ANOVULACIN CRNICA. POLIQUISTOSIS OVRICA. HIPERANDROGENISMO

Representan una alteracin de la funcin generativa del ovario, que por su frecuencia y la diversidad de causas y sntomas que la provocan, plantea a diario problemas de diagnostico diferencial.La anovulacin es el trastorno mas frecuente en la mujer; alrededor del 25% de la causas de esterilidad se deben a ella. Se denomina ciclo monofsico al caracterizado por la falta de ovulacin, y por tanto por la ausencia de cuerpo lteo y progesterona.

Hace poco tiempo, basndose en la sintomatologa resultante los ciclos monofsicos se clasificaban en tres tipos: Ciclo monofsico breve: la cantidad de estrgenos secretados es pequea y, en consecuencia, es muy pobre su accin sobre los tejidos efectores, de manera particular el endometrio, que no alcanza el umbral de hemorragia, motivo por el cual el cuadro clnico se manifiesta con amenorrea.Ciclo monofsico mediano: la produccin de estrgenos es suficiente como para que el endometrio prolifere,manifestandose el cuadro con la apariencia de una menstruacin normal o de una oligomenorrea.Estas metrorragias, que se repiten en lapsos mas o menos regulares , constituyen un hecho engaoso , puesto que la paciente cree que menstrua y solo consulta por esterilidad.Ciclo monofsico prolongado: la secrecin sostenida de estrgenos determina una hiperplasia endometrial simple, que puede llegar el cuadro histolgico de glanduloquistica,manifestandose clnicamente con metrorragias.

-Hacia el final de la fase lutea,previa a la menstruacion,la disminucin del estradiol plasmtico conduce a un aumento de la hormona FSH por parte de la hipofisis.Este aumento de FSH provoca, nivel ovrico, el reclutamiento de folculos y el estimulo sobre las clulas granulosas para la esteroidogenesis. -Al quinto da del ciclo se produce la seleccin de un folculo que se convertir en el folculo dominante.

-Esta secuencia de liberacin gonadotrofina es regulada a nivel hipotalmico por la diferente secrecin de pulsos de la hormona Gn-RH.despues se produce la luteinizacin del foliculo,la formacin del cuerpo lteo y la secrecin de cantidades crecientes de progesterona. Este mecanismo es regulado por el estradiol y por la secrecin de otros moduladores las endorfinas, prolactinas y las catecolaminas.

.La actividad combinada de FSH y estradiol conduce a la aparicin de receptores para LH en las clulas granulosas, requisito previo a la ovulacin y posterior luteinizacin.-la ovulacin es desencadenada por el rpido aumento de los niveles del estradiol plasmtico que, por retrocontrol positivo en la hipofisis,provoca la descarga de LH preovulatoria.

Bsicamente se puede determinar tres causas.1)Alteraciones centrales hipotalamo-hipofisiarios2)Seales anormales de retrocontrol3)Defectos ovricos

Estrs, ansiedad, perdida de peso, anorexia, ejercicio intenso y otros. Inhiben la liberacin Gn-RH es la hiperprolactinemia.Tumores hipofisarios.

Aqu puede ocurrir dos fallas posibles La imposibilidad de obtener crtico de estrgenos que produzca retrocontrol + sobre la LH puede observarse en la insuficiencia Esto pasa pacientes peri menopusicas o estados iniciales de fallo ovrico precoz que este se presenta debido a anticuerpos anti receptores FSH Para la secrecin FSH < estradiol Los niveles sostenidos de estradiol harn perder el estimulo sobre la liberacin de FSH Sndrome de cushingTumores funcionan ts Poliquistosis ovrica Aumento de tejido extracelular Obesidad interrelacin estradiol-estroma

Cualquier proceso a nivel del ovario puede alterar la produccin de esteroides. Endometriosis o procesos inmunolgicos Esteroide gnesis Los andrgenos ovricos locales inducen a atresia folicular .Existe un marcado microambiente androgenico con mltiples folculos pequeos por deteccin folicular

CLASIFICACION DE LOS ESTADOS ANOVULATORIOS 1.- Anovulacin por disfuncin hipotlamo hipofisaria: Causas psicogenas , estrs Perdida de pesoEjercicio intenso Anorexia nerviosa Tumores hipofisarios Sndrome de sheehamSndrome de la silla turca vaca

2.- anovulacin e hiprprolactinemiaInducida por drogasAdenomaFuncional 3.- anovulacin hiperandrogenica Poliquistosis ovrica Hiperplasia suprarrenal Enfermedad de cushingtumores4.- anovulacin hipergonadotrofica Insuficiencia ovrica Disgenecia gonadal Ooforitis autoinmune

En 1935 Steiny Leventhal descubrieron la asociacin de un cuadro anatomopatologico ovrico con determinadas manifestaciones clnicas que constituyeron el sndrome que llevo su nombre Se caracterizaba por presentarse en mujeres jvenes de 25-35 aos de edad que consultaban por cuadros de amenorrea, obesidad, hirsutismo, anovulacin, con agrandamiento bilateral de los ovarios. La fisiopatologa de la poliquistosis Ovrica no esta clara y no proviene de un trastorno especifico del sistema Hipotlamo-hipfisogonadal

HIPOTALAMO Gn RH HIPOFISIS LH/ FSH OVARIO HIPERINSULINISMO > IGFIGF-BPPRLConversinE1/E2 ADRENARCASUPRARRENAL Amento de andrgenos > Clulas tecales < clulas granulosas Andrgenos

SECRECION DE ANDROGENOS Se han hallado niveles elevados de casi todas las hormonas androgenicas y sus precursores, sea que tanto los andrgenos ovricos como los suprarrenales estos en menor medida se encuentran aumentados .El aumento androgenico ovrico se termina por la elevacin de los niveles de testosterona y los niveles de androstenediona , que no son supridos por la administracin de dexametasona pero si por el uso de anlogos de la Gn-RH , lo cual sugiere su origen ovrico .Generalmente la cifra de testosterona total se encuentra discretamente elevada, siendo la fraccin libre de la misma la que presenta mayor acenso, debido a la disminucin de la globulina transportadora de andrgenos y estrgenos. Es mas constante el aumento de androstenediona, que es transformada perifricamente en estroma , incrementado en forma considerable sus niveles.La causa del exceso de andrgenos ovricos de debe al estimulo producido por el aumento de la LH que acta sobre las clulas dela teca , por la falta de aromatizacin de los andrgenos debido al dficit de FSH.

SECRECION DE ESTROGENOS El exceso de andrgenos observada en la quistosis ovrica es el responsable de la elevacin de los niveles totales de estrgenos, sobre todo de estroma.Los niveles de estradiol se encuentran dentro del nivel del rango normal en una fase folicular temprana; existe inversin de la relacin estroma-estradiol debido a que el incremento de androstenediona y su conversin a estroma son mas pronunciadas que los de testosterona y estradiol .Los sitios principales de esta conversin extra glandular son la piel, el musculo, el cerebro el tejido adiposo .SECRECION DE GONADOTROFINAS Es la elevacin de los niveles de LH con disminucin FSH e inversin de los niveles FSH/LH . Esta secrecin alterada esta mediada por un incremento de la liberacin de Gn-RH hipotalmica .La administracin exgena de Gn-RH produce una exagerada liberacin de LH , sugirindose que la alteracin de los pulsos Gn-RH se debera a una disociacin de los mecanismos inhibidores dopaminergicos y opiodergicos sobre la actividad de las neuronas de la Gn-RH.Esta alteracin estara mediada o inducida por una retroalimentacin estrogenica inapropiada y no por una alteracin hipotalmica primaria .

INSULINA Y FACTORES DE CRECIMIENTO Este sndrome se manifiesta con resistencia perifrica a la insulina, intolerancia a la glucosa e hiperinsulinismo , existiendo correlacin entre el grado de hiperandrogenismo e hiperinsulinismo. Probablemente existen dos tipos de anormalidad en los receptores de insulina :Defecto del receptor, por mutaciones del ADN que codifican las subunidades alfa y beta del receptor de insulina Presencia de auto anticuerpos contra el receptor de insulina

ANATOMIA PATOLOGICASe puede observar un agrandamiento bilateral en los ovarios como sello patognomnico del sndrome , existe una gran masa folicular semi madurante, con numerosos folculos que comienzan su maduracin y adquieren un dimetro aproximado para luego atresiarse sin llegar a la maduracin completa ni a la ovulacin.

Anovulacin crnica Esterilidad Trastornos menstruales HirsutismoObesidad Las caractersticas mas comunes son. Acantosis nigricans

DiagnsticoEn esta entidad podemos distinguir un patrn: Clnico alteraciones menstruales obesidad hiperandrogenismo esterilidad y acantosis nigricans.Bioqumico determinaciones de FSH y LH es caractersticos > de LH con relacin invertida LH/FSH mayor que en la fase folicular el estradiol > Ecogrfico existen algunos hallazgos muy claros que no siempre estn presentes, como un aumento del tamao ovrico y mltiples quistes subcapsulares < a 10 mm. Que forman una cadena folculos

tratamientoObjetivos restablecer la fertilidad, frenar la produccin de andrgenos < los riesgo del hiperestrogenismo sobre el endometrio corregir el ciclo y trata de detener las alteraciones Pacientes sin deseo de gestacin Pacientes con deseo de gestacin Progesterona micronizada 300 mg da o tambin medroxprogesterona 10-20mg da tambin anticonceptivos orales combinada etinilestradiol y gestodeno.Citrato de clomifeno 50 mg/da durante cinco das o tambin procedimientos quirrgicos

Androstenediona Testosterona (50%)(25%)(25%)(LH)(ACTH)La testosterona y la androstenediona son precursores de la DHT prcticamente no existe secrecin ovrica de esta ultima lo cual sugiere que la DTH circulante refleja una actividad andrognica perifrica.

SUPRARRENAL androstenedionaDHEADHEA-STestosteronaOVARIO(25%)(50%)(90%)(100%)(25%)(50%)(10%)

Una de las manifestaciones del hiperandrogenismo en la mujer es la aparicin de vello en areas propias del varn

CORTICALMEDULAR BULBOGALNDULA CEBACIAT=O DHT3-ALFA-DIOLISISBETA GLUCURONIDASA 3 ALFA DIOL G ANDROSTERONA G 5 ALFA REDUCTASA3 ALFA CETOREDUCTASA

Testosterona (DHEA)DHEA3-BETA-ALFA-dehhidrogenasaDELTA 4 A 17-BETAol-dehidrogenasa5-ALFA-reductasa T=O DHTDELTA-4-ANDROSTENEDIONACELULA

Comprende el Sndrome de ovario poliquistico Tumores ovricoHipertecosis ovrica CAUSASEL HIPERANDROGENISMO PUEDE TENER ORIGEN OVARICO, SUPRARRENAL, MIXTO, PERIFERICO Y SECUNDARIO(a) HIPERANDROGENISMO OVRICO (b)HIPERANDROGENISMO SUPRARRENALDependientes de ACTHExceso de ACTH hipofisariaSecrecin ectpica de ACTH tumoralSecrecin de CRF tumoral Independiente de ACTH Adenoma y carcinoma suprarrenalTumor ovrico de restos adrenalesAdministracin exgena de glucocorticoides

Esquema de las transformaciones bioqumicas en las deficiencias de 21- hidroxilasa y 11 BETA-hidroxilasa.Delta-5-pregnenolonaDelta-4-progesteronaDOCACORTICOSTERONADHEADHEA-Sandrostenediona11-DESOXICORTISOL

diagnosticoEscala de Ferrimann y GallwayEsta escala constituye una ayuda para el endocrinlogo, en la cual se otorga un puntaje del 1 al 4 en 9 reas corporales.1.- hirsutismo leve: cuando la sumatoria del puntaje de cada zona es inferior o igual a 122.- hirsutismo moderado: de 12 a 14 puntos3.- hirsutismo severo: 24 a 36 puntos

DETERMINACION DE TESTOSTERONA DETERMINACION DE DHEA-SDETERMINACION DE 17-OH-PROGESTERONAMuy elevado>2ng/mlnormalDiscretamente elevadaT=O libre elevadanormalDescarga tumorEcografaTACCentelloCat venosoDelta4 LH/FSHAlteracin SHBGTiroideoHepticoPRLDrogasinsulinaelevadocortisolCLUPrueba de nugent y liddieanormalSndrome de cushingDeterminacin de 3-alfa-dioleselevadoselevadaPrueba de ACTHnormalpatolgicaMuy elevadoHiperplasia suprarrenal congnitaEcografaTACCentelloCat venoso PCODescartar tumor

tratamiento (a) Supresin ovrica (b) Supresin suprarrenal (c) Bloqueantes perifricos

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