GASES INHALATORIOSXIDO NITROSOEl xido nitroso se us inicialmente como gas hilarante en algunas representaciones. La primera vez que se emple con fines anestsicos fue en 1844, cuando Horace Wells, en una demostracin en la Harvard Medical Scholl, lo utiliz para extraer una muela de forma indolora, pero fracas y fue considerado un farsante.Propiedades fsicasEl xido nitroso (N2O) es un gas incoloro, inodoro, dulzn y no irritante. Se almacena de forma lquida en unos cilindros. Su CAM (concentracin alveolar mnima que inhibe el movimiento como respuesta a una incisin en el 50% de los pacientes) es de 104%, lo que nos indica su poca potencia anestsica.Es poco soluble, dado que el coeficiente aceite/gas es de 1,4. El coeficiente de particin sangre/gas es de 0,46, lo que implica que la induccin y la recuperacin anestsica sean rpidas. Habitualmente, se emplea asociado a anestsico inhalatorio.Farmacocintica y farmacodinamiaEs un gas inerte que no se metaboliza, por lo que se elimina inalterado por va pulmonar durante la espiracin. A concentraciones superiores al 60% produce, a nivel del sistema nervioso central (SNC), amnesia y analgesia. El N2O parece producir una anestesia general a travs de la interaccin con membranas celulares del SNC, por mecanismo an no conocidos completamente.A nivel cardiovascular ejerce una accin simpaticomimtica ligera y produce una depresin miocrdica discreta. Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y producir una depresin respiratoria leve.Efectos adversosLos principales efectos adversos del N2O son la expansin de espacios areos cerrados, la hipoxia por difusin, la oxidacin de la vitamina B12, la depresin de la mdula sea, la induccin de nuseas y vmitos, habindose descrito tambin efectos teratognicos.Expansin de espacios areos cerradosEl coeficiente de particin sangre/gas del N2O es 34 veces mayor que el del nitrgeno. Esta solubilidad diferencial es lo que explica que este gas puede abandonar la sangre y entrar en cavidades llenas de aire unas 34 veces ms rpidamente que el nitrgeno. Como resultado de esta transferencia preferente del N2O, aumenta el volumen o presin de las cavidades areas. La entrada de N2O en cavidades areas con paredes no rgidas (gas intestinal, neumotrax, bullas pulmonares, embolismo areo) causa una expansin del volumen areo. Por el contrario, su entrada en cavidades areas con paredes rgidas (odo medio, ventrculos cerebrales, espacio subdural) produce un aumento de la presin.Dadas estas caractersticas se deduce, por tanto, que no debe utilizarse el N2O en ciruga abdominal, dado que en los pacientes ocluidos podra aumentar el riesgo de distensin y perforacin. Tampoco est indicado en intervenciones largas como el trasplante heptico. En ciruga oftalmolgica existe el riesgo de aumentar la expansin de gas en las vitrectomas. Por otra parte, en las intervenciones de neurociruga de fosa posterior, en las que el paciente est sentado, existe un riesgo de embolismo areo. Tampoco est indicado su uso en las timpanoplastias, ni cuando el paciente presenta un neumotrax o un neumoperitoneo.Hipoxia por difusinLa salida de grandes volmenes de N2O desde la sangre a los alvelos puede originar hipoxia al diluir la concentracin de oxgeno existente en el alvelo, especialmente si se respira aire ambiental. Este efecto adverso puede evitarse suministrando tratamiento con oxgeno durante 3-5 minutos tras la interrupcin del N2O.Oxidacin de la vitamina B12El N2O inactiva una enzima, la metioninsintetasa, que es necesaria para la sntesis del ADN y que depende de la vitamina B12. Las consecuencias clnicas consisten en la degeneracin por alteraciones en la mielinizacin por un dficit de s-adenosil-metionina.Depresin de la mdula seaDespus de administrar N2O durante 4-5 das (en casos de pacientes con ttanos) se ha observado la presencia de granulocitopenia y trombocitopenia.Efecto teratognicoSe ha comprobado que el N2O puede inducir efectos teratognicos en experimentacin animal, por lo que no se recomienda su uso en pacientes embarazadas, especialmente durante los primeros meses de embarazo.Nuseas y vmitosEl N2O puede favorecer la aparicin de nuseas y vmitos en el postoperatorio a travs de varios mecanismos: a) estimulacin del sistema nervioso simptico lo que favorece la liberacin de catecolaminas; b) aumento de la presin a nivel del odo medio lo que produce una estimulacin del sistema vestibular; y c) aumento de la distensin abdominal. Adems, en pacientes sanos el N2O tiene un efecto emetizante por estimulacin de los receptores de la dopamina en la zona quimiorreceptora y en el centro del vmito.

HALOTANOEl halotano se introdujo en 1956 en la prctica anestsica clnica. Ravents utiliz este anestsico inhalatorio, lo que signific el comienzo de una nueva era de la anestesia por inhalacin. La utilizacin de halotano en millones de anestesias le ha convertido en el anestsico inhalatorio de referencia.El halotano es un lquido voltil, incoloro, de olor agradable y no irritante. Se descompone con la luz y la humedad. Su CAM es de 0,7, lo que indica una gran potencia anestsica. El coeficiente sangre/gas es de 2,4 y el aceite/gas de 224.Una de las justificaciones de la bsqueda de un nuevo anestsico inhalatorio fue la hepatotoxicidad potencial del halotano. En efecto, el halotano puede producir una insuficiencia heptica semejante clnicamente a una hepatitis vrica, con elevacin marcada de las transaminasas, fiebre e ictercia. Muy excepcionalmente puede ocasionar una necrosis heptica masiva dando lugar a una insuficiencia heptica aguda grave que se acompaa de una mortalidad elevada. Los factores que favorecen la aparicin de hepatotoxicidad por halotano son la edad entre 40-70 aos, el sexo femenino, la obesidad, determinantes genticos y la exposicin previa al halotano. A nivel histolgico produce necrosis de los hepatocitos, fundamentalmente de los localizado en la zona centrolobulillar, que es la menos oxigenada.

ISOFLURANOEl isoflurano se sintetiz en 1971 y su comercializacin se inici a comienzos de la dcada de los 80. Es un metil-etil-ter halogenado, ismero del enflurano. A temperatura ambiente es un lquido transparente, no inflamable, con olor etreo y poco irritante. Tiene una CAM de 1,1, lo que indica que tiene una buena potencia anestsica Presenta una solubilidad intermedia, con un coeficiente de particin sangre/gas de 1,4 Presenta una estabilidad elevada.

Farmacocintica y farmacodinamiaEs el frmaco que tiene menos biotransformacin (0,2) y el que posee menos potencial hepatotxico. Se elimina de forma inalterada a travs de la va pulmonar y en forma de metabolitos (trifluoractico, FL,Cl) a travs del rin.A nivel del sistema cardiovascular aumenta la frecuencia cardaca y es un vasodilatador importante a nivel coronario, disminuyendo las resistencias vasculares sin modificar el gasto cardaco. Tiene un efecto depresor directo sobre la contractibilidad miocrdica.A nivel del aparato respiratorio es algo irritante y produce cierta broncodilatacin. Acta sobre los centros medulares ocasionando depresin respiratoria y deprime los reflejos en las vas areas.A nivel del sistema nervioso central produce depresin de la funcin cortical, disminuyendo la transmisin excitatoria de la corteza cerebral. Potencia los relajantes musculares no despolarizantes y aumenta discretamente la PIC.ContraindicacionesEsta contraindicado su uso en pacientes con shock hipovolmico y cuando existe riesgo de hipoperfusin coronaria.Caractersticas de un anestsico inhalatorio idealEl anestsico inhalatorio ideal habra de cumplir las siguientes caractersticas: estabilidad fsica a temperatura ambiente y fcil de vaporizar, no ser inflamable, potente anestsicamente, solubilidad baja en sangre lo que implica rapidez en la induccin y en la recuperacin, metabolismo mnimo, compatibilidad con la epinefrina, relajante muscular, poca accin sobre el sistema nervioso simptico, no irritante de las vas areas, broncodilatador, ausencia de depresin miocrdica y de vasodilatacin cerebral y no poseer toxicidad heptica y renal. Adems, el anestsico ideal debera ser un ster para evitar la capacidad de producir arritmias.En la dcada de los 90 se han introducido dos nuevos anestsicos inhalatorios: el sevoflurano y el desflurano. Los dos mejoran las caractersticas del isoflurano, pero an ninguno de los dos rene perfil del anestsico inhalatorio ideal.

SEVOFLURANOSe introdujo por primera vez en la prctica clnica en el ao 1990 en Japn y desde entonces es ampliamente utilizado de forma satisfactoria en el resto de los paises desarrollados.Propiedades fsicas y farmacocinticaEl sevoflurano, es un lquido voltil, derivado fluorado del metil-isopropil-ter que contiene un halgeno, el fluor, en una cantidad de siete tomos. Es incoloro, tiene un olor agradable y no es irritante, por lo que se puede administrar con mascarilla como inductor anestsico especialmente en nios.Su solubilidad no se modifica con la edad. Al igual que los dems anestsicos inhalatorios es muy poco soluble en agua y muy soluble en grasa. Su coeficiente de particin sangre/gas es de 0,62. Sevoflurano tiene una solubilidad muy baja en sangre, lo que sugiere que la relacin de la concentracin alveolar inspirada debe aumentar rpidamente con la induccin (captacin) y tambin disminuir rpidamente al cesar la administracin del agente ( eliminacin). Su coeficiente de particin aceite/gas es de 53.La CAM del sevoflurano es la que ms vara con la edad (disminuye con la edad y es mayor en nios). El valor de la CAM es de 2%, que se reduce a la mitad si se asocia con N2O al 60%.El punto de ebullicin del sevofluorano es de 58.5 y su presin de vapor es de 157, por lo que se puede administrar con vaporizadores convencionales.El sevoflurano se degrada con los absorbentes de CO2 altamente alcalinos, la cal sodada y el Baralyme, dependiendo de la temperatura, en cinco productos denominados compuestos A,B,C,D y E. A temperatura normal slo se produce el compuesto A y B, siendo B un compuesto de degradacin del A. Aunque el compuesto A es nefrotxico en experimentacin animal (ratas) ocasionando lesin del tbulo proximal, en humanos no se ha comprobado ningn tipo de lesin.Se elimina por va pulmonar y a travs del rin en forma de metabolitos en un 2-3%. Se metaboliza en el hgado a travs del citocromo P-4502E1, siendo los productos metablicos ms importantes el ion flor y el hexafluoroisopropanolol.FarmacodinmicaLos efectos hemodinmicos y cardiovasculares del sevoflurano son muy parecidos a los del isoflurano. Ejerce un efecto inotropo negativo, que es el resultado de la inhibicin de la actividad simptica, sin que se modifique la parasimptica. No modifica la frecuencia cardaca, mientras que la presin arterial disminuye dependiendo de la CAM. Asimismo, reduce el gasto cardiaco pero no modifica las resistencias vasculares sistmicas. Por ltimo, no sensibiliza el miocardio al efecto de las catecolaminas.A nivel del aparato respiratorio, el sevoflurano deprime la respiracin de forma dosis dependiente. Sin embargo, la principal caracterstica de los efectos respiratorios del sevoflurano es que produce una buena tolerancia a la induccin inhalatoria, tanto en nios como en adultos, que se debe sobretodo a su olor agradable y a que prcticamente no produce efectos irritativos de las vas areas. No obstante, un estudio reciente ha demostrado que sevoflurano reduce ms el aumento de la resistencia de vas areas provocado por la intubacin endotraqueal que el halotano y el isoflurano.A nivel del sistema nervioso centraldeprime la actividad electroencefalogrfica de forma dosis dependiente y no provoca actividad convulsiva. Los cambios en el flujo sanguneo cerebral y de la presin intracraneal son similares a los que produce el isoflurano. No modifica los mecanismos de autorregulacin cerebral, pero produce depresin de la funcin cortical y un aumento discreto de la PIC.En cuanto a los efectos neuromusculares se ha observado que potencia el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes de forma similar a los dems anestsicos halogenados.A nivel hepticoreduce muy poco el flujo heptico total y, al menos tericamente, es menos hepatotxico que el halotano.A nivel renalse ha comprobado que no modifica el flujo sanguneo renal, siempre y cuando la tensin arterial media se mantenga por encima de 70mmHg. Existe controversia sobre la potencial nefrotoxicidad del sevoflurano, que se ha observado en animales de experimentacin. Aunque se han detectado niveles elevados de flor en algunos pacientes anestesiados, se sabe que la nefrotoxicidad del flor no se relaciona con los valores pico sino con la superficie de la curva de los niveles plamticos de fluor. El sevoflurane se elimina rpidamente por va respiratoria, la metabolizacin es menor y, por tanto, la superficie de dicha curva es ms pequea.En conclusin, sevoflurano es un anestsico halogenado con un coeficiente de solubilidad bajo en sangre, lo que le confiere rapidez en la induccin anestsica y en el mantenimiento. Sin embargo, su solubilidad en tejidos, y especialmente en las grasas, explica su relativo retraso en el despertar. El hecho de que produzca una induccin inhalatoria muy agradable explica su amplio uso en pediatra. Tiene escasos efectos hemodinmicos, por lo que es muy til en pacientes con cardiopata, y no se ha mostrado nefrotxico en humanos.

DESFLURANOEl desflurano, que es un metil-etil-ter flurado, se emple, por primera vez en Londres, en 1988.Propiedades fsicas y farmacocinticaEs un lquido voltil, irritante y picante que, en algunos casos, puede producir tos y espasmo de la laringe. Su punto de ebullicin es de 23,5 C y su presin de vaporizacin a 20C es de 652, por lo que su vaporizacin no puede realizarse con los vaporizadores convencionales, sino que ha de ser tipo Tec.El coeficiente de particin sangre/gas es de 0,42, el cual es el ms bajo de todos los anestsicos inhalatorios utilizados. El hecho de que la concentracin alveolar del gas se aproxima mucho ms rpidamente a la concentracin inspirada, permite un inicio de accin ms rpido. A su vez, la eliminacin es ms rpida por lo que el despertar ser, obviamente, ms rpido. El coeficiente aceite/gas 18,7 es el ms bajo de los anestsicos inhalatorios. El valor de CAM del desflurano es entre 6 y el 9%, dependiendo de la edad del paciente. El nivel de metabolizacin del desflurano es tan slo del 0,02% y no es nefrotxico en humanos.FarmacodinmicaA nivel del sistema cardiovascular se ha comprobado que el aumento de la concentracin inspirada de desflurano ocasiona un aumento de la actividad simptica, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial media. Sin embargo, si se utilizan frmacos que atenan la respuesta simptica, como clonidina, esmolol o fentanil, se reduce la activacin simptica. Las resistencias vasculares sistmicas y la presin arterial media disminuyen dependiendo de la reduccin de la dosis. Produce menos depresin miocrdica que los dems anestsicos y no sensibiliza el miocardio a la accin de las catecolaminas. Produce un descenso de las resistencias vasculares sistmicas, al tiempo que aumenta la frecuencia cardiaca y no se modifica el gasto cardiaco.A nivel del sistema respiratorio el desflurano produce un aumento de la frecuencia respiratoria y una reduccin del volumen circulante que es dosis-dependiente. A concentraciones inspiratorias altas es un irritante potente de la va area, por lo que no debe utilizarse en la induccin anestsica.En el sistema nervioso centralproduce una disminucin de la resistencia vascular cerebral y un aumento del flujo sanguneo cerebral. Desflurano es un vasodilatador cerebral que debera utilizarse con precaucin en pacientes con presin intracraneal elevada. No presenta actividad epileptiforme.Por ltimo, se ha comprobado que desflurano deprime la funcin neuromuscular y potencia el efecto de los relajantes neuromusculares.En conclusin, desflurano tiene una solubilidad muy reducida por lo que produce una induccin y un despertar rpido. Su marcada estabilidad explica la ausencia de toxicidad, aunque dado el efecto irritante que ejerce sobre las vas areas, no se aconseja su uso en la induccin anestsica. En cambio, suele emplearse ampliamente en procedimientos que se realizan de forma ambulatoria.