Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan ...

INCOSUPPAPP0318 906754SP 03/18 ©2018 Cigna Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura Página 1

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Colorado Cigna Health and Life Insurance Company 900 Cottage Grove Road, Bloomfield, CT 06002

Este formulario se debe completar junto con la Solicitud individual uniforme de Colorado para planes de beneficios de salud para grandes gastos médicos.

Nombre del solicitante primario:

Instrucciones:

Todas las respuestas deben estar completas y ser veraces.

Escriba claramente en letra de molde con tinta negra o azul.

La solicitud debe ser recibida por nosotros dentro de los 30 días posteriores a la fecha de la firma.

Información importante:

La cobertura entrará en vigor únicamente si este formulario de solicitud de inscripción está completo, es aceptado y se proporciona la prima correspondiente.

Nosotros asignaremos su fecha de entrada en vigor según la fecha en que usted firme su solicitud.

No cancele su cobertura actual hasta que haya recibido notificación por parte nuestra de que su cobertura entró en vigor. Entregue el formulario de solicitud de inscripción a su corredor de seguros o envíelo de la siguiente manera:

Por fax: 877.484.5927

Por correo a: Cigna Health and Life Insurance Company Individual and Family Plans P.O. Box 30362 Tampa, FL 33630-3362

Sección A. Información de la solicitud primaria (para padre/tutor para solicitud para un menor únicamente)

Solicitante primario (padre/tutor para solicitud para un menor únicamente) Apellido

Nombre Inicial del 2.o nombre:

Dirección residencial/particular del solicitante (no puede ser un apartado postal) * Recuerde avisarnos si se muda *

Número de apartamento

Ciudad

Estado Código postal Condado

Relación (si es una solicitud para un menor únicamente)

Dirección para facturación/notificaciones de primas (si difiere de la dirección residencial/particular). Puede ser un apartado postal:

Ciudad

Estado Código postal Condado Número de apartamento

Dirección de correo electrónico

Número de teléfono

Primario __________________________ Hogar Trabajo Celular

Secundario _________________________ Hogar Trabajo Celular

Entiendo que Cigna puede comunicarse conmigo con respecto a mi cotización o solicitud a la dirección de correo electrónico y al número de teléfono indicados arriba, incluido mi número de teléfono celular, si lo proporcioné. Entiendo que es posible que las llamadas sean generadas automáticamente.



Sección B. Tipo de solicitud (elija uno):

Cobertura nueva Cambiar cobertura actual

Solicitud para un menor únicamente Agregar dependiente(s) a la cobertura actual

Sección C. Período de inscripción

Se aceptan solicitudes durante el período de inscripción abierta anual o dentro de los 60 días calendario siguientes a un hecho habilitante. Seleccione el motivo de inscripción aplicable. Inscripción abierta anual Período de inscripción especial (Seleccione uno de los siguientes acontecimientos habilitantes).

Para solicitar un Período de inscripción especial, un solicitante debe experimentar un acontecimiento de la vida habilitante (desencadenante) y tendrá 60 días a partir de la fecha de dicho acontecimiento (incluida la fecha del acontecimiento en sí) para solicitar la cobertura. Los acontecimientos desencadenantes no incluyen la pérdida de la cobertura por el incumplimiento en el pago oportuno de las primas, incluidas las primas de COBRA antes del vencimiento de la cobertura de COBRA; y las situaciones que permitan la rescisión en virtud de la ley federal. Elija a continuación el motivo del acontecimiento habilitante que corresponda y proporcione la fecha correspondiente para determinar la fecha de entrada en vigor y si cumple con los requisitos para inscribirse en el plan. Será necesario presentar documentación válida para todos los acontecimientos de Inscripción especial.

Pérdida de cobertura (seleccione una)

Una persona que cumple con los requisitos y su(s) dependiente(s) pierden su cobertura esencial mínima por motivos distintos de los indicados arriba.

Una persona que cumple con los requisitos y su(s) dependiente(s) pierden la cobertura de un plan de salud patrocinado por el empleador debido a la finalización de la relación laboral en forma involuntaria por motivos que no sean mala conducta, o debido a una reducción de las horas de trabajo.

Una persona que cumple con los requisitos pierde su condición de hijo dependiente en virtud de un plan de salud patrocinado por el empleador de uno de sus padres.

Nacimiento/adopción Una persona que cumple con los requisitos agregó un dependiente, o se convirtió en un dependiente, por nacimiento, adopción o tutela para la adopción o guarda;

Matrimonio Una persona que cumple con los requisitos agregó un dependiente, o se convirtió en un dependiente, por matrimonio o unión civil.

Divorcio Un cónyuge (o pareja de hecho) o hijo dependiente que cumple con los requisitos pierde la cobertura de un plan de salud patrocinado por el empleador porque el empleado adquiere el derecho a recibir Medicare, o debido al divorcio o la separación legal del empleado cubierto o la muerte del empleado cubierto.

Error Una persona que cumple con los requisitos experimentó un error en la inscripción;

Mudanza Una persona que cumple con los requisitos o una persona inscrita se mudó en forma permanente y dispone de nueva cobertura.

Orden judicial Se exige que una persona que cumple con los requisitos sea cubierta como dependiente en virtud de una orden judicial válida, inclusive de manutención de los hijos.

Violencia familiar Una persona que cumple con los requisitos (o su dependiente) y que está inscrita en la cobertura esencial mínima y es víctima de violencia familiar o abandono conyugal procura inscribirse en una cobertura separada de la del autor del hecho.

Plan de salud para niños Una persona que cumple con los requisitos para el Plan de salud básico para niños dejó de cumplirlos.

Plan de asistencia médica Una persona que cumple con los requisitos del Plan de Asistencia Médica de Colorado dejó de cumplirlos.

Para cualquier motivo del Período de inscripción especial, indique: _______________ Fecha del acontecimiento:

Sección D. Opciones de planes de beneficios. Elija el plan que mejor se ajuste a sus necesidades. Para conocer detalles sobre los beneficios, visite el siguiente sitio web, donde encontrará más información: http://www.cigna.com/individuals-families/shop-our-health-insurance-plans

Nuestros planes médicos solo están disponibles en las siguientes áreas/condados de cobertura: Broomfield, Adams, Jefferson, Denver, Arapahoe, Douglas, Boulder

Beneficios médicos Cigna Connect Flex Bronze 6700* Cigna Connect Flex Bronze 7000* Cigna Connect HSA Bronze 6000* Cigna Connect Flex Silver 4500* Cigna Connect Flex Silver 3500* Cigna Connect Flex Silver 2500* Cigna Connect Silver 4500-A* Cigna Connect Silver 3500-A* Cigna Connect Silver 2500-A* Cigna Connect Flex Gold 1300*

Dental Cigna Dental Preventive Cigna Dental 1000 Cigna Dental 1500

Quiénes están cubiertos Primario: Médica Dental Cónyuge (o pareja de hecho/pareja de unión civil): Médica Dental Dependiente 1: Médica Dental Dependiente 2: Médica Dental Dependiente 3: Médica Dental Dependiente 4: Médica Dental

*Los planes marcados con este asterisco indican que se requiere un PCP. Si no elige un PCP, se le asignará uno.

http://www.cigna.com/individuals-families/shop-our-health-insurance-plans



Sección E. Personas que solicitan la cobertura

Haga una lista de todos los miembros de su familia que desea que estén cubiertos por esta póliza. Los hijos dependientes son elegibles hasta los 26 años. Marque aquí si necesita más espacio. Use una hoja aparte y adjúntela al final de esta solicitud.

Definición de consumidor de tabaco: A los fines de este artículo, consumo de tabaco significa el consumo de tabaco un promedio de cuatro o más veces por semana dentro de un período no superior a los últimos 6 meses. Esto incluye todos los productos con tabaco; no obstante, el consumo de tabaco no incluye el consumo por motivos religiosos o ceremoniales. Asimismo, el consumo de tabaco debe definirse en términos de cuándo se consumió un producto con tabaco por última vez.

Nombre del solicitante primario (apellido, nombre, inicial del 2.o nombre)

Número del Seguro Social: ITIN:

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Edad Sexo Masculino Femenino

Consumo de tabaco Sí No

Estado civil Soltero(a) Casado(a)

Elija su médico de cuidado primario (PCP)

Nombre: ______________ Apellido: _________________ Número de identificación del PCP: ________________________ *Los planes marcados con este asterisco indican que se requiere un PCP. Si no elige un PCP, se le asignará uno. ¿Es paciente actual? Sí No

Nombre del cónyuge/la pareja de hecho/la pareja de unión civil (apellido, nombre, inicial del 2.o nombre)



Edad Sexo

Masculino

Femenino

Consumo de tabaco

Sí

No

Estado civil

Soltero(a)

Casado(a)


Nombre: _______________Apellido: _________________

Número de identificación del PCP: ________________________

*Los planes marcados con este asterisco indican que se requiere un PCP. Si no

elige un PCP, se le asignará uno. ¿Es paciente actual? Sí No

Nombre del Dependiente 1 (apellido, nombre, inicial del 2.o nombre)



Edad Sexo

Masculino

Femenino

Consumo de tabaco

Sí

No

Estado civil

Soltero(a)

Casado(a)


Nombre: _______________ Apellido: _________________







Edad Sexo

Masculino

Femenino

Consumo de tabaco

Sí

No

Estado civil

Soltero(a)

Casado(a)


Nombre: ______________ Apellido: ________________







Edad Sexo

Masculino

Femenino

Consumo de tabaco

Sí

No

Estado civil

Soltero(a)

Casado(a)


Nombre: _______________ Apellido: _________________







Edad Sexo

Masculino

Femenino

Consumo de tabaco

Sí

No

Estado civil

Soltero(a)

Casado(a)


Nombre: _______________ Apellido: _________________






Sección E. Personas que solicitan la cobertura (continuación)

Para cualquiera de los dependientes indicados anteriormente, ¿hay una Orden calificada de beneficios médicos para manutención de los hijos (QMCSO, por sus siglas en inglés*)? Sí No

________________________________________________________

*Una orden de beneficios médicos para manutención de los hijos que crea o reconoce la existencia del derecho de un hijo a recibir beneficios médicos para los que el padre responsable cumple con los requisitos en virtud de un plan de salud.

Esta sección debe completarla el solicitante primario

Si tiene cobertura de un seguro de accidentes y enfermedades, ¿este plan tiene el objetivo de reemplazar su cobertura?

Sí No

del reemplazo del seguro de salud.

¿Alguno de los solicitantes está inscrito en Medicare?

Sí No

_________________________________________________________________________________________ Para estos solicitantes, no siga adelante, ya que no cumplen con los requisitos para inscribirse en la cobertura de salud.

¿Alguno de los solicitantes cumple con los requisitos para recibir cobertura de Medicare?

Sí No

cumplen con los requisitos: _________________________________________________________________________________________

¿Lee y escribe en inglés?

Sí No

¿Completó la solicitud sin asistencia?

Sí No

sección titulada Declaración de responsabilidad

Preferencia de idioma Preferencia de idioma hablado (elija solo uno)

EN Inglés

PS Persa

RU Ruso

ES Español

PA Panyabí

12 Cantonés

VI Vietnamita

LO Jemer

14 Mandarín

KO Coreano

AR Árabe

Se niega a declararlo

TL Tagalo

03 Hmong blanco

99 Otro

HY Armenio

28 Hmong azul/verde

JA Japonés

Escríbalo aquí

Preferencia de idioma escrito (elija solo uno)

EN Inglés

PS Persa

RU Ruso

ES Español

PA Panyabí

20 Chino tradicional

VI Vietnamita

LO Jemer

Se niega a declararlo

KO Coreano

AR Árabe

99 Otro

TL Tagalo

03 Hmong blanco

HY Armenio

28 Hmong azul/verde

JA Japonés

Escríbalo aquí

Para completar al adquirir un plan médico

¿Algún solicitante tiene una cobertura de cuidado de la salud vigente? Sí No

Si alguno de los solicitantes respondió afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, proporcione la siguiente información:

Solicitantes cubiertos: ___________________________________________________________________________

Fecha de inicio de la cobertura más reciente: ________________ Fecha de finalización (MM/DD/AAAA): _______________________

Elija el Nivel de metal de la cobertura más reciente

Bronce Plata Oro Platino



Sección E. Personas que solicitan la cobertura (continuación) Esta sección debe completarla el solicitante primario

¿Esta información se aplica a todos los miembros de la familia que figuran en esta solicitud? Sí No

Nombre del cónyuge/la pareja de hecho/la pareja de unión civil: ______________________________________________________

Fecha de inicio de la cobertura de salud más reciente (MM/DD/AAAA): __________ Fecha de finalización (MM/DD/AAAA): ______________________



Nombre del solicitante 1: __________________________________________________________________________
















Para completar al adquirir un plan dental

¿Algún solicitante tiene una cobertura de cuidado dental vigente? Sí No

Si alguno de los solicitantes respondió afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, proporcione la siguiente información:

Solicitantes cubiertos: ____________________________________________________________________________

Fecha de inicio de la cobertura más reciente: _______________________ Fecha de finalización (MM/DD/AAAA): ______________________

¿Esta información se aplica a todos los miembros de la familia que figuran en esta solicitud? Sí No

Nombre del cónyuge/la pareja de hecho/la pareja de unión civil: _______________________________________________________

Fecha de inicio de la cobertura dental más reciente (MM/DD/AAAA): ___________ Fecha de finalización (MM/DD/AAAA): ______________________

Nombre del solicitante 1: ___________________________________________________________________________










Sección F. Opciones de pago Elija el método de pago para sus pagos iniciales y regulares/subsiguientes

El pago inicial se cobrará de la cuenta que se proporcione a continuación al procesar la Solicitud.

Definiciones de método de pago y facturación

Easy Pay - Transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés): Al elegir este método de pago, la prima se debitará usando la información de la cuenta proporcionada a continuación. Tarjeta de crédito: Es un método de pago disponible únicamente para el pago inicial, usando únicamente la información de la cuenta proporcionada a continuación. eBill: Es un método de facturación en virtud del cual usted recibe una notificación mensual por correo electrónico en la que se le recuerda que pague su prima mensual a tiempo. Usted podrá elegir su método de pago usando el portal de pagos en línea. Cheque en papel: Es una forma de pago aceptada para el pago inicial, que consiste en enviar la solicitud impresa con el cheque. También está disponible como método de pago para los pagos subsiguientes/mensuales, y se le enviará una notificación de facturación impresa a su dirección de facturación si difiere de su dirección residencial/particular.

Método de pago de la prima inicial (elija uno):

Easy Pay - Transferencia electrónica de fondos (EFT) Tarjeta de crédito Cheque impreso (envíe la solicitud impresa por correo junto con el cheque)

Método de pago de la prima mensual regular/subsiguiente (elija uno):

Easy Pay - Transferencia electrónica de fondos (EFT)

Cheque impreso (recibirá una factura impresa)

Pago mensual individual (recibirá una notificación de eBill utilizando el correo electrónico)

Información de la cuenta de Easy Pay - Transferencia electrónica de fondos (EFT):

Método de pago de la prima inicial:

Número de cuenta: _________________________ Corriente De ahorros

Número de ruta:

Nombre del banco: __________________________ Titular(es) de la cuenta: _________________________________________

Para pagos de primas subsiguientes

Número de cuenta: _________________________ Corriente De ahorros

Número de ruta:

Nombre del banco: __________________________ Titular(es) de la cuenta: _________________________________________

Autorizo a la Compañía (Cigna Health and Life Insurance Company) a realizar débitos mensuales, por la suma de mi prima mensual, de mi cuenta bancaria identificada en este formulario, y autorizo a la institución bancaria (Banco) a debitar dichas sumas de mi cuenta. Esta autorización permanecerá vigente hasta que la Compañía reciba una notificación escrita de mi parte en la que indique que queda revocada. Dicha revocación regirá con respecto a la siguiente prima adeudada después de transcurridos 21 días de que la Compañía reciba la notificación escrita. Comprendo que si por algún motivo el Banco no hace efectivo algún débito (por ejemplo, por no haber fondos suficientes o por haberle ordenado al Banco que no debite la suma correspondiente), mi prima del contrato de cuidado de la salud quedará impaga, y no pagar mi prima del contrato de cuidado de la salud podrá dar lugar a la rescisión de dicho contrato; que se me podrá cobrar una tarifa administrativa además de mi prima de cuidado de la salud; que esta autorización seguirá vigente hasta que sea cancelada; y que cualquier prima adeudada o vencida podrá debitarse en virtud de esta autorización. Comprendo y acepto que la revocación de esta autorización no me libera de mi responsabilidad por los cargos incurridos en virtud de mi contrato de cuidado de la salud. Me comprometo a indemnizar y mantener indemnes a la Compañía, y sus afiliadas y empleados, ante cualquier reclamo que surja por transferencias o deducciones de mi cuenta de conformidad con esta autorización.

Información de la cuenta de tarjeta de crédito:

Tarjeta de crédito (disponible únicamente para el pago inicial) VISA MASTERCARD

Nombre del titular, exactamente como aparece en la tarjeta:

Número de cuenta: Código de 3 dígitos: Fecha de vencimiento de la tarjeta:

Código postal del titular de la cuenta:



Sección G. Declaración de responsabilidad esta solicitud.

Yo, ______________________________________________________ , leí y completé personalmente este Formulario de solicitud de inscripción para el solicitante cuyo nombre aparece a continuación porque:

El solicitante no sabe leer inglés El solicitante no sabe hablar inglés El solicitante no sabe escribir en inglés

Otro (explique): _______________________________________________________________________________ Traduje personalmente el contenido de esta solicitud revelado por: __________________________________________________________________________________________ También traduje personalmente y expliqué por completo la Sección de Condiciones y aceptación: ________________________________________________ ________________________________________ Firma del traductor obligatoria Fecha de hoy obligatoria

(Excluye la firma del padre si es una solicitud para un menor únicamente)

Sección H. Sección sobre el agente o productor de seguros. Debe completar esta sección si un agente o corredor

de seguros proporcionó asistencia.

Nombre del Productor responsable:

Código del Productor:

Calle: Ciudad: Estado:

Código postal:

Dirección de correo electrónico:

Número de teléfono:

¿Conoce usted alguna información acerca de su cliente que no haya sido divulgada en esta solicitud? Sí No

¿Vio al solicitante propuesto en el momento en que se completó esta solicitud? En caso negativo, brinde una explicación: ______________________________________________

Sí No

Confirmo que la solicitud fue completada por el solicitante, a menos que se haya indicado lo contrario en la Declaración de responsabilidad.

Firma del Productor responsable: Fecha:

Indique el nombre del Productor/de la Agencia a nombre del (de la) cual deben emitirse los cheques si difiere del Productor responsable.

Código del Productor:

Calle:

Ciudad: Estado:

Código postal:

Dirección de correo electrónico:

Número de teléfono:

Apellido del Representante de ventas:

Nombre:



Sección I. Notificación para el solicitante acerca del reemplazo del seguro de salud (Complete esta sección SOLAMENTE si desea reemplazar una póliza existente por una póliza de Cigna Health and Life Insurance

Company)

1. Declaraciones

a. Por lo general usted no necesita más de una póliza del mismo tipo.

b. Si contrata esta póliza, quizá le convenga evaluar su cobertura de salud actual y decidir si necesita varias coberturas.

c. Es posible que cumpla con los requisitos para recibir beneficios en virtud de Medicaid o Medicare y que no necesite una póliza contra accidentes y enfermedades. Si cumple con los requisitos para recibir cobertura de Medicare, tal vez desee adquirir una póliza complementaria de Medicare.

d. Si cumple con los requisitos para recibir cobertura de Medicare debido a su edad o a una incapacidad, hay servicios de asesoramiento disponibles en Colorado para asesorarle sobre su contratación de un seguro complementario de Medicare y sobre la asistencia médica a través del programa estatal de Medicaid.

2. Preguntas

A su leal saber y entender:

a. ¿Tiene vigente otra póliza o contrato de seguro? Sí No

(1) Si es así, ¿con qué compañía? _____________________________________________________________________

(2) Si es así, ¿tiene intención de reemplazar su seguro de accidentes y enfermedades actual por esta póliza (contrato)? Sí No

b. ¿Tiene algún otro seguro de accidentes y enfermedades que le proporcione beneficios similares a los de esta póliza de accidentes y enfermedades? Sí No

(1) Si es así, ¿con qué compañía? ______________________________________________________________________

(2) ¿Qué tipo de póliza? ___________________________________________________________________________

c. ¿Tiene cobertura para asistencia médica a través del programa estatal de Medicaid?

(1) ¿Como Beneficiario de Medicare con bajos ingresos especificado (SLMB, por sus siglas en inglés)? Sí No

(2) ¿Como Beneficiario calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés)? Sí No

(3) ¿Para otros beneficios médicos de Medicaid? Sí No

Los productores deben indicar cualquier otro seguro de accidentes y enfermedades que le hayan vendido al solicitante.

1. Enumere las pólizas vendidas que aún están vigentes: ____________________________________________________________

2. Enumere las pólizas vendidas en los últimos cinco (5) años que ya no se encuentren vigentes: ________________________________________

NOTIFICACIÓN PARA EL SOLICITANTE ACERCA DEL REEMPLAZO DE UN PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD

De conformidad con lo expresado en su solicitud, usted desea cancelar o rescindir de algún otro modo su póliza existente y reemplazarla por una póliza que será emitida por Cigna Health and Life Insurance Company. Su nueva póliza le brinda un período de 10 días, en el cual podrá decidir sin costo alguno si desea conservarla.

Debe leer esta nueva cobertura atentamente. Compárela con todas las coberturas de accidentes y enfermedades que tenga en este momento. Si, después de un cuidadoso análisis, determina que la adquisición de esta cobertura de accidentes y enfermedades es una buena decisión, debe evaluar si es necesario conservar otra cobertura de accidentes y enfermedades que sea similar a esta póliza.

DECLARACIÓN PARA EL SOLICITANTE POR PARTE DE LA ASEGURADORA O EL PRODUCTOR:

He analizado su actual cobertura de seguro de accidentes y enfermedades. A mi leal saber y entender, esta póliza de accidentes y enfermedades no duplicará su cobertura existente porque usted desea cancelar su cobertura existente. La póliza de reemplazo se adquiere por el (los) siguiente(s) motivo(s) (marque uno):

Beneficios adicionales

Los beneficios son los mismos, pero tiene primas más bajas

Menos beneficios y primas más bajas

Otro. (especifique): _____________________________________________________________________________

No cancele su póliza actual hasta que haya recibido su nueva póliza y esté seguro de que desea conservarla.

Firma del Productor u otro representante

Nombre escrito y dirección de la aseguradora o el Productor

Firma del solicitante:

Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)



Sección J. Condiciones y aceptación/autorización

1. Autorizo que se efectúe el pago en virtud de la Parte B de Medicare a Cigna Health and Life Insurance Company por los servicios médicos y de otro tipo prestados por Cigna Health and Life Insurance Company, por los que esta pague o haya pagado, si corresponde.

2. Acepto que en caso de que los servicios de salud brindados o cubiertos sean la responsabilidad principal de Medicare, la cobertura del seguro de accidentes de trabajo, la cobertura de los pagos médicos relacionados con los automóviles u otras fuentes de pago a las que Cigna Health and Life Insurance Company pueda estar autorizada por la ley a recurrir, informaré plenamente a Cigna Health and Life Insurance Company, y ejecutaré los documentos necesarios y brindaré la asistencia necesaria para que Cigna Health and Life Insurance Company pueda recuperar el valor de los servicios brindados, coordinados o cubiertos.

3. Si el solicitante es menor, acepto plena responsabilidad legal y financiera por la cobertura y la información suministrada en esta solicitud. (Se debe presentar documentación judicial donde conste la tutela si el adulto responsable no es el padre).

4. Comprendo que es posible que la información divulgada en virtud de esta Autorización sea divulgada nuevamente por el receptor y deje de estar protegida por las reglamentaciones de privacidad federales.

5. Confirmo que soy residente del área/condado de cobertura en el que solicito la cobertura.

Reconozco y acepto que la cobertura entrará en vigor solo después de que (a) esta Solicitud firmada haya sido aceptada, y (b) Cigna Health and Life Insurance Company haya emitido un contrato.

ACEPTO EN MI PROPIO NOMBRE, Y COMO AGENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO DE MIS DEPENDIENTES QUE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS, LAS DISPOSICIONES DETALLADAS EN ESTE FORMULARIO.

En el caso de los solicitantes menores de 18 años, el formulario debe estar firmado por el tutor legal o el padre que ejerce la custodia para dejar constancia de que comprenden y aceptan las condiciones consignadas precedentemente. La información proporcionada más arriba es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Comprendo y acepto que la determinación de la aceptación de la cobertura en virtud de mi plan de beneficios aplicable de Cigna Health and Life Insurance Company para mi hijo, y/o para mí y mis dependientes que cumplen con los requisitos, se basará en esta información. Reconozco y acepto que cualquier tergiversación fraudulenta de la información por parte de cualquier solicitante podrá invalidar este contrato a partir de su fecha de emisión de conformidad con la ley aplicable. Si se revoca mi cobertura, recibiré una notificación por escrito donde se explicará la decisión y mi derecho de apelar. Asimismo, comprendo que deberé pagar cualquier servicio que estaba cubierto mientras era miembro y que Cigna Health and Life Insurance Company reintegrará todas las sumas pagadas por mí, excepto las sumas adeudadas a Cigna Health and Life Insurance Company.

Firma del solicitante

Fecha de hoy (MM/DD/AAAA)

Firma del tutor legal o padre que ejerce la custodia (para solicitantes menores de 18 años):

Fecha de hoy (MM/DD/AAAA)

Solicitud uniforme individual CO (c. 05/30/2013) 1

División de Seguros

SOLICITUD UNIFORME DE PERSONAS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PRINCIPALES

Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice una persona. Si tiene preguntas sobre este formulario, comuníquese con su aseguradora.

Si se adquiere la cobertura a través de Connect for Health Colorado, se puede obtener una reducción en los costos a nivel federal. Si adquiere la cobertura a través de Connect for Health Colorado, deberá proporcionar información adicional para determinar la elegibilidad para recibir

la reducción en los costos a nivel federal. Puede encontrar más información en www.connectforhealthco.com.

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

Tipo de solicitud: Cobertura nueva Cambio/Modificación en póliza existente Inscripción abierta Inscripción especial*

Fecha de validez solicitada:

__________/__________/__________ (MM/DD/AAAA)

* Para la inscripción especial, se requerirá prueba de elegibilidad; puede encontrar información sobre la elegibilidad para períodos de inscripción especial en www.dora.colorado.gov/DOI/HealthApp

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO/SOLICITANTE PRINCIPAL

Instrucciones: escriba a máquina o con letra imprenta con tinta negra o azul. Llene la solicitud completa para cada persona para la que pretende cobertura. Si una persona actualmente está inscrita en Medicare, no se debe completar esta solicitud para esa persona inscrita. Si se necesitan páginas adicionales para completar totalmente esta solicitud, adjunte, firme y feche cada hoja.

Nombre: Inicial del 2° nombre: Apellido:

N.° de seguro social:

Fecha de nacimiento: / / Edad actual: Sexo:

M

F

Domicilio

físico: Ciudad:

Condado: Estado: Código postal:

Domicilio postal (si es diferente): Ciudad:

Condado: Estado: Código postal:

Teléfono particular:

Teléfono alternativo:

Correo electrónico:

Es (marque una): Soltero(a) Casado(a) pareja en unión libre* Unión civil* Separado(a) legalmente

Divorciado(a) Menor de 21

¿Es usted o alguna persona de su familia indígena americano o nativo de Alaska? Sí No

* La aseguradora puede requerir una certificación de pareja en unión libre, unión civil o beneficiario(a) designado(a).

Nombre y domicilio del empleador:

Teléfono del trabajo:

SOLICITANTES ADICIONALES

Complete SOLO si su cónyuge/pareja o hijo(s) menores de 26 años (mayores si tienen una discapacidad médica) solicitan cobertura. Si un(a) hijo(a) dependiente solicita como persona y no como parte de una familia, menciónelo(a) como solicitante principal. Si no se proporciona suficiente espacio, adjunte la información adicional sobre la familia. Firme y feche la hoja adicional. * Se necesitan los números de seguro social (o números de documento en el caso de inmigrantes legales) en el caso de los que solicitan un seguro de salud; se requerirán los números que falten después de la inscripción.

Nombre (nombre, inicial del 2° nombre, apellido)

Sexo No. de Seguro Social Parentesco Discapacitado(a) Fecha de

nacimiento (MM/DD/AA)

Nombre y puesto del empleador:

M FCÓNYUGE/

PAREJA

http://www.connectforhealthco.com/

Nombre del solicitante principal:

Uniform Individual Application CO (c. 05/15/2013) 2

M F HIJO(A) HIJASTRO(A)

Sí No

M F HIJO(A) HIJASTRO(A)

Sí No

M F

HIJO(A) HIJASTRO(A)

Sí No

¿El(los) hijo(s) nombrado(s) en la solicitud vive(n) con usted en el mismo domicilio físico que se indica anteriormente? Sí No (Si la respuesta es no, complete a continuación).

Nombre del(los) hijo(s) Domicilio postal (si es diferente):

Ciudad: Condado: Estado:

Código postal:




Nombre del tutor o el padre(la madre) responsable de tener un seguro de salud para el(la) hijo(a):

Si el solicitante principal tiene menos de 21 años de edad y difiere de lo mencionado anteriormente, proporcione el nombre y domicilio postal del tutor o el(la) padre(madre) de la custodia:

Nombre del tutor o el padre(la madre) de la custodia:

Domicilio postal (si es diferente):

Ciudad: Condado: Estado:

Código postal:




USO DE TABACO

Responda las siguientes preguntas de la mejor manera posible. 45 CFR (Código de Reglamentos Federales) 147.102(a)(1)(iv) “Para fines de esta sección, uso de tabaco hace referencia al uso del tabaco cuatro veces o más por semana, en promedio, dentro de un período que no supere los últimos seis meses. Esto incluye todos los productos de tabaco, salvo el uso de tabaco por motivos religiosos o ceremoniales. Asimismo, el uso de tabaco debe definirse en relación con la última vez que se usó el producto de tabaco”.

¿Alguien mencionado en esta solicitud usó tabaco o tabaco para masticar durante los últimos seis meses? Si la respuesta es sí, proporcione la información que se solicita a continuación.

Nombre de la persona Productos de tabaco

utilizados Si la respuesta es sí, marque

todo lo que corresponda. Duración Frecuencia

Sí No

Cigarrillos

Tabaco para masticar

Pipa/Puros

Sí No

Cigarrillos


Pipa/Puros

Sí No

Cigarrillos


Pipa/Puros

Sí No

Cigarrillos


Pipa/Puros

INFORMACIÓN DE MEDICARE/MEDICAID

¿Alguno de los solicitantes está inscrito en Medicare? Sí No

Nombre de la persona con cobertura de Medicare: ________________________________. En el caso de este solicitante, deténgase aquí, este seguro puede duplicar la cobertura existente de Medicare.

¿Alguno de los solicitantes está inscrito en Medicaid, CHIP u otro programa gubernamental de salud?

Sí No

Nombre de la persona con cobertura de Medicaid u otro programa gubernamental de salud: ________________________________. En el caso de este solicitante, tenga en cuenta que obtener un seguro de salud individual puede afectar el estado de Medicaid de esta persona.



COBERTURA MÉDICA ACTUAL

¿Usted, su cónyuge/pareja o sus hijos(as) dependientes mencionados en esta solicitud actualmente tienen un seguro de salud? Sí No

(Cobertura dental en la próxima sección)

Nombre Nombre de la aseguradora Fecha de inicio de la cobertura: (MM/DD/AA)

Fecha de terminación de la cobertura (MM/DD/AA)

Tipo de cobertura

Si alguno de los solicitantes tiene cobertura de salud actual, ¿ese solicitante cancelará la cobertura actual si es aceptado? Sí No

Claves de tipos de cobertura: G = médica, principal, integral, para grupos; I = médica, principal, integral, individual; SM = suplementaria de Medicare;

H = cobertura solo de servicios hospitalarios; V = cobertura solo de la vista O = otra, explique:_____________________________

CERTIFICACIÓN DE COBERTURA DE SEGURO DENTAL

(No se requiere certificación de cobertura de seguro dental cuando se adquiere una cobertura a través de Connect for Health Colorado).

La cobertura dental pediátrica es un beneficio de salud esencial y necesaria. El plan que seleccione puede no incluir cobertura dental pediátrica. ¿Tiene cobertura dental pediátrica de otro plan?

Sí

No

Nota: Antes de aprobarse esta póliza, posiblemente se le solicite que proporcione pruebas de que ha obtenido cobertura.

TÉRMINOS Y CONDICIONES

Reconozco que he leído todas las secciones de esta Solicitud y certifico en nombre de los dependientes elegibles de mi familia y en mi nombre que las respuestas contenidas en esta Solicitud son completas y precisas según mi leal saber y entender.

Comprendo que mis respuestas, junto con cualquier página complementaria o adicional, son la base del certificado o la póliza que se emite. Acepto que ningún seguro será válido antes de la fecha especificada por la aseguradora en el certificado o la póliza.

Comprendo que mi firma constituye una ratificación de que he obtenido la cobertura dental pediátrica necesaria de una póliza aparte y que se me puede solicitar que proporcione pruebas de esta póliza dental pediátrica antes de emitirse y aprobarse esta póliza. (No se requiere certificación de cobertura de seguro dental cuando se adquiere una cobertura a través de Connect for Health Colorado).

Comprendo que cualquier declaración falsa intencional sobre la que se base la aseguradora puede utilizarse para rechazar una reclamación. Comprendo, además, que este contrato puede quedar sin efecto si dentro de los primeros 24 meses posteriores a la fecha de la póliza o el certificado, se determina que yo o un integrante de la familia declaramos intencionalmente información falsa en la solicitud.

Es ilegal proporcionar a sabiendas datos o información falsos, incompletos o engañosos a una aseguradora con el fin de estafar o intentar estafar a la aseguradora. Las sanciones pueden incluir prisión, multas, rechazo del seguro e indemnización por daños en un fuero civil. Cualquier aseguradora o agente de una aseguradora que a sabiendas proporcione datos o información falsos, incompletos o engañosos al titular de una póliza o demandante con el fin de estafar o intentar estafar al titular de la póliza o demandante respecto de un acuerdo o indemnización pagadera de lo recaudado por el seguro deberá informarse a la División de Seguros de Colorado dentro del Departamento de Agencias Reguladoras.

Comprendo que puedo solicitar una copia de esta Solicitud. Acepto que una copia fotográfica de esta Solicitud será tan válida como la original. La firma de una reproducción legible será tan legítima y válida como la de la original. Este documento, o la información contenida en él, se incorporará al contrato cuando se apruebe y se emita la cobertura.



Deseo recibir todos los avisos sobre la póliza, sobre las cuotas y otros relacionados con esta póliza a través de la dirección de correo electrónico proporcionada anteriormente. Sí No

Comprendo que puedo cambiar esta elección más adelante si me comunico directamente con mi aseguradora y comprendo que es mi responsabilidad notificar a mi aseguradora si cambio mi dirección de correo electrónico.

Firma del solicitante principal/padre(madre) o tutor para los planes solo para hijo(a)

Fecha de la firma:

Complete esta sección si alguien lo ayudó a completar esta Solicitud.

La siguiente persona me ayudó a completar la Solicitud: Explique la relación del asistente con usted y su familia:

INFORMACIÓN DEL AGENTE/ENCARGADO

Esta sección debe completarla el agente o encargado.

Agente/Agencia designada: (para encargos y correspondencia) Encargado/Agente que tomó la solicitud:

Nombre (en letra imprenta): Nombre (en letra imprenta):

N.° de identificación del agente (NPR): N.° de identificación del agente (NPR):

Preguntas sobre reemplazo para el agente: ¿Esta póliza reemplazará alguna póliza existente de seguro por accidente o enfermedad? Sí No Como el encargado/agente que tomó la solicitud, reconozco que soy responsable de interactuar personalmente con el solicitante principal que presenta esta solicitud a fin de describir completamente y con exactitud los términos y condiciones de los planes y servicios de la entidad aseguradora o que realiza el ofrecimiento, o una de sus subsidiarias. Yo o el solicitante principal tenemos acceso a estas disposiciones que se incluyen en el documento resumido de beneficios u otra documentación del plan. Firma del agente que tomó la solicitud Fecha

DIVULGACIONES

Este documento es una publicación de la División de Seguros de Colorado. Si tiene alguna duda acerca del contenido de este documento, llame a nuestras oficinas al 303-894-7499 o visite nuestro sitio web en http://www.dora.colorado.gov/insurance. En caso de tener preguntas sobre la cobertura o la inscripción, consulte con su aseguradora.

Se puede usar esta sección para brindar información adicional que se solicitó en las secciones anteriores y no entró en el espacio proporcionado.

http://www.dora.colorado.gov/insurance



Firma del solicitante principal: _________________________________________ Fecha de la firma: __________________

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company, Cigna Behavioral Health, Inc., Cigna Health Management, Inc. y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de Cigna Health Corporation y Cigna Dental Health, Inc. El nombre y los logos de Cigna, así como las demás marcas de Cigna, son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. ATTENTION: If you speak languages other than English, language assistance services, free of charge are available to you. For current Cigna customers, call the number on the back of your ID card. Otherwise, call 1.800.244.6224 (TTY: Dial 711). ATENCIÓN: Si usted habla un idioma que no sea inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Si es un cliente actual de Cigna, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Si no lo es, llame al 1.800.244.6224 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). 896375SP a 05/17 © 2017 Cigna.

Cigna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color de piel, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo. Cigna no excluye a las personas ni las trata de un modo diferente por su raza, color de piel, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo.

Cigna:

• Brinda asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidades puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros; por ejemplo:– intérpretes de lenguaje de señas calificados;– información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles,

otros formatos).• Proporciona servicios de asistencia lingüística gratuita a personas cuyo idioma primario no es el

inglés, como por ejemplo:– intérpretes calificados– información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, comuníquese con servicio al cliente al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación y pídale a un asociado de Servicio al cliente que le ayude.

Si considera que Cigna no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otro modo por motivos de raza, color de piel, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo, puede presentar una queja escribiendo un mensaje de correo electrónico a [email protected] o enviando una carta a la siguiente dirección:

CignaNondiscrimination Complaint CoordinatorPO Box 188016Chattanooga, TN 37422

Si necesita asistencia para presentar una queja escrita, llame al número que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación o envíe un mensaje de correo electrónico a [email protected]. También puede presentar una queja en materia de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, electrónicamente a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, DC 202011.800.368.1019, 800.537.7697 (TDD)Los formularios para presentar una queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

LA DISCRIMINACIÓN ES ILEGALCobertura médica

Proficiency of Language Assistance Services

English – ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. For current Cigna customers, call the number on the back of your ID card. Otherwise, call 1.800.244.6224 (TTY: Dial 711).

Spanish – ATENCIÓN: Hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Si es un cliente actual de Cigna, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Si no lo es, llame al 1.800.244.6224 (los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Chinese – 注意：我們可為您免費提供語言協助服務。對於 Cigna 的現有客戶，請致電您的 ID 卡背面的號碼。其他客戶請致電 1.800.244.6224 （聽障專線：請撥 711）。

Vietnamese – XIN LƯU Ý: Quý vị được cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Dành cho khách hàng hiện tại của Cigna, vui lòng gọi số ở mặt sau thẻ Hội viên. Các trường hợp khác xin gọi số 1.800.244.6224 (TTY: Quay số 711).

Korean – 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 현재 Cigna 가입자님들께서는 ID 카드 뒷면에 있는 전화번호로 연락해주십시오. 기타 다른 경우에는 1.800.244.6224 (TTY: 다이얼 711)번으로 전화해주십시오.

Tagalog – PAUNAWA: Makakakuha ka ng mga serbisyo sa tulong sa wika nang libre. Para sa mga kasalukuyang customer ng Cigna, tawagan ang numero sa likuran ng iyong ID card. O kaya, tumawag sa 1.800.244.6224 (TTY: I-dial ang 711).

Russian – ВНИМАНИЕ: вам могут предоставить бесплатные услуги перевода. Если вы уже участвуете в плане Cigna, позвоните по номеру, указанному на обратной стороне вашей идентификационной карточки участника плана. Если вы не являетесь участником одного из наших планов, позвоните по номеру 1.800.244.6224 (TTY: 711).

Arabic – برجاء الانتباه خدمات الترجمة المجانية متاحة لكم. لعملاء Cigna الحاليين برجاء الاتصال بالرقم المدون علي ظهر بطاقتكم الشخصية. او اتصل ب 1.800.244.6224 (TTY: اتصل ب 711).

French Creole – ATANSYON: Gen sèvis èd nan lang ki disponib gratis pou ou. Pou kliyan Cigna yo, rele nimewo ki dèyè kat ID ou. Sinon, rele nimewo 1.800.244.6224 (TTY: Rele 711).

French – ATTENTION: Des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Si vous êtes un client actuel de Cigna, veuillez appeler le numéro indiqué au verso de votre carte d’identité. Sinon, veuillez appeler le numéro 1.800.244.6224 (ATS : composez le numéro 711).

Portuguese – ATENÇÃO: Tem ao seu dispor serviços de assistência linguística, totalmente gratuitos. Para clientes Cigna atuais, ligue para o número que se encontra no verso do seu cartão de identificação. Caso contrário, ligue para 1.800.244.6224 (Dispositivos TTY: marque 711).

Polish – UWAGA: w celu skorzystania z dostępnej, bezpłatnej pomocy językowej, obecni klienci firmy Cigna mogą dzwonić pod numer podany na odwrocie karty identyfikacyjnej. Wszystkie inne osoby prosimy o skorzystanie z numeru 1 800 244 6224 (TTY: wybierz 711).

Japanese – 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。現在のCignaのお客様は、IDカード裏面の電話番号まで、お電話にてご連絡ください。その他の方は、1.800.244.6224（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください。

Italian – ATTENZIONE: Sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Per i clienti Cigna attuali, chiamare il numero sul retro della tessera di identificazione. In caso contrario, chiamare il numero 1.800.244.6224 (utenti TTY: chiamare il numero 711).

German – ACHTUNG: Die Leistungen der Sprachunterstützung stehen Ihnen kostenlos zur Verfügung. Wenn Sie gegenwärtiger Cigna-Kunde sind, rufen Sie bitte die Nummer auf der Rückseite Ihrer Krankenversicherungskarte an. Andernfalls rufen Sie 1.800.244.6224 an (TTY: Wählen Sie 711).

Persian (Farsi) – توجه: خدمات کمک زبانی٬ به صورت رايگان به شما ارائه می شود. برای مشتريان فعلی ٬Cigna لطفاً با شماره ای که در پشت کارت شناسايی شماست تماس بگيريد. در غير اينصورت با شماره 1.800.244.6224 تماس بگيريد (شماره تلفن ويژه ناشنوايان: شماره 711 را

شماره گيری کنيد). 896375SP a 05/17

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan ...

Documents

Transcript of Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan ...