Marco epistemolgico de la enfermeraRESUMEN

El marco epistemolgico de la enfermera pretende mostrar, de manera panormica, la evolucin del conocimiento de la enfermera. En primera instancia, se parte de una clarificacin del significado de disciplina profesional y de los componentes de la disciplina: perspectiva, dominio, definiciones y conceptos y patrones del conocimiento. A partir de la definicin de la disciplina de la enfermera como el estudio del cuidado de la experiencia o vivencia de la salud humana, se analiza su inmersin en los paradigmas alternos de la ciencia y se definen las visiones (paradigmas) propias de la disciplina. Asimismo, se comparan dentro de este contexto los elementos disciplinares y de la prctica, de acuerdo con la jerarqua estructural del conocimiento. Para aclarar las expresiones del conocimiento de la enfermera, se analizan los patrones de conocimiento de Carper: emprico, tico, personal y esttico.

La segunda parte del artculo explica la necesidad de la relacin de la teora, la prctica y la investigacin, como base fundamental del desarrollo de la prctica, y se discuten los tipos de teora que se trabajan en enfermera, para, finalmente, detenerse en la teora de mediano rango, o rango medio, y analizar su utilidad para la prctica y la investigacin. Al final se muestra un cuadro, tomado de Liehr y Smith, en donde se muestran las teoras de rango medio de la enfermera y sus posibilidades de aplicacin prctica.

De acuerdo con Newman, Sime y Corcoran- Perry (26), una disciplina se distingue por un rea o propiedad especfica de indagacin, que representa una creencia compartida entre sus miembros y que est relacionada con su razn de ser. Es decir, una disciplina puede identificarse por una definicin o concepto nuclear, que en general se expresa con una frase sencilla, la cual especifica su rea de estudio particular. Por ejemplo, la fisiologa es el estudio de las funciones de los sistemas vivientes, la sociologa es el estudio de los principios y procesos que gobiernan las sociedades humanas....

Una disciplina profesional, adicionalmente, se define por su relevancia social y la orientacin de sus valores. El ncleo se deriva del sistema de creencias y valores acerca del compromiso social de la profesin, de la naturaleza de sus servicios y del rea de responsabilidad para el desarrollo del conocimiento particular. Estos requisitos requieren expresarse de forma nuclear, clara y precisa, y parte fundamental del crecimiento de la disciplina radica, entonces, en el crecimiento de las teoras que dan sustento al conocimiento de la enfermera, pero, ms que todo, a aquel conocimiento que permita ser la base de una prctica fundamentada y autnoma. Es decir, un conocimiento que exprese el tipo de conocimiento que maneja la enfermera (4, 11, 26).La disciplina de la enfermera est compuesta por varios componentes: (a) perspectiva, (b) dominio, (c) definiciones y conceptos existentes y aceptados por la enfermera y (d) patrones de conocimiento de la disciplina (22).La perspectiva est definida por cuatro caractersticas: la naturaleza de la enfermera como una ciencia humanstica, los aspectos de la prctica de la enfermera, las relaciones de cuidado que se desarrollan entre los clientes y las enfermeras/os y la perspectiva de salud y bienestar (22).El dominio de la enfermera no solamente engloba los resultados de la investigacin, sino tambin el conocimiento de la enfermera para la prctica, el cual est sustentado en la filosofa e historia de la enfermera, la prctica pasada, el sentido comn, los resultados de la investigacin, las teoras y una genealoga de ideas, congruentes con metodologas, procesos de enfermera y otros procedimientos, que son esenciales para el desarrollo del conocimiento (25). En resumen, se puede decir que el dominio de la enfermera lo integran: los conceptos y problemas ms importantes del campo de inters; procesos de valoracin, diagnstico e intervencin; instrumentos para la valoracin, diagnsticos e intervenciones; diseos y metodologas de investigacin congruentes con el conocimiento de la enfermera (22).Meleis (22) sugiere que las definiciones y conceptos aceptados por la enfermera se relacionan con el manejo de los fenmenos del dominio que, a su vez, se sustentan en teoras de enfermera, cuyas fuentes fundamentales son: la prctica de la enfermera en su extensin total, el paradigma biomdico, la experiencia de las enfermeras(os), los roles, las ciencias bsicas, la prctica ideal de la enfermera, el proceso de la enfermera y los diagnsticos e intervenciones de la enfermera.Por ltimo, la misma autora (22) propone como patrones de conocimiento (formas de conocer) o sintaxis de la disciplina los siguientes aspectos: patrones de comprensin; perspectivas del conocimiento (emprica, de orientacin de gnero feminista y terico-crtica); patrones de teorizacin (teoras clnicas, teoras conceptuales y teoras empricas), y formas de conocer propias y modelos metatericos.A pesar de que la disciplina profesional recibe marcada influencia de las creencias y valores que la sustentan y de su razn social, es el ncleo de la disciplina y su desarrollo, a travs de la indagacin cientfica, lo que la distingue de otras reas del conocimiento afines, y ello se convierte, entonces, en su marco epistemolgico. Por esta razn, podemos decir que el marco epistemolgico de la enfermera es el conocimiento que se genera, a partir del desarrollo del propio ncleo disciplinar, en respuesta a las necesidades de la prctica profesional.Paradigmas alternos del conocimiento e indagacin

La enfermer a funciona integrada al desarrollo cientfico general, y por ello, el desarrollo del conocimiento de la enfermera y la indagacin cientfica reciben influencias de los paradigmas generales que han marcado el desarrollo de la ciencia. El cuadro 1 deja ver las claras diferencias que existen entre estas posiciones.

Cuadro 1 - Paradigmas alternos del conocimiento e indagacincuadro 1 - Paradigmas alternos del conocimiento e indagacinPostpositivismoCrtica social y otrosConstructivismo

ONTOLOGARealismo crtico:"Realidad percibida de manera imperfecta y probabilstica".Realismo histrico:Realidad virtual, modelada social,poltica econmica, tnica yculturalmente, incluyendo gneroy valores. Cristalizada en el tiempo.Realidades construidaslocal y especficamente.

EPISTEMOLOGADualista-objetiva.Tradicional crtica.Comunalidades.Hallazgos probablemente verdaderos.Transaccional.Subjetiva.Hallazgos negociados.Transaccional.Subjetiva.Hallazgos creados.

METODOLOGAModificada experimental.Manipulativa. Manipulacin crtica. Falsificacin de hiptesis, mtodos cuantitativos y cualitativos.Dialgica/Dialctica.

Relativismo.Hermenutica / Dialctica.

Tomado de Denzin y Lincoln (9).En este contexto ha surgido, con claridad, el marco de la disciplina de la enfermera, durante los ltimos veinte aos. Se han identificado una serie de conceptos centrales que pueden ser considerados como fundamentales para el estudio de la enfermera. Sin embargo, existen algunas discrepancias entre las tericas que han manejado este anlisis: Jacqueline Fawcett y Margaret Newman. Su discusin se plante desde 1991, cuando Newman y col. manifestaron que el ncleo de la disciplina de la enfermera, o ncleo paradigmtico, podra enmarcarse en la siguiente declaracin: La enfermera es el estudio del cuidado de la experiencia o vivencia de la salud humana. Explican las autoras que esta declaracin, integrada en una sola frase, maneja los conceptos comnmente identificados con la enfermera, en un nivel paradigmtico. Por su parte, Fawcett (14) analiza varias propuestas paradigmticas explicativas, manejadas por King en 1990, Kim en 1987 y Meleis en 1990, y mantiene su posicin sobre la tetraloga de conceptos: salud, persona, ambiente y cuidado de enfermera, como esencia del metaparadigma de la enfermera, sustentando su posicin en las premisas relacionadas con las caractersticas que debe mantener todo metaparadigma (identificacin del campo del conocimiento diferente al de otras disciplinas, abarcar los fenmenos de la disciplina de manera parca, mantener una perspectiva filosfica neutral y tener proyeccin internacional (12), y que, a su juicio, solamente son llenadas por los cuatro conceptos antes descritos.

Este contraste de opinin puede radicar en el tipo de abordaje filosfico que sustentan estas dos enfermeras. Fawcett, con una posicin postpositivista y Newman fenomenolgica (constructivista), pero aun as, est claro que las dos concuerdan en la esencia fundamental del ncleo de la disciplina de la enfermera, y asimismo concuerdan en proponer que los conceptos que lo conforman deben mantener neutralidad interpretativa. Igualmente, el ncleo nos determina que es el cuidado de las experiencias de salud, miradas desde un punto de vista contextual, lo que constituye el dominio de indagacin, y que, por lo tanto, el cuerpo del conocimiento de la enfermera se relaciona con el cuidado, las experiencias o vivencias de salud contextualizadas, y todo aquello que no apunte a solucionar los interrogantes que estos conceptos plantean no es conocimiento de enfermera.Visiones del mundo de la enfermeraEl acuerdo metaparadigmtico de neutralidad se rompe a medida que las tericas, con sus filosofas personales, imprimen en sus planteamientos conceptuales y tericos sus visiones o interpretaciones de la realidad. Este hecho puede aparecer como una inconsistencia con lo mencionado anteriormente, pero la verdad es que la indagacin de la enfermera y las propuestas tericas (conocimiento de enfermera) se han desarrollado con una orientacin hacia tres visiones de la realidad. Estas visiones o paradigmas guan el qu y el cmo se deben comportar los miembros de la disciplina en lo referente a la naturaleza del ser humano y a la meta de la disciplina (13).Newman y col. (26) y Fawcett (14) coinciden en que estos puntos de vista ontolgicos y epistemolgicos se pueden agrupar en tres visiones o paradigmas, en su orden: visin particular-determinstica o de reaccin, visin integrativa- interactiva o de reciprocidad y visin unitaria-transformativa o de simultaneidad.Estas visiones conducen a diferentes conceptualizaciones de los conceptos del metaparadigma, a distintas definiciones sobre la naturaleza de las relaciones entre los conceptos y a diferentes abordajes para la produccin y prueba del conocimiento; es decir, de los fenmenos de la enfermera. De igual forma, los paradigmas reflejan el cambio de enfoque desde lo fsico hacia lo social y humanstico. Un ejemplo de estas diferencias en las formas de indagacin, segn Newman y Col. (26), sera: el conocimiento generado desde la perspectiva particular-determinstica incluye comportamientos que caracterizan el cuidado, aspectos fsicos y psicolgicos de la salud humana y reglas no contextuales relacionadas con comportamientos de cuidado de la salud con resultados observables. Este mismo aspecto, mirado desde la visin integrativa-interactiva, incluye la naturaleza recproca de las interacciones enfermera-cliente, las respuestas culturalmente determinadas y especficas al cuidado en los procesos vitales que interrumpen aspectos de salud y reglas relacionadas con la influencia que ciertos comportamientos de cuidado tienen sobre determinados grupos de clientes. El conocimiento de la visin unitaria- transformativa es ms difcil de caracterizar, pero podra ser la comprensin de la sincrona y mutualidad de los encuentros que trascienden en la relacin cliente-enfermera y las limitaciones de tiempo y espacio que presenta esta situacin.Cualquiera de estas propuestas paradigmticas es apropiada para el desarrollo del conocimiento de la enfermera, y es importante y deseable que se mantengan estas diferencias, ya que cada una de ellas puede dar claridad a fenmenos particulares, dadas ciertas circunstancias y de acuerdo con las consistencias que se requieren para que el conocimiento que se genere o pruebe tenga la suficiente validez y sirva de base para la reconstruccin o creacin del nuevo conocimiento.El marco epistemolgico de la enfermera se puede resumir en el grfico 1, denominado por Fawcett (14) "Jerarqua estructural del conocimiento", que muestra la manera como se derivan los aspectos bsicos de la disciplina, a partir de los elementos filosficos generales, y se llega hasta definir los elementos ms empricos y operativos de la misma. Cada escaln de la jerarqua seala el nivel de abstraccin y generalidad del conocimiento, a partir de los conceptos bsicos y neutros del metaparadigma ("persona, salud, ambiente y cuidado de enfermera", de acuerdo con Fawcett, o "cuidado de las experiencias o vivencias de la salud de las personas", de acuerdo con Newman (26), y se dice que en la medida que estos reciben la influencia de las visiones de la realidad o filosofa de cada terico particular, se van tornando en elementos ms concretos, matizados y nicos.Especficamente en la disciplina de enfermera, la respuesta a estas influencias se tradujo en lo que conocemos como los modelos conceptuales de enfermera.El papel de los modelos conceptuales y su relacin con la teora lo expresa Fawcett (14) de la siguiente manera: el modelo conceptual ofrece una perspectiva profesional, es decir, que la prctica sustentada en un modelo se desarrolla bajo ciertas premisas bsicas, que le imprimen caractersticas especficas a esa prctica. Y la enfermera/o que se identifica con el modelo acepta que la realidad del cliente y la suya propia se comportan de acuerdo con esos supuestos o guas paradigmticas filosficas y tericas (sistemas, adaptacin, desarrollo, interaccin simblica, etc.). Por ejemplo, si un o una profesional acepta las propuestas de adaptacin de Roy, su prctica, que est respaldada por el conocimiento pertinente, tendr como meta buscar la adaptacin del ser adaptativo (paciente o cliente), segn las condiciones propuestas por Roy. Pero si su preferencia es por el modelo de Orem, su meta buscar generar la capacidad de autocuidado. Si, por el contrario, prefiere a Neuman, su meta profesional buscar reforzar las lneas de defensa, para que los estresores no logren penetrar la lnea de la estructura bsica del sistema. O sea, que el trabajo se orientar a la prevencin de estresores que interfieran con la integridad de esas lneas de defensa. A su vez, si desea imprimir una nota de unitariedad y energa y helicidad a la prctica, optar por Rogers y trabajar promoviendo la salud del cliente y tratando de que este crezca hacia sistemas y procesos de vida ms complejos y sincrnicos.Grfico 1 - Jerarqua estructural del conocimientoCUADRO COMPARATIVO DEL ELEMENTO DISCIPLINAR Y LA PRCTICA DE LA ENFERMERAComo se puede observar, el modelo genera una intencionalidad a las acciones, dentro de una serie de presupuestos que dan soporte a esa intencionalidad.Por su parte, la teora, y sobre todo la teora de rango medio o de mediano alcance, instrumentaliza la accin de la prctica y hace que las intervenciones de enfermera se generen de acuerdo con una comprensin mucho ms operativa del fenmeno en ocurrencia y no meramente como una forma espontnea y coyuntural, que responda de manera aleatoria a las necesidades del sujeto receptor del cuidado de enfermera. Adicionalmente, se debe aclarar que es posible ligar los modelos conceptuales con teoras de rango medio, siempre y cuando estas ltimas se articulen paradigmticamente con el modelo.Los indicadores empricos son los elementos observables y medibles o cualificables, que se traducen en la prctica de la enfermera. Cuando sucede este fenmeno, el indicador se transcribe en documentos, que facilitan su manipulacin e interpretacin inequvoca.Patrones del conocimiento de la enfermera

Desde 1978, Barbara Carper propuso cuatro formas de conocer, propias de la enfermera: emprica o ciencia de la enfermera, cuyas expresiones son la teora cientfica, los modelos para la prctica, la explicacin y prediccin de hechos; tica o conocimiento moral de la enfermera, caracterizada por expresiones de teoras ticas, cdigos, normatividades y estndares; de conocimiento personal, expresado por ser s mismo y ser, y esttica o el arte de la enfermera, que se manifiesta por el acto artstico, a las cuales denomin patrones de conocimiento de enfermera (6). Estos patrones, al igual que las teoras, representan conocimiento y se constituyen en los fundamentos ontolgicos y epistemolgicos de la disciplina de la enfermera. Por lo tanto, el conocimiento acumulado a partir de ellos debe generarse y probarse, congruentemente, por diversos medios de indagacin cientfica.Cuadro 2 - Procesos y productos de los patrones del conocimientoCONOCERSIMBOLIZARENTENDERCREAR

EmpricoDescribirExplicarPredecir

ticoClarificarValorizarDefender

Conocimiento personalExperimentarUbicarDarse cuenta

EstticoRepresentarInterpretarImaginar

El cuadro 2 nos seala que el conocimiento de la enfermera no puede nutrirse, con exclusividad, de teoras empricas o de evidencias derivadas de las mismas, ya que estaramos perdiendo mbitos de descubrimiento como los que nos ofrecen los otros tres tipos de conocimiento. Es por esto que la indagacin de enfermera debe formalizar la integralidad del conocimiento, enfatizando en el desarrollo de teoras ticas, estticas y de conocimiento personal, que darn claridad a estos patrones y que emergen de la comprensin de una enfermera que se comporta como ciencia humana (15).Silva, Sorrell y Sorrell (28) aaden que las preguntas de los patrones de conocimiento han evolucionado, desde lo epistemolgico o cmo conozco, hacia lo ontolgico o el significado de lo que conozco, y agregan que este es un paso significativo para el desarrollo de la disciplina, ya que al entender de mejor manera la realidad, el sentido y el ser, se pueden cerrar algunos baches existentes entre la filosofa y el conocimiento de la enfermera.En este orden de ideas, Silva y col. (28) adicionan dos conceptos a los patrones de Carper: lo inexplicable y lo desconocido. Es as como surgen las siguientes preguntas, que debemos hacernos: Cmo conozco lo desconocido y qu significado tiene lo desconocido?, y cmo conozco lo inexplicable y le encuentro sentido? Aparentemente, estas cuestiones tan abstractas no son de fcil indagacin, pero, en realidad, la enfermera est en capacidad de resolverlas a medida que conoce y profundiza en los conceptos paradigmticos y utiliza las metodologas apropiadas para satisfacer estos interrogantes.Relacin teora - prctica - investigacinPor qu cuando se habla de la epistemologa de la enfermera se debe, forzosamente, mirar la triada teora - prctica - investigacin? La respuesta es simple, y cuando comprendemos la relacin entendemos por qu debemos manejar el desarrollo del conocimiento bajo la perspectiva de ella.La razn de ser de la enfermera es la prctica profesional e, idealmente, todo conocimiento de enfermera debe tender a solucionar los problemas de la prctica. Por esta razn, la misin de la investigacin que genera, redefine o produce nuevo conocimiento es desarrollar teoras que describan, expliquen, predigan y prescriban el comportamiento de los fenmenos de la enfermera. La investigacin que genera datos relacionados con hechos aislados no es de mayor utilidad. La investigacin que genera datos para otras disciplinas no es investigacin de enfermera. Los productos de la indagacin se deben poder ligar a la base del conocimiento de la enfermera e incorporarse al desarrollo y formacin de teoras propias o adaptadas. Las teoras, a su vez, explican el significado de los resultados de la investigacin y, asimismo, estos deben probarse, para que refuercen su utilidad para la solucin de los problemas de la prctica. Concordando, finalmente, con lo propuesto por Blegen y Tripp-Reiner (2), que estos tres aspectos del conocimiento se pueden mantener separados, pero en una relacin cercana que permita crear puentes entre ellos, de manera que sean aporte sustantivo para la estructura del conocimiento de la disciplina.Como se deduce de lo descrito, la investigacin, el desarrollo terico y la prctica basada en el conocimiento obtenido, a travs de los dos primeros, son los ejes alrededor de los cuales gira la epistemologa de la enfermera, y por ese motivo debemos poner nfasis en este tipo de desarrollo terico.QU ES TEORA?Existen numerosas definiciones de teora, pero la ms simple y comn es que la teora cientfica es un intento organizado de dar sentido y organizar la realidad.Genricamente, la teora de la enfermera se define como una comunicacin de una conceptualizacin de algn aspecto de la realidad de la enfermera, con el propsito de describir un fenmeno, explicar las relaciones entre fenmenos, predecir las consecuencias o prescribir el cuidado de enfermera. Las teoras de la enfermera son los depsitos donde reposan los resultados de la indagacin relacionada con conceptos de enfermera, tales como salud, promocin de salud, comodidad, sanar, recuperacin, movilidad, descanso, cuidado, fatiga, ayudar a ser capaz de, cuidado familiar Tambin son depsitos de las respuestas generadas para la comprensin de los fenmenos significativos de enfermera, tales como niveles cognitivos despus de un accidente cerebrovascular, procesos de recuperacin, rechazo a un rgimen de rehabilitacin para pacientes postinfarto del miocardio, admisiones recurrentes al hospitalDe acuerdo con Chinn y Jacobs (6), De Villalobos (7) y Chinn y Kramer (5), se pueden identificar varios tipos de definiciones de teoras:Una de ellas tiene que ver con la estructura de la teora (19). Esta definicin habla de la teora asimilndola a "una serie de hiptesis relacionadas" y, por lo tanto, incorpora la investigacin como elemento fundamental en el desarrollo terico y elimina las conceptualizaciones derivadas de procesos mentales. Otro tipo de definicin se refiere a las metas de la teora (10), y propone que "la teora es un sistema conceptual o marco de referencia que se ha inventado con algn propsito". Esta definicin elimina las diferencias de abstraccin entre lo conceptual y terico, y deja abierta la puerta a la invencin de realidades mentales y la construccin de las mismas. El tercer tipo de definicin hace alusin a la naturaleza tentativa de la teora. Este tipo lo describe Barnum (1) como "una definicin que da a entender o caracteriza un fenmeno". La autora pone nfasis en que los recursos de teoras para enfermera no son "lo que es", sino lo "que debe ser", y que las conceptualizaciones actuales son, en verdad, teoras de enfermera, porque las discusiones y distinciones entre teora, conceptos, marcos de referencia y otros trminos, conducen ms a mirar las etiquetas y no la sustancia de una tesis dada. Esta definicin es significativa en una serie de aspectos, porque reconoce que la teora est siempre en un proceso de desarrollo, y que las conceptualizaciones, que se dan en un momento especfico, tienden a ser tericas y son compatibles con la investigacin, ya que tanto la conceptualizacin como la indagacin pueden convivir en la misma arena del desarrollo epistemolgico.Chinn y Jacobs (6) proponen una cuarta forma de interpretar el concepto "teora", y hacen una sntesis de las tres propuestas anteriores, as: "la teora es un grupo de conceptos, definiciones y proposiciones, que proyectan una visin sistemtica de un fenmeno, designndoles relaciones especficas (a los conceptos, definiciones) con el propsito de describir, explicar, predecir o controlar fenmenos de enfermera". De acuerdo con esta definicin, cuando los conceptos estn definidos y relacionados, formandountodo coherente, con algn propsito, se tiene una teora. Esta definicin es explcita en plantear la utilizacin de la teora en la prctica y la investigacin, no la restringe a la verificacin de proposiciones de investigacin y ejemplifica los mltiples usos de la misma.Finalmente, est la definicin propuesta por Fawcett en 1995, la cual se enfoca a los fenmenos de la enfermera. "Las teoras estn conformadas de conceptos y proposiciones y estn destinadas a explicar los fenmenos con mucha ms minuciosidad que los modelos conceptuales y explican los fenmenos del metaparadigma: persona, entorno, salud y cuidado de enfermera, explicando las relaciones derivadas de estas cuatro variables". Este tipo de descripcin agrega una nueva dimensin a la definicin de teora de la enfermera: lo especfico de los conceptos delimitantes de la disciplina enfermera.TEORA PROPIA O TEORA PRESTADA?Esta es una respuesta que amerita detenimiento, porque la claridad que se tenga al respecto va a promover o detener el avance del conocimiento de la disciplina. En 1968, Dorothy Johnson escribi que es sumamente peligroso hacer diferencias profundas sobre la teora propia de la enfermera y las teoras prestadas, porque no hay nada ms arbitrario y artificial que las divisiones entre disciplinas, y porque estas divisiones no son constantes, como lo confirma el desarrollo cientfico actual. Adems, porque el conocimiento no pertenece de forma innata a ningn campo de la ciencia. Mirando las cosas desde este punto de vista, lo propio o lo prestado no mantienen una permanencia real y, por lo tanto, hacer este tipo de discusin carece de sentido.Es importante hacer estas aclaraciones, por los riesgos que se corren al permanecer aferrados a ciertas tradiciones que han sido comunes en enfermera y que se relacionan con su desarrollo epistemolgico. Pero tambin se debe tener en cuenta que, a pesar de lo mencionado en el prrafo anterior, en el mundo de las disciplinas y las profesiones s se espera y anticipa lo que cada una de ellas puede generar y a qu se debe dedicar. Por lo tanto, esto nos permite ubicar y concentrarnos en los problemas especficos de cada rea del conocimiento. Adems, porque esta diferenciacin sustenta el hecho de que la enfermera puede ganar conocimiento propio, y no solo desarrollar su conocimiento a partir de otras disciplinas, en especial del conocimiento biomdico.

Entonces, la diferencia radica en que la teora propia es aquella que apunta al conocimiento de los fenmenos especficos de la enfermera y su prctica. Tal es el caso de las teoras de autocuidado y dficit de autocuidado (27) o la de transiciones (23). La teora prestada es la que se desarrolla en el mbito de otras disciplinas, pero que en un momento dado ha sido utilizada para solucionar los problemas de la prctica de la enfermera; por ejemplo, teoras de psicologa, administracin o educacin, como soporte referencial terico de investigaciones. Y otra forma de mirar el fenmeno es cuando se utiliza la teora de otras disciplinas, pero esta evoluciona, se transforma y aplica de manera especfica para solucionar los problemas de la enfermera, lo que la convierte en propia, como sucede con la teora general de sistemas, aplicada en los modelos conceptuales de adaptacin de Callista Roy y de sistemas de salud de Betty Neuman.En trminos generales, se puede afirmar que las polarizaciones y posiciones intransigentes no han ayudado a la comprensin del desarrollo terico de la enfermera, y que en la actualidad los debates sobre las formas se han desplazado a los de las sustancias del conocimiento. Sin embargo, es necesario no olvidar que si continuamos tratando de entender los fenmenos de la enfermera desde la perspectiva de otras disciplinas (antropologa, psicologa, sociologa), o si continuamos con el estudio de la enfermedad con la idea de dilucidar etiologas y propiedades, disfunciones o funciones biolgicas, estaremos sirviendo a la causa de la ciencia, pero no a la causa de la enfermera.Debemos pensar, entonces, que la perspectiva de la enfermera gua la reconceptualizacin de la teora existente, y que para el desarrollo del conocimiento de la enfermera es perfectamente irrelevante solucionar la discusin semntica, ya que, de cualquier manera, el desarrollo terico continuar.Las teoras de mediano rango y su utilidad para la prctica de la enfermeraAhora bien, para comprender mejor esta relacin es necesario entender los diferentes tipos de teora y determinar cul es la teora que sirve a la enfermera para promover una prctica segura y autnoma.TIPOS DE TEORALas teoras se clasifican, de acuerdo con sus caractersticas de aplicacin, en grandes teoras o macroteoras, teoras de mediano rango o rango medio y microteoras.Las macroteoras son aquellas que cubren reas amplias de preocupacin dentro de una disciplina. Son construcciones sistemticas sobre la naturaleza de la enfermera, la misin de la enfermera y las metas del cuidado de enfermera.Estas teoras, cuando se asocian con una disciplina profesional, como la enfermera, mantienen un papel formativo y de socializacin dentro de la comunidad profesional; sin embargo, su papel dentro de la evolucin y desarrollo del conocimiento disminuye una vez que una masa crtica de realizacin cientfica se produce, a partir e independientemente de estas teoras o modelos conceptuales, y se abren paso las teoras de rango medio (17).Las teoras de rango medio son mucho ms limitadas en amplitud, son menos abstractas, describen fenmenos o conceptos especficos y reflejan de mejor manera los componentes de la prctica. Los conceptos o fenmenos tienden a cruzar diferentes campos de la enfermera y reflejan una gran variedad de situaciones de cuidado de enfermera. Son ejemplos: incontinencia, incertidumbre, soporte social, calidad de vida y la salud como forma de empoderamiento.Merton (24) define las ideas de la teora de rango medio como relativamente simples, en el sentido de que estas ideas proponen aspectos "funcionantes" de la disciplina. Las ideas son simples, pero generales, y son mucho ms que generalizaciones empricas. Son abstractas, y permiten extenderse ms all de una sola situacin, lugar o tiempo. Asimismo, son lo suficientemente cercanas a los datos empricos, de modo que permiten generar y probar cuestionamientos distintivos de estudio y especficos para la prctica (17).Durante los aos ochenta, Afaf Meleis (20) propuso e hizo claridad sobre la necesidad que tena la enfermera de desarrollar teoras sustantivas, que generaran fundamentos para la prctica de la enfermera relacionados con conceptos especficos del quehacer. De acuerdo con las observaciones derivadas de la prctica de la enfermera, la autora plante la importancia de las teoras de amplio rango para generar parmetros generales de la prctica, y al mismo tiempo expres que se requeran otro tipo de teoras, que generaran guas ms especificas para esa misma prctica, y que deberan ser producidas en la forma de teora emprica, o sea, la teora que da respuesta a las relaciones de los conceptos de la prctica. Este tipo de teora, que a su vez dara respuestas a los requerimientos de la prctica, se podra utilizar para la investigacin.El florecimiento de la literatura emprica de la enfermera evidencia el proceso de legitimacin de la disciplina, y lo que se ver en el futuro es un proceso acelerado de atencin a la investigacin detallada y delimitada de los fenmenos especficos del ncleo disciplinar. Desde la dcada de los aos noventa se ha visto el incremento de la teora de rango medio, como se ver a continuacin.Generar teoras de rango medio requiere, como paso inicial, el desarrollo preciso de descriptores, para hacerlas mensurables u objetivamente codificables. Luego se requiere determinar las regularidades de estos descriptores y, por supuesto, de manera tan precisa que sean capaces de guiar la prctica de la enfermera.A continuacin se presenta el cuadro 3, tomado de Liehr y Smith (18), que presenta las teoras de rango medio de la enfermera, caracterizadas por su nivel de abstraccin. Para lograr esta recopilacin, las autoras realizaron un estudio del estado del arte entre 1988 y 1998; por lo tanto, es seguro que otras teoras que fueron publicadas con anterioridad no aparezcan relacionadas, lo mismo que aquellas que aparecieron en aos posteriores, como es el caso de la teora de transiciones de Meleis, Sawyer, Im, Messias y Schumacher (23).Cuadro 3 - Teoras de rango medio por nivel de abstraccinAlto medioMedioBajo medio

Cuidado (1)Facilitamiento del crecimiento y desarrollo (2)Percepcin interpersonal (3)Autotrascendencia (4)Resistencia (fortaleza ante la adversidad) (5)Adaptacin psicolgica (6)Incertidumbre ante la enfermedad (7)Sntomas desagradables (8)Tristeza crnica (9)Terminacin tranquila de la vida (10)Negociasin entre socios (11)Rompimiento cultural (12)Expresin de empata de la enfermera ante el sufrimiento del paciente (13)Secretos peligrosos y hacerse cargo de forma renuente (14)Afiliacin de otro individuo como mediador ante el estrs (15)Ira en la mujer (16)Cuidado de la enfermera obsttrica (17)Manejo del dolor agudo (18)Balance entre la analgesia y los efectos secundarios (19)Falta de hogar - incapacidad (20)Intervencin musical individualizada para la inquietud (21)Intervencin cronoteraputica para el dolor postquirrgico (22)

Como aspecto final de este resumen, se puede anotar que las teoras de rango medio son propuestas articuladas que requieren refinamiento, el cual debe lograrse a travs de la investigacin y la prctica. Su gran ventaja radica en que trabajan aspectos vividos del ejercicio profesional y de las caractersticas singulares de la prctica de la enfermera, dentro de un contexto mucho ms objetivo, pero que de ninguna forma proponen estereotipos o prcticas inmodificables. De igual manera, estos planteamientos tericos no sealan especficamente las intervenciones de cuidado que las enfermeras deben generar al utilizarlas como marcos de su quehacer. Por lo tanto, es al utilizarlas sistemticamente, en la prctica, que se podrn proponer intervenciones de cuidado, de acuerdo con la creatividad de las enfermeras y de su propia caracterstica para enfocar y explicar un fenmeno determinado.Hasta aqu he tratado de hacer un resumen de lo que, a mi juicio, puede ser un marco epistemolgico de la enfermera. Se requiere aclarar que cada aspecto de estos debe ser objeto de estudio ms profundo, si se desea comprender el verdadero alcance y significado del conocimiento de la disciplina de la enfermera. Y no olvidemos que la disciplina de la enfermera debe sustentarse, para su desarrollo, en tres principios fundamentales: la pluralidad, que significa dar cabida a mltiples interpretaciones de la realidad y del cuidado, la evolucin contextualizada y el soporte a travs de la indagacin cientfica rigurosa.

Clasificacin completa de diagnsticos enfermeros NANDA-I 2012-201405/02/2013 - 14:20 - www.prescripcionenfermera.comLa NANDA-I ha incorporado 16 nuevas etiquetas a su clasificacin de diagnsticos enfermeros, existiendo en la actualidad 216 diagnsticos enfermeros vigentes.

La clasificacin completa de diagnsticos enfermeros NANDA-I 2012-2014 vigente es:DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Dficit de actividades recreativas (00097) Estilo de vida sedentario (00168) Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188) Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin (00186) Este diagnstico ser retirado en la prxima edicin. Gestin ineficaz de la propia salud (00078) Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud (00162) Gestin ineficaz del rgimen teraputico familiar (00080) Mantenimiento ineficaz de la salud (00099) Proteccin ineficaz (00043) Salud deficiente de la comunidad (00215)DOMINIO 2: NUTRICIN Deterioro de la deglucin (00103) Leche materna insuficiente (00216) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001) Disposicin para mejorar la nutricin (00163) Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00003) Patrn de alimentacin ineficaz del lactante (00107) Ictericia neonatal (00194) Riesgo de ictericia neonatal (00230) Riesgo de deterioro de la funcin heptica (00178) Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) Riesgo de desequilibrio electroltico (00195) Disposicin para mejorar el equilibrio de lquidos (00160) Dficit de volumen de lquidos (00027) Exceso de volumen de lquidos (00026) Riesgo de dficit de volumen de lquidos (00028)Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos (00025)DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO Deterioro de la eliminacin urinaria (00016) Disposicin para mejorar la eliminacin urinaria (00166) Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017) Incontinencia urinaria de urgencia (00019) Incontinencia urinaria funcional (00020) Incontinencia urinaria por rebosamiento (00176) Incontinencia urinaria refleja (00018) Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia (00022) Retencin urinaria (00023) Diarrea (00013) Estreimiento (00011) Estreimiento subjetivo (00012) Riesgo de estreimiento (00015) Incontinencia fecal (00014) Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) Deterioro del intercambio de gases (00030)DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Insomnio (00095) Trastorno del patrn de sueo (00198) Deprivacin de sueo (00096) Disposicin para mejorar el sueo (00165) Deterioro de la ambulacin (00088) Deterioro de la habilidad para la traslacin (00090) Deterioro de la movilidad en la cama (00091) Deterioro de la movilidad en silla de ruedas (00089) Deterioro de la movilidad fsica (00085) Riesgo de sndrome de desuso (00040) Perturbacin del campo de energa (00050) Fatiga (00093) Vagabundeo (00154) Disminucin del gasto cardaco (00029) Intolerancia a la actividad (00092) Riesgo de intolerancia a la actividad (00094) Patrn respiratorio ineficaz (00032) Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz (00202) Riesgo de perfusin renal ineficaz (00203) Perfusin tisular perifrica ineficaz (00204) Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz (00201) Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz (00228) Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardaca (00200) Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034) Deterioro de la ventilacin espontnea (00033) Dficit de autocuidado: alimentacin (00102) Dficit de autocuidado: bao (00108) Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) Dficit de autocuidado: vestido (00109) Disposicin para mejorar el autocuidado (00182) Descuido personal (00193) Deterioro del mantenimiento el hogar (00098)DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN Desatencin unilateral (00123) Sndrome de deterioro en la interpretacin del entorno (00127) Confusin aguda (00128) Confusin crnica (00129) Riesgo de confusin aguda (00173) Conocimientos deficientes (00126) Disposicin para mejorar los conocimientos (00161) Control de impulsos ineficaz (00222) Deterioro de la memoria (00131) Disposicin para mejorar la comunicacin (00157) Deterioro de la comunicacin verbal (00051) Disposicin para mejorar el autoconcepto (00167)DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN Desesperanza (00124) Riesgo de compromiso de la dignidad humana (00174) Trastorno de la identidad personal (00121) Riesgo de trastorno de la identidad personal (00225) Riesgo de soledad (00054) Baja autoestima crnica (00119) Baja autoestima situacional (00120) Riesgo de baja autoestima crnica (00224) Riesgo de baja autoestima situacional (00153) Trastorno de la imagen corporal (00118)DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Cansancio del rol de cuidador (00061) Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062) Lactancia materna ineficaz (00104) Disposicin para mejorar la lactancia materna (00106) Interrupcin de la lactancia materna (00105) Deterioro parental (00056) Disposicin para mejorar el rol parental (00164) Riesgo de deterioro parental (00057) Procesos familiares disfuncionales (00063) Disposicin para mejorar los procesos familiares (00159) Interrupcin de los procesos familiares (00060) Riesgo de deterioro de la vinculacin (00058) Conflicto del rol parental (00064) Desempeo ineficaz del rol (00055) Deterioro de la interaccin social (00052) Relacin ineficaz (00223) Disposicin para mejorar la relacin (00207) Riesgo de relacin ineficaz (00229)DOMINIO 8: SEXUALIDAD Disfuncin sexual (00059) Patrn sexual ineficaz (00065) Proceso de maternidad ineficaz (00221) Disposicin para mejorar el proceso de maternidad (00208) Riesgo de proceso de maternidad ineficaz (00227) Riesgo de alteracin de la dada materno/fetal (00209)DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS Sndrome de estrs del traslado (00114) Riesgo de sndrome de estrs del traslado (00149) Sndrome del trauma posviolacin (00142) Sndrome postraumtico (00141) Riesgo de sndrome postraumtico (00145) Afliccin crnica (00137) Afrontamiento defensivo (00071) Afrontamiento ineficaz (00069) Afrontamiento ineficaz de la comunidad (00077) Afrontamiento familiar comprometido (00074) Afrontamiento familiar incapacitante (00073) Disposicin para mejorar el afrontamiento (00158) Disposicin para mejorar el afrontamiento de la comunidad (00076) Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar (00075) Ansiedad (00146) Ansiedad ante la muerte (00147) Deterioro generalizado del adulto (00101) Duelo (00136) Duelo complicado (00135) Riesgo de duelo complicado (00172) Estrs por sobrecarga (00177) Impotencia (00125) Riesgo de impotencia (00152) Negacin ineficaz (00072) Planificacin ineficaz de las actividades (0199) Riesgo de planificacin ineficaz de las actividades (0226) Disposicin para mejorar el poder (00187) Deterioro de la resiliencia personal (00210) Disposicin para mejorar la resiliencia (00212) Riesgo de compromiso de la resiliencia (00211) Temor (00148) Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal (00049) Conducta desorganizada del lactante (00116) Riesgo de conducta desorganizada del lactante (00115) Disposicin para mejorar la conducta organizada del lactante (00117) Disreflexia autnoma (00009) Riesgo de Disreflexia autnoma (00010)DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Disposicin para mejorar la esperanza (00185) Disposicin para mejorar el bienestar espiritual (00068) Conflicto de decisiones (00083) Incumplimiento (00079) Deterioro de la religiosidad (00169) Disposicin para mejorar la religiosidad (00171) Riesgo de deterioro de la religiosidad (00170) Sufrimiento espiritual (00066) Riesgo de sufrimiento espiritual (00067) Sufrimiento moral (00175) Disposicin para mejorar la toma de decisiones (00184)DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN Riesgo de infeccin (00004) Riesgo de asfixia (00036) Riesgo de aspiracin (00039) Riesgo de cadas (00155) Deterioro de la denticin (00048) Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica (00086) Deterioro de la integridad cutnea (00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (00047) Deterioro de la integridad tisular (00044) Riesgo de lesin (00035) Riesgo de lesin postural perioperatoria (00087) Riesgo de lesin trmica (00220) Limpieza ineficaz de las vas areas (00031) Deterioro de la mucosa oral (00045) Riesgo de ojo seco (00219) Retraso en la recuperacin quirrgica (00100) Riesgo de sangrado (00206) Riesgo de shock (00205) Riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante (00156) Riesgo de traumatismo (00038) Riesgo de traumatismo vascular (00213) Automutilacin (00151) Riesgo de automutilacin (00139) Riesgo de suicidio (00150) Riesgo de violencia autodirigida (00140) Riesgo de violencia dirigida a otros (00138) Contaminacin (00181) Riesgo de contaminacin (00180) Riesgo de intoxicacin (00037) Riesgo de reaccin adversa a medios de contraste yodados (00218) Riesgo de respuesta alrgica (00217) Respuesta alrgica al ltex (00041) Riesgo de respuesta alrgica al ltex (00042) Hipertermia (00007) Hipotermia (00006) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005) Termorregulacin ineficaz (00008)DOMINIO 12: CONFORTDisconfort (00214)Disposicin para mejorar el confort (00183) Dolor agudo (00132) Dolor crnico (00133) Nuseas (00134) Aislamiento social (00053)DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO Riesgo de crecimiento desproporcionado (00113) Retraso en el crecimiento y desarrollo (00111) Riesgo de retraso en el desarrollo (00112)

Reflexin y debateHospital Clnico Quirrgico Hermanos AmeijeirasEnfermera ciencia y arte del cuidadoMsC. Carlos Agustn Len Romn1RESUMENEn el recorrido transversal de los saberes, desdeFlorence Nightingalea la actualidad, varias teoras de enfermera sustentan en sus postulados que la enfermera es ciencia y arte , se destaca el cuidadocomoobjeto de estudio y razn de ser de la Enfermera. El propsito de este trabajo es intercambiar criterios sobre la enfermera como ciencia y arte. En el primer trimestre del ao 2006, se realiz una revisin bibliogrfica que incluy diversos libros de textos y se consultaron expertos en esta temtica para ampliar los conocimientos relacionados con los fundamentos de la enfermera. Se detallaron los criterios que sustentan a la enfermera como ciencia y arte, basado en el estudio analtico de la bibliografa consultada. La Enfermera es una ciencia reconocida desde mediados del siglo pasado y posee un cuerpo terico conceptual propio, que sustenta sus principios y objetivos, y que se encuentra en constante renovacin a travs de la investigacin cientfica; posee adems, un mtodo cientfico propio de actuacin -el Proceso de Atencin de Enfermera- que incluye tcnicas y procedimientos particulares, dirigidos al cuidado de la salud de las personas.Palabras clave: Enfermera, ciencia, arte.A travs de los tiempos, la enfermera ha ido desarrollando el contenido de su funcin como lo han hecho la medicina y otras profesiones, por lo que hoy da su historia puede dar razones de esta evolucin, que se ha hecho irreversible para convertirse en una profesin sin perder la originalidad de su esencia: el cuidado. De acuerdo con los historiadores, la enfermera como actividad, ha existido desde el inicio de la humanidad, pues dentro de la especie humana siempre han existido personas incapaces de valerse por s mismas y siempre se ha visto la necesidad de cuidar de ellas.Durante mucho tiempo se ha tenido a la enfermera inglesaFlorence Nightingale(1820-1910), como la iniciadora de la obra y de las tareas de las enfermeras. Durante la guerra en Crimea, organiz y mejor sensiblemente las instalaciones sanitarias de campaa; adems, escribi varias obras acerca de estas reformas.1En relacin con la funcin profesional y cmo debe desarrollarse esta, surge a partir de los aos 50, una corriente de opinin importante que aborda la filosofa de la profesin, y pretende dar a la enfermera una identidad propia dentro de las profesiones de salud. Se public en 1952 el primer Modelo Conceptual de Enfermera en la obra deHildegarden Peplau, que tiene por ttulo,Interpersonal Relations in Nursing. En este mismo ao apareci la revistaNursing Research, que se convierte en un rgano de difusin de primer orden en la investigacin.2En 1955, surge la teora Definicin de Enfermera, deVirginia Henderson, adoptada en 1961 por el Consejo Internacional de Enfermera. Estas y otras teoras que surgieron a partir de la segunda mitad del pasado siglo han sido de gran relevancia para la profesin, fomentando el desarrollo epistemolgico de la ciencia de Enfermera.Varias son las teoras que plantean que la enfermera es un arte y una ciencia. Esto se puede corroborar, si analizamos las definiciones de enfermera que se encuentran dentro de sus postulados tericos.En este recorrido transversal de los conocimientos, desdeFlorence Nightingalea la actualidad, se han tratado cuatro conceptos metaparadigmticos que estn presentes en todas las teoras y modelos conceptuales: persona, entorno, salud y el cuidado, centro de inters de la enfermera, constituyendo, el cuidadoel objeto de estudio y razn de serde la Enfermera.3El propsito de este trabajo es intercambiar criterios sobre la enfermera como ciencia y arte.MTODOSSe realiz una revisin bibliogrfica en el primer trimestre del ao 2006, que incluy diversos libros de textos y se consultaron expertos en esta temtica para ampliar los conocimientos relacionados con los fundamentos de la enfermera. Se detallaron los criterios que sustentan a la enfermera como ciencia y arte, basado en el estudio analtico de la bibliografa consultada.La Enfermera como ciencia humana prctica, es un conjunto organizado de conocimientos abstractos, avalados por la investigacin cientfica y el anlisis lgico. Cuenta con teoras y modelos que le proporcionan el marco terico necesario para perfeccionar su prctica diaria, a travs de la descripcin, prediccin y control de los fenmenos.La ciencia de la enfermera se basa en un amplio sistema de teoras que se aplican a la prctica en el Proceso de Atencin de Enfermera, al proporcionar el mecanismo a travs del cual el profesional utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar las respuestas humanas de la persona, la familia o la comunidad.Rogeren 1967 plante: Sin la ciencia de la Enfermera no puede existir la prctica profesional.3El cuerpo de conocimiento de enfermera surge de teoras generales de aplicacin de diversas ciencias, de fundamentos de otras disciplinas y de conceptos propios que le dan categora de profesin independiente.La Enfermera tiene como fundamento una teora que gua su prctica. El enfermero/a emplea las fuerzas de esa teora en sus actividades asistenciales diariamente, aunque quizs no lo reconozca como tal.Leonardo da Vinci:plante que la prctica sin la teora es como el hombre que sale a la mar sin mapa, es un barco sin timn.3Al aplicar el mtodo cientfico de actuacin (Proceso de Atencin de Enfermera) el profesional debe reconocer a la persona, la familia o grupo social, en su contexto y caractersticas individuales para realizar una valoracin holstica adecuada que le permita identificar sus necesidades afectadas, para ello crea un plan de cuidados que ayude a satisfacer esas necesidades. Estas deben estar dirigidas a mantener y preservar la integridad fsica, sus creencias y valores personales.4El enfermero/a asume adems, la responsabilidad en el Proceso de Atencin de Enfermera, como necesidad que tiene esta especialidad profesional de elaborar y reflexionar sobre su propia filosofa.La filosofa de Enfermera comprende el sistema de creencias y valores de la profesin, incluye tambin una bsqueda constante de conocimientos, y por tanto, determina la forma de pensar sobre los fenmenos y, en gran medida, de su manera de actuar, lo que constituye un elemento de vital importancia para la prctica profesional.5El arte del cuidado es la utilizacin creadora y esttica de la ciencia de enfermera. Se manifiesta en la relacin interpersonal y en la utilizacin de diversas tcnicas y procedimientos, donde se vinculan la reflexin, la integracin de creencias y valores, el anlisis, la aplicacin del conocimiento, el juicio crtico y la intuicin que permiten crear el cuidado.1El arte de la enfermera, es el ms imaginativo y creativo sentido del conocimiento al servicio del ser humano. Para ello el profesional de enfermera debe integrar los conocimientos de las artes, las humanidades, las ciencias sociales y conductuales en la asistencia humana.La prctica de Enfermera puede ser concebida como un campo de experiencia, donde se incluyen las creencias y los valores arraigados en lo esencial de la disciplina, la aplicacin de conocimientos, as como el ejercicio de un juicio clnico que lleva a una intervencin reflexionada.6,7Si analizamos el postulado deFlorence Nightingalese puede evidenciar que desde 1859 esta enfermera tena una visin clara de la Enfermera como arte del cuidado: ... la Enfermera es un arte, y si se pretende que sea un arte, requiere una devocin tan exclusiva, una preparacin tan dura, es como el trabajo de un pintor o de un escultor, pero cmo puede compararse la tela muerta o el fro mrmol con el tener que trabajar con el cuerpo vivo, el templo del espritu de Dios?. Es una de las bellas artes, casi dira, la ms bella de las bellas artes...8Desde los postulados deFlorence Nightingaleha transcurrido ms de un siglo, durante el cual varias enfermeras fueron esclareciendo la esencia y razn de la Enfermera, mediante la elaboracin de un marco conceptual, una teora y una filosofa del cuidado, intentando precisar su propia rea de investigacin y de la prctica. Estas enfermeras, a menudo llamadas teorizadoras y metatericas, han querido delimitar el campo de la disciplina de Enfermera segn su perspectiva nica y sus propios procesos de reflexin, conceptualizacin e investigacin. Las disciplinas profesionales tienen por objetivo desarrollar los conocimientos que servirn para definir y guiar la prctica.La Enfermera se ha desarrollado como ciencia y como profesin, pero todo cambio, y an ms, toda consolidacin, debe ir respaldada por una teora, que le da sentido y metodologa, as como por una prctica, que la hace til y funcional.Tratar de explicar y abordar una realidad con un modelo de cuidados de Enfermera, sin hacerlo sistemticamente, se queda en un simple ejercicio intelectual. Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera sin un modelo terico de referencia, slo sirve para sistematizar actividades aisladas que nicamente tienen significado para quien aplica el proceso.Una prctica es cientfica cuando sus actuaciones se basan en teoras que han sido desarrolladas cientficamente, y se aplican mediante un mtodo sistemtico para resolver los problemas de su rea de competencia.6La prctica cientfica de la Enfermera requiere la adopcin de una teora que d significado a la realidad donde se ejecutan los cuidados, y un mtodo sistemtico para determinar, organizar, realizar y evaluar las intervenciones de Enfermera.Hoy da con el nivel de desarrollo de la disciplina, la prctica cientfica de la Enfermera adopta, como referencia terica, un modelo de cuidados y como metodologa, el Proceso de Atencin de Enfermera. Ambos significan la epistemologa de Enfermera, entendidos como sus fundamentos y su mtodo del conocimiento.Podemos plantear que es una ciencia que requiere destrezas intelectuales, interpersonales y tcnicas, que se aplican a travs de un mtodo cientfico de actuacin, con carcter terico-filosfico, que gua y respalda cada uno de sus componentes, sustentado por investigaciones que regulan la prctica profesional.Aunque existen varias vas para enriquecer el cuerpo de conocimientos de la ciencia de enfermera, es la investigacin el proceso principal, a travs del cual se arriba al conocimiento cientfico.La investigacin permite a la enfermera contar con un sistema de conocimientos, que abarca leyes, teoras e hiptesis y que se encuentra en un proceso continuo de desarrollo, lo que significa que esta perfecciona continuamente su propio marco terico y le permite describir, abordar, tratar y hasta predecir los fenmenos que discurren en la prctica.La investigacin se logra mediante la aplicacin de procedimientos detallados y rigurosos donde se concreta lo que se conoce como mtodo cientfico de investigacin.9La investigacin cientfica es un conjunto de acciones planificadas que permite: Resolver total o parcialmente, un problema cientfico determinado. Rechazar los supuestos de una teora ya existente. Crear y validar nuevas teoras.Es importante resaltar que la investigacin sustenta la relacin dialctica que existe entre teora y prctica en la formacin de los conocimientos cientficos, pues es all, en la prctica, donde se obtienen los datos y se confirman los supuestos tericos de las nuevas teoras.9Muchos autores plantean que la prctica es la base y el criterio de la verdad, pues en ella es donde se aplica la observacin de los fenmenos, los instrumentos y se evidencian los resultados; los cuales son verificados con la experiencia prctica.El profesional de enfermera debe utilizar en sus investigaciones los hallazgos de su propia prctica clnica, pues la prctica debe verse como la fuente del conocimiento. El conocimiento cientfico es el resultado de la investigacin, lo que permite la consolidacin del marco terico y constituye los cimientos de la ciencia y su desarrollo.Las investigaciones en enfermera deben utilizar nuestro mtodo cientfico de actuacin, lo que permitir la prctica basada en la evidencia cientfica, lo cual posibilitar afirmar los supuestos anteriores de los fenmenos estudiados o sustentar la necesidad de abandonar las suposiciones anteriores. Esta tiene el gran reto de sustentar con elementos slidos nuevas teoras, desarrollando la revolucin y consolidacin en la ciencia.Gracias a la manera particular con que las enfermeras abordan la relacin entre el cuidado, la persona, la salud y el entorno, es que se clasifica el campo de la disciplina cientfica de la enfermera.El cuidado sigue siendo la razn de ser de la profesin y constituye su objeto de estudio, por lo que se hace necesario convertirlo en el centro de inters de la investigacin en la enfermera. Ello permitir consolidar cientficamente su cuerpo de conocimientos, as como los fundamentos y principios en los que se basan la educacin, la gestin y la asistencia de enfermera.CONSIDERACIONES FINALESLa enfermera el arte milenario del cuidado, se ha convertido en una ciencia reconocida a mediados del siglo pasado; como toda ciencia consta de un cuerpo terico conceptual que sustenta sus principios y objetivos, posee un mtodo cientfico propio, el Proceso de Atencin de Enfermera, que incluye tcnicas y procedimientos particulares dirigidos al cuidado de la salud de la persona, familia o comunidad.Al analizar el paradigma terico-filosfico de enfermera debe verse como una estructura de conocimientos que permite guiar y desarrollar la comprensin de esta ciencia, desde un punto de vista epistemolgico, que es el eje fundamental para una visin cientfica de esta disciplina.Las premisas abordadas en este tema, nos permiten aseverar que no existe ciencia de enfermera sin la aplicacin de la investigacin cientfica, que sustente y nutra el cuerpo de conocimientos, el cual no puede estar esttico, sino, en continuo movimiento y evolucin.SUMMARYNursing: the science and art of careIn the cross-sectional course of knowledge, fromFlorence Nightngaleup to now, some nursing theories state in their postulates that nursing is a science and an art. Care is stressed as the object of study and the rationale of Nursing. This paper is aimed at exchanging criteria on Nursing as a science and an art. In the first trimester of 2006, a bibliographic review that included diverse textbooks was made, and experts on this subject were asked to extend the knowledge about the nursing foundations. The criteria supporting nursing as a science and an art were detailed, based on the analytical study of the consulted bibliography. Nursing is a recognized science since the middle of the last century and it has its own conceptual theoretical body that supports its principles and objectives, and it is under a constant renovation through scientific research. It has its own scientific method of acting Nursing Care Process that includes particular techniques and procedures, directed to the health care of the population.Key words: Nursing, science, art.