Guía de Práctica Clínica de Intervenciones...

Gua de Prctica Clnica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

MINISTERIO MINISTERIO DE CIENCIA DE SANIDAD

Instituto AragonsE INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL de Ciencias de la Salud

Gua de Prctica Clnica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clnico del personal sanitario.

Edicin: 2009 Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin NIPO: 477-09-049-4 ISBN: 978-84-613-3370-7 Depsito legal: Z-3401-09 Imprime: Arpirelieve

EstaEsta GPCGPC haha sidosido fifinanciadananciada mediantemediante elel convenioconvenio suscritosuscrito porpor elel InstitutoInstituto dede SaludSalud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin, y el Instituto AragonsAragons dede CienciasCiencias dede lala SaludSalud (I+CS),(I+CS), enen elel marmarcoco dede colaboracincolaboracin prprevistoevisto enen el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.

Esta gua debe citarse: Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Gua de Prctica Clnica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guas de Prctica ClnicaClnica enen elel SNS:SNS: I+CSI+CS NN 2007/05.2007/05.

ndice

Presentacin 7

Autora y colaboraciones 9

Preguntas para responder 13

Resumen de las recomendaciones 15

1. Introduccin 21

2. Alcance y objetivos 23

3. Metodologa 25

3.1. Formulacin de las preguntas 25

3.2. Estrategia de bsqueda 25

3.3. Evaluacin y sntesis de la evidencia 27

3.4. Elaboracin de recomendaciones 28

3.5. Colaboracin y Revisin externa 28

4. Caractersticas de la GPC 31

4.1. Definicin de trastorno mental grave 31

4.2. Definicin de concepto de Rehabilitacin psicosocial 32

4.3. Concepto de recuperacin 33

4.4. Investigacin en intervenciones psicosociales 34

5. Intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial 35

5.1. Intervenciones psicolgicas 35

5.1.1 Terapia cognitivo-conductual 35

5.1.2 Psicoterapias psicodinmicas y abordaje psicoanaltico 52

5.1.3 Terapia interpersonal 53

5.1.4 Terapia de apoyo 55

5.1.5 Intervenciones familiares 58

5.1.6 Intervenciones psicoeducativas 70

5.1.7 Rehabilitacin cognitiva 74

5.1.8 Otras psicoterapias: terapia morita, dramaterapia,

terapia de distraccin e hipnosis 79

5.2. Intervenciones sociales 83

5.2.1 Programas de habilidades para la vida diaria 83

GUA DE PRCTICA CLNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE 5

5.2.2 Programas residenciales en la comunidad 84

5.2.3 Programas dirigidos al ocio y tiempo libre 85

5.2.4 Programas dirigidos al empleo 87

5.2.5 Otras intervenciones teraputicas: arteterapia y musicoterapia 97

5.3. Intervenciones de nivel de servicios 99

5.3.1 Centros de da y/o centros de rehabilitacin psicosocial 104

5.3.2 Centro de salud mental comunitario 104

5.3.3 Tratamiento asertivo comunitario 105

5.3.4 ICM (Intensive Case Management) 106

5.3.5 Hospitales de da no agudos 107

5.3.6 Case management 107

5.4. Intervenciones con subpoblaciones especficas 110

5.4.1 TMG con diagnstico dual 110

5.4.2 TMG sin hogar 113

5.4.3 TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental 117

6. Difusin e implementacin 119

7. Recomendaciones de investigacin futura 121

Anexos

A1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin. Sistema modificado

de SIGN 127

A2. Informacin obtenida de los grupos de trabajo con familiares y personas

con TMG 128

A3. Plantilla para la elaboracin de recomendaciones mediante evaluacin

formal o juicio razonado 129

A4. Informacin para personas con TMG y sus familias 130

A5. Abreviaturas 150

A6. Glosario 152

A7. Declaracin de inters 154

Bibliografa 155

6 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Presentacin

La prctica asistencial es cada vez ms compleja debido a diversos factores entre los que se encuentran, el aumento importante de la informacin cientfica de la que disponemos.

La ciencia, algo que se encuentra en permanente cambio, requiere permanente actua-lizacin llevando al clnico a estar constantemente actualizando sus conocimientos, objeti-vos e intervenciones para poder cubrir las necesidades de la poblacin. Ello lleva consigo a que el profesional tiene que enfrentarse diariamente a la situacin de tomar decisiones clnicas, cada vez ms complejas generadas por esos constantes cambios y por las necesida-des y expectativas que se generan en la sociedad.

En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) cre el Proyecto GuaSalud con el objeto de la mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin y de la configuracin de un registro de guas de prctica clnica (GPC). Desde entonces, el Proyecto GuaSalud, finan-ciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, ha evaluado decenas de GPC, de acuerdo con criterios explcitos generados por su comit cientfico, las ha registrado y difundido a travs de Internet.

A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud desple-gado en 12 estrategias. El propsito de este Plan es el incrementar la cohesin del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sanitaria a todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia.

Este Plan incluye la elaboracin de GPC por diferentes agencias y grupos de expertas y expertos en patologas prevalentes relacionadas con las estrategias de salud.

En el ao 2007, se renov dicho proyecto y la gua de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave es el resultado de este encargo. Esta gua sigue la metodologa comn de elaboracin de guas para el SNS, que se elabor con un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestro pas.

El Trastorno Mental Grave (TMG) engloba diversos diagnsticos psiquitricos con cierta persistencia en el tiempo y que presentan graves dificultades en el funcionamiento personal y social como consecuencia de la enfermedad, reduciendo la calidad de vida de la persona afectada. Esta situacin implica la necesidad de trabajar diversas reas de la per-sona, haciendo preciso incorporar otras intervenciones psicoteraputicas y psicosociales, adems de la farmacolgica, lo que genera un considerable consumo de recursos sociosa-nitarios, ocasionando un importante impacto econmico.

Esta gua de prctica clnica aborda todos estos aspectos en la persona adulta que sufra este trastorno y es el resultado del trabajo de un equipo multidisciplinar de profesio-nales pertenecientes al mbito social, sanitario y laboral, que han dedicado muchas horas en la elaboracin de las recomendaciones.

Esta gua pretende dar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la asistencia del da a da con las personas que sufren trastorno mental grave, las cuales vienen dadas en forma de recomendaciones elaboradas de forma sistemtica con la mejor evidencia cientfi-ca disponible, la experiencia de los profesionales del grupo elaborador de la gua, y tenien-do en cuenta las necesidades de los usuarios y familiares de las personas que sufren TMG.


Esperamos que esta gua promueva en las personas que sufren TMG y sus familiares el control de los sntomas y la superacin de la enfermedad, promoviendo que la persona con TMG y sus familias puedan recobrar y llevar una vida significativa, digna y satisfacto-ria, siendo este el objetivo que nos anima.

PABLO RIVERO CORTE D. G. de la Agencia de Calidad del SNS


Autora y colaboraciones

Grupo de trabajo de la GPC de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave

Concepcin de la Cmara Izquierdo. Mdico Especialista en Psiquiatra. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Francisco Jos Caro Rebollo. Mdico Especialista en Psiquiatra. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Milagros Escusa Julin. Enfermera. Unidad Corta Estancia de Psiquiatra. Hospital Obispo Polanco. Teruel.

Francisco Jos Galn Calvo. Trabajador Social. Fundacin Ramn

Rey Ardid Zaragoza.

Laura Gracia Lpez. Psicloga. Centro de Atencin a Minusvlidos Psquicos. Instituto Aragons de Servicios Sociales. Zaragoza.

Andrs Martn Gracia. Mdico Especialista en Psiquiatra. Centro de Rehabilitacin Psicosocial N Sra. del Pilar. Zaragoza.

Miguel Martnez Roig. Mdico Especialista en Psiquiatra. Centro de Salud Mental Actur Sur. Zaragoza. Pedro Pibernat Deulofeu. Terapeuta Laboral.

Fundacin Agustn Serrate. Huesca. M Esther Samaniego Daz de Corcuera. Enfermera.

Fundacin Ramn Rey Ardid. Zaragoza. Ana Vallesp Cantabrana. Psicloga clnica.

Centro de Salud Mental Actur-Sur. Zaragoza. Mara Jos Vicente Edo. Enfermera.

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza.

Coordinacin rea clnica

Francisco Jos Caro Rebollo. Mdico Especialista en Psiquiatra. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Miguel Martnez Roig. Mdico Especialista en Psiquiatra. Centro de Salud Mental Actur Sur. Zaragoza.

rea metodolgica Juan Ignacio Martn Snchez. Mdico Especialista en Medicina Preventiva

y Salud Pblica Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza Mara Jos Vicente Edo. Enfermera.

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza.


Colaboradores

Documentalista Irene Muoz Guajardo. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza.

Otras colaboraciones Carlos Albiana Rodrguez. Documentalista. Zaragoza. Jos M Mengual Gil. Mdico Especialista en Pediatra

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza. Coordinacin logstica. Asociacin Aragonesa Pro Salud Mental (ASAPME)

Federacin de Asociaciones Aragonesas Pro Salud Mental (FEAFES-ARAGON) Zaragoza.

Colaboracin experta

Jos M lvarez Martnez. Psiclogo Clnico. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

Fernando Caas de Paz. Mdico Especialista en Psiquiatra. Hospital Dr. R. Lafora. Madrid.

M Consuelo Carballal Balsa. Enfermera. Subdireccin Xeral de Sade Mental y Drogodependencias.

Santiago de Compostela. A Corua. Alberto Fernndez Liria. Mdico Especialista en Psiquiatra.

Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Daniel Navarro Bayn. Psiclogo. Fundacin Socio-Sanitaria de Castilla-La Mancha

para la Integracin Socio-Laboral del Enfermo Mental (FISLEM). Toledo. Antonio Lobo Situ. Mdico Especialista en Psiquiatra.

Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Lilisbeth Perestelo Prez. Psicloga Clnica.

Servicio de Evaluacin y Planificacin de la Direccin del Servicio Canario de la Salud. Santa Cruz de Tenerife

Revisin externa

Miguel Bernardo Arroyo. Mdico Especialista en Psiquiatra. Hospital Clnic. Barcelona.

Manuel Camacho Laraa. Mdico Especialista en Psiquiatra. Universidad de Sevilla. Sevilla.

Julin Carretero Romn. Enfermero Especialista en Salud Mental. Hospital Infanta Leonor. Madrid. Carlos Cuevas Yust. Psiclogo clnico. Hospital Virgen del Roco. Sevilla.


Begoa Iriarte Campo. Psicloga Clnica. Asociacin Bizitegi. Bilbao.

Juan Fco. Jimnez Estvez. Psiclogo clnico. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

Jos Manuel Lalana Cuenca. Mdico Especialista en Psiquiatra. Centro de Salud Mental Pirineos. Huesca.

Marcelino Lpez lvarez. Mdico Especialista en Psiquiatra. Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin Social de Personas

con Enfermedad Mental (FAISEM). Sevilla. Mercedes Serrano Miguel. Trabajadora Social.

Centre dHigiene Mental Les Corts. Barcelona. Catalina Sureda Garca. Enfermera.

Unitat Comunitria de Rehabilitaci. Palma de Mallorca. Juan Jos Uriarte Uriarte. Mdico Especialista en Psiquiatra.

Hospital de Zamudio. Zamudio. Bizkaia. Oscar Vallina Fernndez. Psiclogo clnico.

Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria.

Sociedades colaboradoras

Asociacin Aragonesa de Salud Mental Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra

Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental Sociedad Espaola de Psiquiatra

Asociacin Aragonesa de Rehabilitacin Psicosocial Sociedad Aragonesa y Riojana de Psiquiatra

Miembros de estas sociedades han participado en calidad de autores, colaboradores expertos o revisores externos de la GPC.

Declaracin de inters: Todos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que han participado en la colaboracin experta y en la revisin externa, han realizado la declara-cin de inters, que se presenta en el Anexo 7.


Preguntas para responder

a) INTERVENCIONES PSICOLGICAS Es efectiva la intervencin psicolgica basada en el Terapia Cognitivo-Conductual

en el tratamiento de las personas con TMG? Son efectivas la psicoterapia psicodinmica y abordaje psicoanaltico en el trata-

miento de las personas con TMG? Es efectiva la terapia interpersonal en el tratamiento de las personas con TMG? Es efectiva la terapia de apoyo en el tratamiento de las personas con TMG?

Intervenciones familiares Las intervenciones familiares en sus diferentes formatos presentan beneficios

frente a la no intervencin, u otros tipos de intervencin psicosocial, en personas con TMG?

En qu momento del curso de la enfermedad es ms adecuado iniciar la interven-cin familiar para personas con TMG y sus familias?

Cul es el marco temporal ms adecuado de los programas y/o sesiones de inter-venciones familiares para personas con TMG y sus familias?

Intervenciones psicoeducativas Son efectivas las intervenciones psicoeducativas en personas con TMG? Qu componentes resultan clave en las intervenciones psicoeducativas en perso-

nas con TMG? Qu nivel de intervencin psicoeducativa individual, grupal o familiar es el ms

adecuado?

Rehabilitacin cognitiva Las intervenciones de rehabilitacin cognitiva son eficaces en personas con TMG

y deterioro cognitivo? Qu formato de estas intervenciones es el ms adecuado para personas con TMG

y deterioro cognitivo?

Otras psicoterapias Son efectivas la terapia morita, la dramaterapia, la terapia de distraccin o la hip-

nosis en personas con TMG?

b) INTERVENCIONES SOCIALES Los programas de insercin social programas de habilidades para la vida diaria,

programas residenciales en la comunidad, o programas dirigidos al ocio y tiempo libre mejoran la evolucin de la enfermedad y la calidad de vida en personas con TMG?

Qu formato de intervencin sobre el empleo mejora la insercin laboral de las personas con TMG?

Las intervenciones teraputicas, como la arteterapia y musicoterapia, mejoran la evolucin de la enfermedad y la calidad de vida en personas con TMG?


(ICM), hospitales de da no agudo, o Intensive Case Managemen

(ICM), hospitales de da no agudo, o

c) INTERVENCIONES DE NIVEL DE SERVICIOS Qu sistema de provisin de servicios centros de da y/o centros de rehabilita-

cin psicosocial, centros de Salud Mental comunitarios, tratamiento asertivo comunitario, IInntteennssiivvee CCaassee MMaannaaggeemmeenntt (ICM), hospitales de da no agudo, o t (ICM), hospitales de da no agudo, o Case Management (CM) es ms efectivo en personas con TMG?

d) INTERVENCIONES CON SUBPOBLACIONES ESPECIFICAS Qu tipo de tratamiento muestra mayor efectividad en personas con TMG y

abuso de sustancias, integrado o en paralelo? Qu intervencin es ms eficaz en personas con TMG y sin hogar? Qu tratamiento psicosocial es ms efectivo en personas con TMG y nivel inte-

lectual bajo?


Resumen de las recomendaciones 5. INTERVENCIONES REHABILITADORAS DE TIPO PSICOSOCIAL

5.1. INTERVENCIONES PSICOLGICAS

5.1.1. Terapia Cognitivo-Conductual

C En las personas con TMG, el tratamiento cognitivo-conductual se puede utilizar combinado con tratamiento estndar, para disminuir la sintomatologa positiva fundamentalmente las alucinaciones.

C

A las personas con TMG y sintomatologa positiva persistente, se les puede ofertar una intervencin psicolgica de orientacin cognitivo-conductual especfica para esta patologa, de duracin prolongada (ms de un ao), con el objetivo de mejo-rar la sintomatologa persistente.

C Incorporar la terapia cognitiva a las estrategias dirigidas a prevenir las recadas de sintomatologa depresiva en personas con TMG y diagnstico de trastorno bipolar.

B Cuando el objetivo principal de la intervencin en las personas con TMG sea la mejora del funcionamiento social, es aconsejable incorporar el entrenamiento en habilidades sociales.

No existe evidencia suficiente como para realizar recomendaciones en el rea de resolucin de problemas para personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados

5.1.2. Psicoterapia psicodinmica y Abordaje Psicoanaltico

No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio-nadas con la psicoterapia psicodinmica y abordaje psicoanaltico en el tratamien-to de las personas con TMG.

5.1.3. Terapia interpersonal

C Las estrategias dirigidas a prevenir recadas en personas con TMG y diagnstico de trastorno bipolar deberan valorar el incorporar la terapia interpersonal y de ritmo social (IPSRT) al tratamiento.

5.1.4. Terapia de apoyo

No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio-nadas con la terapia de apoyo o counselling en el tratamiento de las personas con TMG.

5.1.5. Intervenciones familiares

B A las personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados, y a sus familias, se recomienda ofrecer intervencin familiar como parte integrada del tratamiento.

B En las intervenciones familiares que se realizan con personas con TMG y diagns-tico de trastorno esquizofrnico y relacionados, se recomienda la intervencin en formato unifamiliar.


B La duracin recomendada en las intervenciones familiares dirigidas a personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados debe ser de al menos 6 meses y/o 10 o ms sesiones.

A

Hay que ofrecer programas de intervencin psicosocial que incluyan intervencin familiar con componente psicoeducativo y tcnicas de afrontamiento y entrena-miento en habilidades sociales, aadido al tratamiento estndar a las personas con TMG y diagnstico de psicosis no afectivas.

B

A los familiares y cuidadores de personas con TMG y diagnstico de trastorno bipolar, se les debe ofrecer programas psicoeducativos grupales, que incluyan informacin y estrategias de afrontamiento que permitan la discusin en un clima emocional distendido.

5.1.6. Intervenciones psicoeducativas

A

Hay que proporcionar informacin de calidad sobre el diagnstico y el tratamien-to, dar apoyo y estrategias de manejo a las personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados, a los familiares y a las personas con las que convivan.

A En los programas psicoeducativos que se oferten a las personas con TMG y diagns-tico de trastorno esquizofrnico y relacionados, se deber incorporar a la familia.

B

Los programas psicoeducativos grupales dirigidos a las personas con TMG y diag-nstico de trastorno bipolar debern incorporar tcnicas psicolgicas especificas, realizarse en un periodo relativamente estable de su trastorno y siempre como complemento al tratamiento psicofarmacolgico.

Los programas psicoeducativos para personas con TMG debern estar integrados como una intervencin complementaria en un plan de tratamiento individualiza-do, de duracin proporcional con los objetivos propuestos, considerando un mni-mo de 9 meses de duracin del programa intensivo y la necesidad de sesiones de recuerdo indefinidas.

5.1.7. Rehabilitacin cognitiva

B A las personas con TMG y diagnstico de esquizofrenia y relacionados que pre-senten deterioro cognitivo se debe ofertar programas de rehabilitacin cognitiva.

B Los programas de rehabilitacin cognitiva dirigidos a personas con TMG y dete-rioro cognitivo deben de estar integrados en programas ms amplios de rehabili-tacin psicosocial.

C

De los programas o intervenciones de rehabilitacin cognitiva dirigidos a perso-nas con TMG, se recomienda optar por aquellos que incluyan o vengan acompa-ados de intervenciones compensadoras, es decir de cambios de estrategia, y entrenamiento en habilidades o tcnicas de afrontamiento.

5.1.8. Otras psicoterapias

No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio-nadas con la terapia morita, dramaterapia, terapia de distraccin e hipnosis en el tratamiento de las personas con TMG.


5.2. INTERVENCIONES SOCIALES

5.2.1. Programas de habilidades para la vida diaria

Los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria podrn ser ofer-tados a personas con TMG con el objetivo de mejorar su autonoma personal y su calidad de vida.

5.2.2. Programas residenciales en la comunidad

D En personas con TMG y necesidad de apoyo para el mantenimiento del aloja-miento es aconsejable que la oferta de programas residenciales comunitarios se incluya dentro de programas psicosociales mas amplios.

5.2.3. Programas dirigidos al ocio y tiempo libre

D A las personas con TMG y deficiencias percibidas en las relaciones sociales debe-ran seguir programas de ocio y tiempo libre comunitarios.

En el seguimiento del programa teraputico individualizado, se aconseja evaluar de forma sistemtica la necesidad del uso de programas de tiempo libre y ofrecer-los a las personas con TMG que as lo requieran.

5.2.4. Programas dirigidos al empleo

A

Son necesarios los programas de empleo protegido para las personas con TMG que expresen deseo de volver a trabajar o conseguir un primer empleo. Se reco-miendan los programas basados en modelos de colocacin con un entrenamiento previo corto, colocacin inmediata, y con apoyo individual frecuente.

C Los programas de empleo protegido dirigido a la bsqueda de empleo normaliza-do no deben ser los nicos programas relacionados con actividad laboral que se ofrezcan a personas con TMG.

D Sera recomendable que los centros de rehabilitacin psicosocial que atiendan a las personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados, incluyan programas de integracin laboral.

B Cuando se oferten programas de insercin laboral a personas con TMG, hay que evaluar y tener en cuenta las preferencias sobre el tipo de trabajo a realizar.

B

En las personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relaciona-dos con historia de fracaso laboral previo, sera conveniente incorporar la rehabi-litacin cognitiva como componente en los programas dirigidos al empleo en los que vayan a participar.

Los equipos de Salud Mental, en coordinacin con las instituciones y otros agentes sociales implicados, debern orientar hacia todo tipo de recursos laborales, dirigi-dos a la produccin y ocupacin remunerada, y adaptados a las oportunidades locales de empleo. Igualmente, debern estar orientadas hacia intervenciones que pongan en marcha diferentes dispositivos adaptados a las necesidades y al nivel de capacidad de las personas con TMG, para incrementar las expectativas de ocupa-cin estable y productiva.

5.2.5. Otras intervenciones teraputicas

C Se podr ofertar musicoterapia y arteterapia a personas con TMG y trastorno esquizofrnico y relacionados como complemento teraputico de otro tipo de intervenciones.


5.3. INTERVENCIONES DE NIVEL DE SERVICIOS

B

Cuando las personas con TMG precisen un nmero elevado de reingresos en uni-dades de corta estancia, y/o existan antecedentes de dificultades de vinculacin a los servicios con el consiguiente riesgo de recada o crisis social (como por ejemplo pasar a convertirse en sin hogar) es aconsejable proporcionar equipos de trata-miento asertivo comunitario.

Se debe favorecer la continuidad del tratamiento mediante la integracin y coor-dinacin de la utilizacin de los distintos recursos por parte de las personas con TMG, manteniendo una continuidad de cuidados e intervenciones y de relaciones psicoteraputicas establecidas.

Se ha de mantener la asistencia desde la perspectiva del centro de salud mental comunitario como configuracin de prestacin de servicios ms implantada en nuestro medio, basado en el trabajo en equipo, en la integracin de servicios y sin perder la perspectiva de poder integrar otras formas de configurar los servicios que se puedan desarrollar.

Cuando las necesidades de las personas con TMG no pueden ser cubiertas desde el centro de salud comunitario se debe dar continuidad a la asistencia desde uni-dades que proporcionen cuidados de da, y cuya actividad se estructure en torno a los principios de la rehabilitacin psicosocial, sea cual sea la denominacin del recurso (Centros de Da, de Rehabilitacin Psicosocial, etc.).

Se puede ofrecer un nivel de cuidados para las personas con TMG cuyas necesi-dades no pueden ser atendidas desde recursos que proporcionen cuidados de da en recursos residenciales de orientacin rehabilitadora sea cual sea la denomina-cin del recurso (unidades hospitalarias de rehabilitacin, unidades de media estancia, comunidades teraputicas, etc.).

5.4. INTERVENCIONES CON SUBPOBLACIONES ESPECIFICAS

5.4.1. TMG con diagnstico dual

B Las personas con TMG con diagnstico dual deben seguir programas de interven-cin psicosocial y programas de tratamiento de drogodependencias, ambos de modo integrado o en paralelo.

B Los programas de tratamiento que se oferten a los TMG con diagnstico dual debern de tener un carcter multicomponente, ser intensivos y prolongados.

C En personas con TMG con diagnstico dual y en situacin de sin hogar, los pro-gramas de tratamiento deberan incorporar el alojamiento protegido como pres-tacin.

Cuando la atencin a las personas con TMG y diagnstico dual se realice en para-lelo, es necesario garantizar una continuidad de cuidados y la coordinacin entre los diferentes niveles sanitarios y sociales.

5.4.2. TMG sin hogar

A

En las personas con TMG y sin hogar que precisen atencin psiquitrica e inter-vencin psicosocial, se recomienda que ambas les sean suministradas conjunta-mente mediante programas integrados en los que se ofrezca alojamiento/programa residencial.


C Cuando no haya abuso de sustancias activo, sera recomendable proporcionar alojamiento grupal a las personas con TMG y sin hogar incluidos en programas integrados de intervencin.

C Cuando no sea posible la utilizacin de programas de alojamiento y apoyo en la intervencin psicosocial integrada de las personas con TMG sin hogar, se debe-ra ofertar la intervencin de un equipo de tratamiento asertivo comunitario.

5.4.3. TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental

B En las personas con TMG y nivel intelectual bajo, y en presencia de sntomas pro-ductivos persistentes, es recomendable el indicar la terapia cognitivo-conductual adaptada a esa condicin.

Para mejorar el diagnstico de los trastornos psiquitricos incluidos en el concep-to de TMG en personas con nivel intelectual bajo, se debern utilizar criterios adaptados e instrumentos especficos y validados.


1. Introduccin

Los trastornos mentales son un problema de primera magnitud, por su elevada prevalen-cia (existen estimaciones que sugieren que entre el 15 y el 25% de la poblacin general los padece) y por el impacto de sufrimiento y desestructuracin en las personas, sus fami-lias y su entorno ms cercano1. Se puede afirmar que en Espaa, excluyendo los trastornos causados por el uso indebido de sustancias, al menos el 9% de la poblacin padece un trastorno mental en la actualidad, y algo ms del 15% lo padecer a lo largo de su vida. Se prev que estas cifras se incrementarn en el futuro2.

Mejorar la atencin a la salud mental en Espaa es uno de los objetivos estratgicos del Ministerio de Sanidad y Consumo, y desde la Agencia de Calidad del Ministerio, en coordi-nacin con las Comunidades Autnomas, las sociedades cientficas y las asociaciones de personas y familiares, se ha elaborado el informe Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2006), en el que se pretende dar respuesta a las necesidades sanitarias que en materia de salud mental tiene la poblacin. Una de las sugerencias que se recoge es la protocolizacin de los siguientes procesos de atencin: trastorno mental comn del adul-to, trastorno mental grave del adulto, trastorno mental grave de la edad avanzada, trastorno mental grave de la personalidad, trastorno mental comn en la infancia y adolescencia, tras-torno mental grave infanto-juvenil y trastorno generalizado del desarrollo3.

Los trminos trastorno mental grave (TMG) o trastorno mental severo (TMS) son de amplia implantacin en nuestro medio y proceden del anglosajn Severe Mental Illness, que esta siendo sustituido por el de Severe and Persistent Mental Illness, trmino que hace referencia a un constructo terico que aglutina una serie de condiciones clnicas con una elevada prevalencia y gran repercusin en la prctica asistencial, y que vendra a coincidir con el de cronicidad, con connotaciones ms positivas1. Asimismo, en el informe Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2006) 3 se seala la necesidad de diferenciarlo del Trastorno mental Comn e incluye entre las buenas prcticas la intervenciones destinadas a integrar la atencin a las personas con TMG.

Todas las definiciones de TMG2 hacen referencia adems de referirse al diagnsti-co clnico y a la duracin del trastorno al funcionamiento social, familiar y laboral de la persona afectada. La definicin que alcanza un mayor grado de consenso es la que formu-l el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) en 1987, que define a este colectivo como un grupo de personas heterogneas, que sufren trastornos psiqui-tricos graves que cursan con alteraciones mentales de duracin prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfuncin social, y que han de ser atendidas mediante diversos recursos sociosanitarios de la red de atencin psiquitrica y social4.

A pesar de que las intervenciones farmacolgicas han constituido el tratamiento prin-cipal de las personas con TMG desde la introduccin de aquellas en los aos cincuenta, el control parcial y limitado de la sintomatologa, los efectos secundarios a corto y a largo plazo, y la pobre adherencia al tratamiento de un porcentaje no desdeable de personas afectadas plantean la necesidad de utilizar un enfoque ms amplio, en el que el tratamiento farmacolgico se complemente con otras intervenciones psicoteraputicas y psicosociales, que se han de coordinar y aplicar de manera eficiente para conseguir una recuperacin de los episodios agudos y del dficit funcional durante los episodios y entre ellos.


La atencin a las personas con TMG requiere la integracin de distintos niveles de atencin y diferentes tipos de intervencin que forman un conjunto inseparable, y que se integran en nuevos objetivos: autonoma, calidad de vida, bienestar personal, participacin social en torno al concepto de recuperacin personal. Y es as que la atencin a enferme-dad mental no se reduce ahora solo a la aminoracin de sntomas sino que debe hacer frente a las diversas necesidades consecuentes. La atencin a estas personas exige, en defi-nitiva, integrar las intervenciones psicofarmacolgicas y las intervenciones psicosociales en una red de salud mental formada por equipos interdisciplinares.

El presente texto es la versin completa de la Gua de Prctica Clnica de Interven-ciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave (http://wwwhttp://www.guiasalud.es.guiasalud.es).


http:http://www.guiasalud.es

2. Alcance y objetivos

Como se refera en la introduccin, el abordaje teraputico del TMG es complejo y debe incluir diferentes tipos de intervenciones en las que se ha de incluir a un equipo interdis-ciplinar.

En los ltimos aos se han aportado numerosas novedades teraputicas en el mbito de lo farmacolgico (nuevos antipsicticos atpicos o de segunda generacin, nuevos estabiliza-dores del humor etc.), que han contribuido a mejorar la evolucin de las personas con TMG, pero que precisan de otras intervenciones para la mejora de aspectos relacionados con el fun-cionamiento en distintas reas de la conducta, de la integracin social, laboral y familiar.

Las evidencias sobre la efectividad del tratamiento psicofarmacolgico son especfi-cas para cada trastorno incluido en el concepto de TMG siendo nicos y no extrapolables a los dems trastornos. En la actualidad, existen diferentes guas de prctica clnica para personas con esquizofrenia y para personas con trastorno bipolar elaboradas por diferen-tes instituciones en las que se recogen principalmente este tipo de intervencin.

Los nuevos enfoques teraputicos y rehabilitadores apuestan por el paradigma de la recuperacin (recovery) y bienestar (well-being), y se han ido introduciendo conceptos como atencin integral e integrada, que pretenden abarcar todo el dficit y las desven-tajas sociales que produce el impacto de la enfermedad mental en la persona que la pade-ce. Esto supone un cambio hacia la participacin de otros agentes, adems del sanitario, y de otras intervenciones adems de la farmacolgica.

El objetivo de esta GPC es valorar la evidencia existente y disponible, y formular las recomendaciones oportunas sobre la efectividad de las diferentes intervenciones psicoso-ciales (teraputicas y rehabilitadoras) en las personas que sufren TMG. Esta GPC resume la evidencia disponible para las cuestiones clave de las intervenciones psicosociales y pre-tende facilitar a los profesionales sanitarios, las personas afectadas y sus familiares la toma de decisiones compartidas. Estas recomendaciones no son de obligado cumplimiento ni sustituyen al juicio clnico del profesional sanitario o social.

La poblacin a la que va dirigida esta GPC est constituida por las personas que sufren trastorno mental grave y renen las tres dimensiones de clasificacin elegidas en esta gua (diagnstico, cronicidad y discapacidad). Se excluyen del grupo de poblacin a la que va dirigida esta GPC los siguientes casos:

Personas con trastornos mentales en la infancia y adolescencia (menor de 18 aos).

Personas mayores de 65 aos, por ser susceptibles de recibir tratamiento en servicios diferentes a los de Salud Mental.

Personas afectadas de trastornos mentales secundarios a enfermedades m dicas.

Personas que presentan psicosis orgnicas. Personas cuyo trastorno se incluye en categoras psicticas pero de carcter

transitorio o episdico. Personas cuyo diagnstico principal es abuso de sustancias; discapacidad intelec-

tual moderada-grave; trastornos generalizados del desarrollo que llegan a adul-tos, o trastorno mental orgnico.


Personas con trastornos de la personalidad. Esto no significa que los trastornos de personalidad que presenten sintomatologa psictica queden excluidos, sino que este diagnstico per se no implica la inclusin.

El mbito al que va dirigida la gua son los equipos de salud mental de servicios asis-tenciales, rehabilitadores, residenciales y de dispositivos comunitarios, as como ambulato-rios que atienden a personas con TMG. Tambin podra ser til para determinadas reas de atencin primaria y especializada, adems de servicios sociales, servicios laborales, penitenciarios, educacin y sector voluntario (asociaciones, ONG, etc.) que estn o entren en contacto con la asistencia o prestacin de servicios a personas con TMG. Adems, puede servir a personas con responsabilidad en planificacin y aseguramiento de servicios sanitarios y sociosanitarios, as como a usuarios y familiares.

Esta gua no incluye ninguna intervencin farmacolgica en el tratamiento del tras-torno mental grave.


3. Metodologa

La metodologa empleada en la elaboracin de esta GPC es la que recoge el manual Ela-boracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodol-gico, del Ministerio de Sanidad y Consumo y el Instituto Aragons de Ciencias de la Salud5. Para graduar la efectividad de las intervenciones seleccionadas se us los niveles de evidencia cientfica y grados de recomendaciones modificados de la Red Escocesa Intercolegiada sobre Guas de Prctica Clnica (Scottish Intercollegiate Guidelines Net-work, SIGN)6 (anexo 1).

Los pasos que se siguieron para la elaboracin de esta gua comenzaron por la cons-titucin del grupo elaborador que est integrado por profesionales de psiquiatra, enfer-mera, psicologa, trabajo social y de insercin laboral proveniente de diferentes mbitos (hospitalario y comunitario), as como de fundaciones, y del sistema pblico sanitario y laboral del campo de la salud mental.

3.1. Formulacin de las preguntas

Para la fase de la formulacin de preguntas clnicas se sigui el formato: Paciente/ Inter-vencin/ Comparacin/ Outcome o resultado. El proceso se inici con la realizacin de un taller metodolgico de elaboracin de preguntas en el que participaron todos los compo-nentes del grupo elaborador y se cre un primer borrador con las preguntas y los subgru-pos de categoras de las preguntas. Paralelamente, se cont con la participacin de grupos de personas que sufren enfermedades mentales y de familiares de personas que sufren estas enfermedades. Mediante dos entrevistas grupales, una realizada con personas con enfermedad mental y otra con los familiares de forma separada, se les indic el alcance y los objetivos de la GPC y se les pidi opinin acerca de las reas que deban de abordar las preguntas (anexo 2). A partir de las sugerencias de los familiares y personas afectadas, y las del grupo elaborador de la GPC, se elaboraron las 20 preguntas a las que se respon-de en esta GPC.

3.2. Estrategia de bsqueda

Se comenz la estrategia de bsqueda identificando en diferentes bases de datos y fuentes de informacin las GPC ms relevantes (locales, nacionales e internacionales) elaboradas por otros grupos que pudieran ser relevantes para esta GPC: National Guideline Clearinghouse, Tripdatabase, GuaSalud, NICE, y G.I.N (ver figura 1).

Se identificaron 26 GPC sobre algunos de los diagnsticos que se incluan dentro del criterio de TMG. De estas 26 guas, se descartaron aquellas en las que poblacin, temas, intervenciones, fecha de realizacin o metodologa no cumplan con los objetivos y alcan-ce de esta GPC, quedando finalmente 5 guas seleccionadas.


Figura 1. Estrategia de bsqueda

Bsqueda de GPCs en:

GuaSalud National Guidelines Clearinghouse Trip Database G-I-N

26 GPCs identificadas

5 GPCs seleccionadas

3 GPCs seleccionadas

Primera seleccin

EvaluacinEvaluacin AGREE

Seleccionadas las que contenan intervenciones psicosociales

Cada GPC fue

evaluada por 4 revisores

Se estableci punto de corte: puntuacin > 75% en el rea 3

Cada una de las 5 GPC seleccionadas fue evaluada por 4 revisores independientes. Se estableci el punto de corte para aceptar las guas en el 60%, exigindose en el apartado de metodologa, el rea 3: rigor y elaboracin, tena que ser superior a 75%. Finalmente, solamente 3 GPC pasaron el punto de corte establecido: las GPC de Esquizofrenia, Tras-torno Bipolar y Trastorno Obsesivo Compulsivo elaboradas por el Instituto Nacional para la Excelencia Clnica del Reino Unido (National Institute for Health and Clinical Excellen-ce, NICE)7,8,9, y se decidi utilizarlas como fuente de evidencia secundaria que ayudara a responder a algunos aspectos concretos.

Una vez finalizada la parte de la identificacin y anlisis de las GPC publicadas, para la bsqueda bibliogrfica de la evidencia relevante que pudiese responder a las preguntas de la GPC previamente formuladas, se estableci que las bases de datos generales consul-tadas seran las siguientes: Medline, Cochrane Library, Embase y PsycINFO. Adems, se consultaron diferentes Web, entidades y asociaciones, como Centre for Reviews and Dis-semination (CDR), NICE, American Psychiatric Association (APA), y Clinicaltrials.gov. Para la estrategia de bsqueda se utilizaron trminos Mesh y lenguaje libre con el fin de mejorar la sensibilidad y especificad de la bsqueda. La bsqueda se restringi a revisio-nes sistemticas de ensayos clnicos aleatorios y estudios originales de ensayos clnicos aleatorios y no aleatorios; y a los idiomas ingls, francs, portugus y castellano. Tambin se realiz bsqueda inversa de revisin de las referencias de los estudios identificados, incluidos o excluidos. Para obtener informacin en algunos aspectos de la GPC se realiz bsqueda manual en revistas cientficas.

Debido a la ausencia de evidencia de calidad relativa a algunos aspectos concretos de las preguntas, en una segunda fase se realiz una bsqueda ampliada de estudios origina-


http:Clinicaltrials.gov

les observacionales y series de casos, y se consult literatura gris (conferencias, informes no publicados, etc.) de mbito nacional e internacional.

Anterior al proceso de finalizacin de la GPC, se procedi a una ltima bsqueda de aquellos artculos publicados recientemente (hasta diciembre de 2008) que pudiesen ayu-dar a responder a alguna de las preguntas de la GPC, y a su posterior lectura crtica para valorar la calidad del artculo y determinar si poda ser incluido en la evidencia utilizada para formular las recomendaciones. Todos los artculos publicados despus de esta fecha no fueron incluidos como fuente de evidencia para la GPC (ver figura 2).

Previo a la edicin de esta gua, se public un borrador preliminar de la actualizacin de GPC de Esquizofrenia elaboradas por el NICE10. Dicho documento fue revisado por el grupo elaborador de esta gua para analizar las posibles aportaciones y/o cambios sur-gidos en esta nueva actualizacin y que pudieran modificar las recomendaciones de la anterior gua de esquizofrenia8 publicada tambin por el NICE.

Figura 2. Seleccin de artculos

Bsqueda en base de datos:

Medline Embase PsycINFO

Cochrane Library

Bsqueda manual

1726 artculos identificados

499 artculos seleccionados

76 artculos seleccionados

Seleccionados 113 artculos

Seleccin por ttulo y resumen

Seleccin por texto completo

Seleccin por texto completotexto completo

3.3. Evaluacin y sntesis de la evidencia

Una vez finalizada la bsqueda bibliogrfica, se llev a cabo un primer cribado de los artculos encontrados. Se desecharon los artculos que, segn ttulo y resumen, no podan responder a las preguntas. Con los artculos restantes, aquellos cuyo ttulo y resumen suge-ran utilidad, se procedi a un segundo cribado y se hizo una primera lectura para ver si podan responder a algunas de las preguntas de la GPC. Despus se procedi a la evalua-


cin de la calidad de aquellos artculos que haban pasado las dos cribas, utilizando la herramienta de lectura crtica de OSTEBA (OST FLCritica)a

Para la graduacin de la evidencia de la efectividad de las intervenciones seleccionadas se us el sistema jerrquico de clasificacin de la Red Escocesa Intercolegiada sobre Guas de Prctica Clnica (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN) modificado6 (anexo 1) y los datos obtenidos de los articulos seleccionados se volcaron en una parrilla para su evaluacin y la posterior elaboracin de las recomendaciones de la gua (anexo 3).

Para cada pregunta de intervencin, se seleccion el nivel de evidencia ms alto encontrado. Cuando haba una revisin sistemtica (RS) o metanlisis en relacin a la pregunta, se utilizaban como fuente de evidencia y se desechaban los estudios menos sli-dos o de peor calidad. Cuando no se encontraron RS o metanlisis, se utilizaron estudios observacionales o series de casos.

Se mantuvo el nivel de evidencia de la informacin que se obtuvo de otras fuentes, como las GPC anteriormente citadas, siempre y cuando se especificase de forma clara la fuente original de la que provena esa evidencia. En los casos en los que no estaba claro, se utiliz esa informacin, pero se baj el nivel de evidencia a uno inferior y, por lo tanto, el grado de recomendacin.

3.4. Elaboracin de recomendaciones

Tras finalizar la lectura critica de la evidencia disponible, se procedi a la formulacin de recomendaciones. Para ello, con todo el grupo elaborador de la GPC, se realiz un grupo de discusin utilizando el juicio razonado, en el que teniendo en cuenta la calidad de la evidencia encontrada, y la experiencia clnica del grupo elaborador de la GPC, se fueron elaborando las recomendaciones con su graduacin correspondiente.

Para cada pregunta se elaboraron varias recomendaciones, indicando su nivel de evi-dencia y grado de recomendacin. Cuando hubo recomendaciones controvertidas o ausencia de evidencia, se resolvi por consenso del grupo elaborador. En aquellas pregun-tas respecto a las cuales no haba una certeza clara de evidencia sobre un tema en parti-cular, el grupo sugiri recomendaciones de investigacin.

3.5. Colaboracin y revisin externa

Las pautas establecidas en el Manual Metodolgico de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud5 incluyen la participacin de colaboradores exper-tos y revisores externos. Los colaboradores expertos participaron en la revisin de las preguntas y las recomendaciones de la GPC y los revisores externos contribuyeron a la revisin del borrador. Antes de enviar el borrador de la GPC a los revisores externos, los

a FL Crtica Versin 1.0.7 OSTEBA. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. hhttttpp::////wwwwww..eeuusskkaaddii..nneett//rr3333--22228888//eess//ccoonntteenniiddooss//iinnffoorrmmaacciioonn//mmeettooddooss__ffoorrmmaacciioonn//eess__11220077//mmeettffoorr..hhttmmll


http://www.euskadi.net/r33-2288/es/contenidos/informacion/metodos_formacion/es_1207/metfor.html

lderes clnicos de la GPC tambin realizaron una revisin del texto. El grupo elaborador de esta gua consider cuidadosamente todos los comentarios y aportaciones realizadas durante el periodo de consulta a los colaboradores y revisores de la GPC e introdujo los cambios que consider oportunos derivados de sus comentarios. Las recomendaciones que se aportan en esta GPC no tienen necesariamente que coincidir ni estar de acuerdo con las aportaciones de los revisores y colaboradores. La responsabilidad ltima de las recomendaciones recae en el grupo elaborador de esta GPC.

El documento de informacin dirigido a personas con TMG y sus familias, realizado por el grupo elaborador de esta GPC, fue revisado de forma annima por personas que sufren TMG y familiares introducindose los cambios oportunos derivados de sus comen-tarios.

Para la elaboracin de esta GPC se cont con la colaboracin de las siguientes socie-dades cientficas: Asociacin Aragonesa de Salud Mental-Asociacin Espaola de Neu-ropsiquiatra,Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental, Sociedad Espaola de Psiquiatra, Asociacin Aragonesa de Rehabilitacin Psicosocial, Sociedad Aragonesa y Riojana de Psiquiatra representadas a travs de los miembros del grupo elaborador, de los colaboradores expertos y revisores externos.Tambin se ha contado con la inestimable aportacin de la Asociacin Aragonesa Pro Salud Mental (ASAPME) y a la Federacin de Asociaciones Aragonesas Pro Salud Mental (FEAFES-ARAGON).

Est prevista una actualizacin de la GPC cada tres aos, o en un plazo de tiempo inferior si aparece nueva evidencia cientfica que modifica algunas de las recomendacio-nes que contiene. Las actualizaciones se realizarn sobre la versin electrnica de la GPC, disponible en el sitio web de GuaSalud (http://www.guiasalud.es).


http:http://www.guiasalud.es

4. Caractersticas de la GPC

4.1. Definicin de trastorno mental grave

Existen diversas formas de definir el trastorno mental grave. En esta GPC se ha utilizado la de mayor consenso en la bibliografa2,11, que contempla tres dimensiones: diagnstico clnico, duracin del trastorno (cronicidad) y el nivel de discapacidad social, familiar y laboral de la persona afectada.

Criterios diagnsticos

Incluye los trastornos psicticos (excluyendo los orgnicos). Todas las categoras diagns-ticas incluidas en TMG tienen la consideracin de psicticas, en sentido amplio. Se entien-de por tal no solo la presencia de sntomas positivos y negativos, sino tambin un patrn de relaciones gravemente alterado, un comportamiento inadecuado al contexto o una afectividad inapropiada grave, que impliquen una percepcin distorsionada de la realidad. Se incluir a las personas que cumplen los criterios diagnsticos de por lo menos una de las siguientes categoras diagnsticas de la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10 (OMS, 1992)12:

Trastornos esquizofrnicos (F20.x) Trastorno esquizotpico (F21) Trastornos delirantes persistentes (F22) Trastornos delirantes inducidos (F24) Trastornos esquizoafectivos (F25) Otros trastornos psicticos no orgnicos (F28 y F29) Trastorno bipolar (F31.x) Episodio depresivo grave con sntomas psicticos (F32.3) Trastornos depresivos graves recurrentes (F33) Trastorno obsesivo compulsivo (F42)

Duracin de la enfermedad

Se ha utilizado como criterio para establecer el TMG una evolucin de trastorno de 2 aos ms, o deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los ltimos 6 meses (abandono de roles sociales y riesgo de cronificacin), aunque remitan los sntomas.

El criterio de duracin del trastorno intenta discriminar al grupo de personas que presentan trastornos de duracin prolongada y descartar los casos que, aunque puedan presentar sntomas o diagnsticos de gravedad, an tienen un tiempo corto de evolucin y por tanto un pronstico todava no muy claro. Los criterios del NIMH4 definen como alternativa los siguientes criterios:


Haber recibido tratamiento psiquitrico ms intensivo que el ambulatorio ms de una vez a lo largo de la vida.

Haber recibido apoyo residencial continuo distinto a la hospitalizacin por un tiem-po suficiente como para haber interrumpido significativamente la situacin vital.

Desde el punto de vista de duracin de la enfermedad, el grupo elaborador de esta GPC considerar como valido cualquiera de los criterios citados asumiendo que, la dimen-sin de duracin de la enfermedad es la que ms debilidades presenta de las tres y, que muchas de las intervenciones recogidas en esta gua son aplicables a pacientes en estadios iniciales de sus trastornos y que en sentido estricto no entraran en el concepto de TMG. Esta GPC se mantendr atenta a la consistencia de este criterio en futuras revisiones

Presencia de discapacidad

Definida mediante la afectacin de moderada a severa del funcionamiento personal, labo-ral, social y familiar, y que se mide a travs de diferentes escalas, como la Escala de Eva-luacin de la Actividad Global (EEAG), con puntuaciones 3 en todos sus tems.

Segn la definicin del NIMH4, est discapacidad produce limitaciones funcionales en actividades importantes de la vida y al menos incluye dos de los siguientes criterios de forma continua o intermitente:

Desempleo, o empleo protegido o apoyado, habilidades claramente limitadas o historia laboral pobre.

Necesidad de apoyo econmico pblico para mantenerse fuera del hospital y es posible que precise apoyo para procurarse dicha ayuda.

Dificultades para establecer o mantener sistemas de apoyo social personal. Necesidad de ayuda en habilidades de la vida diaria, como higiene, preparacin

de alimentos o gestin econmica. Conducta social inapropiada que determina la intervencin del Sistema de Salud

Mental o del Sistema Judicial.

En formulaciones ms recientes esta discapacidad puede ser definida mediante la afectacin de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar, y medida a travs de la EEAG13, utilizando como punto de corte la puntuacin correspondiente a afectacin leve (70) en los casos menos restrictivos, o el de moderado (

los trminos que utilizamos, la complejidad de prcticas y posiciones tericas y su desigual nivel de desarrollo tanto en general como, especialmente, en nuestro pas14. La rehabilita-cin psicosocial, tambin denominada rehabilitacin psiquitrica, consiste en un conjun-to de estrategias de intervencin psicosocial y social que complementan las intervenciones farmacolgicas y de manejo de los sntomas, y se orientan a la mejora del funcionamiento personal y social, de la calidad de vida, y al apoyo a la integracin comunitaria de las per-sonas afectadas de enfermedades mentales graves y crnicas11.

El foco principal de la rehabilitacin es el funcionamiento de la persona en su entor-no habitual, la mejora de sus capacidades personales y sociales, el apoyo al desempeo de los diferentes roles de la vida social y comunitaria, y, en definitiva, la mejora de la calidad de vida de la persona afectada y de su familia, y el apoyo a su participacin social en la comunidad del modo ms activo, normalizado e independiente posible en cada caso. En otros trminos, la rehabilitacin psicosocial tiene como objetivo ayudar a personas con enfermedades mentales graves y persistentes a desarrollar las habilidades intelectuales sociales y emocionales que precisen para vivir, aprender y trabajar en la comunidad con el menor apoyo profesional posible15.

En esta GPC, la importancia del concepto de rehabilitacin psicosocial parte de la delimitacin de su mbito como un conjunto de intervenciones psicosociales comprome-tidas con la mejora de la autonoma y el funcionamiento de la persona en su entorno y el apoyo a su integracin y participacin social normalizada, y su papel en el marco de un sistema de servicios comunitarios para la atencin a esta poblacin. As, el trmino hace referencia a un espectro de programas de intervencin psicosocial y social para personas que sufren de trastorno mental grave de manera continuada.

La rehabilitacin psicosocial por tanto, es un instrumento puesto al servicio de la recuperacin de la persona, y es necesaria su integracin en todo el Sistema de Servicios Comunitarios de Salud Mental.

4.3. Concepto de recuperacin

El concepto de recuperacin del TMG se ha convertido en un concepto dominante en el sistema de cuidado de salud, pero carece de una definicin consistente16. Se refiere al pro-ceso de superacin de la enfermedad ms que al mero control de sntomas y, yendo ms all de la enfermedad, persigue una vida significativa y satisfactoria. La recuperacin ha sido conceptualizada como un proceso, como un resultado y como ambos simultneamen-te. Implica el desarrollo de un nuevo significado y propsito en la vida de uno mismo a medida que uno crece ms all de los efectos catastrficos de la enfermedad mental y no se refiere solo al alivio de sntomas, sino tambin a la competencia social y personal en reas que la persona define como importantes17.

El concepto de recuperacin ha sido definido como el proceso en el que las per-sonas son capaces de vivir trabajar, aprender y participar plenamente en su comuni-dad18. Anthony et al.19 seala que las prcticas dirigidas a la recuperacin reconocen que las personas con enfermedad mental tienen los mismos deseos y necesidades de trabajo, alojamiento, relaciones y ocio que cualquier otra persona que no sufre enfer-medad mental.


La enfermedad mental supone cambios importantes que rompen las expectativas de vida tanto personales como en el entorno, en especial el familiar. El concepto de recupe-racin evidencia la necesidad de retomar las expectativas de vida, superando estos cam-bios a travs de las diferentes tcnicas que los servicios deben proporcionar. Cualquier intervencin basada en el modelo de recuperacin, aumenta su eficacia porque se orienta a retomar el significado que la vida tiene para el sujeto. Es por tanto una concepcin inte-gradora de las intervenciones, que tiene en cuenta la vida, los intereses y las motivaciones de la persona ms all de la eficacia de las intervenciones parciales.

La reintegracin en la sociedad es un resultado que se puede alcanzar a travs del uso de los servicios teraputicos de salud mental, tal como la psiquiatra comunitaria y la reha-bilitacin, entre otros, as como tambin una iniciativa poltica y comunitaria para la pro-mocin de la solidaridad y de la franqueza respecto a los individuos que sufren enferme-dades mentales graves. La recuperacin no es ni un servicio ni un resultado unitario de los servicios; es un estado personal20. Es necesario hacer referencia a este trmino en esta GPC por ser un objetivo de las intervenciones psicosociales, aunque sea difcil encontrar una definicin operativa consensuada y universal del trmino.

4.4. Investigacin en intervenciones psicosociales

La elaboracin de ensayos clnicos aleatorios de calidad para poder determinar la posible efectividad de las diferentes intervenciones y formatos psicosociales es complicada. Esto puede ser en parte debido al tipo y complejidad de las propias intervenciones a las que se refieren y a las implicaciones ticas que conlleva. Cuando se plantea la realizacin de un estudio de investigacin en esta rea en concreto, se deberan tener en cuenta estas limi-taciones y considerar la realizacin de estudios observacionales de buena calidad que, aunque se encuentren por debajo de los ECA en la pirmide de la evidencia, pueden aportar pruebas sobre la efectividad de algunas intervenciones, teniendo en cuenta las limitaciones que estos diseos tienen.

Tambin se debera considerar el utilizar tcnicas de investigacin cualitativas, que son ampliamente utilizadas en el campo de las ciencias sociales y en menor medida, en las ciencias sanitarias, y que abarcan la recoleccin, anlisis e interpretacin de datos difcil-mente reducibles a nmeros. Este tipo de tcnicas permiten estudiar contextos e interven-ciones que, por su naturaleza, son difciles de probar con tcnicas cuantitativas como es el caso de algunas intervenciones psicosociales abordadas en esta GPC.


5. Intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial

Como indican Gisbert et al.11 las intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial, como parte de la atencin integral a las personas con TMG, tienen como finalidad la superacin o compensacin de las dificultades psicosociales y de integracin social que sufren estas personas, apoyndoles en el desarrollo de su vida cotidiana en la comunidad de la manera ms autnoma y digna, as como en el desempeo y manejo de los diferen-tes roles y demandas que supone vivir, trabajar y relacionarse en los diferentes entornos comunitarios.

Este tipo de intervenciones se centran en el funcionamiento de la persona, mejorar sus capacidades personales y sociales, y apoyar el desempeo de los diferentes roles de la vida social y comunitaria. En definitiva, pretenden mejorar la calidad de vida de las per-sonas afectadas y sus familias, apoyando su participacin social en la comunidad de un modo lo ms activo, normalizado e independiente posible.

Se articulan a travs de un proceso individualizado que combina, por un lado, el entrenamiento y desarrollo de las habilidades y competencias que cada persona requiere para funcionar efectivamente en la comunidad y, por otro, actuaciones sobre al ambiente. Incluye desde psicoeducacin y asesoramiento a las familias, hasta el desarrollo de sopor-tes sociales destinados a ofrecer los apoyos necesarios para compensar o fortalecer el nivel de funcionamiento psicosocial del enfermo mental crnico21.

Las intervenciones psicosociales en rehabilitacin han ganado en operatividad y eficacia con la incorporacin de diferentes estrategias extrapoladas y adaptadas del campo de la psicologa, del aprendizaje social, la modificacin de conducta, la interven-cin social y los recursos humanos, incluyendo entre otras: entrenamiento y desarrollo de habilidades personales y sociales, estrategias psicoeducativas y de intervencin psicoso-cial con familias y usuarios, desarrollo de redes sociales, apoyo social, etc. Este conjunto de estrategias de intervencin psicosocial han demostrado su eficacia en la mejora del funcionamiento psicosocial de personas con TMG y en su adaptacin y mantenimiento en la comunidad11 .

5.1. Intervenciones psicolgicas 5.1.1. Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un intervencin psicolgica que parte del supuesto de que la actividad cognitiva determina el comportamiento. Dentro de ella exis-ten muchas diferencias al enfocar los aspectos cognitivos, ya que unos se centran en estructuras, creencias o supuestos bsicos como principales entidades causales de las emo-ciones y la conducta22,23 y otros en procesos tales como solucin de problemas, distorsiones cognitivas24, o contenidos del pensamiento: autoinstrucciones, pensamientos automticos, etc.23,25. Asimismo, existen importantes diferencias en las estrategias de intervencin. A


pesar de estas diferencias, se pueden sealar las siguientes caractersticas comunes a todas ellas:

El cambio conductual se haya mediado por las actividades cognitivas. Es decir, la identificacin y la alteracin sistemtica de aspectos cognitivos desadaptati-vos producir los cambios conductuales deseados.

La aceptacin del determinismo recproco entre el pensamiento, el ambiente y la conducta.

La terapia est diseada para ayudar a la persona a identificar, probar la reali-dad y corregir concepciones o creencias disfuncionales. Se ayuda a los pacientes a que reconozcan las conexiones entre las cogniciones, el afecto y la conducta, junto con sus consecuencias, para hacerles conscientes del rol de las imgenes y pensamientos negativos en el mantenimiento del problema.

Las tcnicas aplicadas en este enfoque son las de reestructuracin cognitiva, solucin de problemas, entrenamiento autoinstruccional, etc. En general, en la modificacin cognitivo-conductual se utilizan manipulaciones ambientales como en otros enfoques, pero aqu tales manipulaciones representan ensayos de feedback informativos o experimentos que aportan una oportunidad para que la persona cuestione, revalorice y adquiera autocontrol sobre conductas, sentimientos y cogniciones desadaptativas, al mismo tiempo que practica habi-lidades entrenadas.

La relacin teraputica es colaborativa y se enfatiza el papel activo del clien-te26.

Entrenamiento en habilidades sociales

Se entiende como habilidades sociales las capacidades de respuesta especfica, necesaria para un desempeo social efectivo27. Por lo tanto, las habilidades sociales son un conjunto de conductas emitidas por un individuo en un contexto interpersonal que expresa los sen-timientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese individuo de un modo adecuado a la situacin, respetando esas conductas en los dems, y que generalmente resuelven los problemas de la situacin mientras minimiza la probabilidad de futuros problemas.28

El entrenamiento en habilidades sociales consiste en tcnicas de aprendizaje conduc-tual que permiten a las personas con esquizofrenia y otros trastornos mentales incapaci-tantes adquirir un manejo interpersonal de la enfermedad y habilidades de vida indepen-diente para mejorar su funcionamiento en la comunidad29. El modelo postula que la competencia social se basa en un conjunto de tres habilidades: la percepcin social o habilidades de recepcin, la cognicin social o habilidades de procesamiento y la respues-ta conductual o habilidades de expresin30. Siguiendo estas premisas, se ha incluido el entrenamiento en habilidades sociales dentro de la TCC porque es dentro de este para-digma donde principalmente se trabajan las habilidades sociales de las personas con esquizofrenia.

Para poder lograr el adquirir esta serie de actitudes y comportamientos, existen los programas de entrenamiento en habilidades sociales que integran intervenciones psicoso-ciales estructuradas, grupal, individual o ambas, creada para mejorar el comportamiento social y reducir el estrs y la dificultad en el manejo de las situaciones sociales. Los com-ponentes del procedimiento del entrenamiento en habilidades sociales se derivan de los


http:problemas.28

principios bsicos del aprendizaje que incluyen el condicionamiento operante, el anlisis experimental de la conducta, la teora del aprendizaje social, la psicologa social y la cog-nicin social29

Los componentes claves son cuatro:

Valoracin, comportamentalmente cuidadosa, de una lista de habilidades socia-les interpersonales.

nfasis en la comunicacin, tanto verbal como no verbal. Entrenamiento centrado en la percepcin del individuo y el procesamiento de

situaciones sociales relevantes, y la habilidad del individuo para ofrecer refuer-zos sociales adecuados.

Tareas para realizar en casa, adems de las intervenciones que se realizan en la clnica8.

Desde otra perspectiva el entrenamiento en habilidades sociales puede basarse en tres modelos: el bsico basado en el aprendizaje correctivo, el de resolucin de problemas sociales y el de rehabilitacin cognitiva27. Para cualquiera de estos tres enfoques existe en la literatura poca definicin en cuanto a sus efectos en la generalizacin de las conductas y la mejora en el funcionamiento social31.

El fundamento para el uso del entrenamiento en habilidades sociales en esquizofre-nia se basa en mltiples fuentes empricas y conceptuales. Las habilidades sociales y la competencia social pueden ser consideradas como factores protectores dentro del modelo de ditesis estrs-vulnerabilidad para la esquizofrenia. Reforzar las habilidades y la com-petencia social de las personas con esquizofrenia junto a otras intervenciones basadas en la evidencia atena y compensa los efectos nocivos del dficit cognitivo, la vulnerabilidad neurobiolgica, los acontecimientos estresantes y la desadaptacin social29.

Pregunta para responder

Es efectiva la intervencin psicolgica basada en el terapia cognitivo-conductual (TCC) en el tratamiento de las personas con TMG?

Los estudios encontrados analizan la efectividad de la TCC o bien orientada a perso-nas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados o dirigida a pobla-cin con TMG y diagnstico de trastorno bipolar. No se han encontrado estudios que discriminen intervenciones psicosociales para trastorno obsesivo compulsivo grave o tras-torno mental grave como nica poblacin.

Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados

Jones et al.32 realizan una RS compuesta por 19 ECA; se excluyeron estudios cuasi aleato-rios. Ningn ensayo pudo utilizar una tcnica de doble ciego, debido a las dificultades inherentes al proceso de encubrimiento en las intervenciones psicosociales. De todos los ECA, 7 estudios intentaron reducir cualquier sesgo resultante mediante el uso de evalua-dores que desconocan la designacin. La duracin de los ensayos vari entre 8 semanas33

y 5 aos34, pero el promedio de la duracin fue de aproximadamente 20 meses.


Los 19 ensayos centraron su estudio en personas con psicosis, como la esquizofrenia, el trastorno delirante o el trastorno esquizoafectivo, y todos emplearon criterios operati-vos para los diagnsticos (DSM III-R, DSM-IV o ICD-10). Se inform de que muchas personas padecan otros trastornos mentales comrbidos, como depresin o trastorno de ansiedad. En solo un ensayo, la duracin de la enfermedad fue inferior a 5 aos35. Algunos autores intencionadamente seleccionaron personas con sntomas resistentes a la medica-cin 36,37. Las edades de los participantes variaban entre 18 y 65 aos.

En esta revisin se evalan las siguientes intervenciones:

Terapia cognitivo-conductual: se ha utilizado para hacer referencia a distintas intervenciones, por lo que los revisores elaboraron los siguientes criterios con-cretos para poder definir una intervencin cognitivo-conductual como tal:

o La intervencin debe suponer el establecimiento de relaciones entre los pensamientos, sentimientos y acciones de la persona con respecto al snto-ma en cuestin.

o Debe adems suponer la correccin de las percepciones falsas, las creencias irracionales y los sesgos de razonamiento de la persona en relacin con el sntoma en cuestin.

o Debe implicar al menos una de las siguientes condiciones: un control por parte de la persona de sus pensamientos, sentimientos y conductas relacio-nadas con el sntoma en cuestin, y la proposicin de alternativas para afrontarlo.

Tratamiento estndar: el tratamiento que una persona reciba normalmente, si no fuera incluida en el ensayo de investigacin. La categora atencin estndar tambin incluye grupos de control en lista de espera, en los que los participan-tes reciben tratamiento farmacolgico u otras intervenciones.

Medicacin especfica: cuando el grupo de control recibe un frmaco especfico en comparacin con TCC.

Ninguna intervencin: grupos control sin tratamiento. Intervenciones farmacolgicas complementarias: cuando el tratamiento estn-

dar ha sido complementado con medicacin adicional. Otras intervenciones psicosociales: cuando el tratamiento estndar ha sido com-

plementado con intervenciones sociales o psicolgicas adicionales, tales como la terapia no directiva, la terapia de apoyo y otras terapias de conversacin.

De todos los ECA incluidos en la revisin de Jones et al.32, los obtenidos para respon-der este apartado provienen solamente de 9 ECA33-35,37-42. El equipo elaborador de esta GPC decidi excluir el resto de los ECA de la revisin de Jones et al. por considerar que no aportaban datos que pudieran interesar al tema de la pregunta.

Se incluy tambin la GPC de Esquizofrenia del NICE8 que contiene una RS de Pilling et al. 43 de cuyos 8 ECA el grupo NICE incluye 7 (el ECA de Carpenter et al.44 fue excluido porque no coincida la definicin que ellos haban elaborado) y adems aadie-ron 6 ECA ms. En total se incluyeron 13 ECA (n = 1297).

Todos los participantes de los estudios recibieron tambin antipsicticos y el trata-miento cognitivo-conductual fue ofrecido mayoritariamente a las personas con ms tiem-po de evolucin de la enfermedad o ms resistentes al tratamiento. El grupo control recibe cuidados estndar, actividades recreativas o consejo.


http:ansiedad.En

Los estudios de TCC incluidos en esta revisin utilizaron terapeutas entrenados, con una supervisin regular y utilizando manuales de terapia, con la excepcin de Turkington et al. 45, que cont con un programa de entrenamiento de 10 das a un grupo de enfermeras especializadas en psiquiatra.

Finalmente, se seleccion un metanlisis de Zimmermann et al.46, que incluye 14 estu-dios (n =1484), publicados entre 1990 y 2004. De todos los estudios, 11 aportaron datos de seguimiento. Un total de 540 personas tomaron parte en los anlisis de seguimiento tem-prano (312 meses) (256 con TCC, y 284 con otro tratamiento con el que se compara), y un total de 353 personas tomaron parte en los anlisis de seguimiento tardo (ms de 12 meses) (127 de ellos con TCC, y 226 con otro tratamiento con el que se compara). Los criterios de inclusin utilizados en el metanlisis fueron que las comparaciones fueran de TCC vs. grupo control (lista de espera, tratamiento usual u otro tratamiento teraputico); las personas cumplieran criterios DSM-III R o DSM-IV para esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante; que los estudios fuesen completados entre 1990 y 2004, y que los resultados tuviesen informacin estadstica.

El grupo elaborador de esta GPC decidi excluir los datos de esta revisin referentes a sintomatologa aguda y extraer los definidos para casos crnicos.

Entrenamiento en habilidades sociales en personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados

En este subapartado se tuvo en cuenta las aportaciones de la GPC de Esquizofrenia del NICE 8, que incluye la revisin de Pilling et al.47, y a la que se le aade un ECA33. Todos los controles fueron definidos como cuidados estndar o grupos de discusin. Los estudios incluidos variaban en cuanto a la duracin del tratamiento (de 4 semanas a 2 aos), seguimiento (de 6 meses a 2 aos), lugar del tratamiento (pacientes ambulatorios, ingresados, de da o mezclados), y sexo de los participantes (mezclados, o todos los parti-cipantes eran varones). Todos los estudios provienen del mbito anglosajn.

Tambin se tuvo en cuenta la revisin de Kurtz y Mueser48 en donde se evalan los efectos de las habilidades sociales en personas con esquizofrenia o trastornos esquizoafec-tivos y se comparan con otras terapias activas o intervencin estndar. Un entrenamiento en las habilidades sociales, para ser considerado una intervencin, deba incluir unas tc-nicas conductuales como instrucciones sobre habilidades, role play, entrenamientos, y feedback positivo o negativo.

En esta revisin se incluyen 23 estudios aleatorizados (n = 1599) y se diferencian las magnitudes de efectos para distintas medidas proximales (como ejecucin de las habilida-des entrenadas), intermedias (como funcionamiento social) o distales (como recadas).

Parece existir una divergencia entre los estudios escogidos en cuanto a la fuerza de la recomendacin o la magnitud del efecto. Esto lleva a divergencias, como ocurre en el caso de los datos aportados por la GPC de Esquizofrenia del NICE8, que no detecta evi-dencia como para apoyar esta intervencin que en los criterios PORT49 se aconseja. Kurtz y Mueser48 argumentan que el estudio de Pilling et al.47, en el que se basa la GPC de Esqui-zofrenia del NICE8, es ms restrictivo y mezcla medidas distales con proximales, por lo que es ms difcil encontrar efectos significativos. Adems, la revisin de Kurtz y Mueser48

es posterior a la GPC de Esquizofrenia del NICE8 e incluye ms estudios. La medida de los sntomas aislados no es suficiente para reflejar resultados significa-

tivos. Para evaluar resultados a largo plazo es esencial la informacin sobre la situacin


social de las personas; es decir, evaluar cmo viven, cmo funcionan en la sociedad y cmo desempean sus diversos roles, dando importancia a resultados lejanos (distales) y costo-sos frente a los psicopatolgicos ms cercanos (proximales)50.

El equipo elaborador de esta GPC opt por incluir ambos estudios al considerar que en muchos aspectos son congruentes y complementarios por el distinto enfoque de medidas que ofrecen. El impacto de esta intervencin viene determinado por una parte por el bajo efecto en medidas distales detectado y por la poblacin a la que va destinada. Cabe plantear que el impacto es bajo si lo que se pretende es que sea una intervencin destinada a preve-nir recadas porque posiblemente la poblacin destinataria presenta otros tipos de proble-mas, y puede ser ms elevado si se pretende mejorar el funcionamiento psicosocial.

Terapia de resolucin de problemas en personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados

La terapia de resolucin de problemas es considerada como una forma breve y centrada de psicoterapia. Implica la realizacin de unas pocas sesiones prcticas en las que el terapeuta estructura un proceso con los pacientes para identificar sus problemas ms inmediatos y disean tareas acordadas y maneras de resolverlos. La terapia de resolucin de problemas tiene un componente cognitivo y conductual, trata de establecer un vnculo inicialmente entre los sntomas y las dificultades prcticas para desarrollarse en varias etapas (explicacin sobre la terapia y su fundamento, identificacin y descomposicin del problema, establecer objetivos asequibles, generar soluciones, evaluarlas, implementarlas y evaluar el resultado de la solucin implementada).

Los principales objetivos de la terapia son incrementar la comprensin de las perso-nas acerca de la relacin de sus sntomas y sus problemas, incrementar la capacidad de definir los problemas actuales e identificar los recursos que tienen para abordar el proble-ma, ensearles un procedimiento especfico para resolver el problema de una manera estructurada, incrementar su confianza y autocontrol en una situacin problemtica y prepararles para problemas futuros.

Xia et al.51 hacen una revisin sistemtica sobre la efectividad de la terapia de resolu-cin de problemas y la comparan con otras terapias equivalentes o con la atencin habitual para personas con esquizofrenia. Se identifican tres ECA (n = 61), de los cuales, en dos, aunque dicen ser aleatorios, no se indica el mtodo de aleatorizacin y cegamiento.

Entrevista motivacional

Cleary et al.52 realizan una revisin sistemtica (incluye 25 ECA) dentro de la terapia cognitivo-conductual (periodo de bsqueda hasta abril 2006), con el objetivo de valorar el efecto de las intervenciones psicosociales en la reduccin de consumo de sustancias en personas con TMG (esquizofrenia, trastorno bipolar o depresin). Cinco de los ECA53-57 incluidos aportan informacin respecto a la eficacia de la entrevista motivacio-nal en relacin a la mejora del aspecto mental o disminucin de consumo.

Los estudios seleccionados para poder responder a este subapartado de la pregunta presentan un buen nivel de generalizacin a la poblacin de la GPC, ya que los participan-tes son en su mayora personas con esquizofrenia y/o esquizo-afectivos, diagnosticados con criterios DSM y CIE y en poblacin adulta.


El tamao de la poblacin es significativo y la magnitud del efecto es moderada en la mayor parte de los estudios, por lo que el impacto que este tipo de intervencin puede te-ner en el Sistema Nacional de Salud puede ser significativo si est bien definido el subtipo de pacientes a los que va dirigida la intervencin y las caractersticas de sta (duracin, nmero de sesiones, etc.).

Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnstico de trastorno bipolar (TB)

Para este grupo de poblacin, se utiliza los datos obtenidos por la RS de Beynon et al.58 en la que se incluye 20 ECA o estudios cuasi aleatorizados, con al menos 3 meses de seguimiento, de los que solamente 5 evaluaban la TCC. Los pacientes eran TB tipo I, o pacientes de tipo I y II combinados; ninguno present solo pacientes de tipo II. Los datos que se extraen de esta revisin son los aportados por el ECA de Cochran59.

Tambin se ha tenido en cuenta la GPC de Trastorno Bipolar del NICE 7, que incluye 5 estudios (uno de ellos no publicado)60-63. La mayora de estos estudios eligi pacientes eutmicos que se mantenan bien con medicacin, y en el estudio de Scott et al.63 se inclua una proporcin de pacientes en fase aguda, as como algunos pacientes sin medicacin. Los datos proporcionados por este autor se obtuvieron excluyendo a estos pacientes que se encontraban en la fase aguda.

Terapia cognitivo-conductual para personas que sufren TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados

Terapia cognitivo-conductual (TCC) + tratamiento estndar (TE) vs. tratamiento estndar (TE)

Recadas/reingresos

La TCC administrada junto con tratamiento estndar, comparada con tratamiento estndar solamente, no redujo significativamente los ndi-ces de recada o de reingreso en el hospital a medio plazo (1 ECA; n = 61; RR=0,1; IC 95%: entre 0,01 y 1,7)38 y tampoco a largo plazo (4 ECA; ECA (1-)

RS (1-) n = 357; RR = 0,8; IC 95%: entre 0,5 y 1,5)32.

Estado global general

A corto plazo, se observ una diferencia a favor de la TCC de acuerdo

con mediciones realizadas con la escala de Global Assessment Scale (GAS) cuando se compar con el tratamiento estndar. (2 ECA; n =100; DMP = 7,58; IC 95%: entre 2,93 y 12,22; p = 0,001)32; a medio plazo (1 RS (1-) ECA; n = 67; DMP = 12,6; IC 95% entre 5,8 y 1,43; p = 0,0003)39; a largo ECA (1-) plazo este efecto dej de ser significativo (2 ECA; n = 83; DMP = 4,51; IC 95%: entre -0,3 y 9,32; p = 0,07)32. RS (1-)


Estado mental

RS (1-) En la medida ninguna mejora clnicamente significativa, los datos combinados mostraron una diferencia significativa a favor de la TCC administrada junto con tratamiento estndar, en comparacin con el tratamiento estndar solo, cuando este resultado se midi entre las semanas 13 y 26 (2 ECA; n = 123; RR = 0,7; IC 95% entre 0,6 y 0,9; NNT = 4; IC 95%: entre 3 y 9). La diferencia dej de ser significativa despus de transcurrido un ao (5 ECA; n = 342; RR = 0,91; IC 95%: entre 0,74 y 1,1)32.

RS (1-) Puntuaciones para los sntomas generales: No se observaron dife-rencias significativas a corto o medio plazo cuando la TCC administrada junto con tratamiento estndar se compar con el tratamiento estndar solo (corto plazo; 2 ECA; n = 126; DMP = 0,05; IC 95%: entre -2,9 y 3; p = 1)32; (medio plazo, 1 ECA; n = 52; DMP= -1,7; IC 95%: entre -5,4 y -0,2;

ECA (1-) prueba del efecto global = -0,90; p = 0,4)40. Sin embargo, a los 18 meses se observ una mejora estadsticamente significativa en las personas asig-nadas a la TCC (1 ECA; n = 47; DMP = -4.7; IC 95%: entre -9,2 y -0,2; p = 0,04)40 .

ECA (1-) Sntomas especficos: Cuando se evaluaron grupos de sntomas especficos, en el caso de las alucinaciones se observ un efecto signi-ficativo a largo plazo a favor de la TCC combinada con tratamiento estndar (1 ECA; n = 62; RR = 0,53; IC 95%: entre 0,3 y 0,9)34.

No se observ ningn efecto de la TCC en la conviccin de las creencias delirantes durante el mismo periodo de tiempo (1 ECA, n = 62, RR = 0,8; IC 95% entre 0,4 y 1,3) 34.

RS (1-) Dos ensayos describieron efectos significativos a favor de la tera-pia cognitivo-conductual cuando se consideraron las subescalas de la PANSS. Se observ un efecto significativo para los sntomas posi-tivos (2 ECA; n = 167; DMP = -1, IC 95%: entre -1,9 y -0,04; prueba del efecto global = -2,04 y p = 0,04), los sntomas negativos (2 ECA; n = 167; DMP = -2,3; IC 95%: entre -3,8 y -0,8; prueba del efecto global = -3,05; p = 0,002) y los sntomas globales (2 ECA; n = 167; DMP = -2,59; IC 95%: entre -4,91 y -0,3; prueba del efecto global = -2,20 y p = 0,03)32.

Calidad de vida

ECA (1-) No se observaron efectos significativos en la calidad de vida segn la escala (Quality of Life Scale) (1 ECA, n = 40, DMP = 9,7; IC 95%: entre -3,2 y 2,2; prueba del efecto global = 1,47; p = 0,14)33.


Funcionamiento social

Un estudio inform de los resultados mediante la utilizacin de 7 sub-escalas del Social Functioning Questionnaire (Cuestionario sobre el funcionamiento social). No se observaron efectos significativos para el retraimiento (n = 133; DMP = 0,54; IC 95%: entre -0,4 y 1,5), la con-ducta interpersonal (n = 133; DMP = 0,5; IC 95%: entre -0,1 y 1,2), la independencia (desempeo) (n = 133; DMP = 1,9; IC 95%: entre -0,2 y 4), la independencia (competencia) (n = 133; DMP = -0,3; IC 95%: entre -1,5 y 1), la recreacin (n = 133; DMP = 1,17; IC 95%: entre -0,7 y 3) o el empleo (n = 133; DMP = 0,9, IC 95%: entre -0,2 y 2). Sin embargo, se observ un efecto significativo a favor de la TCC para las conductas prosociales (n = 133; DMP = 4,9, IC 95%: entre 2 y 7,7)41.

Terapia cognitivo-conductual (TCC) + tratamiento estndar (TE) vs. psicoterapia de apoyo + tratamiento estndar (TE).

Recadas

Los estudios no encontraron diferencias significativas en las ratios de recada entre la TCC y la psicoterapia de apoyo, a medio plazo (1 ECA; n = 59; RR = 0,6; IC 95%: entre 0,2 y 2; prueba del efecto global = -0,75; p = 0,5)38 o largo plazo (2 ECA; n = 83; RR = 1,1; IC 95%: entre 0,5 y 2,4; prueba del efecto global = 0,12; p = 0,9)32.

Un ECA inform de datos a partir de la escala GAF y tampoco encontr efectos significativos (1 ECA; n = 30, DMP = -0,5; IC 95%: entre -7,6 y 6,6; prueba del efecto global = -0,14; p = 0,9)42.

Estado mental

La TCC no mejor significativamente las ratios de mejora clnicamente significativa a medio plazo (1 ECA; n = 59; RR = 0,8; IC 95%: entre 0,6 y 1,1; prueba del efecto global = -1,60, p = 0,11)38 o a largo plazo (2 ECA; n = 100; RR = 0,9; IC 95%: entre 0,8 y 1,1; prueba del efecto global = -0,62; p = 0,5)32.

Puntuaciones para los sntomas generales: En una medida conti-nua del estado mental (medido con la escala BPRS) no se encontraron diferencias significativas entre la TCC y la psicoterapia de apoyo a corto plazo (1 ECA; n = 20; DMP = 8,5; IC 95%: entre -3 y 20; prueba del efecto global = 1,42; p = 0,16 )35.

Sin embargo, a medio plazo se advirtieron diferencias significativas a favor de la TCC (1 ECA; n = 37; DMP = -7,6; IC 95%: entre -14 y -0,9; p = 0,03)37.

En la puntuacin total de la escala Positive and negative syndrome scale (PANSS), en un estudio no se encontraron efectos significativos a corto plazo (1 ECA; n = 149; DMP = 1,8; IC 95%: entre -4,0 y 7,6; prueba del efecto global = 0,60; p = 0,5)64, o a largo plazo (1 ECA, n = 40; DMP = -6,5, IC 95%: entre -18,9 y 5,9; prueba del efecto global = -1,02; p = 0,3)42 .

ECA (1-)

ECA (1-) RS (1-)

ECA (1-)

ECA (1-)

RS (1-)

ECA (1-)

ECA (1-)

ECA (1-)


y medicacin) durante el tratamiento (n = 121; RR = Case

y medicacin) durante el tratamiento (n = 121; RR =

Sntomas especficos: cuando la TCC se compar con otros tratamien-tos psicolgicos, no se observ un efecto positivo en la mejora de los delirios (1 ECA, n = 40; DMP = 1,4; IC 95%: entre -2,3 y 5,1; prueba del efecto global = 0,74; p = 0,5); pero s se encontr respecto a las alucina-ciones (1 ECA; n = 40; DMP = 1,24, IC 95%: entre 2,1 y 4,6; prueba del

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