Guia de Depresion

7/30/2019 Guia de Depresion

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GUA DE PRCTICA CLINICA: EPISODIOS DEPRESIVOS

I. NOMBRE Y CDIGO

La depresin se encuentra clasificada en la CIE10 dentro de los TRASTORNOS DEL HUMOR(AFECTIVOS) F30-39. 1

La gua har referencia principalmente a los Episodios depresivos F32 , que a su vezcomprenden:

F32.0 Episodio depresivo leveF32.00 sin sntomas somticosF32.01 con sntomas somticos

F32.1 Episodio depresivo moderadoF32.10 sin sntomas somticosF32.11 con sntomas somticos

F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticosF32.3 Episodio depresivo con sntomas psicticosF32.8 Otros episodios depresivos

F32.9 Episodio depresivo sin especificacin

II. DEFINICIN

1. Definicin de depresin

La depresin es una enfermedad mdica, caracterizada fundamentalmente por humordepresivo y prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia)que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral ysocial de quienes la sufren. Es una de las primeras causas de discapacidad laboral segnestadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud. En nuestro pas por su prevalencia eincidencia constituye un problema de salud pblica.Desde la perspectiva de la Salud Pblica, el mayor problema en todos los pases delmundo para el abordaje de este tipo de patologa, ha sido el que un elevado porcentajede personas con Depresin (75%) consulta en los establecimientos de Atencin Primariadonde an hay grandes dificultades en su deteccin y diagnstico, sin beneficiarse de lostratamientos efectivos disponibles.

2. Etiologa de la depresin

La depresin es una enfermedad de generacin multifactorial. Se ha demostrado lanaturaleza biolgica con carga hereditaria sin mediar estresores descompensadores engrupos de pacientes, hay evidencia de alteraciones en los neurotransmisores cerebralesserotonina, noradrenalina y dopamina principalmente, como factores predisponentes.Como factores determinantes: aspectos relacionados con la incorporacin de figuras

significativas en la niez dentro o fuera de la familia. Existen factores desencadenantesque producen un quiebre emocional, los ms comunes: maltrato persistente, abusosexual, prdida de un ser emocionalmente cercano, prdidas materiales, entre otros.

3. Fisiopatologa de los trastornos depresivos2

Se ha formulado que distintas circunstancias de naturaleza fisiolgica pueden influirsobre los pacientes y, a travs de la modificacin del funcionalismo neurofisiolgico ybioqumico, son capaces de determinar cambios que darn lugar a la manifestacin desntomas depresivos. De hecho, existe un volumen importante de hallazgos que han sidoimplicados en la fisiopatologa de la depresin. Sin embargo, y al igual que ocurre conel tema de la etiopatogenia, no hay una definicin clara de la situacin.De todos modos, durante las tres ltimas dcadas se ha prestado una importante

atencin al estudio de los aspectos biolgicos de la depresin:


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La presencia de un patrn distintivo de sntomas y signos (alteraciones del sueo,apetito, disminucin de la libido, etc.) que sugieren que estos sntomasneurovegetativos pueden ser debidos a una alteracin de la funcin en el cortexprefrontal, diencfalo, y del sistema lmbico.La respuesta a los tratamientos somticos tales como antidepresivos y terapiaelectroconvulsiva, as como las observaciones de que la depresin puede ser inducida

por medicaciones.De todos modos, conviene sealar que la identificacin de una alteracin biolgica noprueba necesariamente que exista una relacin causal con la depresin.

4.Aspectos epidemiolgicos importantes.

Una de cada cinco personas sufrir de depresin en algn momento de su vida y en elPer se calcula que un 12 % aproximadamente la sufre. Entre 20 y 30 % de personas quela sufren y no reciben tratamiento intenta el suicidio. La prevalencia de los trastornosdepresivos en el Per en los establecimientos de salud de MINSA es de 4.8% en 1997 y en1998 de 5.1%, cifras que estn muy por debajo a lo registrado a nivel mundial.En los estudios epidemiolgicos de la salud mental en el Per realizados por el InstitutoNacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, reportan que la

Prevalencia de vida de trastornos mentales segn la CIE 10 respecto al Episodiodepresivo hall en Lima y Callao (2002): 18.2 % ; en la sierra (2003): 16.2 %; y, en laselva (2004): 21.4 %.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Estilos de vida.

La carencia de estabilidad y/o afectividad puede desencadenar la aparicin de ladepresin, en la infancia o en la adolescencia. Una familia coherente y comunicativaminimiza los factores de riesgo, mientras que las familias rgidas y desavenidas son ms

proclives a las depresiones.Entre estas ltimas figuran los casos de inestabilidad emocional de los padres,especialmente de la madre, "ya que la depresin materna es un elemento importante enla predicacin de la depresin del nio". Y tambin las familias desavenidas, concontinuos problemas y discusiones, y las familias separadas, aunque en este caso losnios tienden a asumir esta nueva situacin al cabo de un ao, si sus padres mantienenuna buena relacin tras la separacin.Una slida red de soporte social es importante para la prevencin y recuperacin de ladepresin. El soporte de la familia y amigos ha de ser saludable y positivo; un estudio demujeres deprimidas demostr, sin embargo, que los padres tanto sobreprotectores comomuy distantes estaban asociados a una recuperacin lenta de la depresin. Los estudiosindican que las personas con creencias profundas tienen un menor riesgo de depresin.Esta f no requiere una religin organizada. Las personas con depresin deberanencontrar consuelo en fuentes menos estructuradas, tales como las que enseanmeditacin u otros mtodos para obtener autorealizacin espiritual.

2. Factores hereditarios.

Existe un mayor riesgo de padecer de depresin clnica cuando hay una historia familiarde la enfermedad, lo que indica que se puede haber heredado una predisposicinbiolgica.Este riesgo es algo mayor para las personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no todaslas personas que tienen una historia familiar tendrn la enfermedad.Adems, la depresin grave tambin puede ocurrir en personas que no tienen ningunahistoria familiar de la enfermedad.

Esto sugiere que hay factores adicionales que pueden causar la depresin, ya seanfactores bioqumicos, o ambientales que producen estrs, y otros factores psicosociales.


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IV. CUADRO CLNICO

1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la depresin

Tristeza patolgica: Se diferencia de la tristeza, que puede ser un estado de nimo normal como laalegra, cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida cotidiana, tanto en lo socialcomo en lo familiar y lo sexual. Aparece sin motivos o tras un acontecimiento significativo. Es unasensacin muy profunda, arrasadora. Tanto, que el paciente se siente "en baja", tal como si hubieraperdido el sabor, el placer de vivir. Se considera incapaz de brindar amor o afecto, lo cual aumenta sussentimientos de culpa. Desgano y anhedonia: el sujeto se torna aptico, no tiene ganas de nada (nisiquiera de vivir) y nada le procura placer.Ansiedad: es la acompaante habitual del deprimido, que experimenta una extraa desazn, como untrasfondo constante. Cuando la ansiedad prima en el cuadro clnico, estamos frente a una depresinansiosa. Por lo contrario, cuando predomina la inhibicin, se trata de una depresin inhibida; quienes lapadecen son personas malhumoradas, irritables, agresivas.Insomnio: al paciente le cuesta conciliar el sueo y, adems, se despierta temprano y de mal talante.En algunos casos, que constituyen minora, puede presentarse la hipersomnia (exceso de horas desueo).Alteraciones del pensamiento: imagina tener enfermedades de todo tipo; surgen ideas derrotistas,fuertes sentimientos de culpa, obsesiones. El pensamiento sigue un curso lento y monocorde, lamemoria se debilita y la distraccin se torna frecuente.Alteraciones somticas: por lo comn surgen dolores crnicos o errticos as como constipacin ysudoracin nocturna. Se experimenta una persistente sensacin de fatiga o cansancio.Alteraciones del comportamiento: el paciente tiene la sensacin de vivir arrinconado, rumiandosus sinsabores. Puede estar quieto, de manos cruzadas, o explotar en violentas crisis de angustia o enataques de llanto por motivos insignificantes. Le resulta difcil tomar decisiones y disminuye surendimiento en el trabajo.Modificaciones del apetito y del peso: la mayora de los pacientes pierde el apetito y, enconsecuencia, provoca la disminucin de peso.Prdida del placer: en lo sexual, se llega a la impotencia en el hombre o a la frigidez en la mujer;tambin disminuye y tiende a desaparecer el contento en el trabajo, en el deporte y en los juegos yotras actividades que anteriormente le eran gratificantes.Culpa excesiva: siente con exceso la carga de una culpa inexistente, lo cual puede desembocar endelirios.Pensamiento suicida: los pacientes presentan una preocupacin exagerada por la muerte yalimentan sentimientos autodestructivos.Disminucin de la energa: se produce un cansancio injustificado, a veces con variaciones duranteel da, muy a menudo ms acentuado por la maana. Las personas afectadas suelen sentirse msfatigadas por la maana que por la tarde.

2. Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas

Los nios y adolescentes pueden tener dificultad en describir e identificar sus emociones y

sentimientos. Muchas veces no saben cmo comunicarse con palabras y muestran susemociones en su comportamiento. Para diagnosticar depresin en nios son necesarias lapresencia de estados de nimo caracterizados por la tristeza, retraimiento o irritabilidad, yal menos tres de los siguientes sntomas: falta de apetito y prdida de peso, o aumento delapetito y ganancia de peso; falta de energa; hiperactividad o retraimiento; prdida deinters por actividades usuales; tendencia constante a descalificarse (soy tonto, no sirvo);disminucin de la concentracin y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio. Si estossntomas duran por al menos dos semanas, podemos estar en presencia de una depresininfantil.Es un trastorno que cuando se presenta durante los aos de la adolescencia se caracterizapor sentimientos persistentes de tristeza, desnimo, prdida de la autoestima y ausenciade inters en las actividades usuales.

En el adulto la depresin algunas veces presenta una causa aparente y otras no. El animodepresivo puede surgir como reaccin ante una enfermedad fsica, ante el fallecimiento de


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un ser querido, como consecuencia de estar sometido a un estrs continuado osobrecargado de trabajo, o secundaria al hecho de estar desempleado o de tenerproblemas econmicos, de vivienda o en las relaciones con los dems, pero a diferencia delo que ocurre en la depresin, la reaccin es mucho menos intensa y de corta duracin.

Los adultos mayores tienen mayor tendencia a presentar sntomas melanclicos, como:

Prdida del placer en todas o casi todas las cosas, Falta de reactividad a estmulosplacenteros, Empeoramiento del humor, Alteraciones psicomotrices, Anorexia, Prdida depeso, Agitacin, Sentimientos de culpa excesivos o inapropiados, Los adultos mayorestienen ms probabilidades que la gente joven de presentar, Ideas delirantes del tipo deculpabilidad, nihilismo (negacin de toda creencia), persecucin, celos y melancola, Elsuicidio esta muy ligado en esta poca con la depresin geritrica.

V. DIAGNSTICO

1. Criterios de diagnstico

Las pautas diagnsticas de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades

Dcima Versin de la O. M. S. (C.I.E.-10). Dando nfasis a los sntomas somticos.

1. Sntomas del Episodio depresivo:a) Humor Depresivob) Prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de la cosas

(anhedonia)c) Disminucin de la vitalidad con relacin al nivel de actividad y cansancio

exageradod) Prdida de la confianza en si mismo y sentimientos de inferioridade) Pensamientos de culpa y de ser intilf) Trastornos de sueo (insomnio o hipersomnia)g) Trastornos del apetito (anorexia o hiperorexia)h) Pensamientos y actos suicidas

2. Para el diagnstico del episodio depresivo se requiere de una duracin de dossemanas; aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas sonexcepcionalmente graves o de comienzo brusco.

3. Reconocimiento y diagnstico de la depresin de nios /adolescentes. En losnios, estos sntomas clsicos a menudo pueden confundirse con otros problemasde conducta o fsicos, caractersticas como las que aparecen en la columnaderecha del cuadro a continuacin. Al menos cinco de estos sntomas debenestar presentes en tanto interfieran con la vida diaria por un perodo mnimo dedos semanas.

SNTOMAS DE TRASTORNO DE DEPRESIN

MAYOR DSM-IV

COMO SE LA PUEDE OBSERVAR CON

FRECUENCIA EN LOS JVENES

Estado de nimo depresivo la mayor parte delda

Estado de nimo irritable o malhumorado,preocupacin con letras nihilistas decanciones.

Disminucin en el inters /placer por lasactividades que solan ser las favoritas

Prdida del inters en los deportes, videojuegos, y en actividades con amigos.

Prdida /aumento de peso importante Fracaso en el aumento de peso comonormalmente se espera, anorexia o bulimia;quejas frecuentes sobre enfermedadesfsicas, por ejemplo dolor de cabeza o deestmago

Insomnio o hipersomnioMirar la televisin hasta altas horas de lanoche, negacin a levantarse pasa asistir ala escuela por la maana


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Agitacin /retraso psicomotorHablar acerca de huir de casa o realizaresfuerzos para huir

Fatiga o prdida de energa Aburrimiento persistente

Baja autoestima, sentimientos de culpa Comportamiento opuesto y/o negativo

Disminucin en la habilidad paraconcentrarse,indecisin

Bajo rendimiento en la escuela, frecuentesfaltas

Ideas o comportamientos suicidas recurrentes Ideas o comportamientos suicidasrecurrentes

El diagnstico de la depresin u otros desrdenes psiquitricos slo debe realizarse en elcontexto de un examen mdico completo para identificar y/o eliminar alguna comorbidady/o condiciones psiquitricas o somticas que puedan crear confusiones. Ms de la mitad detodos los jvenes con depresin tiene algn otro trastorno psiquitrico,-Muchos ancianos que estn deprimidos pueden quejarse de sntomas fsicos (dolores) uotros estados anmicos (confusin, agitacin, ansiedad e irritabilidad) relacionados con ladepresin en lugar de quejarse de la depresin.-A menudo no pueden o no quieren expresar sus sentimientos o incluso no son conscientesde que estn deprimidos.-Sus sntomas a menudo son ignorados o confundidos con otras afecciones propias de losancianos, como el Alzheimer o la Enfermedad de Parkinson, la demencia, alteracionestiroideas, artritis, embolia cerebral, cncer, enfermedades cardiacas y otras alteracionescrnicas.

En el anexo N 1 podemos apreciar los criterios de clasificacin de la ICD 10 OMS

2. Diagnstico diferencial

Se debe diferenciar la depresin clnica, que es lo suficientemente grave e incapacitantecomo para requerir intervencin, de la tristeza o angustia, que forman parte normal de la

experiencia humana. La disfuncin social u ocupacional, o un nivel elevado de angustiadistinguen la depresin de la tristeza transitoria, que es una consecuencia de la vidanormal.En personas con tristeza los niveles de angustia y funcionalidad son proporcionales alevento vital desencadenante. Entre la informacin de importancia que distinguen ladepresin, se incluyen: haber sufrido un episodio depresivo previo o intento de suicidio;una historia familiar de alteraciones del comportamiento; ausencia de apoyo social; haberatravesado situaciones de la vida estresantes; abuso del alcohol u otras sustanciasadictivas; y, la concurrencia de enfermedad crnica, dolor o discapacidad.Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo . Surge desencadenado por un estrsclaramente identificable que ha tenido lugar en las ltimas semanas. La reaccin desaparecebien por desaparecer el suceso desencadenante o por alcanzar el paciente un nuevo niveladaptativo en su funcionamiento.

Duelo no complicado . Se trata de una reaccin normal frente a una prdida afectivaimportante. A veces pueden aparecer sntomas semejantes a la depresin mayor,principalmente ideas de culpa (centradas en no haber hecho lo suficiente por la personafallecida; nunca tienen caractersticas delirantes). Tambin ideas de muerte, ms como deseode reunirse con la persona fallecida que como deseo de quitarse la vida. Slo si se prolonga untiempo superior a seis meses o alcanza una intensidad invalidante se considera que se hacomplicado con depresin y se tratar como tal.

Una variedad de enfermedades y condiciones pueden tener semejanza con un trastornodepresivo:

Farmacolgicas


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Corticosteroides; anticonceptivos; reserpina; -metildopa; anticolinesterasas; insecticidas; abstinencia amfetamnica; cimetidina; indometacina; fenotiazinas; talio;mercurio; cicloserina; vincristina; vinblastinaInfecciosasSIDA; neumonia viral; hepatitis Viral; mononucleosis infecciosa; tuberculosisEndocrina

Hipo- y hipertiroidismo; hiperparatiroidismo; postparto; enfermedad de Cushings(hiperadrenalismo); enfermedad de Addisons (insuficiencia adrenal), diabetes mellitusInmunolgicaLES; artritis reumatoideaNeurolgicaEsclerosis mltiple; enfermedad de Parkinson; trauma encefalocraneano; crisis convulsivasparciales complejas (epilepsia del lbulo temporal); tumores cerebrales; enfermedadcerebrovascular; demencia; apnea del sueoNutricionalDeficiencias vitamnicas (B12, C, cido flico, niacina, tiamina)

NeoplsicaCncer de cabeza de pncreas; carcinomatosis diseminada

VI. EXMENES AUXILIARES3

AYUDAS DIAGNSTICASEn nuestro medio no se dispone de pruebas de laboratorio ni marcadores biolgicos quepuedan utilizarse como medio para la deteccin rutinaria para diagnosticar la depresin.El diagnstico de la depresin es fundamentalmente clnico. Existen sin embargo dos tiposde ayuda diagnstica:4

1. Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolucin del tratamiento.2. Exmenes de laboratorio para confirmar el diagnstico.Ninguna de estas ayudas es indispensable.La ms conocida de las escalas es la Escala de la Depresin de Hamilton. No esdiagnstica; consta de 17 items que se califican numricamente. Valora inicialmente lagravedad del cuadro y es til como criterio objetivo para evaluar el progreso del

tratamiento.Si bien existen varias pruebas paraclnicas las dos ms tiles son: Prueba de supresin de la dexametasona (versin abreviada). Consiste en ladeterminacin de los niveles de cortisol basal seguida de la administracin de 2 mg dedexametasona alrededor de las 12 am. Al da siguiente se cuantifican nuevamente losniveles de cortisol plasmtico a las 7 am y las 4 pm. En condiciones fisiolgicas lapresenciade la dexametasona en el organismo induce una reduccin significativa en los niveles decortisol. En caso de no hacerlo, la prueba se considera positiva (tanto el TDM comoalgunas condiciones de la corteza superarenal producen este efecto). La tomografa cerebral por emisin de fotn simple (conocida por su sigla en ingls:SPECT). Este examen de medicina nuclear consiste en la evaluacin cuantitativa del flujosanguneo cerebral.

Para el primer nivel de atencin se dispone de diversas escalas de autoevaluacin, querealiza el propio paciente o el personal de los establecimientos de salud, entre ellascontamos con Self Report Question (SRQ) que permiten identificar grupos de signos ysntomas presentes y que si sumado un puntaje, que indica el cuestionario, deber seravaluado por el mdico del establecimiento; quien confirmar o no la probabilidaddiagnstica, entre ellas el de depresin.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Medidas generales y preventivas

La depresin afecta a entre un 5% y un 9% de la poblacin adulta que acude a la consultamdica y casi la mitad de estos casos no son detectados ni tratados. Los factores de


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riesgo para la depresin incluyen el sexo femenino, historia familiar de depresin,situacin de desempleo y enfermedad crnica.

Las medidas generales para la prevencin de la depresin toman tres orientaciones:educacin, poltica social y accin sanitaria.a.- En la educacin familiar y escolar

la prevencin de las violencias y agentes estresores y la falsa maduracinprecoz

el aporte al nio de un nivel de autoestima familiar y escolar adecuado el aprendizaje del autocontrol

b.- En la poltica social la defensa de los grupos de poblacin con alto ndice de malestar la extensin del apoyo social informativo y emocional a toda la poblacin, en

particular a los grupos familiares densos y de nivel cultural bajoc.- En la accin sanitaria

la facilitacin de una calidad de vida suficiente a los enfermos somticoscrnicos

la supresin del consumo de alcohol y otras drogas

d.- En el trabajo la organizacin empresarial con un suficiente grado de intercomunicacin

personal a todos los niveles

Entre las medidas individuales tenemos:El desenvolvimiento adecuado ante el stress es tan importante que en la depresinsituacional se puede utilizar como el referente selectivo de mximo riesgo depresivo elndice de vulnerabilidad de la personalidad en relacin con el estrs, con la conjugacin dedos variables: el individuo y el ambiente.La dedicacin de un tiempo suficiente a la relacin social para construir un soportesociofamiliar, que sirva de amortiguador a los factores psicosociales determinantes dedepresin es una actividad que siempre debe ser considerada. Esta especie deamortiguador brinda al sujeto apoyo social de tipo emocional, instrumental e informativo.Aqu nos referimos sobre todo al apoyo emocional, capaz de contrarrestar la sensacin desoledad. La orientacin preventiva idnea de este tipo de intervencin se evidenciar porel cultivo de una verdadera comunicacin con los familiares, los amigos y los compaeros,que debera ser estructurada como vnculo confidencial al menos con relacin a dospersonas.La prctica sistemtica de un grado de ejercicio fsico suficiente para prevenir la depresinva desde una actividad deportiva hasta contentarse con un paseo acelerado o el andarrpido en los ratos de ocio, medida esta ltima recomendable a quienes no disponen depreparacin para el deporte o que estn afectados por algn proceso de debilidad fsica.Este plan de movimientos activos toma un sentido antidepresivo cuando se practica almenos con una frecuencia de tres o cuatro veces a la semana con una duracin entre veintey cuarenta minutos. Sus efectos beneficiosos antidepresivos son mltiples: la elevacin de

la autoestima, el refuerzo positivo de la imagen corporal, la estimulacin de la capacidadde autocontrol, la oxigenacin de todo el organismo, la mejora de la circulacin en elsistema nervioso central, el incremento de las tasas cerebrales de noradrenalina y otrosneurotransmisores y el aumento plasmtico del colesterol bueno (HDL).La eficacia antidepresiva del plan de movimientos o ejercicios deportivos se potenciacuando su desarrollo se produce al aire libre (actividad fsica aerobia) y en presencia de laluz natural. Para los ms recalcitrantes a abandonar el sedentarismo se les puederecomendar el ir andando al trabajo, el aparcar distanciados del lugar de destino, elrenunciar al uso de ascensor y el pasear cuando se tengan ganas.Dentro del estilo de vida regularaqu indicado, hay que respetar como un hbito saludableel mantenimiento fijo de la hora de acostarse, como un hbito, lo que supone una medidade prevencin importante para la preservacin del ritmo sueo/vigilia. La preferencia poracostarse ms bien temprano y levantarse tambin temprano conduce al adelantamiento de

la presentacin del sueo lento, con lo que se facilita su sincronizacin con el sueorpido, a la par que se evita la desincronizacin causada por la presentacin precoz delsueo rpido, el marcador biolgico ms constante en el sndrome depresivo. Las comidas


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regladas por una dieta normocalrica no dejan de ser operativas en la prevencin de ladepresin, en parte directamente y en parte al evitar el sobrepeso, terreno muy favorablepara la incidencia de la depresin.La autoproteccin contra las enfermedades orgnicas toma aqu un especial nfasis en lascuatro clases de procesos somticos ms propensos a complicarse con un estado depresivo:los sumamente graves, los crnicos y debilitantes, los extremadamente dolorosos y los

cerebrales. Debe conocerse adems que el efecto depresgeno producido por el trastornosomtico en s es a menudo potenciado por el influjo de los medicamentos empleados ymucho ms por el consumo de alcohol u otras drogas y por la limitacin psicosocialimpuesta por la dolencia somtica en forma de estrs, aislamiento, inactividad y bruscocambio en los hbitos de vida, elementos que deben evitarse en la medida de lo posible.

NIVEL I-1 (sin personal mdico)Objetivos:Promocin de estilos de vida saludables y prevencin de manejo del estrs.Identificacin precoz de casos de depresin aplicando escala de auto-aplicacin, validadaen nuestro pas5:Referencia de casos a niveles de mayor complejidad

Motivacin a quienes se haya encontrado valores que ameritan atencin mdica, asistan alestablecimiento de referencia.Control de los casos referidos por el nivel superior.Consejera individual y grupal.Charlas informativas y educativasModalidades de Atencin: no mdicaCriterios de referencia: Identificacin del problema y derivacin a niveles I-2, I-3, I-4, II-1, II-2, y III-1 . Pacientes con ideacin suicida deben ser derivados a establecimientos conpsiquiatra y servicio de hospitalizacin o instituciones especializadas; priorizandoaccesibilidad geogrfica de atencin medica

NIVEL I (2, 3, 4) II- 1 : establecimientos con mdico no psiquiatra)

Objetivos:Deteccin precoz de casosExplicar naturaleza del problema a familiaresDar a apoyoPromover actividadHacer nfasis en lo positivoManejo individual y grupal de casos de depresin.Referencia de casos ms severos a niveles de mayor complejidad.Programa de reduccin de daosResponsabilidad del mdicoObtener historiaRealizar examenSntomas principales.En el caso de depresin evaluar ideacin suicida, sntomas somticos semiolgicamenteincongruentes con patologa mdica o recurrentes.Antecedentes de otros episodios y cmo fueron tratados en el paciente o en familiaresconsanguneos.Estresores precipitantes previos y actuales.Enfermedades previas y concomitantes as como medicacin que recibe.Nivel de funcionamiento previo y actual.Evaluar soporte social.

Examen Fsico: Descartar causas de naturaleza mdica no psiquitrica que puedan generarsntomas depresivos per se, tales como endocrinopatas (hipotiroidismo, enfermedad deAddison), enfermedades infecciosas (mononucleosis, brucelosis), entre otras.

Es importante para tomar decisiones teraputicas y evaluar la respuesta clnica aplicar laescala de valoracin de HAMILTON para depresin de 17 items6 con el siguiente umbral:(Ver Anexo ).


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Muy severo : > de 23 puntos.Severo : 19-22 puntos.Moderado : 14-18 puntos.Leve : 8-13 puntos.Normal : 7 < puntos.

Tratamiento MdicoEste procedimiento es aplicable a poblacin igual o mayor de 15 aos tanto en Servicios deprimer como de segundo nivel de atencin :

Tratamiento con el plan A para depresin:Se aplica a pacientes que requieran o puedan ser moderadamente sedados.1. Iniciar con amitriptilina 25mg/da en la noche durante la primera semana y subir a 50

mg/da en la noche en la segunda semana .2. Si en la cuarta semana la puntuacin del Hamilton no mejor a 13 o menos, subir a 75

o 100 mg en dos tomas con preferencia de mayor dosis en la noche.3. Si en la sexta semana la puntuacin del Hamilton no mejora a 13 o menos, derivarlo al

Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado.4. Mantener el tratamiento por 24 meses con controles cada mes durante el primer

semestre y luego al noveno mes, al ao, al ao y medio y a los dos aos de iniciado eltratamiento.5. Al cabo de dos aos, evaluar condiciones del paciente a fin de continuar o suspender

gradualmente el tratamiento. Las consideraciones actuales de la A.P.A. (Asociacinpsiquitrica norteamericana) para mantener o retirar el tratamiento son las siguientes:Primer y segundo episodio de depresin: Retiro gradual de medicacin. Tercerepisodio de depresin o ser mayor de 45 aos: Considerar mantener tratamiento depor vida.

Tratamiento de efectos adversos y psicoteraputico :Observar efectos adversos tales como sequedad de boca, estreimiento, mareos, visin

borrosa o taquicardia. Si ellos fueran intolerables y/o representen una dificultadsignificativa en el desempeo laboral, social o familiar, entonces aplicar el plan B paradepresin.

Si el paciente presenta un estresor de difcil solucin a corto plazo considerarpsicoterapia de apoyo una sesin semanal por 8 semanas para manejo del conflicto por losmdicos tratantes o psiclogo de acuerdo a las pautas enseadas en el curso inicial decapacitacin.Si los conflictos persisten, derivarlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado.

Plan B para depresin:Se aplica el plan B a pacientes con cardiopatas, enfermedad prosttica u otra patologaque haga del uso de la amitriptilina un riesgo significativo para la salud del paciente opresencia de efectos adversos intolerables sealados en el plan A para depresin:1. Iniciar con fluoxetina 20 mg en el desayuno interdiario por dos semanas luego diario.

Si en la sexta semana no se advierte modificacin en la puntuacin del Hamilton paradepresin a 13 o menos transferirlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro

Especializado.2. Otra posibilidad es el uso de moclobemida 150 mg en la noche por una semana paraluego subirlo a 150 mg. en la maana y en la noche segn respuesta del paciente y sien la sexta semana no se advierte modificacin en la puntuacin del Hamilton paradepresin a 13 o menos entonces transferirlo al Servicio de Psiquiatra o a un CentroEspecializado.

Criterio de referenciaDepresin muy severa o severa de acuerdo a la puntuacin de la Escala de Hamilton paradepresin o paciente con riesgo suicida: Transferencia a hospital con Servicio dePsiquiatra o a Centro Especializado.

NIVEL II-2 III-1 (con Servicio de Psiquiatra)

Objetivos:


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Atencin de pacientes que eventualmente requieran de hospitalizacin por no presentarrespuesta satisfactoria en el tratamiento ambulatorio.Tratamiento medico integral de otros trastornos concomitantesAtencin de conductas suicidasAplicacin de protocolos de manejo de la depresin.Tratamiento psicoteraputico.

Programa de seguimiento.Generacin de redes de soporte.Generacin de redes de derivacin, referencia y coordinacin con otros equipos teraputicos

Tratamiento mdicoEn caso de comorbilidad psiquitrica: el manejo de los psicofrmacos se ajustara al cuadroespecifico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos, podrn utilizarse estabilizadores delanimo, sales de litio12, antidepresivos12 y antipsicoticos de preferencia atpicos.

INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO1. FASE AGUDA: Se considera fase aguda hasta la remisin de los sntomas (8-12semanas). Es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas para minimizar losefectos adversos e ir aumentndolas poco a poco, hasta observar una respuesta

adecuada.En general, las dosis teraputicas pueden alcanzarse ms rpidamente con los ISRS(dosis orientativas de 20-30 mg/da para fluoxetina, paroxetina y citalopram; 100-200mg/da de fluvoxamina y de 75-150 mg/da para sertralina), que con los ATC, en losque los aumentos deben ser ms graduales, cada 3-7 das hasta alcanzar la dosis de125-150 mg/da. Una vez alcanzada la dosis recomendada el efecto tardar almenos 2 semanas en hacerse evidente y no se obtendrn los efectos mximoshasta las 4-6 semanas.Es importante hacer un seguimiento del tratamiento en las primeras dos semanas afin de controlar los efectos secundarios y el riesgo de suicidio. En los casos de faltade respuesta o respuesta parcial, debe revisarse el diagnstico, la dosis, valorar elgrado de cumplimiento y reevaluar el riesgo de suicidio. Una vez alcanzada la dosisteraputica, si no se observa respuesta despus de 4 semanas de tratamiento o slo

es parcial tras 6 semanas, debe valorarse una variacin en el tratamiento cambiandoa otro antidepresivo de otro grupo o del mismo grupo en el caso de los ISRS,aumentando las dosis o combinando distintos frmacos. Las ventajas de cambiar aotro antidepresivo incluyen la simplicidad de la monoterapia, as como evitarpotenciales interacciones frmaco-frmaco.Generalmente no es necesario suspender un antidepresivo durante un tiempo antesde empezar con otro. Con la mayora de los frmacos se puede ir retirando el primerfrmaco mientras se incorpora el segundo, aunque algunos pacientes puedenpresentar efectos adversos en este periodo de solapamiento. Entre ATC puedehacerse en 2 3 das, en dosis equipotentes (p.ej., cambiar 25 mg de unantidepresivo por otro, administrndolos simultneamente hasta completar la dosis).Entre ATC e ISRS puede hacerse directamente sin interrupcin.Al cambiar de un ATC o ISRS o mirtazapina a un IMAO es necesario dejar pasar unperiodo de lavado de dos semanas, salvo en el caso de fluoxetina que se requieren 5semanas. Con venlafaxina y nefazodona es suficiente una semana.

2. FASE DE CONTINUACIN: Esta fase tiene una duracin de 6 meses y su objetivo esprevenir las recadas.Ms de un tercio de los pacientes con depresin mayor recaen en el primer ao trasla remisin inicial, la mayora de ellos en los 4 primeros meses. Se debe utilizar lamisma dosis de antidepresivo usado en la fase aguda..En los pacientes con un solo episodio de depresin se debera utilizar el tratamiento

un mnimo de 8-9 meses, 8-12 semanas de la fase aguda ms 6 meses de la fase decontinuacin.


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3. FASE DE MANTENIMIENTO:. El objetivo de esta fase es prevenir la aparicin derecurrencias. Son candidatos a este tratamiento los pacientes que presentan 3 o msepisodios de depresin mayor en los ltimos 5 aos o ms de 5 en toda su vida. Laduracin ptima de esta fase no se conoce, puede ser de 6 meses en adelante, entre2 y 5 aos e incluso algunos pacientes pueden necesitar tratamiento a dosisteraputicas indefinidamente. Como en las fases anteriores, las dosis son las

mismas a las utilizadas en la fase aguda. Se recomienda que esta fase se lleve acabo bajo supervisin de un especialista.

RETIRADA DEL TRATAMIENTOLa retirada de los frmacos debe ser lenta y gradual a fin de evitar un sndrome deretirada. Este sndrome puede constar de distintos sntomas en funcin del grupo deantidepresivo que se haya administrado: los ATC pueden producir sntomas gripales y gastrointestinales, fatiga, ansiedad,agitacin, y alteraciones del sueo. con los ISRS los sntomas ms frecuentes son mareos, nuseas, letargia, dolor decabeza (ms frecuente con paroxetina). Este sndrome tambin se ha descrito convenlafaxina (12).Cuando el tratamiento ha durado entre 6-8 meses, una posible pauta de retirada

puede consistir en ir disminuyendo la dosis de forma gradual durante 6-8 de mayorduracin se necesita ms tiempo, se puede optar por una reduccin de un cuarto de ladosis cada 4-6 semanas. Si el sndrome aparece, suele remitir al administrar de nuevoel mismo frmaco y retirarlo ms lentamente (12).Fluoxetina debido a su vida media prolongada presenta menos capacidad de producirsndrome de retirada (3). Paroxetina, en cambio, presenta mayor riesgo.Recientemente la FDA ha realizado una advertencia sobre este hecho, informandosobre la necesidad de retirar paroxetina de forma gradual debido a los problemas quepuede ocasionar su retirada.Hasta un 7% de pacientes pueden presentar alteraciones del sueo, parestesias yvrtigos. Tambin hace referencia a casos aislados de agitacin, sudoracin y nuseas(13).

Criterios de referencia

Aparicin o emergencia de complicaciones psiquitricas severas.No respuesta a protocolos de tratamiento para la depresin

Criterios de contrarreferenciaRemisin de cuadro agudo.Remisin de ideacin suicida.Respuesta a protocolo de depresin

Nivel I I I-2 Hospitales especializados e Instituto

Objetivos:Atencin especializada con aplicacin de protocolos para pacientes refractarios i deevolicin trpida a tratamientos convencionalesGenerar modalidades de atencin especializadaManejo apropiado de intercurrencias de la especialidadPosibilidad de internamiento en ambientes especializadosProbable empleo de electroshockServir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad.Proporcionar apoyo y asesoria a otras modalidades teraputicas.Investigacin de nuevas modalidades de psicoterapia y psicofrmaco terapia.

Criterios de contrarreferencia:

Estabilizacin clnica del pacienteRemisin de riesgos para la integridad del paciente


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2. Signos de alarma a ser tomados en cuenta

SOBREDOSIS Y RIESGO DE SUICIDIO En los pacientes con mayor riesgo de suicidio laseleccin inicial del antidepresivo es un punto de particular importancia. Estudiosobservacionales sugieren que los ATC ms antiguos como amitriptilina o dosulepina sonms txicos en sobredosis y tienen mayor probabilidad de causar muertes que los ISRS.

Actualmente no hay datos suficientes que relacionen los ISRS con comportamientossuicidas. Adems, hay que tener en cuenta que el riesgo de suicidio puedeincrementarse en las fases inicialesde tratamiento con cualquier antidepresivo y lasobredosis de cualquiera de estos frmacos puede ser fatal (7). A este respecto esimportante tener precaucin con el nmero de envases prescritos al inicio deltratamiento en algunos pacientes a fn de evitar un intento de suicidio por sobredosis.

3. Criterios de Alta: Define los aspectos clnicos y de exmenes auxiliares que permitengarantizar la resolucin de la enfermedad del paciente.

Criterios de alta para depresin:- Dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis.

- Escala de S.R.Q.-18 punta menos de 9.- Escala de Hamilton para depresin punta 7 o menos.

Criterios de seguimiento de control para depresin:- Menos de dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis.- Escala de Hamilton para depresin punta 13 o menos.

4. Pronstico

Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con depresin mayor responden altratamiento de primera lnea con monoterapia farmacolgica. Del 30 por ciento restanteque no responde al tratamiento inicial, un nmero importante responde con clases

alternativas de antidepresivos.

Sin embargo, y a pesar de todos estos resultados, tambin es necesario sealar queexiste un importante porcentaje de pacientes que no se beneficia de estos progresos.Los datos de algunos estudios sealan que un alto nmero de pacientes con depresin dereciente diagnstico no recibe un tratamiento adecuado en trminos de posologa yduracin, y que muchos casos de los considerados rebeldes son realmente casos detratamiento inadecuado.

Estudios recientes afirman que un 15 por ciento de los pacientes con depresinevolucionan a la cronicidad. No obstante, el tratamiento con psicofrmacos y/opsicoterapia, consiguen en la inmensa mayora de los casos, aliviar parcialmente o en sutotalidad los sntomas. Una vez se han superado los sntomas de la depresin convendrseguir bajo tratamiento antidepresivo el tiempo necesario para evitar posibles recadas.En algunos casos, el tratamiento deber prolongarse de por vida.La presencia de caractersticas psicticas en el trastorno depresivo mayor refleja unaenfermedad severa y es un factor de pronstico desalentador. Sin embargo,comnmente se tiene xito a corto plazo, aunque generalmente es de esperarse unarecurrencia de los sntomas.En trminos generales, los sntomas de la depresin tienen una tasa ms alta derecurrencia que los de la psicosis y es posible que los pacientes deban tomarmedicamentos por mucho tiempo.

En los pacientes adolescentes los factores de mal pronstico, que permitieron identificar

los individuos que experimentaran recurrencia de depresin o aparicin de otraenfermedad psiquitrica fueron: gnero femenino, varios episodios depresivos antes delos 18 aos, historia familiar de depresin, rasgos de personalidad limtrofe y, en


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mujeres, conflictos con los padres. La contribucin gentica a la depresin deladolescente es del 37%.

Por el contrario, la historia de un solo episodio depresivo durante la adolescencia, pocosmiembros en la familia con depresin mayor, bajos puntajes para trastornos depersonalidad lmite o antisocial y un visin positiva de la vida eran elementos que

identificaban los pacientes con bajo riesgo de recurrencia.

La depresin es una enfermedad frecuente entre los adolescentes y tiende a seguir uncurso crnico con recadas en la etapa del adulto joven. Adems, con frecuencia seencuentra acompaada por otros trastornos psiquitricos encabezado por abuso desustancias psicoactivas. Dada la importancia de esta enfermedad entre las personasjvenes, resulta de vital importancia que los mdicos mejoren su sensibilidad hacia eldiagnstico y motiven a los pacientes para iniciar el tratamiento respectivo.

VIII. COMPLICACIONES.

El 15% de los deprimidos termina suicidndose.Interacciones. La mas severa, pero menos frecuente, corresponde a la administracinconcomitante de un IMAO con un antidepresivo tricclico (ATC). El sndrome resultantepuede causar toxicidad del SNC severa, con la presencia de hiperpirexia, convulsiones ycoma. Aunque se ha usado la asociacin en forma segura, no se recomienda, aunque se hademostrado que esta terapia es ms efectiva que la terapia de antidepresivos tricclicossolos9.


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IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

FLUJOGRAMA DE ATENCION A USUARIOS CON DIAGNOSTICO DE DEPRESIONEN ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION

Servicios yProgramas del

ES

Establec. de>capacidadresolutiva

Contina suatencin

Educacin(ii) PLA

Seccin VI.1

PLAN A

ConsultorioMedicina Evaluac.

Dg.

Sospecha dedepresin (+18)

Severidad deDiagnstic ejo

ra

Controlesdurante 2aos Mejor

aTotal

Aplicacinde Escalas

del SRQ

Aplicacin

Hamilton

SEVERO

LEVEMODERADO

NO EXIXTEDEPRESIN

NO

SI SI


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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE 10 Trastornos Mentales y delComportamiento: Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico. Madrid: Meditor.1992.PROGRAMA ANUAL 2000-2001 DE FORMACIN CONTINUADA ACREDITADA PARA MDICOS DE

ATENCIN PRIMARIAFisiopatologa de la depresin http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema19/depresion3.htm

Dr Rozados LABORATORIO BIOQUMICO (General, Neuroqumicos, Neuroendocrinos)http://www.depresion.psicomag.com/laborat_bioq.phpJavier Len, MD Seccin de Psiquiatra Fundacin Santa Fe de Bogot :

http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_psiquiatricas/Depresion.pdfVliz, Jos (1996) Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Auto-reportaje de Sntomas

(S.R.Q.)en personal de Sanidad de la Polica Nacional. Tesis de Maestra en Medicina de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia. Lima Per.Novara J.; Sotillo C.; Warthon D. (1985) Estandarizacin de las Escalas de Beck, Hamilton

y Zung para depresin en Lima Metropolitana. Instituto Nacional de Salud Mental HonorioDelgado Hideyo Noguchi. Lima Per.Henriksson M, Isomets E, Hietanen PS Mental disorders in cancer suicides. 1995

Lloyd-Williams M, Friedman T. Depression in paliative care patients-a prospective study. Eur JCancer Care 2001

Manejo psiquitrico de la infeccin por HIV y del SIDA. Fuente: www.mednet. org.uy/spu/revista/jun2002/02_to.pdf
http://www.mednet/http://www.mednet/


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XII. ANEXOS

Anexo N 1

F32 Episodios depresivos

En los episodios depresivos tpicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo,una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de suvitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado,que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de losepisodios depresivos:

a) La disminucin de la atencin y concentracin.b) La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.c) Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las episodios leves).d) Una perspectiva sombra del futuro.

e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.f) Los trastornos del sueo.g) La prdida del apetito.

La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no sueleresponder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianascaractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cadaindividuo. Las formas atpicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. Enalgunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominarsobre la depresin. La alteracin del estado de nimo puede estar enmascarada por otrossntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamientohistrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o porpreocupaciones hipocondriacas. Para el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera de

los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dossemanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas sonexcepcionalmente graves o de comienzo brusco.Alguno de los sntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significadoclnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" (ver Introduccin,pgina 143) son: Prdida del inters o de la capacidad de disfrutar de actividades queanteriormente eran placenteras. Prdida de reactividad emocional a acontecimientos ycircunstancias ambientales placenteras. Despertarse por la maana dos o ms horas antesde lo habitual. Empeoramiento matutino del humor depresivo. Presencia objetiva deinhibicin o agitacin psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas).Prdida marcada de apetito. Prdida de peso (del orden del 5 % o ms del peso corporalen el ltimo mes). Prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente nose considera presente al menos que cuatro o ms de las anteriores caractersticas estndefinitivamente presentes.Incluye:Episodios aislados de reaccin depresiva.Depresin psicgena (F32.0, F32.1 F32.2).Depresin reactiva (F32.0, F32.1 F32.2).Depresin mayor (sin sntomas psicticos).

F32.0 Episodio depresivo levePautas para el diagnsticonimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de lafatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y almenos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnstico definitivo,

adems de al menos dos del resto de los sntomas enumerados anteriormente (en F32.-,pgina 152). Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodiodepresivo debe durar al menos dos semanas.


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Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los sntomas ytiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probableque no las deje por completo.Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos:

F32.00 Sin sndrome somtico

Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y estn presentes pocossndrome somtico o ninguno.

F32.01 Con sndrome somticoSe satisfacen las pautas de episodio depresivo leve y tambin estn presentes cuatro o msde los sndrome somtico (si estn presentes slo dos o tres, pero son de una gravedadexcepcional, puede estar justificado utilizar esta categora).

F32.1 Episodio depresivo moderadoPautas para el diagnsticoDeben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos descritos paraepisodio depresivo leve (F32.0) as como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de losdems sntomas. Es probable que varios de los sntomas se presenten en grado intenso,

aunque esto no es esencial si son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivodebe durar al menos dos semanas.Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades parapoder continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica.Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sndrome somtico:

F32.10 Sin sndrome somticoSe satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y no estn presentessndromes somticos.

F32.11 Con sndrome somticoSe satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y estn tambinpresentes cuatro o ms de los sndrome somtico (si estn presentes slo dos o tres pero

son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora).

F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticosDurante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerableangustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Esprobable que la prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de inutilidad o deculpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmentegraves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante unepisodio depresivo grave.Pautas para el diagnsticoDeben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, yadems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidadgrave. Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la agitacin o lainhibicin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describirmuchos sntomas con detalle. En estos casos est justificada una evaluacin global de lagravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dossemanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puedeestar justificado hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas.Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuarcon su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy limitado.Incluye:Episodios depresivos aislados de depresin agitada.Melancola.Depresin vital sin sntoma psicticos.

F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticosEpisodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en F32.2, y en el cual estnpresentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes


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suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes inminentes de los que elenfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en formade voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposicin. Lainhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideasdelirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado denimo (ver F30.2).

Incluye: Episodios aislados de:Depresin mayor con sntomas psicticos.Depresin psictica.Psicosis depresiva psicgena.Psicosis depresiva reactiva.

F32.8 Otros episodios depresivosEpisodios que no renan las caractersticas de los episodios depresivos sealados en F32.0-F32.3, pero que por la impresin diagnstica de conjunto indican que son de naturalezadepresiva. Por ejemplo, mezclas fluctuantes de sntomas depresivos (especialmente de lavariedad somtica) con otro; sntomas como tensin, preocupacin, malestar o mezclas desntomas depresivos somticos con dolor persistente o cansancio no debido a causasorgnicas (como los que se observan en ocasiones en los servicios de interconsulta de

hospitales generales).Incluye:Depresin atpica.Episodios aislados de depresin "enmascarada" sin especificacin.

F32.9 Episodio depresivo sin especificacinIncluye:Depresin sin especificacin.Trastorno depresivo sin especificacin.


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ANEXO 2

CUESTIONARIO DE SINTOMAS:S.R.Q.-18

Fecha Entrevistador:

Establecimiento:IDENTIFICACION DEL PACIENTE:Nombre delpaciente:..............................................................................................................................................Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: M FDireccin:...............................................................................................................................................................

Motivo de consulta:...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1. Tiene dolores frecuentes de cabeza? SI NO

2. Tiene mal apetito? SI NO

3. Duerme mal? SI NO

4. Se asusta con facilidad? SI NO

5. Sufre temblor en las manos? SI NO

6. Se siente nervioso o tenso? SI NO

7. Sufre de mala digestin? SI NO

8. Es incapaz de pensar con claridad? SI NO

9. Se siente triste? SI NO

10. Llora Ud. con mucha frecuencia? SI NO

11. Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? SI NO

12. Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO

13. Tiene dificultad en hacer su trabajo? SI NOSu trabajo se ha visto afectado?

14. Es incapaz de desempear un papel til en su vida? SI NO

15. Ha perdido inters en las cosas? SI NO

16. Se siente aburrido? SI NO

17. Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO

18. Se siente cansado todo el tiempo? SI NO

PUNTUACIN DE LAS PREGUNTAS 1 18:

19. Siente Ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma?SI NO

20. Es Ud. una persona mucho ms importante que lo que piensanSI NO

los dems?21. Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento? SI NO


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22. Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas SI NOno pueden oir?

23. Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo con movimientos SI NOde brazos y piernas; con mordedura de la lengua prdida del cono-cimiento?

24. Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su mdico o su SI NOsacerdote que Ud. estaba bebiendo demasiado?25. Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO

26 Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a SI NOcausa de la bebida como beber en el trabajo o colegio o faltar a ellos?

27. Ha estado en rias o lo han detenido estando borracho? SI NO

28. Le ha parecido alguna vez que Ud. beba demasiado? SI NO

DETERMINACION DE LA PUNTUACION:

El cuestionario tiene varias partes: Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve omoderada intensidad como los depresivos, angustia o ansiosos y otros, nueve o ms respuestaspositivas en ste grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrirenfermedad mental, y por lo tanto se le considera un caso.Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psictico; una sola respuesta positiva entrestas cuatro determina un caso.La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo.Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo del alcohol; la respuestapositiva a una sola de ellas determina que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.Cualquiera de estas posibilidades, o una combinacin de las tres, indica que efectivamente setrata de un caso.


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ANEXO III

ESCALA DE HAMILTON PARA DEPRESION

Apellidos y Nombres:.............................................................................................

H.C.:...................................

SINTOMA 0inicio

4sem.

6sem.

8sem.

6mes

12mes

18mes

24mes

1. Animo deprimido: (tristeza, desesperanza,impotencia, inutilidad)

0 Ausente1 La sensacin est presente pero slo se

manifiesta al preguntrsele.2 La sensacin est presente y se manifiesta

verbalmente en forma espontnea.3 La sensacin se presenta en forma no

verbal, por ejemplo a travs de laexpresin facial, postura, voz y tendenciaal llanto.

4 El paciente reporta estas sensacionesvirtualmente en su comunicacinespontnea verbal y no verbal.

2. Sentimientos de culpa0 Ausentes.1 Auto-reproche, siente que ha causado el

fracaso de los dems.2 Ideas de culpa o rumiacin respecto a

errores pasados o actos pecaminosos.3 La presente enfermedad es un castigo.

Delusiones de culpa.4 Escucha voces acusatorias o que lo

denuncian o experiencias alucinatoriasvisuales amenazantes.

3. Suicidio0 Ausente.1 Siente que la vida no vale la pena.2 Deseos de estar muerto o cualquier

pensamiento de posible muerte de smismo.

3 Gesto o ideas suicidas.4 Intentos suicidas (cualquier intento serio

debe ser valorado como 4).4. Insomnio de conciliacin0 No hay dificultad para conciliar el sueo.1 Quejas de dificultad ocasional para

conciliar el sueo. Por ejemplo, ms de hora.

2 Quejas de que todas las noches tienedificultad para conciliar el sueo.

5. Insomnio de medio sueo0 No hay dificultad.1 El paciente se queja de haberse desvelado

o estar alterado durante la noche.2 Se despierta durante la noche, cualquier

levantarse de la cama salvo para evacuar.

6. Insomnio tardo


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0 No hay dificultad.1 Se despierta en horas muy temprano de la

maana pero nuevamente se duerme.2 Es incapaz de volver a dormirse

nuevamente si se levanta de la cama.7. Trabajo y actividades

0 No hay dificultad.1 Pensamientos y sensacin de incapacidad,fatiga o debilidad relacionada con lasactividades, el trabajo o las distracciones.

2 Prdida de inters en las actividades,distracciones o trabajo, tanto si sta esreportada directamente por el paciente oindirectamente por descuidos, indecisin ovacilacin

3 Disminucin en el tiempo presentededicado a actividades o disminucin en laproductividad. En el hospital se valorar 3si el paciente no emplea por lo menos 3

horas al da en actividades (trabajohospitalario o entrenamiento), excluyendoactividades domsticas (desalio personal).

4 Suspende el trabajo debido a laenfermedad actual. En el hospital sevalorar 4 si el paciente no participaexcluyendo las actividades domsticas. Siel paciente realiza de manera deficientesus actividades domsticas (alio personal)sin asistencia.

8. Retardo: (lentitud en el pensamiento y elhabla, disminucin de la capacidad deconcentracin, actividad motoradisminuida).

0 Habla y pensamientos normales.1 Discreto retardo durante la entrevista.2 Retardo obvio durante la entrevista.3 Entrevista dificultosa.4 Estupor completo.9. Agitacin0 Ninguna.1 Juega con las manos, cabello, etc.2 Se frota las manos, las uas, se jala el

cabello, se muerde los labios.


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Apellidos yNombres:.............................................................................................................H.C.:...................

SINTOMA 0Inicio

4sem.

6sem.

8sem.

6mes

12mes

18mes

24m

10. Ansiedad psquica0 No hay dificultad.1 Tensin subjetiva e irrtabilidad.2 Se preocupa por asuntos

menores.3 Aparente actitud aprehensiva en

el rostro o en el habla.4 Temores expresados sin

preguntrselo.11. Ansiedad somtica:

(componentes fisiolgicosDe la ansiedad:gastrointestinales sequedad

de boca, gases, indigestin,diarrea,

retortijones, eructos;cardiovasculares

palpitaciones, cefalea;respiratorios

hiperventilacin, suspiros;frecuencia

urinaria, sudoracin).0 Ausente.1 Mediano.2 Moderado3 Severo.4 Incapacitante.12. Sntomas somticosgastrointestinales0 Ninguno.1 Prdida del apetito pero el

sujeto se alimenta sin deseos.Sensacin de pesadez en elabdomen.

2 Dificultad para alimentarse sinver la urgencia del mismo. Serequiere de laxantes omedicacin para el intestino o

los sntomas gastrointestinales.13. Sntomas somticos generales0 Ninguno.1 Pesadez en los miembros, la

espalda o cabeza; dolores deespalda, cefalea; doloresmusculares o prdida de energao fatiga.

2 Cualquier sntoma claro seevala como 2.

14. Sntomas genitales: (prdida delibido,Alteraciones menstruales, no

determinado)0 Ausentes.1 Moderado.


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2 Severo.15. Hipocondra0 No est presente.1 Preocupacin por el propio

cuerpo.2 Preocupacin por la salud.

3 Quejas constantes, bsqueda deayuda, etc.4 Delusiones hipocondracas.16. Prdida de pesoA Cuando se evala por historia:

0 No hay prdida de peso.1 Probable prdida de peso

asociada a la enfermedadactual.

2 Definitiva prdida de peso (deacuerdo con el paciente).

B. En evaluaciones semanales porel psiquiatra en la sala, cuando

los cambios de peso actuales sonponderados:

0 Menos de Kg. De pesoperdido en una semana.

1 Ms de Kg. De peso perdidoen una semana.

2 Ms de 1 Kg. De peso perdidoen una semana.

17. Introspeccin0 Reconocerse estar deprimido y

enfermo.1 Reconocerse enfermedad pero

atribuirlo a causas tales como:mala alimentacin, clima,exceso de trabajo, virus,necesidad de descanso, etc.

2 Negarse estar enfermo del todo.Puntaje Total:

Calificacin de la depresin de acuerdo al puntaje total:0 7 Normal.8 13 Leve.

14 18 Moderado.19 22 Severo.

23 > Muy severo


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DEPRESION ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADES

Alzheimer: La enfermedad de Alzheimer es una demencia que produce una alteracinneurodegenerativa que suele aparecer a partir de los 65 aos, aunque tambin puedepresentarse en personas ms jvenes. El 10 % de los enfermos de Alzheimer padecen

depresin mayor. Entre un 30% y 40% pueden sufrir depresiones de menor gravedad ociertos sntomas depresivos. La depresin incrementa el deterioro de las capacidadesmentales. La depresin es un mal comn entre los que padecen de demencia. En lasfases iniciales de la enfermedad de Alzheimer la depresin reduce la capacidad depensar con claridad y de llevar acabo las tareas de cada da. Tambin aumenta laposibilidad de que se produzcan cambios en el comportamiento, tales como inquietud yagresin.Los adultos de edad avanzada que padecen Alzheimer y depresin juntas, suelenmostrar signos de mejora lenta cuando se le administran medicamentos antidepresivos..

Diabetes: Las personas que padecen diabetes son dos veces ms propensas a sufrirdepresin, segn sealan los investigadores en la revista Diabetes Care. Mientras ladepresin afecta en la poblacin general entre 10% y 25% de mujeres y 5% a 12% de

varones, entre diabticos esta cifra aumenta hasta 33%. Si bien cualquier enfermedadcrnica incrementa el riesgo de depresin, la correlacin con diabetes esparticularmente fuerte debido a las numerosas complicaciones de este padecimiento,as como a los cambios en el estilo de vida que tienen que hacer quienes la padecen.

Cncer: La depresin es una afeccin comrbida, un sndrome incapacitante que afectaaproximadamente del 15% al 25% de los pacientes con cncer. 7 Un elemento crtico en eltratamiento del paciente es el poder reconocer los ndices presentes de depresin parapoder establecer el grado apropiado de intervencin, que podra abarcar desde unaconsejera leve, a grupos de apoyo, medicacin o psicoterapia.8

Infarto de miocardio: La aparicin de un evento coronario agudo conlleva efectos

devastadores sobre el estado de nimo de las personas que lo sufren, debido a que laspersonas que sufren un infarto suelen ser personas que hasta ese momento seconsideraban sanas, y a partir de ese momento se encuentran sometidos a una terapiamdica muy agresiva. Esto hace que frecuentemente estos pacientes presententrastornos depresivos de diversos grados.

HIV/AIDS: Casi el 85% de los individuos infectados por HIV exhiben algn sntoma dedepresin durante el curso de su enfermedad. El diagnstico de depresin en laenfermedad por HIV puede ser complicado por factores como: tristeza apropiada enrelacin con una enfermedad que amenaza la vida, afliccin aguda y duelos mltiples, uotras reacciones psicolgicas.Existen otros diagnsticos que tambin deben ser considerados, como: depresin debida auna enfermedad mdica general, a abuso de sustancias o a medicacin relacionada al HIV,

sepsis secundaria a infeccin oportunista, neoplasias sistmicas, o complicaciones a niveldel SNC.La ideacin suicida en el contexto de enfermedad por HIV no debera considerarseuna reaccin normal o comprensible a tener una enfermedad fatal y estigmatizante.Clnicamente, debera ser vista como un signo de enfermedad depresiva.9


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