7/23/2019 FORMULARIO 001- Intervencin Policial Preventivao o Accion Directa

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FORMULARIO 001

INFORME DE INTERVENCION POLICIAL PREVENTIVA O ACCION DIRECTA

(ARTS. 293 y 295 DEL CPP)

EN EL LLENADO DEL PRESENTE FORMULARIO, NO HAGA USO DE CLAVES, ESCRIBA CON LETRACLARA LEGIBLE, LEA CUIDADOSAMENTE CADA UNO DE LOS PUNTOS ANTES DE ESCRIBIR.

I. POLICIAS !UE INTERVINIERON" (Grado, nombre y apellidos completos)

1 C. I. N Telfonos: 2 C. I. N Telfonos: nidad !olicial T"rno #i$la

%"$ar, fec&a y &ora de inter'encin

II. INFORMACION SOBRE EL HECHO

escripcin del *ec&o

%"$ar del *ec&o : +ec&a : *ora !robable : Instr"mento del elito: e&-c"lo tiliado: Color /0o arca Tipo !laca e&-c"lo tiliado: Color /0o arca

Tipo

!lacabser'aciones

III. PERSONA !UE PROPORCIONA INFORMACI#N DEL HECHO

Nombres y /pellidos:

+ec&a de Nacimiento: CI 3 4N 3 !/# N 5stado Ci'il: Nat"ral de omicilio: 6ona: Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de Traba8o: Telfonos:

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ireccin del Traba8o: Cro9"is del omicilio Cro9"is del %"$ar de Traba8o

IV. VICTIMA

Nombres y /pellidos: +ec&a de Nacimiento: CI 3 4N 3 !/# N 5stado Ci'il Nat"ral de #eo +omicilio: 6ona: Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de Traba8o: Telfonos: ireccin del Traba8o:

Cro9"is del omicilio Cro9"is del %"$ar de Traba8o

V. PERSONAS ARRESTADAS APREHENDIDAS

*ora: /rresto /pre&ensinNombres y /pellidos: +ec&a de nacimiento: 5stado Ci'il: #eo: + Nat"ral de Nacionalidad: omicilio: 6ona: Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de traba8o: 5stado f-sico al momento del arresto o apre&ensin:

bser'aciones:

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*ora: /rresto /pre&ensinNombres y /pellidos:

+ec&a de nacimiento:

5stado Ci'il:

#eo: + Nat"ral de Nacionalidad: omicilio: 6ona: Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de traba8o: 5stado f-sico al momento del arresto o apre&ensin:

bser'aciones:

*ora: /rresto /pre&ensinNombres y /pellidos: +ec&a de nacimiento: 5stado Ci'il: #eo: + Nat"ral de Nacionalidad: omicilio: 6ona: Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de traba8o: 5stado f-sico al momento del arresto o apre&ensin:

bser'aciones:

VI. TESTIGOS IDENTIFICADOS EN EL LUGAR

Nombres y /pellidos:

+ec&a de Nacimiento:

CI 3 4N 3 !/# N5stado Ci'il Nat"ral de #eo +

omicilio: 6ona:

Telfonos: !rofesin7c"pacin:

%"$ar de Traba8o: Telfonos:

ireccin del Traba8o:

Cro9"is del omicilio Cro9"is del %"$ar de Traba8o

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Nombres y /pellidos: +ec&a de Nacimiento: CI 3 4N 3 !/# N

5stado Ci'il

Nat"ral de

#eo +omicilio: 6ona:Telfonos: !rofesin7c"pacin: %"$ar de Traba8o: Telfonos: ireccin del Traba8o:

Cro9"is del omicilio Cro9"is del %"$ar de Traba8o

VII. OB$ETOS RECOGIDOS

/ ;"ien escripcin Caracter-sticas %"$ar

5stos ob8etos f"eron entre$ados a:

VIII. PERSONAL !UE RECEPCIONA

In'esti$ador de #er'icio In'esti$ador /si$nado al Caso i'isin: +ec&a: *ora:

Nombres y +irmasPolicas que Intervinieron

*ora: +ec&a:

#ello y +irma