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FOTOS DE DOPPLER

OBSTETRICO

Curso de Doppler Gineco-Obstetrico.

Dra. Cinthia Laura Zemborain.

Medica Tocoginecóloga.

Noviembre 2012.

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INDICE

Página

INTRODUCCION 3

OBJETIVOS__ 3

DESARROLLO__ 4

FOTO 1: Art. Uterina 4

FOTO 2: Art. Uterina 4

FOTO 3: Art. Umbilical 5

FOTO 4: ACM____ 6

FOTO 5: DVA____ 7

FOTO 6: Istmo Aórtico 8

FOTO 7: VCI_____ 9

FOTO 8: Art. y Vena Pulmonar 10

FOTO 9: Art. Umbilical 11

FOTO 10: ACM___ 11

FOTO 11: Art. Uterina 12

FOTO 12: Art. Umbilical 13

FOTO 13: ACM___ 13

FOTO 14: DVA___ 14

FOTO 15: Válvula A-V 14

CONCLUSIONES 16

BIBLIOGRAFIA 16

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INTRODUCCION

El efecto Doppler fue descripto por Christian Andreas Doppler en 1842. Estableció el principio del cambio de frecuencias en la transmisión del sonido cuando existen movimientos relativos entre la fuente emisora del sonido y el receptor. Además desarrollo la formula para calcular la velocidad a partir del viraje de frecuencias. Las primeras aplicaciones del efecto Doppler en ultrasonografía se inician 100 años después, a fines de 1950 con la aparición de un instrumento de ultrasonido Doppler con capacidad de registrar movimientos de las válvulas cardiacas. En obstetricia, la primera aplicación consistió en la detección de los latidos cardiacos fetales en 1964. La aplicación del ultrasonido Doppler en Obstetricia ha determinado un avance importante en el cuidado de la salud fetal. Para el correcto uso de esta metodología es necesario poseer un acabado conocimiento de los principios físicos y de instrumentación. Así mismo es necesaria la adecuada interpretación de los resultados en cada uno de los diferentes territorios vasculares que se exploren. De tal manera la evaluación de las arterias uterinas constituye una herramienta de utilidad en el tamizaje de patologías del embarazo tales como preeclampsia, restricción de crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta y muerte fetal. El estudio de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical se utiliza rutinariamente en el manejo de embarazos de alto riesgo con sospecha de hipoxia y los cambios en la velocimetría de la arteria cerebral media son de utilidad en la evaluación de fetos con insuficiencia placentaria y anemia fetal. Finalmente mediante el estudio Doppler del sistema venoso fetal y el Istmo Aórtico se detectan estados mas avanzados de hipoxia fetal generalmente acompañados de academia, insuficiencia cardiaca y gran riesgo de lesión neurológica.

OBJETIVOS

El principal objetivo de este trabajo monográfico es demostrarles todo lo aprendido

en este curso ya que antes de realizarlo mis conocimientos acerca del doppler se

limitaban a las arterias uterinas, umbilical y cerebral media. Gracias a ustedes

pude integrar mis conocimientos anteriores a los actuales y comprenderlos mejor

además de agregar los otros circuitos expuestos a lo largo del curso. A lo largo de

este trabajo les muestro diferentes ondas tomadas durante la consulta obstétrica

de mis pacientes a las cuales les agradezco haberme permitido aplicar todos estos

conocimientos nuevos.

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DESARROLLO

FOTO 1 Y 2

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Foto 1 y 2: Ambas fotos fueron hechas en mi consultorio privado en el Instituto

materno infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-6, transductor

transabdominal convex. Para graficar las ondas utilicé el doppler color

bidireccional (no se puede distinguir porque la impresora es en blanco y negro) y

el espectral. En ambas se observa el volumen de muestra (VM) sobre la arteria

uterina a unos cm del cruce con la arteria iliaca y en el espectral la onda de

velocidad de flujo de la arteria uterina izquierda en la foto 1 y derecha en la foto 2

con un índice S/D 1,82 y 2,02 respectivamente. Vemos en ambas una buena

diástole y ausencia de notch lo que significa que la conversión de arterias de alta

resistencia a vasos de capacitancia se realizó correctamente. Ambas fotos

corresponden a una paciente que cursa un embarazo de 34,5 semanas sin

patologías agregadas.

FOTO 3

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FOTO 4

Foto 3 y 4: Ambas fotos fueron hechas en mi consultorio privado en el Instituto

materno infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-6, transductor

transabdominal convex. Para graficar las ondas utilicé el doppler color

bidireccional y el espectral. En la foto 3 se observa el VM sobre un asa libre de

cordón y en el espectral la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical normal

con un índice S/D 1,8. En la foto 4 se observa un corte transversal de calota fetal a

nivel del polígono de Willis, el VM se encuentra sobre la arteria cerebral media

(ACM) y en el espectral vemos la onda de velocidad de flujo de la ACM normal con

un índice S/D 3,28. Ambas fotos corresponden a una paciente que cursa un

embarazo de 37,5 semanas sin patologías agregadas.

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FOTO 5

Foto 5: Esta foto fue realizada en mi consultorio en el Centro de Medicina

Reproductiva de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-7, transductor

transabdominal convex. Para graficar la onda utilicé el doppler color de energia (no

se puede distinguir porque la impresora es en blanco y negro) y el espectral. En la

foto se observa un corte sagital del feto, el VM se encuentra sobre el Ductus

venoso de Arancio (DVA) y en el espectral vemos la onda de velocidad de flujo del

DVA la cual muestra una onda A anterógrada compatible con una onda normal. La

foto corresponde a una paciente que cursa un embarazo de 21,3 semanas sin

patologías agregadas y fue realizada durante un scan fetal detallado.

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FOTO 6

Foto 6: Esta foto fue realizada en mi consultorio en el Centro de Medicina

Reproductiva de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-7, transductor

transabdominal convex. Para graficar la onda utilicé el doppler espectral. En la foto

se observa un corte axial del feto a nivel del plano de tres vasos tráquea, el VM se

encuentra sobre la porción más distal del arco aórtico y en el espectral vemos la

onda de velocidad de flujo del Istmo Aórtico la cual muestra un flujo diastólico

anterógrado compatible con una onda normal. Durante la obtención de la onda

debería haber disminuido la línea de base para que el pico sistólico se vea

completo y no cortado como se puede observar en la foto, otra forma de arreglarlo

es aumentando el PRF. La foto corresponde a una paciente que cursa un

embarazo de 32,1 semanas sin patologías agregadas.

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FOTO 7

Foto 7: Esta foto fue realizada en mi consultorio en mi consultorio privado en el

Instituto materno infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-6, transductor

convex intracavitario. Para graficar la onda utilicé el doppler color de energía y el

espectral. En la foto se observa un corte axial del feto a nivel del seno portal, el

VM se encuentra sobre la vena cava inferior (VCI) y en el espectral vemos la onda

de velocidad de flujo la VCI la cual muestra una onda A retrógrada con una

velocidad de flujo de aproximadamente 20 cm/seg con lo que la podemos

diferenciar de la onda del Ductus venoso de Aranzio la cual tiene una onda

anterógrada en condiciones normales y su velocidad de flujo puede alcanzar los

60 cm/seg. La foto corresponde a una paciente que cursa un embarazo de 13

semanas sin patologías agregadas.

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FOTO 8

Foto 8: Esta foto fue realizada en mi consultorio privado en el Instituto materno

infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-6, transductor transabdominal

convex. Para graficar la onda utilice el doppler color bidireccional y el espectral. En

la foto se observa un corte sagital del feto a nivel del tracto de salida del ventrículo

derecho. En el espectral vemos en el canal anterógrado la onda de velocidad de

flujo dela arteria pulmonar y en el canal retrogrado vemos la onda de velocidad de

flujo de la vena pulmonar con su forma característica en “orejas de murciélago” y

la sístole atrial con flujo anterógrado lo cual indica que es una onda normal y que

existe una buena succión ventricular. La foto corresponde a una paciente que

cursa un embarazo de 22,4 semanas sin patologías agregadas.

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FOTO 9 y 10

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Fotos 9 y 10: Ambas fotos fueron hechas en mi consultorio privado en el Instituto

materno infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-6, transductor

transabdominal convex. Para graficar las ondas utilicé el doppler color

bidireccional y el espectral. En la foto 9 se observa el VM sobre un asa libre de

cordón y en el espectral la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical con un

índice S/D 4,70 lo que indica un aumento de la resistencia umbilical. En la foto 10

se observa un corte transversal de calota fetal a nivel del polígono de Willis, el VM

se encuentra sobre la arteria cerebral media y en el espectral vemos la onda de

velocidad de flujo de la arteria cerebral media normal con un índice S/D 8,83.

Ambas fotos corresponden a una paciente que cursa un embarazo de 31,6, la

ecografía fue solicitada por una sospecha de restricción del crecimiento

intrauterino (RCIU) donde se realizo una biometría (DBP 29,2 sem, PC 29,1 sem,

CA 29,2 sem y LF 29,2 sem), como promedio me dio una EGUS de 29,3 semanas

peso 1404g Relación PC/PA 1,05, placenta grado 1 y LA normal (AFI 122). Al ver

el cuadro de un posible RCIU simétrico realice el doppler, este demostró un

aumento de la resistencia umbilical sin signos de redistribución.

FOTO 11

13

FOTO 12 y 13

14

FOTO 14 y 15

15

Fotos 11,12,13,14 y 15: Esta serie de fotos fueron realizadas en mi consultorio

privado en el Instituto materno infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-

6, transductor transabdominal convex. Estas fotos corresponden a una paciente

embarazada de 37,5 semanas con sospecha de RCIU. La biometría dio (DBP 36,2

sem, PC 35,6 sem, CA 31,1 sem y LF 36 sem), peso 2219 g.

Foto 11: se observa el volumen de muestra (VM) sobre la arteria uterina a unos

cm del cruce con la arteria iliaca y en el espectral la onda de velocidad de flujo de

la arteria uterina derecha con un índice S/D 2,50. Para observar mejor la onda

aumenté la ganancia del doppler espectral.

Foto 12: se observa el VM sobre un asa libre de cordón y en el espectral la onda

de velocidad de flujo de la arteria umbilical con un índice S/D 4,22 lo que indica un

aumento de la resistencia umbilical en el canal retrogrado vemos en la parte

central un artefacto en espejo y hacia los laterales la onda de flujo de la vena

umbilical la cual no es pulsátil por lo que continua normal.

Foto 13: se observa un corte transversal de calota fetal a nivel del polígono de

Willis, el VM se encuentra sobre la arteria cerebral media y en el espectral vemos

la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media con un índice S/D 4,07.

No se observa la onda completa por lo que debería haber bajado la línea de base

o modificado el PRF. Para ver mejor la onda aumente la ganancia del doppler

espectral.

Foto 14: En la foto se observa un corte axial del feto, el VM se encuentra sobre el

ductus venoso de Arancio y en el espectral vemos la onda de velocidad de flujo

del ductus venoso de Arancio la cual muestra una onda A con flujo retrogrado. La

diferenciamos de la vena cava inferior por su velocidad de flujo que es mayor a 40

cm/seg.

Foto 15: En la foto se observa un corte axial del feto a nivel del corazón corte

tetracameral, el VM se encuentra en el ventrículo derecho, se observa dilatación

de la aurícula derecha y en el espectral vemos la onda de velocidad de flujo de la

válvula aurículo-ventricular derecha.

Se realizó una cesárea abdominal ese mismo día, obteniéndose un recién nacido

vivo de sexo masculino que pesó 2300 g. Nació deprimido por lo que se realizaron

maniobras de resucitación. Se detectó un soplo cardiaco, se realizo un

ecocardiograma que demostró un conducto arterioso permeable. A la semana se

derivó a Buenos Aires para su tratamiento quirúrgico, al realizarle más estudios

detectaron una estenosis pulmonar con insuficiencia cardiaca derecha. Hasta el

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día de la fecha permanece internado esperando su segunda intervención

quirúrgica.

CONCLUSIONES

Sin duda uno de los mayores avances en los últimos tiempos en la medicina fetal

ha sido el uso de la ecografía doppler. Esta permite al obstetra decidir cada vez

con mayor precisión el momento más apropiado para la extracción de un feto en

riesgo. En mi experiencia personal ha sido de gran utilidad en una gran cantidad

de pacientes como el último ejemplo de este trabajo. Hace un año y medio que

vivo en Bariloche y me di cuenta que no es tan fácil encontrar médicos que hagan

una buena ecografía y mucho menos que sepan hacer doppler, gracias a este

curso mi practica diaria a mejorado mucho y por suerte ya no tengo que recurrir a

estos informes dudosos.

BIBLIOGRAFIA

1. Sosa Olavarría A, Inaudy Bolívar E. Perfil Hemodinámico Feto Placentario. Ultrasonografía Embrio-Fetal, 2010, 5:91-96.

2. Giugni Chalbaud de Schenone G. Doppler en Obstetricia. Evidencias de su pertinencia. Ultrasonografía Embrio-Fetal, 2010, 5:105-122.

3. Díaz Guerrero L. Circulación venosa Umbílico-Porto-Ductal. Ultrasonografía Embrio-Fetal, 2010, 5:61-70.

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5. Bermúdez Zorrilla A. Istmo Aórtico Fetal. Ultrasonografía Embrio-Fetal

2010, 5:80-83.