Gua Insuficiencia Renal Crnica. (2015)

1.- Respecto a la epidemiologa, cul es el comportamiento en Chile de la Insuficiencia Renal? La Insuficiencia Renal Crnica Terminal es un problema de salud pblica mundial, con una incidencia y prevalencia crecientes pronostico pobre y alto costo.Prevalencia: En hemodilisis en Chile hay 10.400 personas, nios y adultos, con una tasa de 648 pmp y en tratamiento por peritoneo dilisis cerca de 427 personas. En Chile, las etiologas en adultos de IRCT ms frecuentes son: Diabetes I y II: 30.4 %. Hipertensin arterial: 11.4 %. Glomrulonefritis crnica: 10.2 %. Desconocida: 24.4 % (diagnstico en etapa terminal).La Tasa de trasplantes renales en Chile es de 17,4 pmp (2003)En Agosto del 2003 la Prevalencia de pacientes en Hemodilisis a travs de los 175 centros en el pas (Red pblica y privada), fue de 9.139 personas, de stas 884 reciben hemodilisis en Hospitales Pblicos, en 23 Servicios de Salud. Distribucin Etrea: 0 a 20 aos: 1,7% 21 a 40 aos: 16,4% 41 a 60 aos: 35,9% 61 a 80 aos: 42,6% > a 80 aos: 3,4 %.

2.- Describa fisiopatolgicamente insuficiencia renal crnica e ins. Renal aguda y menciones sus diferencias.Es un sndrome clnico de inicio rpido, apareciendo aproximadamente en horas o das y caracterizado por una prdida rpida de la funcin renal con aparicin de una progresiva azoemia (acumulacin de productos residuales nitrogenados) y aumento de los valores sricos de creatinina. La uremia es el proceso en que la funcin renal disminuye hasta un punto en que aparecen sntomas en mltiples sistemas del organismo. La IRA se asocia a menudo con la oliguria (disminucin de la diuresis hasta menos de 400 ml/da). Esta enfermedad es reversible, pero presenta una tasa de mortalidad del 50 %.

ETIOLOGA

Las causas de la IRA son mltiples y complejas. Puede aparecer tras episodios de hipovolemia, hipotensin grave y prolongada o tras la exposicin a un agente nefrotxico. Las dos causas ms comunes de la IRA son la isquemia renal prolongada y las lesiones nefrotxicas que producen oliguria. La causa que ms incidencia de casos provoca es la isquemia renal, que al disminuir la perfusin renal no llega ni oxgeno ni nutrientes para el metabolismo celular, lo que puede provocar necrosis renal. Tambin puede deberse a otros cuadros clnicos como los traumatismos, la sepsis, la administracin de sangre de diferente grupo y las lesiones musculares graves. Segn la causa, se distinguen 3 tipos de IRA

1)IRA PRERRENAL: No hay lesiones morfolgicas en el parnquima renal. Es debida a una reduccin del flujo sanguneo renal, la perfusin y filtracin glomerulares. La hipovolemia, la disminucin del gasto cardiaco o de la resistencia vascular sistmica y la obstruccin vascular son trastornos que pueden causar reduccin del volumen sanguneo circulante efectivo. Si se corrige la causa, como hemorragia o deshidratacin y se restablece la volemia, la funcin renal mejora.

2) IRA INTRARRENAL: Incluye trastornos que causan lesiones directas de los glomrulos y tbulos renales con la consiguiente disfuncin de las nefronas. De modo general, la IRA intrarrenal se debe a isquemia prolongada, nefrotoxinas (pueden provocar obstruccin de estructuras intrarrenales por cristalizacin o por lesin de las clulas epiteliales de los - 4 - tbulos), reacciones transfusionales graves, medicamentos como los AINEs, glomerulonefritis, liberacin de hemoglobina por hemates hemolizados y liberacin de mioglobina por clulas musculares necrticas. Estas dos ltimas bloquean los tbulos y producen vasoconstriccin renal. La IRA intrarrenal tambin se da en grandes quemados.

3)IRA POSTRENAL:

Es la obstruccin mecnica del tracto urinario de salida. A medida que se obstruye el flujo de orina, sta refluye hacia la pelvis y altera la funcin renal. Las causas mas frecuentes son la hiperplasia prosttica benigna, el cncer de prstata, los clculos urinarios, los traumatismos y los tumores extrarrenales. Si se elimina el obstculo evoluciona favorablementeFISIOPATOLOGIA Cuando disminuye el flujo sanguneo renal, tambin lo hace la fuerza motriz bsica de la filtracin. Adems, los riones dejan de recibir oxgeno y otros nutrientes vitales para el metabolismo celular. Como consecuencia de la disminucin de la filtracin glomerular, se acumulan los productos residuales del organismo y por ello, el paciente experimentar un incremento de los niveles sricos de creatinina y BUN (nitrgeno ureico en sangre), lo que recibe el nombre de azoemia. Para evitar la hipoperfusin renal los riones requieren una presin arterial media de al menos 60-70 mmHg, en caso de no alcanzar esta presin arterial los riones ponen en marcha dos importantes respuestas de adaptacin: La autorregulacin: Mantiene la presin hidrosttica glomerular por medio de la dilatacin de la arteriola aferente y la constriccin de la arteriola eferente consiguiendo incrementar el flujo sanguneo en el lecho capilar glomerular y retrasar la salida de la sangre del mismo, consiguiendo un aumento de la presin y de la velocidad de filtracin glomerular. Activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: Este sistema estimula la vasoconstriccin perifrica, que incrementa a su vez la presin de perfusin, estimulando la secrecin de aldosterona que da lugar a la reabsorcin de sodio y agua y secrecin de potasio. La reabsorcin de sodio y agua aumenta el volumen intravascular total mejorando la perfusin de los riones. La reabsorcin de sodio da lugar a un aumento de la osmolaridad del plasma, que a su vez estimula la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH), la cual favorece la reabsorcin de agua a nivel de los tbulos distales. La evolucin de la IRA se divide en cuatro fases: - Fase inicial de agresin o lesin: Esta fase tiene importancia, ya que si se acta inmediatamente es posible resolver o prevenir la disfuncin renal posterior. Esta fase puede durar desde horas a das. En esta fase aparecen los sntomas urmicos. - Fase oligrica: La oliguria es el primer sntoma que aparece en esta enfermedad, puediendo durar de 8 a 14 das. En esta fase el gasto urinario se ve disminudo notablemente (por debajo de 400 ml/da) - 5 - - Fase diurtica: Suele durar unos 10 das y seala la recuperacin de las nefronas y de la capacidad para excretar la orina. Por lo general, la diuresis comienza antes de que las nefronas se hayan recuperado por completo, por lo que se sigue manteniendo la azoemia. - Fase de recuperacin: Representa la mejora de la funcin renal y puede prolongarse hasta 6 meses. Lo ltimo que se recupera es la capacidad para concentrar la orina.Insuficiencia renal crnica Consiste en una destruccin progresiva e irreversible de las nefronas de ambos riones. Los estadios se definen segn el grado de funcin renal, existiendo hasta cinco estadios. Cuando la velocidad de filtracin glomerular es inferior a 15 ml/min, ocurre su ltimo estadio que se trata de la enfermedad renal en estadio terminal (ERET); en esta fase el tratamiento renal es sustitutivo, necesitndose dilisis o trasplante para la supervivencia del paciente. Una persona puede sobrevivir sin necesidad de dilisis incluso tras haber perdido ms del 90% de las nefronas.. ETIOLOGA De las muchas causas de la IRC, las ms comunes son la diabetes mellitus, la hipertensin y la enfermedad de los riones piloqusticos. Independientemente de la causa, la presentacin de la enfermedad es similar, especialmente a medida que el sujeto se aproxima al desarrollo de la IRTFISIOPATOLOGA Como consecuencia de la destruccin progresiva de las nefronas, las que permanecen intactas empiezan a trabajar al mximo para adaptarse al aumento de las necesidades de filtracin de solutos y de esta manera, suplir la funcin de las nefronas destruidas. Esta respuesta de adaptacin provocar que dichas clulas se hipertrofien, lo que conlleva una prdida de la capacidad de las mismas para concentrar la orina de forma adecuada. Uno de los primeros signos de la IRC es la isotenuriapoliuria, con excrecin de orina que es casi isotnica con el plasma. Ms adelante, los tbulos empiezan a perder su capacidad para reabsorber electrolitos, seguidamente, como el organismo no puede librarse de los productos residuales a travs de los riones, aparece la uremia clnica y, finalmente, los desequilibrios hidroelectrolticos del organismo empiezan a afectar a otros sistemas corporales. El conjunto de las manifestaciones de la IRC se incluye en el trmino uremia.

3.- Mencione factores de riesgo de enfermedad renal crnica. Diabetes Hipertensin y/o enfermedad cardiovascular (CV) Historia de enfermedad renal en familiares de 1er grado (padre, madre, hermanos, hijos) Historia personal nefrourolgica (infeccin urinaria alta recurrente, obstruccin, clculos urinarios).

4.- Describa mtodos diagnsticos de esta enfermedad.Para el diagnostico de insuficiencia renal crnica se debe considerar la presencia de dao renal y/o la tasa de filtracin glomerular, como se muestra a continuacin: 1. VFG < 60 mL/min/1.73 m2 La reduccin de la tasa de filtracin glomerular es detectable a travs de la medicin de la VFG con inulina siendo el gold standard y la creatinina plasmtica.Se podr hacer una estimacin a travs del clculo Cockcroft-Gault.

2. Dao renal definido por alguno de los siguientes hallazgos:

a. Alteraciones urinarias:- Albuminuria: >30 mg/dl por gramo de creatinina.- Microhematuria: A travs del sedimento de orina, mediante tira reactiva.

b. Anormalidades estructurales (habitualmente en una ecotomografa: Antigedad de la enfermedad renal - Presencia de obstruccin de la va urinaria - Severidad del dao renal crnico. En algunos casos de realiza: eco-doppler, tomografa axial computada o angio-TAC).

c. Enfermedad renal probada histolgicamente (biopsia renal positiva: se utiliza para observar la extensin de la enfermedad renal. Se obtiene una pequea seccin de la corteza renal a travs de va percutnea o por biopsia abierta).Un valor estimado de VFG inferior a 60 ml/min/1.73 m, debe ser confirmado con el resultado de un nuevo examen dentro de un plazo de un mes.Estos criterios definen ERC, deben estar presentes por ms de 3 meses.

5.- Describa el tratamiento de cada una de estas insuficiencias (Aguda y crnica)IRA:En el tratamiento los objetivos primarios son: eliminar la causa desencadenante, mantener el equilibrio hidroelectroltico y evitar las complicaciones, hasta que los riones puedan recuperar su funcin. Tratamiento de la causa precipitante: Consiste en reponer la volemia mediante la administracin intravenosa de lquidos o frmacos. Tambin se puede administrar un diurtico (manitol) para incrementar el volumen intravascular y mejorar la perfusin renal. La insuficiencia postrenal se trata aliviando la obstruccin. Control del equilibrio hdrico El tratamiento se basa en el control de constantes, peso y registro de entradas y salidas de lquido. Durante la fase oligrica: se ha de restringir la ingesta de lquidos, pero tambin se ha de remplazar las prdidas del da anterior para evitar la deshidratacin. Para el clculo de la restriccin, la norma general es administrar lquidos a un ritmo de 400-500ml/da, (corresponde a las perdidas insensibles como la respiracin, sudor...) y a esa cantidad se le suma las perdidas ocurridas durante las 24 horas anteriores (orina, vmitos, sangre, diarrea). Durante la fase diurtica: puede producirse la deshidratacin debido a las grandes cantidades de orina excretada. Por esta razn es muy importante la reposicin de lquidos Control de electrolitos Durante la fase oligrica: - Tratamiento de la hiperpotasemia: Cuando los valores de potasio se encuentran por encima de los 6 mEq/l se administra sulfonato de poliestireno, resinas de intercambio catinico o enema, para facilitar la excrecin de potasio por las heces. Cuando los valores de potasio srico se aproximan a 6.5 mEq/l se necesita un tratamiento ms agresivo como la administracin intravenosa de insulina (desplaza el potasio al interior de las clulas) y a continuacin se administra glucosa para evitar la hipoglucemia. Tambin se utiliza la dilisis. - Tratamiento de la hiperfosfatemia: se administran fijadores del fsforo para que sea eliminado por las heces aunque hay algunos que contienen aluminio que puede producir osteodistrofia renal o encefalopata, por lo que su uso est limitado. - Tratamiento de la hipocalcemia: debido a la falta de vitamina D el intestino no puede absorber el calcio, por lo que se ha de administrar suplementos de calcio. Si la hipocalcemia an persiste se ha de administrar la forma activa de la vitamina D. Durante la fase diurtica: Se tiene que mantener el equilibrio hidroelectrolitico. Debido a que la funcin renal sigue alterada, se pierden grandes cantidades de sodio y potasio por la orina, debindose reponer los electrolitos perdidos. Terapia nutricional Fase oligrica: Consiste en las restricciones alimentarias necesarias para impedir la azoemia y los trastornos hidroelectrolticos, pero aportando las caloras suficientes para prevenir el catabolismo de las protenas del organismo, proceso que causara el aumento de los valores de urea, fosfato y potasio. Para ello es necesario: - Una dieta baja en protenas, pero rica en grasas y carbohidratos. - Restriccin de alimentos ricos en sodio para evitar la sed y prevenir el edema, la hipertensin y la insuficiencia cardiaca congestiva. - Restriccin de alimentos ricos en potasio y fosforo para prevenir complicaciones. - Administracin de suplementos calricos, o aminocidos esenciales. - Fase diurtica: incrementar la ingesta de alimentos ricos en potasio y sodio. Despus de la fase de diuresis el individuo recibe una dieta con abundantes protenas y caloras y se le anima a reanudar poco a poco sus actividades. Otros tratamientos: - Dilisis: en la fase oligrica se realiza para prevenir complicaciones, adems de permitir el consumo liberal de lquidos, sodio y protenas. Tambin se utiliza en casos de urgencia, cuando los niveles de electrolitos o BUN estn muy elevados y son un riesgo para el individuo. Durante la fase diurtica la dilisis puede seguir siendo til para eliminar las toxinas urmicas y mantener un equilibrio hdrico ptimo. - Disminucin de dosis de medicamentos que se excretan por va renal. - Evitar infecciones secundarias: utilizar medidas de asepsia, evitar sondas fijas de Foley, controlar los signos de infeccin, administracin de antibiticos como mtodo preventivo y fisioterapia preventiva.IRCLos objetivos son: retener la funcin renal, mantener la homeostasia lo mximo posible, tratar las manifestaciones clnicas y prevenir las complicaciones. Para ello, tenemos diferentes tipos de tratamiento: Control del equilibrio hdrico: El clculo de la ingesta de lquidos depende de la diuresis del da anterior. Para el clculo de la restriccin, la norma general es administrar lquidos a un ritmo de 400-600ml/da, y a esa cantidad se le suma las perdidas ocurridas durante las 24 horas anteriores (orina, vmitos, sangre, diarrea). En pacientes sometidos a dilisis o hemodilisis, la ingesta de lquidos se ajusta de modo que entre una dilisis y la siguiente el peso no aumente ms de 1-3 Kg. Control de electrolitos: - Tratamiento de la hiperpotasemia: se controla mediante la restriccin de frmacos y alimentos ricos en potasio. En caso de hiperpotasemia aguda se administran frmacos que disminuyan su concentracin en sangre. (Ver frmacos en insuficiencia renal aguda). - Tratamiento de la hiperfosfatemia: la ingesta de fosfato se suele limitar a 1g/da pero el control diettico normalmente no es suficiente por lo que se administran fijadores del fosfor para que sea eliminado por la heces.- 15 - - Tratamiento de la hipocalcemia: debido a la falta de vitamina D, el intestino no puede absorber el calcio, por lo que se han de administrar suplementos de calcio. Si la hipocalcemia an persiste se ha de administrar la forma activa de la vitamina D. Antes de iniciar este tratamiento se ha de disminuir los valores de fosfato ya que la interaccin entre calcio-fosfato puede producir calcificaciones en los tejidos blandos. Tratamiento de otras manifestaciones clnicas: - Hipertensin: se basa en la restriccin de lquidos y sodio, y en la administracin de frmacos antihipertensivos. Los IECA disminuyen la proteinuria retrasando la progresin de la insuficiencia renal. Se ha de monitorizar el efecto de los antihipertensivos mediante el control peridico de la presin arterial ya que se han de evitar las lesiones de arterosclerosis que podran afectar an ms la funcin renal. - Anemia: se administra eritropoyetina va intravenosa o subcutnea junto con suplementos de hierro via oral o parenteral, ya que aumenta la demanda de hierro al administrar eritropoyetina Los suplementos del hierro tienen efectos secundarios como la irritacin gstrica o estreimiento. Tambin se administran suplementos de cido flico puesto que es necesario para la formacin de hemates y adems es eliminado en la dilisis. Por otro lado, deben evitarse las transfusiones sanguneas a menos que el paciente presente sntomas agudos como disnea, taquicardia, palpitaciones, fatiga intensa o hematocrito inferior al 20%. - Osteodistrofia renal: puede ser producida por lo fijadores de fosfato por lo que su uso debe estar controlado. - Complicaciones del tratamiento farmacolgico: debido a que muchos frmacos son excretados por los riones, en pacientes con insuficiencia renal podran producir intoxicaciones, por lo que las dosis y la frecuencia de administracin deben ajustarse segn la gravedad de la enfermedad renal. - Prurito: se trata con Difenhidramina Terapia nutricional: Consiste en las restricciones alimentarias necesarias para impedir la azoemia y los trastornos hidroelectrolticos, pero aportando las caloras suficientes para prevenir el catabolismo de las protenas del organismo, proceso que causara el aumento de los valores de urea, fosfato y potasio. Para ello es necesario: Una dieta baja en protenas, pero rica en grasas y carbohidratos, restriccin de alimentos ricos en sodio, potasio y fosforo y administracin de suplementos calricos, vitamnicos o de aminocidos esenciales.Dilisis: Hay dos tipos principales de dilisis.Hemodilisis En hemodilisis, la sangre del paciente se pasa a travs de un sistema de tuberas (un circuito de dilisis), va una mquina, a una membrana semipermeable, (el dializador) que tiene lquido de dilisis corriendo en el otro lado. La sangre limpiada es entonces retornada al cuerpo va el circuito. La ultrafiltracin ocurre aumentando la presin hidrosttica de la sangre en el circuito de dilisis para hacer que el agua cruce la membrana bajo un gradiente de presin. El proceso de la dilisis es muy eficiente, permitiendo que el tratamiento sea ejecutado intermitentemente, generalmente tres veces por semana, pero a menudo volmenes bastante grandes de lquido deben ser eliminados en una sesin que a veces puede ser exigente para el paciente y su familia.Dilisis peritoneal En la dilisis peritoneal, una solucin estril especial corre a travs de un tubo a la cavidad peritoneal, la cavidad abdominal alrededor del intestino, donde la membrana peritoneal acta como membrana semipermeable. El lquido se deja all por un perodo para absorber los residuos, y despus se quita a travs del tubo va un procedimiento estril. Esto generalmente se repite un nmero de veces durante el da. En este caso, la ultrafiltracin ocurre va smosis, pues la solucin de dilisis se provee en varias fuerzas osmticas para permitir un cierto control sobre la cantidad de lquido a ser eliminado. El proceso de dilisis, en este caso, es menos eficiente que en la hemodilisis, pero el proceso de ultrafiltracin es ms lento y suave y es realizado en el lugar de habitacin del paciente. Esto les da ms control sobre sus vidas que una opcin de dilisis basada en un hospital o clnica.Pero tambin es cierto que con los cuidados y la higiene adecuada se puede realizar la dilisis en casa, lo cual en muchas de las ocasiones resulta beneficioso para el enfermo ya que realizndolas en los horarios debidos, puede disfrutar de una alimentacin mejor y para el paciente el hecho de estar en su hogar le resulta beneficioso ya que puede salir y caminar un poco hablar con otras personas y esto no lo hace sentir tan enfermo ya que se ha demostrado que personas con dilisis peritoneal pueden vivir hasta ms de 10 aos con ella, adems de un complemento alimenticio como pueden ser vitaminas Diavion y siguiendo el rgimen marcado por el mdico.Indicaciones agudas para Dilisis o hemofiltracin: Hiperpotasemia. Acidosis metablica. Sobrecarga de fluido (que usualmente se manifiesta como un edema pulmonar). Pericarditis urmica, una potencial complicacin que amenaza la vida en una falla renal. Pacientes sin falla renal, envenenamiento agudo con toxinas dializables, como el litioIndicaciones crnicas para la dilisis: Falla renal sintomtica. Baja tasa de filtrado glomerular (GFR) (La terapia de reemplazo renal a menudo recomendada para comenzar en un GFR de menos de 10 a 15 mls/min/1.73m2). Otros marcadores bioqumicos de inadecuada funcin renal en el contexto de un GFR (ligeramente) mayor que 15 mls/min/1.73m2. sta sera generalmente la hiperfosfatemia que es resistente al tratamiento mdico o a la anemia resistente al EPO en el contexto de un GFR no mucho mayor que 15 mls/min/1.73m2.

6.- Qu complicaciones son esperables en un paciente portador de insuficiencia renal terminal y que no se dializa?, Cules identifica en este caso?- Insuficiencia cardiaca congestiva: La congestin sangunea es provocada por disminucin de la tasa de filtracin glomerular, como consecuencia aumenta la presin arterial (por aumento de volumen circulante), desencadenando sobrecarga en el miocardio. - Alteraciones respiratorias: La sobrecarga de volumen afecta tambin a los pulmones a travs del aumento de presin pulmonar, esto genera que aumente presin hidrosttica, lo cual conduce a edema pulmonar por salida de lquido hacia el espacio intersticial.- Edema en extremidades: por disminucin de la tasa de filtracin glomerular.- Alteraciones del metabolismo seo y mineral (AOM) son prevalentes en enfermedad renal crnica (ERC).- Acumulacin de desechos metablicos que son eliminados por la orina: aumento de creatinina srica, aumento de BUNLa sintomatologa identificada en el paciente es disnea, saturacin de O2 disminuida y ruidos bronquiales con sibilancias. Tambin existe una sobrecarga de volumen reflejado en presin arterial de 180/100 mmHg. Presenta a su vez acumulacin de desechos metablicos (BUN: 89mg/dL, creatinina).

7.- Qu criterios contempla la gua ministerial de insuficiencia renal crnica terminal para el acceso a dilisis?

Los pacientes con criterio de ingreso a hemodilisis, debera establecerse un plan de tratamiento que incluya la construccin de la Fistula Arteriovenosa Nativa (de vaso propio), considerando las posibilidades de acceso vascular, tiempo de espera quirgica, tiempo de maduracin. A continuacin se sealan considerandos y su relevancia para la instalacin de acceso vascular o FAV.

8-Fundamente todas las indicaciones y suspensiones farmacolgicas para este paciente.Reposo absolutoDisminuir metabolismo para evitar que siga aumentando el BUN (sndrome urmico)

Rgimen de ayuno hasta confirmar si se operar- La anestesia disminuye reflejos naturales causando mayor riesgo de aspiracin por contenido de alimentos- Estar listo para exmenes de sangre

Nitrendipino 20 mg/12 hrs*Manejo de la HTA

Polivitamnico 1 comp diario hasta confirmar si se operar Rica fuente de micronutrientes para regular macronutrientes.

Eritropoyetina 2000 U SC (da por medio L-M-V) Suplir el dficit en los niveles de eritropoyetina que debiera producir el rin (anemia)

Carbonato de calcio 1 comp con las comidas (si es que ello ocurre)Suplir el dficit de calcio registrado en los exmenes de laboratorio

Suspender Aspirina y no administrar Heparina SC.Riesgo de hemorragia en la instalacin del catter central o de la reparacin de la FAV

9.- Qu cuidados de enfermera debe tener este paciente respecto a su FAV?Cuidados durante el perodo de maduracin: Cuando la fstula est recin realizada, evite el aumento de volumen del brazo,mantenindolo en alto. Todos los das debe palpar la fstula y avisar a su mdico de cualquier cambio. Verificar el funcionamiento correcto de la fstula. Siempre tiene que sentir la vibracinque produce el flujo de sangre al pasar por los vasos, esa sensacin se denominafrmito. Tambin podr sentir una leve vibracin en el rea cuando coloquelos dedos sobre la piel por encima de la fstula. No levantar ni mojar el apsito durante las primeras 24 a 48 horas, slo en casode que estuviera sucio o hmedo se puede cambiar. Despus de 48 horas es necesario lavar diariamente con agua y jabn la regin.La zona debe permanecer totalmente seca. Cubrir el acceso vascular en aquellas situaciones en que se pueda daar o contaminar(por ejemplo, uso de instrumentos cortantes, juegos con mascotas). Movilizar la mano y el brazo suavemente las primeras 48 horas, para favorecer lacirculacin sangunea y evitar ejercicios bruscos. A partir del tercer da de realizada la fstula arteriovenosa y previo el consentimientode su mdico, comience con ejercicios que ayuden a dilatar la vena, comoapretar una pelota de goma por diez minutos, por un mnimo de seis veces al da. Detectar signos de infeccin o trombosis (taponamiento de la fstula por cogulos).

Cuidados en el brazo endonde se ubica la fstula arteriovenosa: El brazo de la fstula nunca se emplearpara obtener muestras sanguneas,ni para tomar la presinarterial. Evite llevar joyas o ropas queaprieten el brazo con el fin de noreducir el flujo de sangre. No dormir sobre el brazo. Mantener en buena higiene lazona. No cargar cosas pesadas con elbrazo.

10.-Realice un PAE (segn formato PES) con 3 diagnsticos priorizados de su paciente y desarrllelos.

Diagnsticos Reales:1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c Edema Pulmonar m/p taquipnea (FR 29X), disnea, sibilancia y saturacin 86%.Objetivo: El paciente recuperara su deterioro de intercambio gaseoso en un periodo de 3horas evidenciado por saturaciones sobre 90% y mejoras de sus signos clnicos del edema.Actividades Instalar y administrar oxigenoterapia segn indicacin medica Posicin fowler con piernas colgando (disminuye el retorno venoso hacia las extremidades disminuyendo el edema) Preparacin y administracin de diurtico de asa (furosemida 20m segn indicacin mdica indicado en edema agudo pulmonar ayuda a producir vasodilatacin venosa mejorando los sntomas clnicos) Coordinar radiografa de trax.Evaluacin: Se considera objetivo logrado si el paciente recupera su deterioro del intercambio gaseoso en el periodo establecido evidenciado por parmetros de saturacin ptimos.

2. Exceso de volumen de lquido r/c IRC (insuficiencia renal crnica) m/p sin dilisis (hace 5 das), anuria, edema pulmonar y dolor retroesternal, disnea, taquicardia (PA 180/100mmhg)

Objetivo: El paciente reestablecer la volemia en un plazo de 3 horas, evidenciado por disminucin del dolor, normocardico, disminucin disnea. Actividades Coordinar y gestionar con mdico tratante la dilisis del paciente. Preparar zona de catter para dilisis. Preparar y administrar terapia farmacolgica segn indicacin mdica.

Objetivo: Se considera objetivo logrado si el paciente reestablece su volumen de lquidos intracelulares durante su hospitalizacin en el periodo establecido.

Diagnstico de riesgo:

3. Riesgo de infeccin de FAV R/C Manipulacin inadecuada.Objetivo: El paciente no desarrollara cuadro infeccioso en relacin a FAV durante estada intrahospitalaria.Actividades: Verificar frmito sin alteraciones cada 24 horas. Observar presencia de signos de infeccin en torno a fstula (enrojecimiento, calor, edema, prurito, dolor) cada 24 horas. No puncionar brazo con FAV ni tomar PA. Controlar signos vitales cada 8 horas. Valorar exmenes SIM (INR, PCR, rcto. Blancos). Lavar la zona diariamente con agua y jabn y mantener seca. Cubrir con gasa acceso vascular ante posible contaminacin.