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EXTERNA

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FARINGOAMIGDALITIS

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TABLA DE CONTENIDO

CONTENIDO PAGINA

CONTROL DE CAMBIOS 2

1. OBJETIVO 4

2. POBLACIÓN OBJETO 4

3. DEFINICION 4

4. CLASIFICACIÓN 5

5. CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS 6

6. FORMAS CLÍNICAS 7

7. AYUDAS DIAGNÓSTICAS 8

8. TRATAMIENTO 8

9. COMPONENTE EMOCIONAL 11

10. COMPONENTE NUTRICIONAL 11

11. METAS DEL TRATAMIENTO 11

12. PRONÓSTICO 12

13. RECOMENDACIONES AL EGRESO 12

14. CRITERIOS DE REVISIÓN O SEGUIMIENTO 12

15. CRITERIOS DE REMISIÓN 12

16. ALERTAS FARMACOTERAPEÚTICAS 13

17. CRITERIOS DE REMISIÓN A URGENCIAS 13

18. BIBLIOGRAFIA 14

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1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos generales de Palma

Salud IPS Ltda., puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las

opciones terapéuticas existentes en la actualidad

2. POBLACIÓN OBJETO

La guía está dirigida a los usuarios de Palma Salud IPS Ltda., con diagnóstico de

Faringoamigdalitis. Se tratarán las causas más comunes.

3. DEFINICIÓN

Es una inflamación de las estructuras mucosas y submucosas de la garganta. La

Faringe, es la cavidad común de los tractos respiratorio y digestivo. Está compuesta

por la Nasofaringe, que contiene las Amígdalas Faríngeas (adenoides), en su pared

posterior; las Amígdalas Tubáricas, detrás del orificio de la trompa auditiva; la

Orofaringe, que contiene las Amígdalas Palatinas (fauciales) en su parte baja y en el

tercio posterior de la lengua, las Amígdalas Linguales; que vienen a constituir el Anillo

Amigdalar de Waldeyer.

Estas estructuras tienen una predisposición aumentada a la inflamación e infección

por su abundante contenido de tejido linfoide y además una característica especial en

la infancia como órgano de crecimiento y en su papel inmunológico. En cuanto a su

patrón de crecimiento, entre las edades de cuatro a 10 años, alcanza su máximo

tamaño, lo cual es importante tener claro en pediatría y no considerar unas amígdalas

grandes o un tejido adenoideo crecido como un crecimiento patológico que justifique

tratamiento con antibióticos o conducta quirúrgica.

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En cuanto a su papel inmunológico a este nivel se produce IgA secretora que

reacciona a infecciones y ante agresiones alérgicas, produciendo aumento de tamaño

que tampoco requiere dicho tratamiento.

4. CLASIFICACIÓN

La amigdalitis, se caracteriza por fiebre, odinofagia y malestar general. Los hallazgos

clínicos son poco específicos en cuanto a la etiología de la enfermedad. Clásicamente

se han descrito 2 grandes grupos de amigdalitis: bacterianas y virales.

4.1 Amigdalitis virales

También se denominan eritematosas. El periodo de incubación es corto (2-3 días),

aparece malestar moderado y febrícula con inicio abrupto. Puede aparecer otalgia

refleja, tos y obstrucción nasal. En la faringe se observa un enrojecimiento difuso,

aunque en el 65 % de los casos puede aparecer amigdalitis exudativa. Las adenopatías

cervicales suelen ser del triángulo posterior (esternocleidomastoideo [ECM], trapecio,

clavícula). La analítica es casi normal o con predominio de linfocitos. Pueden

distinguirse algunos subtipos clínicos, aunque estas manifestaciones clínicas pueden

aparecer entremezcladas Amigdalitis roja estacional: debida a virus. Fiebre faringo

conjuntival por adenovirus: incubación de 5-6 días, rinitis, amigdalitis, conjuntivitis y

adenopatías cervicales.

4.2 Amigdalitis Bacteriana

Su inicio es abrupto y causan fiebre de 39-40 ° C. Los gérmenes más frecuentes son S.

pyogenes, neumococos, estafilococos y Haemophilus. La faringoscópia revela una

amigdalitis exudativa, leucocitosis entre 12.000 y 20.000 y adenopatías de Küttner

(subangulo mandibulares). Estas son las que pueden dar lugar a complicaciones más

importantes. El diagnóstico etiológico se realizaría por cultivo de una muestra

obtenida con torunda de frotis faríngeo. El problema es que los resultados tardan 48-

72 h como mínimo. Por este motivo, se han desarrollado test de detección rápida del

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estreptococo que detecta un antígeno polisacárido mediante técnicas de aglutinación

o enzimo inmunoanálisis

El cultivo de exudado faríngeo revela cocos Gram positivos arracimados, que

Lancefield, clasificó en grupos (A-L) en función de los hidratos de carbono de su

pared celular. Se clasifican también por el tipo de hemólisis que producen. El 96 % del

grupo A son beta hemolíticos. Producen 20 antígenos diferentes, incluyendo toxinas y

enzimas.

Las estreptolisinas, son las responsables de la beta hemólisis, las estreptolisina ó en

profundidad y la S en superficie. Hay 3 toxinas eritrogénicas. La antiestreptolisina ó

(ASLO) se eleva tras la amigdalitis estreptocóccica, alcanzando su máximo a las 3

semanas.

La escarlatina se caracteriza por el exantema cutáneo y la "lengua de fresa" debidas a

la toxina eritrogénicas del estreptococo.

5. CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS

5.1 INFECCIÓN VIRAL

El eritema no exudativo de la faringe con lesiones vesiculares o ulcerativas, sugiere

causa viral. Sin embargo, la mononucleosis infecciosa se presenta con exudados en las

amígdalas, linfadenopatías generalizadas, malestar y esplenomegalia.

Esta enfermedad debe sospecharse en adultos jóvenes que están siendo tratados por

una faringoamigdalitis aguda que es resistente a los antibióticos. Los pacientes

inmunocomprometidos con agranulocitosis tienen una morbilidad aumentada. El virus

herpes tipo I, provoca faringoamigdalitis indistinguible de la estreptocóccica.

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5.2 INFECCIÓN BACTERIANA

El diagnóstico clínico de la amigdalofaringitis aguda por estreptococo beta hemolítico

del grupo A, es difícil de hacer, porque comparte el mismo cuadro clínico con las de

origen viral o de causa desconocida

No hay ningún signo o síntoma que sea patognomónico de faringoamigdalitis aguda

por estreptococo beta hemolítico del grupo A.

La regla de oro, consiste en la identificación del estreptococo (beta hemolítico del

grupo A en el exudado de garganta).

La prueba rápida detecta el antígeno A y el cultivo en agar sangre, aísla la bacteria. La

prueba rápida tiene una especificidad mayor de 95% y una sensibilidad mayor de

90%.

6. FORMAS CLÍNICAS

6.1 Agudas

Se trataría de cuadros aislados de amigdalitis virales o bacterianas, producidas por

contagio. Estos cuadros no tendrían por qué repetirse más de 5 veces en cada

invierno y, en general, estarían separados por un periodo asintomático, ya que se

trataría de nuevas infecciones. Cada episodio correspondería a las descripciones

realizadas con anterioridad.

6.2 Aguda de repetición

También es denominada amigdalitis recurrente infantil. Existen varias teorías respecto

a la causa de la repetición de estos episodios de amigdalitis.

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Entre ellas destaca la teoría del fallo en la erradicación del estreptococo por el

tratamiento antibiótico. A pesar de la sensibilidad que este germen mantiene a la

penicilina, la posibilidad de producción de betalactamasas por otras bacterias de la

faringe puede hacer que la penicilina no pueda erradicar el germen.

Otras teorías menos aceptadas hablan de otros factores que participarían en la mayor

sensibilidad a las infecciones. Algunos trabajos indican que los valores de melatonina

amigdalar están disminuidos en las amigdalitis de repetición. La melatonina es una

hormona que se encuentra influida por las variaciones medioambientales luz-

oscuridad y que actúa como moduladora del sistema inmunitario.

Se han encontrado concentraciones más elevadas de melatonina amigdalar en la

hipertrofia amigdalar, y disminuidas en la amigdalitis recurrente. Se especula que los

valores elevados de melatonina amigdalar favorecerían la hipertrofia amigdalar, y los

disminuidos la amigdalitis recurrente.

Otro estudio microbiológico en el que se realizaron cultivos de hipertrofias

amigdalinas, amigdalitis agudas y amigdalitis recurrentes, ha demostrado que el

porcentaje de cultivos positivos es mayor en amígdalas que en adenoides (rareza

relacionada

directamente con procesos infecciosos.

6.3 Crónica

bien caracterizado

clínicamente. Se trataría en todo caso de un cuadro muy poco frecuente en el que

podrían aparecer micro abscesos en el fondo de criptas obstruidas, con

mantenimiento del germen. Clínicamente aparecería molestia crónica de garganta y

fiebre intermitente.

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6.4 Portadores sanos

Se trata de pacientes en los que se cultiva el estreptococo del frotis faríngeo, pero no

presentan seroconversión ni clínica. En general no requieren tratamiento, salvo en

algunos casos especiales como procedimientos quirúrgicos.

7. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

El cuadro hemático puede ser útil para el diagnóstico diferencial entre infección viral y

bacteriana. Un recuento de leucocitos menor de 12.500/ mm3 es raro en niños con

infección por SBHGA. La presencia de más de 10% de linfocitos atípicos puede ser

signo de mononucleosis infecciosa.

8. TRATAMIENTO

Los analgésicos, incluyendo la aspirina, el ibuprofeno y el acetaminofén, pueden ser

útiles para la molestia de la garganta y la fiebre (Recomendación grado

A).paracetamol (a 10-15 mg/kg/dosis en niños y hasta 1 gr cada 4-6 horas en adultos)

o Ibuprofeno (510 mg/kg/dosis en niños y hasta 800 mg cada 8 horas en adultos).

La aspirina debe evitarse por el riesgo de síndrome de Reye, en relación con

enfermedades tipo influenza o varicela (Recomendación grado D)

La demora de 48-72 horas no disminuye la efectividad del antibiótico en prevenir la

fiebre reumática, la nefritis o las complicaciones supurativas y en cambio sí evita

tratamientos innecesarios. (Recomendación Grado A).

La faringoamigdalitis aguda viral, usualmente se trata con medicaciones sintomáticas;,

aunque la terapia con agentes tales como el Aciclovir, el clorhidrato de amantadina y

la ribavirina, puede ser beneficiosa (Recomendación grado C). El manejo del paciente

depende de la facilidad que tengamos para hacer el diagnóstico bacteriológico. Si no

contamos con esta ayuda debemos basarnos en el cuadro clínico.

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La terapia de elección de la amigdalitis aguda por estreptococo beta hemolítico del

grupo A sigue siendo penicilina G por ser la más activa in vitro y porque no hay

resistencia a este medicamento hasta el momento (Recomendación grado A).

La terapia oral con penicilina V 125-250 mg/dosis, tres veces al día por un ciclo de 10

días, es suficiente para prevenir la fiebre reumática. Así mismo, amoxicilina y

eritromicina producen una tasa de cura bacteriológica de 85% a 90%. La penicilina

benzatínica IM, puede ser ligeramente más efectiva.

Esta última es de elección en pacientes con vómitos, diarrea o no cumplidores a razón

de 600.000 UI 30 k ó 1’200.000 UI .

En pacientes alérgicos a penicilina, puede usarse eritromicina (40 mg/ kg/día, cada

ocho horas por 10 días, VO); si hay vómitos o rechazo a eritromicina; en estos

pacientes, la droga de elección es lincomicina (10mg/ kg/día, cada 24horas x 10 días).

Si se presenta diarrea, la droga debe ser suspendida.

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9. COMPONENTE EMOCIONAL

La faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones supurativas son más frecuentes en

los grupos socioeconómicamente en desventaja, ya que para ellos el hacinamiento se

constituye en un importante factor de riesgo El contagio de la faringoamigdalitis

aguda estreptocóccica alcanza su grado máximo durante la infección aguda y

disminuye en forma gradua

. ó por la

producción decreciente de la proteína M y la desaparición de bacterias de la secreción

nasal.

10. COMPONENTE NUTRICIONAL

De acuerdo con las pruebas existentes incluidas en esta revisión, la eficacia de las

hierbas medicinales chinas para tratar el dolor de garganta es polémica y dudosa. No

se puede recomendar alguna fórmula de cualquier tipo de medicina herbal china

como remedio efectivo para el dolor de garganta debido a la ausencia de ensayos

clínicos de alta calidad.

11. METAS DEL TRATAMIENTO

• Prevenir las complicaciones supurativas locales: absceso periamigdalino,

retrofaríngeo, etc.

• Prevenir complicaciones sistémicas, como la sepsis o el síndrome del shock tóxico

estreptocócico.

• Prevenir las complicaciones no supurativas diferidas, como la fiebre reumática o la

glomerulonefritis post estreptocócica. El tratamiento en los primeros 7 días de la

infección reduce el riesgo de fiebre reumática, aunque no se ha demostrado que

también disminuya el de glomerulonefritis mesangial.

• El tratamiento antibiótico produce una más rápida resolución de los síntomas y

acorta el periodo de contagio.

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12. PRONÓSTICO

Es una enfermedad autolimitada que requiere de cuidado, porque puede tener

complicaciones locales y a distancia, como anteriormente fueron descritas en las

metas de tratamiento que buscan evitarlas.

13. RECOMENDACIONES AL EGRESO

Los niños no deben regresar a la escuela hasta que hayan transcurrido por los menos

24 horas después de haber iniciado la terapia antimicrobiana y hasta que estén

afebriles (Recomendación grado A).

14. CRITERIOS DE REVISIÓN O SEGUIMIENTO

Control del cuadro a los tres días de tratamiento. Persistencia del cuadro Febril

Los miembros de la familia que tienen infecciones periódicas de faringoamigdalitis

aguda o recurrente, en un lapso de siete días, son un problema especial y hay que

confirmar que tengan estreptococo del grupo A en la garganta (Recomendación

grado B).

15. CRITERIOS DE REMISIÓN

En la población pediátrica, las indicaciones actuales de la amigdalectomía son muy

precisas e incluyen (Recomendación grado A):

- Padecimiento de seis a siete episodios comprobados de faringoamigdalitis

estreptocóccica del grupo A en un periodo de uno o dos años, a pesar del

tratamiento antibiótico.

- Crecimiento de las amígdalas que causa dificultad respiratoria

- Falla cardiaca por obstrucción de las amígdalas, que ocasione corpulmonale.

- Otitis media recurrente

- Apnea obstructiva durante el sueño (elevación del CO2). - Hipoventilación alveolar.

- Abscesos periamigdalinos.

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La especialidad a la que se debe derivar es a otorrinolaringología.

16. ALERTAS FARMACOTERAPEUTICA

La Penicilina en inyecciones subcutáneas e intramusculares producen dolor en el sitio

de la inyección; la administración intravenosa puede ocasionar trombo flebitis.

Reacciones de hipersensibilidad. Son muy variadas y van desde erupciones cutáneas,

eritematosas o urticariales benignas, hasta formas graves con compromiso de las

mucosas, como el síndrome de Stevens-Johnson.

17. CRITERIOS DE REMISIÓN A URGENCIAS

el paciente a urgencias si presenta signos sugerentes de absceso

amigdalino o periamigdalino, con intolerancia para la deglución o incluso limitación

de la apertura bucal.

Paciente que a pesar de haberse instaurado el manejo médico, después de 48 horas

persiste con síntomas infecciosos o de compromiso sistémico tales como fiebre alta,

escalofrío o deterioro neurológico o hemodinámico.

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18. BIBLIOGRAFÍA

Ministerio de la Protección Social, MPS. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud,

Universidad Nacional de Colombia – Instituto de Salud Pública – Instituto de

Investigaciones Clínicas (2007). Guías de Promoción de la Salud y Prevención de

Enfermedades en la Salud Pública. Colección PARS. Editorial Scripto Ltda. ISBN

978-958-98220-0-5. Bogotá, Colombia.

Ministerio de la Protección Social MPS (2000) Resolución 0412. EN:

minproteccionsocial.gov.co Bogotá - Colombia

Infecciones Estreptocócicas. Sección 7, Capitulo 130. Faringitis, sinusitis, otitis y otras

infecciones de las vías respiratorias superiores. Sección 4, Capítulo 31. En:

Harrison Principios de Medicina Interna.

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