GUÍA DE MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Y DEL CÓDIGO INFARTO

DEPARTAMENTO DE REQUENA

Dr. Tino Alvarez Cebrián. Servicio de Medicina Intensiva.

Dr. Ricardo Gómez-Aldaraví Gutiérrez. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.

Dra. Eva Gómez Martínez. Servicio de Medicina Intensiva.

Dr. Alessandro Pirola. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.

Dr. Luis Ruescas Gómez. Servicio de Urgencias.

En general, puede decirse que no hay cuestiones

agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones.

Santiago Ramón y Cajal

(Esta guía se elaboró en Requena, durante los meses de enero a mayo de 2013).

Definición de Síndrome Coronario

Agudo (SCA)

- Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen un conjunto

de entidades clínicas con un común denominador, la obstrucción parcial o total de una arteria coronaria por un trombo, provocada por la rotura o erosión de una placa vulnerable, que se traduce en complicaciones clínicas secundarias a isquemia o necrosis miocárdica.

- Es un concepto clínico caracterizado por dolor torácico de

características isquémicas, con o sin cortejo vegetativo o disnea y que puede tener presentaciones atípicas, incluso silentes.

- En el diagnóstico de estas entidades es fundamental el patrón

electrocardiográfico y la demostración de necrosis miocárdica por marcadores de daño miocárdico (de elección, troponinas).

Clasificación del SCA

IAMCEST (SCACEST)

ECG con elevación del segmento ST, medido en el punto J, en 2 derivaciones contiguas:

≥ 2 mm, en varones, en derivaciones V2-V3.

≥ 1.5 mm, en mujeres, en las derivaciones V2-V3.

≥ 1 mm en otras derivaciones.

BCRIHH nuevo.

SCASEST Descenso del ST, alteraciones de la onda T o ECG normal.

IAMSEST: con aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas).

Angina inestable: sin aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas).

IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST.

SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.

Protocolo diagnóstico del SCA

ECG

BIOQUIMICA

DIAGNOSTICO

ELEVACION PERSISTENTE DEL

ST

ECG NORMAL O INDETERMINADO

TROPONINAS ELEVADAS

TROPONINAS NORMALES

IAMCEST

IAMSEST

ANGINA INESTABLE

S C A S E S T

ALTERACIONES ST/T

Anamnesis dirigida: Inicio y características del dolor. ECG en < 10 min. Exploración física: Incluyendo FC, TA, FR, T, SaO2, pulsos arteriales y nivel de conciencia.

Monitorización ECG, TA, FC. Vía periférica (evitar vía IM). Acceso a desfibrilador.

Medidas terapéuticas generales del SCA

TRATAMIENTO Indicaciones y dosis Precauciones

Oxigenoterapia SaO2 < 90%

Disnea y/o datos de ICC

Cloruro mórfico 2-4 mg IV (repetible cada

5-15 min.) +/- antiemético.

TAS < 90, Insf. Respiratoria

Si vagotonía, DOLANTINA.

Nitratos

0.4-0.8 mg SL (max. 3 dosis).

10 mcgr/min IV (50 mg/500 SG5%-SF 0,9% cristal) a partir de

6 ml/h

NO si TAS < 90 y FC<50 o

uso de inhibidores de la fosfodiesterasa en las 48

horas previas.

Betabloqueantes Fase aguda: si HTA/taquicardia.

En las primeras 24 horas, salvo contraindicaciones.

NO si TAS<90, FC<50, bloqueo

AV 2º y 3º, ICC aguda.

Antagonistas del Ca Angina vasoespástica (Prinzmetal) Igual a betabloqueantes.

Tratamiento del SCA

IAMCEST (SCACEST)

Código Infarto:

1- ICP: protocolo ICP primaria (doble antiagregación) + ICP.

2- Fibrinolisis (cuando no sea posible la ICP): protocolo fibrinolisis.

SCASEST 1- Protocolo SCASEST doble antiagregación + anticoagulación

con o sín revascularización coronaria.

IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST.

SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.

Medidas terapéuticas generales del SCA

ACTIVACION CÓDIGO INFARTO: SCACEST

Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital

CICU ~ 112

Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV)

UCI Hospital de Requena

La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (fibrinolisis o ICP) depende del Médico SAMU en el entorno extrahospitalario y del Médico de Urgencias y del Intensivista en el hospitalario.

El Código Infarto hace referencia a la atención urgente del IAMCEST en las primeras 12 horas.

INICIO DEL DOLOR ~PCM

< 2 hs y < 60 min*

ICP

< 2 hs y > 60 min*

FIBRINOLISIS

2-12 hs y < 90 min*

ICP

2-12 hs y > 90 min*

FIBRINOLISIS

* Tiempo: Primer Contacto Médico (PCM) ----- > Puerta de Hospital de Hemodinámica

CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS SHOCK CARDIOGENICO

SIEMPRE ICP

Código Infarto: tiempos y actuación.

ICP PRIMARIA (doble antiagregación)

RIESGO HEMORRAGICO ALTO

CLOPIDOGREL

Carga: 600 mg

Luego: 75 mg/día

RIESGO HEMORRAGICO BAJO

PRASUGREL TICAGRELOR Mejor en DM. Mejor en I. renal

No en ictus previo, moderada o leve.

>75 años, <60 kg

Carga: 60 mg Carga: 180 mg

Luego: 10 mg/día Luego: 90 mg/12 hs.

AAS Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día Se añade, según riesgo hemorrágico:

Riesgo hemorrágico alto: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes, hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>30

CLOPIDOGREL Cuando no puedan emplearse los anteriores.

I A M C E S T

F I B R I N O L I S I S

Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados: - Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecífico (TNK ).

- En menos de 120 minutos de inicio de clínica.

(< de 90 minutos si IAM extenso)

- En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico).

- Particularmente PREHOSPITALARIA.

Criterios de reperfusión: - Súbita y completa liberación del dolor.

- 50-70% de “mejoría” del ST en la derivación índice.

I A M C E S T

Contraindicaciones absolutas: Hemorragia intracraneal previa de cualquier tipo, ACV

isquémico en 6 meses, traumatismo o neoplasia del SNC, traumatismo o cirugía importante en 3 semanas,

hemorragia activa (salvo menstruación), alteración hemorrágica conocida, disección aórtica, punciones no

compresibles, lesión cerebral vascular estructural (p.ej. : malformación arteriovenosa).

Contraindicaciones relativas: AIT en 6 meses, anticoagulación oral, embarazo o primera

semana postparto, HTA refractaria (TAS>180 y/o TAD>110), enfermedad hepática avanzada, endocarditis

infecciosa, úlcera péptica activa, RCP prolongada o traumática.

FIBRINOLISIS

AAS

Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día.

CLOPIDOGREL

<75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día.

>75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día.

ENOXAPARINA <75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs.

>75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs.

TENECTEPLASA (TNK) ≤60 KG: 6 ml, 61-70 KG: 7 ml, 71-80 KG: 8 ml, 81-90 KG: 9 ml, >90 KG: 10 ml

Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.

I A M C E S T

ICP (tras fibrinolisis)

Ausencia de reperfusión en

60-90 min. Angor tras fibrinolisis eficaz

< 24 horas Fibrinolisis eficaz

3-24 horas

ICP de rescate ICP emergente ICP electiva

I A M C E S T

S C A S E S T (doble antiagregación)

Riesgo isquémico alto (Grace>140, Tpn elevadas, angor refractario, IC, descenso ST, arritmias

ventriculares).

No riesgo

isquémico alto

No riesgo de sangrado alto (Crusade ≤40)

Riesgo de sangrado alto (Crusade >40)

No en ictus previo,

>75 años, < 60 kg.

Mejor en DM.

PRASUGREL Carga: 60 mg

Luego: 10 mg/día

TICAGRELOR Carga: 180 mg

Luego: 90 mg/12 hs

CLOPIDOGREL Carga: 300 mg

Luego: 75 mg/día

AAS Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día

(En pacientes de muy alto riesgo isquémico se ha de considerar añadir inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa)

S C A S E S T (anticoagulación)

FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs)

Riesgo hemorrágico alto

DURACION DEL TRATAMIENTO: Suspender después de la ICP. Si no se realiza ICP , mantener 8 días o hasta el alta. En Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min), sólo Enoxaparina 1 mg/kg/sc/24 hs o Heparina sódica.

Riesgo hemorrágico bajo

Riesgo isquémico elevado

Riesgo isquémico bajo o no intervencionismo

FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs)

ENOXAPARINA (1 mg/kg/sc/12 hs)

ó

FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs)

S C A S E S T (revascularización coronaria)

Riesgo

isquémico alto (Grace>140 y al menos

un criterio de alto riesgo)

Riesgo

isquémico

bajo

Angiografía coronaria

urgente (< 2 horas)

Riesgo isquémico

muy alto (angina refractaria, ICC,

arritmias ventriculares o

inestabilidad hemodinámica)

CRITERIOS DE ALTO RIESGO PRIMARIO: Aumento de las troponinas, cambios dinámicos en el segmento ST u onda T (sintomáticos o silentes). CRITERIOS DE ALTO RIESGO SECUNDARIO: Diabetes mellitus, insuficiencia renal (FG < 60 ml/min), función ventricular izquierda reducida (fracción de eyección < 40%), angina post-infarto temprana, angioplastia reciente.

Estrategia invasiva

precoz (< 24 horas)

Riesgo isquémico

intermedio (Grace<140 y al menos

un criterio de alto riesgo)

Estrategia invasiva

en las primeras 72 h

Valorar

test de

isquemia

Parámetros utilizados en la escala de GRACE

Edad (años): <40=0, 40-49=18, 50-59=36, 60-69=55, 70-79=73, >80=91

TAS (mmHg): <80=63, 80-99=58, 100-119=47, 120-139=37, 140-159=26,

160-199=11, >200=0

Clase Killip: I=0, II=21, III=43, IV=64

Frecuencia cardiaca (lpm): <70=0, 70-89=7, 90-109=13, 110-149=23, 150-

199=36, >200=46

Creatinina (mg/dl): 0-34=2, 35-70=5, 71-105=8, 106-140=11, 141-176=14,

177-353=23, ≥354=31

Parada cardiaca al ingreso: 43

Marcadores cardiacos altos: 15

Desviación del segmento ST: 30

Riesgo BAJO≤108, riesgo INTERMEDIO=109-140, riesgo ALTO>140

Parámetros utilizados en la escala de CRUSADE

Hematocrito basal (%): <31=9, 31-33.9=7, 34-36.9=3, 37-39.9=2, ≥40=0

Aclaramiento de creatinina (ml/min): ≤15=39, >15-30=35, >30-60=28,

>60-90=17, >90-120=7, ≥120=0

Frecuencia cardiaca (lpm): ≤70=0, 71-80=1, 81-90=3, 91-100=6, 101-

110=8, 111-120=10, ≥121=11

Presión arterial sistólica (mmHg): ≤90=10, 91-100=8, 101-120=5, 121-

180=1, 181-200=3, ≥201=5

Enfermedad vascular periférica y/o cerebral: NO=0, SI=6

Diabetes mellitus: NO=0, SI=6

Insuficiencia cardiaca al ingreso: NO=0, SI=7

Sexo: Varón=0, Mujer=8

Riesgo muy bajo≤20, riesgo bajo=21-30, riesgo moderado=31-40, riesgo alto=41-50, riesgo muy alto>50

QUE NO SE CIERRE QUE SE ABRA

S C A S E S T SCACEST- IAMCEST M