INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL “Dr. LEONIDAS AVENDAÑO URETA”

GUÍA MÉDICO LEGAL PARA LA VALORACIÓN INTEGRAL DE

LESIONES

Lima – Perú

JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Dr. Gino José Carlos Dávila Herrera

GERENTE OFICINA DE GARANTIA DE LA CALIDAD IML

Dr. Guillermo Jesus Barrios Flores

GERENTE DE CRIMINALISTICA IML Dr. José Luís Pacheco de la Cruz

GERENTE DE OPERACIONES IML

Dr. Henry Murillo Durand

GERENTE OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Sr. Raúl Gastiaburu Tipiani

RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA MÉDICO LEGAL

1) José Saúl Díaz Bendivel (OGC-IML) Especialista en Medicina Legal y Auditoria Médica 2) José Narciso Carreño Reyes (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal y Gineco Obstetricia 3) Juan Quiroz Mejía (DML Cono Norte) Especialista en Medicina Legal y Psiquiatra Forense 4) Cecilia Morón Castro (DML Chosica) Especialista en Medicina Legal 5) Jaime Arturo Osores Rodríguez (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal 6) Juan Carlos Castro Cossi (DML Callao) Especialista en Medicina Legal. 7) Edgardo Elías Huarhua Cañas (DICLIFOR) Médico Legista.

RESPONSABLES DE LA REVISIÓN: 8) Marleny Huerta Valdivia (OGC-IML) Especialista en Medicina Legal y Auditoria Médica 9) Cleyber Navarro Sandoval (OGC-IML) Residente de la Especialidad de Medicina Legal

10) Edgar Aleman Cruz (DITANFOR) Especialista en Medicina Legal

Asesoría Legal: Dra. Katarina Borrero Soto - Fiscal Penal del M.P.

Asesoria Técnica: 1) Dr. Rómel Lezama Terrones (Clínica particular) Especialidad en Traumatologia y Ortopedia

2) Dr. Gerardo A. Rivera Padilla (Clínica Particular) Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva

Agradecimiento: A la Escuela del Ministerio y a todos los Médicos Legista del Perú, por su apoyo incondicional.

GUÍA

Código : Versión : 01 Fecha : 22/05/2010 Páginas : Del 03 al 30

MÉDICO LEGAL PARA LA VALORACIÓN

INTEGRAL DE LESIONES

Elaborado por: Comité de Expertos Fecha: 22/05/2010 Firma:

Revisado por: Oficina de Control de Calidad IML (Pendiente) Gerencia de Criminalística IML (Pendiente) Gerencia de Operaciones IML (Pendiente) Fecha: Firmas:

Aprobado por: Jefatura Nacional del IML y CF (Pendiente) Fecha: Firma:

COPIA CONTROLADA Nº

ASIGNADA A:

INTRODUCCIÓN: El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IML), tiene entre sus funciones realizar peritajes, investigación forense y emitir dictámenes técnico-científicos en apoyo a la administración de justicia. Asimismo, brindar asesoramiento técnico y científico forense al Sistema Fiscal y otras instituciones del Sistema de Administración de Justicia que lo requieran, constituyéndose en el centro de referencia nacional y de dirimencia en asuntos relacionados con la Medicina Legal y Ciencias Forenses. Los Médicos Legistas emiten informes médico legales y/o absuelven consultas a solicitud de las autoridades competentes y de acuerdo a dispositivos legales vigentes. La función pericial es autónoma por ello, los médicos legistas son responsables del contenido y conclusiones realizadas, siendo el Ministerio Público (MP) responsable de su proceso de capacitación. La salud es un bien jurídico tutelado por el estado. Se tipifica como injusto penal a las diversas modalidades de lesiones (física y mental). No se debe considerar a la integridad corporal y la salud de la persona como bienes jurídicos distintos. La salud es de carácter complejo que engloba la integridad corporal y que está definida por la Organización Mundial de la Salud, como un estado de bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o invalidez. La salud significa un determinado equilibrio entre las diferentes dimensiones: anátomo-morfológico, psíquico, ecológico y socioeconómico. En el IML, el peritado (a) es la persona que a solicitud de la autoridad competente, es evaluado (a) por el perito, a diferencia de las personas que acuden a los establecimiento de salud por una enfermedad son considerados pacientes. En tal caso la relación médico legista - peritado difiere de la relación médico – paciente. El médico clínico busca obtener la curación del paciente y éste espera obtener ayuda del médico, el médico legista en cambio busca fijar la lesión en un informe y el peritado desea resarcirse de los daños sufridos, por lo que puede pretender sacar provecho de ellos al señalar lesiones ausentes, magnificar sus lesiones, esconder alguna lesión para no verse involucrado (a) en la investigación de un delito (simulación y variantes: metasimulación, disimulación, sobresimulación, hipersimulación, etc.). Las lesiones en los peritados que se evalúan en el IML tienen diferentes etiologías, diversos mecanismos lesivos, agentes causantes y demás circunstancias, por lo que poseen interés médico legal a fin de establecer posibles responsabilidades derivadas de su producción.

1. OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GENERAL:

Estandarizar la metodología, terminología y procedimiento del examen médico legal, a efectos de elaborar los informes periciales valorando el daño o detrimento en el cuerpo y en la salud por lesiones, reflejadas en la determinación de atención facultativa e incapacidad médico legal, acorde a las exigencias de las normas legas vigentes y sobre todo del Nuevo Código Procesal Penal. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1.2.1 Estandarizar la metodología de realización del examen médico legal por

lesiones en todas las unidades operativas del Instituto de Medicina Legal, a fin de emitir el respectivo informe pericial.

1.2.2 Homogenizar la terminología y la valoración médico legal para la adecuada descripción del informe y sus conclusión.

1.2.3 Uniformizar el procedimiento médico legal por lesiones en todas las unidades operativas (de línea) del Instituto de Medicina Legal a nivel nacional.

1.2.4 Orientar al médico legista y al médico de otras instituciones de salud, en los procedimientos de valoración que deben seguir para la establecer sobre todo la incapacidad médico legal.

1.2.5 Establecer pautas científicas para la consulta e ilustración en temas médico legales, para los operadores del sistema de justicia.

1.2.6 Garantizar una atención pericial de calidad a los peritados y a la administración de justicia, para lo cual esta Guía se constituye en un instrumento de auditoría de calidad en los procesos consecuentemente los resultados.

2. BASE LEGAL: • Código Penal del Perú: D. Leg. 635. • Código de Procedimientos Penales: Ley 9024. • Código Procesal Penal: D. Leg. 638 • Código del Niño y el Adolescente. • Nuevo Código Procesal Penal: Decreto Legislativo 957 • Manual de Procedimientos Administrativos Clínico Forense del IML, revisado. • Normas Para la Toma de Fotografías e Imágenes Audiovisuales, revisado.

3. ALCANCE:

La presente guía es de aplicación en todas las Divisiones del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Perú y de conocimiento para otras instituciones que realicen peritajes médicos a solicitud de la autoridad competente. 4.- CONCEPTOS GENERALES 4.1.- CONCEPTO DE LESION.- Para la presente Guía, se define lesión como la alteración en la estructura anatómica y/o de la función de un órgano o tejido a consecuencia de agentes externos lesionantes en un determinado tiempo y espacio. Su estudio constituye una de las más importantes ramas del saber médico legal, que para su evaluación exige, no solo un profundo conocimiento de la especialidad, sino una vasta experiencia en su ejercicio.

4.2.- CLASIFICACION DE LESIONES:

LESIONES SIMPLES

Contusiones simples sin solución de continuidad

en piel

Superficiales

Eritema o Enrojecimiento Tumefacción

Equimosis Petequia Sugilación Equimoma

Profundas Hematoma (simple) Derrames de serosidad Derrames cavitarios

Contusiones simples con solución de

continuidad en piel.

Erosión.

Excoriación.

LESIONES COMPLEJAS

Mordeduras. Humana. Animal.

Aplastamientos Caída Atricción Precipitación Arrancamientos Heridas*1 Suceso de tránsito. Quemaduras*2 Amputación Fracturas*3

HERIDAS*1

Herida contusa (solución de continuidad irregular)

Lesiones con solución de continuidad regular

(Arma Blanca)

Herida contuso cortante o corto contundente

Cortantes. Tipos Particulares (Degüello, etc.)

Punzantes. Penetrante y/o Perforante

Punzo Cortantes.

Lesiones por Proyectil de Arma de Fuego (PAF) y explosivos

Por proyectil único. Penetrante y/o Perforante Por proyectiles múltiples.

Por explosivos.

QUEMADURAS *2

Quemaduras por agentes físicos.

Frío. Calor. Electricidad

Quemaduras por agentes químicos.

Ácidos. Álcalis. Sales.

Quemaduras por agentes biológicos.

Quemaduras por radiación.

FRACTURAS*3 Cerradas y/o

Abiertas.

Según su localización. Epifisiaria Diafisiaria Metafisiaria.

Según el trazo de fractura.

Tallo verde (niños). Transversa Oblicua Longitudinal Espiroidea Conminuta

Según desviación de sus fragmentos

Angulada Desplazamiento Lateral. Acabalgada. Engranada.

4.3.- LESIONES CONTUSAS: Son lesiones producidas por la acción violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen una superficie roma, es decir, sin punta ni filo, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (peso y volumen). Los agentes son proyectados por una fuerza externa, o producto del impacto del cuerpo sobre estos agentes. 4.3.1 MECANISMO DE ACCION DE LAS LESIONES CONTUSAS: MECANISMO DIRECTO: La lesión aparece en la misma zona de aplicación de la fuerza del instrumento.

§ PERCUSION: Se produce cuando el agente contundente cesa su acción en el momento de encontrarse con una parte de una superficie corporal, por ejemplo: lesiones por puñetazo, patada, cabezazo. § PRESION: Se produce cuando el agente contundente ejerce una fuerza constante por un tiempo determinado, en el cuerpo o región corporal, en relación a una superficie estática, pudiendo existir dos fuerzas de presión encontradas, por ejemplo.-lesiones por el pase de una llanta de un vehiculo por un segmento corporal, digito presión elemento constrictor. § FRICCION: Se produce cuando el agente contundente impacta tangencialmente contra el cuerpo o región corporal. Teniendo en cuenta que el cuerpo o región corporal puede definirse como activo o pasivo. § TRACCION: Se produce cuando un cuerpo o región corporal, es sometida a una fuerza unidireccional ajena. § TORSION: Se produce cuando un cuerpo o región corporal es sometida a varios mecanismos combinados de producción de lesiones, predominando el movimiento en espiral.

MECANISMO INDIRECTO: Estas lesiones se pueden apreciar en zonas distantes al lugar del impacto primigenio. Llamado también contragolpe, por ejemplo.- lesiones contusas encefálicas en antipolo. 4.3.2 PERIODO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES

• Estadio de instalación • Estadio de reacción • Estadio de reparación • Estadio de consolidación

4.4 LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA PIEL:

• ERITEMA O ENROJECIMIENTO: Lesión contusa simple superficial, caracterizada por congestión vascular de piel, de origen traumático. Se excluyen los eritemas de causa patológica, por ejemplo, el eritema del pañal.

• TUMEFACCIÓN: Aumento de volumen por extravasación de fluido linfático que infiltra el espacio intersticial. Se excluyen las tumefacciones de causa patológica, por ejemplo, edemas de origen patológico.- renal, cardiovascular, etc.

• EQUIMOSIS: Lesión contusa simple, que conserva la integridad de la piel, que se caracteriza por la ruptura de capilares sanguíneos, produciendo un infiltrado hemorrágico con desgarro de filetes nerviosos que producen dolor en la zona

afectada. Se caracteriza por el cambio de coloración en la piel, cuya tonalidad y forma guardan relación con el tiempo (cromocronodiagnóstico) y con el elemento o agente contuso causante.

Petequia: Lesión equimótica puntiforme, que suele agruparse denominándose entonces punteado petequial. Se excluyen las petequias de origen patológico, por ejemplo, coagulopatías. Sugilación: Lesión equimótica, que se distingue por el particular mecanismo de producción, por succión (presión negativa). Este tipo de lesiones se encuentra relacionado a los hallazgos descritos en exámenes realizados a las presuntas víctimas de delitos contra la libertad sexual.

• EQUIMOMA: Es una equimosis de mayor extensión, pero que conserva el infiltrado hemorrágico laminar.

• HEMATOMA: Lesión contusa que se caracteriza por la extravasación sanguínea que se colecciona en planos superficiales o profundos, disecándolos. Estas lesiones pueden encontrarse en planos superficiales (piel) o planos profundos (tejido muscular, órganos parenquimales, etc.).

• DERRAMES DE SEROSIDAD: Colección serosa superficial, que se produce por efecto de un traumatismo contuso tangencial, el tejido que une la fascia a la piel se despega en una gran extensión. En la evaluación inicial solo se aprecia una lesión contusa superficial que a los 10 o 12 días presenta una colección líquida formada de linfa mezclada con escasa sangre.

• DERRAMES CAVITARIOS: Colección de naturaleza hemática o serofibrinosa, que se produce cuando el trauma recae sobre una cavidad virtual, por ejemplo cavidad pleural, pericárdica, peritoneal, articulaciones, etc. Un derrame sanguíneo puede seguirse de un derrame seroso.

4.5 LESIONES CONTUSAS SIMPLES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN

PIEL:

• EROSIÓN.- Lesión contusa simple frecuentemente a nivel de mucosas, con compromiso del epitelio de revestimiento y que puede abarcar hasta corión papilar.

• EXCORIACIÒN: Lesión contusa simple, que compromete la epidermis y parte de la dermis (costra amarillenta), pudiendo llegar a denudar la dermis papilar (costra sanguinolenta). Es generalmente ocasionado por contacto con superficies rugosas, arma blanca o de naturaleza biológica (uñas).

4.6 LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS:

• MORDEDURA: Lesión contusa compleja generada como resultado del mecanismo de presión y tracción producidas por los dientes, teniendo que hacer el diagnostico diferencial entre mordedura humana y animal. Se caracteriza por presentar excoriaciones y/o heridas cuya disposición asemeja la forma de la arcada dentaria causante, acompañados de lesiones de tipo contusas.

• APLASTAMIENTO: Es una lesión contusa compleja, producida predominantemente por la presión continua por dos superficies sobre la piel y los tejidos subyacentes de uno o mas segmentos corporales, pudiendo dichas

fuerzas ser ambas activas o una activa y otra pasiva. Su etiología es por lo general accidental en derrumbes y sucesos laborales.

• ATRICCION: Es una lesión contusa compleja, producida por dos o más mecanismos de acción violenta, la tracción, presión y torsión, de la zona afectada, no llegando a desprender el segmento corporal afectado. Su etiología es por lo general accidental por sucesos de transito o laborales.

• ARRANCAMIENTO: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por el desprendimiento total de un segmento corporal producida predominantemente por la acción violenta de tracción. Su etiología puede ser accidental o por agresión.

• AMPUTACIÓN: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por la separación total de uno o mas segmentos corporales, por la acción de un agente contuso compresivo y/o por acción de un agente con punta y/o filo.

• CAIDA: Desplome de un sujeto, que se produce en el mismo plano de sustentación.

• PRECIPITACION: Caída que se produce en un plano más bajo a la sustentación del sujeto.

LESIONES POR SUCESO DE TRANSITO: Se entiende como aquel suceso que ocurre como resultado de la acción de un vehículo que produce lesiones a las personas. Los sucesos de transito son un serio problema de salud publica mundial, por las muertes que causan y por el daño físico, psicológico y discapacidad que genera en las víctimas. Estos pueden ser: terrestre, marítimo y aéreo.

SUCESO DE TRÁNSITO TERRESTRE: Es la forma de suceso de transito mas frecuente, teniendo en cuenta que la etiología Medico Legal de dichos sucesos pueden ser accidentales, suicidas u homicidas. Según la naturaleza del suceso de transito, pueden clasificarse como:

• Choque del vehículo contra obstáculos. • Colisiones o choques entre vehículos. • Vuelco. • Atropello. • Despiste • Incendio

Según el tipo de vehículo las lesiones producidas por los vehículos provistos de neumáticos (automóviles), producen lesiones típicas de atropello, donde se distinguen las fases de: Impacto, caída, aplastamiento y arrastre. Y aquellos vehículos de gran mole (ómnibus, tractores) y de trayecto obligado (trenes), producen lesiones de gran complejidad.

SUCESO DE TRANSITO AÉREO: Las lesiones que se producen en este tipo de sucesos son muy variados, dependiendo de la tipología del mismo como:

• Precipitación de la nave contra el suelo. • Colisión de aviones en vuelo. • Explosión de la nave en vuelo • Accidentes de descompresión.

• Incendios. SUCESO DE TRANSITO EN AGUA: Este tipo de sucesos ocurren cuando una persona sumergida o semi sumergida es impactado por una embarcación en movimiento. También se conoce como “atropello náutico”, en el cual se distinguen tres fases: Choque, deslizamiento y arrollamiento por las hélices de la embarcación. Otra modalidad de sucesos de transito en agua son:

• Colisión de dos naves acuáticas. • Explosión de la nave acuática. • Choque y despiste. • Incendios. • Naufragios

4.7.- HERIDAS: 4.7.1 HERIDA CONTUSA:

Solución de continuidad de la piel, que compromete frecuentemente la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos. Características de las Heridas Contusas: • Bordes evertidos e irregulares. • Paredes y lecho irregular. • Existencia de puentes dérmicos. • Asociada a otro tipo de lesiones contusas perilesionales.

4.7.2 HERIDAS POR ARMA BLANCA:

Solución de continuidad de la piel, que puede comprometer planos más profundos de uno o más segmentos corporales. Producidas por efecto de agente(s) con punta(s) y/o filo(s).

4.7.3 HERIDAS CORTANTES: Solución de continuidad de la piel, que compromete la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos, ocasionados por agente(s) con punta(s) y/o filo(s). Características de las Heridas Cortantes: • Bordes invertidos y regulares. • Paredes y lecho regulares. • No presencia de puentes dérmicos. • (Que) Presentan en sus extremos, una cola de entrada corta y profunda, y una cola de salida superficial y larga.

4.7.4 HERIDAS PUNZANTES:

Solución de continuidad de la piel, que compromete la epidermis y dermis, pudiendo inclusive, afectar planos anatómicos más profundos. Son ocasionados por la acción del extremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada (verduguillo, tenedores, clavos, lápiz, desarmadores, etc.). Características de las Heridas Punzantes: • Orificio(s) de entrada puntiforme, ovalado o angulado con rodete erosivo. • Dirección, Trayecto o canal de penetración. • Puede ser de tipo penetrante o perforante. • En ocasiones dibuja el agente punzante.

4.7.5 HERIDAS PUNZO CORTANTES: Solución de continuidad de la piel, que compromete la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos, ocasionados por agente(s)

con borde(s) afilado(s), y que termina en un extremo agudo, éstos pueden ser monocortantes, bicortantes o pluricortantes, (cuchillos, tijeras, dagas) Características de las Heridas Punzo Cortantes: • Orificio(s) de entrada en ojal (pececito), con una cola de entrada y cola de salida.

• Dirección, Trayecto o canal de penetración. • Puede ser de tipo penetrante o perforante.

4.7.6 HERIDAS CONTUSO CORTANTES:

Solución de continuidad de la piel, que compromete la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos, ocasionados por agentes que poseen una masa (peso y volumen) considerable y uno o mas bordes afilados (hacha, machete), presentando las lesiones causadas por estos agentes, características de ambas tipos.

4.8 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO: Soluciones de continuidad de la piel, que presentan orificio(s) de entrada y ocasionados por proyectil de arma de fuego único, múltiples o por explosivos. Éstos pueden ser de tipo perforante o penetrante.

4.8.1 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO ÚNICO: Son aquellas que se caracterizan por presentar orificio de entrada único, de tipo penetrante o perforante, pudiendo presentar orificio de reingreso, o lesión de curso tangencial. Características del orificio de entrada: • Diámetro del orificio de entrada • Forma: circular, oval o irregular • Anillo contusivo erosivo: concéntrico o excéntrico • Presencia de tatuaje. • Ahumamiento • Lesiones contusas perilesionales Las características anteriores dependen de la distancia desde la cual se realizó el disparo, calibre del arma, tipo de arma, propiedades del proyectil, tipo de pólvora empleada e interfase (presencia de elemento(s) que se interponen en la trayectoria del proyectil antes del impacto). Es importante además el estudio de las ropas, el arma, el proyectil, y el estudio criminalístico de homologación. Características del orificio de salida: • Diámetro del orificio de salida. • Forma: irregular con bordes evertidos. • Lesiones contusas perilesionales.

4.8.2 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO MÚLTIPLES:

Pueden presentar múltiples orificios de entrada y de salida, siendo lo más importante establecer y correlacionar su dirección y trayectoria, para definir si es de tipo penetrante y/o perforante.

4.8.3 HERIDAS POR EXPLOSIVOS:

Lesiones variadas que se presentan por acción de la onda expansiva (presión positiva y negativa), efectos calóricos, radiación, esquirla(s) u otros agentes.

4.9 QUEMADURAS: Son lesiones causadas por agentes físicos, químicos y radiaciones que lesionan la piel y otros tejidos acompañándose de un trastorno hidroelectrolítico.

Las quemaduras pueden ser producidas por agentes físicos, por ejemplo: lesiones ocasionadas por calor, frio, o electricidad, así como agentes químicos: lesiones ocasionadas por ácidos, álcalis o sales. También lesiones ocasionadas por radiaciones. Frecuentemente las quemaduras afectan la piel, pudiendo afectarse también otros tejidos más profundos como el tejido celular subcutáneo, fascia, músculo y hueso inclusive. Dependiendo de la gravedad de la quemadura, es decir teniendo en cuenta su profundidad y extensión, estas pueden estar acompañadas de un Síndrome Humoral, que consiste en la fuga de líquidos y electrolitos al exterior, produciéndose un disbalance hidroelectrolítico, que altera el medio interno.

A) POR AGENTES FISICOS: Calor y Frío Son lesiones producidas debido a la exposición a temperaturas altas o al frio por un tiempo determinado, Pudiendo presentar variedades de lesiones según la región o segmento corporal comprometido. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol o por exposición brevísima a una llama: Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de shock térmico.

Electricidad: Son lesiones producidas por cargas eléctricas artificiales (corriente alterna, continua) y/o natural (rayo) cuya energía provoca lesiones que dependen de la intensidad de la corriente (amperios), voltaje (voltios) y la resistencia de la región o segmento corporal comprometido.

B) POR AGENTES QUIMICOS: Son lesiones producidas por ácidos, álcalis y sales. • Ácidos: Producen deshidratación, precipitación de las proteínas tisulares. Se

caracterizan por presentar externamente una escara seca, acartonada, amarillenta o negruzca.

• Álcalis: Producen saponificación de la grasa con deshidratación, y disolución de las proteínas. Se caracterizan por presentar externamente una escara húmeda y blanda.

• Sales: Producen coagulación de las albúminas. Se caracterizan por presentar escara blanca y seca.

C) POR AGENTES BIOLOGICOS: Son lesiones ocasionadas por algunos organismos vivos (peces, medusas, plantas) que en contacto con la superficie corporal causan lesiones irritativas. D) POR AGENTES DE RADIACION: Son lesiones producidas por la exposición a la emisión de energía de un objeto en forma de ondas electromagnéticas, o partículas subatómicas, en un lugar y tiempo determinados.

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSIÓN:

Para considerar la gravedad y pronóstico de las quemaduras, es importante considerar la extensión de las mismas. Para calcular la extensión se utiliza como método más sencillo la regla de los nueve de Wallace, según la cual se divide la superficie corporal del adulto en 11 áreas, cada una de las cuales supone el 9%, o un porcentaje múltiplo de nueve, con relación a la superficie corporal total.

De esta forma se estima de la siguiente manera: (En el niño la proporción es distinta)

AREA PORCENTAJE ADULTO Cabeza y cuello 9% Cada extremidad superior 9% Cara anterior de tórax y abdomen 18% Espalda y nalgas 18% Cada extremidad inferior 18% Genitales l% Puede ayudar, en determinados momentos, saber que la palma de la mano cerrada supone un 1% de la superficie corporal total. Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando es lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.

Edad en años 0 1 5 10 15 adulto

Cabeza

Muslo

Pierna

9% 2% 2%

8% 4% 2%

6% 4% 2%

5% 4% 3%

4% 4% 3%

3% 4% 3%

Tabla Lund & Browder

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD: Directamente relacionada con la temperatura del agente y el tiempo de duración del contacto. Podemos clasificar las quemaduras según su profundidad, en tres tipos: Primer Grado, Segundo Grado, Tercer Grado.

Quemaduras de 1° grado: Está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Quemaduras de 2° grado: En este tipo de quemaduras se distinguen: • Quemadura Superficial Solo afecta la epidermis y el nivel más superficial de

la dermis. Estas quemaduras son producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental.

• Quemadura Profunda - Abarcan las capas profundas de la dermis. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada.

Quemaduras de 3° grado: Afectan todo el espesor de la piel y planos más profundos, llegando a quemar grasa subcutánea, aponeurosis, músculos, tendones, nervios, periostio o hueso. Son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o citrino, carbonizado, con textura apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad. Las quemaduras de tercer grado son las que producen las secuelas de mayor gravedad, las que pueden ser: estéticas, funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos. DIAGNÓSTICO DE LA GRAVEDAD: Equivale al pronóstico y se establece mediante la correlación de la profundidad y la extensión, tomando en cuenta también la localización de las lesiones, edad del paciente, lesiones asociadas a la quemadura, así como su estado de salud previo al evento.

Severidad de las quemaduras según la American Burn Association (ABA) Quemadura Leve:

• 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos • 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños • 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Quemadura Moderada: • 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos • 10-20% de SCQ de 2° grado en niños • 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2° grado en adulto > 20% de SCQ de 2° grado en niños > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos

• Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales

Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras eléctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc. Pacientes psiquiátricos *SCQ = Superficie corporal quemada. 4.10 FRACTURAS Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido óseo, los tipos y gravedad de dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de acción de las lesiones y la resistencia del hueso (completa y parcial). Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar de la siguiente manera:

Según el estado de la piel:

• Fracturas cerradas.- La fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada. • Fracturas abiertas.- Aquellas fracturas donde uno(s) de los fragmentos compromete la integridad de la piel y tejidos adyacentes, produciendo una comunicación con el exterior través de una herida.

Según su localización:

• Epifisiarias.- Aquellas que afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extra articulares. • Diafisiarias.- Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio o inferior del hueso. • Metafisiarias.- Aquellas que pueden afectar a la metáfisis superior o inferior del hueso.

Según el trazo de la fractura:

• En «tallo verde»: Son aquellas mas frecuente en niños, el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso. • Transversales: Aquellas que la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.

• Oblicuas: Aquellas que la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. • Longitudinales: Aquellas que la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. • En «ala de mariposa»: Aquellas que presentan dos líneas de fractura oblicuas, que forman un ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. • Espiroidea.- Aquellas que la línea de fractura da la vuelta alrededor del eje longitudinal del hueso, son muy frecuentes en los huesos largos y pueden comprometer otros estructuras anatómicas • Conminutas: Son aquellas que presentan múltiples líneas de fractura, con presencia de numerosos fragmentos óseos.

Según la desviación de los fragmentos:

• Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman un ángulo. • Con desplazamiento lateral: Son aquellas que las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. • Acabalgadas: Son aquellas que uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. • Engranadas; Son aquellas que uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Según el mecanismo de producción: • Traumatismo directo. Son aquellas donde el trazo de fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. • Traumatismo indirecto. Son aquellas donde el trazo de fractura se produce en otro lugar donde ha actuado el agente traumático.

CONSOLIDACION DE FRACTURAS.- El tejido óseo que se encuentra en proceso de remodelado continuo y está muy bien irrigado ofrece buenas condiciones previas para la consolidación de las fracturas. El proceso de esta consolidación depende de la posición de los extremos de la fractura y de la estabilidad mecánica del hueso fracturado. Consolidación primaria.- En el afrontamiento firme y estable de los extremos óseos fracturados, se produce la consolidación primaria por un reemplazo más o menos directo de tejido óseo nuevo. Consolidación secundaria.- Este proceso se presenta cuando los extremos se encuentran más o menos amplio, produciendo un hematoma es cual es reemplazado por un tejido de reparación. En condiciones estables este tejido formará hueso membranoso que más tarde es reemplazado por hueso laminillar. Cuando este proceso se altera puede dar lugar a la pseudoartrosis.

4.11 OTROS DE INTERES FORENSE Lesiones contusas simuladas: Son lesiones auto-ocasionadas, con el fin de obtener algún beneficio o perjudicar a alguien. Para su discriminación es importante tener en cuenta:

• Explorar toda la superficie corporal. • Contrastar el relato de los hechos con la valoración cronológica de las lesiones encontradas. • Contrastar la presencia de lesiones en zonas accesibles, controlables con la vista, lateralidad corporal y dominancia del evaluado. • Contrastar correspondencia entre la ubicación de las lesiones y daños en la vestimenta. • De ser necesario y a criterio del examinador se requerirá de la evaluación por Psiquiatría Forense.

Lesiones de defensa: Son lesiones típicas a consecuencia de la puesta en marcha del “instinto de conservación” cuyo objetivo es autoprotegerse de cualquier agente lesivo externo. Dichas lesiones tienen ciertas características: Generalmente la localización anatómica, el número y tipo de lesiones contribuyen al estudio y etiología medico legal de las mismas, se localizan predominantemente en la cara postero interna de los antebrazos, dorso, palma o pliegues interfalángicos de manos, cara externa de los muslos y regiones corporales sobresalientes. Lesiones por lucha: Se caracterizan porque a diferencia de las anteriores, las lesiones son más variadas y más dispersas en el cuerpo. El estudio de dichas lesiones puede contribuir a determinar el número de agresores o eventos violentos.

4.12 CICATRIZACION DE HERIDAS El proceso de reparación de los tejidos se lleva a cabo por dos procesos diferentes e interrelacionados, cuyo balance determinará la respuesta final del organismo. La

cicatrización propiamente dicha que es el proceso por el cual se genera un nuevo tejido sin las funciones del tejido original y la regeneración que es el proceso que implica la creación de tejido nuevo idéntico al primario, conservando la función. 4.13 CURACIÓN DE LAS HERIDAS El proceso de curación de las heridas se puede dividir en tres fases. Fase temprana • Hemostasis: Formación del coágulo de fibrina. • Inflamación: Se acompaña de los signos conocidos de un proceso inflamatorio (rubor, edema, temperatura).

Fase intermedia • Migración de células mesenquimales y proliferación • Angiogénesis • Epitelización Se trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye la regeneración de la barrera de protección. Su función en la curación de las heridas adquiere el papel protagonista en la cicatrización de heridas de espesor parcial o excoriaciones, así como en las quemaduras superficiales.

Fase tardía • Síntesis de colágeno Se llama fibroplasia al proceso de síntesis de las fibras que sustituirán la red inicial de fibrina. El mayor componente en proporción es el colágeno, no sólo en la piel normal, sino también en el tejido de granulación y la cicatriz madura.

• Contracción La contracción de la herida aparece sobre el 4º o 5º día, siendo máxima hacia el día 12º ó 15º, a un ritmo medio de 0.60-0.75 mm al día. Este mecanismos esta a cargo de los mioblastos, que aparecen hacia el tercer día tras la producción de la herida y persisten hasta la tercera semana. Se concentran en los márgenes de la herida, y actúan como un esfínter, en un proceso que no depende de la síntesis de colágeno.

• Remodelación Tras 21 días de cicatrización, la acumulación de colágeno es estable. En estos momentos la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz es de un 15% respecto a la piel normal. A partir de la tercera semana el remodelado de la matriz será el proceso responsable del aumento en la fuerza tensil, alcanzando el 80% a los seis meses, siendo éste el máximo esperable. El colágeno de nueva síntesis presenta algunas diferencias con respecto al colágeno de la piel normal. Para conseguir el remodelado de la cicatriz entran en juego numerosas enzimas del grupo de la metaloproteasas. Este proceso obtendrá resultados visibles con el cambio de textura, grosor y color; y que continúa después de los primeros seis meses hasta el primer año. 4.13.1 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN: Existen variedad de factores que pueden influir en el curso normal de cicatrización de las lesiones, estos se podrían dividir en dos: Los factores intrínsecos: • Patrimonio biológico: Edad, estado nutricional, tipo de piel, enfermedades preexistentes, medicación habitual, etc.

Los factores extrínsecos: • Ambientales: Climáticos, altitud, exposición al agua, fuego, etc. • Farmacológicos: Medicación, fármaco dependencia. • Mecánicos: Inmovilización.

4.14 CRONOCROMODIAGNOSTICO DE LA EQUIMOSIS Equimosis y su evolución referencial: Una vez que la sangre infiltra a los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria, para degradar y remover la sangre; los macrófagos fagocitan a los eritrocitos y la hemoglobina es degradada. La hemoglobina es el cromóforo absorbedor dominante, y por ello determina el color de la piel. Esta apariencia varia (rojo, azul, purpura, verde, amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel. Esta degradación bioquímica de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos (eritrocitos) produce los cambios de coloración que pueden ser observados en una equimosis. El desarrollo y evolución de la equimosis en términos de su apariencia, es extremadamente variable, entre individuos y en un mismo individuo, pudiendo ser ésta evolución afectada por: • Factores de la persona: edad, sexo, porcentaje de grasa corporal, diátesis

hemorrágica y color de la piel. • Factores relacionados a la producción de la lesión: magnitud de la fuerza

empleada, tipo de arma. • Subjetividad en la percepción de los colores por parte del examinador, agudeza

visual del observador, longitud de onda de la luz que incide en la lesión. Vargas Alvarado (Costa Rica)

……. Teke 1993 (Chile) IML – Perú (Propuesta)

Rojo negruzco

3 primeros días

Rojo violáceo

1 a 3 días Rojizo Primeras Horas.

Rojo negruzco

2 primeros días

Azuloso 4 a 6 días - - Violáceo 3 a 5 días Verdoso 7 a 12 d Verdoso 4 a 9 d Verdoso 6 a 9 días Amarillento 13 a 21 d. Marrón 10 a 15/18 Marrón 10 a 15 días Amarillento 19 a 25 d Amarillento 16 a 25 días

Observación: La coloración puede variar cuando se trata de hematoma

5.- GLOSARIO DE TERMINOS MEDICO LEGALES: AUTORIDAD COMPETENTE.- Son aquellas que dirigen la investigación de la presunta comisión de un delito de casos de interés médico legal, tales como: Autoridades Judiciales, Fiscales, Policiales. ATENCIÓN FACULTATIVA.- Es el número aproximado de atenciones médicas que requiere el evaluado y que esta referida directamente con el procedimiento terapéutico aplicado y con las probables complicaciones que se pudieran presentar. INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL.- Es el tiempo aproximado que requiere una lesión para lograr su reparación fisiológica primaria. Su utilidad dentro del ámbito jurídico, consiste en orientar a la autoridad competente para la determinación de imponer las sanciones o para el conocimiento por competencias de la investigación. INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO.- Es el tiempo de descanso médico o físico que expide el facultativo dentro del proceso de enfermedad o injuria traumática, algunas enfermedades discapacitantes tiene estrecha relación con la medicina laboral. ORGANISMO.- Conjunto de sistemas que se integran para realizar funciones muy complejas y que permiten el normal funcionamiento de una persona. SISTEMA o APARATO.- Agrupación de órganos que funcionan conjuntamente para cumplir una función específica en el organismo. (Sistema digestivo, sistema aparato respiratorio, sistema urinario). ORGANO.- Conjunto de tejidos y estructuras, que se integran para realizar determinada función (estómago, pulmones, etc) TEJIDO.- Agrupación de células del mismo tipo y que realizan funciones específicas (tejido de revestimiento cutáneo, tejido muscular, tejido nervioso) FUNCION.- Capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus órganos (función de locomoción, función excretoria, función reproductiva) POSICIÓN ANATÓMICA.- Posición universal que se describe para efectuar el estudio anatómico. El cuerpo en bipedestación, con la cabeza, los miembros superiores e inferiores extendidos, con las palmas y puntas de los pies dirigidas hacia delante. BIOMECANICA.- Es el estudio de las leyes de la mecánica aplicada a la Biología, estudia las fuerzas internas y externas, y cómo éstas interactúan para explicar los efectos de un trauma en el cuerpo humano. 6.- EXAMEN CLINICO FORENSE DE LAS LESIONES CRITERIOS PARA EVALUACION Y ESTUDIO DE LAS LESIONES Los Médicos Legistas, realizan reconocimientos médicos legales a solicitud de las siguientes autoridades competentes tales como: Autoridades Judiciales, Fiscales, Policiales. El Reconocimiento Médico Legal de Integridad Física, busca perennizar mediante la descripción detallada de toda lesión antigua o reciente, reconocer el agente causante

de dicha lesión y, realizar la valoración médico legal correspondiente, con la finalidad de ayudar a determinar la etiología médico legal de las mismas. Para ello es imprescindible, el perfil, la formación académica, la experticia y la oralidad del perito, todo esto traducido en un Examen Médico Legal de calidad, que reúna requisitos indispensables para la evaluación forense de las lesiones, con la finalidad de realizar un Informe Pericial, científico, veraz e imparcial. El Art. 199 del Nuevo Código Procesal Penal, sobre los exámenes establece: “En caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano y, en general, todas las circunstancias que conforme al Código Penal influyen en la calificación del delito”. En tal sentido cabe señalar que el término "desfiguración” no es un termino médico, por lo que su configuración jurídica es competencia del Juez, mas no del Médico Legista. CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL: A.- DATOS GENERALES: - Dependencia Médico Legal examinadora, con la fecha y hora del examen. - La motivación o fundamentación del examen técnico solicitado en el documento. - Datos de filiación del peritado. Estarán a cargo del personal administrativo y según su Manual de Organización y Funciones o encargatura tendrán su responsabilidad funcional. B.- ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS: El Médico Legista debe consignar lo referido por el peritado, la situación o estado de hechos que motiva la atención, fecha, lugar, y naturaleza del mismo, el motivo del tipo de reconocimiento medico legal que se solicita (agresión física por violencia familiar, suceso de tránsito, suceso laboral o de trabajo, tortura, mordedura canina u otros), es importante consignar si hubo o no atención médica después del suceso violento. El Médico Legista, por su formación académica y experiencia esta en la capacidad de deslindar la parte subjetiva de este acápite, confrontando lo dicho por el peritado y los hallazgos producto del examen Clínico Forense.

C.- EXAMEN CLÍNICO FORENSE: (La exposición detallada de lo que se ha comprobado del encargo) En el Examen Clínico Forense es importante la descripción de las lesiones se debe consignar el tamaño, forma, color, la ubicación topográfica anatómica y otras características relevantes de la lesión (dirección, sentido y trayectoria), si se hace eso se podrá determinar el agente agresor, la etiología medico legal y la gravedad de las lesiones. El examen se realizará bajo la modalidad de un consentimiento informado verbal, este será en todo el cuerpo, en forma integral, consignando los hallazgos en forma ordenada, de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás. Si el caso así lo amerita y el criterio médico lo exige, se usarán instrumentos adicionales o exámenes auxiliares adicionales como pruebas de laboratorio, radiografías, interconsulta a especialistas, etc, para corroborar y/ ampliar la evaluación medico legal o diagnósticos, con la finalidad de realizar la Valoración de Daño Corporal.

Queda a criterio médico la perennización de los hallazgos, mediante un registro fotográfico debe de realizarse con cámara analógica y/o digital, bajo Luz natural o luz artificial blanca (halógena), con escala numérica y leyenda donde se consigne el número del Informe Pericial. D.- METODO EMPLEADO: (La indicación de los criterios científicos o técnicos, médicos y reglas de los que se sirvieron para hacer el examen) Alternativas: - El Método Medico legal basado en el Método científico en la modalidad de.: - el Método científico: modalidades pronunciamiento Medico Legal:

§ Examen clínico forense. § Estudio Postfacto.

- El Examen Clínico Forense basado en el Método Científico. - El estudio retrospectivo de Documentos Médicos (Post Facto) basados en el Método Científico.

- El Método Médico Legal basado en el Método Científico. E.- CONCLUSIONES MEDICO LEGALES: Variante 1.- Después del Examen Clínico Forense el Médico Legista estará en la posibilidad de diagnosticar si las lesiones son de carácter reciente y/o antiguo, y determinar la Valoración del Daño Corporal según tabla adjunta, consignando siempre en el ítem salvo complicaciones, cuando no se pueda prever con certeza la evolución de la lesión. Variante 2.- Si se diera el caso, que el Medico Legista no tiene los datos suficientes o faltara información medica para determinar el tipo o magnitud de la lesión, este a su criterio indicara interconsultas a otros especialistas o exámenes auxiliares que conlleven a un diagnostico medico legal definitivo. De ser el caso se consignará: - Sí las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado. - Si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo. - Si afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo. -

F.- OBSERVACIONES: Se debe consignar las áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser examinado, así como su negativa a ser examinado, en este caso se procederá a registrar su negativa en las observaciones del Dictamen Pericial. Se recomienda señalar cualquier circunstancia o situación que se encuentre relacionada con el examen o delito investigado, como la presencia de familiares u otras personas durante el examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes, malformaciones u otros signos identificatorios. G.- FECHA, SELLO Y FIRMA: Nombres y apellidos, domicilio laboral, DNI, Nº CMP y RNE (opcional) de cada perito responsable.

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09.- ANEXOS

09.1 HISTOLOGÍA DE LA PIEL La piel es un órgano complejo que desempeña diversas funciones, muchas de ellas esenciales para la vida.

EPIDERMIS:

Tiene grosor que varía según la región del organismo que cubre (1 mm. en planta de pies y manos). Está formada por tres tipos de células en cinco estratos superpuestos:

a) Estrato Germinativo o basal. b) Estrato espinoso o cuerpo mucoso de Malpighi. c) Estrato granuloso. d) Estrato lúcido. e) Estrato córneo o superficial. DERMIS: • Es una capa de tejido conjuntivo, irregular, de origen mesodérmico, situada por debajo de la epidermis.

• Contiene abundantes fibras elásticas, colágenas y una rica red vascular con anastomosis arteriovenosas, fibras y terminaciones nerviosas.

• El grosor de la dermis es aprox. 2-4mm. Su límite profundo no es definido dado que se mezcla con el tejido adiposo de la hipodermis enviando haces de fibras colágenas que se conectan con las facies musculares o periostio anclando así sólidamente a la piel

A) Dermis superficial o papilar.- Está en contacto con la epidermis y toma ese nombre porque forma papilas que a manera de clavijas se ubican entre las prolongaciones coniformes o crestas que la epidermis envía en profundidad.

B) Dermis reticular.- Está constituida por tejido conectivo con abundantes fibras elásticas y reticulares y en menor proporción colágenas delgadas. Contiene diversas células propias del tejido conjuntivo.- fibroblastos, macrófagos y mastocitos. Presencia de abundantes capilares, terminaciones nerviosas, abundantes haces de gruesas fibras colágenas entrecruzadas siguiendo un plano horizontal paralelo a la superficie de la piel. Existen fibrillas colágenas que de un haz pasan a otro estableciendo ataduras entre ellos, que confieren gran solidez a la dermis. Presencia de fibras elásticas que garantizan su elasticidad.

HIPODERMIS

Panículo adiposo. No forma parte de la piel. Está alojada en las celdas que se forman entre los tabiques que la dermis envía en profundidad para unirse a las fascies muscularis o periostio subyacente. La cantidad de tejido adiposo y su distribución en las diferentes regiones del cuerpo dependen del estado de nutrición y de la acción de varias hormonas.

ANEXO 09.2

ANATOMIA TOPOGRAFICA

La anatomía topográfica o anatomía de superficie es la proyección de estructuras anatómicas subyacentes hacia la superficie del cuerpo.

CABEZA (CRANEO Y ROSTRO). Formas: Dolicocefálica (Iarga). Mesocefálica (media). Braquicefálica (corta y aplanada). Además por mayor porción cerebral: Frontípeto** y Occipitípeto. 1- Región Frontal. 2- Región Parietal D/I*. 3- Región Temporal D/I*. 4- Región Occipital. 5- Región Esfenoidal D/I*. 6- Regi6n Interciliar. 7- Región Ciliar 8- Región Orbitaria D/I*. 9- Región Palpebral D/I*. 10- Región Infraorbitaria. 11- Región Nasal. 12- Región Maseterina D/I*. 13- Región Auricular. 14- Región Geniana. 15- Región Malar 0 Zigomatica. 16- Región Peribucal. 17- Región Labial sup/inferior. 18- Región Bucal. 19- Región Mentoniana. 20- Región Submentoniana. 21- Región Hioidea. 22- Región Laringea. 23- Región Tiroidea. 24- Escotadura Yugular D/I*. 25- Triangulo Submaxilar. 26- Triangulo Carotideo. 27- Región Esternocleidomastoideo. 28- Triangulo Supraclavicular. 29- Región dorsal del cuello o nuca. Nota:

- (*) D=derecha, I= izquierda, según corresponda. - (**) Dorland - Diccionario enciclopédico ilustrado de Medicina.

MIEMBRO SUPERIOR

MIEMBRO INFERIOR

ANEXO 09.3 FOTOGRAFÍAS

Tumefacción y Equimosis

Tumefacción de dorso nasal y labio

superior

Excoriaciones ungueales

Excoriaciones ungueales

Equimosis y erosión de mucosa labial

Equimosis y erosión de hemilabio

inferior derecho.

Equimoma de mama izquierda

Infiltrado hemorrágico subconjuntival

OI

Hematoma infrapalpebral y suborbitario

izquierdo

Hematoma infrapalpebral y suborbitario izquierdo (toma de semi perfil)

Herida cortante suturada

Heridas contusas suturadas

Herida contuso – cortante (suturada) TIPICA DE PICO DE BOTELLA

Heridas cortantes múltiples, lineales, paralelas, superpuestas. Clásicas en

lesiones autoinfringidas

Mordedura Huamana. Nótese la

impronta de la arcada