Gota y Otras Artropatías Por Cristales

8/17/2019 Gota y Otras Artropatías Por Cristales

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Gota y otras artropatías por

cristalesREUMATOLOGÍADR. PIZARROGRUPO 10-1

$rissa A. L%pe&Priscilla A. (a)allero (

A',ela A. Martí'e&Ra l A. Tre+i&


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Las artropatías por cristales son un grupo de enfermedadesmetabólicas caracterizadas por el deposito de microcristales en lasarticulaciones o estructuras paraarticulares.

Los mas frecuentes son: Cristales de urato monosódico, Pirofosfatode calcio, Fosfato de calcio, Oxalato de calcio, Colesterol,Inmunoglobulinas, lucocorticoides sint!ticos " #emoglobina.

eneralmente los depósitos de cristales se asocian a cuadros dein$amación aguda o crónica " da%o articular &ariable.

Las ' artropatías por cristales mas frecuentes son la gota "enfermedad por deposito de cristales de pirofosfato de calcio.


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ota


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(s la forma mas com)n de artritis en *ombres adultos, afecta al +. - de lapoblación.

+ / 0- de los pacientes son *ombres ma"ores de 0+ a%os.

(n mu1eres se presenta despu!s de la menopausia " ocasionalmentedespu!s de los 20 a%os.

3e caracteriza por cuadros articulares agudos repetidos con periodosintermitentes asintom4ticos " tambi!n por proceso articular crónico.


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#iperuricemia 5 6 mg7dL en *ombres " 6 2mg7dL en mu1eres.

#iperuricemia asintom4tica cuando se presenta en personas sin antecedentes delitiasis renal " sin cuadro clínico de gota 809 0-;.

Los causantes de la *iperuricemia son el aumento en la producción de uratos odisminución de excreción renal de los mismos.

(l +- de los su1etos con *iperuricemia son *ipoexcretores de uratos.

(l 0- de los su1etos con *iperuricemia desarrollara gota.


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C?O CL@AICO


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(l inicio de la gota se considera a partir del primer cuadro dein$amación articular característica " recibe el nombre de ataBue agudode gota.


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=taBue agudo de gota

(l inicio es un cuadro de monoartritis Bue afecta a miembros inferiores, principalmente: Primerametatarso fal4ngica, rodilla, tobillo o tarso.

(l cuadro es agudo " mu" intenso, alcanza su m4ximo en menos de ' *oras " tiene una duración d0 días.

Los pacientes tienen aumento de &olumen, eritema de la articulación afectada " dolor intenso Buimpide caminar.

(n personas Bue reciben regularmente =ines o antiin$amatorios el cuadro inicial puede &arias,*aciendo mas difícil el diagnostico.

E' ocasio'es los c"a*ros a,"*os p"e*e' i'iciar *esp"/s *e la i',esti%' e cesi+a *ep"ri'as alco2ol cir",ía o tra"3atis3os.


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Periodo intercritico

(s el periodo comprendido entre ' ataBues agudos cuando se esta totalmenteasintom4tico, de duración de meses a a%os.

Cuando el paciente no recibe el tratamiento adecuado aumentan la frecuencia, intensi" duración de los ataBues.

(sto puede lle&ar a Bue se afecten otras articulaciones e incluso las del miembro sup


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ota tofacea

>epósitos microscópicos de cristales de urato en la membrana sino&ial " otroste1idos son llamados Dofos.

La localización mas frecuente son: (l pabellón auricular, bursa olecraneana,bursa prepatelar, primera metatarsofalangica e interfalangicas.

3in tratamiento el numero de tofos aumenta " los "a existentes crecen.

Los tofos pueden causar in$amación, infección, ulceración, fa&orecer roturas detendinosas, compresión ner&iosa " trastornos de la función del sitio afectado.


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>iagnostico

(l >x deEniti&o se *ace al demostrar la presencia de cristales de uratomonosodico en liBuido sino&ial o tofo.Los cristales son largos con forma de agu1a " pueden ser intra oextracelulares


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#iperuricemia dato cla&e, pero *asta +- de los pacientes tiene cifrasnormales en el ataBue agudo, por encima de 2,G mg7dL.


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Factores de riesgo

3indrome metabolico.9 cursan con *iperuricemia asintom4tica "algunos pueden desarrollar gota, " un porcenta1e ele&ado de pacientescon gota tienen síndrome metabolico.

Cardiopatia isBu!mica " nefropatía.9 pacientes con gota tienen ma"orriesgo de cardiopatía isBu!mica e insuEciencia renal " adem4s *astaun '09 0- puede tener litiasis renal


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(studio en el paciente con gota

(s recomendable solicitarHuímica sanguíneaPerEl de lípidos>epuración de creatinina

(xcreción de acido )rico en ' *rs>eterminación de proteínas en orina?adiografía de articulaciones afectadas

ultrasonido renal


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(n estados iniciales la rx muestra solo aumento de te1idos blandos,mas tarde Buistes subcorticales, " traídamente erosiones ensacabocado con esclerosis " borde colgante


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?odilla con gota. Lasradiografías =P 8=; "lateral 8J; de la rodillamuestran una in$amacióndifusa de los te1idosblandos alrededor de larodilla con m)ltiplescalciEcaciones Bue dandensidad a los tofos


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(rosión ósea 8m4rgenes esc8$ec*a negrasobreele&adonaran1a;


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La radiografía =P mueuna masa de te1idosblandos en relación cotofo 8$ec*as blancas;,expansión de los extreóseos, osteoEtos " espóseas artrósicas. 8J; Laradiografía lateral re&tofo dorsal a la articulametatarsofal4ngica 8$blanca; con cambiosartrósicos secundarios


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Dratamiento

(ducación del pacienteMedidas generales

Dratamiento farmacológico

Dratamiento agudo>isminuir el dolor " la in$amación, descartar artritis s!ptica " controlarenfermedades asociadas


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Medidas generales

?eposo " uso de compresas frías en articulaciones in$amadas


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Dratamiento Farmacológico

. Los =IA( son los medicamentos de primera elección.Indometacina 0+mg7d.>iclofenaco 0+mg7d.Netoprofeno ++mg7d.

Flurbiprofeno ++mg7d.Aaproxeno 0++ mg7d.(toricoxib '+mg7d.Periodo de a días 8grado =;


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'.Colc*icina: .O, es )til cuando se usa en las primeras *oras delataBue agudo, a dosis ba1as de 0++ g c7 '* o ' * en periodosmenores a '* 8grado J;


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. lucocorticoides intraarticulares o sist!micos son de utilidad en elcuadro agudo, se recomiendan en los pacientes en Buienes est4ncontraindicados los =IA( " la colc*icina.8grado =; Controlan el ataBuecuando este es monoarticular " se *a descartado artritis s!ptica.8grado J;

=CD#, prednisona " triamcinolona.


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JecQer, M. =., et al. 8(nero '+ 2;. Dreatment of acute gout. disponible enwww.uptodate.com .


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Dratamiento crónico

(l ob1eti&o de iniciar tratamiento de mantenimiento es pre&enir futurosataBues agudos, formación de tofos " da%o tisular. (l ob1eti&o a largoplazo es disminuir la uricemia a R2.+mg7dl.Me*i*as Ge'erales#

Dis3i'"ci%' *e peso 3e*ia'te *ieta y e4ercicio.>ieta:Ja1a en carbo*idratos " rica en Ebra.Limitar el consumo de bebidas alco*ólicas.>isminuir o e&itar el consumo de alimentos con altocontenido de purinas.


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ProElaxis: Colc*icina a dosis de +.0 a mg7día durante los primerosseis meses de tratamiento con *ipouricemiantes 8grado =;. (npacientes Bue no toleran la colc*icina se puede utilizar un =IA( o unin*ibidor COS' selecti&o pero no por mas de 2 semanas. 8grado C;


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Dratamiento Crónico

#ipouricemiantes:>isminución de la producción de uratos:

=lopurinol primera línea a dosis de ++9 0+ mg7día a1ustadas a la funciónrenal *a" Bue a1ustar la dosis paulatinamente aprox *asta llegar a ++mg7dia la dosis m4xima es de ++mg7dia.

Febuxostat in*ibidor no purínico de la xantino oxidasa a dosis de G+9 '+mg7día, en los pacientes Bue no toleran el alopurinol.


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#ipouricemiantes:=umento de la excreción de uratos o uricos)ricos.

Probenecid: segunda línea, pacientes con excreción normal o reducida deuratos " en resistentes o intolerantes al alopurinol. Ao recomendable enpacientes *iperexcretores " con litiasis dosis de +.0 / ' g7d

Jenzobromarona gota postransplante.3ulEnpirazona


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JecQer, M. =., et al 8(nero '+ 2;. Pre&ention ofrecurrent gout: Lifest"le modiEcation and ot*erstrategies for risQ reduction. disponible en :

www.uptodate.com


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(nfermedades pordeposito de cristales de

pirofosfato de calcio3(O OD=, COA>?OC=LCIAO3I3, =?D?OP=D@= PI?OFO3F=DO


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(PI>(MIOLO @=

(studios radiológicos demuestran un aumentorelacionado con la edad en la pre&alencia decondrocalcinosis articular.

Ao *a" una gran predomina=taBues de artritisaguda por cristal depirofosfato de calcio8CPP;, Bue a menudo sdenominan seudogota

Osteoa


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(lasi5caci%' clí'ica prop"esta por EULAR


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La (CPC: depósito de cristales de pirofosfato c4lcico. D!rmino general para designar cualBuiera de susformas clínicas

CC: condrocalcinosis, Bue deEne la calciEcación delcartílago

6or3as clí'icas asocia*as co' D(P(#>CPC asintom4tico: con frecuencia esta forma depresentación se identiEca de manera incidental enla radiografía con&encional por otras razones

Cambios degenerati&os articulares con >CPC: lacondrocalcinosis puede no estar presente en lasim4genes " las articulaciones afectadas pueden no

ser sintom4ticas.


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Artritis a,"*a co' cristales *e P(# =utolimitados " de inicio agudo,ocurriendo de forma espont4nea o despu!s de un trauma, cirugía o unaenfermedad m!dica gra&e.(ritematosa, caliente, *inc*ada " con dolor.

Artritis i'7a3atoria cr%'ica co' cristales *e P(# >CPC con mono7oligoartritis o poliartritis crónica con síntomas " signos in$amatorios,ocasionalmente TPC? " 3 . La artritis reumatoide " otras enfermedadesarticulares in$amatorias crónicas representan el principal diagnósticodiferencial.

La e'9er3e*a* D(P( se p"e*e clasi5car e' +arios tipos#


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I*iop8tica o espor8*ica(s la forma m4s frecuente de presentación

TPirofosfato inorg4nico extracelular " U pirofosfatasas. (l pirofosfatoinorg4nico se une con el calcio para formar cristales de PC Bue luego sedepositan sobre las articulaciones " los te1idos periarticulares

6or3as 9a3iliares3on raras=AN#9 Cromosoma 0

Asociaci%' co' otras e'9er3e*a*es=normalidades metabólicas sub"acentes, especialmente el*iperparatiroidismo, *emocromatosis, *ipomagnesemia, " la*ipofosfatasia.

La e 9er3e a D(P( se p e e clasi5car e +arios tipos#


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Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas son &ariables, la ma"oría de los pacientesson asintom4ticos " aBuellos Bue cursan con síntomas pueden tenerpresentaciones agudas " crónicas.


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("a*ro a,"*o

Monoartritis intensa de dos a cuatro semanas de duración

0+- de los casos afecta las rodillas

'0- *a" in$amación de la V MDF

>eben *acerse diagnósticos diferenciales conartritis traum4tica, s!ptica " gota.

0- de los pacientes tienen cuadros de poliartritissim!trica, acompa%ada de rigidez matutina "aumento en la 3 W en estos pacientes un dxdiferencial es artritis reumatoide


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("a*ro cr%'ico

Cuadro de poliartralgias sim!tricas con grados&ariables de degeneración articular " limitaciónfuncional=rticulaciones de miembros superiores 8*ombros,codos, mu%ecas, metacarpofalangicas; comoinferiores 8cadera, rodillas " tobillos;

(n esta forma clínica debe distinguirse si elpaciente tiene osteoartrosis primaria o lacombinación de osteoatrosis " enfermedad porCPP> 8caderas " las rodillas;La osteoartrosis a menudo afecta interfalangicasdistales " proximales de las manos.


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(studios paraclínicos

H3, perEl tiroideo, pruebas de funcionamiento *ep4tico,cin!tica de *ierro " determinaciones s!ricas de calcio,fosforo " magnesio, particularmente si *a" otros datosclínicos de alguna enfermedad metabólica asociada.

La b)sBueda " demostración de cristales de CPP> enel liBuido sino&ial es siempre recomendable, estospueden encontrarse intra o extracelulares " enocasiones cercanos a redes de EbrinaW los cristalesson romboidales, poco brillantes " con birrefringenciapositi&a d!bil


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(studios radiogr4Ecos se obser&an depósitos lineales en puntilleo, radioopacos, en ecartílago *ialino o Ebrocartílago de las articulaciones afectadas. Las radiografías Buedeben solicitarse son: =P de rodillas 8depósitos en los meniscos;, de pel&is 8depósitla articulación coxofemoral " sínEsis del pubis; " de manos 8depósitos en el discotriangular de las mu%ecas;.


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HALLAZGOS EN IMAGEN EN RADIOLOGÍA

Condrocalcinosis: es un dato cla&e. Puede&erse en cualBuier cartílago *ialino oEbrocartílago, asociada o no a cambiosdegenerati&os articulares. (n la gran ma"oríade los casos, la condrocalcinosis es debida a>CPC

CalciEcación del Ebrocartílago: aparece como un 4rea irregularradiodensatípicamente en el centro de la articulación, m4s frecuentemente losmeniscos de la rodilla, sínEsis del pubis " en el Ebrocartílagotriangularde la mu%eca


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una calcificación curvilínea fina yparalela a la cabeza del húmero

Calcificación del cartílagohialino: se representa comouna fina líneaparalela al hueso subcondral,principalmente en la rodilla,muñeca, codo ycadera


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Dratamiento

(s b4sicamente sintom4tico para el dolor, in$amación " pre&ención decuadros agudos.

Ao *a" un tratamiento especiEco para remo&er o eliminar los cristales" no se sabe si la remoción de cristales podría me1orar la

sintomatología.

3e recomienda las mismas medidas de cuidado articular Bue en laosteoartrosis como disminución de peso " de los factores traum4ticos "mec4nicos sobre las articulaciones.


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Para el cuadro agudo se recomiendan generalmente antiin$amatoriosno esteroideos 8naproxeno 0++ mg dos &eces al día, indometacina 0+mg tres &eces al día, o sulindac '++ mg dos &eces al día; "ocacionalmente glucocorticoides intraarticulares.

Para el tratamiento crónico se consideran como posiblementebeneEcios la *idroxicloroBuina " magnesio oral en pacientes con*ipomagnesemia.

(l probenecid " la colc*icina *an mostrado cierta utilidad paraproElaxis de los cuadros agudos.


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