GASTROENTEROLOGIA Y HEPATOLOGIA · gastroenterologia y hepatologia publicaciÓn oficial de la...

GASTROENTEROLOGIAY HEPATOLOGIA

PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO, DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA, Y DE LA ASOCIACIÓN INTERAMERICANA

DE GASTROENTEROLOGÍA

Volumen 31, Extraordinario 1Febrero 2008

ISSN: 0210-5705

www.elsevier.es/gastroenterologia

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Febrero 2008, Volum

en 31, Extraordinario 1

XXXII CONGRESO ANUAL DE LAFUNDACIÓN Y ASOCIACIÓN ESPAÑOLA

PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO

Madrid, 21 al 23 de Febrero 2007

XXXIII CONGRESO ANUAL DE LAFUNDACIÓN Y ASOCIACIÓN ESPAÑOLA

PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO

Madrid, 20 al 22 de Febrero 2008

Portada FETGE 2008 11/2/08 14:54 Página 1

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PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO,DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA,

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Portadilla Gastro-2008 8/1/08 13:13 Página 1

XXXIII Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado

Madrid, 20-22 de febrero de 2008

JUNTA DIRECTIVA DE LA AEEH

Presidente: Dr. Vicente Arroyo Pérez

Vicepresidentes: Dr. Ramon Planas VilaDr. Javier Salmerón Escobar

Secretaria: Dra. Maria Buti Ferret

Vicesecretario: Dr. Rafael Bañares Cañizares

Tesorero: Dr. Luis Ruiz del Árbol Olmos

Vocales: Dra. Paloma Jara Vega

Dr. José Antonio Pons Miñano

Dr. Jorge Quiroga Vila

Dr. Manuel Rodríguez García

Dr. Manuel Romero Gómez

COMITÉ CIENTÍFICO DE LA AEEH

Dr. Raúl Andrade BellidoDr. Joan Córdoba Cardona

Dr. Francisco J. Ga-Samaniego ReyDr. Jordi Muntané RelatDr. Martín Prieto Castillo

Dr. Bruno Sangro Gómez Acebo

Comites Higado 26/1/06 17:02 Página 1

SUMARIOVolumen 31, Extraordinario 1, Febrero 2008

XXXIII Congreso Nacional de laAsociación Española para el Estudio del HígadoMadrid, 20-22 de febrero de 2008

Curso de posgrado de la AEEH 2008Avances en el diagnóstico y tratamiento en las enfermedadeshepáticasDirectora: Marina Berenguer

Diagnóstico La biopsia hepática en 2008: indicaciones y limitacionesModerador: Dr. José Such M. Bruguera

1

Alternativas a la biopsia hepática en pacientes con infección crónicapor el virus de la hepatitis C J.A. Carrión7

Hepatitis B: seguimientos serológico y virológico de la respuesta y la resistencia al tratamiento antiviral F. Rodríguez-Frías y R. Jardí14

Tratamiento Utilidad del MARS en el tratamiento de las enfermedades hepáticasModeradora: Dra. M. Luisa M.V. Catalina Rodríguez y R. Bañares Cañizares

García Buey 26TIPS en las enfermedades hepáticas: indicaciones y resultados J.C. García Pagán33

Actitud ante el paciente con hepatitis C que no ha respondido al tratamiento inicial: retratamiento y tratamiento de mantenimientoJ.M. Sánchez Tapias36

Tratamiento de las hepatitis agudas C y BE. Otón Nieto42

Trasplante Fallo hepático fulminante: indicaciones de trasplante y resultadosModerador: Dr. Valentín A. Campillo Arregui, V. Bernal Monterde y M.T. Serrano Aulló

Cuervas-Mons 46

Tratamiento del paciente con cirrosis hepática descompensadapor el virus de la hepatitis BV. Aguilera, M. Berenguer, S. Benlloch, A. Rubín y M. Prieto51

¿Es necesaria la gammaglobulina antihepatitis B a largo plazo en laprofilaxis de la recurrencia de la hepatitis B postrasplante hepático?M. García Retortillo56


00 Sumario y Contents.qxp 11/2/08 14:56 Página 1

Indicaciones controvertidas del trasplante hepático: síndromehepatopulmonar, hepatitis aguda alcohólica e infección por el virus de la inmunodeficiencia humanaM.M. Salcedo Plaza y D. Rincón Rodríguez61

Curso de hepatología básicaPresente y futuro del trasplante celular de hepatocitosDirector: José V. Castell

Hepatocyte transplantationJ. Puppi and A. Dhawan69Present and future applications of hepatic cell transplantationE.M. Sokal and M. Najimi73

Terapia celular hepática: tipos celulares potencialmente útiles para el trasplanteA. Bonora-Centelles, E. Pareja, M.J. Gómez-Lechón, J. Mir y J.V. Castell79

COMUNICACIONES Comunicaciones oralesPRESENTADAS EN EL 89

CONGRESO Pósters108

Índice de autores160

00 Sumario y Contents.qxp 11/2/08 14:56 Página 2

XXXIII CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO

Gastroenterol Hepatol. 2008;31(Supl 1):1-6 1

INTRODUCCIÓN

La biopsia hepática es probablemente el método de ex-ploración que más ha contribuido al desarrollo de la hepa-tología en la segunda mitad del siglo xx. La aguja deMenghini, introducida en 1958, permitió que la punciónbiopsia hepática la utilizaran gastroenterólogos y hepató-logos en prácticamente todos los hospitales del mundopor su gran seguridad y simplicidad de manejo. La utili-zación de este procedimiento no sólo ha facilitado eldiagnóstico de los pacientes con enfermedades hepáticas,sino que también ha contribuido significativamente al co-nocimiento de la historia natural de estas enfermedades ydel efecto de su tratamiento. En los últimos años del sigloxx, la introducción de métodos de laboratorio de gransensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la in-fección por los virus de la hepatitis, la detección de auto-anticuerpos que caracterizan las hepatitis autoinmunita-rias y la cirrosis biliar primaria, y para el diagnóstico dealgunas enfermedades genéticas –como la hemocromato-sis hereditaria (HH)–, para la identificación no invasivade la fibrosis, así como los distintos métodos de imagen,ecografía, tomografía computarizada (TC) abdominal, re-sonancia magnética nuclear y colangiografía resonancia,han facilitado el diagnóstico de la mayoría de las enfer-medades hepáticas sin riesgo, ni molestias para los pa-cientes. Por tanto, el papel de la biopsia hepática debe re-evaluarse, con objeto de determinar cuáles son susindicaciones en el momento actual.

INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA HOY

Algunas de las indicaciones clásicas de la biopsia hepáti-ca por punción son actualmente poco frecuentes, comoocurre en las colestasis o en la estadificación de los pa-cientes con enfermedad de Hodgkin1, mientras que son

los pacientes con un trasplante hepático los que más fre-cuentemente se someten a este procedimiento2.Las indicaciones más comunes de la biopsia hepática enla actualidad son:

1. Anomalías de las pruebas hepáticas, hipertensión portalo hepatomegalia de causa no determinada.2. Decidir si tratar o no a pacientes con hepatitis B y Ccrónicas.3. Gradación y estadificación del año hepático en la hepa-titis crónica, cirrosis biliar primaria, hígado graso no al-cohólico y hepatopatía alcohólica.4. Posibilidad de más de una etiología: paciente con tras-plante hepático o de médula ósea y fiebre de origen des-conocido.5. Hepatitis fulminante de etiología incierta.6. Masa intrahepática.7. Confirmación diagnóstica de HH y de enfermedad deWilson (EW).

Elevación asintomática de las enzimas hepáticas

La mayoría de las enfermedades que cursan con una ele-vación asintomática y persistente de las enzimas hepáti-cas, transaminasas, gammaglutamil transpeptidasa (GGT)o fosfatasas alcalinas son de diagnóstico clínico fácil, yno exigirían una biopsia hepática para su reconocimiento,ya que se dispone para ello de:

1. Métodos serológicos, como sucede con la hepatitis cró-nica viral, la hepatitis autoinmunitaria, la cirrosis biliarprimaria y la colangitis autoinmunitaria.2. Pruebas genéticas, como en la HH y la EW.3. La anamnesis para el reconocimiento de las hepatopatí-as por fármacos y por alcohol.4. La ecografía abdominal para identificar la esteatosishepática.

No obstante, en algunas de ellas, como en las hepatitis vi-rales o autoinmunitarias, en las enfermedades biliares yen la hepatopatía alcohólica, la biopsia hepática puede es-

Correspondencia: Dr. M. Bruguera.Servicio de Hepatología. Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

La biopsia hepática en 2008: indicaciones y limitacionesM. Bruguera

Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic. Departamento de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.

01 GASTRO 01A (1-6).qxp 12/2/08 09:26 Página 1

tar justificada para conocer el grado (intensidad del dañonecroinflamatorio) y el estadio (extensión de la fibrosis).En los pacientes con el diagnóstico de presunción de es-teatosis efectuado mediante ecografía, la biopsia hepáticaes útil para distinguir la esteatosis simple de la esteatohe-patitis no alcohólica o de la esteatosis asociada a otras le-siones hepáticas.En otros casos, la causa de la elevación de las enzimashepáticas no es tan aparente, ya que las pruebas para eldiagnóstico de las enfermedades hepáticas que hemosmencionado en el párrafo anterior han dado un resultadonegativo. En estos casos, la biopsia hepática está perfec-tamente indicada, siempre que el médico haya descartadomediante pruebas de laboratorio alguna enfermedad ex-trahepática que curse con hipertransaminasemia, como esel caso de las miopatías3, la enfermedad celíaca deladulto4, una disfunción tiroidea5, un hipernefroma silente6

o una enfermedad de Addison7, en las que la única mani-festación de la enfermedad puede ser la alteración de lasenzimas hepáticas. Antes de efectuar la biopsia hepática,también debe investigarse el consumo de preparados deherboristería o de medicinas alternativas, que podrían serla causa de la alteración analítica. La supresión de su con-sumo debería seguirse de la normalización enzimática, siéste fuera la causa de esta alteración.Si no se da ninguna de estas circunstancias, la biopsia he-pática está justificada para hallar la causa de la elevaciónenzimática, que puede ser una ductopenia idiopática deladulto8, enfermedad que cursa con elevación preferente delas enzimas de colestasis, una ductopenia idiopáticaminor9, que consiste en la desaparición de los conductosbiliares de los espacios porta terminales, de causa no de-terminada y que cursa con elevación de transaminasas, yde la GGT, una hepatitis crónica10 que en algunos casos sedebe al virus de la hepatitis B (VHB) (positividad del áci-do desoxirribonubleico [ADN] del VHB) y en otros al vi-rus de la hepatitis C (VHC) (positividad de ácido ribonu-cleico del VHC), aunque no se detecten en el suero losmarcadores típicos de estas enfermedades, antígeno de su-perficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) y anti-VHC,respectivamente. Con menos frecuencia, la biopsia revelala presencia de granulomas11 o de algún depósito anóma-lo, como sustancia amiloide o glucógeno, o infiltración si-nusoidal, en caso de hematopoyesis extramedular, enfer-medad de Gaucher o enfermedad de Niemann-Pick.Sonzoni et al12 han descrito a una serie de 16 pacientescon elevación asintomática de las transaminasas y de laGGT, en cuya biopsia hepática se observaba una prolife-ración de conductos biliares maduros en los márgenes delos espacios porta, en los que se había descartado unaobstrucción biliar.

Hipertensión portal de causa indeterminada

La causa más frecuente de hipertensión portal es la cirro-sis hepática. Su diagnóstico clínico suele ser fácil, y sebasa en la combinación de datos analíticos (plaquetope-nia, cociente aspartato-transaminasa/alanina-aminotrans-

ferasa > 1, marcadores serológicos de infección por elVHB o el VHC) y ecográficos (hígado heterogéneo, es-plenomegalia y dilatación de la vena porta). Sin embargo,en algunos pacientes con hipertensión portal no se puedeestablecer el diagnóstico clínico de cirrosis, y tampoco sedetectan signos que indiquen una hipertensión portal su-prahepática (ausencia de enfermedad cardíaca y de dilata-ción de las venas suprahepáticas propias del hígado car-díaco en la ecografía abdominal, o ausencia de visibilidadde las venas suprahepáticas propia de un síndrome deBudd-Chiari). La biopsia hepática puede revelar algunascausas de hipertensión portal intrahepática que sólo sepueden diagnosticar por criterios histológicos, como lahipertensión portal esencial, la fibrosis hepática congéni-ta, la hiperplasia nodular regenerativa y la fibrosis sinu-soidal, que puede ser causada por una intoxicación cróni-ca por vitamina A o por toxicidad de la azatioprina enpacientes con trasplante renal o hepático.

Hepatitis fulminante de causa incierta

Aproximadamente, en un tercio de los casos de insufi-ciencia hepática aguda grave no llega a establecerse eldiagnóstico etiológico mediante criterios clínicos y analí-ticos13. En algunos de estos casos, el examen histológicodel hígado podría facilitar el diagnóstico al permitir iden-tificar células de linfoma14, de un melanoma15, cambiosindicativos de EW16, lesiones de hepatitis por virus delherpes17 o cambios de hepatitis autoinmunitaria grave18,que son tipos infrecuentes de hepatitis fulminante. Eldiagnóstico etiológico permitiría en alguno de estos casosestablecer un tratamiento específico.En estos casos, la biopsia hepática debe efectuarse por víatransyugular, ya que está contraindicada la vía percutáneapor la alteración de la coagulación.

Decidir si un paciente con hepatitis B o C crónicasprecisa tratamiento

La biopsia hepática puede contribuir a tomar, en determi-nados casos, una decisión terapéutica. En los pacientesinfectados por el VHB, no debe someterse a biopsia hepá-tica a los portadores de HBsAg que son ADN del VHBnegativo, ya que no requieren tratamiento, ni tampoco alos que tienen un ADN superior a 20.000 U/ml y las tran-saminasas elevadas, porque sí deben ser tratados. Los pa-cientes con una carga viral inferior a 20.000 U/ml y tran-saminasas menores de 2 veces los valores normales,deberían biopsiarse para indicar el tratamiento en los quemuestran lesiones necroinflamatorias en la biopsia hepáti-ca o fibrosis avanzada.La biopsia hepática no es necesaria para poder efectuarun tratamiento con interferón y ribavirina en la hepati-tis C crónica, ya que la decisión de tratamiento se puedetomar sin conocer el grado de lesión histológica, siempreque el paciente no presente una contraindicación clara.Sólo en los pacientes con genotipo 1 o 4, edad superior a

2 Gastroenterol Hepatol. 2008;31(Supl 1):1-6

BRUGUERA M. LA BIOPSIA HEPÁTICA EN 2008: INDICACIONES Y LIMITACIONES


50-60 años y con transaminasas normales, la biopsia he-pática está justificada para limitar la indicación terapéuti-ca a los que tienen fibrosis significativa (estadio 2 o supe-rior), ya que en estas circunstancias el tratamiento debeprolongarse y no tiene más del 50% de probabilidades deéxito.

Estimación del grado y estadio de la enfermedad

La estimación de la intensidad de los cambios necroinfla-matorios (grado) y de la fibrosis (estadio) es de gran utili-dad para establecer el pronóstico de las enfermedades hepáticas para las que se han diseñado sistemas de deter-minación del grado y el estadio, como la hepatitiscrónica19, la cirrosis biliar primaria20 y la esteatosis no al-cohólica21. La fibrosis es la consecuencia de la actividadnecroinflamatoria, y, por tanto, indica de un modo indi-recto la duración del proceso y la reversibilidad potencialdel daño hepático con tratamiento.La biopsia hepática también puede ser útil para detectaruna cirrosis ya establecida, que con frecuencia no se iden-tifica en el examen clínico, para someter al paciente a con-troles ecográficos periódicos (cada 6 meses) para la detec-ción temprana de un carcinoma hepatocelular.En los pacientes con hígado graso no alcohólico, la biop-sia hepática es el único método que permite distinguir laesteatosis simple de la esteatohepatitis. A pesar de ello,muchos hepatólogos no efectúan la biopsia hepática en pa-cientes con un síndrome dismetabólico y con una ecogra-fía abdominal que muestra un hígado de aspecto brillante,característico del hígado graso, ya que en el tratamientotanto de la esteatosis simple como de la estetatohepatitisse deben corregir las anomalías metabólicas presentes.

Posibilidad de más de una etiología

En los pacientes con trasplante hepático, las manifesta-ciones clínicas y bioquímicas de disfunción hepática pue-den responder a causas muy diversas (tabla I), aunquehay pocas diferencias en la expresión clínica de unas yotras2. Es difícil en el período postrasplante reciente dis-tinguir en un paciente ictérico mediante criterios clínicossi presenta un rechazo celular del injerto, una recidiva deuna hepatitis C, una obstrucción biliar o una colestasissimple. Igualmente, a veces, es difícil reconocer la causade una disfunción hepática tardía. Únicamente la biopsiahepática permite en estas situaciones identificar la causa,y la gravedad del daño hepático.En algunos centros de trasplante hepático se efectúanbiopsias hepáticas periódicamente, de acuerdo con proto-colos prestablecidos, independientemente de que se pue-dan efectuar otras a demanda, según el cuadro clínico quepresente el paciente. En otros centros, únicamente seefectúan cuando se considera preciso para reconocer lacausa de la disfunción hepática.En los pacientes con sida y los que están afectados de sín-drome febril prolongado, suele indicarse la práctica de

una biopsia hepática sólo en el caso en que se detectencambios bioquímicos que indiquen afectación del hígado(tabla II). En la actualidad, las indicaciones de biopsia he-pática en pacientes con sida se han reducido debido a laeficacia del tratamiento antirretroviral altamente activo(HAART, en sus siglas en inglés) que evita la progresiónde la enfermedad a fases con intensa inmunodepresión,que es la que favorece la aparición de infecciones oportu-nistas diversas o de linfomas, y en los pacientes con fie-bre de origen indeterminado por la mayor capacidad in-formativa de los métodos de imagen y la potenciaterapéutica de los antibióticos de última generación, ad-ministrados con frecuencia de modo empírico. La biopsiahepática posee una elevada rentabilidad en los casos defiebre de origen desconocido que cursan con hepatomega-lia y alteración de las pruebas hepáticas, como sucede en



TABLA I. Causas de enfermedad hepática después de un trasplante de hígado que pueden reconocerse en una biopsia hepática, directamente o por susconsecuencias

Enfermedad del hígado del donanteDaño relacionado con la conservación (síndrome de isquemia

reperfusión)Rechazo del injerto

Rechazo hiperagudoRechazo celularRechazo crónico (ductopénico/arteriopático)

Enfermedad vascularTrombosis arteria hepáticaTrombosis venas suprahepáticas

Enfermedad biliarObstrucción crónicaNecrosis isquémica de los grandes conductos biliaresColestasis funcional

Infecciones virales, fúngicas, bacterianas o por protozoosHepatitis medicamentosaRecurrencia de la enfermedad hepática

Hepatitis B, C o DHepatitis autoinmunitariaCirrosis biliar primariaColangitis esclerosanteSíndrome de Budd-Chiari Hepatopatía alcohólica

Síndrome linfoproliferativoEsteatohepatitis no alcohólica de novoHepatitis autoinmunitaria de novo

Infecciones oportunistasPor micobacterias: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium

avium intracelularePor hongos: criptococosis, histoplasmosis, candidiasis,

coccidioimicosisPor protozoos: leishmaniasis, toxoplasmosis, criptosporidiasis,

Pneumocystis cariniiPor virus: citomegalovirus, herpes simple, virus de la hepatitis

(B, C, D)Por bacterias: Rochmalinea henselae

NeoplasiasSíndrome de KaposiLinfoma no hodgkiniano

Colangiopatía asociada al sidaHepatitis tóxicaLesiones inespecíficas

EsteatosisDilatación sinusoidal

TABLA II. Enfermedades hepatobiliares que pueden apareceren el síndrome de inmunodeficiencia adquirida


casos de kala-azar, linfomas T y de células natural killer,enfermedad de Hodgkin y poliarteritis nudosa, pero muybaja en ausencia de estas características.

Diagnóstico de una masa hepática sólida

Cuando se reconoce en algún método de imagen, ecogra-fía o TC, la presencia de una masa intrahepática sólida, ladistinción entre tumor maligno y tumor benigno es desuma importancia, no sólo pronóstica, sino también paradeterminar si hace falta adoptar una actitud terapéuticaagresiva o expectante. En la mayoría de los centros se re-comienda efectuar una punción aspirativa con aguja finacuando los métodos de imagen u otros no han permitidoreconocer con seguridad la naturaleza de la masa hepáti-ca. Cuando ya se ha efectuado el diagnóstico, por ejem-plo, de hiperplasia nodular focal por la visualización deuna cicatriz central en forma de imagen hipodensa centralen la ecografía, o en la TC, o de hepatocarcinoma si losvalores séricos de alfafetoproteína son superiores a 200 ng/ml, o cuando el tumor muestra hipervascularización en lafase arterial con limpieza del contraste en fases tardías, labiopsia hepática no estaría justificada.Algunos cirujanos consideran que debe evitarse practicaruna biopsia hepática si se plantea efectuar una resecciónquirúrgica o un trasplante hepático en un paciente consospecha de carcinoma hepatocelular, para evitar el ries-go de diseminación tumoral en el trayecto de la aguja.

Cuantificación de hierro y cobre intrahepático

La cuantificación de la concentración de cobre y de hierroes un procedimiento de gran utilidad para el diagnóstico deEW y de HH, respectivamente. Puede hacerse en el mismoespécimen utilizado para el diagnóstico histológico, con laextracción del cilindro de tejido hepático de la parafina, yasí evitar al paciente una segunda toma de tejido hepáticopara efectuar la medición del metal en el hígado.Lo cierto es que la biopsia hepática no es indispensable entodos los casos para el diagnóstico de la EW, por ejemplo,en caso de presencia de anillo de Kayser-Fleischer y valo-res séricos bajos de ceruloplasmina, ya que esta combina-ción es patognomónica de esta enfermedad, pero si sólo sehalla una ceruloplasmina baja no se puede distinguir entreEW y un estado heterozigoto para esta enfermedad sin re-currir a la biopsia hepática. La mayoría de pacientes conEW tiene una concentración intrahepática de cobre supe-rior a 250 µg/g de tejido hepático seco y el 15% entre 50 y250 µg/g22. Por otra parte, un 10% de pacientes con EWtiene una ceruloplasmina normal y su diagnóstico requieremedir la concentración hepática del cobre.El diagnóstico de HH se ha simplificado mucho desde eldescubrimiento del gen HFE en 1977, ya que en más del85% de los pacientes se identifica un estado homozigotopara una mutación de esta proteína en la que está sustitui-da una tirosina por una cisteína en el aminoácido 282. Eldiagnóstico de hemocromatosis requiere el examen histo-

lógico del hígado en el 15% de los casos que no presentanesta alteración genética. Para ello, no basta el reconoci-miento de un depósito excesivo de hierro en el hígado enforma de hemosiderina, que se tiñe con la coloración dePerl’s, ya que esta característica también se da en los pa-cientes con sobrecarga secundaria de hierro. La distinciónentre HH y una sobrecarga secundaria de hierro se puedeestablecer calculando el índice hepático de hierro. En laHH es superior a 1,9, mientras que es inferior en las so-brecargas secundarias. Este índice se calcula dividien-do la concentración hepática de hierro en micromoles/100 mg de hígado seco por la edad del paciente.

¿CUÁNDO NO SE DEBE EFECTUAR UNA BIOPSIAHEPÁTICA?

Ausencia de indicación

No debería efectuarse una biopsia hepática cuando nopueda aportar un beneficio claro al paciente o cuandohaya alguna contraindicación para ello. Es decir, no debe-ría proponerse cuando ya se ha establecido el diagnósticomediante otros procedimientos y se considera poco pro-bable que la información que pueda obtenerse de la biop-sia hepática obligue a cambiarlo o a modificar la pauta te-rapéutica. Tampoco está indicada la biopsia hepáticacuando la única manifestación de enfermedad hepáticasea una hiperbilirrubinemia. El diagnóstico más probableen estos casos, una vez excluida la hemólisis, es una icte-ricia metabólica constitucional. Aun cuando la biopsiahepática permite establecer o descartar el diagnóstico delsíndrome de Dubin-Johnson por la presencia o la ausen-cia del pigmento negro característico, y distinguir estesíndrome del de Rotor, que cursa sin depósito de pigmen-to, no se justifica porque las ictericias metabólicas cons-titucionales son trastornos benignos que no requieren tratamiento y, por tanto, su categorización nosológicaexacta no es necesaria desde el punto de vista asistencial.

Contraindicaciones

Hay contraindicación para efectuar una punción biopsiapercutánea cuando la tasa de protrombina es inferior al50% y/o el recuento de plaquetas es inferior a 50.000. Enlos pacientes renales crónicos y en los pacientes hematoló-gicos, debe asegurarse además que el tiempo de sangríasea normal, puesto que puede haber defectos de coagula-ción, a pesar de la normalidad de la tasa de protrombina yel recuento de plaquetas. En los pacientes hemofílicos hayun riesgo relativamente elevado de hemorragia, aunque seadministre factor VIII antes y después del procedimiento.En estos pacientes, hemofílicos, renales crónicos y hema-tológicos, es preferible utilizar la biopsia transyugular.Si se precisa efectuar una punción percutánea en un pa-ciente con alteración de las pruebas de coagulación, yaque no se puede efectuar una biopsia transyugular o éstaha fracasado, se ha propuesto inyectar 2 ml de gelatinaesponjosa a través de la cánula de la aguja de biopsia en




el momento de retirarla, con objeto de taponar el trayectointrahepático que ha seguido la aguja. En otros centros setransfunde plasma fresco o concentrado de plaquetas paracorregir transitoriamente una disminución de la tasa deprotrombina o del recuento de plaquetas.También está contraindicada la punción percutánea en pa-cientes con ascitis o con empiema pleural. En el primercaso, el hígado flota en la ascitis y es difícilmente aborda-ble con la aguja de biopsia. En el segundo, por el riesgode diseminar la infección si la aguja de biopsia atraviesala pared pleural. No debe efectuarse una punción percutá-nea en pacientes que no sean capaces de colaborar, comoniños o pacientes psiquiátricos o muy ansiosos. En estoscasos, debe considerarse la posibilidad de efectuar la pun-ción con anestesia general.

LIMITACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA

La punción biopsia hepática es un procedimiento invasi-vo, y, por consiguiente, no está desprovisto de riesgos.Sólo debería efectuarse cuando se prevé que se va a deri-var de ella algún beneficio para el paciente, ya sea alcan-zar el diagnóstico, cuando no ha podido establecerse conmétodos no invasivos, o identificar características quepuedan ser de utilidad pronóstica o permitan tomar unadecisión terapéutica. En cada caso, el médico, antes deestablecer una indicación de biopsia hepática, debería va-lorar los beneficios que espera obtener de ella, así comosus inconvenientes, entre los que debemos incluir, ade-más de sus posibles complicaciones, el sufrimiento físicoy el coste económico.

Complicaciones

El dolor en el punto de punción, o referido al hombro,ocurre en algo más de un tercio de los pacientes, pero sue-le ser poco intenso y de duración breve, y cede con la ad-ministración de un analgésico. Las complicaciones mayo-res, hemoperitoneo, hematoma intrahepático y hemobilia,afortunadamente son infrecuentes. En una revisión de lamorbimortalidad de la punción biopsia hepática efectuadaen 98.445 pacientes, publicada en 2000, se detectaron 306efectos adversos graves (3,1 por mil) y el fallecimiento de323 pacientes (0,3 por mil)23. La frecuencia de complica-ciones está inversamente relacionada con la experienciadel operador (número de biopsias por año), pero no tantocon el tipo de aguja utilizado, tipo tru-cut o tipo Menghini,que se diferencian por el mecanismo de obtención de lamuestra, por corte la primera y por aspiración la segunda.El riesgo de complicaciones aumenta con el número depunciones intentadas, con el grado de hipocoagulabilidadde la sangre y con las biopsias de los tumores malignos.

Error de muestra y error de observador

Se entiende como error de muestra la falta de representa-ción de los cambios histológicos propios de la enferme-

dad que presenta el paciente, debido a que el cilindro detejido hepático obtenido con la punción es de pequeño ta-maño, o contiene pocos espacios porta, lo que dificulta laidentificación de las lesiones focales, como los granulo-mas, y de las lesiones que se expresan especialmente enlas áreas portales, como las hepatitis crónicas y la cirrosisbiliar primaria, respectivamente. Recientemente, Collore-do et al24 han demostrado que en los pacientes con hepati-tis crónica viral, las biopsias pequeñas inducen a una gra-dación y estadificación más bajas que las biopsias demayor tamaño. Bedossa et al25 han señalado que la máxi-ma precisión para determinar el estadio de una biopsiahepática se obtiene cuando el espécimen tiene por lo me-nos 25 mm de longitud. Otros autores se conforman conbiopsias de más de 1 cm que contengan un mínimo de 6 espacios porta.La interpretación de las biopsias hepáticas por puncióntiene una cierta carga de subjetividad y está muy condi-cionada por la experiencia del observador y por la ade-cuada valoración de la información clínica del caso.

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INTRODUCCIÓN

La fiabilidad diagnóstica de la biopsia hepática es induda-ble. Sin embargo, la realización sistemática de la anamne-sis-exploración clínica, el amplio número de pruebas delaboratorio (bioquímicas, hematológicas, serológicas, in-munológicas, genéticas) y exámenes radiológicos nospermiten obviar su realización en la mayoría de los casos.Por otra parte, las enfermedades crónicas del hígado secaracterizan, independientemente de su etiología, por laacumulación progresiva de fibra colágena en el parénqui-ma hepático, desestructuración de la arquitectura hepáticay aumento de la presión portal. La aparición de hiperten-sión portal condicionará el pronóstico de la enfermedad yel riesgo de descompensación clínica.Durante años la biopsia hepática ha sido el método de re-ferencia para evaluar el grado de lesión hepática; sin em-bargo, su utilidad práctica en el seguimiento de las enfer-medades crónicas del hígado es discutible. La biopsia esun método invasivo, no exento de riesgos, e incluso pue-de estar contraindicada en pacientes con alteraciones dela coagulación, trombopenia grave o ascitis. La muestraobtenida es tan sólo de 1/50.000 partes del hígado, y suevaluación (subjetiva) mediante sistemas semicuantitati-vos no está exenta de variabilidad intraindividual e inte-rindividual1,2. Estas limitaciones son más patentes en elcaso de enfermedades de curso acelerado (recidiva de lahepatitis C tras el trasplante hepático [TH]) al requeriruna evaluación del daño hepático frecuente y precisa.Además, la biopsia muestra una valoración estática delestadio de fibrosis y en el caso de pacientes con cirrosis(F4) no aporta información funcional sobre el desarrollode hipertensión portal, ni pronóstica sobre el riesgo dedescompensación clínica. Estas limitaciones y la necesi-

dad de realizar un seguimiento longitudinal de las enfer-medades, conocer la eficacia de los tratamientos y el pro-nóstico de los pacientes con enfermedad avanzada, hanpromovido la búsqueda de alternativas a la biopsia hepá-tica. En los últimos años, se han desarrollado métodos noinvasivos (marcadores serológicos y nuevas técnicas ra-diológicas), que identifican estadios avanzados de la en-fermedad, y métodos invasivos, como la determinacióndel gradiente de presión portal, que identifica de formacuantitativa, precisa y reproducible la presencia de hiper-tensión portal.

ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA EN PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA

Diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepáticamediante marcadores serológicos

Utilidad de marcadores serológicos indirectos

Está fuera del objetivo de este capítulo revisar todos ycada uno de los modelos publicados, pero, en general, lamayoría de ellos utiliza variables que representan marca-dores indirectos de progresión de la enfermedad, e identi-fican o excluyen con mayor o menor precisión la existen-cia de enfermedad hepática avanzada. En pacientes conhepatitis C crónica, se han propuesto varios modelos quecombinan variables fáciles de obtener en la práctica clíni-ca, como la edad del paciente, la cifra de plaquetas3 o elratio aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa(AST/ALT)4. Sin embargo, el principal problema de estosmodelos es que no identifican estadios de fibrosis ni sonsuficientemente sensibles para identificar a los pacientescon escasa fibrosis hepática (estadios 0-2). Imbert-Bismutet al5 desarrollaron un modelo (Fibrotest) para predecir lafibrosis hepática en pacientes con hepatitis C crónica,combinando la gammaglutamil transpeptidasa (GGT), labilirrubina, la alfa-2-macroglobulina, la haptoglobina y la apolipoproteína A1. Este modelo permitía identificarcorrectamente a la mitad de los pacientes, y diferenciar apacientes con y sin fibrosis significativa. Forns et al6 de-

Correspondencia: Dr. J.A. Carrión.Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques.IDIBAPS. Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Alternativas a la biopsia hepática en pacientes con infeccióncrónica por el virus de la hepatitis CJ.A. Carrión

Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. IDIBAPS. Hospital Clínic. Barcelona. España.

02 GASTRO 01B (7-13).qxp 11/2/08 14:58 Página 7

ción del colágeno, como el procolágeno III (PIIINP), mo-léculas resultantes de la degradación de la matriz extrace-lular, como las metaloproteinasas (MMP), sus inhibidores(TIMP) o algunas lectinas (YKL-40) y citocinas profibro-génicas (TGF-�1).Entre los marcadores directos, el AH parece, de forma in-dividual, tener un mayor poder diagnóstico para identifi-car a pacientes con fibrosis hepática avanzada. Guechot etal13 estudiaron la fiabilidad diagnóstica del AH y delPIIINP en una cohorte de 326 pacientes con hepatitis Ccrónica. Las ABC para identificar fibrosis significativa y cirrosis fueron superiores al determinar el AH (0,86 y0,92) que al determinar el PIIINP (0,69 y 0,63), respecti-vamente13. McHutchison et al14 demostraron, en una co-horte de 486 pacientes con hepatitis C crónica, que un va-lor inferior a 60 µg/l podía excluir a los pacientes confibrosis avanzada o cirrosis con un valor predictivo nega-tivo del 93 y el 99%, respectivamente. RecientementeRosenberg et al15 han evaluado, en una extensa cohorte demás de 1.000 pacientes con diversas enfermedades cróni-cas del hígado, el poder diagnóstico, al combinar variosde estos marcadores de fibrogenia, para predecir la fibro-sis hepática. Al combinar la edad y los valores séricos dePIIINP, AH y TIMP-1, los autores pudieron predecir congran fiabilidad el grado de fibrosis que reveló la biopsiahepática. El ABC fue aceptable en pacientes con hepatitisC (0,77), buena en pacientes con esteatohepatitis no alco-hólica (0,87), y excelente para pacientes con hepatopatíaalcohólica (0,94)15.

Utilidad de la elastografía hepática

Sin duda, en los últimos años, la elastografía hepática hasido la técnica no invasiva más revolucionaria en el diag-nóstico de la fibrosis hepática. Se basa en la detección dela rigidez (o elasticidad) del hígado mediante la utiliza-ción conjunta de un pulso elástico de vibración y unaonda de ultrasonidos: cuanto mayor sea la fibrosis del hí-gado mayor será su rigidez. En la actualidad, no tan sólose está utilizando la elastografía transitoria (ET) o Fibros-can® como la forma más sencilla y rápida de medir la ri-gidez hepática16, sino que también se está evaluando suutilidad en métodos radiológicos mucho más complejos,como la resonancia magnética (RM) elastográfica17. En

sarrollaron otro modelo, utilizando la cifra de plaquetas,la edad, la GGT y el colesterol, en una cohorte de 351 pa-cientes con hepatitis C crónica y un grupo de validaciónde 125 pacientes. Con este modelo también se clasificócorrectamente a la mitad de los pacientes6. Posteriormen-te a estos 2 modelos, se han publicado multitud de estu-dios similares con índices igualmente útiles. Entre ellosdestacan: el APRI7, el modelo de Sud8, el modelo HALT-C9 y el modelo FIB-4 para pacientes coinfectados con elvirus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus dela hepatitis C (VHC)10 (tabla I). Además, en los últimosaños, se han publicado estudios prospectivos con cohortesextensas y estudios que han combinado varios de estos ín-dices en algoritmos. Sebastiani et al11 aumentaron la fia-bilidad diagnóstica, al combinar de forma secuencialAPRI y Fibrotest. En una cohorte de 190 pacientes conhepatitis C crónica se identificó, con gran fiabilidad, lapresencia de fibrosis significativa y cirrosis (área bajo la curva [ABC]: 0,94 y 0,95, respectivamente). Los auto-res concluyeron que la implementación clínica del algo-ritmo podría evitar la realización de biopsias en el 50%de los pacientes con fibrosis significativa y hasta en el70% de los pacientes con sospecha de cirrosis. Sin em-bargo, estos resultados no se han reproducido en otros es-tudios. Leroy et al12 han evaluado en 180 pacientes conhepatitis C la combinación del Fibrotest y el test APRI.Valores de Fibrotest (> 0,59 o < 0,22) y de APRI (> 2 o <0,5) identificaron, con una fiabilidad superior al 90%, apacientes con fibrosis avanzada (F3-4) o fibrosis signifi-cativa (F2-4), respectivamente. Sin embargo, estos valo-res tan sólo se obtuvieron en el 20 y el 13,2% de los pa-cientes, respectivamente.

Utilidad de marcadores serológicos directos de fibrogenia/fibrólisis

La determinación serológica de proteínas implicadas en lasíntesis y la degradación de la matriz extracelular es unabuena aproximación para estimar el equilibrio existenteentre fibrogenia y fibrólisis hepáticas. Estos marcadoresson particularmente útiles en pacientes con fibrosis avan-zada (F3-F4), en los que la actividad fibrogénica suele sermayor. Entre los marcadores más utilizados están las pro-teínas de la matriz extracelular, como el ácido hialurónico(AH), las enzimas implicadas en la síntesis o la degrada-


CARRIÓN JA. ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA EN PACIENTES CON INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C

TABLA I. Fiabilidad de los marcadores serológicos para el diagnóstico de fibrosis significativa (F � 2) y cirrosis (F4) en pacientes con hepatitis C crónica

Modelo n Variables ABC (F � 2) ABC (F4) Referenciasbibliográficas

Poynard 194 Edad, plaquetas 0,74 0,91 Lackner et al4

Fibrotest 339 GGT, haptoglobina, bilirrubina, apolipoproteína A, alfa-2-macroglobulina 0,84 (0,87)* 0,92 Imbert-Bismut et al5

Forns 476 Edad, GGT, colesterol, plaquetas 0,86 (0,81)* – Forns et al6

APRI 270 AST, plaquetas 0,80 (0,88)* 0,89 (0,94) Wai et al7

HALT-C 1.141 Cociente AST/ALT, plaquetas, INR – 0,78 (0,81)* Lok et al9

FIB-4 832 (VHC-VIH) Edad, AST, ALT, plaquetas 0,76 – Sterling et al10

ABC: área bajo la curva; ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; GGT: gammaglutamil transpeptidasa; INR: ratio (tiempo de protrombina/valorinternacional normalizado); n: número de pacientes; VHC: virus de la hepatitis C; VIH:. virus de la inmunodeficiencia humana.*Grupo de validación interna.


estos últimos 5 años se han publicado numerosos estudiosque han comparado el estadio de fibrosis hepática (deter-minado por biopsia) con la rigidez hepática medida (uni-dades de kPa) con la ET (tabla II). Ziol et al18 incluyeron,de forma prospectiva, a un total de 251 pacientes con he-patitis C crónica en los que la ET identificó la presenciade fibrosis significativa (F � 2) y cirrosis (F4) con unaelevada fiabilidad diagnóstica (ABC: 0,79 y 0,97, respec-tivamente). Castera et al19 combinaron la ET y el Fibro-test, aumentando de forma significativa su capacidad paraidentificar F � 2 (ABC: 0,88). Recientemente, el grupode Barcelona ha presentado resultados sobre la utilidad decombinar el test de APRI y el de Forns con el Fibroscan®.En una cohorte de 373 pacientes con hepatitis C crónica,la combinación ET-APRI fue excelente para el diagnósti-co de fibrosis significativa (ABC: 0,88) y la combinaciónET-Forns lo fue para el diagnóstico de cirrosis hepática(ABC: 0,90)20.La ET ha demostrado ser una técnica altamente reprodu-cible. Se evaluó el grado de concordancia de la ET en unestudio de 200 pacientes (un 78% con hepatitis C crónica)con 2 evaluadores y 2 mediciones por paciente (total: 800determinaciones). La concordancia intraobservadores einterobservadores fue muy elevada (coeficiente de corre-lación intraclase: 0,98 en ambos casos), pero significati-vamente menor en pacientes obesos (índice de masa cor-poral > 25), con esteatosis o con poca fibrosis (F < 2)21.Recientemente, se ha estudiado la importancia del rangointercuartílico (RIQ) y el valor mediano de rigidez hepáti-ca para considerar aceptables (o no) las mediciones deelastografía. En una cohorte de 254 pacientes con infec-ción crónica por el VHC, se comparó la ET y la fibrosishepática (METAVIR) tras clasificar a los pacientes engrupos teóricos de fibrosis significativa (F � 2) y cirrosis(F4), según los puntos de corte publicados por Castera etal. Se constató discrepancia entre el valor de Fibrosan® yel estadio de fibrosis en 28 (11%) pacientes. Tan sólo elcociente RIQ/rigidez se mostró como valor predictivo in-dependiente para identificar los casos discrepantes. El co-ciente fue superior a 0,2 en 20 (71%) de los 28 pacientescon discordancia rigidez-fibrosis (p < 0,02) y el poderdiagnóstico de la ET fue significativamente superior enpacientes con cociente inferior a 0,222. Entre las limitacio-nes de la ET destaca una penetrancia limitada del haz deelastografía en pacientes obesos, con ascitis o con espa-cios intercostales estrechos que puede provocar resulta-dos falsamente atenuados. La ET tampoco es capaz de

identificar correctamente la presencia de esteatosis, yunos valores elevados de transaminasas pueden producirvalores falsamente elevados23.Sin embargo, probablemente, la combinación de la elasto-grafía hepática y la RM pueda solventar estas limitaciones.

Diagnóstico de la fibrosis hepática mediante otros métodos radiológicos

La ultrasonografía, la tomografía computarizada (TC) ola RM son capaces de detectar heterogeneidad del parén-quima hepático cuando hay fibrosis avanzada (F3-F4). Laecografía ha aportado durante años una gran fiabilidaddiagnóstica para identificar a pacientes con cirrosis hepá-tica al producirse cambios estructurales del parénquima ysignos de hipertensión portal. Dado que la fibrosis avan-zada se asocia a anormalidades en el flujo vascular hepá-tico, la técnica Doppler puede medir la velocidad del flu-jo en los vasos hepáticos e identificar de forma indirectael estadio de fibrosis24. De modo similar, la TC ha utiliza-do programas informáticos de análisis de imagen para in-crementar su sensibilidad. Sin embargo, la RM parece serel método radiológico más sensible para identificar fibro-sis intrahepática. En los últimos años se han desarrolladonuevas técnicas para incrementar su poder diagnóstico.Lewin et al25 analizaron el coeficiente de difusión de agua(CDA) mediante RM. En una cohorte de 54 pacientes conhepatitis C (23 con F � 2) el CDA fue menor en los pa-cientes con estadios de fibrosis más avanzados. Se com-paró la fiabilidad diagnóstica de la RM-CDA con la ET ylos índices Fibrotest, APRI y Forns anteriormente descri-tos. Las ABC para el diagnóstico de fibrosis significativa(0,79, 0,87, 0,68, 0,81, 0,72, respectivamente) y fibrosisavanzada (0,92, 0,92, 0,79, 0,87, 0,86, respectivamente)no mostraron diferencias significativas entre los métodosempleados. Otra técnica reciente es la RM de doble con-traste (RM-DC). En un estudio retrospectivo de 101 pa-cientes con enfermedades crónicas del hígado (51 con he-patitis C), se analizó la fiabilidad de la RM-DC paraidentificar fibrosis avanzada (F3-4). La estadificación(cualitativa) de la reticulación y la nodularidad del parén-quima obtuvo mejores resultados que la determinación(cuantitativa) del cociente: área de hiperseñal/hiposeñal26.Recientemente, se han combinado los principios de laelastografía y la RM (RM elastográfica o RM-ET). Setrata de una técnica que obtiene imágenes de RM mien-



TABLA II. Fiabilidad de la elastografía hepática para el diagnóstico de fibrosis significativa (F � 2) y cirrosis (F4) en pacientescon hepatitis crónica C

Método Etiología n Punto de corte F � 2 (kPa) ABC (F � 2) Punto de corte F4 (kPa) ABC (F4) Referenciasbibliográficas

ET VHC 251 8,7 0,79 14,5 0,97 Ziol et al18

ET VHC 183 7,1 0,83 12,5 0,95 Castera et al19

ET VHC-TH 124 8,5 0,90 12,5 0,98 Cisneros et al46

RM-ET VHC (66) 88 2,5 0,99 4,3 1,00 Huwart et al27

ABC: área bajo la curva; ET: elastografía transitoria; n: número de pacientes; RM-ET: resonancia magnética elastográfica; TH: trasplante hepático; VHC: virus de lahepatitis C.


tras se aplica una onda de vibración mecánica en la silue-ta hepática. Posteriormente, las imágenes se procesanpara delimitar el área hepática óptima y cuantificar laelasticidad y la viscosidad del parénquima. Recientemen-te, se ha analizado la fiabilidad diagnóstica de esta técni-ca en una cohorte de 88 pacientes (66 con hepatitis C cró-nica), y se han obtenido unos resultados excelentes. Elpoder diagnóstico de la elasticidad hepática fue superior ala viscosidad y la heterogeneidad del parénquima, paraidentificar a pacientes con fibrosis incipiente (F � 1), sig-nificativa (F � 2) o cirrosis (F4) (ABC: 0,95, 0,99 y 1,00,respectivamente)27. Sin embargo, esta técnica requiere untiempo mínimo de exploración (en torno a 30 min), elprocesamiento posterior e interpretación minuciosa de lasimágenes por personal experimentado y puede estar limi-tada en pacientes con claustrofobia o prótesis metálicas.A pesar de ello, parece una técnica excelente, sobre todo,para pacientes en los que la ET no se pueda aplicar.

ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA

Utilidad del gradiente de presión portal

La acumulación progresiva de fibra colágena en el hígadoproduce la desestructuración del lobulillo hepático conformación de puentes de fibrosis (F3) y nódulos de rege-neración (F4), desarrollo de hipertensión portal y descom-pensación clínica. Si la biopsia hepática es el método dereferencia para evaluar el grado de lesión hepática, el gra-diente de presión portal es el método de referencia paradeterminar la presencia y la gravedad de la hipertensiónportal. Es una técnica indirecta, realizada por vía yugular,que utiliza un catéter-balón que medirá la presión supra-hepática libre y, al ocluir la vena suprahepática y detenerel flujo sanguíneo, registrará la presión sinusoidal. La di-ferencia entre la presión sinusoidal y la presión suprahe-pática libre constituye el gradiente de perfusión venosahepática o gradiente de presión portal (GPP). Este gra-diente se ha mostrado como una técnica altamente repro-ducible, fiable y representativa de la presión portal. Variosestudios, independientemente de la etiología, han halladouna excelente correlación entre los hallazgos histológicosy el valor del GPP28. Dado que las complicaciones de lacirrosis son secundarias a la hipertensión portal, es obvio

que la medición de la presión portal (mediante el GPP)presente un poder pronóstico mayor que la biopsia hepáti-ca. Así, un valor de GGP > 10 mmHg, ha demostrado serun excelente factor predictivo para identificar a pacientescon riesgo de desarrollar varices esofágicas, descompen-sación clínica o descompensación tras la hepatectomía (enpacientes con hepatoma)29-31. En pacientes con varicesesofágicas o cirrosis descompensada, un descenso delGPP del 15-20% respecto al valor basal o por debajo de12 mmHg se ha mostrado protector frente a nuevos episo-dios de hemorragia por varices o descompensaciones, loque produce un impacto favorable en la supervivencia delos pacientes32-35 (tabla III). Finalmente, también se haevaluado el efecto del tratamiento antiviral en el GGP.Rincón et al36 han demostrado un descenso significativodel GPP, en pacientes con fibrosis avanzada e hiperten-sión portal, tras recibir tratamiento antiviral. En resumen,en pacientes con cirrosis hepática, la identificación de va-lores elevados de GPP y su descenso mediante tratamiento(con bloqueador beta o tratamiento antiviral) tiene un ele-vado valor pronóstico. A pesar de ello, el GPP es una téc-nica invasiva que requiere de material específico y perso-nal entrenado no disponibles en todos los centros.

Diagnóstico no invasivo de la hipertensión portal

Es bien conocido que, en pacientes con cirrosis hepática,la esplenomegalia, la circulación colateral y la presenciade ascitis son signos clínicos de hipertensión portal. Laclasificación de Child-Pugh se ha correlacionado con elgrado de presión portal y la supervivencia de los pacien-tes, la cifra de plaquetas se ha correlacionado de formaindependiente con la presencia y el tamaño de las varicesesofágicas y una ratio plaquetas/tamaño del bazo superiora 909 tiene un valor predictivo negativo (VPN) del 100%para excluir presencia de varices esofágicas37. Dada larentabilidad y la seguridad de la ecografía, ésta es la pri-mera técnica radiológica de elección para evaluar a pa-cientes con hipertensión portal. La ecografía Doppleridentifica con gran fiabilidad los signos radiológicos se-cundarios a hipertensión portal: hipertrofia del lóbulocaudado, esplenomegalia (> 7-12 cm), circulación colate-ral, aumento del diámetro de la vena porta (> 12-14 mm),descenso de la velocidad máxima y media del flujo portal



TABLA III. Valores de gradiente de presión portal con poder pronóstico

Pacientes GPP (mmHg) Riesgo de presentar Referencias

Hepatitis crónica C � 6 Fibrosis avanzada (F3-F4) o cirrosis (F4) Vanleeuwen et al28

Cirrosis compensada > 10 Desarrollo de VE Groszmann et al29

Descompensación clínica Ripoll et al30

Descompensación tras hepatectomía Bruix et al31

Pacientes con VE >12 Riesgo de HDA Groszmann et al33

Descenso < 12 (20% basal) Protector de HDA Groszmann et al33

HDA por VE > 20 Resangrado agudo Moitinho et al48

Cirrosis descompensada Descenso < 12 (20% basal) Protector de resangrado D’Amico et al32

Menos episodios de descompensación Abraldes et al35

Menor mortalidad Abraldes et al35

Recidiva C tras el TH � 6 Descompensación clínica Blasco et al42

GPP: gradiente de presión portal; HDA: hemorragia digestiva alta (por varices esofágicas); TH: trasplante hepático; VE: varices esofágicas.


(< 20 cm/s, < 10 cm/s, respectivamente) o la aparición deascitis. Taourel et al38 observaron una clara correlación(inversa) entre el flujo de la vena porta (medido con Dop-pler) y el GPP en pacientes con cirrosis alcohólica (r =–0,69) y Schepke et al39 observaron un claro descenso, notan sólo del GPP, sino también de la velocidad portal enpacientes respondedores a tratamiento con bloqueadoresbeta. La presión de las varices esofágicas, medida por víaendoscópica, también se ha utilizado como factor pronós-tico. Sin embargo, la presión de las varices no es compa-rable a la presión portal, dado que hay una importante va-riación individual en el gradiente prevaricial, debido a laresistencia al flujo de las venas colaterales y la variaciónanatómica individual.Recientemente, Vizzutti et al40 han confirmado en pacien-tes con hepatitis C crónica (n = 61) y fibrosis avanzada(F3-F4), la correlación entre la rigidez hepática (medi-da con la ET) y la presión portal (medida con el GPP) (r = 0,81, p < 0,01). Se observó una correlación excelenteentre la rigidez hepática y unos valores de GPP < 10 o 12 mmHg (r = 0,81 y 0,91, respectivamente), pero signi-ficativamente peor para valores superiores. La ET presen-tó una fiabilidad elevada para identificar hipertensiónportal clínicamente significativa (GPP > 10 mmHg) ograve (GPP > 12 mmHg) (ABC: 0,99 y 0,92, respectiva-mente) con puntos de corte 13,6 y 17,6 kPa, respectiva-mente (VPN: 0,92 y 0,91). Sin embargo, en los pacientescon cirrosis (n = 47), la ET mostró menor poder diagnós-tico para identificar a pacientes con varices esofágicas(ABC: 0,76, punto de corte: 17,6 kPa, VPN: 66%) y no seobservó correlación con el tamaño de la variz40.

ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA EN PACIENTES CON TRASPLANTE HEPÁTICO

Es importante recordar que hasta el 50% de los pacientesen lista para TH están infectados por el VHC, y que la in-fección del injerto será universal y de curso acelerado. Laevaluación del estadio de fibrosis permite identificar a lospacientes con riesgo de desarrollar una enfermedadgrave41. Sin embargo, el curso acelerado de la enferme-dad, por una parte, y la presencia de error de muestra yvariabilidad interindividual e intraindividual, por otra,obligan a realizar una evaluación continua y frecuente delgrado de afectación hepática. Por ello, es imprescindible,en este grupo de pacientes, disponer de métodos sensi-bles, fiables y que no impliquen (a poder ser) la prácticade una técnica invasiva.

Utilidad del gradiente de presión portal para el diagnóstico de recidiva grave por el virus de la hepatitis C

La determinación del GPP, a pesar de tratarse de una téc-nica invasiva, ha demostrado ser de enorme utilidad enpacientes con recidiva de la hepatitis C tras el TH. Blascoet al42 realizaron el seguimiento prospectivo de 80 pacien-tes con recidiva C tras el TH a los que se les realizó de

forma pareada una biopsia hepática y una determinacióndel GPP a los 3 y 12 meses. Tras un período de segui-miento de 38 meses, se produjo descompensación clínicaen 15 (19%) pacientes. La presencia de hipertensión por-tal (GPP � 6 mmHg) al año del TH identificó a 12 (80%)de los 15 pacientes con recidiva grave, mientras que tansólo 9 (60%) de ellos presentaron fibrosis significativa (F� 2) tras el primer año del TH (ABC: 0,96 y 0,80, res-pectivamente). Estos resultados se han confirmado re-cientemente en una cohorte de 90 pacientes con recidivaC (42 de ellos con biopsia transyugular pareada y GPP alaño del TH). Se produjo descompensación clínica en 4(31%) de los 13 pacientes con hipertensión portal y enninguno de los 29 pacientes con un GPP < 6. También seobservaron casos de discrepancia entre la fibrosis hepáti-ca y el GPP43. Al igual que en pacientes inmunocompe-tentes, el GPP se ha utilizado recientemente para evaluarla eficacia del tratamiento antiviral en pacientes con TH yrecidiva C. En un estudio prospectivo, controlado y alea-torizado, el tratamiento antiviral no sólo estabilizó la pro-gresión de la fibrosis hepática, sino que también produjoun descenso significativo del GPP, especialmente en pa-cientes con normalización de las transaminasas y respues-ta viral sostenida44.

Diagnóstico no invasivo de la recidiva grave por el virus de la hepatitis C tras el trasplante hepático

El análisis de marcadores serológicos en pacientes tras-plantados tiene importantes limitaciones, dado que estasvariables pueden modificarse por causas no relacionadascon la progresión de la enfermedad. Así, la cifra de coles-terol puede alterarse debido al tratamiento inmunodepre-sor; la plaquetopenia puede reflejar un hiperesplenismoresidual; la elevación de las transaminasas puede debersea la existencia de rechazo o alteraciones de la vía biliar.Sin embargo, recientemente, Benlloch et al45 publicaronun estudio en el que se demostró la eficacia de un modelobasado en: la ratio albúmina/proteínas, la AST, el tiempode protrombina y el tiempo transcurrido desde el trasplan-te, para identificar fibrosis avanzada (F3 y F4). Por otraparte, hasta la fecha, los marcadores directos defibrosis/fibrólisis (AH, PIIINP, MMP, TIMP) no se hanvalidado en cohortes grandes de pacientes con TH; sinembargo, es muy posible que en un futuro dispongamosde estos estudios. Cisneros et al46 han demostrado que laexpresión de alfa-actina de músculo liso (alfa-SMA) yTGF-�1 es superior en pacientes con recidiva C tras elTH que en pacientes control (sin infección por el VHC niTH), y se ha observado una buena correlación con el esta-dio de fibrosis y su progresión.Recientemente, se ha evaluado la fiabilidad de la elasto-grafía hepática en pacientes con recidiva C tras el TH47.En una cohorte de 135 pacientes trasplantados que fueronsometidos a 169 biopsias hepáticas y a 129 estudios he-modinámicos, se evaluó la fiabilidad de la ET para identi-ficar la presencia de fibrosis significativa (F2-F4) y de hi-pertensión portal. Se constató una buena asociación entre




el estadio de fibrosis y la rigidez hepática y, quizá másimportante, una excelente correlación entre el gradientede presión portal y los valores de rigidez hepática. LasABC para el diagnóstico de fibrosis significativa (F � 2)y de hipertensión portal (HVPG � 6 mmHg) fueron de0,90 y 0,93, respectivamente, por lo que su implementa-ción en el seguimiento de los pacientes con recidiva Ctras el TH podría facilitar la identificación de pacientescon recidiva grave. Sin embargo, hasta la fecha no hayestudios prospectivos que hayan evaluado la utilidad deeste método. Por ello, es necesario conocer la fiabilidadde la elastografía en estudios longitudinales que permitanidentificar tempranamente las características de los pa-cientes con fibrosis acelerada, así como los cambios re-sultantes del tratamiento antiviral en este grupo de pa-cientes.

CONCLUSIONES

Los métodos alternativos a la biopsia hepática deberíanidentificar los diferentes estadios de fibrosis y su progre-sión temporal. Pero, a la vez, deberían ser sencillos en suaplicación e interpretación (marcadores serológicos yelastografía hepática), precisos en el pronóstico de la en-fermedad y sensibles a los cambios producidos por el tra-tamiento (gradiente de presión portal). Deberían ser apli-cables a todos los pacientes, independientemente delgrado de obesidad o esteatosis (métodos radiológicos),pero no depender de personal especializado para su reali-zación o interpretación. Por todo ello, probablemente, to-davía no dispongamos de una alternativa definitiva a labiopsia hepática y la mejor opción sea la combinación delos métodos anteriormente descritos. La combinación de estos métodos probablemente permita identificar a más de la mitad de los pacientes con fibrosis significati-va. Sin embargo, todavía son necesarios estudios exten-sos, prospectivos y prolongados que evalúen el poder pro-nóstico de estas técnicas y sus posibles combinaciones.

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INTRODUCCIÓN

A pesar de los importantes avances en su tratamiento yprevención, la infección por el virus de la hepatitis B(VHB) representa un problema de salud pública a escalamundial. Se estima que un tercio de la población mundialse ha infectado por este virus, con más 350 millones deportadores crónicos, de los que el 30% presenta una in-fección activa1. La infección crónica por el VHB (HCB)se asocia a un riesgo de desarrollar complicaciones gra-ves, como la cirrosis hepática (CH) y el hepatocarcinoma(CHC), 60 veces superior al de la población general, ries-go que aumenta con los valores de ácido desoxirribonu-cleico (ADN)-VHB2.

Virología del virus de la hepatitis B

Características del genoma viral. El genoma del VHBestá formado por una pequeña molécula de ADN (3.200pares de bases), parcialmente en forma de doble cadenacircular sin cerrar o relajada (ADNrc), con 4 regiones co-dificantes de proteínas (ORF) fuertemente solapadas3:ORF preS/S (proteínas de la envuelta que forman el antí-geno de superficie del virus de la hepatitis B [HBsAg]);ORF preCore/C (antígeno core del virus de la hepatitis B[HBcAg] de la cápsida viral y el antígeno no estructural«e» HBeAg); la ORF X (proteína transactivadora involu-crada en la carcinogenia) y la ORF P (polimerasa), quecubre el 80% del genoma viral y codifica una proteínacon 4 dominios funcionales: la proteína terminal (PT) oprimasa, cebadora en la síntesis de la cadena negativa del

ADN viral; la polimerasa viral con actividad transcriptasareversa; ADN polimerasa (RT), y la ARNsa H (RH). LaRT del VHB presenta analogías con la polimerasa del vi-rus de la inmunodeficiencia humana (VIH), comparten elmotivo catalítico esencial YMDD (tirosina, metionina,ácido aspártico, ácido aspártico) situado en el dominio C.

Replicación del VHB ADNccc. En el núcleo del hepatoci-to, el ADNrc viral es convertido en el ADN de doble ca-dena circular y cerrado por una unión covalente(ADNccc)3. Un hepatocito infectado puede contener 50 omás copias de ADNccc en forma de minicromosomas,que permanecen durante toda la vida de la célula4. ElADNccc actúa como molde de síntesis de los ácidos ribo-nucleicos (ARN) mensajeros virales, uno de los cuales(ARN pregenómico) es retrotranscrito por la RT a nuevasmoléculas de ADNrc en el interior de partículas core (nu-cleocápsidas). Estas nucleocápsidas con ADNrc, ademásde dar lugar a nuevas partículas virales, pueden entrar denuevo en el núcleo celular e incrementar el reservorio de ADNccc. Se considera al ADNccc como la causa demantener la infección crónica y su reactivación tras reti-rar los tratamientos antivirales. Su eliminación es el fac-tor clave en la erradicación de la infección.

Variabilidad del virus de la hepatitis B

Errores de la polimerasa viral. La RT del VHB no tienecapacidad de corrección de errores, por lo que éstos seacumulan durante la retrotranscripción del ARN pregenó-mico, dando lugar a una elevada tasa de mutación (1,4-3,2 � 105 sustituciones/nucleótido/ciclo). Debido a estavariabilidad y a su alta capacidad replicativa, el VHB cir-cula como una mezcla compleja de variantes genómicas ocuasiespecie, que evoluciona durante la infección, bajo lapresión evolutiva de factores como la respuesta inmunita-ria y los tratamientos antivirales.

Genotipos virales. A partir de su variabilidad, el VHB seha clasificado en 8 genotipos (A-H) con una distribución

Correspondencia: Dr. F. Rodríguez-Frías.Servicio de Bioquímica. Unidad de Proteínas Hepatitis. Hospital Universitario Vall d’Hebron.P.o Vall d’Hebron, s/n. 08035 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Hepatitis B: seguimientos serológico y virológico de la respuesta y la resistencia al tratamiento antiviralF. Rodríguez-Frías y R. Jardí

Servicio de Bioquímica. Unidad de Proteínas Hepatitis. Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España.

03 GASTRO 01C (14-25).qxp 11/2/08 15:00 Página 14

geográfica característica5. En España, los genotipos A yD se encuentran en proporciones muy análogas y repre-sentan conjuntamente el 90% de los casos estudiados6,7.El genotipo del VHB puede afectar al curso de la enfer-medad7, y la respuesta, a tratamientos antivirales5,8,9. Así,en tratamiento con interferón (IFN), la tasa de serocon-versión a anti-HBe es superior en los genotipos A y Bque en C y D (�45 frente a �25%)9. En tratamientoscon análogos de nucleós(t)idos (AN), datos recientesindican la asociación entre la respuesta y el genotipoviral8-11.

Variantes. Además de los genotipos, se han descrito otrasvariantes genéticas de especial interés para el curso de lainfección5: variantes de la región de la RT viral (resisten-cia a tratamientos antivirales con AN) de la región pre-core (HCB HBeAg negativa), y de la región de superficie(ausencia de efecto protector de la vacuna o de las inmu-noglobulinas específicas).

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B

Se han desarrollado tratamientos muy efectivos para ate-nuar la replicación viral en la infección por el VHB, ydisminuir el riesgo de la progresión de la enfermedad aso-ciado a esta replicación2. Actualmente, 5 de estos trata-mientos están aprobados en España: 2 formulaciones deIFN (�-2b estándar y �-2a pegilado), 2 análogos de nu-cleósidos, lamivudina (LAM) y entecavir (ETV), y unanálogo de nucleótidos, adefovir-dipivoxil (ADV). Untercer análogo de nucleósidos, telbivudina (LdT), estáaprobado en Estados Unidos. Otros tratamientos con ANaprobados para la infección por el VIH, como tenofovir(TDF), emtricitabina (FTC) y la combinación de ambos,tienen actividad frente al VHB. El objetivo último de es-tos tratamientos es prevenir la progresión de la infección,pero ésta puede requerir décadas para mostrarse, por loque el objetivo a corto plazo es alcanzar la supresión de lareplicación viral e inducir la remisión de la enfermedadhepática. A pesar de su gran potencia antiviral, los AN noson capaces de erradicar el VHB, por lo que el beneficiode su aplicación depende de su habilidad para mantener lasupresión sostenida de la replicación viral. Los AN tienenun escaso efecto en la eliminación del ADNccc; en teoríase necesitarían 14 años de tratamiento para su elimina-ción completa12. Por este motivo, se requieren tratamien-tos muy prolongados, lo que aumenta el riesgo de selec-ción de variantes virales resistentes al tratamiento queprovocan el fracaso de ésta y el posible agravamiento dela lesión hepática13. Un seguimiento adecuado del trata-miento que permita la detección temprana de las resisten-cias es esencial para disminuir el impacto negativo deéstas.El tratamiento con IFN o IFN pegilado tiene una duraciónlimitada por sus importantes efectos secundarios, la eva-luación de los cuales debe incluirse en su seguimiento14.En cambio, los AN presentan una seguridad elevada, y únicamente ADV y TDF se han asociado con casos de dis-

función renal (nefrotoxicidad)15. Esta seguridad permitesu utilización durante períodos prolongados, o incluso in-definidos, con el riesgo comentado del desarrollo de re-sistencias y sus consecuencias negativas.

Valoración del éxito de los tratamientos antivirales.Definiciones de respuesta (adaptado de Lok y McMahon16 y Hoofnagle et al17)

Respuesta bioquímica. «Consiste en la normalización delos valores séricos de alanina-aminotransferasa (ALT)».Es difícil valorar descensos significativos sin normaliza-ción. La persistencia de elevaciones de ALT, a pesar dehaber respuesta al tratamiento, puede relacionarse conafectación hepática no viral.

Respuesta histológica. «Disminución de 2 puntos en losparámetros necroinflamatorios del índice de actividadhistológica de Knodell, sin empeoramiento de la fibrosishepática».

Respuesta virológica. «ADN del VHB indetectable poruna técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)de alta sensibilidad».

Pérdida de HBeAg con o sin seroconversión a anti-HBe.Se considera la respuesta al tratamiento en HCB HBeAgpositivo junto a la reducción de los valores de ADN delVHB.

Respuesta sostenida. «Respuesta mantenida a los 6-12meses de finalizar el tratamiento».

Respuesta completa. «Respuesta combinada (bioquímicay virológica) con pérdida de HBsAg y desarrollo de anti-HBs». Se considera la resolución de la infección.

Eficacia de los tratamientos antivirales para la infección por el virus de la hepatitis B

En general, en un año de tratamiento, los AN disminuyenmás los valores séricos de ADN del VHB (ETV y LdT,más que LAM y ADV) que IFN, pero con menor tasa deseroconversión a anti-HBe o negativización del HBsAg(fig. 1A). Sin embargo, la seroconversión aumenta al pro-longar el tratamiento con AN (> 40% tras 5 años conADV o LAM, o 3 años con ETV)18. En pacientes HBeAgnegativo la respuesta virológica es muy elevada, tantocon AN como con IFN, pero la reactivación al interrum-pir el tratamiento es muy frecuente (> 80-90%)19. La pro-babilidad de selección de variantes resistentes con ANaumenta al prolongar el tratamiento, sobre todo con LAMy LdT y tratamientos de rescate de pacientes con resisten-cias a LAM mediante ADV o ETV (fig. 1B). La combi-nación LAM más ADV disminuye las resistencias en re-lación con la monoterapia con LAM (el 15 frente al 43%a los 2 años), pero no su respuesta virológica18.


RODRÍGUEZ-FRÍAS F ET AL. HEPATITIS B: SEGUIMIENTOS SEROLÓGICO Y VIROLÓGICO DE LA RESPUESTA Y LA RESISTENCIA AL TRATAMIENTO ANTIVIRAL


RESISTENCIAS A TRATAMIENTOS ANTIVIRALES

Se han reportado sustituciones de aminoácidos en la RTdel VHB asociadas a la resistencia a los tratamientos conAN utilizados como inhibidores de esta enzima. Éste es elprincipal problema de estos tratamientos, pero no del IFNo el IFN pegilado. La probabilidad de selección de estasvariantes depende del tipo de tratamiento (AN), nivel sé-

rico de ADN del VHB pretratamiento, rapidez de la su-presión viral, tratamientos previos (resistencias cruzadas),cumplimiento del tratamiento, potencia del fármaco y subarrera genética18. En la figura 1B se indican las propor-ciones de resistencias detectadas en los diferentes trata-mientos con AN18, y en la figura 2 las principales varian-tes asociadas a éstas con resistencias y sus índices deresistencia, calculados mediante ensayos fenotípicos.



A

7

6

5

4

3

2

1

100

80

60

40

20

0

Por

cent

aje

IFN*

ADVHBeAg(+)

ETV HBeAg(–)

IFN peg

ADVHBeAg(–)

ETV Lam Res

LAM HBeAg(+)

ADV Lam Res

LdT HBeAg(+)

LAM HBeAg(–)

ETV HBeAg(+)

LdT HBeAg(–)

Log ADN-VHB

Respuesta bioquímica Respuesta virológica Seroconversión Descenso LogADN

B

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 nd 2 1 2 3 1 2 3 1 2 1

LAM AVD AVD Lam

Res

ETV ETV Lam

Res

LdT LdT Lam

Res

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Por

cent

aje

Fig. 1. A. Eficacia de los principales tratamientos de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes con antígeno e de la hepatitis B(HBeAg) positivo o negativos, no tratados previamente o tras un tratamiento previo con lamivudina (LAM) y el desarrollo de resistencias a éste22,23,28.B. Proporción de resistencias detectadas en los diferentes tratamientos con análogos de nucleós(t)idos23. Hay que tener en cuenta que estas propor-ciones dependen la población estudiada y de la sensibilidad del método utilizado para su detección. ADN: ácido desoxirribonucleico; ADV: adefovir-dipivoxil; ETV: entecavir; IFN: interferón; LdT: telbivudina; peg: pegilado.




NH2

COOH

75

89

200

210

230

243

159

182

246

253

Variante

LAM ETV LdT FTC CLV ADV TDF

L80V/ I

I169T

V173L

L180M

A181T/V

T184A/G/I/S

A194T

S202I/G

M204V

M204 I

I 233V

N236T

M250V

I 169T+V173L+M250V*

L180M+M204V

T184G+S202I+L180M+M204I/V

CMP

CMP 1,7 CMP 12 CMP

R/CMP R*

BS

R > 322

R*

R* R > 1.000

R

R 8

R R

R > 1.000

R

R > 1.000 nt

R 120

R > 1.000

R > 1.000

R 471

R > 1.000R > 322BS 37

BS 4 BS 3

2 BS 5

R > 1.000 R > 100R > 1.000

R > 1.000 R > 1.000

BS BS

1 0,5 nt

1,8 nt

1,1 1

ntnt nt nt nt

21 nt nt

1ntnt nt

R > 1.000 R > 100R > 1.000 1ntnt nt

2R > 1.000 ntnt nt

R > 1.000 R > 1.000 2R > 1.000 ntnt nt

L80I+I169T+M204I R > 1.000 nt R > 1.000 nt R > 120 51

I 169T+L180M+M204V R > 1.000 R > 1.000 R > 100 nt nt nt1

R > 1.000 2 ntnt

Análogo

R > 1.000

V173L+L180M+M204V R > 1.000 R > 1.000R > 322R 164 1,1 ntR 900

nt ntnt nt

L180M+M204I R > 1.000 R > 1.000R > 322BS 38 2,1 1R 845

R > 1.000

Variantesmúltiples

Fármacos antivirales inhibidoresde la polimerasa VHB:

Análogos de nucleósidos, lamividina(LMV), entecavir (ETV), telbividina (LdT),emtricitabina (FTC), clevidina (CLV)

Análogos denucleósidos:adefovir (ADV),tenofovir (TDF)

PT

1

183

Epacia

dor

349(rt1)

833

Trascrip

Rev

692(rt344)

RN

asa

H

LS

PF

LLA

Q-

AF

SY

MD

DV

VLG

D

E

C

B

A

F

G

Po

limerasa V

HB

Variantes incluidas en el método INNO LiPA HBV DR v2

Fig. 2. Principales variantes asociadas con resistencias a diferentes tratamientos con análogos de nucleós(t)idos. Se indica su localización en los do-minios A a G de la polimerasa viral, así como los índices de resistencia relativos a la forma sin mutar calculados mediante ensayos fenotípicos in vi-tro (IC50 de la variante mutada/IC50 de la variante sin mutar).BS: variante con baja esistencia al tratamiento; CMP: variante compensatoria (recuperación de la capacidad replicativa en presencia de variantesresistentes); nt: no testado; R: variante resistente al tratamiento; (*): variante resistente en presencia de otras variantes, ver combinaciones de va-riantes en la parte inferior de la figura.


Definiciones asociadas al estudio de resistenciasantivirales20,21

En pacientes que cumplen el tratamiento se considera:

Fallo primario al tratamiento (no respuesta). Reduccióndel nivel sérico de ADN del VHB < 1log10, en U/ml, enlos primeros 321 o 620 meses de tratamiento.

Fallo secundario al tratamiento (rebote virológico). In-cremento de la actividad viral en > 1 log10 del nivel séricode ADN del VHB (en U/ml), sobre el valor más bajo ob-tenido durante el tratamiento (nadir) medido en 2 o másocasiones consecutivas, separadas por 1 mes.

Rebote bioquímico. Reactivación de la actividad necroin-flamatoria durante el tratamiento, definida como una ele-vación de los valores de ALT tras su normalización.

Resistencia genotípica. Detección durante el tratamientoantiviral de poblaciones virales con sustituciones de ami-noácidos en la región de la RT del VHB, que se ha demos-trado en ensayos fenotípicos que confieren resistencias altratamiento. Se pueden detectar semanas o meses antes delrebote virológico, e incluso en pacientes sin este rebote.

Resistencia fenotípica. Descenso de susceptibilidad in vi-tro al tratamiento antiviral de una variante de la RT viral.

Resistencia cruzada. Descenso de susceptibilidad de unasustitución o combinación de sustituciones de aminoáci-dos a más de un tratamiento antiviral.

Principales variantes del virus de la hepatitis Bresistentes a tratamientos con análogos de nucleós(t)idos

Las más comunes son las sustituciones rtM204I yrtM204V, situadas en el motivo YMDD del dominio C dela RT. Son altamente resistentes al tratamiento con LAM(fig. 2) y se acompañan frecuentemente de mutacionescompensatorias (rt180M y/o rtV173L)22,23. La selección devariantes durante el tratamiento con LAM es muy frecuen-te, del 15-30% el primer año y hasta del 70% el quinto18.El tratamiento con ADV se asocia a una baja frecuenciade resistencias, del 0% el primer año, pero casi de un 30%al quinto, de las variantes rtN236T y rtA181V, probable-mente por el bajo índice de resistencia de éstas18. Esta fre-cuencia aumenta en pacientes previamente resistentes aLAM (un 20% al segundo año). Las cepas virales resisten-tes a LAM son sensibles a ADV, y viceversa, las resisten-tes ADV son sensibles a LAM, lo que posibilita el rescatede pacientes resistentes a uno u otro tratamiento. En elcaso de ETV, únicamente se han observado cepas resisten-tes con las variantes rtI169T, rtT184S, rtS202I o rtM250Vjunto a mutaciones resistentes a LAM22,23, con frecuenciasmuy inferiores a otros tratamientos (el 1, el 9 y el 17% alcabo de 1, 2 y 3 años, respectivamente)18. Las variantes re-sistentes a LAM suelen serlo también a otros tratamientoscon AN como LdT o FTC (resistencias cruzadas). En elcaso de LdT, la variante asociada a la resistencia es

rtM204I, con una frecuencia inferior a la LAM (un 5-11%el primer año frente al 15-30% de LAM)18 (fig. 1B).

Evidencias de la selección de resistencias al tratamiento antiviral y sus consecuencias clínicas

La resistencia antiviral (p. ej., selección de rtM204V/I entratamiento con LAM) se manifiesta como un «rebote viro-lógico» (fig. 3) con un nivel de ADN del VHB generalmen-te inferior al del pretratamiento. Esto se debe a que las va-riantes con mutaciones resistentes suelen tener menorefectividad replicativa que las formas sin mutar. Sin embar-go, al prolongarse el tratamiento con AN, frecuentementese seleccionan variantes con mutaciones compensatoriasque restauran la capacidad replicativa, dando lugar a valo-res de ADN del VHB incluso superiores al pretratamiento(p. ej., en LAM, rtL80V/I, rtV173L y rtL180M compensanel déficit replicativo de rtM204V/I). Simultáneamente, o in-cluso meses después del fenómeno de reactivación viral o«rebote virológico», se puede observar un «rebote bioquí-mico» (p. ej., un 93% de resistencias a LAM)24. Los fenó-menos de «rebote virológico» y «rebote bioquímico» seasocian con una pérdida de los beneficios (bioquímicos, se-rológicos e histológicos) del tratamiento, y un empeora-miento de la enfermedad hepática25. Estas consecuencias sehan estudiado principalmente en tratamientos prolongadoscon LAM, en los que se ha observado descompensaciónhepática en el 40% de pacientes con resistencias a las 24(rango 6-94) semanas de detectarse la variante resistente24.En general, en enfermedad compensada, las consecuenciasson leves, como la disminución de la tasa de seroconver-sión a anti-HBe (el 12,5% con resistencias frente al 57,4%sin resistencias, a los 3 años de tratamiento)26, y una ten-dencia al empeoramiento de la lesión hepática24. Sin embar-go, en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis, la emer-gencia de resistencia antivirales se asocia a episodios dedescompensación clínica con insuficiencia hepática e inclu-so muerte (el riesgo de mortalidad de causa hepática es del7% en pacientes con cepas resistentes y del 1% en los pa-cientes con la cepa sin mutar). En pacientes trasplantados,las cepas resistentes pueden provocar un empeoramiento dela función hepática, con la necesidad de retrasplante y ries-go de muerte27. Teniendo en cuenta que la selección de lavariante resistente o «resistencia genotípica» es anterior enel tiempo a los fenómenos de «rebote virológico» y «rebotebioquímico»24 (la causa, selección de variante, es anterior alefecto, rebotes virológico y bioquímico), la detección tem-prana de la «resistencia genotípica» es esencial para redise-ñar la estrategia terapéutica y prevenir los rebotes virológi-co y bioquímico y sus consecuencias clínicas negativas26,27.Esto se puede conseguir con un seguimiento óptimo de larespuesta durante el tratamiento, mediante los parámetrosbioquímicos, serológicos y virológicos adecuados (ALT,HBeAg/antiHBe, ADN del VHB y ensayos de resisten-cias). La pauta de seguimiento debe basarse en las caracte-rísticas propias de cada tratamiento: tipos, probabilidad deemergencia e índices de resistencia de las mutaciones se-leccionadas y posibles resistencias cruzadas.






SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B

Para valorar el éxito del tratamiento, se utilizan básicamen-te los mismos parámetros que para controlar el curso de lainfección en ausencia de tratamiento antiviral: evaluaciónde la actividad necroinflamatoria de la infección mediantela determinación de los valores de ALT, de la posible reso-lución de la infección y la respuesta inmunitaria del hués-ped, mediante determinaciones serológicas (HBsAg, HBe-Ag/anti-HBe) y de la actividad y características de la cepaviral mediante determinaciones virológicas (ADN delVHB y quizás el genotipo viral al inicio del tratamiento).La posibilidad de selección de cepas virales resistentes du-rante el tratamiento con AN, con posibles consecuenciasclínicas negativas, justifica la detección de estas varianteslo más tempranamente posible. Por este motivo, el estudiode estas resistencias se debe añadir a las determinacionesanalíticas de seguimiento de la infección28.

Principales parámetros analíticos en el seguimientode la infección crónica. Metodologías e interpretación

Ensayos bioquímicos: ALT

La normalización de valores de ALT se considera como«respuesta bioquímica» al tratamiento, mientras que suelevación, en pacientes que cumplen el tratamiento, indi-

ca el aumento de la actividad necroinflamatoria hepáticaasociada a la selección de variantes resistentes. La apari-ción de episodios con «picos de ALT» es más común encasos con variantes resistentes y aumenta su frecuenciacon el tiempo de permanencia de estas variantes. En oca-siones, estos episodios coinciden con elevaciones de labilirrubina, hecho que no ocurre en pacientes con cepassalvajes29.

Ensayos serológicos

HBsAg. Principal marcador en el diagnóstico de la infec-ción por el VHB, se encuentra tanto en partículas viralescomo en partículas no infecciosas, por lo que su presenciaindica la producción de la envuelta viral, pero no replica-ción viral, siendo positivo en todos los portadores cróni-cos de la infección independientemente de la actividad deésta. En el futuro su determinación cuantitativa podría serútil en el seguimiento de tratamientos antivirales, debidoa su correlación con el ADNccc hepático30. La negativiza-ción de HBsAg y la aparición de anticuerpos anti-HBs,aunque infrecuente (3-8% con IFN y < 2% con an)17, seconsidera como la respuesta completa al tratamiento.

HBeAg y anti-HBe. La detección del antígeno HBeAgpuede indicar replicación viral activa, y su desaparición,con detección de anti-HBe (seroconversión), se asociacon la remisión bioquímica e histológica y una significa-tiva supresión de la replicación viral. Sin embargo, hayuna importante prevalencia de pacientes HBeAg negati-

Codón 173Codón 180Codón 204

Meses

Lamivudina

0 3 6 9 12 15 19 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48VLM

VLM

VLM

VLM

VLM

ndndnd

ndndnd

ndndnd

ndndnd

ndndnd

VL/MM/V

VL/MM/V

VMV

VMV

VMV

V/LMV

V/LMV

ALT

ADN-VHB

(1)Resistenciagenotípica

(3)Reboteclínico

Límite detección PCR tiempo real

160

140

120

100

80

60

40

20

0

ALT

(U

/ml)

(2) Rebote virológico

8

7

6

5

4

3

2

1

Log

AD

N-V

HB

(U

/ml)

Fig. 3. Ejemplo de caso de infección crónica por el virus de la hepatitis B (HCB) tratado con lamivudina en el que se produce un fallo secundario aeste tratamiento con la emergencia de variantes resistentes. En primer lugar, se observa la resistencia genotípica (variante rtL180L/M y rtM204M/V)(1), seguida del rebote virológico (aumento del ácido desoxirribonucleico [ADN]-virus de la hepatitis B [VHB]) (2) y el rebote bioquímico (aumentode los valores de alanina-aminotransferasa [ALT]) (3). PCR: reacción en cadena de la polimerasa.


vos con HCB31 (con variantes pre-core o PBC). La apari-ción de anticuerpos anti-HBe se considera como respues-ta virológica en pacientes HBeAg positivos, de forma quea los 4-12 meses de esta seroconversión y con ADN viral< 2 � 104 U/ml, se puede parar el tratamiento32,33. La pro-babilidad de aclaramiento de HBeAg depende del trata-miento aplicado, siendo mayor con IFN que con AN. Laemergencia de resistencias a los AN es poco frecuentetras la seroconversión29.

Ensayos virológicos

ADN del VHB

Utilidad y significado de la determinación de ADN delVHB. La cuantificación del ADN del VHB en sangre pe-riférica es la técnica de referencia para controlar la activi-dad replicativa del VHB34. Su determinación se reco-mienda en todas las guías clínicas y documentosconsenso16,35-37 para la evaluación inicial y seguimiento dela HCB, especialmente ante la decisión de iniciar un tra-tamiento antiviral y en su seguimiento.La presencia de ADN del VHB se asocia con un riesgosignificativo de progresión de la infección crónica a CH yCHC, riesgo que se incrementa con el aumento de estosvalores2. El ADN del VHB es detectable en la HCB, convalores que dependen de la fase de la enfermedad16,32, ge-neralmente elevados en las fases de reactivación, aunquepuede ser indetectable en las fases de latencia, dependien-do de la sensibilidad del ensayo utilizado. En todas las fa-ses de la infección crónica se detectan ADN del VHB yADNccc en tejido hepático38. No hay un consenso sobreel valor de ADN del VHB por debajo del cual se puedeconsiderar la enfermedad como inactiva36,38. Sin embargo,en pacientes con HCB HBeAg positivo, se ha propuestoel valor de 2 � 104 U/ml como indicativo de replicaciónviral activa, puesto que el 90% de estos pacientes tienevalores superiores a este índice, mientras que el 98% delos portadores inactivos de HBsAg tiene valores < 2 �103 U/ml39. En pacientes con HCB HBeAg negativo, lamedida del valor de ADN del VHB es el único indicadorde actividad viral, y el 40-60% de estos pacientes con va-lores normales de ALT tienen cifras de ADN del VHB <105 U/ml. El comportamiento fluctuante de esta infecciónhace difícil distinguirla de los portadores inactivos; noobstante, un valor de ADN del VHB > 2 � 103 U/ml per-mite distinguir ambas situaciones con un valor predictivodel 90%39,40. Este valor se ha incluido en los algoritmosde seguimiento y decisión de tratamiento de la HCB16,33,35.Debido al perfil fluctuante habitual en la hepatitis crónicaHBeAg negativa, la diferenciación entre actividad y noactividad de la infección debe establecerse a partir de de-terminaciones seriadas del ADN del VHB.La decisión de iniciar un tratamiento antiviral se basa enla demostración de replicación viral activa, y se reco-mienda como criterio de tratamiento valores de ADN delVHB > 2 � 104 U/ml en HBeAg positivos y > 2 � 103

U/ml para HBeAg negativo, y la presencia de enfermedadmoderada o grave, evidenciada por la elevación persisten-

te (de 3 a 6 meses) de los valores de ALT y/o la demos-tración histológica. En el caso de enfermedad avanzada(cirrosis compensada o descompensada), el tratamientoestá indicado incluso con valores de ADN del VHB de-tectable, incluso < 2 � 103 U/ml14,16,35,36.Una vez iniciado el tratamiento antiviral, la cuantificacióndel ADN del VHB es la base del control del tratamiento.La mayoría de las guías clínicas propone como principalobjetivo terapéutico la supresión de la replicación viral (in-detectabilidad del ADN del VHB). Se recomienda su de-terminación cada 3-6 meses, dependiendo del tratamientoy la situación clínica: cada 3 meses para pacientes con altaprobabilidad de desarrollar resistencias (p. ej., tratamientocon LAM) o con enfermedad hepática avanzada y cada 6 meses en pacientes con baja probabilidad de desarrollarresistencias (p. ej., tratamiento con ADV o ETV) y enfer-medad moderada14,28,35. Los pacientes no respondedoresmuestran cambios muy pequeños o nulos en el valor deADN del VHB (fallo primario), mientras que, en respon-dedores, este valor se reduce significativamente, aunqueno hay ningún acuerdo sobre el valor por debajo del cualse puede asegurar una respuesta virológica sostenida. Eltratamiento con IFN tiene una duración limitada, pero éstano se ha definido para los tratamientos con AN. En estesentido, se ha indicado que el ADN viral < 2 � 104

U/ml16,36 o indetectable (< 40 U/ml)35 a los 4-12 meses dela seroconversión a anti-HBe permite discontinuar el trata-miento con AN en pacientes HBeAg positivos. En el casode los pacientes HBeAg negativo por la probabilidad dereactivación no hay criterios para detener el tratamientotras la respuesta virológica. La identificación de pacientesno respondedores mediante el descenso de la carga viral enun tiempo de tratamiento determinado (cinética viral), uti-lizada en la infección por el virus de la hepatitis C (VHC),no se aplica en la infección por VHB. Sin embargo, datospreliminares indican su posible aplicación futura41.

Métodos de cuantificación de los valores de ADN delVHB. La cuantificación de los valores de ADN del VHB(fig. 4) se basa en 2 metodologías: amplificación de la se-ñal de detección tras la hibridación directa del ADN viral(bADN) y su amplificación por PCR. Los ensayos de últi-ma generación utilizan la PCR a tiempo real con sondasfluorescentes, de elevada sensibilidad, rango de detecciónmuy amplio y excelente precisión, que mejoran significa-tivamente esta determinación. Los métodos de primerageneración, basados en tecnología de hibridación, dabanresultados en pg/ml y, posteriormente, en copias de geno-ma VHB/ml. En la actualidad, los valores de ADN delVHB están referidos al estándar internacional de la Orga-nización Mundial de la Salud y se expresan en unidadesinternacionales (U) con una equivalencia media de 1 U =5,4 copias de genoma VHB (esta equivalencia depende decada método)32. A pesar de la estandarización, se obser-van diferencias significativas en resultados obtenidos porvarias técnicas, por lo que un paciente debe ser controla-do con el mismo ensayo. Los rangos de detección varíanconsiderablemente y, aunque ninguno de ellos cubre latotalidad de valores observados en la infección, los ensa-






yos de PCR a tiempo real son los de rango más amplio (p.ej., 20 –108 U/ml en COBAS Taíman) y permiten la me-jor valoración de la replicación viral32. El genotipo viralpuede influir en la cuantificación por PCR convencional(p. ej., COBAS Amplicor de Roche), pero no por PCR atiempo real, ni con Hybrid Capture II; no hay datos delensayo VERSANT HBV ADN 3.032. Los métodos de hi-bridación presentan problemas de especificidad para va-lores de ADN del VHB cerca del límite de detección32.Diferencias de < 0,5 logaritmos en los valores de ADNdel VHB no son valorables, y pueden deberse a la va-riabilidad intrapaciente21 o de la propia técnica de de-tección32.

Detección de variantes resistentes a tratamientosantivirales con análogos de los nucleós(t)idos. Ensayos genotípicos y fenotípicos

Ensayos genotípicos. Hay múltiples tecnologías para ana-lizar la secuencia del genoma viral: secuenciación directa,

análisis de fragmentos de restricción (RFLP), hibridacióninversa (LIPA), microarrays de ADN y espectrometría demasas MALDI-TOF32,42. Todas ellas permiten el estudiode variantes del VHB resistentes a tratamientos antivira-les (resistencia genotípica). En la práctica, únicamente lasecuenciación directa de fragmentos PCR (comercial o dediseño propio in house), RFLP e hibridación inversa conoligonucleótidos específicos fijados a un soporte sólido(LIPA), son aplicables al estudio sistemático de estas re-sistencias (tabla I)42. Todas ellas son muy sensibles (delorden de 102 U/ml), pero con diferente capacidad para de-tectar poblaciones mixtas (porcentaje de población mino-ritaria que puede detectarse). En este sentido, la hibrida-ción inversa (INNO-LIPA HBV DR Innogenetics) esmejor que la secuenciación (el 5 frente al 10-20%). Sinembargo, la secuenciación es capaz de detectar cualquiervariante, conocida o no, mientras que las técnicas deRFLP o LIPA sólo detectan las ya descritas, para las quehay patrones de restricción, en el caso de RFLP, o de son-das de oligonucleótidos, en el caso de LIPA42. Las técni-

TABLA I. Características de las diferentes técnicas de genotipado para el estudio de las variantes del virus de la hepatitis B(VHB) resistentes a tratamientos con análogos de núcleos(t)idos

Método genotipado Proveedor Sensibilidad (%) Información suministrada Automatización Complejidad interpretaciónpoblación

Secuenciación 102 U/ml Alta (nuevas variantes) Parcial Altadirecta in house 10-20%

Secuenciación directa TRUGENE-HBV Siemens 4 �102 U/ml Alta (nuevas variantes) Alta Baja (automática)genotyping MS-Bayer 20%

RFLP in house 102 U/ml Baja (solo variantes No Media (visual)5-10% con dianas restricción)

LIPA HBV-DR v2 Innogenetics 4 � 10 U/ml Media (sólo variantes Parcial Baja (visual patrones 5% conocidas LAM, ADV) bandas sencillos)

Modificada de Sablon y Saphiro42.

Método y proveedor Principiomedida

Roche

Roche

Roche

ArtusQiagen

AbbottMolecular

Real TimeHBV PCR

Real ArtHBV PCR

COBAS TaqmanHBV

COBAS AmplicorHBV Monitor

Amplicor HBV Monitor

VERSANT HBVDNA 3.0

VERSANT HBVDNA 1.0

HBV HybridCapture II-US

HBV HybridCapture II

HBV HybridCapture I

PCR tiemporeal

PCR tiemporeal

PCR tiemporeal

PCR

PCR

SiemensMS Bayer

SiemensMS Bayer

Digene

Digene

Digene Hibridación

Hib/ampliseñal

Hib/ampliseñal/centrif

Hib/ampliseñal bDNA

Hib/ampliseñal bDNA

Determinación niveles ADN-VHB

Rango linealidad

2 × 101 2 × 103 2 × 105 2 × 107 2 × 109ADN-VHB (U/ml):Rango detección recomendado AEEH 2006

Fig. 4. Comparación de las diferentes téc-nicas de cuantificación de los valores deácido desoxirribonucleico (ADN) del vi-rus de la hepatitis B (VHB). En la parteinferior se indica el rango de detecciónrecomendado por la conferencia consensode la Asociación Española para el Estu-dio del Hígado (AEEH)14.


cas de RFLP no son recomendables para el trabajo siste-mático por su complejidad y falta de estandarización. Hay2 ensayos comerciales para estudiar las variantes resisten-tes a tratamientos con AN: TRUGENE HBV GENOTY-PINGTM (Siemens Medical Diagnostics Solutions), basa-do en la secuenciación directa de los productos de PCRde la región catalítica de la RT viral, y un método de hi-bridación inversa, INNO-LIPA HBV DR Innogenetics.La metodología TRUGENE automatiza el proceso de se-cuenciación y análisis de datos, reportando tanto las va-riantes de la polimerasa como el genotipo viral. La tecno-logía LIPA produce patrones de bandas de hibridaciónfácilmente interpretables por valoración visual, pero úni-camente permiten detectar las principales variantes aso-ciadas a los tratamientos con LAM y ADV. La hibrida-ción inversa, más sensible para detectar subpoblacionesvirales, facilita la detección de la resistencia genotípicamás tempranamente que la secuenciación. Sin embargo,esta última permite detectar nuevas mutaciones asociadasa los tratamientos antivirales con AN recientemente co-mercializados (como ETV o TDF), así como otras varian-tes potencialmente resistentes o compensatorias (fig. 2).La especificidad de la hibridación está influida por la va-riabilidad de las secuencias vecinas a la mutación de inte-rés, lo que dificulta el diseño de los ensayos LIPA42.

Ensayos fenotípicos. Permiten establecer la susceptibili-dad in vitro a un tratamiento antiviral de variantes delVHB, por lo que se utilizan para caracterizar estas varian-tes como resistentes. Entre las estrategias existentes20,43,44,la más extendida consiste en la transfección de cultivosde líneas de hepatoma (HepG2 y Huh7) mediante vecto-res que contienen secuencias completas del VHB con lassustituciones que estudiar, obtenidas mediante amplifica-ción por PCR del genoma completo del VHB provenientede pacientes en los que se ha observado la resistencia altratamiento44. Por su complejidad estos ensayos sólo seutilizan en centros muy especializados.

Determinación de los genotipos del virus de la hepatitis B

La asociación entre genotipo viral y eficiencia del trata-miento con IFN9, y posiblemente con AN11,45, hace preverla futura inclusión de esta determinación en el pretrata-miento. Se estudia mediante metodologías análogas a lascomentadas para las variantes resistentes. La técnica másadecuada es la secuenciación directa (p. ej., el métodoTRUGENE HBV Genotyping, utilizado para el estudiode variantes resistentes), pero también resulta la máscompleja. También hay un ensayo LIPA (INNO-LIPAHBV Genotyping Assay, Innogenetics) que permite la ge-notipificación rápida de los 8 genotipos conocidos. Lastécnicas de RFLP no detectan todos los genotipos6,7.

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS PARA ELSEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL

El seguimiento es necesario para estimar la respuesta altratamiento antiviral de la infección por el VHB, a partir

del descenso de los valores de ADN viral, lo que permiteel reconocimiento temprano del desarrollo de resistenciasmediante el incremento de la carga viral tras una reduc-ción inicial, o por la detección de mutaciones en la RT vi-ral. Aunque no hay recomendaciones universales, la es-trategia del seguimiento debe plantearse en función delfármaco o grupo de fármacos utilizados, del tipo de hepa-titis B (HBeAg positivo o negativo) y del grado de dete-rioro de la enfermedad hepática. En todo caso, la valora-ción del tratamiento debe permitir la estimación de sueficacia mediante determinaciones seriadas de ADN delVHB, ALT y ensayos genotípicos para la detección devariantes virales resistentes, e incluir pruebas para valorarla seguridad del tratamiento28. En los pacientes HBeAgpositivo, el objetivo del tratamiento es disminuir los valo-res de ADN del VHB, así como conseguir la seroconver-sión, por lo que en el seguimiento hay que realizar deter-minaciones seriadas del sistema HBeAg/anti-HBe.La cuantificación de ADN del VHB debe realizarse antesdel inicio del tratamiento, al menos en 2 muestras de sueroconsecutivas. Esto es importante en el caso de los pacientesanti-HBe positivo, debido a la fluctuación observada en losvalores de ADN del VHB. La valoración de la respuestaprimaria es importante, ya que un valor de ADN del VHBresidual a los 6-12 meses de inicio del tratamiento antiviralestá asociado a un riesgo de resistencia. Para evaluar la efi-cacia del tratamiento antiviral se recomienda realizar perió-dicamente determinaciones cuantitativas de ADN del VHBmediante un método que cubra en lo máximo posible elrango dinámico de viremia de la infección por el VHB, quedetecte todos los genotipos, con sensibilidad del orden de20 U/ml (unas 100 copias/ml) y una linealidad superior a108 U/ml14. Estas condiciones actualmente sólo las cum-plen los ensayos basados en la PCR a tiempo real. Para elseguimiento de un paciente se debe utilizar siempre el mis-mo método de determinación. Las variaciones < 0,5 log enla concentración de ADN del VHB en el mismo pacienteno deben tenerse en cuenta, por la oscilación natural de lapropia replicación viral o a la variabilidad del método.En cuanto a la frecuencia adecuada de seguimiento de losparámetros virológicos, diferentes revisiones recientes in-dican la determinación de los valores de ADN del VHBcada 3 o 6 meses46, y cada 3 en enfermedad avanzada otratamientos con alta frecuencia de mutaciones35. En cual-quier caso, es necesaria la determinación de ADN delVHB basal y a los 3 meses de instaurar el tratamientopara estudiar la eficacia del tratamiento, y excluir el falloprimario de ésta21. Estas recomendaciones se recogen enel documento consenso de la Asociación Española para elEstudio del Hígado (AEEH)14:

1. Pacientes con baja probabilidad de resistencia y enfer-medad hepática leve: seguimiento semestral con ALT ycuantificación de ADN del VHB (p. ej., tratamientos conADV o ETV).2. Pacientes con alta probabilidad de resistencia (p. ej., entratamiento con LMV) o enfermedad hepática avanzada:seguimiento trimestral con ALT y cuantificación de ADNdel VHB.






Estas recomendaciones no hacen referencia a la periodici-dad de aplicación de las pruebas genotípicas de deteccióny caracterización de variantes resistentes. En este sentido,la falta de respuesta al tratamiento se inicia con la eleva-ción aislada de ADN del VHB seguida de la elevación de

ALT, pero la selección de la variante resistente antecedeal incremento significativo de la carga viral (rebrote viro-lógico), y ésta a su vez antecede al incremento de valoresde ALT (rebrote bioquímico). Teniendo en cuenta las gra-ves consecuencias clínicas del incremento de la actividad,

A

ALT > 10 × LSNAnti-HBclgM (+)Hepatitis aguda

No tratar

+ HBsAg

+

–Sin marcadores VHB y

ALT > LSN ¿VHC?

ALT > LSN/Anti-HBc (+)

HBsAG (+)> 6 meses

Infección crónica VHB¿CoinfecciónVHC. VIH?

ADN-VHB (+)Infección oculta VHB

Cirrosis(HBeAg ±:Monitorizar comohepatitis crónicaCompensadaTratar siADN-VHB≥ 2 × 103 U/mlcon ADV, ETV, ¿LAM?DescompensadaTratar siADN-VHB≥ 2 × 102 U/mlcon (LAM o ETV) + ADV

–

ALT ≤ LSNADN-VHB

≥ 2 × 103 U/mlPortador inactivo

ALT > LSNADN-VHB

≥ 2 × 103 U/mlHepatitis crónica

HBeAg+

ALT > LSNHepatitis crónica

ALT ≤ LSNInmunotolerante

B

Monitorizar:ALT (6-12 meses)HBeAg (12 meses)Biopsia si > 40 añosADN-VHB (12 meses)

Monitorizar:ALT (6 meses)HBeAg (12 meses)Panel Hep (12 meses)ADN-VHB (6 meses)

Monitorizar:ALT (6 meses)Panel Hep (12 meses)ADN-VHB (6 meses)

Monitorizar:ALT (3 meses primeraño, después 6, 12 mesesADN-VHB (12 meses)

Si ALT > LSN (20%)Valorar: ADN-VHB,IMC, alcohol, medicaciones, clínica

CTratar si:ALT ≥ LSNADN-VHB≥ 2 × 104 U/mlBiopsia patológica

Tratar si:ALT ≥ 2 × LSNADN-VHB≥ 2 × 104 U/mly no seroconversión

Tratar si:ALT > 2 × LSNADN-VHB> 2 × 104 U/mlSi 2 × 103 y biopsiapatológica

Tratar si: ALT > 2 × LSN, ADN-VHB> 2 × 103 U/ml o biopsia patológica

Monitorización del tratamiento antiviral

D

Tratamiento con IFN/IFN pegiladoValoración efectos secundarios:Hemograma a las 2 y 4 semanas, después cada 4 semanasGlucosa, colesterol, trigliceridos, urea creatinina, bilirrubina, tiempo de protrombina, albúmina, cada4 semanas durante los primeros 6 meses y después cada 8 semanasHormonas tirodeas cada 3 mesesValoración respuesta:Serología (HBsAg, HBeAg/anti-HBe), ALT, ADN-VHB: cada 3 meses y los 6 12 meses tras finaldel tratamiento para valorar la respuesta sostenida

Tratamiento con análogos de nucleos(t)idos (AN)Valoración efectos secundarios:En tratamiento con ADV: urea, creatinina cada 3 mesesEn cirrosis descompensada: bilirrubina, tiempo de protrombina, albúmina, cada 1-3 meses para valorarfunción hepáticaValoración respuesta:ALT, ADN-VHB, ensayos de resistencias cada 6 meses (cada 3 meses en cirrosis descompensadao tratamiento LAM), serologia (HBsAg, HBsAg/anti-HBe) cada 6 mesesPara valorar durabilidad respuesta ADN-VHB tras cese tratamiento, cada 3 meses el primer añoy cada 6-12 meses a partir de entoncesHBeAg (+): fin tratamiento a los 4-12 meses de seroconversión si ADN-VHB < 2 × 104 U/mlHBeAg (–): fin tratamiento no definido

Fig. 5. Infección por el virus de la hepatitis B (VHB): posible algoritmo para el diagnóstico (A), seguimiento (B), indicación de tratamientos (C) y se-guimiento de los éstos (D). Incluye las recomendaciones incluidas en las guías clínicas y las revisiones más recientes14,16-18,20-21,28,32-33,35-37. ADV: adefo-vir; AN: análogos de nucleós(t)idos; ETV: entecavir; IFN: interferón; IMC: índice masa corporal; LAM: lamivudina; LSN: límite superior del rangode normalidad; Panel Hep: pruebas analíticas de funcionalidad hepática28; peg: pegilado.


el análisis de resistencias antivirales debe realizarse lo an-tes posible para conocer el patrón de mutación correspon-diente, y proceder a los cambios pertinentes en la pautade tratamiento y evitar los rebrotes virológico y bioquími-co, así como sus consecuencias20. Por estos motivos, esrecomendable incluir los ensayos genotípicos de detec-ción de resistencia en la pauta de seguimiento recomen-dada por la AEEH14, incluso en ausencia de incrementossignificativos de la carga viral o de los valores de ALT.Al tener en cuenta las frecuencias de emergencia de va-riantes resistentes en los diferentes tratamientos antivira-les, el seguimiento de éstas mediante ensayos genotípi-cos, con las periodicidades indicadas por la AEEH14,asegura una probabilidad superior al 90% de su deteccióntemprana.Tras finalizar el tratamiento, y para controlar la respuestasostenida, se recomienda la determinación de los valoresde ADN viral junto a los de ALT y la serologíaHBeAg/anti-HBe cada 1-3 meses durante el primer añopostratamiento, y cada 6-12 meses en los años posterio-res. En el caso de no respondedores, para detectar res-puestas tardías o la necesidad de reiniciar un tratamiento,se recomienda una determinación cada mes durante los 3primeros postratamiento y, después, cada 636,37.El panel analítico básico de seguimiento del tratamientoantiviral, resultante de la inclusión de las determinacionesvirológicas de los valores de ADN del VHB y ensayo ge-notípico de resistencias antivirales con las pautas indica-das (cada 3 meses para LAM y cada 6 meses en los de-más), representa un incremento de coste anual del ordendel 7% en todos los tratamientos con AN, con la excep-ción del caso de la LAM, en que puede ser del 30%. Encualquier caso, estos incrementos parecen asumibles,dada la importancia de la detección temprana de la emer-gencia de resistencias para evitar en lo posible las conse-cuencias negativas de ésta. En la figura 5 se muestra unposible algoritmo que incluye las recomendaciones en lasguías clínicas y las revisiones más recientes para el segui-miento de la infección por el VHB, indicación de trata-mientos y seguimiento de éstos14,16,18,20-21,28,32-33,35-37.

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años, se han producido importantes avan-ces en el tratamiento de las enfermedades hepáticas, queabarcan desde el desarrollo de alternativas farmacológi-cas en las complicaciones de la hipertensión portal y en eltratamiento de las hepatitis virales, hasta la consolidacióndel trasplante hepático (TH) como tratamiento de la en-fermedad hepática grave. Sin embargo, el tratamiento dela insuficiencia hepática, tanto aguda como crónica rea-gudizada, sigue basándose fundamentalmente en el sopor-te de los órganos diana afectados, a la espera de la recu-peración espontánea de la función hepática, o hasta quese pueda disponer de un órgano para el TH, por lo que lamortalidad de estos procesos es todavía elevada, superan-do el 60% en los pacientes ingresados en unidades de cui-dados intensivos1,2. Incluso desde el desarrollo de los pro-gramas de TH, no más de un 15% de los pacientes confallo hepático recibe un trasplante, ya sea por la presenciade contraindicaciones para el procedimiento (edad, enfer-medades intercurrentes, hábitos tóxicos, etc.), o por laexistencia de condiciones clínicas que dificulten la inter-vención quirúrgica o empeoren el pronóstico del propiotrasplante. Este problema está agravado en pacientes conreagudización de la enfermedad hepática crónica, para loscuales no se han previsto sistemas de priorización paraobtener un órgano para trasplantarlo. Asimismo, uno delos problemas más acuciantes en pacientes en lista de es-pera de TH es el deterioro progresivo de la función hepá-tica y la muerte en lista de espera, cercana al 10%, en lamayor parte de las unidades de España.Todas estas circunstancias han motivado el desarrollo deprocedimientos alternativos con el fin de aumentar la

disponibilidad de injertos hepáticos, como son las técni-cas de partición hepática y el TH de donante vivo. Porotro lado, desde la década de los años sesenta, la escasezde órganos para el trasplante propició de forma paralelael desarrollo de sistemas de soporte hepático, tanto conla intención de disminuir la mortalidad del proceso,como de prolongar la supervivencia del paciente a la es-pera del trasplante. Estos sistemas pretenden sustituir al-gunas de las funciones de síntesis o de detoxificacióndel parénquima hepático dañado3. En los últimos años,se han desarrollado tanto sistemas bioartificiales –tam-bién llamados «hígados bioartificiales», basados en bio-rreactores que contienen hepatocitos vivos y funcional-mente activos4,5–, como sistemas extracorpóreos dedetoxificación hepática. Desde el punto de vista clínico,los sistemas de detoxificación han sido los más emplea-dos, especialmente los basados en la diálisis de albúmi-na. Actualmente hay 2 dispositivos principales, el siste-ma MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System)y la plasmaseparación fraccionada y adsorción (FPSA),más conocida como Prometheus. El MARS utiliza unequipo estándar de hemodiálisis o de hemofiltración, alque se adapta un circuito intermedio con albúmina hu-mana a concentraciones del 20%, combinado con unamembrana de diálisis de alto flujo (MARS® Flux). La al-búmina del circuito cerrado pasa a través de una mem-brana de diálisis convencional de bajo flujo (dia-FLUX®), donde se dializa y, posteriormente, por unacolumna de carbón activado y una segunda columna deresinas de intercambio aniónico donde se regenera. Elpaso progresivo de la albúmina por estas columnas per-mite eliminar las toxinas que se encuentran ligadas a susreceptores, consiguiendo así que su recirculación seaefectiva (fig. 1). Este sistema permite la detoxificaciónselectiva, tanto de productos tóxicos ligados a la albúmi-na, como de sustancias hidrosolubles (tabla I)6. En el sis-tema FPSA se utiliza un filtro especial permeable a la al-búmina, de forma que ésta atraviesa la membrana y sesomete directamente a diferentes cartuchos de adsorciónen el circuito secundario. Posteriormente, la albúmina

Correspondencia: Dra. M.V. Catalina Rodríguez.Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Utilidad del MARS en el tratamiento de las enfermedadeshepáticasM.V. Catalina Rodríguez y R. Bañares Cañizares

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.


«regenerada» es devuelta al paciente, y se completa elproceso mediante hemodiálisis que elimina toxinas hi-drosolubles (fig. 1). En la tabla II se muestran las dife-rencias más relevantes entre los distintos sistemas de so-porte hepático artificial.

OBJETIVOS TEÓRICOS DE LAS TÉCNICAS DE SOPORTE HEPÁTICO ARTIFICIAL

Los objetivos de los sistemas de soporte hepático arti-ficial pueden delimitarse desde un punto de vista teóri-co en objetivos primarios y secundarios. Los objetivos

Membrana MARS Adsorbentes Membranade diálisis

Circuito sanguíneo Circuito de albúmina Circuitode diálisis

Membrana Prometheus

Circuito de diálisis

Adsorbentes

Circuito sanguíneo

Membranade diálisis

Circuito FPSA

Fig. 1. Esquema de los distintos circuitos del sistema MARS y Prometheus.

TABLA I. Sustancias que se eliminan con la diálisis de albúmina (MARS)

Ligadas a albúmina Hidrosolubles

Ácidos biliares AmonioBilirrubina CreatininaTriptófano UreaAminoácidos aromáticosÁcidos grasos de cadena corta y mediaSustancias similares a benzodiacepinasIndoles, fenolesMercaptanosCobreMediadores (¿TNF-�, interleucina 6?)


CATALINA-RODRÍGUEZ MV ET AL. UTILIDAD DEL MARS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS


primarios consistirían en la normalización completa dela función y la anatomía hepáticas en el fallo hepáticofulminante o en la restitución de la funcionalidad hepá-tica al estado previo a la descompensación aguda en pa-cientes con insuficiencia hepática crónica reagudizada,facilitando la regeneración de la masa hepática funcio-nante. Los objetivos secundarios serían mantener alpaciente en condiciones adecuadas durante el tiemponecesario hasta la disponibilidad de un injerto válidopara trasplante, intentar prevenir la progresión de la in-suficiencia hepática o facilitar el soporte del fallo mul-tiorgánico.

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS DEL TRATAMIENTOMARS

Uno de los problemas principales en la evaluación de laeficacia y la aplicabilidad del MARS es la escasa infor-mación disponible, habitualmente basada en series de ca-sos con pocos pacientes y con estudios cuyo diseño no sebasa en detectar diferencias en la supervivencia. La infor-mación disponible en ensayos aleatorizados es escasa,procede de épocas cronológicas diferentes y escasamentecomparables, y agrupa diferentes procedimientos y dispo-sitivos. Recientemente, se han publicado 2 metaanálisis7,8

que han querido aportar información adicional y, a pesarde indicar efectos beneficiosos fundamentalmente en lainsuficiencia hepática crónica agudizada (IHCA), ambosindican la necesidad de desarrollar estudios aleatorizadosde diseño adecuado y con variables clínicamente relevan-tes como objetivo principal.A pesar de no disponer de datos concluyentes en el mo-mento actual sobre los efectos del MARS en la supervi-vencia, la mayoría de los estudios publicados sí han de-mostrado un efecto beneficioso en la función de distintosórganos, incluidas las funciones cerebral, hemodinámica,hepática y renal (tabla III).



Función cerebral

Se ha comunicado una mejoría significativa de la encefa-lopatía hepática, tanto en pacientes con IHCA como confallo hepático fulminante, así como de la puntuación en laescala de Glasgow9-11. Algunos grupos han comunicadoun descenso de la presión intracraneal y, en pacientes conIHCA, se ha descrito un incremento significativo del flujosanguíneo cerebral determinado mediante ecografía Dop-pler transcraneal.

Cambios hemodinámicos

En pacientes con IHCA tratados con MARS, se ha obser-vado un aumento significativo de la presión arterial media,

TABLA II. Diferencias entre los sistemas de soporte hepático artificial

Plasmafiltración con adsorción de bilirrubina Prometheus MARS SPAD

Selectividad – + +++ +++Membrana (tamaño del poro) Plasmafiltración con < 250 kDa < 50 kDa < 50 kDa

microporos (> 250 kDa)Adsorbentes Resinas de intercambio Resinas neutras y de Carbón activado Ninguno

aniónico intercambio aniónico y resinas de intercambio aniónico

Dializado de albúmina No No 120 g ASH al 20% 1.056 g ASH al 4,4% en 24 h en 24 h (flujo de diálisis

de 1 l/h)Volumen de circulación ++ +++ (inestabilidad HD: + (más estabilidad HD: +

extracorpórea ↓ PAM) ↑ PAM)Anticoagulación con + +++ Pérdida de heparina + +

heparina y ATIII por el poroEficacia detoxificadora Eliminación BR Mayor eliminación de BR Toxinas ligadas Mayor eliminación

y ácidos biliares y ácidos biliares a albúmina de BR y menor (pocos datos) que MARS e hidrosolubles de ácidos biliares que

MARSEstudios clínicos Series de casos Series de casos Series de casos 3 ECC Series de casos

en IHCA Estudios in vitro

ASH: albúmina sérica humana; ATIII: antitrombina III; BR: bilirrubina; ECC: ensayo clínico controlado; HD: hemodinámica; IHCA: insuficiencia hepática crónicaagudizada; PAM: presión arterial media; SPAD: diálisis de albúmina con paso único.

TABLA III. Efectos fisiopatológicos del tratamiento MARS

Función cerebralMejoría de la encefalopatía hepáticaAumento del índice de GlasgowDescenso de la presión intracranealIncremento del flujo sanguíneo cerebral

Cambios hemodinámicosElevación de la presión arterial mediaElevación de las resistencias vasculares sistémicasDescenso del gasto cardíacoAtenuación de la actividad de sistemas presores endógenosDescenso de la presión portal

Función hepáticaMejoría de los parámetros de síntesis hepática (factor VII,

actividad de protrombina, antitrombina III, colinesterasa y albúmina)

Mejoría de la ascitis y del índice de Child-PughDescenso de aminoácidos aromáticos

Función renalDescenso de la urea y de la creatininaIncremento de la diuresis Descenso de los valores de renina plasmática

Eliminación de citocinas: IL-6, IL-8, IL-10, TNF-� y sTNF-�R1Resultados controvertidos

IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral.


asociado a la elevación de las resistencias vasculares peri-féricas y a un descenso significativo de los valores plasmá-ticos de renina, aldosterona, norepinefrina, vasopresina yóxido nítrico12-14. Además, parece que estos efectos benefi-ciosos sobre la situación hemodinámica no se limitan a lacirculación sistémica, sino que también afectan a la circu-lación esplácnica, de forma que la diálisis de albúmina conMARS disminuye de forma significativa la presión portalestimada mediante el gradiente de presión venosa hepáti-ca, independientemente de la circulación extracorpórea14,15.Recientemente se ha publicado un estudio que comparalos efectos hemodinámicos del MARS y el Prometheus16.Si bien el sistema Prometheus logra un descenso mayorde la bilirrubina sérica y de los ácidos biliares, el MARS,pero no el Prometheus, se asoció con una mejoría signifi-cativa en la presión arterial media, junto con una atenua-ción de los marcadores séricos de disfunción circulatoria(actividad de renina plasmática, aldosterona, noradrenali-na, vasopresina y valores de nitratos/nitritos).

Función hepática

Algunos estudios han encontrado una mejoría significativade los parámetros de síntesis hepática (factor VII, actividadde protrombina, antitrombina III, colinesterasa y albúmina).La ascitis mejora en pacientes con IHCA tras el tratamien-to, así como el índice de Child-Pugh9; sin embargo, no seproduce una reducción significativa de proteínas fisiopato-lógicamente relevantes, como por ejemplo las inmunoglo-bulinas, debido a que por su peso molecular (mayor de 50kDa) no pasan a través de la membrana MARS. Estudios,tanto in vivo como in vitro, han demostrado que se produceun aclaramiento relativo de aminoácidos aromáticos, lo quepuede influir en la mejoría de la encefalopatía hepática.

Función renal

Varios grupos han comunicado una mejoría de la funciónrenal durante el tratamiento MARS, la cual parece mante-nerse después de finalizado éste. Dicha mejoría englobael descenso de la urea y de la creatinina, el incremento dela diuresis y la resolución del síndrome hepatorrenal(SHR), en algunos casos12,13. Además, se ha observado undescenso de los valores de renina plasmática en pacientescon IHCA y fallo renal tratados con MARS13, lo que pue-de reflejar la mejoría de la perfusión sanguínea renal.

Eliminación de citocinas

Son múltiples los estudios que han evaluado, tanto invivo como in vitro, los efectos del MARS en la elimina-ción de citocinas, fundamentalmente en pacientes conIHCA, y se han observado resultados contradictorios. Unestudio reciente17 ha comparado los efectos del MARS yel Prometheus en la eliminación de citocinas (interlucina[IL] 6, IL-8, IL-10, factor de necrosis tumoral alfa [TNF-

�] y sTNF-�R1); ninguno de ellos consiguió reducir lasconcentraciones séricas de éstas de forma significativa, apesar de que sus valores basales estaban elevados. Sinembargo, sí que se observó una eliminación de estas cito-cinas del plasma, por lo que los autores concluyen que apesar de que estos sistemas sí son capaces de eliminar ci-tocinas, no se observan cambios significativos plasmáti-cos, debido a la elevada producción de éstas en los pa-cientes con insuficiencia hepática.

APLICACIÓN CLÍNICA DEL TRATAMIENTO MARS

El tratamiento con diálisis de albúmina (MARS) comenzóa utilizarse en la práctica clínica en el año 1993; sin em-bargo, la evidencia científica disponible hasta el momen-to es todavía escasa y se basa fundamentalmente en seriesde casos. En la actualidad, se están realizando 2 estudioseuropeos prospectivos y aleatorizados (uno en fallo hepá-tico agudo y otro en IHCA) que aportarán datos más sóli-dos sobre los efectos en la supervivencia de los pacientes.En la tabla IV se enumeran las indicaciones potencialeshasta la fecha del tratamiento MARS.



Insuficiencia hepática crónica agudizadaHepatitis crónicas virales (VHB/VHC/otros virus hepatotropos)Enfermedad hepática alcohólicaEnfermedades autoinmunitarias (hepatitis autoinmunitaria,

cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, etc.)Enfermedades hepáticas metabólicas (hemocromatosis, etc.)Cirrosis criptogénica

Fallo hepático agudoInfecciones virales (VHA, VHB, VHC, VHE y otros virus

hepatotropos)Intoxicaciones (envenenamiento por setas, intoxicación por

halotano, etc.)Tóxicas (sobredosis de paracetamol, quimioterapia,

tuberculostáticos, etc.)Etiología vascular (p. ej., síndrome de Budd-Chiari)Hepatitis isquémica (tras procedimientos quirúrgicos, etc.)Otras causas (hígado graso agudo del embarazo, síndromes de

Reye, Wilson, etc.)

Prurito intratable en síndromes colestásicos crónicosCirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primariaColestasis intrahepática recurrente benignaAtresia biliar

Complicaciones del trasplante hepáticoDaño de preservaciónDisfunción primaria del injertoToxicidad por fármacosRechazo del injertoComplicaciones técnicas (vasculares, biliares, etc.)Recurrencia de la enfermedad de base

Fallo hepático después de cirugía hepáticaHepatectomía parcial (split liver)Cirugía de hepatocarcinomaTras quimioembolización, ablación con radiofrecuencia,

alcoholizaciónTras hepatectomía parcial en donante vivo

OtrosFallo hepático en el contexto de fallo multiorgánico o fallo

cardíaco derecho

TABLA IV. Indicaciones potenciales del tratamientomediante diálisis de albúmina

VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de lahepatitis C; VHE: virus de la hepatitis E.


Insuficiencia hepática crónica agudizada

El primer estudio publicado con una serie amplia de pa-cientes con enfermedad hepática crónica y deterioro agu-do es del año 20009. En éste se incluyó a 26 pacientes conhepatopatía avanzada, fundamentalmente alcohólica, queno habían respondido al tratamiento convencional. Todoslos pacientes tenían una bilirrubina sérica superior a15 mg/dl, y se asociaba encefalopatía hepática en 23 deellos y SHR en 14. Se realizaron sesiones de MARS dia-rias o cada 48 h, en función de la situación clínica del pa-ciente. La media de tratamientos fue de 5,5 por paciente.Se observó una reducción significativa en los valores sé-ricos de ácidos biliares y de bilirrubina, además de unamejoría de la encefalopatía hepática y del grado de Child-Pugh, así como de la mortalidad intrahospitalaria.Posteriormente, se han comunicado resultados similaresde otros grupos que han tratado a pacientes con IHCA,aunque únicamente se han publicado 3 estudios aleatori-zados hasta la fecha. El primero incluyó a 13 pacientescon SHR tipo I, en el que se comparó MARS frente a lahemodiálisis convencional12; los pacientes que recibierontratamiento MARS presentaron una reducción signifi-cativa de los valores séricos de bilirrubina y creatinina yun aumento del sodio sérico y de la actividad de protrom-bina. La tasa de mortalidad a los 7 días fue del 100% enel grupo de hemodiálisis convencional y del 62,5% en elgrupo MARS (el 75% a los 30 días) (p < 0,01). Hay quedestacar que en los criterios de inclusión, la definición deSHR utilizada en este estudio incluía oliguria y valoresbajos de sodio urinario, pero no seguía la definición pro-puesta por el Club Internacional de la Ascitis, por lo queprobablemente se excluyera a algunos pacientes que cum-plían criterios de SHR tipo I, los cuales constituyeron unsubgrupo de especial gravedad y, por lo tanto, fueron losmás difíciles de tratar. Aunque los resultados del estudioson esperanzadores, el pequeño tamaño muestral y, sobretodo, la ausencia de comparación con el tratamiento ac-tualmente recomendado (vasoconstrictores y expansiónplasmática con albúmina) impiden una valoración defi-nitiva de la eficacia del tratamiento MARS en este con-texto.El segundo estudio clínico prospectivo incluyó a 24 pa-cientes con cirrosis de diversas etiologías, que presenta-ron descompensación aguda (hemorragia digestiva, hepa-titis aguda alcohólica e infecciones). Se aleatorizó a lospacientes a recibir tratamiento convencional (controles) otratamiento convencional más tratamiento MARS11. To-dos los pacientes tenían valores de bilirrubina séricos porencima de 20 mg/dl y no habían respondido al tratamien-to habitual en el momento de la inclusión. El objetivoprincipal del estudio fue la obtención de un descenso es-table (3 días o más) de la bilirrubina por debajo de15 mg/dl. Los valores séricos de ácidos biliares y de bili-rrubina descendieron una media del 43 y el 29%, respec-tivamente, en el grupo MARS, después de una semana detratamiento, pero no lo hicieron en el grupo control. Tam-bién se produjo una mejoría de la insuficiencia renal y dela encefalopatía hepática, y un aumento de la presión ar-

terial media con el MARS, que sin embargo empeoraronen el grupo control. No hubo efectos secundarios en elgrupo MARS. Además, el tratamiento MARS asoció unamejoría de la supervivencia a los 30 días (mortalidad del8,3% con MARS frente al 50% en controles; p = 0,02), sibien hay que tener en cuenta que la evaluación de la su-pervivencia no era el objetivo principal de este estudio yque el cálculo del tamaño muestral no se realizó a partirde detectar diferencias en la supervivencia. Además, a pe-sar de estos resultados prometedores, es importante desta-car que el estudio incluye a un grupo muy heterogéneo depacientes (incluido un paciente con leptospirosis), la defi-nición de la población de estudio es insuficiente y lamuestra es pequeña, por lo que los resultados deben ava-larlos otros estudios más amplios. Hay que tener en cuen-ta también que la mayoría de los pacientes presentabacirrosis de etiología alcohólica con hepatitis aguda alco-hólica sobreañadida, y, por lo tanto, no es adecuado ex-trapolar estos datos a la totalidad del espectro de la enfer-medad hepática.Otros estudios más recientes han evaluado los efectos dela diálisis de albúmina en pacientes con hepatitis agudaalcohólica18,19, en los que se demuestra un efecto benefi-cioso en la encefalopatía hepática, sin efectos claros en lapresión arterial y la función renal, cuando se comparó conel tratamiento convencional. Además, estos cambios seasociaron a una reducción significativa de la concentra-ción plasmática de óxido nítrico, sin cambios en los valo-res de citocinas, amonio o malondialdehído plasmáticos.Recientemente, se ha publicado el más amplio, y proba-blemente mejor diseñado, de los estudios hasta ahora rea-lizados acerca del efecto del MARS en la encefalopatíahepática20. En este estudio se ha evaluado la eficacia deltratamiento médico estándar asociado o no a MARS enpacientes con encefalopatía hepática grave (grados III yIV) y en él se incluyó a 70 pacientes. El tratamiento conMARS (n = 39) se realizó durante 6 h/día en 5 días con-secutivos, o hasta mejoría de 2 o más grados de la encefa-lopatía, es decir de grados IV a II o I y de grados III a I.El tratamiento con MARS incrementó de manera signifi-cativa la proporción de presentar una mejoría de la ence-falopatía, con una media de un 34 frente a un 18,9%, yuna mediana del 30 frente al 0% en los pacientes tratadoscon MARS y con tratamiento médico estándar, respecti-vamente (p = 0,044), y además esta mejoría fue más rápi-da (mediana de 72 h con MARS frente a 108 h con trata-miento estándar). Aunque el estudio no se diseñó paravalorar el impacto del MARS en la supervivencia, la res-puesta al tratamiento (analizando conjuntamente ambosgrupos de tratamiento) fue el único factor predictivo desupervivencia libre de trasplante en las primeras 4 sema-nas (el 47% en respondedores frente al 20% en no res-pondedores; p < 0,05).Antes de poder determinar el papel del tratamiento conMARS en los pacientes con IHCA y su potencial efectoen la supervivencia, deberán esperarse los resultados delestudio europeo RELIEF, actualmente en desarrollo. Enla tabla V se muestran los estudios más significativos deMARS en IHCA.




Fallo hepático fulminante

El tratamiento con MARS en esta indicación se ha eva-luado únicamente en series de casos con un número pe-queño de pacientes y de muy diversas etiologías (colesta-sis intrahepática progresiva, enfermedad de Wilson depresentación fulminante, fallo hepático agudo secundarioa sobredosificación de paracetamol y por fenitoína, into-xicación por setas, etc.)10,21-25. En el fallo hepático agudo,se recomienda realizar tratamientos continuos y, una vezestabilizada la situación clinicohemodinámica, tratamien-tos intermitentes. En su conjunto, los resultados de estosestudios son alentadores y han demostrado efectos benefi-ciosos en el patrón hemodinámico, en la función renal yel grado de encefalopatía, y en la presión intracraneal.Actualmente, está en fase de desarrollo un estudio eu-ropeo, controlado, que posiblemente aporte informaciónrelevante acerca de la eficacia del MARS en esta indi-cación.

Prurito intratable en síndromes colestásicos crónicos

En pacientes con síndromes colestásicos crónicos, el pru-rito no controlado con las medidas farmacológicas habi-tuales condiciona un deterioro muy significativo de la ca-lidad de vida con indicación, en algunos casos, de TH. ElMARS es capaz de eliminar algunas sustancias, todavíano bien identificadas, que se acumulan como consecuen-cia de una excreción biliar defectuosa, y mejorar el pruri-to. Todavía hay poca experiencia en esta indicación, aun-que ya se han publicado algunas series con buenosresultados26.



Complicaciones del trasplante hepático

Todavía hay pocos estudios publicados de MARS en pa-cientes con TH y malfunción del injerto27,28. El objetivodel tratamiento es permitir la recuperación del injerto,evitando el retrasplante o, en su defecto, obtener una me-joría clínica y hemodinámica del paciente que mejore laeficacia del retrasplante. Globalmente, los resultados deestos estudios son favorables, lo que permite la recupera-ción de la función hepática en algunos casos, y se observauna mejoría neurológica y del cociente internacional nor-malizado (INR), con descenso del amonio y de la bilirru-bina.

Otras indicaciones

También se han comunicado casos tratados con MARSde fallo hepático tras cirugía hepática, en el tratamientode pacientes con colestasis tras fallo cardíaco o cirugíacardíaca, y en pacientes en lista de espera para trasplantecardíaco que presentan fallo ventricular derecho, debido asu capacidad de elevar la presión arterial media y las re-sistencias vasculares sistémicas29.

CONCLUSIONES

El tratamiento de diálisis de albúmina (MARS) en pa-cientes con fallo hepático, tanto agudo como crónico, tie-ne evidentes efectos clínicos, biológicos y hemodinámi-cos. Sin embargo, la repercusión de éstos en variablesclínicamente relevantes, como la supervivencia, no estáclaramente demostrada hasta la fecha. En la mejoría deltratamiento de las enfermedades hepáticas supone un gran

TABLA V. Estudios clínicos con MARS en insuficiencia hepática crónica agudizada

Estudio Diseño Población Objetivo Resultados

Stange et al9 Prospectivo (serie de casos) IHCA colestasis Mortalidad intrahospitalaria UNOS 2a: 7/16 vivos(BR > 15 mg/dl) (n = 26) UNOS 2b: 10/10 vivos

Mitzner et al12 Aleatorizado, controlado, SHR tipo I (n = 13) Mortalidad a los 30 días Controles: 100% (día 7)2 centros 8 MARS/5 controles MARS: 62,5% (día 7)

75% (día 30) (p < 0,01)Heemann et al11 Aleatorizado, controlado, IHCA BR > 20 mg/dl Primario: reducción Mejoría de la BR y de la

2 centros (n = 24) de BR sostenida supervivencia a 30 días: MARS 12 MARS/12 controles Secundario: mortalidad 11/12, controles 6/12; p < 0,05

intrahospitalariaJalan et al18 Prospectivo (serie de casos) IHCA por HAA Mortalidad Mortalidad:

(Maddrey > 32) intrahospitalaria – Esperada, 76%(n = 8) (3 meses) – Observada, 27%

Supervivencia a los 3 meses: 50%Sen et al19 Aleatorizado, controlado, IHCA por HAA grave, Primario: reducción Mejoría de EH y ON

un centro (n = 18) de CC, amonio, estrés No reducción de CC ni amonio9 MARS/9 control oxidativo, ON No mejoría de supervivencia:

Secundario: parámetros 5/9 fallecimientos en cada grupoclínicos (EH) y mortalidad

Hassanein et al20 Aleatorizado, controlado, Cirrosis EH o III-IV Primario: PM de EH Primario: TTC frente a TTC-MARS:8 centros TTC (n = 31) de al menos 2 grados Media, 18,9 frente a 34%

TTC y MARS (n = 39) Secundario: velocidad de Mediana, 0 frente a 30% (p = 0,044) 5 días de tratamiento mejoría de EH y efectos Secundario: MARS mejoró más

bioquímicos rápidamente (log-rank, p = 0,045)

BR: bilirrubina; CC: citocinas; EH: encefalopatía hepática; HAA: hepatitis aguda alcohólica; IHCA: insuficiencia hepática crónica agudizada; ON: óxido nítrico; PM:proporción de mejoría; SHR: síndrome hepatorrenal; TTC: tratamiento convencional.




avance disponer de un procedimiento que permita la recu-peración transitoria o definitiva de algunas de las funcio-nes de detoxificación del hígado lesionado, que se podrámejorar en un futuro no muy lejano con sistemas combi-nados que incluyan también funciones de síntesis. Lospróximos estudios deberían ser más exigentes metodoló-gicamente, e incluir variables relevantes, para finalmentepoder responder a las preguntas actualmente sin resolver.Además, un análisis detallado de este tipo de estudiospuede permitir estudiar las bases fisiopatológicas de algu-nas de estas enfermedades.

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INTRODUCCIÓN

La derivación portosistémica percutánea intrahepática(DPPI), generalmente conocida por las siglas en inglésTIPS (de transjugular intrahepatic portosystemic shunt),consiste en la creación de una comunicación de diámetroprefijado por métodos de radiología intervencionista entrela vena porta y la vena cava inferior, a través del parén-quima hepático durante el cateterismo de venas suprahe-páticas1,2 (fig. 1). Una vez realizado el TIPS, se produceun rápido descenso en el gradiente de presión portal yésta es la base para su utilización en diferentes complica-ciones de la hipertensión portal. En este capítulo se revi-sarán los resultados de las indicaciones en las que el TIPSse ha mostrado claramente eficaz, y de las que hay másdatos en la bibliografía: la hemorragia por varices esofá-gicas, el tratamiento de la ascitis refractaria y en el sín-drome de Budd-Chiari.

EL TIPS EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ROTURA DE VARICES ESOFÁGICAS

Actualmente, las únicas indicaciones aceptadas para reali-zar un TIPS en el contexto de la hemorragia por varicesesofágicas son: a) el tratamiento de episodios agudos dehemorragia por varices esofágicas que no pueden con-trolarse con tratamiento farmacológico y endoscópico, y b) en los pacientes en los que la hemorragia recidiva en 2o más ocasiones, a pesar de haberse instaurado un trata-miento farmacológico y endoscópico para prevenir la re-cidiva. En ambas situaciones, la realización de un TIPSestará especialmente indicada en los pacientes con unamala función hepatocelular, en los que la cirugía derivati-va clásica se asocia con una morbimortalidad elevada.Recientemente, un estudio aleatorizado ha comparado laeficacia del TIPS frente a la cirugía derivativa mediante

la anastomosis esplenorenal distal en el tratamiento derescate de la hemorragia variceal en pacientes con buenareserva hepática3. En este estudio, ambas alternativas te-rapéuticas fueron igual de eficaces para prevenir la hemo-rragia, en el riesgo de presentar encefalopatía hepática enel seguimiento o en la supervivencia. No obstante, los au-tores discutían que, para obtener resultados semejantes,los pacientes tratados con TIPS requerían frecuentes revi-siones y reintervenciones, dado el número elevado de epi-sodios de disfunción. Cuando se diseñó el estudio, toda-vía no se había implementado la utilización de prótesisrecubiertas, y actualmente sabemos que la utilización deéstas disminuye de forma drástica el número de disfun-ciones4. Es por ello que recomendamos el TIPS como pri-mera opción derivativa en el tratamiento de rescate de lahemorragia variceal, y es mejor reservar la cirugía deriva-tiva para los pacientes con buena función hepatocelular,en la que el TIPS no sea técnicamente factible (menos del5% de casos).Hay evidencias que indican que el uso temprano del TIPSpodría mejorar el pronóstico en los pacientes que tengan

Correspondencia: Dr. J.C. García-Pagán.Laboratorio de Hemodinámica Hepática. Unidad de Hepatología. Hospital Clínic.Villaroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

TIPS en las enfermedades hepáticas: indicaciones y resultadosJ.C. García-Pagán

Laboratorio de Hemodinámica Hepática. Unidad de Hepatología. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. Hospital Clínic. IDIBAPS y Ciberehd.Barcelona. España.

Fig. 1.


un riesgo elevado de fracaso del tratamiento médico-en-doscópico convencional. Así, la utilización del TIPS du-rante las primeras horas de la hemorragia lograría el con-trol rápido de ésta y, al mismo tiempo, evitaría la recidivatemprana. Es habitual que en pacientes en los que ha fra-casado el tratamiento convencional multitransfundido, yen el que habitualmente se ha producido un deterioro adi-cional de la función hepática como consecuencia de lascomplicaciones de la propia hemorragia, el TIPS logre elcontrol de la hemorragia, pero el paciente fallezca de in-suficiencia hepática. En un estudio prospectivo de Mo-nescillo et al5, la colocación temprana de un TIPS en unapoblación de riesgo, definida en este trabajo como pa-cientes con un gradiente de presión portal igual o superiora 20 mmHg, logró un control mayor de la hemorragia yuna supervivencia mejor que en aquellos pacientes que,con las mismas características, se trataron con el trata-miento estándar médico-endoscópico. En la actualidad,están en marcha nuevos estudios controlados, en los quese evalúa la utilización temprana del TIPS en el trata-miento de los pacientes con hemorragia variceal y riesgoalto de fracaso del tratamiento convencional.Dada la elevada eficacia del TIPS en el control de la he-morragia, en numerosos estudios se ha evaluado la posi-bilidad de utilizar el TIPS como tratamiento inicial a todopaciente con cirrosis hepática, independientemente delriesgo de que tengan fracaso terapéutico al tratamientoconvencional. Así, el TIPS se ha comparado frente a lostratamientos endoscópicos como tratamiento inicial en laprevención de la recidiva hemorrágica. Estos estudiosmuestran claramente que el TIPS tiene una eficacia ma-yor que las técnicas endoscópicas. No obstante, el TIPSse asocia a una incidencia mayor de encefalopatía, sinningún beneficio en la supervivencia6. De igual forma, elTIPS se ha comparado frente al tratamiento farmacológi-co combinado (propranolol más mononitrato de isosorbi-da), en el que nuevamente se demuestra una eficacia ma-yor del TIPS, logrando el control de la hemorragia, perocon más encefalopatía e igual supervivencia2. Por ello,actualmente no se recomienda el TIPS como tratamientoinicial para prevenir la recidiva hemorrágica. No obstan-te, 2 factores pueden cambiar este escenario: a) la intro-ducción de las nuevas prótesis recubiertas, que se asociana una menor incidencia de disfunción, e incluso menor in-cidencia de encefalopatía hepática6, y b) la posibilidad detratar inicialmente con TIPS pacientes seleccionados conalto riesgo de fracaso terapéutico con tratamientos con-vencionales.

EL TIPS EN LA ASCITIS REFRACTARIA

El objetivo tras la colocación del TIPS en la ascitis re-fractaria, como en el caso de la hemorragia digestiva porvarices, es el descenso del gradiente de presión portal pordebajo de 12 mmHg, lo que disminuirá la presión en lossinusoides hepáticos. Ello se asocia a una disminución dela actividad de la renina plasmática (ARP) y de los valo-res de aldosterona, y a un aumento en la excreción renalde sodio.

Hay 5 estudios prospectivos, controlados y aleatorizadosque han comparado la colocación del TIPS frente a para-centesis evacuadoras, con reposición de albúmina en eltratamiento de la ascitis refractaria. En estos estudios, sedemostró que la colocación de una TIPS era más efectivaque la paracentesis evacuadora con reposición de albúmi-na en la recurrencia de la ascitis, en que la incidencia deencefalopatía era mayor en el TIPS y había controversiassobre el efecto en la supervivencia8,9. Un reciente metaa-nálisis basado en los datos individuales de 4 estudios ale-atorizados, en el que se comparaba TIPS frente a paracen-tesis evacuadoras con reposición de seroalbumina, hamostrado evidencias que indican que el TIPS logra unamejoría significativa de la supervivencia libre de trasplan-te en pacientes con ascitis refractaria10. En algunos de es-tos estudios se detectaron como factores de riesgo mayorde presentar encefalopatía hepática: bilirrubina > 3 mg/dl,edad superior a 60 años y una clasificación de la escalaChild-Pugh C. En el análisis univariante, el predictor demortalidad independiente más importante fue el grado debilirrubina sérica. En la actualidad, las recomendacionesde consenso, que se basan en estos estudios, proponen eluso de paracentesis evacuadoras con reposición de albú-mina como tratamiento de primera línea en la ascitis re-fractaria. El TIPS está indicado en los pacientes que notoleran paracentesis evacuadoras repetidas o en los que lafrecuencia de paracentesis evacuadoras sea mayor a 2-3 mensuales. Asimismo, las recomendaciones de consen-so establecen como contraindicaciones: la edad > 70años, disfunción cardíaca preexistente y un valor en laclasificación de Child-Turcotte-Pugh > 11 puntos. Noobstante, los datos de este último metaanálisis de datosindividuales, así como la introducción de las prótesis re-cubiertas de politetrafluoretilo (e-PTFE), pueden incre-mentar la indicación del TIPS en la ascitis refractaria enlos próximos años.

EL TIPS EN EL SÍNDROME DE BUDD-CHIARI

El TIPS con prótesis recubiertas de e-PTFE es la técnicaderivativa de elección en los pacientes con síndrome deBudd-Chiari que no responden al tratamiento médico. Serequiere un entrenamiento especial para realizar el TIPSen estos pacientes, ya que la técnica es habitualmente máscompleja que en pacientes con cirrosis hepática al no po-der, en ocasiones, canular ninguna vena suprahepática,por lo que es necesario realizar una punción directa desdela vena cava intrahepática hacia la rama portal derecha.No obstante, en centros con experiencia, el TIPS es técni-camente realizable y descomprime eficazmente el sistemavenoso portal en más del 90% de los casos. La trombosistemprana del stent en las primeras horas no es infrecuenteen los pacientes en los que el inicio de la anticoagulaciónse retrasa, por lo que se recomienda iniciar una perfusiónde heparina sódica inmediatamente después de lograr lapunción de la vena porta11. Un estudio reciente, multicén-trico e internacional, con participación de centros de refe-rencia en esta enfermedad, ha evaluado el impacto en lasupervivencia y factores pronósticos de mala evolución en


GARCÍA-PAGÁN JC. TIPS EN LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS: INDICACIONES Y RESULTADOS


una serie amplia de 124 pacientes con síndrome de Budd-Chiari tratados con TIPS, en los que había fracasado eltratamiento médico previo. Este estudio ha puesto de ma-nifiesto los resultados excelentes que se obtienen median-te la utilización del TIPS. Así, la supervivencia libre detrasplante al año y a los 5 años fue del 88 y del 78%, res-pectivamente. Esta excelente supervivencia fue especial-mente evidente en los pacientes con mal pronóstico. Eneste subgrupo, el TIPS logró obtener una supervivencia li-bre de trasplante a los 5 años del 71%, muy superior a lasupervivencia estimada del 42% en este grupo de altoriesgo. Por todo ello, consideramos que el TIPS, realizadoen centros con experiencia, deberá ser el tratamiento deelección en pacientes con síndrome de Budd-Chiari queno responden al tratamiento médico, y deberá reservarseel trasplante para los pacientes en los que el TIPS no logrecontrolar los síntomas. En el estudio previamente mencio-nado, un pequeño grupo de pacientes (menos del 10% dela población estudiada) presentó una mala evolución, apesar del TIPS. Datos preliminares indican que estos pa-cientes pueden identificarse mediante un modelo pronósti-co basado en la edad, valores de bilirrubina y cociente in-ternacional normalizado. Si estos datos se confirman, eneste subgrupo de pacientes debería plantearse el trasplantehepático como primera opción terapéutica.

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GARCÍA-PAGÁN JC. TIPS EN LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS: INDICACIONES Y RESULTADOS




MAGNITUD DEL PROBLEMA

El tratamiento de los pacientes con hepatitis C crónicaque no respondieron satisfactoriamente al tratamiento an-tiviral constituye un serio problema clínico, por su magni-tud y por las dificultades que plantea su solución. De he-cho, en el momento actual, no se dispone de recursosterapéuticos de eficacia comprobada en estos pacientes,aunque algunos de ellos pueden beneficiarse de medidascomo el retratamiento o el tratamiento de mantenimientocon dosis reducidas de interferón.Aproximadamente, la mitad de los pacientes infectadospor el genotipo 1 y una cuarta parte de los infectados porel genotipo 3 no presentan respuesta virológica sostenida(RVS) al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina,administrado durante 48 o 24 semanas, respectivamente.La proporción de no respondedores era mayor en épocasprevias, cuando se utilizaba interferón estándar, particu-larmente si se administraba en forma de monoterapia.La importancia de este problema adquiere una dimensiónmayor si se tiene en cuenta que la ausencia de RVS incidemás frecuentemente en los pacientes que, por presentar fi-brosis hepática avanzada o cirrosis ya constituida, tienenmás posibilidades de presentar complicaciones graves amás corto plazo.La escasa respuesta al retratamiento de los pacientes queno han conseguido una RVS tras un primer tratamiento seha documentado en repetidas ocasiones desde los iniciosdel tratamiento antiviral de la hepatitis C crónica hasta laactualidad. No obstante, aunque los resultados del retrata-miento están muy lejos de ser satisfactorios si se conside-ran globalmente, no es menos cierto que una pequeñaproporción de pacientes no respondedores puede alcanzar

una respuesta sostenida cuando vuelven a recibir trata-miento. En la tabla I se describen las circunstancias quepermiten estimar la probabilidad de respuesta al trata-miento de los pacientes sin RVS a un tratamiento previo.

TIPOS DE RESPUESTA

La respuesta al tratamiento de la hepatitis C crónica seevalúa atendiendo a los cambios del ácido ribonucleico(ARN)-virus de la hepatitis C (VHC) en el suero. Clásica-mente, se han distinguido 4 tipos de respuesta virológica:a) RVS, definida por la ausencia de viremia detectable 6 meses después de haber finalizado el tratamiento; b)respuesta transitoria o recaída, definida por la reapariciónde ARN-VHC al suspender el tratamiento en los pacien-tes en que se había negativizado durante éste; c) reactiva-ción durante el tratamiento o breakthrough, definida porla negativización del ARN-VHC durante el tratamientoseguida de su reaparición a pesar de continuar con el tra-tamiento, y por último, c) ausencia de respuesta, que estádefinida por la persistencia de ARN-VHC detectable du-rante el tratamiento.Más recientemente, la implementación generalizada detécnicas para determinar de forma cualitativa y cuantitati-va el ARN-VHC en el suero ha permitido refinar estosconceptos, y proponer nuevos tipos de respuesta virológi-ca que se resumen en la tabla II. La identificación másprecisa del tipo de respuesta exige la supervisión másatenta de la evolución de la viremia durante el tratamien-to. Aunque esta manera de proceder incrementa el costede la atención al paciente, actualmente ofrece ventajas re-levantes, ya que permite tomar decisiones terapéuticasimportantes, como la interrupción del tratamiento o sumodificación, básicamente en términos de alargarlo oacortarlo, según el tipo de respuesta observado. Por otraparte, conocer con precisión el tipo de respuesta al trata-miento inicial es útil, y probablemente lo será más en elfuturo, para tomar decisiones respecto al retratamiento delos pacientes que no alcanzaron una RVS tras el primertratamiento.

Correspondencia: Dr. J.M. Sánchez Tapias.Servicio de Hepatología. Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Actitud ante el paciente con hepatitis C que no ha respondido al tratamiento inicial: retratamiento y tratamiento de mantenimientoJ.M. Sánchez Tapias

Servicio de Hepatología. Hospital Clínic. IDIBAPS. CIBERehd. Barcelona. España.


DETERMINANTES DE LA RESPUESTA

La respuesta al tratamiento está bajo la influencia de unnúmero elevado de factores, conocidos en parte. Algunosdependen del propio virus causante; otros dependen delhuésped y otros, de las circunstancias en que se desarrollael tratamiento.Entre los primeros, el genotipo y la magnitud de la vire-mia son bien conocidos y no serán objeto de más comen-tario. Se tiene menos información acerca de la capacidadque parecen tener algunas cepas del VHC para escapar dela acción del interferón. Hace pocos años se dedicaronmuchos esfuerzos para esclarecer la influencia de la es-tructura genética del virus y su organización en cuasies-pecies en la respuesta al interferón. Diversos estudios in-dicaron que la presencia de mutaciones en la regiónNS5A confería más sensibilidad al interferón, mientrasque los pacientes infectados con cepas de virus en los quela región NS5A estaba muy conservada presentaban unaresistencia marcada al tratamiento. De forma similar, la

organización en forma de cuasiespecies con alta comple-jidad se asociaba a resistencia al tratamiento, y viceversa.También se han identificado diversos factores dependien-tes del huésped que influyen en la respuesta al tratamien-to. Es bien conocido que la respuesta de los pacientes deraza negra es claramente inferior a la de los de raza blan-ca, y posiblemente los pacientes asiáticos responden me-jor que los blancos. Menos conocido es el posible papelde los patrones genéticos que regulan la respuesta inmu-nitaria y el juego entre factores proinflamatorios y antiin-flamatorios. Algunos factores de tipo metabólico, como elexceso de peso, la esteatosis hepática o la sobrecarga fé-rrica, comportan una respuesta peor al tratamiento. Algu-nos datos indican fuertemente que la resistencia a la insu-lina es probablemente el factor metabólico con másinfluencia en la respuesta al tratamiento de los pacientescon hepatitis C crónica. Otros factores dependientes delhuésped, que ejercen una clara influencia negativa en larespuesta al tratamiento, son la presencia de fibrosis he-pática avanzada o la coinfección por el virus de la inmu-nodeficiencia humana.Las circunstancias que rodean al tratamiento propiamentedicho tienen gran interés. Hay muchas evidencias de queel buen cumplimiento terapéutico incrementa significati-vamente la tasa de RVS. La dosificación inadecuada o lareducción de las dosis de interferón o de ribavirina influ-yen negativamente en la respuesta al tratamiento. El malcumplimiento puede deberse a motivos de intoleranciasubjetiva u objetiva, pero también puede deberse a erroresen la prescripción del tratamiento.El conocimiento de los factores que influyen en la res-puesta tiene gran interés cuando se plantea el tratamientode pacientes que no alcanzaron RVS tras un primer trata-miento, y deben valorarse muy cuidadosamente. Muchosde los factores que ejercen una influencia desfavorable,como el genotipo 1, la viremia elevada, la presencia de ci-rrosis o la raza negra, no pueden modificarse. Por el con-trario, algunos factores desfavorables, como el exceso depeso, la sobrecarga férrica y, tal vez, la resistencia elevadaa la insulina, pueden corregirse en sentido favorable. Elmal cumplimiento del tratamiento prescrito en el primertratamiento puede evitarse mediante una información me-jor al paciente, apoyo psicológico, una accesibilidad ma-yor del personal facultativo y el uso racional de fármacosdiversos, como los antidepresivos o los factores estimulan-tes de la hematopoyesis, para combatir la anemia, o la neu-tropenia y, posiblemente en el futuro, la trombocitopenia.

LA EFECTIVIDAD DEL RETRATAMIENTO

En los pacientes que no respondieron o recayeron tras lamonoterapia con interferón no pegilado, el retratamientocon dosis adecuadas de interferón pegilado y ribavirinapuede lograr una RVS en alrededor del 20-40% de loscasos1.Si los pacientes habían recibido tratamiento combinadocon interferón estándar y ribavirina, la respuesta que pue-de esperarse al retratamiento con interferón pegilado y ri-bavirina es inferior, de alrededor del 15% para los pacien-


SÁNCHEZ TAPIAS JM. ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON HEPATITIS C QUE NO HA RESPONDIDO AL TRATAMIENTO INICIAL: RETRATAMIENTO Y TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

TABLA I. Factores que influyen en la respuesta al retratamiento

Favorablemente Desfavorablemente

Tratamiento previo IFN monoterapia IFN y ribavirinaRespuesta al tratamiento Recaída Sin respuesta

previoCumplimiento del Malo Bueno

tratamiento previoGenotipo 2-3 1-4Viremia Baja ElevadaRaza Blanca, asiática NegraLesión hepática Fibrosis leve Fibrosis avanzada

o cirrosis

TABLA II. Tipos de respuesta virológica en la hepatitis Ccrónica

Tipos de respuesta virológica Definición

Rápida (RVR) ARN-VHC negativo (50 U/ml) en la semana 4

Temprana (RVP) Descenso de la viremia mayor de 2 log10respecto a la basal en la semana 12

Temprana y completa ARN-VHC negativo en las semanas 12 y 24 en pacientes sin RVR

Lenta Negativización del ARN-VHC por primera vez entre las semanas 12 y 24

Parcial Descenso de la viremia mayor de 2 log10respecto a la basal en la semana 12con ARN-VHC detectable en lasemana 24

No respuesta Descenso de la viremia menor de 2 log10respecto a la basal en la semana 12

Recaída durante Reaparición de viremia detectable el tratamiento durante el tratamiento en un paciente (breakthrough) con ARN-VHC previamente

indetectableRecaída Reaparición de la viremia detectable al

interrumpir el tratamiento en un paciente con ARN-VHC indetectable al finalizar el tratamiento

Sostenida ARN-VHC indetectable 24 semanas después de la interrupción del tratamiento

ARN: ácido ribonucleico; VHC: virus de la hepatitis C.

IFN: interferón.


tes con genotipo 1 y del 30% en los pacientes con genoti-po 3. En los pacientes incluidos en el estudio HALT-C,no respondedores a monoterapia con interferón estándar oen combinación con ribavirina, y que tenían una fibrosishepática avanzada o cirrosis, el retratamiento con interfe-rón pegilado alfa-2a y ribavirina logró una RVS globaldel 18%, que incluye a un 12% en los tratados inicial-mente con tratamiento combinado y a un 28% en los quehabían recibido monoterapia2,3. En este estudio, se obser-vó una vez más la marcada influencia del genotipo delVHC en la tasa de RVS, que fue del 14% en los infecta-dos con el genotipo 1, del 65% en los infectados con elgenotipo 2 y del 54% en los infectados con el genotipo 3.La presencia de cirrosis, el cociente aspartato-transamina-sa/alanina-aminotransferasa elevado y la raza negra influ-yeron negativamente en la respuesta, y en los pacientesque presentaron varios factores desfavorables, la tasa deRVS sostenida fue únicamente del 6%. La reducción de dosis de interferón en las primeras 20 semanas de tra-tamiento comportó una reducción sustancial de la RVS,que cayó al 11% en los pacientes que recibieron menosdel 80% de la dosis prevista; por el contrario, la reduc-ción de interferón pegilado o de ribavirina después de lasemana 20, cuando la viremia era indetectable, no tuvo unefecto negativo significativo en la respuesta3.La exploración de la efectividad del retratamiento coninterferón pegilado, en este caso alfa-2b, y ribavirina, estambién objetivo del estudio EPIC, aún en curso4. Eneste estudio, se ha incluido a más de 1.300 pacientes norespondedores o que recidivaron tras un tratamiento coninterferón estándar y ribavirina. Los resultados, presenta-dos en términos de RVS, se parecen a los del estudioHALT, un 14% en los no respondedores y un 40% en losque había recidivado. El genotipo viral, el tipo de res-puesta previa y el grado de fibrosis y la viremia se aso-ciaron a la respuesta.Otros estudios que incluyeron un número de pacientesmás reducido han mostrado resultados similares5-8.La respuesta virológica durante el retratamiento tiene unvalor predictivo alto del resultado final del tratamiento.Un subanálisis de las observaciones del estudio EPICmostró que más de la mitad los pacientes (281 de 501)con ARN-VHC indetectable (< 29 U/ml), tras 12 semanasde retratamiento, presentaron RVS, lo que no ocurrió enninguno de los 582 que presentaban ARN-VHC superiora 750 U/ml en este momento del retratamiento9. El altovalor predictivo negativo respecto a la consecución deRVS de la presencia de ARN-VHC detectable tras 12 se-manas de retratamiento se ha comunicado en otro estudiomulticéntrico de menor envergadura realizado en hospita-les franceses10.Un estudio piloto realizado recientemente en España, in-dica que la tasa de RVS de los pacientes con genotipo 1no respondedores a interferón convencional más ribaviri-na podría incrementarse sustancialmente si su retrata-miento incluyera dosis más elevadas de interferón pegila-do durante las primeras 12 semanas de tratamiento11.Los pacientes que no respondieron al tratamiento con in-terferón pegilado y ribavirina presentan más dificultades.

La no respuesta al tratamiento se define por la caída insu-ficiente de la viremia tras 12 semanas de tratamiento y/opor la persistencia de ARN-VHC detectable tras 24 sema-nas. En estos pacientes, se han efectuado diversos estu-dios cuyo objetivo principal ha sido evaluar la efectividaddel retratamiento con interferón pegilado, con interferónconsenso o con interferón asociado a albúmina, siempreen combinación con ribavirina.El estudio REPEAT ha analizado la eficacia y la seguri-dad del retratamiento con interferón pegilado alfa-2a y ri-bavirina en pacientes que no habían respondido al trata-miento con interferón pegilado alfa-2b y ribavirina12. Elestudio incluyó a 942 pacientes, de los que más del 90%estaba infectado con el genotipo 1. Los pacientes fueronseparados al azar en 4 grupos para recibir tratamiento du-rante 48 o 72 semanas con dosis estándar (180 �g/sema-na) de interferón pegilado durante todo el tratamiento ocon una dosis doble (360 �g/semana) durante las pri-meras 12 semanas. Se administró una dosis de 1.000-1.200 mg/día de ribavirina. Aproximadamente, el 30% delos pacientes tenía una fibrosis hepática avanzada y la vi-remia media fue de 6,4 log10 U/ml. Aunque la respuesta alas 12 semanas fue superior en los pacientes tratados conuna dosis inicial elevada de interferón, la respuesta al fi-nal del tratamiento fue similar en todos los grupos. Sinembargo, la tasa de recaída fue menor en los pacientestratados durante 72 semanas y, por ello, la tasa de RVS enestos pacientes fue mayor que la observada en los trata-dos durante 48 semanas (tabla III). La diferencia alcanzósignificación estadística cuando se agruparon los pacien-tes según la duración del tratamiento (el 16 frente al 8%;p = 0,0006). El tipo y la frecuencia de efectos adversosfue similar en todos los brazos del estudio, la tasa deabandonos fue superior (43%) en los pacientes tratadosdurante 72 semanas que en los tratados durante 48 sema-nas (27%). Aunque es preciso conocer más detalles delestudio, sus resultados están claramente en la línea de ob-servaciones previas que indicaban que la prolongacióndel tratamiento permite aumentar la tasa de RVS en unapequeña proporción de pacientes, que son los que presen-tan una respuesta lenta inicial13.Un estudio reciente ha explorado la eficacia y la seguri-dad del retratamiento de pacientes no respondedores alinterferón pegilado y la ribavirina utilizando dosis diariasde interferón consenso y ribavirina14. En el estudio se in-cluyó a pacientes que en el tratamiento previo habían pre-sentado un descenso de la viremia inferior a 2 log10 o quepresentaron ARN-VHC detectable tras, al menos, 24 se-manas de tratamiento. El 94% estaba infectado por geno-tipo 1 y el 59% tenía fibrosis hepática avanzada. Los pa-cientes recibieron tratamiento durante 48 semanas conribavirina y con dosis de 9 o 15 �g/día de interferón con-senso y la tasa de RVS fue baja, del 5 y el 10%, respecti-vamente. Ninguno de los pacientes con cirrosis presentóRVS. No obstante, el 26% de un pequeño subgrupo depacientes sin cirrosis y que había presentado una respues-ta parcial en el tratamiento previo (descenso de la viremiasuperior a 2 log10) alcanzó RVS tras recibir tratamientocon la dosis alta de interferón consenso.




Recientemente, se han presentado los resultados de un es-tudio en fase II en el que se exploró la eficacia y la segu-ridad del tratamiento con ribavirina e interferón alfa-2ben fusión con albúmina (albuferón) en pacientes que nohabían respondido a tratamientos combinados previos coninterferón estándar o interferón pegilado15. Se estudiarondistintas dosis de albuferón (900, 1.200 1.500 y 1.800mg/día) administrados cada 2 semanas y de una dosis de1.200 mg/día administrada cada 4 semanas. Ninguno de los grupos de estudio incluyó a más de 24 pacientes.La tasa de RVS global fue del 17%, con variaciones rela-cionadas con el grado de resistencia individual de cadapaciente, valorado por genotipo, tratamiento previo y res-puesta al tratamiento previo, de forma que la tasa de RVSfue del 10% en pacientes con genotipo 1 que se habíantratado con interferón pegilado.Todos los estudios precedentes indican que la probabili-dad de conseguir erradicar la infección en los pacientesque no han respondido a un primer tratamiento es real-mente baja. No obstante, una serie de circunstancias per-mite valorar en qué pacientes puede ser razonable indicarun segundo tratamiento. Entre ellas está, como se ha indi-cado más arriba, el tipo y el grado de cumplimiento deltratamiento inicial, el tipo de respuesta, el genotipo del virus, el grado de viremia, y la presencia de cirrosis ode fibrosis avanzada. Desafortunadamente, la tasa deRVS en los pacientes con enfermedad avanzada es desa-lentadoramente baja.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

La baja probabilidad de alcanzar una RVS en la gran ma-yoría de los pacientes con fibrosis hepática avanzada queno han respondido al tratamiento convencional ha hechonecesaria la búsqueda de otras estrategias terapéuticas. Enel momento actual, y a la espera de que los nuevos fárma-cos en desarrollo determinen un aumento significativo dela eficacia del tratamiento antiviral, el tratamiento demantenimiento aparece como una opción racional y abier-ta para el tratamiento de estos pacientes.La base racional de esta estrategia reside en estudios pre-vios en los que se observó que la administración de interfe-rón parece enlentecer la progresión de la fibrosis hepática,incluso en algunos pacientes en los que no se conseguía laerradicación del virus16. Otra observación muy interesantela aportó un grupo español que comprobó que la presiónportal disminuía en pacientes cirróticos tratados con inter-ferón, incluso en ausencia de respuesta virológica17.

Shiffman et al18 evaluaron el tratamiento de mantenimien-to en un estudio prospectivo que incluyó a 53 pacientescon fibrosis avanzada, que habían presentado mejoría dela inflamación hepática en ausencia de respuesta virológi-ca tras 24 semanas de tratamiento con interferón. En estemomento, se aleatorizó a los pacientes para continuar enmonoterapia con interferón durante 2 años o sin trata-miento, y se comprobó que los pacientes tratados presen-taban mejoría bioquímica, descenso del grado de ARN-VHC y de la inflamación hepática. La fibrosis hepáticamejoró en los pacientes tratados y empeoró en los notratados, pero la diferencia no fue estadísticamente signi-ficativa, quizá por el reducido tamaño de la muestra estu-diada. El estudio, como era de esperar, no mostró dife-rencias entre los pacientes tratados y los controles enrelación con la aparición de complicaciones clínicas aso-ciadas a la progresión de la enfermedad.Un estudio comunicado muy recientemente confirma queel tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de inter-ferón pegilado alfa-2b (0,5 �g/kg/semana), administradodurante 3 años a pacientes no respondedores y con fibrosishepática avanzada, ejerce un efecto favorable en la progre-sión de la fibrosis hepática en comparación con el empeo-ramiento que se observa en pacientes no tratados19. En el60% de los pacientes tratados se comprobó un descenso dela viremia superior a 1 log10, que llegó a ser indetectableen algunos casos, pero estos efectos no se mantuvieron alsuspender el tratamiento. En este estudio no se pudo apre-ciar ningún efecto del tratamiento en la aparición de com-plicaciones clínicas, que fueron poco frecuentes.Con el objeto de evaluar con más precisión la influenciadel tratamiento a largo plazo con interferón en la historianatural de la hepatitis C, en pacientes con fibrosis hepáti-ca avanzada y que no habían presentado respuesta a trata-mientos previos, se han diseñado 3 grandes estudios mul-ticéntricos cuyas principales características se presentanen el tabla IV.El estudio EPIC está en curso y no se han comunicado re-sultados preliminares acerca del objetivo principal del es-tudio.El estudio COPILOT incluyó a 537 pacientes y ya se haterminado, pero sus resultados finales no se han comuni-cado todavía. Un análisis preliminar efectuado cuando lospacientes llevaban 2 años en tratamiento mostró que la in-cidencia de hemorragia digestiva por varices (1 frente a11) y de empeoramiento de la puntuación de Child (13frente a 20) fue menor en los pacientes que recibieron tra-tamiento de mantenimiento con dosis bajas de interferón



TABLA III. Respuesta virológica observada en el estudio REPEAT

Dosis elevada de interferón pegilado Dosis estándar de interferón pegiladoRespuesta virológica (%)

72 semanas (n = 317) 48 semanas (n = 156) 72 semanas (n = 156) 48 semanas (n = 313)

Temprana 62 58 49 42Fin del tratamiento 31 33 31 28Recaída 49 78 59 67Sostenida 16 7 14 9

PEG: polietilenglicol.


pegilado alfa-2b, que en los tratados con colchicina. Laincidencia de carcinoma hepatocelular fue igual en los 2grupos20. El tratamiento fue bien tolerado, en general.Parte de los resultados finales del estudio HALT-C se hacomunicado recientemente21. En comparación con los pa-cientes que no recibieron tratamiento, los pacientes trata-dos con peginterferón alfa-2a (90 �g/semana) durante 3,5 años presentaron una reducción significativa de la vire-mia y de la actividad necroinflamatoria, pero en ellos nose observó una reducción significativa de la fibrosis hepá-tica ni de la incidencia de complicaciones graves, inclui-do el desarrollo de carcinoma hepatocelular o el falleci-miento (tabla V). No se han comunicado todavía losresultados de un análisis más profundo que permita esta-blecer si algún subgrupo de pacientes, como por ejemplolos que normalizan las transaminasas o presentan un des-censo significativo de la viremia, puede beneficiarse deun tratamiento de mantenimiento prolongado.En resumen, el tratamiento de mantenimiento puede ofrecerperspectivas favorables, pero la bondad de sus resultados noestá todavía bien documentada, ni se dispone aún de sufi-ciente información para establecer qué pacientes pueden be-neficiarse de éste. En los próximos meses se dispondrá demás información sobre los resultados de los últimos estu-dios comentados, que probablemente dará respuesta a algu-nos de los interrogantes que se plantean en estos momentos.

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TABLA IV. Principales características del diseño de los estudios sobre el tratamiento de mantenimiento en pacientes no respondedores al tratamiento

HALT-C COPILOT EPIC3

Estadio de fibrosis a la inclusión Ishak 3-6 Ishak 3-6 Metavir 2-4Tratamiento inicial Interferón pegilado alfa-2a Interferón pegilado alfa-2b

Ribavirina 800 mg/día No RibavirinaTratamiento de mantenimiento Interferón pegilado alfa-2a Interferón pegilado alfa-2b Interferón pegilado alfa-2b

(90 �g/semana) (0,5 �g/kg/semana) (0,5 �g/kg/semana)Control No tratamiento Colchicina No tratamientoDuración del tratamiento 3,5 años 4 años 3,5 añosSituación del estudio Finalizado Finalizado Selección finalizada

Presentado en parte Análisis intermedio presentado En curso

TABLA V. Principales hallazgos del estudio HALT-C

Tratados Controles (n = 517) (n = 533)

Pacientes con fibrosis (Ishak 3-4)Cualquier acontecimiento 36,6 35,5Muerte 2,6 0,6Carcinoma hepatocelular 2,6 1,6Puntuación de Child > 7 3,2 3,2

Pacientes con cirrosis (Ishak 5-6)Cualquier acontecimiento 30,1 31,1Muerte 2,4 2,7Carcinoma hepatocelular 1,9 4,6Puntuación de Child > 7 17,8 14,6


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HEPATITIS C AGUDA

En el 70-80% de los casos de infección por el virus de lahepatitis C, la enfermedad es asintomática, por lo quepasa inadvertida. El cuadro clínico es el de cualquier he-patitis aguda, con malestar general, náuseas, vómitos, do-lor en el hipocondrio derecho, ictericia y coluria. El perí-odo de incubación puede durar entre 3 y 20 semanas(media, 7 semanas)1,2.Durante la infección aguda, se puede detectar replicaciónviral desde la primera semana, que alcanza un pico a las 4 semanas de la exposición. Posteriormente, se elevan lastransaminasas y aparecen los síntomas clínicos y la icteri-cia, cuando hay síntomas.Los anticuerpos inmunoglobulina (Ig) M son los primerosque se detectan en suero tras la infección, pero en la ma-yoría de los pacientes aparecen a la vez que los anticuer-pos IgG, que pueden retrasarse varias semanas tras la in-fección aguda. Por otro lado, la detección de IgM no esútil para el diagnóstico de infección aguda, porque pue-den aparecer por igual en fase aguda y crónica3.Se pueden describir hasta 3 patrones virológicos de evo-lución4 tras la infección aguda:

1. Patrón A (10-30%). Erradicación del virus con recupe-ración total de la lesión hepática. Se produce una norma-lización de las transaminasas y una desaparición del ácidoribonucleico (ARN) del virus, con la consiguiente cura-ción de la enfermedad.2. Patrón B (10-20%). No se produce erradicación del vi-rus, pero sí se normalizan las cifras de transaminasas. Portanto, se alcanza un estado de portador crónico con cifrasde alanina-aminotransferasa (ALT) repetidamente nor-males.3. Patrón C (40-60%). La mayoría de los pacientes desa-rrolla este tipo de patrón, que consiste en la cronificación

de la infección, con persistencia de actividad inflamatoriay ARN del virus en sangre más allá de 6 meses tras la in-fección.

Por tanto, la evolución a la cronicidad de la infección seproduce habitualmente entre el 70 y el 85% de los casos(patrón B o C), cifras que disminuyen en algunos grupospoblacionales, como las mujeres y los niños infectadospor vía no transfusional, en los que la evolución a la cro-nicidad alcanza sólo un 55% de los casos. Parece que al-gunos factores, como la raza blanca, la presencia de unacarga viral baja y la existencia de ictericia en la fase agu-da, se correlacionan con el aclaramiento espontáneo de lainfección3.El método de referencia para el diagnóstico de la hepatitisC aguda es el hallazgo de una seroconversión de anticuer-pos contra el virus C en presencia de un ARN positivo, ycon alteración de las transaminasas. Después de una ex-posición a la infección, se debe realizar ARN del virus alas 2-4 semanas del episodio, y se recomiendan los anti-cuerpos a partir de los 3 meses.

Tratamiento de la hepatitis C aguda

El tratamiento de la hepatitis C aguda implica una seriede problemas. El primero de ellos, y más importante, esla ausencia de síntomas en la mayoría de casos. Estohace bastante infrecuente la detección de nuevos casospara que se puedan beneficiar de un tratamiento tempra-no. De esto se deriva que, en los ensayos publicados, seseleccionan casos mayoritariamente sintomáticos que po-drían entrañar distintas tasas de curación y respuesta queel resto. Por otro lado, al haber desaparecido práctica-mente los casos de contagio postransfusional, los casosmás frecuentes se centran en poblaciones de adictos adrogas por vía parenteral, las conductas sexuales de altoriesgo, la transmisión nosocomial y la exposición profe-sional. La inclusión de pacientes en estudios controlados,sobre todo en la población de adictos a drogas intraveno-sas, es muy compleja y con altas tasas de abandono deltratamiento.

Correspondencia: Dra. E. Otón Nieto.Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.Ctra. del Rosario, 145. 38010 Santa Cruz de Tenerife. España.Correo electrónico: [email protected]

Tratamiento de las hepatitis agudas C y BE. Otón Nieto

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.

07 GASTRO 2D (42-45).qxp 11/2/08 15:07 Página 42

Estudios realizados con interferón convencional

Los primeros estudios publicados en la década de 1990del siglo pasado se realizaron con población control, a laque no se administraba tratamiento, y se comparaba conlos resultados de tratamiento con interferón alfa, beta,alfa 2a o alfa 2b administrados a dosis variables entre 3 y6 MU, 3 veces por semana durante 4-24 semanas, segúnlos estudios. Los resultados de respuesta viral sostenidase sitúan en torno al 50-60% de los casos, pero claramen-te mayores que los observados en la población control en-tre el 6 y el 38%. Los resultados de este conjunto de estu-dios se resumen en un metaanálisis publicado en 19965,donde se establece que el interferón incrementa significa-tivamente las tasas de respuesta. Posteriormente, se hanpublicado otros metaanálisis que apoyan claramente estaactitud para evitar la cronificación de la hepatitis C6-9. Enla actualidad, y desde aproximadamente el año 2000, losestudios intentan comparar distintas estrategias de trata-miento y no plantean una población control sin tratamien-to, por no considerarse ético.El punto de inflexión en cuanto a la efectividad del trata-miento fue probablemente el estudio de Jaeckel et al10, en2001, realizado en 44 pacientes, donde se utilizaban dosisde inducción de interferón alfa-2b diario a 5 MU durante4 semanas, seguido de la misma dosis 3 veces por semanahasta llegar a los 6 meses, lo cual consiguió curar a casitodos los pacientes (97,7%).

Estudios realizados con interferón pegilado

Con la aparición de la forma pegilada del interferón, quepermite una única inyección semanal, comienzan a surgirestudios11-13 en los que se utiliza esta molécula durante 12o 24 semanas, y en los cuales se alcanzan tasas de cura-ción de entre el 70 y el 95% de los casos.En un estudio alemán11, con 89 pacientes (Hep-Net HCVII) con interferón pegilado en monoterapia 1,5 �g/kg/semana durante 24 semanas, se obtuvo una respuesta sos-tenida del 71% con 13 pacientes que se perdieron al se-guimiento. En los 65 pacientes que recibieron al menos el80% de la dosis de interferón durante más del 80% deltiempo estipulado, la respuesta viral al final de tratamien-to fue del 94% y la sostenida, del 89%. En otro estudio13,realizado en 129 pacientes, se observan unas tasas de cu-ración de hasta el 92-95% en los grupos de pacientes querecibieron tratamiento temprano.En cuanto a la adición de ribavirina, no parece necesarioen este contexto de hepatitis aguda, ya que se obtienen re-sultados similares a la monoterapia12, y los efectos secun-darios se incrementarían de forma notable por la anemiahemolítica secundaria a este fármaco.

Momento de inicio del tratamiento

En cuanto al momento de inicio del tratamiento, se haplanteado la controversia de establecer una estrategia detratamiento muy temprana a todos los pacientes, o bienuna estrategia demorada para evitar tratar a los pacientes

que han aclarado espontáneamente el virus. Desafortuna-damente, no hay predictores basales que aseguren qué pa-cientes van a desarrollar una infección crónica y cuálesno. A priori, los candidatos ideales al tratamiento seríanlos genotipos 1 y 4, ya que la respuesta es claramente su-perior en el contexto de la hepatitis aguda en compara-ción con la fase crónica. Parece que el sexo femenino, elgenotipo 3 y algunos factores genéticos podrían estar re-lacionados con el aclaramiento espontáneo del virus. Porotro lado, se ha visto que la realización de determinacio-nes seriadas de carga viral podría señalar qué pacientesestán desarrollando una curación espontánea del virus,por medio de una disminución rápida y continua de losvalores de ARN14.En un estudio publicado recientemente por Kamal et al13,se explora cuál sería el mejor momento de comenzar eltratamiento. Los pacientes se controlan tras el diagnósticohasta la semana 8, y los que no negativizan el ARN enese momento se aleatorizan para comenzar tratamientocon interferón pegilado alfa-2b a dosis 1,5 µg/kg/semanaen la semana 8, en la semana 12 o en la semana 20, esta-bleciendo así 3 ramas de tratamiento, con 43 pacientes encada una. La respuesta fue muy alta, del 95 y el 92% en las 2 primeras, mientras que descendió al 76% en latercera. Por tanto, se recomienda no demorar en más de12 semanas el tratamiento tras el diagnóstico. En este es-tudio el tratamiento duró 12 semanas y se obtuvieron re-sultados similares a los previamente referidos por Jaeckelet al10 con interferón convencional durante 24 semanas, locual podría indicar que la pauta corta de 12 semanas po-dría resultar suficiente. Sin embargo, las 24 semanas delestudio de Wiegand et al11 arrojaron unas tasas de recidi-va del 11%, lo que muestra que el tratamiento podría ha-ber tenido una duración insuficiente.

Selección de pacientes a tratar

La necesidad de tratamiento temprano en la hepatitis Caguda hace difícil el tratamiento de determinado perfil depacientes, como los adictos a drogas parenterales. El pro-pio tratamiento con interferón puede producir síntomasneuropsiquiátricos que lleven a una recidiva en el consu-mo activo de estupefacientes. Hay un trabajo suizo15 rea-lizado sobre este perfil de pacientes con hepatitis C agu-da, que demostró efectivamente una baja adherencia altratamiento, más acusada en mujeres y en individuos quecontinuaron con el hábito tóxico. De 22 pacientes en losque estaba indicado el tratamiento, 6 se negaron a recibir-lo y 2 se perdieron al seguimiento. De los 14 que efecti-vamente comenzaron el interferón, en 6 hubo que suspen-derlo antes de tiempo a causa de efectos secundarios. Endefinitiva, sólo 8 recibieron adecuadamente el tratamien-to, y de ellos 7 obtuvieron la respuesta viral sostenida.Otro estudio más reciente describe una adherencia mejoren este grupo de pacientes, con una pauta de 12 semanasen lugar de 2416. En la actualidad hay un ensayo clínicoen marcha (Australian Trial in Acute Hepatitis C), en elque se quiere determinar con mayor fiabilidad la eficaciadel tratamiento de la hepatitis C aguda en pacientes que,


OTÓN NIETO E. TRATAMIENTO DE LAS HEPATITIS AGUDAS C Y B


predominantemente, son adictos a drogas parenterales.Aunque todavía no disponemos de los resultados finales,se afirma que la utilización de equipos multidisciplinariosen este grupo de pacientes podría mejorar, de forma im-portante, la adherencia al tratamiento y, por tanto, su res-puesta, con una disminución de las posibilidades de recu-rrencia de la adicción17.

Profilaxis postexposición

Tras la exposición al virus C mediante punción acciden-tal, no se plantea por el momento ningún tipo de profila-xis, dado que las posibilidades de transmisión sólo alcan-zan un 0,3%. Además, las altas probabilidades derespuesta, en torno al 90%, de la hepatitis C aguda unavez diagnosticada, hacen innecesario el tratamiento pre-ventivo postexposición.

Recomendaciones finales

En definitiva, podríamos establecer una serie de recomen-daciones referidas en el documento de consenso elabora-do en 20064, según el grado de evidencia del que dispo-nemos:

– El diagnóstico de la hepatitis C aguda debe realizarsemediante determinación cualitativa del ARN del virus ensuero (IIB).– Las hepatitis C agudas deben tratarse si no han resueltoespontáneamente la infección en 8-12 semanas tras eldiagnóstico (IA).– No se ha confirmado que la adición de ribavirina al tra-tamiento con interferón mejore los resultados del interfe-rón en monoterapia (IIIC).– El momento de inicio del tratamiento debe situarse en-tre las semanas 8 y 12 tras el diagnóstico, si no hay reso-lución espontánea (IB).– No hay datos definitivos en cuanto a la duración idóneadel tratamiento, pero algún dato indica que 12 semanaspodrían ser suficientes (IIIC).

HEPATITIS B AGUDA

La mayoría de las hepatitis B agudas, a diferencia de la C,evoluciona hacia la curación espontánea, y sólo un 5% sehacen crónicas. Por tanto, la necesidad de tratamientoetiológico en este contexto se hace menos necesario queen la C. Hasta un 1% de las hepatitis B agudas puede evo-lucionar a una forma grave de la enfermedad, y en algu-nos casos desarrollan un fallo hepático fulminante, con lanecesidad de un trasplante hepático urgente y una impor-tante mortalidad implícita.La clínica de la hepatitis B aguda es totalmente depen-diente de la reacción inmunitaria del huésped, ya que elvirus no tiene una acción citopática directa.En la actualidad, para el virus de la hepatitis B, hay agen-tes farmacológicos muy potentes que han demostrado suutilidad en la hepatitis crónica. Sin embargo, hasta estemomento no se ha descrito bien la utilidad de estos agen-

tes antivirales en el contexto de la hepatitis B aguda. Loque se debería conseguir en este contexto es disminuir enuna fase temprana el ácido desoxirribonucleico viral, paraintentar desencadenar una respuesta inflamatoria menosintensa y, con ello, disminuir la gravedad de la lesión he-pática. Por otra parte, el hecho de disminuir la carga viraldurante la instauración de la reacción inmunitaria protec-tora contra el virus podría desencadenar tasas menores dedesarrollo de anticuerpos de superficie, con el riesgo teó-rico de reactivaciones futuras de la hepatitis. La buena to-lerancia clínica de la lamivudina, y la práctica ausenciade efectos secundarios, hace más atractivo su posible usoen este contexto.Por tanto, el tratamiento de la hepatitis B aguda leve noprecisa tratamiento antiviral pero, por el contrario, haymuchas dudas en cuanto a las formas graves.

Tratamiento de la hepatitis B aguda

Hasta enero de 2007 no había estudios aleatorizados ycontrolados que definieran la utilidad de la lamivudina enla hepatitis B aguda. En un estudio de Tillmann et al18, losautores observaron que 14 de 17 pacientes tratados conlamivudina sobrevivieron y evitaron el trasplante hepáti-co, frente a sólo 4 de 20 sin antiviral en una serie históri-ca retrospectiva (p < 0,001). En un estudio piloto deSchmilovitz-Weiss et al19, realizado en 15 pacientes, seobserva un 86,6% de respuesta, tanto clínica como bio-química y virológica.Recientemente, disponemos de un estudio20 muy ampliocon 71 pacientes a los que se aleatoriza a recibir lamivu-dina o placebo en el contexto de una hepatitis B agudacon más de 5 mg/dl de bilirrubina. En la tabla I se mues-tran los resultados de ambos grupos. La carga viral fuesignificativamente menor en la semana 4. Las mejorías enbilirrubina, ALT y cociente internacional normalizado(INR) fueron iguales en ambos grupos. El desarrollo dehepatitis aguda grave se definió como, al menos, 2 de lossiguientes 3 criterios: encefalopatía hepática, bilirrubina



TABLA I. Resultados del estudio aleatorizado de Kumar et al20 para evaluar el tratamiento con lamivudina en la hepatitis B aguda

Grupo 1 Grupo 2n = 31 n = 40

(lamivudina) (placebo)

Carga viral a 4 semanas (log copias/ml) 3,67 4,27p = 0,037*

Bilirrubina (semanas 1, 2, 3, 4, p = NSy meses 2, 3, 6, 12)

ALT (semanas 1, 2, 3, 4, p = NSy meses 2, 3, 6, 12)

Mejoría del INR p = NSDesarrollo de hepatitis aguda grave 71% 62,5%Fallecimientos 0 0Negativización de HBsAg a 18 meses 92,5% 97,5%Desarrollo de HBsAc a 12 meses 67,7% 85%

p = 0,096

ALT: alanina-aminotransferasa; HBsAc: anticuerpo de superficie del virus de lahepatitis B; HBsAg: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B; INR:cociente internacional normalizado; NS: no significativo.


mayor de 10 mg/dl o INR � 1,6. El desarrollo de hepati-tis aguda grave no fue mejor en el grupo de lamivudina.A pesar de los resultados negativos de este estudio, losmismos autores21 admiten que los pacientes con enferme-dad más grave, que cumplan 2 de los 3 criterios previa-mente señalados y alta carga viral, podrían beneficiarsedel tratamiento, ya que probablemente puedan requerir untrasplante hepático urgente y, en este contexto, es impor-tante que la carga viral sea lo más baja posible para evitarrecurrencias.

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INTRODUCCIÓN

El término fallo hepático fulminante lo introdujeron hacemás de 30 años Trey y Davidson1 para describir una si-tuación clínica en la que destacaban la alteración del esta-do mental y la aparición de ictericia en pacientes sin en-fermedad hepática preexistente. Desde entonces, se hanintroducido diversas modificaciones en la definición y,hasta el momento, no hay una nomenclatura que se hayaaceptado de forma universal.La hepatitis fulminante o insuficiencia hepática agudagrave (IHAG) es un síndrome poco frecuente, aunque laincidencia exacta no está bien establecida. Una estima-ción aproximada se basa en los registros de trasplante he-pático y en los estudios realizados en algunos centros. Seestima que está entre 2.300 y 2.800 casos al año en Esta-dos Unidos, y supone el 6% de las muertes por enferme-dad hepática y el 6% de las indicaciones de trasplante he-pático2. En Europa, y según los datos del RegistroEuropeo de Trasplante Hepático (www.eltr.org), la IHAGes la indicación del 9% de los trasplantes hepáticos, y enEspaña del 5,6%, según el Registro Español de Trasplan-te Hepático3. Un estudio multicéntrico realizado en Espa-ña, y publicado recientemente, estima una incidencia deaproximadamente 1,4 casos por millón de habitantes yaño, aunque por las características del estudio es probableque esta cifra esté infravalorada4.

ETIOLOGÍA DE LA HEPATITIS FULMINANTE

La aparición de este síndrome es el resultado final de laactuación de diversos traumatismos hepáticos que actúanpor distintos mecanismos. La etiología varía ampliamenteen dependencia de factores como la localización geográfi-ca o la edad del paciente. Los estudios realizados en lospaíses anglosajones identificaron la sobredosis con para-

cetamol como la causa más frecuente de hepatitis fulmi-nante, suponiendo alrededor del 40% de los casos en Esta-dos Unidos5, el Reino Unido6 y otros países europeos7. Enla mayoría de los casos hay una intención suicida, pero enun porcentaje que oscila entre el 8 y el 30% la ingesta deparacetamol se produce con intención terapéutica6.En la India, la causa más frecuente de IHAG es la hepati-tis por el virus E, prácticamente inexistente en Europa. EnEspaña la causa más frecuente es la hepatitis aguda cau-sada por el virus de la hepatitis B, seguida de la produci-da por fármacos o sustancias tóxicas. Entre ellos, el para-cetamol es una causa muy rara, y únicamente supone el2,5% del total de las etiologías. Llama también la aten-ción que, a pesar de un estudio exhaustivo para encontrarel agente etiológico, en más del 30% de los casos no esposible, y se catalogan como IHAG de causa indetermi-nada4 (fig. 1).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de IHAG exige, en primer lugar, la ausen-cia de enfermedad hepática previa y, en segundo, la pre-sencia de signos clínicos y analíticos de insuficiencia he-patocelular grave, como son una tasa de protrombinainferior al 40% y la presencia de encefalopatía hepática.Bernuau et al8 propusieron el término fallo hepático ful-minante para los casos en que la encefalopatía se desarro-llaba en las 2 semanas de aparición de la ictericia, y fallohepático subfulminante si se presentaba entre las 2 sema-nas y los 3 meses. De forma simultánea, el grupo delKing’s College Hospital (KCH) describió lo que podría-mos traducir como fallo hepático de desarrollo tardío(late onset hepatic failure), en el que la aparición de laencefalopatía se desarrolla de forma más insidiosa, apare-ciendo entre las 8 y las 24 semanas posteriores a la pre-sentación de los otros síntomas, fundamentalmente la ic-tericia9. Posteriormente, O’Grady et al10 clasificaron elfallo hepático agudo, también según el intervalo desde laictericia hasta la encefalopatía, en hiperagudo (una sema-na), agudo (entre 8 y 28 días) y subagudo (entre 29 días y12 semanas). La clasificación en estos grupos conlleva,como veremos posteriormente, variaciones pronósticas.

Correspondencia: Dra. M.T. Serrano Aulló.Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza. España.Correo electrónico: [email protected]

Fallo hepático fulminante: indicaciones de trasplante y resultadosA. Campillo Arregui, V. Bernal Monterde y M.T. Serrano Aulló

Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.


FACTORES CLÍNICOS PRONÓSTICOS

Se ha demostrado ampliamente que hay una serie de fac-tores clínicos que se asocian con diferentes tasas de su-pervivencia, en los pacientes con IHAG que no se some-ten a trasplante hepático. Los más importantes son laetiología, el intervalo entre la ictericia y la encefalopatíay la edad del paciente.Se ha demostrado ampliamente la variación del pronósti-co según el agente causal en la hepatitis fulminante. Enun trabajo reciente realizado en 17 centros estadouniden-ses, se observó que la IHAG asociada a intoxicación porparacetamol, hepatitis A e isquemia hepática tenía unastasas de supervivencia libre de trasplante superiores al60%, mientras que en la producida por reacción idiosin-crásica de drogas, hepatitis B, síndrome de Budd-Chiariy etiología indeterminada, se situaba entre el 15 y el20%5.O’Grady et al10 demostraron que la supervivencia libre detrasplante en el fallo hepático fulminante dependía del in-tervalo entre la aparición de la ictericia y de la encefalo-patía. Este hecho se ha corroborado en estudios posterio-res. Así, los casos de fallo hiperagudo tienen un mejorpronóstico, con una tasa de supervivencia sin trasplantedel 30%, mientras que en los casos subagudos la tasa desupervivencia es especialmente baja, aproximadamentedel 14%.Se ha propuesto la edad como otro factor pronóstico im-portante11. Cuando está por encima de 40 años o por de-bajo de 10, la IHAG se asocia a un mal pronóstico. Estedato se ha confirmado posteriormente en otros estudios,aunque los rangos de edad propuestos han sido varia-bles5,12.

MODELOS MATEMÁTICOS PRONÓSTICOS

La única intervención terapéutica que ha demostrado unefecto beneficioso en el fallo hepático fulminante es eltrasplante hepático. Como hemos comentado anterior-mente, el pronóstico de este síndrome varía dependiendo

de diversos factores, pero se considera que la tasa de mor-talidad, en general, sin trasplante hepático, se acerca al80%. La IHAG progresa con gran frecuencia hacia fallomultiorgánico que, una vez establecido, contraindica larealización del trasplante. Así, a la hora de indicar si sedebe llevar a cabo un trasplante hepático urgente, hay queanalizar cuidadosamente el riesgo de evolución hacia fa-llo multiorgánico y sopesarlo con la probabilidad de su-pervivencia y recuperación espontánea. Esta decisiónestá, en gran parte, determinada por la gran escasez de ór-ganos, el riesgo quirúrgico de la intervención y las con-secuencias a largo plazo de un tratamiento inmunodepre-sor. Es, por lo tanto, de vital importancia reconocercuándo la enfermedad puede ser reversible, para evitartrasplantes innecesarios, pero también cuándo no lo va aser, para evitar que la progresión de la enfermedad con-traindique la intervención o que el paciente fallezca enlista de espera.Durante los últimos años se han analizado y utilizadodiversos criterios de selección. Sin embargo, la mayoríade los estudios realizados presenta sesgos importantes,como un escaso número de pacientes, la realización de forma retrospectiva y el hecho de que abarcan largosperíodos en los que se ha utilizado tratamiento de sopor-te muy diferente. A pesar de estas limitaciones, se handiseñado modelos pronósticos que se utilizan amplia-mente y que en muchos casos se han validado posterior-mente.En 1986 un grupo francés publicó un estudio en el que sedetectó una serie de factores pronósticos basados en elanálisis de una cohorte de 115 pacientes con IHAG porhepatitis B. Estos datos clínicos y analíticos mostraron serpredictores de supervivencia en el análisis multivariable(tabla I) y se conocen como los criterios de Clichy8. A pe-sar de las limitaciones de este estudio, se trata de un solocentro, y todos los pacientes presentaban la misma etiolo-gía, estos criterios se siguen utilizando de forma amplia,fundamentalmente en centros europeos.

28%

4%

2%2%

1%

32%

20%

11%VHBVHB + VHDVHAVHCOtros virusIndeterminadaDrogas/tóxicosOtros

Fig. 1. Etiología de la insuficiencia hepática aguda grave en España.Datos extraídos de análisis retrospectivo realizado entre los años 1992y 2004.

TABLA I. Criterios de Clichy

Valores de factor V < 20% (en < 30 años) o > 30% (en � 30 años)Encefalopatía de grados 3-4

TABLA II. Criterios del King’s College Hospital

IHAG por paracetamolpH < 7,3 (independientemente del grado de encefalopatía)O bien los 3 criterios siguientes conjuntamente:

Encefalopatía III-IVCreatinina sérica > 3,4 mg/dl (300 µmol/l)Tiempo de protrombina > 100 s

IHAG por otras causasTiempo de protrombina > 100 sO bien la coexistencia de 3 de los criterios siguientes:

Edad menor de 10 años o mayor de 40 añosEtiología indeterminada, drogas o enfermedad de WilsonIntervalo entre ictericia y encefalopatía superior a 7 díasTiempo de protrombina > 50 sBilirrubina sérica > 17,5 mg/dl (300 µmol/l)

IHAG: insuficiencia hepática aguda grave.


CAMPILLO ARREGUI A ET AL. FALLO HEPÁTICO FULMINANTE: INDICACIONES DE TRASPLANTE Y RESULTADOS


En 1989 el grupo del KCH de Londres publicó un estudioretrospectivo más amplio, más de 500 pacientes, que de-mostraba la relación de numerosas variables clínicas yanalíticas con la mortalidad11. Establecieron la importan-cia de la etiología y el modo de presentación en la proba-bilidad de recuperación únicamente con tratamiento mé-dico. Se dividió a los pacientes en 2 grupos, dependiendode si la causa de la IHAG era la intoxicación por parace-tamol u otra etiología (tabla II). La ventaja de estos crite-rios es que se obtienen de forma fácil y rápida, lo quepermite tomar decisiones con rapidez. Desde entonces,los criterios del KCH se han usado en la mayoría de loscentros de trasplante y se han validado en estudios pros-pectivos.Hay muy pocos estudios cuyo objetivo haya sido compa-rar los criterios de Clichy y los del KCH13, y en su mayo-ría indican una superioridad de los criterios propuestospor el grupo inglés.A pesar de la gran ayuda que suponen a la hora de tomardecisiones en la clínica, estos modelos pronósticos distande ser perfectos. Tienen una gran especificidad y son alta-mente predictivos de mortalidad; sin embargo, tienenbajo valor predictivo negativo, es decir, el no cumpli-miento de los criterios no garantiza la supervivencia sinun trasplante, principalmente en el grupo de casos no in-ducidos por paracetamol.En el año 2000 surgió un nuevo índice encaminado a esti-mar la supervivencia de los pacientes con hepatopatíacrónica que se sometían a una derivación porto-cavatransyugular: el índice MELD (model for end-stage liverdisease). Enseguida se comenzó a utilizar este índice parapriorizar a los pacientes en lista de espera de trasplantehepático y, posteriormente, se ha analizado su utilidad enlos pacientes con IHAG. En un estudio realizado con 312pacientes con fallo hepático fulminante, no inducido porparacetamol, este índice fue altamente predictivo de mor-talidad a los 30 días14. Un estudio reciente realizado en laIndia comparó los criterios pronósticos del KCH con elíndice MELD en una población con IHAG por hepatitisviral, en el que se concluía que un índice de MELD igualo superior a 33 tenía mayor sensibilidad, valor predictivonegativo y seguridad diagnóstica que los criterios KCH.Además, se observó que la presencia de 3 de los 5 indi-cadores clínicos pronósticos (edad � 50 años, grado 3 o 4 de encefalopatía, presencia de edema cerebral, protrom-bina � 35 s y creatinina � 1,5 mg/dl) era superior alMELD y a los criterios KCH, prediciendo la mortalidaden este grupo de pacientes12.En el fallo hepático fulminante inducido por paraceta-mol, un grupo danés ha analizado prospectivamente lautilidad del MELD en la estimación de la supervivenciade estos pacientes. Este índice se demuestra útil para pre-decir de forma temprana si la toxicidad por paracetamolva a evolucionar a IHAG; pero, una vez establecida laencefalopatía, no es capaz de distinguir a los pacientesque sobreviven, de los que no, al fallo hepático fulmi-nante. Por tanto, su utilidad como indicador de trasplantehepático es limitada. Sin embargo, un descenso en elMELD, una vez establecida la encefalopatía, es fuerte-

mente indicativo de supervivencia en este grupo de pa-cientes15.Probablemente, el mayor déficit del MELD en la IHAGes que no tiene en cuenta variables clínicas que han de-mostrado ser importantes en el pronóstico de estos pa-cientes, como son la edad o el intervalo entre ictericia yencefalopatía. Por lo tanto, en el momento actual, este ín-dice no sustituye a los criterios tradicionales de trasplan-te, pero aporta una información adicional y dinámica dela evolución del paciente.

OTROS PARÁMETROS CON VALOR PRONÓSTICO

Además de estos modelos matemáticos, hay muchos otrosparámetros que se han estudiado como marcadores pro-nósticos del fallo hepático fulminante. Una disminucióndel tamaño hepático demostrada por tomografía computa-rizada, la capacidad de eliminación de galactosa, el factorV de la coagulación y la relación entre el factor VII y elfactor V, la concentración en plasma de Gc-globulina ylos valores de lactato, son algunos de los marcadores másestudiados recientemente16. También la hiperfosfatemia yla elevación de alfafetoproteína se han propuesto comomarcadores de regeneración hepática y, por tanto, indica-dores de buen pronóstico. Otro factor pronóstico propues-to recientemente es el valor sérico de troponina I, que seha relacionado con un riesgo mayor de desarrollar en-cefalopatía avanzada o de muerte. La troponina refleja un daño miocárdico subclínico, indicativo a su vez de undaño multiorgánico que en muchos casos se presenta deforma temprana y que condiciona un peor pronóstico enestos pacientes17.En 1992 surgió en la Conferencia de Consenso de la So-ciety of Clinical Care Medicine el concepto de síndromede respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), definidocomo el conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicosque resultan de la activación general del sistema inmuni-tario independientemente de la causa que lo origine (tablaIII). En los últimos años, se ha estudiado la repercusiónde estos fenómenos en el pronóstico de la hepatitis fulmi-nante. El grupo del KCH y el Acute Liver Failure StudyGroup comunicaron que el SRIS es un importante factorpronóstico en los pacientes con IHAG, especialmente enel grupo cuya etiología es la sobredosis de paracetamol.Posteriormente, se encontraron los mismos hallazgos enpacientes con hepatitis fulminante no relacionada con pa-racetamol. Un grupo japonés observó que la presencia deSRIS afecta de manera importante al pronóstico de lospacientes con hepatitis fulminante por el virus B18.



TABLA III. Criterios del síndrome de respuesta inflamatoriasistémica

Al menos 2 de los criterios siguientes:Temperatura > 38 o < 36 °CFrecuencia cardíaca > 90 lat/minTaquipnea > 20 respiraciones/min o PaCO2 < 32 mmHgRecuento leucocitario > 12 � 103/µl o < 4 � 103/µl o > 10%

de formas inmaduras

PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico.


RESULTADOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO EN LOS PACIENTES CON IHAG

Una vez que el paciente reúne criterios que indican la ne-cesidad de un trasplante hepático, debe ponerse en ur-gencia nacional o urgencia 0, lo que significa que el pri-mer órgano disponible en el territorio nacional seráadjudicado a este paciente. En España, el tiempo mediode espera para estos pacientes es de aproximadamente40 h y alrededor del 50% recibe el órgano en las prime-ras 24 h. Esto hace que el número de pacientes conIHAG que pueden ser trasplantados sea superior al deotros países. En España, sólo alrededor del 7% de los pa-cientes con hepatitis fulminante fallece en lista de espe-ra, mientras que esa cifra se eleva a más del 30% en Es-tados Unidos. A pesar de esto, en ocasiones la situacióndel paciente es tan crítica que el equipo médico se veobligado a aceptar órganos subóptimos o, incluso, conincompatibilidad ABO. Todo esto hace que los resulta-dos del trasplante hepático en este subgrupo de pacientessean inferiores a los obtenidos con otras indicaciones. Lasepsis y las complicaciones neurológicas son las causasmás frecuentes de muerte en el período postrasplantetemprano, y se ha descrito una incidencia mayor de falloprimario del injerto en este grupo de pacientes. Hay al-gunos trabajos realizados en hospitales que tienen pro-gramas de trasplante hepático de larga historia y con ungran número de pacientes, que analizan los resultados enla IHAG19,20. En la mayoría de los estudios publicados, lasupervivencia del paciente oscila entre el 65 y el 75% alaño. El descenso más importante de la supervivencia enrelación con otras indicaciones de trasplante hepático seproduce de forma temprana, y muchas veces como con-secuencia de las complicaciones producidas previas a laintervención. Una serie de 204 pacientes de un solo cen-tro encontró una supervivencia del paciente al año y a los5 años del 73 y el 67%, respectivamente, y del injerto,del 63 y el 57%, respectivamente. Además, analizarondiferentes factores pronósticos de supervivencia y obser-varon que los valores de creatinina antes del trasplantemostraban el mayor poder diferenciador. Otras variables,como las cifras de bilirrubina y el cociente internacionalnormalizado, fueron también factores predictivos de laevolución después del trasplante20. Otros trabajos realiza-dos muestran la presencia de insuficiencia renal como elúnico factor que disminuye la supervivencia tras realizarel trasplante. Recientemente, en un estudio llevado acabo por un grupo inglés que analizó únicamente los re-sultados del trasplante hepático en pacientes con hepati-tis seronegativas (no A, no B, no C, no E, y sin otro fac-tor etiológico identificado), se encontró que la raza nocaucásica y una edad del paciente mayor de 50 años fue-ron las variables que más se asociaban a la muerte tem-prana del paciente (menos de 2 meses postrasplante)21.También se han estudiado factores pronósticos relaciona-dos con el donante. Así, el índice de masa corporal � 35,la edad, la presencia de esteatosis y la utilización de tras-plantes segmentarios se han relacionado con una supervi-vencia menor2.

En España, los datos recogidos y analizados en el Regis-tro Español de Trasplante Hepático muestran una supervi-vencia del paciente al año y a los 5 años del 70 y el64,9% respectivamente, y del injerto, del 64,5 y el 58,5%,respectivamente. Estos resultados son claramente inferio-res a otras indicaciones al año del trasplante; sin embar-go, a los 5 y 10 años, los resultados son superiores a losobtenidos en trasplantes hepáticos realizados por cirrosispor el virus de la hepatitis C o hepatocarcinoma.

OTROS TRATAMIENTOS

Como ya hemos mencionado con anterioridad, el únicotratamiento que ha demostrado un incremento en la su-pervivencia de estos pacientes es el trasplante hepático.Sin embargo, no todos los pacientes pueden beneficiarsede este tratamiento. El estudio multicéntrico realizado enEspaña, que ya hemos mencionado en varias ocasiones en esta revisión4, ha puesto de manifiesto que alrededordel 24% de los pacientes que cumplían criterios de tras-plante presentaba una contraindicación para la realizaciónde esta intervención. La mayoría de las contraindicacio-nes se debieron a la edad (35%) y a la adicción a drogas(22%). De estos pacientes, sólo sobrevivió el 7,8%.En los últimos años, está surgiendo una serie de alternati-vas terapéuticas cuya finalidad es fundamentalmente reali-zar un tratamiento de soporte eficaz en espera de que seproduzca la regeneración hepática. Este tipo de tratamien-tos podemos dividirlo en biológicos, que utilizan célulashepáticas (BAL, bioartificial liver), y no biológicos, basa-dos fundamentalmente en el poder detoxificante de la al-búmina (MARS® y Prometheus®). Todos ellos se han utili-zado en casos de fallo hepático fulminante con resultadosvariables y hasta el momento no disponemos de estudioscontrolados que evalúen su eficacia en estos pacientes5.Otra posibilidad que ha surgido en los últimos años es eltrasplante de hepatocitos, que consiste en utilizar célulashepáticas humanas aisladas infundidas por vía portal. Laventaja de este sistema es que las células se integran en elparénquima hepático y pueden realizar todas las funcio-nes de detoxificación y síntesis, mientras el hígado se re-genera. Los inconvenientes son la gran dificultad para ob-tener hepatocitos humanos y la poca capacidad de estascélulas para, una vez integradas en el hígado, dividirse.Hasta el momento, el trasplante de hepatocitos se ha rea-lizado en series muy cortas de pacientes con hepatitis ful-minante, y fundamentalmente como puente hacia el tras-plante hepático, por lo que la eficacia de esta técnica en laIHAG está aún por demostrar22.

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INTRODUCCIÓN

Se estima que 350 millones de personas están infectadaspor el virus de la hepatitis B (VHB)1. Entre un 15 y un40% de estos pacientes desarrollan durante su vida pro-blemas relacionados con la hepatitis B, como cirrosis yhepatocarcinoma (HCC)2. En los pacientes con descom-pensación de la cirrosis y/o desarrollo de HCC, el tras-plante hepático (TH) es el tratamiento de elección. Du-rante años, una de las principales limitaciones de éste erala recidiva de la hepatitis B, sobre todo en pacientes conreplicación viral. Actualmente, la administración de fár-macos antivirales antes del TH logra, en la gran mayoría,la negativización de la viremia, y posibilita la realizacióndel trasplante en situación de riesgo muy bajo de recidivadel VHB. Además, en algunos pacientes, la inhibición dela replicación viral se asocia con una estabilidad, e inclu-so mejoría, de la enfermedad, retrasando, o incluso evi-tando, el TH. Los fármacos disponibles para el tratamien-to de la hepatitis B crónica son interferón (estándar opegilado), lamivudina, adefovir y entecavir. El uso deotros fármacos, como tenofovir, telvivudina o emtricitabi-na, está restringido a situaciones especiales. En el pacien-te con cirrosis descompensada, los únicos fármacos quehan demostrado ser útiles en ensayos controlados con unnúmero suficiente de pacientes son lamivudina y adefo-vir. El tratamiento con interferón o interferón pegiladoestá contraindicado en este tipo de pacientes.

HISTORIA NATURAL DE LA CIRROSIS POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B

La progresión a cirrosis es distinta en los pacientes conantígeno e del virus de la hepatitis B (HBeAg) positivo y

en los HBeAg negativo. Así, mientras que en los prime-ros el desarrollo de cirrosis es de 2-5,5 casos/100 perso-nas/año (el 8-20% en 5 años), en los HBeAg negativosesta tasa es de 8-10 casos/100 personas/año. Hay una se-rie de cofactores –como la ingesta de alcohol, la coinfec-ción con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),el virus delta o el virus C, el genotipo C del VHB, los es-tados de inmunodepresión y la replicación viral activa–que se asocian con un riesgo mayor de progresión de laenfermedad. Una vez establecida la cirrosis, el riesgo dedescompensación es de 3-4 casos/100 pacientes/año (el16% en 5 años) y es 4 veces mayor en pacientes con re-plicación viral importante (HBeAg o ácido desoxirribo-nucleico [ADN] del VHB positivo), y la supervivencia dela cirrosis compensada a los 5 años es del 84%, frente al14% de los pacientes con cirrosis descompensada3.La indicación de trasplante no difiere de la establecidapara otro tipo de hepatopatías, e incluye un índice deChild-Pugh � 7, el desarrollo de ascitis, encefalopatía y/ohemorragia por varices esofágicas. El trasplante por en-fermedad hepática secundaria a la infección por el VHBrepresenta aproximadamente el 5% de los trasplantes rea-lizados en Estados Unidos y en Europa. Pese a ello, enEstados Unidos4, cerca de 5.000 pacientes fallecen al añopor enfermedad hepática terminal secundaria al VHB, de-bido a la carestía de donantes, la existencia de contraindi-caciones al trasplante o a la falta de recursos económicos.La incorporación de nuevos fármacos antivirales, bien to-lerados en estas fases avanzadas de la enfermedad, puedecambiar este panorama5. En efecto, en los pacientes concirrosis descompensada, la negativización del HBeAg, lanegativización del ADN del VHB sérico y la normaliza-ción de las transaminasas se asocian a un mejor pronósti-co. En un estudio en el que se incluyó a 651 pacientes concirrosis por el VHB, aleatorizados para recibir lamivudinao placebo, los pacientes que recibieron lamivudina incre-mentaron menos el Child-Pugh (el 3,4% en el grupo delamivudina y el 8,8% en el grupo placebo; p = 0,02) y de-sarrollaron con menos frecuencia un HCC (el 3,9% en el

Correspondencia: Dra. V. Aguilera.Unidad de Hepatología. Servicio de Medicina Digestiva.Hospital Universitario La Fe.Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. España.Correo electrónico: [email protected]

Tratamiento del paciente con cirrosis hepática descompensadapor el virus de la hepatitis BV. Aguileraa,b, M. Berenguera,b,c, S. Benllocha,b, A. Rubína y M. Prietoa,b

aServicio de Medicina Digestiva. Unidad de Hepatología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.bCIBERehd. Valencia. España.cFacultad de Medicina. Universidad de Valencia. Valencia. España.


grupo de lamivudina y el 7,4% en el grupo placebo; p =0,04) tras un seguimiento medio de 32,4 meses. En lospacientes que desarrollaron resistencias tras la apariciónde mutaciones en la región YMDD, el Child-Pugh au-mentó más que en aquellos que no las tuvieron (el 7 fren-te a < 1%)5. Cabe destacar que, si bien el tratamiento anti-viral logra reducir la replicación viral en prácticamentetodos los pacientes, no en todos se obtiene como conse-cuencia de ello una mejoría clínica. Así, en un estudiomulticéntrico estadounidense realizado en pacientes concirrosis por el VHB descompensada, se valoró la supervi-vencia de 154 pacientes en lista de espera que recibíantratamiento con lamivudina6. El 21% de los pacientes fa-lleció tras un seguimiento medio de 16 meses, indepen-dientemente del tratamiento antiviral, ya que la respuestavirológica fue similar entre los que fallecieron y los quesobrevivieron. Tres variables sencillas (bilirrubina, creati-nina y ADN del VHB pretratamiento) se asociaron de for-ma independiente con la mortalidad. Estos resultadosindican que el principal factor determinante de supervi-vencia en este tipo de pacientes es la gravedad de la en-fermedad hepática en el momento de iniciar el tratamien-to antiviral, y no sólo el tratamiento antiviral.

TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE CON CIRROSIS POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS BDESCOMPENSADA

El tratamiento médico general en los pacientes con cirro-sis por el VHB descompensada es similar al de los pa-cientes con cirrosis por otras causas. Se recomienda reali-zar un seguimiento periódico con el objetivo de realizarun cribado de varices esofágicas y del HCC. El tratamien-to de la ascitis, la encefalopatía y/o la hemorragia por va-rices es similar al de otros cirróticos. Debe valorarse elTH en los pacientes potencialmente candidatos. Se reco-mienda la vacunación de la hepatitis A. Finalmente, sedebe inhibir la replicación viral, siempre que sea posible,para mejorar la función hepática y reducir el riesgo de re-cidiva del VHB, en caso de precisarse el TH.

MANEJO DEL PACIENTE CON TRATAMIENTOANTIVIRAL PRETRASPLANTE

Los pacientes con cirrosis por VHB candidatos a TH pue-den dividirse en pacientes de riesgo alto y bajo de recidi-va de la hepatitis B. Los de alto riesgo son los pacientesHBeAg positivo o con valores altos de ADN del VHB ylos pacientes que han desarrollado resistencia a tratamien-tos antivirales previos7,8. Los de bajo riesgo son los pa-cientes que se trasplantan por hepatitis fulminante por elVHB, los coinfectados por el virus delta y los pacientescirróticos HBeAg negativo con valores muy bajos deADN del VHB9. El nivel de corte para el ADN del VHBno está bien establecido. En un estudio que incluyó a 177pacientes candidatos a TH, la recurrencia del VHB ocu-rrió en el 50, el 7,5 y el 0% de los pacientes con valoresde ADN del VHB > de 100.000, entre 200-100.000 e in-ferior a 200 copias/ml, respectivamente. Cabe destacar

que, en este trabajo, la profilaxis para la recidiva delVHB se llevó a cabo con lamivudina y gammaglobulinahiperinmunitaria (GGHI) antihepatitis B8. Debido a estaasociación entre los valores de ADN del VHB pretras-plante y el fracaso en la profilaxis de la recidiva de la he-patitis B postrasplante, hasta hace escasos años la replica-ción viral con valores de detección en torno a 105

copias/ml pretrasplante era una contraindicación formalpara el TH. Hoy día, sin embargo, el amplio abanico tera-péutico disponible en pacientes infectados por el VHBposibilita el trasplante en este grupo de pacientes; ade-más, en los casos en que la situación clínica del pacientelo exige, puede llevarse a cabo el trasplante, incluso enpacientes con valores de viremia superiores, siempre ycuando se establezca una pauta de profilaxis radical traséste (GGHI a dosis altas más antivirales en combinación).En el paciente candidato a TH, deben considerarse dife-rentes factores a la hora de escoger el tratamiento antivi-ral; éstos incluyen la velocidad de negativización delADN del VHB, la frecuencia de aparición de resistenciasy el tiempo estimado en lista de espera. Así, si bien la la-mivudina inhibe rápidamente la replicación viral, el ries-go de aparición de resistencias puede suponer un proble-ma con su uso prolongado en un paciente en el que seprevea un tiempo en lista de espera prolongado. En estoscasos, adefovir en combinación con lamivudina o enteca-vir constituyen buenas alternativas terapéuticas. En la ta-bla I se muestran las opciones terapéuticas en los pacien-tes en los que no se logra inhibir el ADN del VHB, o quedesarrollan resistencias a los antivirales utilizados.Es recomendable realizar el seguimiento de la viremia delVHB, por técnicas cuantitativas, cada 3 meses, en los pa-cientes tratados con antivirales. En aquellos con respuestasubóptima, definida como una disminución de menos de2 logaritmos de la carga viral basal, se recomienda añadirotro fármaco antiviral. Del mismo modo, en los pacientesque desarrollan resistencias durante el tratamiento, sedebe añadir otro fármaco antiviral eficaz contra esta resis-tencia. En una práctica clínica ideal, lo correcto sería ana-lizar la existencia de resistencias mediante medidas espe-cíficas, descartándose así incumplimiento del tratamientopor parte del paciente. Finalmente, cabe destacar que,pese a obtener una buena respuesta virológica, en la ma-yoría de los pacientes con insuficiencia hepática avanzadano se logra una mejoría clínica, por lo que el TH debe se-guir considerándose la primera opción de tratamiento.Igualmente, hay que destacar que si bien la respuesta vi-rológica se asocia con un riesgo menor de desarrollar des-compensación clínica y/o desarrollo de HCC, éste nodesaparece completamente, por lo que es necesario conti-nuar realizando el cribado de éste en estos pacientes. Así,en un estudio reciente que evaluaba la aparición de resis-tencias a adefovir en pacientes tratados en combinacióncon lamivudina, se apreció que, si bien éstas eran bajascuando se asociaba a lamivudina de forma temprana, elriesgo de desarrollar HCC persistía independientementede la inhibición del ADN del VHB, por lo que la proba-bilidad acumulada de desarrollar HCC al cuarto año eradel 15%10.


AGUILERA V ET AL. TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON CIRROSIS HEPÁTICA DESCOMPENSADA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B


RESUMEN: INDICACIONES DE TRATAMIENTO Y ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DISPONIBLES

En el paciente con cirrosis por el VHB descompensada, laactitud terapéutica se basa en 3 pilares: a) tratar las compli-caciones de la cirrosis; b) valorar la opción de TH, y c) intentar frenar la replicación del virus con 2 objetivos:por un lado, mejorar la situación clínica del pacientes y, porotro, conseguir la negativización o disminución de la cargaviral por debajo de 102-103 copias/ml para evitar la recidivade la hepatitis B postrasplante. Debido al mal pronóstico acorto plazo y a la posibilidad de mejoría con tratamiento, serecomienda tratamiento antiviral a todos los pacientes concirrosis descompensada que tengan valores detectables deADN del VHB y/o transaminasas elevadas4,11.

Lamivudina

La lamivudina fue el primer análogo de nucleósido apro-bado para la hepatitis B. La ausencia de mielotoxicidad yde brotes de hepatonecrosis descritos en los pacientestratados con interferón y su administración por vía oralhace que este fármaco sea muy atractivo para los pacien-tes con cirrosis descompensada. Hasta la fecha, ha de-mostrado ser un fármaco seguro y eficaz, y con una capa-cidad para negativizar el ADN del VHB en poco tiempo;esta eficacia es similar en pacientes con hepatopatía cró-nica compensada, y en aquellos con cirrosis descompen-sada. La dosis recomendada es de 100 mg/día con ajustessegún la función renal. Se recomienda mantener el trata-miento de forma indefinida. En los pacientes con cirrosisdescompensada, la lamivudina reduce el ADN del VHBde forma rápida, mejora la puntuación del índice deChild-Pugh en 2 o más puntos en el 30-77% de los pa-cientes, e incluso ha demostrado que es capaz de obviarla necesidad de TH6,12-14. El tiempo estimado para obte-ner la mejoría clínica es entre 3-6 meses, por lo que lamortalidad no suele estar relacionada con la supresión vi-ral, sino con el estadio de función hepática pretratamien-to15. Su mayor limitación es el desarrollo de resistenciasque van aumentando con el tiempo, siendo del 15-30%en el primer año y de hasta el 70% en pacientes tratadosentre 4 y 5 años. No obstante, en los pacientes que nega-

tivizan el ADN del VHB a la semana 24, el valor predic-tivo positivo de seguir respondiendo a los 5 años es del90%. La aparición de resistencias al fármaco puede iracompañado de flares o descompensaciones de la hepa-topatía, que pueden ser graves en pacientes con cirrosisdescompensada. Por ello, se deben controlar de formaatenta, al menos cada 3 meses, los valores de ADN delVHB con el fin de detectar tempranamente el break-through (aumento de 1 logaritmo de la carga viral, trasuna primera negativización) y añadir otro fármaco deforma temprana.

Adefovir dipivoxil

El adefovir dipivoxil es un profármaco del adefovir, efi-caz en pacientes con resistencias a la lamivudina. Es unanálogo de nucleótido que inhibe la transcriptasa reversay el ADN-polimerasa. Su eficacia como primera línea detratamiento en pacientes con cirrosis descompensada nose ha evaluado, si bien su eficacia en pacientes con cirro-sis descompensada y resistencia a la lamivudina se haconfirmado en varios estudios16-18. La dosis recomendadaes de 10 mg/día, con ajustes según la función renal. Enpacientes que desarrollan resistencia a la lamivudina, espreferible añadir el adefovir (add-on therapy) que cam-biar (switch-on therapy) a este fármaco. En general, laeficacia es mayor cuando se añade adefovir a la lamivudi-na, que cuando se utiliza en monoterapia, y, además, haymenos riesgo de que aparezcan nuevas resistencias. En unestudio que incluyó a 128 pacientes con cirrosis descom-pensada y resistencia a la lamivudina, la administraciónde adefovir se asoció a una disminución del ADN delVHB en 3-4 logaritmos, que se mantuvo durante todo elseguimiento. De los pacientes que completaron 48 sema-nas de tratamiento, el 81% de éstos tenía ADN del VHBindetectable por la reacción en cadena de la polimerasa yel 76% mantenía cifras de ALT normales. El 90% de lospacientes mejoró el Child-Pugh, y la supervivencia al pri-mer año fue del 90%16. En el mismo estudio con más pa-cientes (n = 226 pacientes en lista de espera con cirrosispor el VHB descompensada), el 93% logró una disminu-ción del ADN del VHB en más de 3 logaritmos a las 48



TABLA I. Tratamientos antivirales disponibles para el paciente con cirrosis por el virus de la hepatitis B descompensadaen lista de espera de trasplante hepático

Lamivudina Adefovir Entecavir

Potencia antiviral ++ ++ +++Cambios en valores 4,53 HBeAg– 3,91 HBeAg– 5,03HBeAg–

de ADN del VHB 5,39 HBeAg+ 3,52 HBeAg+ 6,86 HBeAg+Riesgo de resistencias 20% al primer año 2% al segundo año En naïve: 0% al primer año, < 1%

al segundo y tercer años70% al quinto año 18% al cuarto año En resistencia a lamivudina: 1, 9

y 17% al primer, segundo y tercer año,respectivamente

Opciones si hay resistencias Añadir adefovir Añadir lamivudina Añadir adefovirAñadir tenofovir Añadir entecavir (si no hay resistencia previa

a lamivudina) Añadir tenofovirCambiar a emtricitavina Cambiar a emtricitavina más tenofovir

más tenofovir

ADN: ácido desoxirribonucleico; HBeAg: antígeno e de la hepatitis B; VHB: virus de la hepatitis B.


semanas, y el 59 y el 65% tenían ADN del VHB indetec-table a las 48 y 96 semanas, respectivamente; sin embar-go, los datos de ADN del VHB a las 24 semanas no estándisponibles. En este estudio, el 10% de los pacientes fa-lleció antes de los 6 meses, por lo que este dato es impor-tante en vistas a saber si la causa de los fallecimientos fueuna función hepática de los pacientes más avanzada, obien una respuesta antiviral subóptima17. Las mayores li-mitaciones de adefovir en pacientes candidatos a trasplan-te son, por una parte, la nefrotoxicidad –sin que se hayaevaluado la actividad antiviral a dosis reducidas– y, porotra, la velocidad de reducción de la carga viral, en gene-ral más lenta que con otros análogos de los nucleót(s)idos.

Entecavir

El entecavir es un análogo de los nucleósidos que inhibela replicación del VHB de forma dependiente de la dosis.Tanto estudios in vivo como in vitro han demostrado quese trata de un fármaco con una gran potencia antiviral. Ladosis recomendada es de 0,5 mg en pacientes sin trata-miento previo, y de 1 mg en pacientes con resistencias ala lamivudina. Aunque este fármaco se ha utilizado deforma segura en pacientes con cirrosis compensada, nohay datos sobre su seguridad y la eficacia en pacientescon cirrosis descompensada.

Tenofovir

El tenofovir es un análogo de los nucleótidos aprobadopara el tratamiento de la infección por el VIH que ha de-mostrado ser eficaz en pacientes con resistencias a la la-mivudina. Su eficacia en la inhibición de la replicación vi-ral es similar a la de adefovir. La dosis es de 300 mg/día,precisando ajustes según la función renal. Hay un estudioque compara adefovir frente a tenofovir en pacientes coin-fectados por el VHB-VIH y monoinfectados resistentes ala lamivudina. En este estudio, el tenofovir demostró su-perioridad frente a adefovir en reducir la carga viral y nor-malizar las transaminasas19. El tenofovir también se hautilizado en pacientes cirróticos con resistencias a la lami-vudina antes del TH, y como tratamiento en combinacióncon gammaglobulina en el postrasplante20.

Telbivudina

La telbivudina es el último antiviral aprobado para la he-patitis B en Estados Unidos. En España su uso todavía noestá autorizado. No hay estudios con telbivudina en pa-cientes con cirrosis VHB descompensada.

Combinación de fármacos

El beneficio de los tratamientos antivirales en monotera-pia parece perderse con el tiempo. Además, la aparición

de resistencias puede condicionar situaciones de grave-dad, sobre todo en pacientes con cirrosis descompensada.En este contexto, la combinación de análogos de los nú-cleos(t)idos con mecanismos de acción complementariosy diferentes perfiles de resistencia (p. ej., adefovir o teno-fovir más lamivudina o entecavir o telbivudina) se perfilacomo el tratamiento ideal para este subgrupo de pacien-tes. Sin embargo, no hay estudios al respecto.

CONCLUSIONES

En la cirrosis por el VHB descompensada es fundamentallograr la negativización de la replicación viral para obte-ner una estabilización o mejoría de la enfermedad hepáti-ca, así como para reducir el riesgo de recidiva de la hepa-titis B tras el TH. Los fármacos que han demostradoutilidad en este subgrupo de pacientes son la lamivudinay el adefovir. La tendencia actual es a combinar antivira-les para disminuir la aparición de resistencias que puedentener consecuencias muy negativas en estos pacientes. Laeficacia de otros antivirales eficaces para el VHB, comoentecavir, tenofovir o telbivudina, no se ha evaluado eneste subgrupo de pacientes.

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INTRODUCCIÓN

Los resultados del trasplante hepático (TH) en relacióncon la hepatopatía secundaria a la infección por el virus dela hepatitis B (VHB) han mejorado de forma considerableen los últimos 15 años. Este cambio se ha producido fun-damentalmente gracias a la aparición de estrategias profi-lácticas de la recurrencia de la hepatitis B de gran eficacia.En efecto, la supervivencia a largo plazo de los pacientestrasplantados por hepatopatía secundaria al VHB se rela-ciona con la recurrencia de la infección en el injerto y conla progresión de la hepatopatía en los casos en los que laprofilaxis o no se ha llevado a cabo o ha fracasado. Antesdel uso de estas estrategias profilácticas, la recurrencia dela hepatitis B alcanzaba tasas claramente inaceptables (al-rededor del 80%) e implicaba, en la mayoría de los casos,la pérdida del injerto y del paciente. Por ello, a principiosde la década de 1990, la infección crónica por el VHB seconsideraba una contraindicación relativa o, en algunoscentros, incluso absoluta para el TH. Durante los últimosaños, el uso de la gammaglobulina hiperinmunitaria(GGHI) anti-B combinada con análogos de los núcleos(t)-idos, como la lamivudina (LAM) o el adefovir (ADV),han demostrado ser eficaces en la prevención de la recu-rrencia, con tasas que oscilan entre un 0 y un 10%. En lospocos casos en los que se produce la recidiva, en la mayo-ría de las ocasiones los análogos de los núcleos(t)idos soncapaces de controlar la infección. Por todo ello, la hepato-patía por hepatitis B es, hoy día, una indicación de THuniversalmente aceptada, con resultados tan buenos o me-jores que los obtenidos para pacientes trasplantados porotras indicaciones.

HISTORIA DEL USO DE LA GGHI EN LA PREVENCIÓNDE LA RECURRENCIA DE LA HEPATITIS BPOSTRASPLANTE HEPÁTICO

La GGHI anti-B está disponible desde el año 1975. LaGGHI confiere inmunidad pasiva al paciente, ya que losanticuerpos contra el antígeno de superficie del virus dela hepatitis B (anti-HBs), por un lado, se unen y, poste-riormente, neutralizan los viriones circulantes y, por otrolado, se introducen por endocitosis en los hepatocitos in-fectados, con lo que provocan la disminución de la libera-ción del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B(HBsAg).El primer estudio en el que se demostró la eficacia de laGGHI en la prevención de la recurrencia de la hepatitis Bpost-TH la llevó a cabo el grupo EUROHEP, y se publicóen 19931. En este estudio, en el que se incluyó a 372 pa-cientes trasplantados por hepatopatía terminal por el VHB,se observó que la tasa de recurrencia fue del 75% entre losque no recibieron profilaxis con la GGHI, el 74% entre losque se les administró GGHI sólo durante 2 meses y el 36%entre los que se les administró GGHI durante 6 o más me-ses tras el TH (p < 0,001). Además, y por primera vez, sedemuestra un aumento de la supervivencia a los 3 años delos pacientes que recibieron profilaxis respecto a los queno (el 75 frente al 45%). En el análisis multivariado, la ad-ministración prolongada de GGHI tras el TH se asoció auna disminución del riesgo de recurrencia por el VHB.El concepto de inmunoprofilaxis a largo plazo (definidocomo la administración de GGHI durante, al menos, 6 meses) lo introdujeron en 1987 Lauchart et al2. Por otro lado, Muller et al3 observaron que el riesgo de recurrenciaaumentaba de forma significativa tras la suspensión de laGGHI después de 6-12 meses de tratamiento, tanto en pa-cientes con ADN del VHB positivo, como en los pacien-tes con ADN del VHB negativo en el momento del TH.Samuel et al4 introdujeron por primera vez el concepto deprofilaxis indefinida y en el año 1991 demostraron su efi-cacia. Además, en este estudio se estableció que el riesgo

Correspondencia: Dra. M. García Retortillo.Sección de Hepatología. Servicio de Digestivo. Hospital del Mar.Pg. Marítim, 25. 08003 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

¿Es necesaria la gammaglobulina antihepatitis B a largo plazo enla profilaxis de la recurrencia de la hepatitis B postrasplantehepático?M. García Retortillo

Sección de Hepatología. Servicio de Digestivo. Hospital del Mar. Barcelona. España.


de recurrencia dependía tanto del tipo de hepatopatía(mayor para la hepatopatía crónica por el VHB que paralas hepatitis fulminantes) como del estado replicativo delvirus previo al TH. La pauta empleada por este grupoconsistía en la administración de 10.000 U de GGHI porvía intravenosa en la fase anhepática, durante los prime-ros 6 días post-TH, e indefinidamente cuando los títulosanti-HBs cayeran por debajo de 100 U/ml. Entre los 110pacientes HBsAg positivos incluidos en este estudio, larecurrencia de la hepatitis B apareció en el 96% de los pa-cientes con cirrosis por el VHB con ADN detectable en elmomento del TH; en el 29% de los pacientes con cirrosispor el VHB, pero con ADN del VHB indetectable; en el25% de los pacientes con hepatitis fulminante por el VHBy el virus de la hepatitis D (VHD); en el 13% de los pa-cientes con VHB/VHD y cirrosis, y, finalmente, en el 0%de los trasplantados por hepatitis B fulminante. La inmu-noprofilaxis a largo plazo, la infección por el VHD y lahepatopatía aguda por el VHB resultaron relacionarse deforma independiente con un riesgo menor de recurrencia.A mitad de la década de 1990, se demostró que el fracasode la inmunoprofilaxis en pacientes cirróticos podía deber-se a la administración de una dosis insuficiente de GGHI.Esta observación hizo que surgieran nuevas pautas de ad-ministración de la GGHI. Terrault et al5 propusieron la ad-ministración mensual de una dosis fija de HBIg de 10.000U por vía intravenosa, puesto que con ello demostraronuna tasa de recurrencia de sólo un 19% independiente delestado replicativo del VHB previa al trasplante. McGoryet al6, por su parte, propusieron otro régimen basado en losresultados de su estudio farmacodinámico publicado en1996, que demostraba que la concentración en suero deanti-HBs efectiva para disminuir el riesgo de recurrenciade la hepatitis B era > 500 U/ml en los primeros 7 días trasel trasplante, > 250 U/ml de los días 8 al 90 post-TH, y> 100 U/ml posteriormente. Utilizando este principio de laadministración de dosis altas de HBIg de forma indefinidapara mantener títulos de anti-HBs por encima de 500U/ml, Ishitani et al7 demostraron que la tasa de reinfecciónpor hepatitis B descendía a sólo un 14% en pacientes so-metidos a retrasplante por recurrencia de hepatitis B. Enresumen, los datos de los que disponemos sobre la admi-nistración de inmunoprofilaxis con GGHI en monoterapiaindican que tanto las pautas de administración a dosis fijascomo las que utilizan dosis individualizadas basadas en laconsecución de valores de anti-HBs predefinidos son efec-tivas incluso en los pacientes de riesgo alto (con replica-ción viral activa en el momento del TH). En los pacientestrasplantados en estado no replicativo previo al trasplante,dosis menores de GGHI intravenosa son suficientes y,probablemente, la administración intramuscular de GGHIes igualmente efectiva en la profilaxis a largo plazo.Sin embargo, y a pesar del gran avance que supuso la ad-ministración profiláctica de la GGHI intravenosa para lospacientes trasplantados por hepatopatía por el VHB, que-da claro que ésta era una estrategia que distaba mucho deser la ideal. En efecto, la administración de dosis altas de GGHI intravenosa de forma indefinida presentaba losinconvenientes siguientes:

1. La tasa de recurrencia de la hepatitis B, utilizando laspautas de administración de la GGHI intravenosa de for-ma indefinida, es, a pesar de todo, elevada, en especial enlos pacientes con replicación viral activa antes del tras-plante (entre un 16 y un 35%).2. La falta de eficacia de la GGHI, sobre todo en los pa-cientes con replicación activa, se debe, por un lado, a lano consecución de valores adecuados de anti-HBs, lo quedaría lugar a recurrencias tempranas. Esto podría paliarse,en parte, como hemos visto, administrando dosis más ele-vadas de GGHI. Sin embargo, los fracasos tardíos de laGGHI pueden deberse también a la aparición de mutantesde escape, las cuales aparecen típicamente por mutacio-nes que afectan a la región que codifica para el HBsAg.3. La administración a largo plazo de la GGHI cuenta conun coste alto, además de los inconvenientes de la admi-nistración por vía intravenosa. Aunque cuenta con un per-fil de seguridad muy bueno, la administración de GGHIpor vía intravenosa se ha asociado a algunos efectos se-cundarios, como cefalea, flushing o dolor torácico.

La aparición de la LAM marcó un punto de inflexión enla profilaxis de la recurrencia de la hepatitis B post-TH.En monoterapia, se mostró efectiva al administrarla antesdel TH para suprimir la replicación del VHB, y de formaindefinida tras el TH. Así, en el primer año post-TH, latasa de recidiva con LAM en monoterapia era sólo del10%. Además, la LAM presentaba las ventajas de ser másbarata que la GGHI, se administraba por vía oral y mos-traba una tolerancia excelente. Sin embargo, la tasa de re-currencia aumentaba al 30-40% tras 3 años de seguimien-to debido a la aparición de mutantes resistentes a la LAM.Hoy día no se recomienda utilizar la monoterapia conLAM como prevención de la hepatitis B post-TH, porcontar con otras estrategias más coste-efectivas. Estas es-trategias se basan en la combinación de la GGHI con fár-macos antivirales (LAM ± ADV).

ALTERNATIVAS AL USO DE LA GGHI A LARGO PLAZO

La pauta actual de profilaxis para la recurrencia de la he-patitis B post-TH es la que combina el uso de LAM oADV con GGHI. La adición de los análogos de los nú-cleos(t)idos permiten, por un lado, disminuir la cantidadde GGHI necesaria para evitar la recurrencia, lo cualdisminuye de forma sensible los costes, a la vez que lacombinación cuenta con un efecto sinérgico que dismi-nuye la aparición de mutantes de escape. Con esta estra-tegia, la tasa de recurrencias de la hepatitis B ha dismi-nuido a menos de un 10% en la mayoría de los estudios(tabla I).A pesar de todo, los protocolos publicados son heterogé-neos en cuanto a la pauta de GGHI utilizada, las dosis, lavía de administración o la duración del tratamiento.El coste elevado de la administración de forma indefinidade la GGHI y la necesidad de administrarla por vía paren-teral han provocado la aparición de nuevas estrategias al-ternativas a la administración de la GGHI a largo plazo.


GARCÍA RETORTILLO M. ¿ES NECESARIA LA GAMMAGLOBULINA ANTIHEPATITIS B A LARGO PLAZO EN LA PROFILAXIS DE LA RECURRENCIADE LA HEPATITIS B POSTRASPLANTE HEPÁTICO?




Retirada de la GGHI tras un período de utilización en monoterapia

Hay 2 estudios que han evaluado la eficacia de la retiradade la GGHI tras un período determinado de utilizacióncomo monoterapia, seguida de la administración deLAM. Dodson et al8 presentaron los datos de 16 pacientesHBsAg negativos en el momento del trasplante, a los quese suspendió la profilaxis con GGHI en monoterapia des-pués de 3-64 meses (aunque la mayoría 24 meses tras elTH) tras el TH y se les administró LAM. Después de13 meses de seguimiento, todos los pacientes mantuvie-ron el HBsAg negativo. Sin embargo, el único estudiocontrolado que existe lo publicaron Naumov et al9 en2001. En este estudio, se aleatorizó a 24 pacientes conADN del VHB negativo en el momento de TH en 2 gru-pos de tratamiento. En uno se suspendió la GGHI tras unmínimo de 6 meses de tratamiento y se inició LAM. En elsegundo grupo se continuó con la profilaxis con GGHI enmonoterapia. Después de 52 semanas, el porcentaje dereinfección (definida como positivización del HBsAg)fue del 16,6% (2 de 12) frente al 8,3% (1 de 12) en elgrupo de GGHI. Los 3 pacientes que presentaron recidivade la infección por el VHB se habían incluido en el estu-dio durante los primeros 12 meses tras el TH. Sin embar-go, un dato inquietante es que el ADN del VHB se detec-tó en un porcentaje significativo de pacientes, aun sinevidencia de recidiva serológica (en 2 de 11 de los pa-cientes en el grupo de GGHI y en 5 de 10 de los pacientesen el grupo de LAM). Es probable que el tiempo previode tratamiento con GGHI en monoterapia desempeñe unpapel importante en la recidiva de la infección, pero elhecho de que se detecte ADN del VHB en un número ele-vado de pacientes cuestiona la eficacia de esta estrategia.

Retirada de la GGHI tras un período utilizando la combinación de GGHI más lamivudina

Ésta es la situación que se plantea con más frecuencia en laactualidad, ya que la profilaxis combinada con GGHI másLAM es la más empleada. Hay 2 estudios en los que se hainvestigado la eficacia de la suspensión del tratamientocon GGHI un tiempo después del TH, para continuar la

profilaxis con LAM en monoterapia. En un estudio multi-céntrico español de Buti et al10 se incluyó a 29 pacientescon ADN negativo (12 de forma espontánea y 17 tras tra-tamiento con LAM), a los que se aleatorizó al mes post-TH a recibir tratamiento combinado con LAM más GGHI (2.000 U/mes por vía intramuscular) (n = 15) o a seguir pro-filaxis en monoterapia con LAM (n = 14). Tras 18 meses de seguimiento, ninguno de los pacientes del estudio presentórecurrencia de la hepatitis B, si bien el ADN del VHB fuepositivo en 3 de los pacientes que habían seguido profila-xis combinada, frente a sólo 1 de los que recibió profilaxiscon LAM en monoterapia. Sin embargo, posteriormente,los autores publicaron que a los 5 años de seguimiento sehabían detectado 4 casos de recidiva. En un estudio esta-dounidense publicado en 2004, los pacientes recibieronprofilaxis combinada durante los primeros 6 meses, paradespués seguir monoterapia con LAM. Esta pauta sólo fra-casó en los pacientes con ADN del VHB detectable pre-TH11. Más recientemente, se han publicado los datos pro-cedentes de un estudio con un tiempo de seguimiento másprolongado, en el que se evalúa la eficacia de la retirada dela GGHI para continuar con LAM en monoterapia. Incluyea 21 pacientes en los que la GGHI se interrumpió tras unamedia de 26 meses post-TH. El seguimiento medio desdela interrupción de la GGHI es de 40 meses. Tras este am-plio período de seguimiento, sólo se detectó una recidiva(aparición de ADN del VHB positivo más HBsAg) 34 me-ses tras la retirada de la GGHI en un paciente con malcumplimiento del tratamiento. Un segundo paciente pre-sentó ADN del VHB repetidamente positivo, a pesar de un buen cumplimiento. Sin embargo, en este paciente, elHBsAg permaneció negativo y el perfil hepático siemprese mantuvo dentro de la normalidad. En ambos pacientes,se demostró la presencia de una mutante resistente a laLAM. El estudio concluye que la interrupción de la GGHItras un período de unos 2 años de profilaxis combinada enpacientes cumplidores, y el mantenimiento de la profilaxiscon LAM se asocia a una tasa muy baja de recurrencia(9%) a los 40 meses de seguimiento12.En general, se considera que los mejores candidatos a laretirada de la GGHI serían aquellos con ADN del VHBindetectable previo al TH, que hayan realizado un míni-mo de 6 meses de profilaxis combinada tras el TH, y que

TABLA I. Profilaxis combinada (GGHI más LAM) de la recidiva de la hepatitis B postrasplante hepático

Autor (año) n

Estado virológico pre-LAMADN del VHB + TH (n) Profilaxis post-TH Hepatitis B, Seguimiento,

pre-TH (n) n (%) meses (rango)ADN del HBeAg+ VHB+ (n) (n)

Markowitz, 1998 14 5 1 1 14 LAM + GGHI i.v. 0 13Yao, 1999 10 9 6/9 2 10 LAM + GGHI i.m. 1 (10) 15,6 (10-21)Angus, 2000 37 36 19 ND 37 LAM + GGHI i.m. 1 (2,7) 18 (5-45)Han, 2000 59 ND ND ND 59 LAM + GGHI i.v. 0 15 (1-62)Marzano, 2001 33 26 7 0 26 LAM + GGHI i.v. 1 (4) 30 ± 8Rosenau, 2001 21 11 3 5 21 LAM + GGHI i.v. 2 (9,5) 21 (2,4-49)Roche, 2003 15 15 5 4 15 LAM + GGHI i.v. 1 (6,6) 15 (3-36)Karasu, 2004 80 18 ND 8 80 LAM + GGHI i.m. 3 (3,7) 21 (3-73)Zheng, 2006 114 ND ND 36 114 LAM + GGHI i.m. 16 (14) 16 (8-36)Gane, 2007 147 121 46 ND 147 LAM + GGHI i.m. 5 (3,4) 62 (1,2-125)

ADN: ácido desoxirribonucleico; GGHI: gammaglobulina hiperinmunitaria; HBeAg: antígeno e del virus de la hepatitis B; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; LAM:lamivudina; TH: trasplante hepático; VHB: virus de la hepatitis B.


muestren negatividad del ADN del VHB (reacción encadena de la polimerasa) previo a la suspensión de laGGHI. Aun así, debe tenerse en cuenta que mantener mo-noterapia con LAM a largo plazo se acompaña de unaprobabilidad alta de desarrollar mutantes resistentes. Porello, en estos casos, debería estudiarse la posibilidad deutilizar tratamiento antiviral combinado LAM más ADVo tenofovir (p. ej., o emplear fármacos en monoterapiamás potentes y con menor tasa de resistencias entecavir,tenofovir, telbivudina, etc.).

Suspensión de la GGHI seguida de vacunaciónantihepatitis B

Varios autores han estudiado la eficacia de la vacunaciónantihepatitis B como alternativa a la profilaxis indefinidacon GGHI, tras un período variable, aunque casi siemprea partir de los 2 años del TH (tabla II).La gran dificultad a la hora de extraer conclusiones radicaen el hecho de que las poblaciones estudiadas, así comoel tipo y el régimen de vacunación, son heterogéneos.Esto explica, al menos en parte, el hecho de que los resul-tados sean tan dispares. En general, los pacientes en losque se ha evaluado esta estrategia son individuos conADN del VHB negativo en el momento del TH, con untiempo de seguimiento tras el TH de unos 2 años, con in-munodepresión estable y a dosis bajas, y con ADN delVHB negativo en el momento de iniciar la vacunación.Sánchez-Fueyo et al13 administraron una o 2 tandas de va-cuna recombinante (40 µg) contra el VHB por vía intra-muscular a 17 pacientes trasplantados con ADN del VHBnegativo antes del TH, y en los que no había signos de re-currencia de la infección tras al menos 18 meses de profi-laxis con GGHI. La vacunación se inició 2 semanas des-pués de la suspensión de la GGHI. La respuesta, definidacomo la consecución de valores de anti-HBs > 10 U/ml,se registró en 14 de los 17 pacientes (82%), a pesar deque sólo se consiguieron valores > 100 U/ml en una mi-noría (4 pacientes). Tras un seguimiento medio de 14 me-ses, ningún pacientes desarrolló recurrencia de la hepati-tis B, y los valores de anti-HBs disminuyeron por debajode 10 U/ml en 2 pacientes que previamente habían res-pondido13. En un estudio italiano publicado en 2002, An-gelico et al14 obtuvieron unos resultados mucho menos fa-vorables. En este estudio, 17 pacientes recibieron pautatriple con doble dosis (40 µg) de vacuna recombinante an-tihepatitis B, administrada por vía intradérmica o vía in-tramuscular, de 2-7 años tras el TH. A los pacientes se lesinició tratamiento con LAM en el momento de la suspen-sión de la GGHI y la pauta de vacunación se iniciabaunos 4,5 meses después. A pesar de la pauta intensiva deinmunización, sólo 3 de los 17 pacientes (18%) consi-guieron seroconvertir a anti-HBs. La diferencia entre elestudio español y el italiano es la proporción de casos dehepatitis B fulminante en uno y otro grupo. Se trasplantóa un 35% de los pacientes del estudio español por hepati-tis fulminante y no recibieron tratamiento antiviral tras lasuspensión de la GGHI. En el estudio italiano, todos lospacientes habían sido trasplantados por cirrosis hepática

por VHB, y todos recibieron LAM tras la suspensión dela GGHI. Tal vez estas razones, o quizá la diferente in-munogenicidad de las vacunas empleadas, sea el motivopor el cual los resultados sean tan dispares.En un estudio alemán llevado a cabo por Bienzle et al15, seanalizó la eficacia de la administración de dosis repetidas devacuna recombinante antihepatitis B (20 µg) en combina-ción con un nuevo adyuvante (lípido A monofosforilado) a10 pacientes que estaban recibiendo dosis individualizadasde GGHI, para conseguir valores de anti-HBs entre 100-500 U/ml. La vacuna se administraba al menos 2 días antesde la GGHI, y los valores de anti-HBs se determinaban an-tes de las dosis de GGHI. Cuando se conseguían valores deanti-HBs > 500 U/ml se procedía a suspender la administra-ción de GGHI, lo que sucedió en el 80% de los casos.Así pues, la inmunoprofilaxis activa en la prevención de larecurrencia de la infección por el VHB es una estrategiaeficaz en un grupo seleccionado de pacientes, a pesar deque el tipo de vacuna y la pauta a la que debe administrar-se aún no están definidas. La tendencia actual se centra eninvestigar vacunas con mayor poder inmunogénico, conadyuvantes potentes o que contengan antígenos S o pre-S.Por otro lado, tampoco se han identificado aún factorespredictivos de respuesta a la inmunoprofilaxis activa. Sedebe tener presente que, dado que en pacientes responde-dores a la vacuna los valores de anti-HBs pueden dismi-nuir en el tiempo, éstos deben controlarse, y se deberíanadministrar dosis de recuerdo para mantener valores pro-tectores. Por último, otra cuestión que deberá analizarse essi la obtención de respuesta a la vacuna y de títulos eleva-dos de anti-HBs será suficiente y permitirán suspendercualquier otro tratamiento profiláctico a largo plazo.

Uso de antivirales sin utilización de GGHI postrasplante

Esta estrategia consiste en el uso de análogos de los nú-cleos(t)idos, en monoterapia o combinados, tras el perío-do perioperatorio. Se dispone de una experiencia limitadacon la combinación de LAM y ADV, aunque es de espe-rar que los análogos que se han introducido en el mercadoúltimamente sean al menos igual de eficaces. Las ventajasque ofrece esta estrategia serían, por un lado, la reduccióndrástica de la probabilidad de aparición de mutantes deescape, como se ha demostrado en varios estudios16,17. Porotro lado, con ello se podría eliminar la necesidad de uti-lizar la GGHI, de coste elevado y no exenta de efectosadversos. Esta estrategia se ha ensayado por algunos au-tores, como Lo et al18. En este estudio, se incluyó a 16 pa-cientes con hepatitis B crónica, con desarrollo de mutan-tes YMDD como consecuencia del tratamiento previo conLAM. A 11 de estos pacientes se les añadió ADV a laLAM durante una media de 20 días antes del TH. A los 5 restantes se añadió ADV a la LAM inmediatamente trasel TH. Tras el TH, estos pacientes se dividieron en 2 gru-pos. Uno recibió GGHI, además de la combinación conLAM más ADV, durante una media de 24 meses. El se-gundo grupo sólo recibió LAM más ADV. El seguimien-to medio fue de 21 meses, tras los cuales ninguno de los






16 pacientes presentó recurrencia de la infección por elVHB y mantuvieron ADN del VHB y HBeAg negativo.Recientemente, Schiff et al19 han publicado un estudio enel que evalúan la eficacia de ADV antes y después delTH, en pacientes con resistencia a la LAM. Se incluyó a226 pacientes con hepatitis B crónica en lista de espera,más otros 241 pacientes ya trasplantados por hepatopatíapor el VHB. De entre los pacientes que se trasplantarondurante el estudio, un grupo recibió profilaxis combinadacon GGHI más ADV (n = 34), mientras que un segundogrupo siguió con ADV sin GGHI (n = 23). Sorprendente-mente, ambos grupos presentaron igual tasa de recidivade la infección por el VHB (0%). Aunque los resultadosson alentadores, los mismos autores señalan que estos da-tos deben analizarse con cautela, puesto que el tiempo deseguimiento (sólo 36 semanas) fue demasiado corto y elestudio no estaba diseñado para analizar la eficacia pre-ventiva de ADV con o sin GGHI19.A la vista de los datos publicados hasta el momento, esposible que el uso de la GGHI como profilaxis a largoplazo esté próxima a extinguirse. La tendencia al trata-miento combinado con los modernos análogos de los nú-cleos(t)idos parece lograr una supresión de la replicaciónviral excelente. El perfil de resistencias de cada fármacopermite realizar combinaciones en las que se obvia aso-ciar a aquellos con resistencias cruzadas, lo que, al menossobre el papel, debe disminuir la posibilidad de que apa-rezcan mutantes de escape. Que esta estrategia sea coste-efectiva, deberá demostrarse en estudios futuros.

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TABLA II. Inmunización activa como profilaxis de la recidiva de la hepatitis B postrasplante hepático

VHB pre-TH Meses desde Título de Seguimiento Autor, año n agudo/crónico TH a vacunación, anti-HBs definitorio Respuesta (%) posvacunación, meses,

mediana (rango) de respuesta (U/l) mediana (rango)

Bárcena, 1999 5 1/4 � 20 10 80 5-8Sánchez-Fueyo, 2000 17 6/11 30 (18-76) 10 82 14 (3-54)Angelico, 2002 17 0/17 48 (25-85) 100 11,8 66 (25-88)Bienzle, 2003 20 2/18 78 (24-156) 500 80 13,5 (6-22)Albéniz, 2003 12 1/11 > 24 10 75 43 ± 22Starkel, 2005 10 2/8 � 36 500 40 18Karasu, 2005 14 0/14 36 (12-60) 10 7 3-14Lo, 2005 52 0/52 14 (12-68) 10 7,8 –

anti-HBs: anticuerpo contra el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B; TH: trasplante hepático; VHB: virus de la hepatitis B.




INTRODUCCIÓN

El trasplante hepático (TH) es un recurso terapéutico li-mitado, en el que la disponibilidad de órganos no satisfa-ce la creciente demanda del procedimiento. De manerapreocupante, la discordancia entre las indicaciones de TH y la accesibilidad real al mismo es cada vez mayor, a causa de la mayor mortalidad en lista de espera, o por retirada de la lista a causa de deterioro clínico. Por otra parte, el per-feccionamiento de la técnica quirúrgica, y la mejora en lamorbimortalidad asociada a complicaciones infecciosas einmunológicas, ha promovido que el TH se ofrezca a gru-pos más amplios de población, en que inicialmente se de-sestimaba (pacientes con edades avanzadas, enfermedadtumoral más evolucionada, enfermedades asociadas,etc.). En este contexto, una de las prioridades de todoslos grupos de trasplante es desarrollar estrategias que fa-vorezcan el acceso al trasplante, mediante el incrementodel número de injertos disponibles (recurriendo a donan-tes marginales, injertos procedentes de donante vivo, dedonantes en asistolia, o favoreciendo técnicas de parti-ción), desarrollando modelos de priorización que tratande distribuir con la mayor eficiencia y equidad este recur-so tan limitado1,2.Los trasplantes de órganos sólidos se realizan en todo elmundo; sin embargo, la disponibilidad y el reparto delos órganos son muy diferentes entre los diversos países.España ocupa una situación de privilegio: a la mayortasa de donación del mundo, se unen la gratuidad y launiversalidad del procedimiento. En este ámbito, al

igual que en otros países europeos, el TH se ha realizadoen situaciones no contempladas en otras áreas geográfi-cas (p. ej., trasplante en la cirrosis por el virus de la he-patitis B [VHB], considerada una contraindicación pormuchos grupos estadounidenses en la década de 1980, omás peso específico de la indicación por cirrosis enólicaen las áreas latinas que en las anglosajonas, etc.).Si la eficacia de un procedimiento medicoquirúrgico cual-quiera se establece con la ponderación del beneficio delpaciente (evaluado en términos de calidad y años de vidaganados) respecto a los costes que conlleva, en el caso delTH, al ser un recurso limitado, también se ha de conside-rar el beneficio colectivo: cómo repercute la distribuciónde los órganos, que surge de la donación altruista de lasociedad, en el resto de pacientes en lista. En este contex-to, algunas indicaciones de TH resultan controvertidas(tabla I), como por ejemplo:

1. Las que conllevan más morbimortalidad temprana,como es la indicación de TH por síndrome hepatopulmo-nar (SHP).2. Las que pueden asociar malos resultados en términosde supervivencia a medio-largo plazo, como puede ser eltrasplante en coinfectados por el virus de la inmunodefi-ciencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC),o en hepatocarcinoma avanzado, etc.3. Las que, por connotaciones sociales, pueden ejercer unefecto desfavorable en la donación de órganos, como es eltrasplante a personas con alcoholismo o drogadicción ac-tiva (caso de la indicación por hepatitis aguda alcohólica).4. Las indicaciones en que, por el rápido deterioro queasocian, requieren priorización en la lista de espera,con un efecto deletéreo en los demás pacientes (comosucede en los pacientes con infección por el VIH, SHP,y enfermedad aguda sobre crónica de distintos orí-genes).

Correspondencia: Dra. M.M. Salcedo Plaza.Unidad de Trasplante Hepático. Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo.Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Indicaciones controvertidas del trasplante hepático: síndromehepatopulmonar, hepatitis aguda alcohólica e infección por el virusde la inmunodeficiencia humanaM.M. Salcedo Plaza y D. Rincón Rodríguez

Unidad de Trasplante Hepático. Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.


TRASPLANTE HEPÁTICO POR SÍNDROMEHEPATOPULMONAR

El SHP es fundamentalmente un defecto de la oxigena-ción arterial, asociado a un trastorno vascular pulmonar,en presencia de enfermedad hepática o hipertensión portal(HTP).Los datos clínicos del SHP no son específicos, pero seconsidera que la conjunción de hipoxemia (o el incremen-to del gradiente alveoloarterial de oxígeno, en ausencia dehipoxemia) con cortocircuitos arteriovenosos (por vasodi-latación capilar o por desarrollo de comunicaciones arte-riovenosas) en presencia de enfermedad hepática o HTP(incluida la HTP no cirrótica), establecen el diagnóstico3.El elemento patogénico fundamental del SHP es la vaso-dilatación en el ámbito microvascular, en el territorio dela circulación arterial pulmonar, como resultante de lapérdida de tono en la zona de las arteriolas precapilares.La inespecificidad de los criterios clínicos del SHP y elhecho que no haya un test confirmatorio dificultan eldiagnóstico de certeza del SHP; por ello, es difícil esta-blecer la prevalencia del SHP, que varía en función de los

criterios aplicados al considerar el grado de hipoxemia(presión parcial de oxígeno [PaO2] � 70 u 80 mmHg, ogradiente alveoloarterial de oxígeno de 15 o 20 mmHg) yal cuantificar el grado de shunting (por ecocardiogramacon burbuja o por escintigrafía con albúmina marcadacon tecnecio)4,5; así, en el estudio de Schenk et al6, y de-pendiendo del grado de corte de la PaO2 considerada, laprevalencia de SHP oscila entre el 15 y el 32% en los pa-cientes en que previamente se había demostrado la exis-tencia de shunts por ecocardiograma con contraste.En el ámbito del TH, el SHP merece varias consideraciones:

1. El TH es el único tratamiento establecido del SHP, porlo que por sí mismo es una indicación de éste. El SHP re-vierte tras el trasplante, aunque de manera gradual y va-riable.2. La experiencia del TH en el SHP es limitada: la valora-ción de sus resultados se fundamenta en estudios de co-hortes que incluyen a pocos pacientes, y que presentan re-sultados, en términos sobre todo de mortalidad temprana,en ocasiones divergentes (tabla II).


SALCEDO PLAZA MM ET AL. INDICACIONES CONTROVERTIDAS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO: SÍNDROME HEPATOPULMONAR,HEPATITIS AGUDA ALCOHÓLICA E INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

TABLA I. Indicaciones controvertidas de trasplante hepático

Necesidad de priorización Morbimortalidad temprana Pronóstico de supervivencia Impacto social

SHP Importante Bueno FavorableSi PaO2 < 60 mmHg Si PaO2 < 50 mmHg Remisión SHP TH = tratamiento del SHP

o shunting > 20%Si deterioro en lista

HAA Sí en casos graves Variable Bueno DesfavorableCoinfección por el VIH Sí No Excelente en VHC– Favorable

Pronóstico en lista no evaluable por MELD Incierto en VHC+

HAA: hepatitis alcohólica aguda; MELD: model for end-stage liver disease; PaO2: presión parcial de oxígeno; SHP: síndrome hepatopulmonar; TH: trasplante hepático;VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

TABLA II. Experiencia del trasplante hepático por síndrome hepatopulmonar

Referencia TipoNúmero de pacientes

PaO2 PRETH Motalidad-supervivenciaControles

Schenk et al6 (Viena) Prospectivo n = 27 SHP, 7 TH 66 (60-79) Mortalidad: 42% (3 de 7 que Gastroenterology 2003 llegan a trasplantarse)

Swanson et al7 (Clínica Mayo) Retrospectivo, unicéntrico (61 SHP, 24 de ellos 40,6 (33-51) Supervivencia 5 años: SHP + TH: 76%Hepatology 2005 con TH)d

ControlesSHP, noTHa: C1 C1 = 37 C1: supervivencia a 5 años: 23%;

mediana 24 meses (11-43)TH noSHPb: C2 C2 = 30 C2: supervivencia: 84%noTH-noSHPc: C3 C3 = 47 C3: supervivencia a 5 años: 63%;

mediana 87 mesesTaillé et al8 (París) Retrospectivo, n = 23, 23 TH Mediana 52 (32-67) Mortalidad: 30,5%

Transplantation 2003 multicéntrico Peri-TH: 8,5%Tardía: 22%

Arguedas et al9 (Birmingham Prospectivo n = 24 43 (35-51) Mortalidad: 29%, media 45 días post-y Clínica Mayo) TH (3-71), seguimiento de 1 añoHepatology 2003

Schiffer et al13 (Gi nebra) Prospectivo n = 9 SHP + TH 60 (52-70) SHP + TH: mortalidad 33%Am J Transpl 2006 Control no SHP C = 76 86 (74-98) C: mortalidad 9,2%

C: controles; PaO2: presión parcial de oxígeno; SHP: síndrome hepatopulmonar; TH: trasplante hepático.aGrupo control 1, con SHP, no trasplantados.bGrupo control 2, trasplantados sin SHP.cControl 3: cirróticos control sin TH ni diagnóstico de SHP.dGrupo de SHP, de los cuales se trasplanta a 24.


La única opción terapéutica demostrada como eficaz enlos pacientes con SHP es el TH; el SHP constituye unfactor de riesgo de mortalidad independiente, junto con elgrado de deterioro de la función hepática (grado deChild), de la edad, o de la presencia de insuficiencia re-nal. Además, en igualdad de deterioro de la hepatopatía,el SHP acorta significativamente la supervivencia6. Así,en el estudio de Schenk et al6, la mediana de superviven-cia en los casos con SHP era de 10,6 meses, significativa-mente inferior a los 40,8 meses de los pacientes sin SHP;este impacto desfavorable en la supervivencia es aún ma-yor en los pacientes con mayor deterioro de la funciónhepática (grado C de Child), en que la mediana de super-vivencia es 5 veces menor en caso de SHP.Además, el SHP es un cuadro progresivo con deteriorocontinuo de la oxemia, que se ha estimado en 5 mmHg/año7, que condiciona una mortalidad significativa de lospacientes una vez incluidos en lista (hasta un 30%), y unasignificativa mortalidad temprana (hasta de un 8%) en losque llegan a ser trasplantados8,9. Basado en estos condi-cionantes, se considera que el paciente con SHP candida-to a TH ha de ser priorizado: por un lado, para evitar elfallecimiento en lista, que se asocia al deterioro progresi-vo de la oxigenación y, por otro, para posibilitar el THantes de que haya un deterioro tal que condicione másmortalidad postoperatoria5,10.La mortalidad de los pacientes con SHP, no trasplanta-dos, no es causada directamente por el problema respira-torio, sino que obedece a complicaciones de la hepatopa-tía. La propia hipoxemia asociada al SHP deteriora por símisma la función hepática, lo que explica una proporciónmás elevada de pacientes con enfermedad hepática avan-zada (grado de Child C o MELD alto) en los pacientesportadores de SHP6.La mortalidad asociada al TH es muy variable (un 21-50%, tabla II), con un exceso de mortalidad temprana enalgunos grupos, pero con resultados similares al resto deindicaciones a largo plazo, cuando se seleccionan deter-minados perfiles7 (tabla II). A partir de la experiencia pre-via, incluidos 2 estudios prospectivos9,11, se considera quela gravedad de la hipoxemia y del grado de shunting pre-dicen la evolución posterior; así, una PaO2 < 50 mmHg yun grado de shunting del 20% (en cerebro, estimado porescintigrafía con agregados de albúmina), tienen un 67 yun 64%, respectivamente, de valor predictivo positivo demortalidad global9. El sistema UNOS ha establecido queuna PaO2 < 60 mmHg representa el valor de corte indica-tivo de riesgo mayor de muerte por el SHP y que, por tan-to, el paciente que lo presenta ha de priorizarse en la lista,pero no establece el método diagnóstico para la evalua-ción del grado de shunting.Se han descrito diversas complicaciones postoperatoriasasociadas al SHP, como son una incidencia mayor decomplicaciones quirúrgicas e infecciosas8, el desarrollode hipertensión pulmonar, accidentes cerebrovascularesembólicos, y desoxigenación postoperatoria con requeri-miento de ventilación mecánica prolongada. Algunas al-ternativas médicas de tratamiento, la mayoría dirigidas areducir los valores endógenos de óxido nítrico, pueden te-

ner cierta aplicación peritrasplante, como es el tratamien-to con óxido nítrico inhalado en la crisis de hipoxemia12.

TRASPLANTE HEPÁTICO EN LA HEPATITISALCOHÓLICA AGUDA

El TH es un tratamiento eficaz para los pacientes con he-patopatía alcohólica que no se recuperan tras la abstinen-cia etílica.La hepatopatía alcohólica es la causa más frecuente deenfermedad hepática en Europa y Estados Unidos, y unade las más controvertidas indicaciones de TH. Compren-de diversas afecciones, desde la esteatosis a la cirrosis he-pática. La hepatitis alcohólica aguda (HAA) forma partede este espectro, y este término se aplica tanto al cuadroclínico como a su expresión histológica. Sin embargo, és-tos pueden ser no totalmente superponibles, ya que la le-sión histológica puede persistir más allá de la resolucióndel cuadro clínico, tras mantener la abstinencia y, a suvez, las lesiones histológicas pueden aparecer en enfer-medades no relacionadas con el alcohol.El TH por hepatopatía alcohólica suscita controversiasdesde varias perspectivas:

1. Desde un punto de vista social y ético, y de maneramás llamativa en las áreas de tradición anglosajona, seplantea que se han de anteponer otras indicaciones de TH,aludiendo a que la hepatopatía alcohólica es un procesoautoinflingido, y a que hay la posibilidad de recurrenciadel hábito etílico o de que el paciente no siga los cuidadosy los tratamientos necesarios tras la realización del TH.En un importante porcentaje de la población general, y dela profesión médica, se cuestiona la donación en caso de que se destine a un paciente con hepatopatía alcohó-lica14,15.2. Desde un punto de vista médico, es preciso descartarenfermedad extrahepática asociada al alcohol (miocardio-patía, neuropatía, etc.) que suponga comorbilidad inacep-table o empeore el pronóstico. En ausencia de problemasconcomitantes, los resultados a largo plazo son compa-rables al resto de indicaciones, destacando únicamenteuna incidencia mayor de problemas neoplásicos a largoplazo16.

La mayoría de los grupos trasplantadores requieren unperíodo de abstinencia de al menos 6 meses como requisi-to necesario para realizar un TH por hepatopatía alcohóli-ca. Este período tiene una intención doble:

1. Permitir una mejora de la función hepática en relacióncon la abstinencia, que puede compensar y estabilizar laenfermedad, hasta el extremo en que el TH puede demo-rarse o desestimarse por mejoría clínica.2. Posibilita un tiempo para evaluar el perfil de dependen-cia y las posibilidades de rehabilitación del paciente, de-sestimando el TH en los que persistan en el hábito etílico,y que no se adhieran a las indicaciones médicas. El reque-rimiento de un período concreto de abstinencia es cues-tionable, ya que no garantiza la abstinencia tras el TH.




Además, el riesgo de recurrencia está condicionado máspor el patrón de consumo de alcohol, que por la cantidadabsoluta de éste, o por el tiempo de abstinencia antes delTH. En este sentido, es preciso distinguir la enfermedadhepática asociada al abuso del alcohol o a la dependenciaalcohólica; para diferenciarlas, es preciso analizar elmodo de consumo alcohólico y su repercusión en el indi-viduo y su entorno17.La dependencia alcohólica se establece cuando el indivi-duo presenta afectación a 3 grados:

1. Tolerancia (necesidades de mayores cantidades de ma-nera progresiva) y deprivación cuando cesa el consumo.2. Pérdida de control sobre el consumo, en el sentido deque el individuo no puede reprimir el consumo una veziniciado. La pérdida de control no ha de confundirse conel deseo o anhelo de consumo.3. Afectación por el alcoholismo de la esferas de salud ysocial del paciente.

La existencia de dependencia alcohólica hace más difícilel proceso de rehabilitación, y más probable la recurren-cia17. Por el contrario, puede haber hepatopatía alcohólicagrave y evolucionada en un individuo en que el patrón deconsumo se ajusta más a un patrón de abuso, con toleran-cia progresiva y sin dependencia. Otros elementos quehay que considerar a la hora de evaluar la posibilidad derecurrencia enólica y de adherencia a los cuidados médi-cos son el antecedente de múltiples intentos fallidos deabstinencia, los trastornos psiquiátricos asociados (inclui-da la depresión), la ausencia de apoyo social y la coexis-tencia de consumo de otras sustancias de abuso.La HAA es un proceso de gravedad variable, en el con-texto de un ingesta etílica excesiva y reciente. Su pronós-tico puede estimarse a partir de los datos clínicos: aunqueson aplicables diversos índices (Maddrey, puntuación deGlasgow, MELD, etc.), es el Maddrey el que se ha vali-dado en más estudios. Un valor diferenciador superior a32, o la existencia de encefalopatía, identifica a los pa-cientes con mal pronóstico a corto plazo (supervivenciadel 65% a menos de un mes); por el contrario, un valorinferior a 32 se asocia a supervivencia superior al90%18,19; la presencia de encefalopatía hepática, MELDsuperior a 25 y un gradiente de presión venosa hepáticasuperior a 22 mmHg, se asocian a mortalidad hospitalariadurante el ingreso por HAA grave20.

En los casos con mal pronóstico, en que se prevé unamortalidad elevada antes de que el paciente pueda superarel período de abstinencia, se puede plantear el TH comoposible opción terapéutica, en la que surgen diversos con-flictos:

1. Por una parte, no es factible el que paciente observe elperíodo de abstinencia que permita establecer sus posibili-dades de rehabilitación. Es poca la experiencia de TH enestos casos, ya que la mayoría de los grupos no contem-plan a priori esta posibilidad. Algunos grupos defienden laposibilidad de un período de abstinencia de 3 meses, me-nor al habitual, ya que la mejora clínica asociada a la abs-tinencia se establece fundamentalmente en ese período, enque también se puede iniciar el proceso de rehabilitación.2. Por otra parte, si un paciente precisa el TH antes de3 meses, en la mayoría de los programas, esto sólo es po-sible si se prioriza sobre el resto de los pacientes en lista,lo cual plantea importantes dudas acerca de la idoneidady la justicia de esta decisión. En este escenario, se podríaplantear el uso de medidas de soporte (diálisis de albúmi-na, MARS, etc.) que facilitasen un período mínimo de es-tudio para establecer el grado de dependencia del pacien-te y de las posibilidades reales de reinserción y soporte,en caso de trasplante. Igualmente, puede surgir la posibi-lidad del recurrir a injerto procedente de donante vivo: eneste sentido, no hay precedentes en la bibliografía, y esuna situación que plantea aún mayores conflictos éticos.

Hay diversas publicaciones en que se ha analizado la evo-lución de pacientes trasplantados con datos de HAA. Sinembargo, hay que destacar que los 2 trabajos más relevan-tes21,22 recogen la experiencia en pacientes trasplantados porhepatopatía alcohólica, pero con el diagnóstico de HAAhistológico, establecido a posteriori al analizar el explante,no ante la indicación clínica del síndrome HAA23. En nin-guno de los 2 se contemplaba la indicación de TH por elcuadro clínico de HAA grave. En estos trabajos, destaca laelevada prevalencia de HAA, mayor en el grupo español22

que en el estadounidense21 (el 53 frente al 22%) y en casode abstinencia menor de 12 meses21 (tabla III). Igualmente,destaca cómo la supervivencia a medio y largo plazo escomparable en los pacientes con HAA respecto a los alco-hólicos sin HAA, y al resto de las indicaciones. La reinci-dencia en la ingesta fue del 1621 y el 10%22, sin producirseimpacto en la supervivencia del injerto o del paciente.



TABLA III. Impacto de la hepatitis aguda alcohólica en el explante, en pacientes trasplantados por hepatopatía alcohólica21,22

Prevalencia HAA Abstinencia pre-TH* Recurrencia post-TH

Tomé et al22 (Santiago de Compostela 36 HAA en 68 TH por hepatopatía 11 meses (3-20) en recaedores frente 11% si hay HAA frente [España]) J Hepatol 2002 alcohólica (53%) a 17 meses (3-120) en no recaedores a 9% si no hay HAA

Wells et al21 (Wisconsin U) Liver 32 HAA en 148 TH por hepatopatía 21,89 (0-180 m) 31% si hay HAA frente Transpl 2007 alcohólica (22%) a 12% si no hay HAA

24 HAA en abstinencia < 12m8 HAA en abstinencia > 12 m

HAA: hepatitis aguda alcohólica (diagnóstico histológico con posterioridad al trasplante, basado en el análisis del explante); recaedor: reingesta etílica post-TH; TH:trasplante hepático.*Abstinencia etílica antes del trasplante.


En conclusión, el TH en pacientes con datos histológicosde HAA proporciona buenos resultados en términos desupervivencia y de mantenimiento de la abstinencia trasel trasplante. El caso de TH por el síndrome clínico deHAA grave, en que no es posible esperar un período de al menos 3 meses, requiere una valoración indivi-dualizada cuidadosa, que permita evaluar el perfil dedependencia del paciente y sus posibilidades de rehabili-tación, y el impacto de su priorización en el resto de lospacientes en lista.

TRASPLANTE HEPÁTICO EN COINFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

El desarrollo del tratamiento antirretroviral de gran activi-dad (TARGA) frente al VIH a partir de 1996 ha supuestoque la enfermedad asociada al VIH se considere una afec-ción crónica, en lugar de una enfermedad terminal. La te-rapia TARGA ha modificado sustancialmente la historianatural y el pronóstico de la infección por el VIH, lo queha favorecido la emergencia de otras enfermedades, queen la actualidad son las que condicionan la calidad devida y la supervivencia de los infectados por el VIH. Deellas, los principales condicionantes de mortalidad son lasenfermedades hepáticas, en su mayoría asociadas a la in-fección por el VHC.El TH en pacientes con infección por el VIH es una de-manda social y una necesidad asistencial; en Europa occi-dental se estima en 540.000 las personas infectadas por elVIH24; en España, el 16% de las estancias hospitalarias ycasi la mitad de las muertes hospitalarias de los pacientespor el VIH se deben a hepatopatías en estado terminal25.Según las estimaciones del Plan Nacional sobre el Sida,en España hay entre 60.000 y 80.000 pacientes con coin-fección por VIH-VHC26 (más del 60% de los infectadospor el VIH); de éstos, un 10% tiene criterios clínicos ohistológicos de cirrosis; uno de cada 6 pacientes con ci-rrosis sería candidato a evaluación de TH27.Por otra parte, la hepatopatía en pacientes coinfectadospor VIH-VHC muestra una historia natural acelerada, conmayor desarrollo de fibrosis, mayor tasa de descompensa-ción, y menor supervivencia tras la descompensación28. Laexperiencia en el campo del trasplante de órganos sólidos,antes de la era TARGA, mostró resultados pésimos; se tra-taba de pacientes con infección por el VIH no controlada,de diagnóstico en su mayoría posterior al trasplante, y quefallecieron sobre todo por problemas asociados a la infec-ción por el VIH. Estos resultados pronto fueron no aplica-bles: en la era TARGA, con pacientes sin carga viral VIHde manera prolongada, con situación inmunitaria acepta-ble, y con las enfermedades hepáticas como principalescausantes de mortalidad, hubo que replantear el TH comouna opción terapéutica posible. Los aspectos que plantea-ban mayores interrogantes en esos momentos fueron:

1. El efecto deletéreo de los fármacos inmunodepresoresen el sistema inmunitario, ya deprimido por la infecciónpor el VIH, y su consecuencia más directa, el mayor ries-go de infecciones graves tras el trasplante.

2. La posibilidad de incremento de la carga viral VIH ydel desarrollo de resistencias.3. La dificultad del tratamiento de los fármacos retrovira-les, con posibilidad de hepatotoxicidad, e interaccionesfarmacocinéticas con los inmunodepresores.4. La incertidumbre acerca del comportamiento de las he-patitis VHC y VHB tras el trasplante.5. El riesgo, al menos teórico, de transmisión de la infec-ción por el VIH al personal sanitario que interviene en elTH, sobre todo durante la intervención quirúrgica.

En todo el mundo, se planteó la misma necesidad: esta-blecer de manera consensuada los límites (indicacionesy contraindicaciones, estados virológico e inmunoló-gico, etc.) en que realizar el TH. En España, se elaboróun documento que incluye unos requisitos relativos a laenfermedad por el VIH (tabla IV), y al que se adhierenlos distintos programas de trasplante de manera volun-taria. Desde 2002, en que se realizó el primer TH enreceptor VIH en España (en el programa de TH de Bell-vitge), hasta ahora 17 grupos de trasplante han realizado89 TH.La experiencia acumulada en todo el mundo ha puesto derelieve algún elemento no previsto inicialmente, y tam-bién ha respondido positivamente a algunas de las incerti-dumbres iniciales. Uno de los problemas que se han reve-lado es la escasa accesibilidad real de los pacientes VIHal TH, en relación con una mortalidad mayor durante elproceso de evaluación y durante la espera del trasplante29.Esta mortalidad se debe, sobre todo, a complicaciones in-fecciosas, y no parece depender del grado de deterioro dela enfermedad hepática estimado por MELD, del grado de CD4, ni de la carga viral, cuando se comparó con lospacientes que sí llegaron a ser trasplantados, y con el gru-po que sobrevivía en espera.En el momento actual, una vez resueltos algunos de losinterrogantes iniciales, los aspectos más controvertidosdel TH en pacientes VIH positivos son:



TABLA IV. Criterios de trasplante hepático dependientes de la infección por el VIH*

Pacientes infectados por el VIH sin criterios de TARGACifra de linfocitos CD4 > 350 células/�l

Pacientes infectados por el VIH con criterios TARGANo haber tenido sida (salvo tuberculosis o candidiasis esofágica)Cifra de linfocitos

CD4 > 200 células/�lo > 100 células/�l, si el porcentaje es > 20%

Carga viral (ARN-VIH-1) < 200 copias/ml en el momento del TH o tener opciones de TARGA en el período postrasplante

Criterios generales y en relación con conductas de riesgoAbstinencia a drogas durante al menos 2 añosNo consumo de alcohol durante al menos 6 mesesEvaluación psicológica/psiquiátrica favorableComprender la técnica y las obligaciones que el trasplante

de órganos sólidos comportaTener apoyo social y familiarMujeres no embarazadas

ARN: ácido ribonucleico; TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad;TH: trasplante hepático; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.*Si un paciente incluido en lista deja de cumplir los criterios anteriormentecitados, se le excluirá temporalmente de ella, y se le incluirá de nuevo cuando loscumpla.


1. Incertidumbre acerca de la supervivencia a largo plazoen relación con la recurrencia de la hepatitis por VHC30.2. La mayor mortalidad en lista de los pacientes por elVIH plantea la necesidad de unos criterios de priorizaciónespecíficos, aún por desarrollar31.3. Queda por establecer la idoneidad de la donación devivo en estos pacientes, cuya mayor incertidumbre radicaen la posible mayor agresividad de la recidiva por elVHC, al igual que en los pacientes con monoinfecciónpor el VHC.

RESULTADOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Seguridad

Desde el punto de vista de la infección por el VIH, el THse muestra como un procedimiento seguro, sin progresiónde la infección por el VIH, ni deterioro inmunológico.Aunque algún grupo ha referido una mortalidad tempranamayor (en los primeros 6 meses tras el TH), asociada aepisodios infecciosos32, este dato no se ha corroborado enotras experiencias y, en general, se utilizan los mismosesquemas de profilaxis antiinfecciosa que en el resto de los pacientes. La mayoría de los grupos reinician elTARGA de manera temprana, una vez resuelto el íleoposquirúrgico. La interferencia de algunos retrovirales(especialmente los que interfieren con el citocromo P450)con los anticalcineurínicos (tacrolimus y ciclosporina)obliga a realizar un seguimiento exhaustivo de los valoresséricos de los segundos, para evitar tanto toxicidad aso-ciada a incremento de valores, como valores infraterapéu-ticos que faciliten el rechazo.Algunos grupos han referido una incidencia mayor de re-chazo (hasta un 40%32 respecto a pacientes no infectadospor el VIH)33. Esto puede deberse a la menor edad de lospacientes infectados por el VIH, o a la dificultad en lograr

tempranamente valores óptimos de inmunodepresión, enrelación con la interferencia entre retrovirales e inmuno-depresores.Respecto a la posibilidad de transmisión del VIH al per-sonal durante el procedimiento quirúrgico, la ausencia deviremia por el VIH, como requisito imprescindible, hacesumamente improbable esta posibilidad.

Resultados

La supervivencia a corto y medio plazo (3 años) se hamostrado comparable a la de los pacientes trasplantadosno infectados por el VIH (tabla V). Se ha identificado unasupervivencia menor asociada a la intolerancia a retrovi-rales, a valores de CD4 < 200 células/�l tras el TH, cargaviral VIH > 400 células/ml post-TH y en caso de coinfec-ción por VIH-VHC34.Los pacientes VIH trasplantados por cirrosis alcohólica opor VHB presentan resultados excelentes, con supervi-vencias a largo plazo previsiblemente comparables a losno infectados por el VIH35. Sin embargo, en la coinfec-ción por VIH-VHC, las perspectivas son más sombrías:aunque hasta ahora, a medio plazo, la supervivencia no hamostrado diferencias significativas, parece que a más lar-go plazo los pacientes con coinfecicón por VIH-VHC tie-nen menor supervivencia que los trasplantados con mo-noinfección por el VHC30,35,36 y que los trasplantados porel VIH sin hepatitis C30 (tabla IV), a expensas del desarro-llo de hepatopatía secundaria a la reinfección por el VHC.Al comparar a los pacientes trasplantados por el VHC, sininfección por el VIH, se ha referido más precocidad en larecidiva por el VHC y un mayor perfil colestásico en lospacientes con coinfección por el VIH-VHC33.Ante la evidencia de progresión de la hepatitis C recu-rrente, la única opción terapéutica actual es el tratamientoantiviral con interferón pegilado y ribavirina. Hasta la fe-cha actual, se dispone de experiencia limitada en este sen-



TABLA V. Resultados del trasplante hepático en pacientes infectados por el VIH positivos

Referencia Número de pacientes infectados Supervivenciapor el VIH+; controles

De Vera et al30 (Pittsburg) Am J Transplant. 2006 27; 1.485 VIH- A 1, 3 y 5 años:VIH+: 66,7%, 55,6% y 33,3%Controles: 75,7%, 71,6% y 71,6% en controlesCoinfección VHC+ VIH+: 66,7%, 55,6%, 33,3%Monoinfección VHC+: 75,7%, 71,6%, 71,6%

Schreibman et al32 (Miami University) Transplantation. 2007 15 VIH+; 857 VIH- A 1, 3 y 5 años:

VIH+: 73,3%, 73,3%, 73,3%Controles: 86,9%, 82%, 79,4%

Ragni et al34 (multicéntrico) J Infect Dis. 2003 24; control cohorte UNOS: 5.225 A 1, 2 y 3 años:VIH+: 87,1%, 72,8%, 72,8%VIH-: 86,6%, 81,6%, 77,9%

Mindikoglu et al (Baltimore) Hepatology. 2007 138 VIH+; 30.520 VIH- A los 2 años: VIH+: 70%, VIH-: 81%VHC + VIH+: peor supervivencia que VHC + VIH-

y que VIH- VHC-.VHB + VIH+ igual supervivencia que VHB+ VIH-.

Norris et al38 (King’s College) Liver 14; VHC+ 7 Fallecimiento: 5 (VHC+); mediana: 161 días Transplant. 2004 (95-784 días)

Miró et al39 (multicéntrico España) (FIPSE) Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004 26 A 1 año: 90%

VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.


tido, pero se han comunicado tasas de aproximadamenteel 20-30%33,37 de respuesta virológica sostenida, aunquecon diferencias en cuanto a los genotipos (el 17% engenotipos 1 y 4, y el 80% en genotipos 2 y 3)37. Quedapor establecer si, al igual que se plantea en algunos pa-cientes con monoinfección por el VHC post-TH, hay al-gún beneficio a largo plazo en los casos en que se obtienerespuesta bioquímica, o si prolongar el tratamiento produ-ce algún efecto.

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ABSTRACTOver the last decade the interest in hepatocyte transplanta-tion has been growing continuously and this treatment mayrepresent an alternative clinical approach for patients withacute liver failure and liver-based metabolic disorders.

INTRODUCTION

Orthotopic liver transplantation (OLT) is currently thetreatment of choice for end stage liver diseases and liver-based metabolic disorders. The replacement of the disea-sed organ by OLT is curative, but carries surgical risksand life-long immunosuppressive therapy. Moreover theincreasing shortage of donor organs for OLT encouragedthe research for alternative therapies for liver diseases.The concept from animal experiments that relativelysmall amounts of liver tissue can provide sufficient func-tion to correct the underlying metabolic defects was con-firmed by the success of auxiliary liver transplantation inthe management of patients with acute liver failure andcertain liver-based metabolic disorders1. This has furtherincreased the interest in using human hepatocytes for celltransplantation in the management of liver-based metabo-lic conditions and acute liver failure.

HEPATOCYTE TRANSPLANTATION

There are several advantages in the concept of hepatocytetransplantation. It is less expensive and less invasive thanOLT, as liver cells can be transplanted after radiologicalor surgical placement of a portal catheter. Unlike wholeorgans, hepatocytes can be cryopreserved and stored incell banks, offering the advantage of immediate availabi-lity in emergencies. Theoretically, transplanted cells canfunctionally replace the hepatocytes of the diseased organand restore its metabolic capacity either for a period of

bridging to whole organ transplantation or by engraftmentand long term function. Moreover, the native liver is pre-served that leaves the possibility of gene therapy for me-tabolic disorders open as soon as it becomes clinicallyavailable, releasing the recipient from life-long immuno-suppressive therapy.

METHODS FOR ISOLATION OF HUMANHEPATOCYTES

Source of liver tissues

The major obstacle of hepatocyte transplantation is the li-mited supply of donor liver tissue for cell isolation. Nor-mally liver tissues that become available for hepatocyteisolation have been rejected for conventional OLT, andconsequently are of marginal quality. As a result, hepa-tocytes isolated from these livers are of a low quality andviability. It seems unlikely that this situation will change inthe near future. It has been difficult to argue that an alreadylimited donor pool should be shared between a still experi-mental programme and an established whole organ trans-plantation programme. However, a few alternatives exist.Cell isolation can be performed in remnants of the liver af-ter orthotopic transplantation of reduced or split liver graft(segment IV), with a significant higher cell viability obtai-ned from these tissues when compared to those rejected forOLT2,3. Additionally other alternative sources of hepatocy-tes are being studied, such as immortalized cell lines4,5, fo-etal hepatocytes6, and stem cell derived hepatocytes7-9.

Hepatocyte isolation

There are well-established protocols for isolation of hu-man hepatocytes based on collagenase digestion of perfu-sed liver tissue at 37 °C2,10. Once the liver tissue is diges-ted and cells released, the hepatocytes are separated bylow speed centrifugation, and the pellets obtained arewashed with ice-cold buffer solution to purify the cells.Cell viability and yield are then determined. Isolated he-patocytes need to be used as soon as possible for cell

Corresponding: Prof. A. Dhawan, MD FRCPCH.Paediatric Liver Centre. King’s College London School of Medicine. King’sCollege Hospital.Denmark Hill. London SE 5 9RSE-mail: [email protected]

Hepatocyte transplantationJ. Puppi and A. Dhawan

Paediatric Liver Centre. Institute of Liver Studies. King’s College London School of Medicine. King’s College Hospital. London. United Kingdom.

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transplantation, preferably within 24 h of isolation, asfunction deteriorates even when kept at 4 ∞C. For longer-term storage, human hepatocytes are cryopreserved in amixture of the organ preservation media University ofWisconsin solution and final concentration of 10% di-methyl sulphoxide (DMSO) using a controlled-rate cellfreezer11. Cryopreserved cells can then be stored at below–140 °C until required for clinical use.

PRE-CLINICAL STUDIES

Extensive studies using experimental animal models ofhuman liver disease established the feasibility and effi-cacy of hepatocyte transplantation into various sites suchas liver, spleen, pancreas, peritoneal cavity, and sub-renalcapsule. Identification of transplanted hepatocytes wasdocumented by a number of different methods. Modelshave included hepatocyte transplantation into Nagaseanalbuminaemic rats, Gunn rats and dipeptidyl peptidaseIV-deficient rats. Engraftment and function of transplan-ted hepatocytes was confirmed by liver immunohistoche-mistry, and serum albumin levels and reduction in serumbilirubin levels, in the case of Nagase analbuminaemicand Gunn rats, respectively12,13. Another approach usedwas the infusion of genetically modified donor cells se-creting or expressing unique reporter proteins, includingthe green fluorescent protein for direct identification oftransplanted cells14,15.Hepatocyte transplantation has been described to improvethe survival of animal models with acute liver failure, in-duced either chemically16-18 or surgically19. A number ofanimal models have been developed to study human li-ver-based metabolic disorders. Complete or partial co-rrection of the metabolic abnormality by means of hepa-tocyte transplantation has been reported in some animalmodels, including the Gunn rat (model for CN syndrometype I)20, the Long Evans cinnamon rat (model of Wil-son’s disease)21, the hyperuricemic Dalmatian dog22,among others. However, long-term function of transplan-ted hepatocytes with correction of the underlying metabo-lic defect has not been conclusively demonstrated. Com-plete correction of the biochemical abnormality requireda significant amount of cells of engrafted cells. Repeatedhepatocyte transplantation has shown to increase thenumber of engrafted liver cells23, although better resultshave been seen in animal models where donor hepatocy-tes have a selective advantage over the native hepatocytesto proliferate and repopulate the recipient liver20,24.

CLINICAL HEPATOCYTE TRANSPLANTATION

Initial human clinical application of hepatocyte transplan-tation was for the treatment of patients with acute liverfailure (ALF)25. These initial trials demonstrated the sa-fety of the technique and some improvement in the outco-me of patients. Subsequently, other studies of hepatocytetransplantation for ALF using either fresh or cryopreser-ved cells have been reported in the literature, showingvarying degrees of success26,27. Bridging patients to who-

le-organ transplantation or until recovery of the native li-ver are the goals of hepatocyte transplantation in ALF.Currently, the most successful outcome has been for pa-tients with liver-based metabolic disorders. The cell re-quirement for transplantation may be lower in some inhe-rited metabolic liver diseases where the aim is to replacea single deficient enzyme. The earliest report of patientsto receive hepatocyte transplantation for treatment of aninherited liver based metabolic disorder was done byGrossman et al. Five children with familial hypercholes-terolemia were transplanted with autologous hepatocytestransduced ex vivo with a retroviral vector carrying thehuman LDL receptor gene. There was evidence of en-graftment and over 20% reduction in LDL cholesterol inthree of the five patients transplanted, but no sustainedexpression of the transgene28,29. Since then, many otherpatients have been treated with hepatocyte allotransplan-tation to correct metabolic diseases.One of the key early reports is from Fox et al in which thecase of a 10-year-old girl with CN syndrome type I trea-ted with hepatocyte transplantation was reported. Therewas a reduction in her bilirubin levels and hours of pho-totherapy, and an increase in bilirubin UDP-glucuronosyltransferase activity after hepatocyte transplantation.Long-term evidence of hepatocyte engraftment and func-tion was demonstrated by the excretion of bilirubin con-jugates in bile for up to 3.5 years14,30.To our knowledge, to date 22 patients with liver-basedmetabolic disorders were treated with hepatocyte allo-transplantation worldwide. Either fresh or cryopreservedcells have been used. At least a transient improvement inbilirubin levels was reported in another four patients withCN type I treated with hepatocyte transplantation (Dha-wan et al, unpublished; Allen K, Australia, personal com-munication)31. Six of the other patients treated with hepa-tocyte transplantation had an urea cycle defect (4 withornithine transcarbamylase deficiency, 1 with arginino-succinate lyase deficiency, and 1 with citrullinemia)32-36

(Lee KW, South Korea, personal communication), one aninfantile Refsum’s disease37, three a glycogen storage di-sease type Ia38 (Lee KW, South Korea, and Sokal EM,Belgium, personal communications), three an inheritedcoagulation FVII deficiency39, two a progressive familialintrahepatic cholestasis type 2 (PFIC2) (Dhawan et al, un-published), and two an �1-antitrypsin deficiency26,32. Thedescribed outcomes have been variable. The majority ofpatients experienced partial improvement of their meta-bolic abnormality, at least for a short period of time.Long-term function of transplanted hepatocytes has alsobeen reported36,38. No benefit was observed in the two pa-tients with PFIC2 and the two other ones with �1-an-titrypsin deficiency. These patients had already establis-hed fibrosis and/or cirrhosis what probably impairedengraftment of the transplanted hepatocytes.

CELL ADMINISTRATION AND SAFETY CONCERNS

The liver and the spleen are the most consistent sites forhepatocyte engraftment and function. Intraportal injection


PUPPI J ET AL. HEPATOCYTE TRANSPLANTATION


is the preferred delivery method for clinical hepatocytetransplantation. The portal venous system can be acces-sed using different techniques: percutaneous transhepaticpuncture of the portal vein, transjugular approach to theright portal vein, catheterization of the mesenteric vein orumbilical vein catheterization in newborn babies. Hepaticultrasound and portal venous system Doppler examina-tion is normally performed before the procedure to exclu-de any malformation or venous thrombosis, and portal ve-nous pressure is monitored throughout the procedure.Portal hypertension and formation of thrombi of hepa-tocyte after transplantation appears to be minimized byadding heparin to the cell suspension and limiting thenumber of cells per infusion to 30-100 � 106/kg of bodyweight at an infusion rate of 5-10 ml/kg/h, and a concen-tration of 1-10 � 106 hepatocytes/ml40. Thus, when largeamounts of hepatocytes need to be injected repeated cellinfusions are normally required.The spleen is considered an adequate site for hepatocytetransplantation, particularly in cirrhotic patients. Wheninjected into the splenic bulb, cells translocate to the liverthrough the splenic vein. Another attractive site for celltransplantation is the peritoneal cavity due to its large ca-pacity and simple access. Experimental transplantation ofencapsulated or matrix attached hepatocytes has prolon-ged cell survival in animal models41.

IMMUNOSUPRESSION

To date there is no consensus regarding the immunosup-pressive treatment, but most centres have used the proto-col of liver transplantation. Combination of tacrolimusand steroids with or without sirolimus or mycophenolatemofetil (MMF) has been used. Some centres use mono-clonal antibodies like basiliximab or daclizumab. Howe-ver, the Edmonton protocol for islet cell transplantationappears to be the most promising.

THE FUTURE

Considerable progress in the field has been made allowingclinical hepatocyte transplantation. However, the successof hepatocyte transplantation from animal models experi-ments could not be fully reproduced in humans. Althoughresults in clinical studies have been encouraging, no com-plete correction of any metabolic disease in patients by he-patocyte transplantation alone has been reported. There arestill a number of areas for improvement and development.The limited supply and quality of livers currently availa-ble to isolate hepatocytes is a major problem for hepa-tocyte transplantation. Techniques to improve the viabi-lity and quality of the cells isolated from marginal liversare required. Another limiting factor of the technique isthe conservation and storage of isolated cells. Viabilityand metabolic capacity on thawing of cryopreserved he-patocytes can be improved by the use of protocols incor-porating cryo/cytoprotectant agents42. However, there isstill a need to improve the storage of hepatocytes, bothfor longer periods in the cold so they can be used fresh

after a number of days and also better cryopreservationprotocols for longer term storage.It is also clear that many injected cells do not engraft intothe recipient liver and are either cleared by the reticuloen-dothelial system or lose viability during this early phase.The outcome of hepatocyte transplantation would benefitfrom methods to enhance engraftment and repopulationby induction of a selective growth advantage over hosthepatocytes, although the options for this in humanswould be limited. Rejection of the allogeneic hepatocytesand/or eventual senescence of the cells transplanted areprobably contributing factors for the loss of long-termfunction of these cells in clinical transplants. Experimen-tal transplantation of hepatocytes encapsulated in semi-permeable membranes intraperitoneally in animal modelshas been shown to maintain long-term viability and func-tion of the cells, without immunosuppression43. More stu-dies are needed to minimize or overcome the need of im-munosuppression in liver cell transplantation. If tolerancecould be achieved, hepatocyte transplantation would ex-hibit an exceptional advantage over OLT.It is not likely that the supply of hepatocytes will increa-se, so a wider use of hepatocyte transplantation will notbe possible until alternative sources of cells are found.There is a focus of research worldwide on liver stem cellbiology and there is no doubt that there are many hurdlesto cross before clinical application will be possible. Foe-tal hepatocytes, liver stem/progenitor cells isolated fromadult livers, embryos, umbilical cord blood and bone ma-rrow, and hepatocytes conditionally immortalized bygene transfer are ongoing areas of investigation. As anot-her approach, autologous hepatocytes could be geneti-cally manipulated in vitro to express the missing enzyme.Xenotransplants could be a potentially unlimited sourceof fresh hepatocytes, however there are many concernsregarding rejection and transmission of infectious disea-ses that need to be overcome.In summary considerable experience has been gained sofar in the handling of hepatocytes and techniques for he-patocyte transplantation allowing clinical hepatocytetransplantation. This will give a good basis for the futureapplication of new technologies particularly those basedon stem cells which it is hoped will increase the utilisa-tion of cell transplantation.

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INTRODUCTION

After validation in several animal models, liver cell trans-plantation (LCT) is actually in its clinical phase develop-ment. As documented in more than 20 human case re-ports, the technique is well tolerated, feasible and safe.LCT is moreover less invasive than orthotopic liver trans-plantation as the native liver remains preserved avoidingearly technical complications and consequences of longterm progressive graft damages. LCT addresses ideallypatients with inborn errors of metabolism, either as a fulltreatment option, or in more severe situations, as a bridgeto transplantation. In these patients, it can bring metaboliccontrol for variable period of time, up to 18 months follo-wing infusions. The technique is still facing many hurdlesand efforts are currently focused on its improvement.This includes the use of alternatives cell sources-essen-tially stem or progenitor cells- that may have a higher re-population potential in the recipient liver, while helpingalso to solve the problem of organ shortage thanks to invitro expansion. In parallel, efforts aim at improving theviability and quality of cryopreserved mature hepatocytesas well as to prevent the rejection and/or loss of trans-planted hepatocytes.

PHYSIOLOGY OF LCT

LCT procedure supposes the transfer of isolated hepa-tocyte suspension into the diseased liver via an intact por-tal vein system (fig. 1). Hepatocyte isolation was perfor-med on a liver or a liver segment non used for orthotopicliver transplantation. Hepatocyte isolation is carried outby qualified people in clean rooms according to GMP(Good Manufacturing Practices) guidelines. Hepatocytesare obtained from cadaveric donor livers using the two-

step collagenase perfusion technique1, modified by Se-glen2. The first liver perfusion is performed with a pre-warmed buffer containing EGTA, which aids to the disso-lution of intercellular junctions between the hepatic cellswhereas the second perfusion buffer contains calcium andcollagenase. Recovered hepatocytes are submitted to a se-ries of quality control tests for sterility, viability and me-tabolic activity. Isolated hepatocytes can be infused im-mediately after isolation, being kept in a cold solution ofUniversity of Wisconsin, or cryopreserved for further use.Transplantation efficiency is evaluated by engraftment, insitu metabolic functionality of the transplanted cells andrepopulation of the recipient parenchyma at the long termlevel. Hence, the quality of the transplanted cells and inparticular their ability to recover after isolation, cold sto-rage and cryopreservation remain key and limitant factorsfor the success of the technique.

DONOR ORGANS

Liver cells are often isolated from resected liver segmentsobtained after reduction hepatectomy for size matching oforthotopic liver transplantation donor and recipients3.Such liver segment allows to recover sufficient hepatocy-te mass for a transplantation series in newborn infants andchildren. Since 2003, 64 livers or liver segments wereused in our centre for hepatocyte isolation with a meanviability and efficiency of plating of 83% and 65% res-pectively. Supply of donor livers remains a major pro-blem in LCT programs. Traumatic livers unsuitable forsurgical procedures are perfect sources to be used for he-patocyte isolation. On the contrary, hepatocytes isolatedfrom fatty livers, disregarded for transplantation, are ofpoorer viability. Living donor liver transplantation isanother alternative source of organs for orthotopic livertransplantation4 but cannot be ethically considered forLCT as long as the procedure has not been clinically vali-dated. Hence and because of the high costs of organ pro-curement, hepatocyte isolation and banking, close colla-boration of all centers active in the field is mandatory inorder to accelerate knowledge, standardization of the pro-tocols and performance of LCT.

Correspondence: E.M. Sokal.Université Catholique de Louvain. Faculty of Medicine. Laboratory ofPediatric Hepatology & Cell Therapy. Avenue Hippocrate 10/1301. 1200 Brussels. Belgium.E-mail: [email protected]

Present and future applications of hepatic cell transplantationE.M. Sokal and M. Najimi

Université Catholique de Louvain & Cliniques St-Luc. Laboratory of Pediatric Hepatology & Cell Therapy. Brussels. Belgium.


LCT FOR METABOLIC DISEASES

Inborn errors of metabolism are rare diseases which affectaround 1/900 life birth. Such diseases can lead at the longterm level to intellectual impairment and damage of otherorgans as for urea cycle disorders. Management of thesepatients requires severe diet restrictions and special educa-tion leading to a poor quality of life due to anorexia, naso-gastric feeding, poor variability of diet, social eviction andfrequent hospitalizations. For these indications, LCT wasproposed as an alternative to orthotopic liver transplanta-tion especially if the liver is intact but with extra-hepaticdamage. Other “metabolic” patients are also in a such uns-table condition that major surgery is contra-indicated sinceit may lead to severe or even fatal metabolic crisis.Up to now, more than 20 patients with inborn errors ofmetabolism were treated by LCT. The number of isolatedhepatocytes (fresh, cryopreserved or both) used allowedto reach 5 to 10% of the theoretical liver mass. No sideeffects related to LCT were documented.In most published cases, a metabolic effect was observedeven using exclusively cryopreserved hepatocytes (tableI). After hepatocytes infusion, an immediate and transienteffect is often observed and followed by a stable metabo-lic and clinic effect, which duration can be different de-pending on the disease etiology.For most LCT treated patients, the technique was propo-sed as a bridge to transplantation during the waiting timefor a graft. In urea cycle disorders patients, an ongoingbenefit of LCT was maintained at the time of transplanta-tion. In other diseases such as Crigler Najjar or Factor VIIdeficiency, the metabolic effect was lost after 3 to 6months post-LCT due probably to rejection or death ofthe transplanted cells (table I).

CRYOPRESERVATION OF HUMAN HEPATOCYTES

Cryopreservation remains the practical and appropriateoption for hepatocyte long-term storage and planned avai-

lability for clinical use. Cryopreserved hepatocytes havebeen demonstrated to behave similarly than freshly isola-ted cells after transplantation11 and have variable abilityto repopulate the damaged liver and to correct the defi-cient function in the various animal models tested12. Inhumans, even if cryopreserved hepatocytes have beensuccessfully used in an ornithine transcarbamylase andfactor VII deficient patients while waiting orthotopic livertransplantation8,9, the quality of isolated hepatocytes re-mains deeply altered after cryopreservation/thawing13.We recently reported that cryopreservation induces a dra-matic drop of ATP levels as well as a decreased oxygenconsumption rate in suspended hepatocytes. These altera-tions were correlated to structural damages of mitochon-dria as demonstrated using electron microscopy (probablydue to ice crystal formation). Specific dysfunction of themitochondrial respiratory chain complexes 1 & 5 activitywas also evidenced14. Mitochondrion to cytoplasm releaseof cytochrome c is one of the consequences of these cryo-preservation-induced alterations. Nevertheless, no asso-ciation with caspase activation, DNA fragmentation andapoptosis was observed14.Efforts are currently focused of the improvement of bothpreservation protocols and cryopreservation medium suchas the use of vitrification (or ice free preservation) or thesupplementation of substances that are able to stabilizehepatocyte cell membranes and proteins15,16. The impactof these strategies must also be evaluated in vivo at theengraftment and in situ survival of cryopreserved/thawedhepatocytes level.

DO STEM/PREGENITOR CELLS MAY EFFICIENTLYREPLACE MATURE HEPATOCYTES FOR LIVER CELLTHERAPY?

To face the growing shortage of human livers, in vitro he-patocyte alteration (after culture and cryopreservation),and side effects of lifelong immunosuppression, researchis currently focused on the evaluation of the stem/proge-


SOKAL EM ET AL. PRESENT AND FUTURE APPLICATIONS OF HEPATIC CELL TRANSPLANTATION

Fig. 1. Steps of liver cell transplantationprocedure.


nitor cells potential. Their Self-renewal, differentiationcapacity and the easy access to these cells may help to en-large significantly the pool of cell sources for LCT and toovercome these limitations.

Intra-hepatic stem cells

Beside fetal liver, evidence has been accumulated to pointout the presence of stem/progenitor cell compartment intothe mammalian adult liver. Oval cells, a well describedintra-hepatic stem cell type, are located at the canals ofHering17 and participate to liver regeneration wheneverproliferation of parenchymal cells is impaired as duringchronic or extensive damage of the liver18. We and othershave demonstrated the possibility to isolate non pa-renchymal epithelial stem/progenitor cell candidates fromhealthy and diseased human livers respectively19,20. In ourlaboratory, flow cytometry immuno-phenotype analysisrevealed that these liver epithelial cells (LECs) expressedCD90 but were negative for CD117 and CD34 (markersof oval cells). As demonstrated using immuno-cytoche-mistry, LECs expressed not only immature (�-fetoproteinand transcription factor Oct-4) but also differentiated he-patocyte markers such as albumin and cytokeratin-18 andbiliary markers (cytokeratins 7 and 19), whereas theywere negative for OV-6, an oval cell marker, as well asfor vimentin. RT-PCR assays confirm the immuno-cyto-chemistry data and revealed that LECs did not expressmature hepatocyte markers such as CYP2B6, CYP3A4and tyrosine amino-transferase while expression of gluco-se 6-phosphatase and �1-antitrypsin was weakly noted.Purified LECs were thereafter intrasplenically injectedinto SCID mice. The immuno-histochemical analysis oftransplanted mice livers performed 1 month post-trans-plantation showed the presence of human albumin positi-ve cells or cell foci within the recipient mice parenchyma.Mesenchymal stem/progenitor cells were also isolatedfrom healthy human liver and are able to proliferate in vi-tro21,22. Liver mesenchymal-like cells we isolated in ourhands, expressed both hepatic and mesenchymal markersamong which albumin, CYP3A4, vimentin and �-smoothmuscle actin. In vitro differentiation studies demonstratedthat these mesenchymal-like cells are preferentially prede-termined to differentiate into hepatocyte-like cells but notinto adipocytes or osteocytes22. Ten weeks following in-trasplenic transplantation into uPA+/+-SCID mice, reci-pient livers showed the presence of human hepatocyticcell nodules positive for human �-fetoprotein, pre-albumin

and albumin. In SCID transplanted liver mice, human he-patocyte-like cells were mostly found near vascular struc-tures 56 days post-transplantation. These data showing theability of isolated adult derived liver mesenchymal-likeand epithelial-like cells to proliferate and to differentiateboth in vitro and in vivo lead to propose healthy adult hu-man liver itself as an attractive source of expandable cellpopulations with stem/progenitor cell properties that couldbe used for stem cell therapy in human liver diseases.

Bone marrow stem cells

Bone marrow, with its hematopoietic and mesenchymalstem cell compartments, is the largest source for extra-he-patic stem cells. Bone marrow stem cells are able totrans-differentiate into mature hepatocytes both in vitroand in vivo23 although the mesenchymal cell type hasbeen shown to be the most potent component regardinghepatic differentiation24. Nevertheless, we recently de-monstrated that while these cells acquired in vitro somephenotypic and functional features of mature hepatocytes,they partially preserved their initial mesenchymal phe-notype25. In this study, we demonstrated that to obtain anadvanced maturation of their hepatocyte-like phenotypein vivo, bone marrow mesenchymal stem cells must be invitro conditioned or directly infused into the liver micro-environment25.Following peripheral blood stem cells or bone marrowtransplantation, up to 7% of hepatocytes are of donor ori-gin, and these cells were shown to persist up to one yearafter transplantation26. However, the data using bone ma-rrow stem cells for liver regeneration are not definitelyconclusive regarding the ability to repopulate the liver invivo27,28 and the involved trans-differentiation mecha-nisms (fusion or direct differentiation)24,29. The study con-ducted by Rountree et al, demonstrated that mouse bonemarrow cells are not involved in hepatocytes, cholan-giocytes or oval mouse cells replacement28 whereas in therat model, some of hepatic stem cells have been shown toarise from the bone marrow30.Although abundant, the documented data are not able toclearly suggest this cell source as useful for liver regene-ration and seem to be dependent of the animal model.

Fetal hepatic cells

Fetal hepatocytes represent an alternative source but ethi-cal concerns may prevent the use of this material even for



TABLE I. LCT and inborn errors of metabolism

Disease Age of the patient (months) Effect post LCT Remarks (references)

Crigler Najjar 120 Up to 11 months First LCT human published trial5

Glycogenosis 1a 564 Up to 18 months Adult patient6

Refsum disease 48 Up to 18 months First European pediatric LCT7

Factor VII deficiency 3 Up to 6 months Only cryopreserved cells used8

OTC deficiency 14 Up to 6 months Only cryopreserved cells used9

ASL deficiency 42 Up to 18 months Direct demonstration of functional donor cells in the recipient liver parenchyma10


therapeutic purpose. Nevertheless, fetal hepatocytes showhigh proliferative capacity, are less immunogenic andmore resistant to cryopreservation and ischemic injury,properties that could enhance their engraftment within therecipient liver. These cells can be isolated with a non-per-fused collagenase method and are able to expand in vitroand to engraft within the recipient liver

Embryonic stem cells

Embryonic stem cells have been reported to differentiateinto hepatocyte-like cells in vitro and in vivo31. The recentdevelopments in the field of hepatocyte differentiationmay bring additional information regarding the plasticityof these cells. However, before clinical application, addi-tional studies need to explore the tendency of these cellsto form teratomas and their ability to induce an immuneresponse.

Other sources

Other progenitor/stem cells are able to differentiate intohepatocyte-like cells in vitro and to engraft within the re-cipient liver such as umbilical cord blood stem cells32,amniotic epithelial cells33 and placenta stem cells34. Hu-man cord blood cells transplanted into mice were able totrans-differentiate into hepatocytes with presence of hu-man centromeric DNA and albumin synthesis35. We re-cently isolated mesenchymal stem cells from Wharton’sjelly and demonstrated their in vitro expression of severalmarkers of hepatic lineage including albumin, �-fetopro-tein, cytokeratin-19, connexin-32 and dipeptidyl peptida-se IV36. Such expression is up-regulated after in vitro he-patogenic differentiation and correlated to glycogenstorage and urea production. Engraftment capacity of the-se cells in recipient mice livers was demonstrated after 4weeks post-transplantation using immuno-histochemistry,for the expression of human albumin, �-fetoprotein andfibronectin, while cytokeratin-19 was completely down-regulated.Peripheral blood monocytes that could be generated forthe recipient own blood37 and adipose tissue38 are also do-cumented as possible sources of cells able to trans-diffe-rentiate into hepatocytes like cells.Because of their homology to mesenchymal stem cells,we analyzed the ability of human fibroblasts to differen-tiate into hepatocyte-like cells and to engraft after in vivotransplantation. Accordingly, we incubated human skinfibroblasts with a specific differentiation cocktail in vitroand demonstrated that these cells presented hepatocyte-like morphology and acquired liver-specific markers onprotein and gene expression levels. Furthermore, these fi-broblast-derived hepatocyte-like cells displayed the abi-lity to store glycogen and synthesize small amounts ofurea. In vivo, transplantation of these fibroblasts into theliver of hepatectomized SCID-mice reveals an in situ en-graftment within the recipient liver parenchyma andexpression of hepatocyte markers such as albumin, �-fe-toprotein and cytokeratin 1839. In this study, we demons-

trate that despite lower liver-specific markers expression,the in vitro and in vivo differentiation profile of humanskin fibroblasts was comparable to that of bone marrowmesenchymal-derived hepatocyte-like cells.For the all above cited stem/progenitor cell types, engraft-ment and in situ differentiation were documented aftertransplantation. This was demonstrated as single cells orfoci immuno-stained with human markers within the reci-pient liver parenchyma. Additional data regarding the invitro and in vivo biology of these cells, their long termstability and safety, are mandatory before human thera-peutic use.

HEPATOCYTE REJECTION

Limited engraftment and durability of the transplantedhepatocytes remain the major limits of LCT. Indeed, themajority of transplanted hepatocytes (70-80%) are earlycleared by phagocytes and macrophages in the hepaticvascular spaces. Preventing this early cell loss requiresnot only the improvement of the quality of transplantedhepatocytes but also the understanding of the role of he-patocytes and other resident liver cells in the induction ofimmunologic events. The effect of immunosuppression drugs on hepatocyte viability and metabolic activity needs also to be investigated.Hepatocytes express cell surface molecules of the majorhistocompatibility complex I, critical for the generationof cytolytic T lymphocytes as well as co-stimulation mo-lecules involved in T-cell activation40. Adhesion mole-cules which may activate recruitment and migration ofleukocytes to the liver are also expressed by mature hepa-tocytes41.As tissue factor dependent activation of coagulation wasfound to contribute to beta cell loss in islets transplanta-tion, we investigated the potential pro-coagulant activityof hepatocyte preparations. We firstly demonstrated usingdifferent complementary techniques that isolated humanhepatocyte population expresses tissue factor and inducesan in vitro dependent pro-coagulant activity42. In vivo, fo-llowing human hepatocyte infusions in a Crigler-Najjarpatient, we also observed a delayed D-dimers increase42.Such phenomenon may impair hepatocyte engraftmentand promote rejection which pathways in LCT may differfrom those involved in solid organ or islet allograftstransplantation43.In humans, immunosuppression protocols used for LCTare based, as for orthotopic liver transplantation, on calci-neurin inhibitors (tacrolimus) and anti-T cell receptor mo-noclonal antibodies (anti-IL-2 receptors) with or withoutsteroids. No detrimental effect of these drugs has beenobserved on isolated hepatocytes’ viability and function44.Hepatocyte encapsulation is an alternative to protect thecells against immunologic response. Survival of encapsu-lated cells is prolonged despite the persisting develop-ment of immune response due to secreted materialsacross the physical barrier. The understanding of the spe-cific immunogenicity of isolated hepatocytes may behelpful for the development of future suitable strategies




(generation of specific immunosuppressants or co-trans-plantation of hepatocytes with other tolerigenic cell popu-lations).

CONCLUSION

Since the first description of hepatocyte transplantation inhuman 13 years ago, the technique is slowly progressing,hampered by several hurdles such as donor organ shorta-ge and limited durability of engrafted cells. LCT is at le-ast validated as a bridge to transplantation to stabilize theunstable patients while waiting for OLT. Cryopreserva-tion remains widely necessary for scheduled transplanta-tion, but causes significant damage to the cells and mayinterfere with the clinical success. Great expectations ari-se from stem cell technology, as a solution to organ shor-tage, but also because of possible higher engraftment andrepopulation capacity. These cells may be considered asalternative to mature hepatocytes, or for co-transplanta-tion with these cells aiming to improve durability. The lo-wer immunogenic profile of mesenchymal cells as well astheir immunosuppressive properties are additional criteriaallowing their tolerance after transplantation.

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INTRODUCCIÓN

La posibilidad de aplicar estrategias similares a las quede forma natural usa el organismo para la renovación delas células en un tejido dañado es la idea central que sub-yace detrás del concepto de terapia celular y medicinaregenerativa. La terapia celular hepática está condiciona-da por la accesibilidad de los tipos celulares apropiadospara este fin. En el presente trabajo, se hace una revisiónde los distintos tipos celulares con aplicación potencialpara el trasplante celular hepático, y se examinan sus ca-racterísticas y posibilidades de aplicación, así como sudiferenciación a hepatocitos. Tanto las células madreadultas de origen hepático o extrahepático, las célulasmadre de origen embrionario, o los hepatocitos diferen-ciados son posibles candidatos. La accesibilidad de lascélulas, junto con el conocimiento que nos permita dise-ñar protocolos de diferenciación hepática in vitro, son losfactores limitantes. Actualmente, los hepatocitos adultosaislados de hígados humanos descartados para trasplanteson la opción más realista, a corto plazo, con vistas a laterapia celular hepática.

LOS PRINCIPIOS DE LA TERAPIA CELULARHEPÁTICA: ¿QUÉ CÉLULAS SERÍA POSIBLEUTILIZAR?

El trasplante hepático y la enfermedad hepáticaterminal

El trasplante de órganos ha sido uno de los grandes logrosmédicos del siglo XX. El trasplante alogénico de hígado,introducido en la práctica clínica a mediados de la década

de 1980, ha supuesto el avance terapéutico más relevantey eficaz para tratar las enfermedades hepáticas en su esta-dio terminal. Las técnicas quirúrgicas, junto con el desa-rrollo y la terapia adecuada de fármacos inmunodepreso-res, han hecho posible que el trasplante hepático sea unaopción terapéutica integrada en la práctica clinicoquirúr-gica habitual de los grandes centros hospitalarios. Sus re-sultados son excelentes, con una supervivencia en tornoal 70% a los 5 años postrasplante. Precisamente ha sidoese éxito lo que ha hecho del trasplante una opción tera-péutica accesible a muchos pacientes, sólo condicionada,hoy día, por la limitación en la disponibilidad de órganosadecuados.Las enfermedades hepáticas degenerativas afectan, portérmino medio, al 17,5% de la población mundial1. Deellos, alrededor de un 1-2% evoluciona de manera que sehace necesario el trasplante hepático. Estas cifras, muypor encima de la actual tasa de donaciones, generan undesfase entre el número de pacientes que podría benefi-ciarse del trasplante hepático y la actual disponibilidadde órganos, lo que resulta en un aumento gradual de lalista de espera. Pese a que España es uno de los paísescon una de las tasas de donación más elevada en el ámbi-to mundial, la mortalidad de pacientes en lista de esperapara trasplante hepático (en torno al 8%) continúa ascen-diendo.

¿Sanar, reponer o regenerar?

La posibilidad de aplicar estrategias terapéuticas simila-res a las que de forma natural usa el organismo para reno-var las células dañadas ha generado un notable interéscientífico, y se han acuñado nuevos términos, como medi-cina regenerativa y terapia celular. El principio en el quese apoya la terapia celular es en el trasplante de células,en lugar del órgano entero, con el fin de lograr la recupe-ración de la capacidad funcional del órgano. Esta es la

Correspondencia: J.V. Castell Ripoll.Unidad de Hepatología Experimental. Hospital Universitario La Fe.Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. España.Correo electrónico: [email protected]

Terapia celular hepática: tipos celulares potencialmente útiles parael trasplanteA. Bonora-Centellesa,b, E. Parejab, M.J. Gómez-Lechóna,b,c, J. Mirb y J.V. Castella,b,c,d

aUnidad de Hepatología Experimental. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.bUnidad de Terapia Celular Hepática. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.cCIBEREHD.dDepartamento de Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. Valencia. España.


opción terapéutica potencialmente más prometedora paraactuar de una manera eficaz y resolutiva en enfermedadesdegenerativas, allí donde el trasplante de órgano enterono es posible.Hay 2 vías posibles de actuación en la terapia celular he-pática que difieren en la estrategia de su aplicación: a) eltrasplante de células somáticas diferenciadas, funciona-les (hepatocitos), en número suficiente para poder asumirlas funciones metabólicas del órgano dañado2-5, y b) eltrasplante de células progenitoras hepáticas, que denorigen a hepatocitos funcionales en el propio órgano da-ñado, y así contribuir a recuperar su función6,7.Los avances recientes de la biología celular y molecularhan sentado las bases para que la terapia basada en el usode células hepáticas diferenciadas (hepatocitos adultos), océlulas progenitoras diferenciables a hepatocitos, seanuna idea verosímil y realizable. La capacidad de las célu-las progenitoras de multiplicarse, y al tiempo diferenciar-se a tipos celulares específicos, en función del entorno yestímulos que reciban, hace percibir a estas últimas comoun recurso potencialmente inagotable de células hepáticasutilizables para trasplante celular. Sin embargo, la terapiade células progenitoras hepáticas es muy complejo, ynuestro actual grado de conocimiento no es equiparable alque se posee en terapias celulares aplicados a otros órga-nos. En la raíz del problema está nuestro conocimiento,todavía insuficiente, de los mecanismos que llevan a ladiferenciación de las células progenitoras hacia el hepato-cito adulto.Los hepatocitos son células diferenciadas terminales queposeen todas las capacidades metabólicas característicasdel hígado, pero que, sin embargo, tienen una capacidadproliferativa in vitro muy baja. Por tanto, no es viable ex-pandirlas de forma significativa, y su obtención, con vis-tas a la terapia celular, debe hacerse a partir de tejido he-pático adulto. No obstante, los hepatocitos adultos son,hoy día, la única forma de terapia celular que se ha podi-do aplicar con éxito en humanos2-5.

CÉLULAS PROGENITORAS HEPÁTICAS: EL NICHO HEPÁTICO

Una característica que diferencia al hígado de otros órga-nos es su notable y aparentemente ilimitada capacidad deautorregeneración, cuando parte del tejido hepático desa-parece por resección del parénquima o muerte celular delos hepatocitos. La regeneración hepática es una respues-ta del hígado ante el daño tisular. Durante el proceso re-generativo hepático, diferentes poblaciones celulares alo-jadas en el hígado, incluidos los hepatocitos adultos,inician un proceso proliferativo. La magnitud de la res-puesta mitótica es proporcional a la cantidad de parénqui-ma dañado, y la regeneración cesa cuando se ha restaura-do el tamaño original del hígado8,9.Un fenómeno regenerativo de este tipo ha dado pie a hi-potetizar la existencia de células progenitoras intrahepáti-cas capaces de dar origen a los distintos tipos celulareshepáticos y, al mismo tiempo, autoperpetuarse, y que, portanto, tendrían las características de células troncales ostem cells adultas10,11. Las células troncales presentes enlos tejidos adultos son multipotenciales, en el sentido deque pueden dar origen a distintos tipos celulares de unmismo origen embrionario. Las células que se encuentranpróximas al estadio final de diferenciación y sólo puedendar origen a células de un único tejido se denominan cé-lulas progenitoras.La existencia real de células progenitoras hepáticas secuestionó durante muchos años debido a la capacidad quepresentan los hepatocitos y los colangiocitos, por separa-do, de proliferar tras un daño hepático. Las primeras can-didatas fueron unas células situadas en los canales de He-ring, junto a los ductos biliares terminales, y que por suforma característica se denominaron células ovales12,13.Las células ovales se consideran hoy día células progeni-toras bipotenciales, es decir, capaces de dar lugar a célu-las parenquimales (hepatocitos) y a las del epitelio biliar(colangiocitos). Las células ovales constituyen una reser-va de regeneración que se activa, bien después de un dañomasivo, bien cuando la proliferación de los hepatocitos


BONORA-CENTELLES A ET AL. TERAPIA CELULAR HEPÁTICA: TIPOS CELULARES POTENCIALMENTE ÚTILES PARA EL TRASPLANTE

Colangiocitos

Células ovales:bipotenciales

Hepatocitosde transición

(con marcadoreshepáticos y biliares)

Hepatocitos

Fig. 1. Nicho celular intrahepático y suscomponentes celulares.


está bloqueada9,12,14. Estas células colonizan el parénqui-ma dando lugar a la aparición de pequeños núcleos de he-patocitos altamente basófilos, y desaparecen cuando elparénquima se reconstruye de forma gradual (fig. 1).Si una célula progenitora es la que presenta una capaci-dad elevada de autorreplicación y de dar origen a un tipocelular, cabría considerar al hepatocito adulto como célu-la progenitora hepática unipotencial. Los hepatocitos,aunque habitualmente permanecen quiescentes, puedenactivarse para producir una progenie cuya única opciónde diferenciación es la hepatocítica, y ocasionalmenteductal. Es posible que la metaplasia ductal vista en enfer-medades colestásicas refleje una posible capacidad bipo-tencial de los hepatocitos.De este modo, en el nicho progenitor intrahepático encon-tramos hepatocitos adultos «unipotenciales» (capaces dedar origen sólo a hepatocitos), hepatocitos transitorios«bipotenciales», células ovales «bipotenciales» y colan-giocitos «unipotenciales». Todos ellos, en conjunto, cons-tituyen una población celular de reserva, lista para repo-blar el hígado cuando se requiera (fig. 1).Se ha indicado la existencia de 2 posibles factores impli-cados en el proceso de regeneración hepática tras dañohepático, que controlaría la participación de células ova-les y de hepatocitos: light y tweak15,16. El primero de ellosparece estar implicado en la proliferación de los hepatoci-tos adultos, mientras que el segundo controlaría la divi-sión y la diferenciación de las células ovales a hepatoci-tos15. No se conocen el papel y la relevancia real de lascélulas progenitoras hepáticas (ovales) en los procesos dereparación tisular. Posiblemente, venga de la mano de es-

tudios in vitro de los mecanismos moleculares y los pro-cesos de regulación implicados en la expansión y la dife-renciación de esta población celular14,17.El origen de las células ovales tampoco está inequívoca-mente definido y su posible origen, bien embrionario o demédula ósea, es tema de discusión18-20. El hecho de que enel feto sean los hepatoblastos progenitores de hepatocitosadultos y células epiteliales biliares, califica a estas célu-las como progenitoras bipotenciales (fig. 2). Sin embargo,no se ha podido confirmar si de ellas derivan las que en elestadio adulto retienen su bipotencialidad (células ovales).

CÉLULAS TRONCALES EMBRIONARIAS Y SUDIFERENCIACIÓN A HEPATOCITOS

En el ser humano, el hígado aparece como un órgano di-ferenciado a partir de la cuarta semana de embarazo. Sur-ge a partir de un divertículo del endodermo donde la partesuperior da origen al parénquima hepático y la inferior alconducto y vesícula biliares.La morfogenia y la especificación hepáticas dependenfundamentalmente de 2 rutas de señalización21-23: a) elmesodermo cardíaco, que se encuentra en su proximidadinmediata, induce una respuesta morfogenética en el en-dodermo por medio de factores de crecimiento fibroblás-ticos (FGF). Junto a esto, proteínas morfogenéticas óseassecretadas desde el mesénquima del septo transverso in-ducen a las células del endodermo ventral hacia su dife-renciación a hepatoblastos, y b) factores de crecimientodel tipo HGF (factor de crecimiento hepático), involucra-do en la regeneración hepática tras un daño tisular, tienen



Endodermo

Hepatoblastos(precuersoresbipotenciales)

Linajeepiteliobiliar

Linajehepatocítico

Hepatocitos(precursores

unipotenciales)

Células ovales(precursores

bipotenciales)

Colangiocitos(precursores

unipotenciales)Fig. 2. Desarrollo ontogénico del hígadoy linajes celulares implicados.


también un papel determinante en la inducción del proce-so de diferenciación hepáticos, junto a los glucocorticoi-des24. En la maduración y la diferenciación terminal, laoncostatina (OSM) y los glucocorticoides desempeñan unpapel muy importante. Ambos inducen cambios morfoló-gicos y la expresión de marcadores de diferenciación he-páticos24 (fig. 3).La adherencia celular a una matriz extracelular, y unadensidad celular elevada que facilite los contactos célula-célula, son asimismo de vital importancia para la diferen-ciación celular hacia hepatoblasto25. Factores proteicosasociados con la matriz extracelular, como el factor decrecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimientotransformante alfa, están implicados en la diferenciacióncelular inducida por la matriz. Los hepatoblastos (bipo-tenciales) migran a través del septo transverso, y comien-zan a diferenciarse, regulados por las señales que recibendel mesénquima portal: los hepatoblastos que no están encontacto con el mesénquima diferencian en hepatocitos, yen el caso de las células que están en contacto con el me-sénquima del tracto portal, diferencian a células ductalesbiliares. Así pues, se distingue una población que sólo ex-presa marcadores hepáticos (alfafetoproteína, albúmina);una segunda población que expresa marcadores de célulasbiliares (citoqueratina 19), y una tercera que mantiene laexpresión de marcadores hepáticos como biliares (hepato-blastos).Un mejor conocimiento de la compleja red de señales im-plicadas en el desarrollo y diferenciación celular del híga-do (fig. 3) ha permitido diseñar protocolos de diferencia-ción hepática in vitro de células troncales embrionarias(stem) hacia fenotipo hepático. Estas células provienen dela masa interna del blastocisto. En un extremo de la cavi-dad interna (blastocele), que está rodeada por la capa ex-terior de células (trofoblasto), hay una masa celular inter-na de aproximadamente 30 células. Estas células sonpluripotenciales, en el sentido de que son capaces de dar

origen a todas las células de un organismo, pero no a unser completo.Ha sido posible generar, a partir de estas células humanasembrionarias, linajes celulares con características hepáti-cas diferenciadas, bien de forma más o menos espontá-nea26-28, o gracias a procesos complejos de adición se-cuencial de factores exógenos, que se sabe que estánimplicados en la diferenciación celular29-31. La adición se-cuencial de factores exógenos trata de reproducir lo queacontece durante las fases de «especificación», «diferen-ciación» y «maduración» en el desarrollo embrionario delórgano, con lo cual se logra una diferenciación más eficazy homogénea.

TRANSDIFERENCIACIÓN DE CÉLULAS DE DISTINTOORIGEN EMBRIONARIO A HEPATOCITOS

En los tejidos adultos hay poblaciones celulares locali-zadas en nichos regenerativos que son multipotencia-les, es decir, con capacidad para diferenciarse a célulasdel órgano o tejido en el que residen. Sin embargo,evidencias experimentales recientes han demostradoque también poseen un cierto carácter pluripotencial,lo que ha dado origen al concepto de plasticidad celu-lar: capacidad de una célula madre adulta para generartipos celulares de origen embrionario diferente alsuyo32.Los posibles mecanismos que subyacen tras los fenóme-nos de plasticidad celular podrían ser varios: a) la exis-tencia en el mismo tejido de células madre de distinta es-tirpe, cada una con distintas capacidades; b) fenómenosde fusión celular entre las células madre provenientes deotros tejidos y células residentes; c) desdiferenciación,hacia una estadio celular anterior, seguido por la diferen-ciación hacia células de distinta estirpe, y d) existencia ennichos de células madre indiferenciadas, remanentes deltejido embrionario.



Factores extracelulares

HGF

FGF1, FGF2, FGF4,FGF8, BMP2, BMP4,

Activin

Mesodermocardiaco Hígado

PáncreasventralEndodermo visceral

Septumtransversum

FGFR1, FGFR2,GATA6, GATA4

Sox17, FoxA2, Hex

Moléculas intracelulares

HEX, Prox1, HNF6, c-Jun,RelA, XBP-1, N-Myc

OSM

Hepatocitosmaduros

Especificación Diferenciación Maduración

HNF4, CEBP, Gp130

Endodermodefinitivo Células mesenquimales

Células hematopoyéticasProgenitoreshepáticos

Fig. 3. Diferenciación hepática a partirdel endodermo definitivo. Factores ex-tracelulares y moléculas intracelularesimplicados. BMP: bone morphogenic protein;CEBP: CCAAT/Enhancer binding pro-tein; c-Jun: protein kinase c-Jun; FGF:fibroblastic growth factor; FGFr: fibro-blastic growth factor receptor; FoxA2:Forkhead box A2; GATA: GATA-bindingprotein; Gp130: glicoprotein 130; Hex:hematopoietically expressed homeobox;HGF: hepatocyte growth factor; HNF:hepatocyte nuclear factor; N-Myc: onco-gene N-Myc; OSM: oncostatin M;Prox1: prospero-related homeobox gene1; RelA: v-Rel Avian reticuloendothelio-sis viral oncogene homolog A; Sox17:Sry-related HMG-Box gene 17; XBP: X-box binding protein.


Se ha descrito para varios tipos celulares la posibilidad deinducir la transdiferenciación de células pluripotencialesde distintos tejidos hacia un fenotipo hepático (fig. 4).

Células progenitoras hematopoyéticas

Hay evidencias de que las células madre hematopoyéticaspueden contribuir a la regeneración hepática durante elfallo hepático agudo. Con estímulos apropiados, esta po-blación celular es capaz de diferenciarse hacia un linajeepitelial, como parece deducirse del hecho de que el tras-plante de células de médula ósea de un sexo a un animaldel otro sexo resulta en la aparición de hepatocitos delsexo del donante de médula18. Asimismo, células madrehematopoyéticas de médula ósea, con fenotipo Lin-,cKit+, Thy-1, Sca-1, son capaces de regenerar un hígadomurino en un modelo de daño hepático fulminante. Asi-mismo, células hematopoyéticas permitieron recuperar laplena función hepática en un modelo animal de tirosine-mia I33. A partir de estas y similares evidencias, y en quelas células ovales expresan algunos marcadores de super-ficie tradicionalmente asociados a células madre hemato-poyéticas (c-kit, Thy-1, CD34), se indicó un posible ori-gen hematopoyético de las células ovales18,20.

Células mesenquimales de la médula ósea

La médula ósea es un tejido derivado del mesodermo em-brionario, constituido por un sistema celular hematopoyé-tico complejo, embebido en una matriz extracelular com-pleja. Las células madre mesenquimales (MSC) seencuentran en el compartimiento estromal adherente de lamédula ósea y representan una fracción minoritaria de lapoblación celular total nucleada (0,0001-0,001%). Se handescrito diferentes marcadores celulares (SH2, SH3,CD90, CD106, CD44, CD71, CD120a) que permitenidentificar y aislar las células MSC. Esta población celu-lar, que no expresa los marcadores típicos de las célulashematopoyéticas HSC, CD34, CD45, CD14, presenta unaplasticidad celular notable34. Con respecto a la diferencia-ción hepática, recientemente se han publicado estudiosque demuestran la generación de células con fenotipo he-pático a partir de MSC: la combinación de FGFb, EGF,HGF OSM y Dex es capaz de inducir en estas células laexpresión de marcadores típicamente hepáticos35,36.

Side population

En la médula ósea, se ha descrito un subtipo celular deno-minado cell side population (SP), caracterizado por unacapacidad de efluir el colorante Hoechst 33342, depen-diente del verapamilo37. También se han aislado célulasSP de muchos tejidos y tienen características de célulasmultipotentes. Evidencias experimentales indican que cé-lulas con fenotipo SP, aisladas de la fracción no parenqui-mal de hígado humano, pueden dar origen a hepatocitos38.

Células progenitoras multipotenciales adultas

Las denominadas células progenitoras multipotencialesadultas (MAPC), presentes en la médula ósea, se han des-crito como auténticas células pluripotenciales, con unacapacidad de diferenciación muy similar a las células ma-dre embrionarias34. Las MAPC son capaces de proliferarin vitro sin aparente envejecimiento (más de 120 cicloscelulares). Al igual que las células madre embrionarias,las MAPC expresan Oct-4 nanog y rex-1, factores necesa-rios para mantener a una célula en un estado proliferativoe indiferenciado.Ha sido posible diferenciar estas células, cultivadas sobrematrigel y estimuladas con FGF-4 y HGF, hacia un feno-tipo adulto con la consiguiente expresión de marcadorescaracterísticos de hepatocitos (HNF3�, GATA4, CK19,transtirretina, AFP y posteriormente CK18, HNF4 yHNF1� y albúmina). Las células así diferenciadas no sóloadquirieron morfología hepática (forma poligonal, binu-cleadas), sino que también expresaron actividades funcio-nales típicamente hepáticas: secretaron al medio urea yalbúmina, capturaron LDL y acumularon glucógeno y ci-tocromo P450 inducible por fenobarbital39. Si los resulta-dos de este grupo, que se han cuestionado, se confirma-ran, MAPC podrían ser una fuente ideal para terapiascelulares de enfermedades hepáticas.

Células mesenquimales, no procedentes de médula ósea

Estudios recientes han identificado también en el estromaadiposo una población de células madre (en inglés, adipo-



MN

SP cells

HSC

?

Oval

MAPC

MSC

Hepatocitos

Fig. 4. Poblaciones celulares de origen extrahepático implicadas en fe-nómenos de transdiferenciación a fenotipo hepático. HSC: células ma-dre hematopoyéticas; MAPC: células progenitoras adultas multipoten-ciales; MN: monocitos; MSC: células madre mesenquimales; SP:células side population.


se derived stem cells)40. El tejido adiposo, como la médu-la ósea, deriva del mesénquima embrionario, y sus célulastienen más capacidad proliferativa que las MSC aisladasde la médula ósea. A partir de lipoaspirados humanos detejido adiposo, se puede aislar una población celular que,como las células de la médula ósea, es capaz de diferen-ciarse a linajes osteogénicos, adipogénicos, miogénicos ycondriogénicos41. Sus características in vitro e in vivo, si-milares en muchos aspectos a los de la médula ósea, haceque estas células puedan diferenciarse hacia fenotipo he-pático35,42.

Otras células

Además de la médula ósea y del tejido adiposo antesmencionados, se ha demostrado la existencia de célulasmadre adultas pluripotenciales de origen neural43 y mus-cular44. Asimismo, ha sido posible identificar células mul-tipotentes en la epidermis45.Recientemente, ha sido posible «retrodiferenciar» fibro-blastos en cultivo hacia un fenotipo de célula troncal em-brionaria. Las células denominadas células pluripotentesinducidas pueden ser diferenciadas a células de distintaontogenia embrionaria. De confirmarse estos resultados,estaríamos ante la posibilidad de poder generar célulasmadre embrionarias a partir de células somáticas adul-tas46.Otro caso interesante lo constituye la «retrodiferencia-ción» de células diferenciadas terminales, tal es el caso delos monocitos de sangre periférica humana, a fenotipo he-pático humano47.

CÉLULAS HEPÁTICAS ADULTAS FRENTE APROGENITORES HEPÁTICOS. SU POTENCIALAPLICABILIDAD EN EL TRASPLANTE CELULARHEPÁTICO

El trasplante celular es posiblemente la opción terapéuticamás prometedora para combatir enfermedades degenerati-vas, incluidas las hepáticas, que permitiría abordar si-tuaciones para las cuales la única terapia eficaz es eltrasplante de órgano, y éste no es posible. Tras esta afir-mación, hay una creciente base científica y una visiónavanzada del concepto del trasplante. Por similitud altrasplante de órganos, que surgió como intento de recupe-rar la función reemplazando el órgano dañado en una en-fermedad terminal, el trasplante celular pretende alcanzarel mismo objetivo implantando células funcionalmenteactivas capaces de asumir las funciones metabólicas.En ciertas enfermedades hepáticas (enfermedades meta-bólicas), es imaginable pensar que, con el trasplante deuna fracción relativamente pequeña de células, sería posi-ble recuperar una capacidad metabólica suficiente5. Ellopuede hacerse mediante el trasplante de células hepáticasdiferenciadas terminales (hepatocitos), o bien medianteprogenitores hepáticos de distinto origen que den origen ahepatocitos funcionales, una vez implantados en el órga-no enfermo. En el primero de los casos, los hepatocitos

adultos, si bien son plenamente funcionales desde el pun-to de vista metabólico, su capacidad proliferativa está li-mitada, lo que necesariamente requiere el trasplante de unnúmero importante de células. Por otro lado, la utiliza-ción de progenitores hepáticos contaría con la ventaja deque estas células tienen mucha más capacidad proliferati-va; así, una pequeña cantidad de células podría repoblarel órgano enfermo y sustituir a las células anteriormenteenfermas o deficitarias. Pero, dado que estas células notienen la capacidad metabólica funcional de los hepatoci-tos, deben ser capaces de diferenciarse in situ a hepatoci-tos adultos.Con vistas a su utilización en terapia celular hepático,tanto las células troncales como las progenitoras hepáti-cas, y las adultas diferenciadas, presentan ventajas poten-ciales y limitaciones (tabla I). Las células madre (y lasprogenitoras hepáticas) poseen las características que lasconvierten en candidatas potenciales para la terapia celu-lar: su capacidad de proliferar y expandirse, y al tiempodiferenciarse, para dar lugar a tipos celulares especializa-dos. En el nivel de mayor proliferación (y menor diferen-ciación) se encuentran las células madre embrionarias queson capaces de diferenciarse a cualquier tipo celular, in-cluido el hepático7,26-28,31. Sin embargo, las actuales limi-taciones de estas células son 2: a) no se ha logrado repro-ducir el proceso de diferenciación completo hastahepatocito adulto, y b) por su capacidad de proliferación,su utilización clínica tiene un riesgo, nada despreciable,de poder dar origen a neoplasias. Necesariamente, estaslíneas tienen que ser heterólogas, con los consiguientesproblemas inmunológicos de cara a su aceptación por elhuésped, a menos que, como demuestra un estudio re-ciente, sea posible obtener células con las característicasde células troncales embrionales humanas, a partir de fi-broblastos46.La posibilidad de obtener células progenitoras autólogas,útiles para la terapia celular hepática, permitiría disponerde una fuente de células inmunológicamente compatiblespara esta terapia. Las células progenitoras intrahepáticas(células ovales) están presentes en cantidad muy reducidaen el hígado11,13,14,16,48-50, y su aislamiento ha de hacerse apartir del propio hígado. No se ha logrado aislarlas y ex-pandirlas in vitro de manera eficaz.Las MSC de médula ósea34,35,51 o de tejido adiposo35,41,51-

53 parecen ser las células que, por su mayor facilidad enla obtención, su relativa facilidad para expandirse in vi-tro, y su capacidad de diferenciarse a hepatocitos, podrí-an convertirse en fuente de progenitores hepáticos autó-logos para la terapia celular. Las MSC de tejido adiposoparece que tienen más capacidad proliferativa que las dela médula ósea, lo que le confiere ventajas objetivas paraconstituir una fuente de células adultas autólogas. Sinembargo, hoy por hoy, no se está en condiciones de po-der utilizarlas para uso clínico en la terapia celular hepá-tica54.El trasplante celular con hepatocitos adultos, a diferenciadel xenotrasplante, la terapia génica, o uso de células pro-genitoras, es una alternativa con mayores posibilidades detrasladarse a la clínica humana con éxito y con resultados




a corto plazo, con los conocimientos actuales2,54,55. Pese alos indudables logros alcanzados2-5, hay limitaciones quedificultan el hecho que el trasplante celular sea una reali-dad cotidiana en la terapia de las enfermedades hepáticas:la falta de hepatocitos de calidad suficiente para su usoclínico.Los hepatocitos adultos utilizados en el trasplante celularhepático tienen que aislarse a partir del hígado, general-mente a partir de los descartados para trasplante, el exce-dentario resultante de los procedimientos de reducciónhepática para trasplante infantil, o como resultado de unsplit. La causa más frecuente por la que se descarta unórgano ya extraído, cuyos hepatocitos serían utilizablesen trasplante celular, es una esteatosis > 50%. Sin em-bargo, la experiencia propia de nuestro grupo, y la deotros, es que el rendimiento y la calidad funcional de loshepatocitos disminuye notablemente con el grado de es-teatosis del órgano, lo que plantea problemas derivadosde la calidad y la cantidad de tejido hepático funcionaldisponible.Finalmente, la terapia de pacientes mediante trasplantede hepatocitos requiere varias infusiones2-5, lo que con-lleva que los hepatocitos aislados de un órgano debancrioconservarse hasta el momento de su uso. Hay dife-rencias importantes en cuanto a la viabilidad celular, laadhesión y la funcionalidad de las células crioconserva-das, que dependen mucho de la calidad del tejido de par-tida. Durante el aislamiento de los hepatocitos, la utiliza-ción de la colagenasa conlleva cambios drásticos en laexpresión del ácido ribonucleico mensajero específicosde hígado, y una alteración significativa de la expresiónde genes hepáticos. La crioconservación de hepatocitoscon vistas a su uso clínico todavía necesita que se mejo-ren los procedimientos para reducir la variabilidad entrepartidas.En conclusión, si bien la identificación y la explotaciónde una línea celular troncal/progenitora hepática, capazde generar hepatocitos humanos funcionales, tendría im-portantes implicaciones clínicas, los hepatocitos humanosaislados de hígados son hoy día la única opción realista acorto plazo con vistas a la terapia celular hepática.

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TABLA I. Aspectos generales inherentes a los tratamientos con células madre embrionarias (ES), células progenitoras adultasy células somáticas

Tipos de células Células madre embrionarias Progenitoras adultas Hepatocitos

Origen Masa interna del blastocisto Tejidos adultos HígadoTasa de replicación No limitada Parcialmente limitada LimitadaPotencialidad Pluripotenciales Pluripotenciales/multipotenciales UnipotencialesAccesibilidad Restringida Fácil en algunos tejidos Fácil; limitada por disponibilidad

(médula, adiposo) de tejidoDificultad de expansión Baja (riesgo diferenciación Media Alta (células no proliferantes)

espontánea no controlada)Diferenciación Muy compleja Lograda parcialmente Totalmente diferenciadasCriopreservación Posible Posible DifícilAplicabilidad clínica No No Sí

a casos agudosAplicabilidad clínica Sí No, los autólogos Sí

a enfermedades metabólicasRechazo inmunológico Alta variabilidad Si es autólogo, no Baja, controlableRiesgo de tumorogenia Alto, por células parcialmente Bajo Casi nulo

indiferenciadas


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XXXIII Congreso Nacional de la Asociación Española para

el Estudio del HígadoMadrid, 20-22 de febrero de 2008

Comunicaciones presentadas en el Congreso

87 Portadilla 11/2/08 15:13 Página 1


RELACIÓN DE LA MORTALIDAD EN LOS DOS AÑOS SIGUIENTESAL TRASPLANTE HEPÁTICO CON EL RIESGO CARDIOVASCULARJ.I. Herrero, J. Martí, L. Lladó, J. Ortiz de Urbina, M.A. Gómez,E. Otero, C. Jiménez, J. Rodrigo, F. Suárez, E. Fraga, T.Serrano, A. Ríos, P. López, A. Noblejas, E. Fábrega, enrepresentación de los miembros del Fórum HepáticoClínica Universitaria de Navarra, Pamplona; Hospital Clinic,Barcelona; Hospital de Bellvitge, Barcelona; Hospital de Cruces,Bilbao; Hospital Virgen del Rocío, Sevilla; Hospital Clínico, Santiago;Hospital Doce de Octubre, Madrid; Hospital Carlos Haya, Málaga;Hospital Juan Canalejo, La Coruña; Hospital Reina Sofía, Córdoba;Hospital Clínico, Zaragoza; Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia;Hospital Ramón y Cajal, Madrid; Clínica Puerta de Hierro, Madrid.

En los últimos años, se someten a trasplante hepático pacientes conun perfil cardiovascular desfavorable. Se desconoce si este perfiltiene impacto sobre la supervivencia de los pacientes.Objetivo: Analizar la posible influencia de los factores de riesgocardiovascular sobre la supervivencia tras el trasplante hepático.Pacientes y métodos: Se estudiaron de forma prospectiva 1990 pa-cientes trasplantados en 15 centros españoles. Se valoró la supervi-vencia de los pacientes en los primeros dos años, de acuerdo a lasprincipales variables previas al trasplante (edad, sexo, indicación deltrasplante, factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de patolo-gía cardiovascular previa al trasplante) y tratamiento inmunosupresor.Resultados: La supervivencia de los pacientes al año y a los dosaños del trasplante fue 87,5% y 82,9%, respectivamente. En el estu-dio univariado, las siguientes variables se asociaron a una menor su-pervivencia: mayor edad, dislipemia, diabetes, tratamiento con insu-lina, hiperuricemia, insuficiencia renal, obesidad, antecedentes depatología cardiovascular, indicación del trasplante y tratamiento in-munosupresor. En el análisis de regresión de Cox multivariado, tu-vieron relación independiente con la mortalidad, la edad en años(HR: 1.014; P = 0,017), diabetes en tratamiento con insulina (HR:1.592; P < 0,001), hiperuricemia (HR: 1.469; P = 0,003), insuficien-cia renal (HR: 1.704; P < 0,001), patología cardiovascular previa altrasplante (HR: 1.455; P = 0,026), enfermedad por la que se indicó eltrasplante (cirrosis por virus C, HR: 1.875; P < 0,001; hepatocarci-noma, HR:1.369; P = 0,008; retrasplante, HR:1.774; P = 0,002) y eltratamiento inmunosupresor con ciclosporina (HR: 1.236; P = 0,04).Conclusión: Los factores de riesgo y los antecedentes de enferme-dades cardiovasculares previos al trasplante hepático, tienen un im-pacto significativamente negativo sobre la supervivencia de los pa-cientes trasplantados).

LA ESTEATOSIS DEL DONANTE COMO FACTOR DE RIESGO DESUPERVIVENCIA DEL INJERTO Y RECURRENCIA VIRAL EN ELTRASPLANTE HEPÁTICO POR HEPATITIS CJ. Briceño Delgadoa, R. Ciria Brua, M. Pleguezuelo Navarrob, A.Naranjo Torresa, J.M. Sánchez Hidalgoa, A. Luque Molinaa, S.Rufián Peñaa, M. de la Mata Garcíab y P. López Cilleroa

aUnidad de Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático. Servicio deCirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario ReinaSofía. Córdoba. bUnidad de Hepatología y Trasplante Hepático.Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía.Córdoba.

Introducción: No existen conclusiones firmes acerca de la influen-cia que un órgano esteatósico ejerce sobre un trasplante por virus de

la hepatitis C respecto a supervivencia del injerto y grado de recu-rrencia viral postrasplante.Pacientes y métodos: Se han incluido 120 trasplantes consecutivospor cirrosis debida a VHC. El grado de esteatosis fue catalogado en:no esteatosis (0-10%; n = 40; 33%), leve (10-30%; n = 32; 26,9%),moderada (30-60%; n = 29; 24,4%) y severa (> 60%; n = 19; 16%).Se analizaron, sin obtenerse diferencias, las características entre losdistintos grupos de sexo, edad, tiempo de isquemia fría y MELD delreceptor. La supervivencia del injerto se analizó con el test de Ka-plan Meier (test exacto log rank). La recurrencia viral fue medidaen periodos de 3 meses tras el trasplante y detectada mediante nive-les elevados de transaminasas, biopsia y/o PCR de RNA-VHC. Lasproporciones de recurrencia para cada categoría de esteatosis fueroncomparadas (corrección de Bonferroni).Resultados: 56 injertos se perdieron (46%) durante el periodo deseguimiento. La supervivencia de los injertos disminuyó con el in-cremento de la esteatosis de los injertos donantes: 82%, 72% y72% a 1, 2 y 3 años tras el trasplante con injerto no esteatósico;73%, 63% y 58% respectivamente con esteatosis leve; 74%, 62% y43% respectivamente si la esteatosis fue moderada; y 62%, 49% y42%, respectivamente, con esteatosis severa (chi-square = 5.793; P= 0,012). La recurrencia viral fue más precoz y más frecuente enreceptores de injertos con esteatosis > 30% (46% vs 32% a 3 me-ses, p = 0,017; 58% vs 43% a 6 meses, p = 0,020; 70% vs 56% a12 meses, p = 0,05; y 95% vs 69% a los 3 años postrasplante, p =0,0001).Conclusiones: La recurrencia de hepatitis C fue más frecuente ymás precoz en receptores de órganos con esteatosis moderada y se-vera y contribuye a una menor supervivencia del injerto con eleva-do contenido graso. El trasplante con injertos que presenten una es-teatosis > 30% debería ser restringido en receptores con VHC.

¿CUÁL ES EL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE HEPATITIS B EN LOSINJERTOS HEPÁTICOS PROCEDENTES DE DONANTES ANTI-HBCPOSITIVOS?: RESULTADOS A LARGO PLAZO DE UNAESTRATEGIA DE ASIGNACIÓN SELECTIVAM. Prietoa, A. Rubína, E. Parejab, M. Berenguera, V. Aguileraa,S. Benllocha, F. Sanjuánb y J. Mira

aServicio de Medicina Digestiva, Hospital U La Fe, Valencia. bUnidadde Cirugía y Trasplante Hepático, Hospital U La Fe, Valencia.

Los injertos hepáticos de donantes HBsAg- anti-HBc+ se utilizanpara aumentar el pool de donantes a pesar del riesgo conocido detransmisión de hepatitis B. Existen varias estrategias para reducir elriesgo de hepatitis B pero éstas varían según los centros.Objetivos: Analizar los resultados a largo plazo de una estrategiabasada en dirigir los injertos anti-HBc+ preferentemente a recepto-res anti-HBs+ y/o anti-HBc positivos, no realizándose profilaxisfarmacológica salvo en los pacientes trasplantados por hepatitis B.En ausencia de estos receptores, los injertos anti-HBc+ son implan-tados en receptores anti-HBs- anti-HBc-, administrándose profilaxisfarmacológica.Resultados: Desde el 1-1-99 hasta el 31-12-06, 124 pacientes hanrecibido un hígado de un donante anti-HBc+, limitándose el análi-sis a 103 pacientes con seguimiento serológico VHB mínimo de 3meses post-TH (mediana: 44 m, rango: 3-97). Globalmente, 13(12,6%) de los receptores de un injerto anti-HBc+ desarrollaronhepatitis B, definida como positivización del HBsAg. En los pa-cientes trasplantados por hepatopatía VHB (n = 15) que recibieron

COMUNICACIONES ORALES

Sesión general 1Moderadores: Valentín Cuervas Mons (Madrid) y Lluís Castells (Barcelona)

89 Comunicaciones 11/2/08 15:14 Página 89

un injerto anti-HBc+, sólo 1 (6,7%) desarrolló hepatitis B tras re-cidiva de hepatocarcinoma. En los 42 receptores HBsAg- con al-gún tipo de anticuerpo frente al VHB, el riesgo de hepatitis B va-rió según el perfil serológico del receptor en el momento del TH(tabla 1)

Perfil VHB pre-TH n.º receptores Hepatitis B (n, %)

Anti-HBs+ aislado 4 0 (0%)Anti-HBc+ y anti-HBs+ 22 1 (4,5%) Anti-HBc+ aislado 16 3 (18,8%)

En los 46 pacientes naïve (anti-HBs- y anti-HBc-) que recibieron uninjerto anti-HBc+, se administró profilaxis en 38 (GGHI n = 8,GGHI + lamivudina n = 3, lamivudina n = 27). En 8 receptores, nose administró profilaxis farmacológica. La prevalencia de hepatitisB fue 50% (4 de 8) en los receptores sin profilaxis vs 10,5% (4 de38) en los que recibieron profilaxis (p = 0,007). De los 27 pacientesque recibieron lamivudina aislada como profilaxis, sólo 1 (3,7%)desarrolló hepatitis B frente a 3 (37,5%) de los que recibieronGGHI aislada (p = 0,04). La probabilidad de supervivencia al 1º, 3ºy 5º año post-TH fue 92%, 76% y 56% en los receptores que desa-rrollaron hepatitis B frente a 95%, 82%, y 74% en los receptores sinhepatitis B post-TH (p = ns).Conclusiones: La utilización de injertos hepáticos de donantesHBsAg- anti-HBc+ constituye un método seguro de ampliar elpool de donantes. Estos resultados sugieren que estos injertosdeben ser utilizados en primer lugar en pacientes trasplantadospor hepatitis B o en aquellos con marcadores serológicos de ex-posición previa al VHB. En este último grupo se pueden esta-blecer diferentes grupos de riesgo en base al perfil serológicoVHB pre-TH. Finalmente, estos resultados confirman el riesgoalto de hepatitis B en receptores anti-HBs- anti-HBc- sobre todosi no se utiliza profilaxis o ésta se basa en la administración deGGHI.

LOS POLIMORFISMOS GENÉTICOS DE IL1R Y DE IL6 SERELACIONAN CON LA GRAVEDAD DE LA RECIDIVA DEL VIRUSDE LA HEPATITIS C (VHC) Y CON EL RECHAZO AGUDO DELINJERTO DESPUÉS DEL TRASPLANTE HEPÁTICOI. Bañosa, M.J. Citoresb, S. Rosadob, R. Castejónb, A. Noblejasa,P. Durána, J.A. Vargasb y V. Cuervas-Monsa

aUnidad de Trasplante Hepático y bServicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Las citocinas, cuya producción está en parte regulada genética-mente, se relacionan íntimamente con los procesos inmunológi-cos que tienen lugar tras el trasplante hepático por VHC, pudien-do influir en la evolución de los mismos. Nuestro objetivo fuevalorar la influencia de diferentes polimorfismos genéticos de ci-tocinas en la evolución de la enfermedad por VHC en el injertoen pacientes trasplantados. Para ello, se han analizado en 90 pa-cientes trasplantados por VHC, 15 polimorfismos de sustituciónde 10 citocinas (IL6-174, TNFa-238, TNFa-308, IL10-1082,IL10-819, IL10-592, IFNg+874, IL12-1188, IL1a-889, IL1b-511,IL1b+3962, IL1R+1970, IL1Ra+11100, TGFb+869 yTGFb+915) mediante hibridación con sondas aleloespecíficas yanálisis en el sistema Luminex.El genotipo IL1R+1970-TT se asoció con un mayor riesgo de de-sarrollar cirrosis en los 5 primeros años post-trasplante (Odds ra-tio (OR) = 8,2, intervalo de confianza al 95% (IC) = 1-68,5, p =0,036), con una sensibilidad (S) del 21,1%, especificidad (E) del97,4%, valor predictivo positivo (VPP) del 80% y valor predicti-vo negativo (VPN) del 71,1%. Por otra parte, el alelo IL6-174Cconfiere un mayor riesgo de rechazo agudo del injerto (OR = 2,2,IC = 1,2-3,9, p = 0,015), con S = 30,3%, E = 86%, VPP = 55.6%y VPN = 68,1%.En resumen, el polimorfismo genético del receptor de la IL1 influyeen la gravedad de la recidiva del VHC (cirrosis precoz) después deltrasplante hepático, y el polimorfismo de IL6 se asocia con el recha-zo agudo del injerto.

ANÁLISIS PRECOZ DE LOS BIOMARCADORES SÉRICOS DEFIBROSIS TRAS EL TRASPLANTE HEPATICO: UTILIDAD EN LAHEPATITIS C RECURRENTEM. Salcedoa, D. Micheloudb, D. Rincóna, S. Resinob, G.Clementea, M.V. Catalinaa, O. Núñeza, E. Álvarezc, M.A.Muñoz-Fernándezb y R. Bañaresa

aUnidad de Trasplante Hepático, bLaboratorio de Inmunobiologia,cDepartamento de Anatomía Patológica. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón. Madrid.

La hepatitis C (HVC) tras el trasplante hepático (TH) es el principalcondicionante de la evolución a largo plazo; el desarrollo de hiper-tensión portal (HP) y fibrosis al año del TH se han asociado a malpronóstico, con menor supervivencia. Diversos marcadores séricosse han relacionados con la progresión de la fibrosis, en pacientes notrasplantados con hepatitis C.Objetivo: Análisis de los biomarcadores de fibrogénesis en el perí-odo precoz postrasplante (a los 3 meses del TH) como factores pre-dictivos de hepatitis C recurrente grave, considerada ésta como eldesarrollo de fibrosis y/o hipertensión portal al año del TH.Pacientes y métodos: Se incluyeron 37 TH consecutivos (19 por ci-rrosis VHC y 18 por cirrosis etílica, grupo control); todos recibieroninmunosupresión con anticalcineurínicos y esteroides. Se analizaronparámetros de función hepática y marcadores séricos de fibrosis a los3 meses del TH, tras descartar rechazo y complicaciones técnicas. Seconsideró hepatitis C grave (HCG) en caso de fibrosis ≥ F1 (scoreMetavir) y/o hipertensión portal (GPVH > 6 mmHg) al año del TH.Los biomarcadores estudiados al 3º mes incluyeron los relacionadoscon inflamación y quimiotaxis (TNF-α, IP-10, MCP-1, RANTES,MIP-1B), angiogénesis (VEGF, HGF, Ang2), adipoquinas (insulina,índice HOMA, Leptina), activación endotelial (sVCAM-1, sIVCAM-1), degradación de la matriz extracelular (MMP-9, TIMP-1) y síntesisde colágeno (ácido hialurónico, AH), analizados en un panel median-te inmunoensayo (Luminex 100™ analyzer) y ELISA; los valores seexpresan como mediana y rango intercuartílico.Resultados: 12 de 19 pacientes mostraron hepatitis C grave. A los3 meses del TH éstos presentaron mayores niveles de IP10, sV-CAM-1 y ácido hialurónico, que los pacientes con hepatitis C leve yque los controles: IP10 [(820 (2409), 348 (280), 180 (240) pg/ml],sVCAM-1 [2466 (839), 1266 (916), 1354 (1330) ng/ml], ácido hia-lurónico [624 (246), 434 (351), 326 (207) pg/ml]. Mediante curvasROC se identificaron como valores predictivos de HCG: IP10 >590: 0,74 (0,5-0,9); sVCAM-1 > 1481: 0,89 (0,7-1), y ácido hialu-rónico > 461: 0,70 (0,5-0,9).Conclusión: Los niveles séricos de IP-10, s VCAM-1 y acido hia-lurónico a los tres meses del TH se asocian a recidiva grave de lahepatitis C. La evaluación de estos biomarcadores puede identificara los pacientes con mal pronóstico, que se pueden beneficiar de me-didas terapéuticas específicas y precoces.

ALTERACIONES CEREBRALES EN PACIENTES TRASPLANTADOSPOR CIRROSIS HEPÁTICA DEMOSTRABLES POR RESONANCIAMAGNÉTICA CEREBRAL Y MORFOMETRÍA BASADA EN VOXELM.E. Baccaro1,2,3, M. Guevara1,2,3, B. Gómez-Anzón4, G.C.Monté-Rubio3,4, L. Rami5, E. Urtasun-Sotil1,2, M.N. Pepín1, M. Martín-Llahi1,2,3, A. Nazar1,2, V. Arroyo1,2,3 y P. Ginès1,2,3

1Unidad de Hepatología, Hospital Clínic de Barcelona. 2IDIBAPS.3CIBERehd. Ciber de Enfermedades Hepáticas y Digestivas. 4Serviciode Radiología, Hospital de Sant Pau. 5Servicio de Neurología, HospitalClínic. Barcelona.

Las alteraciones neurológicas en la cirrosis hepática se habían conside-rado clásicamente de tipo funcional. Investigaciones recientes indicanque en la cirrosis hepática existen alteraciones cerebrales demostrablespor pruebas radiológicas, que consisten en áreas de menor densidad yaparente pérdida de sustancia cerebral, que son más frecuentes confor-me progresa la enfermedad. Se desconoce si estas alteraciones reviertentras el transplante hepático. El objetivo del presente estudio fue investi-gar la existencia de alteraciones en el parénquima cerebral en pacientestrasplantados por cirrosis hepática. Se incluyó en el estudio a 12 pa-




cientes trasplantados que se compararon con dos grupos control: unoconstituido por 12 pacientes con cirrosis pareados con los pacientestransplantados por edad, sexo, etiología de la cirrosis y severidad de lainsuficiencia hepática en el momento del trasplante, y un grupo de 12voluntarios sanos pareados por edad y sexo. Las alteraciones cerebralesse investigaron mediante resonancia nuclear magnética (RNM) y mor-fometría basada en voxel, una técnica que permite comparar la densi-dad del tejido cerebral. La comparación no puede ser realizada de for-ma individual entre pacientes, sino entre grupos de individuos. A todoslos sujetos incluidos se les realizó una RNM y pruebas de función neu-ropsicológica. Los pacientes trasplantados fueron estudiados una me-diana de 11 meses (rango: 7-50 meses) después del trasplante. Los pa-cientes con cirrosis hepática presentaban abundantes áreas de menordensidad de la sustancia gris (SG), en especial en las regiones prefron-tal, giro cingulado, temporal y parietal, en comparación con los contro-les. Asimismo, existían numerosas zonas de menor densidad de la sus-tancia blanca (SB), en especial en ambas regiones prefrontales. Lospacientes trasplantados presentaban una reducción de las zonas de me-nor densidad tanto en la SG como en la SB, en especial en zonas fron-tales y temporales, en comparación con los pacientes con cirrosis. Noobstante, cuando se comparó los pacientes trasplantados con los contro-les persistían determinadas áreas de menor densidad cerebral, tanto enla SG como en la SB. Los resultados de las pruebas neuropsicológicasdemostraron que los pacientes con cirrosis presentaban una alteraciónsignificativa de las pruebas en comparación con los controles, mientrasque no existieron diferencias significativas en el resultado de las prue-bas entre pacientes con cirrosis y pacientes trasplantados. En conclu-sión, estos resultados indican que las alteraciones cerebrales consisten-tes en una disminución de la densidad cerebral que se observan en lospacientes con cirrosis disminuyen pero no desaparecen tras el trasplantehepático. Ello sugiere que la cirrosis hepática se acompaña de alteracio-nes neurológicas cerebrales irreversibles. La relevancia de estas altera-ciones y su posible impacto sobre la calidad de vida de los pacientestrasplantados deberían ser estudiados en el futuro.

RIESGO DE CARCINOMAS EN PACIENTES RECEPTORES DETRASPLANTE HEPÁTICO. ANÁLISIS DE UN PROGRAMA DEDIAGNÓSTICO PRECOZJ.I. Herrero, F. Alegre, J. Quiroga, M. Iñarrairaegui, B. Sangro,F. Rotellar, C. Montiel y J. Prieto

Las neoplasias de novo son una complicación frecuente tras el tras-plante hepático. Las neoplasias más frecuentes son las cutáneas y

los síndromes linfoproliferativos. Sin embargo, el riesgo de otrostumores también parece estar incrementado. Se desconoce si losprogramas de detección precoz pueden ser útiles en los pacientestrasplantados.Objetivos: Evaluar si los pacientes trasplantados tienen un riesgoaumentado de carcinomas tras el trasplante hepático. Evaluar laeficacia de los programas de diagnóstico precoz de neoplasia denovo.Pacientes y métodos: Se evaluó la incidencia de neoplasiaspost-trasplante (excluyendo tumores cutáneos y linfomas) en 279pacientes con un seguimiento post-trasplante mayor de 3 meses.Se investigó el riesgo relativo de neoplasia y de muerte por neo-plasia, con respecto al esperable en estos pacientes de acuerdocon su edad y sexo. Se comparó la supervivencia tras el diagnós-tico de neoplasia de los pacientes a los que se les diagnosticó laneoplasia como consecuencia de un programa de screening (apli-cado de forma irregular) con la de los pacientes a los que la neo-plasia se les diagnosticó de forma incidental o por ser sintomáti-ca.Resultados: Tras un seguimiento de 1515 pacientes-año, sediagnosticaron 39 neoplasias en 33 pacientes (11 neoplasias a 9pacientes en estudios de screening y 28 neoplasias a 24 pacien-tes sintomáticos o incidentales). El riesgo relativo (IC 95%) deneoplasia en los pacientes trasplantados con respecto a la pobla-ción general fue de 2,23 (1,58-3,04). Las incidencias de neopla-sias de cabeza y cuello, urológicas y digestivas fueron significa-tivamente mayores que las de la población general. El riesgorelativo de mortalidad por carcinoma (IC 95%) fue de 2,35(1,39-3,71). No falleció ningún paciente con neoplasia diagnos-ticada por screening, mientras que 18/24 (75%) de los pacientescon neoplasias sintomáticas/incidentales fallecieron como con-secuencia de las mismas. La diferencia en la supervivencia deambos grupos de pacientes alcanzó la significación estadística(P = 0,003)Conclusión: Los receptores de un trasplante hepático tienen unaincidencia de carcinoma y una mortalidad por carcinoma signifi-cativamente mayores que las de la población general. Los pacien-tes con neoplasias diagnosticadas en programas de screening tie-nen una supervivencia tras el diagnóstico del tumor mayor que lade los pacientes con neoplasia sintomática o incidental. Los pro-gramas de diagnóstico precoz de neoplasia pueden tener una re-percusión positiva sobre la supervivencia de los receptores detrasplante hepático.




ESTUDIO PROSPECTIVO MULTICÉNTRICO EN 105 PACIENTESCON TROMBOSIS PORTAL AGUDA: RESULTADOS DELEUROPEAN NETWORK FOR VASCULAR DISORDERS OF THELIVER (EN-VIE)M. Hernández-Guerra y JC. García-Pagán for the EN-VieHospital Clínic. Barcelona.

Introducción: Actualmente, basado en datos retrospectivos de pe-queñas series de pacientes con trombosis portal aguda (TPA), se re-comienda la anticoagulación precoz para evitar el infarto intestinaly prevenir el desarrollo de cavernomatosis portal.Objetivos: Evaluar la incidencia y factores predictivos de repermea-bilización en pacientes no-cirróticos con TPA no-tumoral. Se incluye-ron pacientes consecutivos con dolor abdominal y pruebas de imagenmostrando trombosis reciente del tronco portal principal o de ramasprincipales en ausencia de cavernoma, en 9 centros hospitalarios eu-ropeos (años 2003-2006). Se analizó el grado de repermeabilizacióndel eje esplenoportal, la tasa de sangrado intestinal, infarto o muerte.Resultados: Se incluyeron 105 pacientes (53 hombres) seguidos unamediana de 229 días (0-944). 91 (87%) pacientes presentaban trom-bosis de la vena porta extrahepática y 29 (28%) presentaban ademásobstrucción completa de la vena mesentérica y esplénica. En un 25%de pacientes se halló un factor local como desencadenante. Otras si-tuaciones procoagulantes fueron: mutación gen protrombina (19%),enfermedad mieloproliferativa 22%, factor V Leiden (14%), déficitproteína-S (9%), homocigotos mutación C677T-MTHFR (4%); con-traceptivos orales (22%).El 97% de pacientes recibió anticoagulación precoz (mediana 0 díastras diagnóstico: 0-55). El 44 % de los pacientes repermeabilizaronlos vasos trombosados al año. La ascitis radiológica fue el únicofactor independiente predictivo de ausencia de repermeabilización(65% en ascitis vs 38% en sin ella (p = 0,02). Ni el tipo ni el núme-ro de factores procoagulantes fueron factores predictivos de reper-meabilización. Nueve enfermos anticoagulados presentaron una he-morragia (5 gastrointestinal, 2 epistaxis y 2 por procedimientosinvasivos). Ninguno sufrió un infarto intestinal. Dos pacientes falle-cieron (1 sepsis; 1 enfermedad tumoral).Conclusiones: En esta cohorte prospectiva, la anticoagulación precozlogra la repermeabilización en un 44% de pacientes al año de segui-miento, independientemente de la causa con una baja tasa de sangra-do y de mortalidad, lo que apoya el uso de anticoagulación precoz enestos enfermos. Sin embargo, un 65% de los pacientes con ascitis, apesar de recibir anticoagulación, no lograron repermeabilizar la trom-bosis y en ellos deberían evaluarse tratamientos alternativos.Financiado en parte por V programa marco (QLG1-CT-2002-01686)y la Fundación para el estudio de las enfermedades del hígado.

ACTIVACIÓN DE MTOR EN EL CARCINOMA HEPATOCELULAR(CHC): CORRELACIONES PRONÓSTICAS Y EFECTOANTINEOPLÁSICO DEL BLOQUEO COMBINADO DE EGFR/MTOREN UN MODELO EXPERIMENTAL DE CHCA. Villanueva1, D.Y. Chiang2, P. Newell1, J. Peix1, S. Thung1, C. Alsinet3, B. Minguez1, S. Roayaie1, M. Sole3, C. Battistion4, S. Van Laarhoven1, M.I. Fiel1, A. Di Feo1, Y. Hoshida2, V. Tovar3,S. Yea1, J. Martignetti1, V. Mazzaferro4, J. Bruix3, S. Waxman1,M. Schwartz1, M. Meyerson2, S.L. Friedman1 y J.M. Llovet1,3

Mount Sinai Liver Cancer Program, Mount Sinai School of Medicine,New York, USA1, Cancer Program, Broad Institute, Boston2. BarcelonaClinic Liver Cancer Group, Hospital Clínic Barcelona, Spain3. NationalCancer Institute, Milan, Italy4.

Introducción: La elevada morbi-mortalidad y la escasez de terapiassistémicas eficaces en el manejo terapéutico del CHC obliga a pro-

fundizar en los mecanismos moleculares implicados en su desarro-llo y progresión, con el fin último de desarrollar nuevas terapias.Objetivos: 1) Determinar el nivel de activación y repercusiones clí-nicas de la vía de señalización Akt/mTOR en el CHC así como, 2)conocer el efecto antineoplasico de su bloqueo a dos niveles con in-hibidores selectivos (AEE788 y RAD001).Material y métodos: Se analizó la vía Akt/mTOR siguiendo unabordaje integral en 103 pacientes con CHC asociado a VHC. Seestudiaron alteraciones estructurales del ADN (Chips Affymetrix238K- SNP-arrays) y niveles de mRNA (Taqman Assay) de IGF2,IGF1, IGFBP3, PTEN, EGR, EGF, mTOR, RAPTOR y RICTOR.Paralelamente, se analizaron perfiles de expresión genética (ChipsAffymetrix U133 Plus 2.0 arrays), nivel de activación proteica (in-munohistoquimica de p-EGFR, p-Akt, p-mTOR y p-S6), mutacio-nes en PTEN y PI3K (subunidades A y B) y se estudiaron correla-ciones entre activación de la vía Akt/mTOR y variables clínicas(recurrencia y supervivencia). Por último, se estudió el efecto anti-neoplásico de AEE788 (inhibidor de EGFR/HER2/VEGFR) yRAD001 (inhibidor de mTOR) en xenoinjertos de CHC en ratonesinmunodeprimidos analizando variables clínicas (volumen tumoraly supervivencia) y biomarcadores de actividad oncogénica (Ki-67 yTUNEL).Resultados: El 54,1% (40/74) de los pacientes con CHC asociado aVHC presenta activación de S6. La firma genética generada queidentifica éstos tumores está enriquecida por genes relacionados consíntesis proteica, regulación postranslacional y progresión del ciclocelular (p < 0,05). La activación de S6 se asocia a mal pronóstico(mediana supervivencia en pS6 positivos y negativos es de 19 vs 43meses, respectivamente, p = 0,02). Se identifican amplificacionessupraselectivas en la región de ADN codificante de RICTOR (Com-plejo mTOR2) en un 14% (20/99) de los pacientes, lo que se asociasignificativamente a mayor riesgo de recurrencia tumoral (medianade tiempo hasta recurrencia de 7 meses vs 18 meses en pacientes sinamplificación de RICTOR, p = 0,03). Los estudios in vivo muestranque AEE788 y RAD001 disminuyen significativamente el creci-miento tumoral e incrementan la supervivencia (p < 0,05). El meca-nismo de acción combina inhibición de la proliferación celular e in-cremento significativo en la apoptosis. Ambas drogas son seguras adosis terapéuticas.Conclusiones: La activación de la vía de senalización de mTORafecta a la mitad de los CHC iniciales, y se asocia a un peor pronós-tico, siendo la amplificación de RICTOR una nueva potencial dianaterapéutica. El bloqueo de la vía Akt/mTOR disminuye el creci-miento tumoral e incrementa la supervivencia en un modelo animalde CHC sin presentar toxicidad significativa. Por tanto, existe baseracional para el inicio de ensayos clínicos con inhibidores de mTORen CHC humano.

ASOCIACIÓN ENTRE EL CONTROL DE LA INFECCIÓN POR VHC YEL DESARROLLO DE UN RESERVORIO CELULAR CITOTÓXICOESPECÍFICO PD1 NEGATIVOS. Benitoa, J.R. Larrubiaa,b, E. Sanz-de-Villalobosb, M. Calvinoa,M.L. García-Bueyc, S. García-Garzónb, F. González-Mateosb, A.González-Praetoriusd, J. Miquelb, A. Bienvenidob y T. Parraa

aUnidad de Investigación, bSección de Aparato Digestivo y dServicio deMicrobiología. Hospital Universitario Guadalajara. Universidad deAlcalá. cServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de LaPrincesa Madrid. Universidad Autónoma de Madrid.

Introducción: La molécula co-estimuladora PD1 regula negativa-mente la respuesta citotóxica específica efectora en infecciones vi-rales no citopáticas mediante la interacción con su ligando PD-L1.La expresión de PD1 en las células citotóxicas VHC específicas po-



Sesión general 2Moderadores: Xavier Forns (Barcelona) y Dolores Quintero (Granada)


dría favorecer la persistencia del VHC. En este estudio se analizanlas características de la respuesta citotóxica VHC específica segúnel grado de control viral.Material y métodos: Estudio transversal. Se estudiaron 38 pa-cientes HLA-A2(+) con serología positiva contra VHC, divididosen dos grupos: Grupo A (RNA VHC(+), ALT elevada (hepatitiscrónica por VHC)), Grupo B (RNA VHC(-), ALT normal (inmu-nidad natural y respuesta virológica sostenida tras tratamiento)).Se obtuvieron células mononucleares (CM) de sangre periférica(SP) en ambos grupos y CM intrahepáticas (IH) en el grupo A. Sevisualizaron las células CD8(+) específicas contra el epítopoNS31406-1415 del VHC en SP e IH mediante marcaje con complejospentaméricos HLA-A2/NS31406-1415-Pe (Pent(+)). Se evaluó la ca-pacidad de proliferación in-vitro de las células Pent(+) tras esti-mulación especifica y su capacidad para producir interferón-g trasactivación. Se estudió el fenotipo basal y tras proliferación de lascélulas Pent(+), mediante tinción con anticuerpos (Ac) anti-CCR7y anti-PD1 marcados con FITC. Además, se analizó la expresiónde PD-L1 en las células CD8(-) intrahepáticas mediante tincióncon Ac anti-PD-L1-FITC. Los análisis se realizaron mediante ci-tometría de flujo. Se utilizaron tests no-paramétricos para las com-paraciones entre ambos grupos. Se consideró significativo un va-lor p < 0,05.Resultados: En los pacientes del grupo A existía un secuestro in-trahepático de células Pent(+)/PD1(+) (p < 0,05) que se asociabaa una elevada expresión de PD-L1 en las células intrahepáticasCD8(-) (p < 0,05). La frecuencia de células Pent(+) en sangre pe-riférica fue similar y muy baja en ambos grupos (p > 0,05). Sinembargo, la capacidad proliferativa tras estimulación antígeno es-pecífica fue diferente en los grupos comparados (p < 0,01). Lamayoría de los pacientes del grupo A no presentaron expansiónclonal de las células Pent(+), mientras que ésta estuvo presenteen el 80% de los casos del grupo B. En los pocos pacientes delgrupo A con proliferación de células Pent(+), éstas tenían tras ex-pansión un fenotipo PD1(+) e IFN-g bajo. En cambio, en el grupoB las células Pent(+) presentaban un fenotipo (CCR7(+), PD1(-),IFN-gbajo) que se transformaba en (CCR7(-), PD1(-), IFN-galto)tras expansión clonal (p < 0,05).Conclusiones: La persistencia del VHC se asocia a una respuestacelular citotóxica específica anérgica PD1(+) que podría interactuaren el hígado infectado con la población mayoritaria de células intra-hepáticas PD-L1(+). El control persistente de la infección por VHCse asocia al desarrollo de un reservorio celular citotóxico PD1(-)que muestra una capacidad efectora adecuada tras encuentro antigé-nico.

PAPEL DE LA PROTEÍNA RIBOSOMAL S6K1 EN EL BALANCESUPERVIVENCIA/MUERTE CELULAR EN EL HÍGADOA. González-Rodrígueza, J. Albaa, B. Díes López-Ayllóna, S. Kozmab y A.M. Valverdea

aInstituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Sols (Centro MixtoCSIC/UAM) C/ Arturo Duperier 4, 28029 Madrid. bGenome ResearchInstitute. University of Cincinnati, 45237 Cincinnati, OH, USA.

Introducción: La ruta mTOR/S6K1 controla diferentes funcio-nes celulares entre las que se encuentran la proliferación y elcrecimiento de la masa celular. La insulina, IGF-I, EGF son fac-tores de supervivencia de los hepatocitos. En las rutas de señali-zación mediadas por sus receptores, todos ellos de la superfami-lia tirosina quinasa, la proteína ribosomal S6K1 resultaactivada.Objetivo: Investigar si la deficiencia en S6K1 tiene consecuenciasen el equilibrio entre la supervivencia y la muerte celular en el híga-do.Material y métodos: Hemos generado líneas celulares de hepatoci-tos inmortalizados a partir de hígados de ratones neonatos de geno-tipos salvaje (S6K1+/+) y deficientes en S6K1 (S6K1-/-). Dichas célu-las se han sometido a dos protocolos de inducción de muerte celularpor apoptosis: activación de receptores de muerte (TNF y Fas) y re-tirada de los factores tróficos del medio de cultivo. Además, con

objeto de estudiar si la falta de S6K1 afecta al daño hepático fulmi-nante, hemos realizado experimentos in vivo inyectando a ratonesadultos de ambos genotipos concanavalina A.Resultados: La falta de S6K1 confiere protección frente a laapoptosis inducida por activación de receptores de muerte (TNFRy Fas). Este fenómeno se debe a que en ausencia de S6K1 la ex-presión endógena de la proteína pro-apoptótica Bid está disminuí-da significativamente, la caspasa-8 no se activa en respuesta aTNF y Jo2 y no se observa degradación de Flip ni truncamiento deBid en respuesta a dichos ligandos. De hecho, la falta de S6K1protege del daño hepático fulminante producido por la inyecciónde concanavalina A. Asimismo, la pérdida de S6K1 evita la apop-tosis inducida por la retirada de factores tróficos. Al estudiar elmecanismo molecular, encontramos que en los hepatocitos de ge-notipo salvaje las rutas de supervivencia están anuladas tras la re-tirada de suero, mientras que en los hepatocitos S6K1-/- dichas ru-tas están intactas. Esto es debido a que en ausencia de S6K1 no seinicia la retroalimentación negativa mediada por la actividad seri-na quinasa esta proteína, que consiste en la fosforilación de IRS-1en el residuo serina 307 y por tanto, en la disminución de la fosfo-rilación en tirosina del IRS-1. En consecuencia, los hepatocitosS6K1-/- mantienen activada la ruta IRS-1/ PI 3-quinasa que condu-ce a la activación de las quinansa Akt y ERK que mantienen la su-pervivencia celular.Conclusión: La resistencia de los hepatocitos deficientes en S6K1 ala muerte celular por apoptosis podría explicar la resistencia a loscompuestos inhibidores de mTOR en el tratamiento de diferentes ti-pos de cáncer, como el hepatocarcinoma.

TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS HEPATICA CON VECTORESRECOMBINANTES DE SV40 QUE EXPRESAN IGF-IL. Sobrevals, A. Pañeda, N. Razquin, N. Juanarena, I. Monreal,P. Alzuguren, C. Olagüe, G. González-Aseguinolaza, C.Rodríguez, J. Prieto y P. FortesCIMA, Pamplona.

La cirrosis hepática está asociada a una disminución de los nivelesséricos del factor de crecimiento similar a la insulina tipo-1 (IGF-I). La administración de proteína IGF-I recombinante en dosis fi-siológicas reduce la fibrosis y diversos síntomas asociados a la ci-rrosis. Un aporte constante de dicha proteína terapéutica se podríaconseguir mediante el uso de virus recombinantes de larga expre-sión que expresen IGF-I. Por ello, decidimos estudiar si un vectorrecombinante basado en el virus de simio 40 (SV40) que expresaIGF-I (rSVIGF-I) es capaz de aportar niveles terapéuticos de IGFen un modelo de ratas cirróticas. Así, se indujo cirrosis en ratamediante administración intragástrica de tetracloruro de carbono.Cuando la cirrosis estaba establecida, se inyectó por diferentesvías (intrahepatica, intraarterial, hepatica e intraportal) una únicadosis de rSVIGF-I o un vector control que expresa el gen reporte-ro de la luciferasa. Los animales se sacrificaron 8 semanas des-pués de la inyección del virus y se evaluaron diversos parámetrosen suero y en parenquima hepatico. Los resultados indican que lasratas tratadas con rSVIGF-I presentan más mRNA de IGF-I y dela proteína de unión a IGFI-I tipo 3 (IGFBP3), cuya transcripciónse activa en presencia de IGF-I. La expresión de IGF-I coincidecon una disminución del daño hepático y de la fibrosis hasta nive-les similares a los de ratas sanas. Esto indica que la expresión deIGF-I induce una reversión de la cirrosis hepática en nuestro mo-delo animal. Encontramos que el grupo de animales tratados conrSVIGF-I presenta un aumento en la expresión de HGF (factor decricimiento de accion antifibrogenica y hepatoprotectora) y deHNF4-α (factor nuclear que induce expresion de genes hepatoci-tarios) así como de varias moleculas anti-fibrogénicas (MMP-1,MMP-2, MMP-9 y MMP-14). Junto a ello se observó una marca-da disminución en la expresión de citoquinas pro-inflamatorias(TGF-β y TNF-α) y moléculas pro-fibrogénicas (CTGF, PDGF,VEGF, α-SMA y TIMP-2). Estos resultados indican que el vectorrSVIGF-I podría tener aplicación clínica para el tratamiento de lacirrosis hepática.




CONSECUENCIAS SOBRE LA FUNCIÓN MONOCITARIA DE LAPERMEABILIDAD INTESTINAL INCREMENTADA EN ENFERMOSCON CIRROSIS HEPÁTICA Y ASCITISC. Rodríguez-Ramosa, M. Márquezb, M.J. Sotob,c, M. Montes deOcac, M.J. Blancoa, A. Arizcorretac y J.A. Girónc

aAparato Digestivo. bFundación para la Investigación Puerta del Mar. c

Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Un incremento de la permeabilidad intestinal, detectado a partir dela concentración sérica de la molécula ligadora de LPS (LBP), secorrelaciona con el desarrollo de complicaciones y muerte en enfer-mos con cirrosis.Objetivo: Análisis de la permeabilidad intestinal en enfermos cirró-ticos y de sus consecuencias sobre la función monocitaria (expre-sión de receptores para LPS, de moléculas coestimuladoras y secre-ción de citocinas proinflamatorias).Pacientes y métodos: Se analizaron 40 enfermos cirróticos (20 concirrosis compensada y 20 con ascitis). Como grupo control se selec-cionaron 20 controles sanos. Se determinó la concentración sérica deLBP (quimioluminiscencia), el porcentaje de monocitos (CD14+)que expresan receptores de LPS Toll like 4 (TLR4) y moléculas co-estimuladoras CD80 y CD86 (citometría de flujo con doble marcaje)y la concentración sérica de IL-6 (ELISA en sándwich). Los resulta-dos se expresan como mediana (intervalo intercuartiles).Resultados: Respecto a controles sanos (3,5 (2,9–5,1) mg/ml), la con-centración sérica de LBP está incrementada en enfermos con ascitis(19,7 (12,6–44,3) mg/ml, p < 0,001), pero no en aquellos con cirrosiscompensada (6,5 (4,0–9,1) mg/ml, p > 0,05). Los enfermos con cirro-sis descompensada fueron clasificados en función del valor de LBP.Tanto la expresión del receptor TLR4 (47 (13-73) vs 18 (9-45) %, p =0,014) como la concentración de IL6 (24 (6-59) vs 5 (2-12) pg/ml, p <0,001) estaban significativamente aumentadas; la expresión del corre-ceptor de estimulación monocitaria CD80 (0,6 (0 – 2,3) vs 3 (2 – 5) %,p = 0,009) estaba disminuida en enfermos con LBP mientras que la deCD86 estaba aumentada (96 (87-98) vs 85 (82-91) %, p = 0,026).Conclusiones: En enfermos con cirrosis hepática y ascitis, el incre-mento de permeabilidad intestinal se asocia a modificaciones mono-citarias, caracterizadas por una mayor producción de citocinas proin-flamatorias y también por la anómala expresión de co-receptores deestimulación de linfocitos T, disminuyendo la proporción de los máseficientes (CD80) e incrementándose la proporción de los menos ac-tivos (CD86). Estas modificaciones son propias de estimulación re-petida/mantenida de dichas células y pueden considerarse asociadasa una alteración de la respuesta frente a bacterias Gram negativas.

RESPUESTA CELULAR INMUNE ESPECÍFICA AL VIRUS DE LAHEPATITIS C (VHC) EN PAREJAS HETEROSEXUALES DEPACIENTES INFECTADOSM.C. Roque Cuéllara, B. Sánchezb, M.A. Álvarez Márquezb, R. García Lozanob, M.F. González Escribanob

y J. Aguilar Reinaa

aSección de Hepatología (Servicio Aparato Digestivo) y bServicio deInmunología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

En algunas series se ha encontrado respuesta inmune celular especí-fica al VHC en parejas y familiares de pacientes con infección agu-da o crónica.Objetivo: Conocer la prevalencia de la respuesta inmune de célulasT frente al VHC en parejas heterosexuales de pacientes con hepati-tis crónica VHC.Método: Se han incluido 30 parejas heterosexuales, sin anti VHCni ARN-VHC (TaqMan, tiempo real). Se realizó encuesta sobreriesgos de exposición. Además se estudiaron15 pacientes en dife-rentes situaciones respecto al VHC (infección activa, respondedoresa tratamiento y aclaramiento espontáneo) y 10 controles sanos. Parala detección de una población funcional de células T memoria queresponden a antígenos del VHC solubles, se partió de sangre com-pleta, que se enfrentó a los siguientes 6 péptidos del VHC: 1) NS3(aa 1241-1260); 2) NS3 (aa 1531-1550); 3) NS3 (aa 1581-1600); 4)NS4b (aa 1771-1790); 5) NS5b (aa 2571-2590); 6) NS5b (aa 2941-2960).Tras 6 horas de incubación en presencia de moléculas coestimu-ladoras y BFA, se lisaron los hematíes y se fijaron los leucocitos,para proceder al análisis mediante citometría de flujo, donde seanalizaron las siguientes combinaciones: CD69/CD3;CD69/CD4; CD69/CD8; IFNγ -IL-4/CD3; IFNγ -IL-4/CD4; IFNγ-IL-4/CD8. Todos estos datos se analizaron estadísticamente me-diante el programa SPSS v 14.0 (H de Kruskal-Wallis y U deMann Whitney).Resultados: Se comprobó mayor activación de CD4+ frente al pép-tido 5) en parejas que en controles (p < .028) y mayor porcentaje decélulas CD4+ que secretan IL-4 + IFNγ frente a los péptidos 1) y 5)(p < .014; p < .031;) y de CD8+ frente al péptido 1) (p < .004). Es-tos signos de respuesta inmune son significativamente mayores enpacientes que en controles y no hay diferencias entre pacientes yparejas.Conclusiones: Las parejas de pacientes infectados crónicamentepor VHC muestran signos de haber entrado en contacto con el virusy de respuesta inmune celular específica a péptidos de VHC.




TRATAMIENTO DEL PRURITO REFRACTARIO DE LACOLESTASIS MEDIANTE DIÁLISIS CON ALBÚMINA (MARS).ANÁLISIS COMBINADO DE LA EXPERIENCIA DE TRES CENTROSA. Parés, M. Herrera, J. Avilés y A. MasUnidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives, Ciberehd,Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona. Servicio de Cuidados Críticos yUrgencias, Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya. Málaga.Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Ntra. Sra. deCandelaria, Santa Cruz de Tenerife.

La diálisis con albúmina mediante el sistema MARS es un procedi-miento que se ha propuesto para el tratamiento del prurito refracta-rio de las enfermedades colestásicas crónicas. Hasta el momento, sehan publicado casos clínicos o series cortas con resultados en gene-ral positivos. Sin embargo, es difícil con estas series cortas conocerlos efectos reales de este procedimiento. Por este motivo se hananalizado conjuntamente los pacientes con prurito tratados conMARS procedentes de 3 hospitales, para conocer los efectos sobrelos cambios del prurito, y sobre la colestasis.Pacientes y métodos: Se han evaluado 19 pacientes (11 mujeres,con una edad media de 51 ± 4,3 años) procedentes de tres centros(12, 4 y 3 pacientes) afectos de una enfermedad colestásica crónica(11 casos) o de un rechazo de trasplante hepático (8 casos). En lospacientes se evaluaron antes y después de tratamiento, y al cabo de30 días, la intensidad del prurito según una escala analógica visual(EAV), y los índices de colestasis que incluyeron bilirrubina total,fosfatasa alcalina, y gamma-glutamil-transferasa. En 11 pacientestambién se analizaron los niveles de triglicéridos, colesterol y áci-dos biliares totales. Asimismo se evaluó la duración y el número desesiones y si el procedimiento se aplicó asociado a diálisis o a he-mofiltración.Resultados: Por cada paciente se realizó un promedio de 2,1 sesio-nes de MARS totalizando un promedio de 13 horas. La diálisis conalbúmina se asoció a una reducción significativa de la intensidaddel prurito al finalizar el tratamiento (EAV: de 66,1 ± 4,9 a 19,1 ±4,3, p < 0,001), aunque volvió a aumentar a los 30 días (37,3 ± 7,4).La EAV del prurito al finalizar el tratamiento disminuyó un 72%, yal cabo de 30 días era del 51% del basal. El prurito disminuyó entodos, excepto en 1 caso (94,7%). El tratamiento se asoció a unadisminución significativa de los niveles de ácidos biliares totalestanto al finalizar el tratamiento (reducción del 41 %) como a los 30días (reducción del 37%). También se observó una disminución sig-nificativa de la bilirrubina total y del colesterol, así como de lagamma-glutamil transferasa. No existieron diferencias significativasen los cambios observados en los pacientes tratados por colestasiscrónica o por un rechazo, y tampoco se observaron diferencias res-pecto a si el MARS se aplicó asociado a diálisis o a hemofiltración.La percepción personal de eficacia del tratamiento se constató comosuficientemente positiva en el 75% de los casos. No se registraronefectos adversos graves relacionados con el tratamiento.Conclusión: Se concluye que el sistema MARS es un procedimien-to eficaz pera tratar el prurito de los pacientes con enfermedades co-lestásicas crónicas y en el rechazo de trasplante hepático. El proce-dimiento se asocia a una disminución de los niveles circulantes debilirrubina, ácidos biliares y colesterol. No se han podido identificarfactores específicos de menor respuesta.

EFECTOS HEMODINÁMICOS Y SEGURIDAD DE LAADMINISTRACIÓN CONTINUADA DE SIMVASTATINA EN PACIENTES CON CIRROSIS E HIPERTENSIÓN PORTAL.ESTUDIO ALEATORIZADO A DOBLE CIEGO CONTROLADO CON PLACEBOA. Albillos1, J.G. Abraldes2, R. Bañares3, J. Turnes2, R. González1, C. Ripoll3, M. González1, J.C. García-Pagán2

y J. Bosch2

1Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid; 2HospitalClínic-IDIBAPS, Barcelona; 3Hospital Gregorio Marañón, Madrid yCentro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticasy Digestivas (Ciberehd).

Las estatinas tienen efectos beneficiosos vasculares en procesosasociados a disfunción endotelial (DE), independientes de la reduc-ción del colesterol. En la cirrosis la existencia de DE intrahepáticacontribuye a aumentar la resistencia vascular y la presión portal. Es-tudios previos en ratas cirróticas han demostrado que las estatinasmejoran la DE hepática. Además, en pacientes cirróticos la admi-nistración aguda de simvastatina reduce la resistencia vascular he-pática. Ello sugiere que la administración de estatinas podría repre-sentar una nueva estrategia en el tratamiento de la hipertensiónportal.Objetivo: Evaluar objetivamente los efectos de la administra-ción continuada de simvastatina sobre la presión portal (gra-diente de presión venosa hepática, GPVH) y la función hepato-celular en pacientes con cirrosis, así como valorar suseguridad.Métodos: 59 pacientes con cirrosis e hipertensión portal severa(GPVH ≥ 12 mmHg) fueron aleatorizados a recibir de formadoble ciega simvastatina 20 mg/día (que se aumentó a los 15días a 40 mg/día) o placebo, durante 1 mes. La aleatorizaciónfue estratificada de acuerdo a si el paciente recibía β-bloquean-tes. Se estudiaron la hemodinámica esplácnica y sistémica yvariables de función hepática y seguridad, antes y al final deltratamiento.Resultados: El tratamiento con simvastatina indujo un descensosignificativo del GPVH (tabla), sin causar cambios en la hemodi-námica sistémica. Esto se asoció a una reducción de la resistenciahepática calculada. El descenso de la presión portal se observótanto en los pacientes que no recibían β-bloqueantes como enaquellos que sí los recibían. Simvastatina mejoró el aclaramientohepático y la extracción hepática de verde de indocianina (ICG)sugiriendo que se logró una mejoría en la perfusión hepática efec-tiva. No se observaron cambios significativos en los pacientes tra-tados con placebo.

Placebo Simvastatina

basal 4 s P basal 4 s P

GPVH (mmHg) 20,0 ± 3,8 19,4 ± 4,4 0,239 18,8 ± 7,2 17,3 ± 4,7 0,0004Resistencia vascular hepática (UA) 2,07 ± 0,93 2,17 ± 0,97 0,463 1,60 ± 0,79 1,35 ± 0,58 0,044Cl hepático de ICG (mL min-1) 237 ± 148 222 ± 129 0,436 221 ± 104 276 ± 182 0,017Índice extracción ICG 0,43 ± 0,20 0,44 ± 0,19 0,474 0,35 ± 0,21 0,37 ± 0,21 0,025



Sesión general 3Moderadores: Carmelo García Monzón (Madrid) y Conrado Fernández (Madrid)


La incidencia de efectos adversos no fue diferente en los dos grupos(21% simvastatina vs 30% placebo). Ningún paciente tuvo que serretirado del estudio por efectos adversos.Conclusiones: En pacientes con cirrosis e hipertensión portal laadministración continuada de simvastatina redujo significativa-mente la presión portal. Este efecto se observó también en pacien-tes que recibían beta-bloqueantes, lo que sugiere un efecto aditivo,y no se acompañó de mayor incidencia de efectos adversos que elplacebo.El potencial de las estatinas para el tratamiento de la hipertensiónportal merece ser estudiado en ensayos a largo plazo con end-pointsclínicos.

LA RESISTENCIA A LA INSULINA PROMUEVE LA HEMORRAGIAPOR VARICES ESOFÁGICASM. Jovera, L. Grandea, I. Camachob, B. Pardoa, B. Figueruelaa,A. Madrazoa, C. Ortiza, P. Guerreroa, E. Suáreza, JL Larraonaa

y M. Romero-Gómeza

aUnidad de Gestión Clínica de Enfermedades Digestivas y CIBEREHD.Hospital Universitario de Valme, Sevilla; bServicio de Bioquímica.Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

Introducción: La resistencia a la insulina es el principal evento delsíndrome metabólico. La hiperinsulinemia detectada en esta situa-ción es responsable del desarrollo de daño endotelial en cerebro, re-tina, corazón y riñones. La resistencia a la insulina está presente enmás de la mitad de los pacientes con cirrosis hepática.Objetivo: Estudiar la influencia de la resistencia a la insulina en elriesgo de desarrollar hemorragia por varices esofágicas en pacientescon cirrosis hepática compensada.Pacientes y métodos: Incluimos 118 pacientes consecutivos con ci-rrosis hepática [85 hombres (72%) y 33 mujeres (28%), con edadmedia de 58+10 años, etiología alcohólica 59 (50%), virus C 35(30,5%), virus B 10 (8,5%) y otros 14 (11%)]. En el momento de lainclusión se recogió el tamaño de las varices valorado por endosco-pia según la clasificación de NIEC (F0 = 28; F1 = 36; F2 = 31 y F3= 13), la función hepática (Child-Pugh: 6,3+1,5; MELD: 9,95+4,9puntos), óxido nítrico y receptor soluble 2 del TNF (ELISA, kitR&D System, Minneapolis, Mi). Realizamos la prueba de la sobre-carga oral de glutamina (SOG) y medimos la producción intestinalde amonio (método enzimático GDH, COBAS Integra, ROCHE).Medimos la insulinemia (ECLIA), resistencia a la insulina medianteHOMA = Insulina (mUI/ml) * glucosa (mmol/L) / 22,5 y glucago-nemia mediante RIA. Los pacientes se siguieron en consulta cada 6meses (seguimiento medio de 23,7+13,9 meses) hasta el falleci-miento, trasplante o el desarrollo de complicaciones mayores de lacirrosis.Resultados: Durante el seguimiento presentaron hemorragiapor varices (HVE) 44 pacientes (37,3%). En el análisis univa-riado se demostró que la HVE se relacionó con la producciónintestinal de amonio (AUC SOG), el índice HOMA, el tamañode las varices, la edad, la glucagonemia, y el MELD. UnHOMA > 4 se asoció a mayor riesgo de HVE (Kaplan-Meier:9,02; p < 0,002), el riesgo de HVE al primer año fue del 28% enel grupo con HOMA > 4 frente al 8% en el grupo de cirróticoscon HOMA < 4. En la regresión de COX Backward LR, las va-riables independientes predictoras de HVE fueron: la glucago-nemia (p = 0,02), la puntuación de Child-Pugh (p = 0,04), el ta-maño de las varices esofágicas (p = 0,01) y el índice HOMA (p= 0,003).Conclusiones: La resistencia a la insulina está estrechamente ligadaal riesgo de desarrollar hemorragia por varices esofágicas, junto a lahiperglucagonemia, el tamaño de las varices y la disfunción hepáti-ca. Los pacientes con HOMA > 4 presentan un mayor riesgo deHVE y deberían monitorizarse de forma estrecha. El tratamiento dela resistencia a la insulina podría ser una nueva diana terapéutica enla profilaxis de la hemorragia por varices.

Agradecimientos: PI040384 y CIBER CB06/04/0047 del ISCIII.

UN NUEVO ÍNDICE QUE PERMITE LA ESTRATIFICACIÓNPRONÓSTICA DE PACIENTES CON HEPATITIS ALCOHÓLICAM. Domínguezª, D. Rincónb, J.G. Abraldesª, R. Miquelc, J. Colmeneroª, P. Bellotª, J.C. García-Pagánª, R. Fernándezª, M. Morenoª, R. Bañaresb, V. Arroyoª, J. Caballeríaª, P. Ginèsª y R. BatallerªaUnidad de Hepatología, Institut Clínic Malalties Digestives iMetabòliques y cUnidad de Patología, Hospital Clínic. Institutd’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), CIBER deEnfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD) y Centro deInvestigación Biomédica Esther Koplowitz (CIBEK), Barcelona.bUnidad de Hepatología, División de Gastroenterología y Hepatología,Hospital General Universitario Gregorio Marañon, Madrid.

Introducción y objetivo: La hepatitis alcohólica (HA) forma partedel espectro de la enfermedad hepática alcohólica. En sus formasgraves, la HA se asocia a una elevada mortalidad a corto plazo. Elpronóstico de estos pacientes ha sido evaluado utilizando la funcióndiscriminante de Maddrey. Sin embargo, este índice no prediceexactamente la gravedad de la HA, por lo que es necesario el desa-rrollo de nuevos sistemas pronósticos que permitan estratificar estospacientes, para mejorar el manejo clínico de la enfermedad y facili-tar la realización de ensayos clínicos. El objetivo de nuestro estudiofue evaluar el valor combinado de parámetros clínicos, analíticos,histológicos y hemodinámicos hepáticos en pacientes con HA paragenerar un nuevo sistema de estratificación pronóstica de acuerdo alriesgo de muerte a 90 días y al año.Métodos: Se incluyó prospectivamente pacientes con HA con con-firmación histológica, admitidos en la Unidad de Hepatología delHospital Clínic de Barcelona, durante el período 2000-2006. Seevaluó parámetros clínicos, analíticos, histológicos y hemodinámi-cos hepáticos como predictores de mortalidad a 90 días y a 1 año.Se utilizó el modelo de regresión de Cox para el análisis uni y muti-variado. Las variables identificadas en el análisis multivariadocomo predictoras independientes de mortalidad fueron utilizadaspara crear el nuevo índice predictivo de mortalidad. Los resultadosfueron validados en una cohorte independiente procedente de laUnidad de Hepatología del Hospital Gregorio Marañón (n = 80).Resultados: Se incluyó 103 pacientes con HA confirmada histoló-gicamente. El análisis multivariado identificó 4 variables indepen-dientemente predictoras de mortalidad a 90 días (edad, bilirrubina,creatinina sérica e INR). Con estas variables se generó el ABIC sco-re: (edad x 0,1) + (bilirrubina en mg/dl x 0,08) + (creatinina enmg/dl x 0,3) + (INR x 0,8). El área bajo la curva del ABIC score fuede 0,82 con mejor exactitud pronóstica que el Índice de Maddrey(0,70; p < 0,05). Utilizando valores de cut-off de 6,71 y 9, el análi-sis de Kaplan-Meier identificó pacientes con riesgo bajo, interme-dio y alto de muerte a 90 días (100%, 70% y 22% de supervivencia,respectivamente). Estos mismos valores de cut-off también permi-tieron estratificar a los pacientes de acuerdo al riesgo de muerte alaño. Estos resultados fueron confirmados en una cohorte de valida-ción.Conclusiones: El ABIC score permite la estratificación de pacientescon HA respecto a su riesgo de muerte a 90 días y al año. Este índi-ce puede ayudar a mejorar el manejo clínico de estos pacientes y adiseñar nuevos ensayos clínicos.

OBESIDAD MÓRBIDA: IMPORTANCIA DEL ESTRÉS OXIDATIVO(EO) Y LAS CITOQUINAS EN LA ENFERMEDAD DEL HÍGADOGRASO NO ALCOHÓLICA (EHGNA) Y SU COMPORTAMIENTODESPUÉS DE LA PÉRDIDA DE PESOJ. Leóna, A. Gilaa, J. Casadoa, A. Carazoa, S. Delgadob, T.Caballeroc, D. Quinteroa, A. Martína, A. García Roblesb, P.Muñoza, A. Ruiz Extremerad y J. Salmeróna

Unidad Clínica y de Investigación de Aparato Digestivoa, Cirugía Bb,Anatomía Patológicac y Pediatríad. Hospital Universitario San Cecilio.Granada. CIBERehd.

Introducción: El EHGNA es una entidad que incluye la esteatosishepática sin inflamación, la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)




y la cirrosis hepática. Aunque la patogenia de la enfermedad no estáclara, la hipótesis más aceptada es la teoría del doble impacto: pri-mer impacto, una acumulación intrahepática de grasa que induce re-sistencia a la insulina (RI) y segundo impacto, el EO. Este último, asu vez, induce mayor producción de radicales libres y de citoquinasproinflamatorias, lo que finalmente da lugar a fibrosis y muerte ce-lular.Objetivos: 1) Estudiar los diferentes marcadores de EO y citoqui-nas en la obesidad mórbida y relacionarlo con los diferentes gradosde lesión hepática. 2) Investigar si los obesos con resistencia a la in-sulina tienen mayor grado de estrés oxidativo. 3) Estudiar si las al-teraciones mejoran o desaparecen con la pérdida de peso.Métodos: Estudio prospectivo de 52 pacientes obesos mórbidosbiopsiados en el transcurso de la cirugía. Las biopsias fueron estu-diadas por un mismo anatomopatólogo y clasificadas según el nue-vo score (Kleiner). Se tomaron muestras de sangre venosa para ladeterminación de los parámetros bioquímicos, RI (HOMA), marca-dores de estrés oxidativo y citoquinas. En 13 pacientes se realizó unseguimiento y a los 12 meses después de la cirugía una nueva deter-minación de los parámetros bioquímicos, RI y EO.Resultados: De los 52 pacientes, el 71% eran mujeres y el 29%hombres. La media de edad fue de 42 ± 11 y el IMC de 51 ± 7. El67% (n = 35) de los pacientes presentó esteatosis, el 15% (n = 8) fi-brosis y el 15% (n = 8) EHNA. Los pacientes con esteatosis yEHNA tenían mayores niveles de ALT (P < 0,001) y AST (P <0,001). No se encontraron diferencias significativas cuando se com-pararon los parámetros de EO o los niveles de citoquinas plasmáti-cas con los diferentes grados de fibrosis. Los pacientes con esteato-sis presentaron mayores niveles de LPO (9 ± 2 vs 7 ± 2 nmol/ml, P= 0,014). Los pacientes con EHNA tenían mayor LPO (8,3 ± 0,4 vs5,8 ± 0,8, P = 0,02) y mayores niveles de leptina (29,4 ± 1,9 vs 15,1± 6,2, P = 0,032). La RI (HOMA ≥ 2,5) se relacionó con IL-6 (P =0,055), MCP-1 (P = 0,021) y altos niveles de LPO (P = 0,044). Elaumento de ALT (> 40 U/l) se correlacionó con niveles también al-tos de leptina (P = 0,02) y de GSSG (P = 0,051), como en la EHNA.Un año después de la cirugía las alteraciones encontradas habíanmejorado ostensiblemente y los pacientes presentaban disminuciónde ALT (P = 0,005) y GGT (P = 0,028), menor índice HOMA (P =0,068) y una mejoría evidente de los marcadores de de EO (LPO,P = 0,002; GPx, P = 0,075 y GSSG, P = 0,06).Conclusiones: La LPO y la leptina se pueden considerar marcado-res de esteatohepatitis, mientras que la LPO se podría usar comomarcador de esteatosis. El aumento de las citoquinas proinflamato-rias IL-6 y MCP-1 podría ser responsable de la RI, lo que daría lu-gar a un aumento de EO. Por último, la pérdida de peso conduce auna mejoría de la RI, el EO y el daño hepático.

LA RESTAURACIÓN DE COENZIMA Q POR N-ACETILCISTEÍNAPREVIENE LA DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL Y MUERTECELULAR EN HEPATOCITOS HUMANOS EN CULTIVOR. Gonzáleza, I. Ranchala, G. Ferrína, A.B. Hidalgo1, P. López-Cillerob, G. Costána, A. Bernardosc, G. López-Lluchd,M. Santos-Gonzáleze, J. Briceñob, Rufiánb, J.M. Villalbae, P. Navasd, M. de la Mataa y J. Muntanéa

aLiver Research Unit y bCirugía, Hospital Reina Sofía, Córdoba.cUnidad Cirugía HBP-THO. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla. dCABD,Universidad Pablo Olavide, Sevilla. eDpt. Biología Celular, Fisiología eInmunología, Universidad de Córdoba, Córdoba.

Introducción: La N-acetilcisteína reduce el estrés oxidativo ymuerte celular en diversos modelos experimentales. La muerte celu-lar por D-galactosamina (D-GalN) se relaciona con disfunción mi-tocondrial y estrés oxidativo en hepatocitos.Objetivos: El estudio investiga los mecanismos intracelulares deprevención por NAC de la muerte celular en hepatocitos.Material y métodos: Los hepatocitos se aislaron de biopsias hepá-ticas obtenidas de pacientes sometidos a resección hepática. NAC(0,5 mM) se co-administró con D-GalN (40 mM) en hepatocitos hu-

manos en cultivo. Se determinaron parámetros de apoptosis y ne-crosis celular, la actividad de los complejos mitocondriales, coenzi-ma Q (Q) (oxidado/reducido), potencial mitocondrial y producciónde radicales libres, ATP y GSH mitocondrial.Resultados: La muerte celular por D-GalN se asoció con la oxida-ción de Q, reducción de la actividad de los complejos I+III y II+IIImitocondriales, estrés oxidativo, despolarización de la membranamitocondrial, y depleción de ATP y GSH. La recuperación de GSHy disminución de la producción de radicales libres en mitocondriapor NAC se relacionó con la prevención de la oxidación de Q y larestauración de la actividad mitocondrial y del contenido de ATP,así como la prevención de la muerte celular inducida por D-GalNen hepatocitos humanos en cultivo. La suplementación con Q10 ejer-ció los mismos efectos beneficiosos que NAC sobre la disfunciónmitocondrial y muerte celular por D-GalN.Conclusión: 1) La depleción en Q mitocondrial es clave en la dis-función mitocondrial y muerte celular por D-GalN. 2) El efecto be-neficioso de NAC se relaciona con la prevención de la oxidación deQ, estabilización de la función mitocondrial y prevención de muertecelular.

LA ASOCIACIÓN DE NORFLOXACINO Y CEFOTAXIMA ENPACIENTES CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEAREDUCE LA SÍNTESIS DE ÓXIDO NÍTRICO FRENTE A PACIENTESTRATADOS CON CEFOTAXIMAP. Bellot1, R. Francés1,5, P. Zapater3,5, C. Guarner-Argente2, E. Román2, R. Caño1, C. Guarner2,5, L. Llanos, G. Soriano2,5, C. Muñoz4, C. Guarner2,5, M. Pérez-Mateo1 y J. Such1,5

1Unidad Hepática, 3Servicio de Farmacología Clínica, 4Sección deInmunología, Hospital General Universitario de Alicante. 2Servicio dePatología Digestiva, Hospital de la Sta. Creu i St. Pau, Barcelona.5CIBERehd, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en pacientes con cirrosisinduce una marcada respuesta proinflamatoria y de liberación deóxido nítrico (ON) que tiene consecuencias pronósticas y que nocesa tras el inicio de tratamiento antibiótico. En trabajos previos he-mos comprobado que este hecho se asocia al mantenimiento de fe-nómenos de traslocación de fragmentos genómicos bacterianos(ADNbact) en los primeros días tras el inicio del tratamiento.Objetivo: Comprobar si la asociación de norfloxacino a la cefotaxi-ma en pacientes con PBE impide la traslocación de ADNbact y re-duce la liberación de ON.Pacientes y métodos: Hemos estudiado un grupo de pacientes conPBE que han sido tratados con dos diferentes modalidades terapéu-ticas. Grupo I (n = 6) recibieron cefotaxima 2 g/12 h tras la cual seinició descontaminación intestinal selectiva (DIS) con norfloxacino,y Grupo II (n = 5) en los que se había hecho coincidir el inicio deDIS con el de tratamiento del episodio de PBE (norfloxacino 400mg/12 h durante el tiempo de tratamiento de PBE). Se obtuvo lamuestra de ascitis y sangre basal en todos los casos y muestras desangre cada 24 h durante 96 horas. En las muestras se ha estudiadola presencia de ADNbact y los niveles plasmáticos de ON e IL-12.Resultados: La asociación de norfloxacino se asocia a la desapari-ción del ADNbact en el 75% de los casos estudiados, frente al 0%de los pacientes tratados con cefotaxima (p < 0,05) a partir de las 24horas de inicio del tratamiento. Esta diferencia se mantiene hasta las120 h de tratamiento. La ausencia de ADNbact se asocia a un des-censo significativo de las cifras de ON (35,8 ± 5,1 vs 27,1 ± 5,3nmol/mL, p = 0,02) e IL-12 séricas (471,5 ± 45,6 vs 352,4 ± 24,5pg/mL, p = 0,014).Conclusiones: El adelanto de aplicación de profilaxis secundariade PBE al momento del inicio del tratamiento antibiótico habitualreduce la incidencia de traslocación de ADNbact y los niveles deON e IL-12. Estos resultados justifican el diseño de un ensayo clí-nico para explorar el efecto de este procedimiento terapéutico so-bre el desarrollo de insuficiencia renal y muerte en pacientes conPBE.




INDICADORES DE RECIDIVA HEMORRÁGICA EN PACIENTES SINRESPUESTA HEMODINÁMICA AL TRATAMIENTO DE LAHIPERTENSIÓN PORTALA. Colomoa,b, C. Aracila, V. Hernández-Geaa,b, C. Álvarez-Urrutiaa,b, Gordilloa,b, I. Ordasa, C. Guarnera,b, C. Villanuevaa,b yJ. Balanzoa,b

aUnitat Sagnant, Servicio Patologia Digestiva. Hospital Sant Pau.Barcelona. Unitat Sagnant, Servicio Patologia Digestiva. Hospital SantPau. Barcelona. bCIBERehd, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

La respuesta hemodinámica al tratamiento de la hipertensión portalse considera adecuada cuando el gradiente de presión de las venassuprahepáticas (GPSH) desciende a ≤ 12 mmHg o > 20% respectoal valor basal. Los respondedores hemodinámicos tienen un bajoriesgo de hemorragia varicosa y mejor supervivencia que los no-respondedores. Los pacientes no-respondedores podrían beneficiar-se de tratamientos de rescate, particularmente en la profilaxis secun-daria donde el riesgo de hemorragia es mucho más elevado. Sinembargo, hasta un 40%-50% de no-respondedores no presentan re-cidiva hemorrágica. El objetivo de este estudio consistió en deter-minar los factores predictivos de recidiva hemorrágica varicosa enlos pacientes sin respuesta hemodinámica al tratameinto de primeralínea.Métodos: Se incluyeron 400 pacientes que tras un episodio agudode hemorragia varicosa recibieron tratamiento electivo con fárma-cos (β-bloqueantes ± nitratos), con ligadura endoscópcia, o con am-bos para prevenir recidivas hemorrágicas. Se efectuó un estudio he-modinámico basal en 344 pacientes y un segundo estudo 1-3 mesesdespués en 302 para evaluar la respuesta que se definió como undescenso del GPSH a ≤ 12 mmHg o ≥ 20%.Se incluyeron 400 pacientes que tras un episodio agudo de hemorra-gia varicosa recibieron tratamiento electivo con fármacos (β-blo-queantes ± nitratos), con ligadura endoscópcia, o con ambos paraprevenir recidivas hemorrágicas. Se efectuó un estudio hemodiná-mico basal en 344 pacientes y un segundo estudo 1-3 meses des-pués en 302 para evaluar la respuesta que se definió como un des-censo del GPSH a 12 mmHg o 20%.Resultados: Un 48% de los incluidos tenían una cirrosis de etio-logía alcohólica, un 81% eran Child-Pugh B/C basal y un 49% loeran al 3r mes de seguimiento. 114 pacientes (38%) fueron res-pondedores hemodinámicos y 188 (62%) fueron no-respondedo-res. Durante un seguimiento medio de 43 ± 40 meses, 148 pa-cientes (37%) recidivaron y 207 (52%) fallecieron. Recidivaronun 16% de respondedores y un 48% de no-respondedores (P <0,001) y fallecieron un 32% vs 52% respectivamente (P = 0,001).Entre los no-respondedores hemodinámicos, aquellos que rediva-ron tuvieron en comparación con los que no recidivaron, mayorbilirrubina (P = 0,01) y plaquetas (P = 0,01) en condiciones basa-les y mayor Child-Pugh (P < 0,01) al 3r mes de seguimiento, unmayor GPSH en el estudio control (P = 0,05) y una menor tasa dedescenso del GPSH > 10% del basal (P = 0,01), así como un ma-yor índice de fracaso en el control de la hemorragia aguda (P <0,01) y mayor edad (P = 0,01). En el análisis multivariado inclu-yendo estos parámetros, el descenso del GPSH < 10% del basal(OR = 1,6, IC 95% CI = 1,1-2,6), un peor Child-Pugh al 3r mes(OR = 1,2, IC 95% CI = 1,1-1,3) y el fracaso en el control de lahemorragia aguda (OR = 1,6, IC 95% CI = 1,1-2,6), fueron pre-

dictores independientes de recidiva hemorrágica entre los no-res-pondedores.Un 48% de los incluidos tenían una cirrosis de etiología alcohólica,un 81% eran Child-Pugh B/C basal y un 49% lo eran al 3r mes deseguimiento. 114 pacientes (38%) fueron respondedores hemodiná-micos y 188 (62%) fueron no-respondedores. Durante un segui-miento medio de 43 40 meses, 148 pacientes (37%) recidivaron y207 (52%) fallecieron. Recidivaron un 16% de respondedores y un48% de no-respondedores (P < 0,001) y fallecieron un 32% vs 52%respectivamente (P = 0,001). Entre los no-respondedores hemodiná-micos, aquellos que redivaron tuvieron en comparación con los queno recidivaron, mayor bilirrubina (P = 0,01) y plaquetas (P = 0,01)en condiciones basales y mayor Child-Pugh (P < 0,01) al 3r mes deseguimiento, un mayor GPSH en el estudio control (P = 0,05) y unamenor tasa de descenso del GPSH > 10% del basal (P = 0,01), asícomo un mayor índice de fracaso en el control de la hemorragiaaguda (P < 0,01) y mayor edad (P = 0,01). En el análisis multivaria-do incluyendo estos parámetros, el descenso del GPSH < 10% delbasal (OR = 1,6, IC 95% CI = 1,1-2,6), un peor Child-Pugh al 3mes (OR = 1,2, IC 95% CI = 1,1-1,3) y el fracaso en el control de lahemorragia aguda (OR = 1,6, IC 95% CI = 1,1-2,6), fueron predic-tores independientes de recidiva hemorrágica entre los no-responde-dores.Conclusiones: En pacientes sin respuesta hemodinámica al trata-miento para la prevención de recidiva hemorrágica varicosa, un des-censo del GPSH < 10% del basal, un peor Child-Pugh al 3r mes deseguimiento y el fracaso en el control de la hemorragia aguda sonindicadores independientes de riesgo de recidiva. La consideraciónde estos factores puede mejorar la indicación de un tratamiento derescate en pacientes sin respuesta hemodinámica.En pacientes sin respuesta hemodinámica al tratamiento para la pre-vención de recidiva hemorrágica varicosa, un descenso del GPSH <10% del basal, un peor Child-Pugh al 3 mes de seguimiento y el fra-caso en el control de la hemorragia aguda son indicadores indepen-dientes de riesgo de recidiva. La consideración de estos factorespuede mejorar la indicación de un tratamiento de rescate en pacien-tes sin respuesta hemodinámica.

TRASPLANTE DE CÉLULAS MONONUCLEARES HUMANAS DESANGRE DE CORDÓN UMBILICAL A RATAS CON HEPATITISEXPERIMENTALA.I. Álvarez-Mercadoa, S. Sánchez-Camposb, M.V. García-Mediavillab, F. Abadíac, M.J. Sáez-Laraa, M. Cabello-Donayrea,A. Gila, J. González-Gallegob y L. Fontanaa

aDepto. Bioquímica y Biología Molecular II, Facultad de Farmacia,Universidad de Granada. bCiberehd e Instituto de Biomedicina,Universidad de León. cDepartamento Biología Celular, Facultad deCiencias, Universidad de Granada.

Antecedentes y objetivos: La sangre de cordón es fuente de célulasprogenitoras y representa una alternativa a la médula ósea. El obje-tivo de este trabajo fue investigar si la población de células mono-nucleares procedentes de sangre humana de cordón umbilical(HUCBM) podría tener utilidad en medicina regenerativa hepática.Métodos: Se investigó el potencial regenerativo de las HUCBMmediante experimentos de xenotrasplante a ratas con hepatitis expe-rimental producida por inyección i.p. de D-galactosamina (D-Gal)



Sesión general 4Moderadores: Jesús Prieto (Pamplona) y Jordi Muntané (Córdoba)


en dosis 250 mg/kg. Las HUCBM (2x106) se inyectaron a través dela vena porta. Los animales fueron sometidos a inmunosupresión.Se sacrificaron animales a las 24, 48 y 72 horas posteriores al tras-plante, obteniéndose muestras de sangre e hígado. La evaluaciónhistológica de los hígados se realizó en secciones semifinas teñidascon azul de toluidina. La presencia de HUCBM en los hígados seinvestigó por microscopía confocal, citometría de flujo y westernblot. Para evaluar el efecto de la terapia celular se determinaronmarcadores plasmáticos de daño hepático.Resultados: El tratamiento con D-Gal produjo un daño hepático se-vero. Se detectaron HUCBM en sangre y en hígado, tanto en ratascon hepatitis experimental como en controles. El trasplante celularprodujo una mejora de la función hepatica, tal como revelaron losvalores plasmáticos de fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transfe-rasa, lactato deshidrogenasa, y bilirrubinas total y directa, que siem-pre fueron más cercanos a los valores de ratas sanas en el grupo deanimales con hepatitis que recibieron HUCBM en comparación conlos que no lo recibieron.Conclusiones: Los resultados sugieren que las HUCBM son capa-ces de establecerse en el hígado en este modelo de xenotransplante,y pueden considerarse una fuente celular idónea para la terapia de laenfermedad hepática.Financiado con proyectos PI050520 del FIS y P06-CTS1365 de laJunta de Andalucía (LF); UXXI2006/0002 de la Federación de Ca-jas de Ahorro de Castilla y León (JGG); y SAN196/LE04/07 de laConsejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León (SSC).

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL DAÑO HEPÁTICO AGUDOEXPERIMENTAL CON CÉLULAS PROGENITORAS ENDOTELIALESV. Fernández-Ruiz, M.P. Kawa, M. Iñiguez, C. Berasain, C.Qian y J. PrietoDivisión de Hepatología y Terapia Génica. Centro de InvestigaciónMédica Aplicada (CIMA), Universidad de Navarra, Pamplona, España.

Introducción y objetivos: El endotelio vascular juega un papel re-levante en la regulación de la homeostasis tisular y en la prevencióndel daño tisular mediante un mecanismo independiente del procesode angiogénesis. En el presente trabajo se analizó la capacidad delas EPC para producir factores citoprotectores y se valoró el poten-cial de estas células para la prevencion y tratamiento del daño hepá-tico mediado por citoquinas proinflamatorias. Como modelos expe-rimentales se utilizaron la hepatitis inducida por concanavalina A(ConA) y el fallo hepático provocado por la administración de unadenovirus codificante de CD40 ligando (Ad-CD40L). Este vectorinfecta las células hepáticas induciendo una activación de mecanis-mos inmunes causantes de un daño hepático que remeda la hepatitisfulminante.Métodos: Las EPC de ratón se obtuvieron mediante el aislamientode las células mononucleares de médula ósea y su posterior cultivodurante 7 días en presencia de un medio selectivo para la diferen-ciación a endotelio. Se analizaron por qPCR y ELISA la producciónin vitro por las EPC de factores hepatoprotectores VEGF, HGF,IGF-I y CT-1 y del factor quimiotáctico para células progenitorasSDF-1. En los experimentos in vivo se trataron a ratones C57BL/6con inyección intravenosa de ConA a 12 mg/Kg o de 1010 pfu/ratóndel Ad-CD40L. El tratamiento se realizó con 2x106 EPC antes (pre-vención) o después de la inducción del daño (tratamiento). Se estu-dió la tasa de supervivencia, los niveles séricos de transaminasas ylos parámetros histológicos de daño.Resultados: Se observó que las EPC producen in vitro cantidadesabundantes de VEGF, HGF, IGF-I y SDF-1. La administración deEPC una hora antes, o 3 horas después de la inducción del daño he-pático por ConA, provocó un descenso significativo de los nivelesde transaminasas, una reducción del número de núcleos apoptóticosy una importante disminución de las áreas de necrosis hepatocelu-lar. En el modelo de hepatitis fulminante por Ad-CD40L, todos losanimales sin tratamiento murieron a partir de las 120h tras la admi-nistración del vector. La tasa de supervivencia de los animales condaño hepático tras la administración intravenosa de EPC a las 24,48 ó 72 horas después de la inyección del Ad-CD40L fue del 17%,

50% y 67%, respectivamente. El tratamiento con dos dosis consecu-tivas de EPC, administradas por vía intravenosa a las 48 y 72 horas,resultó en una supervivencia del 100%.Conclusiones: Nuestros resultados muestran que las EPC derivadasde la médula ósea son fuente importante de moléculas hepatopro-tectoras y de factores quimiotácticos capaces de atraer mas célulasprogenitoras endoteliales al lugar de la lesión. La administración deEPC es eficaz en la prevención y tratamiento del daño hepático agu-do causado por citoquinas inflamatorias permitiendo una sobrevi-vencia del 100% en modelos letales de hepatitis fulminante. Estasobservaciones apoyan el uso de esta terapia celular en pacientes condaño hepático agudo severo.

EXPRESIÓN Y FUNCIÓN DEL FACTOR DE TRANSCRIPCIÓNWILMS’ TUMOR 1 (WT1) EN EL HEPATOCARCINOMA HUMANOM.J. Perugorría, J. Castillo, M.U. Latasa, V. Segura, S. Goñi, H.Cartagena, E. Petri, B. Sangro, J. Prieto, M.A. Avila y C.Berasain.División de Hepatología y Terapia Génica. CIMA. Facultad deMedicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

Introducción: El factor de transcripción Wilms’ tumor 1 (WT1) seexpresa en el hígado fetal, pero su expresión en el hígado adulto esindetectable. En un trabajo previo nuestro grupo demostró que laexpresión de WT1 en el hígado se induce significativamente en lashepatitis crónicas y las cirrosis, correlacionándose de forma inversacon la función hepática. Además, en hepatocitos de rata en cultivoprimario la expresión de WT1 resultó en la inducción de genes ca-racterísticos del hígado fetal y en la inhibición de la expresión demarcadores de diferenciación del hepatocito. Por todo ello, WT1puede jugar un papel en la progresión de la enfermedad y en la in-suficiencia hepática. El carcinoma hepatocelular (HCC) normal-mente se desarrolla sobre un hígado con daño crónico, y a pesar desu heterogeneidad molecular, un rasgo común es la inhibición de laexpresión de genes hígado-específicos.Objetivo: Estudiar la expresión y función de WT1 en el HCC hu-mano.Pacientes y métodos: La expresión de WT1 se estudió por RT-PCR a tiempo real en muestras de hígado obtenidas de pacientescon cambios mínimos (controles), en muestras de HCC humanas yen 5 líneas celulares de HCC humano. Utilizando el microarrayHGU133-Plus de Affymetrix se comparó el perfil de expresión gé-nica de la línea de hepatoma PLC tras el silenciamiento de la expre-sión de WT1 mediante siRNA específicos. Mediante un ELISA deapoptosis y la detección por western blot del fragmento activo de lacaspasa 3, se analizó el efecto del silenciamiento de la expresión deWT1 en la sensibilidad a la apoptosis inducida por el TGFbeta y ladoxorrubicina en la línea de hepatoma PLC.Resultados: El 60% de los HCC mostraron niveles de mRNA deWT1 superiores a los hígados control. La expresión de WT1 sedetectó en 3 de las 5 líneas de HCC analizadas. El silenciamientode la expresión de WT1 en la línea PLC resultó en la inducciónde la expresión de 251 genes, muchos de ellos implicados en pro-cesos fisiológicos y en metabolismo. Algunos de estos genes, ve-rificados por RT-PCR en diferentes ensayos, son marcadores he-páticos. Este es el caso del factor de transcripción HNF4, laalbúmina, la transtiretina (TTR) o la ácido biliar-coenzima Aamino ácido N-aciltransferasa (BAAT). El silenciamiento de laexpresión de WT1 también dio lugar a la inhibición de 321 trans-critos, muchos de ellos implicados en transformación neoplásicay supervivencia. Entre los genes verificados por RT-PCR se en-cuentran los genes anti-apoptóticos Bclw y Bclx. El silenciamien-to de la expresión de WT1 en las células PLC sensibilizó signifi-cativamente a estas células a la apoptosis inducida por TGFbeta ydoxorrubicina.Conclusiones: Un número significativo de HCC expresan elevadosniveles de WT1. La expresión de WT1 contribuye a la superviven-cia y desdiferenciación de las células de HCC. La inhibición de laexpresión o función de WT1 puede representar una nueva estrategiaterapéutica en un grupo de pacientes con HCC.




EFECTO DE LA RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA ALTRATAMIENTO CON PEGINTERFERÓN Y RIBAVIRINA SOBRE LASUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS EN LA CIRROSIS POR VHCS. Alonsoa, R. Temiñoa, M.L. Gutiérreza, C. FernándezRodrígueza, G. Rodríguez Caravacaa, M.A. Serrab, F. Rodríguezb, R. Bárcenac, S. Del Campoc, J.R. Erdozaind, G. Carrión d, I. Fernándeze, G. Castellanose, M. Romero-Gómezf, A. Madrazof, J. Fuenteg, R. Soláh, J. Avilési, A. Poyatoj,M. de la Mataj, F. Geak, J.R. Larrubial, M. Gómez-Rubiom

y B. de Cuenca m

Fundación Hospital Alcorcóna, Madrid; H. Clínico Univ de Valenciab;Hospital Ramón y Cajalc, Madrid; HU La Paz, Madridd; HU 12 deOctubre, Madride; Hospital de Valmef, Sevilla; H. Miguel Servetg,Zaragoza; Hospital del Marh, Barcelona; HU Tenerifei; HU ReinaSofíaj, Córdoba; Hospital de Leganésk, HU de Guadalajaral; 13-HU deGetafe, Madridm.

Introducción: Los pacientes con cirrosis por el virus de la hepatitis Crepresentan una población de alto riesgo de sufrir descompensación ohepatocarcinoma, a la vez que conforman un subgrupo de respuestasubóptima al tratamiento antiviral. Existe escasa información sobre elefecto de la respuesta virológica sostenida (RVS) en la evolución deesta población y los factores predictores de respuesta antiviral.Objetivos: 1) Conocer el efecto de la RVS en pacientes con cirrosispor VHC sobre la supervivencia libre de eventos (descompensacióny hepatocarcinoma) y 2) Determinar los factores que predicen larespuesta antiviral.Métodos: Análisis retrospectivo multicéntrico de pacientes con cirro-sis por VHC registrados en las bases de datos actualizadas de 13 hos-pitales, tratados con peginterferon y ribavirina desde el año 2001 has-ta la actualidad. Se presentan datos de 272 pacientes. Se consideróRVS cuando el ARN-VHC sérico fue indetectable a las 24 semanasde finalizado el tratamiento (< 50 UI/ml). Los factores predictores in-dependientes de eventos y RVS se analizaron mediante análisis de re-gresión logística y la probabilidad de supervivencia libre de eventosmediante curvas de Kaplan-Meier y la prueba de log rank.Resultados: La tasa de RVS fue de 26,1% sin diferencia entre cen-tros. La mediana de seguimiento fue de 32 meses. La RVS y la al-búmina basal superior a 3,95 g/dl fueron factores predictivos inde-pendientes de permanecer libre de eventos durante el seguimiento(OR = 0,074; IC 0,009-0,577 y OR = 0,155; IC 0,054-0,451, respec-tivamente). La probabilidad de supervivencia libre de eventos a los5 años fue del 57% en los pacientes no respondedores frente al 95%en los que alcanzaron RVS (p = 0,007) y del 55% frente al 84,3%en los pacientes con albúmina basal superior o inferior a 3,95 g/dl,respectivamente (p < 0,01). Los factores predictivos de RVS fueronel genotipo no 1 (OR = 4,15; IC 95% 1,72-9,99), la dosis total ytiempo del tratamiento superior al 80% (OR = 3,84; IC 95% 1,71-8,5), cifras de GGT inferior a 80 UI/ml (OR = 5,87; IC 95% 2,5-13,6) y una carga viral basal inferior a 1,2.106 (OR = 3,6; IC 95%1,59-1,81). El valor predictivo negativo (VPN) del descenso de < 2log en la carga viral basal en la semana 4 de tratamiento fue del95,7%.Conclusiones: La respuesta virológica sostenida previene las com-plicaciones de la cirrosis aunque la albuminemia inferior a 3,95 g/dlidentifica un subgrupo de pacientes con peor pronóstico indepen-dientemente de la RVS. Los datos de cinética viral precoz permitenidentificar un subgrupo con muy escasa posibilidad de respuesta.

AQUAPORINA-1 Y RETENCIÓN ACUOSA EN LA CIRROSISHEPÁTICAE. Fábregaa, A. Berjab, M.T. García-Unzuetac, M. Coboa, M.Lópeza, J.A. Amadob y F. Pons Romeroa

aServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués deValdecilla. bServicio de Endocrinología. Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla. cServicio de Bioquímica. Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla. Santander.

Las aquoporinas son una familia de proteínas intrínsecas de mem-brana que juegan un papel esencial en el mantenimiento del balance

hídrico al encargarse de la reabsorción tubular del agua. Hasta elmomento se han identificado 10 aquoporinas. Entre ellas destacanla aquaporina-1 (AQ-1) que participa en la reabsorción de agua enel túbulo proximal y la aquaporina-2 (AQ-2) que actúa en los túbu-los colectores. La cirrosis hepática se asocia a un trastorno en la re-gulación del balance de agua que en fases mas evolucionadas puedeproducir junto con la retención de sal, un exceso en la retención deagua libre, que conduce a la dilución del fluido extracelular y laaparición de hiponatremia. La intensidad de este trastorno varía deun paciente a otro. El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar laexpresión de diferentes polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs)de la AQ-1: rs1049305 (C/G, UTR3); y de la AQ-2: (rs3741559(A/G, intrónico) y el rs467323 (C/T, UTR3) en pacientes cirróticoscon ascitis y su relación con las alteraciones hidroelectrolíticas.Material y métodos: Se analizaron los SNPs previamente descritosde la AQ-1 y AQ-2 en 47 pacientes con cirrosis hepática y descom-pensación ascítica. Además de los análisis bioquímicos correspon-dientes se extrajo DNA de cada individuo para el análisis polimórfi-co, utilizando el kit Qiagen (Hilden, Germany). Para el estudio degenotipado de los diferentes polimorfismos se utilizaron ensayosCustom Taqman® SNP Genotyping assays validados (AppliedBiosystems, Warrington, Cheshire, UK). Tras la amplificación delDNA la identificación alélica se realizó en un detector ABI 7300(Applied Biosystems).Resultados: Las frecuencias genotípicas obtenidas para el SNP dela AQ-1 fueron las siguientes: a) 14,8% genotipo C/C (no mutado);b) 48,9% genotipo C/G (heterocigoto); y c) 36,1% genotipo G/G(mutado). Observamos que la concentración de sodio plasmáticofue significativamente inferior en el grupo de pacientes con genoti-po C/C respecto al grupo de pacientes con genotipo C/G o G/G. Alcomparar los tres grupos entre sí no observamos diferencias encuanto al índice de Child-Pugh, concentración plasmática de albú-mina, bilirrubina, creatinina, potasio, tiempo de protrombina, pre-sión arterial media o frecuencia cardiaca Por el contrario, no objeti-vamos ninguna asociación entre los SNPs obtenidos de la AQ-2 ylos trastornos hidroelectrolíticos de nuestros pacientes.Conclusiones: Los pacientes portadores del alelo C/C delrs1049305 de la AQ-1 presentaron hiponatremia dilucional lo queno sucedió con los portadores de los genotipos C/G o G/G. Por tan-to, estos resultados preliminares sugieren que este SNP de la AQ-1podría afectar a la expresión o composición de la proteína que codi-fica y modificar su función.Este trabajo ha sido financiado en parte con beca FIS PI030330.

RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE MÉTODOS NO INVASIVOS ENLA EVALUACIÓN RUTINARIA DE LA SEVERIDAD DE LA FIBROSISEN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS CS.M. Martíneza, M. Domíngueza, G. Fernández-Varob, P.Gonzáleza, R. Batallera, E. Sampsonc, W. Jiménezb, X. Fornsa yJ.M. Sánchez-Tapiasa

aUnidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives iMetabòliques. bServicio de Bioquímica y Genética Molecular. HospitalClínic, IDIBAPS, Ciberehd, Barcelona. cSiemens Medical Solutions,NY, USA.

Introducción: La predicción del estadio de fibrosis hepática me-diante tests no invasivos podría reemplazar a la biopsia hepática enla evaluación de la severidad de la enfermedad en la hepatitis cróni-ca por virus C (HCC).El objetivo de este estudio fue evaluar el rendimiento diagnósticode varios métodos no invasivos, solos o en combinación, en la de-tección de fibrosis significativa o cirrosis hepática en pacientes conHCC.Métodos: El rendimiento diagnóstico para predecir fibrosis hepáti-ca fue investigado en una cohorte de 373 pacientes con HCC candi-datos a tratamiento antiviral mediante los siguientes métodos no in-vasivos: Score de Forns, índice APRI, elastografía transitoria ymarcadores de matriz extracelular ácido hialurónico (HA), colágenoIV (Col4), propéptido amino-terminal de colágeno tipo III (PIIINP),e inhibidor tisular de metaloproteinasa (TIMP-1). Estos últimos




marcadores fueron combinados en dos modelos: ELF (edad,PIIINP, TIMP-1 y HA) y 4-Marker (PIIINP, TIMP-1, Col4 y HA)(Rosenberg et al. Gastroenterol 2004). El estadio de fibrosis hepáti-ca fue evaluado según la clasificación de Scheuer. La eficacia diag-nóstica de cada método fue determinada por el área bajo la curvaROC (AUROC). El valor predictivo de la combinación de estos mé-todos fue evaluada mediante regresión múltiple.Resultados: La edad media de los pacientes fue de 47,26 (17-69)años, y 251 (62,6%) eran varones. La distribución de los estadios defibrosis fue: F0: 11,5%, F1: 25,9%, F2: 25,7%, F3: 9,5% y F4:27,4%. Las AUROCs de los diferentes métodos para ≥ F2 y F4 sedescriben en la tabla 1. El mejor rendimiento diagnóstico fue obte-nido por la combinación del índice APRI y FibroScan para F ≥ 2(AUROC = 0,88), y Score de Forns y FibroScan (AUROC = 0,90)para F4.

Tabla 1

AUROC

Histología Score Índice APRI + Score hepática de Forns APRI FibroScan ELF 4 Marker Fibroscan de Fornsn = 373 n = 373 n = 373 n = 156 n = 245 n = 245 n = 156 +Fibroscan

n = 156

F ≥ 2 0,797 0,816 0,858 0,807 0,806 0,880 0,874F4 0,851 0,871 0,869 0,810 0,804 0,883 0,900

Conclusiones: Estos resultados demuestran que los métodos noinvasivos son precisos en la predicción de fibrosis significativa ycirrosis. La combinación de estos métodos mejora la exactituddiagnóstica, con el mejor rendimiento obtenido medianteelastografía transitoria y marcadores indirectos de fibrosis.




PRESENCIA DE MUTANTES RESISTENTES A INHIBIDORES DE LAPROTEASA DEL VHC EN AUSENCIA DE TRATAMIENTOM. Cuberoa,b,c, J.I. Estebana,b,c, T. Oteroa, S. Sauledac,d, M. Besc,d,R. Estebana,b,c, J. Guardiaa,b,c y J. Quera,b,c,*

aHepatología. Medicina Interna. Hospital Universitari Vall d’Hebron,Barcelona. bUniversitat Autònoma de Barcelona. UAB. Bellaterra.cCIBER de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd) delInstituto de Salud Carlos III. d Banc de Sang i de Teixits, Institut Catalàde la Salut, Barcelona.

Antecedentes: El desarrollo de inhibidores selectivos contra laproteasa NS3 del virus de la hepatitis C (VHC) ha supuesto lacreación de nuevas expectativas en el tratamiento de la infec-ción por VHC. Dichos inhibidores han sido evaluados indivi-dualmente tanto in vivo como in vitro y en todos los casos seha demostrado la aparición/selección de virus mutantes resis-tentes a estos antivirales. Estos estudios han permitido identifi-car algunas de las mutaciones responsables de conferir resis-tencia a un antiviral concreto. La mutación A156T se hamostrado como la más eficaz para conferir resistencia a la granmayoría de los inhibidores de NS3 que han sido o están en es-tudios en fase clínica (BILN2061, VX-950, SCH446211(SCH6) y SCH503034).Objetivos: Estudio de la presencia de mutantes resistentes a inhibi-dores de la proteasa NS3 en pacientes crónicos que no han sido tra-tados previamente con estos agentes antivirales.Métodos: A partir de una biopsia hepática de un paciente crónicose amplificaron, clonaron y secuenciaron 128 clones de un frag-mento de 567 nucleótidos del dominio proteasa NS3. Se utilizó laPfu DNA polymerase con tasa de mutación de 1 error por cada0,13-6,5x107 nucleótidos incorporados. Aplicando nuestras con-diciones de trabajo, realizamos un estudio control que consistióen amplificar (70 ciclos), clonar y secuenciar un clon de secuen-cia conocida y detectamos 1 mutación en 90864 nucleótidos se-cuenciados.Resultados: De los 128 clones secuenciados (72.572 nucleótidos),aparecieron 51 mutaciones respecto a la secuencia consenso, de lascuales 20 eran mutaciones no-sinónimas (inducen cambio de ami-noácido). El 86% (110/128) de las secuencias eran idénticas a nivelproteico demostrando que la región proteasa NS3 es una regiónmuy conservada. La principal observación fue la presencia de lamutación A156T en la población de secuencias que se encuentraninfectando el hígado, representando el 0,78%. La población viral,además presenta mutadas las posiciones 86 y 89 que se han involu-crado en compensación de la pérdida de fitness (capacidad de repli-cación) que induce la mutación A156T. Se ha demostrado en estu-dios en cultivo con replicones del VHC, que dicha mutación ejerceuna elevada y efectiva resistencia a los inhibidores de la proteasaviral.Conclusión: Estos datos apoyan resultados previos con otrosvirus en el sentido que mutantes resistentes a antivirales se en-cuentran formando parte de la quasispecies viral de manera es-pontánea con mayor o menor representación según la fitness re-lativa de cada mutante individual. Las mutaciones P89Q andQ86P podrían estar compensando el efecto negativo sobre lafitness del mutante A156T, lo cual explicaría que este mutanterepresente el 0,78% de la población viral en hígado. Estos re-sultados sugieren que el tratamiento con uno de estos inhibido-res de proteasa en monoterapia o combinados entre ellos selec-cionará el mutante resistente y por tanto su efecto antiviral serálimitado.

LA INHIBICIÓN DE LA ESCUALENO SINTASA O ELSILENCIAMIENTO DE STARD1 AUMENTAN LA SUSCEPTIBILIDAD DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR A LAQUIMIOTERAPIAJ. Montero, A. Morales, L. Llacuna, J.M. Lluís, C. García-Ruiz,A. Colell y J.C. Fernández-ChecaUnidad de Hepatología, Instituto Malalties Digestives, Hospital Clinic IProvincial, CIBEREHD, IDIBAPS, Instituto Investigaciones Biomédicasde Barcelona, CSIC.

Una de las características de la carcinogénesis es la pérdidadel control de la síntesis de colesterol. Muchos tipos de tumo-res sólidos, entre ellos el carcinoma hepatocelular (CH), exhi-ben una mayor capacidad de síntesis de colesterol vía induc-ción de la HMG-CoA reductasa (HMG-CoAR) y unaresistencia a la inhibición de la HMG-CoAR por el colesterolel cual se acumula en múltiples membranas incluyendo la mi-tocondria por la acción de StAR(StARD1), responsible del trá-fico intramitocondrial de colesterol. La HMG-CoAR catalizala formación de mevalonato siendo este posteriormente meta-bolizado a farnesil difosfato, el cual da lugar a la generaciónde isoprenoides o de colesterol vía síntesis de escualeno por laescualeno sintasa (ES). Aunque las estatinas recientementehan adquirido una nueva dimensión en la prevención de ciertostipos de cáncer (colorectal, melanoma, próstata, Nat. Rev.Cancer, 2005), la inhibición de la HMG-CoAR por las estati-nas bloquearía no solo la generación de colesterol sino tam-bién la formación de isoprenoides lo que explicaría, en parte,el efecto terapéutico de las estatinas independientemente de laregulación del colesterol. Puesto que el papel de la ES o deStARD1 en la respuesta de CH a la quimioterapia es descono-cido, el objetivo de este trabajo fue determinar el efecto de lainhibición de ES y el silenciamiento de StARD1 en líneas deCH y en modelo in vivo en ratones atímicos inoculados conCH.Métodos: La respuesta de las líneas celulares CH de rata (H35)y humanas (HepG2) a quimioterapia via mitochondria (trioxidode arsénico, ATO; lonidamine, Lon; tapsigargina, Tap) se anali-zó con o sin inhibición de la ES por YM-53601 o silenciamientode StARD1 tras transfección con siRNAs. Asimismo, el creci-miento y tamaño tumoral, neovascularización (CD34) y res-puesta a quimioterapia (doxorubicina, Dox y TRAIL) se deter-minó en ratones atímicos inoculados con HepG2 y tratados conYM-53601.Resultados: Tanto las H35 como las HepG2 mostraron una ma-yor resistencia a la acción citotóxica de ATO, Lon, Tap y Doxcon respecto a células primarias. El tratamiento con YM-53601redujo el nivel de colesterol total y mitocondrial en en ambas lí-neas célulares aumentando la sensibilidad a ATO, Lon, Tap yDox. Asímismo, la reducción de StARD1 por siRNA redujo el ni-vel de colesterol tumoral sensibilizando a ambas líneas a la ac-ción de Dox. Además el tratamiento de los ratones atímicos conYM-53601 redujo el nivel de colesterol intratumoral en la mito-condria incrementando la acción citotóxica de Dox reflejado en elnúmero de céluas apoptóticas tumorales por TUNEL. Sin embar-go, el tratamiento con YM-53601 no modificó la formación demicrovasos analizado mediante inmunohistoquímica con Ab anti-CD34.Conclusiones: La inhibición de la escualeno sintasa o el silencia-miento de StARD1 incrementan la susceptibilidad del CH a la qui-moterapia via disminución del colesterol mitochondrial.



Sesión general 5Moderadores: José Carlos Fernández Checa (Barcelona) y Rafael Bárcena (Madrid)


EL DESCENSO DE LA ACTIVIDAD DEL COMPLEJO I DE LACADENA RESPIRATORIA MITOCONDRIAL (CRM) EN LAESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA ESTÁ ORIGINADO POR UNDESCENSO DE ESTE COMPLEJO EN LAS MITOCONDRIAS Y NOPOR UN DEFECTO EN SU ENSAMBLAJEI. García-Ruiz, C. Rodríguez-Juan, T. Díaz-Sanjuán, T. PérezCarreras, P. Solís-Muñoz y J.A. Solís-HerruzoCentro de Investigación. Hospital Universitario “12 de Octubre”.Madrid.

En estudios previos hemos mostrado que la actividad de la CRMes-tá disminuida en los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica yen ratones obesos, ob/ob. El tratamiento con rosiglitazona (RGZ)empeora aún más la actividad de la CRM.Objetivos: En el presente estudio analizamos el proceso de ensam-blaje de las subunidades del complejo I de la CRM, su actividad en-zimática y los efectos del tratamiento con RGZ sobre estos efectos.Material y métodos: Todos los experimentos han sido realizadosen ratones C57BL/6J de los tipos “salvaje” y “ob/ob” distribuidosen cuatro grupos: grupo I, ratones salvajes (controles); grupo II, ra-tones salvajes tratados con 1 mg/Kg/día de RGZ durante 12 sema-nas. Grupo III, ratones ob/ob no tratados; grupo IV, ratones ob/obtratados con RGZ durante 12 semanas. Tras el periodo de trata-miento, los ratones fueron sacrificados y de sus hígados se aislaronlas proteínas mitocondriales. Tras ello, los complejos enzimáticosensamblados fueron separados por electroforesis unidimensionalcon azul Serva y valoramos la actividad del complejo I en gel deelectroforesis. Por último, aislamos las subunidades del complejo Ipor electroforesis de dos dimensiones previa disociación del com-plejo I en sus componentes.Resultados: 1) confirmamos que la actividad enzimática del comple-jo I está muy disminuida en las mitocondrias hepáticas de los ratonesob/ob y que esta actividad disminuye aún más en los ratones salvajesy ob/ob tratados con RGZ. 2) En los ratones obesos, la cantidad decomplejo I completamente ensamblado estaba muy disminuida en re-lación con la existente en los controles. 3) En ambos tipos de ratones,el tratamiento con RGZ originó que el ensamblaje del complejo I nosea completo y que aparezca un subcomplejo de menor pero molecu-lar. 4) La separación de la subunidades del complejo I por electrofo-resis bidimensional estudiadas mostró que todas las subunidades estu-diadas estaban muy disminuidas en cantidad pero no detectamos lapresencia de subcomplejos indicando que en los ratones ob/ob el en-samblaje de los componentes del complejo I no está alterado. Por elcontrario, las dos subunidades del complejo III estudiadas (core II;FeS), además de reducidas en cantidad, aparecían descompuestos ennumerosos subcomplejos indicando que existe un trastorno en su en-samblaje o un aumento de su degradación. 5) En los ratones tratadoscon RGZ, la cuantía de complejo I estaba aumentada pero aparecía unsubcomplejo de peso molecular ligeramente inferior al complejocompletamente conformado, lo que sugiere que la RGZ produce unproblema de ensamblaje en las fases finales.Conclusiones: El ensamblaje del complejo I se produce correcta-mente en los ratones obesos, pero la cuantía de este complejo estámuy disminuida lo que justifica su baja actividad. El tratamiento conrosiglitazona empeora la actividad de la enzima por interferir con elensamblaje de sus componentes probablemente en sus fases finales.

IMPLICACIÓN DE CD151 EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LAHEPATITIS CP. Sanz-Camenoa, S. Martín-Vilcheza, M.J. Borquea, Y. Rodríguez-Muñoza, J. Medina, M. López-Cabrerab

y R. Moreno-Oteroa

aUnidad de Hepatología,Hospital Universitario de La Princesa yCiberehd. bUnidad de Biología Molecular, Hospital Universitario de LaPrincesa.

Objetivos: Se han propuesto diferentes receptores celulares del vi-rus de la hepatitis C (VHC) pero ninguno de ellos es capaz de expli-car completamente su marcado tropismo hepático. Entre ellos,CD81, perteneciente a la familia de las tetraspaninas, destaca como

factor indispensable pero no suficiente, por lo que se ha descrito rei-teradamente la necesidad de otros co-receptores. Debido a la capa-cidad de las tetraspaninas para constituir complejos macromolecula-res de membrana de carácter funcional al asociarse condeterminadas moléculas, principalmente integrinas-beta 1 y otras te-traspaninas, nuestro objetivo es analizar la posible contribución delas moléculas vinculadas a CD81 en la superficie celular en la in-fección por el VHC.Métodos: La expresión hepática de diversas tetraspaninas (CD9,CD81 y CD151) y de integrinas-beta 1 (VLA1-VLA6), así como launión de la proteína E2 recombinante del VHC (E2) al tejido hepá-tico procedente de pacientes con hepatitis crónica por VHC o al deindividuos controles, así como a distintas líneas celulares hepáticas,se evaluó por inmunohistoquímica y citometría de flujo. La contri-bución específica de las moléculas estudiadas en la unión de E2 alas células hepáticas se investigó mediante experimentos de inmu-noprecipitación en lisados celulares hepáticos obtenidos con deter-gentes de distinta astringencia (Brij96 y TritónX-100).Resultados: Se observaron diferencias patentes en patrón de expre-sión de las tetraspaninas estudiadas en el hígado de los pacientes in-fectados por el VHC, con una considerable pérdida de la polaridadbasolateral de membrana observada para CD81 y un aumento de laexpresión de CD9 y CD151. La proteína E2 del VHC mostró un pa-trón más restringido de unión al tejido hepático que el estrictamenterelacionado con CD81, distribuyéndose principalmente por los sinu-soides hepáticos, particularmente en las células de Kupffer, dondela expresión de CD151 resultó incrementada en los hígados infecta-dos por VHC. Adicionalmente, la unión efectiva de la proteína E2 ala superficie celular fue capaz de modificar la afinidad de uno de losanticuerpos anti-CD151 empleados. Los experimentos de inmuno-precipitación reflejaron la presencia de CD151 en los complejos demembrana celular que unen la proteína viral E2, incluso en las con-diciones experimentales más estrictas (lisados con TritónX-100).Conclusión: Estos resultados sugieren la participación de CD151 enla infección por el VHC como posible co-receptor e incitan el estudiodetallado de su repercusión funcional, patofisiológica y terapéutica.

EFECTO DE LA INHIBICIÓN PROLONGADA DE LA SECRECIÓNGÁSTRICA ÁCIDA SOBRE LA SECRECIÓN GÁSTRICA, LAINCIDENCIA DE SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTESTINALY LA TRANSLOCACIÓN BACTERIANA EN RATAS CIRRÓTICASCON Y SIN ASCITISE. Sáncheza, G. Sorianoa, B. Mirelisb, B. Gonzáleza, J. Monésa

y C. Guarnera

aCIBERehd, Servicio de Patología Digestiva, Unidad de hepatología,Hospital de Sant Pau, UAB. bServicio de Microbiología, Hospital SantPau. Barcelona.

Introducción: La translocación bacteriana (TB), como consecuen-cia del sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI), juega un papelmuy importante en la patogenia de las infecciones en la cirrosis. Lainhibición prolongada de la secreción gástrica ácida (IPSGA) favo-rece el SBI y podría facilitar la TB.Objetivos: Evaluar el efecto de la IPSGA con antisecretores sobrela secreción gástrica, el SBI y la TB en ratas con cirrosis.Material y métodos: Ratas cirróticas (CCl4+fenobarbital) con o sinascitis y control se randomizaron para ser tratadas con una inyecciónsubcutánea de placebo (2 ml.suero), ranitidina (100mg/kg) o pantopra-zol (8mg/kg) durante 14 días. En los días uno y previo a la laparoto-mía se realizó una ph-metría de dos horas. En la laparotomía se obtu-vieron muestras de líquido ascítico, ganglios linfáticos mesentéricos,hígado, bazo, heces de íleon y líquido pleural para realizar cultivos.Resultados: La mortalidad durante el estudio fue significativamen-te superior en ratas cirróticas con ascitis respecto a ratas cirróticassin ascitis (p < 0,001) y ratas control (p < 0,01) pero no se observa-ron en ningún grupo diferencias entre ratas tratadas con placebo ocon antisecretores. La ranitidina y el pantoprazol aumentaron el pHgástrico respecto a las tratadas con placebo en todos los grupos (p <0,001) La inducción de cirrosis aumenta de forma significativa laincidencia de SBI respecto a las ratas control tratadas con placebo




(0% vs 46%, p < 0,05). Los antisecretores no aumentaron significa-tivamente la incidencia de SBI en ratas cirróticas siendo similar enratas con o sin ascitis (55%vs49%). Los antisecretores no modifica-ron la incidencia de TB en ratas control ni en cirróticas sin ascitis,pero aumentaron la TB en ratas con ascitis tratadas con ranitidina(10/15, p < 0,05), pantoprazol (9/15, p = 0,07) o cualquier antisecre-tor (19/30, p < 0,05) en comparación con ratas con ascitis tratadascon placebo (4/17) y sin ascitis tratadas con el mismo antisecretor(p < 0,05, p < 0,05, p < 0,01).Conclusión: La IPSGA aumenta el pH en ratas control, cirróticascon o sin ascitis. La inducción de cirrosis aumenta el SBI. Los anti-secretores no producen un aumento adicional significativo del SBIen ratas cirróticas, pero aumentan la incidencia de TB en ratas cirró-ticas con ascitis. El tratamiento antisecretor prolongado se deberíaevaluar estrictamente en pacientes cirróticos con ascitis.

INFECCIÓN OCULTA POR VIRUS DE LA HEPATITIS B ENDONANTES DE SANGRE: PERFIL SEROLÓGICO YCARACTERIZACIÓN MOLECULARS. Sauledaa, N. Casamitjanaa, M. Besa, J.I. Estebanb, J. Guardiab,L. Puiga y V. Vargasb

aLaboratorio Seguridad Transfusional; Banc de Sang i Teixits. bServiciode Medicina Interna-Hepatología. Hospital General Universitario Valld’Hebron. Universidad Autónoma. Barcelona.

Introducción: La infección oculta por virus de la hepatitis B (IOB)definida como la presencia de DNA VHB en ausencia de HBsAg enindividuos con exposición previa al VHB, puede tener importanciaen determinadas situaciones clínicas (ej: inmunodepresión). La im-plementación del cribado para DNA del virus de la hepatitis B(DNA VHB) en donaciones de sangre ha puesto de manifiesto laexistencia de IOB entre la población supuestamente sana.Objetivos: Determinar la incidencia de IOB entre las donaciones desangre de Cataluña y caracterizar en los sujetos IOB su perfil sero-lógico, molecular y de función hepática.Sujetos y métodos: Se han incluido en este estudio los donantes desangre con IOB identificados durante el cribado rutinario de las do-naciones de sangre para DNA VHB entre Enero de 2006 y Septiem-bre de 2007. Se definió IOB como la presencia de DNA VHB enausencia de HBsAg y con anti-HBc total positivo (IgM negativo)como prueba confirmatoria de exposición pasada. Los donantesIOB fueron seguidos al mes, según rutina de banco de sangre y, pre-vio consentimiento, de forma trimestral para reevaluación de cargaviral, genotipo VHB, serología y pruebas de función hepática.Resultados: Entre Enero de 2006 y Septiembre de 2007, se cribaron477.297 donaciones de sangre entre las cuales se identificaron 29 do-nantes IOB, lo que representa una incidencia de 1 IOB por cada 16.500donaciones. La mayoría de los donantes IOB fueron varones (25/29;86%) y la media de edad fue de 56 ± 6 años. Once (38%) de los sujetosIOB fueron anti-HBs negativos, mientras que del resto, otros once pre-sentaron niveles de anti-HBs superiores a 10 UI/L (entre 10 y 77,6UI/L). Todos los donantes tenían niveles de ALT normales en el mo-mento de la donación (17,6 ± 7 U/L) y la carga viral del VHB fue posi-tiva aunque por debajo de rango dinámico (< 25 UI/mL). El genotipoviral se pudo realizar en 9 sujetos, siendo genotipo VHB-A en dos do-nantes y VHB-D en los otros 7. Se ha podido realizar el seguimiento en23 de los 29 donantes identificados, con una mediana de seguimientosde 69 días (11 a 320 días). En 4 donantes IOB, el DNA VHB se negati-vizó en algún momento del seguimiento, pero en la mayoría (19/23;83%) el DNA VHB continuó detectable. Durante el seguimiento, enninguno de los 29 donantes se objetivaron cambios en los marcadores

hepáticos (niveles de transaminasas persistentemente normales) ni sero-lógicos (HBsAg negativo; niveles similares de anti-HBs).Conclusiones: La infección oculta por VHB no es infrecuente entrelos donantes de sangre. La mayoría de donantes IOB son varones yinfectados por genotipo VHB-D. A pesar de la baja carga viral, elDNA VHB persiste positivo durante el seguimiento en la gran ma-yoría de casos, aunque no se evidencia enfermedad hepática.

INFLUENCIA DEL POLIMORFISMO GENÉTICO DE GLUTATION S-TRANSFERASA M1 Y T1 EN LA SUSCEPTIBILIDAD ADESARROLLAR HEPATOTOXICIDAD IDIOSINCRÁSICA (DILI)M.I. Lucenaa, C. Martínezb, E. Ulzurruna, E. García-Martínc, J.Agundezb, Y. Borraza, S. López-Ortegad, A. Fernández-Castañerd, G. Peláeze, M. Romero-Gómezf, A. Madrazof, A.Castiellag, R. Planash, J.M. Navarroi, J. Salmerónj, R.J. Andraded

en representación del Grupo de Estudio de las Hepatopatíasasociadas a medicamentos (GEHAM)aServicio de Farmacología Clínica, bDept. Farmacología, Facultad deMedicina, Universidad de Extremadura, Badajoz; cDep. Bioquímica yBiología Molecular y Genética, Facultad de Ciencias, Universidad deExtremadura, Badajoz dUnidad de Hepatología, H. UniversitarioVirgen de la Victoria, Facultad de Medicina, Málaga. eServicio ApDigestivo, H. Torrecárdenas, Almeria; fServico de Ap Digestivo, HValme, Sevilla; gServicio de Ap Digestivo, H Mendaro, Guipúzcoa;hServicio de Ap Digestivo, H Germans Trias y Pujol, Badalona,iServicio de Ap Digestivo, H Costa del Sol, Marbella, Málaga; jServiciode Ap Digestivo, HU S Ceciclio, Granada.

Introducción y objetivos: Las enzimas de Fase II, y en particular lasde conjugación, juegan un papel crucial en los mecanismos de detoxifi-cación de fármacos y xenobioticos previniendo la unión de los metabo-litos reactivos a las proteínas celulares. La actividad de las glutation-s-transferasas (GSTs) T1 y M1 citosolicas es polimórfica debido a unaausencia completa de los genes GSTT1 y GSTM1 que aparece en ho-mocigosidad (genotipos nulos) en un 50% y un 25% de sujetos Cauca-sicos, respectivamente. Los genotipos nulos de GST están relacionadoscon la susceptibilidad hacia muchos tipos de cáncer, enfermedad hepá-tica alcohólica y hepatitis tóxica por troglitazona y tacrina. Nuestro ob-jetivo fue determinar si una reducción determinada geneticamente en lacapacidad para detoxificar compuestos electrofilicos, que ocurre entrelos individuos con genotipos nulos de GST, puede jugar un papel en ladeterminación del riesgo de DILI y su curso clínico.Métodos: Se recolectaron 154 pacientes (edad media 53 años, 80mujeres) con un diagnóstico de DILI según la escala de CIOMS y250 controles sanos ajustados por edad y sexo. El genotipado deGSTT1 y GSTM1 se llevo a cabo en ADN genómico mediante am-plificación múltiple.Resultados: La tabla muestra la distribución de los genotipos deGSTT1 y GSTM1 de los pacientes y de los sujetos sanos. La fre-cuencia del genotipo nulo combinado era significativamente supe-rior en pacientes DILI (OR = 2,70; 95% CI = 1,45-5,03; Pc =0,0034). La comparación de variables demográficas, clínicas y pa-rámetros de laboratorio en los pacientes DILI clasificados por losgenotipos de GSTT1 y GSTM1 combinados, no mostró diferenciasen ninguna de las variables evaluadas entre grupos, excepto por lapresencia de un número significativamente más alto de mujeres enel genotipo nulo combinado (p < 0,01).Conclusiones: La doble mutación nula de GSTT1 y GSTM1 podríajugar un papel importante en la determinación de la susceptibilidad adesarrollar DILI, como un mecanismo que ocurre independientemen-te del medicamento involucrado y predominantemente en mujeres.



GSTM1 GENOTYPE n(%) GSTT1 GENOTYPE n(%) No. OF ACTIVE GENOTYPES n(%)

Null Active Null Active Two One NoneCases (154) 86 (55,8%) 68 (44,2%) 45 (29,2%) 109 (70,8%) 51 (33,1%) 75 (48,7%) 28 (18,2%)Controls (250) 113 (45,2%) 137 (54,8%) 58 (23,2%) 192 (76,8%) 97 (38,8%) 134 (53,6%) 19 (7,6%)Statistics O.R0 1,53 O.R. = 1,37 O.R = 0,78 O.R = 0,82 O.R = 078

95% C.I = 1,02-2,30 95% C.I = 0,87-2,15 95% C.I = 0,51-1,19 95% C.I = 1,02-0,63 95% C.I = 1,45-5.03Pc = 0,085 Pc = 0,394 Pc = 0,544 Pc = 0,730 Pc = 0,003

Test for trend of null alleles Kruskal-Wallis H: 10,43, df = 2, p = 0,005 *Pc after Bonferroni’s correction


VALORACIÓN DE LA PERFUSIÓN HEPÁTICA MEDIANTEECOGRAFÍA CON MEDIO DE CONTRASTE: UN NUEVO MÉTODOOBJETIVO Y NO INVASIVO PARA EL ESTUDIO DE LA PERFUSIÓNHEPÁTICA EN PACIENTES CON CIRROSISP. Bellota, C. Nicolaub, A. Berzigottia,b, J.C. García-Pagána, J.G. Abraldesa, R. Gilabertb y J. Boscha

aLaboratorio de Hemodinámica Hepática, Liver Unit, Hospital Clínic iProvincial, IDIBAPS y Ciberehd. bCentre de Diagnostic per l’Imatge,Hospital Clínic i Provincial, IDIBAPS y Ciberehd, Barcelona, España.

Introducción: La cinética de reaparición de microburbujas de me-dio de contraste ecográfico mediante ultrasonidos se ha utilizadocon éxito para valorar la perfusión miocárdica y renal. Datos preli-minares en individuos sanos sugieren que este método puede apli-carse para estudiar la perfusión hepática de forma no invasiva. Estetrabajo de investigación se ha realizado para valorar esta posibili-dad.Métodos: En 52 pacientes con cirrosis hepática enviados a nues-tro Centro para valorar el gradiente de presión venosa hepática(GPVH) se cuantificó la perfusión hepática durante una infusióni.v. continua de microburbujas (SonoVue®, 3 ml/min tras bolo de0,5 ml). A los 95 segundos éstas se destruyeron y se examinó lareperfusión (imaging armónico intermitente). La curva de reapa-rición de microburbujas se analizó en imágenes grabadas; la cur-va se expresa matemáticamente y = A(1-e-βt), en la cual A es lafracción de volumen sanguíneo y b la velocidad de las microbur-bujas. La perfusión hepática en la región analizada (perfusión re-gional hepática, PRH) se calcula como A x β. Durante el catete-rismo de venas suprahepáticas se midieron el flujo sanguíneohepático (FSH) (infusión de verde de indocianina-ICG), elGPVH (catéter balón) y el gasto cardíaco (catéter de Swan-Ganz).Resultados: 26 pacientes tenían una cirrosis compensada, y 26descompensada. La velocidad de reaparición de las microbur-bujas fue más elevada en los pacientes con cirrosis que en lossujetos sanos (β 0,38 ± 0,20 vs 0,22 ± 0,05, p = 0,015). LaPRH se correlacionó con el Child-Pugh score (R = 0,33, p =0,01), y con sus componentes objetivos (albúmina R = -0,35, p= 0,01; bilirrubina R = 0,29, p = 0,03; tasa de protrombina R =-0,34, p = 0,02). La PRH se correlacionó de forma directa conel FSH (R = 0,52, p = 0,003), y de forma inversa con los índi-ces de reserva funcional hepática: extracción de ICG (R = -0,54, p = 0,001) y aclaramiento hepático (R = -0,39, p =0,027). Además, la PRH se correlacionó con el síndrome hiper-dinámico: gasto cardiaco (R = 0,36, p = 0,01), presión arterialmedia (R = -0,43, p = 0,003), resistencia vascular sistémica (R= -0,46, p = 0,003), y débilmente con el GPVH (R = 0,28, p =0,05).Conclusiones: La PRH se halla aumentada en los pacientes concirrosis hepática, y se correlaciona con el grado de insuficien-cia hepática y con el estado hiperdinámico. Asimismo, la PRHse correlaciona con el FSH y con la alteración de la perfusiónhepática efectiva, expresada por el aclaramiento y el índice deextracción del ICG. Esto sugiere que en la cirrosis la PRH seeleva por la presencia de shunts anatómicos o funcionales. Ladeterminación de la PRH por ecografía con contraste puedeconsiderarse un nuevo método objetivo y no invasivo para eva-luar la gravedad de la disfunción hepática en pacientes con ci-rrosis.

ALTERACIÓN DE LAS UNIONES INTERCELULARES ESTRECHAS(TIGHT JUNCTIONS) DE LOS HEPATOCITOS POR PROTEÍNAS DELA ENVUELTA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)I. Benedictoa, F. Molinaa, A. Maldonadoa, J. Prietob, R. Morenoc, R. Aldabeb, M. Lópeza y P. Majanoa

aUnidad de Biología Molecular. Hospital Universitario de la Princesa.CIBER-EHD, Madrid. bDivisión de Terapia Génica y Hepatología.Centro de Investigación en Medicina Aplicada (CIMA), Pamplona.cUnidad de Hepatología, Hospital Universitario de la Princesa. CIBER-EHD, Madrid.

Introducción: En el hígado las uniones estrechas entre las célulashepáticas (tight junctions/TJ) desempeñan un papel determinante enfunciones como la formación y secreción de la bilis.Objetivo: En este trabajo empleamos un sistema de replicación invitro del VHC con objeto de determinar el efecto de este virus sobrela estructura y funcionalidad de las TJ.Materiales y métodos: La composición, estructura y funcionalidadde las TJ se analizó mediante Western blot, microscopía confocal yensayo de permeabilidad en la línea celular derivada de hepatomahumano Huh-7 y en un panel de clones generados en este línea ce-lular conteniendo un replicón genómico o subgenómico del VHC.Resultados: Las proteínas asociadas a TJ occludina, claudina-1 yZonula Occludens protein-1 (ZO-1) desaparecieron de su localiza-ción habitual en la zona de contacto intercelular en los clones con elreplicón genómico, capaces de expresar todas las proteínas delVHC, pero no así en los subgenómicos que expresan únicamente lasproteínas virales no estructurales. Además pudimos observar unaacumulación de la proteína ocludina en el retículo endoplásmico deestas células. La funcionalidad de las TJ también presentaba altera-ciones en células con el replicón genómico en comparación a la lí-nea parental o a los clones subgenómicos. La eliminación del virustras tratamiento con interferón-alfa provocó un restablecimiento dela estructura y funcionalidad de las TJ. El análisis mediante micros-copía confocal mostró que el acúmulo en el retículo endoplásmicocitoplásmico de ocludina co-localizaba con la proteína viral E2,asociación que también pudo confirmarse mediante experimentosde co-inmunoprecipitación. Finalmente, utilizando un modelo de in-fección con VHC pudimos observar como la infección con dicho vi-rus provocó una acumulación citoplasmática de ocludina.Conclusión: Estos resultados sugieren que las proteínas estructura-les del VHC, muy posiblemente la proteína de la envuelta E2, pue-den alterar las uniones intercelulares estrechas (TJ). Estos resulta-dos podrían ayudar a explicar como se producen algunas de lasalteraciones asociadas a la infección por el VHC.

EVOLUCIÓN CLÍNICA Y PRONÓSTICO DE LA ASCITISNEUTROCÍTICA CON CULTIVO NEGATIVO (ANCN) Y LAPERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)N. Cañetea, E. Ericeb, I. Cireraa, A. Bargallób, R.M. Morillasb,M. García-Retortilloa, S. Colla, F. Borya, H. Masnoub, M.D. Giméneza, R. Planasb y R. Solàa

Sección de Hepatología, Servicio Digestivo. Hospital del Mar. IMIM.Barcelona. bSección de Hepatología, Servicio Digestivo, HospitalGermans Trias i Pujol, Badalona.

La infección del líquido ascítico incluye tanto la clásica peritonitisbacteriana espontánea (PBE), como la ascitis neutrocítica cultivonegativo (ANCN). En el pasado, el significado clínico y el pronósti-



Sesión general 6Moderadores: Agustín Albillos (Madrid) y Francisco Jorquera (León)


co de la ANCN fue un punto controvertido, al ser considerada comouna consecuencia de la baja sensibilidad de los métodos de cultivoutilizados, pero con un pronóstico a corto y medio plazo similar a laPBE.Objetivo: Analizar la incidencia, el curso clínico y el pronóstico dela PBE y de la ANCN en un grupo de pacientes tras presentar suprimera descompensación ascítica.Pacientes y métodos: Un total de 263 pacientes cirróticos consecu-tivos que presentaron la primera descompensación ascítica entreagosto de 1997 y diciembre de 2001 fueron seguidos de forma pros-pectiva durante 41 ± 3 meses. En todos los pacientes que presenta-ron síntomas de infección y/o deterioro clínico se realizó análisisdel líquido ascítico, que incluía recuento celular total y diferencial,niveles de proteínas y cultivos microbiológicos inoculando 10 mLde líquido ascítico en botes de hemocultivo (BACTEC).Resultados: Cincuenta y ocho pacientes desarrollaron 83 episodiosde infección del líquido ascítico (extrahospitalaria 72%). En 44 epi-sodios (53%) el cultivo fue negativo (ACNC) y en 37 (47%) fue po-sitivo (PBE). Al ingreso, los pacientes con ANCN presentaban unafunción hepática y renal mejor que los pacientes con PBE, con ma-yor tiempo de protrombina (62 vs 49%; p < 0,001) y albúmina (33 ±0,9 vs 29 ± 0,9 g/L; p < 0,02), menor incidencia de encefalopatía(18 vs 46%; p < 0,05), y menor puntuación de Child-Pugh (8,9 ±0,3 vs 10,1 ± 0,3; p < 0,01) y de MELD (13,3 ± 1,1 vs 18,9 ± 1,2; p< 0,001). El recuento de PMN en líquido ascítico fue menor en elgrupo de ANCN que en el grupo de PBE (1256 ± 252 vs 5513 ±1117 cells/mL; p < 0,001). La infección del líquido ascítico se re-solvió de forma más precoz en los pacientes con ANCN que en losque presentaban PBE (4,2 ± 0,3 vs 6,7 ± 0,9 días; p < 0,01). Los pa-cientes con ANCN presentaron una menor incidencia de insuficien-cia renal inducida por la infección que los pacientes con PBE (18,2vs 38,5%; p = 0,04). Aunque la mortalidad fue similar en ambosgrupos (27 vs 41%; NS), se observó una tendencia a presentar unamenor mortalidad acumulada al año en el grupo de pacientes conANCN (57 vs 34%; p = 0,09).Conclusión: La ANCN acontece principalmente en cirróticos conuna enfermedad hepática menos evolucionada, y parece tener uncurso clínico y pronóstico mejor que la PBE aunque continúa pre-sentando una elevada mortalidad.

NIVEL, FENOTIPO Y ACTIVACIÓN DE LAS CÉLULAS TREGULADORAS FOXP3+CD4+ EN PACIENTES CON INFECCIÓNPOR LOS VIRUS DE LA HEPATITIS C Y/O VIHN.I. Rallón, M. López, J. García-Samaniego, V. Soriano, M. Romero, P. Labarga, P. García-Gascó, S. Albertos y J.M. BenitoServicios de Hepatología y Enfermedades Infecciosas. Hospital CarlosIII. CIBEREHD. Madrid.

Las infecciones por VIH y VHC pueden alterar la población de lascélulas T CD4+ reguladoras (Treg). Esta subpoblación celular con-tribuye a la persistencia viral inhibiendo la respuesta inmune espe-cífica de células T.Objetivo: Analizar el nivel, el fenotipo y el grado de activación delas células Treg en pacientes con infección por VHC y/o VIH.Métodos: Se estudiaron 91 pacientes: 20 controles, 20 VHC-/VIH+,20 VHC+/VIH- y 31 VHC+/VIH+. Todos los pacientes VHC+ tení-an ARN-VHC detectable. Las células Treg fueron definidas comocélulas T CD4+ que expresan Foxp3+. El nivel, fenotipo (basado enla expresión de los marcadores CD25, CD45RA, CD27 y CD127) yel grado de activación (basado en la expresión del marcador CD38)de estas células fueron analizados mediante citometría de flujo. Lasdiferencias entre grupos se evaluaron utilizando pruebas estadísticasno paramétricas.Resultados: Las medias de linfocitos CD4 y ARN-VIH de los pa-cientes VIH+ fueron de 486 ± 267 células/µl y 2,6 ± 1,4 log co-pias/ml (67% con TARGA). El valor medio de ARN-VHC en lospacientes VHC+ fue de 6,1 ± 1,1 log UI/ml. El nivel de las célulasTreg fue significativamente mayor en los pacientes VIH+ (con y sincoinfección por VHC) que en los controles sanos y los pacientesVHC+/VIH- (p = 0,01). Tanto en pacientes como en controles úni-

camente el 50% de las células Treg expresaron CD25. El 95% delas células Treg CD25+ tenían fenotipo CD45RA- CD127- en todoslos grupos, mientras que las células Treg CD25- fueron más hetero-géneas en términos de expresión de CD45RA y CD127. Global-mente, el 65% de las células Treg fueron CD45RA- CD27+ (subpo-blación memoria central), sin diferencias entre controles ypacientes. Sin embargo, las células Treg naive (CD45RA+ CD27+)fueron menos frecuentes en los pacientes que en los controles (p =0,04). La activación de células Treg fue mayor que la de células TCD4+ totales en todos los grupos (p < 0,005) y más elevada en lospacientes VIH+, especialmente en la subpoblación memoria central(p < 0,0001). No se observaron diferencias entre los pacientesVIH+/VHC- y los coinfectados VIH/VHC. En los pacientes VIH+hubo una correlación inversa y significativa entre la cifra de linfoci-tos T CD4 y el nivel de las células Treg (rho = -0,54; p < 0,0001).Conclusiones: La infección por VIH, al contrario que la infecciónpor VHC, induce un incremento de las células Treg activadas. Se-gún la expresión de CD25 se pueden definir dos subpoblaciones decélulas Treg con un diferente perfil fenotípico. El nivel de célulasreguladoras aumenta en paralelo a la disminución de los linfocitos TCD4+, lo que podría contribuir al curso acelerado de la enfermedadhepática en los pacientes coinfectados.

TRÁFICO CITOSÓLICO-NUCLEAR DE ÁCIDOS BILIARES YCOLOCALIZACIÓN CON EL RECEPTOR NUCLEAR FXR ENHEPATOCITOS DE RATAR. Rosales, M.J. Monte, R.I.R. Macías, A.G. Blázquez, P.Martínez-Becerra, M.J. Martínez-Becerra, F. González-SanMartín, M.A. Serrano y J.J.G. MarínLaboratorio de Hepatología Experimental y Vectorización de Fármacos(HEVEFARM). Universidad de Salamanca, CIBERehd.

Antecedentes: Varios receptores nucleares (sobre todo el FXR), cu-yos ligandos son los ácidos biliares, controlan la expresión de prote-ínas (enzimas y transportadores) implicadas en la homeostasis deestos esteroides ácidos. Se ha sugerido que los ácidos biliares alcan-zan el núcleo de los hepatocitos tras su unión en el citosol a los re-ceptores de glucocorticoides u otras proteínas citosólicas.Objetivos: Investigar los factores que determinan la entrada y salidade los ácidos biliares al núcleo de los hepatocitos y comprobar la in-teracción con el receptor nuclear FXR en el interior de esta organela.Métodos/Resultados: Se incubaron hepatocitos de rata con deriva-dos de ácidos biliares sintetizados por conjugación con fluoresceínade ácido glicocólico, ursodesoxicólico o quenodesoxicólico(CGamF, UDCGamF o CDCGamF). Mediante microscopía confo-cal se observó que estos compuestos no se distribuían de forma ho-mogénea en el núcleo, sino que aparecían unidos o englobados en laenvuelta nuclear y, dentro del núcleo, concentrados en ciertas regio-nes cuyo contenido en DNA era bajo. Por inmunocitoquímica secomprobó que en esas regiones también se localizaba el FXR. Utili-zando citometría de flujo y preparaciones de núcleos aislados de he-patocitos de rata se comprobó que eran capaces de excluir FITC-dextranos de elevado peso molecular, aunque cargabanFITC-dextrano de 4 kDa ≈ FITC > CGamF. Modificando el volu-men de los núcleos en medios con diferentes concentraciones de sa-carosa (0-250 mM) se observó una relación lineal entre el volumennuclear y la carga de estos tres compuestos fluorescentes. El térmi-no independiente de las rectas de regresión, que probablemente seaun reflejo de la unión inespecífica a la envuelta nuclear, fue similarpara todos ellos, pero se encontraron marcadas diferencias en laspendientes (FITC ≥ FITC-dextrano > CGamF). La carga nuclear deCGamF, UDCGamF y FITC se redujo por la presencia de ATP enel medio de incubación. El eflujo de UDCGamF desde núcleos pre-viamente cargados con este compuesto se estimuló por la presenciade ATP y por la ausencia de Ca2+ en el medio. Cuando se aislaronlas envueltas nucleares por digestión de los núcleos conDNasa/RNasa, y se investigó por Western blot la presencia en ellasde bombas exportadoras, se detectó la expresión en estas membra-nas de proteínas ABC, como la MRP2. Los análisis por microscopíaconfocal con núcleos enteros confirmaron este hallazgo.




Conclusión: Los ácidos biliares pueden entrar en el núcleo por di-fusión sin necesidad de ser trasportados por proteínas citosólicas.Esto permite su interacción con receptores nucleares localizados enel interior del núcleo de los hepatocitos, que pueden así detectar losniveles intracelulares de estos compuestos. Por otra parte la presen-cia de un mecanismo ATP-dependiente en la envuelta nuclear favo-rece la renovación del contenido intranuclear de ácidos biliares.

CARACTERIZACIÓN DE LAS VÍAS DE SEÑALIZACIÓNINTRACELULAR MEDIADAS POR TGF-BETA DURANTE ELPROCESO DE TRANSDIFERENCIACIÓN DE LAS CÉLULASESTRELLADAS HEPÁTICASL. García Pozoa, M.E. Miquilena Colinaa, T. LozanoRodrígueza, C. Rodríguez Juanb, L. García Ruizb, T. DíazSanjuánb, J.A. Solís Herruzob y C. García Monzóna

Unidad de Investigación (Laboratorio de Hepatología Experimental)a,Hospital Universitario Santa Cristina-CIBERehd; y Servicio deMedicina Digestiva (Unidad Experimental)b, Hospital UniversitarioDoce de Octubre-CIBERehd, Madrid.

Introducción: El TGF-β juega un papel clave en el proceso detransdiferenciación (TDF) de las células estrelladas hepáticas(CEH) desde una CEH quiescente no fibrogénica a una CEH fibro-génica o miofibroblasto (MFB), interaccionando con el receptortipo II, el cual activa al receptor tipo I (ALK1 o ALK5) que fosfori-la a un grupo de proteínas citoplásmicas, denominadas Smads, quetransmiten la señal al núcleo activando la transcripción genética. Elreceptor ALK1 fosforila a Smad 1/5/8 y ALK5 a Smad2/3. Aún noestá bien definida la cinética de las vías ALK1/ALK5 durante laTDF de las CEH.Objetivo: Caracterizar las vías de señalización intracelular media-das por TGF-β durante el proceso de TDF de las CEH.Métodos: Se obtuvieron CEH de rata por el método de perfusiónhepática con Pronasa-colagenasa seguido por ultracentrifugación enun gradiente de Larcoll. Las CEH se cultivaron en medio DMEMsuplementado con un 10% de suero bovino fetal. Se determinó laexpresión de los receptores de TGF-β tipo I, II y III por citometríade flujo y Western blot (WB). Los complejos fosforilados (p) Smad1/5/8 y Smad2/3 se analizaron por WB. Los experimentos se reali-zaron a diferentes tiempos del cultivo primario (2 y 9 dias) y tras la1ª (P1) y 3ª (P3) tripsinización. El grado de activación y la capaci-dad fibrogénica de las CEH se determinó por WB cuantificando laexpresión de alfa-actina de músculo liso y del factor de crecimientodel tejido conectivo, respectivamente.Resultados: Los receptores I y II se expresaban de manera unifor-me a lo largo de la TDF, mientras que el receptor tipo III, endogli-na, se inducía progresivamente durante la TDF. El complejo pSmad1/5/8 se detectó intensamente en las CEH quiescentes (2 días), dis-minuyendo progresivamente hasta la fase de miofibroblasto (MFB).Por el contrario, el complejo pSmad 2/3 se detectaba débilmente enlas CEH quiescentes, aumentando progresivamente hasta la fase deMFB. Un hecho interesante fue que el contenido de pSmad 2/3 au-

mentaba paralelamente con el grado de activación y diferenciaciónfibrogénica de las CEH.Conclusiones: Las vías de señalización ALK1/pSmad1/5/8 yALK5/pSmad2/3 presentan un perfil opuesto durante la TDF de lasCEH. La vía TGF-β/ALK1 predomina en las CEH quiescentes,mientras que la vía TGF-β/ALK5 predomina en las CEH activadasy en los MFB, lo que sugiere que la inhibición o modulación de estavía de señalización bloquearía o disminuiría la capacidad fibrogéni-ca de las CEH.

BENEFICIO CLÍNICO DEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL ENPACIENTES CON HEPATITIS C RECURRENTE TRAS ELTRASPLANTE HEPÁTICOA. Palau,2,4, V. Aguilera1,4, A. Rubín1, M. Prieto1,4, J.M.Rayón3,4, F. San Juan6 y M. Berenguer1, 4, 5

1Servicio de Hepatogastroenterología Hospital la Fe, Valencia. 2Seviciode Hepatogastroenterología Hospital General Castellón. 3Servicio deAnatomía Patológica, Hospital la Fe, Valencia. 4Ciberehd. 5ProfesorAsociado, Departamento de Medicina. Universidad de Valencia.6Unidad de Cirugía y Trasplante Hepático, Hospital la Fe, Valencia.

El tratamiento con interferón pegilado (pegIFN) y ribavirina erradi-ca la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en un tercio delos pacientes trasplantados hepáticos con hepatitis C recurrente. Eltratamiento no está exento de efectos adversos que pueden ser gra-ves.Objetivos: Definir el beneficio a largo plazo del tratamiento antivi-ral en la hepatitis C recurrente.Métodos: 89 receptores de trasplante hepático (hombres 68,5%,edad: 58 (39-73) años; genotipo 1: 86,5%, tratados con IFN (n = 31)o pegIFN (n = 58) y ribavirina. La respuesta virológica sostenida(RVS) se obtuvo en 37% (IFN 16% vs peg-IFN 48%; p = 0,03). Sevaloró la supervivencia del paciente, la progresión a cirrosis y ladescompensación clínica desde el inicio del tratamiento. La super-vivencia de los pacientes tratados fue comparada con un grupo con-trol de pacientes trasplantados en el mismo periodo con hepatitis Crecurrente no tratada.Resultados: 18 pacientes murieron durante el seguimiento [3,3años (1 mes-7,3 años)], 2/33 con RVS y 16/56 no respondedores(NR) (p = 0,01). Las causas de muerte fueron: recurrencia de la he-patitis C (56%), rechazo inducido por IFN (11%), ambas causas(11%), otras causas (22%). La supervivencia a los 5 años fue mayoren los pacientes con RVS que en los NR (93% vs 69%, p = 0,032).En pacientes sin cirrosis al inicio del tratamiento, la progresión a ci-rrosis ocurrió con mayor frecuencia en los NR (27/42 vs 6/16; p =0,06). El riesgo de descompensación del injerto a los 5 años fue ma-yor en los NR (33% vs 16%; p = 0,04). La supervivencia fue mayoren los pacientes tratados que en el grupo control (Supervivencia al7º año: 74% vs 62%; p = 0,04).Conclusiones: La obtención de la RVS tras el tratamiento antiviralmejora la evolución a largo plazo de los pacientes trasplantados he-páticos con hepatitis C recurrente.




Complicaciones de la cirrosis

NUEVAS DIANAS TERAPÉUTICAS PARA AUMENTAR LABIODISPONIBILIDAD DE ÓXIDO NÍTRICO EN EL HÍGADOCIRRÓTICO. REDUCCIÓN DE LOS NIVELES DE SUPERÓXIDOA. Rodríguez-Vilarrupla, J. Gracia-Sancho, B. Laviña, H.García-Calderó, M. Fernández, J. Bosch y J.C. García-PagánLaboratorio de Hemodinámica Hepática. Hospital Clínic. IDIBAPS.Ciberehd. Barcelona.

Antecedentes: La menor biodisponibilidad intrahepática de óxidonítrico (ON) a nivel endotelial es uno de los mecanismos responsa-bles del aumento del tono vascular intrahepático en la cirrosis, quecontribuye al desarrollo de hipertensión portal. Nuestro grupo hasugerido que el aumento de superóxido (O2-) que se halla en el hí-gado cirrótico, en parte secundario a un déficit de la enzima supero-xidodismutasa (SOD), al reaccionar con ON podría contribuir a dis-minuir su biodisponibilidad.Objetivos: Evaluar la interacción O2-/ON en células endoteliales(CE), determinar si estrategias dirigidas a disminuir O2- son capa-ces de aumentar eficazmente la biodisponibilidad de ON e investi-gar el papel de distintos sistemas enzimáticos como posibles fuentesdel aumento de estrés oxidativo en la cirrosis.Métodos: La modulación de ON por O2- fue evaluada determinandolos niveles de O2- y de ON, por microscopía confocal mediante lasmoléculas fluorescentes dihidroetidio (DHE) y DAF-FM en 1) CEsinusoidales (SEC) de ratas control tratadas con vehículo o con el in-ductor de estrés oxidativo, DDC, y posterior incubación con SOD, y2) CE de aorta bovina (BAEC) transfectadas con adenovirus-EcSODo adenovirus-bgalactosidasa (bgal), y tratadas con vehículo o para-quat (inductor de estrés oxidativo). El papel de eNOS, COX y XO enla producción de O2- se evaluó determinando los niveles de O2-, pormicroscopía confocal mediante tinción con DHE, en hígados de ratascirróticas tratadas con sus inhibidores específicos.Resultados: Las SEC tratadas con DDC mostraron un aumento delos niveles de O2- que se acompañó de una reducción de la biodis-ponibilidad de ON. La administración de SOD atenuó el aumentode O2- y la reducción de la biodisponibilidad de ON. En BAEC, laincubación con paraquat provocó un marcado incremento de O2- yuna reducción de ON. La sobreexpresión de SOD previno el au-mento de O2- y la reducción de ON provocada por paraquat. La in-hibición de COX y XO pero no de eNOS, redujo los niveles de O2-del hígado cirrótico.Conclusiones: El aumento de estrés oxidativo observado en el hí-gado cirrótico, debido en parte a un aumento de su producción porCOX y XO, contribuye a reducir la biodisponibilidad de ON. Nues-tros resultados señalan nuevas dianas terapéuticas potenciales, tantoinhibiendo la producción como aumentando la degradación de O2-,para aumentar la biodisponibilidad de ON y por tanto reducir la re-sistencia intrahepática y la presión portal en la cirrosis.

LA ACTIVACIÓN DE LA GUANILATO CICLASA POR ÓXIDONÍTRICO EN LINFOCITOS COMO MARCADOR PERIFÉRICO DEENCEFALOPATÍA HEPÁTICA MÍNIMA (EHM) EN PACIENTESCIRRÓTICOSC. Montoliuac, A. Uriosb, J. A. Del Olmoc, M. A. Serrac, J. M.Rodrigoc y V. Felipob

aFundación Investigación Hospital Clínico de Valencia. bLaboratorio deNeurobiología, Centro de Investigación Príncipe Felipe, Valencia.cServicio de Hepatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia.

La escala psicométrica de encefalopatía hepática (PHES) ha sidovalidada para el diagnóstico de la encefalopatía hepática mínima

(EHM), estando disponibles las tablas de normalidad para la pobla-ción española (http://www.redeh.org). Se ha propuesto que la deter-minación de la frecuencia crítica de parpadeo (FCP) podría ser másútil en el diagnóstico de la EHM porque no depende de la edad, ni-vel educativo, etc.Se ha comprobado que la homeostasis del GMPc está alterada en ce-rebro en modelos animales de hiperamonemia y fallo hepático cróni-cos y que esta alteración es la causa de la disminución de la capaci-dad de aprendizaje de al menos algunos tipos de tareas. Además lamanipulación farmacológica de los niveles de GMPc en cerebro res-taura la capacidad de aprendizaje en estos modelos animales. En pa-cientes fallecidos con cirrosis hepática, la activación de la guanilatociclasa por óxido nítrico está alterada en corteza cerebral del mismobodoque en los modelos animales. Esta alteración se reproduce enlinfocitos de pacientes con cirrosis. Por tanto es posible que la activa-ción de la guanilato ciclasa en linfocitos y/o algún otro parámetro me-dible en sangre de pacientes con cirrosis y relacionado con la home-ostasis del GMPc (ILs, amonio, óxido nítrico,...) pudiera servir comomarcador periférico de la presencia de encefalopatía hepática mínima.Objetivo: Evaluar si hay correlación entre las alteraciones en diferen-tes parámetros implicados en la modulación de los niveles de GMPcy la presencia de EHM en pacientes con enfermedad hepática.Resultados: Se han estudiado 46 pacientes cirróticos y 26 contro-les. Pacientes con EHM presentaban mayores niveles de activaciónde guanilato ciclasa por óxido nítrico en linfocitos y de GMPc enplasma y frecuencia crítica de parpadeo más baja que pacientes sinEHM. Los niveles de amonio, metabolitos del óxido nítrico y pépti-do atrial natriurético (ANP) están aumentados en pacientes con res-pecto a controles, sin diferencias entre pacientes con y sin EHM.Conclusiones: La alteración en la activación de la guanilato ciclasapor óxido nítrico en linfocitos se correlaciona con los resultados dePHES, frecuencia crítica de parpadeo y niveles de amonio. La alte-ración en la modulación de la guanilato ciclasa por NO en cerebropodría jugar un papel en la patogenia de la EHM. La activación dela guanilato ciclasa por óxido nítrico en linfocitos podría ser útilcomo marcador periférico de la presencia de la EHM.

APLICACIÓN DE UN NUEVO MODELO PRONÓSTICO DESUPERVIVENCIA PARA PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICAE. Vilar Gómez, L. Calzadilla Bertot, E. Arus Soler, V. GráOramas, P. Llanio Navarro y M. Castellanos FernándezInstituto Nacional de Gastroenterología. La Habana. Cuba.

Introducción: Los modelos pronósticos Child-Pugh y MELD hansido las herramientas diagnósticas más utilizadas para predecir lamortalidad de pacientes con cirrosis hepática; sin embargo, los mis-mos presentan algunas desventajas que limitan su utilidad en lapráctica clínica.Objetivos: Evaluar la capacidad de un modelo pronóstico, basadoen variables clínicas y bioquímicas, para predecir la mortalidad acorto, mediano y largo plazo de pacientes con cirrosis hepáticacomparado con los modelos de Child-Pugh y MELD; e identificarlos factores que están relacionados a la mortalidad.Métodos: Se realizó un estudio de cohorte con 169 pacientes cirró-ticos que fueron seguidos durante el período de Mayo del 2004 yEnero del 2007 en la consulta de hepatología del Instituto Nacionalde Gastroenterología (centro terciario). La determinación de varia-bles asociadas a mortalidad fue analizada a través del modelo regre-sión de Cox. Los factores que estuvieron independientemente aso-ciados a mortalidad en el modelo univariado fueron incluidos en laconfección del modelo pronóstico. El mismo fue conformado porvariables bioquímicas (creatinina y bilirrubina) y clínicas (ascitis,encefalopatía y sangramiento variceal). La confección del nuevomodelo pronóstico estuvo basado en los coeficientes de regresión



PÓSTERS


del modelo de Cox y el valor individual de cada variable. El valorpredictivo del modelo fue analizado mediante el programa c-statis-tic (curvas ROC). Su precisión para predecir mortalidad fue evalua-da a las 4, 12, 24, 52 y 104 semanas y el mismo fue comparado conChild-Pugh y MELD.Resultados: El modelo univariado mostró a la bilirrubina, creatini-na, ascitis, encefalopatía y sangramiento variceal como factores in-dependientes predictivos de mortalidad (P < 0,001) a las 104 sema-nas. Dichas variables conformaron el modelo pronóstico propuesto(BioCliM). El modelo multivariado de regresión de Cox identificóla ascitis (Riesgo relativo (RR): 10, IC del 95%: 4-27), el sangra-miento variceal (RR: 3.3, IC del 95%: 1-11) y la creatinina (RR: 4,IC del 95%: 1-10) como variables asociadas de forma independien-tes a la mortalidad. La capacidad de BioCliM para predecir mortali-dad fue superior a Child-Pugh y MELD durante las 104 semanas deseguimiento. El modelo BioCliM obtuvo mayor poder de discrimi-nación (c-statistic: 0,94, 0,94, 0,91, 0,91, 0,91) comparado con elmodelo MELD (c-statistic: 0,83, 0,86, 0,79, 0,82, 0,81) y el Child-Pugh (c-statistic: 0,84, 0,86, 0,79, 0,82, 0,81), durante las semanas4, 12, 24, 52 y 104, respectivamente (P < 0001).Conclusiones: Nuestros datos sugieren que el nuevo modelo pro-nóstico es capaz de predecir de forma muy precisa la mortalidad acorto, mediano y largo plazo de pacientes con cirrosis hepática; sinembargo, recomendamos su validación antes de implementarlo enla práctica clínica diaria.

ESTUDIO PROSPECTIVO MULTICÉNTRICO DE 163 PACIENTESCON SÍNDROME DE BUDD-CHIARI: RESULTADOS DEL EUROPEANNETWORK FOR VASCULAR DISORDERS OF THE LIVER (EN-VIE)M. Hernández-Guerra, J.C. García-Pagán for the EN-VieHospital Clínic. Barcelona.

Introducción: El síndrome de Budd-Chiari (SBC) es una enferme-dad poco frecuente pero potencialmente grave. No existen guías detratamiento y las recomendaciones actuales de manejo de esta enfer-medad se basan en series retrospectivas.Objetivos: Evaluar de forma prospectiva la evolución de enfermoscon SBC tratados siguiendo las recomendaciones del grupo EN-Vieentre Octubre/2003 hasta Oct/2005 en centros colaboradores de 9países europeos, que fueron registrados por una red de centros coor-dinadores y seguidos hasta su muerte o el fin del estudio. Se reco-gieron variables clínicas y analíticas, y se obtuvieron muestras san-guíneas para completar el estudio etiológico.Resultados: Se incluyeron 163 pacientes (93 mujeres; mediana 38años, rango 16-83) de un total de 210 con sospecha inicial de SBC(en 39 centros hospitalarios) que fueron seguidos durante una me-diana de 17 meses (0,1-31). En el momento del diagnostico el 50%de los enfermos presentaba obstrucción pura de las venas hepáticas,obstrucción aislada de la vena cava inferior el 2% y ambas el 47%.Se asoció trombosis portal en el 15% de casos. Se diagnóstico unsíndrome mieloproliferativo (SMP) en un 47%. La mutación delgen V617-JAK2 estuvo presente en el 29% del total de enfermos.Otros factores procoagulantes fueron: la mutación C677T-MTHFR(52%), factor V Leiden (14%) y mutación del gen protrombina(4%). Los pacientes fueron tratados con anticoagulación (n = 141,87%), TIPS (n = 64, 39%) y/o trasplante hepático (n = 20, 12%).Sólo 3 pacientes recibieron cirugía derivativa y 7 fueron tratadoscon técnicas de recanalización. En el 47% (n = 77) de los casos elmanejo terapéutico fue no-invasivo. La tasa de mortalidad a los 6,12 y 24 meses fue del 90%, 87% y 80% respectivamente. Veinti-nueve pacientes (18%) fallecieron durante el seguimiento, siendo elfallo hepático la principal causa (n = 8). La mortalidad post-tras-plante fue del 10%.Conclusión: En el SBC el SMP debe ser la principal sospecha etio-lógica. El algoritmo terapéutico propuesto por el grupo EN-Vie ba-sado en anticoagulación y TIPS, con trasplante de rescate, resultaeficaz con una alta tasa de supervivencia.Financiado en parte por V programa marco (QLG1-CT-2002-01686) y la Fundación para el estudio de las enfermedades del hí-gado.

PROFILAXIS CON KETOTIFEN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL ENLA RATA: IMPLICACIÓN DE LAS CÉLULAS CEBADAS Y DE LOSEICOSANOIDESM.A. Allera, F. Sánchez-Patána, E. Varab, C. Garcíab, Y. Saavedrac, P. Vergarac, C. Cuellard, M. Roderod, R. Anchueloa y J. Ariasa

aDpto. Cirugía I. Facultad de Medicina.UCM. bDpto de Bioquímica yBiología Celular.Facultad de Medicina.UCM. cDpto. de Parasitología.Facultad de Farmacia. UCM.dDpto. de Fisiología. Facultad deVeterinaria. Universidad Autónoma de Barcelona.

Introducción: La demostración previa de un aumento de la infiltra-ción por células cebadas en el intestino delgado y en los ganglioslinfáticos mesentéricos en ratas con hipertensión portal (HTP) per-mite hipotetizar que ésta célula inflamatoria esencial estaría impli-cada en la patogenia de las alteraciones esplácnicas secundarias a lahipertensión portal.Material y métodos: En ratas Wistar macho: pseudo-operadas (SO;n = 12) y con HTP por triple ligadura parcial de la vena porta (n =12) hemos cuantificado las células cebadas en el ileon y en los gan-glios linfáticos mesentéricos y los niveles séricos de quimasa (RatMast Cell Protease-II; RMCP-II) por ELISA. En un segundo grupode experimentos, Ketotifen, un fármaco estabilizador de células ce-badas, fué administrado 24 horas antes de la intervención a ratas SO(n = 10) y a ratas con HTP (n = 12) y se determinaron las concen-traciones séricas de prostanoides (PGE2, PGI2, TxB2) y leucotrienos(LTC4, LTB4) por RIA, la infiltración por células cebadas en el ile-on y en los ganglios linfaticos mesentéricos y la concentración séri-ca y ganglionar de RMCP-II.Resultados: En las ratas con HTP a las 48 horas del p.o. los nivelesséricos de RMCP-II (p < 0,05), PGE2 (p < 0,001) y LTC4 disminu-yen, en tanto que la concentración de RMCP-II aumenta en los gan-glios linfáticos mesentéricos. La administración profiláctica de Ke-totifen reduce la presión portal (p < 0,001), los niveles séricos dePGE2 (p < 0,001) y RMCP-II (p < 0,001) en los ganglios linfáticosmesentéricos (p < 0,001).Conclusiones: En la HTP aguda en la rata la traslocación de las cé-lulas cebadas desde la mucosa intestinal a los ganglios linfáticosmesentéricos representaría un mecanismo de defensa para evitar laactivación de una respuesta inflamatoria aguda masiva intestinal. Laadministración profiláctica de Ketotifen es capaz de reducir loscambios inflamatorios esplácnicos secundarios a la hipertensiónportal aguda en la rata.

IGF-1 FRENTE A RIFAXIMINA EN EL TRATAMIENTO DE LAENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN RATAS CIRRÓTICAS CONASCITIS Y LIGADURA TOTAL DE LA VENA PORTAR. Bartolía, G. Òdenaa, M. Miquela, A. Serafinb, R. Morillasa, A.Galanc, M.A. Gassulla y R. Planasa

aServicios de Gastroenterología y cBioquímica. Hospital UniversitariGermans Trias i Pujol. bServicio de medicina y cirugía animal.Universitat Autònoma de Barcelona.

La encefalopatía hepática (EH) en la cirrosis es consecuencia delfracaso hepático y/o la presencia de derivaciones portosistémicasque facilitan el paso de compuestos nitrogenados desde el intestinoa la circulación sistémica. Rifaximina (R) es un tratamiento estable-cido de la EH en la cirrosis humana. Por otra parte, IGF-1 podríaser útil por sus efectos antifibrogénico y anabólico.Objetivo: Comparar la efectividad de R e IGF-1 en el tratamientode la EH en un modelo experimental de ratas cirróticas ascíticas conligadura total de la vena porta (LTP).Métodos: Se estudiaron un total de 55 ratas SD distribuidas en 6grupos: A: 10 ratas control; B: 9 ratas control + R (50 mg/Kg díadurante 14 días); C: 9 ratas control+IGF-1 (2 µg/Kg s.c./12h, du-rante 14 días); D: 9 ratas cirróticas con LTP; E: 9 ratas cirróticascon LTP+R; y F: 9 ratas cirróticas con LTP+IGF-1. La cirrosis y as-citis se indujo mediante la administración oral de CCl4. A la sextasemana de administración de CCl4 (o el mismo periodo en las con-troles) se realizó la LTP y la inducción de cirrosis continuó hasta el




desarrollo de ascitis. A partir de este momento los animales fuerondistribuidos al azar para recibir R, IGF-1 o placebo durante 14 díastras lo que se realizó un test de sobrecarga oral de glutamina (SOG).Mediante laparotomía media se obtuvo sangre portal y periférica,hígado, cerebro y contenido ileocecal para evaluar amonio plas-mático y cerebral, presencia o no de edema cerebral de bajo grado ycultivo ileocecal.Resultados: En comparación con las ratas control (grupos A, B yC) las ratas cirróticas con LTP (grupo D) presentaron de forma sig-nificativa una mayor concentración de amonio plasmático y cere-bral, mayor área bajo la curva (AUC) tras SOG y edema cerebral debajo grado. La administración de R (grupo E) redujo de forma sig-nificativa el sobrecrecimiento bacteriano respecto a los grupos D yF, lo que se asoció a unos valores de amonio plasmático y cerebral,de la AUC tras SOG y de contenido de agua cerebral similares a losobservados en los grupos controles (grupos A, B y C). Por el con-trario, la administración de IGF-1 (grupo F) no fue capaz de revertirlos cambios observados en el grupo D. Se observó astrocitosisAlzheimer tipo II en casi la mitad de los animales con cirrosis y as-citis, independientemente de si recibieron R o IGF-1.Conclusión: Mientras que la administración de Rifaximina mejorala mayoría de las alteraciones asociadas a la EH en la cirrosis expe-rimental, el tratamiento con IGF-1 no está indicado en esta patolo-gía.

LA PRESENCIA DE SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES EN PACIENTESCIRRÓTICOS PREDICE LA APARICIÓN DE ENCEFALOPATÍAHEPÁTICAL. Compañy, R. Jover, P. Zapater* y M. Pérez-MateoSección de digestivo del Hospital General Universitario de Alicante.*Servicio de farmacología clínica HGU Alicante.

Introducción: La enecefalopatía hepática mínima (EHM) produceun importante impacto en la calidad de vida de los pacientes cirróti-cos. Algunos de éstos presentan signos extrapiramidales (SE) comoconsecuencia de la alteración de los ganglios basales, siendo másfrecuente su aparición en pacientes con EHM. Se ha publicado queexiste una correlación entre la presencia de EHM y de SE, sin em-bargo hasta la fecha no se ha investigado la influencia de éstos últi-mos sobre la evolución de los pacientes y sobre el desarrollo de EH.Objetivos: 1) Estudiar en una cohorte de pacientes cirróticos el va-lor pronóstico de la EHM y de los SE en el desarrollo de EH y en lasupervivencia. 2) Ver la evolución de los pacientes de forma pros-pectiva.Pacientes y métodos: Se siguieron de forma prospectiva 46 pacien-tes con cirrosis hepática, de los cuales 5 se perdieron durante el se-guimiento. La media de seguimiento fue de 29,76 ± 18,02 meses.Durante el seguimiento fallecieron 20 pacientes. De los 21 que so-brevivieron, 2 fueron trasplantados y uno rechazó la repetición delestudio. A los 18 pacientes restantes se les realizó de nuevo los testneuropsicológicos (Grooved-Pegboard, cubos, conexión numéricaparte A, versión oral del Symbol Digit, Stroop test), y se les evaluóla calidad de vida con el SF-36 y el CLDQ. La presencia de SE seevaluó con la escala UPDRS, considerando positivo unn valor ≥ 3.La EHM se definió como la presencia de dos test alterados o un tetsalterado y un valor patológico de la p300 (realizado en estudio pre-vio). Se recopilaron todas las incidencias evolutivas de los pacien-tes, como desarrollo de EH, exitus descompensaciones.Resultados: Ninguno de los factores estudiados predijo mortalidad.La existencia de SE fue el único factor que predijo desarrollo de EHde manera independiente (p = 0,023 IC 0,624-0,966). Entre el grupode pacientes que sobrevivió se observó un empeoramiento global ensus SE, una mejoría en la parte mental del SF-36 (p 0,029), y unempeoramiento en la realización del test de cubos y de conexiónnumérica (p = 0,037 y 0,049).Conclusiones: 1) La existencia de signos extrapiramidales prediceel desarrollo de EH. 2) Los SE empeoran entre los pacientes que so-breviven. 3) En los pacientes que sobreviven persiste una clara co-rrelación entre la presencia de signos extrapiramidales y el fallocognitivo, persistiendo una alteración en la calidad de vida.

EXPRESIÓN HEPÁTICA DEL FACTOR DE TRANSCRIPCIÓNKRUPPEL-LIKE FACTOR 2 (KLF2) Y DE SUS GENES DIANAPROTECTORES DE ENDOTELIO EN LA CIRROSISJ. Gracia-Sancho1, H. García-Calderó1, A. Rodríguez-Vilarrupla1, J.C. García-Pagán1, G. García-Cardeña2 y J. Bosch1

1Laboratorio de Hemodinámica Hepática, Hospital Clínic, IDIBAPS,Ciberehd, Barcelona. 2Laboratory for Systems Biology, Center forExcellence in Vascular Biology, Harvard Medical School, Boston.

Antecedentes: El factor de transcripción endotelial KLF2 modulala expresión de múltiples genes “protectores” del endotelio conefectos anti-inflamatorios (elafin, eNOS), anti-trombóticos (trom-bomodulina) y vasodilatadores (eNOS, CNP). El déficit de KLF2cambia el fenotipo funcional endotelial, que deviene proinflama-torio, protrombogénico y provasoconstrictor. El principal activa-dor de la expresión de KLF2 es la fuerza biomecánica ejercida porel flujo sanguíneo sobre las células endoteliales, sin éste KLF2deja de expresarse. El desarrollo de cirrosis se acompaña de im-portantes alteraciones de la microcirculación hepática que influen-cian el medio hemodinámico en el sinusoide hepático y podríanreducir la expresión de KLF2 y del conjunto de sistemas transcrip-cionales derivados. El presente estudio se diseñó para verificar lahipótesis de que la expresión hepática de KLF2 y en sus progra-mas transcripcionales son modulados en el transcurso de la cirro-sis. Para ello, se ha realizado una caracterización molecular y bio-química de KLF2 y sus genes diana en tejido hepático de ratascontroles y cirróticas por CCl4.Metodología: En homogenados hepáticos de ratas control (n = 8) yde dos grupos de ratas cirróticas (con cirrosis inicial; 6 semanas detratamiento, n = 8 y con cirrosis avanzada; con ascitis, 12-14 sema-nas de tratamiento, n = 8) se determinó: a) Expresión génica y pro-teica de KLF2, mediante RT-PCR cuantitativa a tiempo real y Wes-tern Blot, respectivamente, y b) Expresión génica detrombomodulina y CNP.Resultados: Los hígados de ratas con cirrosis avanzada presentaronniveles de mRNA de KLF2 superiores a los controles (2,2 ± 0,3 vs1,0 ± 0,1 unidades arbitrarias [UA]; p < 0,01), junto con un marca-do aumento de la expresión proteica de KLF2 (5,9 ± 1,4 vs 0,8 ±0,3 UA; p = 0,01). Esta regulación al alza de KLF2 en los hígadoscirróticos se observó ya a las 6 semanas de iniciar la inducción a ci-rrosis (mRNA: 1,93 ± 0,3 vs 1,0 ± 0,1 UA; p < 0,01) y se acompañóde un aumento en la expresión génica de sus genes diana trombo-modulina (2,2 ± 0,2 vs 1,0 ± 0,1 UA; p < 0,01) y CNP (3,5 ± 1,1 vs1,0 ± 0,2 UA; p = 0,02).Conclusiones: Los resultados del presente estudio muestran que elfactor de transcripción endotelial KLF2 se encuentra aumentado yatempranamente en el hígado cirrótico y que su expresión activa latranscripción de sus genes diana, el agente anticoagulante trombo-modulina y el vasodilatador CNP. Estos datos sugieren que un au-mento de la expresión de KLF2 podría constituir un nuevo mecanis-mo de compensación frente a los trastornos vasculares existentes enel hígado cirrótico.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EJE ESPLENO-PORTAL EN PACIENTES CIRRÓTICOS SOMETIDOS A EMBOLIZACIÓNESPLÉNICA PARCIAL (EEP)A. Morenoa, L. Gil-Grandeb, F. García-Hozb, J. Blázquezc, J.R. Forunyb, C. Queredaa, A. López-San Románb, M. García-Gonzálezb, J. Morenob, M.J. Pérez-Elíasa, J. Sánchez-Corralc, C. Rodríguez-Martínb, M. Rodríguez-Gandíab, S. Morenoa

y R. Bárcenab

Servicios de Enfermedades Infecciosasa, Gastroenterologíab, yRadiología Vascular Intervencionistac. Hospital Ramón y Cajal,Madrid, España.

Introducción: La embolización esplénica parcial (EEP) es útilpara tratar la trombopenia por hiperesplenismo del paciente cirró-tico, especialmente como estrategia previa al uso de terapias conpeg-IFN en pacientes con cirrosis por virus B ó C. Nuestro objeti-vo fue evaluar los cambios hemodinámicos observados en el eje




espleno-portal tras EEP, mediante la realización seriada de eco-grafía-doppler.Métodos: En nuestro centro se ha realizado EEP en 36 pacientes ci-rróticos por virus C ó B, con seguimiento rutinario por ecografía-doppler: en las 24 horas pre y post-EEP, día +7, mes +1, y cada 3meses posteriormente.Resultados: La mayoría fueron varones (78%), con una media deMELD y edad de 13 ± 3 (9-21) y 44 ± 8 años; 16 eran VIH (44%),y 8 (22%) transplantados hepáticos. El tamaño medio del bazo era18 ± 3cm (13-24), y la cifra de plaquetas 40,433 ± 15,035 céls/ml.El volumen de infarto esplénico obtenido tras EEP, 88 ± 7% (70-98). La EEP produjo una disminución significativa en la velocidadmedia de la vena porta principal (VM-VPP), de 20 ± 8cm/sg a 12± 5cm/sg (p < 0,0001), e inversión del flujo portal y/o esplénicoen 12 casos (33%). La VM-VPP tras EEP fue significativamentemás lenta en pacientes con inversion del flujo respecto a los quemantuvieron flujo hepatópeto (10cm/sg vs 13cm/sg, p = 0,049).Globalmente, 13 sujetos (36%) desarrollaron trombosis venosaportal y/o esplénica (TPE). En el análisis univariable, la TPE seasoció a un mejor MELD (p = 0,002), a una menor VM-VPP antes(p = 0,025) y después (p = 0,002) de la EEP, y a la inversión delflujo portal (p = 0,05). La introducción rutinaria de profilaxis conheparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis de 1mg/kg/d víasubcutánea en los 3 meses tras EEP en los últimos 22 pacientes re-dujo la incidencia de TPE (de 50% a 27%, p = 0,16). Además, laprofilaxis anticoagulante redujo el impacto negativo de la dismi-nución previa en la VM-VPP (p = 0,26) o de la inversión del flujoesplénico y/o portal (p = 0,33), pero no el efecto protrombótico deun mejor MELD (p = 0,017) o el de la disminución de la VM-VPPtras la EEP (p = 0,027). En 10/13 (77%) pacientes con TPE se uti-lizó HBPM sc a dosis terapéuticas (1mg/kg/2 veces/día), con evi-dencia de recanalización en todos, y sin complicaciones hemorrá-gicas.Conclusiones: En pacientes cirróticos, una EEP extensa producecambios significativos en la hemodinámica del eje espleno-portal,con un mayor riesgo de trombosis venosa esplénica y/o portal, espe-cialmente en pacientes con enfermedad más leve. Aunque la profi-laxis anticoagulante con HBPM redujo la incidencia de TPE y disminuyó el efecto deletéreo de algunos de los cambios hemodiná-micas observados, aquellos pacientes con mejor MELD pre-EEPy/o disminución significativa en la VM-VPP tras EEP requieren vi-gilancia estrecha. En caso de trombosis, el uso de HBPM a dosis te-rapéuticas fue seguro, con evidencia de recanalización en todos yausencia de complicaciones hemorrágicas.

LA COMBINACIÓN DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO YFARMACOLÓGICO ES MÁS EFICAZ QUE CADA UNO PORSEPARADO PARA PREVENIR EL RESANGRADO DIGESTIVO Y PORVARICES ESOFÁGICAS EN LA CIRROSIS: METAANÁLISISR. Gonzáleza,c, J. Zamoraa, J. Gómez-Camarerob,c, L.M. Molinerod, R. Bañaresb,c y A. Albillosa,c

aHospital Ramón y Cajal. Univ. Alcalá. Madrid. bHospital GregorioMarañón. Univ Complutense. Madrid. c Ciberehd. d Alce Ingeniería,Madrid.

Conferencias de consenso (JHepatol 2005;43:167) y guías clí-nicas (Hepatology 2007;46:922) discrepan sobre el tratamientode elección para prevenir el resangrado variceal en la cirrosis:terapia endoscópica, beta-bloqueantes o ambos. El objetivo deeste metaanálisis fue establecer si la combinación de terapiaendoscópica (esclerosis o ligadura) y beta-bloqueantes es máseficaz que cada tratamiento por separado para reducir el resan-grado y la mortalidad. La búsqueda bibliográfica finalizó enmayo-2007. Seleccionamos ensayos que comparaban trata-miento combinado (terapia endoscópica+beta-bloqueantes)frente a terapia endoscópica (metaanálisis 1) o farmacológica(beta-bloqueantes) (metaanálisis 2). La heterogeneidad se ex-ploró por metarregresión y análisis estratificado. En metaanáli-sis 1 (17 ensayos, 1133 pacientes, 14 ensayos con esclerosiscomo terapia endoscópica), el tratamiento combinado redujo el

riesgo (odds ratio, OR) de resangrado digestivo (OR, 0,50;IC95%, 0,34-0,73, heterogeneidad moderada) y muerte (OR,0,70; IC, 0,51-0,98, sin heterogeneidad). Se necesitaron tratar(NNT) 12 pacientes con tratamiento combinado en vez de tera-pia endoscópica sola para prevenir un episodio de resangrado.El tratamiento combinado también redujo el resangrado por va-rices (OR, 0,56; IC 0,33-093) y la recurrencia de las varices(OR, 0,43; IC 0,30-0,62). Ni la metarregresión ni el análisis es-tratificado identificaron covariable alguna asociada al riesgo deresangrado. El beneficio del tratamiento combinado fue inde-pendiente del tipo de terapia endoscópica. Se retiró por efectosadversos un mayor número de pacientes del brazo de tratamien-to combinado (diferencia de riesgo 5%, IC 1,6-8,5). En metaa-nálisis 2 (5 ensayos, 556 pacientes), el tratamiento combinadofue más eficaz para prevenir el resangrado digestivo (OR, 0,52;IC, 0,37-0,74, sin heterogeneidad) y el variceal, si bien las di-ferencias en mortalidad no alcanzaron significación (OR, 0,70;IC, 0,46-1-06). El NNT del tratamiento combinado frente alfarmacológico para prevenir un episodio de resangrado fue de8.Conclusión: La combinación de tratamiento endoscópico y farma-cológico es más efectiva que cada una de estas terapias por separa-do para reducir el resangrado digestivo y por varices. Este beneficiose traduce en una reducción de la mortalidad cuando el tratamientocombinado se compara con el endoscópico.

EL ANÁLOGO DE LA SOMATOSTATINA OCTREÓTIDO INHIBE LAANGIOGÉNESIS Y LA EXPRESIÓN DE VEGF EN ETAPASTEMPRANAS, PERO NO EN LAS MÁS AVANZADAS, DE LAHIPERTENSIÓN PORTAL EN RATASM. Mejías, E. García-Pras, J. Bosch y M. FernándezLaboratorio de Hemodinámica Hepática, Unidad de Hepatología,IDIBAPS, Centro de Investigación Biomédica en Red de EnfermedadesHepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Hospital Clínic, Universidad deBarcelona.

Introducción y objetivos: La angiogénesis es un importante de-terminante de la patofisiología de la hipertensión portal, ya quecontribuye a la formación de los vasos colaterales porto-sistémi-cos y al establecimiento de la circulación esplácnica hiperdinámi-ca que se asocian a este síndrome. La somatostatina y sus análo-gos, como el octreotido, son potentes inhibidores de laangiogénesis experimental. El objetivo de este estudio fue deter-minar si el octreotido posee efectos angioinhibitorios en ratas conhipertensión portal.Métodos: Ratas con ligadura parcial de la vena porta fueron trata-das con octreótido o su vehículo durante 4 o 7 días. La neovascula-rización esplácnica (expresión de CD31) y la expresión de VEGF sedeterminaron mediante western blotting. La expresión del receptorde somatostatina tipo 2 (SSTR2), mediador de los efectos antiangio-génicos del octreotido, fue también analizada, así como la forma-ción de colaterales porto-sistémicas (microesferas radiactivas) y losparámetros hemodinámicos.Resultados: El tratamiento con octreótido durante 4 días redujosignificativamente la presión portal un 15%, la neovascularizaciónesplácnica un 38% y la expresión de VEGF un 63%, mientras quela colateralización porto-sistémica y el flujo esplácnico no fueronmodificados. Tras una semana de tratamiento, octreótido disminuyóla presión portal en un 20%, pero no causó efectos anti-angiogéni-cos. Este fenómeno podría relacionarse con el hallazgo de que laexpresión del receptor SSTR2 disminuyó progresivamente (hasta un78%) durante la evolución de la hipertensión portal.Conclusión: Este estudio aporta la primera prueba experimentalque sugiere que el octreótido podría ser una terapia anti-angiogéni-ca efectiva en las primeras fases de la hipertensión portal, pero noen etapas avanzadas de este síndrome, probablemente a causa de ladisminución de la expresión de SSTR2 durante la progresión de lahipertensión portal en ratas. Estos hallazgos ponen de manifiestonuevos mecanismos de acción del octreótido en la hipertensión por-tal.




ORIGEN HEPÁTICO DE LA ACTIVACIÓN TEMPRANA DELSISTEMA INMUNE EN RATAS CON CIRROSIS COMPENSADAM. Úbedaa, A. Albillosa,b,d, L. Muñoza,d, M. Nietoa,d, M. Larioa,d,E. Reyesa,d, J. Monserrata,d, L. Lledóa, E. Sanza,d, A. de la Heraa,d

y M. Álvarez-Mona,c,d

aUniversidad de Alcalá. bH. Ramón y Cajal. cH. Príncipe Asturias.dCiberehd.

La traslocación bacteriana intestinal es un mecanismo de activacióndel sistema inmune en la cirrosis con ascitis. Las bacterias entéricasalcanzan los ganglios mesentéricos y activan las células inmunita-rias, cuya recirculación extiende la inflamación a la circulación sis-témica (Hepatology 2005;42:411). Se desconoce si existe activaciónsistémica del sistema inmune en la cirrosis compensada, en la que latraslocación bacteriana es poco frecuente, así como la posible con-tribución en este sentido del hígado, órgano diana de inflamación enla cirrosis.Objetivo: 1) Estudiar en ratas con cirrosis compensada (sin ascitis)el estado de activación del sistema inmune de sangre periférica, asícomo el del hígado, ganglios linfáticos del hígado (GLH) y mesen-terio (GLM), y 2) la contribución de estos territorios a la inflama-ción sistémica, si es que se produce.Método I: Investigamos por citometría de flujo la activación delas células inmunitarias de estos territorios en ratas con cirrosiscompensada (Cl4C oral, 12 sem) y controles (media ± DS, cirrosisvs control). La inflamación sistémica se encuentra presente en lacirrosis compensada, como indica la expansión (p < 0,05) en san-gre de monocitos inflamatorios (x1.9 del valor normal), células Threcientemente activadas (Th-ac) (x5.9) y Th memoria efectora noterminada (Th-m) (x1.7). El hígado cirrótico muestra incremento(p < 0,05) de monocitos infiltrantes (x1.4) y células Th-ac (x4.8),junto con disminución de células dendríticas (x0,6). En el GLHexiste aumento de Th-act (2,4 x 104 ± 6x103 vs 9.4x103 ± 2x102

cel/mg, p < 0,05), Th-m (9,3 x 104 ± 8 x 103 vs 1.5x104 ± 2 x 102

cel/mg, p < 0,05) y monocitos (2294 ± 898 vs 883 ± 594 cel/mg, p< 0,05). Estas mismas poblaciones se encuentran aumentadas en elGLM de ratas con cirrosis. La activación de células Th ocurre lo-calmente en GLH y GLM, como denota el aumento en estos com-partimentos de células Th CD62L-. En ratas cirróticas, la inflama-ción sistémica, expresada por el número de Th-m circulantes, secorrelaciona (r = 0,74, p < 0,05) con la del GLH, pero no con ladel GLM.Método II: Estudiamos la contribución de las bacterias entéricas ala inflamación sistémica de ratas cirróticas, administrando antibióti-cos no absorbibles o placebo. Esta maniobra normalizó el númerode Th-m, monocitos inflamatorios y dendríticas de los GLM, sinmodificar las células inmunitarias de sangre periférica y/o del GLH.Conclusión: La activación sistémica del sistema inmune es unevento temprano en la cirrosis compensada. Dicha activación se ori-gina en los ganglios de drenaje del hígado, y, a diferencia de lo queocurre en la cirrosis con ascitis, es independiente de la traslocaciónbacteriana intestinal.

FACTORES PREDICTIVOS DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTESCON CIRROSIS E HIPONATREMIA. IMPORTANCIA DEL MELD YDE LA EVOLUCIÓN DE LA HIPONATREMIAM.E. Baccaro1,2,3, M. Guevara1,2,3, E. Solá Verges1, L. Moreira1,M.N. Pepín1, M. Martín-Llahi1,2,3, A. Nazar1,2, M. Navasa1,2,3, V. Arroyo1,2,3 y P. Ginès1,2,3

1Unidad de Hepatología, Hospital Clínic de Barcelona. 2IDIBAPS.3CIBERehd. Ciber de Enfermedades Hepáticas y Digestivas.

Estudios recientes han puesto de manifiesto el valor pronóstico dela concentración sérica de sodio en pacientes con cirrosis hepáticay se ha propuesto su inclusión en la fórmula de MELD para la cla-sificación de la gravedad de los pacientes en lista de espera detransplante hepático. No obstante, existe muy poca informaciónsobre la historia natural y factores pronósticos en los pacientescon cirrosis e hiponatremia así como la evolución de la hiponatre-mia en estos pacientes. El objetivo del presente estudio fue eva-

luar los factores pronósticos de los pacientes con hiponatremia asícomo la evolución de la concentración sérica de sodio en estos pa-cientes. Se realizó un estudio prospectivo que incluyó 90 pacien-tes consecutivos con hiponatremia hipervolémica (dilucional) hos-pitalizados en nuestro Servicio durante un período de 18 meses.En todos los pacientes se determinó las pruebas estándar de fun-ción hepática y renal y se realizó un seguimiento de 3 meses. Laconcentración sérica de sodio se determinó periódicamente duran-te el seguimiento. La hiponatremia se definió como una concen-tración sérica de sodio < 135 mEq/L y se consideró transitoriacuando el sodio sérico aumentó al menos 5 mEq/L en dos determi-naciones consecutivas con un valor final ≥ 135 mEq/L dentro deun período de 30 días de la inclusión en el estudio. En los demáscasos se consideró persistente. El único tratamiento específico re-alizado para la hiponatremia fue la restricción de la ingesta de lí-quido. De entre los diversos factores obtenidos en el momento dela inclusión, sólo la presencia de encefalopatía hepática la puntua-ción de Child-Pugh y de MELD en el momento de la inclusión yla evolución de la hiponatremia (transitoria vs persistente) tuvie-ron valor pronóstico de supervivencia en el análisis univariado. Enel análisis multivariado, sólo la puntuación de MELD y la evolu-ción de la hiponatremia tuvieron valor pronóstico independiente.La mortalidad a los 3 meses de los pacientes con hiponatremiapersistente fue significativamente superior a la de los pacientescon hiponatremia transitoria (40% vs 14%, respectivamente, p <0,01). La presencia de hiponatremia transitoria se asoció a unamayor frecuencia de infecciones y/o hemorragia digestiva en elmomento de la inclusión, en comparación con los pacientes conhiponatremia persistente (86% vs 51%, p < 0,001). La mortalidada los 3 meses en los pacientes con MELD >17 fue superior a la delos pacientes con MELD ≤ 17 (41% vs 17%, respectivamente, p =0,021). En conclusión, de entre la población de pacientes con ci-rrosis e hiponatremia, los pacientes con MELD bajo o hiponatre-mia transitoria presentan un buen pronóstico a corto plazo. Estosresultados deberían ser tenidos en cuenta en la evaluación del pro-nóstico de los pacientes con cirrosis, en especial para el trasplantehepático, así como cuando se plantee el tratamiento farmacológicode la hiponatremia

HISTORIA NATURAL DE LA CIRROSIS COMPENSADA ENPACIENTES COINFECTADOS POR VHC Y VIHJ.A. García-Garcíaa, A. Riverob, M. González-Serranoc, D.Merinod, M.J. Ríos-Villegase, M. Aguilar-Guisadof, J.A. Girón-Gonzálezg, A. Camachob, J. Ruiz-Moralesc, E. Fernándezd, J. Macíasa, J.A. Miraa, J. del Vallea, J.M. Gómez-Mateosa

y J.A. Pinedaa

aUnidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Servicio de MedicinaInterna. Hospital Universitario de Valme. bUnidad de EnfermedadesInfecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. cUnidad deEnfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. HospitalUniversitario Virgen de la Victoria, Málaga. dServicio de MedicinaInterna. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva. eUnidad deEnfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. HospitalUniversitario Virgen Macarena, Sevilla. fUnidad de EnfermedadesInfecciosas. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. gUnidadde Enfermedades Infecciosas. Hospital Puerta del Mar, Cádiz.

Introducción: La cirrosis compensada secundaria a la infección porel VHC es un hallazgo frecuente entre los pacientes infectados porel VIH en nuestra área, donde la coinfección VIH/VHC es un pro-blema de primera magnitud. Existe poca información sobre este es-tadio de la enfermedad hepática en los pacientes coinfectados. Elobjetivo de este estudio fue conocer la incidencia de descompensa-ciones hepáticas, la mortalidad y las variables asociadas a estoseventos en los pacientes infectados con VIH con cirrosis compensa-da por el VHC.Pacientes y métodos: Ciento cincuenta y cuatro pacientes coinfec-tados por VIH y VHC en los que se realizó un nuevo diagnóstico decirrosis compensada con estadio A en la clasificación de Child-Pugh-Turcotte (CPT) en siete hospitales andaluces entre Enero de




1996 y Septiembre de 2006 fueron incluidos en este estudio retros-pectivo. Se evaluó el tiempo desde el diagnóstico al desarrollo de laprimera descompensación y la muerte.Resultados: La mediana (Q1-Q3) de tiempo de seguimiento fuede 29.1 (14.9-51.3) meses. Treinta y seis (23.4%) pacientes desa-rrollaron una descompensación. La densidad de incidencia de apa-rición de descompensación fue de 8.88 por cada cien personas-año. Las probabilidades de descompensación al 3º y 5º añosfueron de 27 y 33%, respectivamente. La ascitis fue la principalcausa de primera descompensación, seguida de la encefalopatíahepática (EH) y la hemorragia digestiva secundaria a hipertensiónportal (50%, 17% y 17%, respectivamente). Los factores indepen-dientemente asociados [riesgo relativo (IC 95%)] con la apariciónde descompensación hepática fueron el no haber realizado trata-miento frente al VHC durante el seguimiento [3,71 (1,25-10,99)],un recuento basal de células CD4 por debajo de 300/mm3 [2,12(1,06-4,25)], un valor de CPT de 6 frente a 5 [4,38 (2,03-9,43)] yun diagnóstico de cirrosis basado en hallazgos clínicos [3,81 (1,8-8,05)]. Quince (9,7%) pacientes fallecieron durante el seguimien-to. Once (73%) individuos murieron debido a causas hepáticas. LaEH fue la causa de muerte de 9 (81%) sujetos. La tasa de mortali-dad secundaria a hepatopatía fue de 2,44 muertes por cada cienpersonas-año. Las probabilidades de supervivencia a los 3 y 5años fueron de 91% y 82%, respectivamente. La EH como prime-ra descompensación [29,75 (6,25-141,51)] y un valor más elevadodel CPT [5,59 (1,28-24,42)] fueron las principales variables quese asociaron a mortalidad.Conclusiones: Los eventos clínicos secundarios a la hepatopatía enpacientes con cirrosis compensada con CPT A son más frecuentesque las cifras previamente publicadas en pacientes monoinfectadospor VHC. La hepatopatía es la principal causa de muerte en los pa-cientes coinfectados. El tener un recuento más bajo de células CD4,la ausencia de tratamiento frente al VHC y la presencia de un CPTmás elevado son los factores que más se asocian a la aparición deeventos clínicos relacionados con la hepatopatía.

EFECTOS DE LA CIRROSIS HEPÁTICA SOBRE LA CAPACIDAD DECONDUCCIÓN DE VEHÍCULOSC. Montoliuab, M.A. Serrab, P. Valeroc, A. Uriosd, M. Sanchezc,I. Parejac, J.A. del Olmob, J.M. Rodrigob, J. Sanmartinc

y V. Felipod

aFundación Investigación Hospital Clínico de Valencia. bServicio deHepatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia. cInstituto deTráfico y Seguridad Vial de la Universidad de Valencia. dLaboratoriode Neurobiología, Centro de Investigación Príncipe Felipe, Valencia.

Los pacientes con cirrosis hepática pueden presentar encefalopatíahepática (EH). La EH puede presentar diferentes grados y un am-plio rango de manifestaciones clínicas, incluyendo alteraciones delos ritmos de sueño, coordinación motora, disminución de la fun-ción intelectual, déficits de atención, etc.Aproximadamente un 30% de los pacientes cirróticos sin síntomasclínicos de encefalopatía presentan encefalopatía hepática mínima(EHM), con alteraciones de la función cognitiva y motora, que sepuede detectar mediante la realización de tests psicométricos o neu-rofisiológicos.Pacientes con cirrosis hepática y EHM que presentan alteracionesen la atención, la percepción visuo-espacial, la concentración y/o lacoordinación de motora, podrían tener disminuida su capacidadpara conducir vehículos, aumentando el riesgo de causar accidentesde tráfico.El objetivo de este estudio es estudiar la capacidad de conducciónen pacientes con cirrosis hepática, con o sin EHM mediante pruebaspsicotécnicas específicas (Driver Tets), y utilizando un simuladorde conducción (EVICA). Determinamos la EHM con una batería detests psicométricos (PHES), recomendados como “gold standard”en el diagnóstico de la EHM así como la frecuencia crítica de par-padeo (CFF) y estudiamos si existe una correlación entre las altera-ciones en dichos parámetros y entre la presencia de EHM y el dete-rioro de la capacidad de conducción.

Estudiamos también si hay una correlación entre parámetros bioquí-micos y fisiológicos en sangre o de combinaciones de los mismoscon las alteraciones en las capacidades de conducir o realizar laspruebas de psicométricos.Veintisiete pacientes con la cirrosis hepática y diecisiete controleshan sido analizados hasta ahora. La activación de la guanilato cicla-sa por NO en linfocitos y el GMP cíclico en plasma son más altos yla frecuencia crítica de parpadeo más bajos en pacientes con EHMque sin EHM. El amonio, y los metabolitos de óxido nítrico sonmás altos en pacientes que en controles, pero no son diferentes enpacientes con o sin EHM. Los pacientes cirróticos muestran altera-ciones en la capacidad para realizar pruebas psicotécnicas de con-ducción (Driver Tests) y en el simulador de conducción (EVICA).Los datos obtenidos hasta ahora indican que el deterioro es mayoren pacientes con EHM.

PAPEL DEL IGF-1 EN LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAM. Jovera, I. Camachob, D. Díaza, M. García-Fernándezc, A. Madrazoa, JE. Puchec, I. Castilla-Cortazarc, Eulalia Gilb, L. Grandea, J.D. Bautistaa y M. Romero-Gómeza

aUnidad de Gestión Clínica de Enfermedades Digestivas y CIBEREHD.Hospital Universitario de Valme, Sevilla; bServicio de Bioquímica.Hospital Universitario de Valme. Sevilla. cDepartamento de FisiologíaMédica. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga. Málaga.

Introducción: El factor semejante a la insulina tipo I (IGF-1) estádescendido en en modelos animales de disfunción hepática crónicay en individuos con cirrosis hepática (Caufriez y col., J EndocrinolInvest; 14:317–321, 1991).Objetivo: Estudiar los niveles de IGF-1 y su relación con el meta-bolismo del amonio tanto en ratas sometidas a derivación porto-cava (DPC) como en pacientes con cirrosis hepática.Pacientes, animales y métodos: Incluimos 16 ratas Wistar macho(250–300 g), 8 animales controles de operación o ratas sham y 8ratas DPC. Todos los animales se sacrificaron a las 4 semanas dela intervención. Estudiamos la diferencia de peso a lo largo del es-tudio, el índice de Fisher (como cociente de aminoácidos ramifi-cados y aminoácidos aromáticos, determinados por el métodoAccQ de Waters mediante HPLC) y los niveles de amonio (méto-do enzimático GDH, COBAS Integra, ROCHE), óxido nítrico(ELISA, kit R&D System, Minneapolis, Mi) en plasma. Medimoslos niveles de IGF-1 mediante RIA en suero (Diagnostic, USA).Incluimos 14 pacientes con cirrosis hepática compensada. Estu-diamos la función hepática (MELD) y la presencia de encefalopa-tía hepática mínima mediante test psicométricos (PHES) y medi-ción de la frecuencia crítica de parpadeo (HEPATONORM®).Realizamos la prueba de la sobrecarga oral de glutamina (SOG) ymedimos la producción intestinal de amonio. Medimos la insuli-nemia (ECLIA), resistencia a la insulina mediante HOMA y glu-cagonemia mediante RIA.Resultados: Los niveles de IGF-1 estaban descendidos a la mi-tad en ratas con DPC (616,38 ± 327,38*) µg/dl frente a ratassham (120,31 ± 60,77) µg/dl. Se observó una correlación de losniveles de IGF-1 con la hiperamoniemia (r = -0,55; p < 0,05; n= 14), con el coeficiente de Fisher (r = 0,59; p < 0,05; n = 13) ycon la diferencia de peso de los animales (r = 0,61; p < 0,05; n= 14). En cirróticos, los niveles de IGF-1 correlacionaron nega-tivamente con la producción intestinal de amonio (área bajo lacurva de la prueba de la sobrecarga oral de glutamina) (r = -0,71; p < 0,004; n = 14), la concentración de glucagón (r = -0,56; p < 0,05; n = 14) y la resistencia a la insulina (r = -0,48; p= 0,09).Conclusiones: Tanto en pacientes cirróticos como en el modelo deratas sometidas a derivación porto-cava se aprecia un déficit deIGF-1 estrechamente relacionado con la alteración del metabolismodel amonio, el glucagón y la resistencia a la insulina. Estos resulta-dos avalan el papel del IGF-1 en la patogenia de la encefalopatíahepática y un tratamiento sustitutivo podría ser útil en el manejo deesta complicación.Agradecimientos: PI040384 y CIBER CB06/04/0047 del ISCIII.




EL GRADO DE HIPERTENSIÓN PORTAL NO AFECTA LOSRECUENTOS DE LINFOCITOS T CD4+ EN PACIENTES CONCOINFECCIÓN VIH/VHCJ. Gómez, O. Lo Iacono, D. Rincón, A. Hernando, M.V. Catalina,G. Clemente, J. Berenguer, P. Miralles y R. BañaresCIBEREHD ISCIII. Unidad de hepatología y Unidad de enfermedadesinfecciosas/VIH. Hospital General Universitario Gregorio Marañón,Madrid.

Antecedentes y objetivos: En pacientes con cirrosis y manifesta-ciones clínicas de hipertensión portal (HTP) se han encontrado re-cuentos bajos de linfocitos T CD4+ en ausencia de infección por elVIH. Este hallazgo podría tener relevancia en la evaluación de pa-cientes con infección por el VIH y enfermedad hepática avanzada.El objetivo de este estudio fue determinar la influencia del grado deHTP en los recuentos de células T CD4+ en pacientes coinfectadospor VIH/VHC utilizando el gradiente de presión venosa hepática(GPVH) como gold standard para la evaluación de la HTP.Métodos: Se revisaron las historias clínicas y bases de datos de to-dos los pacientes con coinfección VIH/VHC a los que se les realizóun estudio hemodinámico hepático con medida del GPVH en nues-tro centro entre 2002 y 2005.Resultados: En total se estudiaron 69 pacientes VIH/VHC+ (20%HBsAg+, 39% consumían alcohol). Cincuenta y siete (83%) pacien-tes estaban recibiendo tratamiento antiretroviral y 44 (64%) teníancarga viral < 50 copias/ml. En 48 pacientes (69%) había datos clíni-cos y/o histológicos de cirrosis. Se encontró HTP significativa(GPVH > 10 mmHg) en 51 (74%) pacientes. No hubo diferenciasen el porcentaje de cirróticos, Child, MELD o el GPVH medio entrelas distintas categorías del CDC (A-B vs C). El recuento medio deCD4+ fue significativamente mayor en los pacientes de las catego-rías A-B que en los de la C y en pacientes con carga viral < 50 co-pias/ml que en el resto. No se encontró correlación entre el GPVH yel recuento absoluto de CD4+ (r = -.08; p = 0,5) o el porcentaje deCD4 (r = .08; p = 0,5). Por ultimo se desarrollaron 3 modelos de re-gression logística ajustados por las categorías del CDC y por la car-ga viral, que tampoco demostraron asociación entre el GPVH y 3estratos diferentes de CD4+ con relevancia clínica: < 350/mm3, <200/mm3, y < 100/mm3.Conclusión: El recuento de CD4+ en pacientes con infección porVIH y enfermedad hepática avanzada no está influido por el gradode HTP, por lo que sigue siendo una herramienta válida en la valo-ración del estado inmunológico de esta población de pacientes.

ESTUDIO PROTEÓMICO CUANTITATIVO EN CEREBRO DE RATASSOMETIDAS A DERIVACIÓN PORTO-CAVAM. Jovera, P. Carbonerod, R. Rodrigob, O. Caulíb, M. M. Díaza,I. Camachoc, JD. Bautistaa,d, V. Felipob y M. Romero-Gómeza

1Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Digestivas y CIBEREHD.Hospital Universitario de Valme, Sevilla; 2Laboratorio deneurobiología. CIPF. Valencia. 3Servicio de Bioquímica. HospitalUniversitario de Valme. Sevilla. dDepartamento de Bioquímica,Bromatol., Toxicol. Y M.L. Facultad de Farmacia. Universidad deSevilla. Sevilla.

Objetivos: Detectar la presencia de proteínas en mitocondrias deastrocitos de cerebro de ratas sometidas a derivación porto-cava encomparación con ratas controles para identificar nuevas dianasdiagnósticas o terapéuticas.Materiales y métodos: Incluimos 8 ratas sometidas a una anasto-mosis porto-cava (DPC) y 8 ratas sometidas a operación simulada.Tras el aislamiento del cerebro se procedió al estudio proteómicocuantitativo en ratas DPC y en ratas sham. Las proteínas se separa-ron e identificaron mediante electroforesis 2D y análisis densitóme-trico se eligieron aquellas proteínas con diferencia de expresión y seidentificaron mediante tecnología nLC- MS/MS.Resultados: En la tabla 1 se recogen las principales proteínas cuyaexpresión está modificada en ratas DPC respecto a ratas control y elratio medio que expresa la proporción cuantitativa de la proteína enDPC y sham. Aquellas proteínas con un ratio mayor que 1 son pro-

teínas con menor expresión en ratas DPC que en los controles yaquellas con ratio inferior a 1 son proteínas sobreexpresadas en ra-tas DPC.

Proteína Implicación Coeficiente de expresión

Subunidad mitocondrial de la Fosforilación Oxidativa +2,59Flavoproteína a de transferencia de electronesPeroxiredoxina 6 Balance Rédox –2,56Proteína ácida fibrilar glial Mantenimiento del citoesqueleto –1,96Drebrina Plasticidad sináptica –6,25Proteína 2 del canal anión Homeostasis del Calcio +2,62selectiva dependiente de voltajeCalmodulina Homeostasis del Calcio –3,70Proteína semejante a visinina-1 Neurotransmisión –3,70Proteína de choque térmico 71 KDa Proteínas Chaperonas –4,35Proteína P2 ribosomal acídica 60S PTM –3,23Apolipoproteina E (precursor) Síntesis Lipídica –2,72

Conclusiones: La encefalopatía hepática se caracteriza por la alte-ración en la expresión de numerosas proteínas. Hemos detectado so-breexpresión de proteínas oxidantes, avalando la importancia de laoxidación proteíca en la encefalopatía, así también, está alterada laexpresión de proteínas del citoeesqueleto implicadas en el desarro-llo de edema cerebral de bajo grado. Por último, proteínas modula-doras del metabolismo glucídico, lipídico y del calcio, moduladorasde la neurotrasmisión. El estudio proteómico permite definir nuevasdianas para el manejo de la encefalopatía hepática.Financiado por el Ministerio de Salud PI040384, CIBEREHD y laJunta de Andalucía Proyecto de excelencia: P06-CTS-01887.

INCREMENTO DEL AGUA CEREBRAL EN LA VÍA CORTICO-ESPINAL EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICAL. Chavarriaa,b, B. Míngueza,b, R. Garcíaa,b, X. Aymerichc, J.Alonsob,c, A. Rovirac y J. Córdobaa,b

aServicio de Hepatología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona.bCIBEREHD. cUnidad de Resonancia Magnética, Hospital Valld’Hebron, Barcelona .

Antecedentes: En pacientes con cirrosis hepática se ha detectadoalteraciones en la señal T2 de resonancia magnética a lo largo de lavía cortico-espinal, similares a las presentes en la esclerosis lateralamiotrófica. Estas alteraciones, a diferencia de la ELA, son reversi-bles con el trasplante y se acompañan de disfunción neuronal, untrastorno que ha sido reproducido en modelos experimentales. Se hapropuesto que corresponden a edema cerebral, predominante en estavía, que esta localizado principalmente en astrocitos y causa de for-ma secundaria disfunción neuronal.Objetivos: Estudiar el comportamiento del agua cerebral en pacien-tes con cirrosis hepática mediante resonancia magnética, aplicandoel análisis del tensor de difusión. Se emplearon unas secuencias es-pecialmente diseñadas para incrementar la sensibilidad para detectarcambios en la cantidad de agua cerebral, segmentada por diferentesregiones cerebrales.Sujetos: 44 pacientes (edad 56 ± 9) afectados de cirrosis hepática(Child A: 10, Child B: 25, Child C: 9) de diferentes etiologías(VHC: 24, alcohol: 11, otras:9) y 18 personas sanas (edad 51 ± 8).Métodos: Las imágenes de difusión se adquirieron mediante unasecuencia eco planar de difusión que aplicó gradientes en 6 direc-ciones no colineales, seleccionándose 11 valores de b entre 0 y7500 s/mm2, y realizándose 10 adquisiciones para cada valor de b ygradiente. El análisis biexponencial de la difusión se centró en lavaloración en sustancia blanca parietal (SBP) y en la vía corticoes-pinal (VCE) de difusividad media (DM), fracción anisotrópica(FA), fracción absoluta (F) y fracción relativa (FR) para los compo-nentes de difusión rápida y lenta.Resultados: El componente de difusión rápida en lo pacientes mos-tró una MD más elevada (VCE p < 0,001; SBP p = 0,011) y una FAmenor (VCE p = 0,006; SBP p = 0,010) que en el grupo control. Elcomponente de difusión lenta del grupo de pacientes mostró una




DM más elevada únicamente en la VCE (p < 0,001). No se observa-ron cambios en los valores de FR mientras que los valores de F delos dos componentes fueron más elevados en el grupo de pacientes(VCE p < = 0,001; SBP p < = 0,003).Conclusiones: Las alteraciones de la difusión son compatibles conla existencia de edema cerebral difuso en la sustancia blanca de pa-cientes con cirrosis hepática. Los cambios predominantes del com-ponente de difusión lenta en la vía cortico-espinal demuestra queexiste una mayor afectación de esta vía. El desarrollo predominantede edema en la vía cortico-espinal, que es especialmente sensible alas lesiones por déficit energético, apoyaría las hipótesis que involu-cran este mecanismo en el desarrollo de encefalopatía hepática.

FUNCIÓN COGNITIVA DESPUÉS DE UN EPISODIO DEENCEFALOPATÍA HEPÁTICAI. Les, J. Córdoba, G. Cárdenas, M. Flavià, R. Esteban y J.GuardiaServicio de Hepatología. Hospital de la Vall d´Hebron. Barcelona.España.

Introducción: Se desconoce la evolución de la función cognitiva des-pués de un episodio de encefalopatía hepática (EH). Un mejor conoci-miento de los factores que se asocian con la EH mímina y con la recidi-va de la EH episódica facilitaría el desarrollo de nuevos tratamientos.Objetivos: Investigar las características de la función cognitiva enpacientes con cirrosis hepática que han estado hospitalizados recien-temente (dos meses previos) por un episodio de EH y analizar losfactores relacionados con la EH mínima y su evolución posterior.Material y métodos: Se determinó el promedio de los valores T(comparación con población general) de tres pruebas neuropsicoló-gicas (test de símbolos y dígitos, test de conexión numérica A y testcon clavijas y ranuras) en 98 pacientes (VHC = 39, alcohol = 32,VHC + alcohol = 16, otros = 11) con insuficiencia hepática avanza-da (MELD = 16 ± 4.4) en situación basal, y se repitió en 72 pacien-tes a las 8 semanas. Se consideró déficit cognitivo leve para un índi-ce promedio = 30-40, moderado = 20-30 y grave < 20. Serecogieron datos epidemiológicos, clínicos, analíticos, terapéuticosy antropométricos. Se realizó un análisis univariado y multivariadode aquellos factores asociados con la alteración cognitiva y con larecidiva de la EH durante los 12 meses posteriores al estudio basal.Resultados: Se detectó deterioro cognitivo en 75 pacientes (leve =40, moderado = 32, grave = 3), que se mantuvo estable en las 8 se-manas de seguimiento (promedio basal = 33.1 ± 7.8, 8 semanas =33.6 ± 9.3; R = 0,81 entre basal y 8 semanas). De las diversas varia-bles, la única que se asoció con la función cognitiva en el análisisuni y multivariado fue la fuerza muscular del brazo por dinanome-tría basalmente (R = 0,26, p = 0,01) y a las 8 semanas (R = 0,25, p= 0,03). Durante la evolución, 40 pacientes presentaron un episodiode EH. La recidiva de la EH se asoció en el análisis univariado conla hemoglobina, la albúmina y el tiempo de Quick, pero en el multi-variado sólo con la hemoglobina.Conclusiones: En pacientes con cirrosis hepática avanzada que hanpresentado un episodio de encefalopatía hepática, son frecuentes laencefalopatía hepática mínima y la recidiva de la encefalopatía he-pática episódica. La prevención de estas complicaciones podría pa-sar por mejorar la fuerza muscular y la anemia.

TERLIPRESINA Y ALBÚMINA EN PACIENTES CIRRÓTICOS CONSÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1 CON Y SIN INFECCIÓNACTIVAM. Serrano-Romero3, J.M. Pascasio1, J.M. Sousa1, A. Cayuela2,M.T. Ferrer1, E. Gómez-Navarro3, J.L. Prieto3, M. Sayago1 y M.Cabanillas1

1Servicio de Digestivo H.U. Virgen del Rocío-Sevilla, 2Documentación yEstadística- H.U. Virgen del Rocío-Sevilla y 3Unidad de Digestivo H.Punta de Europa-Algeciras (Cádiz).

Objetivos: Analizar los resultados del tratamiento(TTO) con terli-presina (TLP) y albúmina (ALB) en una cohorte de pacientes concirrosis e insuficiencia renal (IR) con criterios de síndrome hepato-

rrenal tipo 1 (SHR-1), comparando un grupo sin infecciónactiva(SHR-clásico) con otro con infección activa (SHR-INF).Métodos: Se estudiaron 25 pacientes cirróticos con insuficiencia re-nal (IR) con criterios de SHR-1:14 con SHR-clásico y 11 con SHR-INF. Se trataron con TLP (0,5-2 mg/4h iv) y ALB (20-40 g/d iv).Previamente,se habían suspendido los diuréticos y realizado expan-sión con ALB durante al menos 48h,sin mejoría de la IR. Se analizóla respuesta al TTO en ambos grupos y su evolución posterior hastael trasplante hepático (TH), fallecimiento o última revisión. Defini-ciones: Respuesta completa (RC), descenso en la creatinina sérica(Cr) hasta valores < 1,5 mg/dl; Respuesta parcial (RP), reducciónen la Cr > 50% del valor máximo alcanzado; No respuesta (NR), nodescenso o disminución ≤ 50% del nivel máximo de Cr. Se investi-garon posibles factores predictivos asociados a la respuesta al TTOy a la supervivencia. Las variables numéricas se expresan en media-na y rango intercuartílico [P25-P75].Resultados: Edad = 57 años [50,5-59]. Sexo: 20 hombres (80%).Etiología: alcohol 21 casos (84%). Grado Child-Pugh (C-P) = 9 [8-10]. MELD = 30 [24-32]. Creat = 4 mg/dl [3,3-4,5]. Ambos gruposfueron homogéneos en las características basales y en la severidadde la IR (Cr: SHR-clásico, 3,8 mg/dl [3,2-4,3] vs SHR-INF, 4,3mg/dl [3,6-5,3]; p = NS), pero el grupo SHR-clásico mostró peorgrado C-P (9,5 [9-10] vs 8 [7,5-9]; p = 0,04). La mediana de la do-sis de TLP fue 1 mg iv/4h (0,5-2) y la mediana de la duración delTTO de 6 días (3-28). Al final del TTO se observó una mejoría sig-nificativa en los valores de Urea, Cr, Na sérico y tensión arterialmedia, tendiendo a ser mayor la mejoría en el grupo SHR-INF. Seobtuvieron 19 RC (76%), 2 RP (8%) y 4 NR (16%). Recidivaron6/19 RC (32%), con 4RC y 2RP al re-TTO. La RCtendió a ser másfrecuente en el grupo SHR-INF (90,9 vs 64,3%; p = NS), no aso-ciándose a ninguna variable pre-TTO. Tras una mediana de segui-miento de 56 días (5-913),11 pacientes (44%) fallecieron pre-TH y10 (40%) se trasplantaron (2 fallecieron post-TH). La mortalidadpre-TH tendió a ser mayor en el SHR-clásico (57,1 vs 27,3%; p =NS) y se asoció al tipo de respuesta (NR 100%, RP 50%, RC 32%;p = 0,039). La supervivencia actuarial también se asoció al tipo derespuesta (p = 0,0001) y fue mayor en el SHR-INF (p = 0,043).Conclusiones: 1) El TTO con TLP y ALB mostró una eficacia ele-vada en ambos tipos de SHR-1 y posibilitó que un 40% de los en-fermos pudieran ser trasplantados. 2) La respuesta al TTO no seasoció a la severidad de la IR, ni de la disfunción hepática pre-TTOy tendió a ser mayor en el SHR-INF. 3) La supervivencia se asocióal tipo de respuesta y fue mayor en el SHR-INF. 4) Estos resultadosjustifican el TTO con TLP y ALB también en el SHR-INF, dondelos resultados pueden ser incluso mejores que el SHR-clásico.

LA ACTIVACIÓN BETA-ADRENÉRGICA DISMINUYE LARESISTENCIA VASCULAR EN HÍGADOS CONTROLES Y SEENCUENTRA ALTERADA EN HÍGADOS CIRRÓTICOSV. Matei, A. Rodríguez-Vilarrupla, M. Fernández, J. Bosch yJ.C. García-PagánLaboratorio de Hemodinámica Hepática. Servicio de Hepatología.IDIBAPS y Ciberehd. Hospital Clínic. Barcelona

El sistema adrenérgico, a través de la activación de los receptoresalfa (vasoconstrictor) y beta (vasodilatador), juega un papel impor-tante regulando el tono vascular. La existencia de un desequilibrioen este sistema se ha implicado como responsable del aumento detono vascular que se observa en diferentes situaciones patológicas,como la hipertensión arterial o la angiopatía diabética.En la cirrosis, existe una respuesta exagerada de la circulación intra-hepática a los estímulos alfa-adrenérgicos que contribuye al aumen-to de la resistencia intrahepática al flujo portal y por ende al desa-rrollo de hipertensión portal. El objetivo del presente estudio fuecaracterizar el papel de los receptores vasodilatadores beta-adrenér-gicos modulando el tono vascular en hígados controles y cirróticos.Se realizaron curvas dosis respuesta al agonista beta isoproterenol(ISO: 10-9-10-5 mol/l) de la presión de perfusión portal (PP) en híga-dos aislados y perfundidos de ratas control y cirróticas. ISO indujouna disminución dosis dependiente de PP tanto en hígados control




como cirróticos. Sin embargo, este efecto fue significativamentemenor en los hígados cirróticos (10-7:-11 vs -23%; 10-6:-25 vs -49%;10-5:-27 vs -49%; p < 0,01).En hígados control, la preincubación con propranolol (bloqueantebeta1 y beta2) o con ICI118551 (bloqueante selectivo beta2) atenuóde forma semejante y casi completa el descenso de la PP ocasionadapor ISO, sugiriendo que el efecto de ISO es mayoritariamente media-do por beta2. El efecto vasodilatador beta2 está fundamentalmentemediado por la activación de adenilatociclasa. Por ello, se realizaroncurvas dosis respuesta a forskolina (activador directo de adenilatoci-clasa) en hígados control y cirróticos observándose un descenso simi-lar de la PP en ambos grupos, sugiriendo que la deficitaria respuesta aISO de los hígados cirróticos sería debida a un defecto en la señaliza-ción al receptor beta por encima de adenilatociclasa. La relajaciónbeta-dependiente, puede también estar mediada por un aumento deON a nivel endotelial. Por ello, evaluamos la respuesta a ISO en híga-dos de ratas control incubados con el inhibidor de NOS (LNNA). Eldescenso de la PP provocado por ISO fue similar en magnitud en hí-gados preincubados con LNNA o hígados preincubados con vehículo,lo que sugeriría que la activación beta es NO-independiente. En con-clusión, la estimulación beta adrenérgica (primordialmente beta2)disminuye el tono vascular de los hígados controles. La alteración deesta vía, en los hígados cirróticos, contribuiría a aumentar la resisten-cia vascular intrahepática y al desarrollo de hipertensión portal.

LA LIGADURA ENDOSCÓPICA ES EFICAZ EN LA PREVENCIÓN DELA RECIDIVA HEMORRÁGICA POR VARICES ESOFÁGICAS ENPACIENTES NO RESPONDEDORES AL TRATAMIENTOFARMACOLÓGICOS. Augustina, A. Gonzáleza, L. Muntanera, M. Pérezb, J. Dotc, E. Saperasd y J. Genescàa

aMedicina Interna-Hepatología, bRadiología Intervencionista,cEndoscopia Digestiva, dAparato Digestivo. Hospital Universitari Valld´Hebron, Barcelona.

Los pacientes no respondedores al tratamiento farmacológico en laprevención secundaria de la hemorragia por varices presentan altastasas de recidiva hemorrágica. No se conoce cuál es el tratamientomás adecuado en estos pacientes.Objetivo: Evaluar la eficacia de la ligadura endoscópica en la pre-vención de la recidiva hemorrágica en pacientes no respondedoresal tratamiento farmacológico.Métodos: Se estudiaron pacientes con cirrosis hepática ingresadospor hemorragia aguda por varices esofágicas. A todos los pacientesse les determinó el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) alos 4-6 días de la hemorragia inicial. Inmediatamente se inició trata-miento con nadolol y mononitrato de isosorbide (MNI). A los 5-7días de alcanzar dosis máximas toleradas (hasta 160 mg/d para na-dolol y 80 mg/d para MNI), se repitió el GPVH. Los pacientes res-pondedores (GPVH ≤ 12 mmHg o descenso ≥ 20%) se mantuvieroncon igual tratamiento, y en los no respondedores (GPVH > 12mmHg o descenso < 20%) se añadió ligadura endoscópica cada 2-3semanas hasta erradicación de las varices.Resultados: Hasta ahora se han incluido 32 pacientes (24 varones,edad media 46 años) con al menos 3 meses de seguimiento. El tiem-po medio hasta el primer estudio hemodinámico fue de 5,2 ± 1,0días. La distribución por Child fue: 14 Child A, 13 Child B, 5 ChildC. Dos pacientes presentaron una recidiva hemorrágica antes del se-gundo GPVH (grupo C). En los 30 pacientes restantes se determinóun segundo GPVH a los 13,4 ± 1,6 días del primero, y se clasifica-ron como: respondedores (16 pacientes, 53%) (grupo A) y no res-pondedores (14 pacientes, 47%) (grupo B). El seguimiento mediofue de 22,5 meses. Los resultados de recidiva hemorrágica y morta-lidad durante el seguimiento se muestran en la tabla:

Total N = 32 Grupo A N = 16 Grupo B N = 14 Grupo C N = 2

Recidiva H. 5 (15%) 2 (12%) 1 (7%) 2 (100%)Muerte 3 (9%) 1 (6%) 2 (14%) 0Muerte x H. 0 0 0 0Trasplante 3 (9%) 0 2 (14%) 1 (50%)

Todas las recidivas hemorrágicas fueron por varices. H = hemorragia.Conclusión: Los resultados preliminares de nuestro estudio sugie-ren que la ligadura endoscópica puede ser altamente eficaz en laprevención de la recidiva hemorrágica por varices esofágicas en pa-cientes no respondedores al tratamiento farmacológico.

TRATAMIENTO COMBINADO CON b-BLOQUEANTES YMONONITRATO DE ISOSORBIDE FRENTE A LIGADURAENDOSCÓPICA PARA LA PREVENCIÓN DE REDIVAHEMORRÁGICA VARICOSA: UN METAANÁLISISV. Hernández-Geaa,b, A. Colomoa,b, I. Guichc, C. Aracila, J. Gordilloa,b, C. Álvarez-Urrutiaa,b, I. Ordása, C. Guarnera,b, C. Villanuevaa,b y J. Balanzóa,b

aUnitat Sagnants. Servei Patologia digestiva. Hospital Sant Pau.Barcelona. bCIBERehd, Instituto de Salud Carlos III, Madrid. cServeid’Epidemiologia. Hospital Sant Pau. Barcelona.

Tanto el tratamiento farmacológico combinado con betabloqueantesy mononitrato de isosorbide como el tratamiento endoscópico me-diante ligadura de varices, son opciones terapéuticas de primera lí-nea para la prevención de recidiva hemorrágica por varices esofági-cas. Distintos estudios han comparado ambos tratamientos conresultados discordantes. El objetivo del presente estudio consistióen evaluar la eficacia y seguridad de ambos tratamientos medianteel metaanálisis de los estudios randomizados existentes.Métodos: Se revisaron las bases de datos MEDLINE y Cochrane Li-brary para detectar estudios randomizados en los que se comparara laasociación de β-bloqueantes y nitratos contra la ligadura endoscópcia,para la prevención de la recidiva hemorragica por varices esofágicas.Se evaluaron las diferencias entre ambos tratamientos en cuanto a laincidencia de recidiva hemorrágica, complicaciones (totales y seve-ras) y supervivencia. Para cada evento se calculó la odds ratio (OR)con intervalos de confianza 95% (IC 95%).Resultados: Se hallaron 6 estudios randomizados (uno de ellos disponi-ble únicamente como abstract) en los que se incluyeron un total de 713pacientes. La mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios fueronChild-Pugh B/C (76%) y en un 42% la etiología de la hepatopatía fue al-cohólica. No se observaron diferencias entre el tratamiento farmacológi-co y el endoscópico en la tasa de recidiva hemorrágica (OR = 0,93, IC95% = 0,56 a 1,54), con test de heterogeneidad al límite de la significa-ción (P = 0,05). La tasa global de complicaciones también fue similarcon ambos tratamientos (OR = 0,93, IC 95% = 0,64 a 1,37), mientrasque el tratamiento farmacológico redujo significativamente la incidenciade complicaciones graves (OR = 0,35, IC 95% = 0,1 a 0,6; P < 0,01). Seobservó una tendencia a una menor mortalidad con el tratamiento far-macológico respecto al endoscópico, aunque sin alcanzar significaciónestadística (OR = 0,73, IC 95% = 0,49 a 1,09; P = 0,1). Únicamente seobservó heterogeneidad en la recidiva hemorrágica.Conclusiones: Tanto el tratamiento farmacológico combinado conβ-bloqueantes y mononitrato de isosorbide como la ligadura endos-cópica consiguen una incidencia similar de recidiva hemorrágica.La incidencia global de complicaciones también es similar con am-bas terapéuticas. Sin embargo, la tasa de complicaciones graves sereduce significativamente con el tratamiento farmacológico. Se ob-serva también una clara tendencia a una mejor supervivencia con eltratamiento farmacológico respecto al endoscópico.

LA DETERMINACIÓN DE PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRALCOMO TEST DE DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA EN LOSENFERMOS CON CIRROSIS HEPÁTICAX. García-Aguileraa, M.A. Rodríguez-Gandíaa, M. Riveroa, E. Garridoa, V.F. Moreiraa, J. Moyab, W. Jiménezc y L. Ruiz del Arbola

aUnidad de Hemodinámica del Servicio de Gastroenterología ybInstituto de Cardiología Hospital Ramón y Cajal. Universidad deAlcalá. Madrid. cDepartamento de Bioquímica y Genetica Molecular.Hospital Clinico. Universidad de Barcelona.

La miocardiopatía cirrótica es una entidad clínicamente silente conalteraciones estructurales y en la función cardiaca. Las concentra-




ciones circulantes de péptido natriurético cerebral (PNC) están ele-vadas en la disfunción ventricular izquierda y se ha demostrado unarelación con los índices de función cardíaca.Objetivo: Investigar los niveles plasmáticos de PNC en cirrosis, surelación con la estructura y función cardíaca y si pueden ser utiliza-dos como marcador de disfunción ventricular izquierda asintomática.Material y métodos: Prospectivamente 55 enfermos con cirrosis(los alcohólicos en abstención > 1 año) fueron investigados median-te (1) cateterismo cardíaco derecho, (2) ecocardiografía transtoraci-ca en modo M convencional y Doppler, (3) determinaciones plas-máticas de péptido natriurético cerebral (PNC) y hormonasvasoactivas. Criterios de exclusion: edad > 60 años, hipertension ar-terial, enfermedad cardíaca, diabetes mellitus, o enfermedad graveasí como medicamentos que afecten la función cardíaca. Los cirróti-cos fueron distribuidos por grupos (12 con h.portal sin ascitis y 43con ascitis) y comparados con 15 voluntarios sanos de similar edady sexo. En el grupo de ascitis había un subgrupo de 10 enfermoscon insuficiencia renal (IR) (creatinina < 2 mg/dL).Resultados: Los cirróticos comparados con los controles tenían sig-nificativamente (p < 0,01) un prolongado tiempo de desaceleración(TD) (indicando una reducción en la relajación ventricular) e incre-mento en la masa del ventrículo izquierdo. El grupo ascitis-IR teníadisfunción diastólica más acentuada y una alteración en el llenadodiastólico caracterizado por una disminuida relación E/A (p < 0,05)debido a un incremento en el pico de velocidad A (flujo diastólicofinal) (p < 0,05). En este subgrupo ascitis-IR, la fracción de eyec-ción del ventrículo izquierdo (FEVI) era significativamente inferior(p < 0,01) a los otros grupos de cirrosis e igual que los controles,pero a diferencia de todos los grupos tenían un mayor volumen alfinal de la diástole y deterioro circulatorio (menor presión arterialmedia y gasto cardíaco (p < 0,05) con mayor actividad de las hor-monas vasoactivas (p < 0,05)). Los niveles de PNC (pg/ml) eran si-milares en los enfermos sin ascitis (16 ± 1) y en controles (13 ± 4)pero significativamente (p < 0,05) más elevados en los cirróticos as-cíticos (65 ± 8) y en ascitis-IR (162 ± 44). PNC > 50 pg/ml y 100pg/ml, únicamente se observó en 13 y 5 pacientes con ascitis y en 7y 5 con ascitis-IR, respectivamente. Los niveles de PNC no teníanrelación con parámetros estructurales ni con el flujo transmitral (E,A, E/A, TD, IVRT) que analiza la función diastólica. En un modelode regresión, PNC se relacionaba significativamente con la presióncapilar pulmonar y la FEVI.Conclusión: Las concentraciones plasmáticas de PNC están eleva-dos en la cirrosis con ascitis y pueden ser usadas como biomarcadorde disfunción ventricular izquierda

Investigación básica

IL-6 E IGF-1 COMO FACTOR PRONÓSTICO EN LA PROGRESIÓNDE LA ESTEATOSIS HEPÁTICA Y DE LA ESTEATOHEPATITIS NOALCOHÓLICA EN LOS PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDAA. Cerezoa, D. Garcíaa, J. Muñoza, I. Espejob, J.L. Monteroa, E. Fragaa, G. Costána, P. Barreraa, T. Marchalc, A. Membrivesd,J.M. Gallardod, E. Arévalod, M. de la Mataa y J. Muntanéa

aUnidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo, bServicio de AnálisisClínicos, cServicio de Anatomía Patológica, dServicio de CirugíaGeneral 2. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Introducción: La esteatosis hepática (EH) es una complicación re-levante en los pacientes con obesidad mórbida, y puede avanzar ha-cia una esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Los fenómenos deestrés oxidativo, probablemente la apoptosis y diversas citoquinashan sido implicados en la progresión de la EH y de la EHNA.Objetivos: El propósito del estudio realizado fue el de determinarla asociación entre los parámetros bioquímicos, clínicos y de cito-quinas (Il-6 e IGF-1) con la aparición de EH y EHNA en el suero depacientes con obesidad mórbida.

Material y métodos: Se obtuvieron muestras de suero y biopsia he-pática procedentes de 36 pacientes con obesidad mórbida ingresa-dos en el Hospital Universitario Reina Sofía. Se recogieron datos deanálisis bioquímicos, insulina, Il-6 e IGF-1 en el suero de estos pa-cientes. Se determinó el grado de esteatosis (oil-red), fibrosis (Mas-son) y grado de lesión histológica (hematoxilina-eosina y TUNEL)en las biopsias hepáticas. La presencia de esteatohepatitis se definiósegún los criterios NAS (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Acti-vity Score)Resultados: El análisis histológico detectó la presencia de apopto-sis celular en las muestras hepáticas procedentes de los pacientescon obesidad mórbida. El análisis univariante demostró que en lospacientes con obesidad mórbida con una EH grave (grado 3-4) seincrementa de forma significativa el HOMA (p < 0,05), glucosa (p< 0,02), insulina (p < 0,05), transaminasas (p < 0,05) e Il-6 (p <0,05), y se reduce la concentración circulante de IGF-1 (p < 0,05)en comparación con los valores obtenidos en pacientes con EH leve(grado 1-2). El análisis multivariante mostró como variables predic-toras independientes de una EH grave unos valores de glucosa >110 mg/dl (p < 0,032), Il-6 > 3.12 pg/ml (p < 0,05) e IGF-1 < 110ng/ml (p < 0,03), con un valor predictivo del 85.7% para una EHgrave. Las variables HOMA (p < 0,003), insulina (p < 0,023), tran-saminasas (AST p = 0,002 y ALT p < 0,001), GGT (p < 0,001), eIGF-1 (p = 0,006) se asociaron de modo significativo con la presen-cia de EHNA en el análisis univariante. El análisis multivariante de-mostró que HOMA > 4.5 (p = 0,0035) e IGF < 110 ng/ml (p = 0,02)eran factores predictivos independientes de EHNA, con un valorpredictivo del 83.3%.Conclusiones: Niveles de glucosa > 110 mg/dl, Il-6 > 4.81 pg/ml yIGF-1 < 130 ng/ml, además de un HOMA > 4.5 e IGF < 110 ng/mlson factores predictivos independientes del grado de EH y deEHNA en los pacientes obesos mórbidos.

LOS ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS OMEGA-3 DISMINUYENLA RESISTENCIA A LA INSULINA EN EL TEJIDO ADIPOSO YPROTEGEN DE LA ESTEATOSIS HEPÁTICA EN RATONES OBESOSA. González-Périza, N. Ferréa, R. Horrilloa, A. Planagumàa, M. Martínez-Clementea, M. López-Parraa, K. Gronertb, V. Arroyoc, J. Rodésc y J. Clàriaa

aServicio de Bioquímica y Genética Molecular, cUnidad de Hígado,Hospital Clínic, Centro de Investigaciones Biomédicas EstherKoplowitz (CIBEK) y CIBER de Enfermedades Hepáticas y Digestivas(CIBEREHD), Barcelona, España; bDepartment of Pharmacology, NewYork Medical College, Valhalla, NY, EUA.

Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 ejercen un amplio es-pectro de efectos beneficiosos, entre los que destacan sus propieda-des hipolipidemiantes y antiinflamatorias.Objetivo: Investigar los potenciales efectos beneficiosos de los áci-dos grasos poliinsaturados omega-3 en ratones obesos deficientesen leptina (ratones ob/ob), un modelo genético que reproduce las al-teraciones metabólicas que se manifiestan en la esteatohepatitis noalcohólica.Métodos: El estudio se realizó en ratones macho ob/ob de 5 sema-nas de edad divididos aleatoriamente en dos grupos que recibieronuna dieta control (n = 8) o una dieta enriquecida en el ácido grasoomega-3 ácido docosahexaenóico (DHA; C22:6n-3) (n = 16) duran-te 5 semanas. Tras este periodo de tiempo, se obtuvieron muestrasde tejido adiposo y hepático para el análisis histológico y el estudiode la expresión de adipoquinas y genes lipogénicos. En un grupoadicional de ratones ob/ob tratados de forma aguda con placebo (n= 5) o DHA (4 µg/g p.c., i.p.) (n = 5) se realizaron test de toleranciaa la insulina. Además, se evaluó el efecto in vivo de la resolvina E1(1.2 ng/g p.c., i.p.) y el efecto ex vivo en explantes de tejido adiposode la protectina D1 (100 nM), dos docosanoides biológicamente ac-tivos derivados de los ácidos grasos omega-3 y de reciente caracte-rización (Nature 2007;447:869-74).Resultados: La administración de una dieta enriquecida en ácidosgrasos omega-3 a ratones ob/ob produjo un descenso de la esteato-sis hepática, evaluada mediante la cuantificación morfométrica del




área teñida con Oil Red-O. En estos animales, el efecto protector delos ácidos grasos omega-3 se asoció a un aumento significativo dela expresión de la adipoquina hepatoprotectora y antiinflamatoriaadiponectina y de genes implicados en los mecanismos de sensibili-zación a la insulina, como PPARγ, GLUT-4 e IRS-1 en el tejidoadiposo. Los test de tolerancia a la insulina confirmaron estos resul-tados al demostrar una mejora significativa de la sensibilidad a estahormona en ratones ob/ob tratados con ácidos grasos omega-3. Losnuevos docosanoides contribuirían a los efectos sensibilizantes a lainsulina de los ácidos grasos omega-3, ya que la resolvina E1 au-mentó significativamente la expresión de adiponectina, PPARγ.GLUT-4 e IRS-1 en el tejido adiposo y la protectina D1 aumentó laexpresión de adiponectina en explantes de tejido adiposo. Tras laadministración de los ácidos grasos omega-3, no se apreciaron cam-bios significativos en la expresión de TNF-α e IL-6 ni en la expre-sión de genes lipogénicos como SCD1 y SREBP-1c.Conclusión: Estos resultados indican que los ácidos grasos omega-3 ejercen un efecto protector al disminuir la resistencia a la insulinaen el tejido adiposo y reducir la esteatosis hepática relacionada conla obesidad.

EL ANTIDIABÉTICO ORAL PIOGLITAZONA EJERCE EFECTOSMETABÓLICOS DIRECTOS EN EL HÍGADO E INHIBE LARELACIÓN ATP/ADP HEPÁTICA INDEPENDIENTE DEL SUSTRATOENERGÉTICO EMPLEADO EN UN MODELO DE HEPATOCITOS ENPERIFUSIÓNC. Sáncheza, N. Sanza,, D. Detaillea, J.M. López-Novoaa, G. R-Villanuevaa, F. Alonsoa y M.Y. El-Mira

aDepartamento de Fisiología y Farmacología, Universidad Salamanca.

Antecedentes: La tiazolidinadiona pioglitazona (PIO) es un medi-camento antidiabético oral que aumenta la sensibilidad a la insulinay disminuye la glucemia por activación indirecta de los receptoresnucleares PPARγ. Pero estudios previos de nuestro equipo demos-traron que PIO es capaz de ejercer “in vitro” efectos hipogluce-miantes DIRECTOS y AGUDOS, no mediados por los receptoresPPARγ, cuando el sustrato energético empleado era dihidroxiaceto-na (DHA).Objetivos: Investigar “in vitro” las acciones metabólicas DIREC-TAS y AGUDAS de PIO (gluconeogenésis y glucólisis hepáticas) apartir de distintos sustratos energéticos en hepatocitos de rata en pe-rifusión así como estudiar el efecto de PIO sobre la relaciónATP/ADP hepática.Métodos: Usando la técnica de perifusión de células, los hepatoci-tos, aislados previamente según la técnica de Berry y Friend, eranperifundidos continuamente a 37 ºC con tampón Krebs-bicarbonatosaturado con O2/CO2 (19/1) y eran titrados con DHA, glicerol, fruc-tosa o lactato/piruvato como sustrato energético en presencia o au-sencia de PIO 25 µM para obtener siete estados estacionarios realesy sucesivos. En cada uno de los estados, se determinó la concentra-ción de glucosa (JGlucosa) y de lactato+piruvato (JL+P) en el perifusatocelular por técnica espectrofotométrica. En muestras celulares, semidió la concentración de ATP y ADP por cromatografía líquida dealta eficacia (HPLC).Resultados: En hepatocitos perifundidos, utilizando DHA comosustrato, la PIO fue la responsable de una inhibición del 38% conrespecto al control sobre la gluconeogénesis (GNG). Al usar otrossustratos energéticos tales como la fructosa, el glicerol o lactato/pi-ruvato (L/P) en hepatocitos de rata, la PIO también causó una inhi-bición de la GNG en un 32%, en un 29% y en un 26% en funcióndel sustrato empleado. En cuanto a la glicólisis hepática, la PIO es-timuló dicho proceso en un 11% en presencia de DHA como sustra-to. Además, la PIO modificó la relación ATP/ADP tanto citosólicacomo mitocondrial al usar como sustratos DHA y L/P.Conclusión: La PIO ejerce efectos antidiabéticos DIRECTOS yAGUDOS a nivel hepático, inhibiendo la gluconeogénesis inde-pendientemente del sustrato utilizado, al mismo tiempo que esti-mula la glicólisis. La inhibición de la gluconeogénesis por acciónde la pioglitazona podría explicarse por el descenso de la relaciónATP/ADP.

LA CITOPROTECCIÓN POR ALFA-TOCOPHEROL SE RELACIONACON LA REGULACIÓN GÉNICA DURANTE LA MUERTE CELULARPOR D-GALACTOSAMINA EN HEPATOCITOS HUMANOS ENCULTIVOG. Ferrína, R. Gonzáleza, I. Ranchala, A.B. Hidalgoa, J. Briceñob,S. Nellc, M.J. Tamayod, E. Fragaa, A. Bernardosd, P. López-Cillerob, J.M. Pascussie, S. Rufiánb, M.J. Vilareme, M. de laMataa, R. Brigelius-Flohec, P. Maurele y J. Muntanéa

aLiver Research Unit y bDepartamento de Cirugía, Hospital ReinaSofía, ciberehd, Córdoba. cDepartment of Biochemistry andMicronutrients, German Institute of Human Nutrition, Nuthetal,Germany. dUnidad Cirugía HBP y Trasplantes. Hospital Virgen delRocío, Sevilla. eINSERM U632, Montpellier, France.

Introducción: La vitamina E se asocia con la prevención de estrésoxidativo en la lesión hepática. La muerte celular por D-galactosa-mina (D-GalN) está mediada por el óxido nítrico con alteración delmetabolismo lipídico celular. El objetivo del estudio es la identifi-cación de α-tocoferol como regulador de la expresión de genes im-plicados en la muerte celular en hepatocitos.Material y métodos: Los hepatocitos se aislaron de biopsias huma-nas obtenidas de pacientes sometidos a resección hepática. El α-to-coferol (50 µM) se administró en estadios avanzados (10 h) de muer-te celular por D-GalN (40 mM) en hepatocitos humanos. Se valoróla apoptosis y necrosis celular, estrés oxidativo, metabolismo de α-tocoferol y expresión de genes regulados por NF-kB, PXR y PPAR-α. Se realizaron estudios de transfección celular con la región pro-motora de CYP3A4 y de sobreexpresión de PXR en HepG2.Resultados: D-GalN induce, muerte celular, estrés oxidativo y ni-trosativo, altera el metabolismo de la vitamina E y la expresión degenes relacionados con el metabolismo lipídico. α-tocoferol redujode forma moderada el estrés oxidativo celular. La utilización de in-ductores o inhibidores del CYP3A4 indican que el incremento de laexpresión PXR-dependiente de CYP3A4 por α-tocoferol no se rela-ciona con sus propiedades citoprotectoras. Sin embargo, la reduc-ción de la activación de NF-kB y la expresión de la óxido nítricosintasa inducible (NOS-2), y el incremento de PPAR-α y de carniti-na palmitoil transferasa (CPT1) por α-tocoferol son relevantes parala supervivencia celular.Conclusión: Las propiedades citoprotectoras de a-tocoferol se rela-cionan principalmente con la regulación de genes implicados en lamuerte celular por toxinas en hepatocitos en cultivo.

TRANSPORTE DE ÁCIDOS BILIARES SULFATADOS YSENSIBILIDAD A ESTEROIDES COLESTÁTICOS DE LA BOMBAABCG2 CANALICULARA.G. Blázquez, O. Briz, M. Romero, R. Rosales, M.J. Pérez, E.Herráez, C. Ghanem, F. Jiménez y J.J.G. MarínLaboratorio de Hepatología Experimental y Vectorización de Fármacos(HEVEFARM). Universidad de Salamanca, CIBERehd.

Antecedentes: La proteína ABCG2 o BCRP es un transportador dela familia ABC (ATP-binding Cassette) que confiere resistencia a laquimioterapia en distintos tipos de cáncer (Breast Cancer Resistan-ce Protein), pero que también se expresa en tejidos sanos, como enla membrana canalicular de los hepatocitos, donde se desconoce supapel fisiológico.Hipótesis: En estudios anteriores presentados al congreso de laAEEH de 2007, se mostró la incapacidad de la ABCG2 de transpor-tar ácidos biliares mayoritarios (no sulfatados). Sin embargo, en co-lestasis aumenta la sulfatación de los ácidos biliares, por lo que, silos transportase la ABCG2 canalicular, esta bomba podría constituiruna vía alternativa de secreción de ácidos biliares en colestasis aso-ciadas a una ausencia de funcionamiento de la bomba exportadorade ácidos biliares (BSEP).Objetivos: Investigar la capacidad de la ABCG2 para transportarácidos biliares sulfatados y su sensibilidad al efecto de esteroidescolestáticos inhibidores de la BSEP.Métodos y resultados: Para los estudios de transporte se utilizó unmodelo de expresión heteróloga en oocitos de rana Xenopus laevis.




A partir del mRNA purificado de células JAr de coriocarcinoma hu-mano, se clonó en el vector pSPORT1 el cDNA correspondiente ala ORF de la ABCG2. Esto permitió sintetizar in vitro el mRNA deABCG2 que se microinyectó en los oocitos. La expresión funcionalde ABCG2 se comprobó mediante su capacidad para transportar unsustrato típico, la mitoxantrona (MX), en presencia o no de un po-tente inhibidor de la ABCG2, la fumitremorgina C (FTC). Los ooci-tos que expresaban ABCG2 cargaron un 40% menos de MX que loscontroles. Este efecto fue abolido en presencia de la FTC. Comosustrato natural a estudio se utilizó el ácido taurosulfolitocólicomarcado radiactivamente ([3H]-TSLC), que se sintetizó en nuestrolaboratorio a partir de ácido sulfolitocólico (SLC) y de [3H]-taurina.El [3H]-TSLC se microinjectó junto con [14C]-inulina (utilizadacomo marcador de eflujo inespecífico). Tras 60 min de eflujo, elcontenido de [3H]-TSLC se redujo significativamente (p < 0,05) enlos oocitos que expresaban ABCG2, pero no en los controles. Comomodelo de esteroide colestático se utilizó el 17β-D-glucorónido deestradiol (17 βGE), que se colocó o bien dentro, junto al sustrato(cis), o fuera (trans) del oocito. En ambas situaciones el 17 βGE in-hibió el transporte de [3H]-TSLC mediado por ABCG2 sin ejercerningún efecto sobre el grupo de oocitos control.Conclusión: La ABCG2 es capaz de transportar ácidos biliares sul-fatados. Así pues, la ABCG2 puede ser una vía alternativa a laBSEP para la secreción de ácidos biliares. Sin embargo, puesto quelos esteroides colestáticos podrían inhibir el funcionamiento de laABCG2 desde dentro del hepatocito (cis-inhibición) y una vez quese encuentra en la luz canalicular (trans-inhibición), esta vía podríaestar también bloqueada en las colestasis inducidas por esteroidesinhibidores de la BSEP.

LA IMMUNIZACIÓN CON CÉLULAS DENDRÍTICASTRANSDUCIDAS CON ADENOVIRUS PORTADORES DE CD40L YAFP INHIBE ESPECÍFICAMENTE EL CRECIMIENTO TUMORAL DEHCC IN VIVOM.A. González-Carmonaa, C. Schneidera, I. Schmidt-Wolfa, V.Schmitza, T. Sauerbrucha y W.H. Caselmannb

aDepartment of Internal Medicine I, University of Bonn; bBavarian StateMinistry of the Environment, Public Health and Consumer Protection,Munich, Germany.

Introducción: Las células dendríticas (DC) son células presentado-ras de antígenos capaces de inducir una respuesta immunológicacontra antígenos asociados tumorales. El antígeno más relevanteasociado al carcinoma hepatocelular (HCC) es la α-fetoproteina(AFP). En estudios anteriores fue posible inducir una respuesta im-mune específica contra la AFP usando DC. Sin embargo su poten-cial se ha mostrado muy limitado en primeros estudios clínicos.CD40L es una molécula co-estimuladora cuya interacción conCD40 es esencial para la activación de las DC y para la inducciónde células T específicas. En este estudio, DC fueron transducidascon adenovirus (Ad) que expresan AFP y CD40L para incrementarla potencia de la respuesta immune contra HCC AFP-positivos invivo.Métodos: Tres Ad fueron utilizados: Ad-mAFP (vector que codifi-ca la AFP murina), Ad-CD40L (con CD40ligando) y Ad-Mock (sintransgen). DC fueron obtenidas de la médula ósea de ratones C3H.Tras 6 días de cultivo con GM-CSF e IL-4 se realizó la transduc-ción adenoviral (MOI 250). La expresión de CD40L, así como delas moléculas co-estimuladoras CD80 y CD86 se analizaron me-diante citometría de flujo. Los niveles de IL-12 se midieron en unELISA. Células linfocíticas aisladas del bazo fueron co-cultivadascon las DC. Su capacidad lítica contra células HCC se determinóen un 51Cr-release-assay. La immunización de los ratones con DCse realizó mediante inyección subcutánea en el flanco izquierdo.Una semana después de la segunda vaccinación se implantaron tu-mores subcutáneos en el flanco derecho usando 1x106 célulasHepa129.Resultados: 48h tras la transducción con Ad-CD40L más del 40%de las DC expresaron CD40L. CD40L-DC mostraron una expresiónde CD80 y CD86 incrementada así como grandes cantidades de IL-

12 (830,3+/-50pg/ml/106DC). Linfocitos co-cultivados con Ad-mAFP/Ad-CD40L-DC mostraron una citotoxicidad elevada contracélulas Hepa129 comparados con linfocitos co-cultivados con Ad-mAFP-DC o Ad-Mock-DC (p < 0,05). La immunización conmAFP-DC redujo el crecimiento de HCC AFP-positivos en compa-ración con Mock-DC. Este efecto no se produjo en tumores AFP-negativos, indicando una respuesta immune específica. La combina-ción mAFP/CD40LDC reducía significantemente el crecimientotumoral comparado con Ad-mAFP-, Ad-Mock-DC. 18 días tras laimplantatión tumoral, el volumen era 320,6+/-104,4 mm3 en ratonesimmunizados con CD40L/mAFP-DC vs 822,2+/-175,1 mm3 en ra-tones tratados con mAFP-DC (p = 0,035).Conclusión: Ad-CD40L estimula las DC induciendo una elevaciónde CD80/CD86 así como de IL-12. La immunización con DC tran-sducidas con Ad-mAFP y Ad-CD40L incrementa considerablemen-te el efecto antitumoral de DC causando una inhibición específicadel crecimiento de HCC. Esta aplicación podría constituir una nue-va estrategia para immunizar a pacientes con HCC.

INTERRELACIÓN ENTRE LA INHIBICIÓN DE LA GLICÓLISISHEPÁTICA PRODUCIDA POR EL MEDICAMENTO HEPATO-PROTECTOR SILIBININA Y LA INHIBICIÓN DE LA PRODUCCIÓNDE RADICALES LIBRES EN HEPATOCITOS DE RATASPERIFUNDIDOSD. Detaillea, C. Sáncheza, N. Sanza,, J.M. López-Novoaa, B.Guigasb, M.V. Rascón-Trincadoc y M.Y. El-Mira

aDepartamento de Fisiología y Farmacología, Universidad deSalamanca. bLeiden University Medical Center, The Netherlands.cDepartamento de Medicina, Universidad de Salamanca.

Antecedentes: La Silibinina (SB) es el principal flavonoide de laSilimarina, un extracto estandarizado de Silibum Marianum, utiliza-do por sus efectos hepatoprotectores en clínica. Además, varios es-tudios con diferentes modelos experimentales (humanos y anima-les) demuestran que la SB posee efectos antidiabéticos debidoprincipalmente a sus propiedades hipoglucemiantes y antioxidantes.Incluso, nuestros estudios recientes demostraron que la SB es capazde inhibir in vitro la gluconeogénesis hepática, además de inhibir larespiración mitocondrial.Objetivos: a) Investigar el efecto in vitro de la SB sobre el flujoglicolítico (producción de lactato+piruvato JL+P) y la relación de di-cho flujo con el estado redox celular y el potencial fosfato. b) Exa-minar la capacidad de la SB para prevenir, total o parcialmente, laproducción de especies reactivas de oxígeno (ROS) usando la técni-ca de perifusión.Métodos: Los hepatocitos, aislados de ratas Wistar macho en ayu-nas, eran titrados con dihidroxiacetona (DHA) o fructosa como sus-tratos energéticos (de 0 a 4.8mM) en presencia o ausencia de SB alas concentraciones de 25 y 100 µM. Para cada estado estacionarioobtenido se determinaron: (i) piruvato y lactato en el perifusato; (ii)los intermediarios metabolicos dihidroxiacetonafosfato (DHAP),fosfoenolpiruvato (PEP), 3-fosfoglicerato (3-PG) en muestras celu-lares; (iii) las concentraciones mitocondriales y citosólicas de ATP,ADP y AMP; (iv) la producción intracelular de ROS que fue eva-luada por el cambio en la intensidad de fluorescencia de la sondadiacetato diclorofluorescina.Resultados: En hepatocitos perifundidos, independientemente delsustrato utilizado, la SB fue la responsable de una inhibición signi-ficativa dosis-dependiente entre DHAP y JL+P, sugeriéndo un efectoinhibitorio de la SB sobre la actividad de la enzima piruvato kinasa(PK). La determinación de esta actividad enzimática en células in-cubadas demostró la existencia de una inhibición alostérica por ac-ción de la SB con un descenso de la relación V/Vmáx sin afectarsignificativamente la Vmáx. Por otra parte, se observó un potenteefecto de la SB sobre la fosforilación oxidativa, debido a un aumen-to del potencial redox citosólico (estimado por la relaciónlactato/piruvato) asociado a una disminución de la relaciónATP/ADP. El resultado más atractivo era que la SB, a una dosis fi-siológica próxima a 10 µM, suprimió completamente la producciónde ROS en hepatocitos perifundidos con DHA.




Conclusión: El efecto de la SB sobre la glicólisis se debe, por lomenos en parte, a una inhibición de la actividad de la PK con elconsiguiente descenso del flujo de piruvato hacia la mitocondria, loque a su vez acarrea una disminución de la producción de ROS enel hígado. En este sentido, se sugiere que la SB, dentro de su modode acción, se podría utilizar como una estrategia terapéutica alterna-tiva para atenuar el estrés oxidativo en pacientes diabéticos.

IDENTIFICACIÓN DE LOS MECANISMOS MOLECULARESASOCIADOS A LA INFECCIÓN DE CÉLULAS DE HEPATOMAHUMANO POR HERPES SIMPLEX VIRUS TIPO 1 MEDIANTEPROTEÓMICA SUBCELULARE. Santamaríaa, A. Epsteinb, C. Potelb, J. Prietoa y F.J. Corralesa

aDivisión de Hepatología y Terapia Génica. Unidad de Proteómica.Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA). Universidad deNavarra. Pamplona, España. bUniversité Claude Bernard-Lyon 1.Centre de Génétique Moléculaire et Cellulaire. Lyon, France.

Una de las estrategias más esperanzadoras en la erradicación de lostumores hepáticos es la oncolisis viral. Este proceso consiste en lautilización de la maquinaria replicativa viral para provocar lamuerte celular en las células tumorales de manera específica. Paraello, es de vital importancia conocer tanto las dianas celularescomo los mecanismos moleculares que modula el virus durante eltranscurso de la infección. En el presente trabajo, se ha realizadoun análisis de expresión diferencial de las proteínas presentes tantoen el citosol como en la fracción microsomal de células de hepato-ma humano (células Huh7) infectadas con un virus Herpes Simplexde tipo 1 (HSV-1) durante 4 y 8 horas respectivamente. Para ello seha utilizado una combinación de electroforesis diferencial en gel(DIGE) y espectrometría de masas (nanoLC-MS/MS). En total, sehan identificado de manera inequívoca 16 proteínas cuya expresiónse encuentra alterada en las células infectadas. Tales proteínas par-ticipan en diferentes procesos celulares como apoptosis, procesa-miento del RNAm, estructura e integridad celular, señalización ydegradación asociada al retículo endoplasmático. Entre ellas, cabedestacar la alteración en los niveles de expresión de RuvB-like 2(proteína antiapopótica) así como de Bax interacting factor-1 (pro-teína proapoptótica). Además, hemos detectado la alteración en losniveles de expresión tanto de Erlin-2 como de fortilin, proteínasimplicadas directamente en la coordinación y el control de la apop-tosis dependiente de calcio. Por otro lado y basándonos en los da-tos obtenidos mediante proteómica, hemos descifrado varios meca-nismos a través de los cuales vías de señalización implicadas ensupervivencia celular convergen y coordinan el programa apoptóti-co en células Huh7 infectadas con HSV-1.

EL INTERFERÓN BETA AUMENTA LA EXPRESIÓN GENÉTICA DELA METALOPROTEINASA 13 (MMP-13) EN CULTIVOS PRIMARIOSDE CÉLULAS ESTRELLADAS DEL HÍGADO (CEH) CON LAMEDIACIÓN DE JAK1 Y PEA3T. Díaz Sanjuán, I. García Ruiz, C. Rodríguez Juan, C. Pozo, P. Solís Muñoz, I. Fernández Vázquez, T. Muñoz Yagüe y J.A. Solís HerruzoCentro de Investigación. Hospital Universitario “12 de Octubre”.Madrid.

En estudios preliminares mostramos que el interferón alfa aumentala expresión genética de la MMP-13. Los objetivos del presente es-tudio fueron los de confirmar que estos efectos los produce tambiénel IFNβ y conocer las vías intracelulares que intervienen en ellos.Material y métodos: En cultivos primarios de CEH estudiamos losefectos del IFNβ sobre el ARNm-MMP13; actividad de la lucifera-sa en CEH transfectadas con un plásmido MMP-13-luciferasa;unión de AP1 y de PEA3 al ADN y del PEA3 a Jak1 y a Stat1 y,por último, los efectos del silenciamiento genético de Jak1 y PEA3por interferencia del ARN sobre los efectos del IFNβ.Resultados: 1) el IFNβ aumenta la expresión del ARNm de laMMP-13, de la proteína MMP-13 y de la actividad luciferasa enCEH transfectadas con un plásmido controlado por el promotor de

la MMP-13 [p(-1000)MMP-13-Luc] o con el mismo plásmido mu-tado en el elemento TRE [p(-1000)∆DMMP-13-Luc]. 2) Los efec-tos del IFNβ no fueron originados por una vida media más corta delARN-MMP-13. 3) Las células transfectadas con un plásmido con-trolados por tres elementos TRE [pTREx3-Luc] no responden alIFNβ. 4) Esta citocina provoca la unión de proteínas nucleares auna sonda de ADN con las secuencias consenso para el PEA3 perono a sondas con las secuencias de AP1. Pruebas de superretraso delADN mostraron que las proteínas nucleares unidas al ADN eranPEA3 y Stat1. Pruebas de inmunoprecipitación mostraron quePEA3 se une físicamente a Stat1 y que el IFNβ aumenta esta unión.5) Estas mismas pruebas indican que el IFNβ induce la unión dePEA3 a Jak1 y su fosforilación en tirosina. 6) Por último, el silen-ciamiento del ARNm de PEA3 o de Jak1 o la mutación del elemen-to PEA3 en el promotor de MMP-13 anula los efectos del IFNβ so-bre la expresión del MMP-13.Conclusiones: El IFNβ determina la unión de PEA3 a Jak1 y pro-voca la fosforilación en tirosina de PEA3. PEA3 activado se une alpromotor del MMP-13, probablemente con la cooperación de Stat1,y aumenta la expresión genética de la MMP-13. Es decir, el IFNβaumenta la expresión de la MMP-13 de rata a través de una vía de-pendiente de Jak1/PEA3. Estos efectos del IFNβ sobre la MMP-13pudieran explicar los efectos antifibrogénicos de los interferones deltipo I.

EL PARACETAMOL MODIFICA SU PROPIA FARMACOCINÉTICA Y TOXICIDAD POR INDUCCIÓN PREFERENCIAL DE MRP3HEPÁTICAC.I. Ghanema, M.L. Ruizb, S.S.M. Villanuevab, M.G. Luquitab,V.A. Cataniab y A.D. Mottinob

aInstituto de Investigaciones Farmacologías -CONICET- y Cátedra deFisiopatología. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad deBuenos Aires. Argentina. bInstituto de Fisiología Experimental,Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas. CONICET-Universidad Nacional de Rosario. Rosario. Argentina.

Tanto humanos como animales de experimentación tratados durantevarios días con paracetamol (P) presentan una disminución de la to-xicidad del compuesto, aunque el mecanismo aun es incierto. Suprincipal metabolito el glucurónido de P (glu-P), es transportadopor Mrp2 y Mrp3, proteínas ABC, localizadas en el polo biliar y si-nusoidal del hepatocito, respectivamente, facilitando su excreciónbiliar y renal. Previamente estudiamos el efecto de dosis tóxicas so-bre la expresión de transportadores ABC.Objetivo: En este trabajo se estudió el efecto del tratamiento repeti-do con dosis subtóxicas de P sobre la expresión y función de lasMrps hepáticas y su papel en los cambios farmacocinéticos de unadosis tóxica de la droga administrada posteriormente.Métodos: Grupo P: ratas Wistar machos recibieron dosis crecientesde P por 3 días consecutivos (0,2, 0,3 y 0,6 g/kg, i.p.). Grupo C: Re-cibieron vehículo. A las 24 h se evaluó la funcionalidad hepática yel contenido de las especies de glutation en hígado y bilis. A 24 hsde la última inyección a otro lote de animales se le administró unadosis tóxica de P (1 g/Kg, i.p.) y se determinó la excreción biliar yurinaria de P y glu-P in vivo (1-2 h) y el contenido hepático de glu-P, por HPLC. En otro lote de ratas, en el cual se preservó el circuitoenterohepático, se estudió la concentración de P y glu-P hepáticas alas 6 h luego de la dosis de 1 g/kg. La expresión de Mrp2 y Mrp3 seevaluó por inmunoblot e inmunofluorescencia. Los resultados seexpresan como media ± DE (N = 3-5).Resultados: El grupo tratado con P no presentó movilización de lastransaminasas hepáticas ni tampoco se alteró la concentración de lasespecies de glutation ni en hígado ni en bilis, al ser comparado conC. El nivel de Mrp2 en membrana plasmática aumentó un 70% y elde Mrp3 un 400% en P vs C (p < 0,05). Luego de la administraciónde la dosis de 1g/kg, la excreción biliar acumulativa de glu-P (% dedosis) disminuyó en P (8.6 ± 0,9) respecto de C (11.6 ± 1.9), mien-tras que la excreción urinaria aumentó en P (13.1 ± 3.9) vs C (6.6 ±1.9) (p < 0,05). La excreción biliar y urinaria de P no se modificó.El contenido hepático de glu-P disminuyó un 37% en P vs C (p <




0,05) y el contenido de P no se modificó entre ambos grupos. Encondiciones de preservación del circuito enterohepático y luego de6 h de la administración de la dosis tóxica, la concentración hepáti-ca de glu-P y P disminuyó en un 69 y 26% respectivamente (p <0,05).Conclusiones: El aumento preferencial de Mrp3 vs Mrp2 favorecióla eliminación urinaria de glu-P por sobre la excreción biliar. Elglu-P que se excreta en bilis es usualmente hidrolizado por las glu-curonidasas intestinales, liberando P libre, que puede ser reabsorbi-do llegando nuevamente al hígado. Concluimos que la disminuciónen la excreción biliar de glu-P en el tratamiento repetido interfierela recirculación enterohepática de P, con una menor exposición he-pática a la droga y posiblemente disminución de su toxicidad.

EFECTO DE LA INTERLEUQUINA 12 SOBRE ELFUNCIONAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE EXPRESIÓNINDUCIBLE ESPECÍFICOS DE HÍGADOM. Reboredoa,d, M. Zabalaa, I. Mauleona, J. de Las Rivasb, F.Kreppelc, S. Kochanekc, J. Prietoa,d M.G. Kramera y R.Hernández-Alcocebaa

aDivision of Hepatology and Gene Therapy. School of Medicine.Foundation for Applied Medical Research. CIMA. Pamplona, Spain.bBioinformatics and Functional Genomics Research Group CancerResearch Center (CIC-IBMCC, CSIC-USAL), Salamanca, Spain.cDivision of Gene Therapy University of Ulm. Germany. dCIBERehd.University Clinic. Navarra. Spain.

Antecedentes: La interleuquina 12 (IL-12) as una citoquina inmu-noestimuladora que ha mostrado un potente efecto antitumoral endiversos modelos pre-clínicos. La expresión de IL-12 mediada porvectores hepatotrópicos se plantea como una nueva estrategia de te-rapia génica para el tratamiento de los tumores hepáticos primariosy metastásicos. Sin embargo, la toxicidad sistémica de IL-12 ha he-cho necesario el desarrollo de métodos de regulación que permitanmodular la duración y la intensidad de su expresión. Entre ellos seencuentran los sistemas inducibles por tetraciclina y por mifepristo-na. En el presente trabajo estudiamos la influencia de IL-12 sobre elfuncionamiento de estos sistemas adaptados al hígado.Métodos: En el caso del sistema tet-on, se ha utilzado la inyecciónhidrodinámica de plásmidos para lograr la expresión en el hígado delos ratones. El sistema inducible por mifepristona se vehiculiza pormedio de un adenovirus de alta capacidad (HC-Ad). En ambos ca-sos la expresión de IL-12 se dirige al hígado gracias a la utilizaciónde promotores hepato-específicos controlando la producción de lasproteínas transactivadoras. La cinética de producción de IL-12 trasinducciones diarias con doxiciclina o mifepristona se ha determina-do mediante ELISA. La influencia de IL-12 sobre la expresión degenes endógenos se ha estudiado utilizando microarrays y PCRcuantitativa.Resultados: Tras iniciarse la inducción diaria de IL-12 se observóuna disminución progresiva de la respuesta a los inductores en am-bos sistemas de regulación. Esta inhibición es transitoria, no se debea pérdida del transgén, y se correlaciona con una inhibición de laexpresión de los transactivadores. De forma análoga, los promoto-res endógenos de estos genes se encuentran inhibidos en el hígadode los animales. La expresión de IL-12 humana, que no tiene unefecto biológico significativo en ratones, no causó esta inhibición.El mecanismo es dependiente de interferón-gamma (IFN-g), ya queeste fenómeno de silenciamiento no ocurre en ratones deficientespara el receptor de IFN-g. El tratamiento con inhibidores de deace-tilasas de histonas (HDACi) como Butirato Sódico (NaB) es capazde revertir parcialmente la inhibición.Conclusiones: La IL-12 produce una inhibición transitoria de lossistemas inducibles dirigidos al hígado. Esto se debe a un silen-ciamiento de promotores hepato-específicos mediado por IFN-g,probablemente a través de su influencia sobre el estado de aceti-lación de histonas. En definitiva, el efecto biológico de los genesterapéuticos debe tenerse en cuenta a la hora de diseñar estrate-gias de terapia génica que requieran una expresión sostenida y re-gulable.

LA EXPRESIÓN DE P27 REDUCE LA MUERTE CELULAR EINCREMENTA EL GRADO DE MUTAGÉNESIS EN HEPATOCITOSEN UN MODELO DE GENOTOXICIDAD EXPERIMENTAL.REPERCUSIÓN EN LOS PROCESOS DE HEPATOCARCINOGÉNESISHUMANAI. Ranchala, A. Poyatoa, P. Barreraa, M. Pleguezueloa, T.Marchalb, K.I. Nakayamac, M. De la Mataa y J. Muntanéa

aLiver Research Unit and bPathology Department, Hospital Reina Sofía,ciberehd, Córdoba. cDepartment of Molecular and Cellular Biology,Medical Institute of Bioregulation, Kyushu University, Fukuoka.

Antecedentes: El hepatocarcinoma (HCC) presenta mal pronósticopara la recidiva y supervivencia del paciente. La expresión de un in-hibidor del ciclo celular o p27 en el HCC ha sido sugerida comouna importante diana para la recidiva del tumor. El objetivo es de-terminar el papel de p27 en estudios in vitro de genotoxicidad ex-perimental, y en la diferenciación del tumor en HCC.Material y métodos: Los hepatocitos se aislaron de ratones controly deficientes en p27 (Jackson Laboratorios) con colagenasa. La so-breexpresión de p27 se realizo mediante la transfección de un plás-mido con secuencia codificante de p27 en HepG2. La genotoxicidadfue inducida por AFB1 en hepatocitos en cultivo. Se valoró la apop-tosis y necrosis celular, el grado de mutagénesis, proliferación celu-lar y expresión de p27 por Western-blot y RT- PCR. Se incluyeron24 pacientes con HCC con diversos grados de diferenciación conanálisis de la expresión de p27 en tejido tumoral y no tumoral, bio-química y supervivencia del paciente.Resultados: AFB1 incrementó el daño en DNA, redujo la expresiónde p27 e incrementó la muerte celular. La deficiencia en p27 incre-mentó la muerte celular con menor presencia de mutaciones en elDNA de los hepatocitos tratados con AFB1. La sobreexpresión dep27 redujo la proliferación y muerte celular, con acumulación deldaño en el DNA de HepG2. El análisis de las muestras de pacientescon HCC reveló que los tumores desdiferenciados presentan unosniveles más elevados de expresión de p27.Conclusiones: 1) AFB1 incrementa el daño en el DNA celular, re-duce la expresión de p27 e incrementa la muerte celular en hepatoc-itos. 2) La deficiencia en p27 reduce el grado de lesión en el DNAcelular e incrementó la muerte celular en los hepatocitos tratadoscon AFB1. 3) La reducción del índice proliferativo por sobreexpre-sión de p27 se asoció con una acumulación del daño en el DNA encélulas HepG2 con AFB1. 4) La expresión de p27 en HCC se aso-ció con mayor desdiferenciación del tumor.

LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES PIOGLITAZONA YROSIGLITAZONA INHIBEN LA PRODUCCIÓN ENDÓGENA DEGLUCOSA POR EL HÍGADO MEDIANTE EFECTO INHIBITORIODIRECTO SOBRE LA ENZIMA GLUCONEOGÉNICA GLUCOSA-6-FOSFATASA EN HEPATOCITOS DE RATA EN PERIFUSIÓNN. Sanza, C. Sáncheza, D. Detaillea, G. R-Villanuevaa, J.M.Reciob y M.Y. El-Mira

aDepartamento de Fisiología y Farmacología, Universidad Salamanca.bDepartamento de Medicina, Universidad de Salamanca.

Introducción: La pioglitazona (PIO) y la rosiglitazona (ROSI) sonfármacos antidiabéticos orales cuyos efectos hipoglucemiantes seproducen, a medio y largo plazo, principalmente por activación delos receptores nucleares activados por proliferadores de peroxiso-mas (PPARγ). Estudios previos realizados por nuestro grupo de-mostraron que PIO y ROSI ejercen otros efectos antidiabéticosAGUDOS y DIRECTOS no mediados por PPARγ, inhibiendo lagluconeogénesis (GNG) y activando la glucólisis en hepatocitos derata en perifusión.Objetivo: Usando la nueva técnica de perifusión de células, investi-gar el mecanismo por el cual PIO y ROSI inhiben de forma DIREC-TA la GNG hepática.Material y métodos: Los hepatocitos se aislaron a partir de hígadosde ratas Wistar macho en ayunas 24 h y fueron perifundidos en pre-sencia o ausencia de PIO (25 µM) o de ROSI (25 µM) utilizando ladihidroxiacetona (DHA), a distintas concentraciones como sustrato




energético. Se determinó en el perifusato la glucosa, el lactato y elpiruvato mediante técnicas espectrofotométricas, y en las muestrascelulares algunos intermediarios de la GNG/glucólisis como la dihi-droxiacetonafosfato (DHAP), la glucosa-6-fosfato (G6P) y la fruc-tosa-6-fosfato (F6P) mediante técnicas espectrofluorimétricas. Laactividad de la enzima glucosa-6-fosfatasa (G6Pasa) en hepatocitosse midió en presencia y ausencia de 25 µM de ROSI o de PIO me-diante determinación colorimétrica del fosfato inorgánico liberadodurante la hidrólisis de la G6P por la enzima G6Pasa.Resultados: La PIO y la ROSI inhibieron significativamente laGNG hepática (Jglc) en un 40% y 65%, respectivamente. Además, laPIO y la ROSI disminuyeron los niveles de los intermediarios meta-bólicos intracelulares DHAP, G6P y F6P. Representando Jglc frentea DHAP, G6P y F6P, los resultados sugieren que la inhibición de laGNG hepática por PIO y ROSI se debe a una inhibición de la enzi-ma gluconeogénica más importante: la G6Pasa. La medida de la ac-tividad de G6Pasa en hepatocitos indican que tanto PIO como ROSIinhibieron, de forma directa, la velocidad máxima (Vmax) de la enzi-ma G6Pasa en un 31% y 27%, respectivamente, sin afectar de for-ma significativa a su constante de afinidad (Km).Conclusión: Las glitazonas (PIO y ROSI) ejercen efectos hipoglu-cemiantes DIRECTOS Y AGUDOS a nivel del hígado mediante in-hibición de la gluconeogénesis hepática. Esta inhibición se producepor disminución de la hidrólisis de glucosa-6-fosfato como conse-cuencia de un efecto inhibitorio directo de PIO y ROSI sobre la ac-tividad de la enzima gluconeogénica hepática glucosa-6-fosfatasa.

DISFUNCIÓN COLESTÁTICA POSTRASPLANTE EN PACIENTESCON COLESTASIS INTRAHEPÁTICA FAMILIAR PROGRESIVATIPO 2 (DEFICIENCIA EN BSEP): CORRELACIÓN CON LAPRESENCIA DE ANTICUERPOS ANTI-BSEPL. Álvarez, P. Martínez, A. de la Vega, L. Hierro, C. Camarena,E. Frauca, G. Muñoz-Bartolo, A. González de Zarate, R. Batista, M. López Santamaría, M.C. Díaz y P. JaraUnidad de Investigación, Hospital La Paz, Madrid. ServicioHepatología y Trasplante. Hospital Infantil La Paz, Madrid.

La Colestasis Intrahepática Familiar Progresiva tipo 2 (CIFP-2) esuna enfermedad autosómica recesiva asociada a mutaciones enABCB11, que codifica la proteína canalicular de exportación de sa-les biliares (BSEP). El trasplante hepático es considerado un trata-miento efectivo. Algunos pacientes presentan episodios de disfun-ción colestática del injerto, con rasgos bioquímicos e histológicosque semejan la enfermedad original. Estos episodios son resueltosal aumentar la inmunosupresión. El conjunto de observaciones su-giere la posibilidad de un reconocimiento inmune de la proteínaBSEP del donante.Objetivos: Determinar si los episodios de disfunción del injerto quesuceden en algunos niños afectados de CIFP-2 están relacionadoscon la formación de anticuerpos bloqueantes contra la proteínaBSEP.Métodos: La presencia de anticuerpos anti-canaliculo biliar en sue-ro se determinó mediante inmufluorescencia indirecta sobre hígadode rata, utilizando un rango de diluciones 1:40 – 1: 3000. Los análi-sis por inmunotransferencia se realizaron con 30 µg de proteínas demembrana de células Sf9 que expresan la BSEP humana; el suerode pacientes se utilizó a diluciones 1:100, 1:500 y 1:1000. Los ensa-yos de transporte de ácidos biliares se llevaron a cabo en vesículasde células Sf9 tranfectadas con la BSEP humana, en presencia o au-sencia de 5mM de ATP y utilizando 2 µM de [3H]-ácido taurocóli-co.Resultados: La presencia de anticuerpos anti-BSEP se analizó ensuero de 6 niños trasplantados por deficiencia en BSEP, 3 de loscuales habían presentado episodios de disfunción colestática que re-medaban CIFP-2 (ictericia y prurito en contraste con GGT normal;biopsia con transformación gigantocelular). Como controles adicio-nales se utilizaron sueros de 2 niños trasplantados por Atresia Bi-liar. Por IFI se detectaron anticuerpos a título alto frente a una pro-teína canalicular solamente en los pacientes con disfunción delinjerto. Ensayos de inmunotransferencia con proteínas de membra-

na de células de insecto Sf9 que expresan la BSEP humana demos-traron que los anticuerpos reconocían la BSEP. La capacidad de es-tos anticuerpos para inhibir la funcionalidad de BSEP se analizó invitro, mediante ensayos de transporte de ácidos biliares en vesículasde células Sf9 transfectadas con la BSEP humana. En este sistema,la incorporación de ácido taurocólico dependiente de ATP fue de 20pmol/mg/min. La preincubación con suero de los niños que no habí-an presentado episodios de disfunción del injerto (3 con CIFP-2 y 2con atresia biliar) no modificó el transporte de sales biliares. Sinembargo, éste fue completamente abolido en presencia de 20 µM deciclosporina, o de los sueros de los 3 pacientes con CIFP-2 que pre-sentaron disfunción colestática del injerto.Conclusiones: En algunos pacientes sometidos a trasplante hepáti-co por deficiencia de BSEP se generan anticuerpos bloqueantescontra la proteína del órgano donante que pueden reproducir la en-fermedad original.

INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL SEXO EN LA EXPRESIÓN CLÍNICADE LA HEPATOTOXICIDAD IDISOSINCRÁSICAR.J. Andradea, M.I. Lucenab, Y. Borrazb, E. Ulzurrunb, G. Pelaezc, J.A. Duránd, M. Villard, L. Rodrigoe, M. Romero-Gomezf, A. Madrazof, R. Planasg, S. Blancoh, J.M. Navarroi, A. Castiellaj, C. Guarnerk, F. Ponsl, F.J. Rodríguez-Gonzálezi,J. Salmerónm, R. Martín-Vivaldin y M. Jiménezo

aServ. Hepatología y bFarmacología Clínica. H. Virgen de la Victoria,Málaga. cS Ap Digestivo. H. Torrecárdenas, Almeria; dS FarmacologíaClínica, H. Virgen de la Macarena, Sevilla; eS Ap Digestivo, H Centralde Asturias, Oviedo; fS Ap Digestivo, H Valme, Sevilla; gS Ap Digestivo,H. Germans Trias i Pujol, Barcelona; hS. Ap Digestivo, H Basurto,Vizcaya; iS Ap Digestivo, H Costa del Sol, Málaga; jS Ap Digestivo,Mendaro Guipuzcuoa; kS Ap Digestivo, H. S Pau, Barcelona; lS ApDigestivo, H Marqués de Valdecilla, Santander; mS. Ap Digestivo, H.Clínico S Ceciclio, Granada; nS Ap Digestivo, H. Virgen de las Nieves,Granada; oS Ap Digestivo, H Carlos Haya, Málaga.en representacióndel Grupo de Trabajo de Hepatopatias Asociadas a Medicamentos(GEHAM).

El sexo femenino ha sido señalado como un factor de riesgo para eldesarrollo de reacciones adversas incluidas las hepatotoxicas. Deotra parte, aunque los fármacos tienden a producir reacciones hepa-totoxicas idiosincrásicas con un patrón de expresión clínica relativa-mente constante, un mismo fármaco puede inducir lesión de formavariable incluyendo los tres patrones principales: hepatocelular, co-lestásico y mixto.Objetivo: Determinar los factores del huésped que podrían determi-nar la incidencia y contribuir a la expresión clínico-bioquímica de lahepatotoxicidad.Pacientes y métodos: Se analizaron los casos de hepatotoxicidadremitidos al Registro español de hepatotoxicidad según protocoloestructurado de recogida de datos que contiene cuestiones pertinen-tes a la cronología de la reacción, variables demográficas y analíti-cas para establecer el patrón de lesión, exclusión de causas alternati-vas y factores de riesgo. Se revisaron los criterios de causalidad porexpertos y aplicando la escala de CIOMS. Sólo casos definidos oprobables fueron incluidos.Resultados: 551 casos de hepatotoxicidad idiosincrásica (23%mostraron algunas de las características típicas de hipersensibili-dad), remitidos entre abril 1994 y agosto 2007, fueron identificados.La incidencia de hepatotoxicidad por edad y sexo mostró una distri-bución similar entre hombres y mujeres hasta la edad de 60 años.Aunque el 55% de la serie global tenían ≤ 55 años, la incidenciamayor de casos se produjo en la década 60-69 años (76 H/63 M),observándose a partir de este segmento de edad un predominio deincidencia en el sexo masculino (150 H vs 105 M; p < 0,012). Elpatrón hepatocelular fue predominante (55%) y se relacionaba in-versamente con la edad. En los pacientes ≥ 60 años predominó laexpresión colestásica de la hepatotoxicidad (62% vs 39%; p <.0001). La expresión colestásica en los pacientes ≥ 60 años fue 1,6veces mas frecuente en hombres que en mujeres (p < 0,001). Estasasociaciones encontrada en la población general se mantuvieron en




la serie individual mas amplia de casos que era la de amoxicilina-clavulánico (n = 84).Conclusiones: Contrariamente a la creencia general, en sujetos deedad avanzada la hepatotoxicidad idiosincrasica es mas frecuente ensujetos del sexo masculino. El perfil tipo de un paciente con edadigual o superior a 60 años con hepatotoxicidad idiosincrásica es elde un hombre con lesión hepática colestásica. El conocimiento deestas asociaciones es de gran importancia para el diagnóstico dife-rencial de hepatotoxicidad y el refinamiento de los métodos de asig-nación de causalidad.

EL HAPLOTIPO BAJO PRODUCTOR DE IL-10 PODRÍA SER UNMARCADOR DE EVOLUCIÓN DESFAVORABLE EN PACIENTESCON HEPATOTOXICIDAD IDIOSINCRÁSICA (DILI) NOINMUNOALERGICAK. Pachkoriaa, M.I. Lucenaa, E. Crespob, F. Ruiz-Cabelloc, Y. Borraza, S. López-Ortegad, M.C. Fernándeze, G. Peláeze,M. Romero-Gómezf, A. Madrazof, J.M. Navarrog, J.A. Duránh,

A. Malcon de Diosh, M. Villarh y R.J. Andraded

aServicio de Farmacología Clínica, dUnidad de Hepatología, H.Universitario Virgen de la Victoria, Facultad de Medicina, Málaga.bDepartamento de Farmacia, Universidad de Granada, cServicio deInmunología, H. Virgen de las Nieves, Granada. eServicio deFarmacología Clínica y Ap Digestivo, H. Torrecárdenas, Almeria;fServico de Ap Digestivo, H Valme, Sevilla; gServicio de Ap Digestivo,H Costa del Sol, Marbella, Málaga; hServicio de Farmacología Clínica,H Virgen Macarena, Sevilla.

El balance entre citocinas inmunorreguladoras (IL-4, IL-10) y pro-inflamatorias (TNF-α) podría jugar un papel fundamental en la mo-dulación de la respuesta del sistema inmune innato al efecto tóxicode los fármacos en el hígado siendo determinante en la aparición fi-nal de lesión.Objetivos: Determinación de la influencia de los polimorfismos delgen promotor de IL-10, IL-4 y TNF-α en el desarrollo de hepatoto-xicidad idiosincrásica y de sus características clínicas.Métodos: Se determinó la frecuencia de tres polimorfismos locali-zados en el gen promotor de la IL-10(-1082 (G/A), -819 (C/T), -592(C/A), IL-4 (-590 C/T)) Y TNF-α (308 (G/A)) en 140 pacientes deDILI y 268 controles mediante ensayo de discriminación alélicaTaqMan 5´. Se clasificaron los individuos según haplotipos: altosproductores (GCC/GCC), intermedios (GCC/ATA, GCC/ACC) ybajos (ATA/ATA, ACC/ACC, ATA/ACC) productores de la citoci-na IL-10.Resultados: Se analizaron 140 pacientes. La edad media fue de 51años (13-82 años) sin diferencias en la distribución por sexos. Lasfrecuencias alelicas, genotípicas para la IL-10, IL-4 y TNF-α nomostraron diferencias significativas entre los pacientes con DILI ylos controles. Los pacientes con las variantes polimórficas para laIL-4, TNF-α y aquellos con alelos salvajes no mostraron diferen-cias con respecto al tipo de daño, presentación clínica y evolucióndel daño hepático. El análisis del genotipo de la IL-10(-1082) de-mostró la existencia de un desarrollo más temprano de la hepatoto-xicidad en el caso de mujeres con el genotipo bajo productor de IL-10, (p < 0,03). El haplotipo bajo productor de IL-10 fue masprevalerte en los pacientes DILI con ausencia de eosinofilia [Pc =0,004, OR = 5.29, 95% CI 2.04-13.67] y se asoció a un recuentomas bajo de eosinofilos en sangre periférica (p < 0,0002) compara-do con el resto de haplotipos de IL-10. Los pacientes (10) que pre-sentaron una evolución mas desfavorable (fallo hepático fulminan-te, transplante hepático o muerte o daño grave con ictericia yactividad protrombina < 50%) exhibían un haplotipo bajo produc-tor de IL-10 y ausencia de eosinofilia. De la revisión de los 591 ca-sos de hepatotoxicidad incluidos en el Registro Español en 36 ca-sos (6%) tuvieron una evolución desfavorable y ninguno de ellospresentó eosinofilia.Conclusión: Los polimorfismos de la IL-10, IL-4 y TNF-α no pare-cen estar asociados a la susceptibilidad de desarrollar hepatotoxici-dad en pacientes españoles. La presencia del haplotipo bajo produc-tor de la IL-10podría favorecer una evolución grave del daño

hepático no inmunoalergico y junto con la ausencia de eosinofiliaperiférica ser marcadores de evolución desfavorable.

LA OBESIDAD PREDISPONE AL DAÑO HEPATOCELULARINDUCIDO POR EL TABACO EN RATASL. Azzalini1, L.N. Ramalho2, E. Ferrer3, M. Moreno1, R. Casamitjana4, J. Colmenero1, M. Domínguez1, V. Peinado3,A. Barberà3, V. Arroyo1, J. Caballería1, P. Ginès1 y R. Bataller1

1Centro de Investigación Biomédica En Red (CIBER) de EnfermedadesHepáticas y Digestivas, Institut D’Investigacions Biomèdiques AugustPi i Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigación Biomédica EstherKoplowitz (CIBEK), y Servicio de Hepatología, Hospital Clínic,Barcelona; 2Departamento de Anatomía Patológica, Universidad deSão Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil; 3CIBER de EnfermedadesRespiratorias, IDIBAPS y Servicio de Neumología, Hospital Clínic,Barcelona; 4Servicio de Bioquímica y Genética Molecular, HospitalClínic, Barcelona.

Introducción y objetivo: El consumo de tabaco se asocia a fenó-menos inflamatorios y pro-oxidantes sistémicos, favoreciendo el de-sarrollo de enfermedades cardiovasculares. Existe poca informaciónsobre los efectos del tabaco en el hígado. La obesidad es una condi-ción pro-inflamatoria que se asocia con frecuencia a daño hepatoce-lular. El presente trabajo investiga los efectos del tabaco sobre el hí-gado en ratas control y en ratas obesas.Métodos: Se estudió ratas con deficiencia natural del receptor de laleptina, que tienen un fenotipo obeso (Zucker, fa/fa, n = 24). Comocontroles se utilizó ratas fa/+ (n = 24). Cada grupo fue dividido endos sub-grupos: ratas fumadoras y no fumadoras. Las ratas fumado-ras fueron expuestas al humo de 2 cigarrillos/día, 5 días/semana, du-rante 4 semanas. Se realizó determinaciones séricas de transamina-sas, perfil lípidico, insulina y glucosa. El daño hepático se evaluómediante cuantificación de la lesión necroinflamatoria. La infiltra-ción de células inflamatorias se realizó mediante cuantificación mor-fométrica asistida por ordenador (programa AnalySIS) de célulasCD43+. Asimismo se cuantificó morfométricamente la actividad delfactor de transcripción NFκB (tinción de la subunidad p65), fibrosis(Sirius Red), apoptosis hepatocelular (TUNEL) y estrés oxidativo(tinción de 4-hidroxinonenal). La expresión hepática de genes pro-inflamatorios (ICAM-1, IL-6), pro-fibrogénicos (procolágeno 1α2,TGFβ1, TIMP-1) y pro-angiogénicos (VEGF-A) fue evaluada porPCR en tiempo real.Resultados: El tabaco aumentó el nivel sérico de ALT en ratas obe-sas (170 ± 13 UI/L vs 130 ± 36 UI/L en ratas fumadoras y no fuma-doras, p < 0,01) pero no en ratas controles (88 ± 6 UI/L vs 94 ± 10UI/L en ratas fumadoras y no fumadoras, p = ns). El tabaco no indu-jo cambios en el perfil lipídico ni glucídico ni en ratas obesas ni encontroles. El tabaco aumentó el índice histológico de daño hepatoce-lular en ratas obesas y en menor grado en ratas control. El tabaco noindujo un aumento de inflamación o fibrosis hepática en ninguno delos grupos. Sin embargo, el tabaco indujo estrés oxidativo, activa-ción del factor nuclear NFαB y apoptosis hepatocitaria en ratas obe-sas, pero no en controles. Finalmente, el tabaco indujo un aumentoen la expresión de TIMP-1 y procolágeno 1α2 en ratas obesas.Conclusiones: La obesidad sensibiliza a las ratas a los efectos pro-oxidantes y hepatotóxicos del tabaco en el hígado. Futuros estudiosdeben explorar si este hallazgo también se produce en humanos.

EL RETARDO EN LA REGENERACIÓN TRAS HEPATECTOMÍAPARCIAL DE RATONES E2F2-/- SE ASOCIA A UNAHEPATOESTEATOSIS SOSTENIDAI. Delgadoa, O. Fresnedoa, A. Zubiagab y B. Ochoaa

aDepartamento de Fisiología. Facultad de Medicina y Odontología.Universidad del País Vasco (UPV-EHU). bDepartamento de Genética,Antropología Física y Fisiología Animal. Facultad de Ciencia yTecnología. Universidad del País Vasco (UPV-EHU).

Los factores de transcripción E2F son proteínas implicadas en la re-gulación del ciclo celular que pueden actuar como activadores ycomo inhibidores de la actividad transcripcional. El factor E2F2 es




uno de los integrantes de esta familia y clásicamente ha sido cataloga-do dentro del subgrupo de E2F activadores de la transcripción. Entrelos genes diana de E2F2 se encuentran, entre otros, genes esencialesen el proceso de replicación del DNA, por lo que juega un papel cla-ve en la transición G1/S del ciclo celular. La regeneración hepática,paradigma de la proliferación, es un modelo muy utilizado para el es-tudio de factores relacionados con el ciclo celular, ya que se trata deun fenómeno no patológico en el cual las células del hígado abando-nan el estado quiescente y comienzan a proliferar para compensar lapérdida física y funcional de masa hepática. Con el fin de estudiar elpapel de E2F2 en la homeostasis hepática se han sometido a ratonessalvajes (WT) y knockout para el gen E2F2 (E2F2-/-) a hepatectomíasparciales del 70%, de forma que sea posible analizar la progresión dela regeneración hepática en ratones de ambos genotipos y observar elefecto de la carencia de E2F2 en el mismo. Para ello se han analizadola evolución de los niveles de glucemia e índice hepático y las carac-terísticas histológicas de ratones de ambos genotipos a lo largo de unasemana de proceso regenerativo. La carencia de E2F2 provoca un re-traso de la regeneración a partir de las 48 h de regeneración. El índicehepático característico de la cepa de ratón empleada (4%) se alcanzaal cabo de 96 h en los ratones WT, en tanto que en los E2F2-/- la recu-peración no culmina hasta las 168 h. La esteatosis transitoria caracte-rística de la regeneración se desarrolla de igual modo en ratones WTy E2F2-/-, observándose una esteatosis microvesicular de grado 3 ymasiva con algunas fases muy intensas en ambos casos. Sin embargo,la reversión de la hepatoesteatosis mostrada por los ratones E2F2-/- seretrasa con respecto a la mostrada por los WT. Las diferencias histo-lógicas son sumamente llamativas tras 96 horas de regeneración,coincidiendo con la diferencia máxima observada en el proceso rege-nerativo. Así, mientras que el hígado de los ratones WT no muestrasignos de esteatosis, el de los ratones E2F2-/- aún presenta una estea-tosis hepática masiva de grado 3. El hecho de que el ratón deficienteen E2F2 presente una excesiva acumulación de lípidos en fases tardí-as de la regeneración asociada al retraso global del proceso regenera-tivo pone de manifiesto la estrecha relación entre el desarrollo de laesteatosis y la progresión de la regeneración hepática.

LA DEFICIENCIA EN LOS RECEPTORES 1 Y 2 DEL FACTOR DENECROSIS TUMORAL Y LA AUSENCIA DE ESFINGOMIELINASAÁCIDA PREVIENEN EL HIGADO GRASO Y DAÑO HEPÁTICOPROVOCADO POR ALCOHOLA. Fernández, A. Colell, F. Caballero, C. García-Ruiz y J.C. Fernández-ChecaUnidad de Hepatología, Instituto Malalties Digestives, Hospital Clínic iProvincial, CIBEREHD, IDIBAPS, Instituto Investigaciones Biomédicasde Barcelona, CSIC.

El TNF es una citoquina que provoca inflamación, proliferación ymuerte celular. El TNF se une a dos receptores de membrana, el re-ceptor 1 (TNFR1) y el receptor 2 (TNFR2). En estudios donde seusa terapia anti-TNF y ratones deficientes en TNFR1, se ha obser-vado un papel clave del TNF en la enfermedad hepática alcohólica(EHA). Sin ambargo, datos recientes en ratones TNFR1-/- han suge-rido un papel minoritario del TNF en el desarrollo del hígado grasoy daño hepatocelular tanto en un modelo intragástrico de EHAcomo de esteatohepatitis no alcohólica. No obstante, ratones defi-cientes en TNFR1 muestran una resistencia a la sensibilización porel consumo de alcohol al daño hepatocelular inducido por la activa-ción de células T (NKT). Por otro lado, la esfingomielinasa ácida(ASMasa) juega un papel importante en la muerte inducida por elTNF (J. Clin. Invest 2003; 2004; Cell Metab 2006). Puesto que enausencia de TNFR1, la señalización del TNF transcurre vía TNFR2,y que el papel de la ASMasa en la EHA no se ha determinado, elobjetivo del presente estudio fue examinar la contribución deTNFR1/TNFR2 y de la ASMasa en la EHA.Métodos: Ratones machos C57BL6 de 8 semanas deficientes enTNFR1/TNFR2 o ASMasa fueron tratados con una dieta Lieber-DeCarli conteniendo el 36% de calorías en forma de alcohol duran-te 4-6 semanas. Se examinó el perfil lipídico hepático (triglicéridos,TG, ácidos grasos libres, AGL, colesterol, CH y esfingomielina,

ES), el nivel de homocisteina, asi como la susceptibilidad e infla-mación en respuesta al LPS y concanavalina A (conA), medianteH&E y niveles de transaminasas en suero.Resultados: El consumo de alcohol indujo un incremento en los ni-veles de TG, AGL y CH en ratones salvajes, pero no así en los defi-cientes en TNFR1/TNFR2. Tras exposición al LPS se observó unincremento del daño hepatocelular (AST/ALT), asi como los focosde necroinflamación en los ratones salvajes, que no se produjeronen los TNFR1/TNFR2-/-. Curiosamente, los ratones ASMasa-/- mos-traron un hígado graso, caracterizado fundamentalmente por el in-cremento de ES, con menos contribución del depósito de TG, AGLy CH. Sin embargo, el consumo de alcohol no resultón en un incre-mento adicional en estos parámetros. Por otra parte, dichos ratonesfueron resistentes al tratamiento con LPS con ausencia de focos in-flamatorios y hepatocelular con respecto a los ratones salvajes.Además, mientras que los ratones TNFR1/TNFR2-/- fueron resis-tentes a la acción citotóxica de la conA, los ratones ASMasa-/- mos-traron la misma sensibilidad a la conA que los ratones salvajes. Fi-nalmente, el consumo de alcohol aumentó el nivel de homocisteínahepática en los ratones ASMasa-/- pero no en los TNFR1/TNFR2-/-.Conclusión: Estos resultados apoyan la hipótesis de que el TNF juegaun papel en la hígado graso y inflamación/necrosis en la EHA y que laASMasa podría ser un nuevo blanco terapéutico en esta enfermedad.

LA DEFICIENCIA DE LA METIONINA REPRODUCE EL DAÑONECROINFLAMATORIO OBSERVADO EN UN MODELONUTRICIONAL DE ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICAF. Caballero, A. Fernández, J.C. Fernández-Checa y C. García-RuizUnidad de hígado, Hospital Clínico y Provincial, CIBEREHD-IDIBAPS, IIBB-CSIC, Universidad de Barcelona.

La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es un estadio intermedio enla enfermedad del hígado graso, caracterizado por la acumulación ini-cial de grasa en el hepatocito que puede progresar a estados másavanzados con inflamación, estrés oxidativo, y muerte hepatocelular,y que puede culminar en la cirrosis y el carcinoma hepático. Existenmúltiples modelos experimentales de EHNA, aunque ninguno repro-duce exactamente el curso natural y la etiología de la enfermedad enhumanos. La dieta deficiente en metionina y colina (MCD) es uno delos modelos nutricionales más utilizados en el estudio de la EHNA yse caracteriza por producir esteatosis, inflamación, estrés oxidativo ymuerte hepatocelular. La metionina es un aminoácido esencial quejuega un papel importante en muchas funciones celulares como lasíntesis y metilación de proteínas y DNA, así como intermediario dela síntesis de S-adenosilmetionina (SAM) y de glutation (GSH), dosmoléculas importantes en la homeostasis celular. El objetivo del estu-dio es investigar la contribución individual de la metionina y de la co-lina en el daño hepático causado por la dieta MCD en ratones.Métodos: Ratones C57/Bl6 de 8 semanas se alimentaron con dietadeficiente en metionina (MD), colina (CD), o en ambos metionina ycolina (MCD) durante 1, 7 y 15 días. En tejido hepático se analizóel nivel de SAM y SAH, GSH en citosol y mitocondria, el perfil li-pídico (triglicéridos, TG, ácidos grasos libres AGL y colesterol,CH) y grado de esteatosis, así como la lesión tisular por H&E e in-flamación por mieloperoxidasa.Resultados: Los ratones alimentados con dieta MCD y MD perdíeronpeso al cabo de 2 días, pero no asi los tratados con dieta CD. Mientrasque el grado de esteatosis macrovesicular y nivel de TG y AGL fue simi-lar en los ratones tratados con la dietas MCD o CD, el daño hepatocelulardeterminado por AST/ALT, focos de necrosis e inflamación (tinción conmieloperoxidasa) tras 7 dias de tratamiento se produjo en los animalestratados con MCD o MD. Los niveles de GSH (citosol y mitocondrial) yel de SAM disminuyeron desde el primer día de alimentación con MD yMCD. Asimismo, las dietas MCD y MD indujeron un incremento en elnivel de S-adenosylhomocisteína resultando en una disminución del co-ciente SAM/SAH, no observado en animales tratados con CD.Conclusión: Estos datos indican un papel diferencial de la metioni-na y colina en EHNA. Mientras que la colina regula el hígado gra-so, la metionina es fundamental en el desarrollo de la inflamación y




daño celular debido a una disminución temprana del nivel de GSHmitocondrial. Dichos resultados apoyan estudios recientes en losque la progresión de esteatosis a esteatohepatitis es independientede la cantidad de grasa.

IMPLICACIÓN DE LAS VÍAS DE SEÑALIZACIÓN MAPK Y LOSFACTORES DE TRANSCRIPCIÓN AP-1 Y NF-KAPPAB EN UNMODELO ANIMAL DE FALLO HEPÁTICO FULMINANTER. García-Lastrab, B. San-Miguela, F. Jorquerac, M. Álvarezb, J. González-Gallegoa y M.J. Tuñóna

aCiberehd. Instituto de Biomedicina, Universidad de León.bDepartamento de Sanidad Animal, Universidad de León. cServicio deDigestivo, Hospital de León.

El virus de la enfermedad hemorrágica del conejo (VRHD) es unmiembro de la familia Caliciviridae que causa en estos animalesuna enfermedad aguda mortal que cumple los criterios para ser con-siderado un adecuado modelo animal de fallo hepático fulminante(FHF). En estudios previos hemos indicado la importancia que jue-gan las vías apoptóticas en dicho modelo animal. AP-1 y NF-kBson factores de transcripción nuclear involucrados en procesos talescomo la respuesta inflamatoria y la apoptosis y son en parte regula-dos por las proteín-cinasas activadas por mitógenos (MAPK) JNK-1y ERK1/2 y p38, respectivamente. Se ha indicado que estas vías deseñalización tienen efectos opuestos sobre la regulación de la apop-tosis, señalando que JNK1 y p38 son mediadoras de la muerte celu-lar, mientras que ERK1/2 promueve la supervivencia.Objetivo: Determinar el papel de las principales vías de MAPK,JNK1, p38 y ERK1/2 y de los factores de transcripción AP-1 y NF-kB en un modelo animal de FHF.Métodos: Se utilizaron 20 conejos de 9 semanas a los que se inyec-tó i.m. 2x104 unidades hemoaglutinantes del VRHD (aisladoAst/89). Los animales fueron sacrificados a las 12, 24, 36 y 48 ho-ras de la infección (hpi). Se determinó la expresión de las MAPK(western blot), la activación de los factores de transcripción(EMSA) y la expresión de caspasa-3 por inmunohistoquímica.Resultados: El VRHD induce la activación de las MAPK en distin-tos periodos y con distinta intensidad. Así, p38 se activa a las 12hpi, se mantiene activado hasta las 24 hpi, pero disminuye su acti-vación a las 36 hpi alcanzando valores control a las 48 hpi. JNK-1se activa a las 12 hpi (+114% vs control) y se mantiene con máximaactivación desde las 24 hpi prácticamente hasta la muerte de losanimales por FHF a las 48 hpi (+250% frente a control). AunqueERK1/2 presenta dos picos de activación, uno de mayor entidad alas 12 hpi (+200%) y otro de menor intensidad a las 36 hpi (+150%)a las 48 hpi su actividad desaparece por completo coincidiendo conla mayor expresión de la caspasa-3 y la muerte de los animales porFHF a las 48 hpi. Además, se produce una activación de los factoresde transcripción AP-1 y NF-kB que alcanza sus máximos valoresentre las 36 y las 48 hpi.Conclusión: En el FHF inducido por el VRHD se produce una pro-longada activación de JNK-1 que precede a la activación de AP-1 yNF-kB, todo ello junto con la falta de expresión de ERK en el pe-riodo final del FHF parecen jugar un papel clave en la regulación dela muerte celular en el FHF. Estas vías de señalización celular po-drían constituir dianas terapéuticas importantes para intentar frenaro al menos retrasar la muerte por FHF.Financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria

EFECTO DE LOS FLAVONOIDES QUERCITINA Y KAEMPFEROLSOBRE LA EXPRESIÓN GÉNICA DE COX-2 Y DE LA PROTEÍNA CREACTIVA EN UN MODELO DE INFLAMACIÓN IN VITRO ENHEPATOCITOS HUMANOSI. Crespo, M.V. García-Mediavilla, S. Sánchez-Campos, M.J. Tuñón y J. González-GallegoCiberehd. Instituto de Biomedicina, Universidad de León.

Los flavonoides están considerados como sustancias bioactivas notóxicas y se les atribuyen una serie de efectos biológicos entre losque cabe destacar su actividad en la prevención de enfermedades

coronarias, en el cáncer, en desórdenes gastrointestinales y en aque-llos procesos que cursan con inflamación.Objetivos: Evaluar, en un modelo de inflamación in vitro, la capa-cidad de los flavonoides quercitina y kaempferol para modular laexpresión génica de la enzima ciclooxigenasa (COX-2) y de la pro-teína C reactiva (CRP) e inducir cambios en la ruta de señalizacióndel factor nuclear NFkB.Métodología: Para la realización del estudio se ha utilizado una lí-nea celular derivada de hepatocitos humanos (Chang liver) tratadadurante 24 horas con citoquinas proinflamatorias en presencia o au-sencia de distintas concentraciones de quercitina (Q) o kaempferol(K), (5-200 mM). La expresión génica de la enzima COX-2 y de laCRP se determinó mediante PCR cuantitativa a tiempo real y wes-tern blot. Asimismo se determinó la traslocación nuclear del factorNFkB (EMSA) y la concentración de su proteína inhibidora IkBa ensu forma fosforilada y de la enzima IKKa (western blot).Resultados: El tratamiento con ambos flavonoides provocó unadisminución de la expresión génica tanto de la enzima COX-2 comode la proteína de respuesta aguda CRP, cuya expresión se encontra-ba incrementada como consecuencia del tratamiento con la mezclade citoquinas proinflamatorias. En el caso del kaempferol dicha dis-minución se produce de manera dosis-dependiente (COX-2:ARNm: -92%; proteína: -95%; CRP: ARNm: -92%; proteína: -92%), mientras que para la quercitina la mayor inhibición de la ex-presión génica de COX-2 y CRP tuvo lugar con las dosis interme-dias del flavonoide (COX-2: ARNm:-70%; proteína: -87%; CRP:ARNm: -83%; proteína: -82%). En cuanto a la activación del factornuclear NFkB, ambos flavonoides ejercen un efecto inhibidor dosisdependiente, tanto sobre su traslocación nuclear (Q: -75%; K: -95%) como sobre la concentración de la proteína del inhibidor IkBafosforilado y de la enzima IKKa (QIkBa-P: -75%; KIkBa-P: -97%; QIKKa:-80%; KIKKa: -90%).Conclusiones: El presente estudio sugiere que la modulación ejer-cida por la quercitina y el kaempferol sobre la expresión de la enzi-ma proinflamatoria COX-2 y la proteína de respuesta aguda CRPpuede contribuir a los efectos antiinflamatorios de dichos flavonoi-des, posiblemente mediante mecanismos involucrados en la activa-ción del NFkB. Las pequeñas diferencias estructurales existentesentre ambos flavonoides podrían ser las responsables de la capaci-dad inhibitoria distinta observada para la quercitina y el kaempferol.*Financiado por el Plan Nacional I+D.

DIFERENCIACIÓN IN VITRO DE CÉLULAS CD34+ DE SANGREPERIFÉRICA DE PACIENTES SOMETIDOS A AFÉRESIS HACIAHEPATOCITOSJ.R. Muñoz-Castañedaa, C. Herenciaa, F. Calahorroa, C. Herrerab, E. Muñozc, E. Vicentec, L. Leónc, I. Espejod, E. Fragaa, M. de la Mataa y J. Muntanéa

aLiver Research Unit, bHematología, cCirugía, y dAnálisis Clínicos,Hospital Reina Sofía, ciberehd, Córdoba.

Introducción: Pacientes tratados con G-CSF y sometidos a aféresismuestran en sangre periférica un incremento del número de célulasCD34+ con características de célula madre.Objetivos: Diferenciar células CD34+ de sangre periférica de pa-cientes sometidos a aféresis hacia hepatocitos mediante citoquinas.Métodos: Se seleccionaron células CD34+ mediante separación in-munomagnética con pureza superior al 95%. Para estimular la ex-pansión inicial de las células CD34+ aisladas se administraron factorstem cell, trombopoyetina y Flt3-ligando durante 6 días. La diferen-ciación se realizó con distintas combinaciones de HGF, EGF, FGF-beta, FGF-alfa, OSM y FGF-7. Las células se cultivaron en medioIMDM durante 28 días. Se analizó el contenido de proteínas hepa-toespecíficas secretadas al medio de cultivo y la expresión por RT-PCR de diversas proteínas hepatoespecíficas.Resultados: Las células CD34+ co-expresan marcadores stem cellcomo CD133, CD90, CD177 y CD184. SCF, TPO y Flt3-ligandoincrementaron la población celular en 2.6 veces. Las citoquinas in-dujeron un cambio morfológico de pequeñas y esféricas a grandes ypoligonales. El análisis del sobrenadante contenía pre-albúmina, ce-




ruloplasmina o alfa-1-antitripsina, y las células expresaban albúmi-na, alfa1-antitripsina, CYP3A4 y C/EBP. La combinación HGF,OSM y FGF-7 genera un estado más próximo al de hepatocitos.Conclusión: Las células CD34+ de sangre periférica tienen propie-dades de célula madre. HGF, OSM y FGF-7 inducen su diferencia-ción hacia un estadio de diferenciación próximo a hepatocitos fun-cionales.

LA PROTEÍNA X (HBX) DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)ALTERA LA COMPOSICIÓN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR PORMEDIO DE LA MODULACIÓN DE LAS CÉLULAS ESTRELLADAS(CEHS) Y DE LA ACTIVIDAD METALOPROTEASA MMP-2Y. Rodríguez-Muñoza, S. Martín-Vílcheza, P. Sanz-Camenoa,M. López-Cabrerab, R. Moreno-Oteroa y E. Lara-Pezzib

aUnidad de Hepatología, Ciberehd. Hospital Universitario “LaPrincesa”. bUnidad de Biología Molecular, Hospital Universitario “LaPrincesa”.

Introducción: El VHB es uno de los principales agentes causalesdel hepatocarcinoma. La implicación de HBx en este caso se cono-ce ampliamente, pero su papel en la fibrosis está por esclarecer. Enla fibrosis hepática existe una acumulación excesiva de matriz ex-tracelular (ME) debido a una alteración del equilibrio síntesis-de-gradación de proteínas de ME. En este equilibrio juegan un papelesencial tanto las CEHs, como las metaloproteasas, responsables dela degradación de ME y, por tanto, de la remodelación tisular y delos fenómenos inflamatorios asociados a la fibrosis.Objetivo: Comprobar si HBx está implicado en la alteración delequilibrio síntesis-degradación de ME, mediante el estudio de suefecto sobre CEHs y la actividad metaloproteasa.Metodos: Las CEH fueron incubadas con medios procedentes delas líneas hepatocitarias: CMX obtenida por transfección estable deChang-Liver (CHL) con HBx; HepG2 y 2.2.15, generada a partir dela anterior, que posee 2 copias del genoma de VHB. Tras 24h, lasCEHs fueron recogidas para su estudio. Como marcador de activa-ción característico de CEHs, se analizó la expresión de alfa-SMAmediante inmunofluorescencia y Western Blot, además de estudiarla actividad metaloproteasa de la Gelatinasa A (MMP-2) mediantezimografía. Los ensayos de proliferación se realizaron en presenciay ausencia de TIMP2 (Cell Growth determination Kit, Sigma).Resultados: Hay un aumento destacado en la expresión de alfa-SMA y MMP-2 en CEHs incubadas con medios condicionadospor las líneas hepáticas que expresan HBx, con respecto a las in-cubadas con medios control. Las CEHs expuestas a medios quecontienen la proteína viral experimentan una tasa de proliferaciónmayor que las incubadas con medios procedentes de las líneasHepG2 y CHL; sorprendentemente la capacidad de expansión deCEHs se ve inhibida cuando se hallan en presencia del TIMP2 entodos los casos.Conclusión: HBx juega un papel en la fibrosis hepática de maneradirecta, a través de su acción sobre las células estrelladas, como deforma indirecta, contribuyendo a la desregulación del equilibrio sín-tesis-degradación de proteínas de ME. Esto se refleja en su efectosobre la actividad MMP-2 y de su inhibidor TIMP-2. Los experi-mentos de proliferación con TIMP-2, ponen de relieve la importan-cia del equilibrio MMP-2-TIMP2 en la composición de la ME nosólo por su actividad enzimática, sino también por su capacidad demodular la proliferación de CEH.

LA ACTIVACIÓN SELECTIVA DE GENES PROTECTORESDEPENDIENTES DE NF-κB POR S-ADENOSILMETIONINAPROTEGE FRENTE AL DAÑO HEPÁTICO PORISQUEMIA/REPERFUSIÓNL. Llacuna, J.M. Lluis, J.C. Fernández-Checa y A. MoralesUnidad de Hepatología, Instituto Malalties Digestives, Hospital Clinic IProvincial, CIBEREHD, IDIBAPS, Instituto Investigaciones Biomédicasde Barcelona, CSIC.

La activación de genes NF-κB dependientes juega un papel destaca-do en el daño hepático por isquemia/reperfusión debido a su partici-

pación tanto en mecanismos de protección del hepatocito (MnSOD)como de activación de citoquinas inflamatorias (TNF, IL-1) en lascélulas de Kupffer. La activación de NF-κB es sensible al estado re-dox celular, siendo regulado por el nivel de radicales libres y de an-tioxidantes como el glutation (GSH). La S-adenosilmetionina(SAM) aumenta de forma específica los niveles de GSH en el hepa-tocito a través de la ruta de transulfuración, ausente en células noparenquimales.Objetivo: La activación selectiva de mecanismos de protección de-pendientes de NF-κB por SAM en isquemia/reperfusión hepática.Métodos: Modelo de isquemia parcial en ratón (70% del hígado).Daño hepático medido por ALAT/ASAT en suero, H&E y TUNELde muestras de hígado a diferentes tiempos de reperfusión. Determi-nación espectrofotométrica de estrés oxidativo hepático medianteMDA (peroxidación lipídica) y niveles de GSH por HPLC. Nivelesde MnSOD medidos por RealTime-PCR y western blot. Niveles deTNF por ELISA.Resultados: La activación de NF-κB aumenta con el tiempo de is-quemia hasta su máximo hacia los 60 minutos, disminuyendo tras is-quemias mas largas, mientras la producción de radicales libres au-menta de forma directa con la duración de la isquemia. En paralelo,tras isquemias largas (superiores a 60 minutos), la activación de pro-teínas dependientes de NF-κB como MnSOD disminuye. La adminis-tración de SAM en ratón reduce los radicales libres generados duran-te la isquemia e incrementa los niveles de NF-κB hepáticos y deMnSOD, sin alterar los niveles de citoquinas inflamatorias NF-κBdependientes. En contraste, BSO, inhibidor del gamma-glutamilcis-teinil sintasa (γ-GCS), enzima reguladora de la síntesis de GSH, au-menta la generación de ROS tras la isquemia, disminuyendo los nive-les nucleares de NF-κB y la síntesis de MnSOD. Como consecuenciade ello, el tratamiento con SAM protege el hígado frente a la isque-mia/reperfusión, mientras que BSO aumenta el daño hepático.Resumen: La reducción selectiva de los radicales libres en el hepa-tocito tras isquemia/reperfusión mediante la administración deSAM permite aumentar la activación de genes protectores depen-dientes de NF-κB y disminuir el daño hepático.

INMUNOFERÓN (IF-S) INHIBE LA REPLICACIÓN DEL VIRUS DELA HEPATITS C (VHC) PROMOVIENDO LA LIBERACIÓN DEFACTORES SOLUBLES DE CÉLULAS MONONUCLEARES DESANGRE PERIFÉRICA (CMSP)S. Martín-Vílcheza, Y. Rodríguez-Munoza, P. Sanz Camenoa, F. Molina-Jiménezb, J.L. Alonsoc, S. Gonzálezd, M. López-Cabrerab, R. Moreno-Oteroa y P. Majanob

aUnidad de Hepatologia, Hospital Universitario de la Princesa, CIBER-EHD, Madrid, bUnidad de Biología Molecular, Hospital Universitariode la Princesa, CIBER-EHD, Madrid cMemorial Sloan-KetteringCancer Center, New York, NY, USA. dDepartamento de I+D, IndustrialFarmaceútica Cantabria S.A, Madrid, Spain.

Introducción: IF-S es un fármaco cuyo principio activo es un gli-coconjugado compuesto por el polisacarido de Candida utilis y unaproteína obtenida de semillas no germinadas de Ricinus communis.Su principio activo es capaz de ejercer una acción inmunomodula-dora sobre células mononucleares de sangre periférica (CMSP) y laexpresión de citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) y la interleuquina-1 (IL-1).Objetivo: Determinar la actividad antiviral de IF-S in vitro frente alvirus de la hepatitis C (VHC).Material y métodos: IF-S se obtuvo según las patente P9900408 yPCT/E99/00338. El polisacárido y la proteína se usaron en una pro-porción 5:1. Cultivos celulares: Se emplearon dos replicones, gene-rados a partir de la línea celular derivada de una hematoma humanoHuh-7, conteniendo el genoma completo del VHC. Las CMSP seobtuvieron a partir de donantes sanos mediante gradiente de densi-dad de Ficoll. Se cultivaron a una densidad de 106 cels/ml y tras 24hen cultivo fueron estimuladas o no con IF-S a 1 µg/ml durante 48 O96h. Los replicones fueron incubados con los sobrenadantes condi-cionados de CMSP estimuladas o no con IF-S. Además estas célu-las se incubaron directamente con IF-S a diferentes concentracio-




nes. El efecto de IF-S sobre líneas celulares conteniendo un repli-cón genómico del VHC se determinó analizando los niveles deARN viral mediante PCR cuantitativa y las proteínas Core y NS5Amediante Western Blot.Resultados: A pesar de no ejercer una actividad antiviral directa,en los replicones del VHC cultivados con medios procedentes deCMSP estimulados con IF-S se observó una disminución tanto delos niveles de ARN como de proteína en comparación con aquellosincubados con medios de CMSP no estimuladas.Conclusión: En este estudio demostramos que IF-S es capaz de in-hibir de manera indirecta la replicación de VHC, a través de su ca-pacidad para inducir la secreción de factores solubles en CMSP.

EFECTO DE CARDIOTROFINA-1 SOBRE HÍGADOS SUBÓPTIMOSEN EL TRASPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO PORCINOF. Calahorro, C. Herenciaa, J. Briceñob, A. Luqueb, A. Naranjob,I. Espejoc, I.C. Rodrígueza, M.C. Perez-Manriqueb, M.M. Granadosd, R. Navarreted, J. Morgazd, M. Iñigueze, M. Bustose, R. Gomez-Villamandosd, A. Poyatoa, J. Ruize, J. Prietoe, M. De la Mataa, P. López-Cillerob, J. Muntanéa

y J.R. Muñoz-Castañedaa

aLiver Research Unit, bDepartamento de Cirugía, y Servicio AnálisisClínicos, Hospital Reina Sofía, ciberehd, Córdoba. dHospital ClínicoVeterinario, Universidad de Córdoba, Córdoba. eCIMA, Universidad deNavarra, Pamplona.

Introducción: La presencia de esteatosis hepática limita el uso deun amplio número de hígados para el trasplante hepático. La cardio-trofina-1 (CT-1) es una citoquina con importante actividad anti-apoptótica en la lesión hepatocelular. El objetivo del estudio es eva-luar si CT-1 posee efectos beneficiosos en la disfunción primariadel injerto sub-optimo en el trasplante hepático experimental.Material y métodos: Se realizaron 15 trasplantes hepáticos en cer-dos mini-pigs (10-15 kg) utilizando hígados subóptimos por admi-nistración de tioacetamida. Se administraron diversas pautas de ad-ministración de CT-1 (300 µg/Kg p.c.) en donante o receptor. Setomaron muestras de sangre (0-24 h) y muestras hepáticas en el cer-do donante y receptor a tiempo 0, en la cirugía de banco y a lamuerte del animal.Resultados: El implante de un órgano sub-óptimo incrementó lastransaminasas y redujo la supervivencia a 12 ± 6.3 h. La administra-ción de CT-1 redujo los niveles de transaminasas e incrementó lasupervivencia hasta las 21 ± 7.7 h. Los mejores resultados se obtu-vieron con la administración en bolo de CT-1 en el donante. La CT-1 disminuye la severidad de la lesión histológica y mejora la arqui-tectura del lobulillo hepático.Conclusiones: La CT-1 aumenta la supervivencia tras el trasplantede un hígado subóptimo, disminuyendo las transaminasas y la le-sión histológica en el lobulillo hepático. Estas premisas sugieren elpotencial uso de la CT-1 como agente citoprotector que permite larecuperación de un amplio número de órganos subóptimos para eltrasplante hepático.

GAS6 PARTICIPA EN LA PROTECCIÓN HEPÁTICA FRENTE AISQUEMIA/REPERFUSIÓN A TRAVÉS DE LA ACTIVACIÓN DE AKTL. Llacuna, D. Bellido, P. García de Frutos, J.C. Fernández-Checa y A. MoralesUnidad de Hepatología, Instituto Malalties Digestives, Hospital Clinic iProvincial, CIBEREHD, IDIBAPS, Instituto Investigaciones Biomédicasde Barcelona, CSIC.

Gas6 (growth arrest-specific gene 6), proteína dependiente de vita-mina K, es ligando de la familia de receptores tirosin quinasaTyro3/Axl/Mer. Esta ruta de señalización activada por Gas6 esta in-volucrada en procesos de supervivencia y reparación tisular. Re-cientemente, Gas6 ha sido propuesto como hepatoprotector frente aldaño causado por CCl4 y en regeneración hepática tras hepatecto-mía.Objetivo: Análisis de la participación de Gas6 en la isquemia/re-perfusión hepática y sus mecanismos de acción.

Métodos: Modelo de isquemia parcial (70% del hígado) en ratonesC57BL/6 y en deficientes en Gas6. Daño hepático medido porALAT/ASAT en suero, H&E y TUNEL de muestras de hígado a di-ferentes tiempos de reperfusión. Determinación de activación de ru-tas de supervivencia (AKT, NF-KB) y muerte celular (JNK) enmuestras hepáticas post-isquemia mediante western blot, y su activa-ción en hepatocitos en cultivo por exposición a Gas6 recombinante.Resultados: Ratones deficientes en Gas6 presentan una elevadasensibilidad hepática al daño por isquemia/repercusión. Mientrassolo un 10% de los ratones salvajes mueren en las 24 horas siguien-tes a una isquemia de 90 minutos, esta tasa aumenta hasta el 80-90% en los ratones Gas6-/-. Las biopsias hepáticas presentan un ele-vado daño hepatocelular en los ratones deficientes en Gas6,observado tanto en tinciones H&E como TUNEL, respecto a anima-les salvajes. La activación de AKT observada en animales salvajesocurre tras 60 minutos de reperfusión, disminuyendo significativa-mente en los animales deficientes en Gas6. Por su parte, Gas6 re-combinante promueve la fosforilación de AKT en hepatocitos encultivo, sugiriendo que esta ruta puede ser clave en su acción hepa-toprotectora.Conclusión: La sensibilización al daño hepático causado por isque-mia/reperfusión observada en ratones deficientes en Gas6 parece sercausada por la insuficiente activación de la ruta de protección hepá-tica dependiente de AKT.

ESTEATOSIS HEPÁTICA EN POBLACIÓN INFANTIL OBESAE. Ubiñaa, J.M. Navarroa, I. Méndeza, A. Péreza, R. Riveraa, N. Fernándeza, F. Rivasb, E. Pereab y L. Tapiac

aUnidad de Aparato Digestivo. bUnidad de Investigación.cUnidad dePediatría. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga.

Objetivos: 1) Prevalencia de esteatosis hepática en niños con obesi-dad. 2) Verificar si la esteatosis se asocia a determinadas variablessociodemográficas, medidas antropométricas y parámetros analíti-cos. 3) Analizar si la esteatosis se asocia a variables relacionadascon el síndrome metabólico y la resistencia insulínicaMetodología: Estudio transversal de 144 niños con obesidad entre 6-14años. Se determinaron en suero los parámetros siguientes: transamina-sas, TSH, ácido úrico y perfil lipídico. Se determinó insulinorresistencia(HOMA) e insulinosensibilidad (QUICKI) en un grupo de pacientesobesos. A todos los niños se le realizó una ecografia de abdomenResultados: La prevalencia de esteatosis fue de 34,7%, mostrandoelevación de las transaminasas el 12%. Por sexos, la prevalencia fuedel 40,5% en niños y del 26,7% en niñas (p = 0,086). No se encon-traron diferencias al comparar por grupos de edad (6-9 años) (10-11años) (12 años) (13-14 años) (p = 0,828). Al comparar el resto devariables entre los grupos de niños con y sin esteatosis, encontra-mos que los niños con esteatosis presentaron cifras más elevadas deBMI, perímetro de cintura y de cadera. En cuanto a los parámetrosanalíticos, existía una clara relación con triglicéridos, ALT, AST yácido úrico; así como con la hiperinsulinemia, HOMA, QUICKI ysíndrome metabólico. Tras realizarse un análisis de regresión logís-tica multivariante encontramos que el índice HOMA y el nivel deALT son los factores predictores de esteatosis hepática (OR: 1,261y OR: 1,065)

Variables Con esteatosis Sin esteatosis p-valor

BMI (kg/m2) 30,70 ± 4,46 29,04 ± 3,81 0,021P.cintura (cm) 94,91 ± 11,09 90,78 ± 9,55 0,021P.cadera (cm) 102,56 ± 11,83 98,77 ± 10,69 0,053AST (UI/L) 25,71 ± 6,59 23,67 ± 5,08 0,042ALT (UI/L) 28,10 ± 18,78 20,59 ± 5,85 0,009GGT (UI/L) 17,12 ± 6,78 15,84 ± 5,46 0,224Colesterol total /mg/dl) 157,10 ± 32,23 165,29 ± 31,85 0,149LDL-colesterol (mg/dl) 84,59 ± 27,71 95,25 ± 24,61 0,020HDL-colesterol (mg/dl) 50,67 ± 14,55 51,32 ± 11,22 0,768Triglicéridos (mg/dl) 112,26 ± 68,06 89,98 ± 42,16 0,040Acido úrico (mg/dl) 5,64 ± 1,24 5,17 ± 1,41 0,055TSH (mU/ml) 3,09 ± 1,23 2,84 ± 1,27 0,268Glucemia basal (mg/dl) 92,02 ± 7,09 89,23 ± 7,53 0,079Insulina en ayunas (µU/ml) 25,73 ± 18,56 16,17 ± 7,80 0,006QUICKI 0,30 ± 0,02 0,32 ± 0,02 0,016HOMA-R 7,03 ± 5,08 4,06 ± 2,33 0,002




El síndrome metabólico se diagnosticó en 18 sujetos de los 94 niñossometidos a SOG, lo que supone una prevalencia del 19,1%. Por se-xos, la prevalencia fue del 23,5 % en niños y del 15,4 % en niñas (p= 0,240). Dentro del grupo con síndrome metabólico, encontramosque el 72,2% de los niños presentaban esteatosis hepática frente al27,8% del grupo sin esteatosis, siendo dicha diferencia estadística-mente significativa (p = 0,001)Conclusiones: El 34,7% de los niños obesos presentan hígado gra-do. El síndrome metabólico, la hiperinsulinemia y los niveles altosde ALT son los factores de riesgo relacionados con la esteatosis he-pática en la obesidad infantil.

Enfermedades metabólicas

INMUNOMODULADORES EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASANO ALCOHÓLICA DE LA OBESIDAD MÓRBIDAM.L. García-Torres, C. Montoliu, J.A. del Olmo, M. Civera, N. Cassinello, J. Ortega, C. Faus, J. Martínez-Valls, P. Lluch,M.A. Serra y J.M. RodrigoHepatología, Endocrinología, Cirugía y Anatomia Patológica. HospitalClínico. Valencia.

Objetivo: Estudiar la Enfermedad Hepática Grasa no Alcohóli-ca (EHGNA) en pacientes con Obesidad Mórbida (OM) y anali-zar las diferencias entre las diferentes lesiones según paráme-tros clínico-analíticos e inmunomoduladores lipidicos y defibrogénesis.Material y método: Estudio prospectivo que comprende:Paciente: Grupo OM: 48 pacientes diagnosticados de OM con edadmedia 46,9 ± 7.9 de los que son 40 mujeres y 8 hombres. GrupoControl: 19 sujetos sin sobrepeso y con analítica y ecografía norma-les.Estudio clínico-analítico: se recogen: edad, sexo, peso, talla, perí-metro cadera y abdominal, Índice Masa Corporal (IMC), anteceden-tes de enfermedad y tratamiento farmacológico, Síndrome Metabó-lico, morfometría y química hemática, marcadores virales,Resistencia Insulina (HOMA).Inmunomoduladores: Se analizan por técnicas de Elisa: Leptina,Adiponectina, CK18Asp396(CK18), Interleucina 6 y 18(I-6, I-18).Estudio histológico: Se obtiene tejido hepático durante intervenciónquirúrgica para OM y se realiza el Nonalcoholic Fatty Liver Disea-se (NAFLD) Score: Grado de Esteatosis, Fibrosis, Inflamación, Le-siones Hepatocitarias y Otras lesiones.Los parámetros obtenidos se introducen en base de datos de SPSS13.0 practicándose las pruebas estadísticas habituales para valorescuali, cuantitativos y correlaciones.Resultados: Existia Diabetes (38.2%), Síndrome Metabólico(40%), Hipertensión arterial (36,4%), IMC (40-50:58,2%; >50:41,8%), Resistencia Insulina (83,3%), Índice cintura/cadera(> 0,9: 27,9%). Las transaminasas se encontraban elevadas sóloen la mitad de los casos. Se diagnósticó: Hígado Normal (2,1%),Esteatosis (60,4%), Esteatohepatitis (35.4%), Cirrosis Hepática(2.1%). Los pacientes con EHGNA mostraron, comparativamen-te con el grupo control, valores estadísticamente más levados deleptina, CK-18, I-6 e I-18 e inferiores de adiponectina, En elgrupo EHGNA los pacientes con esteatohepatitis mostraban,comparativamente con los de esteatosis, valores mas alterados deíndice cintura/cadera, insulina, hemoglobina glicosilada, resis-tencia insulina, T4, LDL y triglicéridos. Así mismo los nivelesde adiponectina se encontraron descendidos y los de leptina si-milares en la esteatohepatitis, mientras que la CK-18, I-6 e I-18estaban elevados. Según los parámetros del NAFLD Score la CK18 e I-18 se diferenció (p = 0,02 y 0,017 respectivamente) única-mente en la Fibrosis, mientras la I-6 mostró diferencias segúnEsteatosis (p = 0,045, Fibrosis (p = 0,001) y Lesiones de Hepato-citos p = 0,04).

Conclusiones: La EHGNA se desarrolla en la gran mayoría de lospacientes con Obesidad Mórbida y en un tercio de ellos en forma deEsteatohepatitis. Suele presentar valores de transaminasas normales.La Resistencia a Insulina y el aumento proporcional de la grasa ab-dominal se correlacionan con las formas más graves (esteatohepati-tis). El descenso de adiponectina favorece el desarrollo de esteato-hepatitis. El aumento de CK-18, I-6 e I-18 indican incremento defibrosis.

VALOR DE LA EXCRECIÓN DE COBRE URINARIO TRASESTIMULACIÓN CON D-PENICILAMINA EN EL DIAGNÓSTICO DELA ENFERMEDAD DE WILSONJ.R. Forunya, M.A. Rodríguez-Gandíaa, M. Villafruelab, M. Vázquez-Romeroa, A. López-San Romána, E. Vázquez-Sequeirosa, G. De la Pozaa, C. Martín de Argilaa, C. Camareroc

y D. Boixedaa

aGastroenterología Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid,bGastroenterología Hospital Universitario Príncipe de Asturias deAlcalá de Henares, cPediatría Hospital Universitario Ramón y Cajal deMadrid.

Introducción: El diagnóstico de la enfermedad de Wilson (EW) sebasa en la biopsia hepática (BH) y en la cuantificación de la con-centración intrahepática de cobre (CIHC). Existen pocos estudiosacerca de la utilidad diagnóstica de la determinación de cobre (Cu)excretado en orina de 24 horas tras estimulación con D-penicilami-na.Objetivo: Determinar la utilidad de la prueba de estimulación conD-penicilamina en el diagnóstico de la EW en adultos y su correla-ción con la CIHC.Material y métodos: Estudio prospectivo (septiembre 1998-sep-tiembre 2007) realizado en adultos con sospecha de EW. Determi-naciones (todos los pacientes): protocolo completo para estudio dehepatopatía crónica, Cu sérico total, ceruloplasmina plasmática, ex-creción urinaria de Cu durante 24 horas basal y postestimulación(1 g D-penicilamina repartida en 2 dosis espaciadas en 12 h el díade la recogida). Biopsia hepática con determinación de CIHC sóloen pacientes ceruloplasmina baja (< 20 mg/dl) asociada a hipertran-saminasemia persistente o a excreción urinaria de Cu basal > 40µg/24 h. Diagnóstico de EW según criterios de Sterlieb (ceruloplas-mina < 20 mg/dl y Cu intrahepático > 250 µ>g/g)1 y puntuación ob-tenida en la escala diagnóstica propuesta por un panel de expertos(EW ≥ 4 puntos)2. En casos dudosos se realizó análisis genéticopara detección de mutaciones del gen ATP7B. Análisis estadístico:programa SPSS 10.0 (test-Wilcoxon, Mann-Whitney) y curvasROC.Resultados: 88 adultos con sospecha de EW, realizándose BH en43. Edad media de los pacientes biopsiados 36,5 ± 11,7 años (rango14-67); 40 eran varones.Diagnosticados de EW 6 pacientes (Cu intrahepático > 250 µg/g ypuntuación en escala diagnóstica ≥ 4). Se descartó EW en el resto delos pacientes biopsiados (37 pacientes con cobre intrahepático < 250µg/g y puntuación en la escala ≤ 2). Analizando las determinacionesempleadas, encontramos diferencias significativas en: a) niveles deCu en orina de 24 h basal [mediana 134,3 µg/24h (Q1-3 134,3-492,6)en EW vs mediana 19,0 µg/24h (Q1-3 18,7-21,6) en grupo sin EW; p< 0,05] y b) niveles de Cu en orina de 24h tras estimulación [media-na 1284,0 µg/24h (Q1-3 1134,2-3100,8) en EW vs mediana 776,0µg/24h (Q1-3 557,5-896,3) en grupo sin EW; p < 0,01]. En las curvasROC confeccionadas la variable con mayor área bajo la curva fue elCu urinario postestimulación (AUC = 0,900). El punto de corte cal-culado mediante la curva con mejor relación sensibilidad/especifici-dad (100%/80,7%) fue 1057 µg Cu/24 h.Conclusión: La determinación de Cu en orina durante 24 h tras es-timulación con D-penicilamina puede ser muy valiosa en el diag-nóstico de EW, especialmente para evitar la realización de BH enpacientes con baja probabilidad diagnóstica de EW (Cu urinariopost-estimulación < 1057 µg/24 h).1. Sternlieb I. Hepatology 1990;12:1234-1239.2. Ferenci P et al. Liver Int 2003;23:139-42.




LA ADMINISTRACIÓN DURANTE UN MES DE DIETA DECAFETERÍA INDUCE ENFERMEDAD HEPÁTICA POR DEPÓSITODE GRASA Y DISFUNCIÓN SINUSOIDAL ENDOTELIALM. Pasarín, J.G. Abraldes, A. Rodríguez-Vilarupla, V. Matei, J. Gracía-Sancho, J.C. García-Pagán y J. BoschLaboratorio de Hemodinámica Hepática, Servicio de Hepatología,Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS y Centro de InvestigaciónBiomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (Ciberehd)

La insulino-resistencia (IR) es el hecho fisopatológico característicode la enfermedad hepática por depósito de grasa (EHDG). La IR seasocia con disfunción endotelial, caracterizada por una producciónendotelial de NO disminuida, en parte a través de una disminuciónde la actividad de la vía PI3K/Akt/eNOS. Mientras que la disfun-ción endotelial periférica es un fenómeno extensamente caracteriza-do en las situaciones de IR, no existen datos sobre la situación fun-cional del endotelio sinusoidal hepático en el síndrome metabólico.El objetivo de este estudio fue evaluar en un modelo de EHDG siésta se asocia a la aparición de disfunción endotelial sinusoidal he-pática.Métodos: En 20 ratas WKY se administró durante un mes una dietacontrol (n = 10) o una dieta de cafetería (CF; n = 10), dieta rica engrasa (65%) predominantemente saturada y colesterol. A los 30 díasse realizaron estudios metabólicos, estudios hemodinámicos in vivo,perfusión hepática ex-vivo, western blotting y tinciones H/E y oilred del hígado.Resultados: Las ratas alimentadas con dieta CF desarrollaron mani-festaciones del síndrome metabólico (obesidad, hipertensión arte-rial, hiperglucemia, intolerancia a la glucosa e IR) (tabla). Al exa-men microscópico los hígados mostraban marcada esteatosis yballooning hepatocitario. La presión portal in vivo fue similar en losdos grupos de ratas, mientras que la presión portal en perfusión fuesignificativamente mayor en las ratas de cafetería. El grupo CFmostró disfunción endotelial sinusoidal, caracterizada como una re-ducción de la respuesta vasodilatadora a acetilcolina. Esto se asociócon una disminución significativa de la fosforilación de Akt y deeNOS, sugiriendo una alteración en la activación de la víaPI3K/Akt/eNOS.Conclusiones: Los resultados de este estudio muestran que la admi-nistración durante un mes de dieta de cafetería induce manifestacio-nes del síndrome metabólico y esteatosis hepática, que se asociancon la presencia de disfunción endotelial sinusoidal hepática y undefecto en la vía de señalización de Akt-eNOS.

Control Cafetería p

Aumento peso (%) 28 ± 4 37 ± 6 0,004Presión arterial (mmHg) 129 ± 13 153 ± 22 0,023Glucemia (mg/dl) 117 ± 19 152 ± 24 0,034Glucemia*insulina (UA) 40 ± 10 88 ± 29 0,020Presión de perfusión basal (mmHg) 7.2 ± 0,7 8,8 ± 0,2 0,020Vasodilatación máxima a ACh (%) -18 ± 6 -8 ± 4 0,013P-Akt/Akt ratio 0,33 ± 0,10 0,06 ± 0,03 0,010P-eNOS/eNOS ratio 3,41 ± 0,66 1,37 ± 0,37 0,030

EVOLUCIÓN DE FACTORES PROINFLAMATORIOS TRAS TRATA-MIENTO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASANO ALCOHÓLICA (EHGNA)E. Molinaa, M.A. Martínez-Olmosb, J.F. Castroagudína, S.Seijoa, E. Fernándezb, J. Meraa, R. Villarb y A. Álvarez-Castroa

Servicio de Aparato Digestivoa. Servicio de Endocrinologia y Nutrición.Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela(CHUS). A Coruña.

Introducción: Es clave la existencia de un estado proinflamatorioen la patogenia y evolución a esteatohepatitis de la EHGNA. Dichaevolución se ha relacionado con hipertransaminasemia mantenida ehiperferritinemia.Objetivo: Evaluar los cambios en adipocitoquinas y sustanciasproinflamatorias en una serie de pacientes diagnosticados de EHG-NA tras 6 meses de tratamiento.

Pacientes y métodos: Se valoraron 74 pacientes (50 hombres y24 mujeres) con edad media de 47,93 ± 10,85 años diagnostica-dos de EHGNA en 2006 tras estudio por hipertransaminasemiay/o hepatomegalia, descartándose otras causas de hepatopatíacrónica, con hallazgos ecográficos compatibles y factores meta-bólicos asociados. Fueron tratados durante 6 meses con dietaequilibrada moderadamente hipocalórica, ejercicio físico aeróbi-co y tratamiento específico de factores metabólicos de riesgo.Además de las pruebas de función hepática fueron determinados:HOMA-IR, leptina, PCR ultrasensible (PCRus), IL6, TNFalfa yhomocisteína.Resultados: En el conjunto de pacientes se objetiva descenso deALT en 43 pacientes (58,10%) alcanzando niveles normales en 22(29,72%). Se produce descenso de HOMA-IR, PCRus, IL-6, ho-mocisteina y ferritina alcanzando únicamente significación esta-dística el descenso de leptina (1,99 ± 2,21 vs 1,05 ± 1,12; p =0,023) que se produce en 53 pacientes (71,62%). En el subgrupode pacientes con ALT elevada pretratamiento se objetiva descensosignificativo de HOMA-IR en aquellos que la normalizan frente alos que la mantienen elevada (4,23 ± 2,83, 2,36 ± 1,19, 4,07 ±3,72; p = 0,02) acompañándose de descenso significativo de TN-Falfa (6,80 ± 1,61, 4,67 ± 1,28, 6,82 ± 2,66; p = 0,007). Similaresresultados con respecto al TNFalfa se observan en pacientes conHOMA-IR elevado pretratamiento que lo normalizan tras el mis-mo (6,80 ± 1,61, 4,06 ± 1,5, 7,56 ± 0,80; p = 0,04). A pesar deldescenso en estos pacientes de otros factores proinflamatorios ésteno alcanza diferencias significativas. No se observan descensossignificativos en el subgrupo de pacientes con ALT normal oHOMA-IR < 3,9 pretratamiento.Conclusiones: Tras 6 meses de tratamiento integral de pacientescon EHGNA subyace un estado proinflamatorio a pesar del descen-so en la resistencia a la insulina (HOMA-IR) y factores relaciona-dos con la misma. Este descenso es significativo en el subgrupo depacientes con ALT elevada pretratamiento que consiguen normali-zarla, apoyando el papel del HOMA-IR y TNF-alfa en dicha eleva-ción.

EXPRESIÓN INCREMENTADA DE ANFIRREGULINA,BETACELULINA Y EPIRREGULINA, LIGANDOS DEL RECEPTORDEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO, EN EL HÍGADO DEUN MODELO GENÉTICO DE PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICAC. Berasaina, M. García-Bravob, I. Mauleóna, A. Sampedroa, U. Latasaa, F.J. Corralesa, R. Enríquez de Salamancab, J. Prietoa,M.A. Ávilaa y A. Fontanellasa

aCentro de Investigación Medica Aplicada (CIMA). Avda Pio XII, 55,31008 Pamplona. Navarra. bCentro de Investigación, HospitalUniversitario 12 de Octubre. Avda. de Córdoba Km 5,4, 28041, Madrid.

El hígado exhibe una gran capacidad de defensa y regeneración trasagresiones químicas o virales. La activación del receptor del factorde crecimiento epidérmico (EGFR) puede desempeñar un papel de-fensivo importante en la estimulación de la regeneración hepática,sin embargo, estudios recientes sugieren que su activación manteni-da puede ser un mecanismo importante en el desarrollo del carcino-ma hepatocelular (CHC).Las alteraciones hepatobiliares son una característica constante enun modelo murino de protoporfiria eritropoyética (PPE,Fechm1pas/Fechm1pas). La expresión de la mutación Fechm1pas en di-versos fondos genéticos muestra diferencias en el grado de deposi-ción de protoporfirina, inflamación, fibrosis y colestasis a la tem-prana edad de 6 semanas; y la aparición de displasia celular yfocos de CHC a los 7 meses de la edad en el fondo genético deBALB/cJ.Objetivo: Analizar la expresión del EGFR y sus principales ligan-dos implicados en la regeneración del hígado, en diversos fondosgenéticos del ratón PPE.Métodos: El análisis histológico y la RT-PCR a tiempo real fueronrealizados en muestras de hígado de ratones PPE de 6 semanas deedad de tres fondos genéticos (BALB/cJ, C57BL/6J y SJL/J) y enmuestras de animales BALB/J de 11 meses de edad. Se cuantificó la




cantidad de ARNm correspondiente al EGFR y sus ligandos: anfi-rregulina (AR), factor de crecimiento epidérmico de unión a hepari-na (HB-EGF), factor de crecimiento transformador (TGF)-alfa, be-tacelulina (BTC), factor de crecimiento epidérmico (EGF), epigen(EPG) y epirregulina (Ereg).Resultados: El daño hepático y la deposición de protoporfirinaen el hígado de ratones PPE era leve en el fondo genético SJL/J,media en BALB/J y alta en los animales criados en el fondo deC57BL/6J a las 6 semanas de vida. La expresión de los ligandosBTC, Ereg y especialmente AR, estaban incrementada en los ra-tones PPE respecto a ratones sanos de su mismo fondo genético.Sin embargo, la concentración de ARNm del EGFR en el hígadode ratones PPE se redujo significativamente en el fondo genéticoSJL/J, y permaneció incrementada en los ratones C57BL/6J yBALB/cJ.A los 11 meses de edad, la expresión de los ligandos AR, BTC yEreg continuaba activada en ratones porfíricos BALB/cJ, mientrasque la expresión del EGFR se redujo en un 20% respecto a los rato-nes sanos.Conclusiones: La inducción en la expresión génica de BTC, Eregy especialmente AR observados en los ratones PPE sugiere unmecanismo de regeneración hepática inducida por la acumulaciónde protoporfirina en el hígado. Sin embargo, la expresión mante-nida de AR podría participar en el desarrollo de CHC promovien-do la supervivencia de las poblaciones de hepatocitos portadoresde lesiones genéticas preneoplásicas, y contribuyendo al creci-miento y a la resistencia a la apoptosis en las células transforma-das.

EL DEPÓSITO DE COLESTEROL EN EL HÍGADO GRASO NOALCOHÓLICO SE CORRELACIONA CON LA INDUCCIÓN DE LOSENZIMAS QUE REGULAN LA HOMEOSTASIS DEL COLESTEROL Y CON LAS LESIONES DE ESTEATOHEPATITISF. Caballero, J, Colmenero, R. Bataller, S. Delgado, A.M. Lacy,J.C. Fernández-Checa, J. Caballeria y C. García-RuizUnidad de Hepatología. Instituto de Enfermedades Digestivas yMetabólicas. Hospital Clínic. CIBERehd. IDIBAPS. IIBB, CSIC.Barcelona.

El hígado graso no alcohólico (HGNA) engloba un amplio es-pectro de lesiones hepáticas asociadas, entre otros factores, a laobesidad y la resistencia a la insulina. La esteatosis simple sueletener buen pronóstico, mientras que la esteatohepatitits (EHNA)puede progresar a cirrosis y hepatocarcinoma. Estudios recientesen nuestro laboratorio han demostrado que el depósito de coles-terol libre, pero no los triglicéridos, sensibiliza a los hepatocitosa la muerte celular mediada por el TNF/FAS, contribuyendo a latransición de esteatosis a esteatohepatitis (Cell Metab 4: 185,2006). Además, hemos observado que la tinción con filipina quees específica para el colesterol libre, se correlaciona con los sig-nos de inflamación y fibrosis en sujetos obesos con HGNA.Dado que la homeostasis del colesterol refleja el balance entre susíntesis, metabolismo y transporte, el objetivo del estudio hasido analizar la expresión de los enzimas que regulan la homeos-tasis del colesterol en biopsias hepáticas de pacientes obesos cony sin signos de esteatohepatitis y su relación con la tinción confilipina.Métodos: Se han estudiado 43 pacientes (18 hombres y 25 mujeres,edad 45 ± 12 años) con esteatosis o EHNA y 10 controles sanos. Entodos los pacientes se obtuvo una muestra de sangre inmediatamen-te antes de ser sometidos a cirugía bariátrica y se practicó una biop-sia hepática durante la intervención. La presencia de colesterol libreen el hígado se determinó por histoquímica, mediante tinción confilipina. En 31 de los pacientes y en los controles se realizó PCRcuantitativa a tiempo real con primers específicos para enzimas hu-manos claves en la síntesis y transporte de colesterol como sonABCG1, ABCG8, SREBP1, SREBP2, ACAT, HMGCoA reducta-sa, FAS y AMPK.Resultados: La tinción con filipina fue positiva en todos los pa-cientes con EHNA y en el 60% de los pacintes con esteatosis (p

< 0,001), siendo también más intensa en los pacientes conEHNA. En todos los pacientes se observó una inducción en losniveles de SREBP1 y FAS, mientras que los pacientes conEHNA presentaron una inducción de SREBP2 entre 5 y 25 vecesen relación a los controles y a los pacientes con esteatosis, ob-servándose también una inducción de la HMGCoA reductasa.Los niveles de ACAT también estuvieron aumentados (2-5 ve-ces) en los pacientes con EHNA con respecto al grupo de estea-tosis. Los transportadores del colesterol, ABCG1 y ABCG8, es-taban discretamente inducidos en todos los pacientes, al igualque la AMPK.Conclusión: Los niveles de colesterol libre hepático están aumenta-dos en los pacientes con EHNA en relación con los pacientes conesteatosis y se correlacionan con la inducción de SRBP2, lo queapoya la posibilidad de ensayar nuevas vías terapéuticas en estospacientes.

EL RESVERATROL DISMINUYE LAS LESIONES HEPÁTICAS EN UNMODELO MURINO DE ESTEATOSIS HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA(EHNA)E. Hijonaa, L. Bujandaa, M. Larzabalb, A. Gonzálezc, J.M. García-Arenzanac, B. Irastorzad, P. Bachillerd, P. Aldazabale y J.I. Arenasa

Unidad Experimental. Hospital Donostia. San Sebastián. aServicio deDigestivo. bServicio de Anatomía Patológica. cServicio deMicrobiología. dDepartamento de Farmacia Hospitalaria. eUnidadExperimental.

Introducción: La esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) es unaenfermedad metabólica frecuente, de etiología desconocida que seasocia a la hipercolesterolemia, la obesidad y la diabetes. Hasta enun 26% puede evolucionar a la cirrosis.El resveratrol es un polifenol presente en la piel de las uvas y otrosfrutos y vegetales, que ha demostrado tener efectos beneficiosos enmodelos de intoxicación alcohólica en ratones.Objetivo: Determinar el efecto del resveratrol sobre la EHNA enratas y su relación con el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa).Material y métodos: Se estableció EHNA en un modelo murinomediante la administración de una dieta modificada carente de lípi-dos (80% almidón, 16% caseína y 4% vitaminas y minerales) admi-nistrada en 4 ciclos (1 ciclo = 3 días de ayuno y 4 días de comida).Las ratas utilizadas eran Wistar CRL: Wi (Han), machos de 225 g.Se establecieron los siguientes grupos: Control (N = 12): dieta es-tándar; Ayuno (N = 12): dieta estándar con ciclos; Dieta (N = 12):dieta modificada; Esteatosis (EST*) (N = 12): dieta modificada conciclos; Simulación (SHAM) (N = 12); dieta modificada con ciclosmás 1ml/día de agua bidestilada por sondaje orogástrico; Resvera-trol (RES) (N = 12): Idéntico al SHAM añadiendo al agua 10 mg deresveratrol.A los 28 días del inicio se sacrificaban las ratas. Se determinó elgrado de depósito de grasa en el hígado y la determinación de tran-saminasas y TNF alfa en suero. El depósito de grasa se clasificó en:Grado 0 (0%), Grado I (< 33%), Grado II (33-66%), Grado III (>66%).Resultados: El grado de esteatosis hepática fue de III en el grupoEST y SHAM frente a 0 los grupos Control, Dieta y Ayuno (p <0,05). El grupo RES presentó un grado I en los depósitos de gra-sa. Las diferencias entre el grupo SHAM y RES fueron estadísti-camente significativas (p < 0,05). El nivel plasmático de ALTtambién fue superior en el grupo SHAM (66 mg/dl) frente al gru-po RES (33 mg/dl) sin presentar diferencias significativas. Laconcentración de TNF-alfa, fue menor en el grupo RES (26,2pg/ml) que en el grupo SHAM (32,7 pg/ml) y EST (33,4 pg/ml)(p < 0,05).Conclusión: 1º El resveratrol disminuye la severidad de la EHNAen ratas. 2º Este efecto puede estar mediado por la inhibición delTNF-alfa.Trabajo financiado por el FIS: PI04/1730 y Sanidad del GobiernoVasco 2005111096 y 2007021011




LA TRASDUCCIÓN DEL HÍGADO CON UN VECTORADENOASOCIADO CODIFICANTE PARA EL ADNC DE LA PBGDREVIERTE LAS ALTERACIONES BIOQUÍMICAS Y PREVIENE LANEUROPATÍA MOTORA ASOCIADA AL ATAQUE AGUDO EN UNMODELO MURINO DE PORFIRIA AGUDA INTERMITENTEA. Fontanellasa, A. Sampedroa, I. Mauleona, A. Pañedaa, M. Alegrea, L. Vanrella, J. Twiskb, E. Timmermansb, R. Enríquez de Salamanca c, S. Van Deventerb, M.S. Rodríguez-Penab, G. González-Aseguinolazaa y J. Prietoa

aCentro de Investigacion Medica Aplicada (CIMA). Avda Pio XII, 55,31008 Pamplona. Navarra, España. bAmsterdam MolecularTherapeutics (AMT). Meibergdreef 61, 1105 BA. Amsterdam. Holanda.cCentro de Investigación, Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda.de Córdoba Km 5,4, 28041, Madrid, España.

La porfiria aguda intermitente (PAI) es una enfermedad autosómica domi-nante causada por una actividad reducida de la porfobilinógeno desaminasa(PBGD) hepática. Bioquímicamente se identifica por la acumulación deprecursores neurotóxicos, ácido aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno(PBG), en situaciones de síntesis activada de hemo hepático inducida pormedicamentos, dieta, alcohol y/o cambios hormonales en la mujer. El sín-toma que caracteriza la PAI es el ataque agudo que oscila desde ligeras mo-lestias abdominales hasta neuropatía motora y crisis de evolución mortal.Objetivo: Desarrollar un protocolo de trasducción del hígado me-diante un vector adenoasociado (VAA) portador de PBGD en unmodelo murino de PAI.El ratón PAI presenta las características de la PAI humana, hipoactivi-dad hepática de PBGD y excreción masiva de ALA y PBG por la orinatras la administración de fenobarbital (Fb). Ratones PAI macho recibie-ron hasta 1x1011gv/ratón, iv, de VAA portador del ADNc de la PBGDdirigido por un promotor hepatoespecífico. Las hembras se inyectaroncon 1x1011gv/ratón. Los ratones PAI control recibieron un vector porta-dor del gen reportero luciferasa. Los animales se sacrificaron a los tresmeses de la inyección de VAA. Otros dos ratones PAI machos recibie-ron 5x1010gv VAA-PBGD/ratón, iv, para determinar la evolución de laconducción nerviosa tras la inducción de ataques agudos repetidos.Los animales fueron tratados con Fb a las 2, 4 y 13 semanas de la admi-nistración del VAA para simular sendos ataques de porfiria. Tras cada unode los ataques, los animales PAI control mostraron una elevada excreciónde ALA y PBG y disfunción motora medida por el test de rotarod. La ad-ministración de VAA-PBGD evitó la acumulación de ALA y PBG en losratones tratados. La protección fue total con dosis altas (≥ 1x1010gv) y par-cial con 1x109gv. La disfunción motora fue completamente abolida en losratones tratados con VAA-PBGD. Tras el sacrificio, el hígado de los ma-chos mostró un incremento dosis dependiente de PBGD medido por acti-vidad enzimática, western blot, RT-PCR e inmunohistoquímica. La admi-nistración de 1x 109gv AAV-PBGD mostró un leve incremento de PBGDpero que indujo una significativa corrección metabólica. La expresión dePBGD fue similar entre machos y hembras inyectados con la misma do-sis. Los potenciales motores evocados por estimulación proximal del ner-vio ciático en ratones PAI no tratados mostraron un incremento en el tiem-po de latencia y duración tras la administración de Pb. Este retardo sugiereuna desmielinización del nervio ciático durante el ataque agudo que no seobservó en ratones sanos ni PAI tratados con VAA-hPBGD.El estudio demuestra que la trasducción del hígado con un VAA-PBGD revierte las alteraciones bioquímicas y protege de la neuro-patía motora inducida por el fenobarbital en ratones con PAI. ElVAA es una alternativa terapéutica atractiva al trasplante hepáticoen pacientes PAI con ataques agudos recurrentes y/o neuropatía.

¿ES NECESARIO UNA NUEVA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DELAS LESIONES HEPÁTICAS EN LA OBESIDAD MÓRBIDA?A. Gilaa, A. Palaciosa, A. Garcíaa, S. Delgadob, T. Caballeroc, L. Rodrígueza, R. Quilesa, J.A. Muñoza, I. García Terceroa, J.L. Mundia. A. Ruiz Extremerad y J. Salmeróna

aUnidad Ap. Digestivo. bCirugía B. cAnatomía Patológica y dPediatría.Hospital Universitario “San Cecilio”. Granada CIBERehd.

Introducción: El hígado en la obesidad mórbida presenta lesionesque abarcan desde la esteatosis leve hasta la esteatohepatitis. La dis-

cordancia de los hallazgos histológicos entre los diferentes autoresha hecho que se plantee una nueva clasificación (Kleiner) para uni-ficar criterios.Objetivos: Comparar las lesiones histológicas de la clasificación deBrunt con el nuevo escore (Kleiner), y estudiar las variables que serelacionan con cada clasificación.Pacientes y métodos: Se estudiaron por un mismo patólogo lasbiopsias hepáticas de 104 pacientes obesos mórbidos sometidos acirugia bariátrica. Primero, por la clasificación de Brunt, conside-rando la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) a la presencia de es-teatosis, inflamación, balonización y fibrosis centrolobulillar (peri-celular y perivenular). Posteriormente, se aplicó la de Kleiner, en laque un índice de actividad histológica (IAH) ≥ 5 es diagnóstico deEHNA. El IAH se define como la suma aritmética de la puntuaciónsemicuantitativa de tres lesiones histológicas que pueden ser rever-sibles a corto plazo: esteatosis (0 a 3), inflamación lobulillar (0 a 3)y balonización hepatocelular (0-2). En esta clasificación no se con-sidera la fibrosis hepática para el diagnóstico de EHNA.Resultados: de los 104 pacientes, 78 (75%) eran mujeres y 26(25%) hombres. La edad media fue de 42,5 ± 12 y el IMC de 51,4 ±9. La esteatosis se clasificó en leve (31%), moderada (26%) y grave(24%); y la fibrosis en estadio I (51%), estadio II (15%), estadio III(3%) y estadio IV (0%). Los factores que se relacionaron con el gra-do de esteatosis fueron AST, ALT, GGT y triglicéridos; los relacio-nados con el estadio de fibrosis fueron glucemia, HOMA y AST. Sediagnosticó EHNA en 13 (12,5%) pacientes por la clasificación deBrunt y en 15 (14,42%) por la de Kleiner. El diagnóstico coincidióen ambas clasificaciones en sólo 8 pacientes; 5 tenían EHNA porBrunt y no por Kleiner, y 7 la tenían según Kleiner y no por Brunt(P = 0,001). Los factores que condicionaron la presencia de EHNAsegún Kleiner fueron: AST (46 ± 19 vs 26 ± 11, P = 0,001), ALT(59 ± 33 vs 40 ± 65, P = 0,001), GGT (48 ± 39 vs 31 ± 30, P =0,019), LDL-colesterol (90 ± 65 vs 110 ± 39, P = 0,088) y triglicéri-dos (247 ± 165 vs 154 ± 107, P = 0,028). El resto de factores epide-miológicos y analíticos estudiados no fueron estadísticamente signi-ficativos. Los factores de EHNA según Brunt fueron: HOMA (6 ± 2vs 3 ± 2,42, P = 0,005), colesterol (158 ± 65 vs 195 ± 52, P = 0,032)y HDL-colesterol (49 ± 25 vs 103 ± 118, P = 0,006).Conclusiones: El nuevo escore (Kleiner) valora mejor las lesioneshistológicas en los pacientes con obesidad mórbida y EHNA, y faci-lita que se unifiquen los criterios histológicos entre distintos auto-res. En cambio, la clasificación de Brunt se relaciona más con elsíndrome metabólico.

MARCADORES PLASMÁTICOS DE ESTRÉS OXIDATIVO (EO) YCITOQUINAS EN LA ENFERMEDAD DE HÍGADO GRASO NOALCOHÓLICO (EHGNA) EN LA OBESIDAD INFANTILA. Ruiz Extremeraa, A. Goicoecheaa, A. Salmerónb, J. Leónc, A. Carazoc, J. Casadoc, J.M. Fernández Garcíaa, M. Garofanob,E. Ocetea, A. Martínc, P. Muñoz de Ruedac y J. Salmerónc

aServicio de Pediatría, bRadiología y cUnidad de Ap. Digestivo.Hospital Universitario San Cecilio de Granada. CIBERehd.

Introducción: La EHGNA es un problema emergente en la pobla-ción infantil. Aunque este síndrome tiene una etiología multifacto-rial, la obesidad es el factor que se asocia de forma más consistente.La resistencia a la insulina (RI) y el EO son fundamentales en el de-sarrollo de este cuadro.Objetivos: Conocer el comportamiento de los marcadores de EO ycitoquinas plasmáticas en niños obesos y su relación con la esteato-sis (ecografía), el aumento de ALT y la RI.Pacientes y métodos: Se han estudiado de forma prospectiva 150pacientes con una edad entre 4 y 15 años (47% niñas), remitidos ala consulta de endocrinología infantil por obesidad (IMC> p95).Tras un ayuno de 10 horas se tomaron muestras de sangre venosapara determinación bioquímica, RI por el método HOMA, marcado-res de EO (peroxidación lipídica o LPO plasmática, sistema gluta-tion –GSH, GSSG, GPx y GRd- intraeritrocitario y nitritos plasmá-ticos) y citoquinas plasmáticas (receptor soluble de TNFα o RTNFαy TNFα, leptina, adiponectina, resistina, IL-6, MCP-1). La esteato-




sis hepática fue valorada ecograficamente (leve, moderada y grave)por el mismo observador en 120 niños.Resultados: El 45 % (IC 95% 36%; 54%) de los niños presentabanesteatosis, en 16 (13,5%) fue moderada-grave. En el 9,5% la ALTestaba aumentada (> 40U/L). El 90% de los niños con aumento deALT presentaban esteatosis frente al 40% con ALT normal (P =0,003). Los parámetros relacionados con la esteatosis fueron IMC(30 ± 4 vs 28 ± 3, p = 0,04), insulina (19 ± 12 vs 13 ± 5, P = 0,001),HOMA (4,1 ± 2 vs 2,5 ± 1, P = 0,001), ALT (28 ± 16 vs 21 ± 7, p =0,007), HDLC (48 ± 8 vs 52 ± 10, P = 0,016) y triglicéridos (94 ±49 vs 78 ± 43, P = 0,05). Los parámetros de EO que se correlacio-naron con la esteatosis fueron GSSG (0,282, P = 0,009), GST(0,275, P = 0,010), GSSG/GSH (0,204, p = 0,06), GPx (-0,267, P =0,014), GRd (-0,465, P = 0,001) y nitritos (0,363, P = 0,004). Encambio, no había ninguna correlación significativa con las citoqui-nas estudiadas; aunque al dicotomizarlas por la mediana se observócon más frecuencia tasas mas altas de MCP-1 en los niños con este-atosis (62% vs 42%, P = 0,027). En los niños con ALT aumentadalos resultados fueron muy parecidos a los descritos con esteatosis;además había diferencias significativas en la IL6 (75% vs 47%, P =0,06). El índice HOMA se correlacionaba de forma negativa conGPx (-0,283, P = 0,01), GRd (-0,234, P = 0,037), resistina (-0,173,P = 0,006, adiponeptina (-0,470, P = 0,001); también se correlacio-nó con el HOMA y la lectina (0,215, P = 0,021) de forma positiva.Por último, GST se correlacionó con MCP-1 (-0,197, P = 0,046).Conclusiones: La esteatosis hepática en los niños obesos es fre-cuente. El estrés oxidativo y las citoquinas son factores importantesen la aparición de RI y esteatosis, y podrían actuar conjuntamenteen su desarrollo.

Tumores hepáticos

CARCINOMA HEPATOCELULAR EN EL ANCIANO:CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y SUPERVIVENCIA EN UNA SERIERETROSPECTIVA DE 49 PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOSM. Fernández-Ruiza, J.M. Guerra-Valesa, J. de la Cruz-Bertolob,J. Vila-Santosa y F. Colina-Ruizdelgadoc

aServicio de Medicina Interna. bUnidad de Investigación-EpidemiologíaClínica. cRegistro Hospitalario de Tumores. Hospital Universitario “12de Octubre”. Madrid.

Objetivos: A pesar de su incidencia creciente entre pacientes deedad avanzada con comorbilidad asociada, dentro de nuestro medioel carcinoma hepatocelular (CHC) permanece mal caracterizado enpoblación anciana. Esta circunstancia limita su manejo clínico ypuede conducir a un nihilismo terapéutico no justificado. Pretende-mos analizar la historia natural del CHC en mayores de 75 años ylos factores que la condicionan, poniéndola en relación con la depacientes de menor edad.Pacientes y métodos: Analizamos una cohorte retrospectiva de 236pacientes con CHC (170 varones; edad global: 65,5 ± 11 años),atendidos en nuestro centro en el periodo 1999-2003 y categoriza-dos según su edad al diagnóstico: grupo 1 (≤ 75 años) [n = 186; me-dia: 61,9 ± 10] y grupo 2 (> 75 años) [n = 49; media: 79,1 ± 4] (p <0,005). Comparamos sus variables clínicas según las pruebas de χ2

y t-student. Realizamos un análisis multivariante mediante regre-sión logística para determinar los factores asociados a la recepciónde algún tipo de terapia loco-regional (vs paliativa). La superviven-cia se basó en el modelo de Kaplan-Meier y fue comparada median-te el test de log-rank, con posterior análisis multivariante según elmodelo de riesgos proporcionales de Cox.Resultados: No se obtuvieron diferencias entre ambos grupos res-pecto a su distribución por sexo, presencia de cirrosis o su etiología,Child-Pugh, estadio tumoral (BCLC), presencia de ascitis o trombo-sis portal, o valores séricos de bilirrubina, AST, ALT, γGT, LDH ohematocrito. El grupo de edad avanzada fue más frecuentementediagnosticado por manifestaciones clínicas del CHC (vs seguimien-to), con formas paucifocales o difusas, en estadio no localizado (se-

gún criterios de Milán), y con niveles séricos de α-fetoproteína >400 ng/mL (todas: p < 0,05); la albúmina sérica fue significativa-mente menor en pacientes ancianos (p = 0,006). Este grupo fue sub-sidiario de tratamiento exclusivamente sintomático en el 78% de loscasos (vs 33% entre pacientes jóvenes), y sólo en 3 se practicó resec-ción quirúrgica (p < 0,0001). La presencia de edad >75 años actuócomo predictor independiente de la no recepción de terapia loco-re-gional (p < 0,0001). La supervivencia media del grupo de mayoredad (9,8 ± 1 meses) difirió significativamente respecto a la de pa-cientes más jóvenes (26,6 ± 2 meses) (p < 0,0001). En el análisismultivariante, la edad avanzada se mantuvo como factor pronósticoindependiente de pobre supervivencia (p = 0,049); esta variable, sinembargo, perdió significación al estratificar dicho análisis por sub-grupos de tratamiento (loco-regional vs sintomático) (p = 0,536).Conclusiones: Los pacientes ancianos afectos de CHC exhibenpeor pronóstico respecto a los más jóvenes. Esta circunstancia, másallá de sus diferencias en cuanto a extensión tumoral o insuficienciahepatocelular, parece condicionada por la aplicación de un trata-miento sub-óptimo en este grupo de población.

EL ANÁLISIS PROTEÓMICO IDENTIFICA NIVELES ALTERADOSDE APOLIPOPROTEÍNAS EN PACIENTES CON CARCINOMAHEPATOCELULAR DE DISTINTA ETIOLOGÍAL.M. López-Sáncheza, M. Pleguezueloa, C. LLamozaa, C.Gómez-Herruzoa, P. López-Cillerob, I. Espejoc, M. De la Mataa,J. Muntanéa y A. Rodríguez-Arizaa

aLiver Research Unit y bDepartamento de Cirugía, Ciberehd, y cServiciode Análisis Clínicos, Hospital Universitario Reina Sofia, Córdoba.

Antecedentes: El carcinoma hepatocelular (CHC) se caracterizapor aparecer mayoritariamente en el contexto de conocidos factoresde riesgo bien definidos, con un 90 % de los casos asentando en ci-rrosis hepática de etiología vírica o alcohólica. El objetivo del pre-sente estudio es la identificación, mediante análisis proteómico deexpresión diferencial en plasma de pacientes con y sin CHC, denuevos marcadores moleculares que permitan una mejor deteccióny predicción de la progresión de esta enfermedad.Métodos: Se obtuvieron muestras de plasma de 61 pacientes con ci-rrosis hepática de diferentes etiología (21 de alcohol, 18 de VHB y22 de VHC), con y sin CHC. Tras la inmunodepleción de las proteí-nas plasmáticas más abundantes, el resto se analizó mediante elec-troforesis 2D y las proteínas de interés se identificaron mediante es-pectrometría de masas. Se analizaron comparativamente lasmuestras procedentes de pacientes sin CHC y pacientes con CHCcon la misma etiología de la enfermedad hepática subyacente. Tam-bién se analizaron muestras pareadas de tejido tumoral y no tumoralprocedente de pacientes con CHC sometidos a trasplante hepáticoen el Hospital Universitario Reina Sofía.Resultados: El análisis proteómico comparativo identificó a lasapolipoproteinas E, A1 y A4, y a FHR-1 (proteína relacionada conel Factor H del complemento) y CD5L (proteína CD5 antigen-like)como proteínas con un patrón de expresión diferencial en el plasmade pacientes con CHC. Los niveles alterados de apolipoproteínas seconfirmaron mediante nefelometría (ApoA1) y Western-Blot bidi-mensional (ApoA1 y ApoE). Además, los resultados indicaron quelos cambios en los niveles plasmáticos de ApoA1 y ApoE dependie-ron de la etiologia del tumor, con mayores niveles de ApoE en pa-cientes con CHC de etiologia etílica y bajos niveles en aquellos conun tumor de etiología vírica, mientras que se observó lo contrario enel caso de ApoA1. La proteína FHR-1 mostró un patrón de cambiosmuy similar a ApoA1, con la cual interacciona. Por otro lado, losniveles de ApoA4 fueron más bajos en los pacientes con CHC, in-dependientemente de su etiología. Los análisis comparativos en teji-do tumoral y no tumoral mediante Western-Blot y RT-PCR cuanti-tativa indicaron que los niveles alterados de ApoE pueden deberse ala alteración de la secreción de esta apolipoproteína, sobre todo enaquellos tumores de etiología vírica.Conclusiones: La alteración de los niveles de apolipoproteínas enplasma constituyen un potencial biomarcador de CHC en pacientescon cirrosis hepática de diversa etiología.




ANÁLISIS PROTEÓMICO DE EXPRESIÓN DIFERENCIAL ENTUMORES DE PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULARSOMETIDOS A TRASPLANTE HEPÁTICOL.M. López-Sáncheza, M. Pleguezueloa, C. LLamozaa, M.Gómez-Lópezb, J. Briceñob, M. de la Mataa, J. Muntanéa y A.Rodríguez-Arizaa

aLiver Research Unit y bDepartamento de Cirugía, Ciberehd, HospitalUniversitario Reina Sofia, Córdoba.

Antecedentes: El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor hepá-tico primario más frecuente en la edad adulta, y se caracteriza poraparecer mayoritariamente en el contexto de enfermedad hepáticacrónica y cirrosis. El pronóstico de los pacientes con CHC dependedel momento evolutivo en que se efectúe el diagnóstico y la únicaestrategia para disminuir la mortalidad asociada a esta enfermedades una detección temprana que permita una terapia efectiva. Tam-bién es necesario poder disponer de marcadores de recidiva delCHC tras la resección o el trasplante. Por ello existe un creciente in-terés en la identificación de nuevos marcadores moleculares delCHC y en este sentido, la naturaleza dinámica del proteoma de unacélula o tejido justifica el estudio de la enfermedad directamente anivel proteómico.Métodos: Se obtuvieron muestras pareadas de tejido tumoral y notumoral procedentes de pacientes con CHC de distinta etiología (al-cohol, VHB y VHC) sometidos a trasplante hepático en el HospitalUniversitario Reina Sofía. Tras la extracción y solubilización deproteínas, el patrón diferencial de expresión se analizó medianteelectroforesis 2D y aquellas proteínas que mostraron una expresiónalterada al comparar tejido tumoral y no tumoral se identificaronmediante espectrometría de masas.Resultados: El análisis mediante electroforesis 2D reveló 18manchas proteicas con expresión alterada entre tejido tumoral yno tumoral que correspondieron a 12 proteínas identificadas queparticipan en el metabolismo, mecanismos de endocitosis y adhe-sión celular, regulación de la transducción de señales intracelula-res y de la actividad proteolítica. La expresión alterada de algu-nas de estas proteínas dependió fuertemente de la etiología delCHC. El aumento de expresión de algunas isoformas de la hidro-ximetil-glutaril-CoA sintasa mitocondrial y de la proteína regula-dora GDI (Rab GDP dissociation inhibitor protein) se observófundamentalmente en muestras de pacientes con VHB. Por otrolado, aunque se observó un incremento de expresión de citoque-ratina 18 en tejido tumoral independientemente de su etiología, lacitoqueratina 8, que interacciona con la proteína core del VHC,sólo aumentó de expresión en tumores procedentes de pacientescon VHC.Conclusiones: El análisis proteómico ha permitido en este estudiola identificación de proteínas con expresión alterada en el CHC. Lacaracterización de su participación en los mecanismos de patogéne-sis permitirá, además de su uso como nuevos marcadores molecula-res de diagnóstico, la determinación de nuevas dianas terapéuticasen CHC de diferente etiología.

RELEVANCIA DE LA VÍA SEÑALIZACIÓN DE IGF EN ELCARCINOMA HEPATOCELULAR HUMANO Y EVALUACIÓN PRE-CLÍNICA DE NUEVAS TERAPIAS SELECTIVAS ANTI-IGFR1V. Tovar1, C. Alsinet1, L. Cabellos1, M. Solé1, A. Villanueva2,D. Chiang3, S. Moyano1, A. Lázaro1, M. Schwartz2, V.Mazzaferro4, J. Bruix1 y J.M. Llovet1,2

1BCLC Group. Servicio de Hepatología, Hospital Clinic, IDIBAPS,Barcelona, Spain. 2Mount Sinai Liver Cancer Program. Division ofLiver Diseases, Mount Sinai School of Medicine, Nueva York, USA.3Cancer Program, Broad Institute, Boston, USA, 4Istituto Nazionale deiTumori, Milan, Italia.

Introducción: La activación aberrante de la vía de señalización deIGF está implicada en la transformación neoplásica. Datos prelimi-nares sugieren la activación de esta vía en el carcinoma hepatocelu-lar (CHC). Las terapias selectivas que bloquean esta vía de señali-zación han sido escasamente testadas en el CHC.

Objetivos: 1) Explorar el papel de la vía de señalización de IGF enuna cohorte de 104 CHC asociados al VHC 2) Evaluar la efectivi-dad del bloqueo selectivo de la actividad del receptor IGFR1 me-diante terapias moleculares.Métodos: Se analizó la vía de señalización de IGF en 104 pares deCHC/tejido cirrótico y 10 tejidos control de hígado sano medianteel análisis de la activación de 6 proteínas (IGF-II, pIGFR1, pIRS-1,pAkt, pERK, y pS6; inmunohistoquímica y inmunoblot); los nivelesde expresión de 7 genes (IGF-I, IGF-II, IGFR1, IGFR2, IRS-1,IRS-2, y IGFBP-3; PCR-Q a tiempo real); y las aberraciones cro-mosómicas mediante SNP-array (Affymetrix STY MappingArray®). Líneas celulares de cáncer hepático (Huh7, Hep3B yHepG2) se cultivaron con concentraciones crecientes de un anti-cuerpo monoclonal contra IGFR1 (A12, ImClone). Se evaluó la via-bilidad celular (MTT), proliferación celular (incorporación de timi-dina3[H]), el ciclo celular (FACS), y la expresión proteica(inmunoblot). Finalmente, se generó un modelo xénograft de CHCen ratones atímicos en el que se evaluó el efecto in vivo de A12 (n =14) comparado con un grupo control (n = 12).Resultados: Un 19% (16/85) de las muestras de CHC presentó acti-vación de la vía de IGF (tinción positiva para pIGFR1), que se co-rrelacionó con la activación de la vía de mTOR (tinción positiva depS6), p = 0,02 y con los niveles de expresión de IGF-II (p = 0,004).Se observaron valores de expresión de IGF-II muy aumentados (>10 veces) en un 12,5% (13/104) de los CHC, mientras que la expre-sión de IGF-I y IGFBP-3 se observó significativamente disminuida(p < 0,05 y p < 0,0001, respectivamente). El análisis de SNP-arrayreveló que 25 muestras presentaban disminución en el número decopias (LOH) en el gen IGFR2. El bloqueo de la activación deIGFR1 con A12 [0,1–200 nM] disminuyó la viabilidad celular a las48h un 35%, y provocó una disminución de la proliferación celulardel 15-30% sin inducir niveles significativos de apoptosis. In vivo,A12 ralentizó el crecimiento tumoral y un aumento significativo dela supervivencia en un subgrupo de ratones respondedores para A12(media de supervivencia de 21,9 días, IC95%[16.1, 27.8]) en compa-ración con el grupo PBS (media de 16.3 días, IC95%[12.8, 19.9]), p =0,001.Conclusión: La vía de señalización de IGF está activada en un sub-grupo de pacientes con CHC, principalmente por el incremento enla expresión de IGF-II y la pérdida de heterozigocidad del genIGFR2. La administración de A12 reduce la viabilidad celular y laproliferación in vitro, y enlentece el crecimiento tumoral y mejorala supervivencia in vivo. Existe base racional para testar este trata-miento en ensayos clínicos de CHC.

SORAFENIB AUMENTA LA SUPERVIVENCIA EN EL CARCINOMAHEPATOCELULAR AVANZADO. RESULTADOS DEL ENSAYOCLÍNICO SHARPA. Forner1, S. Ricci2, V. Mazzaferro3, P. Hilgard4, E. Gane5, J.F. Blanc6, A. Cosme de Oliveira7, A. Santoro3, J.L. Raoul8, M. Schwartz9, C. Porta10, S. Zeuzem11, L. Bolondi12, T.F. Greten13, P.R. Galle14, J.F. Seitz15, I. Borbath16, D. Häussinger17, T. Giannaris18, M. Shan19, M. Moscovici3, D. Voliotis20, J.M. Llovet9, J. Bruix1, en nombre del equipo de investigadores del estudio SHARP1Barcelona Clínic Liver Cancer (BCLC) Group, Servicio deHepatología, IDIBAPS, Hospital Clínic Barcelona, Barcelona, España;2Pisa, Italia; 3Milan, Italia; 4Essen, Alemania; 5Auckland, NuevaZelanda; 6Bordeaux, Francia; 7Säo Paulo, Brasil; 8Rennes, Francia;9Mount Sinai Liver Cancer Program, Division of Liver Diseases, MountSinai School of Medicine, New York, NY, USA; 10Pavia, Italia;11Frankfurt, Alemania; 12Bolonia, Italia; 13Hannover, Alemania;14Mainz, Alemania; 15Marseille, Francia; 16Bruselas, Bélgica;17Düsseldorf, Alemania; 18Toronto, Canada; 19West Haven, CT, USA;3Milan, Italia; 20Wuppertal, Alemania.

Introducción: El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye ac-tualmente la tercera causa de muerte por neoplasia. Los pacientescon CHC en estadio avanzado presentan una supervivencia medianade 6 meses y hasta la fecha ningún tratamiento ha demostrado efica-




cia en términos de supervivencia. Sorafenib es un inhibidor multi-quinasa de Raf, VEGFR y PDGFR disponible por vía oral, con acti-vidad antiproliferativa y antiangiogénica en modelos in vivo, que hamostrado eficacia en pacientes con CHC avanzado en un ensayofase 2.Pacientes y métodos: Se trata de un estudio multicéntrico, rando-mizado, doble ciego, controlado con placebo que evaluó sorafenib400 mg/12 h (299 pacientes) versus placebo (303 pacientes) en pa-cientes cirroticos con función hepática conservada (Child-Pugh A),performance status 0-2, afectos de CHC avanzado confirmado his-tológicamente que no hubieran recibido tratamiento sistémico. Losobjetivos primarios fueron supervivencia global y progresión sinto-mática (FHSI8-TSP). Los objetivos secundarios fueron tiempo aprogresión, respuesta radiológica y seguridad. Se planificaron dosanálisis interinos para detectar de forma prematura eficacia del tra-tamiento.Resultados: No hubieron diferencias estadísticamente significati-vas entre el grupo sorafenib y placebo; edad mediana (67a vs 68a),varones (87% vs 87%), PS 0 (54% vs 54%), Child-Pugh A (95% vs98%) y BCLC C (82% vs 83%), respectivamente. El ensayo finali-zó en el segundo análisis interino (321 fallecimientos; sorafenib;143, placebo 178) tras demostración del beneficio del sorafenib. Lasupervivencia mediana fue 10,7 meses con sorafenib y 7,9 mesescon placebo (HR S/P: 0,69; IC95%: 0,55-0,87; P < 0,001; 44% deaumento probabilidad de supervivencia). No hubieron diferenciasen FHSI8-TSP. La mediana de tiempo a progresión fue 5,5 mesescon sorafenib y 2,8 meses con placebo (HR S/P: 0,58; IC95%: 0,45-0,74; P < 0,001; 73% de aumento del tiempo a progresión radiológi-ca). Se objetivó respuesta parcial en 7 pacientes (2,3%) en el gruposorafenib y dos pacientes (0,7%) en el grupo placebo, mientras laprogresión libre de enfermedad a los cuatro meses fue 62% y 42%,respectivamente (P < 0,001). Diarrea (39% vs 11%), anorexia (14%vs 3%), pérdida de peso (9% vs 1%), síndrome mano-pie (21% vs3%) y alopecia (14% vs 2%) fueron más frecuentes en el grupo so-rafenib, pero en la mayoría de los casos fueron leves y de fácil ma-nejo clínico.Conclusiones: Sorafenib es el primer tratamiento sistémico que hademostrado aumento significativo de la supervivencia en pacientesafectos de CHC avanzado.

ESTUDIO DEL DAÑO HEPÁTICO PRODUCIDO POR LARADIOEMBOLIZACIÓN CON MICROESFERAS DE YTRIO90B. Gil, M. Iñarrairaegui, J. Rodríguez, A. Martínez-Cuesta, J.I. Bilbao, F. Alegre, J.I. Herrero, J. Quiroga, J. Prieto y B. SangroClínica Universitaria de Navarra.

Introducción: La radioembolización (RE) con microesferas deytrio90 es un procedimiento para el tratamiento de los tumores he-páticos. La toxicidad hepática de esta técnica nunca ha sido estudia-da con profundidad.Objetivos: Investigar la incidencia, características y factores queinfluyen en la aparición de daño hepático tras RE.Material y métodos: Se ha estudiado la aparición de toxicidadhepática en todos los pacientes sin hepatopatía crónica someti-dos a RE entre septiembre 2003 y julio 2006, evaluando más de100 variables relacionadas con el paciente, el tumor, el hígado yel tratamiento. Se realizó un estudio univariado utilizando untest de Mann-Whitney U par las variables continuas y un test deFischer para las variables categóricas. Debido al tamaño mues-tral, se seleccionaron para el análisis multivariado (utilizando unmodelo de regresión logística) las variables clínicamente rele-vantes y con significación en el univariado a nivel de p = 0,1.Para comprobar la bondad de ajuste se empleó el test de Hos-mer-Lemeshow.Resultados: Un 20% de los 45 pacientes desarrolló un cuadroconsistente en ictericia y ascitis (en ausencia de progresión tumo-ral o dilatación biliar) entre 4 y 8 semanas tras el tratamiento. En3 pacientes, el cuadro fue grave, con elevación de bilirrubina porencima de 20 mg/dl, marcada ascitis y deterioro de la función he-

pática. La biopsia hepática de 2 de ellos fue compatible con en-fermedad venooclusiva y ambos fueron tratados con colocaciónde TIPS con mejoría de la función hepática. En los demás pacien-tes, la alteración analítica fue leve, pero nunca transitoria. El gru-po de pacientes que desarrolló daño hepático por RE (DHRE) eramás joven (45 vs 56 años, p < 0,05), con menor masa corporal(IMC 23,7 vs 26,0 kg/m2 p < 0,1), había recibido más frecuente-mente quimioterapia (100% vs 66%, p < 0,05), tenía un menorvolumen tumoral (190 vs 590 ml, p < 0,1), presentaba niveles sé-ricos de bilirrubina más altos en el momento del tratamiento (1,0vs 0,79 mg/dl, p < 0,1) y aunque no había recibido una actividadtotal mayor (actividad media: 1,6 vs 1,76 GBq, n.s), sí había reci-bido mayor actividad en relación al volumen hepático no tumoraltratado (37 vs 29 GBq, p < 0,1). En el estudio multivariado, con-servaron la significación la edad inferior a 55 años (p 0,003) y elhaber recibido una actividad superior a 0,8 GBq/L de volumenhepático no tumoral (p 0,03).Conclusión: La RE puede producir un cuadro de toxicidad hepáticaenmarcable dentro del síndrome de obstrucción sinusoidal. Apareceexclusivamente tras RE hepática bilobar en pacientes con tratamien-to quimioterápico previo. Aunque la edad y la actividad administra-da pueden jugar un papel son necesarios estudios ulteriores que de-limiten los factores que influyen en su aparición.

EL GRADO DE DIFERENCIACIÓN Y LA CÁPSULA TUMORALDETERMINAN LA RESPUESTA TERAPÉUTICA DEL CARCINOMAHEPATOCELULAR A LA INYECCIÓN PERCUTÁNEA DE ETANOL:RESULTADOS DE UN ESTUDIO PROSPECTIVOJ.F. Castroagudína, E. Molinaa, S. Seijoa, I. Abdulkaderb, J. Fortezab, E. Domínguez Muñoza y E. Varoc

aAparato Digestivo, bAnatomía Patológica, cUnidad de TrasplantesAbdominales. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Universidadde Santiago de Compostela, España.

Objetivo: Determinar los factores que influyen en la eficacia entérminos de inducción de necrosis tumoral del carcinoma hepato-celular (CHC) tratado mediante inyección percutánea de etanol(IPE).Métodos: Se incluyeron de forma prospectiva 29 receptores de untrasplante hepático con la indicación de CHC tratado mediante IPEneoadyuvante en lista de espera. Se recogieron variables demográfi-cas, clínicas, analíticas y relativas al tumor. El hígado fue examina-do por un patólogo “ciego” para las características basales del tu-mor mediante cortes seriados de 5 mm de grosor. La respuesta localfue definida como porcentaje de necrosis respecto al volumen tu-moral total. Variables histológicas adicionales fueron el grado dediferenciación tumoral, presencia de cápsula tumoral, satelitosis,nódulos a distancia, invasión vascular y tipo morfológico de cirro-sis.Resultados: Se identificó necrosis total en 17 nódulos (50%), ne-crosis subtotal (90-99%) en 7 (20,6%), necrosis parcial (< 90%) en9 (26,5%) y ausencia de necrosis en un nódulo (2,9%). La medianadel porcentaje de necrosis fue del 97,5% (rango 0-100). El CHC erabien diferenciado en 28 casos (82,3%). 18 nódulos (52,9%) estabancompletamente encapsulados. En 2 nódulos se observó invasión mi-crovascular. Se efectuó un análisis univariante en el que el diámetrotumoral (< 3,5 versus > 3,5 cm), el grado de diferenciación, la pre-sencia de cápsula tumoral y los valores de ALT y AST < 40 UI/L seasociaron con una mayor tasa de necrosis tumoral. En el análisismultivariante mediante regresión logística, el grado de diferencia-ción y la presencia de cápsula tumoral se asociaron con una mayortasa de necrosis (OR 15.1, p = 0,045 y OR 13.7, p = 0,033, respecti-vamente), independientemente del diámetro tumoral (OR 7.6, p =0,063).Conclusiones: En la presente serie, los tumores de diámetro in-ferior a 3.5 cm, bien diferenciados y encapsulados presentaronmayores tasas de necrosis inducida por la IPE. De ellas, el gra-do de diferenciación y la presencia de cápsula constituyeron losprincipales predictores de la respuesta terapéutica local a laIPE.




TOLERANCIA Y EFICACIA A CORTO PLAZO DEL TRATAMIENTODEL CARCINOMA HEPATOCELULAR EN ESTADIO AVANZADOCON SORAFENIBJ.F. Castroagudína, E. Molinaa, E. Oterob, S. Toméb, R. Lópezc,S. Seijoa y E. Varob

aAparato Digestivo, bUnidad de Trasplantes Abdominales, cOncologíaMédica. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Universidad deSantiago de Compostela. España.

Objetivo: Evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento paliati-vo con Sorafenib en el carcinoma hepatocelular (CHC) en estadioavanzado.Métodos: Diseño: Estudio prospectivo de intervención, abierto, nocomparativo. Criterios de inclusión: CHC en estadio avanzado o in-termedio no subsidiario o tras fracaso de tratamiento quimioemboli-zante. Tratamiento: Sorafenib (Nexavar®, Bayer Healthcare) condosis objetivo de 800 mg/día bid p.o. Protocolo de seguimiento:Evaluación de bioquímica hepática y renal, iones, hemograma, fun-ción hepatocelular, performance status test (PST) y eventos adver-sos en los días 15, 30, 60, 90 y 120. Evaluación de la respuesta tera-péutica mediante TC toraco-abdominal según criterios de laOMS-EASL en días 30 y 90.Resultados: Trece pacientes varones, con edad media de 61 ± 14,7años, fueron incluidos en el protocolo de estudio. La etiología de laenfermedad hepática fue alcohólica en 7 enfermos (53,8%), infec-ción por VHC en 3, hemocromatosis hereditaria en 2 y criptogénicaen el caso restante. El 92,3% de los sujetos se encontraban en un es-tadio funcional A de Child-Pugh. El 69,2% presentaban un PST 0.En un 46.1% se identificó invasión vascular de la vena porta, y enun 53.8% metástasis. La mediana de los valores basales de AFP fuede 70.2 UI/mL (32,1-17478). El evento adverso más frecuente fueel síndrome constitucional (90,9%), seguido de la diarrea (81,8%),artralgias (54,5%) síndrome flu-like y dispepsia (45,4%) y lesionescutáneas (18,2%). En 7 casos (53,8%) fue necesaria la interrupcióndel tratamiento por eventos adversos. No se observaron diferenciasentre los valores basales de transaminasas, función hepatocelular yPST y los controles post-tratamiento (p > 0,05). Cinco enfermos(38,5%) presentaron progresión tumoral, mientras que los restantescumplían criterios de enfermedad estable. Nueve enfermos (69,2%)se encuentran vivos tras una mediana de seguimiento de 62 días(16-237).Conclusiones: En la presente serie, el tratamiento con Sorafenib seasoció a una elevada prevalencia de eventos adversos, fundamental-mente subjetivos, los cuales motivaron la interrupción del mismo enun porcentaje significativo de casos. No obstante, no se detectó undeterioro significativo de los parámetros bioquímicos hepáticos nide función hepatocelular.

POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA-1 (PARP-1), NUEVA DIANA ENEL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA HEPATOCELULARR. Quilesa, J.A. Muñoz-Gámeza, A. Ruiz-Extremeraa, A.B. Martín-Álvareza, L. Sanjuán-Nuñezb, J.M. Rodríguez-Vargasc,A. Peralta-Lealc, P. Muñoz de Ruedaa, J. Oliverc y J. Salmeróna

aUnidad Clínica de Aparato Digestivo, Hospital Universitario SanCecilio, CIBERehd, Granada. bFundación para la InvestigaciónBiosanitaria de Andalucía Oriental “Alejandro Otero” (FIBAO),Granada. cInstituto de Parasitología y Biomedicina López Neyra, CSIC,Granada.

Introducción: En la aparición del carcinoma hepatocelular (CHC)juegan un papel importante las lesiones del ADN junto con la res-puesta inflamatoria y la generación de especies reactivas del oxíge-no. Por este motivo, los mecanismos responsables de la reparacióndel ADN y de la respuesta inflamatoria se utilizan para estudiarnuevas dianas en las terapias del cáncer. Una de las proteínas queparticipan en estos mecanismos es la poli (ADP-ribosa) polimerasa-1 (PARP-1).Objetivos: 1) Estudiar la inhibición farmacológica de PARP-1 en lareducción del volumen tumoral de xenógrafos de CHC. 2) Analizarla expresión génica diferencial tras la inhibición química de dicha

proteína. 3) Determinar el desarrollo de la angiogénesis y su posibleregulación por PARP-1 en dicho modelo.Métodos. En 16 ratones Inmunodeficientes NCr-Nude de 5 sema-nas se realizó un modelo de xenógrafos mediante la inyecciónsubcutánea de 8.000.000 células procedentes de CHC (HepG2).Un grupo de ratones (n = 8) se trataron farmacológicamente con elinhibidor químico de PARP-1, DPQ, a una concentración de 15mg/kg i.p durante cuatro días consecutivos. En el grupo control (n= 8) no se realizó ningún tratamiento. El análisis de la expresióngénica se llevó a cabo sobre las muestras de xenógrafos medianteArrays de 54.000 genes. Se realizaron estudios de angiogénesis invivo mediante la medición de contenido de hemoglobina en plugsde matrigel inyectado subcutáneamente en ratones C57BL6 a tra-vés de un método colorimétrico. Este estudio fue realizado en 4ratones control (sin tratamiento) y 4 ratones tratados con DPQ (15mg/kg i.p).Resultados: Los resultados obtenidos muestran una disminuciónno significativa del volumen tumoral del xenógrafo tras tratamien-to con DPQ (564 mm3 vs 394 mm3). Por otro lado, los tumores au-mentaron en los ratones no tratados (445 mm3 vs 2942 mm3, P <0,05). Estos datos muestran diferencias significativas de los volú-menes tumorales finales entre el grupo control y el tratado conDPQ (2148 vs 394, P < 0,05). El análisis de la expresión génicademuestra que el tratamiento con el inhibidor incrementa la expre-sión de ciertos oncogenes (c-myc, entre otros). Por otro lado, losxenógrafos de los ratones tratados presentaban una elevada induc-ción de genes supresores de tumores (ST8, RHOB, ID4, HTA-TIP2). Otros genes interesantes implicados en la inducción y pro-gresión tumoral que se encuentran sobre-expresados en losxenógrafos control son los siguientes (SOX2, CATR1, PIK3CA,IGFBP7, IRS2, NOSTRIN, OPN, CDH5). Por último, el estudio deangiogénesis evidenció que el inhibidor de PARP-1 reduce signi-ficativamente la formación de vasos (1,2 vs 0,4, densidad ópti-ca/100 mg de matrigel, P < 0,001).Conclusión: Los resultados obtenidos indican que los inhibidoresde PARP podrían ser una alternativa terapéutica en el tratamientodel CHC.

INCIDENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DEHEPATOCARCINOMA EN LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIAL. Caballería, M. Bruguera y A. ParésUnidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives, Ciberehd,Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona.

El desarrollo de un hepatocarcinoma (HCC) forma parte de la histo-ria natural de la cirrosis hepática y se ha descrito en todas las etiolo-gías. Los datos existentes en la cirrosis biliar primaria (CBP) sonmenos conocidos, generalmente porque se dispone de un reducidonúmero de pacientes o un seguimiento incompleto, aunque se ha re-ferido que el HCC únicamente aparecería en las fases avanzadas dela enfermedad y su incidencia sería igual a la observada en cirrosisde otras etiologías. Con el fin de conocer la incidencia de HCC enla CBP se ha evaluado una serie de 389 pacientes con esta enferme-dad y seguidos en el mismo centro de forma rutinaria (2-4 controlesanuales) y mediante la realización de una ecografía durante cada0,5-2 años. Los pacientes se siguieron hasta que fallecieron, fuerontrasplantados o desarrollaron un HCC, durante una media de 9,5 ±6,0 años.Resultados: Trece pacientes (12 mujeres y 1 varón) desarrollaronun HCC en el curso de la enfermedad, lo cual representa una inci-dencia del 3.41 %. La probabilidad de desarrollo de HCC a los 5,10, 15 y 20 años de seguimiento fue del 0%, 1,8%, 6,9% y 14.6%,respectivamente. Esta probabilidad fue distinta según el estadiohistológico en el momento del diagnóstico de la CBP. Así las pro-babilidades de desarrollo de HCC fueron más precoces en los pa-cientes con estadios histológicos avanzados (III y IV) que en lospacientes con estadios histológicos iniciales (I y II) (HCC a los 5años de 0% en los 2 grupos; a los 10 años de 1,6% y 2,9%; a los15 años de 4,3% y 22,2%; y a los 20 años de 12,9 y 22,2%, p =0,016). No se observaron diferencias significativas en las varia-




bles demográficas, clínicas ni analíticas en el momento del diag-nóstico entre los 13 pacientes que desarrollan HCC y el resto delos pacientes salvo que los niveles de GGT fueron significativa-mente más altos y la tasa de protrombina más baja, en los pacien-tes con posterior HCC. Durante el seguimiento se observó que lospacientes que desarrollaron un HCC tenían una mayor incidenciade ictericia, pero similar incidencia de ascitis, hemorragia varicialo encefalopatía hepática. El 77% de los pacientes fueron tratadoscon ácido ursodesoxicólico (AUDC). La probabilidad de desarro-llo de HCC estuvo significativamente más retrasada en los pacien-tes que fueron tratados con AUDC que en los que no recibieroneste fármaco, pero los pacientes tratados con AUDC tenían unaenfermedad menos avanzada en el momento del diagnóstico. To-dos los pacientes estaban en estadios avanzados en el momentodel desarrollo de HCC.Conclusiones: El HCC aparece tras un periodo de tiempo muy pro-longado de duración de la CBP, incluso en los estadios avanzadoscuando se detecta una probabilidad del 22% a los 20 años. La de-mora en el desarrollo de HCC en los pacientes tratados con AUDCdepende de la menor gravedad de la enfermedad en el momento deldiagnóstico y probablemente del efecto enlentecedor sobre la pro-gresión histológica.

IMPACTO DEL MICROAMBIENTE EN EL PRONÓSTICO DELCARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC): IDENTIFICACIÓN DE UNAFIRMA GENÉTICA CON MUESTRAS DE TEJIDO PARAFINADOY. Hoshida1, B. Minguez2, A. Villanueva2, M. Kobayashi3, D. Chiang1, A. Camargo4, K. Ikeda3, G. Watanabe5, S. Roayaie2,M. Schwartz2, S. Thung2, S. Gabriel4, V. Mazzaferro6, C. Battistion6, J. Bruix7, S. Friedman2, H. Kumada3, J.M. Llovet2,7 y T.R. Golub1

Cancer Program Broad Institute, USA1, Mount Sinai Liver CancerProgram, Mount Sinai School of Medicine, USA2. Department ofGastroenterology3, Surgery5, Toranomon Hospital, Japan GeneticAnalysis Platform4, Broad Institute, USA. National Cancer Institute,Milan, Italy6. Barcelona Clinic Liver Cancer Group, Hosp ClínicBarcelona, Spain.

Introducción: El uso de perfiles de expresión genética han facilita-do la comprensión de la compleja patogenia molecular del CHC ytambién han permitido identificar firmas genéticas capaces de pre-decir supervivencia y recurrencia tumoral. Actualmente, esta técni-ca es únicamente aplicable en muestras de tejido fresco.Objetivo: 1) Desarrollar una firma de expresión genética en CHC apartir tejido parafinado (tumoral y cirrótico circundante) e 2) inves-tigar la capacidad predictiva de esta firma en términos de supervi-vencia y recurrencia.Materiales y métodos: Se desarrolló una nueva plataforma(DASL: DNA-mediated annealing, selection, extension and liga-tion assay) capaz de investigar simultáneamente 6,000 genes apartir de muestras de tejido histórico parafinado. Se realizó mi-crodisección de CHC y tejido cirrótico circundante en 80 pacien-tes (cohorte oriental: Japón) con CHC precoz. Se construyó la fir-ma genética realizando agrupación no supervisada de los datos deexpresión en tejido tumoral y cirrótico. La predicción pronósticase realizó mediante evaluación del estado de expresión de la fir-ma genética usando el método del Nearest Template Prediction(NTP). Por último, las firmas genéticas generadas en esta serie depacientes fueron validadas en una cohorte independiente formadapor 225 muestras de CHC precoz (cohorte occidental: Mount Si-nai-Barcelona-Milan).Resultados: La firma genética obtenida en el microambiente tu-moral (tejido cirrótico adyacente al CHC, compuesta por 58 ge-nes) es capaz de diferenciar 2 grupos de pacientes con marcadasdiferencias en términos de supervivencia (mediana de supervi-vencia de 9.1 vs 5.4 años, respectivamente, p < 0,0001). Asimis-mo, se generó una firma genética capaz de predecir recurrenciatumoral tardía (> 2 años) tras resección (p < 0,003). Ambas fir-mas son validadas en 225 pacientes manteniendo un elevado ni-vel de discriminación en términos de supervivencia (p = 0,017) y

recurrencia tardía (p = 0,03). La firmas incluyen genes relacio-nados con la repuesta inflamatoria (NFKB2, IFI30), estrés oxi-dativo (NOS2A y GPX2) y respuesta inmunitaria mediada porinterferón.Conclusiones: La nueva plataforma DASL permite analizar el tras-criptoma a partir de tejido parafinado. El perfil de expresión genéti-ca obtenido del tejido cirrótico peritumoral predice supervivencia yrecurrencia tardía tras resección, identificando un papel relevantedel microambiente tumoral en la hepatocarcinogenesis.

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA TUMORAL EN EL CARCINOMAHEPATOCELULAR (CHC) TRAS TRATAMIENTO LOCO-REGIONAL: ¿ES EL CRITERIO RECIST ÚTIL?A. Forner1, C. Ayuso2, M. Varela1, A.J. Hessheimer1, J. Rimola2, M. Reig1, C. Rodríguez de Lope1, L. Bianchi2, J.M. Llovet1,3 y J. Bruix1

1Servicio de Hepatología, IMDiM y 2Servicio de Radiología, CDI.Oncología Hepática (BCLC). Hospital Clinic. IDIBAPS. CIBEREHD.Universidad de Barcelona, España. 3Mount Sinai Liver CancerProgram. Division of Liver Disease. Department of Medicine. MountSinai School of Medicine. New York. USA.

Introducción: La evaluación de la respuesta tras tratamiento esfundamental ya que la obtención de respuesta objetiva puede serun marcador de mejoría de la supervivencia. El National CancerInstitute desarrolló el criterio RECIST, que constituye la herra-mienta habitualmente usada por Oncología. Sin embargo, RE-CIST evalúa únicamente el tamaño tumoral y no tiene en cuentael grado de necrosis tumoral, que es el objetivo de la mayoría delos tratamientos loco-regionales utilizados en el CHC. Por estemotivo, las guías de práctica clínica publicadas por la EASL reco-miendan que la evaluación de la respuesta debe tener en cuenta lareducción de tumor viable determinado por la presencia de áreassin captación de contraste mediante técnicas dinámicas de ima-gen. Este estudio evalúa el grado de concordancia entre amboscriterios para la evaluación de la respuesta tras tratamiento loco-regional.Pacientes y métodos: Se incluyeron 24 pacientes afectos de CHCtratados con TACE mediante unas esferas de PVA cargadas de do-xorrubicina (drug eluting beds; DEB-TACE) en el contexto de unensayo fase 2 y 31 pacientes tratados con ablación percutánea(PEI/RF). Se realizó una TC dinámica basal y 1 mes y 6 meses des-pués del tratamiento. La respuesta radiológica fue evaluada por dosradiólogos independientes.Resultados: Se incluyeron 55 pacientes (38 varones, edad mediana67 años, 39 HCV+, 47 Child-Pugh A). No hubieron diferencias sig-nificativas en edad, sexo, etiología y parámetros de laboratorio en-tre los dos grupos. Como se esperaba dado el estadio más avanzado,el número y la suma de diámetros fueron significativamente mayo-res en los pacientes tratados con DEB-TACE. La respuesta tumoralse resume en la siguiente tabla:

Respuesta Respuesta Enfermedad completa parcial estable

DEB-TACE RECIST 0 12 7EASL 7 11 1

PEI/RF RECIST 0 0 19EASL 23 4 1

El grado de concordancia entre ambos criterios fue muy bajo (coefi-ciente kappa: 0,193; IC95%: 0,0893-0,2967; p < 0,0001).

Conclusiones: El criterio RECIST no detectó ninguna respuestacompleta y subestimó la extensión de la respuesta parcial. Por tanto,su uso evaluó erróneamente la eficacia terapéutica de los tratamien-tos loco-regionales usados en el CHC. Por consiguiente, el criterioRECIST no debe ser usado para evaluar respuesta en el CHC y sedebe recomendar criterios que tengan en cuenta el grado de necrosistumoral, como el propuesto por EASL.




Hepatitis víricas

EVOLUCIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA EN FUNCIÓN DE LARESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN PACIENTES CONHEPATITIS C. UTILIDAD DE LA ELASTOGRAFÍA HEPÁTICAJ. Mendoza-Jiménez1, E. Gómez-Domínguez2, M. Trapero-Marugán1, L. González-Moreno1, J.A. Moreno-Monteagudo1, L. García-Buey1 y R. Moreno-Otero1

1Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatología HospitalUniversitario La Princesa. Universidad Autónoma de Madrid. 2Serviciode Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Introducción: El tratamiento antiviral, especialmente el tratamien-to combinado modifica la progresión de la fibrosis hepática (FH).Hasta el momento actual, la única forma de evaluar esta progresiónera mediante biopsia hepática, una prueba mal aceptada por los pa-cientes. El desarrollo de técnicas no invasivas, como la ElastografíaHepática (EH), nos va a permitir un mejor conocimiento de la evo-lución de la enfermedad.Objetivo: Evaluar mediante EH la evolución de la FH en pacientescon infección crónica por VHC sometidos a terapia antiviral.Material y métodos: Estudio prospectivo, realizado en pacientescon infección crónica por VHC, sometidos a tratamiento antiviral(Interferon -IFN- en monoterapia o terapia combinada con IFN oPEG-IFN y Ribavirina). Se realizó evaluación de la FH pretrata-miento mediante biopsia hepática (según METAVIR) y post-trata-miento mediante elastografía hepática. (Puntos de corte para F>2:7,1 KPa; F>3: 9,5 KPa y F = 4: 12,5 KPa, según datos de la literatu-ra)Resultados: Se incluyeron 64 pacientes (EM: 48,2 ± 9,4 años,67,2% hombres, IMC medio: 26,1 ± 3,7; 84,4% genotipo 1; 23,4%IFN en monoterapia; 31,3% IFN+Ribavirina 45,3% PEG-IFN+Ri-bavirina). 16 pacientes fueron respondedores frente a 48 no respon-dedores con un tiempo medio de evolución de 48,2 meses en res-pondedores vs 65,5 meses en no respondedores (p = 0,09). Seencontraron diferencias estadísticamente significativas entre res-pondedores y no respondedores en los niveles de transaminasas, enlos valores de EH al final del tratamiento (6,46KPa en respondedo-res vs 10,1 KPa en no respondedores; p < 0,005). Se observó empe-oramiento en el estadio de FH en 1 respondedor vs 17 en no respon-dedores y mejoría del estadio de FH en 11 vs 15 de los norespondedores (p < 0,05)Se evaluó la progresión de FH mediante curvas de Kaplan-Meier,sin observar diferencias significativas entre ambos grupos, ni enfunción del tratamiento recibido, si bien se puede observar una au-sencia de progresión de la FH en el grupo de respondedores frente alos no respondedores.Conclusiones: 1. La EH es un método no invasivo eficaz en la eva-luación de la FH en pacientes con hepatitis C. 2. El tratamiento anti-viral produce una mejoría en el estadio de FH evaluada medianteEH. 3. Estudios más amplios, con un grupo extenso de respondedo-res ayudará en el futuro a una mejor comprensión de la evoluciónde la FH en pacientes tratados con terapia antiviral.

ANÁLISIS DEL EFECTO DEL SEROTIPO Y LA ESTRUCTURAGENÓMICA DE LOS VIRUS ADENOASOCIADOS (AAV)RECOMBINANTES EN LA TRANSDUCCIÓN HEPÁTICAA. Panedaa, L. Vanrella, I. Mauleona, J.S. Crettaza, P. Berraondoa, E.J. Timmermansb, J. Twiskb, S. van Deventerb, J. Prietoa, A. Fontanellasa, M.S. Rodríguez-Penab

y G. González-Aseguinolazaa

aGene Therapy and Hepatology, FIMA, Pamplona, Navarra, Spain.bAmsterdam Molecular Therapeutics(AMT), Amsterdam, Netherlands.

El hígado es un órgano muy atractivo para la terapia génica debidoal papel que juega en importantes enfermedades tanto hereditariascomo adquiridas. Los AAV se han distinguido en los últimos añoscomo vectores virales muy prometedores para la transferencia géni-ca debido a su reducida toxicidad, y su capacidad para transducir de

forma duradera células quiescentes, aspecto muy importante para laterapia génica hepática. El tropismo de los vectores AAV recombi-nantes depende del serotipo al cual pertenezca la proteína de la cáp-side. En este estudio hemos comparado la capacidad de los seroti-pos 1, 5, 6, y 8 para transducir el hígado de ratones. También hemoscomparado el efecto que tiene la estructura genómica del AAV (ca-dena sencilla o cadena doble de DNA). El análisis fue realizado uti-lizando un método basado en la cuantificación de la intensidad deluz mediado por la expresión del gen de la luciferasa y la adminis-tración de un sustrato luminiscente, la luciferina. Al final del estu-dio los animales fueron sacrificados y la biodistribución de los dife-rentes serotipos analizada ex vivo.Ratones BALB/c machos y hembras recibieron por vía intravenosa5 x 1012 genomas virales por kg de peso de los virus AAV 1,5,6 y 8portando genomas de cadena sencilla (single stranded: ss) y cadenadoble (double stranded: ds) que codifican el gene de la luciferasabajo el control de un promotor de expresión ubicua. El análisis mos-tró que el mejor serotipo para la transducción hepática era el seroti-po 8 tanto para la versión ss como ds y tanto en hembras como enmachos. En todos los casos el AAV portador del genoma de ds esmás eficiente que el de ss y la velocidad de transducción es másalta. Encontramos diferencias significativas dependientes del sexode los animales para todos los serotipos tanto para los de genoma dess como ds, las diferencias mas dramáticas las encontramos para losserotipos 5 y 6 portadores de genoma ds.En cuanto a la biodistribución el análisis de la expresión de lucife-rasa en los distintos órganos muestra diferencias significativas de-pendientes no solo del serotipo sino sorprendentemente de la estruc-tura genómica del vector. Como era de esperar encontramos losniveles mas altos de expresión de luciferasa en el hígado de ratoneshembras y machos que han recibido el AAV serotipo 8. Además de-tectamos expresión de luciferasa en los ovarios de los ratones inyec-tados con AAV1 y AAV8 siendo significativamente más alta en losratones que han recibido el virus de ss.En resumen, nuestros resultados muestran que todos los serotiposde AAV analizados son capaces de transferir material génico al hí-gado y transducirlo durante largos periodos de tiempo a niveles sos-tenidos siendo el serotipo óptimo el 8. Encontramos diferencias sig-nificativas en el nivel de expresión y en la biodistribucióndependiendo de la estructura genómica y el sexo de los animalesque deben ser tenidas en cuenta a la hora de utilizar este vector.

¿INFLUYE LA ELECCIÓN DE NUCLEÓSIDOS EN LA EFICACIA DELTRATAMIENTO CON PEG-IFN Y RIBAVIRINA EN LOS PACIENTESVIH CON HEPATITIS C?A. Moreno1, C. Quereda1, A. Muriel2, M.J. Pérez-Elías1, J.L. Casado1, F. Dronda1, J. Zamora2, M.L. Mateos3, A. Moreno4, R. Bárcena5, E. Navas1 y S. Moreno1

Servicios de Enfermedades Infecciosas1, Bioestadística Clínica2,Microbiología3, Anatomía Patológica4, y Gastroenterología5. HospitalRamón y Cajal. Madrid.

Introducción: Actualmente está muy debatido el posible papel des-favorable de los análogos de nucleósido (NRTIs) en la eficacia deltratamiento con peg-IFN y ribavirina (RBV) en pacientes VIH conhepatitis C, atribuido a sus interacciones con RBV a nivel del meta-bolismo intracelular.Métodos: Se evaluó, mediante análisis individuales de regresión lo-gística ajustados por potenciales variables de confusión (carga viralVIH, recuento de CD4, carga viral VHC, genotipo, severidad histo-lógica –definida como F ≥ 3-, y cifras basales de GPT y GGT) elefecto de la utilización de abacavir (ABC), tenofovir (TDF), o eluso de 3 NRTI en la tasa de respuesta viral sostenida (RVS) en 174pacientes consecutivos, Ags VHB (-), sin tratamiento previo frenteal VHC, que iniciaron su primer ciclo de peg-IFN y RBV ajustada apeso. Además, se evaluaron para toda la cohorte los factores predic-tores de RVS, mediante análisis univariante y multivariable de re-gresión logística.Resultados: La distribución de peg-IFN fue similar: Peg-IFN-alfa-2a, 53%, Peg-IFN-alfa-2b, 47%. La dosis media de RBV fue 14,7 ±




2,4 mg/kg/día. La mayoría eran varones (76%), con antecedentes deuso de drogas por vía parenteral (87%), y una mediana de edad de 40años (28-63). La mediana de duración de la infección por VHC fue21 años, y 102 (59%) tenían genotipo 1 ó 4. La mayoría (82%) reci-bián tratamiento antirretroviral de gran eficacia, principalmente coninhibidores de proteasa (n = 70, 49%), o no nucleósidos (n = 45,31,5%); globalmente, se usó TDF en 69 (48%), ABC en 56 (39%), y3 NRTIs en 25 (18%) pacientes, respectivamente. Las medianas basa-les de CD4 y carga viral VHC fueron 513 céls/ml y 5,8log10 UI/ml,respectivamente; 67% tenían carga viral VIH < 1,7log10 copias/ml. Latasa global de RVS fue del 45% (n = 79). Después de cada uno de losanálisis individuales de regresión, no encontramos asociación estadís-ticamente significativa entre el uso de ABC (p = 0,597), TDF (p =0,919) o 3 NRTI (p = 0,124) y la obtención de RVS. En el análisisunivariable, los factores asociados a RVS fueron la carga viral basaldel VHC (p = 0,0001), el genotipo (p = 0,0001), el grado de fibrosis(p = 0,036), la cifra basal de CD4 (p = 0,035), y una cifra de GGT ≥100 U/l (p = 0,004). En el análisis multivariable, los factores predic-tores de ausencia de RVS fueron la presencia de genotipo 1 ó 4 (OR7.801, 95%CI 2.653-22.932, p = 0,0001), los niveles basales de cargaviral VHC (OR 3.540, 95%CI 1.704-7.353, p = 0,001), y el grado defibrosis (OR 1.789, 95%CI 1.211-2.644, p = 0,003).Conclusiones: En nuestra cohorte de pacientes coinfectadosVIH/VHC, el uso de ABC, TDF ó 3 NRTIs no influyó de formasignificativa en la tasa de RVS en pacientes que iniciaron su primerciclo de tratamiento con peg-IFN y RBV ajustada al peso. Fueronfactores independientes de fracaso terapéutico la infección por ge-notipo 1 ó 4, niveles basales elevados de carga viral VHC, y el gra-do de severidad histológica.

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS Y FACTORES PREDICTORES DEFIBROSIS SEVERA EN PACIENTES VIH CON HEPATITIS CRÓNICAPOR VIRUS C EN LA ERA DEL TRATAMIENTOANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA)A. Moreno1, S. Diz1, A. Moreno2, L. Moreno1, A. Muriel3, C. Quereda1, M.J. Pérez-Elías1, R. Bárcena4, A. Royuela3, A. López-San Román4, F. García-Hoz4, L. Gil-Grande4, M. García-González4, C. Rodríguez Martín4 y S. Moreno1

Servicios de Enfermedades Infecciosas1, Anatomía Patológica2,Bioestadística Clínica3, Gastroenterología4. Hospital Ramón y Cajal.Madrid.

Introducción: Después de la introducción del TARGA, la hepato-patía por virus C (VHC) es una de las causas principales de morbi-mortalidad en los pacientes VIH. Está por definir el impacto de fac-tores epidemiológicos y relacionados con el TARGA sobre laseveridad histológica.Métodos: Entre Enero 1998-Mayo 2007, se realizó biopsia hepática(BH) en 323 pacientes consecutivos, Ags VHB (-), no tratados fren-te al VHC. Nuestro objetivo fue describir los hallazgos de la BH, yevaluar los factores predictores de severidad histológica (F ≥ 3) enel momento de la BH.Resultados: La mayoría eran varones (75%), con antecedentes deadicción a drogas por vía parenteral (ADVP) (87%), edad 40 ± 5 años,genotipo 1 ó 4 en 254 (80%), con diagnóstico previo de SIDA en 100(31%), y un nadir de CD4 (mediana) de 177 céls/ml (2-888); 51% ha-bían recibido tanto inhibidores de proteasa (IP) como no nucleósidos(NNRTI). La mediana de tiempo en IP ó NNRTI fue 34 (1-108) y 18(1-92) meses. En el momento de la BH, la mediana de tiempo de in-fección por VHC y de CD4 fueron 20 años y 484 céls/ml, respectiva-mente; 64% tenían carga viral VIH < 1,7log10 copias/ml; la mayoría(86%) recibían TARGA, principalmente con IP (35%) ó NNRTI(34%). Las cifras basales de transaminasas (mediana) fueron: GOT 56U/l (12-909), GPT 75 U/l (11-578), GGT 141 U/l (12-2076), FA 100U/l (36-4388). La mediana del índice de actividad histológica (IAH)fue 6, y la distribución de la fibrosis: F0 (n = 29, 9%), F1 (n = 121,38%), F2 (n = 61, 19%), F3 (n = 69, 21%), F4 (n = 43, 13%). En elanálisis univariable, la presencia de fibrosis severa (F3/F4) se asociócon cifras de GGT ≥ 100 U/l (p = 0,007), haber tenido un nadir deCD4 < 200 céls/ml (p = 0,037) y, en el momento de la BH, la cifra ba-

sal de CD4 (p = 0,001), actividad de protrombina (p = 0,0001), albú-mina (p = 0,0001), bilirrubina (p = 0,0001), GOT (p = 0,0001), GPT(p = 0,03), GGT (p = 0,021), FA (p = 0,0001), y recuento de plaquetas(0,0001). No hubo asociación con el antecedente de ADVP (p = 0,09),edad (p = 0,06), sexo (p = 0,35), SIDA previo (p = 0,06), tiempo de in-fección por VHC (0,090), exposición ó tiempo en IP (p = 0,1 y 0,074)ó NNRTI (p = 0,8 y 0,47), la presencia aislada de Ac anticore VHB (p= 0,58), genotipo VHC (p = 0,48), ó los niveles de RNA-VHC (p =0,69). Tras análisis multivariable, se asociaron de forma independientea la presencia de fibrosis severa la edad (OR 1.075, 95%CI 1.022-1.131, p = 0,005), el antecedente de ADVP (OR 2.316, 95%CI 1.037-5.170, p = 0,04), y en el momento de la BH, GGT ≥ 100 U/l (OR2.057, 95%CI, 1.232-3.436, p = 0,006), y menor recuento de CD4(OR 0,999, 95%CI 0,998-1, p = 0,004)Conclusiones: En nuestra cohorte, la BH mostró fibrosis severa enun 34% de los casos, que se asoció de forma independiente a laedad, historia de ADVP, GGT ≥ 100 U/l, y menor recuento de CD4.Ni la exposición, ni el tiempo con IP ó NNRTI tuvieron un impactosignificativo en la severidad histológica.

SOBRE-EXPRESIÓN DE LA MOLÉCULA CO-ESTIMULADORANEGATIVA PD1 EN LA POBLACIÓN CELULAR CITOTÓXICADURANTE LA INFECCIÓN PERSISTENTE POR VHCS. Benitoa, J.R. Larrubiaa,b, E. Sanz de Villalobosb, M. Calvinoa,M.L. García-Bueyc, S. García-Garzónb, F. González-Mateosb, A. González-Praetoriusd, J. Miquelb, A. Bienvenidob y T. Parraa

aUnidad de Investigación, bSección de Aparato Digestivo y dServicio deMicrobiología. Hospital Universitario Guadalajara. Universidad deAlcalá. cServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de LaPrincesa Madrid. Universidad Autónoma de Madrid.

Introducción: La molécula co-estimuladora negativa PD1 desacti-va las capacidades efectoras de la respuesta celular citotóxica me-diante la interacción con su ligando PD-L1. La inducción de la ex-presión de esta molécula en las células CD8+ podría ser un eficazmecanismo de escape inmunológico del VHC. En este estudio seanaliza la frecuencia de células CD8+/PD1+ intrahepáticas y desangre periférica en función de la carga viral del VHC.Material y métodos: Se estudiaron 39 pacientes divididos en tresgrupos: Grupo A (12 sujetos control no infectados por VHC), Gru-po B (15 pacientes con hepatitis crónica por VHC (HCC) no trata-dos [RNA VHC+, ALT elevadas]), Grupo C (12 pacientes con HCCque desarrollaron respuesta virológica sostenida (RVS) tras trata-miento con PEG-interferon-α2b más ribavirina [RNA VHC-, ALTnormal]) y Grupo D (7 pacientes con HCC que no desarrollan RVStras el tratamiento [RNA VHC+, ALT elevadas]). Mediante gra-diente de Ficoll-Hypaque se obtuvieron células mononucleares(CM) de sangre periférica (SP) de todos los grupos. Se extrajeronCM intrahepáticas (IH) en 7 pacientes del grupo B mediante diges-tión de un fragmento del cilindro de biopsia hepática con DNAasa ycolagenasa-I. Las CMSP y las CMIH se marcaron con anticuerposanti-CD8-PE, anticuerpos anti-PD1-FITC y anticuerpos anti-PDL1y se analizaron mediante citometría de flujo. Las comparaciones en-tre los distintos grupos se realizaron con los tests estadísticos no pa-ramétricos apropiados.Resultados: La frecuencia de células CD8+/PD1+ en los pacientescon HCC no tratados era mayor (14,7% ± 4,9) que en el grupo con-trol (5% ± 2,3) (p < 0,001). Sin embargo, los pacientes que desarro-llaron una RVS tenían una frecuencia de células CD8+/PD1+ (8,6%± 4,7) inferior a los pacientes no tratados (p < 0,05) y similar al gru-po control. En cambio, en los pacientes tratados sin RVS la frecuen-cia de células CD8+/PD1+ seguía manteniéndose elevada (16.5% ±9.3) (p < 0,05). Además, se observó un secuestro intrahepático de lapoblación celular CD8+/PD1+ en los pacientes con HCC, con unafrecuencia 4 veces superior en el hígado (53,7% ± 7,2) que en SP (p< 0,05). Este hallazgo se asociaba a una elevada frecuencia de célu-las intrahepáticas CD8(-) que expresaban PD-L1.Conclusiones: La infección persistente por VHC induce la expre-sión de la molécula co-estimuladora negativa PD-1 en las célulasCD8+. El hígado está enriquecido en células citotóxicas que expre-




san PD1 y células CD8-/PD-L1+. El desarrollo de RVS tras trata-miento antiviral con PEG-interferon-α2b más ribavirina permiterestaurar una frecuencia baja de células CD8+/PD1-, lo que puedecontribuir en la obtención del control viral.

LA RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA TRAS TRATAMIENTODE LA HEPATITIS CRÓNICA POR VHC SE ASOCIA ALDESARROLLO DE UN RESERVORIO CELULAR CITOTÓXICO CONFENOTIPO “MEMORIA CENTRAL”S. Benitoa, J.R. Larrubiaa,b, E. Sanz-de-Villalobosb, M. Calvinoa,M.L. García-Bueyc, S. García-Garzónb, F. González-Mateosb, A. González-Praetoriusd, J. Miquelb, A. Bienvenidob y T. Parraa

aUnidad de Investigación y bServicios de Aparato Digestivo ydMicrobiología. Hospital Universitario Guadalajara. Universidad deAlcalá. cServicio de Gastroenterología. Hospital Universitario de LaPrincesa. Universidad Autónoma de Madrid.

Introducción: Se ha demostrado la existencia de reservorios delVHC en sujetos con control de la infección mediante inmunidad na-tural o tras respuesta terapéutica sostenida. El desarrollo de una res-puesta celular citotóxica VHC específica tipo “memoria central”podría tener un importante papel para controlar de forma indefinidaestos reservorios. En este estudio se analizan la características fun-cionales y fenotípicas de tipo “memoria central” de las célulasCD8+ VHC específicas en diferentes momentos de la infección porVHC.Material y métodos: Estudio transversal. Se reclutaron 32 sujetosconsecutivos HLA A2(+) con infección crónica por VHC en distin-tas situaciones clínicas (12 pacientes no tratados, 10 sujetos con res-puesta virológica sostenida (RVS) tras tratamiento con PEG-interfe-ron-a2b y ribavirina y 10 pacientes sin respuesta al tratamiento). Entodos ellos se estudió la respuesta citotóxica específica contra elepítopo del VHC NS31406-1415. Las células CD8+ NS31406-1415 especí-ficas se visualizarón mediante marcaje con complejos pentaméricosHLA-A2/NS31406-1415 (Pent). El fenotipo de “memoria central” seanalizó mediante marcaje con anticuerpos anti-CCR7, anti-CD45RO, anti-CD28 y anti-PD1. Se estudió la capacidad de pro-ducción de g-interferon de las células CD8+/Pent+ mediante tinciónintracelular de citoquinas. También se evaluó la capacidad de proli-feración de las células CD8+/Pent+ tras estimulación antígeno espe-cífica. Todos los análisis se realizaron mediante citometría de flujo.Se utilizaron tests no paramétricos para las distintas comparaciones.Resultados: La frecuencia de células CD8+/Pent+ en sangre periféricafue muy baja y de similar intensidad en todos los grupos estudiados. Enlos pacientes con RVS el análisis fenotípico directamente ex-vivo de lascélulas CD8+/Pent+ fue: CCR7alto/CD45ROalto/PD1bajo/CD28alto. Estascélulas eran capaces de proliferar, producían g-interferon y modifica-ban su fenotipo a “memoria efector” tras el encuentro antigénico. Enlos pacientes tratados no respondedores las células CD8+/Pent+ expan-dían menos frecuentemente (p < 0,05) y presentaban un fenotipo aso-ciado a anergia (PD1+) (p < 0,05). En el grupo no tratado las célulasCD8+/Pent+ expendían muy infrecuentemente (p < 0,01).Conclusión: El control del VHC tras tratamiento se asocia al desa-rrollo de un reservorio periférico de células CD8+ VHC específicascon fenotipo “memoria central”. Las características de estas célulaspueden ofrecer una protección a largo plazo contra la reactivación oreinfección por VHC.

CARACTERÍSTICAS BASALES Y RESPUESTA VIRAL PRECOZ ALTRATAMIENTO CON TELBIVUDINA PREDICEN LA RESPUESTA ADOS AÑOS EN PACIENTES CON HEPATITIS B CRÓNICA HBEAGNEGATIVO (ESTUDIO GLOBE)S. Zeuzem1, M. Buti2, M. Diago3 y M. Rodríguez-García4 ennombre del grupo de estudio GLOBE.1University Hospital Hamburg/Saar. 2Hospital Universitario Valld’Hebrón. Barcelona. 3Hospital General de Valencia. Valencia.4Hospital General de Asturias, Oviedo.

Introducción: La predicción de la respuesta al tratamiento a partirde los datos basales y de repuesta precoz, es una herramienta de

gran utilidad para la individualización del manejo terapéutico de lospacientes con hepatitis B crónica (HBC). Se han sugerido mejoresresultados en los pacientes con ADN del VHB basal < 7 log10 co-pias/mL. Por otro lado la carga viral a las 24 semanas fue el factorpredictivo de respuesta a los dos años más significativo. Se analizanlos datos de eficacia y predictibilidad de la respuesta a dos años, enpacientes HBeAg-negativo con ADN-VHB basal < 7 log10

copias/mLMétodos: Se llevó a cabo un análisis de regresión logística paraidentificar y evaluar las variables basales y de respuesta precoz altratamiento, como factores predictivos de la eficacia a los 2 años enel subgrupo de pacientes con ADN-VHB basal < 7 log10 copies/mLen el estudio GLOBE. Este grupo estuvo formado por 194 pacientesHBeAg negativo con hepatitis cónica B compensada, que habían re-cibido telbivudina (n = 91) o lamivudina (n = 103) durante 2 años..Resultados: En el grupo con ADN-VHB basal < 7 log copias/ml, elporcentaje de pacientes con PCR negativa (< 300 copies/mL) en lasemana 104 fue significativamente mayor en el grupo telbivudinavs lamivudina, 89% vs 66% (P < 0,0001) respectivamente. Tambiénun porcentaje superior de pacientes tratados con telbivudina norma-lizaron las transaminasas, 82% vs 78% (P = 0,54). La aparición deresistance (1 log > nadir con mutaciones confirmadas) se observóen un 3% vs 21% (P = 0,0001), respectivamente. Entre los pacien-tes que en la semana 24 mostraron respuesta virológica precoz, de-finida com PCR negativa, la tasa de respuesta a los 2 años fue ma-yor en los dos brazos, siendo el porcentaje significativamentesuperior en el grupo telbivudina (95% vs 81% lamivudina; p =0,047). La respuesta a los 2 años en este grupo de pacientes fue:PCR negativa mantenida en el 91%, ALT normales en el 83% ysólo un 2% desarrollaron resistencias.Conclusiones: En los pacientes HBeAg-negativo con ADN-VHBbasal < 7 log10 copias/ml, la tasa de respuesta sostenida es alta y laaparición de resistencias baja a los 2 años de iniciar tratamiento contelbivudina. La respuesta viral precoz a las 24 semanas es un factorpredictivo de eficacia a largo término en los pacientes tratados contelbivudina y debe jugar un papel importante en el manejo terapéu-tico de los pacientes con HBC HBeAg-negativo.

IMPACTO DEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL SOBRE MARCADORESNO INVASIVOS DE FIBROSIS HEPÁTICA EN PACIENTES CONHEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS CS.M. Martíneza, G. Fernández-Varob, M. Domíngueza, R.Batallera, E. Sampsonc, W. Jiménezb, J.M. Sánchez-Tapiasa

y X. Fornsa

aUnidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives iMetabòliques. bServicio de Bioquímica y Genética Molecular. HospitalClínic, IDIBAPS, Ciberehd, Barcelona. cSiemens Medical Solutions,NY, USA.

Introducción: En pacientes con hepatitis crónica por virus C se hademostrado una reducción en la progresión de la fibrosis hepáticatras la respuesta virológica al tratamiento antiviral. El objetivo deeste estudio fue evaluar el efecto del tratamiento antiviral sobremarcadores no invasivos de fibrosis hepática en una cohorte de pa-cientes con hepatitis crónica C.Métodos: El estudio incluyó 130 pacientes tratados con interferónpegilado más ribavirina. En todos estos pacientes se realizó unabiopsia hepática basal y se determinaron (basalmente y a 6 mesesde finalizar el tratamiento): ácido hialurónico (HA), colágeno IV(Col4), propéptido amino-terminal de colágeno tipo III (PIIINP), in-hibidor tisular de la metaloproteinasa de matriz (TIMP-1). Estosmarcadores fueron combinados en dos algoritmos diferentes: ELF(edad, PIIINP, TIMP-1 y HA) y 4 Marker (PIIINP, TIMP-1, Col4 yHA) (Rosenberg et al. Gastroenterol 2004). El rendimiento diagnós-tico de ambos algoritmos para fibrosis significativa (F ≥ 2) y cirro-sis (F4) fue evaluado basalmente mediante el área bajo la curvaROC (AUROC).Resultados: Un total de 55 pacientes (42%) fueron no respondedo-res (NR) mientras que 75 (58%) obtuvieron una respuesta virológi-ca sostenida (RVS). Utilizando los algoritmos ELF y 4 Marker, el




AUROC para diagnóstico de F ≥ 2 fue de 0,81 y 0,81, respectiva-mente y para F4 de 0,81 y 0,80, respectivamente. Los valores basa-les y post-tratamiento de estos algoritmos en relación a la RVS sedescriben en la tabla 1. En pacientes que lograron RVS los valoresbasales de ambos algoritmos se redujeron significativamente, mien-tras que permanecieron estables en pacientes no respondedores.

Marcador Respuesta Basal Post- tratamiento pvirológica (media, rango) (media, rango)

ELF RVS (n = 75) 0,53 (-1,95-2,70) 0,11 (-1,4-2,54) < 0,000NR (n = 55) 0,62 (-0,99-3,27) 0,52 (-2,48-3,11) NS

4 Marker RVS (n = 75) 0,44 (-2,50-2,96) -0,08 (-1,88-2,98) < 0,000

NR (n = 55) 0,54 (-1,33-3,79) 0,44 (-2,63-3,71) NS

Conclusiones: Los marcadores de fibrosis pueden identificar la pre-sencia de fibrosis significativa y cirrosis de forma precisa en unaproporción significativa de pacientes. La RVS se asocia a una re-ducción significativa de estos marcadores, lo que probablemente re-fleje una mejoría histológica. A falta de validación en otros estu-dios, estos resultados apoyan el uso de marcadores no invasivos defibrosis para el seguimiento de pacientes con hepatitis crónica C.

EFICACIA DE INTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINA ENPACIENTES COINFECTADOS POR VIH/VHC EN TRATAMIENTOCONCOMITANTE CON ABACAVIR MÁS LAMIVUDINA OTENOFOVIR MÁS LAMIVUDINA O EMTRICITABINA COMOPAREJA DE ANÁLOGOS DE NUCLEÓS(T)IDOSJ.A. Miraa, L.F. López-Cortésb, P. Barreiroc, C. Turald, M. Torres-Tortosae, I. de los Santos Gilf, P. Martín-Ricog, M.J. Ríos-Villegash, J.J. Hernández-Burruezoi, D. Merinoj, J. Macíasa, P. Vicianab, V. Sorianoc y J.A. Pinedaa

aUnidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Univ. de Valme,Sevilla. bServicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Univ. Virgendel Rocío, Sevilla. cServicio de Enfermedades Infecciosas, HospitalCarlos III, Madrid. dUnidad Clínica VIH, Hospital Univ. Germans Triasi Pujol, Badalona. eSección de Enfermedades Infecciosas, HospitalPunta Europa, Algeciras. fServicio de Medicina Interna- Infecciosas,Hospital Univ. de la Princesa, Madrid. gServicio de EnfermedadesInfecciosas, Hospital Univ. Carlos Haya, Málaga. hUnidad deEnfermedades Infecciosas, Hosp. Univ. Virgen Macarena, Sevilla.iUnidad de Enfermedades Infecciosas, Complejo Hospital de Jaén,Jaén. jServicio de Medicina Interna, Hosp. Juan Ramón Jiménez,Huelva.

Introducción: El uso concomitante de abacavir (ABC) ha sido aso-ciado con una menor tasa de respuesta virológica al tratamiento coninterferón pegilado (INF-PEG) y ribavirina (RBV) en la poblacióncoinfectada por el VIH y el VHC. Sin embargo, en la mayoría delos estudios que han proporcionado información sobre este aspecto,ABC fue administrado junto con zidovudina, lo cual podría haberreducido las posibilidades de conseguir una respuesta virológicasostenida (RVS) en los sujetos tratados con ABC.Objetivo: Comparar la eficacia del tratamiento con IFN-PEG yRBV en pacientes coinfectados por VIH/VHC en tratamiento anti-rretrovírico (TAR) concomitante con ABC más lamivudina (3TC)con la observada en los tratados con tenofovir (TDF) más 3TC oemtricitabina (FTC).Pacientes y métodos: Estudio multicéntrico en el que se incluyeronaquellos pacientes coinfectados por VIH/VHC que recibieron IFN-PEG y RBV desde octubre de 2001 a enero de 2006 que hubieranrecibido un TAR concomitante de tres fármacos incluyendo un inhi-bidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleosidos o un in-hibidor de la proteasa, junto con ABC más 3TC ó TDF más 3TC óFTC como pareja de inhibidores de la transcriptasa inversa análo-gos de nucleos(t)idos (ITIANs). Se realizó una comparación de latasa de RVS (ARN-VHC indetectable 24 semanas después de fina-lizar INF-PEG y RBV) obtenida por ambas parejas de ITIANs, asícomo un análisis de regresión logística para determinar las variablesasociadas con una RVS.

Resultados: En un análisis por intención de tratar, 20 (29%) de los 70enfermos que recibieron ABC alcanzaron una RVS, mientras que éstase alcanzó en 83 (45%) de los 186 individuos tratados con TDF (p =0,02). Un TAR con TDF más 3TC ó FTC como pareja de ITIANs(Odds Ratio Ajustada 2.6; IC 95%, 1,05-6,9; p = 0,03) se asoció inde-pendientemente con una RVS en el análisis multivariante. La asocia-ción entre el uso de ABC y una menor tasa de RVS fue observadaprincipalmente en individuos con genotipos 1 ó 4, un nivel basal deARN-VHC > 600.000 copias/mL y en los que recibieron menores do-sis de RBV por peso. Así, entre los pacientes que recibieron dosis deRBV < 13.2 mg/kg/día, 3 (20%) de los tratados con ABC y 22 (52%)de los que recibieron TDF consiguieron una RVS (p = 0,03), mientraslos porcentajes fueron 31% y 38% (p = 0,4), respectivamente, enaquellos sujetos tratados con dosis de RBV ≥ 13.2 mg/kg/día.Conclusiones: Los individuos coinfectados por VIH/VHC que reci-ben un TAR de tres fármacos basado en ABC más 3TC respondenpeor a la terapia con IFN-PEG y RBV que los que son tratados conTDF más 3TC ó FTC. Las diferencias observadas entre ambas pare-jas de ITIANs son especialmente relevantes en pacientes que reci-ben menores dosis de RBV por peso y en los que necesitan ser tra-tados con dosis mayores de RBV. Estos hallazgos sugieren unainteracción negativa entre ABC y RBV.

MEJORÍA EN LA DISCRIMINACIÓN ENTRE FIBROSIS HEPÁTICALEVE Y SIGNIFICATIVA EN PACIENTES COINFECTADOS PORVIH/VHC MEDIANTE ELASTOMETRÍA TRANSITORIAJ. del Vallea, J. Macíasa, P. Barreirob, A. Riveroc, A. Gutiérrezd,M.J. Ríos-Villegase, D. Merinof, M. González-Serranog, E. Vispob, E. Recioa, J. Gómez-Mateosa y J.A. Pinedaa

aH. U. de Valme, Sevilla. bH. Carlos III, Madrid. cH. U. Reina Sofía,Córdoba. dH. U. Virgen del Rocío, Sevilla. eH. U. Virgen Macarena,Sevilla. fH. Juan Ramón Jiménez, Huelva. gH. U. Virgen de la Victoria,Málaga.

Introducción: La elastometría transitoria (ET) es muy fiable parala detección de cirrosis hepática (F = 4) en pacientes coinfectadospor el VIH y el VHC. No obstante, presenta menos precisión paradiscriminar la fibrosis hepática leve (F ≤ 1) de la significativa (F ≥2). Utilizando el punto de corte de 7.2 kPa, propuesto por otros au-tores, un 24% de los pacientes coinfectados por VIH/VHC se clasi-ficarían como F ≤ 1 de acuerdo con la ET, mientras que muestran F≥ 2 en la biopsia hepática (BH). Empleando este punto de corte paraguiar decisiones de tratamiento anti-VHC, se excluirían una propor-ción alta de pacientes con indicación de terapia. El objetivo denuestro estudio fue elaborar y validar nuevos puntos de corte de ri-gidez hepática (RH) que discriminen mejor F ≤ 1 de F ≥ 2 en pa-cientes coinfectados por VIH/VHC.Métodos: Se realizaron medidas de RH en 197 pacientes coinfecta-dos que habían sido sometidos a BH en los 12 meses anteriores oposteriores, sin tratamiento anti-VHC entre la BH y la ET.Resultados: El área bajo la curva (intervalo de confianza del 95%)fue de 0,86 (0,78-0,93) para F ≥ 2. Para el diagnóstico de F ≥ 2, elvalor de corte de 9.0 kPa mostró un valor predictivo positivo del87%. Cinco (12.5%) pacientes fueron mal clasificados aplicandoeste punto de corte en el grupo de validación. Para descartar F ≥ 2, elvalor de corte de 6.0 kPa mostró un valor predictivo negativo del90%. Cinco (15%) pacientes fueron mal clasificados al aplicarlo algrupo de validación. Considerando los pacientes de forma global, 61(31%) de ellos presentaban valores de RH ″ 6.0 kPa y 81 (41%) va-lores de RH ≥ 9.0 kPa. Cincuenta y cinco (28%) pacientes mostraronvalores indeterminados. Ninguno de los pacientes con valores ≤ 6.0kPa en la ET presentaron F ≥ 3 en la BH. Asimismo, ninguno de lospacientes con valor de RH ≥ 9.0 kPa presentaba F = 0 en la BH.Conclusiones: La precisión diagnóstica de la ET para discriminar F≤ 1 de F ≥ 2 puede ser mejorada mediante la combinación de dospuntos de corte diferentes. El valor de RH ″ 6.0 kPa es diagnósticode F ″ 1, mientras que el valor de RH ≥ 9.0 kPa clasifica a los pa-cientes con F ≥ 2 de forma más precisa, en comparación con el va-lor de corte único de 7.2 kPa propuesto anteriormente. Mediante lautilización de estos dos valores de corte la mayoría de los pacientes




coinfectados por VIH/VHC pueden ser clasificados y no precisaríande BH. Sólo aquellos con valores indeterminados necesitarían pro-cedimientos invasivos.

ESTIMACIÓN DE LA MORBILIDAD, MORTALIDAD Y COSTESASOCIADOS A LA EVOLUCIÓN DE LA HEPATITIS CRÓNICA B ENESPAÑAM. Butia, M. Brosab, M.A. Casadoc, Ruedad y R. Estebana

aHepatología, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona, bOblikue Consulting,Barcelona, cPharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia, Madrid,dDepartamento Médico, Gilead Sciences Inc, Madrid.

Existen escasos estudios que estimen la progresión y el impacto fu-turo sobre la morbilidad, mortalidad y costes asociados a la hepati-tis crónica B (HCB) y a sus complicaciones en nuestro país.Objetivo: Estimación de la morbilidad, mortalidad y costes en unacohorte de pacientes infectados por el virus de la hepatitis B (VHB)sin tratamiento en España durante los próximos 20 años.Diseño y métodos: Se ha elaborado un modelo de Markov paraproyectar las complicaciones y costes asociados a la HCBen lospróximos 20 años en una cohorte hipotética de 132.029 pacientes(correspondería al 100% de la población actualmente infectada porel VHB en nuestro país en 2007). La cohorte se estratificó en fun-ción de la edad, el estado del HBeAg y la severidad de la lesión he-pática. Las probabilidades de progresión, el coste de la enfermedady de sus complicaciones (costes sanitarios directos) se obtuvieronde datos publicados en la literatura. Se aplicó una tasa de descuentoa los costes del 3,5%.Resultados: El coste por paciente (porcentaje sobre el coste globalpor paciente) y el número de pacientes (porcentaje sobre el total depacientes) en cada estadio en el año 2007 (año 0), 2017 (año 10) y2027 (año 20) para la cohorte global se muestran en la tabla:

2007 2017 2027

Coste por Pacientes Coste por Pacientes Coste por Pacientes paciente (%) (%) paciente (%) (%) paciente (%) (%)

HCB 0 110.885 (84) 950 (6) 63.369 (48) 1.186 (4) 39.831 (30)Cirrosis 0 21.144 (16) 531 (3) 17.475 (13) 745 (3) 7.660 (6)Morbilidad* 0 0 (0) 13.063 (87) 14.858 (11) 24.891 (89) 12.902 (10)Mortalidad 0 0 (0) 655 (4) 36.327 (28) 1.240 (4) 71.636 (54)TOTAL 0 0 (0) 15.199 (100) 132.029(100) 28.062 (100) 132.029(100)

*Cirrosis descompensada+hepatocarcinoma+trasplante hepáticoLa progresión de la enfermedad y la morbilidad observada fue superior en los pa-cientes HBeAg-negativo, con una mayor proporción de pacientes que requierentrasplante hepático (9% vs 5%) en relación a los pacientes HBeAg-positivo. Lamortalidad a los 20 años fue superior en los sujetos HBeAg negativo (59% vs45%). El coste total estimado para la cohorte de pacientes durante 20 años fue de3.705 millones de euros.

Conclusiones: En los próximos años se incrementarán la mortali-dad, morbilidad y costes asociados a la infección por el VHB, espe-cialmente en los pacientes HBeAg-negativo. El tratamiento antiviralpuede modificar esta situación y disminuir la futura morbilidad ymortalidad asociada a la HCB.

EFICACIA Y SEGURIDAD DE ESCITALOPRAM EN LAPREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN INDUCIDA POR INTERFERÓNPEGILADO (PEGIFN) ALFA-2A Y RIBAVIRINA EN PACIENTES CONHEPATITIS CRÓNICA C (HCC). ESTUDIO PROSPECTIVO,ALEATORIO Y DOBLE CIEGO CONTROLADO CON PLACEBOH. Masnou1, C. Diez-Quevedo1, R. Planas1, P. Castellví2, R.M.Morillas1, M.D. Giménez2, R. Solà2, P. Giner1, R. Martín-Santos2 y M. Diago3 por el Grupo Español para la Prevención dela Depresión en la Hepatitis Crónica C.1Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, España; 2Hospital del Mar,Barcelona, España; 3Hospital General, Valencia, España.

El interferón se ha asociado a una alta prevalencia de episodios dedepresión mayor, lo que constituye uno de los principales motivosde abandono y fracaso del tratamiento antiviral de la HCC.

Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de escitalopram para laprevención de la depresión inducida por el PegIFN alfa-2a en laHCC.Método: Estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio y doble ciegode pacientes con HCC tratados con PegIFN alfa 2a y ribavirina(RBV). Se excluyeron los pacientes con enfermedad psiquiátricabasal. Los pacientes fueron distribuidos al azar para recibir escitalo-pram (15 mg/día; n = 67) o placebo (n = 66). El tratamiento se ini-ció 2 semanas antes que el tratamiento antiviral y se continuó du-rante 12 semanas. Las principales variables estudiadas fueron lapresencia de un episodio de depresión mayor, según los criteriosdiagnósticos DSM-IV y las escalas Montgomery-Asberg Depres-sion Scale (MADS) y Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS).Resultados: Se incluyó a un total de 133 pacientes (edad media de45,6 años y el 74% genotipo 1). Diecisiete pacientes (13%) teníanhistoria de depresión mayor y 22 (17%) de abuso de sustancias. Nose encontraron diferencias basales entre ambos grupos. Durante lasprimeras 12 semanas de tratamiento, solo 1 paciente (2%) del grupoplacebo y 5 (8%) del grupo de escitalopram desarrollaron un episo-dio de depresión mayor. (n.s.). La puntuación de la escala MADRSentre el momento basal y la semana 12, aumentó 2,2 y 3,1 puntos enlos grupos placebo y escitalopram, respectivamente (n.s.). Los au-mentos correspondientes en la subescala de depresión del HADSfueron de 0,7 y 1 puntos (n.s.). La respuesta bioquímica a la semana12 (ALT normal) se alcanzó en el 67 y 77% de los pacientes de losgrupos placebo y escitalopram, mientras que el ARN-VHC a la se-mana 12 fue negativo en el 77 y 81% de los casos, respectivamente.Conclusiones: En los pacientes sin alteraciones psiquiátricas basa-les (y sin coninfección por VHB y/o VIH) el tratamiento de la HCCcon PegIFN alfa 2a y RBV se asocia con una incidencia muy bajade episodios de depresión mayor (4,5%). Por ello, el tratamientoprofiláctico con antidepresivo no es una estrategia efectiva para re-ducir la incidencia de depresión mayor inducida por el tratamientoantiviral. Es necesario definir subpoblaciones de pacientes de altoriesgo para desarrollar depresión mayor. El uso de escitalopram enpacientes con HCC es seguro y no reduce las tasas de respuesta bio-química y viral a la semana 12.

LAS CÉLULAS DENDRÍTICAS DE PACIENTES CON INFECCIÓNCRÓNICA POR VHC TRANSFECTADAS CON UN ADENOVIRUSCODIFICANTE PARA NS3 Y ACTIVADAS CON EL LIGANDO DETLR3 POLY(I:C) SON FUNCIONALES Y POTENCIALMENTE ÚTILESEN VACUNACIÓN TERAPÉUTICAI. Echeverríaa, A. Zabaletaa, L. Silvaa, N. Díaz-Valdésa, J.I. Riezu-Boja, J.J. Lasartea, F. Borras-Cuestaa, M.P. Civeiraa,b,J. Prietoa,b y P. Sarobea

aÁrea de Hepatología y Terapia Génica, Centro de InvestigaciónMédica Aplicada y bClínica Universitaria de Navarra, Universidad deNavarra, Pamplona. CIBERehd Clinica Universitaria de Navarra.

La utilización de células dendríticas (CD) cargadas con antígenosde interés presenta un gran potencial para el tratamiento del cáncery de infecciones crónicas. Trabajos previos han mostrado que enciertas condiciones las CD de pacientes con infección crónica porVHC podrían ser disfuncionales. Nuestro grupo ha demostrado quela inmunización de ratones con células dendríticas transfectadas conun adenovirus recombinante que expresa la proteína NS3 (AdNS3)del VHC es capaz de inducir potentes respuestas antivirales. Portodo ello, es importante caracterizar las CD de los pacientes comopaso previo al desarrollo de un ensayo clínico basado en la adminis-tración de estas células. Así, el objetivo del presente trabajo es lacaracterización funcional de CD obtenidas de pacientes con infec-ción crónica por VHC, transfectadas con AdNS3 y tratadas con elestímulo de maduración poly(I:C). Se prepararon CD a partir demonocitos de sangre periférica de individuos seronegativos y de pa-cientes con infección crónica por VHC. Tras 7 días de cultivo setransfectaron con AdNS3 y se trataron con poly(I:C). Dos días des-pués se analizó su fenotipo y sus características funcionales. A pe-sar de provenir de individuos con infección crónica, no se detectó la




presencia viral en las CD tras el cultivo. Desde el punto de vista fe-notípico, las CD de pacientes presentaban niveles menores de lasmoléculas de presentación antigénica HLA-DR y de co-estímulo yactivación CD86 y CD40. Sin embargo, en ensayos funcionales, nose encontraron diferencias en la capacidad de activar a linfocitos Talogénicos o en la capacidad de producir IL-12 o IL-10 tras la esti-mulación con poly(I:C). Estos resultados sugieren que las CD deri-vadas de monocitos de pacientes con infección crónica por VHCson funcionales tras la expresión del antígeno NS3 y la activacióncon poly(I:C), lo que permitiría su uso en ensayos de vacunación te-rapéutica frente al VHC.

ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD ANTIVIRAL EINMUNOESTIMULADORA DE LA EXPRESIÓN SOSTENIDA YHEPATOESPECÍFICA DE INTERLEUKINA-12 EN MARMOTASCRÓNICAMENTE INFECTADAS POR EL VIRUS DE LA HEPATITISDE MARMOTAJ. Crettaza, I. Otanoa, L. Ochoaa, A. Benitob, A. Panedaa, P. Berraondoa, J.R. Rodríguez-Madoza, A. Astudilloc, S. Kochanekd, J. Ruize, S. Mennef, J. Prietoa,g

y G. González-Aseguinolazaa

aDivision of Hepatology and Gene Therapy, Center for Investigation inApplied Medicine (CIMA), University of Navarra, 31008 Pamplona,Spain. bDepartment of Radiology, University Clinic/Hospital, Universityof Navarra, 31008 Pamplona, Spain. cDepartment of Pathology,Hospital Universitario Central de Asturias, 33006 Oviedo, Spain.dDivision of Gene Therapy, University of Ulm, 89081 Ulm, Germany.eDIGNA Biotech, 28003 Madrid, Spain. fGastrointestinal Unit,Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine,Cornell University, Ithaca, New York 14853, USA. g Liver Unit.University Clinic. University of Navarra. 31008 Pamplona. Spain.

Actualmente 350 millones de personas en el mundo están crónica-mente infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) y alrededor de87 millones de ellos desarrollarán carcinoma hepatocelular o cirro-sis. Las terapias actuales para esta enfermedad solo son eficaces enun porcentaje de pacientes y no están exentos de importantes efec-tos secundarios. Razones por las cuales nos planteamos la necesidadtratamientos alternativos de mayor eficacia. La IL-12 es una cito-quina con probada actividad antiviral, pero con el problema que suadministración sistemática puede ser tóxica para el individuo. Eneste trabajo hemos desarrollado un sistema basado en la administra-ción génica de esta citoquina que nos permita expresarla a altos ni-veles en el hígado y reducir la concentración en sangre. Para ellohemos desarrollado un adenovirus de alta capacidad (High capacity,HC), caracterizado por su baja toxicidad y larga expresión, que co-difica la interleuquina 12 murina (mIL12) cuya expresión es contro-lada por un promotor específico de hígado y regulable mediante laadministración de mifepristona (HC-RU-mIL12). Hemos compro-bado su capacidad antiviral utilizando como modelo animal marmo-tas infectadas crónicamente por el virus de la hepatitis de la marmo-tas (WHV).Ocho marmotas con viremias entre 106 a 1011 genomasvirales(gv)/ml fueron tratadas con una dosis de 2 x 1010 i.u. de HC-RU-mIL12, dos semanas mas tarde la expresión de IL-12 fue indu-cida mediante la administración intraperitoneal de mifepristona auna dosis 500 µg de mifepristona por kg de peso durante 42 días.Aunque en todas las marmotas pudimos detectar IL-12 en sangretras la inducción los niveles individuales eran muy variables, a pe-sar de ello todas las marmotas con viremias basales inferiores a 1 x1010 gv/ml (4 marmotas) experimentaron un dramático descenso dela viremia que permaneció estable durante mas de un año. En dosde las marmotas de alta viremia se observó un descenso significati-vo de la viremia pero solo en una caso fue sostenido. En todas lasmarmotas que respondieron al tratamiento se indujo una significati-va activación de la respuesta inmune celular frente al antígeno delcore (WHcAg), reducción de grado de inflamación en el hígado yun claro descenso del número de células T reguladoras en el hígado.No se detectó toxicidad alguna debida a la administración del viruso a la IL12.

Estos ensayos demuestran la eficacia de nuestro tratamiento me-diante adenovirus de alta capacidad con mIL12. Validamos el HC-RU-mIL12 como vector seguro e inocuo, al producir baja toxicidady restringir su expresión en hígado de manera regulable exógena-mente. Además demuestra la validez de la eficacia antiviral de laIL12 en un modelo clínicamente relevante. Produciendo la citoqui-na a nivel local, nos permite evitar sus graves efectos secundarios.

LA CINÉTICA VIRAL DURANTE EL TRATAMIENTO CONLAMIVUDINA O ADEFOVIR PREDICE LA RESPUESTAVIROLÓGICA Y EL DESARROLLO DE RESISTENCIAS ENHEPATITIS CRÓNICA HBEAG NEGATIVOD. Núñeza, E. Suáreza, B. Figueruelaa, B. Pucheb, L. Grandea,J.C. Palomaresb, D. Garcíaa, A. Péreza, M.C. Nogalesb†, M. Ruedac y M. Romero Gómeza

aUGC Enfermedades Digestivas. bUGC Microbiología. HospitalUniversitario de Valme, Sevilla. cGilead Sciences, Inc, Madrid.

Objetivo: Analizar los factores predictivos de respuesta y breakth-rough virológicos en pacientes con hepatitis crónica VHB HBeAgnegativo tratados con lamivudina (LAM) o adefovir dipivoxil(ADV).Pacientes y métodos: Grupo LAM: 19 pacientes, 15 hombres y 4mujeres, edad media 45 ± 9,3 años, tratados 36,2 ± 19,4 meses (ran-go 12-69). Grupo ADV: 26 pacientes, 20 hombres y 6 mujeres, 11tratados previamente con LAM, edad media 47 ± 9 años, tratados26,9 ± 11,4 meses (rango 12-51). Determinamos ALT y ADNVHB(COBAS Amplicor HBV Monitor Test; límite de detección 200 co-pias/mL y COBAS Ampliprep Taqman HBV; límite de detección10 UI/mL; Roche Diagnostics) basal y cada 3 meses durante el tra-tamiento. Definimos: No respuesta primaria (NRP): descenso deADNVHB < 1 log10 UI/mL a las 24 semanas de tratamiento; Res-puesta virológica (RV): ADNVHB < 40 UI/mL; Breakthrough vi-rológico (BV): aumento de ADNVHB ≥ 1 log10 UI/mL en 2 deter-minaciones. En pacientes con NRP y BV investigamos la presenciade mutaciones en el gen de la polimerasa (TRUGENE HBV Ge-notyping Kit; Bayer Health Care).Resultados: No existieron diferencias entre LAM y ADV en el ge-notipo (D: 63% y 73%), ALT basal (183,3 ± 147,8 UI/L y 107,2 ±116 UI/L) ni ADNVHB basal (1,4x106 ± 1,8x106 UI/mL y 1,2x107

± 4,1x107 UI/mL). La NRP fue 10,5% y 11,5%, sin mutaciones enninguno de los 5 pacientes. La RV fue similar a los 6 meses de tra-tamiento (47,3% y 53,8%), pero fue superior en ADV a los 12 y 24meses: 61,5% y 54,5% vs 26,3% y 21,1% (p = 0,01 y p = 0,05). Laprobabilidad de desarrollar BV fue superior en LAM a los 6, 12, 18y 24 meses: 11,8%, 41,2%, 52,9% y 64,7% vs 0%, 13%, 18,5% y34,8% (log rank: 6,91; p = 0,009). Se confirmaron mutaciones aLAM en 11/15 pacientes y a ADV en 4/8 pacientes. No se encontra-ron factores predictivos basales de RV ni de BV. La probabilidad deBV en ADV fue mayor en los tratados previamente con LAM queen los naive a los 12 y 24 meses (30% y 42% vs 0% y 30%; p = ns).En LAM, RV a los 6 meses predice RV y BV a los 12 y 24 meses.En ADV, RV a los 12 meses predice RV y BV a los 24 meses.

TTO LAM RV 12 m RV 24 m BV 12 m BV 24 m

ADNVHB 6 m < 40 UI/mL 44 % 44 % 11 % 33 %ADNVHB 6 m ≥ 40 UI/mL 10 % 0 % 75 % 100 %

n s n s p = ,01 p = ,007TTO ADV RV 24 m BV 24 mADNVHB 12 m < 40 UI/mL 92 % 6 %ADNVHB 12 m ≥ 40 UI/mL 10 % 86 %

p = ,000 p = ,000

Conclusiones: En pacientes con hepatitis crónica HBeAg negativoel tratamiento con lamivudina presenta un riesgo elevado de bre-akthrough virológico. Existe un mayor riesgo de breakthrough viro-lógico tras tratamiento con adefovir, en los pacientes tratados pre-viamente con lamivudina, que en los pacientes naive. Un nivel deADNVHB inferior a 40 UI/mL durante el tratamiento predice larespuesta y el breakthrough virológicos con ambos fármacos.




CUANTIFICACIÓN DEL HBSAG COMO PREDICTOR DEREPLICACIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS DELTA (VHD) EN PACIENTES CO-INFECTADOS POR VIHM. Bottecchia1,3, J. Martínez-Alarcón1, J. Sheldon1,3, A. Madejón2,3, C. Toro1, P. Ríos1,3, J. García-Samaniego2,3

y V. Soriano1

1Departamento de Enfermedades Infecciosas y 2Unidad de Hepatología,Hospital Carlos III, Madrid. 3CIBEREHD, Madrid, España.

Introdución: El virus de la hepatitis Delta (VHD) es un virus saté-lite que depende del virus de la hepatitis B (VHB) para replicarse einfectar. El VHD precisa del HBsAg para llevar a cabo la encapsi-dación de su propio genoma, por lo que la cuantificación del HB-sAg podría ser una herramienta útil para la evaluación de los pa-cientes con hepatitis crónica delta (HCD). Estudios recientes hansugerido que la terapia antiretroviral puede reducir la viremia delVHD en pacientes VIH+. Como los antiretrovirales con actividadfrente al VHB no tienen efecto directo sobre la replicación delVHD, podrían ejercer una acción antiviral indirecta a través de ladisminución de la expresion del HBsAg.Pacientes y métodos: Se realizó un estudio longitudinal en el quese incluyeron todos los pacientes co-infectados con VIH y VHDque recibían TARGA con lamivudina, tenofovir y/o emtricitabinaen nuestro hospital. La serologia del VHB y del VIH se determinócon la prueba AxSym (Abbott) y la serología del VHD se realizócon la prueba Radim EIA (Radim Diagnostics). La cuantificacióndel ARN-VHD se llevó a cabo por PCR en tiempo real (TaqMan),de acuerdo con el procedimiento descrito por le Gal et al. (J ClinMicrobiol 2005). La cuantificación del ADN-VHB se determinópor Cobas TaqMan (Roche). El HBsAg se cuantificó por EIA (Bio-Rad) utilizando como patrón un estándar internacional de cuantifi-cación HBsAg (NIBSC, Potters bar, UK).Resultados: Se incluyeron un total de 16 pacientes VIH+ conHCD. Se observó una correlación significativa entre los niveles deARN-VHD y los niveles de HBsAg (r = 0,557, p < 0,0001). Por elcontrario, no se observó ninguna correlación entre los niveles deADN-VHB y los títulos de HBsAg (r = -0,083, p < 0,392). En 10(62,5%) pacientes se observó un descenso simultáneo de los nivelesde ARN-VHD y HBsAg una vez iniciado el tratamiento. Los valo-res de ARN-VHD y HBsAg al inicio del tratamiento eran 7,7 logcopias/ml y 15.750 IU/ml, respectivamente, y después de una mediade 6,1 años de TARGA con fármacos anti-VHB descendieron a 5,6log copias/ml y 2.878 IU/ml, respectivamente. En los 6 pacientesrestantes no se observaron cambios significativos en los niveles deviremia delta ni en los títulos de HBsAg.Conclusiones: Existe buena correlación entre los niveles de ARN-VHD y los títulos de HBsAg en la mayoría de los pacientes VIH+con HCD tratados durante varios años con regímenes de TARGAactivos frente al VHB. Estos datos sugieren la existencia de un efec-to antiviral indirecto de los análogos de nucleos(t)idos frente alVHD. La cuantificación del HBsAg puede ser una herramienta útilpara monitorizar la replicación del VHD en pacientes que recibentratamiento con análogos de nucleos(t)idos con actividad frente alVHB.

HEPATITIS CRÓNICA C GENOTIPO 4: EFICACIA Y SEGURIDADDEL TRATAMIENTO COMBINADO DE PEGINTERFERÓN ALFA 2AY RIBAVIRINAM. Diago1, J. Boadas2, R. Planas3, R. Solá4, J. A. del Olmo5, J. Crespo6, J.C. Erdozaín7 y M.D. Antón8 en nombre de losinvestigadores del estudio G-41Hospital General de Valencia, 2Hospital de Terrassa (Barcelona),3Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), 4Hospital delMar. Barcelona, 5Hospital Clínico de Valencia, 6Hospital Valdecilla.Santander. 6Hospital La Paz. Madrid. 8Hospital Dr. Peset. Valencia.

Antecedentes: Los pacientes con genotipo 4 han estado poco repre-sentados en los estudios promovidos para registro de los fármacosque utilizamos actualmente para tratar la hepatitis C a pesar de serel 20% de los infectados en el mundo. Los datos que disponemos

proceden de los escasos pacientes incluidos en los estudios de regis-tro o de pequeños estudios, mostrando una respuesta virológica sos-tenida (RVS) inferior a los pacientes genotipo 2 y 3. Algunos estu-dios sugieren que los pacientes genotipo 4 alcanzan tasas derespuesta superiores a los que tienen genotipo 1.Objetivo: Conocer cual es la tasa de RVS en una población de pa-cientes españoles con hepatitis C crónica infectados por el virus dela hepatitis C (VHC) genotipo 4.Pacientes y métodos: Se reclutaron un total de 198 pacientes conhepatitis C crónica, genotipo 4 con: una media de edad de 39,3años, un 79,8 % de los cuales eran hombres con una media de pesode 73,9 kg, y un índice de masa corporal (IMC) de 25.3, niveles deALT basal de 95 UI/ml. Se realizó biopsia en el 86,9 % de los pa-cientes. Todos fueron tratados durante 48 semanas con PEG-IFN α-2a 180 µg/semanas en combinación con RBV (1000 o 1200 mg/díasegún peso > o ≤ 75 kg). Se realizó un “análisis por intención detratar” de la respuesta en semana 24 después de finalizar el trata-miento. Se analizaron los niveles de ARN-VHC, parámetros bioquí-micos y examen clínico basal y en las semanas 12, 24 y 48 duranteel tratamiento y 24 semanas después de finalizar el mismo.Resultados: 198 pacientes fueron incluidos en este estudio. 63(33,5%) de ellos abandonaron el mismo, 35 por no respuesta ensemana 12 y el resto debido a efectos adversos del tratamiento opor decisión personal. 144 pacientes tuvieron respuesta virológicaprecoz en semana 12 (76,6%). Al finalizar el tratamiento 110(58,5%) presentaron respuesta virológica. En semana 72 (24 se-manas después de finalizar el tratamiento) 105 pacientes tuvieronrespuesta virológica (55.9%). La seguridad del tratamiento fue si-milar a lo publicado en artículos previos y los acontecimientos ad-versos que se produjeron se resolvieron de la forma habitual me-diante reducciones de dosis de ambos productos (PEG-IFN α-2a yRBV).Conclusiones: Los pacientes españoles con hepatitis C crónica ge-notipo 4, tratados con PEG-IFN α-2a en combinación con ribavirina(a dosis estándar) consiguieron tasas de respuesta virológica soste-nida (RVS) del 55,9%. La respuesta virologica a la semana 12 tieneun valor predictivo positivo de 72%. La tasa de suspensión porefectos adversos fue inferior a la recogida en los estudios de regis-tro.

INCIDENCIA Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES ASOCIADOS CON LA RESISTENCIA A ADEFOVIR EN PACIENTES RESISTENTESA LAMIVUDINAL.G. Diéguez1, S. Melón2, I. Pérez1, V. Cadahía1, R. Pérez1, M. Oña2, L. Rodrigo1 y M. Rodríguez1

1S. Digestivo y 2Microbiología. Hospital Universitario Central deAsturias.

Introducción: El adefovir es el fármaco de elección en el trata-miento de rescate en pacientes que han desarrollado resistencia a la-mivudina, aunque el riesgo de desarrollar resistencia al mismo essuperior al observado en pacientes naïve.Objetivo: Conocer la incidencia y los factores que se asocian con eldesarrollo de resistencia a adefovir en pacientes resistentes a lami-vudina.Pacientes y métodos: Se analizó la incidencia de resistencia a ade-fovir en 39 pacientes, 34 varones y 5 mujeres, con resistencia a la-mivudina y con una edad media de 54 ± 13 años. De ellos 21 eranHBeAg positivo, 18 estaban infectados por genotipo D y 17 por ge-notipo A. Además de la mutación M204V/I, en 20 estaba presentela mutación L180M y la carga basal media fue de 164x106 cop/ml.Se trataron con adefovir en monoterapia 22 y con lamivudina y ade-fovir 17. Fueron seguidos prospectivamente realizando determina-ciones trimestrales de ADN-VHB por una técnica de PCR. En casode incremento en el ADN-VHB >1log10 con respecto al nadir se rea-lizó análisis genotípico, por un método de LIPA (TRUGENEHBV). Para el análisis estadístico se utilizaron la c2, las curvas ROCel método Kaplan-Meier y la prueba de log-rank.Resultados: A los 12 meses de tratamiento, el 25% había al-canzado valores de ADN-VHB < 103 copias/ml, sin diferencias




entre tratados con monoterapia y con combinación. De los 39pacientes, 7(18%) desarrollaron resistencia a adefovir duranteun seguimiento medio de 31,3 ± 12 meses, con un probabili-dad acumulada a los 3 y 5 años del 17% y 38% respectivamen-te. De ellos, 4 presentaban la mutación A181V y 3 la N236T.El riesgo de desarrollo de resistencia no se asoció con la edad,con la presencia o ausencia de HBeAg, con el genotipo A o D,con la existencia o no de mutación L180M, ni con lo nivelesde ADN basales ni a los meses 1, 3, 6 y 12 de tratamiento. Delos 22 pacientes tratados con monoterapia, 7 desarrollaron re-sistencia, con una probabilidad acumulada de 25% y 51% a los3 y 5 años, mientras qua la misma no se desarrolló en ningunode los 17 tratados con lamivudina y adefovir (p = 0,04; logrank).Conclusiones: El riesgo de desarrollar resistencia a adefovir es ele-vado en pacientes resistentes a lamivudina. A pesar de que no seobservaron diferencias en la intensidad de la inhibición de la repli-cación viral, el tratamiento combinado con lamivudina evita la apa-rición de resistencia a adefovir.

LA INSULINO RESISTENCIA Y ESTEATOSIS SE ASOCIAN ANIVELES BAJOS DE ADIPONECTINA EN PACIENTE NODIABÉTICOS CON HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS C PORGENOTIPO 1BM. Lozano, O. Lo Iacono, O. Núñez, A. Matilla, D. Rincón, M. Salcedo, J. Gómez, G. Clemente y R. BañaresCIBEREHD ISCIII. Unidad de hepatología. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón, Madrid.

Antecedentes y objetivos: La adiponectina mejora la sensibilidadperiférica a la insulina, reduce la acumulación de lípidos en los ma-crófagos y tiene propiedades anti-inflamatorias. En los pacientescon esteatosis hepática niveles disminuidos de adiponectina se aso-cian con aumento del depósito de grasa y con más actividad ne-croinflamatoria. El objetivo de nuestro estudio es tratar de definir elpapel de la adiponectina en el desarrollo y progresión del daño he-pático en pacientes no diabéticos con hepatitis crónica por VHC ge-notipo no-3.Métodos: Estudio prospectivo en el que se incluyeron consecuti-vamente 60 pacientes [hombres 60%, edad media 45 (10) años]con hepatitis crónica por VHC (todos con genotipo no-3, 74% ge-notipo 1b), que ingresaron para la realización de biopsia hepáticapercutánea. Ninguno de ellos tenía antecedentes de diabetes nihabía sido previamente tratado con fármacos antivirales. Se rela-cionaron los niveles en suero de adiponectina con las variablesmetabólicas y las variables histológicas (esteatosis, inflamación,fibrosis).Resultados: Los niveles de adiponectina se relacionaron inversa-mente con el sexo masculino (p = 0,02), la insulino-resistencia(HOMA > 2,7) (p = 0,02) y la insulinemia en ayunas (r = -0,39, p= 0,02). En los pacientes con esteatosis (n = 28, 47%) se observa-ron niveles más bajos de adiponectina [8(8) mcg/ml Vs 21(26)mcg/ml p = 0,04]. Sin embargo no existía asociación con el gradode inflamación ni con el estadio de fibrosis hepática. Se observótambién una asociación inversa de los niveles de adiponectinacon los de sVCAM-1 (r = -0,31; p = 0,05) y MMP-9 (r = -0,36; p= 0,02). Sin embargo no se evidenció asociación con los nivelesde TNF-alpha (r = -0,117 p = 0,5). Por último, los niveles de adi-ponectina tampoco se asociaron con la edad, el IMC [≥ 30 Kg/m2

en 12 pacientes (20%)], la obesidad abdominal [circunferenciaabdominal: hombres > 102 (n = 10), mujeres > 88 (n = 15)], por-centaje de grasa libre (%, Holtain body composition analyser),síndrome metabolico (según los criterios del ATP III) ni con lacarga viral del VHC.Conclusiones: En pacientes no diabéticos, con hepatitis crónica porVHC, genotipo no-3, los niveles de adiponectina se relacionan in-versamente con la resistencia periférica a la insulina y la presenciade esteatosis hepática. Estos resultados sugieren el posible papel dela adiponectina como mediador de los cambios sobre la sensibilidadperiférica a la insulina producidos por el VHC.

ESTUDIO OBSERVACIONAL, PROSPECTIVO DE SEGUIMIENTODEL TRATAMIENTO CON INTERFERÓN ALFA 2A PEGILADOASOCIADO A RIBAVIRINA EN PACIENTES CON HEPATITIS CCRÓNICA CON NIVELES NORMALES DE TRANSAMINASAS.ANÁLISIS INTERMEDIO A LAS 12 SEMANASJ.L. Callejaa, B. Ruiz-Antorá, J. García-Samaniegob, M. Traperoc, J.C. Erdozaínd, R. Soláe, R. Morillasf, A. Castrog,F. Jorquerah, M. Vergarai, J. Salmerónj, L. Grandek, J. Aguilari,J. Ponsm, O. Núñezn, A. Domínguezo, J. Rodríguezp, Senadorq,B. Peñasay V. Torrenter por el Grupo Español para el manejo dela infección por VHC Y transaminasas normalesaH. Puerta de Hierro, bH .Carlos III, cH. La Princesa, dH. La Paz, eH.del Mar, fH. Germans Trias i Pujol, gH. Juan Canalejo, hH. de León, iH.Parc Taulí, jH. San Cecilio, kH. de Valme, iH. Virgen del Rocío, mH.Virgen Arrixaca, nH. G. Marañón, oH. J. Ramón Jimenez, pH. ReinaSofía (Murcia), qH. Rosell, rH. S. Joan de Reus.

El estudio que permitió avalar el tratamiento de los pacientes infec-tados por el virus de la hepatitis C con transaminasas normales utili-zó dosis de 800 mg/día. Sin embargo la dosis actual recomendadaes de 1000-1200 para genotipos 1 y 4. Por ello se considera útilconfirmar los resultados del estudio, en condiciones de práctica clí-nica habitual con las dosis estándar de ribavirina.Objetivos: Evaluar la respuesta al tratamiento con Peginterferónasociado a ribavirina a dosis estándar (1000-1200 mg/día) en elaclaramiento del virus C genotipo 1 y 4. En este análisis intermediose ha evaluado la respuesta virológica precoz (RVP: ARN-VHC ne-gativo o disminución ≥ 2 log en la semana 12 de tratamiento) y larespuesta virológica rápida (RVR: ARN-VHC < 50 IU/ml en la se-mana 4).Métodos: Estudio observacional, prospectivo de seguimiento deltratamiento con interferón alfa-2a pegilado asociado a ribavirina. Sehan incluido pacientes de ambos sexos con edades comprendidasentre los 18 y los 65 años, con evidencia de infección por VHC ycon cifras de ALT normales (< 40 UI/ml) durante al menos 2 oca-siones en los últimos 12 meses.Resultados: Se han incluido para este análisis intermedio un totalde 91 pacientes. El 92% genotipo 1 y el 8 % genotipo 4. La mediade las cifras basales de ALT fue de 29 UI/ml (± 9 UI/ml). Un 66% de los pacientes incluidos presentaba cargas virales basales ≥600.000 IU/ml, con una carga viral media de 3.928.390 IU/ml (±9.378.797 IU/ml). La tasa de RVR global fue del 30,1%. La tasade RVR fue significativamente mayor en pacientes con carga viralbaja (43,5% vs 24,0%) (p < 0,05). La tasa de pacientes con RVPha sido de 91,2%. El subgrupo de pacientes con carga viral inicialalta (≥ 600.000 IU/ml), presento una RVP de 90% vs al 93.5%,del grupo de pacientes con carga viral baja, sin diferencias esta-dísticamente significativas. Durante las doce semanas de trata-miento un 63.7% de los pacientes ha presentado un descenso deALT, la disminución media en pacientes respondedores ha sido de4,5 UI/ml.Conclusiones: En pacientes con ALT normales y tratamiento conPeginterferón asociado a ribavirina a dosis estándar se consiguen ta-sas de RVR y RVP superiores a las obtenidas en pacientes con tran-saminasas altas.

¿ES EL GENOTIPO DEL VHB IMPORTANTE EN LA RESPUESTA ALTRATAMIENTO CON LAMIVUDINA?V. Trejo, M. Buti, E. Hermosilla, R. Jardí, A. Rejas, F. Rodríguez-Frías y R. EstebanServicio de Hepatología, de Bioquímica y de Medicina Preventiva iEpidemiología Hospital General Universitario Vall d’Hebron.Barcelona.

Lamivudina fue el primer fármaco oral aprobado para el tratamientode la hepatitis crónica B. En nuestro país existen escasos estudiospublicados y todos ellos con un número reducido de pacientes.Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de lamivudina en una se-rie amplia de pacientes con hepatitis crónica B y valorar la eficaciaen relación al genotipo del VHB.




Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de un único centro con110 pacientes con hepatitis crónica B tratados con monoterapia conlamivudina (100 mg al dia) durante un tiempo medio de 36 meses(rango 6-109 meses). Los criterios de inclusión fueron hepatitis cró-nica B, tratamiento inicial con lamivudina, y estar infectado por ge-notipo A, ó D. Fueron excluidos los pacientes coinfectados porVHC, VHD y VIH y aquellos tratados previamente con otro análo-go de núcleos(t)idos. Todos los pacientes fueron controlados cada3-6 meses y se determino los valores de ALT y el DNA-VHB porPCR a tiempo real (LID 50 copias/mL). El genotipo del VHB seanalizo por Inno-LiPA (INNO-LIPA HBV Genotyping Assay; In-nogenetics NV., Ghent, Belgium).Resultados: De los 110 pacientes incluidos 33 (30%) eran HBeAgpositivo y 76 HBeAg negativo, edad media 52 ± 13 años, 80% va-rones, mediana de niveles sericos de DNA-VHB de 7 logcopias/mL (rango 5-9) y mediana valores ALT de 102 IU/L (rango50-490). El 40% estaban infectados por Genotipo A y el 60% porgenotipo D. Entre los pacientes HBeAg positivo se observo perdidadel HBeAg en 17 (51%) de los casos y seroconversion a antiHBe en15 (45%) tras un tiempo medio de 50 meses. El DNA-VHB fue ne-gativo en 75% de los casos a los 12 meses, 58% a los 36 meses y54% a los 60 meses. Se detectaron mutaciones asociadas a resisten-cia a lamivudina en el 21% de los casos a los 12 meses, 43% a los36 meses y 66% a los 60 meses. De forma global, en relación al ge-notipo del VHB, el genotipo D se asoció a una menor tasa de resis-tencias (47% vs 68% p = 0,049) y un menor tiempo hasta la negati-vización del DNA_VHB (p = 0,020), por el contrario no seencontraron diferencias en relación a la normalización de las ALT(82% vs 89% p = 0,424) ni a seroconversión a antiHBe (47% vs43%). Solo 3 (2,7%) pacientes eliminaron el HBsAg. La toleranciafue excelente. Sin observarse efectos adversos relacionados con la-mivudina.Conclusión: Lamivudina es un fármaco eficaz y seguro en pacien-tes con hepatitis crónica B especialmente en paciente infectados porgenotipo D donde se observa un tiempo menor a la respuesta y unatasa mas baja de resistencias.

RESPUESTA ESPECÍFICA DE CÉLULAS T CD4+ Y CD8+ FRENTE ALVHC EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C CON Y SININFECCIÓN POR VIHN.I. Rallón, M. López, J. García-Samaniego, V. Soriano, M. Romero,A. Moreno, P. Labargo, P. García-Gasco y J.M. BenitoServicios de Hepatología y Enfermedades Infecciosas. Hospital CarlosIII. CIBEREHD. Madrid.

La respuesta específica de células T frente al VHC es débil en lamayoría de los pacientes con hepatitis crónica C (HCC). Esta res-puesta puede ser menor en pacientes coinfectados por VIH. Este es-tudio examina el perfil funcional de las células T específicas frenteal VHC en pacientes con HCC con y sin infección por VIH.Métodos: Se examinó la respuesta específica de células T CD4+ yCD8+ en 30 pacientes con HCC sin tratamiento previo. Diez pa-cientes eran monoinfectados por VHC y 20 tenían coinfecciónVIH/VHC. El perfil de producción de citoquinas (IFN-g, IL-2 yTNF-α) en respuesta a 324 péptidos solapantes de cinco proteínasdel VHC (E2, p7, NS3, NS5a, NS5b) específicos para cada genoti-po se analizó mediante citometría de flujo.Resultados: Las medias del valor absoluto de linfocitos T CD4+ yla carga viral VIH en plasma de los pacientes VIH+ fueron de 390± 213 células/µl y 2,6 ± 1,3 log copias/ml, respectivamente (65%de los pacientes VIH+ recibían TARGA). Las cifras medias deARN-VHC fueron de 5,7 ± 0,8 log UI/ml en los pacientesVHC+/VIH- y de 6,4 ± 0,7 log UI/ml en los pacientes con coinfec-ción VIH/VHC (p = 0,03). El genotipo 1 fue mayoritario en los pa-cientes monoinfectados (90% vs 45%). La proporción de pacientescon respuesta detectable CD4+ ó CD8+ frente a las cinco proteínasdel VHC fue elevada (> 80%) y similar en pacientes con y sincoinfección por VIH. Los niveles de respuesta total CD4+ y CD8+fueron también similares en ambos grupos. El perfil de citoquinasproducidas por las células T CD4+ y CD8+ específicas estuvo do-

minado por las células productoras de TNF-α en ambos grupos.Sin embargo, la contribución de las células que producen TNF-α ala respuesta CD4+ frente a las proteínas NS3 y NS5a fue significa-tivamente mayor en los pacientes coinfectados que en los monoin-fectados por VHC, mientras que la contribución de las células queproducen IL2 a la respuesta CD4+ fue más alta en los pacientesVHC+/VIH- que en los coinfectados (p = NS). En pacientes congenotipo 1 se observó una asociación entre la contribución de lascélulas que producen únicamente TNF-α + a la respuesta CD4+frente a la proteína NS5a y la carga viral en suero del VHC (r =0,86, p = 0,01).Conclusiones: El perfil funcional de las células T específicas frenteal VHC se limita a una sola función dominada por la producción deTNF-α. La capacidad de las células T CD4+ para producir IL2 fren-te al VHC está disminuida en los pacientes coinfectados por VIH.El nivel más elevado de contribución de las células que producenúnicamente TNF-α + a la respuesta CD4+ en pacientes coinfectadospodría explicar en parte el menor control de la replicación del VHCen esta población.

UTILIDAD DE LA CINÉTICA BIOQUÍMICA COMO FACTORPREDICTIVO DE RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA ALTRATAMIENTO ANTIVIRAL CON INTERFERON PEGILADO MÁSRIBAVIRINA EN PACIENTES NAÏVE CON HEPATITIS CRÓNICA CL. González Morenoa, J. Mendoza Ridruejoa, J.A. MorenoMonteagudoa, J.P. Gisberta, L. García Bueya, M.J. Borqueb, M. Trapero Marugána y R. Moreno Oteroa.

aServicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de La Princesa. b

Unidad de Biología Molecular Hospital Universitario de La Princesa.

Introducción: El tratamiento para la hepatitis crónica C (HCC)consiste en la combinación de interferón pegilado (PEG-IFN) y ri-bavirina. Los factores predictivos de respuesta virológica sostenida(RVS) son el genotipo y la carga viral. Los factores bioquímicos nohan sido evaluados de manera exhaustiva en la literatura.Objetivos: Evaluar la cinética bioquímica durante el tratamientocon PEG-IFN más ribavirina en pacientes naïve con HCC genoti-po1 y analizar su posible utilidad como factores predictivos deRVS.Pacientes y métodos: Se incluyeron 141 pacientes naïve con HCCgenotipo 1: 46 mujeres (32,6%) y 95 hombres (67,4%). La edadmedia fue de 47 ± 9 años. Los pacientes recibieron PEG-IFN-α másribavirina durante un año. Se analizaron variables epidemiológicas,bioquímicas, histológicas y virales basalmente, durante el trata-miento (meses 1, 3, 6 y 12) y tras 6 meses de seguimiento. Para elestudio estadístico se utilizaron los test de chi cuadrado, t-Student,ANOVA y regresión logística.Resultados: 68/141 pacientes (48%) lograron una RVS, 38/141(27%) fueron recidivantes y 35/141 (28,4%) no respondieron (NR).Valores normales de GPT y GOT en los meses 1 y 3 de tratamientose asociaron con RVS (GPT normal primer mes (p < 0,002); GOTnormal primer mes (p < 0,006); GPT normal tercer mes (p < 0,01);GOT normal tercer mes (p < 0,02)). En el análisis univariante laRVS se asoció con bajos niveles basales de GPT (RVS: 175 ±252,04 vs NR: 120,03 ± 174,06; p < 0,01), ferritina (RVS: 179,13 ±114,81 vs NR: 318,07 ± 175,90; p < 0,01) y del cociente GOT basal/GPT basal (RVS: 0,59 ± 1,16 vs NR: 0,66 ± 0,15;p < 0,01). Nive-les basales más elevados de colesterol total (RVS: 184,65 ± 31,42vs NR: 167, 41 ± 51,12; p < 0,02) y del cociente GPT basal /GGTbasal (RVS: 3,43 ± 2,96 vs NR: 2,27 ± 2,03; p < 0,01) se asociarona una mayor probabilidad de RVS. Al mes, las variables predictorasde RVS fueron valores más bajos de GPT (RVS: 40,22 ± 36,43 vsNR: 57,11 ± 42,26; p < 0,05), GOT (RVS: 31,82 ± 14,80 vs NR:44,64 ± 23,92; p < 0,007) y GGT (RVS: 37,34 ± 22,59 vs NR:50,74 ± 35,78, p < 0,01) y niveles más elevados de colesterol total(RVS: 170,65 ± 28,13 vs NR: 148,06 ± 31,21; p < 0,001). La mag-nitud del descenso de la GPT se estableció con el cocienteGPTb/GPT1mes. En la curva ROC el área bajo la curva fue de 0,75.Se seleccionó 2 como mejor punto de corte (sensibilidad 70%, espe-cificidad 65%, VPP 72% y VPN 64%). En el análisis univariante un




cociente ≥ 2 se asoció con la RVS; p < 0,001, OR: 4,7 95% IC:2,29-9,97.Conclusiones: 1) El tratamiento con PEG-IFN más ribavirina eseficaz, alcanzando tasas de RVS del 45,8%. 2) La cinética de las ci-fras de GPT y GOT resulta útil para predecir una RVS de formaprecoz, barata y sencilla. 3) La probabilidad de alcanzar una RVSes cuatro veces mayor en los pacientes con descenso ≥ 50% en losvalores de GPT al mes con respecto a su valor basal.

RESPUESTA VIRAL SOSTENIDA (RVS) AL TRATAMIENTO CONINTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINA EN PACIENTES CONGENOTIPO 4 DEL VHC Y COINFECCIÓN POR VIHL. Martín-Carbonero1, M. Puoti2, J. García-Samaniego1, M.Romero1, E. Losada3, A. Mariño4, K. Aguirrebengoa5, M.Núñez1, J. Carbó1 y V. Soriano1

1Hospital Carlos III. CIBEREHD. Madrid. 2Spedale Civili. BresciaItalia. 3Hospital Clínico. Santiago de Compostela. 4Hospital ArquitectoMarcide. Ferrol. 5Hospital de Cruces. Bilbao.

Introducción y objetivo: La respuesta al tratamiento de la hepatitisC con interferón pegilado (pegIFN) y ribavirina (RBV) en los pa-cientes infectados por el genotipo 4 es similar a la de los pacientescon genotipo 1 e inferior a la observada en los genotipos 2/3. En lamayoría de los estudios el número de pacientes con genotipo 4 esbajo y los datos de respuesta viral sostenida (RVS) en ocasionescontradictorios. Además, los factores relacionados con la respuestaen esta población de pacientes no son bien conocidos.Métodos: Se incluyó en un análisis retrospectivo a todos los pa-cientes VHC+/VIH+ con genotipo 4 tratados con pegIFN alfa 2a(180 mcg/semana) + RBV (1000-1.200 mg/día) durante 48 semanasen dos estudios multicéntricos (PRESCO y ROMANCE). La cifrabasal de ARN-VHC, su indetectabilidad en la semana 4 (RVR) y eldescenso de 2 log en la semana 12 (RVP) se evaluaron como pre-dictores de respuesta y se incluyeron en un análisis uni y multiva-riado. Los resultados se expresan en valores de mediana (IQR).Resultados: Se analizó a 75 pacientes (60 varones) con una edadmedia de 40 años y un recuento de linfocitos CD4 de 598 cel/µl. El49% de los pacientes tenía una cifra de ARN-VIH < 50 copias/ml,el 71% presentaba elevación persistente de las transaminasas y el31% tenía fibrosis avanzada (F3-4). La mediana de la cifra basal deARN-VHC fue 5,7 log/ml. Diez pacientes (13%) alcanzaron RVR y26 (35%) RVP. En los análisis por intención de tratar y on-treat-ment la RVS se observó en 21/75 (28%) y 21/62 (34%) de los pa-cientes, respectivamente. En el análisis multivariado la cifra basalde ARN-VHC (OR para cada incremento de 0,08 log10, IC95%:0,008-0,8) y la RVP (OR 6,5 IC 95I:1,3-30,8) se asociaron demodo independiente con la RVS. No se pudo establecer un punto decorte adecuado de la cifra basal de ARN-VHC para predecir res-puesta (sensibilidad de 0,3 para 5.7 log10 de ARN-VHC)..Conclusiones: Los pacientes coinfectados por VHC/VIH portado-res del genotipo 4 tratados con pegIFN y RBV tienen una tasa bajade RVS, inferior a la de los pacientes VIH-, y constituyen una po-blación “difícil de tratar”. Los niveles basales de ARN-VHC viral yla RVP son los mejores predictores de respuesta.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES CONCOINFECCIÓN VIH/VHC Y TRANSAMINASAS NORMALESL. Martín-Carbonero, M. Romero, V. Soriano, I. Maida, P.Barreiro, M. Núñez, C. Castellares, A. Moreno y J. García-SamaniegoServicios de Enfermedades Infecciosas y Hepatología. Hospital CarlosIII. CIBEREHD. Madrid.

Introducción y objetivo: Entre un 25% y un 30% de los pacientescon infección por VHC presenta transaminasas persistentementenormales (ALTPN). La actividad histológica y la progresión de lafibrosis hepática son más leves en los pacientes con ALTPN que enlos que tienen transaminasas elevadas. En los pacientes coinfecta-dos por VHC y VIH la prevalencia y la implicación clínica de la he-patitis C con ALTPN no son bien conocidas.

Pacientes y métodos: Se analizó a todos los pacientes VIH+ conARN-VHC + a los que se realizó evaluación de la fibrosis hepáticacon elastografía (FibroScan®) en nuestro hospital. ALTPN se defi-nió como la normalidad de los valores de AST/ALT en tres deter-minaciones consecutivas en un periodo de un año. Los pacientescon ALTPN se compararon con un grupo control de pacientes conelevación crónica de transaminasas.Resultados: Se identificaron 87 pacientes con ALTPN y 133 pa-cientes con ALT elevada. La edad media fue similar en ambos gru-pos (43 y 42 años, respectivamente). El 17% de los pacientes conALTPN y el 23% de los que tenían transaminasas elevadas habíanrecibido alguna pauta de tratamiento con IFN sin respuesta. La fi-brosis hepática fue inferior en el grupo de pacientes con ALTPN(Tabla).

Estadio fibrosis Leve Moderada Grave (Metavir) (< 9,5 KPa) (F0-F2) (9,5-13,9 KPa) (F3) (≥≥ 14 KPa) (F4)

ALTPN 76 (86%) 9 (10%) 3 (4%)ALT elevada 65 (49%) 22 (16%) 46 (35%)

ALTPN se asoció significativamente con el sexo femenino (42%vs 26%; p = 0,012) y los genotipos 4 ó 1 (33% vs 6%; p = 0,001, y67% vs 53%; p = 0,04; respectivamente). Los pacientes con eleva-ción de ALT recibían más frecuentemente TARGA (90% vs 75%;p = 0,006) y eran portadores del genotipo 3 (24% vs 10%; p =0,01). Los pacientes con ALTPN presentaban cifras más altas deplaquetas (media, 214 vs 160 x1000/ul; p < 0,001) y de linfocitosCD4 (media, 567 vs 475 cels/µl; p = 0,09) que los pacientes conALT elevada. Además, los niveles de ARN-VHC fueron inferioresen el grupo de ALTPN (5.8 vs 6.16 logs; p = 0,004). No se obser-varon diferencias en los estadios de fibrosis avanzada (F3-F4) en-tre los pacientes con ALTPN en función del genotipo (G1:13%;G2: 33%; G3: 11% y G4: 14%) o tratamiento previo (20% y 13%p = 0,21).Conclusiones: Casi un 40% de los pacientes coinfectadosVIH/VHC tienen ALTPN y un 15% de ellos presenta fibrosis avan-zada (F3-F4) independientemente del genotipo. Los pacientes conALTPN son mayoritariamente mujeres y portadores del genotipo 4.

FACTORES PREDICTIVOS DE LOS DIFERENTES PATRONES DERESPUESTA VIROLÓGICA E INFLUENCIA SOBRE LA RESPUESTAVIROLÓGICA PERSISTENTE DURANTE EL TRATAMIENTOANTIVIRAL EN PACIENTES NAÏVE CON HEPATITIS CRÓNICA C(HCC)M. García-Retortillo, M.D. Giménez, C. Márquez, I. Cirera, S. Coll, F. Bory y R. SolàSección de Hepatología. Hospital del Mar. IMIM. UniversitatAutònoma de Barcelona. Spain.

El genotipo del VHC es el factor predictivo de respuesta virológicapersistente (RVP) más importante y determina la duración del trata-miento antiviral pero estudios recientes han demostrado que una rá-pida negativización del ARN-VHC tras iniciar tratamiento tambiénse asocia a una mayor tasa de RVP.Objetivos: 1) Describir los patrones de respuesta antiviral y esta-blecer su frecuencia durante el tratamiento antiviral en pacientesnaïve con HCC. 2) Analizar los factores predictivos de los patronesde respuesta antiviral y su relación con la RVP.Pacientes y métodos: Se incluyeron de forma consecutiva 206 pa-cientes desde mayo de 2002 hasta diciembre de 2006. Todos los pa-cientes fueron tratados con Interferón Pegilado alfa-2a y ribavirinasegún pauta estándar dependiendo del genotipo. La determinacióndel ARN-VHC (PCR cuantitativa y cualitativa) se llevó a cabo en elmomento basal y en las semanas 4, 12, 24, 48 y 72 (en los genoti-pos 1 y 4). Definición de los diferentes patrones de respuesta: 1-RVR (Respuesta Virológica Rápida, ARN indetectable en la sema-na 4), 2-RVPc (Respuesta Virológica Precoz completa, ARNindetectable en semana 12), 3-RVPp (Respuesta Virológica Parcial,un descenso >2 log10 con ARN detectable en semana 12), y 4-NR(No Respuesta, disminución de < 2 log10 de la carga viral respecto a




la basal, determinado a la semana 12). La adherencia al tratamientose definió como cumplimiento de >80% del tiempo y de las dosis defármacos establecidas.Resultados: La mediana de edad fue de 41 años (rango: 18-75) y el67% fueron hombres. La distribución por genotipos fue: G1: 46%,G2: 6.8%, G3: 40,3% y G4: 6.3%. Se observó RVR en 48 pacientes(48.5%), RVPc en 54 pacientes (26.2%), RVPp en 20 pacientes(9.7%) y NR en 32 pacientes (15.5%). La RVP se consiguió en el66% de los pacientes. La tasa de RVP varió entre los diferentes pa-trones de respuesta antiviral (90,9%, 66.7%, 50% y 0% para RVR,RVPc, RVPp y NR, respectivamente). La RVP se relacionó con laedad, el genotipo, la RVR, el índice de Forns para evaluación de fi-brosis y la adherencia al tratamiento pero sólo la RVR (p < 0,001) yla adherencia al tratamiento (p = 0,002) mostraron un valor predicti-vo independiente para la RVP. Las únicas variables asociadas deforma independiente con la RVR fueron el genotipo (p < 0,001) y elíndice de Forns para la evaluación de la fibrosis (p = 0,04). Por otrolado, el genotipo y un estadio avanzado de fibrosis (METAVIR 3-4)se asociaron de forma independiente a la NR. El VPP de RVR parala RVP alcanzó el 90%.Conclusiones: La RVR se consigue en una proporción importantede pacientes naïve con hepatitis crónica C y constituye el factor pre-dictivo de RVP más potente. El genotipo y el estadio de fibrosis seasocian a la RVR. Las guías para el tratamiento de la HCC deberíantener en cuenta la RVR como un factor clave a la hora de establecerla duración del tratamiento antiviral.

LA RESISTENCIA INSULÍNICA NO PREDICE LA RESPUESTAVÍRICA SOSTENIDA A INTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINA ENLOS INDIVIDUOS COINFECTADOS POR VIH Y VHCN. Merchantea,*, I. de los Santos-Gilb, D. Merinoc*,M. González-Serranod*, J.A. Miraa*, L. Cardeñosob, E. Fernández-Fuertesc*, J. Ruiz-Moralesd*, J.A. García-Garcíaa*,J. del Vallea* y J.A. Pinedaa*

aHospital Universitario de Valme, Sevilla. bHospital Universitario LaPrincesa, Madrid. cHospital Juan Ramón Jiménez, Huelva. dHospitalUniversitario Virgen de la Victoria, Málaga. *Grupo para el Estudio dela Hepatitis Víricas de la Sociedad Andaluza de EnfermedadesInfecciosas.

Introducción: La resistencia insulínica (RI) se ha relacionado conuna peor tasa de respuesta vírica sostenida (RVS) a interferón pegi-lado y ribavirina en los pacientes monoinfectados por VHC. Se des-conoce si la RI predice también la RVS en los individuos coinfecta-dos por VIH y VHC.Métodos: Se evaluó la posible influencia de la RI en la tasa de RVSen una cohorte multicéntrica de pacientes coinfectados por VIH yVHC que recibieron tratamiento con interferón pegilado y ribaviri-na. La RI se midió de acuerdo al método homeostasis model assess-ment (HOMA).Resultados: Se incluyeron a 155 pacientes en el estudio. Cincuentay cinco (36%) pacientes lograron una RVS. La mediana (Q1-Q3)del HOMA en los pacientes que lograron una RVS fue 2.40 (1.73-3.97) mientras que fue 3.10 (1.90-4.60) en los no respondedores (p= 0,17). Cuarenta y dos (38%) pacientes con un HOMA menor de 4lograron alcanzar una RVS mientras que 13 (29%) de los pacientescon un HOMA mayor de 4 alcanzó una RVS (p = 0,27). Se realiza-ron análisis usando un valor de corte del HOMA de 2 que mostra-ron resultados superponibles. En los pacientes con genotipo 1 ó 4no hubo diferencias en las tasas de RVS de los pacientes con unHOMA menor ó mayor de 4 [19 (27%) vs 7 (24%); p = 0,8]. Tras elanálisis multivariante los factores que de forma independiente seasociaron con la RVS fueron el genotipo 3 [odds ratio ajustada(ORA) 8.20; intervalo de confianza al 95% (IC) 2.81-23.88; p <0,0001], una carga viral del VHC basal menor de 600.000 UI/mL[ORA 3.16; IC 95% 1.12-8.86; p = 0,029] y un colesterol LDL ba-sal mayor de 100 mg/dL [ORA 6.36; IC 95% 1.96-20,67; p =0,002].Conclusión: La RI no predice la RVS a interferon pegilado y riba-virina en pacientes coinfectados por VIH y VHC.

EL DOMINIO EXTRA A DE LA FIBRONECTINA (EDA) AUMENTALA INMUNOGENICIDAD DE LA PROTEÍNA NS3 EN UNA VACUNAFRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC) BASADA EN ELVIRUS DEL BOSQUE SEMLIKI (SFV)C. Mansilla, E. Casales, N. Casares, M. Martínez, P. Sarobe, F. Borrás-Cuesta, J. Prieto, C. Smerdow y J.J. LasarteÁrea de Hepatología y Terapia Génica, Centro de Investigación MédicaAplicada CIMA, Clinica Universitara, Universidad de Navarra,Pamplona.

El desarrollo de una vacuna frente al virus de la hepatitis C (VHC)es necesaria para el control de esta infección. En este trabajo se plan-tea la construcción de un virus Semliki (SFV) recombinante que ex-prese una proteína secretable de fusión entre las proteínas NS3 delVHC y el dominio extra A de la fibronectina (EDA), un ligando na-tural de toll like receptor 4 (TLR4), y que nuestro grupo ha mostradoque es un potenciador de la respuesta inmunitaria. La utilización dela proteína EDA podría favorecer el targeting del antígeno NS3 a lascélulas dendríticas (CD) que expresan TLR4, y estimular la madura-ción de las CD para inducir una respuesta inmune celular eficaz fren-te a la proteína NS3. Por otro lado, la expresión de esta proteína defusión mediante la utilización de un vector viral como SFV, que in-duce la apoptosis de las células a las que infecta y permite la expre-sión de altos niveles de proteína recombinante, puede ser un métodoeficaz de potenciación de la respuesta inmune antiviral. Hemos cons-truido los virus recombinantes SFV-(EDA-NS3) y SFV-(NS3) queexpresan las proteínas EDA-NS3 o NS3 con el péptido señal de la ti-rosinasa humana (HTLP) para favorecer su secreción. La infecciónde células BHK con estos virus permite una expresión equivalentede EDA-NS3 o NS3 (medida por western blot). Sin embargo, cuan-do inmunizamos ratones transgénicos HHD, (que expresan la molé-cula HLA-A2) con 105 pfu de los SFV recombinantes, encontramosque la respuesta inmune inducida frente a la proteína NS3 es mayoren los ratones que han recibido el SFV-(EDA-NS3). Del mismomodo, la inducción de una respuesta citotóxica frente a células dianaincubadas con los determinantes citotóxicos de esta proteína es supe-rior en caso de los ratones inmunizados con el virus recombinanteSFV-(EDA-NS3) (medida como producción de IFN-gamma median-te ELISA y ELISPOT o por ensayos de liberación de cromo).Conclusión: Estos resultados sugieren que la proteína recombinan-te de fusión entre el dominio extra A de la fibronectina y la proteínaNS3 del VHC podría utilizarse en el desarrollo de una vacuna profi-láctica o terapéutica frente a la infección por este virus.

LA RESPUESTA VIROLÓGICA PRECOZ PERMITE PREDECIR LARESPUESTA VIROLÓGICA A LARGO PLAZO EN PACIENTES CONHEPATITIS CRÓNICA BE. Llop, J.L. Calleja, J. de la Revilla, F. Pons, B. Peñas y L. AbreuServicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro. Madrid.

Introducción y objetivos: El patrón de descenso inicial de la cargaviral (CV) durante el tratamiento de la hepatitis crónica B puede in-fluir en la respuesta virológica a largo plazo.Objetivo: Evaluar la respuesta al tratamiento antiviral durante un 1año monitorizando el descenso en la CV al mes, 3 y 6 meses y surelación con la respuesta virológica.Pacientes y métodos: Análisis retrospectivo de 66 pacientes (31con lamivudina –LAM- y 35 con adefovir –ADF-), recogiendo losvalores de DNA VHB y ALT al mes, 3 y 6 meses de tratamiento. Sedefinió respuesta virológica (RV) como DNA indetectable (< 200copias mediante Cobas-Core® Roche) y respuesta bioquímica (RB)a la normalización de la ALT (ULN 40 U/L). Se calcularon las mo-dificaciones de CV en logaritmos y porcentajes y se compararonmediante la prueba de t-Student diseñándose posteriormente curvasROC para definir puntos de corte.Resultados: Lamivudina: En el grupo con LAM presentaron RV16/31 (51.6%) y RB 22/31 (70,96%) a los 12 meses. No se observa-ron diferencias estadísticamente significativas en la edad, sexo, vía




de infección, ALT basal y la presencia de AgHBe entre responde-dores (R) y no respondedores (NR). La CV basal era más elevadaentre los NR vs los R (7,01 ± 1,05 vs 5,37 ± 1,16; p < 0,001). Eva-luando el descenso en logaritmos y el porcentaje de descenso de laCV respecto a la basal sólo se observaron diferencias en el porcen-taje de descenso al mes 3 que fue mayor en R (49,17 ± 13,23% vs38,33 ± 20,44%). Con estos datos se diseñó una curva ROC (AUC= 0,675) y se determinó un punto de corte de descenso ≤ 30% quetuvo un VPN del 80% y una S del 92%.Adefovir: En el grupo con ADF presentaron RV 20/34 (57,1%) yRB 25/34 (73,5 %) a los 12 meses. No se observaron diferenciassignificativas en las características basales a excepción de la CV ba-sal (R 4,67 ± 1,22 vs NR 5,78 ± 1,34; p = 0,01). Existió un descen-so significativo en logaritmos y en porcentaje de descenso de CVrespecto a la basal a los 3 (R 46,55 ± 13,93% vs NR 19,87 ±20,03%; R log 2,35 ± 1,07 vs NR log 1,28 ± 1,27) y 6 meses (R49,31 ± 12,73% vs NR 21,09 ± 19,79%; R log 2,55 ± 1,17 vs NRlog 1,26 ± 1,24). Con estos datos se crearon las curvas ROC y secalcularon los mejores puntos de corte a los 3 (AUC% = 0,83; AUCLOG = 0,77) y 6 meses (AUC % = 0,90; AUC LOG = 0,79). Así seobtuvo que al mes 6 un descenso en la CV ≤ 1 log tiene un VPN del80% con una S del 93% y que un descenso ≤ 20% respecto a la CVbasal tiene un VPN del 100% y una S del 100%.Conclusión: La monitorización precoz de la CV puede predecir laRV al año en los pacientes con hepatitis crónica B, especialmentecon ADF, y podría ayudar a identificar precozmente a los pacientesno respondedores.

CAMBIOS EN EL GENOTIPO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B ENPACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA B DURANTE ELTRATAMIENTO ANTIVIRALR. Jardía,b, F. Rodríguez-Friasa,b, E. Giggic, D. Tabernerob, M. Schapera, R. Estebanb,c y M. Butib,c

aBioquímica Hospital Universitario Vall d’Hebrón. bCIBEREHD.cHepatología Hospital Universitario Vall d’Hebrón.

La estabilidad o variaciones en el genotipo del virus de la hepatitisB (VHB) en el curso de la historia natural de la hepatitis crónica B(HCB) o durante el tratamiento es poco conocida.Objetivos: Se ha realizado un estudio con el doble objetivo a) aná-lisis transversal para conocer la frecuencia de genotipos mixtos enpacientes con hepatitis crónica B), b) análisis longitudinal retros-pectivo para evaluar la posibilidad de cambios en el genotipo delVHB durante la evolución natural de la HCB y durante el trata-miento antiviral con análogos de nucleósidos o nucleótidos.Pacientes y métodos: Los genotipos del VHB se han analizado en293 muestras de suero. En el estudio transversal se incluyeron 103pacientes y en el longitudinal 17 pacientes en tratamiento con lami-vudina, o adefovir dipivoxil o ambos y 11 pacientes no tratados.Los genotipos del VHB se han determinado mediante una técnicade hibridación inversa (INNOLIPA. HBV genotyping Assay; Inno-genetics NV. Ghent Belgium). El ADN-VHB se determinó por PCRa tiempo real (sensibilidad 5x102 copias /mL)Resultados: En el estudio transversal el genotipo A se detectó en33 (32%) de los casos, el genotipo D en 43 (42%), el genotipo C en2 (2%), el genotipo F en 2 (2%), mientras que los genotipos mixtosse detectaron en 23 (22%) pacientes. La combinación más frecuentefue la de los genotipos A y D seguida de la coinfección por los ge-notipos A y G. La infección con el genotipo G se detectó en 7% pa-cientes. No se observo relación significativa entre la infección mix-ta y los niveles de ADN-VHB o la severidad de la enfermedadhepática. En el estudio longitudinal 9 de 17 pacientes tratados pre-sentaron cambios en el genotipo del VHB (1 genotipo A, 5 D, 1 F, 1AD y AF) con selección del genotipo A en 6 (66%) de los 9 casos(5 con genotipo D y 1 con genotipo AD). En 6 (66 %) pacientesesta selección coincidió con una disminución en los niveles deADN-VHB. De los 8 pacientes tratados en los que no se observaroncambios en los genotipos 6 eran genotipo A, 1D, y 1 AG. En los 11casos no tratados el genotipo del VHB se mantuvo estable duranteel periodo de seguimiento.

Conclusiones: Los resultados de este estudio muestran la elevadafrecuencia de coinfección con diferentes genotipos en la HCB. Laselección del genotipo A durante el tratamiento antiviral podría re-flejar una sensibilidad diferente al tratamiento antiviral de cada unode los genotipos. La ausencia de cambio en los pacientes no trata-dos parece indicar la estabilidad de los genotipos en ausencia defactores externos.

RÁPIDA PROGRESIÓN OBSERVADA DE LA FIBROSIS ENTREBIOPSIAS HEPÁTICAS SECUENCIALES EN PACIENTESCOINFECTADOS POR VIH Y VHCJ. Macías1, J. Berenguer2, A. Arizcorreta3, A. Rivero4, A. Gutiérrez5, M. González-Serrano6, E. Ortega7, P. Miralles2,S. Vergara1, J.A. Mira1 y J.A. Pineda1

1H.U. de Valme, Sevilla; 2H.U. Gregorio Marañón, Madrid; 3H.U.Puerta del Mar, Cádiz; 4H.U. Reina Sofía, Córdoba; 5H.U. Virgen delRocío, Sevilla; 6H.U. Virgen de la Victoria, Málaga; 7H.G.U. deValencia, Valencia.

Introducción: Pocos estudios han evaluado la progresión de la fibro-sis observada entre biopsias hepáticas secuenciales en pacientes coin-fectados por VIH y VHC. En ellos la progresión de la fibrosis fuemás rápida que en los estudios en que se estimó la progresión a partirde una única biopsia hepática (BxH). Cerca de un 50% de los pacien-tes progresó al menos un estadio y un 25% eran progresores muy rá-pidos (con incrementos de dos o más estadios entre biopsias). No seesclarecieron cuáles eran los factores de riesgo para progresar. Porello nuestro objetivo fue evaluar la progresión de la fibrosis observa-da y sus factores de riesgo en pacientes coinfectados por VIH/VHC.Métodos: Se incluyeron en este estudio retrospectivo de cohortes atodos los pacientes coinfectados por VIH y VHC en los que se prac-ticaron BxH secuenciales, separadas al menos por un año, si no pre-sentaban otras causas posibles de hepatopatía crónica. Los pacientescon cirrosis (F4) en la primera BxH fueron excluidos. Se usó la cla-sificación de Scheuer (F0-F4).Resultados: Se incluyeron 83 pacientes en el estudio. La mediana(Q1-Q3) de tiempo entre ambas BxH fue de 40 (31-65) meses. Se-senta y siete (81%) pacientes recibieron terapia antirretrovírica po-tente durante el seguimiento, 51 (76%) de ellos mostraron carga vi-ral del VIH indetectable. Dieciocho (50%) de los 36 pacientes querecibieron terapia anti-VHC después de la primera BxH mostraronrespuesta al final del tratamiento o curación (ETR/SVR). Los pa-cientes mostraron los siguientes cambios de estadio: Regresión ≥ 1estadio: 13 (16%), sin cambios: 36 (43%), progresión ≥ 1 estadio:34 (41%). Los 44 pacientes con F0-F1 en la BxH inicial, y sin trata-miento anti-VHC, mostraron los siguientes cambios: Regresión ≥ 1estadio: 5 (11%), sin cambios: 19 (43%), progresión ≥ 1 estadio: 20(45%). En el análisis multivariante, los factores que se asociaroncon progresión ≥ 1 estadio fueron inflamación lobular moderada-se-vera (L0-1 vs L2-4) en la primera BxH: OR ajustada (ORA) (inter-valo de confianza 95%, IC95%) 3.3 (1.3-8.7), p = 0,02, yETR/SVR: ORA (IC95%) 0,3 (0,7-0,9), p = 0,04.Conclusiones: La fibrosis hepática progresa frecuentemente en lospacientes coinfectados por VIH y VHC que reciben terapia antirre-trovírica potente a lo largo de un periodo de tres años. La inflama-ción lobular moderada-severa en la BxH inicial se asocia con au-mento del riesgo de progresar ≥ 1 estadio de fibrosis. La respuestaal tratamiento anti-VHC puede prevenir la progresión.

EL HÁBITO TABÁQUICO EN LA HEPATITIS CRÓNICA C: EFECTOSOBRE LA FIBROSIS Y EL IMPACTO SOBRE LA RESPUESTAVIRAL SOSTENIDAA. Madrazoa, L. Grandea, L. Larab, M. Jovera, B. Pardoa y M.Romero-Gómeza.

aUnidad de Gestión Clínica de Enfermedades Digestivas y CIBEREHD,Hospital Universitario de Valme, Sevilla. bUnidad de Tabaquismo.UGC Neumología. Hospital universitario de Valme. Sevilla.

Introducción: La influencia del hábito tabáquico sobre la progre-sión de la fibrosis o la respuesta al tratamiento no es bien conocida.




En pacientes tratados con terapia estándar se ha comunicado un des-censo de la tasa de respuesta viral sostenida (El-Zayadi AR. WorldJ Gastroenterol 2006;12(38):6098-101)Objetivo: Investigar el papel del consumo de cigarrillos en la pro-gresión de la fibrosis en pacientes con hepatitis crónica C, así comosu impacto en la posibilidad de curación.Métodos: En una cohorte de 106 pacientes consecutivos con hepa-titis crónica C [56 hombres y 50 mujeres, edad media 46 ± 10 años,genotipo 1: 86 (82%), genotipo 3: 7 (6,7%) y genotipo 4: 11(11,3%)] valorados para tratamiento antiviral en nuestra unidad.Mediante una encuesta estructurada y validada se recogió el hábitotabáquico, clasificando en: fumador, exfumador, fumador pasivo ono fumador, así como la cantidad de cigarrillos/día y los años de há-bito. Calculamos el número de paquetes*años (paquetes de cigarri-llos fumados al día * número de años de hábito (paq*año)). Consi-deramos hábito tabáquico excesivo un consumo superior a 30paq*año. Investigamos el consumo de alcohol valorado en gr/día.Analizamos la influencia del hábito tabáquico, junto al consumo dealcohol, esteatosis, índice HOMA, obesidad en la progresión de lafibrosis y en la posibilidad de respuesta sostenida. Utilizamos la re-gresión logística Backward LR para realizar los análisis multiva-riantes.Resultados: Los pacientes con fibrosis avanzada F3-F4 (n = 19(18%)) presentaban mayor resistencia a la insulina (5,4 ± 5 vs 2,8 ±1,8; p < 0,001, mayor edad (52,1 ± 9 vs 45 ± 9 años; p < 0,004),mayor consumo de tabaco (22,2 ± 18 vs 15,1 ± 13,9 paq*año; p <0,05). Encontramos una fuerte asociación entre el consumo demásde 30 paq*año y la presencia de fibrosis avanzada (8/19 vs 10/87; p< 0,0001). En el análisis multivariado las variables independientesasociadas con la fibrosis avanzada fueron el hábito tabáquico mayorde 30 paq*año (O.R. 4,23; IC95%: 1,03-17,4), índice HOMA (O.R:1,33 (IC95%: 1,04 – 1,69) y la edad O.R. 1,06 (IC95%: 0,19-1,03).La tasa de respuesta sostenida en el grupo de 87 pacientes que con-cluyeron el tratamiento y 6 meses de seguimiento fue similar entrepacientes fumadores excesivos (9 de 15 (60%) que en no fumadoresexcesivos (38 de 72 (53%); p = ns.Conclusiones: Aunque el tabaquismo no influye en la tasa de res-puesta sostenida obtenida con peginterferón y ribavirina, el consu-mo excesivo de tabaco se asocia de forma independiente a un ma-yor riesgo de alcanzar fibrosis avanzada. Por tanto, se deberíaaconsejar la deshabituación tabáquica a todo paciente con hepatitiscrónica C.

EL POLIMORFISMO DEL CITOCROMO P-450 1A1 ESTÁRELACIONADO CON LA FIBROSIS EN LA INFECCIÓN CRÓNICAHCVG. Moraleda, R. Bárcena y S. del CampoServicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Antecedentes: La infección crónica por el virus C de la hepatitis(VCH) se caracteriza por una evolución progresiva de la fibrosis he-pática llegando al estado de cirrosis en un período de 20-30 años.Se sabe que los factores genéticos tienen un papel importante en laprogresión de la fibrosis. Entre estos factores, el citocromo P-450(CYPs) parece ser uno de los más importantes. El P-450 constituyeuna familia de enzimas involucrada en el metabolismo oxidativo decompuestos endógenos (esteroides, ácidos grasos o vitaminas lipo-solubles) y en el metabolismo de xenobióticos como drogas emple-adas en clínica, carcinógenos, etc. Se sabe que existen diferentespolimorfismos del P-450 asociados con distintas enfermedades he-páticas.Objetivo: Analizar si diferentes polimorfismos del P-450:CYP1A1, CYP1A2, CYP2D6 y CYP2E1 se asocian con fibrosis enla infección por VCH.Pacientes y métodos: En el estudios se incluyeron 125 pacientescon hepatitis crónica VCH (87 varones y 38 mujeres; edad media ±DE: 49,9 ± 10,6 años). El grado y estado de la fibrosis hepática seanalizó mediante el índice de Knodell oscilando entre F0 y F4. Lospacientes se dividieron en 2 grupos en función al estado de fibrosis:F(0-2) (n = 90) y F(3-4) (n = 35).

Los polimorfismos de los distintos citocromos se analizaron deDNA extraido de células mononucleares de sangre periférica segui-do de PCR y digestión con enzimas de restricción (RFLP). La pre-sencia o ausencia de alelos mutantes se correlacionó con el fenotipode “lento” o “rápido” acetilador, respectivamente.CYP1A1: El polimorfismo m1/m2 se detectó en la zona 3´-UTRmediante digestión con MspI para diferenciar el alelo wt (m1) delmutante (m2).CYP1A2: La transversión A734C en primer intrón de este gen seanalizó mediante digestión con ApaI. La presencia de A o C dife-rencia el fenotipo wt del mutante, respectivamente.CYP2E1: La región 5´ de este citocromo se analizó mediante diges-tión con PstI y RsaI. Digestión con PstI detecta el alelo wt; diges-tión con RsaI detecta el alelo mutante y digestión con ambas enzi-mas detecta una combinación de alelos.CYP2D6: La transición de G1934A se analizó mediante digestióncon BstNI. Los fragmentos no digeridos confirman la mutaciónG1934A y por lo tanto el genotipo de lento acetilador.Resultados: Al analizar el CYP1A1, la frecuencia de alelo wt ymutante en el grupo F(0-2) fue 85.5% (77/90) y 14.5 % (13/90),mientras que el grupo F(3-4) fue 63% (22/35) y 37% (13/35), res-pectivamente. La frecuencia de fenotipo mutante y por tanto de len-to acetilador fue significativamente mayor en el grupo F(3-4) queen el F(0-2) (37% vs 14.5%, p < 0,007). No se encontraron diferen-cias estadísticamente significativas al analizar los citocromosCYP1A2, CYP2E1 y CYP2D6.Conclusión: Existe una asociación entre lento acetilador delCYP1A1 y evolución defibrosis en la infección por VCH.

LA RESISTENCIA INSULÍNICA SE CORRELACIONA CON LAFIBROSIS HEPÁTICA EVALUADA POR ELASTOMETRÍAHEPÁTICA TRANSITORIA EN PACIENTES COINFECTADOS PORVIH Y VHCN. Merchante, J. del Valle, S. Vergara, J. Macías, J.A. García-García, J.A. Mira, E. Recio, J. Castillo, F. Lozano y J.A. PinedaHospital Universitario de Valme, Sevilla.

Introducción y objetivo: La fibrosis hepática ocasionada por elVHC y los factores que influyen en su progresión son uno de los as-pectos más importantes en el manejo de los pacientes coinfectadospor VIH y VHC. La elastometría hepática transitoria es una técnicaque permite estimar de forma no invasiva la fibrosis hepática a par-tir de los valores obtenidos de rigidez hepática (RH) y que ha sidovalidada en los pacientes coinfectados por VIH y VHC. Por otraparte, la resistencia insulínica (RI) es un fenómeno frecuente en lahepatitis crónica por VHC. Estudios previos sugieren que la RI seasocia con el grado de fibrosis hepática y promueve la progresiónde la misma en los individuos monoinfectados por VHC. Sin em-bargo se desconoce si la RI también influye en la progresión de lafibrosis hepática en los pacientes coinfectados por VIH y VHC.Métodos: Se evaluó la posible relación de la RI con la presencia defibrosis hepática significativa en una cohorte de pacientes coinfecta-dos por VIH y VHC en los que se practicó una determinación deRH mediante elastometría hepática transitoria como parte de suevaluación general en las consultas de nuestra Unidad. La presenciade una RH ≥ 7.2 kilopascales (Kpa) fue considerada indicativa de laexistencia de fibrosis hepática significativa. La RI se midió deacuerdo al método homeostasis model assessment (HOMA).Resultados: Se incluyó a 73 pacientes en el estudio. Treinta (41%)pacientes mostraron una RH ≥ 7.2 Kpa. Los valores de RH yHOMA mostraron correlación directa (Coeficiente de correlación li-neal Ro de Spearman: 0,34, p = 0,003). La mediana (Q1-Q3) delHOMA de los pacientes con una RH ≥ 7.2 Kpa fue 2.99 (2.06-3.85)mientras que la de los pacientes con una RH < 7.2 Kpa fue 2.01(1.49-2.89) (p = 0,02). Siete pacientes (23.3%) con un HOMA < 2mostraron una RH ≥ 7.2 Kpa mientras que 23 (76.7%) de aquelloscon un HOMA ≥ 2 mostraron una RH ≥ 7.2 Kpa (p = 0,02). Se ob-servaron diferencias similares cuando se usaron otros puntos de cor-te del HOMA. Los factores que en el análisis multivariante se aso-ciaron de forma independiente con la presencia de una RH ≥ 7.2




Kpa fueron la presencia de un recuento de células CD4 < 200céls/mL [Odds Ratio Ajustada (ORA) 10,14; intervalo de confianza(IC) al 95% (0,93-110,4); p = 0,05] y un HOMA ≥ 2.4 [ORA 3.87;IC 95% (1.04-14.32); p = 0,04].Conclusiones: La RI se correlaciona con la presencia de fibrosishepática significativa evaluada por elastometría hepática transitoriaen los individuos coinfectados por VIH y VHC.

IMPACTO DE UN PROGRAMA MULTIDISCIPLINAR DE SOPORTEEN LA ADHERENCIA Y LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LAHEPATITIS CM. García-Retortilloa, I. Cireraa, M.D. Giméneza, C. Márqueza,J.A. Galerasa, P. Castellvía, R. Navinésb, E. Clotc, E. Salasc, F. Borya, R. Martín-Santosb y R. Solàa

aSección de Hepatología, Hospital del Mar. IMIM. UniversitatAutònoma de Barcelona. bServicio de Psiquiatría, Hospital del Mar /Unitat d’Investigació en Farmacologia, Institut Municipal d’InvestigacióMèdica (IMIM). cServicio de Farmacia, Hospital del Mar.

Diferentes evidencias han confirmado el impacto de la adherencia ydel cumplimiento en el resultado del tratamiento de la hepatitis C.Objetivo: Evaluar el impacto de un programa de atención multidis-ciplinario (PAM) en el cumplimiento y en la eficacia del tratamien-to de la hepatitis C.Método: Doscientos setenta y ocho pacientes naive con hepatitis Cconsecutivos que iniciaron tratamiento en la Sección de Hepatolo-gía del Hospital del Mar de Junio 2001 a Junio 2006. Todos los pa-cientes fueron tratados con Peg-IFN alfa-2a 180 µg/semana y riba-virina (RBV) (G1/4:1000-1200, 12 meses G2/3: 800, 6 meses). Lospacientes se dividen en dos grupos: Grupo 1: 131 pacientes inclui-dos en el PAM y Grupo 2: 147 pacientes controlados de forma con-vencional. El equipo del PAM incluye hepatólogos, enfermeras, far-macéutico, psicólogo y psiquiatra y comprende informaciónestandarizada al paciente, programación abierta y flexible, manejoprotocolizado de los efectos secundarios. Se consideró como cum-plimiento cuando el paciente recibía el 80 % de la dosis total pres-crita de ambos fármacos durante el 80 % del tiempo de tratamiento.Resultados: Los pacientes de ambos grupos no presentaron diferen-cias en relación a edad, sexo, genotipo, carga viral ni grado de fibrosis.

Grupo 1 Grupo 2 P

Cumplimiento (%) 94,6 78,9 0,0001Retirada (%) 5,3 10,2 NSDosis < 80 % (%) 0 12,9 0,0001Dosis Peg-IFN 100% (%) 93,9 80,9 0,001Dosis RBV 100 % (%) 90,8 73,5 0,0002Respuesta sostenida (%) 77,1 61,9 0,006Genotipo 1 66,7 48,1 0,03Genotipo 2/3 87,7 81,4 NS

Realizaron tratamiento psiquiátrico 45 (34,3%) y 34 (23,1%) pa-cientes de cada grupo (P 0,04). Durante el tratamiento, la hemoglo-bina descendió a < 10 mg/dl en el 17,6 y 22,4 % de los pacientes decada grupo (P: NS) aunque solo se utilizó EPO en el 5,3 y 4,1 %respectivamente.Conclusiones: El programa de atención multidisciplinaria mejora elcumplimiento del tratamiento de la hepatitis C y aumenta su efica-cia especialmente en pacientes con genotipo 1.

INFLUENCIA DE LA INMIGRACIÓN EN EL NÚMERO YCARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON HEPATITIS CM. García-Retortillo, M.D. Giménez, C. Márquez, I. Cirera, S.Coll, F. Bory, A. Planas y R. SolàSección de Hepatología, Hospital del Mar. IMIM. UniversitatAutònoma de Barcelona. Barcelona.

En los últimos años se ha registrado un incremento de la poblacióninmigrante en nuestro país la cual en la ciudad de Barcelona alcanzael 6,5 %. En muchos casos los inmigrantes proceden de países conalta prevalencia de hepatitis C.

Objetivo: Investigar la influencia de la inmigración en las caracte-rísticas de los nuevos pacientes con hepatitis C.Método: Hemos incluido un total de 2398 nuevos pacientes con he-patitis C diagnosticados en el período 1995-2007 en la Sección deHepatología del Hospital del Mar, 511 de los cuales presentaban co-infección por el VIH. Los 1855 pacientes mono-infectados se divi-dieron en dos grupos según el período de diagnóstico: 1995-2000,783 pacientes y 2001-2007, 1072 pacientes. Hemos comparado lascaracterísticas demográficas y clínicas de estos dos grupos.Resultados: El número de pacientes/año fue de 131 y 165 en am-bos períodos. Dicho incremento fue debido a un mayor porcentajede pacientes inmigrantes que pasó del 6,6 % al 24,4 % (P < 0,0001)mientras que el número de nuevos pacientes españoles se ha mante-nido estable (122 y 124 pacientes/año, respectivamente). La edadmedia de los pacientes resultó similar (47 ± 1 y 49 ± 1 años) aunqueel porcentaje de pacientes con edad inferior a 35 años ha disminui-do en el segundo período (29,5 a 23,9%; P = 0,007) a expensas dela población autóctona (28,3 a 16,2 %; P < 0,0001) mientras que elporcentaje se mantiene estable en la población inmigrante (46,2 y47,7%). El área de procedencia de la población inmigrante ha varia-do significativamente predominado en el último período la pobla-ción asiática (28,8 vs 56,1% respectivamente) frente a la poblaciónamericana (32,7 y 16%) y africana (19,2 y 9 %) (P = 0,002). La pre-valencia de pacientes con genotipo 1 ha descendido significativa-mente del 75 al 59 % registrándose un incremento paralelo de lospacientes con genotipos 2/3 del 17,7 al 34,1 % (P < 0,0001). Lospacientes con genotipo 4 mantienen una frecuencia similar (7 y6,7%). El porcentaje de pacientes con cirrosis, compensada o des-compensada, en el momento del diagnóstico fue similar en ambosperíodos (17,1 y 17,2%). Realizaron tratamiento antivírico 326(41,6%) y 482 (44,9%) pacientes en cada período (P: NS) registrán-dose un significativo aumento en el número de tratamientos realiza-dos en la población inmigrante (7,7 y 31,9%; P < 0,0001).Conclusiones: El aumento en la población inmigrante de origenasiático comporta un incremento en el número de pacientes con he-patitis C que repercute notablemente en el genotipo predominante yen el porcentaje de pacientes candidatos a tratamiento antivírico.

INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO Y DE LA RESPUESTAVIROLÓGICA EN LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LASALUD DE LOS PACIENTES CON HEPATITIS CP. Castellví, M. García-Retortillo, M.D. Giménez, C. Márquez,I. Cirera, S. Coll, F. Bory y R. SolàSección de Hepatología. Hospital del Mar. IMIM. UniversitatAutònoma de Barcelona. Barcelona.

La hepatitis C y el tratamiento con interferón disminuyen la calidadde vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes. Sin em-bargo, los datos sobre el impacto del tratamiento con interferón pe-gilado (Peg-IFN) y ribavirina en la CVRS de los pacientes con he-patitis C se han obtenido en la mayoría de los casos a partir de losestudios clínicos de registro.Objetivo: Evaluar el impacto del tratamiento en la calidad de vidade los pacientes con hepatitis C.Métodos: Se han incluido un total de 203 pacientes (edad 44 ± 1;hombres 59,6 %) con hepatitis C no tratados previamente que ini-ciaron tratamiento con Peg-IFN alfa-2a y RBV entre 2003 y 2006.Treinta y ocho pacientes (18,9%) tenían co-infección VIH. Todoslos pacientes completaron el cuestionario de salud SF-36 antes y a1, 3, 6 y 12 meses durante el tratamiento y 6 meses después de fina-lizarlo. Durante el tratamiento se utilizó la media obtenida en las di-ferentes evaluaciones.Resultados: La CVRS de los pacientes con hepatitis C apareceafectada especialmente en los aspectos físicos y de salud general ydisminuye significativamente durante el tratamiento en todos los as-pectos excepto en la percepción de salud general. No se evidencia-ron diferencias significativas en el impacto en la CVRS en relaciónal tipo de respuesta virológica durante el tratamiento excepto en lavitalidad que empeoró más en los pacientes con respuesta virológi-ca lenta. Tras el tratamiento no se observaron diferencias en los dis-




tintos aspectos de la CVRS en relación a los valores basales a ex-cepción de la percepción de salud general que mejoró significativa-mente. Los pacientes con respuesta virológica sostenida presentaronuna significativa mejoría en el rol emocional (de 73 ± 5 a 85 ± 3; P= 0,02) la cual no se registró en otros aspectos.

Basal Durante 6 meses post.

Función física 82 ± 1 69 ± 1* 82 ± 1Rol físico 74 ± 3 48 ± 2* 75 ± 3Dolor corporal 69 ± 2 58 ± 1* 72 ± 2Salud general 54 ± 2 54 ± 1 62 ± 2#

Vitalidad 60 ± 2 44 ± 2* 62 ± 2Función social 82 ± 2 68 ± 2* 79 ± 1Rol emocional 82 ± 2 73 ± 2* 80 ± 2Salud mental 70 ± 1 65 ± 1* 72 ± 1*P significativa basal-durante; #P significativa antes y 6 meses después del trata-miento.

Conclusiones: La CVRS se deteriora notablemente durante el trata-miento de la hepatitis C. Seis meses después de finalizar el trata-miento, los pacientes con respuesta virológica sostenida no presen-tan una mejoría significativa en la CVRS excepto en el rolemocional.

PERFIL CLÍNICO DE LOS PACIENTES CON HEPATITIS CCRÓNICA TRATADOS EN CATALUÑA DURANTE EL PERIODO2001-2005M. Rabanal, M.J. Gaspar, N. Rams, T. Casanovas, X. Forns, R. Planas y R. SolàConsell Assesor del Tractament Farmacològic de les Hepatitis Víriques.Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.

Hoy en día se asume que el éxito del tratamiento farmacológico depacientes con hepatitis C crónica depende, por un lado, de las carac-terísticas individuales del paciente como el sexo, edad en que se ini-cia la enfermedad o niveles de transaminasas y por otro, de factoresrelacionados con el propio virus como el genotipo y el grado de re-plicación viral que condicionan la duración del mismo y evoluciónde la enfermedad.Objetivo: Definir las características clínicas de los pacientes trata-dos en Cataluña durante el periodo 2001-2005.Métodos: Análisis epidemiológico retrospectivo de los casos de he-patitis C crónica tratados en los hospitales de Cataluña durante elperiodo 2001-2005 según la base de datos del Consell Assessor delTractament Farmacològic de les Hepatitis Víriques de la Generalitatde Catalunya.Resultados: En los 5 años, se autorizó el tratamiento a 8871 pa-cientes con hepatitis C crónica. El 68,2% fueron de sexo masculinoy la edad de los hombres en que se efectuó la solicitud de tratamien-to se situó entre los 30 y los 49 años en el 72,4% de los casos. En elcaso de las mujeres, el intervalo de edad fue mayor y comprendiódesde los 30 hasta los 59 años (79,8% de los casos). El 10,6% delos hombres presentó niveles normales de transaminasas (ALT <25UI) mientras que en las mujeres dicho porcentaje fue del 9,8%(ALT < 19UI). Respecto a los factores virales, el 59,3% de los tra-tados presentaban el genotipo 1b, aumentando hasta el 64,3% el to-tal de pacientes con genotipo 1. Un 4,4% presentaron genotipo 2, el21,4% genotipo 3 y el 9,9% genotipo 4. Cabe destacar un incremen-to significativo de la población de genotipo 3 durante el periodo2004-2005 (23%) respecto los 3 primeros años (19,9%). Paralela-mente, se observó que la población mayor de 50 años era mayorita-riamente genotipo 1 (83,8% de los casos) y el genotipo 3 sólo afec-taba al 6,17% de los casos. En cambio, en la edad entre 20 y 50años, más del 25% de los pacientes presentaban genotipo 3 y un58% presentaban genotipo 1. Adeemás, el 38,4% de los pacientespresentaron un ARN-VHC < 400.000 UI/ml, el 53,9% un ARN-VHC < 600.000 UI/ml y el 65,5% un ARN-VHC < 800.000 UI/ml.En el caso concreto de los enfermos de genotipo 1, dichos porcenta-jes se redujeron al 34,7%, el 50,8% y el 63,1% respectivamente.Conclusión: A pesar de la diversidad de casos, el perfil clínico en

Cataluña tiende a ser de mal pronóstico ya que predomina el pa-ciente de sexo masculino con genotipo 1, transaminasas elevadas yun elevado grado de replicación viral. No obstante, se observa unincremento significativo de los casos de genotipo 3 en grupos deedad joven probablemente asociado al factor de la inmigración.

EFICACIA DE LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DE LA HEPATITIS BEN PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALL. Vida Pérez, F. Gómez-Camacho, E. Iglesias Flores, M.V. García Sánchez, L. Castillo Molina, A. Cerezo Ruiz, L.Casáis Juanena, J.M. Ángel Rey, C. Llamoza Torres y J.F. De Dios VegaUnidad Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario ReinaSofía. Córdoba.

Introducción: Aunque no parece existir un aumento en la prevalen-cia de la infección del virus de la hepatitis B (VHB) en pacientescon enfermedad inflamatoria intestinal (EII), se especula, que la ne-cesidad de exploraciones invasivas, cirugía, transfusión de hemode-rivados y/o uso de fármacos inmunomoduladores, sitúe a estos pa-cientes dentro de un grupo de riesgo para contraer esta infección.Sin embargo, hasta el momento, no existen recomendaciones parala vacunación del VHB en estos pacientes ni se conoce cuál es sutasa de eficacia ni los factores que pueden influir en su resultado.Objetivos: Evaluar la eficacia de la vacuna contra el VHB en pa-cientes con EII y las causas que influyen en su resultado.Pacientes y métodos: Se incluyeron en el estudio a 129 pacientescon EII que recibieron la vacuna según el esquema clásico de 3 do-sis (0-1-6 meses). El testeo de Ac-HBs se realizó entre uno o dosmeses después de la última dosis. La respuesta de anticuerpos pro-tectores adecuados fue considerada cuando se alcanzaron nivelessuperiores a 10mUI/ml. Se recogieron datos clínicos relacionadoscon la enfermedad y el uso de fármacos inmunomoduladores recibi-dos antes o durante el periodo de vacunación, haciendo referencia alas dosis y tiempo de exposición.Resultados: La edad media fue 36.4 ± 15 años siendo 78 hombres(60,5%). Setenta y uno (55%) tenían una colitis ulcerosa (CU): 45 co-litis distal y 26 colitis extensa/pancolitis, y 58 (45%) una enfermedadde Crohn (EC): 20 L1, 12 L2, 23 L3 y 3 L4. Treinta y cinco (60,3%)de los pacientes con EC eran B1. La duración media de la enferme-dad fue 71 ± 55,41 meses. Cincuenta y tres pacientes (41.1%) habíanrecibido algún tratamiento inmunosupresor previo a la vacuna y lamayoría combinaron varios de ellos. Cincuenta y cinco (42,6%) reci-bieron corticoides, 53 (41,1%) inmunosupresores, siendo el más fre-cuente la azatioprina (92.5%) y 10 (7,8%) terapias biológicas. Eltiempo de exposición del fármaco inmunosupresor o terapias biológi-cas hasta la vacunación fue de 29,58 ± 20,17 meses. En 84 (65,1%) lavacuna no indujo una respuesta adecuada: 35 no crearon Ac-HBs y49 desarrollaron títulos < 10 mUI/ml. El único factor implicado en larespuesta a la vacuna fue la edad, los pacientes más jóvenes tuvieronuna mayor eficacia (30,91 ± 14,8 vs 39,91 ± 14,2 años, p < 0,001).Conclusión: Más de la mitad de los pacientes con EII no consiguie-ron una respuesta adecuada a la pauta de vacuna clásica contra elVHB. Ni el tipo, dosis o tiempo de exposición previa a la vacuna defármacos inmunomoduladores, influyó en la menor eficacia a la va-cunación. Sin embargo, los pacientes más jóvenes respondieron me-jor. Es posible que la propia enfermedad sea causa de una menorrespuesta y que estos pacientes requieran un esquema de vacuna-ción más intenso.

RESULTADOS DE UNA ENCUESTA SOBRE LOS CONOCIMIENTOSDEL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CRÓNICA B DE LOSMÉDICOS ESPAÑOLESI. Les, R. García-Martínez, J. Córdoba, M. Quintana, M. Buti y R. EstebanServicio de Hepatología-Medicina Interna. Hospital de la Valld´Hebron. Barcelona. España.

Introducción y objetivo: El diagnóstico y el tratamiento de la he-patitis crónica B (HCB) han mejorado sensiblemente en los últimos




años con la introducción de los nuevos antivirales orales y la deter-minación del ADN-VHB. El objetivo de este estudio fue analizarlos conocimientos y la actitud diagnóstica y terapéutica de los médi-cos que tratan HCB en nuestro país.Materiales y métodos: En Febrero de 2007, a través de la Asocia-ción Española para el Estudio del Hígado, se distribuyó un cuestio-nario entre 692 médicos. El cuestionario analizaba: 1) los datos de-mográficos y la experiencia de los médicos; 2) los conocimientossobre la HCB, y 3) la actitud ante dos casos hipotéticos de HCB,uno HBeAg positivo y otro HBeAg negativo.Resultados: Ciento diecinueve (17%) médicos respondieron alcuestionario. La mayoría eran gastroenterólogos de hospitales uni-versitarios con más de 10 años de experiencia y que trataban más de5 pacientes con HCB al año. Las indicaciones del tratamiento de laHCB eran conocidas por el 95% de los encuestados, pero sólo el78% indicaba profilaxis con antivirales a los portadores inactivosdel VHB que requerían inmunosupresión. Esta actitud era más fre-cuente entre médicos de hospitales universitarios (86% vs 65%, p =0,009). El 76% trataba la HCB HBeAg positivo con interferón es-tándar o pegilado durante 12 meses y el 86% recomendaba un anti-viral oral para los pacientes con HCB HBeAg negativo de formaprolongada (42% con lamivudina, 36% con adefovir y 8% con ente-cavir). La mayoría de los encuestados poseía experiencia con lami-vudina (89%), con adefovir (84%) y con interferón (76%), pero sóloel 45% conocía los resultados de eficacia de estos fármacos. El 74%controlaba a los pacientes determinando el ADN-VHB. Sólo el 24%utilizaba técnicas de detección de resistencias a antivirales, lo cualera más frecuente en médicos que trataban más de 10 pacientes alaño (41% vs 14%, p = 0,001). La única variable que se asociaba enel análisis multivariado al conocimiento de los fármacos y de la mo-nitorización de la HCB era tratar más 5 pacientes por año.El cribado de los familiares y la vacunación antihepatitis B eran re-alizados por el 85% de los médicos con más de 10 años de ejercicioy por el 72% de los médicos con menos de 10 años. No existía unaasociación con el número de pacientes tratados al año.Conclusiones: La mayoría de los médicos españoles tiene una ex-periencia limitada en el seguimiento y el tratamiento de los pacien-tes con HCB. La educación médica continuada podría incrementarlos conocimientos sobre esta enfermedad y mejorar el tratamientode los pacientes.

EVALUACIÓN DE LOS FACTORES CON IMPACTO EN LAPROGRESIÓN DE LA FIBROSIS EN PACIENTES VIH CONHEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS C EN LA ERA DELTRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD(TARGA)A. Morenoa, A. Murielb, S. Diza, A. Morenoc, L. Morenoa, M.J. Pérez-Elíasa, C. Queredaa, R. Bárcenad, J.L. Casadoa, A. López San Románd, M. Garcíad, L. Gil-Granded, F. García-Hozd y S. Morenoa

Servicos de Enfermedades Infecciosasa, Biosestadísticab, AnatomíaPatológicac, Gastroenterologíad. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción: Desde la introducción del tratamiento antirretroviralde gran actividad (TARGA), existe gran controversia sobre los fac-tores predictores y el potencial efecto del tipo de régimen de TAR-GA sobre la velocidad de progresión de la fibrosis (VPF) en pacien-tes coinfectados por VIH y VHC.Métodos: Evaluar, mediante análísis univariable y multivariable deregresión logística, en 302 pacientes VIH consecutivos con fechaconocida de adquisición del VHC, HBsAg(-), sin tratamiento previofrente al VHC, ARN-VHC (+), y biopsia hepática (BH) realizadaentre Enero 1998-Mayo 2007, los factores que pueden influenciaruna mayor VPF (punto de corte, VPF>0,1).Resultados: La mayoría fueron varones (75%), ADVP (92%), genoti-po 1 ó 4 (n = 237, 80%), de edad media 40 ± 5 años, y SIDA previo en94 (31%). La mediana de tiempo de infección VHC fue de 20 años (3-31); 52% habían recibido tanto inhibidores de proteasa (IP) como nonucleósidos (NNRTI). La mediana de tiempo en IP y NNRTI fue de34 (2-108) y 18 (1-92) meses, respectivamente. En el momento de la



BH, la mediana de CD4 era 473 céls/ml; 64% tenían carga viral VIH <1,7log10 copias/ml; 86% recibían tratamiento antirretroviral, bienNNRTI (35%) ó IP (33%). La mediana de GOT 56 U/l (12-909), GPT75 U/l (11-578), GGT 141 U/l (12-2076), FA 100 U/l (36-4388). LaBH demostró fibrosis severa (F ≥ 3) en 106 (35%), y la mediana delIAH fue 5. La mediana estimada de VPF fue 0,09 unids/año (RIQ0,05-0,15), con valores >0,1unids/año en 128 (42%). En el análisisunivariable, la exposición a IP (p = 0,032) y, en el momento de la BH,valores de GGT ≥ 100 U/I (p = 0,02) y cifras menores de CD4 (p =0,03) se asociaron a valores de VPF > 0,1, pero no el haber sidoADVP (p = 0,8), la exposición o tiempo en NNRTI (p = 0,78 y p =0,34), el tiempo en IP (0,17), o ser naive a TARGA (p = 0,12). En elanálisis multivariable, se mantuvo la asociación entre valores de VPF> 0,1 unids/año y la exposición a IP (OR 1.861, 95%CI 1.031-3.359, p= 0,039) y cifras de GGT ≥ 100 U/l (OR 1.743, 95%CI 1.070-2.838, p= 0,026). Respecto a aquellos pacientes nunca expuestos a IP, los pa-cientes tratados alguna vez con IP eran mayores (mediana 40 vs 38años, p = 0,033), con una mayor incidencia de SIDA previo (36% vs14%, p = 0,001), menor nadir de CD4 (146 vs 250 céls/ml, p = 0,001),o con más frecuencia habían tenido en algún momento del seguimien-to cifras de CD4 < 200 céls/ml (66% vs 26%, p = 0,001).Conclusiones: En nuestra cohorte de pacientes coinfectadosVIH/VHC, la exposición a IP y cifras de GGT ≥ 100 U/l en el mo-mento de la BH se asociaron a una mayor VPF. Sin embargo, entrelos pacientes con experiencia a IP existió una frecuencia significati-vamente mayor de factores asociados a severidad histológica, comouna mayor edad, y el haber presentado inmunodepresión severa y/oSIDA.

Trasplante hepático

EFICACIA Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON INTERFERÓNPEGILADO Y RIBAVIRINA EN PACIENTES CON CIRROSISHEPÁTICA POR EL VHC EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTEHEPÁTICO (TH): ESTUDIO CASOS Y CONTROLESJ.A. Carrióna, E. Martínez-Bauera, G. Crespoa, J.C. García-Valdecasasb, M. Navasab y X. Fornsa

aServicio de Hepatología, bCirugía Hepática y Trasplante. Institut deMalalties Digestives i Metabòliques, Hospital Clínic, IDIBAPS,Ciberehd. Barcelona.

Una de las estrategias para prevenir la infección del injerto por elVHC tras el TH es eliminarlo previamente. El objetivo de nuestro es-tudio fue evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento antiviral enpacientes con cirrosis hepática por el VHC en lista de espera de TH.Desde noviembre-03 hasta enero-06 se incluyeron 51 pacientes concirrosis por el VHC en lista de espera de TH que recibieron trata-miento con interferón pegilado alfa-2a (180 µg/sem) y ribavirina (0,8-1g/d). Como grupo control se seleccionaron 51 pacientes (diciembre-99 a enero-05) pareados por edad, sexo, Child-Pugh, MELD y tiempoen lista de espera de TH. Ambos grupos, casos y controles, eran com-parables respecto al genotipo infectante (G1: 80% vs 82%), carga vi-ral (ARN-VHC: 5.71 vs 5.67 log10 UI/ml), tiempo en lista de espera(36 vs 34 semanas), MELD (11 vs 11) y descompensaciones previas(49% vs 64%). La duración mediana del tratamiento fue de 15 sema-nas. En el momento del TH, el ARN-VHC era indetectable en 15(29%) de los 51 pacientes tratados. La respuesta virológica se mantu-vo un mínimo de 6 meses tras el TH en 10 (20%). La respuesta viralprecoz y el genotipo “no 1” fueron los factores predictivos más po-tentes asociados a respuesta virológica. En todos los pacientes delgrupo control se produjo infección del injerto por el VHC. Respecto ala seguridad del tratamiento se observó una tendencia a presentar másepisodios de infecciones bacterianas en el grupo de pacientes tratadosrespecto al grupo control (18 vs 12) (log-rank = 0,08). Entre los pa-cientes que no recibieron profilaxis antibiótica con norfloxacino (n =83) el número de episodios de peritonitis bacteriana y/o bacteriemiaespontánea fue mayor en los pacientes tratados que en el grupo con-


trol (9 vs 4) (log-rank = 0,05). Nuestro estudio demuestra que el trata-miento antiviral en pacientes con cirrosis por el VHC y en lista de es-pera de TH previene la infección del injerto en el 20% de los casos.Sin embargo el tratamiento antiviral parece asociarse a un mayor ries-go de infecciones bacterianas severas.

TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES VHC. RESULTADOS ENPACIENTES COINFECTADOS (VHC-VIH) Y MONOINFECTADOS (VHC)M. Testillan, J.R. Fernández Ramos, M.J. Suárez, M. Gastaca, J. Bustamante, J.I. Pijoan, M. Montejo, A. Valdivieso y J. Ortiz de UrbinaUnidad de Hepatología, Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático.Hospital de Cruces. Baracaldo -Vizcaya.

Se ha descrito una peor evolución en pacientes trasplantados coinfec-tados por Virus Hepatitis C (VHC) y Virus de Inmunodeficiencia Hu-mana (VIH) que en monoinfectados VHC, debido a una recurrenciapor VHC más agresiva post –trasplante, que puede afectar a la super-vivencia. Nuestro estudio compara la evolucion de ambos grupos depacientes, la recurrencia de la infección por VHC y la supervivencia.Pacientes y métodos: Entre octubre 2003-abril 2006 se trasplantan52 pacientes con infección VHC en nuestro Centro. Un paciente(coinfectado) fallece al 5º día de la intervención y se excluye de esteanálisis. Se comparan 9 pacientes coinfectados (VHC-VIH) y 42 pa-cientes monoinfectados (VHC). Todos los pacientes coinfectadoscumplían los criterios establecidos en el documento de consenso de laSETH- GESITRA al ser incluidos en lista de espera. La inmunosu-presión fue igual en los dos grupos: tacrolimus y esteroides en pautadescendente lenta. Se define recurrencia agresiva por VHC la presen-cia de daño colostático y/o fibrosis ≥ 2, al primer año post-trasplante.Resultados: Los pacientes coinfectados fueron más jóvenes que losmonoinfectados (44 años ± 7 vs 55 años ± 9; p = 0,0024). No hubo di-ferencias en el score MELD, edad del donante, genotipo y carga viralde VHC pretrasplante, entre los dos grupos. Dos pacientes coinfecta-dos (22%) y 6 monoinfectados (14%) presentaron rechazo celular agu-do (p = ns). Seis pacientes coinfectados (66%) y 19 de 40 pacientesmonoinfectados biopsiados al primer año (47%) presentaron recurren-cia severa por VHC (p = ns). Hubo un caso de hepatitis colostática fi-brosante en coinfectados y dos en monoinfectados. La mediana detiempo de seguimiento fue 841 días. No hubo diferencias en la super-vivencia a 2 años entre ambos grupos (85% vs 92%; log-rank =0,248).Conclusiones: La recurrencia histológica por virus Hepatitis C alprimer año del trasplante es similar en pacientes coinfectados conVIH y monoinfectados.No hay diferencias en la supervivencia a corto plazo (2 años) entreambos grupos de pacientes.

NIVELES SÉRICOS DE IL-17 E IL-23 EN PACIENTESTRASPLANTADOS HEPÁTICOS ESTABLES A LARGO PLAZOE. Fábregaa, M. López-Hoyosb, D. San Segundob y F. Pons-Romeroa

aServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués deValdecilla. bServicio de Inmunología. Hospital Universitario Marquésde Valdecilla. Santander.

Los mecanismos implicados en la regulación de la respuesta inmune soncomplejos y en la actualidad carecemos de marcadores que nos permitanidentificar a los receptores de trasplante hepático (TH) que han desarro-llado tolerancia y pueden abandonar el tratamiento inmunosupresor. Re-cientemente se ha descrito una nueva vía de respuesta inflamatoria delas células T CD4+ independiente de la diferenciación hacia Th1 o Th2.Se trata de las células Th17 que poseen una gran capacidad inflamatoriay actúan a través de la secreción de IL-17. La diferenciación hacia estascélulas depende fundamentalmente de la IL-23.Objetivo: Cuantificar los niveles séricos de IL-17 e IL-23 en pa-cientes sometidos a TH estables a largo plazo y determinar si distin-tos grados de inmunosupresión tienen influencia en dichos niveles.Material y métodos: Se estudiaron 33 pacientes receptores de TH enmonoterapia con ciclosporina A o FK506 con función hepática estables

y libres de episodios de rechazo con un seguimiento mínimo de 8 años.Los pacientes los dividimos en dos grupos: 13 pacientes con niveles enrango terapeútico y 20 pacientes con niveles subterapeúticos de antical-cineurinicos. Como grupo control se incluyeron 38 sujetos sanos.Resultados: Los pacientes trasplantados tenían niveles de IL-17 eIL-23 semejantes a los controles sanos. Cuando se compararon losniveles de acuerdo a la carga inmunosupresora se comprobó que lospacientes con niveles subterapeúticos en tratamiento con FK-506mostraban una menor concentración de IL-17 e IL-23 que los quelos tenían en rango terapeútico. Este efecto no se observó con ci-closporina A.Conclusiones: Los resultados preliminares obtenidos en nuestrospacientes demuestran una falta de activación de las citocinas pro-pias de una respuesta de células Th17, siendo esta más marcada enel subgrupo de pacientes tratados con FK506. Por tanto, estos resul-tados podrían ayudar a identificar a los pacientes subsidiarios de serincluidos en protocolos de tolerancia operacional.Este trabajo ha sido financiado en parte por beca FIS PI030330.

EFECTO ANTITUMORAL DE VECTORES BASADOS EN EL VIRUSDEL BOSQUE DE SEMLIKI QUE EXPRESAN IL-12 EN TUMORESDESARROLLADOS EN EL HÍGADOJ.R. Rodríguez-Madoz, M. Zabala, E. Casales, M. Ruiz-Guillén,M. Alfaro, J. Prieto, M.G. Kramer y C. Smerdou

Los vectores basados en el virus del Bosque de Semliki (SFV) queexpresan interleuquina 12 han mostrado una alta eficacia antitumo-ral en el tratamiento de tumores sólidos tras la administración intra-tumoral. Sin embargo, la mayoria de estos estudios se han basadoen el tratamiento de tumores implantados subcutáneamente. El ob-jetivo de este trabajo fue la evaluación de la eficacia antitumoral delos vectores de SFV que expresan IL-12 en el tratamiento de tumo-res implantados en el hígado. Para ello se han utilizado dos modelosde tumores inducidos y uno de tumores desarrollados espontánea-mente. Los primeros dos modelos se basaron en la implantación in-trahepática de la línea celular de hepatocarcinoma McA-RH7777 enratas búfalo, o de la línea de adenocarcinoma de colon MC38 en ra-tones C57BL/6, respectivamente. La administración intratumoral de108 pv (partículas virales) de un vector de SFV que expresa la IL-12murina indujo más de un 70% de remisiones tumorales completasen el modelo de rata, con 10 animales curados de un total de 14 tra-tados, aunque la expresión de IL-12 sólo fue detectable en 4 anima-les. Por otra parte, en el modelo de ratón, la administración intratu-moral de la misma dosis de SFV-IL-12 indujo un 50% deremisiones tumorales completas (8 de 16), siendo en este caso de-tectable la presencia de la citoquina en todos los animales tratados.En ambos casos la toxicidad asociada al tratamiento fue mínima sinque se observara un aumento significativo de las transaminasas enlos grupos tratados respecto a los animales control.Respecto al modelo de tumores espontáneos se utilizaron ratonestransgénicos L-PK/c-myc que desarrollan tumores hepáticos trasvarios meses consumiendo una dieta rica en sacarosa. En este mo-delo la inyección intratumoral de 108 pv de SFV-enh-IL-12 indujouna disminución del crecimiento tumoral en el 66% de los tumores,incrementando la tasa de supervivencia de los animales hasta un90%, frente a un 15% observado en el grupo control tratado con sa-lino. Estos resultados muestran que los vectores basados en SFVque expresan IL-12 constituyen un buen candidato para el trata-miento de tumores sólidos desarrollados en el hígado.

MIL TRASPLANTES HEPÁTICOS EN EL HOSPITAL DEBELLVITGE. EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUALL. Lladó, J. Fabregat, J. Castellote, E. Ramos, D. Julià, L. Secanella, J. Torras, C. Baliellas, C. Valls, T. Serrano, T. Casanovas, J. Figueras, X. Xiol y A. RafecasUnidad de Trasplante Hepático. IDIBELL. Hospital Universitari deBellvitge.

Desde 1984 hasta 2007, se han realizado 1000 trasplantes hepáticosen el Hospital de Bellvitge. Analizamos la base de datos prospecti-




va, estudiando por períodos de 200 pacientes (5 grupos), la evolu-ción quirúrgica y resultados. Mostramos los resultados cuantitativosen medianas y los cualitativos en porcentajes.Resultados: Las principales indicaciones fueron hepatocarcinoma(292, 30%), cirrosis enólica (215, 22%) y cirrosis VHC (159, 16%).Se practicaron 106 retraspantes (11%). A lo largo de las etapas au-mentó la edad de los donantes (GI: 27, GII: 48, GIII: 44, GIV: 49,GV: 59 años), así como el porcentaje de donantes fallecidos porAVC (GI: 21%, GII: 52%, GIII: 49%, GIV: 54%, GV: 54%).No ha variado de forma significativa el tiempo quirúrgico, ni eltiempo de isquemia, pero sí ha disminuido la transfusión de CH.(GI: 16, GII: 10, GIII: 3, GIV: 2, GV: 0), la estancia en UCI (GI: 6,GII:6, GIII: 4, GIV: 4, GV: 3 días), la estancia hospitalaria (GI: 26,GII: 23, GIII: 16, GIV: 12, GV: 11 días), las reintervenciones (GI:21%, GII: 17%, GIII: 10%, GIV: 5,5%, GV: 6,6%) y la mortalidadhospitalaria (GI: 27%, GII: 14%, GIII: 9%, GIV: 4,5%, GV: 6%).El porcentaje global del complicaciones es del 60%, pero en estosperíodos ha disminuido la disfunción primaria (GI: 6%, GII: 14%,GIII: 11%, GIV: 7,5%, GV: 4%), la tasa de rechazo (GI: 43%, GII:29%, GIII: 16%, GIV: 17%, GV: 14%) y de complicaciones biliares(GI: 22,5%, GII: 28%, GIII: 19%, GIV: 13%, GV: 15%). La super-vivencia actuarial global a 1, 5 y 10 años es del 79%, 64% y 49%respectivamente.Conclusiones: La evolución técnica y de manejo peroperatorio,desde una óptica multidisciplinar, han permitido mejorar progresi-vamente los resultados del trasplante hepático hasta los resultadosactuales.

ESTUDIO PROSPECTIVO DE LOS FACTORES ASOCIADOS ALDESARROLLO DE RECHAZO CRÓNICO EN PACIENTES CONHEPATITIS C RECURRENTE TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICOTRATADOS CON INTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINAI. Fernándeza, E. Ulloaa, C. Jiménezb, F. Colinac, A. Gimenob,M. Abradelob, R. Muñoza, M.L. Manzanoa, G. Castellanoa, J.C.Meneub, E. Morenob y J.A. Solís-Herruzoa

Servicios de aMedicina Aparato Digestivo, bCirugía General y Unidadde Trasplantes Abdominales y cAnatomía Patológica. HospitalUniversitario 12 de Octubre, Madrid

El tratamiento antiviral con interferón pegilado (IFN-PEG) y ribavi-rina puede inducir la aparición de rechazo crónico (RC) en pacien-tes con trasplante hepático y hepatitis C recurrente.Objetivo: Investigar la incidencia, evolución y los factores asocia-dos con la aparición de RC durante el tratamiento antiviral combi-nado con IFN-PEG y ribavirina de pacientes con hepatitis C recu-rrente.Método: Se evaluaron de forma prospectiva 79 pacientes con hepa-titis C recurrente tratados con IFN-PEG y ribavirina durante 48 se-manas. Se realizó biopsia hepática en los dos meses previos a la te-rapia antiviral y durante el tratamiento ante el empeoramiento delperfil hepático. El diagnóstico de RC se efectuó de acuerdo a loscriterios histológicos internacionalmente aceptados. Las variablesincluidas en el análisis de los factores asociados al desarrollo de RCfueron la edad, el sexo, el nivel de transaminasas, de GGT, fosfata-sa alcalina y bilirrubina, el antecedente de rechazo agudo, el tipo deinmunosupresión en el momento del RC, el tipo de IFN-PEG y sicontinuaban con ribavirina o no en el momento de desarrollar RC.Resultados: Veintisiete pacientes (34%) consiguieron una respues-ta viral sostenida. Siete (9%) de los 79 pacientes tratados desarrolla-ron rechazo crónico (RC) durante el tratamiento. El tiempo mediodesde el inicio del tratamiento hasta la aparición de RC fue de 5,8meses (3-12 meses). Seis pacientes presentaban ausencia de viremiaen el momento del RC y el paciente restante eliminó la infección alos 3 meses de suspendido el tratamiento antiviral. Todos ellos con-siguieron una respuesta viral sostenida. Tres pacientes fueron re-trasplantados, uno falleció por cirrosis y RC, dos mantienen ducto-penia estable del 40% y los dos restantes mínima ductopenia, conperfil hepático normal. En el análisis de los factores asociados aldesarrollo de RC observamos que recibir tratamiento con ciclospo-rina (6/7 pacientes que presentaron RC recibían ciclosporina y sólo

1/7 tacrólimus en el momento del RC, mientras que de los que nosufrieron RC, 13/72 se trataban con ciclosporina y 56/72 con tacró-limus, P < 0,0001), y la supresión del tratamiento con ribavirina (en3/7 pacientes con RC vs 0/72 entre los que no sufrieron RC, P <0,0001) resultaron asociarse de manera estadísticamente significati-va con RC del injerto.Conclusiones: La aparición de RC durante el tratamiento antiviralcon IFN-PEG y ribavirina es poco frecuente pero puede ser grave, yparece asociada a la eliminación de la infección viral. Recibir trata-miento inmunosupresor con tacrólimus durante el tratamiento anti-viral y mantener el tratamiento con ribavirina parecen disminuir elriesgo de aparición de esta complicación.

RESULTADOS DEL TRASPLANTE COMBINADO HEPATO-RENAL.COMPARACIÓN CON UN GRUPO DE TRASPLANTE HEPÁTICOAISLADOI. Ferrer1, J. Rivera2, V. Aguilera1,4, M. Berenguer1,4, A. Rubin1,J. Sánchez3, M. Prieto1,4 y J. Mir2

1Servicio de Medicina Digestiva, 2Unidad de Cirugía y TrasplanteHepático, 3Servicio de Nefrología, 4Ciberehd. Hospital Universitario LaFe, Valencia.

Introducción: El trasplante combinado hepatorrenal (THR) es laalternativa terapéutica para los enfermos con enfermedad hepática yrenal.Objetivos: Analizar características basales y evolución del THR encomparación con un grupo de trasplante hepático aislado (TH).Pacientes y métodos: Se analizaron los THR desde 01/98 hasta12/06. Se compararon con un grupo control de TH emparejados poredad, sexo, fecha de TH e indicación. Se analizaron datos demográ-ficos, del pre-TH (Diabetes (DM), HTA, diálisis pre-TH, hepatocar-cinoma (HCC), Child), complicaciones del post-trasplante (re-inter-venciones por sangrado, infecciones bacterianas 1er mes,rechazo,DM e HTA) y supervivencia.Resultados: Se realizaron 16 THR y se compararon con 32 TH. Lamediana de edad fue: THR: 55 (15-67), TH: 54 (13-66). Hombres(81% THR, 78%TH). En los THR la indicación de TH fue: VHC: 4,VHB: 1, OH: 7, HCC: 2, otras: 2 y en el TH aislado fue: VHC: 12,VHB: 1, OH: 12, HCC: 3 y otras: 4. La indicación de TR fue glo-merulonefritis en 9, nefropatía glomerular en 2, nefropatía diabéti-ca: 1, otras: 4. En el pre-trasplante, el 31% y el 28% de los THR yTH presentaban HCC. La DM fue: 31% en THR y 28% en TH (p =0,8). La HTA fue: 50% en THR y 19% en TH (p = 0,02). Doce pa-cientes (69%) estaban en diálisis antes del THR y el resto tenían ta-sas de filtrado glomerular < a 30 ml/hora. En el post-trasplante 3(19%) y 5(16%) del THR y TH tuvieron que ser reintervenidos porsangrado (p = ns) y las infecciones bacterianas en el 1er mes ocurrie-ron en 9 (60%) y 16 (52%) (p = 0,6). Cinco pacientes (31%) de losTHR requirieron diálisis post-trasplante frente a 1 (3%) (p = 0,01).La inmunosupresión (IS) de inducción en los THR fue: ciclosporina(cya) 25%, tacrolimus (tac) 75% y en los TH: cya: 62% y tac: 38%(p = 0,03). La inducción con micofenolato (MMF) fue mayor en losTHR (87% frente a 6%, p = 0,1). La duración de prednisona fuemayor en los THR: (THR: 579 (246-1286), TH: 364 (32-2510), p =0,4). La incidencia de rechazo hepático fue similar entre los grupos.Entre las complicaciones metabólicas al 1er año la DM fue del 46%y 32% en THR y TH respectivamente (p = 0,3), la HTA al 1er añofue de 39% y 43% en THR y TH (p = 0,79). De las complicacionesderivadas de la inmunosupresión: 3 pacientes en los THR (1 cardio-patía isquémica y 2 tumores de novo) y 5 en TH aislado (2 cardio-patía isquémica, 2 ACV y 1 tumor de novo). La mediana de creati-nina en el THR al 1er mes, 1er y 3er año fue: 1,2 (0,5-9,8), 1,1(0,9-2,4) y 1,2(0,9-2,2) respectivamente (p = ns). La mortalidadglobal fue: 3(19%) y 5 (16%) en THR y TH respectivamente. Lasupervivencia al 1er año fue: 90% en los TH y 80% en los THR, y al3er y 5º año del 81% en ambos grupos (p = ns).Conclusiones: El THR es una alternativa eficaz en pacientes coninsuficiencia hepática y renal terminal. Las complicaciones preco-ces (reintervención e infecciones bacterianas)y tardías son similaresen ambos grupos. La supervivencia del THR es similar a la del TH.




FACTORES DE RIESGO E INFLUENCIA CLÍNICA DE LANEUROTOXICIDAD TEMPRANA ASOCIADA AANTICALCINEURÍNICOS EN EL TRASPLANTE HEPÁTICOD. Balderramo, J. Prieto, C. Fondevila y M. NavasaSección de Trasplante Hepático. Hospital Clínic de Barcelona.Universitat de Barcelona.

Introducción: La neurotoxicidad asociada a anticalcineurínicos sepresenta en 20-40% de los pacientes que reciben un trasplante orto-tópico de hígado (TOH). Se define como neurotoxicidad tempranaasociada a anticalcineurínicos (NTAAC) a la que se presenta en lasprimeras 4 semanas del TOH. Los factores de riesgo y el impactoclínico de la NTAAC han sido evaluados parcialmente. Nuestro ob-jetivo fue determinar los factores de riesgo de la NTAAC y su in-fluencia en la evolución clínica del TOH.Métodos: Se evaluaron retrospectivamente 103 pacientes recep-tores de TOH en el período 2004-2006. Se excluyeron los pacien-tes que fallecieron en las primeras 2 semanas del TOH (n = 5) ylos pacientes que recibieron trasplante doble (n = 3). Se conside-ró NTAAC a los eventos neurológicos de moderada/severa grave-dad que se presentaron en las primeras 4 semanas del TOH y querequirieron modificación de la inmunosupresión. Los eventosconsiderados fueron: coma, convulsión, psicosis, confusión, en-cefalopatía, déficit motores focales y depresión del estado deconciencia. Se realizó un análisis de las variables pretrasplante(edad, género, hepatopatía de base, MELD, retrasplante, encefa-lopatía e hiponatremia) y peritrasplante (tipo de trasplante, tiem-pos de isquemia fría y de cirugía, reintervención, inmunosupre-sión, insuficiencia renal y niveles de sodio, magnesio y colesteroltotal). En el postrasplante se evaluó la incidencia de infecciones,rechazo agudo y mortalidad. Se realizó un análisis de riesgos pro-porcionales de Cox para identificar factores asociados a la NTA-AC.Resultados: Se evaluó a 95 pacientes, de los cuales 21 (22,1%) pre-sentaron NTAAC y los 75 (77,9%) restantes formaron el grupo con-trol. El tiempo medio de presentación de la NTAAC fue 7,6 díasposteriores al TOH. En el análisis multivariado, la encefalopatía he-pática previa al TOH (HR 4,44; IC95% 1,43-13,85) y el tiempo decirugía mayor a 7 horas (HR 4,27; IC95% 1,4-12,98) se asociaronde forma independiente con la NTAAC. En el postrasplante, el gru-po de NTAAC presentó mayor frecuencia de rechazo agudo (p =0,039) e infecciones fúngicas (p = 0,02) y una tendencia a mayorfrecuencia de infecciones bacterianas. Los pacientes con NTAACpresentaron mayor mortalidad que el grupo control (19% vs 5,4%),aunque no fue significativa. El shock séptico asociado a neumoníafue la principal causa de muerte en el grupo NTAAC.Conclusiones: La encefalopatía previa al TOH y el tiempo de ciru-gía son los factores determinantes de la aparición de NTAAC. LaNTAAC se asocia a una mayor incidencia de rechazo agudo del in-jerto e infecciones fúngicas, probablemente debido a la modifica-ción de la inmunosupresión posterior a su presentación.

EL GENOTIPO VARIANTE DE LA LECTINA FIJADORA DEMANOSA (MBL) DEL DONANTE DEL INJERTO INFLUYE EN LAEVOLUCIÓN DEL TRASPLANTE HEPÁTICOD. Balderramoa, C. Cerverab, M. Pascalc, J. Prietoa, B. Suárezc,F. Fustera, L. Linaresb, A. Morenob, F. Lozanoc y M. Navasaa

Servicios de aHepatología, bEnfermedades Infecciosas e cInmunología.Hospital Clínic de Barcelona. Universitat de Barcelona.

Introducción: La lectina fijadora de manosa (MBL, Mannose Bin-ding Lectin) es un componente principal de la inmunidad innata. Esuna lectina sérica de tipo C de producción hepática que se fija a lasuperficie de múltiples patógenos (bacterias, vírus, hongos y parasi-tarios) y contribuye a su eliminación por opsonofagocitosis y/o lisismediada por el complemento. Los niveles séricos de MBL están es-trechamente correlacionados con polimorfismos del promotor yexón 1 del gen MBL2. Nuestro objetivo fue evaluar los genotipos deMBL2 de donante y receptor de un injerto hepático y su influenciaen las infecciones y evolución del trasplante hepático.

Métodos: En un período de 3 años (2004-2006) se determinaronmediante secuenciación los genotipos de MBL2 de donante y recep-tor de los trasplantes hepáticos realizados en nuestra institución.Los genotipos se dividieron en silvestre (A/A) y variante (A/O;O/O). Además se analizaron variables pre y peritrasplante, inciden-cia de infecciones bacterianas, fúngicas y por citomegalovirus, inci-dencia de rechazo, retrasplante y supervivencia postrasplante conobjeto de identificar aquellas variables relacionadas con el desarro-llo de infecciones y la supervivencia.Resultados: Se incluyeron en el análisis 96 parejas consecutivas dedonante-receptor de trasplante hepático. La frecuencia de genotiposilvestre en donantes y receptores fue del 62% y 52% respectiva-mente. No existieron diferencias significativas entre las característi-cas pre y peritrasplante entre genotipo silvestre y variante tanto enlos donantes como en los receptores. No existieron diferencias en latasa de incidencia de infecciones bacterianas e infecciones totalesrespecto al genotipo del donante ni del receptor. Sin embargo, lamortalidad relacionada con infección fue significativamente supe-rior en receptores de hígado de donante con genotipo variante deMBL2 (50% vs 14%, p = 0,040). En el análisis multivariado, el ge-notipo variante de MBL2 del donante (HR 7.75, IC95% 2.25-26.7),la puntuación MELD (HR 1.13, IC95% 1.05-1.22) y la infecciónbacteriana postrasplante (HR 11.0, IC95% 2.8-43.0) fueron factorespredictivos independientes de mortalidad.Conclusiones: El genotipo variante de MBL2 del donante se asociaa una peor evolución del trasplante, en relación principalmente conuna mayor gravedad en las infecciones postrasplante.

RETIRADA DE LA GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE CONTRAEL VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB) (GHI-VHB) DESPUÉS DE DOSAÑOS DE ADMINISTRACIÓN EN PACIENTES TRASPLANTADOS DEHÍGADO POR CIRROSIS (CI) – VHB: NUESTRA EXPERIENCIA CON19 CASOSP. Durán del Campo, A. Noblejas Mozo, I. Baños Pérez, M.Jiménez Garrido, V. Sánchez Turrión y V. Cuervas-MonsUnidad de Trasplante Hepático. Hospital Universitario Puerta deHierro. Madrid. Universidad Autónoma de Madrid.

Introducción: La infección por VHB es la causa del 5% de los tras-plantes hepáticos en nuestro medio. Para prevenir la reinfección delinjerto se administra inmunoprofilaxis con GHI-VHB (a dosis va-riables), asociada o no a antivirales. Se asume que la GHI-VHBdebe administrarse indefinidamente, por el riego continuado dereinfección, aunque algunos estudios sugieren que es segura su inte-rrupción en algunos pacientes.Objetivo: Estudiar la seguridad de la supresión de la GHI-VHB,después de dos años de su administración ininterrumpida, en pa-cientes trasplantados de hígado por Ci– VHB.Pacientes y métodos: Pacientes trasplantados (enero 2001 -agosto2005) en nuestro centro por Ci– VHB, a los que se les administraprofilaxis de reinfección con GHI-VHB (2000 UI intramuscularesdía x 7 días y luego 2000 UI mensuales durante dos años) ± análogode nucleótidos/nucleósidos. Al completar 2 años de profilaxis conGHI-VHB, se suspende la GHI-VHB, se mantiene el análogo de nu-cleótidos/nucleósidos y se inicia vacunación anti-VHB (tres dosisde 40 mcg). Si la vacunación es efectiva (anti-HBs > 10 IU/L) se re-tira el análogo de nucleótidos/nucleósidos.Resultados: 19 pacientes (16 varones, 3 mujeres, edad media 47,4años) trasplantados por Ci- VHB (5 con hepatocarcinoma y 5 concoinfección VHD). Antes del trasplante el ADN-VHB era indetec-table en todos los pacientes (espontáneamente en seis y bajo trata-miento con análogo de nucleótidos/nucleósidos en los 13 pacientesrestantes). El HBeAg era (+) en 3 pacientes. Todos los pacientescompletaron con éxito 2 años de profilaxis con GHI-VHB, sola (n =6) o asociada al mismo análogo de nucleótidos/nucleósidos que re-cibían pretrasplante (n = 13). Al suspender la profilaxis con GHI-VHB se inició vacunación en todos los pacientes, habiéndose com-pletado (al menos un ciclo de vacunación, máximo 3 ciclos) en 13,y está en curso en los seis pacientes restantes. La vacuna anti-VHBfue efectiva en 5 (38,46%) de los 13 pacientes. En la última revi-






sión, después de seguimiento medio de 25 meses desde la suspen-sión de la GHI-VHB, ocho pacientes continúan con análogo de nu-cleótidos/nucleósidos y los 11 pacientes restantes no reciben ningúnantiviral. El HBsAg y el ADN-VHB en sangre periférica permane-cen indetectables, y la función del injerto es normal, en todos lospacientes.Conclusión: Estos resultados preliminares sugieren que la GHI-VHB se puede suspender después de dos años de administración,sin riesgo de recidiva del VHB, en pacientes con ADN-VHB pre-trasplante indetectable. Se precisa seguimiento más prolongadopara establecer la seguridad de esta política.

INFECCIÓN PRECOZ (3 PRIMEROS MESES) EN PACIENTES CONTRASPLANTE HEPÁTICO (TH): EVOLUCIÓN A LO LARGO DE 20AÑOS EN NUESTRO CENTROM. Cuervas-Mons Cantóna, J.I. Masa Gómeza, J. OrduñaAzconaa, A. Noblejas Mozob, I. Baños Pérezb, P. Durán delCampob, V. Sánchez Turrióna,b y V. Cuervas-Mons Martíneza,b

Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid a. Unidad deTrasplante Hepáticob. Hospital Universitario Puerta de Hierro.Madrid.

La infección es la causa más frecuente de muerte precoz en los pa-cientes con TH. Objetivo: Estudiar la evolución durante 20 años dela incidencia y gravedad de la infección precoz (3 primeros meses)post-THPacientes y métodos: Pacientes con primer TH desde el inicio denuestro programa, agrupando a los pacientes en cuatro periodos detiempo consecutivos. GI (1986-1991) (n = 121); G II (1992-1996)(n = 149); G III (1997-2002) (n = 183); G IV (2003-2006 (n = 99).La inmunosupresión y la profilaxis anti-infecciosa variaron a lo lar-go de los periodos.Resultados: La incidencia de rechazo (87,6%, 68,6%, 43,9%,36,4%), de reintervención quirúrgica (46,2%, 23,5%, 19,5%, 9,2%),y uso de diálisis (35,5%, 14,7%, 5,5%, 3%) (respectivamente en GI, II, III y IV), disminuyó significativamente a lo largo del tiempo.La incidencia de infección global (35,4% y 46,6%), bacteriana(28,3% y 28,1%) y vírica (4% y 17,1%) en los periodos IV y III,respectivamente, fue significativamente menor que en periodos an-teriores (80,6%, 66% y 43,8%, respectivamente en GI y 73,1%,51,8% y 35,6%, respectivamente en G II, todos p < 0,05). Por elcontrario la incidencia de infección fúngica fue similar a lo largodel tiempo (28%, 12,6%, 7,1%, 11,1% respectivamente; en G I, II,III y IV; NS). La supervivencia del paciente aumentó significativa-mente a lo largo del tiempo (64,5% GI; 82% GII; p < 0,011 vs I; y89,4% y 83,8% en G III y IV, p = 0,025 vs I y II). La infección fuela causa más frecuente de muerte en los cuatro periodos (46,4%,64%, 47,6%, 37,5%, respectivamente, en G I, II, III y IV; NS), ha-biendo permanecido invariable la mortalidad por infección fúngica(18,5%, 22,1%, 14,2% 18,75%, respectivamente; en G I, II, III yIV; NS).Conclusión: La mortalidad atribuida a infección, especialmente ainfección fúngica, permanece inalterable a lo largo del tiempo, a pe-sar de la disminución progresiva de la incidencia global de infec-ción precoz durante los últimos años.

ANÁLISIS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO PORHEPATOCARCINOMA SIGUIENDO LOS CRITERIOS DE MILAN YLOS CRITERIOS DE SAN FRANCISCO SEGÚN LOS HALLAZGOSPREVIOS AL TRASPLANTEA. Campillo, V. Bernal, C. Sostres, M.A. Simón, A. García-Gil,E. Tejero y M.T. SerranoHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

El hepatocarcinoma (HCC) es una indicacion cada vez mas fre-cuente de trasplante hepático (TH). La mayoría de los centros se ba-san en los criterios de Milan para incluir los pacientes en lista de es-pera, aunque trabajos recientes indican que podrían ser expandidos.Desde la Universidad de California, San Francisco se han propuestounos criterios basados en los hallazgos anatomopatológicos que han

sido validados según el diagnostico de imagen antes del trasplante.Nuestro objetivo es analizar la utilidad de ambos criterios aplicadosen la evaluación pre-THPacientes y métodos: Entre diciembre de 1998 y febrero de 2007fue realizado el trasplante hepático por HCC en 45 pacientes(16,48%). Tras un análisis retrospectivo se agruparon según cum-plieran los criterios de Milan o los de UCSF en el momento de suinclusión en lista de espera. Se analizó la tasa de recidiva y la su-pervivencia a los 3 y 5 años tras el TH mediante el método de Ka-plan-Meyer.Resultados: Según la evaluacion pre-TH 31 (68,9%) de los pacien-tes cumplían los criterios de Milán y 39 (86,7%) los de UCSF. Trasun seguimiento medio de 25 meses, se detecto recidiva en el 12,9% de los pacientes que cumplieron los criterios de Milan y en el17,9% de los UCSF. La supervivencia libre de enfermedad, no va-rió significativamente entre ambos grupos. Fue del 74,45% y63,03% en los pacientes que cumplían los criterios de Milán y del68% y 57% respectivamente en los que seguían los criterios UCSF(p > 0,05).Conclusión: El beneficio de expander las indicaciones de TH enelhepatocarcinoma siguiendo los criterios UCSF es pequeño, pero noafecta en la supervivencia a medio y largo plazo.

TRASPLANTE HEPÁTICO POR VHC FRENTE A TRASPLANTEHEPÁTICO POR CIRROSIS MIXTA (VHC MÁS ALCOHOL):¿DIFERENTE EVOLUCIÓN POSTRASPLANTE?V. Aguilera1,2, M. Berenguer1,2, A. Rubin1, P. López 4, S. Benlloch1,2, C. Ortiz2,3 y M. Prieto1,2

1Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario la Fe,Valencia, 2Ciberehd, 3Unidad de Inmunología Experimental, 4 Hospitalde Especialidades 25, IMSS, Monterrey, México.

Introducción: La combinación del alcohol con la infección crónicapor el VHC condiciona una progresión más acelerada de la hepato-patía. En la cuarta parte de los pacientes que reciben un trasplantehepático(TH) por cirrosis-VHC existe antecedente de abuso enólicopre-TH. La evolución post-TH en los pacientes con cirrosis de etio-logía mixta (VHC+alcohol) es un hecho poco estudiado.Objetivos: Analizar las características basales y la evolución clíni-ca e histológica de tres grupos de pacientes (cirrosis-VHC, cirrosis-alcohol y cirrosis-mixta), así como las complicaciones metabólicasy aparición de tumores de novo.Metodología: Comparación de tres grupos de pacientes trasplanta-dos desde 1997 hasta 2001: cirrosis enólica (OH), cirrosis secunda-ria al VHC y cirrosis mixta. La afectación histológica se evaluómediante biopsias de protocolo. Se consideró enfermedad histológi-ca relevante cuando la fibrosis era > 1 al 1er año, desarrollaban he-patitis colestásica fibrosante, progresaban a cirrosis al 5º año o ha-bía necesidad de re-TH por recidiva VHC. Se utilizaron los testschi-cuadrado, t de Student o tests no paramétricos cuando procedía.Se analizó la supervivencia con curvas de Kaplan-Meier (1º-3º-5º-7º año post-TH).Resultados: De 494 TH, se analizaron 337 pacientes (cirrosis-VHC:170, cirrosis-OH: 107, Cirrosis mixta: 60). Los pacientes del grupomixto fueron significativamente más jóvenes en relación con losotros grupos y predominantemente varones. Los pacientes del grupoOH se trasplantaron en estadios de Child más avanzados. La pérdidadel injerto fue mayor en los TH por VHC frente a los TH por alco-hol (56% frente a 33%; p = 0,00) y frente al grupo de cirrosis mixta(56% en VHC, 42% en mixto, p = 0,06). Las complicaciones meta-bólicas fueron más prevalentes en el grupo de TH por cirrosis OHque en los TH por cirrosis por VHC (HTA: Alcohol: 61%, VHC:44%, p = 0,01, DM: Alcohol: 38%, VHC: 25%, p = 0,04, dislipe-mia: Alcohol: 38%, VHC: 17%, p = 0,00), así como los tumores denovo post-TH (alcohol: 13%, VHC: 6%, p = 0,04). No hubo diferen-cias en la incidencia de enfermedad histológica relevante (VHC:45%, mixta 45%, p = 0,9). Los pacientes con cirrosis mixta recibie-ron más tratamiento antiviral (VHC: 18%, mixta 32%, p = 0,03). Lasupervivencia de los pacientes fue significativamente menor en elgrupo VHC al comparar con el grupo OH (p < 0,01) y el grupo mix-




to (p = 0,004): VHC: 1er año: 72%, 7º año: 43%, OH: 1er año: 90%,7º año: 67%, Cirrosis mixta: 1er año: 86%, 7º año: 63%.Conclusiones: La supervivencia post-TH es menor en el grupo depacientes TH por VHC que en el grupo de pacientes con cirrosismixta pese a una similar evolución histológica. La edad más jovenen el momento del TH en el grupo mixto y recibir más tratamientoantiviral, pudiesen justificar esta mejor evolución frente al grupoVHC. La HTA, la DM, la dislipemia y los tumores de novo se desa-rrollan con mayor frecuencia en los TH por cirrosis alcohólica queen aquellos TH por cirrosis VHC.

Miscelánea

IMPACTO CLÍNICO DE LA MUTACIÓN JAK2V617F EN ELDIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN PACIENTES CON TROMBOSISVENOSA ESPLÁCNICAS. Raffa1, J. J Kiladjian2, J.G. Abraldes1, A, F. Cervantes3, F. Leebek4, C. Marzac5, B. Cassinat6, S. Chevret7, D. Cazals-Hatem8, A. Plessier9, S. Murad10, H. Janssen10, D. Valla9, S.Cereja2, C. Conejer11, N. Casadevall5, P. Fenaux2, J. Bosch1

y J.C. García-Pagán1

1Laboratorio de Hemodinámica Hepática, Hospital Cliníc, IDIBAPS yCiberehd. Barcelona, España. 2Servicio de Hematología, HôpitalBeaujon, Clichy, Francia. 3Departamento de Hematología, HospitalCliníc. Barcelona, España. 4Departamento de Hematología, ErasmusMedical Centre, Rotterdam, Holanda. 5Anatomía Patológica, HospitalHotel-Dieu, Laboratorio de Hematología, Paris, Francia. 6AnatomíaPatológica, Hospital Saint-Louis, Unidad de Biología Celular, Paris,Francia. 7Anatomía Patológica, Hospital Saint-Louis, DBIM, Paris,Francia. 8Anatomía Patológica, Hôpital Beaujon, Clichy, Francia.9Servicio de Hepatología, Hôpital Beaujon, Clichy, Francia.10Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Erasmus MedicalCentre, Rotterdam, Holanda. 11Anatomía Patológica, Hospital HenriMondor, Laboratorio de Hematología, Créteil, Francia.

Introducción: Los síndromes mieloproliferativos (SMP) represen-tan la causa más frecuente de trombosis venosa esplácnica inclu-yendo el Síndrome de Budd-Chiari (SBC) y la trombosis venosaportal (TP). En estos pacientes, el diagnostico de SMP siguiendolos criterios hematológicos clásicos se ve dificultado por los cam-bios secundarios a la hipertensión portal. Recientemente se ha iden-tificado la mutación JAK2V617F en un 90% y un 50% de pacientescon Policitemia Vera y trombocitemia esencial (TE) respectivamen-te y se ha sugerido que podría ser un nuevo marcador molecular deSMP.Objetivos: Evaluar el valor diagnóstico y pronóstico de la muta-ción JAK2V617F en pacientes con trombosis venosa esplácnica.Métodos: Se estudiaron 241 pacientes con trombosis venosa es-plácnica provenientes de 3 centros Europeos, 104 con SBC y 137con TP. Todas las biopsias de medula ósea (BMO) fueron revisadaspor un hemopatologo experto. La mutación JAK2V617F se deter-mino de forma prospectiva en DNA obtenido de muestras de sangretotal mediante la técnica de Real time PCR. En 101 pacientes seevaluó la formación endógena de colonias eritroides (ECE).Resultados: La mutación JAK2V617F se encontró en el 45% y34% de pacientes con SBC y TP respectivamente. Un 96.5% delos pacientes en los que la BMO y la ECE sugerían SMP la muta-ción JAK2V617F fue positiva. La mutación se halló en un 58% depacientes en los que los resultados de BMO y ECC eran discor-dantes y en un 7% cuando ambas pruebas eran negativas paraSMP. Como consecuencia, la información aportada por la muta-ción JAK2V617F permitió incrementar la tasa diagnostica deSMP desde un 31 a un 44%. Por otra parte, la mutaciónJAK2V617F fue negativa en un 13,9% de pacientes con BMO ca-racterística de SMP mayoritariamente pacientes con TE y mielofi-brosis.Los pacientes con SBC, JAK2V617F positivo (n = 47), presentabanbasalmente mayor grado de insuficiencia hepática y mayor requeri-

miento de técnicas derivativas pero ello no ocasionó ningún impac-to en la supervivencia. El perfil de los pacientes con TP era, no obs-tante, semejante en los pacientes con o sin SMP.Conclusión: Nuestros resultados sugieren que en los pacientes por-tadores de trombosis venosa esplácnica, la determinación de la mu-tación JAK2V617F debe ser la primera prueba diagnóstica para elestudio del SMP. Sólo en casos negativos debería realizarse BMO.A su vez, los pacientes con SBC asociado a SMP presentan una en-fermedad hepática de mayor gravedad pero que, debido a la aplica-ción de tratamientos derivativos, no se asocia a un peor pronóstico.Financiado en parte por V programa marco (QLG1-CT-2002-01686) y la Fundación para el estudio de las enfermedades del hí-gado.

HISTORIA NATURAL DE LA HEPATOPATÍA TÓXICAIDIOSINCRÁSICA EN UNA COHORTE IDENTIFICADA EN UNHOSPITAL DE ESPECIALIDADESB. García-Muñozª, S. López-Ortegaª, Y. Borraz, A. FernándezCastañerª, M.C. López-Vegaª, M. Roblesª, N. Ortizª, I. Cuetoª,M.I. Lucenab y R.J. AndradeªUnidad de Hepatología, Servicio de Aparato Digestivoª. Servicio deFarmacología Clínicab. Hospital Universitario “Vírgen de la Victoria”.Facultad de Medicina. Málaga.

Introducción: Datos recientes sugieren que entre un 6% a un 33%de los pacientes podrían evolucionar a la cronicidad. Objetivos:analizar la historia natural de la hepatotoxicidad idiosincrásica,identificar los factores relacionados con la persistencia y definir laduración del seguimiento a largo plazo más costo-efectiva.Material y métodos: Se incluyeron los pacientes diagnosticados dehepatotoxicidad idiosincrásica entre 1994 y 2006 identificados enun mismo centro a través del Registro Español de Hepatotoxicidady con causalidad según escala de CIOMS probable o definida queno cumpliesen criterios de exclusión.Resultados: Se incluyeron 78 de 133 pacientes (edad media 51años, 53% mujeres) con un seguimiento promedio de 34 meses. Elpatrón de lesión predominante fue el hepatocelular (41%). Hubo 7éxitus no relacionados con la hepatotoxicidad. 12 pacientes(15,4%) evolucionaron a cronicidad predominando el patrón coles-tásico/mixto (20%; p < 0,05), aunque con mayor gravedad en el he-patocelular. El daño crónico se caracterizó por ser mas frecuente enel sexo femenino, de menor edad y con un menor peso corporal. Laictericia al ingreso fue menos frecuente en los casos crónicos, y elrash mas frecuente. La duración del tratamiento fue mayor en lospacientes crónicos. Al final del periodo de seguimiento 8 crónicospresentaban persistencia de la lesión. Los grupos farmacológicosmás frecuentemente implicados fueron los hipolipemiantes (33%),y los del sistema nervioso central (25%).Conclusiones: La evolución a la cronicidad en la hepatotoxicidadidiosincrásica no es excepcional. El patrón colestásico/mixto esmás proclive aunque la lesión hepatocelular es de mayor gravedad.Los factores de riesgo son el sexo femenino, menor peso corporal,y presencia de rash cutáneo. Los grupos terapéuticos los hipolipe-miantes y los ansiolíticos.

PREVALENCIA DE FRACTURAS EN LA CIRROSIS BILIARPRIMARIA. RELACIÓN CON LA OSTEOPOROSIS Y EL GRADO DEINSUFICIENCIA HEPÁTICAA. Parés, D. Cerdá, A. Monegal, F. Pons, L. Caballería, P. Perisy N. GuañabensUnidades de Hepatología y de Patología Metabólica Osea, Ciberehd,Hospital Clinic, IDIBAPS, Barcelona.

La osteoporosis es una de las complicaciones frecuentes en los pa-cientes con cirrosis biliar primaria (CBP), y se relaciona con el gra-do de insuficiencia hepática. La presencia de fracturas es una de lasconsecuencias de la osteoporosis, y representa un factor de co-mor-bilidad en esta enfermedad. La prevalencia de fracturas en la CBPes poco conocida, básicamente porque los datos reportados se hanobtenido en series con un número reducido de pacientes.




Objetivo: Analizar la prevalencia de fracturas y la asociación conlas alteraciones de la densidad mineral ósea y la intensidad de la in-suficiencia hepática en la CBP.Pacientes: Se han estudiado 185 mujeres con CBP (edad: 55,7 ± 0,7años, intervalo: 28-79, con una promedio de duración de la enferme-dad antes de la evaluación ósea de 3,2 ± 0,3 años (intervalo: 0-19,5años).Métodos: Además de las variables demográficas y de las pruebasrutinarias de función hepatocelular se evaluó el estado posmenopáu-sico, la presencia de fracturas vertebrales mediante radiología (170pacientes) y de fracturas periféricas (172 pacientes). En 180 pacien-tes se disponía de DMO lumbar y en 140 de DMO de cuello de fé-mur.Resultados: La prevalencia de fracturas vertebrales, periféricas ytotales fue del 11,2%, 12,2% y 20,8%, respectivamente. Según crite-rios densitométricos el 30,6% de los pacientes tenía osteoporosislumbar y el 12,9% osteoporosis femoral, tasas significativamentesuperiores a las observadas en la población estándar de mujeres es-pañolas, que es del 11,2% y 4,3%, respectivamente (p < 0,001). Lapresencia de fracturas se relacionó con la osteoporosis lumbar y fe-moral, con el estado posmenopáusico, con la edad y con la talla, aligual que la presencia de fracturas vertebrales. No se observó rela-ción entre la presencia de fracturas y el grado de insuficiencia hepá-tica. Sin embargo, la existencia de osteoporosis se relacionó con laedad, el peso, la talla, la duración de la enfermedad, el estadio histo-lógico y la magnitud de la colestasis. La presencia de osteoporosiscomportó un factor de riesgo para fractura vertebral de 8,48 (95%IC: 2,67-26,95), y este factor de riesgo fue ya muy elevado en lospacientes con osteopenia lumbar con escala-T < -1,5 (8,50; 95% IC1,89-38,09) y osteopenia femoral con escala-T < -1,5 (6,83; 95%IC: 1,48-31,63). Así, 17 de los 19 pacientes (89.5%) con fracturavertebral tenían una escala-T lumbar < -1,5 y 15 de ellos (86.7%) te-nían una escala-T en cuello femoral < -1,5.Conclusiones: En la CBP, las fracturas, particularmente las verte-brales, se relacionan con la presencia de osteoporosis y con una es-cala-T lumbar y/o femoral < -1.5, mientras que la existencia de oste-oporosis y osteopenia de relaciona con la intensidad de la colestasis.La concordancia entre la fractura vertebral y la escala-T < -1.5 per-mite seleccionar a los pacientes que deberían recibir tratamientos es-pecíficos para aumentar la masa ósea.

ANÁLISIS PROTEÓMICO DEL PLASMA DE PACIENTES CONCOLESTASIS CRÓNICA Y PRURITO. EFECTO DE LA DIÁLISIS CONALBÚMINAR. Quesada, A. Parés, M. Gay, M. Carrascal, R. Deulofeu, A. Mas y J. AbiánUnidad de Hepatología, Ciberehd, Hospital Clìnic, IDIBAPS,Barcelona, y Laboratorio de Proteómica CSIC/UAB, IIBB-CSIC,Universidad Autònoma de Barcelona.

El prurito es un síntoma frecuente en los pacientes con colestasis cró-nica. Su patogenia es desconocida, y recientemente se ha demostradoque la diálisis con albúmina, mediante la aplicación del sistemaMARS, mejora de forma significativa el prurito. Con el fin de cono-cer potenciales moléculas relacionadas con el prurito de la colestasisse ha efectuado un análisis proteómico del plasma de 6 pacientes conuna enfermedad colestásica crónica y prurito antes y después del tra-tamiento con MARS (4 pacientes con cirrosis biliar primaria, 1 pa-ciente con colangitis esclerosante primaria y un paciente con enfer-medad de Alagille). Como grupo control se ha utilizado un grupo depacientes tratados con MARS con hepatitis alcohólica grave sin pru-rito (4 pacientes), y el plasma de sujetos controles.Las muestras de plasma se trataron mediante columnas de afinidadpara eliminar siete de las familias de proteinas séricas más abundan-tes, incluyendo albúmina e immunoglobulinas. Seguidamente se lle-vó a cabo un análisis de expresión diferencial mediante electrofore-sis bidimensional en geles de poliacrilamida y tinción con plata. Lasmanchas de interés se recortaron del gel y se digirieron con tripsinapara su análisis mediante mapeo peptídico en un espectrómetro demasas MALDI-TOF.

Resultados: En el análisis diferencial antes del tratamiento entre lospacientes con colestasis y hepatitis alcohólica se hallaron 8 manchasque correspondieron al precursor de la glutatión peroxidasa, 6 man-chas de apolipoproteina A y E, y otra mancha del precursor de laglobulina transportadora de hormonas sexuales. La apolipoproteinaestuvo 3 veces más elevada en los pacientes con prurito que en loscontroles con hepatitis alcohólica y 1,5 más que en los controles sa-nos. En el análisis del plasma de los pacientes con prurito antes ydespués de la diálisis con albúmina se evaluaron los cambios de 979manchas en los geles, de las cuales 5 mostraron cambios significati-vos. Las proteinas diferenciales fueron identificadas como el precur-sor del componente P-amiloide (25.4 kDa), el precursor de hapto-globina (45.2 kDa), el precursor del factor 1 del complemento (65.7kDa) y dos manchas correspondientes al precursor de apolipoprotei-na A1 (30.8 kDa).Conclusiones: Los resultados de este estudio indican que en lospacientes con colestasis crónica y prurito hay un notable aumentode apolipoproteinas, y que la diálisis con albúmina se asocia conuna disminución de los niveles circulantes de cinco proteínas quepodrían estar relacionadas con la patogenia del prurito de la coles-tasis.

EL GRADO DE INFILTRACIÓN DE POLIMORFONUCLEARES TIENEVALOR PRONÓSTICO EN LA HEPATITIS ALCOHÓLICA:IMPLICACIONERS TERAPÉUTICASM. Domínguezª, J. Colmeneroª, R. Miquelb, M. Morenoª, J.C. García-Pagánª, V. Arroyoª, J. Caballeríaª, P. Ginèsª y R. BatallerªªUnidad de Hepatología, Institut Clínic Malalties Digestives iMetabòliques y bUnidad de Patología, Hospital Clínic. Institutd’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), CIBER deEnfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD) y Centro deInvestigación Biomédica Esther Koplowitz (CIBEK), Barcelona.

Introducción y objetivo: La hepatitis alcohólica (HA) es una com-plicación frecuente de los pacientes alcohólicos, asociándose a unmal pronóstico. El tratamiento de las formas graves de la HA no esefectivo en muchos pacientes. Por tanto, es necesario conocer mejorla patogenia para desarrollar nuevos tratamientos. Recientementehemos demostrado que Gro-alpha, una citoquina que recluta célulaspolimorfonucleares de la familia de la interleuquina 8 (IL-8), parti-cipa en la patogenia de la HA severa. Se desconoce, sin embargo, sila infiltración por polimorfonucleares juega un papel patogénico enla HA. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de paráme-tros histológicos (grado de infiltración de linfocitos y polimorfonu-cleares, apoptosis celular y expresión hepática de IL-8) sobre la se-veridad y la supervivencia de pacientes con HA.Métodos: Se incluyó 93 pacientes con criterios clínicos, analíticos ehistológicos de HA, prospectivamente ingresados en la Unidad deHepatología del Hospital Clínic de Barcelona durante el periodo2000-2006. Las muestras de tejido hepático fueron teñidas con He-matoxilina & eosina y tricrómico de Masson. Se realizó inmunohis-toquímica hepática para IL-8, CD3 (linfocitos), CD15 (polimorfonu-cleares) y células TUNEL (apoptosis). Se cuantificó el número decélulas positivas por campo mediante un sistema computarizadoacoplado al microscopio. Se correlacionó dichos parámetros con lasupervivencia a 90 días y con la severidad de la enfermedad (Índicede Maddrey). Se utilizó el modelo de regresión de Cox para el análi-sis estadístico.Resultados: En el análisis univariado, el grado de infiltraciónpor células polimorfonucleares (CD15 positivas), la apoptosis decélulas inflamatorias y hepatocitos, la presencia de colestasis y elporcentaje de esteatosis en la biopsia hepática se asoció con unamayor mortalidad a los 90 días. En el análisis multivariado, losparámetros predictores independientes de mortalidad a los 90días fueron el infiltrado de células polimorfonucleares (p =0,009) y, en menor grado, la presencia de colestasis (p = 0,048).El infiltrado de células polimorfonucleares se asoció indepen-dientemente con la severidad de la enfermedad, según el Índicede Maddrey.




Conclusiones: La infiltración hepática de células polimorfonuclea-res se asocia a una mayor severidad y a mortalidad a corto plazo enpacientes con HA. Estos resultados confirman observaciones pre-vias que indican que las citoquinas implicadas en la infiltración porcélulas polimorfonucleares son una posible diana terapéutica para eltratamiento de la HA.

PRESENTACIÓN, CURSO Y PRONÓSTICO DE LA CIRROSIS BILIARPRIMARIA EN ESPAÑA. CAMBIOS DURANTE UN PERÍODO DE 35 AÑOSGrupo Español de Enfermedades Colestásicas de la AEEHUnidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives,Ciberehd, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona.

Introducción y objetivos: La cirrosis biliar primaria (CBP) es unaenfermedad colestásica crónica poco frecuente. Los datos disponi-bles sobre su presentación, curso y pronóstico se basan, generalmen-te, en series recogidas hace años. Existen evidencias de que la pre-sentación e historia natural de la enfermedad puede haber cambiadoen los últimos años. Por este motivo el presente estudio analiza unacohorte de pacientes con CBP diagnosticados desde 1970 hasta juliode 2006 en 16 hospitales españoles.Pacientes y métodos: Se han estudiado 1094 pacientes (962 muje-res con una edad media de 53.1 ± 0,4 años) diagnosticadas de CBP.Se han recogido las manifestaciones clínicas, analíticas y el estadiohistológico en el momento del diagnóstico y la incidencia de altera-ciones de progresión de la enfermedad como ictericia, ascitis, hemo-rragia varicial y encefalopatía hepática. Asimismo se ha evaluado silos pacientes fallecieron o fueron trasplantados. Para evaluar las di-ferencias en el curso de los años, el conjunto de la serie se ha dividi-

do en 7 grupos de acuerdo con la fecha del diagnóstico, que com-prenden periodos de aproximadamente 5 años.Resultados: Las características clínicas, bioquímicas e histológicasen el momento del diagnóstico fueron claramente distintas en los di-versos periodos de inclusión. Así, los pacientes fueron tuvieron unaedad media más elevada desde el primer al último periodo del estu-dio. No se observaron diferencias en el género. El prurito, la mela-nodermia, la ictericia, la ascitis y la encefalopatía hepática fueronsignificativamente menos frecuentes en el momento del diagnósticoen los pacientes diagnosticados en los últimos 15 años que en aque-llos diagnosticados antes de 1990 (p < 0,001). El estadio histológicodiagnóstico fue menos avanzado en los últimos 20 años y particular-mente en los tres últimos quinquenios (p < 0,001). Además, la inci-dencia de manifestaciones de progresión de la enfermedad disminu-yó de forma progresiva desde el primer al último quinquenio deestudio. 122 pacientes (11,9%) fallecieron y 64 (6,2%) recibieron untrasplante hepático. Existieron diferencias significativas en la proba-bilidad de supervivencia libre de trasplante entre los grupos, que sealargó de forma significativa, desde el 50% al 91% a los 10 años en-tre el primer y el último quinquenio de estudio. La mayoría de pa-cientes diagnosticados en los últimos 20 años fueron tratados conácido ursodesoxicólico.Conclusiones: La presentación, incidencia de manifestaciones deprogresión de la enfermedad, curso y pronóstico ha cambiado nota-blemente en los últimos años, pasando de ser una enfermedad muysintomática, y con una elevada incidencia de complicaciones a teneruna presentación poco sintomática y menos grave. La supervivencialibre de trasplante también ha mejorado, probablemente relacionadacon la menor gravedad inicial y por el efecto del tratamiento conácido ursodesoxicólico.



XXXII CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO

Abadía, F., 98Abdulkader, I., 134Abián, J., 158Abradelo, M., 154Abraldes, J.G., 95, 96, 105,

129, 157Abreu, L., 147Aguilar, J., 144Aguilar Guisado, M., 112Aguilar Reina, J., 94Aguilera, V., 89, 107, 154, 156Aguirrebengoa, K., 146Agundez, J., 104Alba, J., 93Albertos, S., 106Albillos, A., 95, 111, 112Aldabe, R., 105Aldazabal, P., 130Alegre, F., 91, 134Alegre, M., 131Alfaro, M., 153Aller, M.A., 109Alonso, F., 118Alonso, J., 114Alonso, J.L., 126Alonso, S., 100Alsinet, C., 92, 133Álvarez, E., 90Álvarez, L., 122Álvarez, M., 125Alvarez Castro, A., 129Álvarez Márquez, M.A., 94Álvarez Mercado, A.I., 98Álvarez Mon, M., 112Alvarez Urrutia, C., 98, 116Alzuguren, P., 93Amado, J.A., 100Anchuelo, R., 109Andrade, R.J., 104, 122, 123,

157Ángel Rey, J.M., 151Antón, M.D., 143Aracil, C., 98, 116Arenas, J.I., 130Arévalo, E., 117Arias, J., 109Arizcorreta, A., 94, 148Arroyo, V., 90, 96, 112, 117,

123, 158Arus Soler, E., 108Astudillo, A., 142Augustin, S., 116Avila, M.A., 99, 129Avilés, J., 95, 100Aymerich, X., 114Ayuso, C., 136Azzalini, L., 123

Baccaro, M.E., 90, 112Bachiller, P., 130Balanzo, J., 98, 116Balderramo, D., 155

Baliellas, C., 153Bañares, R., 90, 95, 96, 111,

114, 144Baños, I., 90Baños Pérez, I., 155, 156Barberà, A., 123Barcena, R., 100, 110, 137,

138, 149, 152Bargalló, A., 105Barreiro, P., 140, 146Barrera, P., 117, 121Bartolí, R., 109Bataller, R., 96, 100, 123, 130,

139, 158Batista, R., 122Battistion, C., 92, 136Bautista, J.D., 113, 114Bellido, D., 127Bellot, P., 96, 97, 105Benedicto, I., 105Benito, A., 142Benito, J.M., 106, 145Benito, S., 92, 138, 139Benlloch, S., 89, 156Berasain, C., 99, 129Berenguer, J., 114, 148Berenguer, M., 89, 107, 154,

156Berja, A., 100Bernal, V., 156Bernardos, A., 97, 118Berraondo, P., 137, 142Berzigotti, A., 105Bes, M., 102, 104Bianchi, L., 136Bienvenido, A., 92, 138, 139Bilbao, J.I., 134Blanc, J.F., 133Blanco, M.J., 94Blanco, S., 122Blázquez, A.G., 106, 118Blázquez, J., 110Boadas, J., 143Boixeda, D., 128Bolondi, L., 133Borbath, I., 133Borque, M.J., 103, 145Borras Cuesta, F., 141, 147Borraz, Y., 104, 122, 123, 157Bory, F., 105, 146, 150Bosch, J., 95, 105, 108, 110,

111, 115, 129, 157Bottecchia, M., 143Briceño, J., 97, 118, 127, 133Briceño Delgado, J., 89Brigelius Flohe, R., 118Briz, O., 118Brosa, M., 141Bruguera, M., 135Bruix, J., 92, 133, 136Bujanda, L., 130Bustamante, J., 153

Bustos, M., 127Buti, M., 139, 141, 144, 148,

151

Caballería, J., 96, 123, 130, 158Caballería, L., 135, 157Caballero, F., 124, 130Caballero, T., 96, 131Cabanillas, M., 115Cabello Donayre, M., 98Cabellos, L., 133Cadahía, V., 143Calahorro, F., 125, 127Calleja, J.L., 144, 147Calvino, M., 92, 138, 139Calzadilla Bertot, L., 108Camacho, A., 112Camacho, I., 96, 113, 114Camarena, C., 122Camarero, C., 128Camargo, A., 136Campillo, A., 156Caño, R., 97Cañete, N., 105Carazo, A., 96, 131Carbó, J., 146Carbonero, P., 114Cárdenas, G., 115Cardeñoso, L., 147Carrascal, M., 158Carrión, G., 100Carrión, J.A., 152Cartagena, H., 99Casadevall, N., 157Casado, J., 96, 131Casado, J.L., 137, 152Casado, M.A., 141Casáis Juanena, L., 151Casales, E., 147, 153Casamitjana, N., 104Casamitjana, R., 123Casanovas, T., 151, 153Casares, N., 147Caselmann, W.H., 119Cassinat, B., 157Cassinello, N., 128Castejón, R., 90Castellano, G., 154Castellanos, G., 100Castellanos Fernández, M., 108Castellares, C., 146Castellote, J., 153Castellví, P., 141, 150Castiella, A., 104, 122Castilla Cortazar, I., 113Castillo, J., 99, 149Castillo Molina, L., 151Castro, A., 144Castroagudín, J.F., 129, 134,

135Catalina, M.V., 90, 114Catania, V.A., 120

Caulí, O., 114Cayuela, A., 115Cazals Hatem, D., 157Cerdá, D., 157Cereja, S., 157Cerezo, A., 117Cerezo Ruiz, A., 151Cervantes, A.F., 157Cervera, C., 155Chavarria, L., 114Chevret, S., 157Chiang, D., 133, 136Chiang, D.Y., 92Cirera, I., 105, 146, 150Ciria Bru, R., 89Citores, M.J., 90Civeira, M.P., 141Civera, M., 128Clemente, G., 90, 114, 144Clot, E., 150Clària, J., 117Cobo, M., 100Colell, A., 102, 124Colina, F., 154Colina Ruizdelgado, F., 132Coll, S., 105, 146, 150Colmenero,, 130Colmenero, J., 96, 123, 158Colomo, A., 98, 116Compañy, L., 110Conejer, C., 157Córdoba, J., 114, 115, 151Corrales, F.J., 120, 129Cosme Oliveira, A., 133Costán, G., 97, 117Crespo, E., 123Crespo, G., 152Crespo, I., 125Crespo, J., 143Crettaz, J., 142Crettaz, J.S., 137Cruz Bertolo, J., 132Cubero, M., 102Cuellar, C., 109Cuervas Mons Cantón, M., 156Cuervas Mons Martínez, V.,

156Cuervas Mons, V., 90, 155Cueto, I., 157

De Cuenca, B., 100De la Mata,, 97, 100, 117, 118,

121, 125, 127, 132, 133De la Poza, G., 128De Las Rivas, J., 121Del Campo, S., 100, 149Del Olmo, J.A., 108, 143Delgado, I., 123Delgado, S., 96, 130, 131Detaille, D., 118, 119, 121Deulofeu, R., 158Di Feo, A., 92

ÍNDICES DE AUTORES


Diago, M., 139, 141, 143Díaz, D., 113Díaz, M.C., 122Díaz, M.M., 114Díaz Sanjuán, T., 103, 107, 120Díaz Valdés, N., 141Diéguez, L.G., 143Díes López Ayllón, B., 93Diez Quevedo, C., 141Dios Vega, J.F., 151Diz, S., 138, 152Domínguez, A., 144Domínguez, M., 96, 100, 123,

139, 158Domínguez Muñoz, E., 134Dot, J., 116Dronda, F., 137Durán, J.A., 122, 123Durán, P., 90Durán Campo, P., 155, 156

Echeverría, I., 141El Mir, M.Y., 118, 119, 121Enríquez Salamanca, R., 129,

131Epstein, A., 120Erdozaín, J.C., 143, 144Erdozain, J.R., 100Erice, E., 105Espejo, I., 117, 125, 127, 132Esteban, J.I., 102, 104Esteban, R., 102, 115, 141, 144,

148, 151

Fábrega, E., 89, 100, 153Fabregat, J., 153Faus, C., 128Felipo, V., 108, 113, 114Fenaux, P., 157Fernández, A., 124Fernández, E., 112, 129Fernández, I., 100, 154Fernández, M., 108, 111, 115Fernández, M.C., 123Fernández, N., 127Fernández, R., 96Fernández Castañer, A., 104,

157Fernández Checa, J.C., 102,

124, 126, 127, 130Fernández Fuertes, E., 147Fernandez García, J.M., 131Fernández Ramos, J.R., 153Fernández Rodríguez, C., 100Fernández Ruiz, M., 132Fernández Ruiz, V., 99Fernández Varo, G., 100, 139Fernández Vázquez, I., 120Ferré, N., 117Ferrer, E., 123Ferrer, I., 154Ferrer, M.T., 115Ferrín, G., 97, 118Fiel, M.I., 92Figueras, J., 153Figueruela, B., 96, 142Flavià, M., 115Fondevila, C., 155Fontana, L., 98Fontanellas, A., 129, 131, 137

Forner, A., 133, 136Forns, X., 100, 139, 151, 152Fortes, P., 93Forteza, J., 134Foruny, J.R., 110, 128Fraga, E., 89, 117, 118, 125Francés, R., 97Frauca, E., 122Fresnedo, O., 123Friedman, S., 136Friedman, S.L., 92Fuente, J., 100Fuster, F., 155

Gabriel, S., 136Galan, A., 109Galeras, J.A., 150Gallardo, J.M., 117Galle, P.R., 133Gane, E., 133García, A., 131García, C., 109García, D., 117, 142García, M., 152García, R., 114García Aguilera, X., 116García Arenzana, J.M., 130García Bravo, M., 129García Buey, L., 137, 145García Buey, M.L., 92, 138,

139García Calderó, H., 108, 110García Cardeña, G., 110García Fernandez, M., 113García Frutos, P., 127García García, J.A., 112, 147,

149García Garzón, S., 92, 138, 139García Gascó, P., 106, 145García Gil, A., 156García González, M., 110, 138García Hoz, F., 110, 138, 152García Lastra, R., 125García Lozano, R., 94García Martín, E., 104García Martínez, R., 151García Mediavilla, M.V., 98,

125García Monzón, C., 107García Muñoz, B., 157García Pagan, J.C., 92, 95, 96,

105, 108, 109, 110, 115, 129,157, 158

García Pozo, L., 107García Pras, E., 111García Retortillo, M., 105, 146,

150, 150García Robles, A., 96García Ruiz, C., 102, 124, 130García Ruiz, I., 103, 120García Ruiz, L., 107García Samaniego, J., 106, 143,

144, 145, 146García Sánchez, M.V., 151García Tercero, I., 131García Torres, M.L., 128García Unzueta, M.T., 100García Valdecasas, J.C., 152Garofano, M., 131Garrido, E., 116

Gaspar, M.J., 151Gassull, M.A., 109Gastaca, M., 153Gay, M., 158Gea, F., 100Genescà, J., 116Ghanem, C., 118Ghanem, C.I., 120Giannaris, T., 133Giggi, E., 148Gil, A., 98Gil, B., 134Gil, E., 113Gil Grande, L., 110, 138, 152Gila, A., 96, 131Gilabert, R., 105Giménez, M.D., 105, 141, 146,

150Gimeno, A., 154Giner, P., 141Ginès, P., 90, 96, 112, 123, 158Girón, J.A., 94Girón González, J.A., 112Gisbert, J.P., 145Goicoechea, A., 131Gol, T.R., 136Gómez, J., 114, 144Gómez, M.A., 89Gómez Anzón, B., 90Gómez Camacho, F., 151Gómez Camarero, J., 111Gómez Domínguez, E., 137Gómez Herruzo, C., 132Gómez López, M., 133Gómez Mateos, J., 140Gómez Mateos, J.M., 112Gómez Navarro, E., 115Gómez Rubio, M., 100Gomez Villamandos, R., 127Goñi, S., 99González, A., 116, 130González, B., 103González, M., 95González, P., 100González, R., 95, 97, 111, 118González, S., 126González Aseguinolaza, G., 93,

131, 137, 142González Carmona, M.A., 119González Escribano, M.F., 94González Gallego, J., 98, 125González Mateos, F., 92, 138,

139González Moreno, L., 137, 145González Périz, A., 117González Praetorius, A., 92,

138, 139González Rodríguez, A., 93González San Martín, F., 106González Serrano, M., 112,

140, 147, 148Gonzalez Zarate, A., 122Gordillo,, 98Gordillo, J., 116Grá Oramas, V., 108Gracia Sancho, J., 108, 110,

129Granados, M.M., 127Grande, L., 96, 113, 142, 144,

148

Greten, T.F., 133Gronert, K., 117Guañabens, N., 157Guardia, J., 102, 104, 115Guarner, C., 97, 98, 103, 116,

122Guarner Argente, C., 97Guerra Vales, J.M., 132Guerrero, P., 96Guevara, M., 90, 112Guich, I., 116Guigas, B., 119Gutiérrez, A., 140, 148Gutiérrez, M.L., 100

Häussinger, D., 133Hera, A., 112Herencia, C., 125, 127Hermosilla, E., 144Hernandez Alcoceba, R., 121Hernández Burruezo, J.J., 140Hernández Gea, V., 98, 116Hernández Guerra, M., 92, 109Hernando, A., 114Herráez, E., 118Herrera, C., 125Herrera, M., 95Herrero, J.I., 89, 91, 134Hessheimer, A.J., 136Hidalgo, A.B., 97, 118Hierro, L., 122Hijona, E., 130Hilgard, P., 133Horrillo, R., 117Hoshida, Y., 92, 136

Iglesias Flores, E., 151Ikeda, K., 136Iñiguez, M., 99, 127Iñarrairaegui, M., 91, 134Irastorza, B., 130

Janssen, H., 157Jara, P., 122Jardi, R., 144, 148Jiménez, C., 89, 154Jiménez, F., 118Jiménez, W., 100, 116, 139Jiménez Garrido, M., 155Jorquera, F., 125, 144Jover, M., 96, 113, 114, 148Jover, R., 110Juanarena, N., 93Julià, D., 153

Kawa, M.P., 99Kiladjian, J.J., 157Kobayashi, M., 136Kochane, S., 121, 142Kozma, S., 93Kramer, M.G., 121, 153Kreppel, F., 121Kumada, H., 136

Labarga, P., 106Labargo, P., 145Lacy, A.M., 130Lara, L., 148Lara Pezzi, E., 126Lario, M., 112




Larraona, J.L., 96Larrubia, J.R., 92, 100, 138,

139Larzabal, M., 130Lasarte, J.J., 141, 147Latasa, M.U., 99Latasa, U., 129Laviña, B., 108Lázaro, A., 133Leebek, F., 157León, J., 96, 131León, L., 125Les, I., 115, 151Linares, L., 155Llacuna, L., 102, 126, 127Lladó, L., 89, 153LLamoza, C., 132, 133Llamoza Torres, C., 151Llanio Navarro, P., 108Llanos, L., 97Lledó, L., 112Llop, E., 147Llovet, J.M., 92, 133, 136Lluch, P., 128Lluis, J.M., 102, 126Lo Iacono, O., 114, 144López, M., 100, 105, 106, 145López, P., 89, 156López, R., 135López Cabrera, M., 103, 126López Cillero, P., 89, 97, 118,

127, 132López Cortés, L.F., 140López Hoyos, M., 153López Lluch, G., 97López Novoa, J.M., 118, 119López Ortega, S., 104, 123, 157López Parra, M., 117López San Román, A., 110,

128, 138, 152López Sánchez, L.M., 132, 133López Santamaría, M., 122López Vega, M.C., 157Losada, E., 146Lozano, F., 149, 155Lozano, M., 144Lozano Rodríguez, T., 107Lucena, M.I., 104, 122, 123,

157Luque, A., 127Luque Molina, A., 89Luquita, M.G., 120

Macías, J., 112, 140, 140, 148,149

Macías, R.I.R., 106Madejón, A., 143Madrazo, A., 96, 100, 104, 113,

122, 123, 148Maida, I., 146Majano, P., 105, 126Malcon De Dios, A., 123Maldonado, A., 105Mansilla, C., 147Manzano, M.L., 154Marchal, T., 117, 121Marín, J.J.G., 106, 118Mariño, A., 146Márquez, C., 146, 150Márquez, M., 94

Martí, J., 89Martignetti, J., 92Martín, A., 96, 131Martín Álvarez, A.B., 135Martín Argila, C., 128Martín Carbonero, L., 146Martín Llahi, M., 90, 112Martín Rico, P., 140Martín Santos, R., 141, 150Martín Vilchez, S., 103, 126Martínez, C., 104Martínez, M., 147Martínez, P., 122Martinez, S.M., 100, 139Martínez Alarcón, J., 143Martínez Bauer, E., 152Martínez Becerra, M.J., 106Martínez Becerra, P., 106Martínez Clemente, M., 117Martinez Cuesta, A., 134Martínez Olmos, M.A., 129Martinez Valls, J., 128Marzac, C., 157Mas, A., 95, 158Masa Gómez, J.I., 156Masnou, H., 105, 141Mata García, M., 89Matei, V., 115, 129Mateos, M.L., 137Matilla, A., 144Mauleon, I., 121, 129, 131, 137Maurel, P., 118Mazzaferro, V., 92, 133, 136Medina, J., 103Mejías, M., 111Melón, S., 143Membrives, A., 117Méndez, I., 127Mendoza Jiménez, J., 137Mendoza Ridruejo, J., 145Meneu, J.C., 154Menne, S., 142Mera, J., 129Merchante, N., 147, 149Merino, D., 112, 140, 147Meyerson, M., 92Michelou, D., 90Minguez, B., 92, 114, 136Miquel, J., 92, 138, 139Miquel, M., 109Miquel, R., 96, 158Miquilena Colina, M.E., 107Mir, J., 89, 154Mira, J.A., 112, 140, 147, 148,

149Miralles, P., 114, 148Mirelis, B., 103Molina, E., 129, 134, 135Molina, F., 105Molina Jiménez, F., 126Molinero, L.M., 111Monegal, A., 157Monés, J., 103Monreal, I., 93Monserrat, J., 112Monte, M.J., 106Monté Rubio, G.C., 90Montejo, M., 153Montero, J., 102Montero, J.L., 117

Montes Oca, M., 94Montiel, C., 91Montoliu, C., 108, 113, 128Moraleda, G., 149Morales, A., 102, 126, 127Moreira, L., 112Moreira, V.F., 116Moreno, A., 110, 137, 138, 145,

146, 152, 155Moreno, E., 154Moreno, J., 110Moreno, L., 138, 152Moreno, M., 96, 123, 158Moreno, R., 105Moreno, S., 110, 137, 138,

152Moreno Monteagudo, J.A., 137,

145Moreno Otero, R., 103, 126,

137, 145Morgaz, J., 127Morillas, R., 109, 144Morillas, R.M., 105, 141Moscovici, M., 133Mottino, A.D., 120Moya, J., 116Moyano, S., 133Mundi, J.L., 131Muntané,, 97Muntané, J., 117, 118, 121,

125, 127, 132, 133Muntaner, L., 116Muñoz, C., 97Muñoz, E., 125Muñoz, J., 117Muñoz, J.A., 131Muñoz, L., 112Muñoz, P., 96Muñoz, R., 154Muñoz Bartolo, G., 122Muñoz Castañeda, J.R., 125,

127Muñoz Fernández, M.A., 90Muñoz Gámez, J.A., 135Muñoz Rueda, P., 131, 135Muñoz Yagüe, T., 120Murad, S., 157Muriel, A., 137, 138, 152

Nakayama, K.I., 121Naranjo, A., 127Naranjo Torres, A., 89Navarrete, R., 127Navarro, J.M., 104, 122, 123,

127Navas, E., 137Navas, P., 97Navasa, M., 112, 152, 155Navinés, R., 150Nazar, A., 90, 112Nell, S., 118Newell, P., 92Nicolau, C., 105Nieto, M., 112Noblejas, A., 89, 90Noblejas Mozo, A., 155, 156Nogales, M.C., 142Núñez, D., 142Núñez, M., 146Núñez, O., 90, 144, 144

Ocete, E., 131Ochoa, B., 123Ochoa, L., 142Òdena, G., 109Olagüe, C., 93Oliver, J., 135Olmo, J.A., 113, 128Oña, M., 143Ordas, I., 98, 116Orduña Azcona, J., 156Ortega, E., 148Ortega, J., 128Ortiz, C., 96, 156Ortiz, N., 157Ortiz Urbina, J., 89, 153Otano, I., 142Otero, E., 89, 135Otero, T., 102

Pachkoria, K., 123Palacios, A., 131Palau, A., 107Palomares, J.C., 142Paneda, A., 137, 142Pañeda, A., 93, 131Pardo, B., 96, 148Pareja, E., 89Pareja, I., 113Parés, A., 95, 135, 157, 158Parra, T., 92, 138, 139Pasarín, M., 129Pascal, M., 155Pascasio, J.M., 115Pascussi, J.M., 118Peinado, V., 123Peix, J., 92Pelaez, G., 104, 122, 123Peñas, B., 144, 147Pepín, M.N., 90, 112Peralta Leal, A., 135Perea, E., 127Pérez, A., 127, 142Pérez, I., 143Pérez, M., 116Pérez, M.J., 118Pérez, R., 143Pérez Carreras, T., 103Pérez Elías, M.J., 110, 137,

138, 152Perez Manrique, M.C., 127Pérez Mateo, M., 97, 110Peris, P., 157Perugorría, M.J., 99Petri, E., 99Pijoan, J.I., 153Pineda, J.A., 112, 140, 147,

148, 149Planagumà, A., 117Planas, A., 150Planas, R., 104, 105, 109, 122,

141, 143, 151Pleguezuelo, M., 121, 132, 133Pleguezuelo Navarro, M., 89Plessier, A., 157Pons, F., 122, 147, 157Pons, J., 144Pons Romero, F., 100, 153Porta, C., 133Potel, C., 120Poyato, A., 100, 121, 127






Pozo, C., 120Prieto, J., 91, 93, 99, 105, 120,

121, 127, 129, 131, 134, 137,141, 142, 147, 153, 155

Prieto, J.L., 115Prieto, M., 89, 107, 154, 156Puche, B., 142Puche, J.E., 113Puig, L., 104Puoti, M., 146

Qian, C., 99Quer, J., 102Quereda, C., 110, 137, 138, 152Quesada, R., 158Quiles, R., 131, 135Quintana, M., 151Quintero, D., 96Quiroga, J., 91, 134

R Villanueva, G., 118, 121Rabanal, M., 151Rafecas, A., 153Raffa, S., 157Rallón, N.I., 106, 145Ramalho, L.N., 123Rami, L., 90Ramos, E., 153Rams, N., 151Ranchal, I., 97, 118, 121Raoul, J.L., 133Rascón Trincado, M.V., 119Rayón, J.M., 107Razquin, N., 93Reboredo, M., 121Recio, E., 140, 149Recio, J.M., 121Reig, M., 136Rejas, A., 144Resino, S., 90Revilla, J., 147Reyes, E., 112Ricci, S., 133Riezu Boj, J.I., 141Rimola, J., 136Rincón, D., 90, 96, 114, 144Ríos, A., 89Ríos, P., 143Ríos Villegash, M.J., 140Ríos Villegas, M.J., 112, 140Ripoll, C., 95Rivas, F., 127Rivera, J., 154Rivera, R., 127Rivero, A., 112, 140, 148Rivero, M., 116Roayaie, S., 92, 136Robles, M., 157Rodero, M., 109Rodés, J., 117Rodrigo, J., 89Rodrigo, J.M., 108, 113, 128Rodrigo, L., 122, 143Rodrigo, R., 114Rodríguez, C., 93Rodríguez, F., 100Rodríguez, I.C., 127Rodríguez, J., 134, 144Rodriguez, L., 131Rodríguez, M., 143

Rodríguez Ariza, A., 132, 133Rodríguez Caravaca, G., 100Rodríguez Frias, F., 144, 148Rodríguez Gandía, M., 110Rodríguez Gandía, M.A., 116,

128Rodríguez García, M., 139Rodríguez González, F.J., 122Rodríguez Juan, C., 103, 107, 120Rodríguez Lope, C., 136Rodríguez Madoz, J.R., 142, 153Rodriguez Martín, C., 110, 138Rodríguez Munoz, Y., 126Rodríguez Muñoz, Y., 103, 126Rodríguez Pena, M.S., 131, 137Rodríguez Ramos, C., 94Rodríguez Vargas, J.M., 135Rodríguez Vilarrupla, A., 108,

110, 115Rodríguez Vilarupla, A., 129Román, E., 97Romero, M., 106, 118, 145, 146Romero Gómez, M., 96, 100,

104, 113, 114, 122, 123, 142,148

Roque Cuéllar, M.C., 94Rosado, S., 90Rosales, R., 106, 118Rotellar, F., 91Rovira, A., 114Royuela, A., 138Rubín, A., 89, 107, 154, 156Rueda,, 141Rueda, M., 142Rufián,, 97Rufián, S., 118Rufián Peña, S., 89Ruiz, J., 127, 142Ruiz, M.L., 120Ruiz Antorá, B., 144Ruiz Arbol, L., 116Ruiz Cabello, F., 123Ruiz Extremera, A., 96, 131,

135Ruiz Guillén, M., 153Ruiz Morales, J., 112, 147

Saavedra, Y., 109Sáez Lara, M.J., 98Salas, E., 150Salcedo, M., 90, 144Salmerón, A., 131Salmerón, J., 96, 104, 122, 131,

135, 144Sampedro, A., 129, 131Sampson, E., 100, 139San Juan, F., 107San Miguel, B., 125San Segundo, D., 153Sánchez, B., 94Sánchez, C., 118, 119, 121Sánchez, E., 103Sánchez, J., 154Sánchez, M., 113Sánchez Campos, S., 98, 125Sánchez Corral, J., 110Sánchez Hidalgo, J.M., 89Sánchez Patán, F., 109Sánchez Tapias, J.M., 100, 139Sánchez Turrión, V., 155, 156

Sangro, B., 91, 99, 134Sanjuán, F., 89Sanjuán Nuñez, L., 135Sanmartin, J., 113Santamaría, E., 120Santoro, A., 133Santos Gil, I., 140, 147Santos González, M., 97Sanz, E., 112Sanz, N., 118, 119, 121Sanz Cameno, P., 103, 126Sanz Villalobos, E., 92, 138,

139Saperas, E., 116Sarobe, P., 141, 147Sauerbruch, T., 119Sauleda, S., 102, 104Sayago, M., 115Schaper, M., 148Schmidt Wolf, I., 119Schmitz, V., 119Schneider, C., 119Schwartz, M., 92, 133, 136Secanella, L., 153Segura, V., 99Seijo, S., 129, 134, 135Seitz, J.F., 133Senador,, 144Serafin, A., 109Serra, M.A., 100, 108, 113, 128Serrano, M.A., 106Serrano, M.T., 156Serrano, T., 89, 153Serrano Romero, M., 115Shan, M., 133Sheldon, J., 143Silva, L., 141Simón, M.A., 156Smerdou, C., 153Smerdow, C., 147Sobrevals, L., 93Solà, R., 105, 141, 146, 150,

151Solá, R., 100, 143, 144Solá Verges, E., 112Solé, M., 92, 133Solís Herruzo, J.A., 103, 107,

120, 154Solís Muñoz, P., 103, 120Soriano, G., 97, 103Soriano, V., 106, 140, 143, 145,

146Sostres, C., 156Soto, M.J., 94Sousa, J.M., 115Suárez, B., 155Suárez, E., 96, 142Suárez, F., 89Suarez, M.J., 153Such, J., 97

Tabernero, D., 148Tamayo, M.J., 118Tapia, L., 127Tejero, E., 156Temiño, R., 100Testillan, M., 153Thung, S., 92, 136Timmermans, E., 131Timmermans, E.J., 137

Tomé, S., 135Toro, C., 143Torras, J., 153Torrente, V., 144Torres Tortosa, M., 140Tovar, V., 92, 133Trapero, M., 144Trapero Marugán, M., 137, 145Trejo, V., 144Tuñón, M.J., 125Tural, C., 140Turnes, J., 95Twisk, J., 131, 137

Úbeda, M., 112Ubiña, E., 127Ulloa, E., 154Ulzurrun, E., 104, 122Urios, A., 108, 113Urtasun Sotil, E., 90

Valdivieso, A., 153Valero, P., 113Valla, D., 157Valle, J., 112, 140, 147, 149Valls, C., 153Valverde, A.M., 93Van Deventer, S., 131, 137Van Laarhoven, S., 92Vanrell, L., 131, 137Vara, E., 109Varela, M., 136Vargas, J.A., 90Vargas, V., 104Varo, E., 134, 135Vázquez Romero, M., 128Vázquez Sequeiros, E., 128Vega, A., 122Vergara, M., 144Vergara, P., 109Vergara, S., 148, 149Vicente, E., 125Viciana, P., 140Vida Pérez, L., 151Vila Santos, J., 132Vilar Gómez, E., 108Vilarem, M.J., 118Villafruela, M., 128Villalba, J.M., 97Villanueva, A., 92, 133, 136Villanueva, C., 98, 116Villanueva, S.S.M., 120Villar, M., 122, 123Villar, R., 129Vispo, E., 140Voliotis, D., 133

Watanabe, G., 136Waxman, S., 92

Xiol, X., 153

Yea, S., 92

Zabala, M., 121, 153Zabaleta, A., 141Zamora, J., 111, 137Zapater, P., 97, 110Zeuzem, S., 133, 139Zubiaga, A., 123


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