FYCV Volumen 10 nº1

EL TÍTULO DEL ARTICULOEditorial

1

Debemos hacer constar que, el trabajo de los fisioterapeutas a veces por ser una categoría minoritaria dentro de

las instituciones públicas somos los grandes olvidados por parte de la administración y sindicatos, sin que ninguno

de ellos actúen de mala fe.

Desde diversos foros de la fisioterapia, como desde el Consejo General de Colegios de Fisioterapia y los

diferentes Colegios Autonómicos, se ha discutido la necesidad de estar representados en los sindicatos, barajándose

la posibilidad de crear un Sindicato propio de la fisioterapia, lo cual analizado y estudiado, es una solución poco

viable, ya que nunca lograríamos el peso necesario para poder alcanzar una representación adecuada a nuestras

necesidades; es por lo que desde estos foros se ha recomendado que los fisioterapeutas debemos de estar sindicados

y desde estos sindicatos hacer que nuestras reivindicaciones sean oídas por la administración.

Son muchas las necesidades y reivindicaciones que desde nuestro colectivo se demandan tanto desde las

administraciones públicas como desde la empresa privada.

Desde el ámbito de la administración es necesario ampliar las plantillas de los fisioterapeutas, confiriéndolos de

mayores competencias, tanto en el ámbito de atención especializada como de atención primaria, en esta última

destacar la inclusión del fisioterapeuta como miembro del equipo Básico de Atención Primaria, desarrollando

actividades dentro del plan de Educación para la Salud: detención de patologías de columna, instruyendo medidas

de higiene postural; elaborar un plan serio de formación continuada, unificar criterios para todo el grupo “B” sanitario

para: ofertas de empleo público, bolsas de trabajo, aumentos salariales, etc...

Es por ello por lo que debemos formar parte activa de los Sindicatos, para desde ellos impulsar nuestra

participación en los procesos de negociación a la vez que demandemos nuestras exigencias, que no son otra cosa

que nuestras necesidades como profesionales de la Salud.

Jaime Espinosa Carrasco

Decano del ilustre Colegio oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia

Dª. Antonia Jódar Gómez. Murcia (España).

Dª. Aurora Ferrer Cantón. Murcia (España).

D. César Fernández de las Peñas. Madrid (España).

D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).

D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).

D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).

D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).

Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).

Dª. Mª Isabel Andreo López. Murcia (España).

Dª. Raquel Ros Ortega. Murcia (España).

D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).

D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).

Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).

Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).

D. David G. Simons. Covington (EEUU).

D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).

D. Eric Viel. Tonon. (Francia).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).

D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).

D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).

D. José Luis García Madrid. Murcia (España).

D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).

D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).

D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. José Ríos Díaz. Murcia (España).

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

D. Marc Van Zuilen. Madrid (España).

D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).

D. Manuel Valls Barberá. Valencia (España).

Dª. Michèle Esnault. (Francia).

D. Orlando Mayoral del Moral. Toledo. (España).

D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España).

D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).

D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).

D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).

D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).

D. Andrzej Pilat. (Venezuela).

D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)

D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

Comité de Redacción

Comité Científico

2

DIRECCIÓN EDITORIAL

D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España).

SUBDIRECCIÓN

D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España).

COORDINADOR

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida”

• Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo.Manual therapy to increase the mobility of the ankle-------------------------------------------------5Luis Miguel García Hernández

• Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomecánica y Exploración Clínica.Sacroiliac Joint; Biomechanics and Clinical Exploration-----------------------------------------------21Iván Fuster Antón

• Tratamiento osteopático en la Tendinitis de pata de Ganso. Casi ClínicoOsteophatical treatment in the Pes Anserinus: trials clinic--------------------------------------37Alicia Muñoz Bono

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.-------------- 48

Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitidade ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

Sumario

3

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de laComunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla LaMancha. © Copyright 2007. Colegios de Fisioterapeutas.

EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

5Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

RESUMEN

El tobillo es una articulación que puede estar afectada por diver-

sas patologías o lesiones que le hacen perder movilidad, con lo

que las repercusiones en la marcha pueden llegar a ser muy

importantes. Es la articulación que más frecuentemente se lesio-

na y el esguince de tobillo es la lesión deportiva más frecuente.

Si la lesión de tobillo es tratada correctamente desde el princi-

pio, el dolor, la hinchazón y la inestabilidad podrán remitir

mucho antes. No sólo se debe restaurar la fuerza y la flexibili-

dad, sino que se debe eliminar el dolor y recuperar las capaci-

dades propioceptivas. En este trabajo se muestran una serie de

técnicas manipulativas con las que podremos aumentar esa

movilidad perdida. Para ello se van a describir algunas de las

movilizaciones de la articulación del tobillo, todas ellas de muy

fácil realización. Por ello, ante una limitación de la movilidad

del tobillo y con la ejecución de algunas de éstas técnicas,

según corresponda, podremos volver a darle los rangos de reco-

rrido articular normal (1).

PALABRAS CLAVE:

Tobillo, terapia manual, movilidad, lesión.

ABSTRACT:

The ankle is a joint that can be affected by diverse patholo-

gies or injuries that make him lose mobility, with which the

repercussions in the march can get to be very important. It is

the joint that more frequently is injured and sprain of ankle is

the more frequent sport injury. If the ankle injury is treated

correctly from the beginning, the pain, the swelling and the

instability will be able to send long before. One is not only

due to recover the force and the flexibility, but that must eli-

minate the pain and recover the proprioceptive abilities. In

this work is a series of manipulativas techniques with which

we will be able to increase that mobility lost. For it they are

going away to describe some of the mobilizations of the joint

of the ankle, all of them of very easy accomplishment. For

that reason, before a limitation of the mobility of the ankle

and with the execution of some of these techniques, accor-

ding to it corresponds, we will be able to return to give the

route ranks him to articulate normal.

KEY WORDS:

Ankle, manual therapy, mobility, injury.

Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo

Manual therapy to increase the mobility of the ankle.

Luis Miguel García Hernández. Fisioterapeuta.

Dirección para correspondencia: C/. Periodista Encarna Sánchez 14, 3ºD, 30007, MurciaTeléfono: 660-030672 Fax: 968-901148Correo electrónico: [email protected]

Vol.10 • Núm.1 • 2007

6 Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

INTRODUCCIÓN:

La articulación del tobillo es fundamental para la correcta

biomecánica de todo el cuerpo humano ya que, junto con el

pie, desarrollan un doble cometido: por un lado cumplen una

función estática de apoyo sobre el suelo, debiendo ser lo sufi-

cientemente fuerte como para soportar el peso del cuerpo y

lo bastante flexible y elástico como para absorber los golpes

que recibe. Y por otro, una actividad dinámica de propulsión

(2). Por ello, ante cualquier patología o lesión que pueda dis-

minuir la movilidad del tobillo deberemos intentar aumentar

dicha movilidad disminuida y restablecer los rangos articula-

res normales.

El objetivo de este trabajo es hacer un breve repaso anatómi-

co del tobillo, recordar algunas de las patologías más frecuen-

tes que le pueden afectar e intentar orientar, de forma clara y

sencilla, sobre cómo podemos trabajar sobre la articulación

del tobillo para mejorar su movilidad, todo ello mediante téc-

nicas articulatorias de fácil realización y también mediante

unas manipulaciones forzadas básicas. Para empezar, hare-

mos un breve resumen de la anatomía del tobillo y de las

patologías más frecuentes que podemos encontrar en él. Y, a

continuación, describiremos las técnicas articulatorias.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se han empleado como fuentes de información: IME (índice

Médico Español), Medline (a través de Pubmed). También han

sido consultados diferentes libros, revistas, monologías y artí-

culos. La procedencia de los mismos es: de mi propiedad, de

la clínica Fisiomur, de la biblioteca de la UCAM y de la

biblioteca del Colegio de Fisioterapeutas de la Región de

Murcia.

Las búsquedas fueron obtenidas a través de los descriptores:

“ankle”, “injury”, “injuries”, “sprain”, “lateral ligament” y

“ligamentous” debidamente truncados. Y para búsquedas en

castellano fueron usados los términos: “tobillo”, “anatomía”,

“esguinces”, “ligamentos” y “patología” debidamente trunca-

dos.

En la búsqueda realizada a través de Pubmed, se encontraron

296 resultados sin tener en cuenta la fecha de publicación de

los artículos. Para afinar un poco la búsqueda, se añadieron

los límites “texto completo gratis” y “humanos”, quedando

acotado a 11 resultados válidos.

ANATOMÍA DEL TOBILLO

Huesos del tobillo

La articulación del tobillo está formada por tres huesos: el

peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros conforman

una bóveda en la que encaja la cúpula del astrágalo. Permite,

sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrás,

que son movimientos de flexo-extensión del pie. En el senti-

do lateral, los topes del maleolo peroneo y maleolo tibial,

que son los dos apéndices óseos que continúan peroné y

tibia a ambos lados, impiden un movimiento completo de

giro lateral aunque sí permiten su inicio.

El astrágalo se apoya sobre el calcáneo formando una articu-

lación bastante plana, sin gran movimiento. Esta articulación

subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la trans-

misión de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos

de estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartílago de

esta articulación, se produce una degeneración artrósica y

dolor, que en ocasiones obliga a la intervención quirúrgica

para suprimirlo o aliviarlo.

Es interesante mencionar, por su trascendencia en la genera-

ción de lesiones deportivas, un apéndice posterior o cola en

el astrágalo. En movimientos bruscos del pie hacia atrás,

como el producido al chutar con fuerza un balón, este relie-

ve óseo bascula, llega a chocar con la parte posterior de la

tibia y se rompe. La fractura es a veces tolerable pero otras

obliga a la intervención quirúrgica, retirando el fragmento

roto, para permitir que el deportista pueda seguir golpeando

un balón sin dolor. No hay que confundirlo con una varian-

te anatómica, el os trigonum de astrágalo, que ofrece la ima-

gen radiográfica de una cola de astrágalo suelta, muchas

veces indiferenciable de la fractura.

El astrágalo se articula, siguiendo la dirección que lleva a los

Luis Miguel García Hernández



dedos, con el escafoides (navicular) y el cuboides, situados

en la zona interna y externa del pie, respectivamente. Entre

el escafoides y la línea formada por los metatarsianos, están

las tres cuñas. Los metatarsianos tienen unas bases casi pla-

nas y unas cabezas esféricas para articularse con las primeras

falanges de los dedos (2, 3). [Figura 1]

Ligamentos del tobillo

Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la

cohesión de los huesos que las forman, impidiendo su des-

plazamiento, su luxación y permitiendo por otra parte movi-

mientos concretos.

La descripción de todos los ligamentos de tobillo y pie sería

materia de alta especialidad debido a su número y compleji-

dad. Podemos mencionar los más importantes:

· La cápsula articular envuelve la articulación, creando un

espacio cerrado, y ayuda a los ligamentos en su misión esta-

bilizadora.

· Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maleo-

lo externo, se divide en tres fascículos (peroneo astragalino

posterior, peroneo calcáneo y peroneo astragalino anterior),

sujetando lateralmente el tobillo. Si se rompen, es muy fácil

que el tobillo se vuelva a torcer en movimientos de inversión

del pie (3-5). [Figura 2]

·Ligamento deltoideo. En la parte contraria, este ligamento

parte de la punta del maleolo interno y sujeta la cara interna

del tobillo. [Figura 3]

· Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-pero-

neo. Amarra la porción más distal de la tibia y el peroné para

mantenerlos unidos en esa función de bóveda que presenta

su superficie articular a la cúpula del astrágalo. Su rotura

plantea muchos problemas. Tarda en cicatrizar mucho tiem-

po y puede dejar secuelas permanentes de dolor e inestabili-

dad que obliguen a la intervención quirúrgica. El ligamento

une los dos huesos en todo el trayecto antero-posterior de su

Figura 1. Huesos que forman el pie.

Figura 2. Ligamentos del tobillo. Vista anterior

Figura 3. Ligamentos del tobillo. Vista medial.

Vol.10 • Núm.1 • 2007


unión, no solamente en la parte delantera del tobillo. Por eso,

cuando se rompe, puede dejar flecos, que cuelguen hacia la

articulación, y dolor en la región posterior del tobillo.

· En la parte posterior del tobillo existe también una red de

ligamentos que unen la tibia y el peroné (tibio-peroneo pos-

terior), la tibia con el astrágalo, etc. Hay que destacar el liga-

mento transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo

que la sindesmosis, de la que puede considerarse una prolon-

gación posterior (3-5). [Figura 4]

MÚSCULOS [Figura 5]

Músculos extrínsecos del pie son los encargados del movi-

miento de tobillo y pie. Aunque están en la pierna, ejercen su

tracción tirando de las inserciones óseas de tobillo y pie.

Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar,

inversión y eversión del pie.

Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el

mismo pie, consiguen los movimientos de los dedos: flexión,

extensión, abducción y aducción.

- Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia

atrás. Están situados por lo tanto en la parte posterior de la

pierna, en la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos con el

tendón de Aquiles, que es común a ambos.

- Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y

están situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial

anterior, el peroneo anterior y el extensor común de los

dedos.

- Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en la base del

primer metatarsiano y la primera cuña.

- Eversores del pie. El peroneo lateral largo se inserta en la

primera cuña y base del primer metatarsiano. El peroneo late-

ral corto se inserta en la apófisis estiloides del 5º metatarsia-

no, mientras que el peroneo anterior se inserta en las bases

del cuarto y quinto (3-5).

- La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay

que tener muy en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a

las temidas fascitis plantares, muy molestas e incapacitantes.

Es una estructura que conforma el suelo de la bóveda plantar

y que se inserta en la porción inferior del calcáneo (3-5).

PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE TOBILLO Y PIE Y SU

TRATAMIENTO

Por variantes anatómicas:

Existen alteraciones de los ejes que van a dar lugar a sobre-

cargas y lesiones como en los siguientes casos:

1. Pie plano. Podríamos definirlo como una deformidad en la

que se ha hundido la bóveda plantar, permitiendo el apoyo

de su porción interna y dejando una huella plana. Se descri-

ben hasta cuatro grados de pie plano, de menos a más grave.

Figura 4. Ligamentos del tobillo. Vista posterior.

Figura 5. Músculos de pierna y pie.




2. El pie cavo sería el caso contrario, con un aumento de la

concavidad del pie.

3. En el pie equino existe asociada una flexión plantar forza-

da que levanta el talón y verticaliza el pie.

4. El pie zambo es la asociación de un pie cavo-equino-

aducto.

5. Las desviaciones axiales de los dedos y todas las deformi-

dades en dedos y metatarsianos (hallux valgus, dedos marti-

llo, exostosis) son tratadas de forma conservadora con ele-

mentos correctores como plantillas y ortesis. Cuando se pro-

duce una deformidad avanzada, se debe recurrir a la cirugía.

En este campo los cambios introducidos en los últimos años

con la llegada de la cirugía percutánea del pie, ha supuesto

un avance muy notable. Es un método de intervención qui-

rúrgica mucho menos agresivo que el tradicional, con tiem-

pos de recuperación menores y eliminación de procesos

muy dolorosos en el postoperatorio inmediato. (6, 7)

Lesiones del cartílago

En las articulaciones de tipo sinovial, los huesos en contacto

están cubiertos de una capa de cartílago que evita la fricción.

En el tobillo, la lesión más habitual es la que afecta al cartí-

lago de la cúpula astragalina. En el joven, el cartílago de la

zona interna del astrágalo en contacto con la tibia, se despe-

ga del plano óseo, conformando una osteocondritis disecan-

te. El resultado de la intervención quirúrgica mediante artros-

copia tiene muy buen resultado. Se retira el fragmento de car-

tílago que esté despegado y se practican perforaciones en el

hueso para cruentarlo y favorecer la revascularización de la

zona, que llega a cubrirse de un neocartílago. En el adulto, el

tratamiento tiene un resultado mucho más incierto. En el

caso de artrosis avanzadas de tobillo, con gran destrucción

de la superficie cartilaginosa, está indicada la artrodesis. Al

soldar las superficies de tibia y astrágalo, se hace desaparecer

el dolor, aunque se pierde la movilidad del tobillo (6-8).

Las tendinitis

Cualquiera de los tendones de la zona puede irritarse debido

a solicitaciones excesivas o a tracciones en mala postura o

mala dirección. La más frecuente es la tendinitis del Aquiles.

Se origina por esfuerzos excesivos que, normalmente, se rea-

lizan en una dirección inadecuada. La inclinación del tendón

hacia fuera en el caso del talo valgo o hacia dentro en el del

talo varo, provocan ese tipo de tensión. También se produce

cuando un desarrollo excesivo del calcáneo, como ocurre en

el mal de Hagelund, empuja el tendón hacia atrás. En el

punto de fricción con el zapato, puede acompañarse de bur-

sitis, por inflamación de la bursa que, como en otras zonas

protruyentes del organismo, protege en este caso la protru-

sión del talón.

Para corregir la tendinitis ha de procurarse en primer térmi-

no, la eliminación de la causa, compensando el varo o el

valgo con plantillas adecuadas, y operando el Hagelund

cuando falla el tratamiento conservador (9).

Los esguinces

Son roturas parciales de los ligamentos. Según la cantidad de

fibras rotas y el grado de inestabilidad que provoquen, se

pueden clasificar en grados I, II y III. Cuando la rotura es

muy extensa y los huesos pierden la continuidad articular,

hablamos de luxaciones.

Cuando se produce un esguince, la zona rota es sustituida

por un tejido cicatricial. Generalmente quedan secuelas por-

que el nuevo ligamento no está tan tenso ni es tan resistente

como el primitivo. Por ello, cada vez es más fácil torcerse un

tobillo cuando se van repitiendo los episodios traumáticos.

También es cierto que cuantos más esguinces sufre una arti-

culación, menos inflamación se produce y es cada vez más

tolerable (10). [Figura 6]

Dependiendo del ligamento lesionado, los esguinces de tobi-

llo podemos clasificarlos en:

1. Esguince lateral, si se rompen fibras del ligamento lateral

externo. El más frecuente es una torsión del tobillo en inver-

sión y flexión plantar que tensa el ligamento lateral externo.

Si la tracción es muy fuerte puede afectar a otros ligamentos

y romper la cápsula anterior y la sindesmosis. En muchos

deportes de equipo y salto, la lesión se produce en la recep-

ción de un salto con un mal apoyo, muchas veces por pisar

a otro jugador (11). [Figura 7]

2. Esguince medial si se lesiona el lateral interno o deltoideo.

Cuando la planta del pie gira hacia afuera durante la prona-

ción, suele producirse este tipo de desgarro que genera dolor

al mover o cargar la articulación del tobillo. Este tipo de

lesión es frecuente tanto en jóvenes con ligamentos fuertes,

como en personas de edad mayor con huesos frágiles. Hay

tumefacción y dolor a través del trayecto del ligamento por

debajo del maléolo interno. El mecanismo del daño del liga-

mento deltoideo es, pues, una eversión del tobillo. Los

esguinces del tobillo medial son responsables de cerca del

5% del total de los casos de torceduras (11, 12). [Figura 8]

3. Esguince sindesmal, si se rompe la sindesmosis. Los trau-

matismos sindesmóticos son responsables del 10% de los

esguinces de tobillo. La sindesmosis está integrada por los

ligamentos tibioperoneo anterior y posterior, y el ligamento

interóseo. El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en

simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la

situación en la que el pie efectúa el movimiento de prona-

ción y rotación externa (hiperdorsiflexión). Suelen producirse

lesiones de la sindesmosis en combinación con las fracturas

del maléolo interno, como las de peroné, por encima de la

articulación del tobillo. Hay dolor y tumefacción en la unión

de la articulación tibioperonea, en la región anterior, en la

sindesmosis y un dolor severo con la rotación externa pasiva

del pie. En general los esguinces sindesmóticos requieren un

período de recuperación más prolongado que los del liga-

mento lateral (11, 12). [Figura 9]

El tratamiento de los esguinces variará según se trate de un

primer episodio o si se deben a una inestabilidad crónica por

episodios de repetición. También, del grado de inestabilidad,

de inflamación, etc. (13)

La pauta de tratamiento ha variado en los últimos tiempos.

Hace unos años, se inmovilizaban de una forma sistemática

para favorecer la cicatrización en condiciones de reposo.

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 6. Inflamación producida por un esguince de tobillo.

Figura 7. Esguince lateral.

Figura 8. Esguince medial.


Si la rotura era muy extensa, se suturaban. Actualmente no se

inmovilizan más que en los primeros días tras el accidente

para favorecer la resolución de la inflamación pero después se

colocan vendajes funcionales y ortesis de fácil retirada para

procurar una recuperación funcional más rápida sin producir

atrofias por la inmovilización. Además cada vez es más fre-

cuente el entrenamiento de la propiocepción que favorece

una mejor recuperación y un menor riesgo de recaída (11, 12).

La indicación quirúrgica se reserva a las grandes roturas liga-

mentosas (12).

Grados de los esguinces de tobillo.

El esguince es la lesión de los ligamentos de una articulación,

del tobillo en este caso, por solicitación más allá de sus lími-

tes de elasticidad, debido a un movimiento forzado de la arti-

culación, clasificable según el grado de distensión o rotura de

sus fibras en:

· Esguinces de grado I. La solicitación de los ligamentos no

llega a romperlos. Se produce una distensión.

· Esguinces de grado II. Se superan los límites de elasticidad

y los ligamentos se rompen parcialmente.

· Esguinces de grado III. El traumatismo, de mayor violencia,

llega a romper completamente el ligamento. La rotura de

varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde

completamente la congruencia articular (6, 7, 9, 11).

Las fracturas

La más frecuente es la que afecta a los maleolos. Pueden

romperse aisladamente o, con cierta frecuencia, en fracturas

múltiples (bimaleolares o trimaleolares cuando también se

afecta el llamado maleolo posterior de la tibia). [Figura 10]

La rotura polifragmentaria de la porción final de la tibia, del

pilón tibial, es una grave lesión que requiere reparación qui-

rúrgica y que suele dejar graves secuelas porque afecta a la

porción articular de la tibia y al cartílago que la cubre.

Aunque en muchos servicios de urgencias se decide con rela-

tiva frecuencia no intervenir las fracturas maleolares, supone

un riesgo muy importante para el futuro funcional del tobillo

no reducir y sintetizar la fractura en una reconstrucción ana-

tómica perfecta. Cualquier escalón por un pequeño despla-

zamiento de la fractura puede comprometer la congruencia

articular de forma irreversible (9).

EJES Y MOVIMIENTOS EN EL TOBILLO

1. EJE TRANSVERSAL: pasa por los dos maleolos y corres-

ponde al eje de la mediotarsiana. Está comprendido, más o

menos, en el plano frontal y condiciona los movimientos de

flexo-extensión del pie que se efectúan en el plano sagital.

2. EJE ANTERO-POSTERIOR: es horizontal y sigue la direc-

ción del 2º metatarsiano. Está contenido en un plano sagital.



Figura 9. Esguince sindesmal.

Figura 10. Fractura bimaleolar de tobillo.

Condiciona los movimientos de pronación (valgo del calcá-

neo) y supinación (varo del calcáneo), con lo que la planta

del pie puede “mirar” hacia abajo, hacia fuera o hacia den-

tro.

3. EJE VERTICAL: es vertical, desde la tibia cruza la articula-

ción subastragalina. Condiciona los movimientos de abduc-

ción y aducción del pie, que se efectúan en el plano transver-

sal. Son los movimientos típicos de la articulación subastra-

galina.

4. EJE OBLICUO (EJE DE HENKE): desde el cuello del astrá-

galo al calcáneo (oblicuo hacia atrás). Condiciona los movi-

mientos de inversión y eversión (3, 14).

RESULTADOS:

TÉCNICAS MANIPULATORIAS

Tracción rítmica

Colocación de la mano que queda externamente al tobillo:

fijamos con cuatro dedos alrededor del tendón de Aquiles. El

pulgar rodea el maleolo externo. Hay que coger el calcáneo,

no la tibia. La mano interna fija todo el tarso, colocando el

cuarto dedo alrededor del cuello del astágalo, el resto acom-

pañan y el pulgar en la planta del pie. El pie puede descan-

sar en nuestro abdomen. [Figura 11]

Hay que comprobar la movilidad de pierna-cadera haciendo

oscilaciones. Vemos si la movilidad es buena y traccionamos

con todo nuestro cuerpo hacia atrás. Descomprimimos y

comprobamos si toda la estructura se mueve bien: si la pel-

vis bascula, si el tronco se mueve… (14, 15)

Maniobras de exploración globales

Con el paciente en supino y sus pies dentro de la camilla,

comprobamos la flexión plantar en ambos pies, de todas las

articulaciones a la vez. Hay que comprobar que la cabeza de

los metas estén al mismo nivel. [Figura 12]

La flexión dorsal se explora empujando con nuestros puños

en las cabezas de sus metas. Así, comparamos las diferencias

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 11. Esguince medial.

Figura 12. Comprobar movilidad de flexión plantar.

Figura 13. Comprobar movilidad de flexión dorsal.


de movilidad entre un pie y otro. [Figura 13]

También haciendo una presa normal alrededor del pie, con

una mano internamente a su pierna para fijar a la camilla y

nuestra mano externa hace presa en su pie, con las cabezas

de los metas apoyados en nuestra hemipelvis (por ejemplo,

pie derecho en hemipelvis izquierda) y hacemos flexión dor-

sal empujando con nuestro cuerpo. La flexión plantar la

hacemos dejándonos caer (15). [Figura 14]

Cajón anterior-posterior

Son maniobras traslatorias que sirven para explorar la parte

superior de la articulación del tobillo:

· Cajón anterior del astrágalo: con la mano craneal hay que

empujar tibia y peroné hacia posterior. La mano caudal fija el

calcáneo y el astrágalo a la camilla. Tenemos que sentir la

distensión entre el astrágalo y la tibia (sentimos la distensión

del ligamento peroneoastragalino anterior). [Figura 15]

· Cajón posterior del astrágalo: una mano fija la tibia y el

peroné por abajo. El pie sobresale un poco por la camilla. La

otra mano empuja para abajo desde el cuello del astrágalo.

Vemos la distensión del ligamento peroneoastragalino poste-

rior. Mantenemos el pie en 90º apoyado en nuestra hemipel-

vis externa (15, 16). [Figura 16]

Traslación subastragalina

Comprobamos la movilidad entre el astrágalo y el calcáneo.

Una mano (la interna) fija el calcáneo por abajo. La mano

externa fija en el cuello del astrágalo y empuja hacia abajo

para sentir el muelle de la subastragalina. Es un movimiento

más corto y más difícil de percibir. Sería un cajón posterior

entre el astrágalo y el calcáneo. La mano que fija el calcáneo

debe eliminar el acolchamiento de la camilla para sentir bien

el movimiento (17, 18). [Figura 17]



Figura 14. Comprobar la movilidad hacia la flexo-extensión.

Figura 15. Cajón anterior del astrágalo.

Figura 16. Cajón posterior del astrágalo.

Movimiento a la flexión dorsal

Tanto la flexión dorsal como la plantar son movimientos que

se producen en el plano transversal. Hay un movimiento

angular con un pequeño movimiento traslatorio en sentido

del deslizamiento posterior del astrágalo dentro del par tibia-

peroné.

La colocación de las manos se hace igual que en la explora-

ción del cajón posterior del astrágalo. La mano interna sujeta

por abajo la tibia y el peroné (por encima de los maleolos),

apoyada en la camilla. La mano externa se coloca en el cue-

llo del astrágalo. Los metas se apoyan en nuestra hemipelvis.

Realizamos una presión con esta mano en sentido posterior

para facilitar la flexión dorsal (en el sentido del deslizamiento).

Hacemos la dorsiflexión con nuestro cuerpo. Pasamos de la

posición neutra a la flexión dorsal. El pie puede sobresalir un

poco de la camilla por el lateral para trabajar con la hemipel-

vis externa. Nuestra pierna más externa está adelantada para

facilitarnos el movimiento (15, 17, 18). [Figura 18]

Tenemos que aplicar la regla “presión mantenida, flexión

repetida”.

Movimiento a la flexión plantar

El astrágalo se desliza anteriormente (movimiento traslatorio

anterior). Una mano coge el calcáneo por abajo. Entre el pul-

gar y el índice cogemos la cabeza del astrágalo (bajo el ten-

dón de Aquiles). Los dedos los pasamos bajo los maleolos. La

mano externa hace presa en el astrágalo. Realizamos la fle-

xión plantar moviendo nuestro cuerpo mientras que el

paciente tiene que oscilar con ese movimiento. Con la mano

interna (calcáneo-cabeza del astrágalo) empujamos en senti-

do anterior para facilitar el deslizamiento del astrágalo hacia

anterior (15-17). [Figura 19]

Supinación – Varo

Tanto la supinación como la pronación son movimientos que

se producen en el eje antero-posterior.

Para realizar la supinación, nuestra mano más interna fija la

tibia y el peroné distalmente, por la cara anterior. Nuestra

mano más externa hace presa en el tendón de Aquiles-calcá-

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 17. Traslación subastragalina.

Figura 18. Movilización hacia la flexión dorsal.

Figura 19. Movilización hacia la flexión plantar.


neo y el antebrazo sigue por el borde externo del pie.

Con esta mano vamos realizando la supinación (15-17).

[Figura 20]

Pronación – Valgo

Nos colocamos por la parte externa de la camilla. Nuestra

mano craneal fija la tibia y el peroné, colocando el pulgar

bajo los maleolos. Nuestra mano caudal hace presa en el ten-

dón de Aquiles-calcáneo, por la parte interna del pie. El ante-

brazo lo colocamos por el borde interno del pie. Esta mano

es la que trabaja haciendo la pronación del pie. [Figura 21]

Tanto en la pronación como en la supinación, el antebrazo

que trabaja hace supinación a la vez que atornilla el tobillo

sobre la camilla (15-17).

Movilización de la articulación subastragalina

Este movimiento se realiza en el plano vertical.

Colocamos el pie del paciente en nuestro pecho para fijarlo,

apoyado en nuestro esternón. Hacemos presa con las emi-

nencias tenares en el calcáneo, cruzando nuestros dedos en

la parte posterior del tobillo.

Podemos realizar tres tipos de movimientos:

· Si llevamos la pierna a aducción, realizamos un valgo del

calcáneo. Si la llevamos a abducción, realizamos varo. Hay

más movilidad hacia el varo. [Figura 22]

· Flexión dorsal-plantar: para realizar la flexión dorsal nos

echamos encima. En la flexión plantar, perdemos el contacto

con el pecho pero hacemos un deslizamiento del calcáneo

sobre el astrágalo, con una pequeña tracción. [Figura 23]

Circunducción en ambos sentidos, horario y antihorario.

Podemos realizar dos tipos de presas:

· Presa simétrica: con los dedos entrecruzados por igual.

[Figura 24]



Figura 20. Supinación o varo de calcáneo.

Figura 21. Pronación o valgo del calcáneo.

Figura 22. Valgo y varo de la subastragalina.

Figura 23. Flexión plantar y dorsal de la subastragalina.

· Presa asimétrica: para trabajar mejor el varo o el valgo:

o Valgo: la mano interna en el calcáneo y la mano externa

entrecruzada pero un poco por arriba. [Figura 25]

· Varo: la mano externa en el calcáneo y la interna entrecru-

zada un poco por arriba (15-18). [Figura 26]

Inversión

Tanto la inversión como la eversión son movimientos que se

realizan en el eje oblicuo de Henke.

Para realizar la inversión, colocamos al paciente decúbito

prono, con su pierna en la abducción y rotación necesarias

para poder colocar la planta del pie en nuestro reborde cos-

tal externo. Nuestra mano más externa, en supinación, fija el

pie a nuestro hemitórax más externo, cogiendo el astrágalo

y colocando los dedos por debajo de los maleolos. Nuestra

mano interna, en pronación, por debajo y detrás de los

maleolos, fija la cabeza del astrágalo (bajo el tendón de

Aquiles). Para realizar el movimiento, hacemos giros de

tronco hacia fuera (atrasando la pierna homónima, o sea, la

externa). La mano interna empuja el astrágalo hacia delante

para favorecer el deslizamiento anterior. Nos dejamos caer

hacia atrás hasta que el paciente levante la rodilla de la

camilla. Las manos quedan fijas y lo que movemos es el

tronco. También decoaptamos el tobillo porque realizamos

una tracción. Hay que tener cuidado porque si giramos

demasiado, podemos distender en exceso el ligamento pero-

neoastragalino anterior (17, 18). [Figura 27]

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 24. Presa simétrica.

Figura 25. Presa asimétrica para valgo.

Figura 26. Presa asimétrica para varo.

Figura 27. Movilización hacia la inversión.


Eversión

El paciente también se coloca en prono. La mano externa fija

igual que para realizar la inversión: por el astrágalo, fijando

al hemitórax. La mano interna, en supinación, fija la tibia.

Adelantamos la pierna homónima (externa). Nos echamos

hacia delante para hacer la eversión. Con la mano externa

empujamos el astrágalo hacia atrás para favorecer el desliza-

miento posterior. La mano interna sólo retiene la tibia y el

peroné (17, 18). [Figura 28]

Decoaptación del tobillo

Hacemos la presa como en la tracción rítmica de tobillo. Con

la mano que queda externa, fijamos con cuatro dedos alrede-

dor del tendón de Aquiles. El pulgar rodea el maleolo exter-

no. Hay que coger el calcáneo, no la tibia. La mano interna

fija todo el tarso, colocando el cuarto dedo alrededor del

cuello del astágalo, el resto acompañan y el pulgar se coloca

en la planta del pie. Ponemos tensión y luego realizamos una

tracción brusca (trust), manipulando para centrar el astrága-

lo. Es una tracción corta y enérgica. Ponemos tensión sepa-

rándonos del paciente para poder tener más recorrido (más o

menos la distancia de nuestro antebrazo externo) (15, 16,

18). [Figura 29]

Maniobra de inercia para astrágalo posterior

Cuando el astrágalo está posteriorizado, existe una limitación

de la flexión plantar. Para anteriorizarlo, hacemos una mani-

pulación de la inversión. El paciente se coloca en prono. Nos

colocamos por dentro, con nuestra rodilla sobre la camilla

para descansar su tobillo en nuestro muslo. Hacemos las pre-

sas como en la movilización de la inversión pero sólo con el

pulgar e índice para rodear el astrágalo. La mano que queda

más craneal la colocamos en pronación cogiendo la cabeza

del astrágalo, con los dedos bajo los maleolos. La mano cau-

dal se coloca, en supinación, por el dorso del pie, rodeando

el cuello del astrágalo. Las presas sólo cogen el astrágalo con

el primer y segundo dedos, como un anillo, dejando libre la

tibia, el peroné y el pie.

Primero hay que comprobar que no haya tensión en los

isquiotibiales que impida el movimiento, viendo el recorrido

normal de flexo-extensión de rodilla. Tenemos que impactar

el tercio distal de su pierna en nuestro muslo, con un golpe

seco. El astrágalo va hacia delante por inercia. El movimien-

to es mejor hacerlo en un ángulo neutro. Intentar no hacerlo

en flexión plantar porque podemos lesionar algún ligamento.

Tenemos que lanzar el pie hacia el suelo perpendicularmen-

te (17, 18). [Figura 30]

Maniobra de inercia para astrágalo anterior

Cuando el astrágalo está anteriorizado, existe una limitación

de la flexión dorsal. Colocamos al paciente sentado al borde

de la camilla. Nosotros nos colocamos sentados por fuera. El

tercer y cuarto dedos de la mano caudal cogen el calcáneo,



Figura 28. Movilización hacia la eversión.

Figura 29. Decoaptación de tobillo.

bajo el tendón de Aquiles, por dentro. El antebrazo va en

oblicuo por la planta del pie. Ésto permite hacer una flexión

dorsal. La mano craneal va al cuello del astrágalo, en prona-

ción.

Hay que poner tensión combinando:

· Con la mano caudal (con nuestro antebrazo), la flexión

dorsal.

· Con la mano craneal, la tracción hacia abajo del

astrágalo.

· Hacer tope con nuestro muslo.

Entonces damos un golpe seco. El muslo recibe el golpe del

tercio distal de la tibia (17, 18). [Figura 31]

Maniobra directa para astrágalo anterior

Existirá una limitación de la flexión dorsal. Colocamos al

paciente en supino y unos sacos de arena, a modo de fulcros,

en el tercio distal de la pierna, con el talón apoyado en la

camilla y la planta del pie apoyada en nuestro muslo. Tiene

que tener un ángulo de 90º entre la pierna y el pie.

Colocamos una mano en el cuello del astrágalo, con los

dedos por debajo y delante de los maleolos. La otra mano

refuerza la anterior. Ponemos tensión apretando contra la

camilla. Nuestros codos están un poco en flexión. Entonces

hacemos una extensión brusca de los codos para posteriori-

zar el astrágalo. Los sacos bloquean la tibia (17, 18). [Figura

32]

DISCUSIÓN:

El tratamiento manual para las lesiones del tobillo permite

ajustar, equilibrar y aumentar la movilidad de la articulación

del tobillo, lo cual proporciona una mejor y más rápida recu-

peración funcional del tobillo, de tal forma que el paciente

recuperará mucho antes su funcionalidad óptima, evitando o

previniendo un posible síndrome por inmovilización.

Como dice Klaus Backup, la edad, el sexo, la profesión y las

actividades lúdicas son factores adicionales que deben con-

siderarse específicamente en cada paciente. También debe

interrogarse al paciente sobre el tipo de inicio en los síntomas

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 31. Maniobra de inercia para astrágalo anterior.

Figura 30. Maniobra de inercia para astrágalo posterior.

Figura 33. Maniobra indirecta para astrágalo posterior.


dolorosos, sobre su localización e irradiación, sobre el carác-

ter y los factores etiológicos. También hay que comparar la

articulación de un pie con el otro, lo mismo que con la arti-

culación de la rodilla. Además de realizar una exploración

palpatoria, valorando la movilidad y la sensibilidad dolorosa

a la presión de las zonas afectas, debe observarse el pie con

sobrecarga y la marcha (16).

Los ligamentos y músculos hipermóviles no protegen ade-

cuadamente las articulaciones. Sin esta estabilidad, es inevi-

table que se produzcan lesiones por sobreuso o por fatiga,

que progresan hacia una sobrecarga muscular. Janda (1984)

señala que en las razas en las que la hipermovilidad es fre-

cuente, prevalecen los dolores musculares y tendinosos,

mientras que los dolores de espalda o de ciática típicos, son

raros (16).

El trabajo excesivo de los músculos que están adoptando el

papel de “pseudoligamentos” sobrecarga a los tendones y

altera la función muscular, aumentando el tono de los anta-

gonistas debilitados y complicando una serie compleja de

desequilibrios ya establecidos como los patrones de movi-

miento anómalos (Beighton y cols. 1983) (16).

Uno de los objetivos de la palpación de las restricciones es

establecer el grado de limitación estableciendo el arco de

movimiento en diferentes direcciones. Otro es valorar la

naturaleza de dichas restricciones mediante la determinación

de la flacidez o de la dureza de la sensación final. Algunas

técnicas de manipulación consisten en alcanzar la barrera

patológica antes de emplear diversos métodos para aumentar

el arco de movimiento o de hacer retroceder a la barrera.

Puede utilizarse la técnica de energía muscular o puede con-

sistir en el ajuste o la manipulación activa del tratamiento

quiropráctico u osteopático. Otra opción es la movilización

mediante brazos de palanca largos o utilizar técnicas de

juego articular (16).

Un enfoque diferente sería desplazarse en la dirección

opuesta a la restricción, alejándose de la barrera, como en las

técnicas funcionales de la osteopatía como la tensión/contra-

tensión (16).

Kaltenborn afirma que la capacidad para ver y sentir la cali-

dad del movimiento tiene una importancia especial en el tra-

tamiento manual, ya que ligeras alteraciones de la normali-

dad son a menudo la única pista para un diagnóstico correc-

to (19).

Pero como dicen Kutzner-Kozinska (1978), además de ese

ajuste y equilibrio articular imprescindible en todo tobillo,

cabe subrayar la importancia del equilibrio funcional entre el

tibial posterior y el peroneo lateral largo, que estabilizan el

pie formando un ángulo recto con respecto a la pierna. El

peroneo lateral largo, por su parte, se encarga también de

fijar el borde interno del arco del pie, a través del control de

la posición del primer metatarsiano.

Y si queremos ir más lejos, como dice Rolf (1963), en la eva-

luación debemos tener en cuenta el diagnóstico diferencial,

que nos permite distinguir los problemas de origen miofascial

de los problemas de disfunción articular. Las limitaciones de

la elasticidad de la fascia plantar se manifiestan por un meca-

nismo funcional deficiente de los isquiotibiales, cambios en

la lordosis lumbar, y en una posición de hiperextensión de las

vértebras cervicales superiores (20).

Y para otros autores que se decantan por la cirugía, como

Santiago de Zabala Ferrer, ante un paciente con esguinces

repetidos de tobillo, con ligamento lateral estable, hay que

buscar si tiene una deformidad y corregirla mediante una

osteotomía valguizante (21).

CONCLUSIONES:

Con las técnicas descritas, cualquier fisioterapeuta puede

afrontar la mayor parte de las alteraciones o disminuciones

de la movilidad que se pueden encontrar en el tobillo y así

recuperar todo el rango articular. Brevemente, podemos resu-

mir las indicaciones de estas técnicas cuando existe alguna

restricción de la movilidad causada:

· Tras una fractura: puede haber una limitación por el cho-



que prematuro entre huesos. En estos casos no podemos

hacer nada porque ha consolidado mal. La solución es la

cirugía.

· Si por un traumatismo ha habido un engrosamiento de

partes blandas (tejido fibrótico adicional, pérdida de elasti-

cidad de partes blandas…), también hay limitación de la

movilidad pero por una alteración en la calidad de los ele-

mentos de contención. Para esto, sí podemos usar todas las

maniobras, para flexibilizar y elastificar.

· Si hay limitación en un sentido, sin previo traumatismo

importante, por pérdida de la armonía entre las superficies

articulares (minisubluxación) o por un pequeño desplaza-

miento de la articulación, apenas perceptible pero que

altera el funcionamiento de la articulación. Aquí podemos

trabajar con las manipulaciones.

BIBLIOGRAFÍAI. Derscheid GL, Brown WC. Rehabilitation of the ankle. Clin Sports Med.

1985 Jul;4(3):527-44.

2. Fisioterapeutas de Instituciones Sanitarias, Temario General, Volumen III.

Editorial MAD. 2000.

3. Kapandji JA. Cuadernos de fisiología articular. Masson. 1982.

4. Tortora DJ, Reynolds S. Principios de anatomía y Fisiología. Harcourt

Brace.

5. Viladot R. Biomecánica clínica del aparato locomotor. Masson. Barcelona.

1998.

6. Lelièvre J. Patología del pie. Toray-Masson. París. 1979.

7. Bemhardt DB. Fisioterapia del deporte. JIMS. 1987.

8. Xhardez Y. Vademécum de kinesioterapia y reeducación funcional. El

Ateneo. Buenos Aires. 2000.

9. Espinar E. Traumatología del pie. Masson. Barcelona. 1998.

10. Zoch C, Fialka-Moser V, Quittan M. Rehabilitation of ligamentous ankle

injuries: a review of recent studies. Br J Sports Med. 2003 Aug; 37(4):291-5.

11. Fernández Sabaté A.P. Lesiones ligamentosas del tobillo por inversión.

Barcelona Quirúrgica. 1970.

12. Benassy J. Traumatología deportiva. Toray-Masson.

13. Mijares JA, Cortés J. Lesiones ligamentosas del tobillo. JIMS. 1986.

14. Chaitow L. Terapia Manual. Valoración y diagnóstico. McGraw-Hill

Interamericana. 2001.

15. Hüter-Becker A., Schewe H., Heippertz. Fisioterapia: descripción de las

técnicas y tratamiento. Paidotribo. 2003.

16. Backup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular.

Masson. 2ª edición. 2002.

17. Bienfait M. Bases elementales. Técnicas de la Terapia Manual y de la

Osteopatía. Paidotribo. 2ª edición. 2001.

18. De Coux G., Curtil P. Tratado Práctico de Osteopatía Estructural.

Paidotribo. 2002.

19. Kaltenborn F. Mobilization of the extremity joints. Olaf Norlis

Bokhandel. Oslo. 1985.

20. Pilat A. Terapias miofasciales: inducción miofascial. MgGraw-Hill. 2003.

21. Llanos L.F, Viladot R, Martinez J, Miralles R.C. Progresos en medicina y

cirugía del pie. Pasado, presente y futuro. Espinar Salom. Salamanca. 2000.

Vol.10 • Núm.1 • 2007



21Fisioter calid vida.2007;10(1): xxx-xxx

RESUMEN

La articulación sacroilíaca posee una anatomía singular y supo-

ne una fuente de controversias entre distintos autores. Esta dis-

cusión confiere diferentes puntos de vista a la hora de la explo-

ración, dándole una mayor o menor importancia en el trata-

miento de síndromes dolorosos como lumbalgias, ciáticas, etc.

El estudio exhaustivo de la anatomía y biomecánica sacroilía-

ca ayuda a una mejor interpretación del papel de la misma en

la estática raquídea y a la valoración de posibles restricciones

en ella. Estas disfunciones pueden ser valoradas y tratadas con

éxito en numerosas algias espinales. Los test de evaluación

constituyen una ayuda a la hora del examen de esta articula-

ción de escasa movilidad pero de gran importancia.

PALABRAS CLAVE:

SACROILÍACA; ANATOMÍA; BIOMECÁNICA;

EXPLORACIÓN.

ABSTRACT:

Sacroiliac joint has a singular anatomy and assumes a source

of dispute between differents authors. This argument gives

differents points of view for exploring, giving more or less

importance in treatment of back pain syndrome, sciatic, etc.

Exhaustive anatomy and biomechanics study of sacroiliac

joint can help for a best interpretation of sacroiliac role in spi-

nal static and valuation of any chance of restriction. It can be

evaluated and treated with success in a big group of spinal

pain syndromes. Valuation test provides help at examination

time for this low- mobility joint, but great importance.

KEY WORDS:

SACROILIAC; ANATOMY; BIOMECHANICS; EXPLORATION.

INTRODUCCIÓN:

La articulación sacroilíaca está (ASI) considerada como causa

de dolor lumbar y en la nalga en un 15% de la población sin-

tomática. El diagnóstico de una disfunción basado únicamen-

te en el dolor local es complicado debido a la presencia de

síntomas similares a otras afecciones causantes de dolor lum-

bar (1). Históricamente, la articulación sacroilíaca (ASI) ha

presentado controversias entre los diversos autores debido a

una conformación anatómica singular y su importante papel

en la estabilidad del anillo pelviano. En el presente texto se

Articulación Sacroilíaca; Anatomía,Biomecánica y Exploración Clínica.

Sacroilíac Joint; Anatomy, Biomechanics and Clinical Exploration.

Iván Fuster Antón. Fisioterapeuta.

Dirección para correspondencia: C/ Pintor Sobejano Nº 14, 5º E. C.P. 30004, [email protected]éfonos: 968 28 15 67. & 677 06 31 30.

Vol.10 • Núm.1 • 2007


pretende recopilar datos precisos sobre la estructura de la

articulación, así como sobre la biomecánica de la misma.

Posteriormente se presentan una serie de estructuras relacio-

nadas con la articulación y que deben ser examinadas, así

como una serie de test de valoración, los cuales parecen ser

los más aceptados entre los textos estudiados.

Según Cohen, los estudios radiológicos en esta articulación

resultan insuficientes para su correcta evaluación (2). En este

trabajo nos proponemos una valoración clínica general. Se

intentará apreciar la aparición de sintomatología y/o restric-

ción de movilidad en la misma durante el examen, sin cen-

trarnos en la búsqueda de una lesión osteopática sacroilíaca o

iliosacra concreta. La exploración de esta importante articula-

ción debe poder ser realizada por cualquier profesional de la

fisioterapia. La articulación podrá beneficiarse así de métodos

de tratamiento físicos, articulatorios o de manipulaciones.


La selección bibliográfica se ha realizado a partir de textos

clásicos de anatomía analítica, descriptiva y palpatoria, así

como textos de biomecánica esencial del sistema musculoes-

quelético. Se ha intentado hacer una recopilación de datos

referentes a la articulación conjugando lo más aceptado entre

los diferentes autores estudiados. La búsqueda bibliográfica

se ha efectuado en la biblioteca del Ilustre Colegio de

Fisioterapeutas de Murcia, con un resultado de 35 publica-

ciones que desarrollaban el tema sujeto al estudio. La bús-

queda en Medline para la ampliación de información ha

ofrecido un total de 2857 artículos con la palabra clave

“human sacroiliac”, de los que se seleccionaron 14 artículos

por su relación con el tema a tratar. Una nueva búsqueda con

“ human sacroiliac joint” supuso un total de 10 artículos, de

los cuales se seleccionaron 5 artículos más.

RESULTADOS:

ARTICULACIÓN SACROILÍACA: Importancia.

La cintura pelviana constituye un anillo osteoarticular cerrado

por tres elementos: los dos huesos ilíacos y el sacro; unidos

por tres articulaciones, dos sacroilíacas y la sínfisis púbica.

El sacro se encuentra encajado como una cuña entre los dos

huesos coxales, creándose así un sistema muy resistente a las

tensiones. El conjunto constituye la pieza donde confluyen el

peso del tronco y miembros superiores, y la reacción del

suelo de forma opuesta. El sistema trabecular transmite las

presiones contrarrestándose a nivel de las articulaciones

coxofemorales y la sínfisis púbica (3, 4). La ASI es, por tanto,

pieza clave de transmisión del peso de la parte superior del

cuerpo [Figura1] y se explica por tanto porqué es tan peque-

ño el movimiento articular en este sistema de cadena cerra-

da de tres eslabones (5).

En un plano estático, perfectamente equilibrado, la línea que

pasa por las coxofemorales estaría horizontal, creando un

perfecto equilibrio de las fuerzas para que se repartan sobre

las estructuras (3).

El complejo sacroilíaco supone un sistema de autobloqueo

que cuando soporta las tensiones posturales, el sistema liga-

mentario se cierra y compacta la articulación para evitar

Figura 1.

Iván Fuster Antón


Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomacánica y Exploración Clínica.

movimientos anormales. El peso del tronco tiende a despla-

zar hacia abajo el promontorio sacro, por lo que se ve solici-

tado en sentido de la nutación (el sistema ligamentario per-

mite su fijación, comparándose en su acción a un puente sus-

pendido por cables). A su vez, el peso del cuerpo y su reac-

ción del suelo tiende a realizar una basculación posterior del

ilíaco, por lo que acrecenta la posición relativa del sacro en

nutación [Figura 2A]. Este juego de bloqueo y desbloqueo

articular es de vital importancia en posición monopodal y

durante la marcha, produciéndose un continuo proceso de

cierre-apertura fisiológico. Una lesión sacroilíaca con fija-

ción de la misma puede responder con dolor y molestias en

la zona durante la marcha, apoyo en bipedestación, etc. (6,

7). [Figura 2B]

ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA.

“La ASI es difícil de clasificar puesto que esta articulación es

especial y no se parece a ninguna otra” (8). Dufour (9) expli-

ca que es una articulación mitad sinovial y mitad sínfisis,

pero que su carácter irregular no le permite deslizarse. Según

Greenman (10), la ASI está formada por cartílago hialino en

el lado sacro y fibrocartílago en el lado ilíaco, siendo en el

lado sacro mucho más grueso que en el ilíaco. Kendall (11)

muestra las discrepancias encontradas entre distintos autores

a la hora de definirla como sindesmosis (inmóvil), sincondro-

sis (ligeramente móvil) o como articulación sinovial (movi-

miento libre) [Tabla1]. Textos osteopáticos muestran también

estas discrepancias históricas pero la definen como artrodia

Tabla 1.

Figura 2.

Vol.10 • Núm.1 • 2007


con movimiento libre (10, 12). Pilat muestra una serie de cri-

terios anatómicos presentes en la articulación que inclinarían

la balanza hacia una concepción sinovial de la articulación

(anfiartrosis):

- Cavidad articular presente con líquido sinovial en su interior.

- Existencia de huesos adyacentes con soporte ligamentoso.

- Presencia de cápsula articular fibrosa.

- Existencia de superficies cartilaginosas (Según Brooke, 1924).

Las superficies articulares tienen forma de croissant, de “C” o

semiluna, que por su parecido a un pabellón auditivo se les

denomina auriculares [Figura3]. Poseen dos brazos: el verti-

cal, más corto, y el horizontal, más largo, unidos por el itsmo

sacro. El conjunto articular está incurvado, formando así un

arco cuyo centro está situado a nivel del primer tubérculo

sacro aproximadamente. La mayor o menor curvatura de este

arco delimita, según Delmas (3, 13) un morfotipo más diná-

mico o estático del raquis [Figura3B].

La configuración del morfotipo estático se relaciona más con

un sujeto masculino con poca movilidad. Las facetas articu-

lares y las curvaturas vertebrales se encuentran aplanadas, y

el sacro verticalizado.

La configuración del morfotipo dinámico (femenino) presen-

ta una mayor movilidad. Las facetas articulares son curvas,

presentando un aumento de la lordosis por las curvaturas ver-

tebrales acentuadas, y el sacro horizontalizado.

Una característica importante que define las controversias en

la movilidad de la articulación es la gran irregularidad de sus

superficies articulares. Miralles Marrero afirma que las asime-

trías entre ambas articulaciones son frecuentes, y no resulta

raro encontrar ASI accesorias (6). Netter explica que las ele-

vaciones y depresiones complementarias de estas superficies

confieren las características de antirrotación y fijación de las

ASI y que, junto con los fuertes ligamentos dorsales, el sacro-

tuberoso y sacroespinoso, confieren una articulación suma-

mente estable. Si no fuera por los ligamentos dorsales, el

sacro podría caer hacia delante de la pelvis (3, 6, 14, 15).

Estas irregularidades constituyen un sistema de engranaje

conformado según las solicitaciones requeridas; las superfi-

cies aparecen aplanadas en el niño y aumentan en sus eleva-

ciones y depresiones con el crecimiento. Interesante es el

hecho de que en el hombre (centro de gravedad más ventral),

más que en la mujer, cuyo centro de gravedad está mas

cerca del sacro, precisa una adaptación de las ASI con más

irregularidades para obtener una mayor estabilidad (6).

En cuanto a su inervación hay también controversias, pero

parece atribuirse a ramas del nervio glúteo superior, ramas

sacras dorsales S1 y S2, y nervio obturador. Estudios recien-

tes demuestran la inervación sensitiva de la cápsula articular,

por lo que explicaría los patrones de dolor referido ante una

patología articular inflamatoria (16).

SISTEMA LIGAMENTARIO.Figura 3.

Iván Fuster Antón



La articulación y el complejo ligamentoso están sujetos a un

constante y significativo grado de estrés (17, 22). Está soste-

nida por una cápsula articular muy potente y por un nume-

roso sistema ligamentario [Figura4]. Se destacan entre ellos:

1 Ligamento iliolumbar Superior (A): De la transversa de L4

a la parte anterior del ilíaco. Evita la posteriorización del ilí-

aco o la flexión anterior de L4.

2. Ligamento Iliolumbar Inferior (B): De la transversa de L5

a la parte posterior del ilíaco. Evita la anteriorización del ilí-

aco o la extensión de L5.

Ambos se desarrollan de fibras maduras del cuadrado lumbar

durante las dos primeras décadas de vida. Muestran cambios

degenerativos a partir de la cuarta década. Constituyen un

sistema de protección de la ASI. Los movimientos de anterio-

rización y posteriorización modifican el estado de tensión del

ligamento iliolumbar: el Superior evita la posteriorización y

el Inferior evita la anteriorización. En caso de una rotación

unilateral, el movimiento ilíaco arrastra a las lumbares produ-

ciendo una rotación de las mismas (10, 12, 18, 19, 20, 21).

3. Ligamentos Sacroilíacos:

Fascículo Horizontal Superior (C): de la Espina Ilíaca Postero

Superior (EIPS) a S1.

Fascículo Oblicuo (D): de la EIPS a S3: misma línea que el eje

oblícuo.

Fascículo Horizontal Inferior (E): de la Espina Ilíaca

PosteroInferior (EIPI) a S3.

4. Ligamentos Sacrociáticos:

Sacrociático Mayor (F): de la tuberosidad isquiática al borde

lateral del sacro y coccix.

Sacrociático menor (G): de la espina ciática al borde lateral

del sacro y del coccix.

5. Ligamento Sacroilíaco Anterior (H): de la fosa ilíaca inter-

na a la aleta del sacro.

Realmente es la sínfisis del pubis la que hace de verdadero

ligamento anterior del sacro (6, 12). El eje horizontal trans-

verso del pubis dirige y condiciona los movimientos de la

sacroilíaca.

La aponeurosis toracolumbar constituye una transmisión de

fuerzas entre el miembro superior y el miembro inferior con-

tralateral a través del dorsal ancho, la aponeurosis lumbar y

los ligamentos sacrociáticos hasta la musculatura isquiotibial

(Sistema Aponeurótico Lumboisquiocrural). Sabiendo que las

fibras de la aponeurosis se entrecruzan en la parte más cau-

dal, podemos aceptar un control cruzado brazo- pierna trans-

misor de tensiones y protector dinámico de la columna lum-

bar y la propia ASI (23).

La estabilidad pasiva de las ASI, aunque esté asegurada en

parte por el sistema capsuloligamentario, no es suficiente

para asegurar un correcto funcionamiento articular. Pilat afir-

ma que es preciso la acción conjunta de los ligamentos, los

músculos y la fascia, sobretodo en situaciones especiales de

estrés articular como estar sentado o en bipedestación (23,

24, 25). No obstante, un fallo ligamentoso repercutirá en una

microinestabilidad que contribuye en el dolor y cambios

artrósicos y degenerativos en la articulación. En estos casos

puede ser necesario la indicación de fijación ortésica con un

Figura 4.

cinturón sacroilíaco tipo “SI BELT”(26)

MOVILIDAD DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA:

Las mayores discusiones sobre esta particular articulación

aparecen en este apartado. Textos como Hoppenfield (27)

afirman que la ASI carece de movimiento y, por tanto, la sin-

tomatología que puede dar sería nula. Sin embargo, otros

autores hablan de tres ejes de movimiento distintos que con-

fluyen en la articulación, sin contar con otros ejes anómalos

que aparecen ante una malposición sacra y que toman papel

en la “nueva” biodinámica pélvica (10, 12, 18, 19, 20, 21).

Pese a pasadas controversias, actualmente se admite que la

ASI presenta movilidad, la cual disminuye con la edad (28).

Ésta también es menor en hombres que en mujeres y suele

anquilosarse en el anciano debido a un aumento de los sur-

cos articulares (3, 6, 11, 14).

Lo más aceptado entre los autores es su papel durante el

parto, ya incluso mencionado en tiempos de Hipócrates. En

el ámbito de textos de terapia manual es donde más se acep-

ta la articulación sacroilíaca como articulación sinovial con

incluso tres ejes de movilidad. Su movimiento es complejo,

envolviendo tres ejes de rotación simultáneos de tres grados

o menos, y traslaciones de 2mm o menos en tres dimensio-

nes. Estos ejes no están definidos exactamente y son depen-

dientes de la topografía de la carillas articulares (29). En este

texto nos referiremos a los movimientos más aceptados en la

literatura observada:

1. Movimientos de Nutación y Contranutación:

Movimientos del sacro con respecto a los ilíacos. Por

supuesto, hay controversias sobre la verdadera locali-

zación del eje anatómico del movimiento, así Kapandji

afirma que se encuentra en el polo superior del sacro

y otros como Greenman advierten una localización

alrededor de S2.

1.a. Movimiento de Nutación [Figura5]:

- Platillo sacro bascula hacia delante y abajo.

- Las alas ilíacas se acercan a la línea media.

- Punta del sacro bascula hacia arriba y atrás.

- Los isquiones se alejan de la línea media.

- Disminuye el diámetro superior y aumenta el inferior

(importante en el momento del parto).

1.b. Movimiento de Contranutación [Figura5B]:

Platillo sacro bascula hacia atrás y hacia arriba.

Las alas ilíacas se alejan de la línea media.

La punta del sacro bascula hacia delante y abajo.

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 5.

Iván Fuster Antón

Los isquiones se acercan.

Aumenta el diámetro superior y disminuye el inferior.

2. Movimientos de Torsión Ilíaca Anterior y Posterior:

Movimientos de los Ilíacos con respecto al sacro.

2.a. Movimiento de Torsión Anterior Ilíaca [figura6]:

Asciende la EIPS.

Desciende la EIAS.

Desciende la sínfisis del pubis.

2.b. Movimiento de Torsión Ilíaca Posterior [figura6B]:

Desciende la EIPS.

Asciende la EIAS.

Asciende la sínfisis del pubis.

Greenman habla de un movimiento de Rotación Interna (in

Flare) y Rotación Externa (out Flare) de ilíaco que es atípico

alrededor de un eje vertical. La posición de Ilíaco Replegado

(in Flare) o Desplegado (out Flare) muestra asimetrías en uno

y otro lado en la posición relativa de la EIAS con respecto al

ombligo, y debe ser corregido.

3. Movimientos de Torsión Sacra:

Movimiento fisiológico del sacro durante la marcha: en el

apoyo bipodal el miembro inferior adelantado produce una

rotación posterior del ilíaco. El miembro inferior posterioriza-

do crea una rotación anterior de iliaco. El sacro se sitúa en

máxima torsión debido a la posición relativa opuesta de

ambos ilíacos. Greenman sitúa estas torsiones en un eje obli-

cuo que recorre la articulación desde el polo superior de un

lado al inferior del contralateral, llamándose Eje Oblicuo de

la Marcha Derecho o Izquierdo [Figura7].



Figura 6.

Figura 7.

VALORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA:

La exploración física se debe basar en la búsqueda de la triada

diagnóstica, expresada por Greenman por las siglas ARTE (10):

* (A): Asimetría Morfológica y Funcional: Asimetría de las

referencias anatómicas pares de la cintura pelviana y extre-

midades inferiores.

* (R): Recorrido Articular y Alteración de la Movilidad:

Pruebas de Guillet, Flexión Anterior en Bipedestación y

Sedestación, etc. ...

* (TE): Textura Tisular Anormal: Palpación directa, valora-

ción de estructuras periarticulares, pinzado rodado, presen-

cia de celulalgia (aumento de grosor y dolor en la piel en la

zona lesionada), etc.

La palpación directa no es posible debido al íleon prominen-

te y los fuertes ligamentos que la recubren, pero podemos

tomar como referencia la línea de las crestas ilíacas que coin-

ciden con las espinosas de L4 y L5 y las espinas ilíacas poste-

ro superiores, que coinciden con S2 y el centro de la ASI (27).

Las pruebas de imagen radiológicas apenas ayudan al diag-

nóstico, excepto en aquellos casos en que se estudia un posi-

ble trastorno infeccioso, inflamatorio o traumático. (7, 10,

11). Se mencionan también las Inyecciones de analgésicos

controladas como una gran herramienta en el diagnóstico (1).

0. Clínica de una lesión sacroilíaca:

No existe un método de diagnóstico completamente valida-

do para el dolor sacroilíaco. La anamnesis y la exploración

física pueden orientar al profesional en la dirección correcta.

Es característico que el dolor empeore en maniobras de tran-

sición, como ponerse de pie desde la sedestación, o por un

movimiento brusco inesperado, como al pisar sobre una

superficie irregular.

La ASI y su disfunción suelen ser causas inapreciadas de

dolor lumbar, pélvico y de extremidades (15). La Asociación

Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) muestra a la

ASI como origen del dolor en la propia articulación en un

rango de porcentaje entre el 19% y el 30% (16). Se suele

señalar la Espina Ilíaca Postero Superior como el punto de

máximo dolor, pero a su vez puede referir molestias hacia el

miembro inferior homolateral, concentrándose el núcleo de

dolor entre la EIPS y el Trocánter Mayor (7).

1.Valoración de las Crestas Ilíacas en Bipedestación: [Figura 8].

Con el paciente en bipedestación con los pies alineados y el

tronco erguido se trata de valorar la altura relativa de ambas

Crestas Ilíacas. Este test resulta de vital importancia para des-

cartar posibles dismetrías en los miembros inferiores que

pueden falsear los resultados obtenidos en test posteriores.

Resulta interesante valorar una posible tensión excesiva del

músculo Cuadrado Lumbar, que puede crear una dismetría

aparente de miembros inferiores con lordosis funcional a

nivel lumbar y elevación de la pierna afecta en decúbito

prono (30).

2. Valoración de los Trocánteres Mayores en Bipedestación:

[Figura 8B].

Se debe valorar las alturas relativas de ambos Trocánteres en

la misma posición que el test anterior para apreciar una posi-

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 8.

Iván Fuster Antón

ble asimetría ósea pelviana.

3. Test de Flexión Anterior en Bipedestación: [Figura9].

Constituye una de las formas más comunes de ver una disfun-

ción de la ASI (31). Con el paciente en bipedestación, con los

pies alineados y el tronco recto, el clínico efectúa una palpa-

ción de los polos inferiores de las Espinas Ilíacas Postero

Superiores.

Una vez localizadas las referencias anatómicas, el paciente

realiza una flexión de toda la columna; progresivamente,

empezando por la zona cervical, sin doblar las rodillas y

dejando caer suavemente los brazos hacia delante.

Interpretación del test: Se trata de detectar posibles asimetrí-

as en el movimiento. A la flexión anterior los pulgares del clí-

nico se desplazarán ligeramente hacia arriba siguiendo las

EIPS. El test será positivo si se aprecia que un lado se despla-

za más que otro, mostrando una ASI bloqueada. Este bloqueo

hará que los ligamentos se tensen antes que los contralatera-

les produciendo que la EIPS se mueva antes y en sentido cra-

neal con respecto al libre (7, 10, 12, 28).

Este test puede dar un falso positivo por una dismetría de

miembros inferiores, por lo cual se recomienda alinear

con unas plantillas debajo del miembro inferior más

corto. También pueden falsear el test una tensión asimé-

trica isquiosural o un cuadrado lumbar tenso homolateral

(10, 11, 12, 18, 30).

Recomendamos la lectura de Travell y Simons (30) para

encontrar un estudio detallado sobre la valoración de las

posibles dismetrías de miembros inferiores, incluyendo una

valoración clínica exhaustiva, así como un amplio capítulo

sobre el estudio radiológico del mismo.

4. Test de la Cigüeña Monopodal o Test de Guillet: [Figura 10]

Con el paciente en bipedestación, con los pies alineados y el

tronco recto, el clínico efectúa una palpación del polo infe-

rior de la EIPS del lado a explorar con un pulgar. El mismo

dedo de la otra mano se sitúa a nivel de la cresta sacra. El

paciente levanta activamente la pierna del lado a explorar (en

la cual se palpa la EIPS), y el clínico evalúa la movilidad de

la ASI.

Interpretación del test: En la normalidad, el pulgar del lado



Figura 9.

Figura 10.

explorado desciende con respecto al de la cresta sacra aproxi-

madamente unos 0.5-2 centímetros (32). Ante un bloqueo arti-

cular con restricción de la movilidad, se puede apreciar que el

pulgar no desciende como debiera o incluso un posible ascen-

so con respecto al pulgar localizado en la cresta sacra.

Tanto este test como el de Flexión Anterior en Bipedestación

valoran una mayor influencia en la restricción sacroilíaca de

los miembros inferiores.

5. Test de Flexión Anterior en Sedestación: [Figura 11]

El paciente se encuentra en sedestación, con los muslos bien

apoyados en la camilla y las manos en la parte posterior de

la nuca. El fisioterapeuta debe valorar primero la alineación

de las Crestas Ilíacas para apreciar una posible asimetría mor-

fológica de la pelvis. Acto seguido debe realizar una palpa-

ción con los pulgares en el polo inferior de las EIPS.

Una vez localizadas las referencias anatómicas, el paciente

realiza progresivamente una flexión de toda la columna,

empezando por aproximar los codos uno con otro y con fle-

xión de la columna cervical.

Interpretación del test: Se trata de detectar posibles asimetrí-

as en el movimiento. A la flexión anterior los pulgares del clí-

nico se desplazarán ligeramente hacia arriba siguiendo las

EIPS. El test será positivo si se aprecia un lado que se despla-

za más que otro, mostrando una ASI bloqueada (12, 19, 21,

33, 34). Como ya hemos mencionado anteriormente, este test

también puede dar un falso positivo por tensión excesiva del

cuadrado lumbar.

Esta prueba, al contrario del Test de Flexión Anterior en

Bipedestación y el Test de la Cigüeña valoran una mayor

influencia en la restricción sacroilíaca de la cintura pelviana.

6. Test de Provocación de Síntomas de la ASI: Compresión y

Distracción de la Articulación en Decúbito Supino.[Figura 12A y B ]:

Harrison y Cols afirman que a excepción de los test de pro-

vocación, las demás pruebas tienen una cuestionable validez

clínica (29). El paciente se coloca en decúbito supino, el

fisioterapeuta coloca las manos en la cara interna de las

Crestas Ilíacas y realiza una fuerza en sentido de la separa-

ción de ambas Crestas de la línea media [Figura 12A]

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 11.

Figura 12.

Iván Fuster Antón

El paciente en decúbito supino, el clínico coloca las manos

en la cara externa de las Crestas Ilíacas y realiza una fuerza

en sentido de la aproximación de ambas crestas hacia la

línea media [Figura 12B].

En ambas pruebas se deben tener en cuenta la sintomatolo-

gía expresada por el paciente en la región sacroilíaca debido

a un estiramiento capsuloligamentoso de la misma, así como

signos de hipermovilidad articular (32, 34).

7. Palpación “directa” de la ASI y valoración de la movilidad

[Figura13]:

El paciente se coloca en decúbito prono. El fisioterapeuta

coloca los dedos sobre los ligamentos inmediatamente poste-

riores a la articulación (no es posible una palpación directa

de la misma) (27, 32). Con la otra mano, el fisioterapeuta rea-

liza una fuerza en dirección dorsal desde la cara anterior de

la cresta ilíaca.

Interpretación del test: Se deberá anotar una sintomatología

aumentada a la presión sobre la articulación , así como la

percepción de limitación dolorosa de la elasticidad (32).

8. Valoración de los Ligamentos Pelvianos: Pruebas

Funcionales de los Ligamentos Pelvianos [Figura14]:

El paciente se encuentra en decúbito supino. Para examinar

las diferentes estructuras se realiza:

Ligamento Iliolumbar: se flexiona la pierna del lado a valo-

rar por la articulación de la rodilla y la cadera, a continua-

ción se efectúa una ADD hacia el lado contralateral, mientras

se realiza una presión en sentido caudal siguiendo el eje del

fémur [Figura 14A].

Ligamentos Sacroespinosos y Sacroilíacos: se realiza de la

misma forma que la prueba anterior pero con flexión máxi-

ma de cadera y rodilla. Igualmente se realiza aducción del

muslo y presión en sentido caudal siguiendo el eje del fémur

[Figura 14B].

Ligamento Sacrotuberoso: Basta con una flexión máxima de

cadera y rodilla y empuje hacia el hombro homolateral

[Figura 14C].



Figura 13.

Figura 14. Figura 15.

Interpretación de los test: Después de mantener unos segun-

dos la posición puede aparece dolor a la distensión, ello es

indicativo de sobrecarga funcional de los ligamentos. La ASI

puede aparecer hipermóvil o bloqueada (32).

MUSCULATURA ASOCIADA DE LA ARTICULACIÓN

SACROILÍACA: [Figura15]

Ningún músculo atraviesa directamente la articulación para

sostenerla, no tendría sentido la presencia de musculatura en

una articulación con muy poco movimiento. El movimiento

del mecanismo sacroilíaco parece ser fundamentalmente

pasivo en respuesta a la acción muscular en zonas vecinas

(10, 11). Sin embargo, la debilidad o tirantez de los músculos

de otras zonas afecta de alguna manera a la ASI. Cuando el

movimiento se encuentra limitado en una zona adyacente,

como la espalda o caderas, se incrementa la tensión sobre las

ASI durante los movimientos de inclinación hacia delante.

Por lo tanto, se recomienda la exploración sistemática de los

principales músculos de la pelvis (11, 27, 30):

Piramidal de la pelvis: [Figura16](10, 18, 19, 20, 21, 30)

Este músculo posee una importancia significativa para la ASI

debido a que un desequilibrio en el Piramidal y el Psoas afec-

ta a la función de la cintura pélvica. La discrepancia entre

longitud y fuerza del Piramidal afecta decisivamente al movi-

miento del sacro entre los coxales (10).

También se ha descrito que el Piramidal puede producir una

pierna corta del mismo lado sin lesión ilíaca e hundimiento

del arco plantar homolateral, además de sus síntomas carac-

terísticos por compresión del nervio ciático (18, 19).

La importancia del Piriforme también radica en la presencia

del punto gatillo PG2 que puede referir un patrón de dolor

localizado en la región sacroilíaca, la nalga y la parte poste-

rior de la cadera y muslo. El Síndrome del Piriforme puede

ser causado secundariamente a una sacroileítis (28, 30).

Psoas Mayor:

Músculo importante para la valoración pues pasa por delan-

te de la ASI. Lewitt asocia un espasmo del Psoas Mayor con

la disfunción de Charnela Lumbosacra y Articulación

Toracolumbar (T10-L1) (28). Los síntomas que pueden acer-

carnos hacia una disfunción del Psoas Mayor advierten una

dificultad para levantarse de una silla baja y la incapacidad

para incorporarse desde el decúbito supino (28). Una valora-

ción rápida puede consistir en el Test de Thomas de valora-

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 16.

Figura 17.

Iván Fuster Antón

ción de la longitud de flexores de cadera, ampliamente estu-

diado por Kendall y colaboradores [Figura17].

Diferenciación del recto femoral con respecto al psoas

Mayor en la realización de la prueba de Thomas:

El paciente se encuentra en decúbito supino, sujetándose el

muslo contrario al explorado para realizar una flexión máxi-

ma de cadera con basculación pélvica posterior. El muslo

debe tocar la superficie de la camilla sin provocar una hiper-

lordosis lumbar. Si la prueba da un acortamiento muscular,

con hiperlordosis y falta de caída del muslo con la rodilla fle-

xionada y cede al estirar la rodilla, probablemente nos

encontremos ante un problema de Recto Anterior y Tensor de

la Fascia Lata. Si estos síntomas no ceden con la extensión de

la rodilla, probablemente nos encontraremos con un Psoas

Mayor tenso (11).

Cuadrado Lumbar:

Ya mencionada anteriormente la importancia de este múscu-

lo a la hora de la exploración de la ASI. Travell & Simons

mantienen que antes de manipular la articulación, es impor-

tante tratar primero cualquier disfunción de columna lumbar

y asegurarse de que se ha eliminado cualquier punto gatillo

que provoque acortamiento del músculo, ya que la tensión

del mismo puede mantener el desajuste de la articulación.

El examen de posibles dismetrías en miembros inferiores o

diferencias de tamaño entre las hemipelvis, que actúan como

factores perpetuadores de las disfunciones, puede evitar un

posible fracaso del tratamiento de la articulación y el punto

gatillo del cuadrado lumbar.

Otra musculatura asociada (11, 12, 28):

- Masa Espinal Erectora. Concepto genérico para un grupo de

músculos formado por el espinoso, el longísimo e iliocostal.

Un PG en el recorrido de cualquiera de estos músculos

podría ser responsable de dolor referido caudal hacia la zona

sacroilíaca.

- Abdominales: imprescindibles en la estática pelviana. La

existencia de debilidad en esta musculatura puede compro-

meter la estática sacroilíaca, por lo que es importante su eva-

luación funcional y posterior tratamiento. La existencia de

puntos gatillo miofasciales en el recto del abdomen puede

ser responsable de dolor lumbar y/o disfunción funcional de

forma directa o secundarios a otros puntos de la musculatu-

ra lumbar.

- Glúteo Mayor: Los puntos gatillos PG1 y PG2 incluyen en

su patrón la ASI.

-Glúteo Medio: PG1 y PG3 de Reinolds. El dolor referido por

los puntos gatillo del Glúteo Medio puede ser confusamente

parecido al que se origina por disfunción y enfermedad de la

ASI. También es probable que se asocie al Glúteo Menor y

Cuadrado Lumbar, produciendo una Pseudociática (28).

- Sóleo: Se describe en este músculo un PG3 poco común

que refiere dolor a la articulación sacroilíaca ipsilateral. No

está de más la exploración del mismo y su tratamiento, así

como la prescripción de ejercicios de autoestiramiento en

caso de disfunción del mismo.

- Tensor de la Fascia Lata.

- Sartorio.

- Bíceps Femoral.

La figura 15 muestra los músculos cuyos puntos gatillo mio-

fasciales pueden causar dolor en la ASI, excepto los de la

musculatura espinal erectora. Sólo se muestran aquellos

PGM relacionados estadísticamente con la articulación. Se

entiende como Punto Gatillo Miofascial a una “zona hiperi-

rritable en un músculo esquelético asociada a un nódulo pal-

pable hipersensible, localizado en una banda tensa. La zona

es dolorosa a la compresión y puede dar lugar a dolor referi-

do característico, hipersensibilidad a la presión referida, dis-

función motora y fenómenos autonómicos” (30).

DISCUSIÓN:

Hoy en día se sabe bastante sobre la estructura anatómica de

la articulación sacroilíaca. En cambio, las referencias encon-



tradas para explicar su funcionamiento son bastante más

limitadas, y muchas de ellas se basan en citar los estudios de

autores de prestigio como Kapandji.

Se han encontrado numerosos test de exploración de la arti-

culación. En el trabajo hemos tratado de incluir los que pare-

cen más aceptados, es decir, los que se repiten más en los

diferentes textos. Sin embargo, no existen estudios que

demuestren la fiabilidad de los test para encontrar disfuncio-

nes articulares reales (posibilidad de encontrar falsos positi-

vos o falsos negativos), la repetibilidad (hasta qué punto un

instrumento proporciona resultados similares cuando se apli-

ca a una misma persona en más de una ocasión, pero en

idénticas condiciones), así como la concordancia intraobser-

vador e interobservador (dos observadores distintos cuando

evalúan una misma medida en un mismo individuo) (56).

CONCLUSIONES:

La articulación sacroilíaca, fuera de la valoración fisioterápi-

ca u osteopática, parece ser una gran olvidada a la hora de la

exploración y su tratamiento. Los textos osteopáticos defien-

den su papel como protagonista en la estática del raquis y

encuentran de vital importancia su valoración y tratamiento

de posibles restricciones (10, 11, 12, 18, 19, 20, 21, 28, 32,

33, 34, 35). Tal vez el diálogo entre profesionales y la reali-

zación de estudios para la comprobación de la efectividad de

dichas técnicas ayuden a integrar en el protocolo habitual de

exploración la ASI y las estructuras capsuloligamentosas y

musculares asociadas.

BIBLIOGRAFÍADreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A, Mayo K: Sacroiliac joint pain. J Am Acad

Orthop Surg. 2004 Jul-Aug;12(4):255-65.

Cohen SP: Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of anatomy, diagno-

sis, and treatment. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1440-53.

Kapandji I, A: Cuadernos de fisiología articular. Tomo 3: Tronco y Raquis. 2º

edición. Barcelona: Masson, 1997.

MC Minn, Hutchings R T, Pegingtons A P: Atlas a color de anatomía humana.

Barcelona: Océano/Centrum, 1996.

Zheng N, Watson LG, Yong-Hing K: Biomechanical modelling of the human

sacroiliac joint. Med Biol Eng Comput. 1997 Mar;35(2):77-82.

Miralles Marrero, R: Biomecánica clínica del aparato locomotor. Barcelona:

Masson, 1998.

Rucker K, Cole A J, Weinstein S M: Dolor lumbar: enfoque del diagnóstico y

el tratamiento en los síntomas. Madrid: Mc Graw-Hill, Interamericana,

2003.

Rouviere H A, Delmas: Anatomía humana: descriptiva, topográfica y funcio-

nal. Tomo2: Tronco. Barcelona: Masson, 2001.

Dufour, M: Anatomía del aparato locomotor. Tomo 3: Cabeza y Tronco.

Barcelona: Masson. 2004.

Greenman, P E: Principios y práctica de la medicina manual. 2º edición.

Madrid: Panamericana, 1998.

Kendall, F P: Músculos: Pruebas, funciones y dolor postural. 4º edición.

Madrid: Marban Libros S.L, 2000.

Pilat A. Rol de las articulaciones sacroilíacas en la patología de la columna

lumbar. Revista Fisioterapia. 1998; 2 (20): 59- 79.

Ebraheim NA, Madsen TD, Xu R, Mehalik J, Yeasting RA: Dynamic changes in

the contact area of the sacroiliac joint. Orthopedics. 2003 Jul;26(7):711-4.

Netter, F H: Colección Ciba de ilustraciones médicas: Sistema

Musculoesquelético: Anatomía, fisiología y enfermedades metabólicas.

Tomo 8.1. Barcelona: Masson- Salvat Medicina, 1998.

Daum Wj: The sacroiliac joint: an underappreciated pain generator. Am J

Orthop. 1995 Jun;24(6):475-8.

Forst SL, Wheeler MT, Fortín JD, Vilensky JA: The sacroiliac joint: anatomy,

physiology and clinical significance. Pain Physician. 2006 Jan;9(1):61-7.

Daum WJ: The sacroiliac joint: an underappreciated pain generator. Am J

Orthop. 1995 Jun;24(6):475-8.

Bienfault, M: Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatía. 2º

Edición. Barcelona: Paidotribo, 2001.

Bienfault, M: Bases elementales técnicas de la terapia manual y de la osteo-

patía. 2º Edición. Barcelona: Paidotribo, 1999.

Chaitow, L: Técnicas de energía muscular. Barcelona: Paidotribo, 2000.

Chaitow, L: Terapia manual: Valoración y diagnóstico. Madrid: Mc Graw- Hill,

Interamericana, 2001.

Pool-Goudzwaard A, Hoek van Dijke G, Mulder P, Sopor C, Snijders

C,Stoeckart R: The iliolumbar ligament: its influence on stability of the

sacroiliac joint. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003 Feb;18(2):99-105.

Paoletti, S: Las fascias: El papel de los tejidos en la mecánica humana.

Barcelona: Paidotribo. 2004.

Pilat A: Terapias miofasciales: Inducción miofascial. Madrid: Interamericana.

2003.

Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R, van Wingerden JP, Snijders

CJ: The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load

transfer from spine to legs. Spine. 1995 Apr 1;20(7):753-8.

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Iván Fuster Antón

Monticone M, Barbarino A, Testi C, Arzano S, Moschi A, Negrini S:

Symptomatic efficacy of stabilizing treatment versus laser therapy for

sub-acute low back pain with positive tests for sacroiliac dysfunction: a

randomised clinical controlled trial with 1 year follow-up. Eura

Medicophys. 2004 Dec;40(4):263-8.

Hoppenfield, S: Exploración física de la columna vertebral y las extremida-

des. Méjico: Manual Moderno, 1999.

Travell J G, Simons D G: Dolor y disfunción miofascial: El manual de los

puntos gatillo. Volumen 1. Mitad Superior del Cuerpo. Madrid:

Panamericana, 2001.

Harrison DE, Harrison DD, Troyanovich SJ: The sacroiliac joint: a review of

anatomy and biomechanics with clinical implications. J Manipulative

Physiol Ther. 1997 Nov-Dec;20(9):607-17.

Travell J G, Simons D G: Dolor y disfunción miofascial: El manual de los

puntos gatillo. Volumen 2. Extremidad Inferior. Madrid: Panamericana.

2004.

Don Tigny RL: Function and pathomechanics of the sacroiliac joint. Phys

Ther. 1985 Jan;65(1):35-44.

Buckup, K: Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular:

Exploraciones, signos y síntomas. 2º Edición. Barcelona: Masson, 2003.

Gedda, M: Dossier: Test cliniques de la douleur de la sacro-ilíaque. Les

Annales Nº31 Juillet 2004. Páginas: 3-38.

Kalternborn, F M: Fisioterapia Manual: Columna. Madrid: Mc-Graw-Hill,

Interamericana, 2000.

Cyriax, J: Ortopedia Clínica: Tratamiento por manipulaciones, masajes e infil-

traciones. Buenos Aires: Panamericana, 1973.

Calais-Germain, B: Anatomía para el movimiento. Tomo1: Introducción al

análisis de las técnicas corporales. Barcelona: Los libros de la liebre de

Marzo, 1994.

Dahl M , Rössler A: Fundamentos de terapia manual. Barcelona: Paidotribo,

2004.

Goodyer, P: Compendio de técnicas en rehabilitación musculoesquelética.

Madrid: Mc-Graw-Hill, Interamericana, 2003.

Latarget, Ruíz L: Anatomía humana. 4º Edición. Tomo1. Buenos Aires:

Panamericana, 2004.

Liem, T: La osteopatía Craneosacra. Barcelona: Paidotribo, 2002.

Nordin M, Frankel V H: Biomecánica básica del sistema musculoesquelético.

Madrid: Mc Graw-Hill, Interamericana, 2004.

Petti N J, Moore A P: Exploración y evaluación neuromusculoesquelética. 2º

Edición. Madrid: Mc Graw- Hill, Interamericana, 2003.

Sobotta, M J: Atlas de anatomía humana Sobotta. Tomo 2: Tronco, vísceras y

miembro inferior. 2º Edición. Madrid: Panamericana, 2002.

Tixa, S: Atlas de anatomía palpatoria del cuello, tronco y extremidad supe-

rior. Investigación manual de superficie. Barcelona: Masson, 2002.

Tixa, S: Atlas de anatomía palpatoria de la extremidad inferior. Investigación

manual de superficie. Barcelona: Masson, 1999.

Tixa S, Ebenegger B: Atlas de técnicas articulares osteopáticas de las extre-

midades: Diagnóstico, Causas, Cuadro clínico, Reducciones. Barcelona:

Masson, 2004.

Bechtel R: Physical characteristics of the axial interosseous ligament of the

human sacroiliac joint. Spine J. 2001 Jul-Aug;1(4):255-9.

Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders

CJ, Mens JM: The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its impli-

cation for understanding low back pain. Spine. 1996 Mar 1;21(5):556-62.

Calvillo O, Skaribas I, Tumipseed J: Anatomy and pathophysiology of the

sacroiliac joint. Curr Rev Pain. 2000;4(5):356-61.

Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N:The sacroiliac joint in chronic low back

pain. Spine. 1995 Jan 1;20(1):31-7.

Katz V, Schofferman J, Reynolds J: The sacroiliac joint: a potential cause of

pain after lumbar fusion to the sacrum. J Spinal Disord Tech. 2003

Feb;16(1):96-9.

Yong-Hing K: Sacro-iliac joint pain: etiology and conservative

treatment.Sacro-iliac joint pain: etiology and conservative treatment. Chir

Organi Mov. 1994 Jan-Mar;79(1):35-45.

Hansen HC, Helm S 2nd: Sacroiliac joint pain and dysfunction. Pain

Physician. 2003 Apr;6(2):179-89.

Slipman CW, Whyte li WS, Chow DW, Chou L, Lenrow D, Ellen M: Sacroiliac

joint syndrome. Pain Physician. 2001 Apr;4(2):143-52.

55. Speed C:Low back pain. BMJ. 2004 May 8;328(7448):1119-21.

56. Pita Fernández, S. Pértegas Díaz, S: La fiabilidad de las mediciones clíni-

cas: el análisis de concordancia para variables numéricas. Cad Aten

Primaria 10 (4): 290-296: 2003 dic.



La técnica “Diversified Full Spine” o Espinología es una terapia manual que utiliza movilizaciones con impulso, con el objetivo de tratar lasdisfunciones articulares del raquis, que cursan con una pérdida del juego articular. A esta pérdida del juego articular del raquis se le llamasubluxación vertebral.Como consecuencia de esto se produce una alteración de la biomecánica y dinámica fisiológicas de las estructuras articulares, que provocacambios patofisiológicos en el sistema nervioso, dando lugar a diversos síndromes de dolor así como a otras disfunciones orgánicas. Segúnlas evidencias científicas actuales, este bloqueo articular no solo es un defecto estructural sino también un defecto funcional con importantesimplicaciones neurológicas.Surge del seno de la Quiropraxia en los 80 con el objetivo de agrupar bajo un solo nombre y una sola técnica, que hiciera referencia clara a laespinal dorsal o columna vertebral, todo el complejo de terapias, escuelas y técnicas que existía en los EE.UU., en ese momento y que nombrancomo Quiropraxia.La Espinologia unifica ese trabajo bajo una sola técnica llamada Diversified Full Spine, que trata, con diferentes tipos de manipulaciones laespina dorsal completa, desde el Atlas-Occipital hasta el Sacro-Coxis.Se nutre de diversas fuentes: Una es la medicina manual de John Mennell y las otras provienen del National College of Chiropractic desarrolladaspor Arnold Auser y Joseph Janse y también por Reginald Gold en el Philadelphia Spinal Tutorium.Sus características son:• Utilizar una particular técnica diagnóstica que a través de la exploración táctil (palpación) intenta leer, como si de “braille” se tratara, la

respuesta tisular local que se da como consecuencia de una situación pato-mecánica que es el Complejo de Subluxación Vertebral.• Y utilizar una terapéutica consistente en aplicar manipulaciones vertebrales con un impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust) muy

específico, suave e indoloro, que se consigue a base de preparar al operador en la destreza de entrenar y aislar ciertos músculos, en la coordinación con el resto del cuerpo y en la concentración, y no en el mero uso de fuerza.

CALENDARIO DOCENTEEl curso se desarrollará a lo largo de un año académico (10 meses). Un sábado al mes,comenzando en Octubre y acabando en Julio.Un total de 80 horas.Las fechas programadas cada año se concretan al comienzo del curso.Horario: de 10 a 14 y de 16 a 20 horasSe admiten un máximo de 14 alumnos por curso, que se admitirán por orden de inscripción.

CURSO DE TERAPIA MANUAL DEL RAQUIS: ESPINOLOGÍA(DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE A FISIOTERAPEUTAS)

INFORMACIÓN E INSCRIPCIÓNEncarna Espuña Ripoll, col. C:V. nº 257

C/ Navarra, 20-2ª .Valencia 46008Tel. 963 82 34 38

e-mail: [email protected]://www.espinologia.com

PRECIO DEL CURSO

1.800 euros

OBJETIVOS• Integrar una técnica manipulativa con impulso de alta velocidad y baja amplitud, en combinación con las técnicas tradicionales de fisioterapia,

para conseguir los objetivos generales de cualquier fisioterapeuta, y los específicos de mejorar la salud de la espalda.• Introducir una herramienta terapéutica más a las ya existentes dentro de la fisioterapia, que se hace más concreta en el tratamiento de los

problemas funcionales del raquis.• Formar a fisioterapeutas en una técnica de vanguardia para el tratamiento de los dolores de espalda de tipo funcional, que son de gran incidencia

en nuestra sociedad.• Abrir nuevas perspectivas profesionales a añadir a las ya existentes dentro de la fisioterapia actual. Nuevas horizontes en el mercado laboral,

y salidas alternativas para los nuevos graduados.

METODOLOGÍA DOCENTEEl curso es fundamentalmente práctico estando acompañado de las bases teóricas necesarias para la comprensión y fundamentación de cadatécnica a aplicar, el conocimiento exacto de cada manipulación y los límites de sus aplicaciones clínicas.Siendo el objetivo de la actividad por un lado el diagnóstico y por otro el tratamiento con la técnica “Diversified full spine”, de la disfunciónarticular conocida como subluxación vertebral, la metodología docente esta enfocada en dos vertientes:1. Exploratoria o diagnóstica:• Localización de los puntos de referencia óseos de la columna.• Exploración muscular:

SuperficialProfunda

• Exploración de las alteraciones tisulares locales que se dan como consecuencia de la situación patomécanica que es el complejo de subluxaciónvertebral.

Todo ello se realiza primero con gráficos y modelos, y mas adelante se pondrá en practica entre los propios asistentes.2. Terapéutica:• Aislar y ejercitar los músculos del operador que intervienen en cada una de las maniobras de impulso.• Practica de las mismas con el instrumental particular que este curso aporta con el objetivo de conseguir un toque suave con una fuerza mínima

de manera que el paciente no sufra aún en las circunstancias de una mala aplicación de la técnica.• Descripción paso a paso de cada una de las maniobras específicas para cada segmento vertebral.• Práctica de las mismas primero con instrumental y modelos específicos que aporta este curso y más adelante entre los propios asistentes.De manera que se consiga con todo ello, un único impulso basado en una palanca corta con alta velocidad y baja amplitud, y la máximaespecificidad: a un contacto específico un ajuste específico.

CURSO IMPARTIDO POR:ENCARNA ESPUÑA RIPOLL: Es Fisioterapeuta, se formó es Espinología (Spinology) en el Philadelphia Spinal Tutorium con su fundadory director el Doctor Reginald Gold en 1980.También se ha formado en Anatomía para el Movimiento con Blandine Calais. Es una de las pionerasde esta técnica en España Lleva ejerciendo la práctica y la docencia de la terapia manual, en la modalidad de Espinología, desde hace másde 20 años en sendas clínicas en Madrid y Valencia, y ha formado a muchos profesionales de prestigio en los diferentes cursos y seminariosque ha impartido.

Existen varias formas de pago.



RESUMEN

INTRODUCCIÓN. Hombre de 45 años de edad que refiere

dolor en la cara interna de rodilla derecha a nivel de la inser-

ción de la pata de ganso. Acude al servicio de Fisioterapia tras

permanecer 15 días en reposo con AINES y no encontrar mejo-

ría. Dicho origen patológico se debía a un iliaco posterior que

provocó tensión a nivel de sartorio, provocando tendinitis en la

inserción de la pata de ganso. OBJETIVOS: Demostrar la impor-

tancia de la realización de una correcta historia clínica. Intentar

demostrar la relación pelvis- Miembros inferiores. Intentar

fomentar el tratamiento global o integral, dejando a un lado la

observación y tratamiento meramente local. MATERIAL Y

MÉTODOS: El tratamiento consistió en: Técnica de corrección

semidirecta con Thrust en decúbito lateral para disfunción pos-

terior del ílion; Técnica de corrección de un ilion posterior en

músculo-energía en decúbito prono según Mitchell. La valora-

ción tuvo una duración de 30 minutos y el tiempo de la sesión

de tratamiento unos 20 minutos. El primer día se realizo la téc-

nica de thrust y de Mitchell. Y en las tres sesiones siguientes se

realizó la técnica de Mitchell. RESULTADOS: El tiempo de reha-

bilitación fue de 4 sesiones, encontrando mejorías apreciables

a la 2ª sesión y una recuperación completa a la 4ª sesión.

DISCUSIÓN: Esta lesión osteopática primaria creaba una serie

de compensaciones dando lugar a una lesión osteopática

secundaria en la rodilla que se traducía clínicamente con dolor

interno de rodilla debido a la tensión sobre el sartorio y aducto-

res. CONCLUSIONES: Gracias a una correcta historia clínica se

averiguó la causa de la lesión y se pudo tratar con éxito. Existe

una interrelación de mecanismo osteopático lesional entre pel-

vis y miembros inferiores. Una lesión del ilíaco posterior provo-

có una tensión muscular dando lugar a una lesión secundaria

en la rodilla (tendinitis en la pata de ganso). El tratamiento glo-

bal es el camino a seguir, atrás debe quedar tratar únicamente

la sintomatología y la zona local, debemos buscar el origen de

la lesión.

PALABRAS CLAVE:

Tendinitis, tendinosis, pata de ganso, osteopatía.

ABSTRACT:

INTRODUCTION. Man of 45 years of age that refers pain in

the internal face right knee at level of the insertion of the pes

anserinus goes to the service of Physiotherapy after remaining

15 days in rest with AINES and not to find improvement. This

pathological origin had to a posterior iliac that caused tension

Tratamiento osteopático en la Tendinitis de

pata de Ganso. Caso ClínicoOsteophatical treatment in the Pes Anserinus: trials clinic

Alicia Muñoz Bono. Diplomada en Fisioterapia.

Dirección para correspondencia: Avenida de la Esmeralda nº 31 bajo CP: 04008 ALMERÍA676817480//950259250E-mail: [email protected]

Vol.10 • Núm.1 • 2007


at level of sartorial, causing tendonitis in the insertion of the

pes anserinus. OBJECTIVES: To demonstrate the importance

of the accomplishment of a correct clinical history. To try to

demonstrate to the relation pelvis- inferior Members. To try to

foment the global or integral treatment, leaving to a side the

observation and merely local treatment. MATERIAL AND

METHODS: The treatment consisted of: Technique of semidi-

rect correction with Thrust in lateral position for posterior

dysfunction of Ilion; Technique of correction of posterior Ilion

in muscle-energy in position prono according to Mitchell.

The valuation had duration of 30 minutes and the time of the

treatment session about 20 minutes. The first day I am made

the technique of thrust and Mitchell. And in the three follo-

wing sessions the technique of Mitchell was made. RESULTS:

The time of rehabilitation was of 4 sessions, finding apprecia-

ble improvements to 2ª session and a complete recovery to 4ª

session. DISCUSSION: This primary osteopathic injury crea-

ted a series of compensations giving rise to a secondary oste-

opathic injury in the knee that was translated clinically with

internal pain knee due to the tension on sartorial and adduc-

tive. CONCLUSIONS: Thanks to a correct clinical history the

cause of the injury was found out and it was possible to be

treated successfully. There is a osteopathic relation between

pelvis and leg. An injury of the posterior ilíaco caused a mus-

cular tension giving rise to a secondary injury in the knee

(tendinitis the pess anserinus). The global treatment is the way

to follow, back must be to treat the sintomatology solely and

the local zone, we must look for the origin of the injury.

KEY WORDS:

tendinitis, tendinosis, pess anserinus, osteopathy

INTRODUCCIÓN:

El caso que presentamos a continuación se trata de un hom-

bre de 45 años de edad que refiere dolor en la cara interna

de rodilla derecha a nivel de la inserción de la pata de ganso.

[Figura 1].

Dicho paciente acude al servi-

cio de Fisioterapia tras perma-

necer 15 días en reposo con

AINES y no encontrar mejoría.

En un primer momento, la sin-

tomatología que refería el

paciente nos llevó a valorar la

rodilla pero tras una serie de

pruebas y con la correspon-

diente anamnesis observamos

que dicho origen patológico no podría estar en la rodilla, sino

en la pelvis por mecanismo lesional.

La tendencia, todavía, a tratar la sintomatología sin averiguar

el origen de la misma, así como la “costumbre a tratar de

forma local la lesión” y la importancia de una valoración

fisioterápica correcta, son motivos que nos han llevado a

comunicar a la comunidad científica el presente caso.

OBJETIVOS:

- Demostrar la importancia de la realización de una correcta

historia clínica.

- Intentar demostrar la relación pelvis- Miembros inferiores.

- Intentar fomentar el tratamiento global o integral, dejando a

un lado la observación y tratamiento meramente local.


MATERIAL

El material empleado en dicho caso clínico en cuanto al tra-

tamiento fue:

- Historia clínica de Fisioterapia

Figura 1.

Alicia Muñoz Bono


Tratamiento osteopático en la Tendinitis de pata de Ganso. Caso Clínico.

- El tratamiento fue realizado por un único fisioterapeuta

En cuanto a la búsqueda bibliográfica para la elaboración del

artículo se necesitó: Soporte informático y dicha búsqueda

fue realizada por una única persona.

Para la obtención de imágenes, se recurrió a una cámara digi-

tal

METODOLOGÍA DE ESTUDIO

Para conseguir una base teórica a nuestro caso clínico, fue

necesario una búsqueda bibliográfica, para lo cual se utilizó

como palabras clave de búsqueda: pata de ganso, tendinitis,

tendinosis, osteopatía.

Se recurrió a la base de datos ISBN. Además se llevó a cabo

una búsqueda manual en la base de datos de la biblioteca de

la UCAM y de la universidad de Almería; en la sección de

fisioterapia, anatomía y medicina.

El periodo de búsqueda bibliográfica abarcó desde Enero a

Marzo de 2007.

Para la obtención de fotografías se contó con la colaboración

y consentimiento por escrito del paciente.

La metodología del tratamiento contó con la siguiente siste-

mática.

En primer lugar, se llevó a cabo una minuciosa Anamnesis

(tabla 1) con el propósito de establecer un diagnóstico tan

preciso como sea posible para conseguir averiguar el origen

de de la lesión.

El siguiente paso fue la Inspección u observación del pacien-

te, primero de forma global y posteriormente analítica (1). La

razón es obvia y necesaria si intentamos determinar con la

mayor precisión posible un problema mecánico primario o

secundario a otras causas. (1).Se observó primero al paciente

de espaldas y luego lateralmente y de frente haciéndonos una

idea de su centro de gravedad y de la existencia de posibles

dismetrías y compensaciones biomecánicas. Se tomo como

referencia también, la altura de los hombros, escápulas, cres-

tas ilíacas, espinas ilíacas posterosuperiores y anterosuperio-

res, altura y morfología de caderas, rodillas, tobillos y pies

(2). Preferentemente dicha observación se realizará con el

ojo dominante, en nuestro caso particular será el ojo dere-

cho.

Una vez observada la posición estática, nos detuvimos a ins-

peccionar la dinámica a través de la marcha. Los datos que

tendremos en cuenta serán la longitud y simetría del paso, la

base de sustentación, las fases de la marcha, la disociación

de las cinturas pélvica y escapular, el braceo, el balance mor-

fodinámico de la columna, la simetría de hombros, escápu-

las, caderas, espinas ilíacas anterosuperiores y posterosupe-

riores, rodillas , forma de apoyo y carga del pie. (1,2 ,3)

De una imagen global nos enfocaremos en una mirada más

analítica con el objetivo de obtener una mayor información

Tabla 1.

Vol.10 • Núm.1 • 2007


de la articulación que refiere dolor (rodilla derecha); para ello

las referencias a tener en cuenta en las rodillas serán:

varo/valgo de rodilla (plano frontal), genum flexum o recur-

vatum (plano sagital), observación de la coloración de la piel,

edema, inflamación y piloración.

Tras una correcta inspección, el siguiente paso a la explora-

ción clínica es la palpación. En este contexto la palpación

significa usar las manos para obtener información sobre los

tejidos, tanto superficiales como profundos, como parte del

proceso de diagnóstico. Nos ayudará a determinar si existe

rigidez a nivel de tejidos blandos por inflexibilidad muscular

o si hay algún aumento local de la temperatura, lo que nos

indica una patología en fase aguda (1, 2,3).

Y como punto final a la historia clínica realizaremos una serie

de pruebas y test de valoración

En un primer momento, el dolor referido a la rodilla derecha

hizo centrarnos en las siguientes pruebas:

- Signo de Zohlen: paciente en decúbito supino con las pier-

nas extendidas, el fisioterapeuta presiona la rótula desde la

parte proximal, medial y lateral y pide al paciente que realice

una extensión de rodilla para que tense el músculo cuadri-

ceps. Si hay alteraciones de los cartílagos retro-rotulianos apa-

recerá dolor retro-rotuliano y/o para-rotuliano [figura 2] 5.

- Prueba de presión y tracción de Apley (Grinding Test):

paciente en decúbito prono con flexión de rodilla. El fisiote-

rapeuta fija el muslo con su rodilla mientras que efectúa una

rotación de la rodilla del paciente primero traccionándola y

después presionándola. La aparición del dolor en la articula-

ción de la rodilla durante la tracción con rotación que efec-

túa el clínico indica una alteración de la cápsula y de sus

ligamentos, cuando aparece ejerciendo una presión indica

una lesión meniscal. La aparición de dolor en la rotación

interna indica una lesión del menisco externo, mientras que

un dolor durante la rotación externa indica una lesión en el

menisco interno [figura 3]. (5)

- Prueba de McMurray (Signo de Fouche): paciente en decú-

bito supino con rodilla y cadera flexionadas. El fisioterapeu-

ta sujeta la rodilla con una mano y el pie con la otra, y efec-

túa una rotación externa o interna del muslo, mantiene la

pierna en esta posición y realiza una extensión hasta obtener

un ángulo de 90º. La aparición de dolor durante la extensión

de rodilla en rotación externa y abducción indica una lesión

del menisco interno, en rotación interna indicará una lesión

de menisco externo.(5)

- Prueba de Bragard: paciente en decúbito supino, con una

mano el examinador sujeta la rodilla, flexionada a 90º, conFigura 2.

Figura 3.

Alicia Muñoz Bono



el dedo pulgar y el índice palpa la cara lateral y medial de la

articulación, respectivamente, y con la otra mano sujeta el

pie y guía la rotación de la pierna. La presencia de dolor en

la interlínea articular es indicativo de una lesión de menisco

(5).

- Prueba de Payr: el paciente se encuentra en decúbito supi-

no. El clínico fija con la mano izquierda la rodilla y con los

dedos pulgar e índice palpa las caras lateral y medial de la

articulación, respectivamente. Con la otra mano fija la articu-

lación del tobillo. Con la rodilla en flexión máxima lleva a

cabo una rotación externa de la pierna lo más acentuada y

posteriormente una aducción. La presencia de dolor en la

interlínea articular interna dorsal indica un trastorno del

menisco interno (cuerno posterior MI) si existe dolor con

rotación interna y abducción se trata del cuerno posterior del

menisco externo (5).

- Signo de Steinmann: el paciente se encuentra en decúbito

supino, el examinador fija con la mano izquierda la rodilla

flexionada y con la derecha sujeta la pierna y efectúa movi-

mientos de rotación forzados de la pierna en diferentes gra-

dos de flexión de rodilla. La presencia de dolor en la interlí-

nea articular interna durante una rotación externa súbita

sugiere un trastorno del menisco interno; durante la rotación

interna, el dolor de la interlínea articular externa indica una

alteración del menisco externo (5).

A continuación se realizó una serie de pruebas funcionales a

la musculatura de la pata de ganso: semitendinoso, sartorio,

recto interno (pata de ganso superficial), semimenbranoso

(pata de ganso profunda):

- Prueba de longitud de los flexores de cadera; ver

figura 4 (6).

- Acortamiento del sartorio: La combinación de tres

o más de las siguientes circunstancias durante la prueba de

longitud de los flexores de cadera indica que existe una con-

tractura del sartorio (6).

- Prueba funcional del músculo sartorio: paciente

en supino, examinador al lado homolateral a valorar.

Realizaremos una rotación externa, abducción y flexión del

músculo, con flexión de rodilla. La resistencia se hará contra

la superficie anteroexterna de la porción inferior del muslo,

en dirección de la extensión, aducción y rotación interna de

la cadera sobre la pierna en dirección de la extensión de la

rodilla. Las manos del examinador se colocan de forma que

resistan la rotación externa de la articulación de la cadera por

medio de presión y contrapresión. Ver figura 5

- Prueba funcional de semimenbranoso y semiten-

dinoso: paciente en decúbito prono. Mano proximal del exa-

minador en el tercio medio del muslo y mano distal a nivel

Figura 4.

Figura 5.

del tercio distal del gemelo. Pediremos una flexión de rodilla

entre 50-60º con el muslo en rotación interna y la pierna en

rotación interna con respecto al muslo. Realizaremos una

resistencia a dicho movimiento. (6).

Posteriormente se llevó a cabo una serie de pruebas y valo-

raciones específicas de la pelvis:

- Test de los pulgares ascendentes Piedallu: Paciente en bipe-

destación con miembros inferiores equilibrados, talones

separados un ancho de pie. Para realizar este test hay que

equilibrar la longitud me miembros inferiores, con un alza si

es necesario. Terapeuta sentado o en cuclillas tras el pacien-

te. Los pulgares se colocan horizontalmente al mismo nivel

sobre el borde inferior de las espinas ilíacas posterosuperio-

res (EIPS). El sujeto de inclina hacia delante como para tocar

sus pies con las manos, sin doblar las rodillas ya que es nece-

sario poner en tensión los isquiosurales. Si un lado esta fija-

do, sube con el sacro, el pulgar subirá más rápido y más arri-

ba del lado en lesión. [Figura 6] (2,3,4, 5)

- Test de flexión de cadera: este test permite poner de mani-

fiesto una disfunción de la articulación sacroilíaca y asimis-

mo el lado donde se asienta. El paciente se colocará de pie,

de cara a la pared, en la que se apoya con las dos manos.

Fisioterapeuta sentado o en cuclillas detrás del paciente.

Colocaremos los pulgares

horizontalmente sobre el

borde inferior de las espinas

ilíacas posterosuperiores. El

sujeto realiza una flexión de

cadera en un plano estricta-

mente sagital, sin abducción

ni aducción. En caso de res-

tricción, el pulgar del lado

en lesión no desciende. Este

test no permite saber cuál es

el tipo de disfunción. Se puede hacer en dos niveles, a nivel

de S1, el pulgar debe descender y a nivel de S3, el pulgar

debe separarse de la línea media. Cuando el paciente dobla

la cadera del lado de la mano ilíaca se testa el ilion, cuando

flexiona la cadera del lado de la mano sacra se hace el test

del sacro; [Figura 7] (2,3,4,5).

- Examen en posición sentado “Quick Scanning de Gillet”:

se estudia el rebote anteroposterior elástico de la sacroilíaca,

de manera comparativa con el lado sano. Paciente sentado

con la espalda recta, el fisioterapeuta de pie detrás del

paciente. Una mano fija la cintura escapular y la otra toma

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 6.

Figura 8.

Figura 7.

Alicia Muñoz Bono

contacto con la parte dorsal de los dedos sobre la sacroilía-

ca, sobre el polo superior o inferior. La mano ilíaca empuja

hacia delante y aprecia la calidad del rebote elástico del

brazo mayor y del brazo menor. [Figura 8] (2,3,4,5).

- Medición longitud de miembros inferiores: paciente en

decúbito supino. El terapeuta coloca los pulgares bajo la

punta de los maleolos internos, pedimos al paciente que

doble las rodillas apoyando la planta de los pies en la cami-

lla y que levante los glúteos dos veces, tiramos de forma igual

y simétrica de los dos miembros inferiores y se observa si

existe alguna diferencia de longitud de miembros inferiores.

(2,3,4).

- Palpación de la EIAS: palpamos con los pulgares la parte

inferior de las EIAS. En caso de rotación anterior la EIAS

homolateral está más anterior y más baja. En caso de rotación

posterior, la EIAS homolateral está posterior y más alta.

(2,3,4).

- Palpación de las EIPS: los pulgares son colocados sobre la

parte inferior de la EIPS. (2,3,4).

- Palpación de los isquiones: se colocan los pulgares en la

parte posterior e inferior de los isquiones, en las nalgas.

(2,3,4).

- Test de Patrick o Fabere: el objetivo es poner en evidencia

una alteración inflamatoria sacroilíaca o una coxartrosis. El

paciente en decúbito supino, miembro inferior del lado de la

lesión en flexión-abducción-rotación externa, el tobillo repo-

sando sobre el otro miembro inferior extendido sobre la

camilla. Nos colocamos en finta delante del lado de la lesión.

La mano interna reposa sobre la EIAS contralateral para esta-

bilizar la pelvis. La mano externa reposa sobre la cara inter-

na de la rodilla del lado de la lesión. El test consiste en

aumentar la posición de flexión-Abducción-rotación externa

de cadera: el test es positivo si provoca dolor en cadera o en

la sacroilíaca. (5)

- Test de Donwning: el objetivo de este test es medir la posi-

bilidad de acortamiento y de alargamiento de los miembros

inferiores, en el sentido de la rotación posterior o en el de la

rotación anterior del ilíaco. Test de alargamiento; pone en

evidencia una disfunción posterior del ilíaco. Consiste en

realizar Aducción y rotación externa de cadera. Test de acor-

tamiento, realizamos abducción y rotación interna de cade-

ra. Anteriormente a estos test se hará la autoequilibración de

pelvis.(2,3,4).

- Valoración de un acortamiento o espasmo del psoas:

paciente en decúbito supino, pedimos una elevación de nal-

gas con rodillas flexionadas y pies apoyados en camilla, a

continuación extendemos miembros inferiores realizando

una ligera tracción longitudinal, elevamos brazos por encima

de la cabeza con las palmas de la mano mirando entre sí,

observaremos algunas dismetría en miembro superior es e

inferiores. (2,3,4).

Una vez tomados los datos obtenidos de la valoración y test

se pasó a la toma de decisión del tratamiento más adecuado

en función al diagnóstico patológico.

El tratamiento consistió en:

- Técnica de corrección semidirecta con Thrust en decúbito

lateral para disfunción posterior del ílon; el objetivo es inte-

riorizar el ilion y recuperar el juego articular. Se toma un con-

tacto “pisiforme” sobre la EIPS, después se organizan alrede-

dor de este contacto las palancas antes de efectuar el impul-

so corrector. El paciente se coloca en decúbito lateral del

lado sano, sin extensión lumbar. El ílion contra la camilla está

colocado más adelante, el miembro inferior superior está fle-

xionado hasta que el movimiento repercute sobre la sacroilí-

aca y reposa sobre el miembro inferior extendido contra la

camilla. Posición del terapeuta: de pie, finta adelante, a la

altura de la pelvis: el miembro inferior anterior flexionado

esta colocado contra el borde de la camilla. El miembro infe-

rior posterior en flexión reposa por la rodilla sobre la pierna

superior flexionada del paciente. La espalda en extensión: el

centro de gravedad está colocado encima de la articulación

a manipular. Colocación de las manos: mano cefálica con-



tacta con el pisiforme o el talón de la mano sobre la EIPS pos-

terior, el antebrazo es colocado en el eje del brazo menor ilí-

aco por delante y ligeramente arriba. La mano caudal toma

la parte alta del brazo superior del sujeto. Técnica: se flexio-

na la cadera hasta que el movimiento repercute en el brazo

menor articulado, la rotación del tronco es fijada por la mano

caudal, la rodilla del terapeuta efectúa una contrarrotación

de la pelvis apoyando sobre la pierna del paciente. El tera-

peuta empuja el ilíaco adelante después de haber buscado el

buen plano articular con la mano cefálica. El terapeuta rea-

liza el thrust empujando hacia delante y adentro con un

impulso seco hacia la camilla, simultáneamente la rodilla del

terapeuta apoya sobre el miembro inferior flexionado del

paciente para aumentar la rotación y para abrir la articula-

ción. [Figura 9] (2,3,4)

- Técnica de corrección de un ilion posterior en músculo-

energía en decúbito prono según Mitchell: paciente en decú-

bito prono. Terapeuta de pie, en finta adelante, del lado sano

a la altura de la pelvis del paciente. Su centro de gravedad

esta por encima de de la articulación sacroilíaca a tratar. La

mano cefálica toma contacto con pisiforme o talón de la

mano sobre el ilíaco del lado lesionado a la altura de la EIPS.

La mano caudal toma la parte inferior del muslo del lado

lesionado en su cara anterior. Técnica: la mano cefálica ejer-

ce una contrafuerza bloqueando el ilíaco contra la camilla.

La mano caudal busca el buen plano articular en abducción-

aducción. La mano caudal coloca la cadera en rotación inter-

na, después busca la barrera motriz en extensión de cadera

hasta que repercute bajo la mano cefálica. Se pide al pacien-

te que repose su muslo sobre la camilla contra la resistencia

del terapeuta. Se piden tres contracciones isométricas de 3-4

segundos, separadas por fases de relajación. En la fase de

relajación, el terapeuta aumenta la extensión de cadera, se

realiza el ciclo completo tres o cuatro veces. [Figura 10]

(2,3,4).

La valoración tuvo una duración de 30 minutos y el tiempo

de la sesión de tratamiento unos 20 minutos. El tiempo de

rehabilitación fue de 4 sesiones, encontrando una recupera-

ción completa a la 4ª sesión. El primer día se realizo la técni-

ca de thrust y de Mitchell. Y en las tres sesiones siguientes se

realizó la técnica de Mitchell.

RESULTADOS:

La anamnesis reveló los siguientes datos: (ver tabla 2)

En una vista posterior se observó un descenso del hombro y

escápula derecha al igual que un descenso de cadera toman-

do como referencia la EIPS.

En una vista lateral observamos una antepulsión de hombros

y cabeza, una disminución de la lordosis lumbar y una retro-

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Figura 9. Figura 10.

Alicia Muñoz Bono

versión pélvica; además de comprobar una notoria protun-

sión abdominal. La morfología de rodillas era normal

(Genum fisiológico).

La vista anterior nos ofreció más datos acerca de una posible

dismetría en altura de EIAS, siendo la EIAS derecha más alta.

Se observó un descenso en hombro izquierdo. La valoración

de rodillas era normal (valgo fisiológico).

La valoración de la marcha reveló una posible anomalía en

cuanto a la movilidad de la pelvis, lo que nos hizo sospechar

de una posible alteración en la biomecánica sacroilíaca. El

braceo era normal, se observó una dismetría en cuanto a la

altura de los hombros y una tendencia al apoyo con el borde

externo del pie derecho, incluso llegando a iniciar un falso

pie cavo. Probablemente para evitar el dolor en la cara inter-

na de la rodilla.

La longitud del paso era normal, así como la base de susten-

tación y las fases de la marcha.

No se observó en rodilla ninguna alteración morfoestática no

morfodinámica apreciable. Ausencia de edema, coloración y

piloración en rodilla. Se observó un aumento de temperatura

local en la cara interna de la rodilla derecha a nivel de la

inserción de la pata de ganso.

En la palpación se observó inflamación a nivel de la inserción

de la pata de ganso.

Dolor en los ejercicios de contra-resistencia del músculo sar-

torio izquierdo. Retracción muscular isquiosural, especial-

mente en la pierna derecha. Acortamiento de psoas-ilíaco y

sartorio en el lado izquierdo.

- Signo de Zohlen negativo, prueba de Apley negativa, prue-

ba de Mc Murray negativa, prueba de Bragard negativa, prue-

ba de Payr negativa, Signo de Steinmann negativo.

- Test de de Piedallu: positivo en el lado izquierdo.

- Test de flexión de cadera: positivo el lado izquierdo

- Test de Gillet: positivo el lado izquierdo

- Pierna derecha más corta, EIPS derecha se encuentra más

posteroinferior, EIAS derecha se sitúa más posterosuperior a

la contralateral, surcus izquierdo más profundo; la palpación

en la rama púbica es dolorosa, la tuberosidad isquiática esta

anteriorizadas.

- Test de Patrick: positivo en el lado derecho

- La distancia ombligo-EIAS es menor en el lado izquierdo

- Test de alargamiento de Adel positivo lado izquierdo.

- Test de acortamiento: Abdic negativo

Con los resultados obtenidos de la anamnesis y valoración se

dedujo que dicho problema no procedía de la rodilla sino de

la pelvis. Se trataba de un ilíaco posterior que provocaba una

retracción y acortamiento de los isquiosurales y del sartorio

incidiendo de forma secundaria en la inserción de la pata de



Tabla 2.

ganso. Por lo que el tratamiento debía consistir en tratar la

lesión del ilíaco posterior.

Tras la aplicación de las técnicas de tratamiento descritas

anteriormente se observó una mejoría en cuanto a sintoma-

tología. En la 4ª sesión se volvió a valorar al paciente encon-

trando los siguientes resultados:

Prueba de longitud de los flexores de cadera: normal en

ambos miembros inferiores.

- Prueba funcional del músculo sartorio: Normal en ambos

miembros inferiores

- Prueba funcional de semimenbranoso y semitendinoso:

Normal

- Test de los pulgares ascendentes Piedallu: negativo

- Test de flexión de cadera: negativo

- Examen en posición sentado “Quick Scanning de Gillet”:

negativo

- Medición longitud de miembros inferiores: Corrección del

miembro inferior izquierdo, simetría en ambos miembros

inferiores.

- Palpación de la EIAS: simétricas

- Palpación de las EIPS: simétricas

- Palpación de los isquiones: simetría

- Test de Patrick o Fabere: negativo

- Test de Donwning: negativo

- Valoración de un acortamiento o espasmo del psoas: nega-

tivo

DISCUSIÓN:

En caso que hemos expuesto, reivindica la importancia de

una anamnesis y exploración completa para realizar un tra-

tamiento correcto y eficaz.

Una lesión del ilíaco posterior tiene lugar en el tercer eje tras-

verso, de forma que el ilíaco se verticaliza y se fija en rota-

ción posterior por espasmo de los músculos recto anterior del

abdomen, bíceps femoral, glúteo mayor y psoas. En el caso

expuesto se encontró en las pruebas de retracción o de espas-

mo muscular acortamiento del bíceps femoral y psoas.

Dicha alteración ilíaca se traduce o se representa clínicamen-

te por una pierna corta homolateral, una rotación externa de

la articulación iliofemoral, espina ilíaca antero-superior

homolateral más alta y posterior, espina ilíaca posterosupe-

rior más baja y posterior, cresta ilíaca homolateral más alta,

dolor en la parte superoexterna del pliegue inglinal, se obser-

va también la base sacra del lado homolateral posteriorizada

y una rotación homolateral de L5, debida a la puesta en ten-

sión del ligamento de iliolumbar homolateral (3). Dichos sín-

tomas coincidían en la mayor parte en nuestro caso clínico.

Esta lesión osteopática primaria creaba una serie de compen-

saciones dando lugar a una lesión osteopática secundaria en

la rodilla que se traducía clínicamente con dolor interno de

rodilla debido a la tensión sobre el sartorio y aductores.

Dicho dolor se traduce convencionalmente en tendinitis o

tendinosis de la pata de ganso.

El tratamiento convencional que siguió el paciente por pres-

cripción médica fue reposo y AINES durante dos semanas,

dicho tratamiento no resolvía y ni mucho menos prevenía el

problema. Ya que no se buscaba la causa del mismo.

Con el oportuno diagnóstico osteopático se busco el origen

de la lesión y el tratamiento puso fin al mismo.

Las técnicas utilizadas fueron sencillas y bien aceptadas por

el paciente, mostrando una gran eficiencia tras encontrar una

completa recuperación a la 4ª sesión.

La influencia que tiene el ilion en la rodilla es meramente

biomecánica. El sartorio se origina en la espina ilíaca antero-

superior y mitad superior de la escotadura inmediatamente

distal a la espina. De ahí se dirige oblicuamente hacia dentro

hasta insertarse en la cara interna de la tibia de su borde ante-

rior (6). Con dicha situación es lógico pensar que la acción

del músculo será flexión, rotación externa y abducción de la

articulación de la cadera y Flexión de la articulación de la

Vol.10 • Núm.1 • 2007


Alicia Muñoz Bono

rodilla y ayuda a su rotación interna.

El músculo Semitendinoso, cuyo origen se sitúa en la tubero-

sidad del isquion por medio de un tendón común con la por-

ción larga del bíceps femoral y la inserción en la porción pro-

ximal de la superficie interna del cuerpo de la tibia y fascia

profunda de la pierna produciendo la flexión y la rotación

interna de la articulación de la rodilla; y extensión y colabo-

ración en la rotación interna de de cadera (6).

El recto interno concluye la pata de ganso superficial origi-

nándose en la mitad inferior de la sínfisis pubiana y reborde

interno de la rama inferior del pubis hasta insertarse en la

superficie interna de la diáfisis de la tibia, distal a la meseta,

proximal a la inserción del semitendinoso y posterior a la

inserción del sartorio.(6).

Y por último, formando parte de la pata de ganso profunda

tenemos al músculo Semimenbranoso, cuyo origen se

encuentra en la tuberosidad isquiática en la porción proximal

y externa con respecto al bíceps femoral y semitendinoso,

para insertar en la cara posterointerna de la meseta tibial

interna.

Produce la flexión y rotación interna de rodilla. Extiende y

ayuda a la rotación interna de la articulación de la cadera.(6).

Si dichos orígenes e inserciones son alterados por fuerzas de

tracción debido a disfunciones ilíacas al tener un origen a

nivel ilíaco y una inserción a nivel de la rodilla tendremos

dos articulaciones totalmente interrelacionadas. Este hecho

responde a unos de los principios de la osteopatía “La estruc-

tura gobierna la función” Cualquier alteración en la mecáni-

ca normal de los tejidos orgánicos da lugar a un mal funcio-

namiento de los sistemas afectados directamente y de forma

indirecta aquellos de los que depende o dependen de él

(2,3,4).

Otro de los temas a discutir, sería la permanencia de dicha

normalización de la estructura. En el caso de tratarse de una

persona con un proceso crónico probablemente habría

hecho falta realizar una serie de técnicas de Mitchell, así

como ejercicios de potenciación y estiramiento e higiene

postural, para evitar una lesión recidivante.

CONCLUSIONES:

- Gracias a una correcta historia clínica se averiguó la causa

de la lesión y se pudo tratar con éxito.

- Existe una interrelación de mecanismo osteopático lesional

entre pelvis y miembros inferiores. Una lesión del ilíaco pos-

terior provocó una tensión muscular dando lugar a una lesión

secundaria en la rodilla (tendinitis en la pata de ganso).

- El tratamiento global es el camino a seguir, atrás debe que-

dar tratar únicamente la sintomatología y la zona local, debe-

mos buscar el origen de la lesión.

BIBLIOGRAFÍA1. González Más R. Rehabilitación Médica. Barcelona: editorial Masson; 1997.

2. Ricard F. Tratamiento osteopático de las algias lumbopélvicas, 3ª edición.

Madrid: editorial Médica Panamericana; 2005.

3. Medina DOP. Tratado de Osteopatía Integral. Tomo 1 Pelvis, iliaco, sacro.

Madrid: editorial ANK, s.c; 2003.

4. Ricard F, Sallé JL. Tratado de osteopatía. 3ª edición. Madrid: Editorial

Médica Panamericana.; 2003.

5. Backup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular,

exploraciones, signos y síntomas. 2ª edición.Bercelona: editorial Masson ;

2002.

6. Kendall P, McCreary E, Provance P. Músculos, pruebas, funciones y dolor

postural. 4ª edición. Madrid: editorial Marban; 2000.




48

La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones biblio-gráficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados enella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados.

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Normas para la publicación de artículos

en la revista de colegios de fisioterapeutas:

“fisioterapia y calidad de vida”


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más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabrasclave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes,pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en españolen: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.

En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés.

La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contextoa los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la intro-ducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear unapartado independiente para los objetivos).

El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la informa-ción para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha rea-lizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un exper-to pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecersub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe refle-jar.

En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organi-zar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablasy figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos,es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto.

En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación conotros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principaleshallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una compa-ración contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuá-les son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la prácti-ca clínica.

En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos plantea-dos en el trabajo.

Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En esteapartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quienfacilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general.Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones quehan contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecercomo “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribu-ción “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.

Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradeci-mientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a apa-recer en esta sección.

Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con sutítulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entrecorchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2]según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líne-as horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autoresdeben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todaslas abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡§ || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita.

Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denomina-

Vol.10 • Núm.1 • 2007

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ción: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarsela referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en unahoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que debenpresentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (seaconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser cla-ros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigansiendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de lasfiguras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior delas ilustraciones.

Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografíasdeben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posibledebería obtenerse el permiso para la publicación.

Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.

Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usauna abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medidaestándar.

En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos deUniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de unapublicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.meto-do.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias biblio-gráficas, los autores deberían consultar la página web:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español enwww.metodo.uab.es.

El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisiónbibliográfica.

Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan porvez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entreparéntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto:(1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempredespués del paréntesis.

Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revis-tas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número deenero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogodel Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ )

Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uni-form_requirements.html o www.metodo.uab.es).

1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto seescribe et al.

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 200225;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation ofinterstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term usefor treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.


51

Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. EurRespir J. 2002;20(1):242.

(En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone mainte-

nance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen])

2. Libros y otras Monografías

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-

Hill; 2002. (En español: editores)

3. Capítulo de libro

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En espa-ñol: En:)

4. Actas de conferencias, congresos

Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell TumourConference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.

(En español: Actas del/de la)

5. Artículo de periódico

Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post.2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4).

(En español: 12 Ago 2002; Secc. )

6. Diccionarios y similares

Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.

7. Artículo de revista en Internet

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs[serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:

http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)

8. Monografía en Internet

Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet].Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)

9. Página principal de un sitio Web

Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.;c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.

(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)

10. Página Web de un sitio Web

American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [upda-

FYCV Volumen 10 nº1

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