Fundamentación del uso de Fondaparinux en UCO del HIGA “Dr. José Penna”

Indicaciones, evidencia, costos

Unidad Coronaria y de Recuperación de Cirugía

Cardiovascular

Estadísticas de nuestro servicio

Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST)

Síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST)

62%

38%

El beneficio neto de la Fondaparinux sobre las HBPM radica en el tratamiento de los SCASEST

Indicaciones en SCASEST

• Guías Europeas (ESC):- El Fondaparinux está recomendado sobre la base de un perfil de

eficacia/seguridad más favorable (I-A).

- La Enoxaparina, con un perfil de eficacia/seguridad menos favorable que el Fondaparinux, sólo debe usarse cuando el riesgo hemorrágico sea bajo (IIa-B). Para comparar la eficacia y seguridad de Fondaparinux y Enoxaparina en pacientes de alto riesgo con angina inestable o IAM sin elevación del ST.

- Como no se conoce el perfil de eficacia/seguridad de las HBPM (aparte de la Enoxaparina) o de la HNF, respecto al Fondaparinux, no se debe recomendar estos anticoagulantes en lugar del Fondaparinux (IIa-B).

Indicaciones en SCASEST

• Guías Americanas (ACC/AHA), indicaciones Clase I:- En pacientes en quienes se elija la estrategia invasiva, los regiménes

con eficacia establecida con nivel de evidencia A incluyen: Enoxaparina y HNF, y aquellos donde la eficacia esta establecida con Nivel de evidencia B incluyen: Bivalirudina y Fondaparinux.

- En pacientes en quienes se elija la estrategia conservadora, los regiménes que usan Enoxaparina o HNF (nivel de evidencia A) o Fondaparinux (Nivel de evidencia B) tienen eficacia comprobada.

- En pacientes en quienes se elija la estrategia conservadora y en quienes tienen un incremento en el riesgo de sangrado, es preferible el Fondaparinux (Nivel de evidencia B).

La evidencia:OASIS-5: Comparación de Fondaparinux y

Enoxaparina en los síndromes coronarios agudosN Engl J Med 2006; 354:1464-76.

Unidad Coronaria y de Recuperación de Cirugía

Cardiovascular

OASIS-5

• PropósitoPara comparar la eficacia y seguridad de Fondaparinux y Enoxaparina en pacientes de alto riesgo con angina inestable o IAM sin elevación del ST.

• ReferenciaQuinta Organización para evaluar las estrategias en síndromes isquémicos agudos investigadores. Comparativa de Fondaparinux y Enoxaparina en los síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2006; 354:1464-76.

Diseño

• DiseñoMulticéntrico, multinacional, aleatorizado, doble ciego, doble simulación.

• Los pacientes20.078 pacientes con edad ≥ 60 años, con AI o IAM sin elevación del ST. Los pacientes con ACV hemorrágico en los últimos 12 meses, con revascularización previa e IR grave fueron excluidos.

• El seguimiento y la variable principal de valoraciónEl punto final primario: muerte, IAM o isquemia refractaria a 9 días. Seguimiento a 6 meses.

• Tratamiento2,5 mg de Fondaparinux s.c. al día o Enoxaparina 1 mg / kg s.c. dos veces al día, durante una media de 6 días.

Diseño

Baseline characteristics

Enoxaparin (N=10,021)

Fondaparinux(N=10,057)

Age (years) 66.6±11.0 66.6±10.8

Male 61% 62%

Time from onset of pain to randomization (hours)

12.7±6.8 12.7±6.8

Unstable angina 45% 45%

Suspected myocardial infarction 55% 54%

ECG abnormality 80% 81%

ST-segment depression ≥ 1mm 50% 52%

Resultados

• La variable principal de eficacia (muerte, IAM, isquemia refractaria a 9 días) ocurrió en el 5,8% de los pacientes que recibieron Fondaparinux y en 5,7% de los pacientes que recibieron Enoxaparina (HR 1,01, IC 95% 0.90,1.03).

• Principal resultado secundario (muerte o IAM): 4,1% en ambos grupos (HR 0.99, IC 95% 0.86,1.13).

• Reducción significativa en el sangrado mayor a los 9 días con Fondaparinux (2,2% vs 4,1%, P <0,001).

• A los 30 días, la muerte, IAM, isquemia refractaria: Enoxaparina (8,6%), Fondaparinux (8,0%) [HR 0,93, IC 0.84,1.02]. Muerte o IAM: Enoxaparina (6,8%), Fondaparinux (6,2%) [HR 0,90, IC 0.81,1.01].

• Reducción significativa de la mortalidad a los 6 meses con Fondaparinux (2,9% vs 3,5%, P = 0,02).

Resultados

Breakdown of primary endpoint by treatmentOutcome at 9 days Enoxaparin

(N=10,021)Fondaparinux(N=10,057)

Hazard Ratio P Value

Death, MI, refractory ischemia

573 (5.7%) 579 (5.8%) 1.01 NA

Death or MI 412 (4.1%) 409 (4.1%) 0.99 NA

Death 186 (1.9%) 177 (1.85) 0.95 NA

IM 264 (2.7%) 263 (2.6%) 0.99 NA

Refractory Ischemia 188 (1.9%) 194 (1.9%) 1.03 NA

Stroke 45 (0.5%) 37 (0.4%) 0.82 NA

Major bleeding 412 (4.1%) 217 (2.2%) 0.52 <0.001(superiority)

Death, MI, refractory ischemia, major bleeding at 6 months

905 (9.0%) 737 (7.3%) 0.81 <0.001(superiority)

Death, MI, stroke 446 (4.5%) 435 (4.3%) 0.97 0.67

Resultados

Resultados

• Fondaparinux y Enoxaparina son equivalente en términos de criterio de valoración principal (muerte, IAM, isquemia refractaria a 9 días).

• Fondaparinux reduce significativamente el riesgo de hemorragia grave a los 9 días.

• A los 30 días se observó una tendencia hacia una menor tasa de muerte, IAM, isquemia refractaria en pacientes tratados con Fondaparinux.

• A 180 días, Fondaparinux reduce significativamente la mortalidad.

Resultados

• CERTEZAS:• Fondaparinux reduce significativamente el riesgo de hemorragia grave a

los 9 días comparado con la Enoxaparina.

• Fondaparinux no produce trombocitopenia.

• El Sulfato de Protamina tiene un efecto menor o nulo en la neutralización de la actividad del factor Xa alcanzada con las HBPM o con Fondaparinux. En esta situación, está recomendada la utilización del factor VII recombinante.

• En el estudio OASIS-5, las diferencias en la mortalidad entre los dos grupos se asoció casi en su totalidad a la reducción de las hemorragias en el grupo de Fondaparinux.

Controversia: Seguridad

• DUDAS:

• La Enoxaparina tiene “antídoto”?

• La hemorragia producida por Enoxaparina es mas “controlable” que la producida por el Fondaparinux?

Controversia: Seguridad

Los costos:Según presupuesto de pagina del Ministerio de

Salud de la Provincia de Buenos AiresDatos bajados desde Intranet

Unidad Coronaria y de Recuperación de Cirugía

Cardiovascular

Costos

$63 la dosis$126/día

Costos

$62,40 la dosis

$62,40/día

Ejemplo de costos: últimos 2 meses

• Ingresaron 21 pacientes con diagnostico de Síndrome Coronario Agudo.

• 3 de ellos correspondían a SCA con elevación del segmento ST.• Los 18 restantes correspondían a SCA sin elevación del segmento

ST.• Si se trata con Enoxaparina: 126 pesos/día a un promedio de 5

días de tratamiento: $630 por paciente.• Si se trata con Fondaparinux: 62,40 pesos/día a un promedio de 5

días de tratamiento: $312 por paciente.• 18 pacientes: $11340 (Enoxaparina) vs. $5616 (Fondaparinux).

Ahorro en 2 meses a un promedio de 9pac/mes con SCASEST: $5724.

Muchas gracias por su atención!!!