Glucocorticoides

Glucocorticoides: Usos y seguridad en reumatología

GUSTAVO LEAL R3 MEDIC INA INTERNA

HOSP ITAL DE ESPEC IAL IDADES CMN “L A RAZA”

REUMATOLOGÍA

12 /05 2015

Introducción

Indicaciones tanto cuestionables como

benéficasEsclerosis sistémica

Aumentan el riesgo de presentar crisis renales

Útiles en el manejo de miositis o enfermedad pulmonar intersticial

Kelley’s Textbook of Rheumatology. Ed. 9 (2013) Elsevier-Saunders

IntroducciónBásicos en unas enfermedades

• Miositis• Vasculitis

sistémicas• Polimialgia

reumática

Útiles como manejo adjunto en otras

• Artritis reumatoide

• Lupus eritematoso sistémico

Otras en las que no se usan

• Osteoartrosis: intraarticulares o sinovitis


Efectos

Genómicos• Dosis bajas• Cambios en la expresión de

genes• Minutos en efectuar cambios

en la síntesis protéicas• Horas o días para cambios

celulares, tisulares u orgánicos

No Genómicos• Dosis altas• Efectos evidentes en minutos• Receptor citosólico, de

membranas, organelos y mitocondrias

van der Goes et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16(Suppl 2):S2

Arthritis & Rheumatism: 50(11); 2004, 3408-3417

Patrones de usoUso de

glucocorticoides

Diagnóstico? Indicación? Meta? Efectos terapéuticos

Disminuir dolor en artritis

Modificar enfermedad en AR temprana

Inmunosupresión en vasculitis sistémicas y LES


PulsosEpisodios agudos o severos de enfermedades reumáticas

Trastornos del colágeno: inducción a la remisión, flares, complicaciones severas

Efectos benéficos: 6 semanas: otros antirreumáticos

Esquema clásico: Metilprednisolona 1,000 mg


Dosis altas y medianasVasculitis sistémicas

• Piedra angular de tratamiento de inducción

• Prednisona 1 mg/kg o equivalente en dosis reducción en semanas

• Mantenimiento: Dosis baja o mediana

Tratamiento intermietente

• Gota: 35 mg en ataque agudo: Mejoría de dolor

• No se utilizan entre ataques• Uso crónico:

Contraindicaciones para AINE y colchicina


Dosis bajas

Artritis reumatoide: Dosis bajas y FARME

Útil en alivio de síntomas

Mejoría en parámetros clínicos y bioquímicos

Después de 6 meses: Reducción de efectos benéficos

El uso de glucocorticoides los primeros dos años siguen presentes 4 a 5 años después


Aplicación localArtritis, Tenosinovitis, bursitis, entesitis, neuropatías compresivas

Uso cauteloso (no más de 3 al año por articulación, espacio 3 semanas)

Efecto depende de

• Enfermedad de base• Articulación tratada• Volumen de líquido sinovial a tratar• Descanso de articulación infiltrada• Artrocentesis previa

Infecciones: 1 – 13,900, 1-77,300


Hochberg et al. Rheumatology, 6 ed. 2015 Elsevier

Efectos Adversos de los glucocorticoides

CURRENT OPINION IN RHEUMATOLOGY 2008.20:131–137

Fase Temprana de Tratamiento

Labilidad emocional

Insomnio

Aumento del apetito, peso o ambos

En pacientes con factores de riesgo

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus

Ulcera péptica

Acné vulgar

Dosis alta a Largo Plazo

Supresión del eje hipotálamo-Hipoóisis-suprarrenal

Predisposición a infecciones

Retardo en cicatrización

Cushing

Necrosis Ósea

Fragilidad capilar.

Miopatias

Amenorrea

Hiperlipidemia

Efectos Adversos de los Esteroides

CURRENT OPINION IN RHEUMATOLOGY 2008.20:131–137

Efectos de comienzo insidioso o tardío

Osteoporosis

Cataratas

Atrofia cutánea, estrías

Aterosclerosis acelerada

Hígado graso

Glaucoma

Complicaciones raras e impredecibles

Psicosis

Pseudotumor cerebral

Pancreatitis

Lipomatosis epidural

OsteoporosisUso crónico de >5mg de prednisona • ↓ Densidad mineral ósea• ↑ Riesgo de fractura

40% usuarios de glucocorticoides

desarrollan pérdida ósea (>6 meses)

Disminuyen función y vida osteoblástica

Promueven apoptosis de

osteoblastos y osteocitos

Disminución de RANKL• ↑resorción ósea

osteoclasto

Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30

Osteonecrosis9-40% pacientes con terapias prolongadas

Aumento de riesgo en uso intraarticular

• Etilismo• Estados hipercoagulables• HIV

Factores de riesgo


Supresión adrenalDosis anticipada de supresión: 7.5 mg por 3 semanas

5 días de exposición a dosis altas pueden generarla

Riesgo mayor: Glucocorticoides de acción prolongada

Otros factores

• Uso de dosis matutinas son menos supresoras• Descontinuación abrupta factor más frecuente

Se recomienda dosis reducción


Apariencia Cushingoide y ganancia de peso

Dosis 16+14 mg prednisona por >60 días: Ganancia de

peso 70% pacientes

4 a 8% ganancia de peso al usar de 5-10mg

deprednisona por >2 años

Características Cushingoides: 2 meses de tratamiento• Dosis y tiempo dependientes• Prednisona >20mg durante 2

meses: 61% Cushingoide

-Prevalencia por dosis• <5mg: 4.3%• 5-7.5mg: 15.8%• >7.5 mg: 24.6%


Piel Cambios en 46% de los pacientes tratados por 3 meses con prednisona >20 mg

Púrpura de áreas fotoexpuestas

Cáncer de piel no melanoma ◦ (OR 2.31 escamoso y 1.49 basocelular)

Acné esteroideo

Hipertricosis

Estrías

Retraso en cicatrización, Fragilidad cutánea

Arthritis Rheum. 1993;36(3):297.

Hiperglicemia y Diabetes Pacientes con predisposición

Mecanismos◦ Incremento gluconeogénesis◦ Resistencia a insulina◦ Disminución de captación glucosa tejido adiposo

Odds ratio◦ 1-39 mg día: 1.77 ◦ 40-79 mg día: 3.02 ◦ 80-119 mg día: 5.82◦ >120 mg día: 10.34


Oculares

Cataratas

• Cataratas subcapsulares con uso prolongado

• Rara vez ocurren en pacientes con 10 mg/día por menos de un año

• 1/3 pacientes con AR y 8mg/día las desarrolló

Glaucoma

• En pacientes con factores de riesgo

• Artritis reumatoide, DM2, dosis altas esteroide


Gastrointestinales Úlceras, gastritis, perforación, dispepsia, ulceración esofágica

Asociados a uso concomitante de AINE

Riesgo 4 veces mayor en pacientes con AINE y glucocorticoide de eventos GI

Otros:◦ Pancreatitis aguda (OR 1.53)◦ Es mas probable que la enfermedad de base lo cause (LES)


Enfermedad Cardiovascular

RR 2.46 de eventos cardiovasculares

OR 2.66 de insuficiencia cardiaca

RR 1.2 cardiopatía isquémica

Riesgo incrementado de fibrilación y flutter auricular

Pulsos: Arritmias ventriculares, muerte• Excreción K, Ca, y fosfato

Descontrol hipertensivo: Retención de agua (>10mg/día)


Miopatía Debilidad proximal y atrofia en 4 extremidades

Dosis de 30 mg prednisona (>10 mg)

Diagnóstico clínico

Atrofia fibras tipo II en biopsia

Mejoría en 3-4 semanas posterior a reducción


Infecciosos RR de 1.6 de infecciones con respecto a controles

No se incrementa en dosis diarias <10mg prednisona o dosis acumulada <700 mg

Menos manifestaciones clínicas de infección ◦ Inhibición de citosinas◦ Reducción en respuesta inflamatoria◦ Reducción en respuesta febril


Principales infecciones

Bacterias

• Enterobacterias• Listeria• Mycobacterium

Tuberculosis• Micobacterias

no tuberculosas• Salmonella• S. Aureus

Hongos

• Aspergillus• Candida• Coccidioides

immitis• Cryptococcus

neoformans• Hystoplasma

Virus

• Adenovirus• CMV• Herpes simplex• VPH• Sincitial

respiratorio• Influenza,

parainfluenza

Parásitos

• Strongyloides• Toxoplasma

Infect Dis Clin North Am. 2001 15(2):423-32

Esteroides y Tuberculosis OR para tuberculosis con uso de esteroides: 4.9

<15 mg: 2.8, >15 mg: 7.7

Otros factores: Diabetes, EPOC, tabaquismo, baja adiposidad

Arthritis & Rheumatism 55(1); 2006 19-26

Psiquiátricos

Manifestaciones

• Deterioro cognitivo, euforia, pesadillas

• Ansiedad, miedo, hipomanía, insomnio, depresión

Temporalidad

• Efectos tempranos (1 semana de tratamiento)

• Pérdida de memoria explícita dosis 5-40 mg por 1 año

Psicosis esteroidea: dosis >20 mg por

tiempos prolongados

• En LES la hipoalbuminemia predice la aparición de psicosis

• Pueden requerir antipsicóticos

• Reducción de dosis mejora síntomas

Factores de riesgo

• Comorbilidad psiquiátrica

• Edad• alcoholismo


Al aplicar pulsos

Previo• El paciente debe estar libre de procesos infecciosos• Control de cifras tensionales• BH, QS, Electrolitos

Durante el tratamiento• Control y registro de constantes vitales• Arritmias: Detener infusión y toma inmediata de electrolitos

séricos• Vigilancia de niveles de glucosa y electrolitos diario• Vigilancia de infecciones

The Indian Journal of Pediatrics October 2008, Volume 75, Issue 10, pp 1057-1066

Paciente que será usuario crónico de glucocorticoides

Basales

• IMC• Presión

arterial• Glucosa• BHC• Perfil de

lípidos• Densidad

mineral ósea

Óseo

• Cuestionarios y estatura

• 1 año de manejo: Densitometría

• Puntaje FRAX

Cardiovascular

• Framingham

Glucosa

• 48 horas posterior al inicio

• 3 a 6 meses

Oftalmólogo

• Si hay síntomas o riesgo


Conclusiones

Los esteroides no son inocuos

La individualización de los factores de riesgo del paciente es clave en la prevención de las complicaciones asociadas a su uso

La dosis mínima necesaria durante el periodo necesario

Evaluación periódica del paciente

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