GASTROENTEROLOGÍA PEDIATRICA CASOS CLINICOS

CASO 1 RN de 22 días de vida con vómitosUn niño de 22 días de vida se presenta a la consulta por vómitos e irritabilidad. Inició con los vómitos a los 12 días de vida, vomitaba una a dos veces al día, con el paso de los días se han hecho más frecuentes, ahora vomita todo lo que come. El vómito no tiene sangre, ni bilis y no se acompaña de diarrea o fiebre. El producto del primer embarazo, a término sin complicaciones, peso al nacer de 3.2kgEF: peso 3.3kg, FR de 180 por min, FR 38 por min. Irritable. Fontanela anterior deprimida y las membranas mucosas están secas. Llenado capilar 5 segundos. El abdomen no está distendido, es blando, depresible con ruidos intestinales presentes. El resto de la exploración física es irrelevante.Estudios de laboratorio: sodio 135mEq/l, cloro 99 meq/l, potasio 4meq/l, bicarbonato 30meq/l

Analice este caso, presente un informe. Siga el patrón que ha aprendido para el análisis de un caso clínico. Cómo además que prueba le permitiría hacer un diagnóstico definitivo y cuál es su manejo.

Caso 2 Lactante de 6 semanas con vómitosUna niña de 6 semanas viene a consulta porque en opinión de su madre vomita todo lo que come. Vomita unos minutos después de comer y es de contenido alimentario. Niega que esté irritable o rechace el alimento, duerme tranquila. Toma leche Nan 1, 6 onzas por toma, hace 7 tomas al día. No tiene historia de diarrea, fiebre, sibilancias u otros síntomas. EF: peso 4.4kg, FC 100 por min, FR 28 por min, se aprecia tranquila. La mucosa oral está húmeda, fontanela anterior normotensa, no deprimida. Pulmones sin estertores. Abdomen no distendido, blando, depresible, sin masa o visceromegalias, con ruidos intestinales presentes.Resultados de laboratorio: sodio 135meq/l, cloro 99meq/L, potasio 4meq/l, bicarbonato 24 meq/l

Usted se plantea los siguientes diagnósticos diferenciales:Mala técnica alimentariaEstenosis hipertrófica congénita de píloroEnfermedad por reflujo gastroesofágicoReflujo fisiológicoMala rotación intestinal

Analice el caso, analice cada causa, por qué si o por qué no podría ser la causa. Qué estudio le permitiría hacer el diagnóstico de esa causa, si lo hay? Explique el manejo de este paciente.

Caso 3 UN NIÑO DE 6 MESES CON ASMA DE DIFICIL CONTROLUn lactante de 6 meses consulta por tos y sibilancias recurrentes que le ocurren desde los 3 meses de edad, ha sido difícil controlar sus síntomas, recibe un corticoide inhalado y un antileucotrieno (montelukast), además recibe un antihistamínico, (loratadina) a diario, recibe además un corticoide tópico nasal, la budesonida en spray nasal. Es producto de embarazo a término, parto normal sin complicaciones y peso de 3.8kg al nacer. Toma leche Nan 1, toma rápido sin ahogarse. Estuvo hospitalizado al mes de edad por episodios de apnea cuyo origen no pudo aclararse. No tiene historia de dermatitis atópica, tampoco tiene historia de asma en la familia. EF: peso 7.5kg (percentil 25), talla 68cm (percentil 50), ruidos cardiacos rítmicos sin

soplo. Pulmones con roncus y sibilancias, el uso de músculos accesorios es leve y la saturación 96%. Abdomen blando, depresible sin masa o visceromgalia. Piel sin lesiones. En este paciente qué estudio podría aclarar su diagnóstico?

A- Un TAC de cráneoB- Una pH metríaC- Prueba de anticuerpos precipitantes contra la leche de vacaD- El estudio de CombeE- Pruebas de función pulmonar

Analice este caso, explique su respuesta. Cuál sería el manejo en este caso?

Caso 4 Lactante de 4 meses vomitadorUn pequeño de 4 meses es traído a la consulta porque a su madre le preocupa que vomita con frecuencia, le ocurre inmediatamente después de comer, y algunas veces hasta dos horas después que ha tomado. Toma leche Nan 1, 6 onzas por toma. No tiene historia de sibilancias recurrentes. Es producto de embarazo de 38 semanas, parto vaginal y peso de 2.9kg. EF: peso 5kg (percentil 5 es 5.4kg), talla 61cm (percentil 5 60cm). Corazón rítmico, sin soplo, pulmones con buena entrada de aire bilateral sin estertores. Su conducta más apropiada en este caso es:A- Cambiar a leche de soyaB- Solo se requiere educar y tranquilizar a la madreC- Referir a un gastroenterólogo pediatraD- Cambiar a una leche espesada por ejemplo Nan AR (antireflujo)E- Hacer una prueba de aliento en busca de Helicobacter pylori

Explique más ampliamente su recomendación en este caso

Pregunta 5_____ En el caso de la enfermedad por reflujo, cuál de las siguientes declaraciones es verdadera:A- De los factores que provocan esta enfermedad, el más significativo es el lento vaciamiento del contenido gástricoB- El objetivo de realizar una serie esófago gastroduodenal es documentar la presencia del reflujoC- Entre las manifestaciones clínicas es frecuente que se encuentre una masa palpableD- El esomeprazol y la cisaprida son la combinación usual de tratamiento en esta enfermedadE- No existe un tratamiento quirúrgico para esta condición

Caso 6 UNA NIÑA DE 8 AÑOS CON ICTERICIAUna niña de 8 años de edad se presenta a su consultorio por disminución de su apetito desde hace 3 días y dolor abdominal. Niega fiebre o diarrea, pero tiene nauseas y ha vomitado en 4 ocasiones.EF: peso y talla en el percentil 50 para su edad. Escleras ictéricas 2+. El abdomen es blando y no distendido, tiene dolor en el cuadrante superior derecho. El hígado se palpa a 2cm bajo el reborde costal derecho, sin esplenomegalia.

La evaluación inicial más apropiada en este caso es:A- Anticuerpos contra las hepatitis AB- MonotestC- Antígeno de superficie contra la hepatitis BD- Todas las anteriores

Analice este caso, cuál es la causa más probable? Qué manejo le daría?

Mientras espera los datos de laboratorio, la madre de la paciente llama para decir que es difícil despertarla. El siguiente paso en su manejo sería:A- Pedirle que le llame al día siguiente y le comente como sigueB- Verla en el consultorio para repetir los estudios de laboratorioC- Aumentar el consumo de líquidos (el letargo puede ser por la deshidratación)D- Referirla al cuarto de urgencias inmediatamente para evaluación.

Caso 7 UN NIÑO DE 17 MESES CON ESTREÑIMIENTOUn niño de 17 meses es traído por su madre por estreñimiento. El problema lo presenta desde los 14 meses. Sus heces son duras, y no evacúa a diario. Es un niño previamente sano, antecedentes perinatales sin complicaciones. Incorporado a la dieta familiar, toma dos vasos de leche al día. Come variedad de alimentos. Peso 12kg (entre el percentil 50 y el 75), talla80cm (entre el percentil 25 y el percentil 50). FC 110 por min, FR 24 por min. Luce sano, alerta, Corazòn rítmico, no soplo, abdomen con ruidos intestinales presentes, no distendido, blando, depresible, sin visceromegalias, se le palpan masas de heces duras en el cuadrante inferior derecho. El tacto rectal revela recto lleno de heces con perdida del tono del esfínter anal.

Describa el abordaje y manejo de este caso:

Cuál de los siguientes es el diagnostico más probable?A- HipotiroidismoB- Estreñimiento funcionalC- Dieta baja en fibra

CASO 8: (Tomado de la Revista Chilena de Pediatría)El paciente nació en Tacna, a término, por cesárea, con peso de 3350g y Apgar adecuado. Sus

padres tenían rinitis alérgica. Recibió formula láctea el primer día y luego lactancia materna exclusiva. Comenzó con diarrea desde los 7 días de vida, con moco, 10 a 15 veces por día, en dos oportunidades con rasgos de sangre. Al mes y medio de edad fue hospitalizado en Tacna debido al cuadro diarreico y recibió antibióticos múltiples, además de fórmula sin lactosa pero sin mejoría. Dos semanas más tarde fue referido a nuestro centro hospitalario para continuar su tratamiento. A su ingreso tenía un peso de 4 Kg(3th) y una talla de 53 cm (3th), además presentó anemia (8.6mg/dL).

Inicialmente como parte del plan diagnóstico se descartó anticuerpos al virus de imunodeficiencia adquirida (VIH). Sus inmunoglobulinas fueron normales. Se encontró una IgE alta, de 17.8 UI/ml (normal <1.55 UI/ml) y una relación CD4/CD8 = 0.16 (normal: de 1.5 a 2.5), sugiriendo un diagnóstico de alergia mediada por células y por IgE (tipo mixto). El test de cloro en sudor descartó fibrosis quística. Se realizó endoscopia que mostró atrofia duodenal subtotal (FOTO N° 1). Recibió una fórmula a base de hidrolizado extenso de proteínas de caseína bovina (Nutramigen® Mead-Jhonson) con disminución del flujo fecal a la mitad, pero sin cese de diarrea. La leche humana exacerbaba la diarrea a pesar de dieta materna restringida en lácteos, soya y maní, por lo que se suspendió. El paciente continuó manejo ambulatorio.

Debido a persistencia de diarrea a los 3 meses se le cambió a fórmula a base de aminoácidos

(Neocate® SHS -Danone) cesando la diarrea a las 48 horas y mostrando buena ganancia de peso y talla hasta el año de edad (11 Kg de peso y 74 cm de talla, ambos parámetros sobre el 50th). Sin embargo su diarrea recurrió episódicamente, a partir de los 6 meses de edad, con la ingesta de cualquier alimento diferente a la fórmula especial a base de aminoácidos (durazno, plátano, arroz, pollo, pavo, cordero, verduras, etc). Los alimentos introducidos son bien aceptados inicialmente pero en una segunda exposición desencadenan diarrea severa, como típicamente ocurre en cuadros de enteropatía alérgica. El paciente tiene 22 meses de vida y continúa únicamente con Neocate®. Actualmente no tiene anemia ni hipoalbuminemia. La última endoscopía, estando asintomático (al año tres meses de edad) mostró regeneración de la mucosa intestinal, sin atrofia (FOTO N° 2).

CASO 9 (tomado de la Revista Chilena de Pediatría)Un niño de 10 meses de edad se presentó a la emergencia con un cuadro de 6 días de

evolución. El primer día presentó fiebre y vómitos, y su médico le indicó cotrimoxazol y metroclopramida. Al segundo día comenzó con diarreas líquidas, hasta ocho veces por día. El sexto día cesó la diarrea pero presentó edema generalizado, por lo que su madre lo trajo al servicio de emergencia. El niño no presentaba antecedentes relevantes, salvo uso de leche evaporada en las papillas desde los 6 meses e ingesta de papilla de trigo el día previo al inicio de los síntomas.

A su ingreso se presentó muy pálido y en anasarca. Su peso era de 8.5 Kg (10th) y su talla de 72cm (50th). Exámenes de laboratorio mostraron: Hemoglobina 13.9mg/dL (alta, probablemente por contracción de volumen intravascular efectivo), albúmina 2.35mg/dL, creatinina 0.06mg/dL, orina negativa para albúmina, rotavirus negativo en examen inmunológico fecal (ELISA) y con presencia de sangre oculta y gotas de grasa neutra en heces. El dosaje de inmunoglobulinas fue normal. ELISA para VIH y serología para toxoplasma, sífilis, rubeola, virus citomegálico y herpes fue negativa. Se realizó una endoscopía alta para evaluar la causa de la enteropatía perdedora de proteínas, la cual mostró atrofia duodenal severa (FOTO N° 3). Debido a hallazgo de atrofia duodenal severa se realizó despistaje serológico de enteropatía por gluten, que fue negativo. La relación CD4/ CD8 fue de 2.3 (rango normal de 1.5 a 2.5 ) después de 2 meses de manejo.

Recibió hidrolizado extenso de caseína bovina con buena tolerancia y resolución de los edemas

después de 5 días de manejo. Mantuvo el hidrolizado como principal fuente proteica (complementándola sólo con arroz, papa y pollo) hasta el año y tres meses de edad, con adecuado crecimiento (25 percentil de de peso y de talla) y sin sintomatología gastrointestinal. A partir de esa edad recibió fórmula maternizada a base de soya en lugar del hidrolizado extenso. Desde los dos años consume trigo y huevo y desde los 2 años y medio de edad tolera leche de vaca y sus derivados. Biopsia duodenal de seguimiento se realizó a los 2 años y dos meses de vida, evidenciándose regeneración completa de la mucosa (FOTO N° 4).