REUMATOLOGÍA

A

ARANTXA HZ

La gota deriva del latín “gutta” (gota)

Reflejando la creencia que la enfermedad era

causada por un humor malevolente que “goteaba”

en articulaciones debilitadas.

GOTA

Gota: enfermedad reumática caracterizada por elacúmulo de depósitos de cristales de urato monosódicoen articulaciones y tejidos periarticulares tras unahiperuricemia crónica (niveles de urato > 6,8 mg/dl)

Incidencia y prevalencia: en aumento en las últimas décadas

Afecta a alrededor del 1-2 % de la población adulta en países desarrollados

Es más frecuente en hombres

La prevalencia aumenta con la edad (> 7 % en mayores de 75 años)

Se caracteriza por episodios recidivantes de artritis aguda,a veces acompañada de formación de agregadoscristalinos voluminosos denominados tofos y de unadeformidad articular crónica.

Depósitos articulares de cristales endógenos de urato monosódico.

La gota es la vía final común de trastornos caracterizados por hiperuricemia.

Hay crisis pasajeras hasta llegar a artritis gotosa crónica.

Desarrollo de nefropatía gotosa.

PATOGENIA

Precipitación y fagocitosis de cristales de urato

monosódico en articulaciones.

Formación de anticuerpos específicos.

Quimiotaxis de leucocitos y activación del C3a y C5a.

Acumulación articular de PMN y macrófagos.

Liberación de leucotrienos y radicales libres.

ÁCIDO ÚRICO

Es el resultado final del catabolismo de las purinas,

que se realiza en tejidos que contienen xantina

oxidasa, fundamentalmente en el hígado y en el

intestino delgado

La mayor parte del urato se elimina por los

riñones (60-70%); el resto por el intestino

HIPERURICEMIA

Concentración plasmática de urato mayor de

7mg/dl

La precipitación de cristales de urato

monosódico requiere niveles de ácido úrico

por encima del de saturación

Pocos individuos con hiperuricemia padecen

gota (ácido úrico >9mg/dl)

URATO MONOSÓDICO

Se produce a partir de la síntesis endógena de

purinas, de la dieta y de la degradación de

ácido nucleicos

Factores de Riesgo

Edad.

Predisposición genética.

Consumo excesivo de alcohol y carnes rojas.

Obesidad.

Fármacos (las tiazidas)

Intoxicación con plomo.

Clasificación

de las

hiperuricemias

Clasificación

GOTA PRIMARIA

(90%):

• Defectos enzimáticos desconocidos.

• Exceso en producción de ácido úrico.

• Déficit en excreción.

GOTA SECUNDARIA

(10%):

• en recambio de ácidos nucleicos (leucemias).

• Nefropatías crónicas ( en excreción del ácido úrico).

• Errores congénitos del metabolismo.

Hiperuricemia por aumento de

síntesis de ácido úrico

DEFECTOS ENZIMÁTICOS HEREDITARIOS

Los dos defectos enzimáticos relacionados con el

aumento acusado de la síntesis de ácido úrico se

transmiten ligados al cromosoma X

Aumento de la PRPP sintetasa

Déficit de HGPRt

Hiperuricemia por aumento de

síntesis de ácido úrico

Aumento de la PRPP

sintetasa

Sobreproducción de purinas e hiperuricemia,

con aparición de cálculos de ácido úrico y gota antes de los 20

años de edad

Hiperuricemia por aumento de

síntesis de ácido úrico

Déficit de HGPRt

Tiene algunas variantes:

• Síndrome de Lesch-Nyhan (déficit completo). Se presenta enniños con gota y litiasis renal, también se presenta retrasomental, automutilación, coreoatetosis y espasticidad

• Síndrome de Kelley-Seegmiller (déficit parcial). Los pacientespresentan gota y cálculos renales

Hiperuricemia por defecto de

excreción renal de ácido úrico

Es la causa del 90% de las hiperuricemias

Excreción renal del ácido úrico:

Filtración de AU en el glomérulo

AU reabsorbido por el túbulo

Secreción distal de AU

El AU que llega a las vías excretoras

Desequilibrio en la filtración glomerular, reabsorción tubular

y secreción postreabsortiva

Hiperuricemia por defecto de

excreción renal de ácido úrico

DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR DE URATO

Los pacientes con IRC en hemodiálisis pueden sufrir ataques

recurrentes de artritis o periartritis aguda por cristales de

urato, calcio u oxalato de calcio

AUMENTO DE ABSORCIÓN DE URATOS

En disminución del volumen extracelular: diabetes insípida,

diuréticos (tiazídicos)

Diuréticos

Hiperuricemia por defecto de

excreción renal de ácido úrico

DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN DE URATO

Se asocia a cetoacidosis diabética, alcohólica, láctica, acidosis de los

estados de malnutrición y fármacos (ácido acetilsalicílico, pirazinamida

OTRAS

El ácido nicotínico, etambutol y ciclosporina por disminución de

excreción renal

Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo y

pseudohipoparatiroidismo

Intoxicación por plomo reduce el aclaramiento renal de AU y es causa

de hiperuricemia, “gota saturnina”

Hiperuricemia de causa mixta

ALCOHOL

Provoca disminución de la excreción renal

de ácido úrico

Incrementa la uricemia al acelerar elcatabolismo de ATP

OTROS

Déficit de fructosa-1-fosfato aldolasa

Déficit de glucosa-6-fosfatasa

Manifestaciones

clínicas

Evolución Clínica

HIPERURICEMIA ASINTOMATICA:

Aparece en la pubertad de varones y menopausia en mujeres .

ARTRITIS GOTOSA AGUDA:

Inicialmente monoarticular.

PERIODO INTERCRITICO ASINTOMATICO:

Cada vez más cortos y con tendencia a ataques poliarticulares.

GOTA TOFACEA CRONICA:

Invalidante, con erosión y destrucción osteo-articular.

I.R.C en el 20% de los pacientes.

Manifestaciones clínicas

Son de 2 tipos:

Inflamación articular o en alguna otra estructura sinovial

Aparición de agregados clínicamente detectables de

cristales formando tofos

4 fases:

Hiperuricemia asintomática

Artritis gotosa aguda

Gota intercrítica

Tofos y artritis gotosa crónica

Manifestaciones clínicas

Hiperuricemia asintomática

Niveles de urato elevados

No hay síntomas, ni

tofos

Solo 5% de hiperuricémics

desarrollan gota

La gota aparece 20-30 años después

ARTRITIS GOTOSA AGUDA

Los cristales de úratomonosódico MSU presentes en la articulación son fagocitados

por los leucocitos.

La liberación de mediadores inflamatorios y de enzimas

lisosómicas lleva a la incorporación de más

fagocitos en la articulación y a la inflamación sinovial.

Fiebre, leucocitosis, aumento de la velocidad de

sedimentación, incremento en la concentración de

proteína C-reactiva y otros reactantes de fase aguda

FASEAGUDA

Manifestaciones clínicas

ARTRITIS GOTOSA

Se desencadena por: cambios bruscos de uricemia, uso de diuréticos, alcohol, fármacos, traumatismos, situaciones de estrés…

Primeros ataques

• Comienzo agudo, mayormente nocturno, se dejan a su evolución natural, ceden en días o pocas semanas

Inflamación

• Intensa, dolorosa, no soporta ningún tipo de presión

• Puede ser de duración prolongada e intensidad moderada

Manifestaciones clínicas

GOTA INTERCRÍTICA

• Períodos asintomáticos entre los episodios agudos de gota

• El 75% de los pacientes sufren un segundo ataque de gota en los 2 años siguientes

Manifestaciones clínicas

TOFOS Y ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA

Si no hay tratamiento se pueden desarrollar poliartritis de pequeñas y

grandes articulaciones

Tendencia a la simetría

Aparición de nódulos o tofos (agregados de cristales de urato

monosódicos rodeados de reacción granulomatosa) gran

capacidad de erosión

Manifestaciones clínicas

TOFOS Y ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA

Tofos

En la superficie de extensión de los codos y en la proximidad de las

articulaciones o a lo largo de algunos tendones

Color blanco que se aprecia a través de la piel

Frecuente en el pabellón auricular como pequeños agregados blanquecinos y opacos a la transiluminación

No se forman con un buen tratamiento

Pueden fistulizar al exterior: materia blanco compuesto casi

exclusivamente por cristales de urato monosódico

Tratamiento: normouricemiante

Los tofos se disuelven con lentitud y pueden llegar a desaparecer

Riñón y gota

Trastornos renales por

hiperuricemia

Nefrolitiasis

Los pacientes padecen de litiasis renal por

cálculos de ácido úrico

2 factores importantes:

-hiperuricemia

-hiperuricosuria

Mayorincidencia

en gota secundaria

En su mayoría

corresponden a acido úrico puro

Síntoma tardío de la gota grave

nefropatía intersticial resultante del depósito de AU en el parénquima renal

Desencadena una reacción inflamatoria que provoca fibrosis medular

Es menos frecuente por el uso de fármacos

Manifestaciones silentes y puede producir insuficiencia renal

NEROPATÍA GOTOSA

Trastornos renales por

hiperuricemia

Nefropatía aguda por

AU

Depósito masivo de cristales de

AU en túbulos excretores

renales

Se debe a un aporte

masivo de AU al riñón

destrucción masiva por

tratamiento, ejercicio

excesivo o rabdomiólisis

Se asocia con leucemia

o tumor

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico

Ra

dio

lóg

ico

An

alít

ico

Clín

ico

Monoartritiscaracterísti

ca

Signos y síntomas

asociadosCLINICO

ANALÍTICO

Aumento de reactantes de fase aguda y leucocitosis

Hiperuricemia en 95% de gota aguda y 100% de gota tofácea crónica no tratada

Líquido articular inflamatorio con PMN, con cristales de UMS intra y extracelular con forma de aguja y

birrefringencia negativa al microscopio de luz polarizada

ANALISIS DE LIQUIDO SINOVIAL

•Debe llevarse acabo para confirmar GOTA aun con sospecha clínica

ASPIRACIÓN DE ARTICULACIÓN

•Se demuestra mediantes microscopia polarizantelos cristales en MSU

TINCIÓN DE GRAM

•Para descartar infección

ÁCIDO ÚRICO SÉRICO

•Las concentraciones normales no descartan GOTA

ÁCIDO ÚRICO URINARIO

•La excreción>800MG/día con alimentación regular sin administración de fármacos indica una producción excesiva

Diagnóstico

Radiología

Aguda: inespecífico

Crónica: aumento de partes blandas, calcificaciones punteadas y condrocalcinosis

Erosiones óseas en sabocados en los márgenes articulares ostelisis y geodas (quistes intraóseos yuxtaarticulares)

Rx. PA de manoErosiones escleróticas con edema de

tejidos e incremento de espacio articular

Rx de pie.Múltiples erosiones con edema de

tejidos

CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE

REUMATOLOGIA(Wallace SL, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute

arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977; 20: 895-900).

El diagnostico de artritis gotosa aguda puede realizarse si uno o mas de los siguientes aspectos están presentes.

1.- Presencia de cristales de urato monosódico MSU en líquido articular

2.- Evidencia de tofo que contiene cristales de urato mediante análisis químico o microscopiade luz.

3.-6 o más de 12 características clínicas, de laboratorio y radiológica que se mencionan a

continuación.

1. Más de un ataque de artritis aguda2. Inflamación máxima desarrollada en 1 día3. Ataque de monoartritis4. Enrojecimiento observado sobre articulaciones5. Dolor o inflamación en la primera articulación metarsofalágica6. Ataque unilateral de la primera articulación metatarsofalágica7. Ataque unilateral de la articulación tarsal8. Presencia o sospecha de tofo9. Hiperuricemia10. Inflamación asimétrica de una articulación observadas en las imágenes radiológicas11. Quiste subcondrial sin erosiones en las imágenes radiológicas12. Cultivo negativo de liquido articular para microorganismos durante el ataque

Tratamiento

NO FARMACOLOGICO

-Evitar ingesta de alcohol

-control de peso

-ejercicio de bajo impacto

APOYO NUTRICIONAL-hipocalórica y baja en purinas

En ataques de gota ingesta de agua

de 3 litros

Tratamiento

Hiperuricemia asintomática

No está indicado

prevenir el desarrollo de

nefropatía aguda por

AU

Profilaxis con

alopurinol

Corregir problemas de HTA,

hipercolesterolemia, DM, obesidad

Tratamiento

(farmacologico)

Colchicina

•Inhibe la liberación de factor quimiotáctico leucocitario inducido por cristales

•RAM: diarrea, toxicidad hematológica, renal o hepática

AINES

•Indometacina principalmente

•Naproxen (500mg c/12hrs)

•Ibuprofeno 800 mg c/8hrs

•Se mantiene 3-4 días después de la desaparición de los signos de inflamación

Iinhibdor xantina oxidasa y uricosuricos

•Alopurinol

•Febuxostat

•Sulfiinpirazone(uricosurico)

•Benzbromarone(uricosurico)

Glucocorticoides

•Solo en situaciones especiales donde se impide el uso de AINES

•Cualquier caso que impida el uso de AINES y/o colchicina

•Inyección intraarticular en pequeñas dosis(metilprednisolona)

Tratamiento de crisis de Gota

Crisis de gota: muy dolorosa, es monoarticular, pero que puede ser oligo o poliarticular.

Se caracteriza por la rápida aparición de dolor intenso, inflamación e intensa sensibilización con eritema, que alcanza el máximo a las 6-12 horas.

Objetivo del tratamiento: alivio del dolor y de la discapacidad de forma rápida y segura.

Sin tratamiento la crisis se resuelve en unos días o semanas.

l reposo y el aplicar frío sobre la articulación afectada pueden aliviar algo el dolor.

Tratamiento en la crisis de Gota

AINES

Primera elección

Dosis altas de 1-2 semanas

Precaución por su posible toxicidad gastrointestinal

cardiovascular y renal

Contraindicados en ancianos y pacientes con comorbilidades

Recomendaciones:indometacina—naproxen--ibuprofeno

Si no es efectivo junto con colchicina

Usar opioides

Tratamiento de la crisis de

gota: Colchicina

Primera elección junto con AINES

Administrar en primeras 24 hrs de iniciado

cuadro agudo

Toxicidad gastrointestinal frecuente

dosis máxima de 6 mg en 24 hrs

Pauta posológica recomendada:

iniciar con 1 mg

Si no se consigue alivio del dolor a las 1-2 horas administrar 1 mg más.

Se puede continuar la administración hasta 4 días seguidos

Necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal moderada). Contraindicado en insuficiencia renal grave

Tratamiento de la crisis de

gota: Corticoides

opción apropiada cuando AINE y colchicina están contraindicados (por ej.: ancianos, insuficiencia renal moderada-grave)

Pautas habituales:

Prednisona 20-50 mg /día y disminución gradual en 7-10 días

Otras alternativas:

Corticoide intraarticular:

Acetato de metilprednisolona en pacientes

con 1-2 articulaciones inflamadas.

-ACTH parenteral

Tratamiento

GOTA INTERCRÍTICA

Alopurinol y probenecid

Mantener niveles menores de 6.8 mg /dl

Nefrolitiasis

• Ingesta de agua >2 L/día

• Alcalinizar la orina con bicarbonato sódico o acetazolamida

• Administrar alopurinol

• Citrato de potasio

Nefropatía por AU

• Se necesita hidratación intensa y asociación con furosemida

• Mantener volumen urinario de 2 litros

• Dieta baja en purinas

• Alopurinol a dosis ajustadas

REFERENCIAS

PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA HARRISON 18va

edicion, Mc Graw Hilleditorial

GUIA DE PRACTICA CLINICA –consultada en

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/

CatalogoMaestro/216_SSA_09_Hiperuricemia_Gota/

GRR_SSA_216_09.pdf

ARTICULO--Tuhina Neogi, M.D., Ph.D. GOUT.Clinical

practice . The new england journal o f medicine