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CONTENIDO PAGINA
CONTROL DE CAMBIOS 2
1. OBJETIVO 4
2. POBLACIÓN OBJETO 4
3. DEFINICION 4
4. CLASIFICACIÓN 5
5. CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS 6
6. FORMAS CLÍNICAS 7
7. AYUDAS DIAGNÓSTICAS 8
8. TRATAMIENTO 8
9. COMPONENTE EMOCIONAL 11
10. COMPONENTE NUTRICIONAL 11
11. METAS DEL TRATAMIENTO 11
12. PRONÓSTICO 12
13. RECOMENDACIONES AL EGRESO 12
14. CRITERIOS DE REVISIÓN O SEGUIMIENTO 12
15. CRITERIOS DE REMISIÓN 12
16. ALERTAS FARMACOTERAPEÚTICAS 13
17. CRITERIOS DE REMISIÓN A URGENCIAS 13
18. BIBLIOGRAFIA 14
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1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos generales de Palma
Salud IPS Ltda., puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las
opciones terapéuticas existentes en la actualidad
2. POBLACIÓN OBJETO
La guía está dirigida a los usuarios de Palma Salud IPS Ltda., con diagnóstico de
Faringoamigdalitis. Se tratarán las causas más comunes.
3. DEFINICIÓN
Es una inflamación de las estructuras mucosas y submucosas de la garganta. La
Faringe, es la cavidad común de los tractos respiratorio y digestivo. Está compuesta
por la Nasofaringe, que contiene las Amígdalas Faríngeas (adenoides), en su pared
posterior; las Amígdalas Tubáricas, detrás del orificio de la trompa auditiva; la
Orofaringe, que contiene las Amígdalas Palatinas (fauciales) en su parte baja y en el
tercio posterior de la lengua, las Amígdalas Linguales; que vienen a constituir el Anillo
Amigdalar de Waldeyer.
Estas estructuras tienen una predisposición aumentada a la inflamación e infección
por su abundante contenido de tejido linfoide y además una característica especial en
la infancia como órgano de crecimiento y en su papel inmunológico. En cuanto a su
patrón de crecimiento, entre las edades de cuatro a 10 años, alcanza su máximo
tamaño, lo cual es importante tener claro en pediatría y no considerar unas amígdalas
grandes o un tejido adenoideo crecido como un crecimiento patológico que justifique
tratamiento con antibióticos o conducta quirúrgica.
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En cuanto a su papel inmunológico a este nivel se produce IgA secretora que
reacciona a infecciones y ante agresiones alérgicas, produciendo aumento de tamaño
que tampoco requiere dicho tratamiento.
4. CLASIFICACIÓN
La amigdalitis, se caracteriza por fiebre, odinofagia y malestar general. Los hallazgos
clínicos son poco específicos en cuanto a la etiología de la enfermedad. Clásicamente
se han descrito 2 grandes grupos de amigdalitis: bacterianas y virales.
4.1 Amigdalitis virales
También se denominan eritematosas. El periodo de incubación es corto (2-3 días),
aparece malestar moderado y febrícula con inicio abrupto. Puede aparecer otalgia
refleja, tos y obstrucción nasal. En la faringe se observa un enrojecimiento difuso,
aunque en el 65 % de los casos puede aparecer amigdalitis exudativa. Las adenopatías
cervicales suelen ser del triángulo posterior (esternocleidomastoideo [ECM], trapecio,
clavícula). La analítica es casi normal o con predominio de linfocitos. Pueden
distinguirse algunos subtipos clínicos, aunque estas manifestaciones clínicas pueden
aparecer entremezcladas Amigdalitis roja estacional: debida a virus. Fiebre faringo
conjuntival por adenovirus: incubación de 5-6 días, rinitis, amigdalitis, conjuntivitis y
adenopatías cervicales.
4.2 Amigdalitis Bacteriana
Su inicio es abrupto y causan fiebre de 39-40 ° C. Los gérmenes más frecuentes son S.
pyogenes, neumococos, estafilococos y Haemophilus. La faringoscópia revela una
amigdalitis exudativa, leucocitosis entre 12.000 y 20.000 y adenopatías de Küttner
(subangulo mandibulares). Estas son las que pueden dar lugar a complicaciones más
importantes. El diagnóstico etiológico se realizaría por cultivo de una muestra
obtenida con torunda de frotis faríngeo. El problema es que los resultados tardan 48-
72 h como mínimo. Por este motivo, se han desarrollado test de detección rápida del
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estreptococo que detecta un antígeno polisacárido mediante técnicas de aglutinación
o enzimo inmunoanálisis
El cultivo de exudado faríngeo revela cocos Gram positivos arracimados, que
Lancefield, clasificó en grupos (A-L) en función de los hidratos de carbono de su
pared celular. Se clasifican también por el tipo de hemólisis que producen. El 96 % del
grupo A son beta hemolíticos. Producen 20 antígenos diferentes, incluyendo toxinas y
enzimas.
Las estreptolisinas, son las responsables de la beta hemólisis, las estreptolisina ó en
profundidad y la S en superficie. Hay 3 toxinas eritrogénicas. La antiestreptolisina ó
(ASLO) se eleva tras la amigdalitis estreptocóccica, alcanzando su máximo a las 3
semanas.
La escarlatina se caracteriza por el exantema cutáneo y la "lengua de fresa" debidas a
la toxina eritrogénicas del estreptococo.
5. CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS
5.1 INFECCIÓN VIRAL
El eritema no exudativo de la faringe con lesiones vesiculares o ulcerativas, sugiere
causa viral. Sin embargo, la mononucleosis infecciosa se presenta con exudados en las
amígdalas, linfadenopatías generalizadas, malestar y esplenomegalia.
Esta enfermedad debe sospecharse en adultos jóvenes que están siendo tratados por
una faringoamigdalitis aguda que es resistente a los antibióticos. Los pacientes
inmunocomprometidos con agranulocitosis tienen una morbilidad aumentada. El virus
herpes tipo I, provoca faringoamigdalitis indistinguible de la estreptocóccica.
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5.2 INFECCIÓN BACTERIANA
El diagnóstico clínico de la amigdalofaringitis aguda por estreptococo beta hemolítico
del grupo A, es difícil de hacer, porque comparte el mismo cuadro clínico con las de
origen viral o de causa desconocida
No hay ningún signo o síntoma que sea patognomónico de faringoamigdalitis aguda
por estreptococo beta hemolítico del grupo A.
La regla de oro, consiste en la identificación del estreptococo (beta hemolítico del
grupo A en el exudado de garganta).
La prueba rápida detecta el antígeno A y el cultivo en agar sangre, aísla la bacteria. La
prueba rápida tiene una especificidad mayor de 95% y una sensibilidad mayor de
90%.
6. FORMAS CLÍNICAS
6.1 Agudas
Se trataría de cuadros aislados de amigdalitis virales o bacterianas, producidas por
contagio. Estos cuadros no tendrían por qué repetirse más de 5 veces en cada
invierno y, en general, estarían separados por un periodo asintomático, ya que se
trataría de nuevas infecciones. Cada episodio correspondería a las descripciones
realizadas con anterioridad.
6.2 Aguda de repetición
También es denominada amigdalitis recurrente infantil. Existen varias teorías respecto
a la causa de la repetición de estos episodios de amigdalitis.
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Entre ellas destaca la teoría del fallo en la erradicación del estreptococo por el
tratamiento antibiótico. A pesar de la sensibilidad que este germen mantiene a la
penicilina, la posibilidad de producción de betalactamasas por otras bacterias de la
faringe puede hacer que la penicilina no pueda erradicar el germen.
Otras teorías menos aceptadas hablan de otros factores que participarían en la mayor
sensibilidad a las infecciones. Algunos trabajos indican que los valores de melatonina
amigdalar están disminuidos en las amigdalitis de repetición. La melatonina es una
hormona que se encuentra influida por las variaciones medioambientales luz-
oscuridad y que actúa como moduladora del sistema inmunitario.
Se han encontrado concentraciones más elevadas de melatonina amigdalar en la
hipertrofia amigdalar, y disminuidas en la amigdalitis recurrente. Se especula que los
valores elevados de melatonina amigdalar favorecerían la hipertrofia amigdalar, y los
disminuidos la amigdalitis recurrente.
Otro estudio microbiológico en el que se realizaron cultivos de hipertrofias
amigdalinas, amigdalitis agudas y amigdalitis recurrentes, ha demostrado que el
porcentaje de cultivos positivos es mayor en amígdalas que en adenoides (rareza
relacionada
directamente con procesos infecciosos.
6.3 Crónica
bien caracterizado
clínicamente. Se trataría en todo caso de un cuadro muy poco frecuente en el que
podrían aparecer micro abscesos en el fondo de criptas obstruidas, con
mantenimiento del germen. Clínicamente aparecería molestia crónica de garganta y
fiebre intermitente.
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6.4 Portadores sanos
Se trata de pacientes en los que se cultiva el estreptococo del frotis faríngeo, pero no
presentan seroconversión ni clínica. En general no requieren tratamiento, salvo en
algunos casos especiales como procedimientos quirúrgicos.
7. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
El cuadro hemático puede ser útil para el diagnóstico diferencial entre infección viral y
bacteriana. Un recuento de leucocitos menor de 12.500/ mm3 es raro en niños con
infección por SBHGA. La presencia de más de 10% de linfocitos atípicos puede ser
signo de mononucleosis infecciosa.
8. TRATAMIENTO
Los analgésicos, incluyendo la aspirina, el ibuprofeno y el acetaminofén, pueden ser
útiles para la molestia de la garganta y la fiebre (Recomendación grado
A).paracetamol (a 10-15 mg/kg/dosis en niños y hasta 1 gr cada 4-6 horas en adultos)
o Ibuprofeno (510 mg/kg/dosis en niños y hasta 800 mg cada 8 horas en adultos).
La aspirina debe evitarse por el riesgo de síndrome de Reye, en relación con
enfermedades tipo influenza o varicela (Recomendación grado D)
La demora de 48-72 horas no disminuye la efectividad del antibiótico en prevenir la
fiebre reumática, la nefritis o las complicaciones supurativas y en cambio sí evita
tratamientos innecesarios. (Recomendación Grado A).
La faringoamigdalitis aguda viral, usualmente se trata con medicaciones sintomáticas;,
aunque la terapia con agentes tales como el Aciclovir, el clorhidrato de amantadina y
la ribavirina, puede ser beneficiosa (Recomendación grado C). El manejo del paciente
depende de la facilidad que tengamos para hacer el diagnóstico bacteriológico. Si no
contamos con esta ayuda debemos basarnos en el cuadro clínico.
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La terapia de elección de la amigdalitis aguda por estreptococo beta hemolítico del
grupo A sigue siendo penicilina G por ser la más activa in vitro y porque no hay
resistencia a este medicamento hasta el momento (Recomendación grado A).
La terapia oral con penicilina V 125-250 mg/dosis, tres veces al día por un ciclo de 10
días, es suficiente para prevenir la fiebre reumática. Así mismo, amoxicilina y
eritromicina producen una tasa de cura bacteriológica de 85% a 90%. La penicilina
benzatínica IM, puede ser ligeramente más efectiva.
Esta última es de elección en pacientes con vómitos, diarrea o no cumplidores a razón
de 600.000 UI 30 k ó 1’200.000 UI .
En pacientes alérgicos a penicilina, puede usarse eritromicina (40 mg/ kg/día, cada
ocho horas por 10 días, VO); si hay vómitos o rechazo a eritromicina; en estos
pacientes, la droga de elección es lincomicina (10mg/ kg/día, cada 24horas x 10 días).
Si se presenta diarrea, la droga debe ser suspendida.
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9. COMPONENTE EMOCIONAL
La faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones supurativas son más frecuentes en
los grupos socioeconómicamente en desventaja, ya que para ellos el hacinamiento se
constituye en un importante factor de riesgo El contagio de la faringoamigdalitis
aguda estreptocóccica alcanza su grado máximo durante la infección aguda y
disminuye en forma gradua
. ó por la
producción decreciente de la proteína M y la desaparición de bacterias de la secreción
nasal.
10. COMPONENTE NUTRICIONAL
De acuerdo con las pruebas existentes incluidas en esta revisión, la eficacia de las
hierbas medicinales chinas para tratar el dolor de garganta es polémica y dudosa. No
se puede recomendar alguna fórmula de cualquier tipo de medicina herbal china
como remedio efectivo para el dolor de garganta debido a la ausencia de ensayos
clínicos de alta calidad.
11. METAS DEL TRATAMIENTO
• Prevenir las complicaciones supurativas locales: absceso periamigdalino,
retrofaríngeo, etc.
• Prevenir complicaciones sistémicas, como la sepsis o el síndrome del shock tóxico
estreptocócico.
• Prevenir las complicaciones no supurativas diferidas, como la fiebre reumática o la
glomerulonefritis post estreptocócica. El tratamiento en los primeros 7 días de la
infección reduce el riesgo de fiebre reumática, aunque no se ha demostrado que
también disminuya el de glomerulonefritis mesangial.
• El tratamiento antibiótico produce una más rápida resolución de los síntomas y
acorta el periodo de contagio.
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12. PRONÓSTICO
Es una enfermedad autolimitada que requiere de cuidado, porque puede tener
complicaciones locales y a distancia, como anteriormente fueron descritas en las
metas de tratamiento que buscan evitarlas.
13. RECOMENDACIONES AL EGRESO
Los niños no deben regresar a la escuela hasta que hayan transcurrido por los menos
24 horas después de haber iniciado la terapia antimicrobiana y hasta que estén
afebriles (Recomendación grado A).
14. CRITERIOS DE REVISIÓN O SEGUIMIENTO
Control del cuadro a los tres días de tratamiento. Persistencia del cuadro Febril
Los miembros de la familia que tienen infecciones periódicas de faringoamigdalitis
aguda o recurrente, en un lapso de siete días, son un problema especial y hay que
confirmar que tengan estreptococo del grupo A en la garganta (Recomendación
grado B).
15. CRITERIOS DE REMISIÓN
En la población pediátrica, las indicaciones actuales de la amigdalectomía son muy
precisas e incluyen (Recomendación grado A):
- Padecimiento de seis a siete episodios comprobados de faringoamigdalitis
estreptocóccica del grupo A en un periodo de uno o dos años, a pesar del
tratamiento antibiótico.
- Crecimiento de las amígdalas que causa dificultad respiratoria
- Falla cardiaca por obstrucción de las amígdalas, que ocasione corpulmonale.
- Otitis media recurrente
- Apnea obstructiva durante el sueño (elevación del CO2). - Hipoventilación alveolar.
- Abscesos periamigdalinos.
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La especialidad a la que se debe derivar es a otorrinolaringología.
16. ALERTAS FARMACOTERAPEUTICA
La Penicilina en inyecciones subcutáneas e intramusculares producen dolor en el sitio
de la inyección; la administración intravenosa puede ocasionar trombo flebitis.
Reacciones de hipersensibilidad. Son muy variadas y van desde erupciones cutáneas,
eritematosas o urticariales benignas, hasta formas graves con compromiso de las
mucosas, como el síndrome de Stevens-Johnson.
17. CRITERIOS DE REMISIÓN A URGENCIAS
el paciente a urgencias si presenta signos sugerentes de absceso
amigdalino o periamigdalino, con intolerancia para la deglución o incluso limitación
de la apertura bucal.
Paciente que a pesar de haberse instaurado el manejo médico, después de 48 horas
persiste con síntomas infecciosos o de compromiso sistémico tales como fiebre alta,
escalofrío o deterioro neurológico o hemodinámico.
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18. BIBLIOGRAFÍA
Ministerio de la Protección Social, MPS. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud,
Universidad Nacional de Colombia – Instituto de Salud Pública – Instituto de
Investigaciones Clínicas (2007). Guías de Promoción de la Salud y Prevención de
Enfermedades en la Salud Pública. Colección PARS. Editorial Scripto Ltda. ISBN
978-958-98220-0-5. Bogotá, Colombia.
Ministerio de la Protección Social MPS (2000) Resolución 0412. EN:
minproteccionsocial.gov.co Bogotá - Colombia
Infecciones Estreptocócicas. Sección 7, Capitulo 130. Faringitis, sinusitis, otitis y otras
infecciones de las vías respiratorias superiores. Sección 4, Capítulo 31. En:
Harrison Principios de Medicina Interna.
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