PRÓLOGO

Muy importante y oportuno el libro “Fundamentos en Seguridad al Paciente”

escrito por el doctor Astolfo L. Franco con la colaboración de nueve personalidades de

Cali (Colombia), Bethesda (EUA), Riberao Preto (Brasil), Pasadena (EUA), y Goiania

(Brasil).

Como lo dice el autor principal, la seguridad del paciente durante el proceso de la

atención clínica es una preocupación universal. El Institute of Medicine de la National

Academy of Sciences de los Estados Unidos publicó en el año 2000 el libro “Errar es

Humano”1, el cual produjo, un profundo impacto, aunque con notable controversia, por su

conclusión mayor: anualmente ocurren entre 44.000 y 98.000 muertes como consecuen-

cia del “error médico”. Franco aclara que el término “error médico” se refiere a la totalidad

del proceso de la atención, proceso en el cual participa el resto de los profesionales de la

salud y que, por consiguiente, el término correcto deber ser “error clínico”. Y es que el

proceso de la atención es extremadamente complejo, la reunión de un sin número de

“subprocesos”.

Con razón afirma el editor y autor principal que los errores clínicos en la atención

de pacientes no solamente se producen por equivocaciones humanas, sino también por

fallas en los procesos.

Indudablemente en esta era de la “atención gerenciada de la salud” (managed ca-

re) que implantó la Ley 100 de 1993, aparece un nuevo factor pertinente a la seguridad

del paciente. En efecto, los procesos que establecen las corporaciones aseguradoras in-

termediarias en su afán por la contención de costos a fin de lograr un mayor margen de

utilidad, generalmente no están orientados al beneficio y una mayor seguridad del pacien-

te, sino a la rentabilidad del sistema. Las limitaciones que impone el Sistema General de

Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, por ejemplo en el suministro de medi-

camentos o en las órdenes de exámenes de laboratorio o de interconsultas, ejercen un

fuerte impacto negativo sobre la bondad del acto médico y, en consecuencia, pueden re-

sultar en manejo inadecuado del paciente.

Y es que hoy los procesos crecientemente se definen con base en una ética corpo-

rativa y no en la tradicional ética hipocrática.

1 Institute of Medicine. To Err is Human. National Academy Press. Washington DC, 2000.

1

Todas las instituciones prestadoras de servicios tienen, o se esfuerzan por tener,

“guías de manejo clínico”, “protocolos” y auditoría de los procesos.

Evidentemente, como lo plantea el autor, el cuidado de la salud es un sistema

complejo y adaptativo.

Los sistemas complejos a la luz de la teoría caos2, son esencialmente impredeci-

bles. El ser humano de por sí es un sistema complejo y adaptativo, alejado de la estabili-

dad termodinámica y que se mantiene en un equilibrio inestable gracias a su maravillosa

homeostasis. Como sistema complejo exhibe un comportamiento impredecible y por ello

la atención médica esencialmente es manejo del riesgo y de la incertidumbre.

A esto me he referido en el pasado:3 “Hoy, a la luz de las teorías de caos y comple-

jidad, es ampliamente reconocido que muchos de los supuestos errores médicos son más

bien resultados inesperados de reacciones biológicas impredecibles.

A la incertidumbre, a lo impredecible de los organismos biológicos complejos, se

refiere la teoría caos. Lo que en física es un error predecible, en medicina es incertidum-

bre, es comportamiento impredecible. Fue William Osler quien dijo que la práctica de la

medicina es un arte, basada en ciencia, pero ¿quién puede referirse a las incertidumbres

de la medicina como un arte? «La variabilidad es la ley de la vida. Al igual que no hay dos

caras iguales, ni dos cuerpos iguales, tampoco dos individuos que reaccionen y se com-

porten igual bajo las condiciones anormales que conocemos como enfermedad.» En El

Fin de las Certidumbres4, el Nobel Ilya Prigogine se refiere a la nueva perspectiva de la

ciencia, una que significa la transformación de las leyes de la física y, por ende, de toda

nuestra descripción de la naturaleza. «En el curso de los últimos decenios nació una nue-

va ciencia: la física de los procesos de no equilibrio. La ciencia clásica privilegiaba el or-

den y la estabilidad, mientras que en todos los niveles de observación reconocemos hoy

el papel primordial de las fluctuaciones y la inestabilidad... Tanto en dinámica clásica co-

mo en física cuántica las leyes fundamentales ahora expresan posibilidades, no certidum-

bres.». Esta es la nueva ciencia que se debe aplicar al ejercicio de la medicina.”

En los sistemas caóticos no lineales como el organismo humano no se aplican las

leyes de la física clásica. Estos sistemas funcionan según un orden subyacente que se

rige por leyes todavía desconocidas. Son las leyes del caos y de la complejidad.

2 Patiño JF. Caos, complejidad y geometría fractal. En: JF Patiño. Computador, Cibernética e Información. Panamericana Editorial. Bogotá, 2002. 3 Patiño JF. La desprofesionalización de la medicina. Acta Méd Colomb 2001; 26:43-49. 4 Prigogine I. El Fin de las Certidumbres. Editorial Andrés Bello. 5ª edición. Santiago de Chile, 1997.

2

La mejor evidencia externa no logra dar a la atención médica la seguridad que si

se puede tener, por ejemplo, en la predicción de los fenómenos astronómicos. Para éstos

rigen las matemáticas y las leyes de la física clásica. Pero en la atención médica se parte

del sujeto, el organismo humano, enormemente complejo por sus interrelaciones, aunque

sólo cuatro elementos, el carbono, el hidrógeno, el oxígeno y el nitrógeno constituyen al-

rededor del 95% del peso corporal y del total de átomos que lo conforman.

Por otra parte, el médico, especialmente el cirujano, muestra una gran variación en

su manera de prescribir o de operar. Por ello resulta difícil la “estandarización de los pro-

cesos”, un objetivo que persiguen las instituciones en su afán por minimizar el error clínico.

Pero es que el tratamiento, médico o quirúrgico, es una expresión del conocimiento y de

la “filosofía” del médico tratante, y varía según su experiencia, conocimiento y erudición.

El término inglés “expertise”, que tal vez se debe traducir como “pericia” o “destreza”, se

refiere a estas cualidades abstractas e intelectuales. El acto médico es arte y es ciencia,

es una expresión personal.

Muy importante es el capítulo sobre Seguridad en la Administración de Medica-

mentos por las enfermeras Silvia Helena de Bortoli y Ana Elisa Baner de Camargo. “Los

errores asociados con el proceso de administrar medicamentos a los pacientes son el tipo

más frecuente de error en el cuidado de la salud”, afirman las autoras. Y anotan como “el

proceso de aseguramiento de la medicación involucra tanto a las organizaciones como a

los trabajadores de la salud; se inicia con la prescripción por parte del médico y se conti-

núa con la dispensación, la administración al paciente, el monitoreo del efecto deseado y

termina en los sistemas de “gerenciamiento y control”. En cada uno de estos pasos exis-

ten factores latentes de error.

Los sistemas de órdenes médicas por computador, que dan un gran soporte a la

decisión clínica, han demostrado su efectividad en disminuir los errores, asociados con el

proceso de medicación. En muchos hospitales de Colombia los médicos, residentes e

internos utilizan los sistemas computadorizados, o por lo menos un “ayudante digital per-

sonal” (PDA), como la Palm. En este capítulo las autoras brasileñas, hacen una excelente

revisión del problema y plantean estrategias concretas para su prevención y corrección.

Igualmente importante es el capítulo sobre El Laboratorio Clínico y la Seguridad

del Paciente, por la directora del Laboratorio del Centro Médico Imbananaco, Blanca Bea-

triz García, M.D.

Un capítulo de excepcional valor es Como Mejorar la Seguridad del Acto Quirúrgi-

co: El Papel del Cirujano, del cual es autor Astolfo Franco. Su vasta experiencia y recono-

3

cida autoridad como cirujano dan una gran solidez a este capítulo, en el cual se revisan

todas y cada una de las fases del procedimiento operatorio, con una mezcla admirable de

sentido humanitario y de rigidez científica.

Armando González, gerente general del Centro Médico Imbanaco y Presidente del

grupo Empresarial Coomeva, Expresidente de la Asociación Colombiana de Cirugía, es-

cribe un excelente capítulo: El Liderazgo en la Seguridad del Paciente, en el cual destaca

la necesidad de lograr un liderazgo colectivo para la seguridad del paciente y hace unas

definiciones precisas sobre liderazgo.

Y así, este magnífico libro repasa todos los aspectos relacionados con la seguri-

dad del paciente para convertirse en un texto obligatorio para las instituciones y las per-

sonas que prestan o administran servicios de salud.

Porque la mayor preocupación ahora, y desde los tiempos de Hipócrates, es, cier-

tamente, no hacer daño al paciente. Esto se aplica tanto a los prestadores de servicios de

salud como a los procesos clínicos y a los procesos de las empresas aseguradoras que

operan el SGSSS de Colombia. Por ello en la actualidad el actor que tal vez juega el pa-

pel más importante en cuanto a la seguridad del paciente es el asegurador, el cual tiene la

enorme responsabilidad de mantener y fortalecer la medicina como profesión y como

ciencia y el profesionalismo médico, en su calidad de recolector y administrador de los

recursos parafiscales del SGSSS que hoy parecen llegar a representar una décima parte

del PIB de Colombia. El profesionalismo médico, la idoneidad, es realmente la única ga-

rantía de calidad en la atención de la salud.

José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon) Bogotá, mayo de 2005

4

Agradecimiento Al Dr Guillermo Llanos por su desinteresada ayuda en la labor de revisión de los capítulos y sugerencias para su mejoramiento. A todos mis compañeros de trabajo en el Centro Médico Imbanaco de Cali, Colombia, por su apoyo permanente en las labores de seguridad a nuestros pacientes y por haber colaborado activamente en la escritura de algunos capítulos A la señorita Ofelia Herrera, por su invaluable ayuda y paciencia en la escritura del texto.

Dedicatoria

A Luces, Alex, Lalita y Juli. Son la razón de mi vida. Sin su amor y

compañía, cosas tan simples como vivir la vida se me harían muy difícil. A

ellos por múltiples razones les he privado de mi compañía infinidad de

veces, entre ellas escribiendo este libro, sin embargo su abnegación es tal

que aún así me siguen brindando su compañía, amor y comprensión.

Astolfo L. Franco H.

Medico General, Universidad del Valle, Cali-Colombia, 1986

Especialista en Cirugía General, Universidad del Valle, 1993

Fellow de Investigación en Cirugía Laparoscópica Avanzada, Emory

University, Atlanta, 1994.

Diplomado en Auditoria Médica, Centro Latinoamericano de Estudios en

Alta Gerencia (CELAG), Bogotá-Colombia,1997

Especialista en Administración de Salud, Universidad Javeriana, Cali-

Colombia, 1999

Magíster en Administración de Negocios, Convenio Universidad Icesi-

Tulane University, 2001

Fellow en Liderazgo para la Seguridad del Paciente, Health Forum-

Asociación Americana de Hospitales (AHA), 2004.

Autor de múltiples artículos en revistas nacionales e internacionales y de

capítulos en libros sobre temas de Cirugía y de Calidad y Seguridad de la

atención clínica.

Conferencista nacional en la República de Colombia en múltiples

congresos académicos sobre Calidad y Seguridad de la atención en Salud y

Mercadeo de los Servicios de Salud.

Fue hasta el año 1997 Jefe del Servicio de Urgencias del hospital Mario

Correa de Cali y hasta el año 2003 Gerente Clínico del Centro Médico

Imbanaco de la misma ciudad.

En la actualidad es Cirujano activo en el programa de Cirugía

laparoscopica avanzada con énfasis en Cirugía antireflujo y Bariatrica.

Director de la Política de Seguridad al Paciente del Centro Médico

Imbanaco de Cali, Colombia.

Asesor de los programas de Calidad en Salud de las empresas del Grupo

Coomeva

Evaluador Nacional del Instituto Colombiano de Normas Técnicas

(ICONTEC) para el Sistema Único de Acreditación en Salud.

Profesor asociado de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del

Valle, Cali-Colombia, en los postgrados de Administración de Salud y

Auditoria Médica.

Reconocimiento

A mi profesor el Doctor Armando Gonzalez, por quien siento además

profundo cariño, respeto y admiración. Desde que lo conocí en mi época de

estudiante de medicina, hace ya muchos años, ha influido positivamente

en la carrera de todos los que hemos tenido la oportunidad de escucharlo y

trabajar a su lado, siendo vivo ejemplo de aquel que ejerce la medicina

pensando siempre primero en como evitarle riesgos innecesarios al

paciente y asegurarle el mejor resultado clínico posible antes que en su

beneficio personal de cualquier índole. En temás de calidad y seguridad de

la atención clínica, el profe como cariñosamente le digo, ha sido pionero

desde cuando practicaba la cirugía y nos enseñaba en el aula o en la sala

de operaciones, hasta ahora que guía los destinos de diferentes

instituciones de salud y es referente a nivel nacional. De él aprendí no

solamente la técnica quirúrgica depurada, sino también, que para ser un

excelente médico se debe primero ser un muy buen ser humano en el que

brillen la humildad, la generosidad, la lealtad y el respeto por los derechos

de los pacientes y de sus familiares; cualidades estas que siempre nos ha

mostrado en su actividad diaria.

Muchos de los conceptos plasmados en este libro son recogidos de las

enseñanzas que día tras día el profe nos deja a todos aquellos que con

gran orgullo nos llamamos su grupo de colaboradores. Gracias Dr

Gonzalez por inspirar este esfuerzo.

Contenido

Capitulo 1. La seguridad del paciente: Entendiendo el problema. Astolfo franco MD Capitulo 2. Reporte de los errores clínicos. Astolfo Franco MD Capitulo 3. Errores más frecuentes en la práctica clínica. Astolfo franco MD Capitulo 4. El papel del paciente y la Comunidad en su seguridad. Monique Ware BSC Capitulo 5. Estandarización de procesos quirúrgicos y su relación con la seguridad del paciente. Carlos Salgado MD Capitulo 6. Seguridad en la administración de medicamentos. Silvia H de Bortoli Enf. Ana E Bauer de Camargo Enf Capitulo 7. El laboratorio clínico y la seguridad del paciente. Blanca B Garcia MD Capitulo 8. Como mejorar la seguridad del acto quirúrgico: El papel del cirujano. Astolfo Franco MD Capitulo 9. Trabajo en equipo de alto desempeño y comunicación efectiva: Habilidades necesarias para la seguridad del paciente. Antonio J Reyes MD Astolfo Franco MD

Capitulo 10. El factor humano en la seguridad del paciente. Luke Tarasri Ing Capitulo 11. El papel del director del programa de la seguridad del paciente. Astolfo Franco MD Capitulo 12. El liderazgo en la seguridad del paciente. Armando Gonzalez MD Capitulo 13. Las victimas del error médico. Harold Estrada MD Capitulo 14. Uso de la informática para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados. Jose L Sabogal Ing Capitulo 15. El cambio hacia la cultura hospitalaria en seguridad del paciente. Astolfo Franco MD

Introducción

Es lógico pensar que cuando un trabajador de la salud entrega una atención clínica a un

paciente, lo hace con la ética y responsabilidad que la vida humana merece,

independiente de cual es su campo de acción y titulo profesional. A nadie se le ocurre

imaginarse que se pueda entregar una atención clínica donde se produzca, de manera

intencional, daño en vez de beneficio, o que simultáneamente al beneficio producido en

un órgano o sistema, se produzca intencionalmente daño en otro órgano o sistema

distinto. Posiblemente es por esta razón que hasta hace pocos años se asumía que la

seguridad Clínica estaba implícita en la atención y de igual manera era la razón por la cual

los pacientes y sus familiares han confiado ciegamente en los médicos y en las

instituciones, descargando en las condiciones fisiológicas del paciente o en fuerzas

sobrenaturales, cualquier responsabilidad ante un evento adverso inesperado. Se puede

afirmar incluso que si alguien pensaba en la posibilidad de error en la atención, esa

misma persona no consideraba el hecho como de proporciones mayores que llegara a

afectar la vida de los pacientes. El reporte “Errar es Humano” del instituto de medicina de

los Estados Unidos puso “el dedo en la llaga” y en el año 2001 llamó la atención del

mundo de la industria de la salud sobre la proporción real, en términos de perdidas de

vida, discapacidad y costo, que tiene la inseguridad clínica de la atención, aunque no

haya existido intencionalidad de la o las personas involucradas en el error.

Si bien se asume que ningún trabajador de la salud en cualquier hospital del mundo se

dirige a su trabajo con la consigna en mente de producir intencionalmente un daño a sus

pacientes, no deja de ser claro que la dimensión del problema está lejos de ser

relacionado únicamente con el factor humano y que su alta complejidad merece un

esfuerzo especial. Hoy la seguridad del paciente durante la atención clínica es una

preocupación universal, debido a que diariamente suceden eventos adversos secundarios

a error en cualquier hospital o consultorio de salud del mundo, tanto en los países

desarrollados como en los del tercer mundo. En coherencia con lo anterior, la

organización mundial de la salud recientemente lanzó la “alianza mundial para la

seguridad del paciente” buscando estandarizar en clínicas, hospitales y sistemas de salud

algunas practicas que entreguen mayor seguridad en la atención, además de uniformizar

el conocimiento en el tema y estimular la investigación. Hoy en nuestros países

latinoamericanos y especialmente en Colombia el problema de seguridad clínica es

prevalente e incidente y aún no es claro para las organizaciones de salud como lograr

5

entregar mayor seguridad en la atención. Nuestro desarrollo económico no permite que se

hagan grandes inversiones en investigación científica alrededor del tema y la situación

económica de la gran mayoría de nuestros hospitales públicos y muchos privados, no

permite inversiones en tecnología que incremente la seguridad de la atención. Sin

embargo una gran ventaja es que el tema de la seguridad del paciente permite que aún

con poca o nula inversión económica, se pueda ser mucho mas seguro.

Este libro pretende aportar a las organizaciones de salud en general y a los trabajadores

de la salud en particular, el conocimiento y la metodología apropiados en la búsqueda del

objetivo de ser cada vez más seguros con sus pacientes. Lo hace de manera concreta

puntualizando en aquellas habilidades no técnicas que debe tener el personal de la salud

que atiende pacientes y que son, dentro de la alta complejidad clínica del cuidado de la

salud, una importante causa de error y resultados adversos. En los diferentes capítulos el

tema de la seguridad clínica se aborda desde entender su alto grado de complejidad,

identificar los errores más frecuentes que suceden en los servicios clínicos, informar sobre

“trucos” de fácil aplicación con las personas y en los servicios para evitar errores,

considerar la problemática interna de los individuos involucrados en el error y las barreras

a vencer para progresivamente ir adquiriendo una cultura de seguridad. Espero que al

final de su lectura, las personas adquieran mayor habilidad y conocimiento que les

permita evitar errores en el cuidado de sus pacientes.

6

Capitulo 1

La Seguridad del Paciente: Entendiendo el Problema Astolfo Franco, MD, FSP

Preocupado por casos clínicos donde errores en la atención hospitalaria de pacientes

produjeron discapacidad funcional o muerte de los mismos y el escándalo público

siguiente, el gobierno de los Estados Unidos de América (EUA) ordenó a mediados de los

años 90 la creación de un comité para investigar la calidad del cuidado de la salud en ese

país. Dicho comité, entre varios objetivos tenia los de revisar y resumir la literatura

existente en el tema del cuidado de la salud, identificar los factores que afectan

negativamente, establecer una estrategia de comunicación que mejorara la información

en el tema tanto a las comunidades de salud como al público en general y establecer una

agenda de investigación prospectiva en áreas relacionadas.

El primer gran producto de dicho comité apareció a inicios del año 2000 cuando el

Instituto de Medicina de los EUA reportó los resultados finales de una investigación

realizada sobre los errores médicos en 30.195 pacientes atendidos en hospitales1 El

reporte, llamado “Errar es humano”, concluyó que entre 44.000 a 98.000 personas

mueren al año en los hospitales de los EUA como resultado de los errores que se

suceden en los procesos de atención. De estas muertes, 7000 suceden específicamente

como resultado de falencias en el proceso de administración de medicamentos. Estas

cifras colocaron a la mortalidad por errores médicos en los EUA como la octava causa de

muerte en ese país, incluso por encima de la mortalidad por accidentes de tránsito, por

cáncer de mama o por SIDA. Si se tiene en cuenta que estas cifras no incluyen a las

miles de personas que no murieron, pero que como consecuencia de los errores médicos

quedaron con una discapacidad transitoria o permanente, el problema toma dimensiones

mucho mayores. Alrededor del mundo, otros países desarrollados han reportado su

incidencia de eventos adversos: Dinamarca 9% en 1097 admisiones, Reino unido 11.7%

en 1014 ingresos, Australia 16.6 % en 14179 admisiones2 y recientemente Canadá

reportó una tasa anual de eventos adversos de 7.5% de los cuales el 38% eran

prevenibles3

7

Dos importantes efectos ha tenido la publicación del reporte Errar es humano. Primero,

alarma y preocupación entre la población general, en especial de los medios de

comunicación por la calidad del cuidado médico que los pacientes están recibiendo en los

hospitales. El segundo se refiere a la generación de conciencia de los entes

gubernamentales para que los hospitales mejoren la atención en salud haciéndola mucho

más segura. Como consecuencia de lo anterior, se ha iniciado un movimiento creciente en

la gerencia hospitalaria para hacer gestión sobre los eventos adversos como factor

fundamental de la calidad del cuidado médico. En la medida en que este interés persista y

aumente, se podrá disminuir el margen de error al mínimo posible. Para obtener este

logro se requiere involucrar a toda la organización; es decir, a cada una de las personas,

comprometidas con el mejoramiento continuo de los procesos y la disminución de los

errores. Lograr esto de por sí, es en extremo difícil para cualquier organización, mas no

imposible.

El segundo reporte del Instituto de Medicina de los EUA fue denominado: Cruzando el

abismo de la calidad: Un nuevo sistema para el siglo 214. Hace referencia a la diferencia

existente entre la calidad del cuidado médico que reciben los pacientes en ese país y la

calidad del cuidado médico que ellos deberían recibir. El reporte declara 6 aspiraciones

hacia las cuales el nuevo sistema de salud debe apuntar. Ellas son:

• Que los pacientes no sufran daño alguno cuando se les intenta hacer el bien

• Que el cuidado de la salud se haga con base en evidencia efectiva

• Que el modelo de atención en salud sea centrado en el paciente

• Que la atención al paciente sea oportuna en el tiempo apropiado

• Que la atención al paciente sea eficiente

• Que la atención sea equitativa

Si bien puede parecer que estas seis aspiraciones no son desconocidas para el sistema

de salud existente antes de su declaración, es evidente que a pesar de ser conocidas con

anterioridad no se están cumpliendo. El reporte llama la atención de las organizaciones de

salud para que asuman la obligación ética y moral de hacer lo que sea necesario para

lograr su cumplimiento.

Terminología relacionada con la seguridad del paciente

8

Evento Adverso: hace referencia al resultado clínico. Son eventos que ocurren durante el

cuidado clínico y que resultan en daño físico o psicológico secundario a iatrogenia y no al

curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del paciente. Aquellos eventos

que hubieran podido prevenirse utilizando medidas razonables son por definición errores.

Aquellos eventos adversos que no se pueden prevenir son generalmente llamados

complicaciones o reacciones adversas.

Evento adverso potencial: Ocurre cuando un error que pudo haber resultado en daño es

afortunadamente detectado y corregido antes de suceder.

Error: Hace referencia a los procesos. Se presenta cuando una acción u omisión desvía

el proceso estándar llevando a un resultado adverso al esperado. Ha sido usual hacer

referencia al “error médico” para discutir el error en el cuidado clínico, lo cual puede dar

lugar a entender que el error del cual se habla fue cometido por un médico, sin embargo,

debido a que otros profesionales de la salud, como las enfermeras, terapistas, etc.

intervienen también en el cuidado de los pacientes, el término debería cambiarse por el de

error clínico.

Los errores involucran tanto a los eventos adversos prevenibles como a los potenciales.

El análisis retrospectivo de los eventos adversos producidos en nuestros servicios clínico-

quirúrgicos, definirá si estamos ante la presencia de un error, una complicación, una

reacción adversa o combinación de ellas.

Near Miss: es el término dado en la literatura internacional al error sin daño. Son aquellos

errores que ocurren en los procesos de atención pero que afortunadamente no afectan

negativamente al paciente bien sea por la naturaleza de la fisiología humana o por suerte.

Práctica segura: Hace referencia a toda intervención en estructura o en el proceso

durante la atención en salud que reduce el riesgo de sufrir un evento adverso

Factores Humanos y Errores Clínicos Históricamente la condición humana ha estado ligada al error en cualquier actividad y el

ejercicio práctico de la medicina no es la excepción. Incluso en industrias totalmente

automatizadas como la aviación, las investigaciones en accidentes han mostrado que el

9

error humano ha sido un factor determinante en el 70% al 80% de los casos5. En el

cuidado de la salud, el riesgo de error asociado a factores humanos se incrementa debido

a que cada persona que interviene en la interacción esta rodeada de un entorno bio-psico-

social el cual afecta su comportamiento, su habilidad, su concentración, su forma de

pensamiento y su respuesta a los procesos patológicos, etc. Por lo anterior, considerar la

perfección traducida en cero errores en el ejercicio médico es imposible.

Existen diferentes tipos de actividades humanas y en todas ellas se pueden cometer

errores. Algunas se hacen inconscientemente mientras que otras se hacen basadas en

reglas o requieren un alto nivel de conocimiento6. En las primeras, factores tales como la

fatiga, la somnolencia, la distracción y el estrés de quien realiza la actividad favorecen la

aparición de errores. Aunque esta asociación ha sido imposible de evidenciar

científicamente, es aceptado heurística mente de manera universal que las

organizaciones tomen medidas tendientes a evitar estos factores en el personal que cuida

directamente a los pacientes. En las actividades que requieren conocimiento o basadas

en reglas, los errores aparecen porque se hace elección inapropiada de una regla o

simplemente porque se toma una decisión equivocada.

Error clínico y su Relación con los Procesos Los errores clínicos en la atención de pacientes no solamente se producen por errores

humanos. Ellos son también debidos a fallas en los procesos, usualmente porque los

sistemas de atención están diseñados de tal manera que no han sido consideradas las

posibilidades de error.

Los errores clínicos pueden ser técnicos y no técnicos. Los primeros se entienden como

resultados adversos que se presentan durante la realización de cualquier procedimiento.

La ligadura del colédoco durante una colecistectomía por ejemplo es uno de ellos. Los

segundos son errores no asociados a procedimientos. Como ejemplo se puede citar el

diagnóstico inapropiado de una apendicitis que lleva a la producción de una peritonitis

generalizada. Como consecuencia de su presentación, los pacientes objeto del error

pueden sufrir daño grave e incluso morir. Por tanto, es permitido afirmar que los errores

clínicos son causa de morbilidad y mortalidad prevenibles.

10

Como fue propuesto por Donabedian7 en todo proceso de atención médica intervienen

factores estructurales y de proceso que se traducen en un resultado. Los primeros se

refieren a los recursos que se requieren para poder brindar la atención (recurso humano,

físico y tecnológico) y los segundos a las actividades realizadas durante la atención

misma (elaboración de la historia clínica, examen físico durante la consulta, técnica

quirúrgica en cirugía, etc.). Ambos factores se conjugan para ofrecer un resultado el cual

se espera siempre que sea el mejor. Es decir, la cura de la enfermedad y/o al menos, el

mejoramiento de las condiciones del estado funcional del enfermo. Otros factores que

escapan al manejo de las personas que intervienen directamente en la atención pueden

también ser generadores de error. El farmaceuta que cambia un medicamento por otro

con mecanismo de acción distinto y la atención domiciliaria de pacientes son ejemplos

comunes. Por esto, en el diseño de los procesos de atención por parte de las

organizaciones, las posibilidades de error deben ser consideradas en el contexto del

proceso sistémico de la atención hasta la recuperación completa del enfermo y no

únicamente hasta su egreso hospitalario.

Existen procesos de atención donde el resultado adverso no es debido a error o

desviaciones en los procesos, sino a que el paciente llega al proceso con unas

condiciones clínicas particulares que hacen que el resultado no sea el mejor. Esto es a lo

que Battles le llama en su modelo de atención “condiciones incompatibles con la vida” 8.

En estos casos nada de lo que haga cambiará el resultado. Sin embargo, el esfuerzo

debe continuarse dirigido a mitigar los efectos de las condiciones sobre las cuales el

personal de salud no tiene control.

El origen de los errores

En términos generales, la calidad de atención en salud en la mayoría de los hospitales del

mundo es esencialmente buena y en muchos casos excelente. Esto está representado en

el número infinitamente mayor de buenos resultados que satisfacen a los pacientes y sus

familias versus el número mínimo de insatisfacciones. Sin embargo, diariamente se

conoce que aún en aquellos hospitales donde la búsqueda de la calidad total es la rutina

del día a día, suceden errores de atención. Infortunadamente a pesar de ser mínimos en

su frecuencia, sus efectos pueden ser catastróficos no sólo para los pacientes, sino

también para sus familias, el médico, el personal de salud y las instituciones. Es por estas

razones que a pesar de esta baja frecuencia, se debe ocupar de ellos tratando de

11

disminuir su ocurrencia y sabiendo de antemano que nunca será posible desaparecerlos

en su totalidad.

Tradicionalmente la comunidad ha confiado “ciegamente” en el conocimiento científico del

personal de salud y ha entendido en sentido lógico, que su alto conocimiento y pericia son

condiciones suficientes para garantizar el éxito de un procedimiento, es decir, sin errores

y con el mejor resultado. Sin embargo, los resultados clínicos en el día a día muestran

una realidad diferente. Una explicación a este fenómeno está dada en la complejidad de

la atención en salud. Esta cambia constantemente de acuerdo con las condiciones

clínicas del paciente, a la complejidad propia de cada procedimiento clínico o quirúrgico,

al diseño del proceso actual o del siguiente al cual el paciente será sometido, a las

condiciones humanas relacionadas con la atención como son las competencias y

habilidades individuales de quienes entran en contacto directo con los pacientes, su

concentración, su estado de ánimo, al estado actual de los equipos y tecnología a utilizar,

etc. Estos cambios constantes que suceden en la atención en salud le dan a la misma, las

características de ser un sistema adaptativo complejo como lo son otras industrias mucho

más controladas que la salud9.

Si se entiende el cuidado de la salud como un sistema adaptativo complejo se podrá

entender por qué suceden los errores. Como sistema, conoce el conjunto de procesos

que suceden entre elementos independientes en el espacio, pero interdependientes

funcionalmente, para generar un todo el cual no necesariamente es equivalente a la

sumatoria de las partes. Ser adaptativo implica la capacidad de cambio y por tanto de

aprendizaje de experiencias previas, y complejo hace relación con la diversidad y la

naturaleza y conocimiento propios de cada componente.

El componente más importante de este complejo y adaptativo sistema de interacciones es

la relación personal. En su forma más simple (entre dos personas: médico-paciente).

Cada uno de ellos llega a la relación con su propia carga psicológica, social y biológica.

La primera está representada por su estructura de personalidad, sus temores, miedos, su

autoestima, su confianza en sí mismo y su conocimiento formal e informal. La carga social

se refiere a la manera como esa persona se relaciona con las demás personas y la carga

biológica está representada en su enfermedad y grado de estrés. Se puede por tanto

afirmar, que el producto de esta simple interacción está dado por la sumatoria de las

12

cargas de cada individuo en particular, en este caso de los dos que interactúan, pero que

en algún momento se mezclan afectando de alguna manera la relación. En situaciones

que requieren la intervención de múltiples personas como son la realización de un

procedimiento quirúrgico o el cuidado de un paciente en la unidad de cuidado intensivo,

este componente se hace mucho más complejo porque quien interactúa no solo debe

estar atento a su labor y a la relación personal con una sola persona o varias a la vez,

sino también al funcionamiento adecuado de los demás agentes involucrados como son la

tecnología y los equipos. Esto resulta usualmente difícil de mantener por largos periodos

de tiempo haciendo que en cualquier momento pueda llegar el error.

Factores latentes Además de los factores humanos en la génesis del error, existen embebidos en los

procesos otros factores que no han sido considerados en el diseño de los mismos y que

cuando se alinean con cualquier otro factor situacional llevan a la producción del error. A

este fenómeno Reason lo describió en su ya famoso esquema del queso suizo que se

representa en la grafica inferior, como aquellos factores latentes relacionados con un

proceso determinado y que en cualquier momento, cuando se alinean, pueden llevar a la

parición del error10. Se presenta por ejemplo cuando se le coloca un medicamento a un

paciente distinto del que debería ser porque ambos pacientes comparten el mismo

nombre, o son pacientes gemelos. Puede suceder también porque el medicamento

comparte la misma presentación física con otro totalmente distinto, etc. Aunque parece

poco probable que ocurran (por eso es que no son tenidos en cuenta) estos factores se

hacen evidentes cuando se realiza el análisis del error que se acaba de presentar y deben

ser tenidos en cuenta para el rediseño del proceso que acaba de fallar.

13

Decretos Mal

Diseñados

Diseño de Procesos

Procedimientos Incompletos

Entrenamiento Inadecuado

Presión por Productivid

ad

Trastorno en la Comunicación

Distracción, Fatiga, Stress Tecnología de

Difícil Manejo

Falta de Mantenimiento

Reglamentación Organización Profesión Equipos Individual Tecnología

Factores Precipitantes

El Mundo

Modelo del Queso Suizo

Fallas Latentes

Objetivos

Enfermera Médico

DDeeffeennssaass

14

Practicas seguras

Para la investigación de prácticas seguras recomendadas en la literatura científica, el

gobierno norteamericano contrató con la Universidad de California y el Centro de práctica

basada en evidencia de la Universidad de Stanford. El primer reporte de dicha

investigación donde se analizan 79 prácticas fue publicado en julio de 2001. Cada una de

las prácticas fue descrita e investigada su prevalencia y severidad, los estudios científicos

y los resultados que las soportan, la oportunidad de impacto que se tiene, la evidencia

existente para la efectividad de la práctica, el potencial de daño que la práctica tiene y los

costos de implementación11. Al final los investigadores hacen unas recomendaciones

alrededor de la práctica analizada y mencionan otras para estudios posteriores. En julio

de 2003 el foro nacional para la calidad convocó a una reunión entre las universidades

antes mencionadas, los representantes de los organismos de calidad de los EUA, y los

representantes de las sociedades científicas de las especialidades para hacer consenso

sobre las prácticas estudiadas. En esta reunión se definieron y recomendaron 30

prácticas como seguras para las instituciones de salud. Entre ellas la que apareció en

primer lugar fue la de desarrollar una cultura institucional en seguridad del paciente como

el punto de partida para iniciar el camino hacia la seguridad12.

La seguridad del paciente en Colombia El decreto 2309 de 2002 que derogó al 2174 de 1996 a través del cual se reglamenta el

sistema obligatorio de garantía de calidad en salud, considera específicamente a la

seguridad del acto médico asistencial como uno de las cinco características de calidad y

define a los eventos adversos como el indicador fundamental para medir la seguridad13.

Sin embargo, el índice de eventos adversos institucionales no es requisito solicitado por

los organismos de control. Tampoco existe en la literatura colombiana reporte alguno de

instituciones de salud sobre su actualidad en eventos adversos y menos sobre aquellos

que hubieran podido prevenirse e indique si dicha institución está trabajando hacia ofrecer

actos clínicos más seguros. Esto es debido en parte a que el movimiento relacionado con

la seguridad del paciente es relativamente nuevo en todo el mundo, y porque además

significa un cambio de cultura institucional el cual no se logra de la noche a la mañana

siguiente.

15

Conclusión Existen fallas en los procesos clínicos de las instituciones de salud que colocan en riesgo

la integridad física y psicológica de los pacientes llegando, incluso en afortunadamente

muy pocos casos, a causar la muerte. En algunas ocasiones estas fallas son inadvertidas

por el personal de salud favoreciendo que la misma falla se repita en el futuro y

posiblemente se repita también el resultado adverso. En otras, la falla es advertida pero

ninguna acción correctiva o preventiva es hecha para evitar su recurrencia, o si se hace,

no se verifica el impacto. Las instituciones de salud tienen la obligación ética y moral de

desarrollar a su interior programas de mejoramiento continuo de la seguridad clínica de

sus actos, buscando disminuir al mínimo posible los errores asociados al acto clínico. El

análisis continuo y rutinario de los múltiples factores que intervienen en la producción del

error, deben ser considerados en el diseño de los procesos para el mejoramiento continuo

de la calidad de atención, y debe ser parte integral de una cultura institucional en

seguridad del paciente.

Referencias 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (eds) To Err is Human: Building a Safer Health

System. Washington DC: National Academy Press; 2000

2. Organización Mundial de la Salud. 55a Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, marzo

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3. Baker GR, Norton P, Flintoft V, et al. The Canadian adverse events study: The

incidence of adverse events among hospital patients in Canada. Can Med Assoc J

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4. Institute of Medicine.Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st

century. Washington, DC: National Academy Press; 2001

5. Rasmussen J. The concept of human error: Is it useful for the design of safe systems?

Safety Science Monitor; Special Edition, Vol 3, July 1999

6. Rasmussen J. Outlines of hibryd model of the process operator. In: Sheridan TB,

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Plenum;1976

7. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring: The definition of

quality and approaches to its assessment. Volume I. Ann Arbor, MI: Health Administration

Press;1980

16

8. Battles JB. Patient safety: research methods for a new field. Qual Saf Health Care 2003;

12(Suppl II) ii1

9. Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. (eds). Edge Ware: insights from complexity science

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10. Reason J. The organizational accident. New York: Ashgate; 1997

11. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. (eds). Making Health Care

Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication 01-E058.

Washington, DC: AHRQ; 2001

12. Kizer KW. Safe Practices for Better Health Care. A Consensus Report. The National

Quality Forum. Washington, July 2003

13. República de Colombia, Ministerio de salud, decreto 2309; Octubre 15 de 2002

17

Capitulo 2 El Reporte de los Errores Clínicos Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

Los errores en la atención clínica suceden a diario en todos los hospitales del mundo,

tanto en procesos clínicos básicos como prescribir un medicamento o canalizar una vena,

como en procesos complejos. Ej., Una cirugía cardiovascular1. Afortunadamente de

manera muy poco frecuente, estos errores pueden generar daño adicional a los pacientes.

En la mayoría de los casos, ocurre el error pero no se produce daño al paciente. En

ambos casos, las instituciones de salud tienen la obligación ética de realizar acciones

tendientes a prevenirlos o evitar su recurrencia.

En ocasiones y de acuerdo a su severidad, los errores trascienden a los medios públicos

generando gran escándalo y pánico entre la comunidad, por lo que adicional al daño al

paciente y su familia, se produce gran daño a la institución, a las personas involucradas y

al sector salud, por la desconfianza y el temor que se genera entre los usuarios.

Paradójicamente estos casos han servido para que estas instituciones hayan realizado

importantes acciones de mejoramiento continuo y desarrollado programas de seguridad

para los pacientes que son hoy ejemplo a seguir. Incluso han bautizado dichos programas

con los nombres de los pacientes que los inspiraron2. Cuando el error no se traduce en

una complicación o una condición clínica adicional, puede pasar inadvertido, inclusive

para la persona que lo cometió.

Un requerimiento básico para evitar repetir un error es tener conciencia del error

cometido. Esto hace necesario que las organizaciones comprometidas con la calidad

implementen de manera sistemática mecanismos que permitan el conocimiento de los

errores. La manera tradicional como los hospitales han conocido sus errores es el reporte

de complicaciones y muertes a comités de morbi-mortalidad3. Sin embargo,

investigaciones hechas en los servicios clínicos han demostrado que no todas las

complicaciones y muertes que se presentan son reportadas4. El colegio americano de

cirujanos estima que este reporte captura solamente del 5% al 30% de los eventos

adversos que se presentan5.

17

Entre las principales causas por las cuales los trabajadores de la salud son reacios al

reporte de sus errores se pueden mencionar: Miedo personal al castigo laboral que se puede generar por parte del empleador

Miedo a la acción jurídica posterior

Miedo al señalamiento publico de haber cometido un error que haya podido

terminar incluso con la muerte del paciente

Miedo a quedar marcado como “el que comete los errores”

Por lo anterior se hace necesario que al interior de los hospitales y centros de atención de

pacientes de cualquier nivel de complejidad se implementen estrategias y planes de

acción que estimulen el reporte de eventos adversos. Si tenemos en cuenta que por cada

evento adverso que sucede se presentan al menos trescientos “near miss”, el reporte de

estos últimos se convierte en materia prima fundamental para tener una aproximación a la

real dimensión del problema y poder establecer verdaderas acciones preventivas6.

Industrias donde los errores pueden ser catastróficos por la cantidad de victimas que

cobran, tales como la aviación, la industria minera, la industria nuclear, etc., han

desarrollado una cultura de necesidad del reporte y su sistema de reporte tiene las

siguientes características:

Es auto-reporte

Es voluntario

El reporte se centra en los hechos y no en las personas

Se hace énfasis en reportar errores sin daño (near miss) y eventos adversos

potenciales más que los errores que producen daño (estos son detectados en el

servicio)

Se hace una narración descriptiva de los hechos (como si estuvieran contando una

historia). De esta manera se tienen más elementos de discusión y aporte en el

análisis de los posibles factores contribuyentes

El análisis del evento se enfoca en los procesos, su diseño y su implementación

El aprendizaje obtenido del análisis se comparte con los demás integrantes del

grupo de personas pares de la organización

Teniendo en cuenta la importancia fundamental de conocer los eventos adversos, el

carácter de auto-reporte y voluntariedad merecen consideraciones específicas:

18

• A pesar de que la literatura americana recomienda el auto-reporte partiendo de la

base que es la persona misma quien detecta sus errores, sucede con frecuencia,

por la naturaleza misma del trabajo clínico donde múltiples personas interactúan

separada o simultáneamente con un mismo paciente, que un error potencial o real

sea detectado por varios empleados. Por lo tanto, resulta poco inteligente no

estimular el reporte externo como fuente de aprendizaje para ofrecer mayor

seguridad a los pacientes.

El reportar un error de otra persona debe vencer otra barrera cual es que ningún

trabajador de un servicio clínico quisiera ser visto por sus compañeros de trabajo como un

“delator”. Esto puede afectar negativamente el clima laboral del servicio puesto que si no

es manejado adecuadamente por el líder, podría llevar a la generalización de la practica

de delación, simplemente para tomar venganza del delator previo. Es aquí donde el líder

del servicio y del programa de seguridad, deben tener el tacto y conocimiento gerencial

suficientes para obtener el reporte sin alterar las relaciones interpersonales y el clima

laboral.

• Para instituciones que no tienen cultura en seguridad del paciente, el

carácter de voluntariedad puede llevar tanto a retraso en la implementación

de la practica, como a sub-registro de los eventos realmente ocurridos

reportándose solo aquellos eventos no muy graves. Por esta razón en

algunos estados americanos el reporte de eventos y complicaciones por

parte de los hospitales es obligatorio7. Estrategias para el reporte Para estimular el reporte voluntario y vencer las barreras arriba mencionadas las

industrias con experiencia en este campo han sugerido algunas estrategias que buscan

incrementar la confianza del empleado y la perdida del miedo al reporte. Estas estrategias

han sido tomadas por la industria de la salud y recomendadas a hospitales y clínicas para

su aplicación8. En resumen, ellas recomiendan:

• Que se implementen estímulos tangibles para incrementar el reporte. Para esto

se han sugerido incluso estímulos económicos. Sin embargo, si bien los estímulos

pueden no significar un gasto importante adicional al presupuesto, se debe tener

en cuenta que este sistema podría llevar a la perversidad de reportar errores no

19

producidos solo para obtener el beneficio. Esta decisión debe ser considerada al

interior de la institución de acuerdo a su cultura y liderazgo en el tema.

• Que haya confidencialidad, es decir, que en lo posible el evento sea tratado

solamente entre el líder del programa de seguridad del paciente y las personas

implicadas. Cuando se trata del reporte voluntario de un evento adverso potencial

o de un error sin daño, esto no es difícil de cumplir. Sin embargo, en ocasiones, el

evento es conocido por más de una persona, por lo que en este caso se sugiere

tratar al máximo que el error no trascienda por fuera del servicio. Algunas

instituciones han desarrollado estrategias tendientes a incrementar la

confidencialidad: Líneas telefónicas “calientes” donde alguien llama y de manera

anónima reporta, direcciones de internet para que se pueda reportar desde sitios

diferentes al de trabajo. Buzones de reporte donde de manera anónima se deja el

mismo.

• Que haya inmunidad, es decir, que no se castigue a las personas implicadas en

el error. Una causa frecuente de los errores es que los procesos no están

claramente definidos y disponibles para consulta en los servicios, bien sea porque

no existen o porque aunque existen, son ambiguos y se prestan para mala

interpretación. Por lo tanto, cuando las personas deben obligatoriamente recurrir a

su propio criterio y este no es el adecuado, se presenta el error. En este caso

podríamos afirmar que el error individual es “justificable”

Otorgar inmunidad inicial no significa generar impunidad. El análisis del evento

reportado debe traducirse en actividades tendientes a evitar que el mismo evento se

repita. Una de dichas actividades debe ser revisar el proceso con enfoque sistémico,

identificar los estándares, enunciarlos de manera clara, y dejarlos disponibles para

consulta, de tal manera que cada persona no tenga duda de lo que debe hacer. A

partir de ese momento la repetición del error previo es considerada un acto

irresponsable e injustificable

20

Métodos usados para el de análisis de los eventos reportados

• Análisis raizal de las causas Es una metodología de análisis basada en los múltiples factores que pueden llevar a la

ocurrencia de un error9. Se utiliza desde hace mucho tiempo atrás en la ingeniería y ha

sido adaptada a la industria de la salud por la comisión conjunta de los EUA y es

probablemente la más utilizada no solo en ese país, sino también en el ámbito mundial10.

En esencia, el análisis raizal de los errores hace un análisis retrospectivo del evento

presentado, indagando sobre cuales fueron los factores involucrados. El diagrama de

Isikawa considera 6 factores que contribuyen a la ocurrencia del error: Recurso humano,

materia prima, procesos, tecnología, dinero y medio ambiente11. El análisis sistémico

debe hacerse con las personas involucradas en el proceso y una vez hecho debe generar

un programa de mejoramiento.

Materiales

De Ingeniería

Entrenamiento

Teórico

Fundame os de nt métodos

Tipos de reacciones Formas de cálculo

Patologías Control de Calidad

Instrumental Procesos

Cansancio

Actitudes

Práctico

Temor

Desmotivación

Máquinas

S de Pipeteo

Del Operario

Permeabilidad de agujas

Estado de las celdas de reacción

Energia de la lámpara

Manten.

Tiempo a bordo Conductividad

Calidad Identificación Tiempo de entrega

Pretratamientoe

Posicionamiento

pH Agua

Calicio Magnesio Sílica

Fosfato Esterilidad

ReactivosCalibradoresControlesEstabilidad

Vigencia

Ubicación a bordo

Reconstitución

Selección

Almacenamiento

Rebosamiento de celdas

S Optico

Burbujas

De acuerdo aprotocolo

De acuerdo al fabricante

Oportunidad

Valores asignados

Muestras

Control

AVC, SD CV%

Factores/SeñalesAbsorvancia

Reglas d e Westgard

Verificació la n decalibración

Calibración

Método

Procedimie o y ntResultados

Gráficas LJ

Gráfico de cinéticas Resultad s fuera

Humedad

Temperatura Transmisión de datos

Ruido Red eléctrica

Medio Ambiente

ode rango

Re as CAR gl

Coher ncia de Correlac on ion ctamizaje

edatos

Confirmación de datos Revisión de datos históricos

Peticiones Demográficos

Cumplimiento de laorden de servicio

Mano de Obra

Producción dato equivoc

Reporte

21

Análisis de los sistemas Es el término dado a la metodología utilizada en Gran Bretaña y otros países de Europa.

Parte del hecho de que consideran al análisis raizal demasiado simplista porque se centra

únicamente en detectar causas y supone además que los errores tienen una o muy pocas

causas. En su metodología ellos consideran un universo más amplio de factores

contribuyentes al evento entre los cuales se tienen: Los institucionales (la reglamentación

y el ambiente jurídico), los de la gerencia de la organización (estándares, políticas sobre

sí la seguridad del paciente es prioridad o no, sí existe cultura de seguridad en ese evento

relacionado), los del ambiente del puesto de trabajo (sí existe o no fatiga del personal por

sobrecarga de trabajo, el diseño de los turnos del personal, el diseño de los cambios de

turno, el estado de los equipos de tecnología, los procesos administrativos de soporte),

los del trabajo en equipo (como fue la comunicación interpersonal, sí faltó o no-

supervisión, sí falló el liderazgo del equipo), los de las personas involucradas (sus

competencias técnicas y no técnicas, su estado de salud física y mental, su actitud y

motivación), los de los procesos (la disponibilidad fácil de consulta de guías y protocolos)

y por último los del paciente (la severidad de su condición clínica, sus factores sociales y

culturales, y su personalidad y forma de comunicación)12,13. Quienes lo utilizan consideran

que la ventaja de este método de análisis sobre el raizal es que mira el proceso de

atención desde un enfoque sistémico más amplio para encontrar las brechas e

incorrecciones involucradas en todo el sistema del cuidado de la salud y no simplemente

al evento en sí para detectar las causas de error.

22

Factores que contribuyen a los errores Clínicos

Factor Item Ejemplos que contribuyen al error

Regulatorios Decreto LeyLa seguriddad no es considerada un atributo fundamental de la calidad de atención.No existen sistemas de vigilancia de la seguridad clínica

Organización Presupuesto No se asignó recurso económico para gestionar la seguridad.Politicas No existe una política organizacional con respecto a la seguridad.

No hay liderazgo institucional en Seguridad del Paciente.Puesto de trabajo Calibración de equipos Equipos no calibrados

Procesos mal diseñados Soporte administrativo inadecuado.Carga laboral Sobrecarga de trabajoGuías de atención Las guías de atención no están disponibles para fácil consulta.

Trabajo en equipo Comunicación Pobre comunicación entre el personal de salud.Supervisión Falta de supervision al compañero Responsabilidad mutua Se responde sólo por la tarea individual y no por la de todos.

Humana Competencias Falta de ConocimientoHabilidades, destrezas Se realiza un procedimiento sin tener el adecuado entrenamiento.Somnolencia Falta de sueño

Paciente Personalidad, cultura, factores so No sigue las instrucciones del personal de salud.Idioma No se comunica bien

Conclusión El reporte de los eventos adversos asociados a error debe ser una practica rutinaria

en los servicios de salud para el mejoramiento continuo de la calidad y seguridad de la

atención, y de alguna manera su cumplimiento debe ser estimulado y supervisado. A

pesar de que se quisiera que el reporte fuera voluntario, aún no se tiene en el personal

hospitalario esta cultura, por lo cual no es aconsejable limitarse solo a este tipo de

reporte. La organización debe estimular el reporte por cualquier individuo que conozca

de un evento adverso potencial o real, aprovechando que en los servicios clínicos

usualmente más de una persona los detecta, e implementar acciones tendientes a

evitar que la practica del reporte deteriore el clima laboral entre el personal. El análisis

del evento ocurrido por parte de las personas que dirigen los programas de calidad y

seguridad institucional, debe realizarse en compañía de las personas involucradas en

el evento e igualmente orientarse hacia la educación y no a la punición. En el análisis

no se debe culpar a las personas y se debe enfocar en los procesos que fueron

violados para detectar brechas o incorrecciones susceptibles de mejorar. Los planes

de mejoramiento sugeridos deben ser seguidos para evaluar su cumplimiento e

impacto positivo.

23

Referencias 1. Brennan T A, Leape L L, Laird N M. et al. Incidence of adverse events and

negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study

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4. Cullen D, Bates D, Small S, Cooper J, Nemeskal A, Leape L. The incident

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5. Surgeons A Co, editor. Patient safety manual. Rockville, MD: Bader and associates

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6. Barach P, Small S. Reporting and preventing medical mishaps: Lessons from non-

medical near miss reporting system. BMJ 2000;320:759-763

7. (www.health.state.ny.us/nysdoh/commish/2001/nyports/nyports.htm- New York

State Department of health – The New York patient ocurrence and tracking

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8. Wald H, Shojania KG. Incident reporting. Making Health Care Safer: A Critical

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9. Reason J. Human Error. New York: Cambridge University Press, 1990

10. Beardsley D. First Do Not Harm: a Practical Guide to Medication Safety and

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11. Ishikawa K. What is total quality control? The Japanese Way. Englewood Cliffs, NJ:

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12. Vincent C. Understanding and responding to Adverse Events. N Engl J Med 2003;

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13. Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ. Et al. How to investigate and analyze

clinical incidents: Clinical risk unit and association of litigation and risk

management protocol. BMJ 2000; 320:777-81

24

Capitulo 3

Errores Más Frecuentes en la Practica Médica Astolfo franco, MD, MBA

Aunque los errores de la práctica médica pueden ocurrir en cualquier sitio donde exista un

paciente, los pacientes expuestos a mayor riesgo de error son aquellos que requieren de

procesos de atención más complejos, ej: pacientes hospitalizados en unidades de cuidado

intensivo o pacientes sometidos a cirugías de alta complejidad. A su vez, cuando son

expuestos a error, los pacientes con mayor riesgo de sufrir daño son aquellos que se

encuentran en una condición clínica más vulnerable debido a una limitada reserva

fisiológica e inmunológica, ej: los ancianos, los neonatos, los pacientes con enfermedades

del sistema inmune, pacientes desnutridos, o aquellos que son sometidos a cirugía de

emergencia. En una revisión de 30.121 registros médicos se reportó una incidencia de

eventos adversos del 3.7%,. De estos, el 1.0% tuvo un cuidado médico negligente de

acuerdo a los estándares y entre estos la mortalidad fue del 50%. Los factores de mayor

riesgo en dicho estudio fueron la edad mayor de 64 años y las cirugías de alto riesgo1. El

presente capitulo resume los eventos adversos prevenibles o errores clínicos en los

cuales se incurre más frecuentemente en los hospitales.

Tipos de Error Los errores clínicos pueden ser técnicos o no-técnicos. Los primeros se entienden como

resultados adversos que se presentan durante la realización de cualquier procedimiento y

que se hubieran podido prevenir. La sección del coledoco durante una colecistectomía

laparoscópica, la punción de un nervio con neuropraxia resultante al intentar canalizar

una vena o el neumotórax que se produce al hacer punción de la vena subclavia son

algunos ejemplos. Los segundos son errores no asociados a procedimientos. Este caso lo

ejemplariza el diagnóstico no hecho de una apendicitis aguda al momento de la consulta

urgente, terminando con el paciente en peritonitis o la prescripción de un medicamento

que interacciona negativamente con otro que el paciente viene tomando previamente lo

cual había sido informado al médico. Algunos estudios muestran que la multi-formulación

de varios medicamentos de manera simultanea al momento de la consulta está más

asociada a la aparición de eventos adversos2

25

En la gran mayoría de los casos como consecuencia del error los pacientes pueden no

tener ninguna consecuencia. En otras pocas ocasiones pueden sufrir un daño leve, grave,

e incluso morir. Por tanto, es lógico afirmar que los errores clínicos son causa de eventos

centinela, morbilidad y mortalidad prevenibles. La Comisión conjunta de los Estados

Unidos de América reportó recientemente los eventos centinelas reportados entre el año

1995 y el 2003 y los resultados del análisis raizal donde aparecen eventos ocurridos en

los servicios clínicos3. De acuerdo a nuestra experiencia en el reporte de eventos

adversos en el Centro Médico Imbanaco4, en el día a día de los servicios clínicos, los

errores que más frecuentemente pueden ocurrir están asociados a:

a) EL PROCESO DE CONSULTA MEDICA URGENTE O ELECTIVA

1. La prescripción médica: Se presentan cuando el médico que prescribe no tiene

claridad sobre:

Como consultar de manera fácil la información farmacológica sobre el

medicamento que se dispone a prescribir, es decir, su presentación, la dosis, las

indicaciones y contraindicaciones, las precauciones de uso, sus efectos

secundarios colaterales y sus interacciones.

Que medicamentos esta tomando el paciente en forma rutinaria y continua.

Antecedentes del paciente de alergias y de reacciones adversas a medicamentos.

Su deber de informar al paciente sobre los nombres de los medicamentos que está

prescribiendo y sus efectos secundarios.

Su deber de escribir de manera legible para que el paciente y el farmaceuta no

lean la prescripción que no es.

2. Realización Omisión del Diagnóstico o Diagnóstico Incorrecto:

* El médico no hace una anamnesis y examen físico adecuados lo cual lo aleja del

diagnóstico correcto.

* En el caso de duda clínica para el diagnóstico o tratamiento correctos, el médico no

consulta las herramientas electrónicas o información en papel que tiene a la mano, o

no solicita ayuda de otro médico de su misma especialidad.

26

b) EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION

* Se incurre en un error por parte del personal médico o clínico en la regla de los cinco

correctos (dosis, paciente, hora, presentación, vía.)

* El personal de enfermería cumple inadecuadamente las ordenes médicas o las olvida

* Se realizan telefónicamente ordenes médicas sin previamente hacer valoración física

del paciente.

* El paciente no es cuidado adecuadamente, por tanto su condición física y estado

funcional empeora. Ejemplo:

a) Aparición de ulceras en zonas de presión inexistentes

previamente.

b) Aparición de zonas de flebitis en sitios de venopunción.

c) Caída de los pacientes desde la cama o en el baño.

d) El paciente se auto-retira sondas y/o catéteres

* Se colocan los medicamentos al paciente equivocado.

* Se transfunde elementos sanguíneos equivocados o al paciente equivocado

c) EN EL PROCESO DE ATENCION INTENSIVA

* Se incurre en un error por parte del personal médico o clínico en la regla de los cinco

correctos (dosis, paciente, hora, presentación, vía.)

* Enfermería cumple inadecuadamente las ordenes médicas o las olvida

* Se presenta bronco-aspiración en pacientes con intubación orotraqueal.

* Se presentan atelectasias en pulmones previamente sanos.

* Los pacientes se auto-retiran violentamente sondas naso-yeyunales y vesical, al igual

que catéteres de acceso venoso o el tubo oro-traqueal.

* Se presenta neumotórax secundario a colocación de catéteres para acceso venoso

central.

* No se detecta a tiempo la obstrucción del tubo oro-traqueal.

* Se diseminan al interior de la unidad los gérmenes multiresistentes.

* Se produce interacción medicamentosa entre algunos de los múltiples medicamentos

que el paciente recibe

* Los pacientes se caen desde la cama o silla.

27

d) EN EL PROCESO QUIRURGICO 1. Periodo Pre-Operatorio

* El cirujano programa y realiza como cirujano principal procedimientos para los cuales

no está adecuadamente entrenado o ya está desentrenado.

* El cirujano no instruye al paciente acerca de los preparativos necesarios para

disminuir el riesgo de la cirugía, ejemplo: suspensión de aspirina o sustancias que

favorecen el sangrado, el lavado corporal previo al procedimiento, el tiempo de ayuno,

la necesidad o no de lavado intestinal, etc.

* El paciente no es sometido a valoración preanestésica para la detección de riesgos.

* El paciente no sigue las instrucciones del médico antes de la cirugía.

* El médico no escoge la institución adecuada de acuerdo a la condición clínica del

enfermo, ejemplo: paciente con riesgo anestésico y funcional 4 operado en una clínica

de segundo nivel de atención.

* No hay esterilización adecuada de los instrumentos.

* No se verifica por parte del personal de instrumentación y auxiliares que los equipos e

instrumentos necesarios para la cirugía estén disponibles y funcionando

adecuadamente al momento previo de la cirugía.

* El esquema de antibióticos profilácticos aconsejado no es seguido al momento de la

inducción anestésica.

* No existe previamente por parte del equipo quirúrgico una planificación adecuada del

procedimiento

2. Periodo Intra-operatorio

* Sin justa causa el paciente es sometido a un mayor numero de procedimientos que los

programados.

* El paciente debe ser sometido a reintervención no programada dentro de las primeras

72 horas post-operatorias por mal resultado clínico de la cirugía anterior.

* Material quirúrgico parcial o completo es abandonado dentro del paciente.

* El paciente sufre daño o lesión de órganos normales o que no son objeto de la cirugía.

* El paciente persiste con una lesión que no se advirtió al momento de la primera

cirugía.

* Al paciente se le realiza el procedimiento quirúrgico en el lado equivocado.

28

* Al paciente se le realizan cirugías que sin explicación evidente no se acogen a las

guías de atención.

* Sin justa explicación los procedimientos estandarizados no son seguidos

* El paciente sufre quemaduras eléctricas (placa de electrobisturí) o químicas (por Iodo)

* La intubación oro-traqueal no se realiza adecuadamente

* Se equivocan o se mezclan en una misma jeringa los medicamentos anestésicos

3. Periodo Post-Operatorio

* El paciente no es objeto de seguimiento post-quirúrgico por parte del cirujano tratante.

* El paciente no recibe de manera verbal ni escrita, instrucciones por parte del médico

tratante al respecto de los cuidados post-quirúrgicos referentes a sus hábitos, dieta o

limitaciones físicas para garantizar el buen resultado de la cirugía.

* Se presentan infecciones de herida quirúrgica limpia en pacientes cuyo riesgo

quirúrgico es cero.

e) LABORATORIO CLINICO Y BANCO DE SANGRE

* Procesamiento equivocado de muestras

* Entrega equivocada de resultados

* No son tenidos en cuenta los estándares de prevención de riesgo biológico.

* Colocación de sangre de grupo sanguíneo y/o RH diferente al solicitado.

* No realización de pruebas estándares de compatibilidad sanguínea.

f) IMAGENOLOGIA

* El paciente no es interrogado previamente sobre alergias

* El paciente es sometido innecesariamente a mayor radiación de la indicada.

* Se presenta extravasación del medio de contraste utilizado.

* El diagnóstico radiologico informado es diferente al encontrado por el médico tratante.

* El diagnóstico post-quirúrgico es diferente al informado antes de la cirugía

g) ENDOSCOPIA

29

* Desinfección y esterilización inadecuada de los instrumentos endoscópicos

* Se omite la toma de biopsias en hallazgos que lo ameritan

* Preparación inadecuada del órgano a examinar

* Perforación de la víscera a través de la cual se está realizando el examen

* La sedación para el procedimiento produce paro respiratorio en el paciente

Referencias

1. Brennan et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.

Results of the Harvard medical practice study I. New eng Jour Med.1991.324; 370-375.

2. Gandhi TK, Weingart S, Borus J, et al. Patient Safety: Adverse Drug Events in

Ambulatory Care. N Eng Jour Med 2003; 348: 1556-64

3. www.jcaho.org. Enero 18 2005

4. Centro Médico Imbanaco. Comités de garantía de Calidad de los Servicios Clínicos

desde Enero 1 de 1999

30

Capitulo 4

El papel del paciente y la comunidad en la prevención del error clínico

Monique L. Ware, Astolfo Franco. MD, MBA

Es actualmente consenso general en el mundo del cuidado de la salud que la cultura de

seguridad del paciente debe trascender más allá de las paredes del hospital hacia la

comunidad a la cual atiende y como tal aparece reportado como una practica segura1.

Recientemente La Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró involucrar al

paciente en su cuidado como una de sus 6 iniciativas sugeridas en la Alianza Mundial

para la Seguridad del Paciente2. Estas dos acciones dejan notar lo fundamental que es

que el público en general se entere de lo altamente complejo que es el cuidado de la

salud, de que los errores en la atención siempre van a existir y que cuando se

presentan no necesariamente son debidos a negligencia, imprudencia o impericia y de

que ellos cuando son pacientes de cualquier institución de salud juegan un papel

fundamental en la preservación y mejoramiento de sus condiciones clínicas a través de

su intervención activa en el cuidado que están recibiendo. El presente capitulo muestra

la importancia que tienen el paciente y la comunidad en la seguridad de los actos

clínico-asistenciales que entregan las instituciones de salud.

La organización mundial de la salud definió el concepto de salud como un estado de

completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente como la ausencia de

enfermedades o dolencias. Así mismo, define el bienestar como el estado óptimo de

salud y comodidad que se logra a través del esfuerzo constante por mantener la salud y

una vida sana. El efecto resultante de las acciones eficaces en salud pública

necesariamente debe ser la obtención de comunidades saludables.

Además de un sistema de salud balanceado; fuerte tanto en actividades de fomento y

promoción de la salud y prevención de la enfermedad, como en calidad y seguridad de

la atención clínica secundaria y terciaria, el concepto de comunidad saludable incluye

un ecosistema sostenible, un ambiente limpio y seguro, la provisión de las necesidades

básicas en educación, vivienda , empleo, recreación, y una economía diversificada y

dinámica. En todas ellas existe tanto responsabilidad estatal como de los diferentes

31

líderes que guían a la comunidad. La comunidad manifiesta un conjunto de creencias,

valores, tradiciones, comportamientos y cultura de una sociedad y las personas que la

componen tienen una responsabilidad sobre sus propia salud. Hoy son claramente

conocidos los peligros del uso del cigarrillo y del abuso del alcohol y los beneficios de

una buena nutrición, el ejercicio físico y la estabilidad emocional. Esta responsabilidad

de auto-cuidado se extiende también a la atención médica entregada y a la cooperación

con el personal de salud informando oportunamente de aquellas cosas necesarias para

evitar errores. Se han identificado fallas en la comunicación entre el médico y su

paciente como causa importante de error médico especialmente en los errores no-

técnicos y de hecho este tipo de fallas ocupa el primer lugar en el análisis raizal para

todas las categorías de eventos centinelas presentados en los hospitales entre los años

1995 y 2004 de acuerdo con el reporte hecho por la Joint commission3. La Agencia para

la investigación de la calidad del cuidado de la salud de los Estados Unidos de America

recomienda a los hospitales hacer algunas acciones educativas con los pacientes

buscando que ellos tomen un papel activo en su cuidado y que constantemente estén

indagando al clínico acerca de su condición de salud4. Con estas acciones es menos

probable que se presenten errores en la atención debido a que el personal de salud

permanece más alerta. A continuación se recomiendan algunas acciones del paciente

y/o sus familiares que ayudan a prevenir el error en los diferentes escenarios de la

relación médico-paciente:

a) En la consulta médica:

• El paciente debe cerciorarse que el médico conoce con exactitud sus

antecedentes de alergia, los diferentes medicamentos que está tomando al igual

que si ha presentado alguna vez una reacción adversa a medicamentos y que

tipo de reacción fue. Así no se lo pregunten, el paciente debe informar esto a los

médicos.

• Una vez recibe la formula del médico el paciente debe tener claridad sobre:

a) Cual es el síntoma, signo o enfermedad por la cual se le prescribe la

medicación.

b) La dosis correcta a tomar. En el caso de medicinas liquidas en centímetros

cúbicos y no en medidas subjetivas como cucharaditas. La periodicidad de la

32

toma y el tiempo de duración del tratamiento son también parámetros

importantes.

c) Los efectos secundarios del medicamento y que hacer en caso que se

presenten

d) Si de manera simultánea con la nueva medicación puede seguir tomando

los medicamentos que venía recibiendo con anterioridad.

e) Alimentos, bebidas, hábitos o actividades que se deben suspender mientras

se recibe la medicación.

• Antes de despedirse del médico que prescribe la formula médica, el paciente

debe asegurarse que puede leer con claridad y entiende totalmente la

formulación.

b) Para la realización de una cirugía:

• Debe solicitar a su médico tratante que le explique utilizando un lenguaje no

médico en que consiste la cirugía y las diferentes alternativas de tratamiento.

• Debe solicitar al médico que le explique cuales son los riesgos a los cuales se

somete cuando acepta el procedimiento quirúrgico (infecciones, complicaciones,

muerte) y cual es exactamente el resultado deseado.

• El paciente debe solicitar al médico que le realice la cirugía en la clínica u

hospital que le ofrezca mayor seguridad.

• Cuando esté en el quirófano y antes de la inducción anestésica, el paciente debe

confirmar con el equipo quirúrgico cual es el lado corporal, extremidad u órgano

a intervenir.

c) Durante una hospitalización:

• Debe solicitar a todos aquellos prestatarios del cuidado de la salud que tienen

contacto con él, que se laven bien las manos antes de hacerlo.

• Debe conocer con claridad cuales medicamentos fueron prescritos por el médico

en la hoja de ordenes médicas de la historia clínica.

• Antes de ingerir o recibir por vía parenteral algún medicamento debe corroborar

con el colaborador que es el medicamento correcto.

• Confirmar el grupo sanguíneo y RH antes de que se le inicie una transfusión de

sangre o de sus componentes.

33

• Al momento del egreso de la clínica, debe conocer con exactitud todo lo

referente a su cuidado post-quirúrgico, alimentos, bebidas y actividades que

debe evitar, la dosificación exacta y tiempo de duración de la medicación, en que

momento puede volver su actividad regular y los signos y síntomas que alertan

sobre una evolución no satisfactoria.

• Debe entregar toda la información necesaria a aquellos profesionales

paramédicos o médicos diferentes a su médico Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB.

Other practices related to Patient Participation. Making Health Care saber: A

Critical Análysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication, Rockville, July20,

2001. tratante que tienen contacto con él para que estos conozcan bien su

estado clínico al momento del contacto.

d) En el domicilio

• Seguimiento a cabalidad de las recomendaciones médicas con respecto a la

actividad física, la alimentación, el manejo de las heridas y la ingesta de

medicamentos

• Avisando inmediatamente al médico de la aparición de signos y síntomas de

alerta.

Conclusión

Existe una responsabilidad compartida entre las comunidades y sus instituciones de

salud por mantener y mejorar la salud de las personas a través de la educación y el

auto-cuidado. Con el conocimiento adquirido en los aspectos relacionados con la

seguridad, los pacientes en particular y las comunidades en general, se tornan más

exigentes y de esta manera llevan al personal de salud a extremar los cuidados y a

estar más alerta, con lo cual se disminuye el riesgo de errores.

Referencias

1. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Other practices related to Patient Participation.

Making Health Care saber: A Critical Análysis of Patient Safety Practices. AHRQ

Publication, Rockville, July 20, 2001.

2. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. October 2002

34

3.http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/sentin

el+event+statistics.htm, Marzo 16 de 2005

4. http://www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm, Junio 15 de 2003

35

Capitulo 5

Estandarización de Procesos Quirúrgicos y Su Relación con la Seguridad del Paciente

Carlos Salgado, MD, MBA

“Estandarizar un proceso” es ajustar todos sus pasos o actividades a un modelo

preestablecido con el propósito de disminuir al máximo posible su variabilidad. En

términos simples, es “hacer las cosas siempre de la misma manera”. Cuando las

cosas se hacen “de la misma manera”, su repetición regular disminuye su costo y la

probabilidad de error y por ende el proceso se hace más seguro. En procesos médicos

(clínicos o quirúrgicos) la estandarización no debe representar una camisa de fuerza

porque permite modificaciones justificadas por las diferencias aleatorias que puedan

aparecer durante su desarrollo. El presente capitulo propone al lector una metodología

sencilla de estandarización de procedimientos quirúrgicos que le permitan lograr

disminuir la variabilidad e incrementar la seguridad.

En medicina la variabilidad de los procedimientos es sorprendente en los procesos

clínicos como en los quirúrgicos. Esta variabilidad es notoria tanto entre diferentes

médicos como entre diferentes pacientes sometidos a los mismos procesos por el

mismo profesional. Analizadas 253 colecistectomías laparoscópicas practicadas

durante el año 2001 en el Centro Médico Imbanaco de Cali, Colombia, se encontró

variabilidad en los tiempos operatorios y anestésicos con coeficientes de variación de

35% y 28% respectivamente. Así mismo, el coeficiente de variación en el costo de los

insumos fue del 40% y en medicamentos utilizados durante el procedimiento y en la

hospitalización fue del 114%1.

La estandarización de procedimientos genera a largo plazo en el personal que la

practica una “especialización” en el procedimiento estandarizado, lo cual

invariablemente se traduce en una atención eficiente y de la mejor calidad. Es decir, la

estandarización minimiza el desperdicio de recursos, y minimiza el riesgo. Por tanto, la

actividad se vuelve más segura para el paciente.

36

Metodología de estandarización Los procesos quirúrgicos son, por su naturaleza, más susceptibles de estandarización

que los procesos clínicos. Aunque no existe una metodología universal de aplicación

en todas las organizaciones que asegure el éxito del proceso de estandarización, hay

principios generales que deben aplicarse a cualquier estrategia que pretenda lograr

ese objetivo. La Figura 1 los resume:

® C.SALGADO T. MBA 2002® C.SALGADO T. MBA 2002

Metodología para Estandarización

Etapas

Definir protocolo de manejoDefinir protocolo de manejo

Implementar protocolo Implementar protocolo

Medir cumplimiento del protocoloMedir cumplimiento del protocolo

ActuarActuar

Definir el equipoDefinir el equipo

Escoger procedimientoEscoger procedimiento

Educar el equipoEducar el equipo

Proceso de estandarización

Proceso de estandarización

Figura 1 - Etapas para estandarización de procesos médicos.

37

a) Escoger el procedimiento a estandarizar La estandarización debe estar basada en las prioridades de la organización. Los

criterios a utilizar son muy variables:

El peso del procedimiento en las ventas totales

El peso del procedimiento en los costos totales.

La utilización de recursos.

La extremada variabilidad.

El procedimiento con mayor desperdicio

El procedimiento con más pobre resultado clínico, etc.

b) Definir el equipo

Una vez definido el proceso que se quiere estandarizar, debe conformarse el equipo

que desarrollará la tarea. Ese equipo debe estar integrado por miembros de todas las

áreas directamente involucradas en el procedimiento y coordinado por un médico líder

motivado, respetado por todos los miembros del equipo y conocedor del problema. El

es responsable de la estrategia de desarrollo del modelo estándar así como de su

implementación y seguimiento. Tan importante como la comunicación entre el líder del

proyecto y los miembros del equipo es la comunicación entre estos y los demás

miembros de sus respectivas áreas.

La importancia del diseño del equipo es enfatizada en un caso de la escuela de

negocios de la Universidad de Harvard en el que se describe la creación de un

estándar para el manejo de pacientes sometidos a cirugía de arterias coronarias:

“Crear un equipo conformado por médicos y personal de apoyo que trabaja con este

tipo de pacientes fue considerado como factor clave en el éxito del proyecto por dos

razones: conocían cual eran los mejores cuidados para ese tipo de pacientes y

estaban más dispuestos a seguir un estándar creado por ellos mismos. Mucho del

valor del estándar estuvo en el hecho de ser desarrollado directamente por aquellos

encargados de dar los cuidados a los pacientes y no en el manual de papel. A medida

que los equipos trabajan intensamente en el diseño de sus estándares, profundizan

sus conocimientos y desarrollan un fuerte sentido de pertenencia de esos estándares.

Si el equipo recibe un estándar de otra institución, aunque sea clínicamente perfecto y

38

mejor que el desarrollado internamente, puede ser interpretado como si la

administración le estuviera diciendo al cuerpo médico cómo trabajar y esto asegura su

fracaso”.

c) Educar el equipo Requisito fundamental para el éxito de este proceso es que todos los miembros del

equipo tengan claridad sobre la importancia del proceso de estandarización, su

significado, sus beneficios y la estrategia que se utilizará para su desarrollo e

implementación. La educación de los equipos asegura participación activa de todos y

cada uno de sus miembros tanto en el diseño del protocolo como en su

implementación. Ningún tiempo que se utilice para educar concienzudamente al

equipo será perdido. Por el contrario, continuar o intentar el proceso sin educar a todos

los participantes es un tiquete al fracaso.

Para iniciar el proceso de estandarización es fundamental que cada integrante del

equipo tenga total claridad sobre las siguientes consideraciones:

Cual es la situación actual de la industria de la salud

La atención clínica como un conjunto de actividades

En que consiste la calidad de la atención médica

La calidad y el costo de la atención como factores determinantes de la decisión

de búsqueda y compra de los servicios de salud

Cual es el impacto de la estandarización en calidad y costos

Cual es la importancia de la calidad y de los costos para la competitividad y la

supervivencia de las organizaciones del sector salud.

Porque es importante racionalizar los recursos en salud a través de eficiencia

para lograr eficacia y efectividad.

Importancia del trabajo en equipo

La educación de los equipos es responsabilidad de la gerencia de procesos clínicos y

la manera de lograrlo depende de las circunstancias de cada equipo. El común

denominador es la reiteración sobre los temas en cada reunión de trabajo.

39

d) Proceso de estandarización A partir de este momento comienza el proceso de estandarización propiamente dicho.

El modelo propuesto en la Figura 2 sigue una secuencia lógica análoga a la propuesta

en el ciclo de Deming (Planear, Hacer, Verificar, Actuar):

Diseñar el protocolo por consenso de todos los ejecutores (Ciclo de

desarrollo): [Planear el estándar]

Implementar el protocolo diseñado (Ciclo de implementación): [Hacer realidad

el estándar]

Hacer seguimiento tanto del éxito de la implementación como de su impacto en

la organización (Ciclo de evaluación): [Verificar el cumplimiento del estándar)

Actuar de acuerdo a los resultados del seguimiento (planes de mejoramiento)

E

Consenso

E = EncuestaR = Revisión de casosL = Revisión de literaturaC = Consenso

E = EducarM = MotivarS = SupervisarR = Reglamentar

R

Implementación

CD = Clasificar desercionesAD = Analizar desercionesI = Informar al equipoMI = Medir el impacto

CD

Seguimiento

Ciclo de Desarrollo

Ciclo de Implementación

Ciclo de Evaluación

L S I

R M MIC E AD

Proceso de estandarización

Figura 2 – Ciclos del proceso de estandarización

40

1. CICLO DE DESARROLLO

El ciclo de desarrollo tiene como propósito final definir el estándar que se aplicará en el

proceso clínico o procedimiento quirúrgico. El estándar debe ser el resultado de

consenso de todas las personas involucradas en el procedimiento, quienes deben

contar con el apoyo de la administración para información sobre costos de derechos,

insumos medico-quirúrgicos, medicamentos y/o exámenes diagnósticos. La definición

del estándar debe hacerse sobre la base de la información administrativa ya definida

para el procedimiento objeto de la estandarización, y de la información médica con

evidencia científica en caso de que exista, o en su defecto sobre la base del consenso

clínico entre los participantes. Tiene los siguientes componentes:

a) Encuesta (E)

Tiene como finalidad conocer los estilos de práctica de los médicos involucrados en el

procedimiento y debe cubrir sistemáticamente todos los aspectos que estarán en el

estándar (competencias y habilidades requeridas, acceso al diagnóstico con

exámenes de laboratorio y/o imágenes, técnica quirúrgica, insumos a utilizar, rangos

de tiempo estimado para las actividades, seguimiento post-quirúrgico, medicamentos

utilizados, posibilidades de error por parte del factor humano o por diseño de los

procesos de atención, etc.)

b) Revisión de casos (R)

El componente de revisión de casos tiene dos objetivos:

1. Determinar la situación real del procedimiento médico a estandarizar; es

decir medir su variabilidad en las condiciones actuales (antes de iniciar

el programa de estandarización).

2. Ilustrar a los médicos sobre la situación y motivarlos a tomar acciones

tendientes a estandarizar y homogenizar el procedimiento.

c) Revisión de literatura (L)

Puede ser indispensable en casos donde el estado del arte no está bien definido. Sin

embargo, usualmente este componente no tiene la misma rigidez que se tiene cuando

41

se pretende crear protocolos o guías de manejo dirigidas a médicos no especialistas,

proveedores de atención primaria.

d) Consenso (C)

Una vez obtenida la información de la encuesta, la revisión de casos y la revisión de la

literatura, el grupo del proyecto debe reunirse para intentar llegar a un estándar por

consenso sobre el proceso médico a estandarizar. Es importante en esta etapa, la

participación de todas las personas integrantes del equipo, el cual debe incluir un

representante de la administración, conocedor de costos de derechos, medicamentos

e insumos. Sus aportes son necesarios al momento de tomar algunas decisiones.

El estándar debe definir de manera simple y concreta todas y cada una de las

acciones a tomar para la ejecución del procedimiento. En procedimientos quirúrgicos

debe incluir aspectos de diagnostico y manejo preoperatorio, intra-operatorio y

postoperatorio. En lo posible debe evitarse recomendaciones ambiguas que permitan

variabilidad en los procedimientos. Sin desconocer que cualquier procedimiento

quirúrgico puede en muchos casos abandonar la ruta recomendada, el propósito del

estándar es evitar la variabilidad no justificada.

Un estándar típico para un procedimiento quirúrgico debe incluir:

Periodo preoperatorio:

• Indicaciones para el procedimiento.

• Evaluación clínica y para-clínica por anestesiólogo y médico internista o sub-

especialista clínico en caso requerido con estudios de imágenes diagnósticas, de

laboratorio, etc.

• Preparación prequirúrgica

Periodo operatorio:

• Duración del procedimiento (rango entre mínimo y máximo normal estimado).

• Técnica quirúrgica.

• Insumos y medicamentos a utilizar.

Periodo post-operatorio:

• Duración y condiciones en recuperación.

• Ordenes post-operatorias.

42

• Evaluación clínica y para-clínica (estudios de imágenes, laboratorio, etc.)

• Duración de hospitalización.

De nuevo, las discusiones deben ser definidas en términos de lo que tiene evidencia

científica o lo que en términos de las características de calidad le agregue valor a la

atención, es decir, la dimensión técnica, la dimensión interpersonal, y el confort.

2. CICLO DE IMPLEMENTACIÓN Requiere completar cuatro actividades:

a) Educar (E)

Educar a todas las personas involucradas en el proceso sobre la conveniencia de su

seguimiento y entrenar en las actividades especificas .

b) Motivar (M)

Motivar a las personas para que su esfuerzo sea sostenido.

c) Supervisar (S)

Hacer seguimiento del cumplimiento del estándar acordado.

d) Reglamentar (R)

Establecer medidas de presión cuando sea necesario, especialmente cuando no se

encuentre justificación para su incumplimiento. Esta tarea tiene más éxito si se ha

completado adecuadamente el ciclo del desarrollo. De especial importancia es el

hecho de haber tenido la participación de todos los actores en el proceso médico.

Todos deben sentirse “dueños” del estándar propuesto.

El líder del personal médico de la organización en equipo con los coordinadores de las

especialidades, deben definir en consenso de manera correcta la estrategia de

implementación. La estrategia puede ser diferente de acuerdo a la situación particular

de la organización. Una estrategia puede ser implementar el protocolo sólo en los

procesos llevados a cabo por uno de los miembros del grupo y extenderlo

posteriormente al resto. Los resultados positivos observados por este primer miembro

facilitan la aceptación por el resto del grupo. Una ventaja adicional es la facilidad para

hacer modificaciones al protocolo en caso de que los resultados iniciales así lo exijan.

43

3. CICLO DE EVALUACIÓN El ciclo de evaluación cierra el círculo del proceso de estandarización porque permite

analizar si el protocolo escogido está cumplido.

Causas de incumplimiento Las causas del incumplimiento del estándar pueden ser de tres tipos según se explica

en el siguiente cuadro:

Causas Descripción Ejemplos

Justificadas por resultados clínicos adversos

Aparición repetida de una complicación que obliga a abandonar el estándar.

Clínicas:

No justificadas Utilización injustificada de un insumo o

medicamento diferente al establecido en el protocolo.

Sistémicas Atribuidas a irregularidades dentro de la organización

No-disponibilidad de un insumo o medicamento establecido en el protocolo

Duración prolongada de estancia en sala de recuperación por no-disponibilidad de camas en hospitalización.

Sociales: Atribuidas a problemas sociales del paciente

Duración mayor de la hospitalización por problemas familiares.

Incapacidad de pago.

Es importante hacer seguimiento de las causas del incumplimiento del estándar con el

fin de hacer las modificaciones pertinentes bien sea al modelo estándar, al

comportamiento del equipo de estandarización o a los factores sistémicos

responsables.

Análisis de causas de incumplimiento El análisis de todas las causas y los motivos que llevaron a ellas debe llevar a tres

tipos de acciones:

a. Llamar la atención sobre incumplimientos clínicos no justificados que impiden la

disminución de la variabilidad del procedimiento. La información permitirá conocer

44

específicamente a los responsables quienes deben corregir sus conductas a

futuro.

b. Modificación del estándar cuando, por consenso se concluye que es recomendable

cambiar la “ruta clínica” inicialmente definida. Los argumentos deben tener la

misma solidez que los utilizados al diseñarla inicialmente.

c. Detectar y corregir problemas sistémicos en la organización que impiden el normal

desarrollo del estándar.

d. Detectar y en lo posible intervenir, en los problemas sociales de los pacientes que

impidan el normal desarrollo del estándar.

Evaluación del impacto Los motivos que justificaron la estandarización deben ser tenidos en cuenta de manera

prioritaria cuando llegue el momento de evaluar los resultados del proceso. Los

indicadores a analizar por la estandarización de un procedimiento, pueden ser

diferentes a los indicadores a analizar por la estandarización de otro pues los motivos

que llevaron a la estandarización pueden ser diferentes. Si los motivos fueron costos,

los objetivos del proceso se habrán cumplido cuando se logre un impacto en ellos; si

fueron deficiencias en calidad, los indicadores a utilizar serán los útiles para evaluar

dicho atributo. CONCLUSIÓN

El proceso de estandarización representa un desafío para cualquier organización,

dado que trae implícito un cambio en los hábitos. Para los procedimientos médicos

este desafío es aún mayor puesto que implica la participación de profesionales de la

salud de diferentes escuelas de medicina, usualmente con hábitos de práctica

diferentes y crónicamente arraigados, para quienes además, el concepto de

estandarización puede ser interpretado erróneamente como insensibilidad hacia los

pacientes buscando primariamente la disminución de costos con menoscabo de la

calidad. Por lo anterior, el proceso de estandarización, no es tan simple como “definir”

un estándar y “ordenar” su implementación. La administración de la organización debe

ser consciente de que el éxito del proceso reside en el simple principio de que el

estándar debe ser diseñado e implementado directamente por el grupo de personas

que participan en los procedimientos. Para ello se requiere que ese grupo conozca en

45

detalle la justificación de la estandarización, sus bases teóricas, sus consecuencias y

adquiera entonces la motivación para llevarlo a cabo. Es necesaria la planeación

cuidadosa del proyecto y la coordinación de un líder conocedor tanto de la importancia

de la estandarización como de los aspectos humanos de los participantes.

Referencias 1. Salgado C. Metodología para la Estandarización de Procesos Médicos en el Centro Médico Imbanaco. Tesis de grado Universidad ICESI - MBA, Nov. 2002.

46

Capitulo 6 Seguridad en la Administración de Medicamentos Silvia Helena de Bortoli, Enf.

Ana Elisa Bauer de Camargo, Enf.

La seguridad del paciente en la terapéutica medicamentosa es un problema actual de

discusión en varios países y como tal fue reconocido por la Organización Mundial de la

Salud, a través de su documento “Quality of Care: Patient Safety” de 20011.. En él, se

reconoce que éste no es un problema nuevo y que aunque los sistemas de salud difieran

de un país a otro, las amenazas a la seguridad del paciente tienen causas y soluciones

frecuentemente similares. Dicho documento informa en su numeral 5 que la situación de

los países en desarrollo y de aquellos en transición económica merecen una atención

particular, pues existen en ellos varios factores que incrementan las probabilidades de

ocurrencia de eventos adversos Dichos factores son: Calidad y abastecimiento de los

medicamentos, mal desempeño del personal debido a falta de motivación, insuficientes

habilidades técnicas y la falta de financiamiento de los costos operacionales esenciales de

los servicios de salud. El presente capitulo revisa en detalle los factores relacionados con

errores en el aseguramiento de la medicación, presenta sugerencias para disminuir la

posibilidad de error y presenta el ejemplo de lo sucedido en Brasil alrededor de este

tópico.

Los errores relacionados con el proceso de administrar medicamentos a los pacientes son

el tipo más frecuente de error en el cuidado de la salud. Resultados publicados por el

instituto de medicina de los Estados Unidos reportan que al menos 7000 muertes suceden

al año, adentro o afuera de los hospitales, por errores de este tipo2. Otro estudio reportó

que aproximadamente 100.000 muertes hospitalarias ocurren anualmente como

consecuencia de reacciones adversas a los medicamentos3. Proyectados estos reportes a

términos económicos de los costos causados (por la perdida del ingreso del afectado, por

la perdida en la productividad debida a la incapacidad laboral secundaria y por lo que

cuesta atender a los afectados desde el diagnostico hasta la recuperación completa), se

cree que son aproximadamente 2 billones de dólares lo que esto le cuesta a ese país.

Vale la pena aclarar que esta proyección no tiene en cuenta los costos no económicos

que se causan por otros efectos colaterales de estos eventos como son cuando la perdida

47

de confianza en el sistema de atención de la salud y disminución de la satisfacción por

parte de la población y la frustración, desmoralización y perdida de confianza de los

profesionales en si mismos, al ver que no están entregando la mejor calidad en sus

servicios4.

El proceso de aseguramiento de la medicación involucra tanto a las organizaciones como

a los trabajadores de la salud. Inicia con la prescripción por parte del médico y se continúa

con la dispensación, la administración al paciente, el monitoreo del efecto deseado y

termina en los sistemas de gerenciamiento y control. En cada uno de estos pasos existen

latentes factores que favorecen la posibilidad de aparición de errores, los cuales en su

gran mayoría son prevenibles. Algunos errores ocurren por omisión (no se administra el

medicamento ordenado) y otros por la administración equivocada en alguno de los cinco

correctos.

En el ámbito hospitalario los errores más frecuentes ocurren relacionados con la

administración y responden por una parte importante en la incidencia de eventos adversos

con tasas reportadas entre el 12% y el 28%5,6. Sin embargo, los errores por inadecuada

prescripción y dispensación no son infrecuentes7-9.

Existen otros factores asociados que incrementan la posibilidad de errores en la

medicación. Ha sido reportado que la potencialidad de los errores se incrementa con la

polimedicación que ocurre en los pacientes en las unidades de cuidado intensivo. En ellos

la tasa de eventos adversos prevenibles asociados a la medicación es casi el doble que la

de los pacientes que se encuentran en unidades de cuidado estándar10. Esto puede ser

explicado porque el uso indiscriminado de medicamentos está siempre acompañado de

riesgos tanto en la función del producto (toxicidad) como en la administración (paciente

equivocado, dosis equivocada, frecuencia equivocada, vía equivocada, medicamento

equivocado, medicamento deteriorado o mal preparado, omisión de la aplicación). Otro

factor asociado se relaciona con las condiciones sobre las cuales ese medicamento es

consumido. Ej: Con la ingesta simultánea de otras medicinas, de alcohol, de alimentos o

bajo otros problemas de salud concomitantes11-14.

Administrar medicamentos es una trabajo hecho directamente por los profesionales de

enfermería y los errores que suceden son un indicador de su desempeño. Esta labor

exige atención, responsabilidad, habilidades psicomotoras y una gran gama de

conocimientos científicos porque se trata de un procedimiento que involucra riesgos para

el paciente. De esta manera, profesionales bien preparados son capaces de proveer

cuidados de calidad y analizar y evaluar las acciones que le son delegadas por otro

48

profesional, no actuando solamente como un mero ejecutor de las prescripciones

médicas, sino también utilizando su criterio clínico e interviniendo en caso de

irregularidades. Diferentes estudios han mostrado que la enfermera intercepta el 86% de

los errores sucedidos en los procesos de prescripción, trascripción y dispensación de

medicamentos y que apenas 2% de los errores en la administración son interceptados por

los pacientes13,15.

Orden médica hecha por computador y sistemas que soportan la decisión clínica

La literatura médica soporta ampliamente el beneficio de adoptar la practica de hacer las

ordenes médicas por computador con sistemas de soporte para la decisión clínica, con el

objetivo de disminuir los errores clínicos asociados a la medicación16,17. La adopción de

esta practica puede simplemente tener el componente de la orden hecha por el

computador sin incluir el sistema que soporta la decisión médica, o incluyendolo de

acuerdo con las posibilidades económicas de la institución. Incluso en algunos casos, el

sistema avanza un poco más e introduce recomendaciones sobre cual debe ser el estado

del paciente previo a la orden del medicamento. A través de esta practica la orden médica

se hace legible, se estandariza y se acompaña de sugerencias sobre la dosis, la

frecuencia de aplicación, la ruta, la interacción con otros medicamentos y las

contraindicaciones. Estas sugerencias aparecen en la pantalla del computador como una

ventana adicional una vez se escribe el nombre del medicamento a ordenar y permite al

ordenador verificar para evitar cometer errores.

La situación del sistema de medicación en cuatro hospitales brasileros Brasil es el país de América Latina que más consume medicamentos, es el quinto en el

mundo y financieramente ocupa el noveno lugar en el mercado mundial farmacéutico. No

forma parte todavía del programa internacional de errores en la medicación, pero fue

admitido en Agosto de 2001 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el 62°

país en integrarse al programa internacional de monitorización de medicamentos que se

coordina desde Suiza (Uppsala). Desde esta admisión, la Agencia Nacional de Vigilancia

Sanitaria (Advisa) creada por el gobierno federal de Brasil en 1999, ha tomado una serie

de iniciativas tales como: La creación del centro nacional de monitoreo de medicamentos,

la realización de cursos y talleres de trabajo multidisciplinarios sobre el tema y la creación

de una red de hospitales centinelas. Esta última es un proyecto piloto que abarca los 100

49

hospitales más grandes que tienen el mayor número de residencias médicas por estado y

que están aptos para la notificación de eventos adversos asociados con los

medicamentos a través de un sistema de reporte de eventos adversos. Algunas de estas

estrategias están aún en fase de desarrollo inicial y simultáneamente se han realizado

varias investigaciones científicas por enfermeras y farmaceutas relacionando los errores

de la medicación y la seguridad del paciente9-17.

A pesar de que se ha reportado que en Brasil se producen aproximadamente 24.000

muertes al año asociadas a intoxicación medicamentosa18, las medidas tomadas en la

realidad no se extienden más allá de la cobertura de los casos fatales en las páginas

policiales de los grandes periódicos y en las secciones judiciales de los noticieros de

televisión. Con el fin de describir la situación precaria en que se encuentra la mayoría de

los hospitales brasileros y analizar la seguridad de los pacientes hospitalizados en cuanto

a la terapéutica medicamentosa se describen a continuación los datos de una

investigación realizada en el 2003 en cuatro hospitales del país (dos en la región sureste,

uno en la región nordeste y uno en la región centro este) sobre el sistema de medicación

observado en sus servicios clínicos19. Por respeto a la confidencialidad de los hospitales,

los mismos son identificados al azar en este texto como hospitales A, B, C, Y D.

El flujograma del sistema de medicación del hospital A contiene 11 estaciones y 72

actividades desarrolladas por los profesionales de la farmacia y la enfermería. Este

hospital tiene implantado el sistema de prescripción electrónica, sin embargo, algunos

cambios en esas prescripciones se realizan de manera manual. El medicamento es

ordenado tanto en genérico como con el nombre comercial. La prescripción es enviada a

la farmacia y el enfermero u otra persona utilizando un código individual de acceso,

dispensa el medicamento y anota sus horarios de administración, la cantidad y dosis. En

la farmacia la dispensación y distribución de los medicamentos son procesadas de

manera individual para las 24 horas y distribuidos en los servicios. Después de la

separación, cada medicamento es pasado por el lector óptico de código de barras y es

colocado en los carros de medicación, los cuales después de asegurados son llevados a

los servicios por los auxiliares del mismo. Allí, el carro de medicamentos es revisado por

una auxiliar de enfermería que los prepara dependiendo del horario de administración.

Después es hecho el registro en la hoja de control.

El sistema de medicación del hospital B está descrito en un flujograma que contiene diez

estaciones y 66 actividades. A excepción de los servicios de pediatría y Unidad de

Cuidado Intensivo que utilizan un sistema de prescripción electrónica, la prescripción es

50

hecha a mano diariamente en una hoja propia por paciente. En la hoja manuscrita de

prescripción se puede escribir tanto el nombre genérico como el comercial del

medicamento. La prescripción es transcrita al computador por el enfermero u otra persona

a fin de solicitar el medicamento a la farmacia. La enfermera también anota los horarios

de administración y prescribe los controles necesarios. La dispensación y la distribución

de las medicinas son hechas por el sistema de dosis individualizada por paciente para las

24 horas. La enfermera recibe los sobres de cada paciente con los nombres de los

medicamentos, hace las etiquetas de identificación y los prepara. Después de la

administración del medicamento hace el registro en la hoja de control sin identificar a la

persona que lo administró.

El flujograma del sistema de medicación del hospital C contiene 14 estaciones y 60

actividades, de las cuales diez son realizadas por el equipo médico, 20 por el equipo de

farmacia y 30 por el equipo de enfermería. El sistema se inicia con la prescripción manual

en dos copias, siendo una remitida a la farmacia. Los medicamentos son enviados de la

farmacia a los servicios diariamente en dosis individualizadas para las 24 horas. Todos los

medicamentos son preparados por uno o dos enfermeros en un puesto de medicación y

administrada por los auxiliares, las cuales son también responsables por el registro de las

medicinas administradas.

El flujograma del sistema de medicación del hospital D contiene diez estaciones y 50

actividades. La prescripción médica es hecha a través del sistema manual con copia y

realizada para cinco días de tratamiento. En los otros hospitales analizados tanto la

prescripción médica como la dispensación del medicamento es hecha diariamente.

Teniendo en cuenta que la situación en estos hospitales se puede generalizar la mayoría

de los hospitales brasileños, podemos afirmar que en ellos el sistema de medicación

cuenta con una alta probabilidad de que ocurran errores debido a la gran cantidad de

estaciones y actividades involucradas. Simplificar estos procesos fue una de las acciones

sugeridas para estos hospitales haciendo selección de las áreas potencialmente

vulnerables.

Aunque no están relatados en los flujogramas se detectaron otros problemas en los

hospitales: Falta de profesionales capacitados, precaria infraestructura, falta de

conocimiento técnico, sobrecarga de trabajo, bajos salarios, stress y actitudes punitivas

en los casos de error. Los datos observacionales de la investigación identificaron otras

fallas que pueden comprometer la seguridad de los pacientes:

51

• Ninguno de los hospitales asegura permanencia del personal en farmacia las 24

horas

• Ninguno de los hospitales cuenta todavía con un sistema de distribución de

medicamentos por dosis unitaria

• No hay un centro de información de medicamentos pero los farmaceutas pueden

dar información sobre medicamentos nuevos que no están ingresados al

vademécum cuando son solicitados

• Los servicios de farmacia preparan más de 80% de la nutrición parentéral y

quimioterapia

• No existe un sistema para la revisión de las prescripciones médicas en lo que

concierne a la evaluación de la terapéutica, alergia, e interacciones y dosis

excesivas

Con relación a la administración de medicamentos los datos obtenidos a través de la

observación de los servicios mostró fallas como:

• No lavado frecuentes de las manos

• Reencaje de las agujas con riesgo a los profesionales

• Ejecución de actividades simultáneas en el cuidado a pacientes

• Fallas en la relación con el paciente, principalmente no explicarle cual medicina le

está siendo administrada y cual es su finalidad.

La investigación además mostró que en todos los hospitales observados no existía un

comité formal para analizar los errores asociados con la medicación y apenas dos poseen

un método para relatar los errores, lo cual lleva a subregistro. Una de las razones para

ello es la no existencia de procesos administrativos formales tendientes a identificar,

notificar y registrar los errores en la medicación. Otra razón es el desconocimiento del

equipo de enfermería sobre lo que es un error en la medicación, condición necesaria para

que se reporte20. Bohomol en 2002 mostró cómo el equipo de enfermería no tiene un

conocimiento uniforme de lo que es un error en la medicación, ni sabe cuando debe

reportarlo al médico o registrarlo en el libro de incidentes21. Es importante que la

enfermera esté alerta y consciente de la necesidad de prevenir, identificar y notificar

errores en la medicación, y que cuando este ocurra, se pueda rápidamente descubrir y

realizar intervenciones tendientes a minimizar las posibles consecuencias. Independiente

52

del método utilizado para la identificación del error, es importante también que la

información relacionada sea compartida entre los distintos profesionales y los servicios

transformando los errores de unos en aprendizaje para otros.

Estrategias para la prevención y reducción de errores en la medicación Factores individuales y sistémicos contribuyen a la ocurrencia del error. Por tanto, las

estrategias para prevenir o minimizar los errores en la administración de medicamentos

deben estar dirigidas hacia ellos. No tener suficiente dinero para invertir en programas de

orden médica computarizada con sistemas que soporten la decisión clínica, no

necesariamente significa que no se pueda hacer mejoramiento de los errores asociados a

la medicación. Con base en lo reportado por la literatura y lo observado en la

investigación en Brasil, además de las estrategias propuestas en el reporte del Instituto

Norteamericano de Medicina en el 2000 ampliamente divulgadas en la literatura4, las

estrategias hospitalarias pueden ser:

1. Creación de una comisión multidisciplinaria para evaluar e investigar los tipos y las

causas de los errores en la medicación.

2. Capacitaciones constantes a los profesionales sobre nuevos medicamentos lanzados

en el mercado y adicionados al vademécum de la institución, como también sobre las

interacciones medicamentosas, reacciones, inestabilidades, etc.

3. Administración de los medicamentos por enfermeros u otros profesionales de la

enfermería (auxiliares y técnicos) capacitados y bajo la supervisión con evaluaciones y

orientaciones periódicas.

4. Existencia en los servicios de un manual que contenga información sobre las

interacciones medicamentosas, la estabilidad del medicamento y protocolos de

preparación y administración.

5. Identificación apropiada de los pacientes y de sus camas.

6. Directrices institucionales para no almacenar medicamentos en los servicios.

7. Mantenimiento de un ambiente seguro, adecuado en condiciones ideales de trabajo.

En cuanto a otras estrategias dirigidas directamente a los profesionales de enfermería, se

sugiere:

Seguir la regla de los cinco correctos, leer tres veces el rótulo del medicamento,

aclarar dudas de la dosis antes de prepararlo, identificar el medicamento

preparado con una etiqueta que contenga el nombre del paciente, su cama, el

nombre de la medicina y la vía de administración, verificar la suspensión de la

53

orden del medicamento en la prescripción médica, conocer los datos de los

pacientes al respecto de alergias. Además los resultados de los exámenes de

laboratorio y si hay preparaciones para exámenes o ayunos que puedan interferir

en la administración del medicamento.

Obedecer las normas de bioseguridad: lavado de las manos, higiene, desinfección

de frascos, ampollas y autoprotección al momento de romperlas.

Mantenimiento de los principios de asepsia para evitar infecciones cruzadas.

En casos de no existencia del sistema de distribución de medicamentos en dosis

unitaria y preparación por la farmacia, no preparar el medicamento con

anticipación para evitar la probabilidad de precipitación y alteración del

medicamento. Es aceptable que sean administrados media hora antes o después

del horario determinado desde que sea normatizado por la institución.

No ejecutar otras tareas concomitantes a la preparación y administración de

medicamentos pues estas acciones distraen su atención y cuidado pudiendo llevar

a errores.

Al utilizar bandejas para llevar la medicina hasta el paciente se debe atender a un

paciente por vez pues la diversidad de los medicamentos y la cantidad de

pacientes diferentes en un mismo lugar, aumenta la probabilidad de errores.

Realizar la lectura de la prescripción de medicamentos durante la preparación y la

administración de medicamentos con la finalidad de asegurar que el medicamento

separado y preparado sea realmente el prescripto para el paciente.

8. Aclarar dudas acerca del nombre del medicamento, de su posología, de sus

indicaciones y contraindicaciones, precauciones de uso, preparación y

administración. Esto puede ser hecho consultando con enfermeros, farmaceutas o

a través de consulta de las guiás y protocolos.

Conclusión La seguridad de los pacientes en la terapéutica medicamentosa aunque es un asunto

relativamente nuevo en América Latina, merece mayor atención tanto de las instituciones

donde se atienden pacientes, como de todos aquellos que independiente de su profesión

están relacionados con el cuidado de la salud. Al igual que en los países desarrollados la

acreditación de los hospitales en Latinoamérica debe tener como piedra angular todas

aquellas acciones que la institución realice para garantizar la seguridad de pacientes.

Varios son los puntos vulnerables del sistema de administración de medicamentos por lo

54

que para la seguridad de los pacientes, es imperativo un mejoramiento de la calidad de

éste proceso. El análisis de las fallas revela que muchas de ellas pueden ser prevenidas

sin incurrir en altos costos, solamente invirtiendo en un mejoramiento de la supervisión y

en la capacitación continua de los profesionales, estableciendo y haciendo cumplir las

normas y directrices institucionales y simplificando los procesos complejos. Al profesional

de enfermería le concierne directamente la planeación adecuada de sus acciones

relacionadas con el proceso de administración de los medicamentos, bien sea

disponiendo los recursos y materiales adecuados y seguros, bien sea capacitando a su

equipo auxiliar, o disponiendo las condiciones adecuadas tanto ambientales como de

trabajo para el desempeño de las actividades. Este profesional debe valorar su

responsabilidad en cuanto al registro que permita una comunicación fluida dentro del

equipo, como también el valor documental de la historia clínica y de todo lo que allí esté

registrado. Perder esta oportunidad significa desvalorizar su propia acción. El registro y la

comunicación de los errores de la medicación es una de las formas de evaluar el trabajo

de la enfermera y su ocupación con la seguridad de los pacientes.

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56

Capitulo 7 El Laboratorio Clínico y la Seguridad del Paciente Blanca Beatriz García MD.

La función esencial del laboratorio clínico es brindar a las personas encargadas del

cuidado de la salud del paciente elementos de apoyo para el diagnóstico y tratamiento

correctos, el seguimiento clínico y la prevención de las enfermedades. Dentro de esta

función, el laboratorio clínico debe asegurar que todas las actividades involucradas en el

análisis de los diferentes especimenes biológicos, tengan detalladamente sus protocolos

de manejo, sus riesgos específicos de variabilidad y error y se hayan definido

mecanismos para su prevención y control.

Posiblemente en la industria de la salud el trabajo que se hace en el laboratorio clínico

sea lo más parecido que existe a la industria de la manufactura y sea de esta manera un

proceso de control de calidad, similar al utilizado en esta, el que se utiliza en el laboratorio

clínico para mejorar la seguridad y calidad de los resultados y por lo tanto del paciente.

Esta función se cumple regulada por el estado y se apoya en el aporte de las sociedades

científicas, de las entidades certificadoras y acreditadotas. El presente capitulo muestra al

lector como se hace el control de calidad en el procesamiento de muestras biológicas

para contribuir a la seguridad del paciente en las diferentes fases del ciclo de servicio que

ocurre en esta área.

De acuerdo a las tres fases del ciclo de servicio, la variabilidad y error en el laboratorio

clínico se puede clasificar en:

• Variabilidad en fase pre-analítica: Esta se refiere a los factores que alteran los

resultados de una prueba de laboratorio, y que ocurren antes de realizarla.

• Variabilidad en fase analítica: Se refiere a la variabilidad propia de los sistemas de

medición y de análisis.

• Variabilidad en fase post-analítica: Se refiere a los factores que alteran la seguridad de

los reportes una vez estos se han realizado.

Cada una de estas fases tiene a su vez diferentes etapas a saber:

57

Fase pre-analítica

• Información, divulgación y capacitación de pacientes y personal clínico acerca de

requisitos para toma y recolección de muestras y causas de variabilidad.

• Toma de muestras

• Transporte de muestras

• Pre-procesamiento de muestras

Fase analítica

• Procesamiento o análisis de muestras

• Validación de resultados

Fase post-analítica

• Reporte de resultados

• Archivo de resultados

• Entrega de resultados

La figura 1 que se muestra a continuación, presenta el ciclo de servicio del laboratorio

clínico que se inicia con la solicitud médica y termina con la entrega de los resultados. En

todas sus etapas, el ciclo tiene fuentes de variación y/o de error que deben ser conocidas

y entendidas sus causas para interpretar adecuadamente los resultados y prevenir los

errores.

58

Figura No 1

Técnica de sangradoTipos de muestra

Uso de Anticoagulantes Identif icación del paciente

Tiempo TemperaturaMedio de transporte

CentrifugaciónAlmacenamiento

AyunoEjercicioEstrésPostura

Variables del ciclo biológicodel analito

Variabilidad biológica individual

LegibilidadAdecuaciónOportunidadPertinencia

Sensibilidad y especif icidad de métodosCalibración de los equiposCalibración y control de metodologíasReactivos y materialesEl agua reactivoInterferenciasSistemas de control interno y externo

Identif icación del paciente

CS

oherencia de los datoseguridad de la trasmisión

TrazabilidadConfidencialidadSeguridad de la información

OportunidadConfidencialidadSeguridad

Preproce-samiento

de muestras

Procesa-miento de muestras

Reporte de

resultados

Archivo de

resultados

Toma de muestras

Trans-porte de muestras

Entrega de resultados

Solicitud médica

Variables relaciona-das con el paciente

Fuentes de variación de las fases:Preanalítica

AnalíticaPostanalítica

Laboratorio ClínicoCiclo de Servicio

59

1. La variación pre-analítica. Estos resultados son una de las fuentes en las que el médico se apoya para la toma de

decisiones clínicas. El desconocimiento de estos aspectos impide la interpretación

adecuada de los datos.

• Variables del ciclo biológico.

Son aquellos cambios predecibles en la concentración de los analitos que suceden a

ciertas horas del mes, semana o día. Como ejemplo, se citan algunas de las fuentes de

error y variabilidad pre-analítica y su impacto sobre los resultados:

El Cortisol tiene su máximo pico de concentración a las 8 a.m. y a las 4

p.m. y la más baja concentración a las 11 p.m. Esa es la razón por la cual,

de acuerdo al criterio médico, las muestras se deben tomar a estas horas.

Las hormonas de la hipófisis muestran cambios con el sueño siendo más

altas en la noche y disminuyendo gradualmente durante el día. Es

importante verificar y anotar la hora a la que se despertó el paciente.

En países con estaciones la concentración en suero de 1,25-

dihidroxivitamina D es más alta en el verano que en el invierno.

La tabla No 1 muestra algunos analitos sujetos a variación durante el día.

Pruebas Sujetas a Variación Diurna

Fosfatasa ácida *

ACTH

Catecolaminas

Cortisol (y otros esteroides adrenales)

Gastrina*

Hormona del Crecimiento*

Tolerancia a la Glucosa

Hierro

Osteocalcina*

Hormona Paratiroidea*

Prolactina*

Renina/aldosterona

60

TSH*

*Más alta en PM; todas las otras más altas en AM

Tabla 1

• Variabilidad biológica individual:

Es fuente de variación que sucede en el paciente y que cambia la concentración de un

analito de un día a otro.

Los electrólitos, proteínas, y fosfatasa alcalina muestran una variación intraindividual de

menos del 5%; la bilirrubina, creatincinasa, triglicéridos y en la mayoría de hormonas

esteroideas puede ser más del 20%. La variación intraindividual de la excreción urinaria

de creatinina es aproximadamente del 10%.

La tabla No 2 muestra la variabilidad biológica media y el intervalo de variabilidad de

algunos analitos.

VARIABILIDAD BIOLÓGICA

Analito Variabilidad

Media% Intervalo%

Alanina aminotransferasa 20 5-30

Albumina 2.5 1.5-4

Fosfatasa alcalina 7 5-10

Amilasa 9 5-12

Aspartato aminotransferasae 8 5-12

Bilirrubina, total 19 13-30

Calcio, total 2 1-3

Cloro 1.2 1.1-1.3

Colesterol, HDL 6 3-9

Creatinina 5 3-8

Ferritina 10 5-18

Glucosa, en ayunas 10 5-13

Hierro 15 10-25

Lactato dehidrogenasa 10 8-13

Magnesio 4 3-5

Osmolalidad 1 1-2

61

Fosfato 8 5-10

Potasio 3 1-5

Proteínas, totales 2 2-3.5

Sodio 0.6 0.5-1

Tirotropina (TSH) 18 15-20

Tiroxina 5 4-7

Triglicéridos 20 15-30

Urea (BUN) 10 5-17

Ácido úrico 7 5-10

Tabla 2

• Variables físicas relacionadas con el paciente

Ejercicio. Afecta significativamente el Potasio, fósforo, creatinina, y proteínas séricas.

El ejercicio regular aumenta las enzimas relacionadas con la actividad muscular y en

la concentración de ácido úrico en sangre. El ejercicio intenso produce una rápida

elevación en la concentración de potasio, ácido úrico, bilirrubina, y enzimas

musculares, mientras que la concentración de glucosa y fósforo disminuyen

significativamente. En personas que están en entrenamiento para competencias de

distancias largas, las concentraciones de gonadotropina y esteroides sexuales están

marcadamente disminuidas, mientras que la concentración de prolactina está

aumentada.

Ayuno. Es una de las fuentes de mayor variabilidad en ciertos analitos. Las hormonas

que son secretadas en respuesta a la ingestión de alimentos, como gastrina e insulina,

muestran un incremento post-prandial. La concentración plasmática de sustancias,

como el potasio y el fósforo, que entran a las células bajo la influencia de la insulina,

disminuirán después de las comidas. Las sustancias presentes en la comida pueden

interferir químicamente con los resultados de las pruebas, tales como la vainillina, la

cual interfiere con el análisis químico del ácido vanilmandélico y la serotonina dietética

puede aumentar la concentración urinaria de ácido 5-hidroxi-indolacetico.

Postura. En la posición de pie hay un incremento en la presión hidrostática que causa

pérdida de agua y electrólitos procedentes del compartimiento del líquido intra-

62

vascular, resultando en un aumento en la concentración de proteínas. Si la flebotomía

se lleva a cabo antes de que el paciente tenga cuando menos 15 minutos de estar

sentado después de un tiempo de haber estado de pie, se producirá una

hemoconcentración del 5 al 8%. Este aumento puede producir diferencias importantes

clínicamente en las concentraciones de calcio, colesterol y lipoproteínas. En posición

supina, el agua y los electrólitos regresan al espacio vascular, resultando en una

disminución proporcional en la concentración de proteínas. La diferencia en la

medición de la concentración de hemoglobina de un paciente ambulatorio (cuando al

paciente pudo haber tenido una flebotomía después de haber estado de pie por un

tiempo) y la mañana siguiente (cuando al paciente se le pudo haber extraído sangre

mientras descansaba en la cama) puede conducir al médico a sospechar que el

paciente ha desarrollado una hemorragia interna o hemólisis.

• Causas de variación relacionadas con la Toma de Muestras.

Torniquetes. Se utiliza para evidenciar el pronunciamiento de las venas pero un minuto

después de aplicar el torniquete, el incremento de presión causa pérdida de agua y

electrólitos del plasma hacia el espacio del fluido extracelular, produciendo una

elevación en la concentración de proteínas, células, y sustancias unidas a células y

proteínas. Después de tres minutos, generalmente hay un incremento del 5 a 8% en

la concentración de proteínas. Si un torniquete se deja por 15 minutos, la elevación en

la concentración puede alcanzar hasta 15%.

Con el uso del torniquete se produce una disminución del flujo de sangre. Al retirarlo,

este flujo aumenta incrementando también la concentración de lactato e hidrógeno

Las tablas No 3 y 4 muestran el efecto de la hemólisis y de factores no controlados en

exámenes de química.

Efectos de la Hemólisis en Pruebas Químicas

1.Aumentos debidos a la liberación de sustancias provenientes de los eritrocitos

Potasio, magnesio, LDH, ASAT, proteínas totales, hierro, fosfato,

Amonio

2. Aumentos causado por interferencias en el ensayo

Colesterol, triglicéridos, Ck total, CK-MB (inmunoinhibición)

3. Disminución causada por interferencias en el ensayo

63

Bilirrubina (espectrofotometría directa), caroteno, insulina, albúmina

Tabla 3

Factor no controlado pH PO2 PCO2El espécimen no fue sumergido en agua con hielo

Disminuye hasta 0.01

Disminuye hasta 5% en 10 minutos Cambio mínimo

Burbujas de aire que no se retiraron

Aumenta si se agita la muestra

Aumenta ligeramente, disminuye en pacientes con pO2 inicial alto Disminuye

Exceso de heparina líquida adicionada

En geenral no hay efecto

Aumenta ligeramente, disminuye en pacientes con pO2 inicial alto Disminuye

EFECTOS EN LAS MUESTRAS DE GASES POR FACTORES NO CONTROLADOS

Tabla 4

La identificación de los pacientes y la hemólisis de las muestras son una de las causas

mas frecuentes de rechazo de muestras y de re-procesos

Como manejar la variación pre-analítica La posibilidad de errores en esta fase se disminuye capacitando al personal encargado de

la toma de muestras en como obtener una buena información del paciente en lo referente

a los aspectos que afectan el resultado, en como afecta cada uno de los factores a los

diferentes analitos, desarrollando protocolos técnicos y de procedimientos en los cuales

esta información esté fácilmente disponible y verificando que se sigan los procedimientos

establecidos. La tabla No 5 muestra un resumen del manejo de la variabilidad pre-

analítica.

64

5

Factor a controlar Especificación del control Que hacer para controlar

Conocer que examenes se afectan con los ciclos biológicos

Divulgar al personal asistencial

Explicar a los pacientes si es necesario reprogramar la toma de las muestras

Conocer la variación biológica de los analitos, para interpretar la variación de los resultados

Divulgar al personal asistencial para apoyar la interpretación de los resultados

Ejercicio Preguntar al paciente y reportar al médico en el informe

Ayuno Indagar al paciente, reprogramar toma de muestrasReposo de 15 minutos antes de tomar muestras

Conocer como afecta y explicar para interpretar los resultados

Estrés Conocer como afecta y explicar resultados

Tipo de muestrasConoer diferencias entre las concetraciones de los analitos en sangre venosa y arterial, plasma y suero

Anticoagulantes Tomar tubos en el orden indicado para evitar contaminación cruzada

Torniquete Solo colocarlo 1 min, con Calcio, Lactato y pH no colocar

HemólisisConocer la forma como una muestra se hemoliza, Reprocesar con nueva muestra en caso de que se produzca

Contaminación con fluidos intravenosos. Purgar el cateter con 5 veces su volumen. Rechazar muestras y reprocesar

Registro Verificación de la identifiación por interrogatorio al paciente o familiares o con el uso del código de Barras para pacientes

Identificación de muestras Uso de código de barras para identificación de muestras

Local

Conocer estabilidad de los analítos a diferentes temperaturas. Verificar horas de recolección de las muestras para determinar si se ha perdido estabilidad

A distancia Enviar en condiciones de conservación de acuerdo a la estabilidad de las muestras

Toma de muestras Identificación de quien envía y quien recibe.

Transporte Identificación de quien transporta y quien recibe

Análisis Identificación de quien analiza

Toma de muestras

Identificación del paciente

Transporte de Muestras

Tabla No 5 Como manejar la variabilidad pre-analítica

Ciclo biológicoCambios predecibles en la concentración de los analitos que suceden a ciertas horas del mes, semana o día.

Variabilidad biologicaVariación que sucede en el paciente y que cambia la concentración de un analito de un día a otro.

Variables físicas relacionadas

Postura

Cadena de Custodia

65

2. La variación analítica. Es aquella variación propia de todo sistema de medición; junto con la biológica aporta a la

variación total del método. La fase analítica es el corazón del proceso del laboratorio. Los

esfuerzos que aportan a la excelencia en las otras fases aquí deben ser minuciosos

dando a los sistemas de laboratorio la capacidad de medir cantidades muy pequeñas,

nanogramos (ng), picogramos (pg), milimoles (mmol), partes por millón (ppm) con una alta

precisión y exactitud.

El diseño de la calidad del laboratorio clínico empieza por la calidad analítica porque esta

es una característica esencial de la calidad de cualquier examen. Su punto de partida es

la definición de los límites de tolerancia de los diferentes analitos sobre los cuales reposa

la seguridad del paciente. Ellos son:

• El error total máximo permitido para cada ensayo (ETa).

• Los intervalos de decisión clínica de los ensayos (Dint).

• Los errores sistemático máximo y aleatorio máximo permitidos (SDmax, Sesgo max).

La figura No 2, muestra la relación que existe entre tres fuentes diferentes de información

y tres diferentes tipos de requerimientos de calidad. Con los datos obtenidos de ellos se

pueden determinar las especificaciones del control necesarias en la operación de rutina

diaria. En el punto más alto están los cambios en los resultados de los ensayos que son

médicamente significativos. De estos salen los criterios clínicos de variación (Dint),

referidos como la concentración de un analito donde la interpretación médica es crítica

para el cuidado del paciente. Al lado derecho están los criterios de variación procedentes

de las pruebas de eficiencia y de las metas biológicas investigadas por diferentes grupos.

Las primeras son sistemas que evalúan el desempeño de los métodos de análisis en todo

el mundo y las segundas analizan la variabilidad intra e inter-individual de los analitos.

Ambas aportan el conocimiento del error total máximo permitido (ETa).

Al lado izquierdo están los criterios de clasificación diagnóstica de los ensayos y la

variabilidad biológica que aportan conocimiento de la imprecisión e inexactitud máximas

permitidas ( SD max Sesgo max). En la base están las especificaciones de cómo controlar

rutinariamente cada ensayo calculando e interrelacionando su inexactitud e imprecisión,

definiendo que reglas de control se deben emplear y el número de controles a usar en

cada corrida. Todo el esquema está influenciado por el estado de desarrollo de la

tecnología y por los sistemas particulares de control de cada laboratorio. Es deseable que,

66

en lo posible, el sistema de control establecido permita detectar errores con una

probabilidad del 90%, que los falsos rechazos no sean mayores del 5%, empleando solo

dos materiales de control en una sola corrida de muestras.

Requerimientos de Calidad

Figura 2.

Cambios medicamente importantes

Criterios Clínicos de Salida( Dint)

Especficación de la operación(Smeas, Smeas, Reglas de control, N)

Criterios de las Pruebas de Eficiencia

Criterios analíticos de Salida

(TEa)

Metas biologicas totales

Metas de la Variación biologica

Criterios analíticos de desempeño

(Sdmax, Ses max)

Modelos de clasif icación diagnóstica

Estado del arte Control

De acuerdo con este esquema, en la práctica del laboratorio clínico el diseño del sistema

metrológico de calidad seguiría el siguiente diagrama de flujo que se muestra en la figura

3.

67

Figura 3

Defina requisitos de calidad del ensayo:

Error total aceptableImprecisiónInexactitud

Evalue el desempeño del método

Calculo de CV% Sesgo%

Prepare gráfica de imprecisión vs.

InexactitudOPSpects

Defina reglas de control, Corrida y Número de

controles

Evalue la probabilidad de detección de errores, probabiliad de falsos

rechazos

Adopte una estrategia de calidad

Reevalue para hacer cambios

Fin

Inicio

El concepto de Seis Sigma: Seis Sigma es una iniciativa de calidad total cuya aplicación requiere del uso intensivo de

herramientas y técnicas estadísticas para eliminar la variabilidad de los procesos y

producir los resultados esperados, con un mínimo de defectos, bajos costos y máxima

seguridad del paciente. Este nivel de calidad se aproxima al ideal de cero defectos y

puede ser aplicado en todo tipo de procesos, no solo industriales sino también

comerciales, transaccionales, de servicios, logística, etc.

Se llama Seis Sigma porque lleva los límites de las especificaciones del cliente hasta seis

desviaciones estándar a cada lado del promedio, lo que quiere decir, que con este nivel

de desempeño de procesos, el cliente solo observará 3.4 desviaciones por millón (dpm)

por fuera de las especificaciones.

El gráfico 1 muestra una distribución 6 Sigma centrada. El gráfico 2 muestra una

distribución 6 Sigma sesgada.

68

Gráfico 1

Distribución normal centradaDistribución normal centrada

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6

Sigmas

99.9999998%99.9999998%

LSC 0.001 DPMLSC 0.001 DPMLIC 0.001 DPMLIC 0.001 DPM

MediaMedia

Gráfico 2

69

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

Sigmas

Sesgo: 1.5 Sd

LSELIE

Media

3.4 DPM3.4 DPM

4.5 Sd

Distribución normal sesgadaDistribución normal sesgada

99.99966 %99.99966 %

4.5 Sd

Desde el punto de vista metrológico en el laboratorio clínico, es una forma de medir el

desempeño de un sistema de análisis relacionando la inexactitud y la imprecisión. Se

calcula así:

Sigma metrix = (ETa% – Sesgo%) / CV%

En donde: ETa % es el error total máximo permitido, sesgo % es la inexactitud del

método calculada de las pruebas de eficiencia, comparación de métodos y CV% es el

coeficiente de variación calculado de la medición de controles en la rutina diaria. Lo que

quiere decir: ¿A cuantas desviaciones estándar está mi sistema de análisis del máximo

error permitido?

Ejemplo: Si el error total es 12%, el sesgo 0% y el coeficiente de variación 2%

El desempeño de mi sistema en términos de Sigma es: (12%-0%)/2% = 6 La figura 4

muestra la evaluación de un sistema de análisis de TSH en términos de Sigma metrix. El

punto de operación señalado corresponde a la intersección entre la imprecisión y la

inexactitud del método, cae en la parte de la gráfica que corresponde a calidad 6 Sigma.

Figura 4

TSH ultrasensible EQLIA Modular E170Cálculo del nivel de Sigmas logrado del ensayo.

Gráfico de decisiones

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Imprecisión %

Inex

actit

ud %

6 Sigma

2 Sigma

3Sigma

4Sigma

5Sigma

o deoperación

Variabilidad oVariabilidad oImprecisión Imprecisión

SdSd--CV %CV %

Desviación oDesviación oInexactitudInexactitud

Sesgo %Sesgo %

Relaciónentre:

yy

World World classclass

qualityquality

Punt

70

Como manejar la variación analítica. Los aspectos generales de manejo de la variación analítica se enuncian en la Tabla 6.

Comprenden desde la selección de los métodos de análisis hasta el aseguramiento de la

competencia del personal. Es esencial que mientras se procesan, las muestras se

preserven en buen estado y se evite su deterioro.

Fundamental en el manejo de la fase analítica es la validación de resultados realizada por

el personal profesional competente. En este sentido se debe evaluar la coherencia de los

datos del paciente en el día y su comparación con los datos históricos para calcular las

diferencias, definir necesidades de reprocesamiento con las mismas o nuevas muestras.

La información de los resultados críticos se debe hacer a los directamente responsables

del cuidado del paciente anotando nombre de la persona que recibió la información, fecha

y hora.

71

Factor a controlar Especificación del control Que hacer para controlarPrincipios químicos o físicos de las mediciones

Definir sensibilidad, especificidad, valores predictivos

Equipos por medio de los cuales se reliza la medición

Conocer capacidad, velocidad, apoyo de software

Reactivos, calibradores, controles Conocer capacidad, caducidad, condiciones de manejo

Elaborar hojas e vida e equipos

Establecer protocolos y programación del mantenimiento

Verificar el cumplimiento del mantenimiento

Requerimientos de calidad del método. Criterios de aceptabilidad en términos de imprecisión e inexactitud

Seleccionar: Error total aceptable, Intervalo de decisiones médicas, Desviación estándar de la población normalCalcular imprecisiónCalcular inexactitudCalcular errores aleatorio y sistemático máximo, Sigma metrix y Cpk

Selección de reglas de control, número de mediciones, tamaño de la corrida

Definir AQA, Ped, N, R en OPSpects y graficas de poder

Reevaluación del desempeño de sistema Redefinir estrategia de calidad

Inscribirse en el programa de control externo

Analizar los resultados, verificar encesidades de reprocesamiento de las muestras del control externo que sean estables.

Ajustar e sistema de control interno en caso de desvío

Analizar los resultados obtenidos, verificar contra datos históricos, calcular diferencias, definir necesidades de reprocesamiento

Informar y registrar datos críticos, asegurar que la información llegue a quien toma decisiones médicasConservar muestras en condiciones de estabilidad de los componentes para reprocesos futuros

Elaboración De acuerdo a normas de la NCCLS

Divulgación Definir cronograma de revisión

Evaluacion Teorico- práctica. Verifica el desarrollo de habilidades

Revisión Actualizar y divulgar

Analisis de los datos obtenidos en las muestras procesadas. Informe a responsables

Revisión de resultados

Selección de sistemas de análisis

Mantenimiento preventivo Acciones para evitar daños o fallas en el funcionamiento

Como manejar la variabilidad analítica

Elaboración de Manuales de Procedimientos

Estructuración del sistema de control de calidad interno

Conocimiento del desempeño del método de análisis

Estructuración del sistema de control externo

Conjunto de analisis que se realizan a muestra enviadas por la entidad que controla externamente con el fin de participar en una cmparación interlaboratorios

Tabla 6

72

3. La variación post analítica En esta fase se concluye el ciclo de servicio del laboratorio clínico. Está referida a los

sistemas de reporte y entrega de resultados, al archivo de la información y al

almacenamiento transitorio y disposición final de las muestras. Las muestras y los

informes de los exámenes son propiedad del cliente, como tales se deben salvaguardar y

custodiar.

El laboratorio debe definir la prioridad en la entrega de sus resultados de acuerdo a su

clasificación en críticos, prioritarios y regulares. Se deben definir tiempos de ciclo para

cada uno de ellos, y evaluar y ajustar los mecanismos de entrega para cumplir con la

oportunidad en la toma de decisiones médicas. La tardanza injustificada en la entrega de

un resultado crítico directamente al personal responsable del cuidado del paciente es

considerada un error que puede afectar la seguridad del paciente.

Se requiere reglamentar el uso de una seroteca para almacenar las muestras de los

pacientes durante el tiempo que sea necesario para fines de investigación, confirmaciones

futuras o como controles para verificar el funcionamiento de diferentes lotes de reactivos.

La definición y aplicación del procedimiento de la cadena de custodia en casos de

medicina legal apoya la seguridad que la propiedad del paciente requiere.

Para cerrar el ciclo de calidad se debe diseñar, evaluar y actualizar un sistema de

información que asegure la velocidad e integridad en la transmisión de los datos y la

trazabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información.

73

En la tabla 7 se resume el manejo de los factores que producen variabilidad en la fase

post analítica.

Factor que incide en la variación Se refiere a: Que hacer

Sistemas de reporte de resultados

Forma como la información obtenida es reportada sin dar lugar a confusión, reporte de valores de referencia y anotaciones acerca del estado de las muestras y liberacion bajo concesión

Diagramar el reporte de acuerdo a necesidades de los grupos clíncos, requisitos de ley y de las entidades de acreditación.

Sistemas de información El diseño e implementación de sistemas de información

Evaluar la seguridad de la trsmisión de datos. Velocidad de trsmisión, información a distancia. Manejo de datos confidenciales. Nivles de autoridad en el manejo de la información

Definir que exámenes son críticos, prioritarios y regularesDefinir tiempos y mecanismos de entrega de acuerdo a la prioridad

Definir que exámenes pueden afectar la vida del paciente y cuales son sus valores críticos

Establecer mecanismos de reporte de resultados críticos asegurando que el responsable del manejo médico conoce al información

Sistemas de archivo de registros Asegurar la trazabilidad y confidencialidad de la información

Establecer niveles de autoridad para el uso de la información. Asegurar copias de seguridad de la información

Definir sistemas de manejo de la información de la seroteca

Definir tipo de muestras que se guardan, tiempo de retención y disposición final

Procedimientar, divulgar e implementar la cadena de custodia

Como manejar la variabilidad post-analítica

Sistema de entrega de resultados

Asegurar la oportunidad de la información

Reporte de resultados críticos

Sistema de archivo de muestras Conservar las muestras en condiciones de estabilidad para futuros análisis

Tabla 7 Bibliografía Westgard James O. Six Sigma Quality Design & Control NCCLS Statistical Quality Control for Quantitative Measurements: Principles and Definitions; Approved Guideline-Second Edition (1) Ref: Fraser, CG:

Biological variation in clinical chemistry - an update: collated data, 1988-1991. Arch Pathol

Lab Med 116:916-923, 1992.

Kaplan y Pesce. Química Clínica Teoría, análisis y correlación. tercera edición 1966

74

Capitulo 8 Como Mejorar la Seguridad del Acto Quirúrgico: El Papel del Cirujano Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

Diariamente miles de pacientes alrededor del mundo son llevados a cirugía de manera

urgente o electiva con lo cual se les mejora su estado de salud y calidad de vida.

Infortunadamente a mínimo numero de pacientes, no solo no se les produce el

beneficio buscado sino que además se les produce un daño, obviamente no

intencional, como producto de errores en la atención los cuales se hubieran podido

prevenir1. No todos los casos de resultados adversos son debidos a error, ni tampoco

todos los errores se traducen en daño al paciente. En la mayoría de los casos el mal

resultado clínico se debe a condiciones propias del estado de salud y funcional del

enfermo y en este caso podría decirse que es esperado2.

En cirugía, las manifestaciones más frecuentes de estos errores suelen ser

hemorragia post-quirúrgica temprana que requiere reintervención no planeada, lesión

de víscera u órgano diferente al objeto de intervención, infección de herida limpia,

infección de órgano-espacio, y menos frecuente son el abandono intracorporeo de

material quirúrgico, la realización de cirugía en el lado equivocado y la Bronco

aspiración post-quirúrgica. Las consecuencias lógicas para el paciente son el

incremento de su estancia hospitalaria, el aumento del tiempo de incapacidad, un

tratamiento adicional no considerado al inicio, una o múltiples reintervenciones

quirúrgicas, e incluso su muerte3.

En la investigación del origen del error se han descrito embebidos en la atención

clínica factores humanos y factores de los procesos que hacen que el sistema falle.

Por tanto, el mejoramiento continuo para la prevención de los errores debe hacerse en

ambas direcciones; es decir, en el factor humano y en los factores de los sistemas en

los cuales las personas trabajan4.

Entendiendo que el error es inherente a la condición humana y por ende siempre va a

existir5, personas y sistemas deben estar alineados de tal manera que la posibilidad de

error sea la más cercana posible a cero. Dentro de su ambiente quirúrgico el cirujano,

cualquiera que sea su especialidad, puede participar activamente en la prevención de

75

los errores, actuando directamente sobre los factores que están bajo su control y

colaborando significativamente para el mejoramiento de los factores de los sistemas.

Factor Humano del cirujano

La asociación entre el error y la condición humana en medicina data desde que

Hipócrates enunció “primero no hacer daño”. Desde entonces, el daño a los pacientes

ha sido un tema ajeno a la literatura médica hasta 1956 cuando Moser llamó a algunos

malos resultados reportados en los pacientes como “las enfermedades del progreso médico”6. En 1994 Leape, pionero en la investigación científica de los errores que se

producen atendiendo pacientes, llamó la atención sobre todo lo que el personal de

salud puede aprender a través del análisis de los errores7. En el 2000 el Instituto de

Medicina de los EUA presentó a la opinión pública el reporte “errar es humano” con la

proyección de que entre 44.000 y 98.000 personas mueren por año en ese país

debido en gran parte a errores humanos en los procesos de atención8. Aunque este

reporte ha sido controvertido por la metodología utilizada con la cual se reportaron

dichas cifras, a partir de su publicación se ha generado al interior de los sistemas de

salud de los países desarrollados un movimiento creciente en pro de mejorar la

seguridad del paciente. En el día a día laboral del cirujano pueden estar presentes en

su persona varias condiciones tales como la sobrecarga laboral, la fatiga, la

somnolencia, y el stress, que le producen distracción y falta de concentración

adecuada, con lo cual favorece la aparición de errores. Por lo tanto es recomendable

que el cirujano evite al máximo posible estar en cualquiera de ellas antes de iniciar un

proceso quirúrgico.

El factor de las competencias del cirujano intervienen en la seguridad del paciente

desde la consulta externa o en el servicio de urgencias. En cirugías que no son de

extrema urgencia existen varias actividades que una vez realizadas contribuyen a

evitar los eventos inesperados. Entre ellas podemos mencionar:

Antes de la cirugía

• Realización de una excelente historia clínica.

76

Además de aproximar al médico al diagnostico correcto, la historia clínica debe

apuntar a detectar antecedentes positivos y negativos importantes relacionados con

cirugías previas tales como sangrados, reintervenciones no planeadas, infección,

complicaciones anestésicas, etc. Esta información es muy importante porque alerta al

cirujano sobre posibles eventos adversos inesperados y orienta el actuar médico en el

nuevo procedimiento.

• Creación de un espacio propicio para hablar

Gran parte de los pacientes que van a ser operados sienten algún grado de miedo y

ansiedad, lo cual les impide hablar libremente. Esto resulta en una inadecuada

comunicación entre el médico, el paciente y su familia, lo cual en algunos casos puede

llevar a que el paciente decida no operarse, colocando en riesgo su calidad de vida e

incluso su vida misma.

El papel del cirujano en la consulta pre-operatoria va más allá de simplemente

programar una cirugía. Jugando este rol, es fundamental que el médico destine el

tiempo necesario para escuchar las dudas del paciente y su familia acerca de la

preparación necesaria para el acto quirúrgico. Son comunes las dudas con respecto a

la higiene corporal, a la alimentación, a las actividades físicas que pueden realizar, a

porque es necesaria la cirugía y que puede pasar si decide no operarse. Darle

respuesta a estas inquietudes enriquece la relación médico-paciente, incrementa la

confianza del paciente y su familia en su médico, le brinda información al paciente

sobre como él debe ayudar al éxito de la cirugía y por consiguiente incrementa su

seguridad y tranquilidad. En este mismo momento el cirujano debe explicar claramente

al paciente y su familia el procedimiento quirúrgico: En que consiste, que técnica se va

a utilizar, Cual es la vía de acceso, porque dicha técnica es la mejor, cual va a ser el

tipo de anestesia que se va a utilizar, como va a ser el funcionamiento de su cuerpo

posterior a la cirugía, cuales son las posibles complicaciones, que dicen las

estadísticas internacionales al respecto de la probabilidad de complicaciones y de

muerte, y que cosas se harán para evitarlas. Algunos cirujanos saben de la

importancia de esta practica y sin embargo no la desarrollan debido a que les da temor

de que “se pierda la cirugía”. En este último caso, usualmente la cirugía evoluciona

dentro de lo normal y nada sucede, sin embargo cuando alguna complicación

sobreviene y la misma no ha sido advertida, el perjuicio en imagen profesional, en

77

credibilidad ante los pacientes e incluso el perjuicio económico final secundario a

demanda jurídica por mala practica, sobrepasa de lejos el beneficio económico inicial.

En cirugías ambulatorias o al egreso, el paciente debe tener claridad sobre como debe

ser el cuidado post-operatorio con respecto a la alimentación, la actividad física, los

cuidados de la herida, el aseo personal, la intensidad del dolor y su manejo, y los

signos y síntomas de riesgo que alertan sobre posibles complicaciones. Conociendo

esta información previamente el paciente tendrá el comportamiento deseado que no

coloque en riesgo la calidad del procedimiento realizado.

• Realizar una adecuada valoración de riesgo quirúrgico.

La manera usual como el cirujano evalúa el riesgo pre-operatorio de los pacientes se

limita al riesgo anestésico (ASA) que realiza el anestesiólogo o internista9. El ASA

evalúa el estado funcional del enfermo y lo clasifica en grados de 1 a 5 de acuerdo

especialmente a su condición cardiovascular. Existen otros riesgos importantes como

el de infección post-quirúrgica de la herida y/o de órgano-espacio, sangrado post

operatorio, filtración de la anastomosis y el riesgo trombo-embolico que no son tenidos

en cuenta por este índice. Es usual por ejemplo considerar para riesgo de sangrado la

ingesta de antiagregantes plaquetarios como el ácido acetilsalicílico olvidando que

hay reportes de sangrado post-quirúrgico asociado a la ingesta de otros compuestos

de uso rutinario en la población como antioxidantes tales como la vitamina E, al ajo y

el ginkgo biloba10. Algunas especialidades como cirugía cardiovascular, cirugía

general, ortopedia, ginecología y urología, se han visto beneficiadas con el desarrollo

de índices específicos de evaluación de riesgo, y de programas de software que

cuantifican la probabilidad de morbilidad y mortalidad, basados no solamente en el

estado fisiológico del enfermo, sino también en el tipo de cirugía y las características

de la misma11-14. Aunque en algunos casos el calculo de estos índices no se hace pre-

operatoria mente sino inmediatamente después de terminada la cirugía, realmente

orientan al cirujano sobre la identificación de aquellos pacientes que están a mayor

riesgo de tener un mal resultado y sobre cual es la morbi-mortalidad esperada. Esto le

da herramientas al cirujano y su equipo para estrechar la vigilancia y tomar decisiones

oportunas.

78

• Programación de la cirugía

Es una actividad cuya importancia en el éxito de la cirugía es usualmente poco

valorada por un gran numero de cirujanos por lo cual la delegan en un asistente no

quirúrgico y por tanto no es bien realizada. La programación correcta del

procedimiento que se va a realizar es muy importante para la seguridad del paciente

iniciando desde la selección adecuada del nivel de atención para la complejidad clínica

del enfermo y del procedimiento en sí. Puede suceder que durante un procedimiento el

cirujano requiera de algún insumo especifico que la clínica no posee, Ej. Equipos de

disección hemostática, e incluso que terminada la cirugía el paciente requiera de

servicios que la clínica no tiene. Ej. Unidad de Cuidado Intensivo.

La programación correcta de la cirugía permite que el servicio de sala de operaciones

tenga listos los insumos necesarios para el buen desempeño de la cirugía, y que el

personal de dicho servicio se prepare adecuadamente revisando la técnica y

detectando aquellas actividades críticas donde no se puede dar lugar a la posibilidad

de error. El claro conocimiento de lo que se va a hacer por parte de todas las personas

involucradas en el procedimiento mejora la seguridad en el desempeño individual de

las personas, lo cual se traduce en el mejoramiento de la seguridad del grupo.

Igualmente, el adelantarse a las necesidades del procedimiento disminuye el

desperdicio de tiempo anestésico y quirúrgico.

• Discusión previa del procedimiento Antes de ingresar al quirófano el cirujano debe tomarse unos minutos, no más de 3-5,

para hablar con su equipo quirúrgico al respecto del procedimiento que se va a

realizar. Se debe informar al resto de los integrantes del equipo sobre la historia clínica

del enfermo, la posición del paciente en la mesa quirúrgica, la vía de acceso, los

insumos requeridos, la técnica a utilizar, los momentos críticos del procedimiento, lo

que se debe hacer y tener en cuenta en estos momentos para evitar complicaciones,

lo que se debe tener a la mano en caso de que la complicación ocurra, etc. La

información a utilizar en este dialogo debe ser concisa y relevante de tal manera que a

cada persona en el grupo le quede claro cual es su responsabilidad y la importancia de

79

su buen desempeño para el éxito de la cirugía. Durante la charla cada persona debe

expresar sus dudas e incluso hacer sugerencias tendientes a aumentar la seguridad

del procedimiento y a hacerlo más eficiente en términos de ahorro de tiempo e

insumos. Entre los beneficios reportados por el uso de esta practica y que contribuyen

a la seguridad del paciente podemos enumerar15:

Coloca a todo el personal en un solo escenario: El de la seguridad del paciente

Motiva a cada miembro del equipo a participar activamente

Facilita una comunicación clara y efectiva

Crea un sentido de trabajo en equipo y colaboración

La seguridad del paciente es constantemente reforzada como una prioridad en

el servicio de sala de operaciones

Todo el personal del servicio se hace responsable por la seguridad del paciente

Si bien esta practica puede parecer rutinaria y aburridora para los miembros

constantes de un equipo quirúrgico, es recomendable hacerla siempre partiendo de la

base de que no hay ningún paciente igual a otro. De otro lado se aconseja también

realizarla cuando se incorpora un nuevo miembro al equipo, cuando hay un

procedimiento nuevo, e incluso, cuando en el mismo equipo hay diferencias culturales.

• Selección del personal competente

Un factor critico relacionado con la seguridad del acto quirúrgico es la competencia,

destrezas y habilidades del cirujano y su equipo quirúrgico para realizar la atención

programada.

Por competente se entiende a la persona que es capaz de realizar una actividad de

manera pertinente (ajustado a estándares deseables de conocimiento y de recursos) y

efectiva (eficiente y eficaz)16. Es importante anotar que la definición aquí consignada

no se limita exclusivamente a la parte técnica y habilidad quirúrgica del cirujano para

realizar un procedimiento, ni tampoco considera en ningún momento la certificación del

cirujano por si sola como algo que lo vuelve competente de por vida para hacer

cirugías. Además del conocimiento quirúrgico específico requerido, la definición

incluye el conocimiento clínico integral del cirujano con respecto los procesos que

80

inciden de manera directa en la calidad del mismo. Tales procesos incluyen el

seguimiento a las guías de atención o protocolos acordados de acuerdo a la evidencia

o en reuniones de consenso, el seguimiento a la estandarización del procedimiento en

los suministros y la técnica a utilizar, al uso de practicas seguras recomendadas para

la patología objeto de manejo, a la capacidad de comunicarse efectivamente con su

grupo de trabajo y a la capacidad de trabajar en equipo. En resumen, se puede afirmar

que es competente quien sabe hacer técnicamente bien las cosas, y de una manera

pertinente y efectiva.

La competencia técnica de una persona en un procedimiento determinado, es

directamente proporcional a la frecuencia con que esa persona realiza el

procedimiento en mención y a su conocimiento clínico integral relacionado con el

mismo. Es decir, la persona se torna más competente en aquellos procedimientos que

realiza con relativa frecuencia, y a su vez menos competente en los que rara vez

realiza. En otras palabras, En términos de competencias a mayor cantidad mayor

calidad.

Para entender mejor este enunciado podemos tomar como ejemplo a un cirujano

recién egresado de un centro de trauma que no ha tenido durante su entrenamiento

exposición suficiente a cirugías electivas como por ejemplo una resección

abdominoperineal. Este cirujano es por consiguiente más competente realizando

procedimientos de trauma que esta última. Cuando se enfrenta por elección propia o

por asignación a la realización de una resección abdominoperineal, a pesar de que su

certificación como cirujano lo avala para realizarla, es claro que no es la persona más

competente, ni la que le ofrece mayor posibilidad de éxito al paciente. Por tanto, en

términos de competencias se debe hacer clara diferencia entre la certificación como

requisito para cumplir con un perfil del cargo y la certificación como algo que por si

sola vuelve competente a un individuo. Al final lo que se pretende trabajando en las

competencias de las personas es incrementar la calidad y la seguridad de los

procesos y procedimientos permitiendo que quien sea más competente en la actividad

a realizar, sea quien la realice. Cuando un cirujano o jefe del departamento de cirugía

de un hospital está comprometido con este concepto, lo implementa independiente de

quien sea el “dueño del paciente”.

81

De acuerdo a lo mencionado arriba, se entienden tres maneras de evaluar las

competencias de las personas: Evaluación de los resultados, evaluación del uso de los

recursos, y evaluación de la manera de hacer las cosas. En este punto se debe tener

claro que aunque la competencia profesional de las personas responsables de un

procedimiento es la mejor opción de éxito que un paciente tiene, la misma no garantiza

el mejor resultado clínico, debido a que existen factores propios del paciente que

escapan al control del equipo clínico tratante2.

Durante la cirugía

Existen otras actividades donde el cirujano debe mostrar competencia ya que su

practica mejora dramáticamente la seguridad que se ofrece al paciente. En todas ellas

el cirujano debe participar activamente bien sea liderando la que le corresponde o

colaborando decididamente para su implementación cuando la responsabilidad de

liderazgo cae sobre la institución u otra persona. Entre ellas se consideran el trabajo

en equipo, la comunicación interpersonal efectiva, la estandarización de procesos y

procedimientos, el uso de guías de atención, la implementación de practicas seguras y

el uso de listas de chequeo:

• Trabajo en equipo y comunicación interpersonal Tradicionalmente el cirujano ha ejercido su practica de manera individual y conforma

su grupo de trabajo para el acto quirúrgico específico. No obstante a pesar de que se

juntan un grupo de personas para realizar una labor (médicos, enfermeras,

instrumentadotas) las mismas funcionan separadamente.

Posiblemente el mejor ejemplo de trabajo en equipo deba darse al interior de una sala

de operaciones. Allí, todo el personal liderado por el cirujano debe complementar sus

habilidades, hacer sinergia positiva con las habilidades del otro y asumir una

responsabilidad mutua para lograr el mejor resultado posible, como es el que la cirugía

se desarrolle exitosamente y no se produzcan errores. Sin embargo, la capacidad de

trabajar en equipo y comunicarse efectivamente son habilidades de las personas para

las cuales los cirujanos no han sido entrenados formalmente y no hacen parte de su

rutina diaria.

82

Tanto el trabajo en equipo como la comunicación interpersonal inciden

significativamente en el resultado clínico final como en la eficiencia de la actividad y la

satisfacción del paciente17. Una evaluación hecha a dos grupos de especialistas que

funcionan como equipo sobre la manera como los pacientes perciben su trabajo con

respecto a la atención por un solo especialista, mostró que existe una diferencia

estadísticamente significativa en la percepción de los pacientes a favor del trabajo en

equipo18. El entendimiento claro de las diferencias de trabajar en grupo y trabajar en

equipo, sumado al aprendizaje de cómo comunicarse más efectivamente con las

personas que rutinariamente u ocasionalmente conforman su equipo de trabajo dan al

cirujano las herramientas para mejorar la seguridad de su actividad19.

El trabajo en equipo que se realiza al interior del quirófano no termina con la cirugía ni

tampoco con la salida del paciente de la institución. A lo largo del proceso de atención

es necesario que se formen nuevos equipos que permitan la continuidad de la calidad

del cuidado médico y no afecten negativamente el resultado. El equipo humano que

cuida al paciente en recuperación, en hospitalización e incluso él que lo cuida en casa,

son también de interés del cirujano

• Estandarización de procesos y procedimientos quirúrgicos

Estandarizar en cirugía consiste en hacer siempre de la misma manera las actividades

quirúrgicas buscando optimizar los recursos, disminuir los costos y obtener un

resultado estándar, disminuyendo al máximo posible la variabilidad20. Con esta

definición en mente, se puede afirmar que en el ámbito individual cada cirujano está

“estandarizado”, es decir, siempre hace las cosas de la misma manera y su

variabilidad propia es poca. Sin embargo, esto no significa que su manera sea la mejor

y al final mirando con detalle las diferentes maneras de cada cirujano se tendrá una

mayor variabilidad. Un estudio en una clínica privada de nivel tres de atención que

comparó la variabilidad de los cirujanos en colecistectomía laparoscópica con respecto

al tiempo de la anestesia, tiempo quirúrgico e insumos consumidos, mostró un

coeficiente de variación con un rango entre el 28% y el 114%21.

La estandarización es particularmente difícil de lograr debido a que los cirujanos son

renuentes a abandonar hábitos quirúrgicos que ellos consideran han arrojado

83

resultados satisfactorios. Para este propósito, las guías de atención basadas en

evidencia científica son una excelente herramienta22.

• Uso de listas de chequeo

La seguridad del paciente se ha visto beneficiada en gran medida de las experiencias

vividas en la industria de la aviación donde un error puede producir la muerte de

muchas personas23. Con el fin de llevar los pasajeros seguros a su destino antes de

poner el avión en marcha, el piloto realiza un cuidadoso proceso de verificación del

adecuado funcionamiento de todo su equipo en cabina, para lo cual utiliza una lista de

chequeo.

Al igual que el piloto, el cirujano debe asegurar que el proceso que inicia termine sin

daño adicional al paciente. Para ello, es conveniente que el equipo quirúrgico utilice

también una lista de chequeo que verifique el adecuado funcionamiento de los equipos

que se van a utilizar (cámaras de vídeo, insufladores de CO2, trocars que protejan la

punta cuando entran al abdomen, lentes que permitan visión adecuada, disectores

protegidos que no permiten la conducción de corriente a vasos sanguíneos y órganos

vecinos).

Después de la cirugía

• Reporte de resultados adversos asociados y no asociados a error

La manera más fácil y menos costosa de evitar los eventos adversos prevenibles es

aprender de los ya presentados y hacer lo necesario para prevenir su recurrencia24. El

error que un cirujano comete y que se queda en su conciencia y en las sombras, y no

trasciende a los demás que realizan el mismo procedimiento, podrá en el futuro ser

repetido por otro cirujano, e incluso por el mismo. Por tanto, se debe buscar el

beneficio colectivo de todos los pacientes a través del conocimiento y análisis

retrospectivo del evento adverso presentado. Para este propósito es importante que el

cirujano reporte el evento adverso en el cual esta involucrado a las reuniones de

morbi-mortalidad de los servicios quirúrgicos. Infortunadamente en el ámbito global el

84

cirujano, no es consciente del beneficio que para los pacientes y él mismo genera

reportar y discutir con nuestros pares las complicaciones y muertes. Wanzeln en un

estudio realizado al interior de un Servicio de Cirugía General encontró que 40% de los

pacientes tuvieron complicaciones y solamente el 20% de ellos fueron discutidos en

reuniones de morbi-mortalidad25.

• La importancia de hablar

Con el equipo quirúrgico: ¿Cómo estuvo?

Inmediatamente después de terminada la cirugía es también muy importante que se

repita entre el equipo quirúrgico la charla que se dio de manera previa, esta vez para

discutir sobre como estuvo la cirugía cualquiera que haya sido su desenlace. Cobra

mayor importancia cuando un evento adverso asociado a error ha ocurrido. Esta

discusión es muy importante como fuente de aprendizaje para todos los integrantes

del equipo y debe ser orientada por el cirujano en términos educativos y no punitivos,

sin culpar a nadie, para que la confianza y el aprendizaje al interior del equipo se

incrementen.

Con el paciente y/o la familia: Que pasó?

Nadie discute su importancia y sucede sin mayores contratiempos cuando el resultado

clínico es bueno, sin embargo, no es así cuando dicho resultado es adverso y existe

latente en el paciente y/o su familia la sospecha de que un error se ha presentado. En

esta última situación, conductas conocidas en casos anteriores incluyen que tanto el

cirujano como el representante administrativo de la institución “no dan la cara”, en

muchas ocasiones porque simplemente no saben que decir: sí la verdad o no. Además

del temor al escándalo publico si el error trasciende a los medios de comunicación,

hay temor a una demanda jurídica del orden civil y penal, por lo cual es aconsejable

que el cirujano aborde la situación inmediatamente termina la cirugía. En la mayoría

de los casos los pacientes y sus familias solo quieren saber que pasó, Hablar y ser

escuchados, y de acuerdo a la manera como se establezca el dialogo se puede tener

por parte del paciente o su familia comprensión, o por el contrario, incrementar las

posibilidades de escándalo y conflicto. En la mayoría de las oportunidades los

85

pacientes retroalimenten el proceso de atención informando de fallas detectadas por

ellos en los procesos las cuales dan origen a los errores. Las mismas una vez

conocidas son materia prima para el mejoramiento continuo de los procesos

individuales o institucionales.

REFERENCIAS 1. Organización mundial de la salud, 55a asamblea mundial de la salud. Marzo 23 de

2002

2. Battles J. B. Patient safety: research methods for a new field. Qual Saf Health Care 2003; 12(Suppl II) ii1

3. Leape L, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the

Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377-384 4. Reason J. Human Error. Cambridge, mass: Cambridge University Press: 1992 5. Perrot C. Normal accidents: Living with high-risk technologies: New York: Basic

Books, 1984 6. Moser RH. Diseases of Medical Progress. N Engl J Med 1956; 225: 606-14 7. Leape LL. Error in Medicine. Jama 1994; 272: 1551-7 8. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., eds. To Err is Human: Building a Safer

Health System. Washington DC: National Academy Press, 2000 9. Owens WD, Fets JA, spitznagel ELJr: ASA, physiological status classification: a

study of consistency of rating. Anesthesiology 1978; 49: 239-43

10. Samson H R. Miscellaneous Medications for the management of Atherosclerosis: Mayhem or Miracle?. Seminars in vascular surgery, 2002; 15, (4): 275-87

11. Nashef SA, Roques F et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery:

analysis of the Euroscore multinational database of 19.030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999, jun; 15(6) 816-22

12. Copeland GP et al. Possum: a scoring system for surgical audit. Br J surg 1991; 78:

356-60 13. CDC, special report. National nosocomial infections surveillance (NNIS) system

report, data summary from january 1992 to june 2002, issued august 2002. Am J infect control 2002, 30: 458-75

86

14. Decision matrix, sanofy 15. Leonard M. Human factors skills to promote effective communication and

teamwork. Kaiser Permanente Organization. Presented at fifth annual patient safety congress, Washington March 12

16. Boterf G,L. Ingeniería de las competencias. 2000. EPISE, S.A. pag 54

17. Knox G.E, Simpson K.R, (2003) Teamwork: The fundamental building block of high-reliability organizations and patient safety. In The Patient Safety Handbook. Youngberg B, Hatlie M. eds. Jones and Bartlett publishers

18. Reyes A. Desarrollo de equipos de alto desempeño en la atención médica en el

centro medico Imbanaco de Cali, una estrategia de diferenciación. Tesis de grado Maestría en Administración, Universidad Icesi, Cali-Colombia, Mayo 2002

19. Knox G.E, Simpson K.R, Berry D. Downsizing, reengineering and patient safety:

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20. Anupindi R. Managing business process flow, prentice hall 1999. Pag. 200. 21. Salgado C. Metodología para la Estandarización de Procesos Médicos en el

Centro Médico Imbanaco. Tesis de grado Universidad ICESI - MBA, Nov. 2002. 22. Joint Comisión. Selecting and implementing clinical practice guidelines in hospitals.

2000 23. Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: Lessons from

non-medical near miss reporting systems. BMJ 2000; 320:759-763 24. Brennan T et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized

patients N. Eng J Med. 1991; 324: 370 – 6 25. Wanzel K, Jameson C, Bohnen J. Complications on a General Surgery Service:

Incidence and reporting. CJS. 2000; 43: 113 – 117.

87

Capitulo 9 Trabajo en Equipos de Alto Desempeño y Comunicación Efectiva: Habilidades necesarias para la seguridad del paciente Antonio José Reyes MD. MBA, Astolfo Franco MD. MBA. FSP

Los errores en la atención clínica suceden tanto en procesos de atención simples

como complejos, siendo en estos últimos donde los pacientes se encuentran

expuestos a mayor riesgo de sufrir eventos adversos que impacten negativamente

su estado de salud1. Por otro lado, la presión constante de las empresas

aseguradoras a los hospitales para que no se incrementen los costos, lleva a que

se disminuya la calidad de atención con lo cual se favorece también la aparición de

errores.

Al igual que en la industria de la manufactura donde los equipos de alto desempeño

han sido introducidos como un medio para incrementar la productividad, la calidad y

la satisfacción del empleado en el trabajo2, en la industria de la salud los

trabajadores que desarrollan un efectivo trabajo en equipo, son los llamados a tener

mayor eficiencia, menor incidencia de eventos adversos y mejores resultados

clínicos. Existen diferentes reportes que muestran buenos resultados utilizando la

metodología de los equipos de alto desempeño en los servicios de salud para la

solución de problemas, para manejar situaciones complejas y para manejar

patologías complejas 3-6

Para las organizaciones de alta confiabilidad donde la seguridad es la marca de la

cultura organizacional7, el trabajo en equipo más que el trabajo individual, es la

clave tanto para la productividad como para la seguridad. El presente capitulo

profundiza sobre las características del trabajo en equipo, sus beneficios y sugiere

una metodología para su implementación en las instituciones de salud.

Al estar un equipo de trabajo conformado por dos o más personas es importante

diferenciarlo de lo que es un grupo de trabajo8:

88

Grupo de trabajo: Es un conjunto de personas que interactúan principalmente para

compartir información y tomar decisiones que ayuden a cada uno a desempeñarse

dentro de sus áreas separadas de responsabilidad. Su rendimiento es la suma de

todas las contribuciones individuales de los miembros del grupo.

Equipo de trabajo: Es un conjunto de personas con habilidades complementarias

que se han comprometido con un propósito común y unas metas especificas para lo

cual se apoyan mutuamente.

Katzenbach considera que independientemente del tamaño de cualquier

organización, los equipos deben ser la unidad básica de desempeño porque

conducen a la obtención de mejores resultados a través de complementación de

habilidades, de experiencias y de criterios múltiples que se requieren para

responder eficientemente a retos organizacionales tales como la innovación,

mejoramiento de la calidad, excelente servicio al cliente, etc. Adicionalmente el

trabajo en equipo mejora la comunicación, crea confianza entre los miembros,

mejora el ambiente organizacional y los colaboradores trabajan con mayor

satisfacción y sentido de pertenencia9. Al final estas características le dan a la

organización una ventaja competitiva sostenible sobre su competencia.

Las instituciones de salud han utilizado tradicionalmente los equipos principalmente

en las tareas administrativas más no en el manejo de patologías clínicas. Muchos

ejecutivos de diferentes empresas reconocen el valor de los equipos pero no han

logrado aprovechar al máximo las ventajas que estos ofrecen porque no aplican

disciplinadamente los conocimientos para su formación o no desperdician el

potencial de desempeño de los equipos ya formados.

En el equipo de trabajo se genera una sinergia positiva a través de un esfuerzo

coordinado que termina en un resultado mejor que el producido por la suma de las

contribuciones individuales. El uso extensivo de los equipos crea el potencial para

que la organización genere mayor productividad sin un incremento en las

contribuciones individuales. La figura 1 muestra las diferencias entre grupos y

equipos de trabajo

89

FIGURA No. 1

COMPARACIÓN ENTRE GRUPOS Y EQUIPOS DE TRABAJO

Grupos de trabajo

Compartir informacion

Neutral(a veces negativamente)

Individual

Al azar y variados

Equipos de trabajo

Rendimiento colectivo

Positiva

Individual y mutua

Complementarias

Meta

Sinergia

Responsabilidad

Habilidades

Fuente: Robbins. S.P. La Administración en Mundo de Hoy p.294

Características de los equipos de alto rendimiento Diferentes autores han definido las características que debe tener el verdadero

trabajo en equipo las cuales pueden ser investigadas en caso de que se requiera10.

Estas son:

o Tamaño del equipo: Los equipos con mejores resultados tienden a ser

pequeños. Esto les permite reunirse y comunicarse con facilidad y

frecuencia. Los grupos grandes tienen problemas para interactuar en forma

constructiva como un grupo, y sobre todo para llegar a acuerdos sobre

detalles específicos de la actividad.

o Habilidades complementarias: Las diferentes habilidades caen en tres

categorías: Conocimiento técnico, solución de problemas y toma de

decisiones. La mezcla correcta es fundamental y se puede llegar a ella

mediante la selección y capacitación a necesidad.

90

o Tener un propósito común: Los equipos efectivos tienen un propósito común

significativo que es compartido por todos y les brinda dirección, impulso y

compromiso. Definiendo el propósito se debe invertir todo el tiempo y

esfuerzo necesario hasta que el equipo sienta que el propósito les pertenece

tanto individual como colectivamente.

o Liderazgo compartido: A pesar de que los equipos exitosos tienen un líder

formal, el liderazgo operacional se rota al interior del equipo de acuerdo al

grado de experticia y habilidad en la actividad que se realiza.

o Establecer metas especificas: Los propósitos comunes deben reflejarse en

unas metas de desempeño especificas, aceptadas por todos, mensurables y

realistas.

o Informalidad: Los equipos deben ser informales, agradables, llenos de

confianza y libres de tensión entre sus miembros

o Participación activa: Los miembros deben participar activamente tanto

hablando como escuchando en las discusiones presentadas al interior

o Responsabilidad mutua: La responsabilidad del equipo se relaciona con los

propósitos sinceros que los integrantes se hacen a sí mismos y a los demás

fundamentados en dos aspectos importantes: El compromiso con el logro y

la confianza mutua.

El trabajo en equipo no se da de la noche a la mañana ni se cumple por mandato

del gerente. Durante la evolución de los grupos de trabajo a equipos de trabajo, se

identifican cinco etapas11:

o Grupo de Trabajo: Los miembros interactúan principalmente para compartir

información, implementar mejores practicas, y tomar las mejores decisiones

para ayudar a cada miembro a desempeñarse dentro de su área de

responsabilidad.

o Seudo equipo: Grupo para el cual podría existir una necesidad u oportunidad

de desempeño adicional importante, pero que no se ha centrado en el

desempeño colectivo ni tampoco ha intentado hacerlo.

91

o Equipo potencial: Conjunto para el que existe una necesidad de desempeño

adicional importante y que realmente intenta mejorar su repercusión de

desempeño. Aun no se ha determinado la responsabilidad colectiva.

o Verdadero equipo: Numero pequeño de personas que están igualmente

comprometidas con un propósito, metas, y propuesta de trabajo comunes

por lo que se sienten mutuamente responsables.

o Equipo de alto desempeño: Cumple todas las condiciones de los verdaderos

equipos y reúne a miembros que también están profundamente

comprometidos con el crecimiento y el éxito personal mutuo.

La figura 2 muestra que los grupos de trabajo tienen un amplio rango de resultados

de desempeño potenciales y que para gran parte de los grupos, la mayor ganancia

en desempeño ocurre entre el equipo potencial y el verdadero equipo a la vez que la

posible repercusión en el desempeño es mucho mayor en el equipo verdadero y el

equipo de alto desempeño que para el grupo de trabajo. Por debajo de la línea

punteada se ven las desilusiones del seudo equipo y se corre el riesgo de que el

equipo no se forme.

92

Seudoequipo

Grupo de Trabajo Equipo

Potencial

Equipoverdadero

REPE

RCU

SIO

N D

EL

DESEM

PEÑ

O

EFECTIVIDAD DEL EQUIPO

FIGURA No 2LA CURVA DE DESEMPEÑO DEL EQUIPO

Equipo de altodesempeño

Blanchard define las siguientes características del trabajo en equipo: Flexibilidad,

optimo rendimiento, relaciones y comunicación excelentes, apreciación y

reconocimiento, moral y finalidad12. Menciona cuatro etapas en la evolución del

grupo (EG) y su relación con la moral y la productividad:

Etapa de orientación: La productividad es baja porque los miembros del equipo no

tienen claras ni las metas, ni la tarea, y sus conocimientos son escasos para hacer

funcionar el equipo. La moral es elevada, debido a que todos se sienten

entusiasmados por formar parte del grupo y tienen grandes expectativas.

Etapa de insatisfacción: Se comienzan a ver que las expectativas iniciales del grupo

son más difíciles de alcanzar que lo que se había creído en un principio, cayendo la

moral y la productividad.

Etapa de resolución: El grupo aprende a trabajar en forma colectiva para resolver

las diferencias y desarrolla confianza y cohesión. La moral y la productividad van en

ascenso.

93

Etapa de producción: Es la etapa final. El equipo esta en plena efervescencia. La

productividad es elevada debido a que los miembros cuentan con los

conocimientos, destreza y moral para ser un equipo de alto rendimiento. (figura 3)

ORIENTACION INSATISFACCION RESOLUCION PRODUCCION

EEG-1 EEG- 2 EEG-3 EEG-4BAJA

ALTA ALTA

BAJA

ETAPAS DE LA EVOLUCION DEL GRUPO

FIGURA No. 3ETAPAS DE EVOLUCION DEL GRUPO

PRODUCTIVIDAD (Competencia)

MORAL (Compromiso)

Clasificación de los equipos según sus objetivos Los tres tipos de equipos que se encuentran con mas frecuencia en una

organización son los de solución de problemas, los ínter funcionales y los auto-

dirigidos.

Equipos de solución de problemas: Los miembros comparten ideas u ofrecen

sugerencias sobre como se pueden mejorar los procesos y métodos de trabajo,

pero rara vez tienen autonomía para implementar las acciones que ellos han

sugerido.

Equipos ínter funcionales: Están formados por empleados del mismo nivel

jerárquico, pero de diferentes áreas de trabajo, quienes se reúnen para realizar una

94

tarea. Generalmente trabajan en diferentes áreas de una organización, pero

también pueden pertenecer a otras organizaciones. Ellos intercambian información,

desarrollan nuevas ideas, y soluciones para los problemas y coordinan proyectos

complejos.

Equipos auto- dirigidos: El equipo en su conjunto pone en practica las soluciones

planteadas y se asume la responsabilidad por los resultados. Están constituidos por

10 o 15 personas que asumen el control colectivo del ritmo del trabajo, definen las

tareas y sus metas, organizan sus descansos, eligen en forma colectiva los

procesos de inspección, rotan sus trabajos por cuenta propia, determinan escalas

de salarios de acuerdo a las habilidades, contratan y despiden compañeros de

trabajo. Son quizá la mejor opción para implementar en la actividad clínica.

Razones para implementar los equipos auto-dirigidos Existen diferentes razones por las cuales las organizaciones deciden formar equipos

auto-dirigidos:

o Cambios en la administración, en la estructura o en la filosofía de la

organización

o Iniciativa de los miembros de un grupo los cuales se consideran capaces de

asumir el manejo a través de un equipo sin necesitar de una supervisión.

o Iniciativa de la Gerencia, la cual detecta grupos con disposición al trabajo en

equipo y los estimula para que lo formen.

o Reducción del costo, mejoramiento de la calidad e incremento de la

productividad.

o Satisfacción del cliente, de los médicos y del personal de apoyo

Desarrollo de equipos auto-dirigidos La metodología sugerida para la implementación de equipos auto-dirigidos requiere

de una serie de cambios en la forma de trabajar a nivel de procesos, políticas,

procedimientos y estructura. Estos cambios deben enfocarse hacia los sistemas

técnico, social, administrativo y hacia la cultura de la organización.

El sistema técnico: Es el punto de partida para el diseño de los equipos. En el se

determinan el flujo del trabajo, los inputs o entradas al proceso, y los ouputs o

95

salidas. Se basan en el conocimiento de las expectativas de los usuarios del equipo

y establece las relaciones entre las personas, las maquinas y la planta física

El sistema administrativo: Alinea la misión, la visión, y los valores del equipo con los

de la organización. Define los objetivos y las metas del equipo y establece una

relación con la administración con respecto a políticas, practicas, directrices y

estrategias.

El sistema social: Se refiere a la manera como se relacionan las personas en la

operación. Se definen los roles, los canales de comunicación y los sistemas de

compensación.

La cultura organizacional: Esta relacionada con la manera como la actividad del

equipo influye en los hábitos, actitudes, percepciones y comportamiento de las

personas. La figura 4 plantea estos sistemas y su relación con la transformación de

la organización, su implementación y la forma de

evaluarla. Es importante establecer un cronograma para cumplir con las diferentes

etapas y poder realizar los cambios necesarios.

96

SISTEMA DE ADMINISTRACION

•Misión, Visión y Valores •Definir Objetivos y Metas •Analisis DOFA•Politicas y liderazgo

SISTEMA DE ADMINISTRACION

•Misión, Visión y Valores •Definir Objetivos y Metas •Analisis DOFA•Politicas y liderazgo

CULTURA ORGANIZACIONAL

•Habitos •Actitudes•Percepciones•Comportamientos

CULTURA ORGANIZACIONAL

•Habitos •Actitudes•Percepciones•Comportamientos

SISTEMA TECNICO•Determinar el flujo del trabajo y los

materiales •Interfase entre personas y

maquinas•Protocolos y politicas de trabajo a la

luz de las necesidades de los clientes•Disposición de la planta fisica,

equipos, espacio.•Uso de sistemas de informacióny disponibilidad de ellos

SISTEMA TECNICO•Determinar el flujo del trabajo y los

materiales •Interfase entre personas y

maquinas•Protocolos y politicas de trabajo a la

luz de las necesidades de los clientes•Disposición de la planta fisica,

equipos, espacio.•Uso de sistemas de informacióny disponibilidad de ellos

SISTEMA SOCIAL

•Manejo del Recurso Humano•Manejo de compensacióny celebración

•Definir los roles•Establecer un Sistema deComunicaciones

SISTEMA SOCIAL

•Manejo del Recurso Humano•Manejo de compensacióny celebración

•Definir los roles•Establecer un Sistema deComunicaciones

•Planes de Transformación•Evaluación de procedimientos y resultados

•Planes de Transformación•Evaluación de procedimientos y resultados

FIGURA No. 4

Principios para tener en cuenta en el diseño: Se inicia con la definición de los

objetivos, las expectativas del equipo, los limites y las responsabilidades de cada

uno de los miembros. Se hace con base en seis principios mayores: o 1. Diseñar el equipo con la participación del personal para lograr su

empoderamiento y sentido de pertenencia. El diseño hecho vía gerencia

únicamente, genera rechazo y perpetúa la jerarquía

o 2. Utilizar un facilitador externo para asegurarse de que los estándares de

diseño se están cumpliendo y evitar que el grupo esté “dominado” por las

personas que más intervienen y se dé lugar a agendas personales.

o 3. Iniciar con la revisión del sistema técnico con base en las necesidades de

los clientes. Esto ayuda al personal a analizar los flujos de trabajo y lleva a

mejorar los procesos que impactan directamente al cliente.

97

o 4. Continuar con la revisión del sistema social permitiéndole al equipo de

diseño desarrollar nuevos sistemas de relaciones humanas que les permita

tomar responsabilidad por su nuevo proceso de trabajo y desarrollar sus

“habilidades personales”.

o 5. Definir Roles y Responsabilidades del personal con base en la experticia

personal y los requerimientos del sistema. Al permitir a los miembros decidir

“quien hace que”, se les esta dando chance para tomar nuevas

responsabilidades y ayudar en la capacitación de las otras personas.

o 6. Establecer un sistema de medición de la actividad del equipo que le

permite retroalimentarse para el mejoramiento

La figura 5 muestra un macro-flujo de los pasos más importantes para la

implementación de los equipos y las actividades relacionadas.

98

DESARROLLO DEL SISTEMA DE

COMUNICACION

DESARROLLO DEL SISTEMA DE

COMUNICACION

DESARROLLO DEL SISTEMA

DE RECURSOSHUMANOS

DESARROLLO DEL SISTEMA

DE RECURSOSHUMANOS

DESARROLLO DELSISTEMA SOCIAL

DESARROLLO DELSISTEMA SOCIAL

DESARROLLO DEL

SISTEMA DEPLANEACION

DESARROLLO DEL

SISTEMA DEPLANEACION

DESARROLLO DEL

SISTEMA DEMEDICION

DESARROLLO DEL

SISTEMA DEMEDICION

DESARROLLO DEL

SISTEMA TECNICO

DESARROLLO DEL

SISTEMA TECNICO

•Flujo del sistema de trabajo •Identificación del clientey sus expectativas

•Mecanismos feedback •Establecer comunicaciónefectiva

•Manejo del tiempo

•Cambio entorno trabajo•Las relaciones con la organización

•Roles en el equipo•Conexión entre el rol •Individual y el equipo

•Alinear la vision de losmiembros del equipo

•Compartir el plan con losmiembros de la cadena

•Definir Visión, Misión, yValores

•Definir metas, ydeterminar brechas.

•Definir indicadores •Seleccionar el sistemade medición

•Sistema de colección de datos

•El proceso de reporte

•Orientación y tiempo deentrenamiento

•Manejo de la disciplina•Evaluacion del desempeño•Crecimiento a traves del reoconocimiento

•Manejo de las personalidades

•Determinar los clientes•Identificar necesidades de información

•Determinar el mejor metodo de comunicarsecon el cliente

•Especificar la frecuenciade la comunicación

Alcance del equipo

Detectar barreras Relaciones con la

organización

Objetivos compartidos

Metas claras retadoras

DEFINIR LIMITES Y

RESPONSABI- LIDADES

DEFINIR OBJETIVOS

Y EXPECTATIVAS

Desarrollo de sistemas operativos.

Planeación de horarios Resolución de conflictos Toma de decisiones Manejo de las crisis La educación del equipo

GERENCIA DEL DIA A DIA

Comunicación interpersonal

99

Posiblemente el aspecto más importante para tener adecuada comunicación al

interior de un grupo de personas es valorar y darle importancia a lo que cada

miembro comunica. La persona de más bajo rango jerárquico puede hacer un

aporte valiosísimo que inspire al grupo hacia el alcance de sus objetivos. Existen

múltiples causas por la cuales no se da entre quienes se comunican una

comunicación efectiva. Ellas involucran razones de tipo fisiológico, profesionales,

culturales, medio ambientales, de genero, etc. En el cuidado de la salud las fallas en

la comunicación son la causa más frecuente de errores en los procesos

especialmente en los de alta complejidad13. Las causas más comunes de fallas en la

comunicación son:

Existen limitaciones jerárquicas que impiden que las personas hablen

libremente

En ocasiones las personas no dicen las cosas porque no están seguras de

que lo que van a decir sea correcto o simplemente piensan que lo que van a

decir es demasiado obvio y no quieren parecer estúpidos ante los demás

Las personas tienen unos estilos diferentes para comunicarse lo cual limita la

efectividad y asertividad del proceso de comunicación. Las enfermeras por

ejemplo tienen un estilo diferente al de los médicos. Ellas han sido

entrenadas para comunicarse descriptivamente, mientras que los últimos

fueron entrenados para tomar decisiones y resolver problemas

Quien habla no tiene una vocalización adecuada o no concretiza el mensaje

Quien escucha, tiene limitaciones en la audición o asume que lo que

entendió es correcto.

Se habla con un tono y volumen de voz demasiado bajos

Existe mucho ruido en el ambiente lo cual no permite que las personas se

escuchen adecuadamente entre sí.

Recomendaciones efectivas para minimizar estas posibilidades son:

Dejarle saber al resto del equipo que no existen tópicos sobre los cuales no

se pueda hablar o preguntar libremente

Evitar hablar con ambigüedad para no generar confusión

100

Evitar hablar bajo situaciones de intensa presión o enojo

Evitar la violencia verbal

Evitar culpar a alguien. Quien hable debe centrarse en los procesos y no en

las personas

Establecer el hábito del doble chequeo verbal: Es decir, quien cumple una

orden al colocar un medicamento, repite en voz alta y fuerte la orden que

recibió permitiendo al ordenador verificar que su orden va a ser cumplida

correctamente. Esto evita confusiones por ejemplo en nombres de

medicamentos que pueden sonar muy similar, al igual que en las cantidades

de los mismos.

Disminuir al mínimo posible el volumen de la música y la alarma de la

máquina de anestesia.

Evitar la conversación en voz alta sobre temas que distraen la atención.

Evitar ruidos innecesarios durante la actividad que se realiza. Ej. Al momento

de una cirugía

Conclusión La creación y mantenimiento de trabajo en equipo y comunicación efectiva entre los

miembros de una organización, es una herramienta fundamental para aquellas que

se quieren diferenciar por ser más eficientes, más productivas y más seguras.

Cuando la organización decide iniciar un trabajo serio hacia la conformación de

equipos de alto desempeño, debe saber que no existe una metodología probada

como excelente para tal fin. En el proceso de ser más seguros sucederán tropiezos

que lejos de cortar el impulso, deben servir para avanzar un poco más en el

siguiente paso. Se requiere de mucho liderazgo y compromiso de todos en la

organización, especialmente de quienes la dirigen.

Referencias 1. Brennan T, Leape L, Laird N, et al. Incidence of adverse events and

negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical practice

Study I. 1991: 324(6); 370-6

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Madrid. Ediciones Díaz de Santos. 1989. 391pags.

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6. Weber J. Massachusetts General Hospital: CABG Surgery pag 1-21

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8. Robbins S.P, La administración en el mundo de hoy. Pagina 294

9. Katzenbach J. La sabiduría de los equipos, pag 7

10. Knox G.E, Simpson K.R. Teamwork: The fundamental building block of high-

reliability organizations and patient safety: In The Patient Safety handbook.

Youngberg B, Hatlie M. eds (2003) Pags379-414. Jones and Bartlett

publishers

11. Katzenbach J. Op.Cit p.85

12. Blanchard K. Formación de equipos de Alto rendimiento. p.31

13. Donchin et al. Critical Care Med, 1999

102

Capitulo 10 El Factor humano en la Seguridad del Paciente Luke Tarasri, Ing

El cuidado de la salud es un sistema imperfecto donde factores organizacionales y

humanos se conjugan para proveer atención. En la seguridad del paciente los factores

humanos al igual que otros diferentes factores como son el sistema de información clínica,

el compromiso del paciente, la adquisición de equipo y tecnología, el diseño de las

facilidades locativas, el sistema de reporte de eventos adversos y un mejor entendimiento

y mejoramiento de la cultura de seguridad, juegan un papel fundamental. Este capitulo

describe varios ejemplos de los aspectos relacionados con los factores humanos y

sugiere intervenciones que pueden ser utilizadas en los servicios clínicos para minimizar

el riesgo de daño a los pacientes.

Competencia y ambiente Hablar de los factores humanos que intervienen positiva o negativamente en los

resultados de los procesos clínicos, es referirse a la interrelación existente entre los

humanos, las herramientas que ellos utilizan y el ambiente donde ellos trabajan y su

competencia para manejar adecuadamente esta interacción. Elementos asociados a las

personas tales como el inadecuado conocimiento, la falta de entrenamiento, la fatiga, el

estrés, la falta de trabajo en equipo y la falta de comunicación asertiva, han sido factores

comúnmente asociados con resultados adversos y daños no intencionales a los

pacientes. En la medida en que se logre incrementar significativamente las competencias

técnicas y no técnicas de los trabajadores de la salud para evitar aquellos factores que

están implicados en la mayoría de accidentes e incidentes, se podrá disminuir la

incidencia de los factores humanos en los errores clínicos.

El entrenamiento de los colaboradores en factores humanos esta dirigido a maximizar su

potencial para que cada uno de ellos en su puesto de trabajo sea efectivamente capaz de

identificar y evitar el error humano y otras amenazas a la seguridad del paciente.

Elementos fundamentales del entrenamiento incluyen: Entender las limitaciones humanas

y la naturaleza del error, participar activamente en el diseño de los protocolos y guías de

102

los procedimientos, y a conocer las técnicas que han sido probadas en organizaciones de

alto riesgo pero también altamente confiables, como la aviación, la industria nuclear y

otras más que manejan de manera eficiente y eficaz las posibilidades de error.

La esencia de este entrenamiento se enfoca en:

• Entender la naturaleza del error y prioritariamente la gerencia del error

• Compartir lo que se llaman “modelos mentales”. Es decir, tratar de lograr el

entendimiento común de la complejidad sistémica del cuidado de la salud.

• Conocer los diferentes tipos de error que suceden: En los procedimientos clínicos,

en la comunicación, en la toma de decisiones y en el no-seguimiento a los

estándares

• Comprender adecuadamente las medidas efectivas que evitan las amenazas y el

error, entre las cuales se incluyen la realización de pequeñas charlas entre los

miembros del equipo antes de una cirugía, en el cambio de turno o en la mitad de

un procedimiento y recomendaciones concretas, claras y concisas sobre la

situación que se esté tratando.

PRINCIPIOS DE FACTORES HUMANOS 1. Cultura Es definida ampliamente como el conjunto de creencias, actitudes y comportamientos que

caracterizan las acciones de un grupo de personas dentro de una organización. Se tiene

cultura de seguridad en una organización cuando cada uno de los colaboradores tiene

siempre en su mente a la seguridad como su prioridad y por ende evitar riesgos

innecesarios. Existe una relación directamente proporcional entre la implementación de

practicas seguras al interior de la organización y el mejoramiento de la cultura. Ejemplo:

Rondas de seguridad: son mecanismos utilizados para obtener de los colaboradores

información relacionada con la seguridad, mientras que simultáneamente se aprovecha

para hacerles notar que la seguridad del paciente es una prioridad de la gerencia de la

organización.

Descripción de la Practica.

103

Los miembros de la alta dirección tales como el gerente general del hospital, el director

medico, el director de calidad, el director del programa de seguridad del paciente y la jefe

de enfermería, junto con todos los miembros del equipo de seguridad del hospital, asisten

juntos a varios servicios clínicos o pisos. Al arribar a una unidad en particular, los

miembros del equipo hablan con los colaboradores acerca de lo que ellos perciben como

aspectos importantes para la seguridad en su servicio. Ejemplo de algunas preguntas

incluyen:

• Recuerda usted algún evento que haya sucedido recientemente y que usted

considere que causó un daño a un paciente o estuvo a punto de causarlo?

• Que aspecto de su ambiente de trabajo considera usted que puede producirle

daño a un paciente?

• Considera usted que hay alguna actividad rutinaria que a futuro pueda ser

desarrollada en su servicio, área o unidad, para mejorar la seguridad del paciente?

• Ha estado usted involucrado en la seguridad del paciente en esta área?

• Cuando usted comete un error, así seas leve, o estuvo a punto de cometerlo, lo

reporta?

• Si usted intercepta o previene un error de otra persona en su servicio, lo reporta?

• Si usted comete un error o lo reporta se preocupa por las consecuencias que para

las personas involucradas pueda tener?

• Sabe usted que pasa con la información que reporta?

• Es conciente usted que para la organización es más importante el reporte de los

errores que encontrar de quien fue la culpa?

• Ha conversado usted sobre aspectos relacionados con la seguridad del paciente,

con sus pacientes y/o sus familias.

• Que intervención especifica de liderazgo sugiere usted se pueda desarrollar, que

les ofrezca mayor seguridad a los pacientes?

• Cuando usted detecta un error, ayuda a evitar el daño a un paciente y aprende

que pasó para no volver a repetirlo, les comenta usted a sus colegas la lección

aprendida?

• Que sugeriría usted a estas rondas ejecutivas de seguridad para que fueran más

efectivas?

Resultados:

104

Los datos obtenidos deben ser analizados para identificar las tendencias y priorizar

aspectos en la seguridad del paciente. Entre mas datos sean colectados, posiblemente se

identifiquen mejor las prioridades.

El mejoramiento en la cultura de seguridad de su institución debe ser evidenciado por un

incremento en el reporte de errores reales y potenciales, y en la libertad para hablar

abiertamente acerca de los aspectos de la seguridad incluyendo los errores propios. Otras

herramientas utilizadas para monitorizar el mejoramiento en la cultura de seguridad son

encuestas actitudinales y de clima de la cultura.

2. Comunicación interpersonal: La comunicación inadecuada entre los profesionales de la salud es la causa más

frecuentemente encontrada en los análisis de los eventos adversos. Además de la falta de

entendimiento claro entre las personas cuando se dan instrucciones y recomendaciones,

se incluyen también como trastornos de la comunicación la demora por parte del personal

de imágenes diagnosticas y de laboratorio clínico para informar a los médicos y clínicos

que toman las decisiones criticas y la demora para reportar inmediatamente aquellos

problemas potenciales identificados como amenazas para la seguridad del paciente. En el

sector de la salud se presentan varios factores que afectan la comunicación entre las

personas:

• Existe la noción de que un individuo puede ser bien entrenado debe ser infalible y

por lo tanto los errores son inaceptables. Esto empeora la posibilidad de un

dialogo abierto acerca de los errores reales y potenciales.

• Tradicionalmente los trabajadores se adhieren a una cultura jerárquica altamente

estructurada. Lo cual no permite que los subordinados hablen libremente a sus

superiores.

Existen en una organización algunas estrategias que ayudan a una comunicación abierta

entre los profesionales que cuidan a los pacientes, y por lo tanto reducen el riesgo de que

ocurran errores por falta de información.

Política de reporte responsable. Muy raramente los errores son debidos a negligencia

consciente, falta de cuidado o comportamiento no ético por parte del trabajador de la

salud. Por el contrario, la mayoría han sido el resultado de una mezcla compleja de

múltiples factores. Debido a que la mayoría de los errores que suceden en la atención

clínica involucran problemas en los sistemas y en los procesos, las estrategias tendientes

105

a castigar a los clínicos que cometen los errores es equivocada y resulta en una

incapacidad de organización para aprender a mejorar y prevenir futuros errores.

Descripción: Una organización necesita crear y adoptar una política que lidere y gerencie la

responsabilidad de crear y mantener un sistema de reporte no punitivo en el cual los

trabajadores sean capaces de reportar sin miedo al castigo. Cada uno de ellos debe

conocer que el reporte de sus errores es su responsabilidad y una obligación ética para

prevenir errores futuros.

En el momento en que ocurra un error es obligación del colaborador reportarlo a través de

los mecanismos establecidos y es a la vez obligación y responsabilidad de los lideres en

la organización (el gerente clínico, el director del programa de seguridad del paciente, el

medico coordinador del servicio, la enfermera coordinadora del servicio) tomar acciones

para prevenir que el error recurra.

El castigo esta indicado cuando el empleado esta bajo la influencia de drogas o alcohol,

cuando deliberadamente ha violado las reglas y/o las normas o cuando a su vez se puede

demostrar una negligencia obvia.

Resultados: Cualquier persona en la organización se sentirá tranquilo de reportar todo aquello que

potencialmente pueda causar daño a un paciente. A la vez, se producirá un incremento en

el numero de aspectos identificados dentro de la organización que pueden ser analizados

y priorizados.

Solidaridad con las políticas de seguridad. Se espera que todos los colaboradores

intervengan inmediatamente para proteger la seguridad de un paciente y para prevenir un

accidente médico.

Descripción: El hospital necesita crear y adoptar una política que conduzca a que cualquier

colaborador responda inmediatamente al requerimiento que otro colaborador hace para la

seguridad de los pacientes. En el evento de que la situación se resuelva a través de los

sistemas de comunicación establecidos, el medico o colaborador debe por cualquier otro

106

mecanismo iniciar una serie de acciones tendientes a obtener la atención medica que el

paciente requiere

Resultado: Los médicos y colaboradores se sentirán empoderados para intervenir cuando un peligro

potencial para la seguridad del paciente sea identificado. Ejemplo: estandarizar la

comunicación entre los cuidados de la salud. Los profesionales de varias disciplinas de la

salud han sido entrenados para comunicarse diferentemente basados en el foco de su

especialidad, por ejemplo, las enfermeras han sido entrenadas para ser descriptivas y

narrativas, mientras que los médicos han sido entrenados para dar ordenes y para

resumir los hechos.

Comunicación Estandarizada entre los profesionales de la salud. Los profesionales de las

diferentes disciplinas han sido entrenados para comunicarse de manera diferente de

acuerdo al foco de su especialidad. Ej. Las enfermeras han sido entrenadas para ser

descriptivas y narrativas mientras que los médicos han sido entrenados para dar ordenes.

Descripción El hospital debe implementar un protocolo estandarizado para que las personas que

cuidan a los pacientes se comuniquen adecuadamente sobre una situación específica.

Resultado La comunicación estandarizada entre los colaboradores asegurará que durante las

entregas de turno, o la transferencia de pacientes entre servicios clínicos, se transfiera

adecuadamente toda la información necesaria para la seguridad del paciente. de la salud

más seguro en mejores resultados en los pacientes.

3. Modelos mentales Otra causa común de los errores médicos es la ausencia de un modelo mental que sea

compartido entre los trabajadores del equipo. Esto significa que la percepción de lo que

un paciente necesita para su cuidado puede ser diferente de la percepción de otro

miembro del equipo. Esta diferencia lleva a errores tales como realizar procedimientos a

pacientes equivocados o específicamente a cirugía en el lado u órgano equivocado.

Existen varias cosas que una organización puede hacer para asegurar que todas las

personas que están involucradas en el cuidado de un paciente estén “en el mismo

procedimiento”.

107

Charla pre-procedimiento: Por años la industria la Aviación ha requerido a sus pilotos para

que realicen antes del vuelo una lista de chequeo en la cual ellos junto a su tripulación

revisan estandarizadamente varios sistemas dentro del avión y discuten activamente el

plan de vuelo que desarrollarán.

Descripción Una charla preprocedimiento es básicamente una breve charla en la cual los miembros

del cuidado de la salud discuten el caso, puntualizan sobre las posibles amenazas y

riesgos y se proveen el uno al otro de información relevante. Este proceso crea un clima

de comunicación mejorada, colaboración, trabajo en equipo, y de cuidado en las

situaciones de riesgo o peligro. En el ejemplo típico, el equipo quirúrgico comprende al

cirujano, la instrumentadora, el anestesiólogo, el cirujano ayudante y la auxiliar de

enfermería. Una charla previa a un procedimiento puede incluir cosas como:

1. Verificar la identidad del paciente, el procedimiento y el sitio u órgano quirúrgico.

2. Verificar si todos los documentos necesarios para el procedimiento están

disponibles en la sala (rayos x, resultados de laboratorio, etc.), informar de la

técnica quirúrgica a seguir y discutir cuales son los momentos de riesgo y peligro

durante la cirugía y en caso de que un evento inesperado sucediera, si lo que se

necesita para solucionarlo está disponible.

3. Si todos los instrumentos que se necesitan para cirugía están presente en la sala y

funcionan adecuadamente.

4. La posibilidad de alergias del paciente.

5. La necesidad de algún equipo especial para la cirugía.

6. Si la sangre en caso tal que se necesite está disponible.

Resultado Además de que mejora los resultados de los pacientes, existe un mejoramiento en la

cultura de seguridad y en el clima de trabajo en equipo. Todo el equipo clínico se siente

más confortable discutiendo tópicos de seguridad y la posibilidad de errores.

4. Estructura física y Tecnología La manera en que los profesionales del cuidado de la salud interactúan con el ambiente y

la tecnología y equipos, es un componente importante de la seguridad del paciente. El

108

diseño apropiado de las facilidades locativas y la adquisición de la tecnología adecuada

minimiza los riesgos. Los siguientes son ejemplos de consideraciones que deben ser

tenidas en cuenta cuando se planifica tener un ambiente hospitalario seguro:

Visibilidad: El diseño de los servicios de hospitalización debe hacerse de tal manera que

las enfermeras vean claramente desde su estación el interior de las habitaciones de los

pacientes. De igual manera el diseño de la estación de enfermería debe hacerse

procurando que la información de cada paciente pueda ser rápidamente referenciada y

leída por el personal de la salud.

Iluminación: La luz natural es un importante aspecto de la seguridad del ambiente laboral

porque ayuda en la orientación física y de tiempo. Adicionalmente, la iluminación debe ser

excelente en las locaciones físicas donde una adecuada visibilidad es absolutamente

esencial tales como: las áreas de almacenamiento de medicamentos porque permite:

a. Diferenciar claramente entre aquellos medicamentos que tienen empaques

similares

b. Ver bien las instrucciones de cómo preparar un medicamento

c. Identificar la fecha de expiración.

d. Determinar la claridad del medicamento en el frasco que lo contiene

e. Leer adecuadamente la pequeña letra de los efectos colaterales y

f. Preparar adecuadamente la medicación.

Estandarización de Equipos y Muebles: El amoblamiento dentro de las locaciones físicas

debe ser estandarizado. Es muy importante por ejemplo que todas las salas de

operaciones sean uniformes en cuanto a la localización de los equipos y carro de

medicamentos especialmente en aquellas áreas donde se llevan a cabo procedimientos

de alto riesgo o de alto estrés.

Ruido: Los niveles incrementados de ruido han sido relacionados a muchas causas de

error especialmente en los servicios quirúrgicos. Se debe eliminar cualquier fuente de

ruido o encontrar sistemas alternos silenciosos.

109

Tecnología: Existe mucha tecnología que ayuda a reducir el error humano. Ej. las

ordenes medicas hechas en computador y la historia clínica automatizada. Estos sistemas

alertan sobre la posibilidad de eventos dañinos para los pacientes como son las

interacciones medicamentosas, los efectos secundarios de los medicamentos, etc. Otros

equipos como las bombas de infusión permiten que los pacientes reciban la dosis de

medicamentos necesarias y no están expuestos a variaciones en el goteo o en la

velocidad del mismo. La tecnología ayuda a la seguridad del paciente porque provee a

los profesionales de la salud de la información necesaria para toma de decisiones

teniendo que recurrir cada vez menos a la memoria o a cálculos manuales. Por otro lado,

los trabajadores de la salud deben sentirse absolutamente cómodos con los sistemas que

están implementados, entender completamente como ellos trabajan y cuales son sus

limitaciones.

Bibliografía 1. Youngberg BJ, Hatlie M. Eds. The patient Safety Handbook., Jones and Bartlett

publishers, Canada 2004 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson Ms. Eds. To Err is Human. Building a safer

health system. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington DC, 2000

3. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al Eds. Making Health Care Safer: A

critical analysis of patient safety practices. Evidence Report/Technology Assessment No 43, AHRQ Publication No 01-E058, Rockville, MD, July 2001

110

Capitulo 11 El papel del director de la seguridad del paciente Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

Hay una discusión, en cierto modo filosófica, sobre si la seguridad del paciente debe ser

un programa específico del hospital o es su obligación ética. Para algunos, es lo último y

como tal debe ser implementada al interior de la organización y no dejarla como un

programa hospitalario que puede o no desarrollarse, o que inicia un día y algún día

terminará. Para otros, su desarrollo como un programa que cumple con objetivos

progresivamente crecientes, ayuda a generar la cultura de seguridad hospitalaria que se

requiere.

El propósito de cualquier programa de seguridad no debe ser otro distinto al de crear y

mantener un ambiente hospitalario cada vez más seguro y confiable, no solo para los

pacientes sino también para todas aquellas personas que transitan diariamente por la

organización: colaboradores, proveedores, clientes, contratistas y visitantes. Es discutido

con suficiencia en otro capítulo en este libro cuáles son las características de las

organizaciones altamente confiables y el avance hacia lograr que la organización se

convierta en una de estas debe ser liderado por el director del programa de la seguridad

del paciente. Sin embargo, a pesar de que es prudente que exista una persona que lidere

el proceso, la creación de un comité de seguridad del paciente conformado por el director

médico de la organización, el director del programa específico, el director de farmacia y

los coordinadores de los servicios clínicos ayuda a incrementar el despliegue y facilita la

labor. El presente capítulo propone actividades del líder que son fundamentales para el

éxito y el logro del propósito.

Investigación La búsqueda continua en la literatura nacional e internacional sobre aspectos

relacionados con la seguridad del paciente, sobre la evidencia existente en prácticas

hospitalarias seguras, sobre experiencias de otras organizaciones similares, sobre

reportes de calidad y seguridad, sobre cómo otras instituciones del sector manejan el

tema, etc. provee al líder de un conocimiento actualizado que irradia credibilidad.

111

Se debe ser muy cuidadoso con lo que se investiga. No todo lo que se lee y se conoce de

otras instituciones es necesariamente cierto y aplicable al medio local. Las características

del cuidado de la salud no son similares en todos los países, por lo tanto, no todas las

prácticas recomendadas en la literatura, ni todas las maneras de ejercer la seguridad del

paciente, deben ser copiadas al pie de la letra en la organización. Un ejemplo de lo

anterior es que en los países desarrollados la aceptación honesta y transparente, por

parte de un trabajador de la salud, de que secundario a un error en la atención el paciente

tuvo un resultado adverso, se arregla con una demanda monetaria por mala práctica. En

los países pobres y violentos, esto además puede significar la pérdida de la vida de quien

acepta el error.

Educación Es una actividad fundamental para la generación de conocimiento al interior de la

organización. Todas aquellas actividades internas como son los comités de calidad, los

comités de mejoramiento y las reuniones de análisis de eventos adversos reportados,

etc., deben ser aprovechados por el director del programa y los coordinadores de los

servicios clínicos para hacer educación, al igual que otros medios de comunicación

interna como son la intranet, los folletos y boletines institucionales y los correos

electrónicos personales. La entrega periódica al personal médico y clínico de la

organización de un folleto institucional especializado en la seguridad del paciente ofrece

también resultados positivos. Adicionalmente se pueden programar también jornadas de

actualización académica en el tema no solo para el personal interno sino también para el

personal de la salud en general. Es importante anotar que la educación del personal

médico y clínico no es responsabilidad exclusiva del líder del equipo. Los coordinadores

de los servicios clínicos deben también colaborar en esta importante labor.

Se debe aprovechar toda oportunidad educativa con los profesionales clínicos para

recordarles sobre la necesidad de considerar “el riesgo” antes de decidir cualquier

procedimiento. Es también importante que ante la duda, el riesgo de cada paciente sea

discutido libremente con sus pares en la organización. Advertido de los riesgos posibles,

en consecuencia lógica, el cirujano deberá extremar las medidas preventivas.

112

Adicional a la enseñanza de los trabajadores de la salud, el director del programa debe

liderar la educación que se da a la comunidad y al paciente mismo, en el sentido de que

sea la comunidad en general quien se de cuenta de lo importante que es para su

seguridad involucrarse en su cuidado médico y en cómo ellos pueden jugar un papel

activo ayudando a quienes lo cuidan en no cometer errores. Desarrollo de competencias en el tema de seguridad La seguridad del paciente como un atributo específico de la calidad de atención es un

tema relativamente nuevo (no más de cinco años) para los países latino-americanos. Por

consiguiente, el conocimiento que existe sobre el tema no se ha generalizado y aún es

confuso. Es frecuente oír a personal de salud, incluso a los de mayor experiencia,

confundir sin distingo algunos términos como “reacciones adversas” con “eventos

adversos” y a su vez a estos con “complicaciones”. Algunas palabras de uso frecuente en

la literatura anglosajona y que denominan a un conjunto de actividades específicas del

personal de salud tales como briefing, debriefing, call close, disclosure, hands off, etc. no

son de fácil entendimiento y no existe en nuestro lenguaje una palabra que pueda

traducirlas de manera fidedigna. Todo esto hace necesario que el líder del programa de

seguridad propicie el desarrollo de competencias educando al personal que lidera los

servicios clínicos y capacitándolos en habilidades no manuales fundamentales para la

seguridad de los pacientes, como son el trabajo en equipo, las competencias

conversacionales que faciliten una comunicación adecuada y el manejo del recurso

humano. Algunos parámetros a tener en cuenta en estas actividades educativas para

lograr efectividad son:

Trabajo en equipo

• Las personas que conforman el equipo deben agradarse mutuamente y sentirse

confianza los unos a los otros. Esto no significa que las personas cuando trabajan

en equipo deban ser amigos íntimos, aunque con el tiempo el desarrollo de este

tipo de relaciones entre los integrantes de un equipo haría más fácil las cosas.

• El ambiente de trabajo dentro del equipo debe ser agradable, ameno, informal y

relajado (libre de tensiones)

• Las personas que conforman el equipo deben compartir desde el inicio el mismo

objetivo. El líder natural del equipo debe propender porque esto quede claro para

todos los integrantes

113

• Cada persona del equipo debe estar motivada para participar activamente

escuchando, discutiendo y estando en desacuerdo; si así lo desea, de manera

respetuosa con quien opina lo contrario

• Las decisiones importantes del equipo deben ser tomadas en consenso sin que

esto signifique unanimidad. En algunas ocasiones dentro de los equipos de trabajo

pueden existir intereses personales para los cuales es conveniente no hacer

consenso.

• Aunque el equipo tiene un líder formal, las funciones de liderazgo dentro del

equipo deben ser compartidas rotándose el papel de líder de acuerdo con las

circunstancias, las necesidades del equipo y las habilidades de los miembros. Así,

dentro de una misma sección de trabajo o procedimiento pueden existir

funcionalmente varios líderes.

• Los equipos de trabajo periódicamente deben autoevaluarse para vigilar como van

o como podrían ir mejor.

Competencias conversacionales

• Establezca familiaridad. Llame a las personas por su nombre.

• Si le va a hablar a alguien nuevo en el equipo a quien usted no conoce, empiece

por hacer una presentación personal.

• Cuando esté hablando a otra persona, esté seguro de que tiene su atención.

• Establezca contacto visual con la persona a quien la va a hablar.

• Vaya al grano: defina en forma clara y concisa entregando el mensaje se quiere

entregar.

• Establezca dialogo con las demás personas evitando esclarecer quien está en lo

correcto y quien está equivocado.

• No existen tópicos innombrables. Todo lo que se quiere decir debe ser dicho con

respeto por los demás, evitando suponer cosas y preguntando de manera directa

lo que no se sabe.

• No se guarde información que para usted es obvia. Entregue toda la información

necesaria para el equipo. Esto puede evitar un error.

• Una vez termine asegúrese de que la otra persona entendió bien el mensaje.

Implementación de prácticas seguras

114

Como resultado de la evidencia existente en la literatura sobre el beneficio de una práctica

específica, el líder debe buscar su implementación. Algunas prácticas requieren ser

adaptadas de acuerdo de acuerdo con el tipo de institución y a la idiosincrasia local.

Realizar por ejemplo una cirugía en un paciente equivocado, es más factible que ocurra

en un hospital público universitario que maneja grandes volúmenes de pacientes que en

una pequeña clínica privada donde la práctica es más personalizada. Esto significa que se

debe adoptar el espíritu de la práctica y adaptarla a las necesidades locales. Un aspecto

importante a tener en cuenta es que así se trate de una institución jerarquizada donde las

órdenes viajan en sentido vertical desde la gerencia general o la dirección médica, no es

conveniente imponer la práctica porque se afecta el clima de seguridad y la gente pierde

credibilidad en el programa.

Una vez la práctica es seleccionada, el líder debe buscar el consenso entre el grupo que

la debe desarrollar y subsiguientemente desplegarla al resto de la organización.

Posteriormente el responsable del programa debe hacer seguimiento a su cumplimiento y

elaborar planes de mejoramiento de acuerdo con las necesidades.

Auditoria Al sistema de reporte

Debido a la importancia fundamental del reporte de los eventos adversos como fuente de

aprendizaje para todos en la organización, esta actividad es prioritaria. Se debe insistir

continuamente en las características del reporte de confidencialidad y de no punición para

motivar su realización. A través del análisis sistémico de los reportes, la organización

detecta los riesgos a los cuales los pacientes están siendo sometidos, por lo cual es

fundamental que bien sea en el reporte escrito o durante el análisis, se haga una

narración precisa de lo sucedido. Una práctica complementaria debe ser la realimentación

de la lección aprendida a los pares de las personas involucradas en el evento.

Al cumplimiento de los planes de acción

Pasado un tiempo prudencial el director de la seguridad del paciente debe hacer

seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados y verificar directamente en el

servicio que los planes se están cumpliendo. En caso negativo debe coordinar

inmediatamente con el jefe del servicio su implementación.

115

Rondas de seguridad Es una práctica recomendada para incrementar la seguridad de todos aquellos servicios

clínicos y no clínicos relacionados con el cuidado de los pacientes. Consiste en una visita

deliberadamente planeada de todo el personal ejecutivo relacionada con el área clínica a

dichos servicios, para establecer una interacción directa con el personal y los pacientes,

cuidando en todo momento de guardar una actitud educativa no punitiva ni inquisidora.

A través de la observación directa de lo que pasa en el servicio y de una comunicación

abierta con pacientes, familias y el personal, se busca detectar todos aquellos aspectos

relacionados con la seguridad que pueden implementarse o son susceptibles de

mejorarse. Las rondas permiten por ejemplo observar directamente el manejo que se da a

las historias clínicas, cómo se almacenan y se disponen los medicamentos en el servicio,

la disposición de aquellos elementos de seguridad en el piso, el respeto a la privacidad

del paciente, el manejo de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas, etc.

Además de la observación directa, las rondas se aprovechan para preguntar al personal

sobre tópicos como errores en la medicación, fallas en la comunicación, distracción,

stress, falta de seguimiento a los protocolos, ineficiencias, etc. Las preguntas más

frecuentes al personal son:

Considera usted que haya sucedido un evento en los últimos días que haya

resultado en una hospitalización más prolongada de lo normal para un paciente?

Se ha dado cuenta usted de alguna situación que ocurra frecuentemente en el

servicio donde ella potencialmente pueda causar daño al paciente o haya estado

a punto de causarlo?

Tiene usted alguna idea o sugerencia para el servicio, que sirva para prevenir un

próximo evento adverso?

¿Se siente usted cómodo reportando errores o eventos adversos reales o

potenciales? ¿Cómo cree usted que este proceso podría hacerse más fácil para

las personas?

Es claro para usted que en el centro trabaja una cultura de seguridad educativa no

punitiva pero responsable?

Qué específica intervención de liderazgo haría que su trabajo en el servicio fuera

más seguro para todos?

Que sugeriría usted para que estas rondas de seguridad fueran más efectivas?

116

Me haría usted alguna sugerencia sobre algún aspecto que yo no haya

preguntado?

Actividades propias de la dirección del programa Otras actividades propias del cargo son:

Estimular y promover al grupo clínico del comité de mejoramiento y apoyarlo en la

implementación de planes para minimizar los eventos adversos.

Participar en la investigación de todos los eventos centinela (EC) presentados.

Apoyar a los demás ejecutivos de la organización y en especial al director médico, con

la implementación de procesos relacionados con la seguridad del paciente.

Participar en todos aquellos comités de la alta dirección que requieran información con

respecto a la seguridad del paciente y resultados clínicos.

Apoyar a los grupos de especialistas en las actividades relacionadas con la seguridad

del paciente.

Apoyar al director médico o a la gerencia clínica en la recepción y atención de

reclamos de los pacientes y/o sus familiares relacionados con un evento adverso.

Servir de nexo entre los organismos judiciales y el asesor jurídico de la institución para

responder reclamaciones médico-legales.

Conclusión Si bien la seguridad del paciente es responsabilidad de cada trabajador de la salud en la

organización, es responsabilidad del director del programa liderar el cambio

organizacional hacia la obtención de una cultura de seguridad. En el desarrollo de esta

función el director debe realizar múltiples y variadas actividades que van desde investigar

constantemente en la literatura internacional la actualidad en lo referente al tema hasta

asesorar al gerente clínico o al director médico en lo referente a reclamaciones de orden

médico-legal. El entusiasmo y pasión por la seguridad del paciente es un requerimiento

fundamental para desarrollar apropiadamente esta labor.

Bibliografía

1. Youngberg BJ, Hatlie M. Eds. The patient Safety Handbook., Jones and Bartlett publishers, Canada 2004

117

2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson Ms. Eds. To Err is Human. Building a safer health system. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington DC, 2000

3. Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edge W. Insights from complexity science for

health care leaders. VHA Inc, Irving, TX, 2001

4. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al Eds. Making Health Care Safer: A critical analysis of patient safety practices. Evidence Report/Technology Assessment No 43, AHRQ Publication No 01-E058, Rockville, MD, July 2001

118

Capitulo 12 El liderazgo en la Seguridad del Paciente Armando Gonzalez M. MD, ECG, ESP.

La seguridad del paciente es obligación de cada uno de los trabajadores de la salud en

su puesto de trabajo. Sin embargo, si se tiene en cuenta el reporte de miles de

muertes y daños a la salud de los pacientes por errores en la atención clínica, parece

que la realidad diaria de hospitales y servicios de salud muestra que ésta obligación

está lejos de ser cumplida1.

Lograr que cada trabajador de la salud haga su labor con seguridad; sin adicionarle

daño al paciente, impone un reto significativo para el líder de cualquier institución de

salud que atienda pacientes. De acuerdo con Goleman2 “Los auténticos líderes no se

distinguen por su talento innato o su dominio técnico, sino por su capacidad de inspirar

en otros energía, pasión y entusiasmo y que estos sentimientos se extiendan

rápidamente en los equipos de trabajo estimulando en cadena a los demás”. Peter

Senge3 dice que “Las organizaciones que cobrarán relevancia en el futuro serán las

que descubran como aprovechar el entusiasmo y la capacidad de aprendizaje de la

gente en todos los niveles de la organización”. De acuerdo con ambos autores,

debemos concluir que el desarrollo de un liderazgo que lleve a la organización a

comprometerse con la realización de actos clínicos más seguros en donde quiera que

un paciente se encuentre, será posible cuando ese liderazgo sea ejercido no solo por

el director de la organización, sino por todos aquellos que tienen bajo su mando

colaboradores que están en contacto directo con los pacientes. Es decir, cuando se

logre desarrollar un liderazgo colectivo.

En las organizaciones de salud no solamente se requiere liderazgo colectivo para la

seguridad del paciente. También se requiere para otros aspectos importantes del

hospital (financiero, mercadeo, la toma de decisiones, el gerenciamiento del recurso

humano, etc.) Sin embargo, por ser los actos clínicos la esencia del negocio de

hospitales y clínicas, la seguridad del paciente merece una consideración especial.

Seguramente si la organización mejora en este aspecto, mejorará también en los

demás.

119

En el desarrollo del liderazgo colectivo es imperativo comprender el extraordinario

papel que desempeñan las emociones de las personas en el entorno laboral, no sólo

en cuestiones tan patentes como el rendimiento o en saber conservar los empleados

más sobresalientes, sino también en variables tan intangibles como la motivación o el

compromiso. El Liderazgo ejemplar requiere de la adecuada combinación entre el

corazón y la cabeza, o dicho de otra manera entre el afecto y la razón y se refleja en el

clima organizacional, es decir, en la manera en que las personas se sienten en su

trabajo, lo cual se relaciona de manera directa con el rendimiento y productividad.

¿Qué es liderazgo y quienes son los líderes? Nadie hasta ahora ha dicho la última palabra sobre que es liderazgo. Tampoco se ha

identificado y validado la “mejor técnica” para iniciar, desplegar, mantener y mejorar el

liderazgo y menos en el tema de la seguridad del paciente. Sin embargo, vale la pena

traer a colación algunas teorías que inundan los conceptos administrativos de antes y

ahora.

En el mundo de los negocios ha sido usual entender la palabra “líder” refiriendose a

un alto directivo o un alto ejecutivo. Tradicionalmente cuando la gente habla de formar

líderes se refiere a la preparación de altos ejecutivos. Cuando preguntan ¿qué piensan

los líderes, están preguntando que piensan los altos ejecutivos. Esto presenta dos

problemas: Primero implica que quienes no están en una posición de alta dirección no

son líderes. Segundo nos deja sin ninguna definición real de liderazgo.

El líder como jefe héroe La asociación del líder con el alto ejecutivo nos lleva al tradicional mito del jefe héroe.

Aseveraciones tales como “el cambio significativo sólo ocurre cuando es impulsado

desde la cumbre”, “no tiene sentido seguir adelante a menos que el director ejecutivo

esté a bordo”, “nada ocurrirá sin la participación de la alta administración”, han sido

anteriormente aceptadas en el entorno de los negocios simplemente porque “Así son

las cosas”. Sin embargo, en ésta era administrativa de descentralización del poder

(empoderamiento), resulta extraño que se nos pida creer en el poder omnipotente del

alto ejecutivos. ¿Cómo podemos esperar producir organizaciones menos jerárquicas y

autoritarias apelando únicamente a la autoridad jerárquica?.

120

En el mundo organizacional actual ésta idealización liderazgo ha llevado a una

búsqueda interminable de figuras heroicas capaces de salvarnos a los demás de tener

instituciones recalcitrantes y no competitivas. Adicionalmente, es ampliamente

aceptado que la responsabilidad primaria del director ejecutivo es transformar su

organización, pero los ejemplos de transformación sostenida son pocos. ¿No será que

la continua búsqueda del líder héroe sea por si mismo un factor crítico que desvía a

las personas del objetivo de crear instituciones que aprendan a adaptarse y

modificarse continuamente y en las cuales el liderazgo provenga de muchas personas

y de sitios de trabajo y no solamente de la cumbre?.

En la actualidad, existe consenso entre los diferentes autores que continuar en las

empresas con el culto del líder héroe es la manera más segura de conservar

instituciones adversas al cambio, pagando a la larga un precio incalculable:

Instituciones que cojean de una crisis a otra, tensión continua entre los miembros de la

institución, rendimientos financieros mediocres a largo plazo y un sutil y penetrante

refuerzo de la idea de que la “gente común” es incapaz de hacer cambiar las cosas.

Por tanto, las organizaciones deben pasar del líder único (jefe héroe) al desarrollo de

liderazgo en toda la organización (formación de comunidades lideres). Dos conceptos

fundamentales surgen ahora como herramientas efectivas para el desarrollo de

liderazgo colectivo en las organizaciónes: El de una “Visión compartida” y el de

“empoderamiento”.

Definición de liderazgo En la danza del cambio, Peter Senge define el liderazgo como “la capacidad de una

comunidad humana para dar forma a su futuro (a través de compartir una visión), y

específicamente para sostener los procesos de cambio que para ello se requieren4.

Esta visión de comunidades líderes ha crecido gradualmente en las empresas en el

curso de los últimos años desde su surgimiento, a medida que las experiencias

empresariales han mostrado, una y otra vez, como diversas personas en diferentes

posiciones al interior de la organización, contribuyen de manera fundamental a dar

forma al futuro de la organización.

El poder de compartir una visón radica en que las personas crean una sensación de

vínculo común que impregna la organización y brinda coherencia a actividades

121

disimiles por lo cual la gente comienza a verla como si existiera. Compartir una visión

de una organización, significa que todos se alinean alrededor de la responsabilidad

común y no solo por la individual. Cuantas más personas comparten una visión, ésta

cobra más vida y relieve pues se convierte en una realidad mental que las personas

creen poder alcanzar. En ese momento, la organización cuenta con muchos líderes

porque hay muchas personas en diversos niveles de la jerarquía que desempeñan

papeles críticos para generar y sostener la creatividad. El camino hacia compartir la

visión inicia desde el desarrollo de las "ideas rectoras" de la empresa: Visión, misión

y sus valores centrales. Una visión que no guarde coherencia con los valores que la

gente vive a diario, no solo no logrará inspirar genuino entusiasmo, sino que alentará

el cinismo

Seguridad del Paciente y Aprendizaje en Equipo La seguridad del paciente será mayor en la medida en que en las instituciones que

prestan servicios de salud se trabaje en equipo. La característica fundamental del

trabajo en equipo es el alineamiento de las personas que conforman el equipo

alrededor de un objetivo común. En los verdaderos equipos de trabajo cada persona

responde efectivamente no solo por su labor, sino también por la de sus compañeros

de equipo. Cuando un equipo no está alineado la característica fundamental es el

desperdicio de energía, tiempo y dinero y desafortunadamente es esta la practica

usual en el cuidado de la salud.

En muchas ocasiones la atención de pacientes es realizada de manera simultanea por

múltiples profesionales de la salud. Que individualmente cada uno de ellos sea

inteligente y talentoso no los convierte a todos en su conjunto en un equipo inteligente,

así como un grupo de atletas talentosos no produce necesariamente un gran equipo

deportivo. Es decir, los equipos inteligentes aprenden como equipo a trabajar en

equipo, o dicho de otra manera, para desarrollar la aptitud de trabajo en equipo se

requiere una actitud de equipo.

Las aptitudes de equipo son más difíciles de desarrollar que las aptitudes individuales.

Es por esta razón que los equipos inteligentes necesitan "campos de entrenamiento",

es decir, escenarios de práctica conjunta que les permita desarrollar sus aptitudes

colectivas de aprendizaje donde cada persona aprende del otro y este aprendizaje

individual al interior del equipo se transforma en un aprendizaje colectivo.

122

Los autores3-5 en liderazgo refieren que “la disciplina del aprendizaje en equipo implica

dominar las prácticas del diálogo y la discusión. Ambas son importantes y

complementarias para un equipo capaz de aprendizaje generativo continuo, pero su

poder reside en su sinergia, la cual tendrá menos posibilidades de aflorar a menos

que se aprecien las distinciones entre ambos”.

"Diálogo" viene del griego día: "a través" y logo: "palabra". En él existe la exploración

libre y creativa de asuntos complejos y sutiles, donde escuchar a los demás está por

encima de las perspectivas propias y por sobre todo, no intentamos ganar, sino que

todos ganamos si lo hacemos correctamente. En la discusión se presentan y

defienden diferentes perspectivas y se busca la mejor perspectiva para respaldar las

decisiones que se deben tomar. Se establece entonces un campo de practica que se

vuelve un "laboratorio de aprendizaje a dialogar " de modo que un equipo inicie el

desarrollo de aptitudes conjuntas para alentar un cociente intelectual de equipo que

supere el cociente intelectual de cada uno de los individuos.

Liderar el cambio de actitud en las personas hacia una atención más segura pasando

del aprendizaje individual al aprendizaje en equipo y lograr la conformación de equipos

lideres en la seguridad de los pacientes, es menos difícil de obtener si al interior de la

organización se hacen evidentes algunos aspectos que pueden ser recordados

fácilmente como los “6CH”. De esta manera, la seguridad del paciente inicia un

despliegue en cascada a toda la organización haciendo que cada colaborador lo

incorpore dentro de su “disco duro” mental y por consiguiente sea más fácil que lo

aplique en su labor diaria en su puesto de trabajo.

Compromiso gerencial. Es posiblemente el requerimiento más importante puesto que a partir del gerente de la

organización se genera el impulso necesario que transmite la fuerza hacia las

personas que cuidan a los pacientes y la asignación de los recursos necesarios para

acometer con éxito todas las actividades propuestas. No es difícil entender que si la

misión de la organización en su día a día es curar y cuidar a los pacientes, el

mejoramiento continuo de la calidad de atención y la seguridad deban ser materia

prima para la formulación e implementación de la misión, la visón y los valores de la

organización los cuales deben ser compartidos por todos en la organización.

123

Capacitación. Por ser un tema novedoso y de actualidad, es necesario que las personas se

capaciten para conocer su significado, la terminología relacionada, su real importancia,

porque es necesaria su implementación, como se implementan, que beneficios trae a

las personas y a la organización, etc. Es también necesario, que día a día ese

conocimiento se transmita entre ellos mismos en el puesto de trabajo buscando el

objetivo propuesto.

El desconocimiento del tema puede llevar a confusión con lo cual nos alejamos de lo

que queremos. Ej: se puede confundir fácilmente lo que es una reacción adversa con

un evento adverso o a este último con complicaciones, etc. Igualmente la seguridad

del paciente incluye algunos tópicos relacionados que ameritan un entendimiento claro

por parte de las personas que entran en contacto diariamente con los pacientes para

lograr su compromiso, Ej, el reporte de eventos, los factores humanos, la complejidad

del sistema etc. A pesar de que puede suceder que algunas personas hagan bien

hecha una labor determinada sin conocer literalmente su significado, podemos esperar

que conociendo más sobre el tema, la practica positiva de su conocimiento sea mejor.

Convicción. El nivel de convicción en la organización debe ser tal, que sin excepción, todo el

personal considere a la seguridad del paciente como la mejor herramienta para

obtener la confianza y lealtad del paciente, sus familias y amigos cercanos. La

convicción del personal será mayor sí los buenos resultados clínicos se asocian a un

muy buen clima laboral de la organización.

Los buenos resultados clínicos pueden ser aprovechados por los líderes de los

equipos para incrementar la confianza de los colaboradores y estimular a los demás.

La técnica “bien hecho” propuesta por Blanchark5 la cual hace énfasis en lo positivo,

incrementa la confianza y mejora el clima laboral.

Otra técnica para incrementar la confianza y convicción del personal con la tarea

hecha consiste en identificar al interior de la organización lo que se hace bien en

términos de la seguridad del paciente y lograr replicarlo a toda la organización. Se

basa en la discusión al interior del equipo, inicialmente en parejas o grupos pequeños

y luego en forma general, de las “cosas” que las personas creen que ciertamente son

124

las causantes de los buenos resultados, así no se puedan demostrar numéricamente.

La discusión se inicia planteando que es lo mejor que puede suceder en la

organización en el tema tratado y profundiza a través de la metodología de preguntas

identificando aquellas conceptos que generaron mayor entusiasmo hacia el logro del

objetivo propuesto6.

Confianza mutua. No se ha encontrado hasta ahora en las diferentes industrias que

han demostrado avances en su seguridad operacional, una herramienta mejor que el

reporte de los errores cometidos, para lograr que todo el personal involucrado en la

actividad los conozca, identifique sus causas de origen y aprenda a evitar su

recurrencia. Dichas industrias se caracterizan porque basan su programa de reporte,

en el carácter educativo y no punitivo. Incluso algunas de ellas estimulan el reporte a

través de incentivos al personal. Por consiguiente, es fundamental para iniciar y

mantener con pie derecho el programa institucional de seguridad, que los

colaboradores confíen en que el reporte de los eventos adversos no les traerá ningún

perjuicio laboral y que por el contrario aumentará la confianza que sus jefes inmediatos

tienen en ellos.

Para obtener la confianza de los colaboradores, es fundamental también que la

organización confíe en que el error debido al factor humano, cuyo análisis generó

supuestamente una lección aprendida, no se volverá a repetir por la misma causa. De

igual manera, se debe esperar errores cuando los estándares no han sido definidos y

desplegados al interior de los servicios. Esto es lo que en los países industrializados

llaman “cultura de justicia” ya que la decisión de no castigar al colaborador cuando los

estándares no han sido definidos es justa para él, al igual que es justo también aplicar

una acción punitiva cuando por el contrario los estándares eran conocidos o cuando el

mismo error es repetido por la misma persona. Control. Es esencial en el ejercicio del liderazgo colectivo en seguridad del paciente.

Lo que se pretende es que cada colaborador tenga control total sobre su proceso

operativo, porque lo conoce no solo teóricamente sino también en lo práctico y porque

conoce cada una de sus posibilidades de error y sabe anticiparlas.

Es obligación de los líderes del servicio clínico controlar que las actividades a

desarrollar en seguridad efectivamente se realicen y confrontar con los resultados

125

clínicos obtenidos. El control es fundamental porque es en últimas lo que permite tener

la información necesaria para desarrollar acciones de prevención, de corrección, y/o

de mejoramiento en la seguridad del paciente. Continuidad. Las acciones de seguridad del paciente deben tener la continuidad en el

tiempo necesaria que permitan generar y mantener en el personal un cambio cultural.

Las acciones intermitentes o aisladas no solo son inefectivas, sino que además

generan confusión en el personal porque los lleva a mezclar objetivos y a perder el

rumbo. Las actividades de capacitación deben ser establecidas con una periodicidad

de tiempo lo suficientemente frecuente como para permitir que el personal digiera bien

la información, pero con la prudencia necesaria para no generar rechazo hacia el

programa o sus actividades. La realización continua de actividades tales como charlas

educativas, reporte y análisis de eventos adversos, publicación de folletos informativos

y educativos en seguridad del paciente, preparación de conversaciones con el

paciente que ha sufrido un evento adverso y/o su familia, talleres para prevención de

eventos adversos frecuentes, etc, brindan al personal información suficiente para que

interioricen la seguridad del paciente como algo prioritario de su labor diaria.

Honestidad. Es componente fundamental para generar confianza. Su presencia en

todos los actos clínicos tiene su razón de ser en tres razones fundamentales:

• Es una obligación ética de cualquier ser humano.

• Todas las personas que acuden a los servicios de salud, saben que en el

cuidado de la salud se pueden cometen errores que a su vez pueden costar

vidas. Por tanto los términos de “riesgo” y “garantía”, referidos este último

usualmente a la seguridad del acto clínico, cobran más vigencia cada día entre

los usuarios de los servicios de salud. Ocultar o negar los riesgos por temor a

que el paciente se asuste y no se realice la cirugía, no solo luce deshonesto,

sino que genera desconfianza, y puede volverse un factor en contra, en el

momento que un evento adverso se presente.

• En la actualidad el consumidor de la salud es diferente al de algunos años

atrás. Ahora los pacientes y sus familias están más informados sobre sus

126

patologías, opciones de tratamiento y resultados esperados. Esto ha hecho que

algunas prácticas comunes en países industrializados como la frecuente

demanda jurídica por mala práctica médica ante resultados clínicos adversos a

los esperados, sea ahora más frecuente también en los países no

desarrollados. Es buen negocio para la organización mostrar honestidad en

todos sus actos clínicos, incluso tratando públicamente el tema de los errores;

enseñando libremente a la comunidad todos los esfuerzos que hace para

disminuir al mínimo posible los riesgos y evitar los errores. Está demostrado

que tanto social como jurídicamente, la situación empeora para aquellas

personas y organizaciones que han actuado deshonestamente. La honestidad

profesional tanto de la persona como de la organización debe ser valor

fundamental del liderazgo ético que se debe ejercer y debe estar presente en

todas las fases de atención clínica, desde la consulta inicial del paciente al

anunciar riesgos quirúrgicos, hasta cuando se tiene que hablar con un paciente

o una familia sobre un evento adverso sucedido por un error clínico. En este

último punto, la sociedad americana para la gerencia del riesgo en el cuidado

de la salud, publicó recientemente una guía sobre como acceder de manera

efectiva a esta práctica7.

Conclusión. El liderazgo colectivo en seguridad del paciente debe ser ejercido a todo nivel en la

organización y no solamente desde la gerencia general. Su aplicación es evidente

cuando cada trabajador de la salud se apropia de sus procesos diarios, se anticipa a

los riesgos que su actividad le pueda traer al paciente y efectivamente realiza acciones

para prevenirlos. La confianza mutua entre la organización y el grupo de

colaboradores, el trabajo en equipo, la comunicación efectiva y el desarrollo de un

excelente clima laboral son herramientas fundamentales para lograrlo.

Referencias: 1. Organización mundial de la salud. 55ª asamblea mundial de la salud. Calidad

de la atención: seguridad del paciente. Marzo 23 de 2002

127

2. Daniel Goleman, Richard Boyatzis, Annie McKee: El Líder Resonante Crea

Más. El poder de la inteligencia emocional. Plaza Janes.2002

3. Peter M. Senge: La Quinta Disciplina. El arte y la práctica de la organización

abierta al aprendizaje. Granica. 1992

4. Peter M. Senge, A. Leiner, Ch. Roberts, R. Ross, G. Roth y B. Smith: La Danza

del Cambio. Norma. 2000 5. Blanchark. Bien hecho

6. Hammond Sue Annis. The thin book of appreciative inquiry. Thinbook publishing

Co.1998. www.thinbook.com

7. www.ahsrm.org. American Society for Healthcare Risk Management. Disclosure:

What works now and what can work even better. February 2004.

128

Capitulo 13 Las victimas del error médico Harold Estrada V. MD

"Superar el error es la más fructífera de las lecciones. Quienquiera que rehúse admitir un

error, es un mal aprendiz así sea un erudito. Avergonzarse del error conduce a no

reconocerlo ni admitirlo y a perder la ganancia interior que entraña." Goethe, Maxims and

Reflections1.

El gran desarrollo de la medicina actual ha contribuido a crear en la mente de médicos y

pacientes, la convicción de perfección que la humanidad ha siempre clamado a Dios o a

la ciencia, en ese sempiterno anhelo de infalibilidad que le permita superar su humana

naturaleza y alcanzar la inmortalidad. Sin embargo, en estos tiempos posmodernos de

tecnología de punta, el ser humano sigue siendo tan falible como lo fue en épocas

remotas cuando lo inventaron los dioses, de donde la vigencia del sabio aforismo latino

aquí citado.

Es tal el grado de expectativa ante el refinamiento tecnológico a que se ha llegado, que

equivocarse se ha vuelto un delito imperdonable2. Sin embargo ese mundo perfecto que

la tecnología en general y la médica en particular ilusoriamente nos prometen, es una

trampa conceptual en la que el médico puede pasar de santo a villano en un santiamén,

cuando sin intención alguna comete un error que le causa daño a alguno de sus

pacientes.

De alguna manera, el médico que comete este tipo de error vive la experiencia que Kime

y Sullivan3 describen para la gacela africana, acechada por leonas famélicas. Cuando

éstas cobran su presa, las demás gacelas siguen pastando sin inmutarse ante esa

escena de vida y muerte que ocurre a su lado. El cuadro visto de la estrategia y el poder

del cazador, la indefensión de la presa y la apatía del grupo, se asemeja a lo que ocurre

con el galeno que enfrenta la terrible experiencia del evento adverso y que será atrapado

por la avalancha de consecuencias funestas que trae consigo, mientras sus pares no se

dan por aludidos, más allá del chismorreo, porque felizmente no les pasó a ellos, o hacen

leña del árbol caído porque a ellos también les pasó, no se atreven a confesarlo y

proyectan la culpa en el otro.

129

La vívida experiencia del evento adverso Wu1 narra un caso muy ilustrativo que conoció personalmente durante su formación como

médico. Un residente de medicina se equivocó en la interpretación electrocardiográfica de

un paciente con un taponamiento cardíaco y no tomó las medidas indicadas a tiempo.

Horas más tarde el paciente debió ser llevado de suma urgencia a la sala de cirugía. La

noticia del insuceso se regó como pólvora y se convirtió en la comidilla del personal en el

hospital, dando lugar al impactante fenómeno de la gacela africana: Falta de solidaridad

del personal médico, especialmente de sus pares, y agresión cual leonas famélicas,

porque de manera sumaria e implacable pasaron a condenarlo como incompetente, sin

detenerse a reconocer y entender su estado emocional como la segunda víctima del

evento adverso.

La observación de Wu está de acuerdo con los hallazgos de Newman4 quien estudió el

impacto emocional del efecto adverso en los médicos familiares. Encontró que cuando los

médicos necesitaban ayuda la gran mayoría la pedía, pero que en materia de brindarla de

manera incondicional a sus colegas en desgracia, sólo una minoría estaba dispuesta a

hacerlo. En consecuencia la pregunta es ¿podremos cambiar la historia?

Un caso igualmente muy ilustrativo del “síndrome de la gacela africana” conocí de primera

mano en mi practica clínica. Un colega Cirugía Plástico vio su vida y su exitosa carrera

convertidas en un infierno. Practicó una lipoescultura a una joven paciente quien falleció a

pesar de su buena práctica, quedando a merced de las demandas legales de los deudos,

de amenazas y de la pública condena sin cuartel de sus pares, además de sus emociones

encontradas. Segunda víctima obviamente fue también el anestesiólogo, quien buscó

apoyo psicoterapéutico para el manejo de una sintomatología depresivo-angustiosa-

obsesivo-fóbica. En sus largas noches de insomnio lo torturaban imágenes y

pensamientos reiterativos alrededor de lo sucedido, especialmente la animadversión de

los colegas. El par de médicos quedaron librados a su suerte y sin posibilidad de catarsis

alguna, porque aquellos que podían haberlos entendido y apoyado más que nadie,

estaban fielmente ajustados a los hallazgos citados por Newman. Naturalmente las

familias se convirtieron en las terceras víctimas al quedar inmersas en esa atmósfera de

emociones disfóricas que afectó a sus hijos cuando en el colegio fueron señalados por

sus condiscípulos. El alivio llegó cuando alzaron vuelo para radicarse en otro país.

En otro caso, una experimentada enfermera jefe de un servicio hospitalario de tercer nivel

de atención, malinterpretó una equívoca prescripción de un antibiótico para un niño,

escrita a mano por el médico. Aplicó una dosis superior a la requerida y la noticia corrió

130

por los pasillos de boca en boca para solaz de sus colegas contradictoras, tanto de sus

superioras, como de sus pares y subalternas. Cuando me visitó estaba tan deprimida que

iniciamos un proceso de psicoterapia individual intensiva con apoyo de antidepresivos y

de algunas sesiones con su familia, en calidad ésta de tercera víctima. Elaborar este

síndrome de estrés postraumático sirvió para recuperar a una valiosa profesional cuya

pérdida hubiera sido muy onerosa para el hospital y para la comunidad. Por fortuna para

el niño y su familia, y para ella y la institución, el hecho no pasó de ser un error sin daño

(near miss) en la literatura especializada5. Todo lo anterior, producto de la crasa

ignorancia de la institución en cuanto a la índole de la segunda víctima, un ser que nace

con el evento adverso, condujo a una falta de apoyo que al no facilitar la catarsis la dejó a

merced del huracán de emociones.

Factores comunes En los tres casos anteriormente mencionados existen factores cuyo análisis puede ayudar

a planear políticas estandarizadas de manejo y prevención del evento adverso:

1. Existencia de un pensamiento lineal culpógeno judeo-cristiano, que convierte el

evento adverso en un error puntual y exige un culpable concreto, el cual sólo puede

ser redimido mediante la expiación.

2. Ausencia de un enfoque sistémico del evento adverso desde diversos puntos de

vista: Ético, moral, somático, psicológico, espiritual y socio-cultural, es decir desde la

persona y desde la institución5.

3. Ignorancia de los médicos y las instituciones sobre la índole de la segunda y tercera

víctimas.

4. Indiferencia o falta de empatía con el colega en la difícil situación emocional que

enfrenta.

5. Ausencia en las instituciones de salud de un escenario humanístico en el que

importen las personas. Tradicionalmente sólo existen las conferencias de morbi-

mortalidad en las cuales lo que importa es el evento adverso2.

6. Las instituciones de salud se afanan por montar procedimientos estandarizados para

el manejo su organización pero no los tienen para el evento adverso y terminan

improvisando cuando se produce.

El evento adverso y la ética

131

En los casos citados atrás, especialmente el primero del Residente de Medicina Interna y

el tercero de la Enfermera, nadie dudó de su postura ética a pesar del maltrato que

recibieron por parte de sus pares. Con el Cirujano Plástico la cosa fue a otro precio.

Además de ser acerbamente atacado por sus colegas, fue acusado de conducta antiética

por emplear técnicas peligrosas impulsado por la codicia.

Esto lleva a considerar un aspecto espinoso: El trasfondo ético del médico, el “primun non

nocere” hipocrático. El médico que elige actuar de acuerdo al “ante todo no causar daño”

y vive un evento adverso, decimos que se equivocó; el que se ve envuelto en un evento

adverso pero su prioridad es su beneficio personal, decimos que cometió un delito.

Definir la ética es algo bien elusivo pues si bien se la puede concebir como todo lo que

sea bueno para la humanidad6, otros autores como Maturana dicen que las

consideraciones éticas no van más allá del grupo social en que surgen7. Así habría una

ética esclavista, una ética nazi, una ética cristiana, una ética del derecho internacional

humanitario etc.

Para Savater7 hay personas que tienen una capacidad congénita para la moral y la ética:

“... tienen desde pequeñas, mejor oído ético que otras y un buen gusto moral

espontáneo…(pag 104)” Entonces les sale fácil obrar en consecuencia, de la misma

manera que hay gente que nace artista trátese de música, pintura, culinaria o deporte.

Esa es una propiedad esencial para convertirse en médico y para sincerarse en caso de

un evento adverso. Después puede venir la formación académica. En estas condiciones el

evento adverso, así sea fatal, es entendible y perdonable. Otra cosa es el evento adverso

que nace del galeno al que no le importa la ética. Aún así, hay que esforzarse para que él

desarrolle una conciencia ética y capte la enseñanza que encierra el evento adverso,

pues “los dioses ayudan al que entiende y al que no, lo empujan.”8. Es claro que el médico

que tiene conciencia ética puede enfrentar el evento adverso con integridad y es capaz de

convertirlo en factor de crecimiento para él, su equipo, los pacientes y las familias, y sólo

necesita el apoyo emocional de sus colegas y de su institución. Si se muestra sincero al

confesar su participación en el evento adverso y al mostrar disposición a la reparación, se

sorprenderá de cómo “... los pacientes pueden mostrar una gran resiliencia ante eventos

adversos desastrosos...”9.

La condición de víctimas

Por la índole social y humana del ejercicio de la medicina, cuando se produce un evento

adverso surge una cascada de víctimas. Por definición, víctima es quien sufre la

132

adversidad del entorno bio-socio-cultural en el cual desarrolla su existencia. Sin embargo,

una cosa es vivir la experiencia como víctima y otra es convertirse en víctima porque esto

implica ser y existir como tal. Entonces se conforma un sistema cerrado que se

retroalimenta en su operar y así entre más víctima sea, más víctima será. Dinámica de

tipo círculo vicioso que en cibernética de segundo orden se ha denominado Sistema

Autorreferente, y cuyo fin patológico es consolidar y hacer permanente a la víctima10.

Estos conceptos son la base para argumentar el énfasis necesario en el adecuado

manejo del evento adverso: Hay que ayudar a las víctimas de manera que no se

conviertan en víctimas. Si el médico deja de ser víctima, puede cabalmente ayudar a

manejar las consecuencias del evento adverso y a prevenir males mayores. Por eso es

crucial que el evento adverso se aborde tanto desde el punto de vista científico como

humano. Pero ¿quiénes son las víctimas del evento adverso?. Podemos pensar en

algunas de ellas que considero principales y dejar que el lector cree unas más:

1. La primera víctima es obviamente el paciente.

2. Las segundas, como es sabido, resultan ser los médicos.

3. En tercer lugar vienen las familias de ambos y sus equipos de colaboradores, las

instituciones de salud que cuentan en su nómina al médico y finalmente, el entorno

social.

El paciente como primera víctima del evento adverso. Esta auto-evidente afirmación conduce a considerar lo que ocurre con el paciente. Si

sobrevive al evento adverso, sus trastornos psicológicos, espirituales y socio-culturales

serán proporcionales a la incapacidad que se le halla generado, pero dependerán también

del tipo de personalidad que tenga, del tipo de familia a que pertenezca y del entorno

social en que se mueva, que actuaran como caja de resonancia. El médico debe tener en

cuenta todos estos factores en el ejercicio de sus funciones como tal.

El médico como segunda víctima de su propio evento adverso. El médico es también una segunda víctima porque puede tener los mismos daños que se

observan en la primera víctima, incluidos los físicos si como resultado de su operar

adquiere una infección, por Ej.: El sida o hepatitis. En su caso también juegan papel su

personalidad, la de su familia y la índole del entorno en el cual se mueve.

133

Las familias y el equipo del médico como víctimas terciarias del evento adverso. No cabe duda que las familias del paciente y del médico se constituyen en víctimas del

evento adverso por el cúmulo de pérdidas que se les vienen encima y por la depresión y

angustia que aparecen posteriormente. Ven cambiada su existencia y requieren ayuda

psicológica para superar los estragos del trauma.

El equipo del médico es también damnificado porque el evento adverso puede lesionar la

imagen que tienen de su líder, imagen alrededor de la cual han ido construyendo una

confianza y una autoestima profesionales. Aparece desconcierto porque se les puede

desdibujar el norte. Normalmente en tales condiciones el ser humano desarrolla angustia

y miedo porque tambalean sus estrategias para enfrentar la realidad. Algo parecido a un

niño que queda huérfano. Si además se golpea el espíritu de grupo y el sentido de

pertenencia, aparece un síndrome depresivo.

Las instituciones de salud como terceras víctimas del evento adverso Las instituciones que cuentan en su nómina al médico son también victimas. En efecto

uno de los problemas que se observan es lo caro que resulta perder a un profesional y

lograr poner en su puesto a otro que efectivamente lo reemplace. Empey11 reportó que

entre Abril de 2001 y Julio de 2002, 206 médicos fueron suspendidos por el National

Health Security en Inglaterra por eventos adversos, y los costos de esto fueron estimados

en cerca de £ 29 millones (US$ 54.5m; E 42m), sin mencionar el alto costo humano12.

El entorno social como tercera victima Alrededor del médico, el entorno social forma una imagen que se convierte en parte de su

seguridad y crea un icono sagrado. Cuando el evento adverso golpea y es mal manejado,

aparece el ídolo con pies de barro, de la admiración se pasa a la desilusión y la rabia que

surge en consecuencia conduce a una necesidad iconoclasta de derribar la imagen antes

adorada. Es lo mismo que ocurre con las celebridades en general.

Estar preparado

Kime y Sullivan3 recomiendan a los médicos algunas acciones ante la ocurrencia de un

evento adverso:

1. No pensar que el evento adverso no le pasará, pues le pasará.

2. Estar asegurado para riesgos médico-quirúrgicos.

134

3. Contratar una representación legal competente.

4. Mantener las mejores relaciones con los colegas y miembros de su equipo.

4.1. En los casos citados arriba de los cuales tuve conocimiento, los dos

profesionales no tenían buenas relaciones con sus pares. Por el contrario,

estaban en frecuente contradicción con ellos.

5. No aislarse de los colegas. En los casos citados, como consecuencia del punto

anterior, ambos estaban aislados y se las cobraron.

6. Realizar la práctica dentro de los estándares de su comunidad médica.

6.1. Salgado12 tiene una interesante propuesta de estandarización de la medicina en

el Centro Médico Imbanaco en el cual desarrollo mi practica profesional.

7. Realizar una óptima historia clínica.

8. Cobrar lo justo y nunca hacer fraude.

Abordaje al evento adverso: El código verde Wu2 hace referencia a la situación emocional en la cual pueden caer los profesionales que

viven la experiencia del evento adverso: “En ausencia de mecanismos de sanación, los

médicos hallan rutas disfuncionales para protegerse. A menudo reaccionan ante el evento

adverso con rabia y proyección de la culpa y pueden actuar defensiva y duramente,

culpando e increpando al paciente o a otros miembros de su equipo. El malestar se

acrecienta cuando es demandado por mala práctica. A la larga, algunos médicos quedan

profundamente heridos y hacen una crisis nerviosa, que se denomina “Burnout”, o buscan

un escape en el alcohol o las drogas”. Mi observación es que esta situación se genera en

aquellos de nuestros colegas que son más reflexivos y sensibles, y quizás, son más

susceptibles al impacto del evento adverso.” El manejo del evento adverso debe comenzar, claro está, por prevenirlo. Sin embargo,

cuando ocurre su abordaje no debe olvidar a la segunda víctima para que salga de ese

nivel y se ubique en uno en el cual se convierta en parte de la solución, habiendo sido

parte del problema. Es entonces cuando tienen esperanza de alivio las otras víctimas. Si

el médico es acogido por sus pares, quienes por lógica son quienes mejor pueden

ayudarle, se sentirá reafirmado en su papel de médico y podrá sincerarse con los

pacientes, sus familias y la comunidad en general. La respuesta es asombrosa ante un

médico sensible y transparente, porque ello estimula la inagotable capacidad humana del

perdón9.

135

El médico que tiene conciencia ética puede enfrentar el evento adverso con integridad y

es capaz de convertirlo en factor de crecimiento para él, su equipo, los pacientes y sus

familias. Es este el médico que no trata de evadir su responsabilidad inculpando a los

demás, bien sea al paciente o a sus familiares y o a cualquier miembro de su equipo. Él

es consciente de que en lo relativo al manejo del evento adverso, él es el principio y el fin,

porque puede manejar mejor que cualquier otra persona los demás elementos sistémicos

envueltos.

No hay que olvidar que para el médico ha sido penoso tocar abiertamente el tema, por

dos razones: la primera, porque en general no ha tenido donde hacerlo y, la segunda, por

temor a las consecuencias profesionales, laborales, legales, psicológicas y sociales, tales

como el riesgo real de perder su puesto por despido ignominioso, el de enfrentar

demandas civiles y penales, más el alto costo de la indemnización, amén del ludibrio

público1. “Desafortunadamente este contexto legal adverso desincentiva a muchos

médicos a ser honestos con relación al evento adverso.”9

Por todo lo descrito arriba, es que las instituciones que prestan servicios de salud deben

desarrollar procedimientos estandarizados, ampliamente conocidos por personal

calificado, que se pongan en acción de manera inmediata una vez se produce el evento

adverso, de manera similar a como se pone en acción el Código Azul para emergencias

que requieren atención inmediata ante la eminencia de muerte o la asistolia. En este caso,

para el manejo del evento adverso secundario a error, se le podría llamar el Código

Verde, figura que le garantizaría a la segunda víctima un escenario donde pueda ser

escuchada ante sus pares, ante los miembros del Comité de Ética y ante un delegado del

organismo de asesoría jurídica y legal. Estos le pueden ayudar a diseñar una hoja de ruta

para enfrentar la situación y para ello debe existir una persona encargada de atender la

llamada del médico o de quien sea que detecte el evento adverso y de poner en marcha

el código verde.

Wu2 comenta que “institucionalmente no hay mecanismos diseñados para ayudar en este

proceso de aflicción”. Se hace pues imprescindible ayudar al médico a enfrentar la culpa

para que pueda absolverse, pueda soltarse y pueda pensar en mecanismos reparativos.

En general, las instituciones de salud en Latinoamérica no tienen específicas políticas que

alienten el reconocimiento del evento adverso y su manejo adecuado, como si se hace en

otras localidades. Por ejemplo, la Asociación Canadiense para la Protección del Médico

da asesoría para abordar al paciente y a la familia9. Por eso creo que implantar

institucionalmente el Código Verde resolvería este vacío atribuido a que en las

136

conferencias de morbi-mortalidad se “discuten los hechos médicos y no los sentimientos

del paciente y del médico. Se habla de aspectos técnicos pero no se habla de seres

humanos que pertenecen a familias y a equipos de trabajo”2.

La base emocional y ética del Código Verde sería el operar en la emoción del amor,

entendida ésta como “… la emoción que permite las conductas relacionales en las cuales

el otro, la otra o lo otro surgen como legítimos otros en la convivencia…”7. En tales

circunstancias, equivocarse no es un delito sino una oportunidad. Wendorf13 refiere que

“la labor del médico es ayudar a la gente a ser más competente en la solución de sus

problemas como individuos o como miembros de un sistema o comunidad.” Ahí es cuando

el médico, a pesar de haber sido parte del problema, se convierte en parte de la solución,

y, como estipula Von Foerster10, el médico actúa de tal manera que, en la adversidad le

amplía el horizonte a la primera y a las demás víctimas. Eso es ética.

Newman4 y Wu2 proponen algo que es vital: Quienes quieran colaborar con la segunda

víctima, deben compartir con ella sus experiencias vividas ante eventos adversos propios,

porque dando ejemplo de sinceridad, la animan sincerarse. El médico interioriza que no

está solo en el error humano, entiende que el evento adverso es natural con la práctica de

la medicina por depurada que ésta sea y ello lo ayudará de ahí para adelante en el

ejercicio de su profesión.

Recomendaciones para el código verde A continuación cito algunas recomendaciones, tomadas de los diversos autores citados en

estas páginas, para activar el Código Verde y manejar el evento adverso:

1. Crear un escenario adecuado y designar las personas indicadas para participar en la

reunión del Código Verde, lideradas por una de ellas y a quien se referirá quien

detecte el evento adverso.

2. Animar al profesional (o profesionales) involucrados en el evento adverso, a describir

lo ocurrido.

3. Aceptar y respetar su versión porque es su vivencia de la experiencia, sin minimizar la

importancia del evento adverso.

4. Establecer un diálogo y no un interrogatorio en el cual se puedan compartir las

experiencias que han tenido los participantes con sus propios eventos adversos y la

137

forma como los han resuelto, con el objetivo de disminuir la sensación de aislamiento

del médico.

5. Crear un ambiente en el que el médico pueda expresar con confianza ante sus pares,

sus emociones (catarsis) frente al evento adverso y explorar los mecanismos con que

cuenta para superar la situación.

6. Discutir la conveniencia o no de comentar el evento adverso con el paciente o su

familia, así no se hayan percatado del mismo.

7. El médico tiene una responsabilidad ética de comentar con el paciente y su familia, el

evento adverso, especialmente si ha habido daño y con mayor razón si ha habido

muerte. En la actualidad los médicos consideran que no es aceptable retener

información para ahorrarle preocupaciones al paciente o a su familia9.

8. Este imperativo es difícil y doloroso para el colega, pero la contraprestación es

grande porque se alivia el alma de cargas más dolorosas y se descubre la capacidad

de comprensión que tienen las familias cuando están frente a un médico sensible y

empático, que se sincera y excusa por el evento adverso.

9. Los médicos que aceptan sinceramente su responsabilidad ante el evento adverso,

logran una mejoría en su práctica como no la logran por otros caminos y no la logran

aquellos que lo esconden, como está en la frase de Goethe que encabeza este

artículo.

10. Ahora entonces se está en condiciones de abordar el evento adverso con un enfoque

sistémico y de solución de problemas, no culpógeno, en el cual se vean las

responsabilidades compartidas del individuo y la institución. Los autores5,14 apoyan

este enfoque sistémico porque el lineal tradicional de la cultura occidental es el del

chivo expiatorio.

11. El enfoque sistémico conduce a otro logro: Llevar al médico a un metanivel que le

permita evaluar éticamente todas las posibles consecuencias de sus decisiones y no

solamente aquellas que se ajustan a sus valores15.

Conclusión Ante los eventos adversos sucedidos por error en la prestación del servicio, son victimas

no solo los pacientes. También lo son los médicos y su equipo clínico, sus familias, las

familias de los pacientes y la institución. Para el adecuado manejo es necesario que el

médico como segunda victima, abandone su papel de victima y se convierta en parte de la

solución del problema. Se debe tener en cuenta que esta “segunda víctima” es un ser

138

humano que debe ser respetado y apoyado para que de manera profesional asuma su

responsabilidad y sepa ayudar a las otras víctimas. El Trabajo en equipo protege al

médico y a la institución. Un equipo de fútbol gana cuando el todo es protagonista; pierde

cuando el individuo es protagonista. En el primer caso, las individualidades se fusionan

para reforzar el todo; en el segundo, las individualidades debilitan el todo.

Referencias 1. Wu A W, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. (1991) Do house officers learn from their

mistakes? JAMA; 265:2089-94.

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15. Zygmond M. J., Boorhem H. (1989): Ethical Decision Making in Family Therapy. Fam

Proc 28:269-280.

140

Capitulo 14 Uso de la informática para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados José L. Sabogal. Ing.

Es ampliamente reconocido en la actualidad que los hospitales están enfocados en

sistemas para la seguridad del paciente donde el uso de computadores y demás equipos

relacionados con la informática en la atención de pacientes, disminuye la probabilidad de

que ocurran errores tanto en los procesos administrativos como clínicos. Los hospitales

pueden usar la informática para el mejoramiento de la seguridad de la atención de

diferentes formas y niveles desde lo básico hasta lo más avanzado. El componente básico

incluye tener solamente la historia clínica con todos sus componentes conocidos (el

motivo de la consulta, la enfermedad actual, los antecedentes familiares y personales, el

examen físico, la revisión por órganos y sistemas, la impresión diagnóstica y el plan

terapéutico a seguir el cual incluye las órdenes médicas de medicamentos, exámenes

diagnósticos de laboratorio e imágenes, las notas de enfermería, las notas de evolución y

las notas de ínter consulta) en forma electrónica. En mayor grado de avance la institución

podrá tener desarrollado un sistema estandarizado de vías clínicas; basadas en la

evidencia científica o en el consenso de los profesionales, de la totalidad de patologías

atendidas y procedimientos realizados que guían paso a paso la atención médica. Estas

guías cuando están entrelazadas con la historia clínica electrónica y la hoja de gastos

proporcionan un sistema de soporte a la decisión, el cual se activa y sugiere al médico

ampliar las consideraciones médicas cuando se optan por exámenes que no están en la

guía. El propósito del presente capitulo es tratar de explicar con mayor detalle como

utilizando los sistemas de información y desde una sola pantalla, los trabajadores de la

salud pueden incrementar la seguridad de la atención clínica desde el proceso de

admisión hasta el egreso del paciente, a partir de dos elementos vitales de la atención

como son la historia clínica y la hoja de gastos. Igualmente, se pueden gestionar otras

actividades fundamentales para la institución como son el control a la calidad y el costo de

la atención, el cumplimiento a los reportes obligatorios de ley y aquellos acordados por

convenios entre entidades

Proceso de admisión.

141

La admisión de un paciente a los servicios de salud inicia con el registro completo de sus

datos personales. Esta acción que parece simple implica una gran responsabilidad para

la institución ya que se debe establecer desde el inicio, si este paciente posee un registro

clínico previo o si es un paciente nuevo, e igualmente reconocer inmediatamente si

existen pacientes con igual nombre o apellido que estén siendo atendidos previamente

en el hospital.

Es una práctica usual en muchos hospitales tanto del personal administrativo como

clínico, registrar los pacientes que ingresan utilizando solamente el primer nombre y el

primer apellido del paciente. Esto incrementa la posibilidad de error si al interior de la

institución ya están siendo atendidas personas homónimas. Disminuir esta posibilidad de

error se puede lograr a través del diseño de un formulario de admisión que contenga los

nombres y apellidos completos del paciente acompañados del número de su documento

de identificación.

142

Estos datos se deben vincular a un código de barras que a su vez estará adherido al

brazalete de mano que se le coloca al paciente una vez es admitido. Es importante tener

en cuenta este procedimiento ya que algunas veces se atienden pacientes con problemas

de comunicación que no siempre pueden responder preguntas sobre su identidad.

Otros datos importantes como la fecha de nacimiento, el genero, el número de teléfono,

el tipo de sangre y Rh y el nombre del médico tratante pueden también hacer parte del

brazalete que posee el código de barras constituyendo así una fuente de registro veraz

con cada lectura del código de barras.

Registro de la atención médica

Una vez admitido el paciente inmediatamente debe aparecer en las listas de atención de

la información en línea, al igual que el servicio clínico en el cual se encuentra. Se debe

proporcionar información acerca si el paciente es pediátrico, quien es el médico tratante y

si está hospitalizado otro paciente con el mismo nombre y apellido. Las listas de atención

permiten evidenciar los tiempos de espera, planear los recursos y organizar los flujos de

trabajo para cubrir oportunamente la demanda de cada servicio. Estas listas deben estar

disponibles al personal médico en las diferentes áreas hospitalarias. Un ejemplo de una

lista de atención se anexa a continuación.

143

Para el médico general o especialista resulta muy apropiado conocer cual es la lista de

sus pacientes a atender o saber donde se encuentran los pacientes que tiene asignados

en un determinado momento para así llevar a cabo su ronda de observación.

Ordenes médicas hechas por computador Las ordenes médicas hacen parte integral de la historia clínica y los errores en su registro

y cumplimiento son una causa frecuente de daño a los pacientes. Las órdenes médicas

ingresadas por computador aseguran órdenes completas, legibles y pueden ser

estandarizadas en un formato pre-diseñado. En el caso de ordenes de exámenes de

diagnóstico (laboratorio, imágenes diagnósticas) estos pueden estar pre-codificados, de

tal manera que con la búsqueda por nombre o código es posible tener las descripciones

completas e incluidas al formato diseñado para tal fin.

Ordenes de medicamentos Errores en la administración de medicamentos son una de las causas más frecuentes de

daño a los pacientes hospitalizados(). Estos se pueden presentar desde cuando son

ordenadas por el médico tratante en la historia clínica electrónica por lo cual tener

sistemas de información que soporten la decisión del médico y le ayuden a evitar el error

se hace necesario. Se trata básicamente de un sistema de información de todos los

144

medicamentos vigentes que aparece en la pantalla una vez el médico ordena el

medicamento deseado. A través de este sistema el médico puede; al momento de

ordenar, recordar las características del medicamento, sus indicaciones, sus

contraindicaciones, la dosis recomendada, vía de aplicación y sus efectos colaterales e

interacciones. Incluso si el paciente tiene antecedentes alérgicos a algún medicamento y

el mismo fue consignado en la historia clínica, está información aparecerá en la pantalla

una vez se ordene el medicamento.

La seguridad de la orden médica hecha por computador incluye además que una vez se

prescribe la orden, el sistema obligue al médico a colocar la presentación, la dosis, la

frecuencia y la vía de aplicación. Esta información debe estar en línea con el depósito de

suministros y medicamentos o en su defecto con la droguería que presta estos servicios.

De esta manera quien despacha los medicamentos a los servicios clínicos contará con

una formulación completa y de fácil lectura que minimiza los errores debidos a incorrecto

despacho de la orden.

Los medicamentos en el depósito poseen código de barras vinculado a la etiqueta. Esta

forma de identificación aplica también a las bolsas de sangre y sus derivados. Con el

código de barras se podrá validar en el sistema la fecha de vencimiento, número de lote,

composición de la droga y el nombre del medicamento.

La administración del medicamento será más segura si se emplean mecanismos de

validación al confrontar la fórmula médica con los datos del paciente disponibles en su

brazalete. Esta modalidad de verificación le permite al personal clínico conocer si los

medicamentos a suministrar corresponden al paciente correcto. En caso de no obtener

equivalencia debe corroborar la orden con el médico responsable y efectuar los

correctivos a que haya lugar.

145

Definición de diagnósticos Se puede utilizar también la informática para ligar la información clínica del paciente a la

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la

Salud y confrontar de manera inmediata si el diagnóstico está siendo registrado

adecuadamente. Estos diagnósticos a su vez deben ser clasificados en impresiones

diagnósticas, diagnósticos confirmados nuevos o diagnósticos confirmados repetidos. Su

selección constituye un punto de referencia con la guía clínica a emplear.

Otras ventajas adicionales de esta actividad son que se puede mejorar la efectividad del

proceso de remisión de pacientes entre hospitales de diferente nivel de complejidad y se

facilita entre ellos el intercambio de información en lo relacionado con los perfiles de

morbilidad y mortalidad.

Seguimiento médico al paciente El sistema de información utilizado debe tener capacidad para almacenar toda la historia

clínica y su información relacionada y mostrar en pantalla cualquier documento cuando

146

sea requerido. Las notas médicas de evolución y notas de enfermería permiten que el

personal de salud conozca las características de la atención suministrada y si la respuesta

del paciente al tratamiento instaurado es favorable o no. Las notas médicas constituyen el

apoyo de referencia cuando se presenta cambio de turnos en áreas médicas o cuando se

entrega el paciente a otro grupo médico. Esta documentación es indispensable en la

historia clínica cuando el paciente ha sido sometido a una intervención quirúrgica o se

encuentra internado en cualquier servicio clínico de la organización.

El seguimiento médico al paciente debe estar acompañado de la revisión de los

antecedentes y notas de evolución frente a los medicamentos suministrados y adicionar al

sistema la manera de proporcionar alertas cuando se va a emplear un medicamento como

por ejemplo permitir al médico leer las contraindicaciones y definir planes de medicación

al paciente.

Conclusión Los sistemas de información son una herramienta útil para el mejoramiento en general de

la calidad hospitalaria y en particular de la seguridad clínica de la atención, desde el

ingreso de los pacientes a cualquier servicio clínico hasta su egreso. Pueden ser

utilizados parcialmente en cualquier proceso de atención o integralmente conectando la

hoja de gastos y la historia clínica del enfermo a cualquiera de las actividades clínicas de

la atención o administrativas del control del costo y de la calidad. Su implementación

requiere del compromiso gerencial para la destinación del presupuesto requerido y

despliegue de la capacitación al personal de salud para su adecuado manejo.

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publishers, Canada 2004 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson Ms. Eds. To Err is Human. Building a safer

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147

Capitulo 15

El Cambio Hacia la Cultura Hospitalaria en Seguridad del Paciente Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

En una de sus formas, el pensamiento gerencial considera la gestión integral por

calidad a la cultura organizacional íntimamente ligada y en completa alineación con el

direccionamiento estratégico y la gerencia diaria de los procesos1. Se entiende por

cultura organizacional el conjunto de experiencias, conocimiento, creencias y actitudes

que comparten los miembros de una organización, que rigen su comportamiento diario

y por lo tanto son transmitidos a los nuevos miembros que se incorporan a la

organización2.

Por estar directamente relacionada al comportamiento humano, la cultura

organizacional puede ser percibida y observada en el ambiente organizacional tanto

por los mismos trabajadores, como por las personas externas que por cualquier razón

llegan a la organización. Es tradicional encontrar una “cultura del servicio” en

hospitales y clínicas. Sin embargo, por tratar con vidas humanas, debe esperarse que

la calidad del acto clínico y su seguridad sean el componente fundamental del servicio

entregado, ya que es en esencia el mejoramiento de las condiciones de salud y la cura

de la enfermedad, más que el servicio en sí mismo, por lo que los pacientes consultan.

En concordancia con este concepto es de mucho beneficio para los pacientes, que

hospitales y clínicas transformen su cultura de servicio hacia una cultura de seguridad,

reconociendo que un muy buen servicio debe ser complementario a la seguridad del

acto clínico.

Tener una cultura institucional en seguridad del paciente significa que el personal

clínico y médico de los hospitales en su día a día, le den prioridad a la seguridad de

sus actos clínicos por encima de cualquier otra consideración. Alineada con el

concepto de gestión integral, la cultura de seguridad del paciente debe haber sido

enunciada desde el proceso estratégico de la organización y considerada en la misión,

la visión, los valores institucionales y los objetivos estratégicos1. Este cambio requiere

de un trabajo colectivo, continuo y coherente al interior de la organización, que no se

148

logra solo por el mandato de la alta dirección, sino con la convicción general de que

ser más seguros no es la mejor opción para llegar y mantenerse en la cima, sino la

única. En otras palabras, este cambio cultural requiere tiempo.

Nolan3 propone que para que una organización realice una transformación cultural a

su interior se requieren tres condiciones importantes: El convencimiento de que la

cultura debe cambiar, claridad en el tipo de cultura que se quiere tener, y la capacidad

de liderazgo requerida para implementar la nueva cultura

Grafico 1

Convencimiento de la necesidad

de cambio

Tipo de cultura deseada

TRANSFORMACION CULTURAL

Capacidad de liderazgo

FACTORES QUE INDUCEN LA TRANSFORMACIÓN CULTURAL

La decisión de iniciar una transformación cultural hacia la seguridad nace del juicio

consciente y serio que hacen los ejecutivos de la organización en su proceso de

evaluación del direccionamiento estratégico y los resultados clínicos obtenidos. La

ocurrencia frecuente de eventos adversos, sean fatales o no, la repetición constante

de algunos de ellos, la falta de compromiso del personal clínico con la realización de

actos seguros, la falta de reporte de los eventos adversos, la inasistencia a las

actividades educativas en seguridad, la falta de auditoria de pares, etc, debe advertir a

la alta gerencia sobre la necesidad de implementar un cambio cultural hacia la

149

seguridad del paciente. Esta iniciativa debe generarse proactivamente y no como

respuesta reactiva cuando un evento catastrófico secundario a un error clínico

trasciende a la comunidad a través de los medios de comunicación.

El cambio hacia el mejoramiento requiere de la generación de ideas usualmente

tomadas del análisis de los procesos, de la voluntad de las personas para trabajar

arduamente, de perseverancia para no desanimarse en el primer tropiezo o en los

siguientes, y de la capacidad de aterrizar las ideas al puesto de trabajo. En particular,

la gerencia debe saber que se trata de un proceso lento pero continuo de

entrenamiento y aprendizaje en la cultura que se quiere, generando acciones que

incorporen la nueva cultura a la rutina diaria de los colaboradores.

Barreras a vencer para el cambio cultural La condición fundamental para entregar constantemente una atención segura a todos

los pacientes institucionales es tener al interior de la organización una cultura de

seguridad. Por esta razón, el foro nacional para la calidad de los EUA designó por

consenso a la creación de una cultura en seguridad como la primera de treinta

practicas seguras a implementar en sus hospitales4.

Solo hasta finales de 1999 con la publicación del reporte errar es humano5, el

problema relacionado con la seguridad de los actos clínicos tomó su real dimensión.

Por tanto, no es de esperar que en pocos años exista en los hospitales y clínicas del

mundo una cultura institucional en seguridad del paciente. Algunas barreras a vencer

para el logro de este propósito son:

1. El concepto de seguridad del paciente es relativamente nuevo para todas las

personas que de alguna manera están relacionadas con el cuidado de la salud y

por tanto no es un componente importante de su labor diaria. El personal de salud

no está familiarizado con términos como “error clínico, error potencial, casi error,

evento adverso, reacción adversa, near miss, evento centinela, falla latente, etc”.

Una encuesta que midió el clima de seguridad en el centro médico Imbanaco de

Cali-Colombia, mostró que solo el 56% de los médicos que contestaron la

encuesta estaban familiarizados con el concepto6.

2. Históricamente los pacientes y sus familiares han confiado ciegamente en la

calidad del cuidado médico, lo cual lleva implícito la seguridad. Por esta razón la

150

misma no es interrogada explícitamente por quien solicita la atención y no se hace

evidente la necesidad de cambio.

3. Sistemas inefectivos de reporte de eventos adversos asociados a error debido a

que el personal relaciona al error con un castigo posterior lo que les genera

temores de diferente orden: Laboral, médico-legal, seguridad personal.

4. Cambiar la cultura significa lograr que las personas que cuidan a los pacientes

abandonen comportamientos arraigados durante años y adopten otros nuevos, lo

cual genera en primera instancia resistencia y en ocasiones oposición activa.

5. No existe en las organizaciones liderazgo gerencial en seguridad del paciente lo

cual se traduce en ausencia de un presupuesto económico destinado

específicamente para tal fin.

6. El desconocimiento por parte de los medios y la comunidad de la complejidad de la

atención en salud que los lleva a presionar el castigo de las personas involucradas

en el error

7. El análisis raizal de los procesos clínico-asistenciales que terminan en eventos

adversos secundarios a error, lleva a los clínicos y en especial a los médicos, al

terreno administrativo del análisis de procesos, para lo cual en su gran mayoría no

están familiarizados, y además es considerado por ellos como algo no importante.

8. Es usualmente difícil que el médico acepte que cometió un error y es frecuente que

considere a la complicación o mortalidad existente como una posibilidad

probabilística del proceso. Este comportamiento aleja al clínico de la aceptación de

su responsabilidad y no le permite aprender de sus errores.

9. Falta de conocimiento de la naturaleza sistémica de los errores lo cual les hace

creer que quien trabaja sobre el error se enfoca solo en el factor humano. Esto

genera en los trabajadores de la salud rechazo, animadversión y mecanismos de

defensa que obligan a abordar el tema con prudencia para evitar que se rompa el

dialogo. Incluso, en muchas ocasiones la sensibilidad es tal que este último no se

produce.

10. No existe una definición clara de las competencias del personal médico. Se

considera normalmente que la sola certificación profesional es condición suficiente

para convertir a la persona en alguien competente para realizar todos los

procedimientos relacionados con su especialidad y no se tiene en cuenta la

experticia del profesional en el procedimiento mismo.

151

Características de la cultura de seguridad requerida La agencia nacional para la seguridad del paciente del Reino Unido (Inglaterra,

Escocia, Irlanda y País de Gales) ha sugerido siete actividades clave con las que los

gerentes de las organizaciones deben comprometerse para lograr la seguridad del

paciente7. Ellas son:

• Construir una cultura en seguridad del paciente

• Liderar y apoyar a su personal en los aspectos relacionados

• Integrar el concepto de riesgo a su actividad gerencial

• Promover el reporte de eventos adversos

• Involucrar a los pacientes y a la comunidad

• Aprender de los errores y compartir las lecciones aprendidas

• Implementar soluciones efectivas para prevenir el daño asociado

El objetivo final de tener una cultura en seguridad del paciente es convertir al hospital

en una organización de alta confiabilidad8 (OAC). Este apelativo es común en otras

industrias y es dado a aquellas organizaciones que no pueden darse el lujo de cometer

un solo error porque el resultado sería catastrófico. Como ejemplos podemos citar

organizaciones en la industria de la aviación y en la de generación de energía nuclear.

En estas organizaciones la tecnología y equipos son altamente complejos y las

personas que manejan estos sistemas pueden no comprenden con total claridad su

funcionamiento, por tanto, se enfrentan diariamente a múltiples situaciones

inesperadas de riesgo y presión, y sin embargo la probabilidad de que ocurra un

accidente es mínima.

Los expertos en psicología del comportamiento organizacional y estudios hechos en

este tipo de organizaciones, han concluido que a diferencia de otras organizaciones

que operan bajo las mismas condiciones pero que no son considerados de alta

confiabilidad; por ej, un servicio de urgencias medico-quirúrgicas, el éxito de las OAC

se debe principalmente al compromiso de cualquier persona en la organización con un

esquema de funcionamiento mental que los lleva constantemente a adelantarse a lo

inesperado, definir rápidamente los problemas y con la misma velocidad solucionarlos

efectivamente, retornando rápidamente el sistema a su funcionamiento normal.

152

Teniendo en cuenta que en la industria de la salud la muerte asociada a errores en la

atención de un solo paciente genera también consecuencias catastróficas (para el

paciente, su familia, el médico y la institución) bien vale la pena intentar asimilar el tipo

de comportamiento de las OAC, a las organizaciones de salud para iniciar en ellas el

movimiento hacia la cultura de seguridad. Son en esencia cinco principios básicos que

caracterizan el comportamiento de las OAC: Ser obsesivos con la falla, evitar

simplificar, ser sensible con las operaciones del día a día, comprometerse con el

aprendizaje de los errores y ser deferentes con la experticia

Ser obsesivos con la falla: En las OAC el personal actúa siempre teniendo en mente

la posibilidad de aparición de un evento inesperado (falla) y en caso de que

efectivamente esta ocurra, saben manejarla adecuadamente. Trasladando este

concepto a un hospital se puede asimilar a que en este último haya obsesión por los

procesos para evitar el error. Significa que clínicos y médicos consideren previamente

la posibilidad de error en cualquier acto que vayan a realizar a un paciente,

independiente de su nivel de complejidad, y se tomen las medidas necesarias para

prevenirlo.

Evitan simplificar: Las OAC miran siempre las situaciones presentadas desde la

amplia perspectiva del universo del proceso sistémico y no solamente del simple

hecho de la actividad directamente relacionada con la falla o la que se está

analizando. Esto es basado en la aceptación que hacen de la complejidad y lo

impredecible de las situaciones en el día a día. En el hospital el proceso debe ser

simplificado al máximo posible considerando siempre la posibilidad de error y en que

paso o pasos del proceso puede suceder.

Son sensibles a las actividades relacionadas con la seguridad: Las OAC saben

que existen fallas latentes embebidas en los procesos y que la falta de supervisión, la

falta de verificación y la falta de control propenden al error. Son conocedores también

de la necesidad de dar a conocer a los demás los defectos, de la necesidad de que las

personas discutan abiertamente los defectos encontrados, de la necesidad de planes

de mejoramiento y de la necesidad del cumplimiento del plan propuesto. Esto es

perfectamente aplicable a los hospitales y debe ser implementado en su totalidad.

Se comprometen con el aprendizaje de los errores: Las OAC son conocedoras de

que ningún sistema es perfecto y que inevitablemente van a existir errores. Sin

embargo, no permiten que estos errores limiten su funcionamiento. En otras palabras,

153

ellos desarrollan habilidades para detectar, contener y sacar provecho de los errores

inevitables. En la cultura de seguridad del paciente los errores deben ser vistos como

oportunidades de mejoramiento para entregar un cuidado médico más seguro.

Dan prioridad a la experticia: En las OAC se evitan las jerarquías rígidas porque las

mismas propenden al error. Las decisiones son tomadas a cualquier nivel por la

persona con el mayor conocimiento sobre el evento del cual se trata, independiente de

su rango, y no por la persona con la mayor experiencia.

Ha sido una practica frecuente en salud asimilar la experiencia a la experticia, con lo

cual quien corrientemente realiza los procedimientos es la persona con mayor numero

de años de trabajo y no la persona con el mayor conocimiento. La cultura de seguridad

facilita que el poder y la toma de decisiones migre verticalmente en la organización

hacia el colaborador con el mayor conocimiento dependiendo del proceso clínico o no

clínico en el cual se esté trabajando.

Aspectos relacionados con la transformación cultural

• Evaluación del personal El cambio cultural requiere de una evaluación del personal gerencial y de

colaboradores existente. Puede ser necesario que se realicen cambios de personal

debido a que es claramente conocido que los gerentes o jefes de sección influencian

de manera efectiva la cultura organizacional. Personal no comprometido con la nueva

cultura puede generar grandes obstáculos para el éxito. Si a pesar de haber realizado

un esfuerzo importante no se logra convencer a estas personas de los beneficios que

la nueva cultura trae, la organización puede verse obligada a tomar decisiones

radicales.

• Revisión de estructura La estructura esta directamente relacionada con la cultura organizacional. En la

mayoría de los casos no sucede un cambio cultural sin un cambio estructural. Un

mejoramiento de la seguridad de los procesos clínicos puede significar por ejemplo, la

compra de equipos de código de barras para evitar errores en la identificación de

pacientes, o la contratación de un químico farmaceuta que alerte continuamente sobre

interacciones medicamentosas que puedan colocar en riesgo la vida de los pacientes,

o la adquisición de bombas de infusión que eviten las sobredosis de los

154

medicamentos, o la construcción de unidades especiales para pacientes con

gérmenes multiresistentes, etc. Sin embargo, no siempre todo mejoramiento en

seguridad para el paciente implica un aumento de los costos. Ejemplo, el marcaje del

sitio operatorio para evitar cirugía en el lado equivocado incrementa grandemente la

seguridad del proceso quirúrgico sin tener que invertir dinero adicional.

En todo cambio estructural propuesto se debe investigar a fondo el impacto positivo en

seguridad y la relación costo-beneficio. El soporte literario existente con evidencia

científica probada sobre la practica que se quiere implementar da al líder de la

organización suficientes herramientas para la toma de decisiones9.

• Socialización Es el proceso por el cual la nueva cultura se disemina a todos los servicios clínicos y

administrativos de la organización buscando que los nuevos miembros adopten los

elementos centrales de la nueva cultura y los miembros antiguos se adapten al cambio

cultural. En este proceso es importante que para todos los miembros de la

organización quede claramente establecido cuales son los valores y tipo de

comportamiento requerido

• Educación y entrenamiento La cultura organizacional es el resultado de un largo y complejo proceso de

aprendizaje a través de actividades continuas de educación y entrenamiento en los

valores centrales de la cultura. De esta manera, los colaboradores los incorporan más

fácilmente a su rutina diaria. Además de la educación en los valores, aspectos

necesarios en el proceso de educación incluyen:

Generalidades de seguridad del paciente.

Que es la seguridad del paciente, Antecedentes, su relación con la calidad

de atención, definición de los términos más importantes, Aspectos

administrativos de la seguridad del paciente, complejidad sistémica de la

atención, liderazgo, etc.

Reporte de eventos adversos.

Porque es importante el reporte, beneficios que trae, como debe hacerse,

sus características, como debe ser analizado, etc.

Estandarización de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos invasivos.

155

Definición del concepto de estandarización, definición del estándar,

Beneficios, metodología.

Guías de atención basadas en evidencia científica.

Que es una guía, como se construye, que incluye, como adaptarla al medio

local, concepto de consenso entre pares, Ajuste de la guía de acuerdo a

resultados clínicos

Trabajo en equipo y comunicación interpersonal

Talleres interactivos que muestran claramente la diferencia entre trabajar

en grupo y trabajar en equipo, sus beneficios, como comunicarse

efectivamente en grupo, etc.

Programas específicos:

• Factores humanos

• Aseguramiento de la medicación.

• Verificación constante de la

información

• Implementación de practicas

especificas

• Acompañamiento No es suficiente con socializar y educar para obtener una cultura de seguridad del

paciente. Los lideres deben acompañar a las personas coordinadoras en los servicios

clínicos y colaborarles de acuerdo a las necesidades. Se debe colocar especial

atención a como ellos realizan su labor de dirección y liderazgo para detectar riesgos,

a la metodología utilizada para promocionar el reporte de eventos adversos, a como

educan al personal a su cargo, a que tipo de reacción tienen ante actos inseguros, etc.

Es importante que el líder participe de las actividades y sugiera modelos de

coordinación que favorezcan un ambiente de confianza interpersonal, libre de culpa

pero lleno de responsabilidad. Este acompañamiento permite a las personas mayor

confianza en el proceso y los resultados se verán más pronto.

• Educación o punición Para obtener cultura en seguridad del paciente es fundamental lograr un medio

ambiente institucional libre de culpa, donde las personas sientan confianza de

156

comentar libremente sus errores porque no serán objeto de castigo, pero a la vez llena

de responsabilidad y compromiso con el mejoramiento continuo. Los esfuerzos que se

hacen en educación del personal tienen que verse reflejados en una disminución real

de los eventos adversos o en la no repetición de los ya producidos y analizados. Para

esto se hace necesario que la institución defina claramente las normas y los procesos,

y haga su despliegue a cada puesto de trabajo, de tal manera que quede claro para

todas las personas que los procesos y estándares fueron definidos. En este sentido,

cuando los colaboradores cometen el mismo error repetidamente se hace evidente

que estas personas simplemente no desean aprender y una decisión punitiva se hace

más fácil para la organización y entendible para los demás trabajadores. La

organización Kaiser permanente desarrolló el modelo de 3 zonas que se ilustra en la

figura 2 el cual ayuda a la organización a tomar la decisión de cuando educar o

cuando castigar10.

Grafica 2

AREA AMARILLAEXCEPCIONES NO CASTIGO

Error Daño Intencional bajo efectos de: Drogas Licor

INVESTIGACION DE ACTOS INSEGUROS

Repetidamente viola las políticas, procesos o estándares.

No participa en las actividades de seguridad del paciente.

Los errores que ocurren son debidos a desviaciones menores de los procesos.

No existen los procesos documentados.

Los procesos son interpretados erróneamente debido a su ambigüedad.

Se siguió el proceso documentado

No reporta los eventos adversos prevenibles.

157

Conclusión Por ser los actos clínico-asistenciales el foco de operación de hospitales y clínicas, la

seguridad del paciente debe ser el componente principal de la cultura en estas

instituciones. El cambio de la tradicional cultura del servicio a la cultura de seguridad

no es fácil de lograr y no viene por el solo mandato del gerente. Para lograr esta

transformación existen barreras que deben abordadas desde la alta dirección con

liderazgo y soporte al personal. El objetivo final es lograr convertir al hospital en un

sitio donde las personas sepan que es humano errar, que los errores suceden ahora y

siempre y que el diseño de los procesos deben considerar la posibilidad de su

aparición. Al analizar un evento adverso asociado a error lo importante debe ser que

proceso falló y no quien se equivocó para generar un ambiente laboral donde exista

confianza mutua entre los colaboradores y entre estos y la organización y se pueda

hablar libremente de los errores cometidos sin temor al castigo. La capacitación y

entrenamiento constante del personal en aspectos relacionados con la seguridad del

paciente facilita el mejoramiento continuo de sus competencias y habilidades

específicas requeridas. El, objetivo final es lograr que cada persona en su puesto de

trabajo se convierta en un gerente de riesgo y responda efectivamente por la

seguridad del paciente.

Referencias 1. Ministerio de Desarrollo Económico, Corporación Calidad. Premio Colombiano a la

Calidad. Guía para los participantes 2000-2001. Corporación Calidad, Bogotá, 2000

2. Schein E. Organizational culture and leadership. 1992, 2° edition, Jossey-Bass, p12

3. Nolan T. Primer on Leading Improvement in Health Care. Presented at the Fifth

European Forum on Quality Improvement in Health Care, Amsterdam, March 2000

4. The National Quality Forum. (2003) Safe Practices: A Consensus Report

5. Kohn L,T, Corrigan J,M, Donaldson M,D, eds. To Err Is Human: Building a Safer

Health System. Washington, DC: National Academy Press; 2000

6. Centro Médico Imbanaco. Boletín Programa Seguridad del Paciente, encuesta

institucional, 2004

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7. United Kingdom. National Patient Safety Agency. Seven Steps to Patient Safety,

2004

8. Weick K., Sutcliffe Kathleen M, In Managing the unexpected Jossey-Bass Company,

page 3, 2001

9. AHRQ. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety. Evidence

Report. 2001

10. Kaiser Permanente. California. Insafe Acts, 2003

159

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Alrededor del mundo los pacientes buscan los hospitales y centros de atención para mejorar su

salud y no para empeorar o morir como producto de errores en la atención. Sin embargo, en el

año 1999 se calculó que anualmente morían en los hospitales y centros asistenciales de Estados

Unidos, alrededor de 100.000 personas/año por errores en los procesos de atención. Estas

cifras “escandalosas” han llevado a que la seguridad de la atención clínica sea aceptada

universalmente como la piedra angular de la atención en salud y un nuevo foco de atención

para la salud pública.

Son múltiples los factores que pueden llevar a que buscando causar un bien a un paciente, se le

cause daño. Estos pueden ser institucionales y/o humanos. Entre los primeros se ubican la

ausencia de compromiso gerencial con la seguridad de los pacientes, el diseño inadecuado de

los procesos clínicos, la falta de estandarización de los mismos, la falta de desarrollo o adopción

de guías de practica clínica, la inexistencia de procesos que aseguren la gestión correcta de

medicamentos, ausencia de listas de chequeo, la no implementación de practicas seguras

reconocidas, etc. Entre los segundos, la fatiga, el estrés, la distracción, la falta de competencias

adecuadas técnicas y no técnicas, etc. Causan frecuentemente errores. En resumen, los errores

suceden porque no existe ni en las instituciones de salud ni en su personal, una cultura de

seguridad.

El movimiento mundial que se ha generado alrededor de este problema es hoy dinámico y

creciente. Este libro muestra a manera de guía practica como las instituciones de salud de

cualquier nivel de complejidad pueden desarrollar programas institucionales que les permita

mejorar la seguridad de la atención clínica que entregan a sus pacientes. Entre los

colaboradores se encuentran ejecutivos de la organización Kaiser Permanente de los EUA, del

Hospital Comunitario más importante de Washington, DC, de los Departamentos de Enfermería

de las Universidades de Sao Paulo y Goias en Brasil, y autoridades nacionales en la

administración de servicios asistenciales en la republica de Colombia.

Colaboradores Carlos Enrique Salgado. MD, MBA Medico especialista en Medicina Interna de la Universidad de Miami y subespecialista en Neumología de la misma universidad. MBA del convenio Universidad Icesi (Cali)- Tulane University. (USA) Profesor jubilado del servicio de Neumología Clínica de la Universidad del Valle Director de la Unidad de Neumología del Centro Médico Imbanaco de Cali y Director Científico de la misma organización Jose Luis Sabogal. Ing., BS. Ingeniero Mecánico de la Universidad del Valle de Cali Bachelor Degree en Ciencias de la Comunicación de Western Pacific University. Asesor en tecnología de sistemas de Información y Comunicaciones de diferentes entidades de salud en Colombia Gerente de Sistemas de Información y Comunicaciones del Centro Médico Imbanaco de Cali Monique L. Ware BS, BA Director Community Health and Wellness Suburban Hospital Foundation, Bethesda, USA Blanca Beatriz García. MD, Bacteriologa de la Universidad del Valle Médica General de la Universidad del Valle Fue durante muchos años la directora del laboratorio clínico de la Clínica Rafael Uribe, adscrita al Instituto de Seguro Social de Cali, Colombia. Directora del laboratorio clínico del Centro Médico Imbanaco de Cali, Colombia, uno de los pocos laboratorios en Suramerica acreditados por el Colegio Americano de Patólogos Silvia Helena Cassiani de Bortoli. RN, PhD Profesora Asociada Departamento de enfermería general y especializada Universidad de Sao Paulo, Ribeirao Preto, Brasil

Antonio J. Reyes. MD, MBA Cirujano Otorrinolaringólogo de la Universidad del Valle MBA del convenio Universidad Icesi-Tulane University. Ha sido director de los servicios de Otorrinolaringología de la Clínica Rafael Uribe adscrita al Instituto del seguro Social de Cali, Colombia. y del Centro Médico Imbanaco de la misma ciudad. Luke Tarasri, Ing, MS Senior Project Manager, Patient Safety Kaiser Permanente, Pasadena, California, USA Harold Estrada, MD Psiquiatra, Psicoanalista del Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia Profesor del postgrado de Psicología de familia de la Universidad Javeriana, Cali, Colombia Ana Elisa Bauer de Camargo, RN, MSN Profesora asistente Departamento de enfermería Goiania, GO, Brasil Armando Gonzalez Materon. MD, ESP Cirujano General de la Universidad del Valle Especialista en Salud Pública de la Universidad del Valle. Fue Director del Hospital Universitario del Valle Gerente General del Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia Presidente del Consejo de Administración del Grupo empresarial Coomeva, que tiene diferentes empresas de salud, tanto en el sector del aseguramiento como en el de la prestación.