Esquemas Clinico Visuales en Gastroenterologia Ocr02

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ESQUEMAS CLINICO -VISUALES EN


Director Cientfico de la Serie Esquemas Clnico-Visuales: Profesor C. Rey-Joly

Copyright 1987 de Ediciones Doyma, S. A. Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona. Heservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escrito del titular del Copyright. ISBN: 84-7592-129-9 Depsito legal: B. 1.317-87 1m preso en Espaa por Egedsa


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GASTROENTEROIOGIAJaume Boix ValverdeMdico adjunto del Servicio del Aparato Digestivo (Unidad de Endoscopia) Hospital Germans Trias i Pujol Badalona (Barcelona). Espaa

EJ)ICIONES DOYM6Barcelona, Madrid, Buenos Aires, Mxico, Santiago de Chile


PROLOGO

Sin lugar a dudas, la informacin que en la actualidad recibe la clase mdica es profusa y su utilidad, por lo excesiva y por el propio quehacer profesional, insuficientemente aprovechada. El poder disponer de una informacin escueta sin prdida del rigor cientfico, eminentemente grfica y al mismo tiempo representativa de las ms variadas parcelas mdicas constituye una excelente aportacin al mejor conocimiento y entendimiento de diversos cuadros patolgicos. Con los esquemas clnico-visuales se pretende que el estudiante de los ltimos cursos de la licenciatura, el mdico residente durante su formacin y el mdico general, e incluso el especialista, puedan disponer de unos elementos (texto breve pero esencial y figuras o esquemas) que le permitan reconocer en pocos minutos los datos ms caractersticos que identifican un determinado proceso. En ocasiones ser una lesin cutnea, la localizacin radiolgica de una alteracin torcica, el comportamiento de una curva febril o el aspecto de una determinada secrecin lo que rpidamente localizar mentalmente la enfermedad o el sndrome, sin lugar a dudas conocido pero en ocasiones olvidado. Otras veces, una definicin, la frecuencia o las caractersticas clnicas ms llamativas sern el toque de atencin que consigan el mismo propsito. La brevedad con que se trata cada entidad no se encuentra en detrimento, yel lector lo podr comprobar, de la seriedad, profundidad o puesta al da de los distintos temas que los autores han elaborado. La intencin de esta serie de esquemas clnico-visuales no es, pues, otra que la de proporcionar la mejor informacin de la manera ms fcil y til a la poblacin mdica, a la que esta obra va dirigida. No es, insistimos, un tratado exhaustivo de una determinada rama de la medicina; se trata de aproximar de la mejor forma y con el mximo rigor cientfico el diagnstico de los procesos ms frecuentes y/o caractersticos de diversas especialidades mdicas.


Las enfermedades del aparato digestivo son las que, casi con seguridad, motivan el mayor nmero de consultas en la prctica clnica diaria. Aunque el diagnstico sindrmico de los procesos gastrointestinales sigue estando firmemente apoyado en la historia clnica y la exploracin fsica, han sido los grandes avances de los ltimos aos en el terreno de la fisiopatologa y, sobre todo, en el campo de las exploraciones complementarias los que han permitido el mejor y ms preciso reconocimiento de las enfermedades digestivas. Basado en estas directrices, el autor de esta obra ha conseguido la puesta al da, concisa pero profunda, en el diagnstico de las entidades ms frecuentes dd tubo digestivo y del rbol biliopancretico.

Prof. C. Rey-JolyCatedrtico de Patologa General y Propedutica Clnica. Facultad de medicina. Universidad Autnoma de Barcelona. Espaiia.

http://medicina-librosuv.blogspot.com/INDICE"1. Generalidades1 2 3 4 5 6 7 8 9 Historia clnica y exploracin, 10 Exploraciones complementarias, 14 Endoscopia esofagogastroduodenal, 22 Colonos copia. Endoscopia baja, 26 Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, 30 Diagnstico diferencial. Ictericias, 32 Diagnstico diferencial. Hemorragia digestiva alta, 36 Diagnstico diferencial. Diarreas, 40 Diagnstico diferencial. Abdomen agudo, 44

11. Enfermedades del esfago10 Alteraciones motoras del esfago. Acalasia, 50

11 Reflujo gastroesofgico, 54 12 Hernia de hiato. Complicaciones, 58 13 Tumores malignos del esfago, 60

111. Enfermedades del estmago14 Ulcera gstrica, 64

15 Neoplasia gstrica incipiente, 68 16 Cncer gstrico, 72

IV. Enfermedades del duodeno17 Ulcera duodenal, 74

V. Enfermedades del intestino delgado18 Enteropata por gluten, 78 19 Enfermedad de Crohn del intestino delgado, 82 20 Linfomas del intestino delgado, 84

VI. Enfermedades de la va biliar21 Litiasis vesicular y coledocal, 88 22 Neoplasias de la va biliar y de la vescula, 94 23 Colecistopatas, 96

VII. Enfermedades del pncreas24 Pancreatitis aguda, 100 25 Pancreatitis crnica, 104 26 Tumores del pncreas, 106

VIII. Enfermedades del colon27 Enfermedad diverticular, 110 28 Colitis ulcerosa, 11229 Enfermedad de Crohn del colon, 116

30 Tumores polipoideos del colon, 120 31 Neoplasias del colon, 124


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GASTROENTEROIOGIA

http://medicina-librosuv.blogspot.com/1. GENERALIDADES1. Historia clnica y exploracin

La historia clnica se inicia con las preguntas al enfermo, que sern las generales de cualquier historia, profundizando ms en los aspectos que mencionamos a continuacin y que son los de mayor inters para la Gastroenterologa.

Antecedentes familiaresHay que precisar sobre los antecedentes de lcera pptica, hepatopata, neoplasias digestivas, poliposis familiares y colelitiasis.

Antecedentes personalesSe preguntar sobre la existencia de hbitos txicos, especialmente del consumo de alcohol, tambin se debe preguntar sobre los hbitos sexuales, dado el elevado nmero de enfermedades con manifestaciones digestivas de transmisin sexual (rectitis gonoccica, estenosis rectales por linfogranuloma venreo, perihepatitis gonoccica, fisuras anales, SIDA). Hay que precisar si existe consumo de drogas (toxicomana) o de frmacos que potencialmente puedan ser hepatotxicos o yatrognicos para el tracto gastrointestinal. Se debe recoger la profesin y actividades laborales del paciente; el tipo de dieta que sigue, si existe intolerancia a algn alimento o dispepsia a grasas.

Antecedentes patolgicosSe preguntar si el paciente ha sido ingresado o intervenido en alguna ocasin, si ha recibido transfusiones, y cules han sido las enfermedades que ha padecido tanto en la infancia como en la edad adulta.

Interrogatorio por aparatosMencionaremos al paciente los diferentes signos o sntomas gua de los distintos aparatos, para que exprese si los padece o los ha padecido. Dichos signos y sntomas gua en el aparato digestivo se especifican en la tabla 1. La exploracin del paciente gastroenterolgico se inicia con una valoracin de su aspecto general, estado aparente de nutricin y de gravedad.

InspeccinDebemos valorar la existencia o no de ictericia de piel o de esclerticas, as como la palidez de piel y mucosas, propia de la anemia. Las lesiones cutneas por rascado son propias de la colestasis crnica. La existencia de fstulas cutneas, eritema nodoso o pioderma gangrenoso, se observan en la TABLA I

Signos y sntomas guaPirosis retrosternal Regurgitacin Disfagia Vmito-nuseas Hematemesis-melena Rectorragia-enterorragia Diarrea Cambio en el ritmo deposicional Estreimiento Dolor abdominal Ictericia Ascitis

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PCF

PCF PCF

D I--~--r---{PCF34a.

Fig. l. Pedigr de familia afecta de poliposis recroclica familiar.

8a.

6a.

Fig. 2. Lesiones cutneas en porfitia cutnea tarda.

Fig. 3. Lentiginosis periorificial en el sndrome de Peutz-Jeghers.

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enfermedad inflamatoria crnica intestinal. Los edemas en extremidades inferiores o la anasarca, aparecen en la hipertensin portal y en la hipoproteinemia severa, propia de la malabsorcin. Tambin se debe explorar exhaustivamente la piel, descartando la existencia de melanomas cutneos, letalides, lentiginosis periorificial propia del sndrome de Peutz-Jeghers, y se anotarn en la historia la localizacin de las cicatrices quirrgicas existentes. La inspeccin debe incluir el aspecto y color de las heces y de la orina.

PalpacinSe descarta la existencia de adenopatas, hernias en la zona inguinocrural y umbilical, as como de masas abdominales. Tambin se precisa la existencia de visceromegalias y sus caractersticas. Se debe realizar palpacin abdominal en profundidad, para valorar si es dolorosa; as como maniobras de descompresin brusca. Se debe hacer un tacto rectal para descartar la patologa anorrectal y comprobar si el fondo de saco de Douglas est libre.

PercusinSe deben percutir los flancos, pues si existe matidez desplazable con los cambios posturales puede sugerir una ascitis. La prdida de la matidez en la zona heptica es sugestiva de neumoperitoneo y nos debe hacer pensar en la perforacin de una vscera hueca.

AuscultacinHay que auscultar el rea heptica descartando la existencia de soplos hepticos, como por ejemplo en hepatomas, o roces, caractersticos de la perihepatitis gonoccica. Tambin los ruidos intestinales nos pueden indicar el estado de la dinamia intestinal.

Exploracin por aparatosUna correcta valoracin neurolgica y del estado de conciencia es de gran utilidad en los pacientes hepatpatas. La existencia de un derrame pleural puede estar en relacin con una ascitis torcica, pancreatitis aguda, absceso subfrnico o metstasis de un tumor gastrointestinal. Una arritmia del tipo de la fibrilacin auricular puede favorecer la isquemia intestinal de origen embolgeno.

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Fig. 4. Uiias en vidrio de reloj ...

Fig. 5. Aftas en el paladar, paciente con Crohn de colon.

Fig. 6. Orificio fistuloso en la enfermedad de Crohn.

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2. Exploraciones complementarias

Una vez realizada una impresin diagnstica, corroborada por la exploracin fsica, las exploraciones complementarias son un poderoso medio, basado en diferentes aplicaciones a la medicina de la ingeniera biomdica mediante la utilizacin de una tecnologa cada vez ms sofisticada y especializada, que conducen a un diagnstico morfolgico de presuncin, pero pudindose llegar en muchas ocasiones al diagnstico histolgico definitivo.

Exploraciones radiolgicasRadiologa simple de trax y de abdomen. Es bsica en cualquier pacienre, debindose valorar elevaciones diafragmticas, ensanchamiento del mediastino por hernias o acalasia, derrames pleurales, etctera. La radiologa de abdomen es imprescindible ante todo abdomen agudo, debiendo preceder a cualquier estudio radiolgico abdominal. Trnsito baritado alto o seriada esofagogastroduodenal. Es til bsicamente para valorar la motilidad esofgica, la distensibilidad del estmago (para descartar procesos infiltrantes), la existencia de divertculos y fstulas en el tracto gastrointestinal alto, as como desplazamientos del misrilo por procesos de vecindad que lo comprimen o engloban. Est contraindicado en pacientes inconscientes, ocluidos o con perforacin de vscera hueca, pudindose en este caso realizar con precaucin utilizando contraste hidrosoluble. Trnsito baritado intestinal. Es la exploracin bsica para el estudio de la patologa del yeyuno y del leon. Tiene el inconveniente de la poca especificidad de las imgenes radiolgicas, mejorando sta en el caso de realizarse con la tcnica de la enteroclisis, pasando aire y el contraste a travs de una sonda cuyo extremo est situado en el yeyuno proximal. Enema opaco. Sirve para observar la morfologa de colon, las lesiones manifiestas del mismo (estenosis, masas vegetantes), para precisar la extensin de las enfermedades intestiIules inflamatorias y para diagnosticar sus complicaciones. Alguna lesin vegetante y polipoidea puede pasar desapercibida si no se utiliza la tcnica del doble contraste. No se debe practicar enema opaco en los pacientes con megacolon ni en las fases severas de la enfermedad inflamatoria del colon. Colecistografa oral. Ha sido la tcnica clsica para el estudio de la vescula biliar; en cuanto al estudio de la litiasis vesicular est superada por la ecografa. pero sigue teniendo su importancia para valorar el funcionamiento de la vescula y la respuesta al alimento graso (boydm). La exclusin radiolgica de la vescula es un signo fiable de colecistopata. Colangiografa intravenosa por perfusin. Es til para visualizar el coldoco y las vas biliares en pacientes anictricos, si bien es de escasa fiabilidad, a excepcin de cuando se practican tomografas. Se utiliza, bsicameme, ante la sospecha de litiasis residual coledocal, cuando el paciente no est ictrico. Esta tcnica se halla contraindicada en las alergias a" los contrastes yodados. Colangiografa transparietoheptica (CTPH). Consiste en el relleno con contraste de la va biliar, a travs de una aguja de pequeo calibre y flexible.14

http://medicina-librosuv.blogspot.com/EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Fig. l. Radiografa de trax. Acalasia, ausencia de aire en cmara gstrica. ensanchamiento mediastnico y nivel.

Fig. 2. Neumomediastino por perforacin espontnea del esfago.

Fig. 3. Neoplasia del L11 del pulmn que invade el esfago.

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que se introduce percutneamente a travs del hgado, hasta que su extremo rellena un conducto biliar. Se realizar en los pacientes en quienes se sospecha ictericia obstructiva, cuando se desea conocer el nivel y la posible etiologa de la obstruccin. Las complicaciones que presenta son: colangitis, coleperitoneo y hemoperitoneo. En manos de radilogos intervencionistas expertos es una buena tcnica diagnstica de las obstrucciones altas de la va biliar, permitiendo la colocacin de d renaj es biliares externos.

Arteriografia. Se consigue mediante la cateterizacin selectiva de los vasos (tronco celiaco y arterias mesentricas) con la posterior inyeccin selectiva, apareciendo la imagen vascular en sus respectivas fases arterial, capilar y venosa o de retorno. Est indicada en la isquemia intestinal, hemorragias digestivas no diagnosticadas por otros mtodos, diagnstico de tumores abdominales muy vascularizados previo a la intervencin, para precisar criterios de resecabilidad y sus relaciones vasculares, as como para el estudio de la permeabilidad del eje esplenoportal previo a una intervencin derivativa portosistmica. La arteriografa tiene el inconveniente de ser una tcnica cruenta, estando contraindicada en la alergia al yodo, ateromatosis severa de grandes vasos, trastornos de la coagulacin e insuficiencia renal. Estos inconvenientes estn siendo paliados por la arteriografa digitalizada. La arteriografa ofrece las ventajas de permitir actitudes teraputicas como son la embolizacin de tumores o la perfusin localizada y selectiva de frmacos como sustancias vasoactivas para el tratamiento de las hemorragias o citostticos para los tunlores. Esplenoportografia. Tcnica que en la actualidad es poco utilizada, al haber sido desplazada por la arteriografa, slo reservada para el estudio de la hipertensin portal en los casos en que la arteriografa no la precisa bien. Cavografia. Se reserva esta tcnica para el estudio de extensin de los tumores retroperitoneales y en el estudio del sndrome de Budd-Chiari. Tomografia axial computadorizada (TAC). Tcnica de gran utilidad, al permitir el estudio de los diferentes rganos abdominales, relacionndolos entre s, al simultanear el estlldio en secciones transversales del cuerpo en forma bidimensional, pudindose ayudar de los contrastes radiolgicos rellenando el tracto digestivo y perfundiendo los vasos, con lo que se consigue delimitar las difetentes estructuras y contrastar las distintas densidades radiolgicas. Est indicada en el estlldio de los tlImores hepticos, pancreticos, de la valoracin de las complicaciones de la pancreatitis, el estudio de las masas abdominales y, en algn caso, para el diagnstico diferencial de las ictericias obstructivas. Guiados por esta tcnica, se pueden practicar punciones cito lgicas y biopsias, as COIllO el dren~e de abscesos.

Exploraciones endoscpicasLas tcnicas diagnsticas realizadas con endoscopios flexibles (fibroendoscopios), por su gran importancia se describirn en captulos aparte.

Laparoscopia. Mediante el uso del laparoscopio, compuesto de una ptica dispuesta en un telescopio rgido, que contiene un canal de trabajo til para el paso de pinzas de biopsia y elementos teraputicos, y previa la puncin de la16


Fig. 4. Estenosis por compresin extrnseca del esfago.

Fig. 5. Cpsula de Watsoll-Crosby de biopsia intestinal.

Fig. 6. Cpsula de biopsia yeyunal, situada pasado el ngulo de Treitz.

Fig. 7. Fragmento de mucosa yeyunal orientada en papel, obtenida por cpsula de biopsia.

Fig. 8. Laparoscopia en la cirrosis heptica macronodular. (Cortesa del Or. P. Humbert.)

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cavidad abdominal con un trocar una vez insuflada, se consigue visualizar la cavidad abdominal, as como la toma de biopsias en la misma. Las indicaciones de la laparoscopia son: estudio de ascitis no diagnosticadas por otros procedimientos, sospecha de patologa peritoneal especfica versus carcinomatosis, diagnstico de los tumores hepticos y masas abdominales, estudio y biopsias selectivas en las hepatopatas focales y e! estudio de las hepatopatas difusas, en e! caso de que una importante alteracin de las pruebas de coagulacin impidan la biopsia percutnea.

Otras tcnicasEcografa abdominal. Tcnica que no utiliza los rayos X, por lo que no tiene contraindicacin durante e! embarazo, ni tiene limitacin en cuanto al nmero de exploraciones. Se fundamenta en una emisin de ultrasonidos, cuyo eco se recoge por e! mismo transductor que los emite, representndolos en una pantalla. Las limitaciones de la tcnica son que e! paciente debe colaborar mnimamente, al tener que realizar apneas para no movilizar las estructuras abdominales, est dificultada en los pacientes obesos por la grasa y por la presencia de abundante aire en e! intestino. Sus indicaciones son: estudio de las ictericias, sospecha de litiasis biliar, dolor abdominal localizado en hemiabdomen superior, estudio de masas abdominales y hepticas, estudio de las pancreatopa tas y seguimiento de las complicaciones de las pancreatitis agudas. Tiene la ventaja sobre la T AC de que permite e! estudio mediante cortes longitudinales y oblicuos adems de transversales y tambin nos permite guiar agujas de puncin bipsicas y citolgicas, como la colocacin de drenajes de abscesos. Gammagrafa isotpica. La gammagrafa heptica realizada con sulfuro de tecnecio coloidal, desde la aparicin de la ecografa, ha sido poco utilizada para el estudio de las masas hepticas, teniendo an vigor su indicacin en el estudio de las hepatopatas crnicas, al ser un dato de gran inters el dficit de captacin de! trazador por el hgado y la hipercaptacin en e! bazo y otros tejidos de! SRE. Otras tcnicas isotpicas de utilidad son la de los hemates marcados con 99mTc para e! estudio de las hemorragias digestivas, al permitir delimitar la zona de extravasacin, utilizndose ante la sospecha de divertculo de Mecke!, as como la gammagrafa biliar con e! cido iminodiactico (IDA) marcado con 99mTc administrado por va intravenosa, que se excreta por la bilis, permitiendo la exploracin morfolgica y dinmica de! rbol biliar. Sus indicaciones principales son el estudio de la colecistitis aguda y de las enfermedades de las vas biliares como las dilataciones congnitas de la va biliar (enfermedad de Caroli) o la colangitis esclerosante. Puncin biopsia heptica (PBH). Es la tcnica por la que se obtiene un cilindro de tejido heptico, mediante la puncin del mismo a travs de la piel pasando por un espacio intercostal, con la ayuda de una aguja tipo Menghini o de corte. Es imprescindible que el paciente c~labore y mantenga la apnea tras expulsar el aire durante unos segundos, siendo tambin un requisito la existencia de matidez heptica a la percusin o palpacin de hepatomegalia. Se requieren unas pruebas de coagulacin en las que las plaquetas sean superiores a las 60.000 por mm 3 y el tiempo de protrombina o de Quick sea superior al 60 %. No debe realizarse cuando existe ascitis importante o derrame pleural, ni18


Fig. 9. Gammagrafa heptica. Hepatomegalia en hepatopata alcohlica.

Fig. 10. Gammagrafa biliar con IDA. Comprobacin del correcto drenaje de ambos lbulos a travs de una hepatoyeyunostoma.

Fig. 11. Gammagrafa con hemates marcados con 99mTc. Ndulo heptico hipocaptante por metstasis.

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en pacientes con ictericia obstructiva, absceso subfrnico, heptico o quiste hidatdico. Es aconsejable, al objeto de evitar complicaciones, que previa a su realizacin dispongamos de una ecografa abdominal o de una gammagrafa heptica.Test de aliento. Son un conjunto de mtodos que, junto con el anlisis del aire espirado en ayunas o tras la ingesta oral de sustratos marcados con istopos, nos informan sobre la absorcin de lpidos o hidratos de carbono, as como de! sobrecrecimiento bacteriano. Los ms utilizados son el de 14 triolena para determinar la existencia de esteatorrea, y e! hidrgeno-lactulosa para la malabsorcin de azcares y e! sobrecrecimiento bacteriano.

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Fig. 12. Colecistografa oral normal.

Fig. 13. Ecografa. Ndulo heptico hiperecognico por metstasis.

Fig. 14. Arteriografa del eje esplenoportal.

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3. Endoscopia esofagogastroduodenal

General idadesCon la utilizacin de los endoscopios flexibles, con fibra de vidrio (fibroendoscopios), se puede explorar de forma ntegra el tracto digestivo superior, rutinariamente hasta la segunda porcin de! duodeno. Los fibroendoscopios tienen la extremidad distal movil en cuatro sentidos, pudindose angular, permitiendo maniobras de retrovisin, mediante las cuales se puede explorar la cpula gstrica. Los endoscopios van equipados de un sistema de transmisin de la luz y otro de la imagen, estos sistemas estn formados por haces de fibra ptica. Tienen tambin un doble sistema de conductos para la insuflacin y limpieza de la ptica mediante un chorro de agua que se dirige hacia la misma y de un canal de aspiracin, a travs del cual pueden pasar catteres, pinzas para la toma de biopsias, cepillos de citologa, asas de polipectoma y pinzas especiales para la extraccin de cuerpos extraos.

Indicaciones de la esofagogastroduodenoscopiaIneludibles. Sospecha clnica o radiolgica de patologa neoplsica, hemorragia digestiva alta o anemia ferropnica, lcera gstrica, estudio de la disfagia, control del estmago intervenido o tras ingesta de custicos y control de procesos premalignos: aclasia, atrofia de la mucosa gstrica y esfago de Barrer. Opcionales. Control de cicatrizacin de lcera duodenal o para valorar el efecto teraputico, dispepsia ulcerosa con radiologa negativa, dispepsias atpicas, pancreatitis agudas, previa a toda intervencin de colecistectoma y endoscopia teraputica. Contraindicaciones. Perforacin del tracto digestivo alto, infarto de miocardio reciente, aneurisma de la aorta, insuficiencia respiratoria severa y pacientes en coma, ante el peligro de la broncoaspiracin. Estas dos ltimas contraindicaciones no son absolutas por cuanto se pueden obviar en caso de ser de gran inters la prctica de la endoscopia, si previamente a ella se intuba al paciente.

Tcnica endoscpicaEl paciente debe estar en ayunas desde seis horas antes de la exploracin. Esta ir precedida de una explicacin al paciente sobre la exploracin que se le va a practicar, as como e! modo en que debe colaborar, y durante la misma se valora la predisposicin a colaborar. Unos 10 minutos antes de iniciar la exploracin se le administra un anestsico tpico farngeo (tetracana), se le coloca en decbito lateral izquierdo, se le aplica un protector dental en la boca y se introduce e! endoscopio bajo control visual, penetrando por la boca de Killian. Se explora e! esfago, el estmago y el duodeno, insuflando aire de modo continuo para desplegar totalmente las cavidades a explorar, y en e! caso de encontrar fluidos en las mismas o restos alimentarios que dificulten la exploracin, se aspiran a travs de! canal de biopsia. Una vez visualizado el duodeno, se retira e! endoscopio al antro, en donde se realiza una primera maniobra de retrovisin para explorar la incisura angularis, y posteriormente otra en la parte alta para visualizar la cpula gstrica. La duracin de la exploracin por un endoscopista experto oscila entre uno a cinco minutos y slo en aquellos csos que se demuestran excepcionales se precisa de premedicacin.

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Fig. 1. Imagen de las cuerdas vocales.

Fig. 4. Zona de transicin de la mucosa esofagogstrica o lnea Z.

Fig. 2. Neoplasia vegetante de la epiglotis.

Fig. 5. Cardias normal.

Fig. 3. Aspecto y coloracin normales del esfago.

Fig. 6. Cpula gstrica visualizada en retrovisin.

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ComplicacionesSon infrecuentes, oscilando entre el 0,1 al 0,24 %; son las ms graves la perforacin esofgica, la broncoaspiracin, pequeos traumatismos mucosos y en pacientes cardipatas pueden predisponer a desarrollar arritmias cardiacas.

Endoscopia teraputicaLa endoscopia, aparte de diagnosticar las enfermedades de los tramos digestivos asequibles al endoscopio, nos permite a travs de l introducir elementos teraputicos. A continuacin enumeramos las posibilidades de la endoscopia teraputica en el tracto digestivo alto: Extraccin de cuerpos extraos (bezoares). Esclerosis de varices esofgicas. Dilatacin de las estenosis esofgicas. Dilatacin de la acalasia. Colocacin de prtesis esofgicas en las neoplasias inoperables. Polipectoma y extraccin de las lesiones polipoideas. Macrobiopsia de las lesiones submucosas. Electrocoagulacin y/o esclerosis de las lesiones sangrantes. Colocacin de grafes en las lesiones sangrantes. 10. Fotocoagulacin con lser de las lceras sangrantes. 11. Destruccin mediante lser de las neoplasias esofgicas avanzadas. 12. Gastrostoma endoscpica. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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Fig. 7. Incisura angularis con lcera pptica.

Fig. 8. Visin global de la zona antropilrica, con pequeo plipo.

Fig. 9. Duodeno normal.

Fig. 10. Yeyunoscopia normal.

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4. Colonoscopia. Endoscopia bajaGeneralidadesLa rectoscopia con instrumentos rgidos es una tcnica asequible a gran nmero de mdicos, pero en la actualidad, dadas sus limitaciones (slo permite explorar 30 cm) nicamente se utilizar en casos muy concretos. Desde la aparicin de los colonoscopios flexibles, de caractersticas muy similares a los fibrogastroscopios, a excepcin de su mayor longitud y dimetro de aspiracin, se puede explorar la totalidad de! intestino grueso y en algn caso concreto e! leon terminal, al penetrar con e! colonoscopio a travs de la vlvula ileocecal (ileoscopia retrgrada). Aparte del diagnstico de la patologa colorrectal, la colonoscopia nos permite una variante teraputica de gran importancia en la prevencin de la neoplasia de colon, como es la extirpacin de los plipos mediante la polipectoma, as como la e!ectrocoagulacin de lesiones vasculares sangrantes (angiodisplasias).

Preparacin del paciente y tcnicaEl paciente debe seguir desde tres das antes de la exploracin una dieta pobre en residuos, aplicarse por lo menos 3 enemas de limpieza previos a la exploracin e ingerir el da antes un laxante oral (senosido). Se coloca al paciente en decbito supino o lateral, y antes de introducir e! colonoscopio se practica una exploracin anal y tacto rectal, se penetra insuflando y aspirando los restos fecales que encontremos a lo largo de! tramo intestinal explorado, intentando rectificar las acodaduras que encontremos mediante maniobras de introduccin y retirada del endoscopio. De este modo y en caso de que e! paciente no haya estado sometido a intervenciones previas sobre la zona sigmoidea (histerectomas) o se encuentre afecto de una diverticulosis, se penetra fcilmente el endoscopio hasta e! ngulo esplnico del colon, el cual una vez sobrepasado es enderezado, as como el ngulo heptico una vez sobrepasado. Para precisar la zona explorada nos guiamos por los centmetros de endoscopio introducido, pero no se correlaciona adecuadamente con la anatoma, debido a las diversas variaciones anatmicas personales, por lo que nos guiamos por la transiluminacin que produce la luz del endoscopio a travs de la pared abdominal; sin embargo, no podremos estar totalmente seguros de haber realizado una exploracin completa si no visualizamos e! orificio apendicular o la vlvula.

Indicaciones de la colonoscopia Rectorragias y hemorragias bajas. Cambio en el ritmo deposicional. Diarreas prolongadas. Prdidas o'cultas de sangre en heces. Diagnstico y control de la enfermedad inflamatoria crnica intestinal. Sospecha radiolgica de neoplasia colorrectal. Seguimiento de los pacientes intervenidos de neoplasia de colon. Polipectoma de colon y los controles ulteriores.

ComplicacionesLas complicaciones de la colonoscopia oscilan entre un 0,27 y un 0,65 % de las exploraciones realizadas, siendo la ms frecuente la instauracin de un cuadro vagal por la distensin de! colon tras la insuflacin, tambin en pacientes con patologa inflamatoria se pueden producir hemorragias tras la toma de biopsias, siendo no obstante la complicacin ms grave la perforacin del colon.

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Fig. 1. Angulo heptico del colon.

Fig. 2. Ciego de aspecto normal.

Fig. 3. Colonoscopia. Ciego normal.

Fig. 4. Orificio apendicular.

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Contraindicaciones Abdomen agudo (sobre todo en caso de perforacin de vscera hueca y en los pacientes con oclusin intestinal). Megacolon. Diverticulitis. Infarto agudo de miocardio reciente. Intervencin abdominal en fase de postoperatorio. Colitis ulcerosa activa en fase de brote severo.

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Fig. 5. Vlvula ileocecal de forma labiada.

Fig. 6. Vlvula ileocecal abierta, visualizndose a su travs e! leon.

Fig. 7. Jleoscopia retrgrada. Aspecto de! leon normal.

Fig. 8. lleoscopia retrgrada. lleon de aspecto nodular en la hiperplasia folicular linfoide.

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5. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

IntroduccinLa colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) se realiza con un endoscopio de visin lateral, denominado duodenoscopio, mediante e! cual se consigue visualizar de forma ptima la papila de Vater y su canulacin mediante un catter que pasa por el canal de biopsia de! duodenoscopio, pudindose dirigir su extremo distal. A travs de este catter se introduce contraste radiolgico que rellena la va biliar, consiguiendo una colangiografa, o el conducto de Wirsung cuyo estudio radiolgico es la pancreatografa. Mediante el conocimiento y desarro]]o de esta tcnica es posible la prctica de teraputica endoscpica sobre la va biliar, como son la esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos de la va biliar, y la colocacin de prtesis biliares internas para drenar las ictericias de etiologa neoplsica.

TcnicaEl paciente debe estar en ayunas desde 6 horas antes de la exploracin; se le administra por va venosa premedicacin (sulfato de atropina y diacepam), se sita en una mesa de exploraciones de un aparato de radiologa con intensificador de imagen, colocando al paciente en decbito lateral izquierdo, tras lo cual se le introduce e! duodenoscopio, una vez en la segunda porcin duodenal se administra intravenosamente un espasmoltico intestinal (bromuro de hioscina o glucagn), colocndose al paciente en decbito prono, tras lo cual se rectifica el duodeno con un giro de! endoscopio en rotacin horaria y traccin del mismo, con lo que conseguimos un abordaje idneo de la papila, canulndose con la ayuda de una rtula direccional situada en e! extremo de! duodenoscopio, que nos permite angular el extremo de! catter, se inyecta contraste bajo control radiolgico, rellenndose e! conducto deseado. Es recomendable en los pacientes con posible ictericia obstructiva que se utilice profilaxis antibitica de amplio espectro, al objeto de prevenir la colangitis.

IndicacionesIctericia obstructiva. Sndrome poscolecistectoma. Pancreatitis crnicas, previa a la intervencin quirrgica. Pancreatitis agudas recidivantes. Pacientes alrgicos a los contrastes yodados, en los que se les debe practicar un estudio de la va biliar. Sospecha clnica o radiolgica de tumor pancretico. Dolor abdominal recidivante localizado en e! hemiabdomen superior, en pacientes en los que la sistemtica exploratoria habitual no justifica e! dolor. Estudio de las fstulas biliares o pancreticas externas o internas.

ContraindicacionesLas contraindicaciones son las propias de la endoscopia digestiva alta, a las que se deben aadir las que pueden presentarse en los pacientes que en el momento de la exploracin se encuentren afectos de una pancreatitis aguda de causa no litisica, o estn afectos de un pseudoquiste pancretico (pe!igro de infectarlo). En los pacientes con ictericia obstructiva hay que considerar, aparte de la antibioticoterapia profilctica, la opcin quirrgica de drenaje prevista sin demora.

ComplicacionesLas complicaciones oscilan entre un 1 y un 3 %, siendo las ms frecuentes la pancreatitis aguda y la colangitis.

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Fig. 1. Papila de Vater canulada.

Fig. 3. Coledocoscopia perora! a travs de una co!edocoduodenostoma. Confluente heptico normal.

Fig. 2. Papila canulada situada en el borde de un divertculo duodenal.

Fig. 5. Colocacin de dos endoscopios para cateterizar la papila en una gastrectoma tipo B-H.

Fig. 4. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica normal.

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6. Diagnstico diferencial. IctericiasEtiopatogeniaLa ictericia es debida a una alteracin en el metabolismo de la bilirrubina, por la que se produce una acumulacin en la piel y mucosas que presentan una coloracin amarilla. Estas alteraciones pueden ser debidas a un aumento de la produccin de la misma (como en las hemlisis), a alteraciones familiares del metabolismo (como en la enfermedad de Gilbert), por lesin hepatocelular (como en la cirrosis) y por la alteracin en la excrecin biliar de la bilirrubina (como en las colestasis).

ClnicaEn estos pacientes, es importante la recogida de datos epidemiolgicos, ingesta de frmacos posiblemente hepatotxicos, hongos, antecedentes personales de hepatopata, transfusiones previas, intervenciones quirrgicas o administracin de inyectables de aguja no desechable, as como los antecedentes familiares de enfermedad heptica. En la anamnesis es importante precisar la existencia de prurito, coluria, acolia, fiebre, ictericia intermitente o anemia.

ColestasisSe conoce como tal a la reduccin del fluido de la bilis, debido a una dificultad de paso de sta hacia el duodeno. Biolgicamente se traduce en un aumento de suero de: la bilirrubina, a expensas de la conjugada, fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa, S'nucleotidasa, cidos biliares y colesterol. Dependiendo del lugar donde se produce el obstculo se dividen en intrahepticas, cuando est dentro del parnquima heptico, y extrahepticas, cuando se encuentra en la va biliar.

Causas de colestasis intraheptica Hepatitis aguda vrica colestsica. Hepatitis alcohlica. Hepatitis bacteriana. Hepatitis medicamentosa colestsica. Colestasis pura por frmacos. Colestasis benigna recurrente. Colestasis benigna recidivante del embarazo. Colestasis benigna postoperatoria. Cirrosis heptica. Cirrosis biliar primitiva. Pericolangitis. Colangitis esclerosante primaria. Enfermedad de Caroli. Cncer primitivo de hgado. Cncer heptico metastsico. Cncer de los conductos biliares intrahepticos. Causas de colestasis extraheptica Litiasis coledocal. Cncer de cabeza de pncreas. Cncer de vescula biliar. Cncer de la va biliar principal. Pancreatitis. Ampuloma. Estenosis benignas posquirrgicas de la va biliar. Tumores benignos de la va biliar.

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Fig. 1. Calcificaciones mltiples en la zona vesicular a la radiologa simple de abdomen. Litiasis vesicular.

Fig. 2. Colangiografia transparietoheptica con aguja de Chiba.

Fig. 4. Colangiografa retrgrada normal en una ictericia colostsica por frmacos.

Fig. 3. Laparoscopia. Ictericia colostsica extraheptica. Color verdoso de la superficie heptica. (Cortesa del Dr. P. Humbert.)

Fig. 5. TAC. Metastasis hepticas mltiples de origen pancretico.

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Por procesos extrnsecos que comprimen la va biliar (ganglios). Por patologa benigna inflamatoria o tumoral de la papila. Por parsitos que ocupan la va biliar (quiste hidatdico, fasciola y Ascaris).

Metdica exploratoria ante un paciente ictricoAnte todo paciente que acude por una ictericia, es importante precisar si se trata de una colestasis intraheptica o extraheptica, caso de ser la clnica y los antecedentes sugestivos de la primera, se debe practicar una ecografa abdominal, que con gran fiabilidad nos permitir apreciar si existe o no dilatacin de la va biliar; en caso de no haber dilatacin, es sugestivo de que estemos ante una intraheptica y en caso de necesidad se practicar una puncin biopsia heptica o una laparoscopia. Si la clnica y la exploracin son sugestivas de ictericia extraheptica, debemos practicar una radiologa simple de abdomen, al objeto de visualizar calcificaciones o desplazamientos de rganos, posteriormente una ecografa que nos corroborar la existencia de la dilatacin de la va biliar, pudindonos precisar en la mayora de los casos el nivel de la obstruccin, si bien no tiene una gran fiabilidad en cuanto a precisar la etiologa de la obstruccin, para lo cual se debe recurrir a la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) o a la colangiografa transparietoheptica (CTPH). Consideramos que en el caso de disponer de un endoscopista experto en la ERCP, esta tcnica es de mejor rendimiento y menor morbilidad, permitindonos en algunos casos resolver la obstruccin biliar (mediante una esfinterotoma endoscpica con extraccin de los clculos coledocales, o la colocacin de prtesis de drenaje biliar interno para las neoplasias inextirpables). En el caso de disponer de ambas tcnicas, se reservar la ERCP para la sospecha de litiasis biliar y las obstrucciones bajas (ampuloma, neoplasia de pncreas y de va biliar baja). La tomografa axial computadorizada (TAC) consideramos que es una buena tcnica radiolgica para precisar tumores hepticos, y en el caso de los pancreticos, para ver su relacin con los rganos de vecindad y valorar la extensin del tumor, as como para el estudio de las masas de cualquier etiologa que comprimen la va biliar.

Manejo del paciente ictricoEl precisar si el paciente tiene una ictericia obstructiva o extraheptica es de gran importancia, dado que lo hace candidato al tratamiento quirrgico, salvo el caso en que la obstruccin se pueda resolver con alguna tcnica endoscpica teraputica. Nuestra conducta debe estar encaminada primero a evitar exploraciones quirrgicas innecesarias en los pacientes con ictericia intraheptica, y en el caso de que se trate de ictericias extrahepticas, a llevar al paciente a la ciruga con un diagnstico etiolgico lo ms exacto posible y, a poder ser, con un mapa radiolgico de la va biliar conseguido mediante ERCP o CTPH, puesto que en estas condiciones el rendimiento de la ciruga es mayor.

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Fig. 6. Colangiografa retrgrada. Estenosis coledocal posquirrgica.

Fig. 8. Aerobilia, cesta de Dormia en coldoco tras esfinterotoma endoscpica.

Fig. 9. T AC. Adenopatas retroperitoneales en un paciente con un linfoma que comprima la va biliar.

Fig. 7. Colangiografa retrgrada. Coldoco terminal filiforme por idiopata benigna.

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7. Diagnstico diferencial. Hemorragia digestiva alta

DefinicinSe considera que la hemorragia digestiva alta (HDA) es la originada en el tracto digestivo superior, considerando como tal el situado por encima del ligamento de Treitz.

Formas de presentacinLa HDA se puede manifestar como hematemesis, que es la emisin de sangre roja o de restos hemticos en forma de poso de caf, mediante el vmito. En el caso de tratarse de sangre roja, indica que la hemorragia es reciente y habitualmente se origina por encima del ploro (estmago o esfago). Otra forma de presentacin se da por la melena, que es la emisin de deposiciones fecales de color negro, malolientes y pegajosas, de aspecto alquitranado. Dependiendo del tiempo del trnsito intestinal y de la cuanta de la hemorragia, si bien no es frecuente, una HDA se puede manifestar por la emisin por el ano de sagre roja lquida, que se denomina enterorragia.

Causas de HDA Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (LAMG) (26 %). Ulcera duodenal (22 %). Ulcera gstrica (21 %). Varices esofgicas (14 %). Esofagitis (9 %). Duodenitis (2 %). Mallory-Weiss (2 %). Neoplasias (4 %).

DiagnsticoAnte todo paciente afecto de HDA, despus de valorar su estado hemodinmico, se le debe practicar una fibrogastroscopia de urgencia (a ser posible antes de las 6 h), para diagnosticar la lesin que origina el sangrado, valorar si persiste la hemorragia y emitir un pronstico endoscpico de las posibilidades de recidiva hemorrgica. En este sentido las lesiones ulcerosas sangrantes se clasifican por su actividad hemorrgica (clasificacin de Forrest), en hemorragias activas y no activas, las primeras estn constituidas por las hemorragias en forma de chorro (tipo la) y las lesiones que rezuman sangre (tipo lb). Las formas no activas de la hemorragia, en las que se puede ver que el fondo ulceroso tiene un vaso visible, o manchas rojas o negruzcas en el fondo (estigmas de hemorragia reciente), constituyen el tipo n. El tipo III es el constituido por las lesiones ulcerosas con el fondo ulceroso limpio.

Tcnica endoscpicaEs conveniente que el paciente est en ayunas por lo menos 6 horas antes de la exploracin, no siendo adecuado que ingiera alcalinos al dificultar stos la correcta exploracin gstrica al tapizar la mucosa de blanco. En el caso de que por los signos clnicos valoremos que podemos estar ante una HDA copiosa se debe colocar, previo a la endoscopia, una sonda nasogstrica y proceder a lavados gstricos con el suero fisiolgico fro, con el fin de limpiar la cavidad gstrica de los restos hemticos. La exploracin se realizar una vez evaluado el estado hemodinmico del paciente, colocando a ste en decbito lateral izquierdo y sin aplicar anestesia local o farngea, par~ prevenir la broncoaspiracin. Se deben utilizar endoscopios con amplio canal de aspiracin, para poder aspirar los restos hemticos y mediante la ayuda de un chorro de

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Fig. 4. Ruptura de la mucosa del cardias por sndrome de Mallory-Weiss.

Fig. 1. Esofagograma con defectos de replecin por varices cordonales.

Fig. 2. Varices esofgicas cordonales de tamao mediano.

Fig. 5. Ulcera gstrica de incisura arlgularis con mltiples estigmas de hemorragia reciente.

Fig. 3. Esofagoscopia. Varices esofgicas de gran tamao.

Fig. 6. Ulcera gstrica con algn punto de hemorragia reciente.

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agua se podrn limpiar las lesiones sangrantes. Una vez tomadas estas medidas se inicia la exploracin sistemtica del esfago, estmago con retrovisin de la cpula para descartar las varices gstricas, antro, ploro, bulbo y segunda porcin duodenal.

Factores pronsticos de recidivaLas lesiones ulceradas con un vaso visible en su fondo tienen un alto ndice de recidiva hemorrgica, que puede llegar al 75 %, as como las lceras situadas en la segunda porcin duodenal y el genu superior. En orden decreciente de recidivas le siguen las lesiones con estigmas de hemorragia reciente y las que tienen menos probabilidad de recidivas son las lceras con fondo limpio. La recidiva es un criterio importante de gravedad, por cuanto la mortalidad de los pacientes con HDA est en relacin a: edad superior a los 60 aos, recidiva hemorrgica durante el mismo ingreso, hemorragias masivas que requieren ms de 10 unidades de sangre en transfusin, la existencia de enfermedades asociadas y la severidad de la hemorragia inicial, siendo de mal pronstico los pacientes que desarrollan hipotensin al ingreso.

Contraindicaciones de la endoscopia en la HDANo est indicada en los pacientes en coma por el riesgo de aspiracin, si bien sta se puede prevenir con la intubacin traqueal. No se puede realizar en los pacientes perforados, ni en los que estn en shock hipovolmico, debindose remontar la tensin arterial antes de iniciar la exploracin. Deberemos guardar

Otros mtodos diagnsticos El estudio radiolgico mediante el trnsito alto baritado se ha desechado en laactualidad desde la introduccin de la endoscopia, al ser sta de mayor rendimiento, y por el hecho de que si se realiza un estudio barita do como primera exploracin, la endoscopia se debe posponer por lo menos un da, al objeto de que se limpie el bario que recubre la mucosa gstrica e impide visualizar las lesiones por la endoscopia. La arteriografa se reserva para los casos de HDA en que no se llega a un diagnstico o para las HDA recidivantes con endoscopia normal o no concluyentes y tiene el inconveniente de que para ser bueno su rendimiento se debe realizar la exploracin cuando la lesin sangra activamente, limitndose en la mayora de los casos a localizar la zona sangrante sin poder precisar la etiologa del proceso sangrante. Es de gran utilidad para el diagnstico de los tumores vascularizados, anomalas vasculares (angiodisplasia) y de la hemobilia.

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Fig. 7. Ulcera gigante antral con estigmas de sangrado reciente.

Fig. 10. Plipo gstrico sangrante, cogido por el asa de polipectoma.

Fig. 8. Pequeo angioma antral.

Fig. 11. Ampuloma sangrante.

Fig. 9. Ectasias vasculares antrales en un paciente cirrtico.

Fig. 12. Salida de sangre por la papila por hemobilia causada por un hemangioma heptico abierto a la va biliar.

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8. Diagnstico diferencial. Diarreas

Concepto de diarreaEs todo cambio en el ritmo deposicional habitual, con aumento de la frecuencia, la fluidez o el volumen de las heces, cuyo peso diario suele ser superior a los 200 gramos. La forma ms frecuente son los episodios agudos de menos de una semana de duracin, si bien pueden recidivar o prolongarse por ms de dos semanas, denominndose entonces diarrea crnica.

EtiopatogeniaSe consideran tres mecanismos de produccin de la diarrea: 1. Descenso de la absorcin intestinal: a) por trastorno de la motilidad (colon irritable) y b) diarrea de causa osmtica (dficit de disacaridasas). 2. Por secrecin excesiva: enterotoxinas bacterianas. 3. Diarrea exudativa: por lesin en la mucosa intestinal (colitis ulcerosa).

ClnicaHay que considerar los antecedentes de ingesta de frmacos, alimentos, alergias y ciruga previa. En las diarreas agudas, si se acompian de fiebre, se tendr en cuenta la deshidratacin, el peritonismo o la emisin de sangre con las heces, que constituyen los parmetros que confieren un grado de gravedad. En la diarrea crnica es importante conocer si se acompaa de prdida de peso, si despierta al paciente por la noche y si existen otros signos o sntomas de enfermedad orgnica (artritis, lesiones cutneas, anemia).

Exploraciones complementariasDiarrea aguda En una diarrea aguda hay que llevar a cabo las exploraciones siguientes: Radiografa simple de abdomen. Inspeccin de las heces, valorando la presencia de moco, pus, sangre o parsitos, as como si el aspecto es esteatorreico o hay alimentos mal digeridos. Bsqueda de sangre oculta en heces (bencidina o guayaco). Rectoscopia y biopsia rectal, si procede. Con tomas de frotis rectal, para estudio de parsitos en fresco (amebas), y tras teirlo para valorar si por la presencia de abundantes leucocitos nos puede sugerir una enfermedad inflamatoria del colon o infecciosa. Si se trata de una diarrea con sangre, posteriormente se debe practicar una colonos copia o un enema opaco para descartar la patologa del colon.

TABLA 1

Causas de diarrea agudaInfecciosas (vricas, bacterianas, parsitos) Intoxicacin alimentaria Ingesta de drogas Diarrea de viajero Enfermedad inflamatoria intestinal Tumores intestinales Diverriculitis aguda

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Fig. l. Neoplasia rectal estenosame.

Fig. 4. Estenosis rectal postirradiacin.

Fig. 2. Tumor velloso rectal ssil.

Fig. 5. Estenosis en la anastomosis del colon por granulo mas a cuerpo extrao (hilos de sutura).

Fig. 3. Tumor velloso de colon polipoideo, coloracin oscura de la mucosa del colon por melanosis.

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TABLA II Causas de diarrea crnicaColon irritable Enfermedad diverticular Enfermedad inflamatoria intestinal Intolerancias alimentarias Enfermedad celiaca Enfermedad de Whipple Tumores intestinales Pancreatitis crnica Pos quirrgicas Diabetes-hipertiroidismo Apudomas (Zollinger-Ellison, vipomas) Giardiasis

Diarrea crnicaEn una diarrea crnica se debe llevar a cabo: Bsqueda de parsitos en heces (Giardia lamblia). Colonoscopia-enema opaco.

MalabsordnEn caso de sospecharse una malabsorcin se tendr que tener en cuenta lo siguiente: Determinar si hay esteatorrea (Van de Kamer o test de aliento con triolena). Si hay esteatorrea se practica una prueba de absorcin de D-xilosa, que en e! caso de ser patolgica nos obliga a un estudio radiolgico de! intestino delgado a ser posible mediante enteroclisis, que en e! caso de denotar una anomala radiolgica difusa se debe hacer posteriormente una biopsia yeyunal con cpsula de Watson-Crosby. En el caso de que el paciente tenga deposiciones esteatorreicas y la absorcin de D-xilosa se anormal, debemos investigar si existe una insuficiencia pancretica exocrina mediante el test de PABA, secretina-CCK, tripsina srica inmunorreactiva, ecografa abdominal, TAC y ERCP.

Sin diagnsticoEn el caso de no conseguirse el diagnstico se tendr en cuenta: Descartar el abuso de laxantes y la diarrea ficticia (alcalinizacin de las heces y orina). Determinar electrlitos y osmolaridad en las heces y la sangre. Determinar las hormonas gastrointestinales (VIP, calcitonina, gastrina, etc.), Descartar hiperparatiroidismo. Arteriografa mesentrica. Manometra anorrectal. Ensayos teraputicos (antibiticos, colestiramina, etc.).

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Fig. 6. Colitis infecciosa bacteriana.

Fig. 7. Estenosis del ngulo heptico del colon por seudoplipos por enfermedad de Crohn.

Fig. 8. Colitis ulcerosa con seudoplipos.

Fig. 9. Sigmoiditis inespecfica.

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9. Diagnstico diferencial. Abdomen agudoIntroduccinEl abdomen agudo se considera que es un conjunto de situaciones clnicas, debidas a mltiples causas, cuyo comn denominador es e! dolor de aparicin aguda, acompandose de otras sintomatologas abdominales que confieren al paciente un aspecto de gravedad.

ClnicaDado que la sintomatologa principal es el dolor abdominal, es importante precisar las caractersticas de! mismo: cundo aparece el dolor, qu se estaba haciendo, si est relacionado con la ingesta, dnde se localiza el dolor, si irradia a alguna zona, cunto tiempo dura, si reaparece, si lo haba tenido antes, si se reproduce o aumenta de intensidad con relacin a la respiracin, si alivia o cede con relacin a alguna maniobra, cul es su intensidad y si es continuo o clico. Dependiendo de la localizacin de! dolor, se puede aproximar cul o cules pueden ser las vsceras que lo originan (tabla ). La exploracin fsica minuciosa es de gran valor para e! diagnstico de este cuadro clnico, no debiendo omitir nunca una inspeccin exhaustiva, en la que valoraremos si hay palidez de mucosas, sudoracin, ictericia o manchas cutneas y se considerar e! aspecto del abdomen. A la palpacin exploraremos las zonas dolorosas, si tienen maniobra de descompresin se realizar palpacin de los orificios herniarios, debiendo seguir con e! tacto rectal, la percusin de las fosas lumbares y la percusin heptica. La desaparicin de la matidez heptica es un signo de neumoperitoneo y por tanto de perforacin de vscera hueca. En cuanto a la auscultacin abdominal precisaremos las caractersticas de los ruidos intestinales as como si existen soplos. Los pacientes a los que se les TABLA 1 Vsceras afectadas segn la localizacin del dolorEpigastrio Vaco izquierdo

Estmago Duodeno Pncreas Vescula biliar CoraznHipocondrio derecho

Rin izquierdo Bazo ColonVaco derecho

Rin derecho ColonFosa i/iaca izquierda Colon izquierdo y sigma

Vescula biliar Hgado-vas biliares Colon derecho Pncreas Rin derechoHipocondrio izquierdo

Urter izquierdo Ovario y trompaFosa iliaca derecha

Pncreas Duodeno Colon izquierdo Bazo Rin izquierdoMesogastn'o

Apndice Colon derecho Ovario y trompaHipogastrio

Intestino delgado Apndice Colon

Recto Prstata y uretra Utero y ovarios

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Fig. 1. Neumoperitoneo en perforacin de vscera hueca.

Fig. 2. Rotura espontnea de esfago. Se aprecia el contraste dibujando la silueta cardiaca.

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TABLA II Causas extraabdominales de dolor abdominalCardiacas (angina o infarto de miocardio) Aneurisma disecante de aorta Pericarditis y pleuritis Neumotrax y neumona Tromboembolismo pulmonar Porfiria aguda intermitente Cetoacidosis diabtica Intoxicacin por plomo Insuficiencia suprarrenal Uremia Epilepsia abdominal Herpes zoster Tabes dorsal Fiebre mediterrnea familiar PAN Edema angioneurtico

aprecie lquido libre abdominal se les debe practicar una paracentesis, fijndonos en el aspecto del lquido, si es hemorrgico, cursando analtica para determinar protenas, LDH, amilasas, recuento celular y cultivo del lquido asctico.

Formas clnicasDado lo extenso de la patologa abdominal aguda, se suele hacer una orientacin sindrmica, las formas menos graves son debidas a procesos gastroduodenales no complicadas, seguidas de las hepatobiliares y pancreticas, que en su conjunto forman junto con los clicos renales la expresin ms frecuente del abdomen agudo. Las formas ms graves son el cuadro peritontico ya sea generalizado o localizado, que habitualmente es por perforacin de vscera hueca, ruptura de un absceso y la estrangulacin o infarto de una vscera; otras causas son la extravasacin de lquido biliar o jugo gstrico en la cavidad peritoneal y la infeccin espontnea del peritoneo. Otras formas graves son el leo mecnico, con oclusin intestinal debida a patologa tumoral, inflamatoria, herniaria y vascular, y el leo adinmico, que suele ser reflejo de procesos intra y extraabdominales, as como a alteraciones electrolticas.

Exploraciones complementariasLaboratorio. En el abdomen agudo se debe practicar un recuento y la frmulaleucocitaria, el hematcrito y el recuento de plaquetas. Glucemia, urea e ionograma en plasma, amilasas en sangre y orina, as como un sedimento de orina, y determinacin de la glucosuria y cetonuria.

Electrocardiograma. Se practicar en los dolores del hemiabdomen superior, as como previo a la intervencin quirrgica de urgencia. Radiologa. Se practicar una radiografa de trax, dado el gran nmero depatologa torcica que se manifiesta como dolor abdominal, as como de dolencias abdominales cuyo diagnstico es facilitado por la radiografa de

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Fig. 3. Coleccin area en el hipocondrio derecho en un absceso subfrnico.

Fig. 4. Niveles hidroareos en intestino delgado, en oclusin por linfoma de leon.

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trax. La radiografa simple de abdomen es de gran importancia y en ella valoraremos: la existencia de gas libre abdominal por debajo del diafragma, el gas que diseca el psoas y los pilares del diafragma (retroneumoperitoneo), los signos del asa centinela y del colon cortado, propios de la pancreatitis aguda, el gas extraluminal con aspecto moteado (abscesos), la dilatacin de las asas intestinales (oclusin intestinal), la dikttacin del colon (megacolon txico), improntas digitales (colitis isqumica). Las calcificaciones pueden orientarnos sobre la existencia de clculos biliares, renales o ureterales, de quistes hidatdicos calcificados, apendicolitos, pancreatitis crnica y de aneurismas de la aorta abdominal. Tras la radiologa simple de abdomen, para mejor precisar el diagnstico, se puede practicar un enema opaco a una presin baja para conocer la naturaleza de una oclusin intestinal, o la prctica de una ecografia en una afectacin biliopancretica.

Manejo del abdomen agudoEs importante la valoracin inmediata de la gravedad del cuadro, aportando fluidoterapia y reposicin electroltica, transfusin sangunea si existe una anemia aguda, antibioticoterapia previa a la cual tomaremos cultivos de sangre y orina en los pacientes febriles o spticos. Una vez instauradas estas medidas de soporte y tras realizar las exploraciones complementarias, si es posible se administran analgsicos, procurando no utilizar los que inhiben el peristaltismo (opiceos y anticolinrgicos), una vez estabilizado el paciente y con un diagnstico sindrmico de presuncin, si su estado lo permite, se debe pasar a un perodo de observacin armada, debiendo tener siempre presente que gran parte de los pacientes con abdomen agudo son tributarios de tratamiento quirrgico. En algn caso la seguridad en el diagnstico inicial o la gravedad como se manifiesta l cuadro pueden hacer que el tratamiento de entrada sea el quirrgico, tras las medidas mnimas de soporte.

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Fig. 5. Duodeno con un clculo en su interior por fstula colecistoduodenal.

Fig. 6. Ileo biliar por impactacin de un clculo en el intestino. La va biliar se rellena parcialmente.

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http://medicina-librosuv.blogspot.com/11. ENFERMEDADES DEL ESOFAGO10. Alteraciones motoras del esfago. Acalasia

IntroduccinSe trata de un conjunto de alteraciones de la funcin motora del esfago, cuya sintomatologa ms frecuente es la disfagia y el dolor retrosternal, as como la regurgitacin.

Clasificacin Trastornos motores del esfago superior a hipofaringe: a) por la afectacin de la musculatura estriada (miastenia gravis, miopata distrfica, ete.) y b) por afectacin del sistema nervioso (ELA, poliomielitis, difteria) . Trastornos motores del esfago sobre musculatura lisa: a) acalasia o cardiospasmo y b) espasmo difuso del esfago.

AcalasiaEl esfnter esofgico inferior se encuentra contrado persistentemente por una incapacidad en su relajacin, que se acompaa de una alteracin en la funcin motora por encima del cardias. Clnicamente se manifiesta por disfagia, de inicio a slidos y con los aos de evolucin llega a ser a los lquidos, as como incapacidad para el eructo y la regurgitacin; suele iniciarse entre los 20 y los 40 aos.

RadiologaLa radiologa simple de trax nos puede poner de manifiesto la ausencia de aire en la cmara gstrica o un ensanchamiento mediastnico con un nivel, debido al gran tamao que puede llegar a adquirir el esfago (megaesfago) y por la presencia del lquido y alimentos retenidos en l. En el estudio baritado se pone de manifiesto la existencia de alimento y de dilatacin del esfago, pudiendo llegar a formas de megaesfago con sus paredes en atona; la zona terminal del mismo se encuentra afilada as como el cardias, confirindole un aspecto en "pico por el que pasa escasa cantidad de contraste al estmago, en relacin al peso de la columna de bario que hay por encima de la zona afilada.

EndoscopiaEn las formas iniciales de la enfermedad, la nica manifestacin puede ser un discreto espasmo en la zona cardial, as como que la zona de transicin de la mucosa esofagogstrica (lnea Z) est situada por debajo de los 40 cm desde la arcada dentaria. En las formas ms avanzadas, vemos retencin de lquido y de alimento con dilatacin del esfago y espasmo persistente del cardias, que permite no obstante el paso del endoscopio. La funcin ms especfica de la endoscopia es la de descartar la neoplasia del cardias o de la cpula gstrica que engloba al mismo, para lo cual una vez traspasado el cardias, se debe ineludiblemente realizar una maniobra de retro visin en la cpula gstrica, dado que desde el punto de vista exclusivamente radiolgico el diagnstico diferencial de estas dos entidades en alguna ocasin es dificultoso. Tambin corresponde a la endoscopia el control peridico de estos pacientes, dado que los que tienen varios aos de evolucin y con megaesfago se consideran con un potencial premaligno.

ManometraAl ser la acalasia un trastorno de la funcin motora, es la manometra la que debe corroborar el diagnstico, pudiendo precisar asimismo si se trata de una forma pura o est asociada a espasmo difuso. Es aconsejable siempre tener un

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Fig. 1. Espasmo difuso del esfago. Fig.3. Esofagograma en espasmo difuso, aspecto en sacacorchos.,.

Fig. 2. Acalasia vigorosa. Endoscopia.

Fig. 4. Acalasia, estenosis del esfago distal en forma de pico y dilatacin del esfago.

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estudio manomtrico previo al tratamiento, con e! fin de poder valorar objetivamente e! efecto teraputico de! mismo.

TratamientoActualmente se considera que de inicio se debe practicar la dilatacin del cardias bajo control radiolgico, mediante baln neumtico o con e! dilatador mecnico de Starck, siendo este ltimo de efectos ms duraderos. Tras la dilatacin, est en la actualidad valorndose e! efecto beneficioso de los antagonistas de! calcio tipo nifedipina. En caso de repetirse la clnica se puede repetir otra dilatacin. El tratamiento quirrgico consiste en la seccin desde la adventicia de! esfago de la musculatura de! esfago distal (miotoma), seguida habitualmente de un procedimiento antirreflujo; ser indicada cuando falle e! tratamiento mdico y las dilataciones, procurando no llegar nunca a los esfagos atnicos por e! importante megaesfago.

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Fig. 5. Acalasia, esfago distal afilado.

Fig. 7. Dilatador de Starck abierto, control radiolgico.

Fig. 8. Paso del contraste a travs del cardias tras ser dilatada una acalasia.

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11. Reflujo gastroesofgicoIntroduccinEl reflujo gastroesofgico consiste en el paso del contenido gstrico hacia el esfago distal, pudiendo este contenido ser cido, por el cido clorhdrico y la pepsina del jugo gstrico, o alcalino, por la accin de la bilis. El reflujo se produce de forma ocasional y asintomtica en muchas personas, relacionado generalmente a ingestas copiosas. No obstante, cuando a'parece clnica en forma de pirosis retrosternal o regurgitacin cida y dicha clnica es persistente o repetitiva, deberemos pensar que se ha producido una esofagitis por la exposicin prolongada de la mucosa esofgica al lquido refluido.

Etiopatogen iaEl mecanismo principal que interviene en el reflujo gastroesofgico es el tono del esfnter esofgico inferior (EEI), el cual, segn vemos en la tabla 1, puede variar bajo el influjo de la ingesta de frmacos o por las costumbres del individuo. Otros mecanismos protectores son e! peristaltismo secundario del esfago, que hace que el material refluido pase rpidamente al estmago de nuevo, y la saliva que deglute el paciente, que neutraliza e! cido. El fallo de los mecanismos de defensa del esfago ante el reflujo, inducido por trastornos mecnicos, o el fallo en el aclaramiento del mismo, predispone a la esofagitis.

Consecuencias del reflujo gastroesofgico Esofagitis por reflujo y sus complicaciones . Esfago de Barret, consistente en la presencia de mucosa gstrica heterotpica en el esfago; en algunos casos se cree que es debido a la reparacn hstica por el epitelio metaplsico gstrico de las lesiones por esofagitis que tardan en repararse. Es una consecuencia no deseable del reflujo, por cuanto puede ulcerarse (lcera de Barret), estenosarse e incluso sufrir degeneracin hacia el adenocarcinoma, al ser una condicin premaligna de! esfago.

DiagnsticoSu diagnstico habitualmente se lleva a cabo por las consecuencias que TABLA 1

Factores que modifican el tono del EEIAumentan Ingesta proteica

I

Disminuyen Ingesta de grasas Caf Chocolate, menta Alcohol Tabaco Acidificacin gstrica Morfina-miperidina Diacepam Teofilina-nitritos Secretina CCK Prostaglandinas E2

Alcalinizacin gstrica Betanecol Metacolina Metoclopramida Gastrina Acetilcolin,a Alfadrenrgicos Prostaglandinas F2

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Fig. 1. Hernia hiatal y estenosis esofgica por esfago de Barret.

Fig. 2. Hernia hiatal y estenosis por reflujo con cuerpo extrao (hueso de albaricoque) enclavado.

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produce, es decir, al diagnosticar una esofagitis por reflujo o un esfago de Barret. Los mtodos ms fiables para su diagnstico son la pHmetra de 24 horas con monitorizacin de la misma y el estudio isotpico del reflujo. En cuanto al diagnstico de sus consecuencias, la endoscopia es la tcnica de eleccin, al poder hacer un diagnstico macroscpico de la misma, con una gradacin en cuanto a su gravedad y si existen complicaciones como la estenosis o la lcera marginal de W olff, nos permite tomar biopsias para descartar la malignizacin e incluso su tratamiento mediante dilataciones esofgicas.

Clasificacin endoscpica (Savary-Miller) de la esofagitis por reflujoGrado J. Lesin eritematosa o exudativo-erosiva lineal o flameada entre los pliegues esofgicos longitudinales, pudiendo ser nicas o mltiples pero no confluentes. Grado JI. Similar a la anterior, pero las lesiones suelen ser mltiples y confluentes, sin afectar circunferencialmente al esfago. Grado JIJ. Lesiones erosivas o exudativas que se extienden circunferencialmente en el esfago, con infiltracin parietal, pero sin estenosis. Grado Jv. Corresponde a las formas crnicas complicadas con lceras, esfago de Barret y estenosis.

TratamientoEl tratamiento est basado en reducir los factores que producen el reflujo gastroesofgico, es decir, en evitar la obesidad y la ingesta de alimentos y frmacos que reducen el tono de EEI, y por otro lado en hacer que el material refluido sea menos cido o alcalino (si es por reflujo biliar), mediante la toma de frmacos (alcalinos y antagonistas de los receptores H2), o acelerando el vaciado gstrico (metoclopramida) o por la proteccin de la mucosa esofgica (dimeticona). Son importantes las normas dietticas, haciendo ingestas poco copiosas y abundantes y dormir en posicin de antitrendenlenburg. Las estenosis por esofagitis son candidatas a ser tratadas endoscpicamente mediante dilataciones, reservndose para la ciruga los casos rebeldes al tratamiento mdico en que exista un sustrato anatmico alterado (incontinencia del cardias o hernia de hiato), o para el tratamiento de las complicaciones de la esofagitis.

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Fig. 3. Erosiones lineales por esofagitis por reflujo de grado IIl.

Fig. 4. Estenosis esofgica por esofagitis por reflujo de grado IV.

Fig. 5. Estenosis esofgica residual a una esofagitis por reflujo.

Fig. 6. Ulcera marginal del esfago en un endobraquiesfago.

Fig. 7. Esfago de Barret en el tercio inferior.

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12. Hernia de hiato. Complicaciones

IntroduccinSe trata de una anomala anatmica, consistente en que parte del estmago est en situacin intratorcica, por encima del diafragma. Se trata de una anomala muy frecuente, que se puede ver tanto en nios (formas congnitas), como en adultos, en los cuales puede o no ser sintomtica. No todos los pacientes con hernia de hiato tienen reflujo gastroesofgico, ni todos los pacientes con reflujo por hernia tienen esofagitis.

Tipos de hernia de hiatoPor deslizamiento. En las que la unin cardioesofgica est situada por encima del diafragma. Paraesofgica. La unin cardioesofgica est por debajo del diafragma, y una bolsa gstrica se hernia a travs del diafragma. Mixta. Por combinacin de las anteriores.

Complicaciones de la hernia hiatal con reflujo Anillo de Schatzky (disfagia). Ulcera marginal de Wolff (dolor retrosternal). Ulcera o erosiones en el anillo herniario (anemia ferropnica crnica). Braquiesfago. " Estenosis esofgica (disfagia). :'" Esofagitis por reflujo en sus diversos grados. Esfago de Barret: endobraquiesfago-lcera de Barret.

DiagnsticoMediante la radiologa se consigue apreciar bien el tamao y el tipo de hernia, asimismo en aproximadamente un 40 % de los casos se puede apreciar la existencia de reflujo, teniendo el inconveniente de no permitir el diagnstico de la esofagitis, salvo en los casos complicados (estenosis o lcera). La endoscopia nos permite precisar la existencia de hernia, el tipo y la existencia de esofagitis, pudindose biopsiar en caso de ser necesario. Es de uso obligatorio ante toda hernia con complicaciones, debindose biopsiar las estenosis y lceras esofgicas para descartar malignidad, o que asienten sobre mucosa gstrica heterotpica.

TratamientoCuando la hernia est complicada y no mejora con el tratamiento mdico, el tratamiento de eleccin ser quirrgico, con la restitucin de la hernia en la cavidad abdominal, mediante traccin y f~acin o cierre de los pilares diafragmticos, practicando en alguna ocasin tambin un mecanismo antirreflujo como la intervencin de Nissen, consistente en cubrir el esfago intraabdominal con parte de la cpula gstrica a modo de "bufanda. En el caso de las estenosis esofgicas por reflujo o por esfago de Barret, el tratamiento de inicio ser el endoscpico, mediante dilataciones dirigidas por una gua metlica colocada bajo visin endoscpica o por balones de dilatacin hidrostticos. En los casos en que no es eficaz se debe pasar al tratamiento quirrgico ya sea reparador por ciruga antirreflujo o por reseccin del segmento estenosado.

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Fig. 3. Estenosis del tercio inferior del esfago por esfago de Barret.

Fig. 1. Hernia hiatal mixta de gtan tamao.

Fig. 4. Prolongaciones de la mucosa gstrica rojiza en el tercio inferior del esfago. Esfago de Barret.

Fig. 2. Anillo de Schatzky fibroso en el anillo superior de una hernia hiatal.

Fig. 5. Cpula gstrica visualizada por retrovisin, en la que se aprecia una hernia hiatal con lcera del anillo herniario.

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13. Tumores malignos del esfagoIntroduccinEl carcinoma esofgico predomina en pacientes de edad avanzada, fumadores y enlicos importantes. Existen lugares como el norte de China y del Irn donde su incidencia es muy elevada, aducindose que pueden existir factores nutricionales, en relacin al ambiente y a los hbitos dietticos. Su incidencia en Europa oscila entre 2 y 8 pacientes por 100.000 habitantes/ao. Los grupos de riesgo elevado de padecer carcinoma esofgico son: acalasia, estenosis esofgicas y lesiones residuales tras ingesta de custicos, antecedentes de enoplasia larngea u oral, tilosis (hiperqueratosis palmoplantar), sndrome del Plummer-Vinson y el esfago de Barret. La localizacin ms frecuente de la neoplasia de esfago es en el tercio inferior (45 %), seguido por el medio (40 %) y el tercio superior en un 15 % de los casos.

ClnicaLa disfagia progresiva es habitual, de inicio a los slidos y luego a lquidos. Puede haber dolor retrosternal o epigstrico en relacin a la deglucin, junto al cuadro txico con adelgazamiento e inapetencia. Las formas complicadas en forma de fstula traqueoesofgica o mediastinitis por perforacin suelen manifestarse como tos pospandrial y fiebre con neumomediastino.

Anatoma patolgicaLas neoplasias localizadas en el tercio superior y medio del esfago suelen ser carcinomas escamosos o epidermoides, y los del tercio inferior, si bien pueden ser escamosos pueden tambin ser del tipo adenocarcinoma al originarse habitualmente en el estmago e invadir el esfago, o al originarse sobre mucosa gstrica del cardias o heterotpica (esfago de Barret), con posterior degeneracin. Existen formas mixtas neoplsicas formadas por tejido epitelial y conectivo como el carcinosarcoma, que suele tener una morfologa muy peculiar al tratarse de tumores vegetantes exofticos multilobulados. De las neoplasias de estirpe no epitelial, la ms frecuente es elleiomiosarcoma, que suele ser de gran tamao, submucoso y ulcerado. El aspecto macroscpico ms habitual es el de las formas polipoideas o vegetantes, seguido de las ulcerovegetantes e infiltrantes.

Exploraciones complementariasRadiologa. El trnsito digestivo alto es de gran utilidad, al poner de manifiesto las lesiones vegetantes y produciendo un aspecto radiolgico de defectos de replecin en relacin o unidos a la pared esofgica, con estrechamiento de la luz y alteracin del patrn mucoso. Nos permite valorar la situacin, longitud de la neoplasia y precisar su relacin con las estructuras mediastnicas o si est fistulizada. Endoscopia. La prctica de la endoscopia es obligatoria ante toda lesin estentica o tumoral visualiz'ada por la radiologa, as como ante todo paciente con clnica disfgica. Nos permite junto al diagnstico morfolgico y topogrfico de la lesin, la toma de biopsias y/o de citologa para corroborar el diagnstico. Es la tcnica diagnstica ms idnea y se debe practicar en el seguimiento y control de los pacientes con lesiones o condiciones premalignas del esfago. 60

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Fig. 1. Neoplasia vegetante del tercio inferior del esfago.

Fig. 2. Neoplasia del tercio medio del esfago, fistulizada a pleura.

Fig. 3. Neoplasia incipiente del tercio medio del esfago.

Fig. 4. Neoplasia vegetante y estenosante del tercio inferior.

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Otros elementos diagnsticosUna vez realizado el diagnstico se debe practicar una radiologa de trax y TAC, para valorar la extensin y e! tamao. La broncoscopia tambin est indicada dentro del protocolo prequirrgico para descartar la invasin bronquial o traqueal, pues en caso de existir comporta un criterio de irresecabilidad y contraindica tambin la radioterapia.

TratamientoEl porcentaje de resecabilidad de estos tumores es bajo, y en el momento del diagnstico, aproximadamente un 50 % de los casos tienen metstasis locorregionales o a distancia. As pues, e! tratamiento se debe individualizar en cada caso concreto, pero en rasgos generales las lesiones del tercio superior de! esfago son candidatas a radioterapia o a medidas paliativas. En las de tercio medio e inferior se debe valorar la ciruga exertica habitualmente asociada a radioterapia pre o postoperatoria, si bien en ocasiones la ciruga exertica se debe abandonar y realizarla paliativa o derivativa (esofagogastrostoma o coloplastia). En los casos inoperables se pueden colocar prtesis esofgicas endoscpicas precedidas de dilataciones endoscpicas o incluso destruir e! tumor por medio de! lser aplicado a travs de! endoscopio.

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Fig. 5. Neoplasia del tercio superior del esfago.

Fig. 8. Neoplasia polipoide-vegetante del esfago. Carcinosarcoma.

Fig. 6. Neoplasia estenosante y vegetante del esfago.

Fig. 9. Adenocarcinoma del cardias que invade el tercio inferior del esfago.

Fig. 7. Neoplasia con discreta hemorragia tras ser dilatada.

Fig. 10. Adenocarcinoma del cardias vegentante visto desde retrovisin gstrica.

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http://medicina-librosuv.blogspot.com/111. ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO------,14. Ulcera gstricaDefinicinDefecto de la continuidad de la mucosa gstrica, con necrosis de la misma, que penetra en profundidad, afectando la submucosa y muscular propia. Fenmenos de inflamacin y granulacin en sus bordes, importante reaccin fibrosa en el fondo de la misma, que llega a interrumpir la muscular. Tiene una forma redondeada u ovalada y lo ms frecuente es que su tamao oscile entre 1 y 2 cm de dimetro, siendo su localizacin ms habitual la incisura angularis, la pequea curvatura gstrica y el antro.

EtiopatogeniaSu produccin es fruto de un desequilibrio entre los factores defensores de la barrera mucosa y los factores agresores de la misma, preferentemente el alcohol, los salicilatos y cidos biliares. El mecanismo de produccin es complejo, desempeando un importante papel una serie de factores hereditarios y en relacin al grupo sanguneo O para la lcera gstrica y al A para la lcera antra!.

ClnicaLo habitual es el dolor epigstrico pospandrial, que se alivia con la ingesta de alcalinos. Este cuadro aparece peridicamente, con pocas asintomticas. No obstante, muchas veces se descubre al explorar a pacientes con molestias vagas (vmitos, inapetencia), de edad superior a los SO aos.

Exploraciones complementariasRadiologa. La imagen caracterstica es el nicho ulceroso, que es una acumulacin persistente de bario que sobrepasa el contorno de la silueta gstrica, forma radiolgica de las lceras de pequea y gran curvatura. Para las lceras de pared anterior y posterior lo propio es la imagen suspendida. Endoscopia. La fibrogastroscopia es el mtodo diagnstico de eleccin, siendo obligada su prctica, as como la toma de por lo menos 7 biopsias de los bordes de la lcera. Esta aseveracin algo dogmtica es debida a que ante toda lesin ulcerada gstrica nadie puede asegurar por la radiologa o por la clnica su benignidad, debiendo ser la anatoma patolgica la que haga el diagnstico. No hay que olvidar que las lesiones gstricas ulceradas con aspecto endoscpico de lcera, tras biopsiarlas, un s % corresponden a carcinomas gstricos, pese al aparente aspecto de benignidad, y que las antiguas creencias de que la cicatrizacin era un criterio de benignidad, son falsas, puesto que con el advenimiento de los bloqueadores de los receptores H2, hasta un 70 % de algunas formas incipientes de cncer gstrico precoz pueden epitelizar y cicatrizar.

Aspectos endoscpicos de la lcera gstricaCaractersticas de la base. Tiene color blanco amarillento de aspecto fibrinoso, redondeada y regular. Pueden existir puntos hemorrgicos en su interior o pequeos vasos. Durante la fase de curacin, cicatriza en dos fases: la primera es una cicatriz de color rojo de forma lineal o radial (en estrella), siendo la cicatriz definitiva de color blanco. Borde. Bien delimitado, liso, regular y no elevado, estando habitualmente enrojecido debido a la presencia de mucosa regenerativa. Durante la fase de curacin hay zonas que epitelizan antes que otras, pudindole conferir un aspecto algo irregular.

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Fig. 1. Nicho ulceroso de pequea curvatura gstrica.

Fig. 2. Imagen suspendida por lcera gstrica.

Fig. 3. Ulcera gstrica en incisura ang,daris.

Fig. 5. Ulcera profunda de incisura.

Fig. 4. Ulcera gstrica pptica crnica.

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Relacin del borde con los pliegues circundantes. Lo normal es que haya pliegues mucosos convergentes hasta el mismo borde de la lcera. La amputacin a distancia de los pliegues o la irregularidad de los mismos se consideran signos de sospecha de malignidad. Tamao y localizacin. El tamao oscila entre 1 y 2 cm de dimetro, si bien las neoplasias suelen ser de ms de 2 cm. El tamao, por s solo, no es un criterio de malignidad. Debe sospecharse de las lceras situadas en la gran curvatura.

Seguimiento endoscpicoUna vez diagnosticada y biopsiada una lcera, deber ser controlada a las 6 semanas del tratamiento. Si est cicatrizada, se biopsia la zona cicatrizal y en caso de no estarlo, se controla y biopsia de nuevo a los 4 meses. Si tras este perodo est an activa, se puede valorar la posibilidad del tratamiento quirrgico. Si dadas sus caractersticas se requiere pasar a tratamiento mdico prolongado, se deben practicar controles endoscpicos peridicos, por lo menos cada 6 meses, hasta la total cicatrizacin.

Tratamiento mdicoE,xisten multitud de frmacos empleados: carbenoxolona, gefarnato, sucralfato, siendo su efecto sobre la proteccin y regeneracin de la mucosa. Clsicamente se han utilizado los alcalinos, que son de gran utilidad para conseguir el alivio del dolor, los cuales desde la aparicin de los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina y ranitidina), han sido desplazados en parte. El problema de la utilizacin de estos ltimos es la rapidez con la que el paciente consigue alivio, lo cual puede falsamente hacer pensar al paciente que la lcera est cicatrizada, no siendo as en realidad, como se demuestra en los estudios de seguimiento en los que se aprecia que pese a la ausencia de sntomas la lcera est an activa.

Tratamiento quirrgicoEste tratamiento bsicamente se reserva para las complicaciones: hemorragia, perforacin, penetracin de la lcera en rganos vecinos y estenosis poscicatrizal. La lcera gstrica tiene un importante ndice de recidivas, que en ocasiones y ante la ineficacia del tratamiento mdico, requieren la intervencin quirrgica, preferentemente una gastrectoma, dependiendo la modalidad de la misma de la localizacin de la lcera.

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Fig. 6. Mltiples lceras gstricas.

Fig. 9. Ulcera gstrica totalmente cicatrizada en forma de estrella.

Fig. 7. Ulcera gstrica en forma de cicatrizacin lineal.

Fig. 8. Ulcera gstrica en vas de cicatrizacin.

Fig. 10. Pequea lcera gstrica de pared anterior.

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15. Neoplasia gstrica incipiente

ConceptoSe trata de una neoplasia gstrica de estirpe epitelial, cuya extensin en profundidad no sobrepasa la submucosa, pudiendo tener o no metstasis ganglionares o a distancia. Dentro de este concepto anatomopatolgico que tiene una importante correlacin pronstica existe un subtipo que es el cncer intramucoso o superficial, que representa la forma ms precoz e inicial del cncer gstrico.

GeneralidadesEs de todos conocido que en la distribucin del cncer gstrico existen diferencias notables entre los pases, siendo el Japn uno de los pases en que existe una gran incidencia; en este pas, debido a la necesidad imperiosa de diagnosticar el cncer gstrico en sus formas ms incipientes, se llega a realizar la endoscopia gstrica a pacientes incluso asintomticos dentro de programas de prevencin, con lo que la relacin entre las neoplasias gstricas avanzadas y las incipientes llega a alcanzar la proporcin de que el 25 % de las neoplasias gstricas que se diagnostican son neoplasias precoces o incipientes. En nuestro pas, esta proporcin oscila entre el 5 y el 10 %, dependiendo de los centros y de que las exploraciones se practiquen en rgimen ambulatorio u hospitalario.

DiagnsticoLa radiologa, mediante el trnsito digestivo alto, slo es til si se realiza con la tcnica del doble contraste, a excepcin de que se trate de lesiones prominentes o vegetantes, siendo signos radiolgicos de sospecha la existencia de zonas rgidas en la pared gstrica, que no transmitan el paso de la onda peristltica, as como las lesiones ulceradas con confluencia de pliegues hacia la misma, pudiendo estar tambin estos pliegues amputados a distancia, sin llegar a la zona ulcerada.

EndoscopiaLa fibrogastroscopia es el mtodo diagnstico de eleccin, consiguindose ste mediante la biopsia de toda lesin ulcerada gstrica, puesto que no debemos olvidar que aproximadamente el 5 % de las lesiones ulceradas gstricas sin ningn criterio morfolgico de malignidad son cancerosas. Tambin se deben biopsiar todas las lesiones gstricas sobreelevadas y los cambios en la coloracin con bordes irregulares y mal delimitados. La Sociedad Japonesa de Endoscopia en una reunin del ao 1962 realiz la clasificacin y determin cules eran los aspectos morfolgicos de estas neoplasias (tabla i); en base a ella, existen unos signos de sospecha para las lesiones ulceradas, como la existencia de pliegues afilados y confluentes hacia la lcera, amputados a distancia, con dilatacin de pared colindante a la lcera confirindole un aspecto de maza, o la presencia de cambios de coloracin en el borde de la lcera. Ante estas lesiones deberemos dirigir la pinza de biopsia selectivamente hacia estas zonas diana, no olvidando hacer un muestreo en todo el permetro de la lcera, en el caso de la negatividad para malignidad de las biopsias. En un paciente con una lesin sospechosa se deben realizar nuevos controles con toma de muestras bipsicas nuevas, hasta la total cicatrizacin de la lesin, en cuyo momento practicaremos otras biopsias, siendo entonces el nmero de positivos ms elevado, dado que la posible zona neoplsica se concentra en una zona ms reducida.

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Fig. 1. Neoplasia gstrica precoz ulcerada con pliegues confluentes hacia la misma.

Fig. 2. Pieza de gastrectoma por neoplasia precoz excavada.

Eg. 3. Estudio histolgico del caso anterior. Slo afecta a la mucosa gstrica.

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TABLA 1

Clasificacin endoscpica de la neoplasia gstrica incipienteTipo [ prominente H superficial Ha sobreelevado llb plano Hc deprimido 1lI excavado Hc + 1lI } . 1lI + [[c Formas mIxtas

I AspectoPolipoideo Elevacin focal de la mucosa Decoloracin focal de la mucosa Decoloracin y depresin focal Ulcerado-lcera

PronsticoEl buen pronstico de los pacientes intervenidos con neoplasia gstrica precoz o incipiente, que puede llegar a una supervivencia del 93 % sobre las formas intramucosas sin adenopatas (referidos a los 5 aos), nos demuestra la utilidad de su diagnstico, as como la necesidad de practicar endoscopias a los pacientes pertenecientes a grupos de elevado riesgo: como en los afectos de anemia perniciosa, de gastritis crnicas atrficas, los afectos de meta pIasia intestinal o displasia, los que tienen adenomas gstricos, los gastrectomizados por patologa benigna una vez transcurridos los 15 aos de la intervencin, los afectos de enfermedad de Menetrier, las lceras ppticas crnicas de larga evolucin y los pacientes con historia familiar de cncer gstrico. Tambin es aconsejable en los pacientes con molestias epigstricas inespecficas pero persistentes, dado que es en la clnica como habitualmente se presenta esta forma de neoplasia, y con frecuencia su diagnstico es fortuito al presentar un paciente una hemorragia digestiva alta tras la ingesta de antiinflamatorios.

TratamientoEl tratamiento ser siempre el quirrgico, con la reseccin gstrica.

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Fig. 4. Neoplasia gstrica precoz ulcerada.

Fig. 5. Pieza de reseccin. Neop

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