avisos1Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos SanitariosAvisosNo. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS)NO. RUPAANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS. LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O COMPUTADORAAVISO DE:ACTUALIZACIN DE DATOS DE ESTABLECIMIENTO QUE CUENTA CON LICENCIA SANITARIAIMPORTACININFORME ANUALPRRROGA DE PLAZO PARA AGOTAR EXISTENCIAS DE INSUMOSRESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO QUE OPERA CON LICENCIA SANITARIAEXPORTACINMAQUILAANOMALIA O IRREGULARIDAD SANITARIAALTAMODIFICACINBAJAPREVISIONESHOMOCLAVE DEL TRMITE:NOMBRE DEL TRMITE:MODALIDAD DEL TRMITE:DATOS DEL PROPIETARIO:NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL)R.F.C.C.U.R.P.(DATO OPCIONAL)CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIORCOLONIADELEGACIN O MUNICIPIOLOCALIDADCDIGO POSTALENTIDAD FEDERATIVAENTRE CALLEY CALLETELFONO (S)FAXDATOS DEL ESTABLECIMIENTO:RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTOR.F.C.CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIORCOLONIADELEGACIN O MUNICIPIOLOCALIDADCDIGO POSTALENTIDAD FEDERATIVAENTRE CALLEY CALLETELFONO (S)FAXNo. DE LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENT AVISO DE FUNCIONAMIENTOR.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO O DE OPERACINCLAVE S.C.I.A.N.DESCRIPCIN DEL S.C.I.A.N.HORARIO:DLMMJVSDEAFECHA DE INICIO DE ACTIVIDADESDLMMJVSDEADAMESAOINDIQUE NOMBRE COMPLETO , C.U.R.P. Y CORREO ELECTRNICOREPRESENTANTE LEGALNOMBRE COMPLETOC.U.R.P.(DATO OPCIONAL)CORREO ELECTRNICOPERSONA AUTORIZADANOMBRE COMPLETOC.U.R.P.(DATO OPCIONAL)CORREO ELECTRNICOIMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO POR CADA TIPO DE TRMITE

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avisos2DATOS DEL PRODUCTO:Para llenar los campos 1 y 2 de esta seccin consulte la seccin 4A del instructivo de llenado.PRODUCTOPRODUCTOPRODUCTOPRODUCTO1) CLASIFICACIN DEL PRODUCTO O SERVICIO2) ESPECIFICAR3) DENOMINACIN ESPECFICA DEL PRODUCTO4) NOMBRE (MARCA COMERCIAL) O DENOMINACIN DISTINTIVA5) DENOMINACIN COMN INTERNACIONAL (DCI), DENOMINACIN GENRICA O NOMBRE CIENTFICO6) FORMA FARMACUTICA O ESTADO FSICO7) CANTIDAD O VOLUMEN TOTAL8) UNIDAD DE MEDIDA9) TIPO DE PRODUCTO10) USO ESPECFICO O PROCESO1234567891011121312345678910111213141516171819202122232425261415161718192021222324252611) CONCENTRACIN DEL PRINCIPIO ACTIVO Y VALOR TOTAL EN DLARES12) FECHA A REALIZAR MOVIMIENTO EN CASO DE IMPORTACIN O EXPORTACIN O FECHA DEL LTIMO BALANCE PARA AVISO DE PREVISIN DE COMPRA VENTA.13) No. de REGISTRO O AUTORIZACIN SANITARIA O CLAVE ALFANUMRICA14) FRACCIN ARANCELARIA15) PRESENTACIN FARMACUTICA O TIPO DE ENVASE16) CANTIDAD DE LOTES17) PRRROGA DE PLAZO PARA AGOTAR EXISTENCIAS18) PRESENTACIN DESTINADA AEXPORTACING. I.EXPORTACING. I.SECTOR SALUDVENTASECTOR SALUDVENTA19) UNIDAD DE MEDIDA DE APLICACIN DE LA TIGIE (UMT)20) CANTIDAD DE UNIDAD DE DE MEDIDA DE APLICACIN DE LA TIGIE21) MODELO22) DESCRIPCIN O DENOMINACIN DEL PRODUCTONOTA: PARA EL CASO DE MS DE DOS PRODUCTOS, REPRODUCIR ESTA HOJA, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO CONFORME A LO ESTABLECIDO POR TIPO DE TRMITE.ACTUALIZACIN DE DATOS:TIPODICEDEBE DE DECIRREPRESENTANTE LEGALPERSONA AUTORIZADAOTROS(DOMICILIO FISCAL, TELFONO, FAX , CORREO ELECTRNICO)SUSPENSIN DE ACTIVIDADESREINICIO DE ACTIVIDADESBAJA DEFINITIVA DEL ESTABLECIMIENTODEAFECHADAMESAODAMESAODAMESAOSI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE PODR AMPLIAR EL CAMPONOTA: EL CAMBIO DE UBICACIN DE UN ESTABLECIMIENTO CON LICENCIA, REQUIERE LA SOLICITUD DE UNA NUEVA LICENCIA. (ARTCULO 373 DE LA LEY GENERAL DE SALUD)

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avisos3DATOS DEL RESPONSABLE SANITARIO:ALTAMODIFICACINBAJANOMBRE COMPLETOR.F.C.C.U.R.P.(DATO OPCIONAL)CORREO ELECTRNICOHORARIO:DLMMJVSDEADLMMJVSDEACON TTULO PROFESIONAL DE:TTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR:No. DE CDULA PROFESIONALESPECIALIDAD DE:TTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR:No. DE CDULA DE LA ESPECIALIDADFIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIOEN CASO DE MODIFICACIN DEL RESPONSABLE SANITARIO, INDIQUE EL NOMBRE DEL RESPONSABLE ANTERIOR Y EL R.F.C.NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIORR.F.C.DATOS CON QUIEN EFECTA LA OPERACIN DE MAQUILA:NOMBRE O RAZN SOCIALR.F.C.CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIORCOLONIADELEGACIN O MUNICIPIOLOCALIDADCDIGO POSTALENTIDAD FEDERATIVANOMBRE DEL RESPONSABLE SANITARIOR.F.C.C.U.R.P.(DATO OPCIONAL)No. DE LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENT AVISO DE FUNCIONAMIENTOTELFONO Y FAXTIEMPO DE DURACIN DE LA MAQUILAPROCESO A MAQUILARMOTIVO DE LA MAQUILADATOS CON QUIEN EFECTA LA OPERACIN DE IMPORTACIN O EXPORTACIN:NOMBRE DEL FABRICANTER.F.C. (a)CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIORCOLONIADELEGACIN O MUNICIPIOLOCALIDAD ( a )CDIGO POSTAL (a)ENTIDAD FEDERATIVA ( a )NOMBRE DEL PROVEEDORR.F.C. (a)CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIORCOLONIADELEGACIN O MUNICIPIOLOCALIDAD ( a )CDIGO POSTAL (a)ENTIDAD FEDERATIVA ( a )NOMBRE DEL FACTURADOR O CONSIGNATARIO ( b )R.F.C. (a)CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIORCOLONIADELEGACIN O MUNICIPIOLOCALIDAD ( a )CDIGO POSTAL (a)ENTIDAD FEDERATIVA ( a )PAS DE ORIGENPAS DE PROCEDENCIAPAS DE DESTINO1) ADUANA DE ENTRADA O SALIDA2) ADUANA DE ENTRADA O SALIDA3) ADUANA DE ENTRADA O SALIDA( a ) SOLO CUANDO EL ESTABLECIMIENTO ESTE DOMICILIADO EN MEXICO ( b ) LOS DATOS DEL CONSIGNATARIO APLICA UNICAMENTE EN EL TRMITE DE IMPORTACIN O EXPORTACIN DE PRODUCTOS QUMICOS ESENCIALES

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avisos4INFORME ANUAL DE LA ACTIVIDAD REGULADA:ESTABLECIMIENTOESTABLECIMIENTORAZN SOCIALR.F.C.CALLE Y NMEROCOLONIADELEGACIN O MUNICIPIOCDIGO POSTALLOCALIDADENTIDAD FEDERATIVANOMBRE DE LA ACTIVIDAD REGULADAFECHA EN QUE SE REALIZ LA ACTIVIDAD REGULADASUSTANCIACANTIDAD O VOLUMENNo. LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENT AVISO DE FUNCIONAMIENTONOTA: PARA EL CASO DE MAS DE DOS ESTABLECIMIENTOS, REPRODUCIR ESTA HOJA, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO.DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONESLOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?SINO___________________________________________NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O RESPONSABLE SANITARIOPARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE ATENCIN TELEFNICA DE LA COFEPRIS, EN EL D.F. DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.

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