Lic. Norma Córdova Sotelo

PROCEDIMIENTOS MAS FRECUENTES EN

OTORRINOLARINGOLOGIA

LAVADO DE OIDOS: Es una de las consultas más frecuentes en

otorrinolaringología y sus síntomas son: hipoacusia leve que es descrita como sensación de oído tapado y en ocasiones tinitus.

Al examen físico se observa una masa amarilla cafesosa que ocluye el lumen del CAE. Ésta puede ser pegajosa y suave o seca, dura y friable.

El tratamiento es la extracción, la cual puede realizarse a través de 2 técnicas: Irrigación, Remoción a través de visión directa.

Irrigación: Se hace con agua (a la que en algunos casos se le agrega antiséptico) a 37ºC, para evitar la respuesta calórico vestibular. Se utiliza una jeringa especial de gran capacidad con punta redondeada. El chorro tiene que tener una potencia suficiente para desimpactar el tapón y debe ser dirigido a la pared posterior del conducto para evitar la perforación timpánica traumática. Luego de haber extraído el tapón hay que realizar una otoscopia para verificar la indemnidad del tímpano. MATERIALES

Procedimiento de la

limpieza de oído

EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS

El cuerpo extraño más urgente de tratar es el insecto vivo, éste genera dolor porque al moverse traumatiza las paredes del CAE y el tímpano. Además produce mucha angustia en el paciente, al sentir el aleteo en el canal. Para poder extraerlo, es necesario primero inmovilizarlo utilizando lidocaína. Luego se saca con instrumentos como pinzas.

Si el cuerpo extraño es una semilla lo ideal es no irrigarla, porque si la extracción fracasa, al humedecerse se dilata y complica el próximo intento de extracción. Con la dilatación de la semilla, se presionan las paredes del CAE y al tratar de sacarla provoca erosiones.

Señales:

Dolor por inflamación.Si es por insecto, puede sentir el movimiento de este en el oído.

La audición puede estar disminuida.

Zumbido.En ocasiones, marcha inestable.

TAPONAMIENTO NASAL: Existen 2 grandes tipos de taponamiento: anterior y posterior.

La elección de cada uno dependerá del sitio donde se produce la hemorragia.

Material: Fotóforo o espejo frontal Rinoscopio Aspirador nasal Depresor lingual Pinza de bayoneta Pinza de Kocher Nitrato de plata en barritas Gasa de borde, esponja sintética (tipo Merocel) o sonda

bibalonada Suero fisiológico (10 ml) Jeringa de 5 ml + aguja im Vaselina

Taponamiento anterior: Paciente sentado e inclinado hacia delante, recomendándole la

expulsión de coágulos por la boca. Hisopado nasal y/o aspiración de la fosa. Localización de la fosa sangrante mediante rinoscopia anterior. Valoración de la desviación septal para la correcta introducción del

taponamiento nasal. Exploración de orofaringe con depresor lingual para descartar

sangrado posterior. Cauterización con barrita de nitrato de plata si el punto sangrante

se ha localizado y es accesible. Taponamiento clásico con gasa de borde impregnada en vaselina. Taponamiento con Merocel lubricado introducido con pinza de

Kocher siguiendo el suelo de la fosa y la dirección del tabique nasal. Hidratar la esponja sintética con suero inyectado con la aguja im. (El merocel es un material esponjoso comprimido que se hidrata y

se adapta a la fosa para realizar una hemostasia por compresión).

Esperar 15 minutos, revisar la orofaringe con el depresor para descartar sangrado posterior a pesar del taponamiento.

En caso de sangrado discreto, se puede reforzar el taponamiento con gasa de borde introducida en la misma fosa, comprimiendo la esponja ya expandida.

Mantener el taponamiento nasal 48 horas y rehidratar al retirarlo.

LARINGOSCOPIALARINGOSCOPIA INDIRECTA:

Exploración de las estructuras laríngeas mediante espejillo laríngeo.

Material: Requiere espejillos laríngeos y un fotóforo o una fuente de luz y

un espejo frontal.

La descripción clásica de la laringoscopia indirecta consta de 6 pasos:

Se coloca al paciente en posición correcta. Se sienta apoyando la parte inferior de la espalda en el respaldo. El cuerpo erguido, la barbilla levantada y los hombros hacia delante separándole del respaldo, quedando la cabeza libre y no apoyada para poder modificar su posición durante el examen.

Se pide al paciente que abra la boca y se toma un espejo del tamaño adecuado (generalmente del 5 al 9 en adultos y del 4 en niños).

El examinador toma en una mano una gasa seca y en la otra el espejillo, que se calienta para evitar que se empañe por el vapor de agua del aire exhalado. La temperatura se verifica en el dorso de la mano.

El paciente saca la lengua y se coloca la gasa rodeándola. Se evita así que se acumule sobre el dorso de la lengua e impida la visión, y también protege la parte inferior de la lengua de la acción cortante de los incisivos inferiores. Se sujeta la lengua con el dedo pulgar de la mano por encima y el borde externo del dedo mayor por debajo, y se usa el índice para elevar el labio superior.

Se introduce el espejo con la otra mano, procurando no rozar el dorso de la lengua. Se coloca a nivel de la pared posterior de la faringe levantando ligeramente la úvula y el velo del paladar.

Se realiza un examen sistemático de la laringe, con respiración tranquila y pidiendo al paciente que pronuncie las vocales "eeee" "iiii".

Efecto nocivo que determinadas substancias ejercen sobre el oído.

Los ototóxicos producen síntomas cocleares (hipoacusia neurosensorial, acufenos) y vestibulares (vértigo, inestabilidad). Ambos tipos de síntomas pueden aparecer asociados o no, dando lugar a síndromes cocleares, vestibulares o cocleovestibulares.

Los síntomas pueden ser de aparición brusca, relacionados con la inyección, ingesta o inhalación del producto, o progresar de forma lenta e insidiosa, incluso después de suprimida la administración del producto. En general existe una relación directa entre la dosis administrada y la gravedad de la lesión otológica.

OTOTOXICIDADMEDICAMENTOS OTOTOXICOS

PATOGENIA:Las sustancias tóxicas, una vez alcanzada una determinada

concentración en la sangre, pasan a los líquidos laberínticos, llegando al órgano de Corti -situado en la cóclea- y a los epitelios neuro sensoriales del laberinto posterior (máculas y crestas), donde ejercen su actividad destructiva.

La lesión celular ocurre por efecto directo del amino glucósido sobre la membrana celular y sobre la membrana mitocondrial.

Otro factor patogenético de vital importancia es la permanencia del tóxico en el medio interno: cuanto más tiempo persista y a una mayor concentración, mayor será el efecto nocivo del mismo. La permanencia del tóxico en la sangre depende de la dosis administrada y de la capacidad de eliminación renal. De todas formas, parece existir una predisposición personal ante el tóxico y unos factores facilitadores de la ototoxicidad (antecedentes familiares de sordera, susceptibilidad al ruido traumatizante, etc.).

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Los antibióticos aminoglucósidos afectan siempre primero a la espira basal de la cóclea, lo que explica que -al principio- la hipoacusia afecte únicamente a los tonos agudos.

Si la intoxicación prosigue, la lesión progresa hasta afectar la totalidad de la cóclea.

Los productos ototóxicos pueden ser de uso farmacológico y no farmacológico.

De entre los de uso farmacológico destacan los antibióticos, especialmente los de la familia de los aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, tobramicina, neomicina y kanamicina entre otros). También hay que destacar otros antibióticos como la polimixina, la minociclina y la vancomicina.

Los productos ototóxicos de tipo no farmacológico son también muy importantes, a pesar de que la afectación del oído quede a menudo en un segundo plano debido a que el efecto perjudicial se manifiesta en mayor medida en otras regiones del organismo. Dentro de este apartado cabe citar el tabaco, el alcohol y las intoxicaciones por compuestos químicos varios (nitrobenzal, mercurio, plomo, oro, plata, monóxido de carbono, tintes de anilina, aceite de quenopodio, etc.)

CLASIFICACIÓN DE LOS OTOTÓXICOS

TIPOS EJEMPLOS

  Aminoglucósidos y otros

Antibióticos

Estreptomicina – Dihidroestreptomicina – Neomicina inyectable Gentamicina – Kanamicina – Tobramicina – Amikacina – Sisomicina Minocilina – Netilmicina – Dibekacina – Vancomicina – Eritromicina Cloranfenicol – Ristocetina - Polimixina B – Viomicina – Farmacetina Colistina – Ampicilina – Cicloserina – Capreomicina – Kanendomicina

  Diuréticos Furosemida – Ácido etacrínico – Bumetadina – Acetazolamida – Manitol Clorotiazida

Analgésicos y Antipiréticos Aspirina – Salicilatos – Quinina – Cloroquina - Ácido mefenámico

  Varios Pentobarbital – Hezadina – Mandelamina – Practolol – Micacina –  Antiparkinsonianos – Artane – Algunos anticoagulantes 

TABLA DE MEDICAMENTOS

OTOTÓXICOS

EjMPLOS DE MEDICAMENTOS OTOTOXICOSEstreptomicina: (Antibiótico aminoglucósido): Antibiótico bactericida de espectro pequeño.

Indicaciones: Tratamiento de todas las formas de tuberculosis producidas por Micobacterium tuberculosis, usada simultáneamente con otros antituberculosos; profilaxis de la endocarditis bacteriana, tratamiento de la brucelosis y del granuloma inguinal por Donovania granulomatis. Gentamicina: Es un agente quimioterapéutico.

Indicaciones: Leucemia mieloide aguda CD33 positiva en primera recaída en pacientes mayores de 60 años de edad o en el caso de que no sea de utilidad el uso de quimioterapia citotóxica.

La estreptomicina y la gentamicina ejercen su efecto tóxico sobre todo a nivel del sistema vestibular, teniendo

un efecto tóxico moderado sobre la cóclea.

La neomicina, en cambio, es intensamente ototóxica, sobre todo por vía parenteral.

FUROSEMIDA: Diurético de asa, antihipertensivo, antihipercalcémico.Indicaciones: Edema asociado con insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática y enfermedad renal. Coadyuvante en el tratamiento del edema agudo de pulmón. Hipertensión ligera a moderada, generalmente asociada con antihipertensivos.

Los diuréticos tipo ácido etacrínico y furosemida son otros fármacos potencialmente peligrosos para el

oído. A dosis elevadas, esencialmente en pacientes con una función renal alterada, pueden producir también

hipoacusia.

•Los diuréticos tipo ácido etacrínico y furosemida son otros fármacos potencialmente peligrosos para el oído. A dosis elevadas, esencialmente en pacientes con una función renal alterada, pueden producir también hipoacusia. •Los diuréticos tipo ácido etacrínico y furosemida son otros fármacos potencialmente peligrosos para el oído. A dosis elevadas, esencialmente en pacientes con una función renal alterada, pueden producir también hipoacusia. •Los diuréticos tipo ácido etacrínico y furosemida son otros fármacos potencialmente peligrosos para el oído. A dosis elevadas, esencialmente en pacientes con una función renal alterada, pueden producir también hipoacusia. •Los diuréticos tipo ácido etacrínico y furosemida son otros fármacos potencialmente peligrosos para el oído. A dosis elevadas, esencialmente en pacientes con una función renal alterada, pueden producir también hipoacusia.

Otros fármacos, como la quinina, cloroquina y quinidina, pueden producir hipoacusia neurosensorial profunda, en ocasiones acompañada de acúfenos. El ácido acetilsalicílico y sus derivados tienen una moderada acción ototóxica, precisándose dosis altas y mantenidas en el tiempo para que produzcan sordera. Las mostazas nitrogenadas, la bleomicina y el cis-platino, todos ellos fármacos antitumorales, también producen ototoxicidad.