Guia Lesiones Musculares

7/29/2019 Guia Lesiones Musculares

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A R T C U L O E S P E C I A L

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a p u n t s m e d e s p o r t. 2 0 0 9 ; 1 6 4 : 1 7 9 - 2 0 3

Gua de Prctica Clnica de las lesionesmusculares. Epidemiologa, diagnstico,tratamiento y prevencinVersin 4.5 (9 de febrero de 2009)

ServicioS MdicoSdel Futbol club barcelona

introduccin

Las lesiones musculares son muy frecuentes en el mundodel deporte, especialmente en el ftbol. Los estudios epidemio-lgicos ms recientes muestran que las lesiones musculares su-ponen ms del 30% de todas las lesiones (1,8-2,2/1.000 h deexposicin), lo que representa que un equipo profesional deftbol padece una mediana de 12 lesiones musculares por tem-porada que equivalen a ms de 300 das de baja deportiva1-4.En otros deportes profesionales, como el baloncesto y el balon-mano, la incidencia tambin es alta, aunque no llega a los va-lores obtenidos en el ftbol.

A pesar de su alta frecuencia y del inters por buscar solu-

ciones, existe poca evidencia cientfica en aspectos tan impor-tantes como son la prevencin y el tratamiento. Algunos pun-tos dbiles los resaltamos a continuacin:

El diagnstico de las lesiones musculares se basa en la clnica,fundamentalmente en la sintomatologa y especialmente enla anamnesis del mecanismo lesional, y en la exploracin fsi-ca. Los estudios de imagen mediante la ecografa musculoes-queltica y la resonancia magntica (RM) son complementa-rios, a pesar de que cada vez pueden ser ms tiles a la horade confirmar un diagnstico y sobre todo emitir un prons-

tico5-7. No se dispone de un marcador bioqumico lo bastan-te especfico que ayude al diagnstico de gravedad y al pro-nstico definitivo de cada una de las diferentes lesionesmusculares8,9.

La pauta de tratamiento de las lesiones musculares no sigueun modelo nico, a pesar de que no se han modificado mu-cho las diferentes alternativas10-12. ltimamente, se han abier-to nuevas expectativas gracias a la investigacin en el mbitode la reparacin y de la regeneracin biolgica13-15.

Determinados programas de prevencin primaria y secun-daria pueden disminuir la incidencia de padecer lesiones

musculares, pero la evidencia cientfica an es limitada yslo se ha podido comprobar en determinados grupos de

deportistas16-20.

El objetivo de este documento es protocolizar las actitudesdiagnsticas, teraputicas y preventivas que se deben tomarante las diferentes lesiones musculares que padecen los depor-tistas del FC Barcelona. No pretende ser una revisin exhausti-va de la patologa muscular en el deporte sino un documentode trabajo claro, prctico y completo. Los protocolos se basanen el conocimiento actual y en la experiencia de los ltimosaos en el trabajo diario con este tipo de lesiones.

claSiFicacindelaSleSioneSMuSculareS

Las lesiones musculares se clasifican, segn el mecanismolesional, de forma clsica en extrnsecas (o directas) o intrnse-cas (o indirectas).

Las lesiones extrnsecas, por contusin con el oponente o conun objeto, se clasifican segn la gravedad en leves o benignas(grado I), moderadas (grado II) o graves (grado III). Puedencoexistir con laceracin o no.

Las lesiones intrnsecas, por estiramiento, se producen por laaplicacin de una fuerza tensional superior a la resistencia deltejido, cuando ste est en contraccin activa (contraccinexcntrica). La fuerza y la velocidad con que se aplica la ten-sin son variables que modifican las propiedades viscoelsti-cas del tejido, cambiando la susceptibilidad a la rotura. Tam-bin pueden influir la fatiga local y la temperatura tisular. El

jugador nota un dolor repentino, en forma de tirn o de pin-chazo, y se relaciona normalmente con un sprint, un cambiode ritmo o un chut. La clasificacin de las lesiones intrnsecases ms compleja.


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Siguiendo los conceptos ms actuales proponemos las si-guientes tablas de clasificacin de las lesiones musculares (ta-blas I y II) segn diferentes criterios21,22.

Respecto al pronstico, los das de baja son orientativos,

varan en funcin del msculo lesionado, de su topografa y dela demanda que posteriormente se haga.

Tanto la ecografa musculoesqueltica como la RM permi-ten obtener informacin exacta de la lesin muscular en rela-cin con el tejido conectivo afectado. Si bien casi la totalidadde las lesiones se asientan sobre la unin mioconectiva, segnel tipo de afectacin miotendinosa o interaponeurtica, ascomo la extensin topogrfica de cada tipo de lesin, el prons-tico puede variar y, por tanto, se deber tener en cuenta paradar el alta deportiva para la vuelta a la competicin. En estesentido varios estudios empiezan a dar evidencia clara de estacuestin, y lo que parece claro es que cuando ms afectado est

el componente conectivo y el rea de la lesin, peor ser elpronstico5-7.

Una buena historia clnica y exploracin fsica, conjunta-mente con las clasificaciones propuestas anteriormente, tienen

que permitir llegar a un diagnstico. Con el fin de poder clarifi-car mejor proponemos seguir la pauta siguiente para etiquetarcada una de las lesiones musculares: primero damos el nombredel tipo de lesin muscular segn criterios clnico-anatomopato-lgicos; despus el primer apellido, que expresa la localizacinconcreta donde se asienta la lesin y, concretamente, si tiene ono relacin con el componente conectivo, y finalmente, el segun-do apellido, que detalla el grupo muscular afectado en concreto.

Nombre: Rotura muscular grado II Primer apellido: de la unin musculotendinosa proximal Segundo apellido: del bceps femoral

Tabla I Clasificacin de las lesiones musculares con criterios histopatolgicos. (Las lesiones de grado 0 se entienden comolesiones en las que queda afectado muy poco tejido muscular. Si la lesin es ms extensa pueden comportarse como

lesiones ms graves y, por tanto, de peor pronstico)

Nomenclatura Estadios Caractersticas Pronstico

Contractura y/o DOMS Grado 0 Alteracin funcional, elevacin de protenas y enzimas. Aunque hay desestructuracin 1-3 das

leve del parnquima muscular se considera ms un mecanismo de adaptacin

que una lesin verdadera

Microrrotura fibrilar Grado I Alteraciones de pocas fibras y poca lesin del tejido conectivo 3-15 das

y/o elongacin muscular

Rotura fibrilar Grado II Afectaciones de ms fibras y ms lesiones del tejido conectivo, con la aparicin 3 a 8 semanas

de un hematoma

Rotura muscular Grado III Rotura importante o desinsercin completa. La funcionalidad de las fibras indemnes 8 a 12 semanas

es del todo insuficiente

DOMS (Delayed Onset Muscular Soreness) comprende las agujetas, trmino no muy cientfico.

RM: resonancia magntica. DOMS (Delayed Onset Muscular Soreness) comprende las agujetas, trmino no muy cientfico.

Clasificacin de las lesiones musculares segn criterios por imagenTabla II

Nomenclatura Estadios Ecografa musculoesqueltica RM

Contractura y DOMS Grado 0 Signos inconstantes. Edema entre fibras y miofascial Edema intersticial e intramuscular. Aumento de la

y aumento de vascularizacin local seal en T2 y secuencias de supresin de grasa

Microrrotura fibrilar Grado I Mnima solucin de discontinuidad, edema entre fibras Aumento de la seal intersticial y ligeramente

y/o elongacin muscular y lquido interfascial (signo indirecto) intermuscular

Rotura fibrilar Grado II Claro defecto muscular, lquido interfascial y hematoma Mucha seal intersticial, defecto muscular focal,

aumento de seal alrededor del tendn

Rotura muscular Grado III Disrupcin completa muscular y/o tendn, con Disrupcin completa muscular y/o tendn, con

retraccin de la porcin desinsertada del msculo retraccin

(mun evidente)


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eStudioSepideMiolgicoS

Durante un perodo de cuatro temporadas (2003-2007)hemos estudiado la incidencia lesional del primer equipo de

ftbol mediante la metodologa que diferentes grupos de ex-pertos internacionales han consensuado y que el comit mdi-co de la UEFA controla y tutela para los diferentes equipos que

juegan la Champions League23,24. Es un estudio prospectivoque controla todas les lesiones que se producen y las horas deentrenamiento y de competicin para conocer el riesgo de pa-decer los diferentes tipos de lesiones.

El clculo del riesgo lesional se hace mediante la frmulasiguiente:

Nmero de lesiones/Horas de exposicin al entrenamiento

y/o competicin por 1.000 h

Hoy se considera el patrn universal que permite compararequipos, clubs, deportes, etc.

El riesgo de padecer cualquier lesin en el ftbol profesio-nal es de 6 a 9 lesiones por 1.000 h de exposicin, lo que ex-plica que este riesgo laboral representara, en una empresa de

25 trabajadores, que cada mes hubiera 9 trabajadores de bajalaboral. El riesgo de lesionarse durante la competicin es de 4a 6 veces ms frecuente que durante los entrenamientos1,2.

En la tabla III se presenta la descripcin de diferentes par-

metros sobre incidencia lesional, respecto a las lesiones muscu-lares del primer equipo de ftbol del FC Barcelona durantecuatro temporadas. Son datos revisados por el comit mdicode la UEFA y que se publican por primera vez en este docu-mento.

Segn las referencias de la literatura, se calcula que un equi-po profesional de 25 jugadores padecer una mediana de 40-45 lesiones por temporada, de las cuales entre 16 y 20 sernpoco importantes (tiempos de baja de menos de una semana);entre 16 y 20 sern moderadas (entre 1 y 4 semanas), y entre8 y 10 sern graves (ms de un mes de baja). En las lesionesmusculares, que suponen el 30-40% de todas las lesiones, elriesgo lesional es de casi 2 por 1.000 h de exposicin, y cadaequipo puede padecer entre 10 y 14 lesiones musculares portemporada.

En las tablas IV y V presentamos los datos sobre la inciden-cia lesional general del estudio que la UEFA ha realizado con la

Descripcin de los principales parmetros sobre incidencia lesional del primer equipo de ftbol del FC Barcelona

en 4 temporadas consecutivas. Se han eliminado casi todos los decimales por un motivo de practicidad.

Tabla III

Temporadas 2003-04 2004-05 2005-06 2006-07

Nmero total de lesiones 63 44 31 37

Lesiones/1.000 h de exposicin al entrenamiento 7 3 3 3

Lesiones/1.000 h de exposicin a la competicin 34 25 15 15

Lesiones musculares 22 6 14 14

Lesiones musculares leves (1 mes) 3 0 2 3

% lesiones musculares/total de lesiones 35 14 45 33

Total de horas de exposicin del equipo 5.655 6.458 5.719 7.561

Lesiones musculares/1.000 h de exposicin 4 1 2 2

Lesiones musculares/1.000 h de partido 16 5 9 12

Lesiones musculares/1.000 h de entrenamiento 1,7 0,2 0,7 2,2

Total de das de baja 952 1.404 657 685

Das de baja por lesin muscular 317 84 264 324

Entrenamientos perdidos por lesin muscular 203 46 173 186

Partidos perdidos por lesin muscular 58 17 59 51


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mayora de los equipos de la Champions League durante un

perodo de cuatro temporadas (2003-2006). Como puede ver-se, la lesin ms frecuente es la muscular y, ms concretamente,las lesiones de los msculos isquiosurales, entre los que el ms-culo bceps femoral es el ms afectado.

Estos datos son importantes porque definen muy bien cu-les son las principales lesiones que se dan en el ftbol profesio-nal y, por tanto, hacia dnde se deben dirigir los esfuerzos paraplanificar estrategias preventivas. Lo que es mensurable es mssusceptible de mejora. La recogida de estos y de prximos datosnos ofrecer los resultados de las medidas preventivas adopta-das en la reduccin del nmero de las lesiones.

diagnStico

El diagnstico de las lesiones musculares es principalmenteclnico, es decir, basado en la historia clnica y en la exploracinfsica.

En la anamnesis (tabla VI) es necesario:

Recoger los antecedentes locales y generales. Lesiones similarespadecidas anteriormente? Se conoce una susceptibilidad apadecer lesiones? Qu antecedentes farmacolgicos tie-ne?...

Describir el momento lesional. Cul ha sido el mecanismo?Durante qu carga de trabajo, entrenamiento o competi-cin? Ha sido en el inicio, a media sesin o al final de sta?

Recoger la evolucin inmediata. Ha podido seguir la sesin detrabajo o ha tenido que abandonar? Como evoluciona el dolor?

En la exploracin fsica (tabla VII) se tiene que hacer:

Inspeccin. Presenta equimosis o deformidades del perfil delas masas musculares?

Palpacin. Buscar puntos dolorosos o espasmos de la muscu-

latura. Solicitar la contraccin activa del msculo afectado, primero

con el msculo con estiramiento, ms sensible en lesiones leves, y

despus contra resistencia manual. Es posible? Es dolorosa?En qu tipo de contraccin (concntrica, isomtrica o ex-cntrica)?

Valorar la flexibilidad analtica del msculo. Si existe o nodolor al estiramiento pasivo.

Ya hemos dicho que las pruebas complementarias como laecografa musculoesqueltica y la RM facilitan mucho la tarea

Tipo de lesin Nmero Porcentaje

1 Msculos isquiosurales (isquiotibiales) 396 14

2 Msculos aductores 260 9

3 Esguinces/roturas ligamento tobillo 203 7

4 Msculo cudriceps 160 6

5 Esguinces/roturas ligamento rodilla 153 5

6 Msculo trceps sural 124 4

7 Lumbalgia 100 4

8 Tendinopata aquilea 82 3

9 Contusin muscular 82 3

10 Pie 74 3

Tabla IV Descripcin del nmero y porcentaje relativode todas les lesiones comunicadas del estudio

UEFA en el perodo de las temporadas

2003-2007Anamnesis S No Observaciones

Lesin previa de la misma estructura

Otra susceptibilidad a lesin muscular

Entrenamiento Inicio/mitad/final

Partido Inicio/mitad/final

Recuerdas el momento lesional? Chut/sprint/

salto/otros

Has podido continuar?

Has mejorado?

Tabla VI Anamnesis

Tipo de lesin Total (n = 55) Porcentaje

1 Lesin msculo bceps femoral 16 30

2 Lesin msculo aductor mediano 10 18

3 Lesin msculo trceps sural 9 16

4 Lesin msculo cudriceps 7 12

5 Lesin msculo semitendinoso 3 5

6 Otros 10 19

Tabla V Descripcin del nmero y porcentaje relativode lesiones musculares del estudio UEFA

en el perodo de las temporadas 2003-2007


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de conocer lo ms pronto posible el grado de lesin y, sobretodo, el pronstico de los das de baja. La RM tiene muchasensibilidad y es precisa al identificar la estructura afectada; porotra parte, la ecografa musculoesqueltica es un estudio din-

mico que complementa la exploracin clnica, permite los se-guimientos evolutivos, la evacuacin guiada de cavidades y secomplementa con la ecopalpacin dolorosa de un msculo de-terminado, ya identificado en la ecografa; es de gran ayuda decara al diagnstico topogrfico.

En la tabla VIII se expone de forma cronolgica qu mo-mento es el ms adecuado para realizar las diferentes pruebascomplementarias, que sern ms o menos extensas en funcindel criterio del mdico y de la disponibilidad de recursos.

Qu fases seguimos una vez se haya producido una lesinmuscular?

Inmediatamente. Una vez producida la lesin, mediante unaencuesta dirigida al jugador (qu has notado?, cundo?,

cmo?, dnde?, qu has hecho?) y con una exploracin fsicaestructurada (inspeccin, palpacin, qu movimientos pro-

ducen dolor, pasivos y activos) podremos hacer una primeraorientacin diagnstica. Cuando la lesin no es una roturaimportante el diagnstico precoz no es fcil. Es importante ynecesario saber y esperar unas horas para ver su evolucin, ascomo realizar las pruebas complementarias adecuadas.

A las 12 h. El estudio ecogrfico en esta fase inicial no per-mite tampoco hacer un diagnstico de certeza en lesionesmusculares leves, pero s a partir de lesiones de grado II. Slopersonal muy especializado y entrenado en el estudio ecogr-fico es capaz de efectuar un diagnstico de certeza del gradode lesin. As pues, a las 12 h tan slo podramos hacer undiagnstico de certeza en las lesiones de grado II o superior.

Si la lesin es muy leve y no tenemos claro si es de grado 0 o I,la determinacin en suero de la protena miosina nos permitehacer un diagnstico precoz de lesin grado I. Esta protenacontrctil intramuscular tiene un peso molecular muy grande yno tiene por qu estar presente en la sangre. Su presencia deter-mina lesin fibrilar clara. Para estudios de cintica parece ser queentre las 12 y las 24 h es el momento ms ptimo para determi-narla. No es una prueba que pueda pedirse rutinariamente y suevidencia se basa en la experiencia de este grupo de trabajo que

recientemente ha publicado un primer estudio que creemospuede ser de gran inters, y en el futuro abre una nueva herra-mienta para caracterizar mejor las lesiones musculares25.

A las 24 h. Es el momento ms consensuado por especialistasen RM para establecer un diagnstico y un pronstico muyadecuados. Como siempre, se requiere tambin que el perso-nal que interprete la RM tenga una amplia experiencia en estetipo de lesiones. Actualmente, sobre todo en las lesiones delos msculos isquiotibiales, y concretamente la lesin de launin musculotendinosa proximal del msculo bceps femo-

ral, se ha postulado que la longitud total de la lesin, la rela-cin entre la tuberosidad isquitica y el inicio proximal de lalesin, y el rea total afectada, son factores pronsticos deltiempo necesario para la vuelta a la competicin y del riesgode re-lesin7,26.

A las 48 h. Es el momento ptimo para establecer un diag-nstico y un pronstico ms adecuados con el estudio ecogr-fico.

ltimamente se ha propuesto una tcnica de evaluacin deltono muscular denominada tensiomiografa27. Si bien hasta

Exploracin S No Observaciones

Tiempo de evolucin:

Presenta equimosis?

Presenta deformidades musculares?

Puntos dolorosos Topografa:

Espasmo muscular Cul:

Es posible la contraccin contra Isomtrica/

manual? concntrica/

excntrica

Es dolorosa la contraccin activa? Isomtrica/

concntrica/

excntrica

Es mayor la capacidad de estiramiento

pasivo?

Es doloroso el estiramiento pasivo?

Tabla VII Exploracin fsica

Historia ExploracinEcografa RM

Marcadoresclnica fsica bioqumicos

Inmediato X X

12 h X X X

24 h X X X X

48 h X X

Tabla VIII Cronologa para la realizacin de pruebascomplementarias en la lesin muscular


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ahora hay poca evidencia cientfica de esta metodologa, quizsen un futuro ser interesante para monitorizar la recuperacinfuncional del msculo y ser un complemento para el controlevolutivo de la lesin muscular conjuntamente con la ecografa

musculoesqueltica.

trataMiento

El principio bsico al que ms autores dan soporte es quelas lesiones musculares tienen que tener una movilizacin yfuncionalidad precoz, sobre todo a partir del tercer da, ya quese ha comprobado que de esta forma:

Aumenta ms rpidamente la vascularizacin del tejido mus-cular comprometido.

Aumenta la regeneracin de las fibras musculares. Mejora la fase final reparativa, evitando cicatrices fibrosas. Se recuperan ms rpidamente las caractersticas viscoelsticas

y contrctiles del msculo, en definitiva, la funcionalidadglobal del msculo28-31.

Tan slo respecto de la primera fase del tratamiento de laslesiones musculares, entre el primer y el quinto da de la lesin,hay un consenso internacional gracias a los pocos ensayos cl-nicos que han podido demostrar un cierto grado de evidencia

cientfica10-15

. Despus hay una gran disparidad de criterios yde propuestas segn diferentes autores y escuelas.En esta gua daremos cuenta del tratamiento inmediato es-

tndar de las lesiones musculares. Seguidamente, explicaremosqu otras alternativas se han propuesto y, finalmente, presenta-remos los protocolos especficos para distintas lesiones muscu-lares que estamos llevando a cabo en el FC Barcelona, basadosen la experiencia de nuestros profesionales y en la experienciade diversos autores.

Primera fase: el tratamiento inmediato poslesin

Consiste en el denominado RICE, que en ingls significa:

Rest: reposo deportivoIce: hieloCompression: compresinElevation: elevacin

Es el tratamiento ms consensuado durante los primerostres das32-34. La inmovilizacin en la primera fase puede preve-nir futuras retracciones de la rotura y hacer ms pequeo el

hematoma. Se ha demostrado que tambin el uso de la criote-rapia hace significativamente ms pequeo el hematoma, dis-minuye la inflamacin y acelera la reparacin. La compresin,aunque disminuye el flujo sanguneo intramuscular, parece que

tiene un efecto antiinflamatorio muy potente. Lo ms intere-sante es que hay que combinar la compresin y la crioterapiarepitiendo intervalos de 15 a 20 min de duracin cada 3 o 4 haproximadamente. En este punto hay que matizar:

Que este tiempo puede ser superior dependiendo de la masamuscular del msculo implicado; por ejemplo, un msculocudriceps de un adulto puede requerir hasta 30 a 40 min.

Que en lesiones musculares por contusin directa (bocadi-llo) el gel lo pondremos en posicin de estiramiento sopor-table.

Que hay que tener mucho cuidado con la aplicacin de lacrioterapia, con respecto a los intervalos propuestos, y con-trolar la susceptibilidad individual, para evitar lesiones cut-neas.

Segunda fase: del tercer al quinto da

Activacin muscular. Es muy importante la movilizacinprecoz y progresiva. Si la primera fase se ha pasado correcta-mente y sin complicaciones, hay que empezar a hacer los ejer-

cicios siguientes gradualmente, teniendo en cuenta el gradode tolerancia al dolor:

Ejercicios isomtricos. De forma progresiva y teniendo encuenta que tienen que ser de intensidad mxima hasta llegara la aparicin de dolor. El dolor que buscamos es la molestiasoportable y se considera ptima entre un 5-10% de la esca-la visual analgica (EVA). Tambin ser importante usar pro-gresivamente diferentes amplitudes y realizarlos en diferentesposiciones y ngulos. El protocolo que proponemos con estagua es realizar los ejercicios isomtricos en 3 amplitudes di-

ferentes y con una pauta de tiempo que se puede empezarcon 6 s de contraccin y 2 s de relajacin.

Trabajo complementario. En esta fase hay que tener muy encuenta varias cosas:

Trabajo sobre la estabilizacin y movilizacin de la cintura lum-

bopelviana. Es el que cada vez ms se define como programasde ejercicios dirigidos a mejorar el core estabilitycon tal demejorar y prevenir las lesiones musculares del aparato loco-motor35-37.


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Terapia fsica. Este apartado ha sido siempre motivo de con-troversia. Se utiliza en todo el mundo pero en cambio no hayo hay muy poca evidencia cientfica. La terapia fsica msutilizada es:

a) Electroterapia de efecto analgsico y descontracturante parafavorecer la refuncionalizacin muscular.

b) Temperatura: ultrasonido (se aconseja hacerlo con estira-miento sin pasar el punto de dolor), hipertermia (hay quetener en cuenta la profundidad de la lesin y por lo tanto esmuy importante el estudio ecogrfico previo) o diatermia.

Actualmente la terapia fsica que estamos aconsejando y pro-poniendo es la diatermia, y en la prxima versin esperamostener un protocolo que haya demostrado su evidencia cien-tfica y clnica.

Estiramientos. El estiramiento del msculo en esta fase tieneque ser sin dolor, siguiendo la premisa de molestia soportable.

Aconsejamos iniciar con pautas de 12 s de estiramiento y 12 sde reposo. El estiramiento de menos riesgo y aconsejable es elestiramiento activo por el mtodo de la contraccin activa delos msculos antagonistas en rotacin axial, para estirar elmsculo lesionado y mejorarle las condiciones viscoelsticas ydisminuir el riesgo de padecer cicatrices fibrosas y re-lesiones.

Mantenimiento cardiovascular. Es otro aspecto importante

para mejorar la recuperacin muscular, e implica:

a) Seguir trabajando sobre la estructura no lesionada. Se pue-den utilizar diferentes tipos de ejercicios ya sea con piscina,bicicleta esttica, segn lo permita el msculo lesionado.

b) Respecto a la estructura propiamente lesionada, siempre querespetemos el principio de llegar al dolor o molestia tolera-ble, se puede permitir caminar a partir del tercer da duran-te 30 min e ir aumentando 10 min diarios hasta que puedaincorporarse a la carrera en la siguiente fase.

Aqu queremos hacer un comentario respecto a que ltima-mente est de moda la utilizacin del kinesiotape(vendaje neuro-muscular) con la idea de disminuir la tensin muscular por suefecto sobre las fascias y tener un efecto analgsico. Esta tcnicanecesita estudios rigurosos que puedan comprobar su efectividad.

A partir del cuarto-quinto da hay que volver a hacer unavaloracin clnica y radiolgica (ecografa musculoesqueltica)para evaluar el defecto muscular y si hay o no un hematomaintramuscular, que normalmente es el tiempo que tarda en or-ganizarse. La presencia de un hematoma puede hacer recomen-dable realizar una puncin de aspiracin mediante control eco-

grfico, mantener dos das la compresin y empezar de nuevoel protocolo de la fase 2.

A partir del sptimo da aproximadamente, como hemosexplicado, no encontramos un tratamiento estndar consen-

suado y cada grupo o autor va incorporando progresivamentems intensidad y complexidad a los ejercicios tanto de incre-mento de la carrera continua y los de estiramientos, como defortalecimiento muscular (isomtrico, concntrico y excntri-co). Nosotros proponemos en esta gua que a partir de que eldeportista pueda caminar 1 h con molestia soportable yapuede pasar a realizar un trabajo de carrera continua; inicial-mente se aconseja un ritmo submximo a 8-10 km/h, que es

justo la fase superior a caminar rpido. El dolor volver a serel marcador que utilizaremos para ir pasando de fase.

En el prximo captulo de esta gua detallaremos los diferen-tes programas de recuperacin de determinadas lesiones muscu-lares desde el primer da hasta a la vuelta a la competicin.

otroStrataMientoS

Medicacin

En el instante en que se produce una lesin muscular sepone en marcha una secuencia de fases que consisten en ladegeneracin, la inflamacin, la regeneracin miofibrilar y, por

ltimo, la formacin de tejido fibroso15,34

.La utilizacin de analgsicos o antiinflamatorios durante lasprimeras horas ha sido tema de debate, ya que su uso ira afavor de disminuir la fase inflamatoria, cuando parece ser quegracias a las reacciones que se producen en ella se desencadena-ran todos los mecanismos posteriores de la fase regenerativa.No hay estudios de control que valoren claramente la relacinbeneficio-riesgo del uso de los antiinflamatorios no esteroideos(AINE) ni de los glucocorticosteroides, pero en cualquier caso,parece ser que el uso de AINE durante les primeras 48-72 h noes perjudicial y no interfiere en la fase de regeneracin si su uso

no es continuado38,39. Igualmente, debe recordarse que algunosautores aseguran que el uso indiscriminado de analgesia en lasprimeras fases de las lesiones musculares puede tener un efectoenmascarador del dolor que dificulta el diagnstico y puedefavorecer la recada40,41.

Por otra parte, el uso de medicamentos antifibrticos, comoel interfern gama, la suramina y el decorn, an en fase deexperimentacin clnica, puede ser en un futuro un buen trata-miento complementario en el tratamiento de la lesin muscu-lar42,43. Por ltimo, un diurtico, el losartn, tambin ha de-mostrado tener propiedades antifibrticas44.


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La hiperoxigenacin del tejido lesionado por medio de ins-trumentos que facilitan la difusin del oxgeno como la hiper-brica est en proceso de investigacin. Parece ser que es eficazpero de difcil aplicacin real45.

Infiltraciones y uso de PRP

Determinadas escuelas han utilizado infiltraciones sobre elfoco de la lesin con diferentes productos, como corticosteroi-des y la combinacin de productos homeopticos (Traumeel)u otros de procedencia dudosa (Actovegin)46-49. En los ltimosaos, adems, se ha popularizado en Espaa el uso del plasmarico en plaquetas (PRP), tambin denominado factores de cre-cimiento. Parece interesante que si en cada fase de la repara-cin muscular (primera, de destruccin y inflamatoria; segun-da, de reparacin y regeneracin, y tercera, de remodelacinfinal) furamos capaces de aadir el factor de crecimiento msadecuado podramos obtener los mejores resultados.

Es un tema de debate clnico y cientfico de gran actuali-dad50. Faltan ensayos clnicos rigurosos que demuestren que coneste tipo de tratamiento se mejora el tiempo de recuperacin dela lesin muscular y disminuye el riesgo de recada. Por la faltade estos estudios, en el servicio mdico del FC Barcelona se haconsensuado que la indicacin de infiltracin de PRP se harcuando se cumpla el criterio 1 junto con el criterio 2 o 3.

1. Deportistas mayores de 18 aos que padecen la lesin en unmsculo de alta solicitacin por el deporte que se practica.

2. Lesiones cavitarias recurrentes intramusculares o miofascia-les como son la rotura miotendinosa distal del msculo rec-to anterior o la del msculo gemelo interno (la denominadatennis leg).

3. Lesiones de evolucin compleja y crnica.

En este sentido, hoy podemos utilizar los PRP gracias alensayo clnico [Proyecto de investigacin FIS, concedido por el

Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Ciencia e Inno-vacin] que llevamos a cabo en las lesiones musculares queafectan a la musculatura de la pierna (trceps-bceps sural) de-nominadas tennis-leg.

Tratamiento quirrgico

Las lesiones musculares tienen que ser tratadas de maneraconservadora, pero hay unas indicaciones quirrgicas generalesmuy consensuadas10,34.

Lesin muscular de grado III, rotura total. Lesin muscular con desinsercin tendinosa parcial (>50%)

o total. Lesin muscular de grado II, con afectacin de ms del 50%

del vientre muscular. Cuando hay un hematoma intramuscular muy grande que no

responde a la puncin de aspiracin repetitiva.

Igualmente, hay que tener en cuenta diferentes especifici-dades, y as puede estar indicada la opcin quirrgica en el casode re-lesiones musculares recurrentes que forman importantescicatrices fibrosas y que generan adherencias con afectacinneural. Por otra parte, en cambio, en algunos tipos de msculo,como es el msculo aductor largo, en una lesin grado II-IIIpuede no ser necesario el tratamiento quirrgico, ya que se havisto que con el tratamiento conservador evolucionan favora-blemente.

No es el motivo de esta gua, pero hay que recordar quedespus de este tipo de ciruga hace falta una rehabilitacinmuy cuidada, programada y larga. Se estima que la vuelta a laprctica deportiva puede tardar, en funcin del msculo, desdealgunos meses hasta a un ao.

protocoloSderecuperacineSpecFicoS

delaSleSioneSMuSculareS

En este apartado exponemos de manera exhaustiva los dife-rentes protocolos que aconsejamos para las lesiones muscularesms frecuentes en nuestro entorno.

Protocolo 1. Lesin grado I de la UMT del msculo

bceps femoral porcin proximal (tabla IX)

Es la lesin que afecta el tendn comn de los msculosisquiotibiales, tambin denominada en nuestro medio crema-llera alta. Se trata de una lesin compleja que se produce en el

msculo bceps femoral y en relacin estrecha con el msculosemitendinoso y que tiene un peor pronstico, como hemoscomentado anteriormente, cuanto ms larga sea la lesin, cuan-ta ms rea ocupe y cuanto ms cerca est de la tuberosidadisquitica6,7,26. En esta lesin la regla tantos centmetros delargo, tantas semanas de baja tiene evidencia emprica y, comohemos comentado, cierta evidencia cientfica. As pues, en elprotocolo 1 proponemos una lesin tipo de grado 1 que puedeser una lesin de 1 a 2 cm de largo del msculo bceps femoral,y en el prximo protocolo veremos el protocolo a seguir conuna lesin mucho ms extensa.


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En ambos casos ha de hacerse un control evolutivo de la clni-ca y mediante ecografa para ir pasando fase y no dar el alta m-dica precozmente, ya que es una lesin que recidiva con facilidad.

Protocolo 2. Lesin grado II de la UMT del msculo

bceps femoral porcin proximal (tabla X)

El protocolo cuando la lesin es de segundo grado, con unpronstico de recuperacin de unas 6-8 semanas aproximada-

mente. El protocolo que proponemos es muy parecido al pro-puesto por varios autores10-12.

Comentario

El ejercicio isomtrico lo realizamos a partir del tercer da,y el nmero de series, el tiempo de contraccin y el trabajo almenos con tres amplitudes son de referencia, ya que se harsegn el dolor. Este trabajo isomtrico y los estiramientos acti-vos ayudarn a reducir el edema, a que la lesin cicatrice co-rrectamente y a que mejore la funcionalidad y la capacidadviscoelstica del msculo. En lesiones de musculatura isquioti-bial daremos ms importancia al trabajo de refuerzo excntricodada su etiologa. Algn autor10 propone a las 4 semanas reali-zar un estudio analtico de la fuerza y/o potencia muscular paraobjetivar posibles dficits de fuerza. Por ltimo, se tiene queplantear un trabajo individualizado para cada tipo de jugadoren la ltima fase segn sus caractersticas.


bceps femoral distal (tabla XI)

El protocolo de recuperacin es muy parecido al protocolo2. Esta lesin es lo que se denomina en nuestro medio crema-llera distal, con un pronstico de recuperacin de unas 4-6

semanas aproximadamente.

Comentario

En general el pronstico de este tipo de lesin es mejor quela del tercio proximal. Muchas veces queda afectado tanto elmsculo bceps femoral porcin larga y corta haciendo efectode cremallera, como hemos comentado anteriormente. A ve-ces puede quedar un hematoma miofacial residual que no tieneque alterar su vuelta a la competicin, siempre y cuando sufuncionalidad sea completa.

Por el efecto de la doble inervacin de las dos cabezas delbceps femoral, es interesante tener en cuenta que hay que tra-bajar con rotacin interna e externa de la pierna para activarselectivamente las dos cabezas.


aductor medio (tabla XII)

Es importante diferenciar este tipo de lesin de la lesin dela unin tendoperistica, de caractersticas crnicas. Es una le-sin aguda que genera una impotencia funcional inmediata, que

De 0 a 3 das

RICE. Electroterapia.

Masaje de tipo drenaje.

De 3 a 7 das

Ultrasonido diario o hipertermia a das alternos, o diatermia

diaria.

Valoracin e inicio del trabajo con ejercicios de estabilizacin

lumboplvica.

Inicio de isomtricos manuales (4 series de 10 repeticiones en

3 amplitudes diferentes y con tiempos de contraccin progresivo;

p. ej.: 6 s de contraccin y 2 s de relajacin).

Estiramientos activos a partir del trabajo con los msculosantagonistas en rotacin axial siguiendo una pauta de 12 s

manteniendo el estiramiento y 12 s de pausa.

Trabajo de propiocepcin.

Inicio de trabajo de fisioterapia en la piscina.

Trabajo de fisioterapia en el campo (caminar hacia delante y hacia

atrs, estiramientos activos, desplazamientos laterales, etc.).

De 7 a 14 das

Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo

excntrico submximo (de baja intensidad) de 4 a 6 series

y de 8 a 10 repeticiones.

Refuerzo isomtrico, concntrico y excntrico realizadospor el deportista (cinturn ruso).

Seguir con el trabajo en el campo (introducir pelota).

Continuar con pauta en el gimnasio (refuerzo lumboplvico).

Seguir con el trabajo en el campo y, segn el caso, hacer

transferencia con readaptadores.

Inicio de trabajo parcial con el grupo y especfico aparte

con preparadores fsicos.

Da 15 aprox.

Alta mdica

Tabla IX


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como interviene de forma activa en jugadas muy especficas delftbol como el chut, cambios de direccin, etc., har que sealargue la fase de readaptacin funcional al gesto deportivo an-tes de permitir la vuelta a la competicin.

Protocolo 5. Lesin grado I miofacial del msculo

sleo (tabla XIII)

En este tipo de lesin es tpico el pequeo pinchazo bajo lapantorrilla, pero el jugador normalmente puede continuar ha-ciendo un trabajo submximo, lo que retarda a veces el diag-nstico definitivo. Es importante realizar el diagnstico dife-rencial con todas las lesiones llamadas tennis leg. El diagnsticohay que confirmarlo mediante RM ms que por ecografa.

Comentario

En este tipo de lesin, y desde el punto de vista de la fisio-terapia, entendemos que es muy importante hacer un trabajoprogresivo, amplio y largo de los ejercicios isomtricos. Hayque asegurar una buena reparacin tisular y una absoluta au-sencia de molestias al efectuar cualquier movimiento o ejerciciopor parte del jugador. Es muy frecuente la re-lesin.

Hay que asegurar una pauta de ejercicios concntricos yexcntricos diarios, y si bien hay una mejora clnica importan-te los primeros das, no tenemos que acelerar las fases ni la

De 0 a 3 das

RICE.

Electroterapia.


De 4 a 7 das

Ultrasonido diario o hipertermia a das alternos o diatermia

diaria.

Valoracin y trabajo de ejercicios de estabilidad lumboplvica.

Inicio de isomtricos manuales, de 4 series y 10 repeticiones en

3 amplitudes y con tiempo de contraccin progresivo empezando

por 6 s de contraccin y 2 s de pausa.

Estiramientos activos (12 s de contraccin y 12 s derelajamiento).


Drenaje postrabajo.

Pauta en el gimnasio de estructuras no lesionadas

y planificaciones de prevencin.

De 7 a 14 das

Ultrasonido con estiramiento o diatermia diariamente.

Seguimos refuerzo isomtrico manuales, de 4 series

y 10 repeticiones en 3 amplitudes.

Inicio del trabajo en el campo (caminar, estiramientos activos).

Bicicleta, elptica o caminar 30 min aproximadamente.

Trabajo propioceptivo.

Seguir pauta de trabajo de estabilidad lumboplvica.

Seguir con trabajo en la piscina.

Seguir con refuerzo (isomtricos). Continuar con pauta

en el gimnasio para estructura lesionada y sana.

De 14 a 21 das

Seguir con refuerzo manual isomtrico.


concntrico submximo de 4 a 6 series y de 8 a 10 repeticiones.

Inicio de carrera continua progresiva.

Inicio de trabajo en el campo con pelota.

Masoterapia.

De 21 a 30 das

Seguimos con refuerzo combinado isomtrico/concntrico.


excntrico submximo de 4 a 6 series y de 6 a 8 repeticiones.

Intensificar ejercicios de estiramientos.

Carrera progresiva con diferentes ritmos sin llegar a sprints.

Ejercicios propioceptivos.

Masoterapia postrabajo cuando sea necesario.

Transferencia con readaptadores para adecuar las necesidades

el gesto deportivo.

De 30 a 45 das

Seguir con refuerzo general y especfico, especialmente trabajo

excntrico de los msculos isquiotibiales.

Correccin de posibles dficits de flexibilidad y fuerza.

Masoterapia descarga cuando sea necesario.

Trabajo en el campo para mejora de las capacidades condicionales

y coordinativas con los preparadores fsicos.

Trabajo parcial progresivo con el grupo (sin ejercicios explosivos)

y especfico aparte con preparadores fsicos.

Trabajo completo con el grupo.

Tabla XI (continuacin)Tabla XI


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vuelta a la competicin, ya que el msculo no estar preparado

para hacer actividades explosivas en plenas garantas hasta las 3semanas. Y recordar que si la lesin es de grado II la vuelta a lacompeticin puede alargarse hasta las 6 semanas.

El trabajo osteoptico de la correcta situacin y movilidadde todas les articulaciones del pie, el tobillo y la rodilla, ascomo la valoracin de un podlogo, pueden ayudar (tener encuenta los cambios en el calzado del deportista, los cambios desuperficie, etc.).

Protocolo 6. Lesin grado II del msculo gemelo

interno (tabla XIV)

Esta lesin consiste en la rotura parcial de la cabeza medialdel msculo gemelo interno en su unin muscultendinosa, y esconocida popularmente como tennis leg. Hay que ser muy pru-dente con este tipo de lesin y ser muy importante realizar unseguimiento ecogrfico peridico para controlar la reparacincon una cicatriz laminar o bien si se produce un hematoma mio-facial (llamado tambin mioaponeurtico) entre el msculo ge-melo interno y el msculo sleo, ya que si aparece este hematomala evolucin ser ms lenta y habr que alargar los plazos de rein-corporacin a los entrenamientos no menos de 8 a 10 semanas.

Intensificar trabajo de estiramientos.

Ejercicios propioceptivos dinmicos.



del gesto deportivo.

Puede empezar a trabajar con los preparadores fsicos alguna

capacidad condicional y/o coordinativa.

De 30 a 45 das

Intensificar trabajo excntrico.

Seguir trabajo de mejora de las capacidades condicionales


Trabajo parcial progresivo con el grupo (sin cambios de direccin

agresivos, chuts repetitivos especficos a parte con preparadores).



45 das

Alta mdica.

Se pasa a trabajo de prevencin de lesiones.

Tabla XII (continuacin)

De 0 a 3 das

RICE.

Electroterapia.


De 4 a 7 das


diaria.





Estiramientos activos (12 s de contraccin y 12 s de relajamiento)


Drenaje postrabajo.

Pauta en el gimnasio para estructuras no lesionadas y pautas

de prevencin.

De 7 a 14 das

Ultrasonido con estiramiento o diatermia diaria.



Inicio del trabajo en el campo (caminar 30 min

aproximadamente).

Seguir con estiramientos activos.


Continuar con la pauta en el gimnasio para estructura lesionada

y sana.

Iniciar pauta de pubis (estabilizadores pelvianos, ejercicios

de flexibilizacin lumbar y abdominales, as como glteos).

Seguir con el trabajo en la piscina.

De 14 a 21 das

Seguir con el refuerzo (gimnasio y manual).

Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodoconcntrico submximo de 4 a 6 series y de 8 a 10 repeticiones.

Seguir trabajo de estiramientos activos.

Iniciar carrera continua progresiva.

Seguir trabajo propioceptivo y estabilizacin lumboplvica.

Iniciar trabajo en el campo con pelota.

De 21 a 30 das

Seguiremos con el trabajo de refuerzo concntrico.



Tabla XII


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191


De 0 a 3 das

RICE.

Electroterapia.


De 3 a 7 das

Ultrasonido diario o diatermia diaria.



3 amplitudes y con tiempo de contraccin progresivo, de 6 s de

contraccin y 2 s de pausa.

Estiramientos activos (12 s de contraccin y 12 s de relajamiento)

respetando mucho el umbral de dolor soportable.


Drenaje postrabajo.


de prevencin.

De 7 a 14 das


Seguir trabajo de refuerzo manual isomtrico y estiramientos activos.



Valorar cuando hay que comenzar la carrera continua, de forma

muy progresiva.

Pauta de ejercicios propioceptivos y de estabilizacin

lumboplvica.

Se puede iniciar trabajo en el campo con pelota.

De 14 a 21 das


excntrico submximo. De 6 a 8 series y de 12 a 15 repeticiones.

Seguir con el refuerzo isomtrico combinado con el concntrico

e inicio del trabajo con excntrico.

Incrementar la intensidad de la carrera continua e incorporarcambios de direccin y ritmo.

Seguir ejercicios propioceptivos y estabilidad lumboplvica.

Masoterapia drenaje/descarga postrabajo.

Trabajo de capacidades condicionales y coordinativas con los

preparadores fsicos de forma progresiva.

A partir del da 21

Perodo largo de incremento de la intensidad de todos los

ejercicios fsicos, generales y especficos. Es difcil dar una fecha

de alta, ya que este tipo de lesin es muy especial con una gran

variabilidad interindividual a la hora de la vuelta a la competicin.

Tabla XIIIComentario

En este tipo de lesin aconsejamos, aparte del RICE, du-rante los primeros das un vendaje para evitar el posible he-

matoma que se produce entre el msculo gemelo interno y elmsculo sleo51. La presencia de un hematoma interfacial con-traindica la hipertermia. Si la evolucin no es buena y persisteun hematoma miofacial indicamos hacer un tratamiento basa-do en la puncin-aspiracin del hematoma, y en casos difcilespuede estar indicada la puncin y en el mismo acto introducirplasma rico en plaquetas, tal como hemos comentado anterior-mente.

Otro aspecto a tener en cuenta en este tipo de lesin es, alrealizar el estudio ecogrfico, descartar la trombosis venosa pro-funda que a veces se asocia52.

Protocolo 7. Lesin grado II del sptum intermuscular

del msculo recto anterior (tabla XV)

Las lesiones del msculo recto anterior se clasifican en le-siones del sptum intramuscular, de la unin musculotendino-sa directa y superficial y de la unin musculotendinosa profun-da. La lesin del sptum es la tpica lesin del jugador de ftbolque padece durante el chut de la pelota, y tiene un alto riesgode cronificarse y de recidivar. El pronstico de una lesin ex-

tensa del sptum no debera ser menor de 6 semanas.

Comentario

Las recomendaciones ms importantes son:

Control evolutivo de la lesin mediante el estudio ecogrficoperidico. Las lesiones ms proximales y en relacin al ms-culo sartorio son de peor pronstico53.

Vigilar el momento de inicio de los ejercicios excntricos.Mientras no tengamos una imagen de formacin de tejido co-

nectivo o fibroso no empezaremos la fase de refuerzo con ejer-cicios excntricos. stos podran provocar un latigazo sobrela estructura muscular que envuelve el sptum y provocar unafriccin mecnica que no deja reparar el tejido muscular.

Esta accin puede generar una cicatriz blanda que facilitalas recidivas.

Igualmente hay que ser muy prudente a la hora de incorporarel trabajo de campo, los ejercicios tipo saltos y los chuts repe-titivos.

Es muy til controlar desde el comienzo la mecnica de chuty los ejercicios de frenada en el campo.


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Como siempre, hay que hacer un trabajo complementario derefuerzo y estabilizacin lumboplvica y los msculos rotado-res de la cadera.

ModeloSecuencialdeltrataMiento

delaSleSioneSMuSculareS(fig. 1)

En este apartado exponemos nuestro modelo secuencial deltratamiento de las lesiones musculares. Este modelo es muyimportante para entender como se incorporan progresivamentelos diferentes profesionales dentro de la recuperacin de cadalesin muscular.

Es importante que la lesin muscular de un jugador seacontrolada y tratada por pocos profesionales, pero con equiposprofesionales, donde exista un equipo multidisciplinario conespecializaciones muy concretas, y, an ms, es preciso ser muyrigurosos en la incorporacin y la transferencia del jugador con

cada uno de los profesionales que intervienen.Normalmente el mdico de equipo tiene que ser el principal

gestor y coordinar los otros profesionales como los fisioterapeu-tas, los preparadores fsicos y los readaptadores. Los readaptado-res son profesionales muy caractersticos de los equipos de ft-bol profesional que se han especializado en optimizar al mximola transferencia del jugador desde la camilla al campo, paraque despus los preparadores fsicos puedan trabajar las capaci-dades condicionales y coordinativas en plenas garantas.

Inicialmente, el equipo multidisciplinario realiza de formaconsensuada un programa de recuperacin teniendo en cuenta

Seguir pauta de ejercicios propioceptivos, estiramientos activos

y ejercicios de estabilizacin lumboplvica.

De 30 a 45 das


Intensificar trabajo con preparadores fsicos para incorporar

ejercicios para mejora de capacidades condicionales

y coordinativas.



agresivos, chuts repetitivos especficos aparte con preparadores).


45 das

Alta mdica.


Tabla XIV (continuacin)

De 0 a 3 das

RICE.

Electroterapia.


De 4 a 7 das

Ultrasonido diario o hipertermia a das alternos o diatermia

diaria.



3 amplitudes empezando con 6 s de contraccin y 2 s de reposo.

Estiramientos activos (12 s de contraccin y 12 s de relajamiento).



de prevencin.

De 7 a 14 das



Seguir con el refuerzo progresivo de ejercicios isomtricos.



Caminar 30 min, bicicleta y elptica.

Seguir con ejercicios de estabilizacin lumboplvica.

De 14 a 21 das



concntrico submximo. De 6 a 8 series y de 12 a 15

repeticiones.

Inicio de carrera continua a partir de 7-8 km/h.

Inicio de ejercicios con pelota en el campo.



De 21 a 30 das

Seguir con el refuerzo combinado isomtrico/concntrico.



Incremento de la intensidad de la carrera continua a diferentes

ritmos.


del gesto deportivo.

Iniciamos trabajo con preparadores fsicos para incorporar

ejercicios para la mejora de capacidades condicionales

y coordinativas.

Tabla XIV


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193


los protocolos bsicos descritos anteriormente (fig. 1). Normal-mente se proponen una serie de controles valorativos y unafecha posible de alta mdica y deportiva. (Anexamos un mode-

lo de planificacin al final de este documento.)El protocolo siempre tiene que ser individualizado, y hayque comprobar que los objetivos de cada fase han sido alcanza-dos. De esta manera la percepcin del jugador es buena, ya quehay una buena coordinacin.

Entendemos que los conceptos de alta mdica y deportivaquedan claros, pero en la realidad se confunden. Normalmen-te, cuando damos el alta mdica damos tambin el alta depor-tiva, ya que es el momento en que el jugador pasa a trabajar conel grupo con absoluta normalidad. Se entrena entonces duran-te unos das y, si todo funciona bien, vuelve a ser apto para

jugar partidos.

criterioSparadarelaltadeportiva

Cuando el jugador lesionado ha acabado el proceso de re-habilitacin y readaptacin, empezar a entrenarse con el equi-po. Habr que tomar una decisin sobre cundo puede volvera jugar con absolutas garantas de no volver a lesionarse. Elriesgo de padecer una re-lesin en el mismo sitio es muy alta enlas lesiones musculares, del 14 al 16% durante los siguientesdos meses de dado de alta31.

Ejercicios propioceptivos dinmicos.


Transferencia a los readaptadores fsicos para optimizar el gesto

deportivo.

Puede empezar a trabajar con los preparadores fsicos alguna

capacidad condicional y/o coordinativa.

De 30 a 45 das


Seguir trabajo de mejora de las capacidades condicionales



agresivos, chuts repetitivos especficos aparte con preparadores).



45 das

Alta mdica.


Tabla XV (continuacin)

De 0 a 3 das

RICE.

Electroterapia.


De 4 a 7 das


diaria.





Estiramientos activos, muy progresivos (12 s de contraccin

y 12 s de relajamiento).


Drenaje postrabajo.


de prevencin.

De 7 a 14 das




Inicio del trabajo en el campo (caminar 30 min

aproximadamente).

Seguir con estiramientos activos.


Continuar con la pauta en el gimnasio para estructura lesionada

y sana.


De 14 a 21 das

Seguir con el refuerzo (gimnasio y manual).



Seguir trabajo de estiramientos activos.

Iniciar carrera continua progresiva.

Seguir trabajo propioceptivo y estabilizacin lumboplvica.

Iniciar trabajo en el campo con pelota.

De 21 a 30 das

Seguiremos con el trabajo de refuerzo concntrico.



Intensificar trabajo de estiramientos.

Tabla XV


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194


La decisin normalmente se toma siguiendo criterios deexperiencia, tanto del jugador como del entrenador, del mdicoy del fisioterapeuta, y con la realizacin de algn test de fuerza,

o bien de campo, y alguna prueba de imagen complementaria,como una ecografa o una RM.Tampoco hemos encontrado en la bibliografa revisada es-

tudios que muestren una evidencia cientfica clara del hecho deseguir determinadas estrategias.

Nosotros aconsejamos seguir, evidentemente, la experienciade todos, pero disponemos de unos criterios que pueden sermuy tiles para tomar la decisin ptima. Los exponemos enlas tablas XVI y XVII, modificadas de Orchard31.

Respecto a la tabla XVII habra que puntualizar algunascosas: el criterio de imagen como marcador para dar el alta

deportiva hay que matizarlo y normalmente no es determinan-te. Muchas veces, y sobre todo en lesiones miofaciales, pode-mos dar el alta deportiva aunque persistan imgenes de hema-tomas interaponeurticos.

En cambio s son de gran importancia la fuerza y la flexibi-lidad. Cuando estas dos capacidades condicionales estn igualque antes de padecer la lesin podemos estar muy tranquilos.Evidentemente, hay otros factores que no salen en las tablas

XVI y XVII y que normalmente hay que tener en cuenta. Sonfactores muy difciles de objetivar pero que aportan la experien-cia de todos los profesionales que estamos alrededor del juga-

dor. Los mencionamos para que cada uno reflexione y los valo-re ante cada situacin en que se encuentre:

Estado laboral contractual. Estado psicoemocional: ansiedad, hipermotivacin, miedos. Situacin de veterano o novato dentro del equipo. Deporte, y en este sentido intervienen varios factores, desde

las caractersticas del jugador, del propio juego, del gesto de-portivo, del terreno de juego, etc.; as, por ejemplo, una le-sin del msculo bceps femoral de segundo grado puedetener una vuelta a la competicin que puede ir desde 3 sema-nas en un jugador de baloncesto hasta 6 semanas en un fut-bolista.

Y despus, al final se tendr que decidir cundo es mejorvolver a jugar: partido en casa o fuera? Empieza a la primeraparte o a la segunda?, etc.

Como criterios objetivables finales para permitir la incor-poracin a la prctica deportiva, nosotros proponemos los si-guientes puntos:

Criterios clnicos: clnica y exploracin fsica. Criterios por imagen: ecografa Criterios funcionales:

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5

Lesin

Fisioterapeutasostepatas

Preparadoresfsicos

Tratamientomdico y

fisioterapia

Mejorar condicinfsica, flexibilidad

y fuerza

Recuperacinde la estructura

lesionaday reanudacin

del gesto deportivo

Readaptadores

Trabajo extraespecficoindividual

Preparadoresfsicos

Incorporacintotal al equipo

Mdico1. Diagnstico2. Diseo del plan

Tcnicos

Altamdica

Altadeportiva

Programa de recuperacin.Figura 1


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195


Test de fuerza (estudio isocintico, muscle lab, etc.). Test fsico general. Test fsico especfico.

Igualmente, nunca tendremos la certeza del 100% de queun jugador no se puede volver a relesionar, y los riesgos hay queponderarlos segn todas las circunstancias en las que nos en-contramos.

Como siempre, en nuestro mbito (deporte profesional) nopodemos ser conservadores pero s prudentes, y cuanto ms

conocimiento y experiencia tengamos mejor tomaremos la de-cisin final.

eStrategiaSdeprevencin(fig. 2)

Estos ltimos aos se ha dado un paso cualitativo en elcampo de la prevencin de las lesiones deportivas al incorporarel mtodo cientfico con objeto de evaluar si las diferentes es-trategias que se realizan para disminuir la incidencia lesionalson efectivas o no. En este sentido, presentamos el esquema deVan Mechelen que sintetiza este modelo54, el primero y mssencillo, si bien los investigadores actuales en este mbito tie-nen en cuenta muchos ms factores que habr que tener pre-sente en un futuro55,56.

Y queda claro que lo primero que hay que hacer es un buenestudio epidemiolgico lesional para conocer cul es la magnitudreal del problema. Despus, una vez evaluados los factores deriesgo ms evidentes y teniendo en cuenta los mecanismos lesio-nales de cada lesin, hay que disear un protocolo de prevencinadecuado para cada tipo de lesin. Este protocolo debe tenermuy bien definidos los objetivos y cada uno de los ejercicios quehay que hacer, el tiempo de duracin, el nmero de repeticionespor semana, etc. Un vez diseado, hay que aplicarlo a una deter-minada poblacin y comprobar si es lo bastante sensible y eficazpara inducir cambios positivos en la incidencia lesional.

Hasta la actualidad, y si nos centramos en las lesiones mus-culares, hay muy pocos trabajos cientficos que demuestren queun determinado protocolo preventivo ha sido efectivo y que,por tanto, ha ocasionado una disminucin estadsticamentesignificativa de las lesiones musculares.

Para poner un ejemplo, an hoy en da no tenemos la evi-dencia cientfica para poder recomendar los ejercicios de estira-miento pasivo como mtodo estndar preventivo de las lesionesmusculares.

Factores indicativos de actitud ms conservadora antes

de la reincorporacin

Persiste un dficit de fuerza respecto de la pierna no lesionada

Persiste un dficit de flexibilidad respecto de la pierna lesionada

Imposibilidad de hacer un entrenamiento completo sin dolor

o limitado para realizar determinados gestos

Persistencia en el estudio ecogrfico o por RM de seal anormal

Caractersticas de sprinters, delanteros

Jugador veterano

Al principio y a la mitad de la temporada

Lesin en zonas de alto riesgo como: msculo bceps femoral, sptum

intermuscular del msculo recto anterior, msculo gemelo interno

y msculo sleo y msculo aductor medio

Lesin previa (3 meses)

Tabla XVI Criterios conservadores para un ptimoretorno a la competicin

Factores positivos para una reincorporacin rpida

No dficit de fuerza respecto de la pierna no lesionada

No dficit de flexibilidad respecto de la pierna lesionada

Ningn problema para poder hacer ms de una sesin

de entrenamiento con el equipo

Estudio ecogrfico y/o RM son normales

Jugador de bajo riesgo, pocas lesiones musculares

Jugador joven con experiencia en la gestin de lesiones

Zona lesional de buen pronstico, como el msculo

semimembranoso, medial y lateral, glteo, msculo gemelo externo

Tabla XVII Criterios positivos y negativos para un ptimoretorno a la competicin

RM: resonancia magntica.

1. Magnituddel problema

2. Establecer factoresde riesgo y

mecanismo de la lesin

4. Establecer la efectividaddel programa repitiendo

la fase 1

3. Introducirmedidas

preventivas

Modelo casual de prevencin de VanMechelen54.

Figura 2


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196


En el caso concreto de la prevencin de las lesiones de losmsculos isquiosurales, por ejemplo, hay muy poca investiga-cin basada en la evidencia. Slo algunos protocolos que com-binan determinados tipos de ejercicios de estiramientos para

mejorar la flexibilidad y algunos protocolos con ejercicios detipo excntrico han demostrado una clara disminucin de laincidencia de lesiones sobre los msculos isquiosurales.

As pues, basndonos en los pocos estudios publicadoshasta ahora, y ms teniendo en cuenta nuestra experiencia,proponemos un protocolo para la prevencin de las lesionesmusculares ms frecuentes en el ftbol, si bien hemos podidoadaptarlo a otros deportes, como el baloncesto, con buenas ex-pectativas por el momento.

No entraremos a hablar de medidas de tipo general, comoson los aspectos higinico-dietticos, el tipo de calentamiento,etc., que consideramos bsicos e imprescindibles y que enten-demos que se realizan correctamente.

El protocolo que proponemos (fig. 3) se basa en el queconocemos como programa F-MARC 11, creado por el cen-tro mdico de evaluacin e investigacin de la FIFA (F-MARC)en cooperacin con un grupo de expertos internacionales3. Enestos momentos se estn llevando a cabo varios estudios longi-tudinales prospectivos en diferentes deportes para comprobarsu efectividad57. Por ejemplo, Arnason58 public en 2008 losresultados de un estudio que, utilizando parte de este progra-

ma, encuentra una menor incidencia de lesiones de los mscu-los isquiotibiales en futbolistas profesionales. Es un programapreventivo sencillo, atractivo, muy eficaz y que no requiereningn equipo en especial, sino tan slo una pelota, y puedehacerse en 15 min. Los objetivos principales de este programade ejercicios son, bsicamente, la estabilizacin lumbopelviana,el control neuromuscular, la pliometra y la agilidad.

Este programa hay que realizarlo en cada sesin de entrena-miento, despus del calentamiento y de los estiramientos de losprincipales grupos musculares. Es muy importante que los ejer-cicios se realicen tal como estn diseados. Los describimos a

continuacin:

Primer ejercicio: aguantarse sobre el antebrazo

(fig. 4)

Postura inicial: Nos mantenemos en posicin ventral ycon la parte superior del cuerpo con los brazos en ngulo recto.Hay que colocar los pies de forma vertical en el suelo, tal comoindica la figura 4.

Accin: Levantamos el abdomen, las caderas y las rodillasde forma que todo el cuerpo forme una lnea recta, desde los

hombros hasta los talones. Los codos tienen que estar en posi-cin vertical, por debajo de los hombros. Contraemos los ms-culos abdominales y los glteos. Presionamos los omoplatoshacia dentro. Levantamos la pierna derecha unos centmetrosdel suelo y mantenemos la posicin unos 15 s. Volvemos a laposicin inicial, nos relajamos y repetimos el ejercicio con laotra pierna. Repetimos el ejercicio 3 veces.

Segundo ejercicio: aguantarse sobre el antebrazo

en posicin lateral (fig. 5)

Postura inicial: Nos ponemos de lado, mantenemos eltronco con un brazo de manera que el codo se encuentre enposicin vertical a la misma altura que el hombro y el antebra-zo en contacto con el suelo. Flexionamos la rodilla que estdebajo unos 90.

Accin: Levantamos la pierna de encima y las caderas hastaque estemos a la misma altura de los hombros, formando unalnea recta y paralela al suelo. Mantenemos la posicin durante

Pster del programa F-MARC de la FIFA.Figura 3


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15 s. Volvemos a la posicin inicial, nos relajamos y repetimosel ejercicio 3 veces.

Tercer ejercicio: msculos isquiosurales (fig. 6)

Posicin inicial: Nos ponemos de rodillas en el suelo man-teniendo todo el cuerpo recto. El espacio entre las rodillas tieneque ser el mismo que la anchura de las caderas. Cruzamos losbrazos delante del pecho. Un compaero tendr que coger fuer-te los tobillos por detrs contra el suelo con las dos manos.

Accin: Nos inclinamos ligeramente hacia delante con eltronco recto y las caderas en posicin vertical. Las piernas, lascaderas y el tronco forman un solo bloque. Mantenemos estaposicin recta del cuerpo tanto tiempo como podamos mientranos dejan caer hacia delante hasta que nos paramos con lasmanos. Repetimos el ejercicio 5 veces.

Cuarto ejercicio: esqu de fondo (fig. 7)

Posicin inicial: Nos mantenemos de pie con una solapierna, la derecha, y relajamos la otra sin apoyarla en el suelo.Flexionamos la rodilla y las caderas ligeramente de forma queel tronco se incline hacia delante. Si lo miramos de frente, lacadera, la rodilla y el pie de la pierna apoyada tienen que estaren lnea recta.

Accin: Efectuamos genuflexiones con la pierna apoyada,balanceando al mismo tiempo los brazos de forma alternada.

Flexionamos la rodilla al mximo. Hay que distribuir el peso entoda la planta del pie. Mientras la pierna est en extensin notenemos que mantener la rodilla rgida. La pelvis y el troncotendrn que estar en equilibrio y ligeramente inclinados haciadelante. Lo repetimos 15 veces.

Quinto ejercicio: apoyo sobre una pierna

con lanzamiento (fig. 8)

Posicin inicial: Nos situamos cara a cara con un compa-ero a una distancia de 3 m aproximadamente, ambos apoya-

Aguantarse sobre el antebrazo.Figura 4

Aguantarse sobre el antebrazo en posicin

lateral.

Figura 5

Msculos isquiosurales.Figura 6


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dos sobre la pierna derecha. Las rodillas y las caderas estarnligeramente flexionadas. Mantenemos el peso del cuerpo sobreel centro del pie. Si lo miramos de frente, la cadera, la rodilla yel pie de la pierna apoyada tienen que formar una lnea recta.

Accin: Lanzamos la pelota hacia delante y hacia atrs. Siestamos apoyados sobre la pierna derecha, lanzamos la pelota

con el brazo izquierdo, y a la inversa. Atrapamos la pelota conlas dos manos y la devolvemos con una sola. Cuanto ms rpi-do pasamos la pelota ms efectivo ser el ejercicio. Lo repeti-mos 10 veces con cada pierna.

Sexto ejercicio: apoyo en una pierna y flexin

del tronco (fig. 9)

Posicin inicial: Igual que en el ejercicio 5, nos ponemoscara a cara con un compaero a 3 m de distancia, ambos sobrela pierna derecha.

Accin: Igual que en el ejercicio 5, lanzamos la pelota haciadelante y hacia atrs, pero antes de devolverla tocamos el suelocon la pelota sin hacer fuerza. Lo repetimos 10 veces con cadapierna.

Sptimo ejercicio: apoyo en una pierna haciendo

ochos (fig. 10)

Posicin inicial: Igual que en el ejercicio 5, nos ponemoscara a cara con un compaero a 3 m de distancia, ambos sobrela pierna derecha.

Accin: Igual que en el ejercicio 5, lanzamos la pelota haciadelante y hacia atrs, pero antes de volverla a pasar hacemosochos entre las piernas, primero alrededor de la pierna apo-yada, inclinando el tronco hacia delante, y despus alrededorde la pierna de impulsin, mantenindonos lo ms rgidos po-sible. Lo repetimos 10 veces con cada pierna.

Octavo ejercicio: salto con las dos piernas (fig. 11)

Posicin inicial: Nos paramos, teniendo en cuenta que laseparacin entre las rodillas y la parte inferior de las piernastiene que ser la misma que la amplitud de las caderas, a aproxi-madamente 20 cm al lado de una lnea. Flexionamos ligera-mente las rodillas y las caderas de forma que el tronco se incli-

ne un poco hacia delante. Si se observa desde el frente, lacadera, la rodilla y el pie de la pierna de apoyo tienen que for-mar una lnea recta. Los brazos tienen que estar ligeramenteflexionados y cerca del cuerpo.

Accin: Saltamos con las dos piernas juntas, lateralmente,por encima de la lnea y volvemos al sitio de origen tan rgidoscomo nos sea posible. Aterrizamos suavemente sobre las puntasde los dedos de los pies con las rodillas ligeramente flexionadas.Lo repetimos 10 veces.

Noveno ejercicio: salto en zigzag (fig. 12)

Posicin inicial: Nos mantenemos de pie al principio deltrayecto en zigzag (6 marcas a una distancia de 10 20 m),con las piernas separadas a la misma distancia de la amplitudde las caderas. Flexionamos las rodillas y las caderas de formaque el tronco est inclinado hacia delante durante el ejercicio.Un hombro tiene que estar en la misma direccin del movi-miento.

Accin: Zigzagueamos de lado hasta la prxima marca, gi-ramos de manera que el hombro est en la direccin de la mar-ca siguiente y complementamos el trayecto en zigzag con la

Apoyo sobre una pierna con lanzamiento.Figura 8

Esqu de fondo.Figura 7


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mayor celeridad posible. Saltamos y aterrizamos siempre sobrelos dedos del pie. Repetimos 2 veces todo el trayecto.

Dcimo ejercicio: saltos largos y altos (fig. 13)

Posicin inicial: Nos mantenemos de pie sobre la pierna

de impulso con el tronco rgido. El brazo del mismo lado de lapierna de impulsin tiene que estar delante del cuerpo. Si seobserva de frente, la cadera, la rodilla y el pie de la pierna deapoyo tienen que formar una lnea recta.

Accin: Saltamos tan arriba como sea posible con la pier-na de impulso y levantamos tambin al mximo la rodilla dela pierna posterior, flexionando a la vez el brazo contrario ypasando delante del cuerpo. Con la rodilla ligeramenteflexionada, aterrizamos suavemente sobre la parte anteriordel pie. Recorremos dos veces este trayecto de aproximada-mente 30 m.

Apoyo en una pierna y flexin del tronco.Figura 9

Apoyo en una pierna haciendo ochos.Figura 10

Salto con las dos piernas.Figura 11

Saltos largos y altos.Figura 13

Salto en zig-zag.Figura 12


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200


Bibliografa

Al final de cada cita aparece una letra mayscula (A, B, C, D) que

indica el nivel de recomendacin en funcin del nivel de eviden-

cia cientfica. Los criterios se establecen en la tabla XVIII.

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Modelos de planificacin individual de recuperacin de la lesin (ejemplo)Anexo

Protocolo modelo de recuperacin lesin muscular (pronstico 6 semanas)

Da despus de la lesin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Clnica/Exploracin

MROCEOCEOCEOCEOCEMROCEsairatnemelpmocsabeurP

RICE

Masaje/drenaje

Electroterapia

Ultrasonidos/Hipertermia/Diatermia_Indiba

Estiramientos activos

Ejercicios isomtricos manuales

Ejercicios de estabilizacin plvica

Ejercicios en la piscina

Trabajo propioceptivo

Inicio de caminar, bicicleta o elptica

Ejercicio concntricos submximos

Inicio carrera continua a 8 km/h

Inicio ejecicios con pelota

Inicio ejercicio excntrico submximo

Intensicar estiramientos

Carrera continua a tres ritmos

Intensicar ejercicios excntricos

Aumentar trabajo de fuerza

Trabajo con preparadores fsicos

Trabajo parcial con el grupo

Reentreno en equipo

Alta


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Nivel de evidencia cientfica

Nivel derecomendacin

1++ Metanlisis o revisiones sistemticas de EAC de elevada calidad o EAC con un muy bajo riesgo de subjetividad A

1+ Metanlisis o revisiones sistemticas de EAC de buen nivel, o EAC con bajo riesgo de subjetividad A

1 Metanlisis o revisiones sistemtica de EAC, o EAC con un alto riesgo de subjetividad No tiene

2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos control de elevada calidad o

Estudios de cohortes o casos control con un muy bajo riesgo de subjetividad o de posibilidad que la relacin sea casual B

2+ Estudios de cohortes o casos control, con un bajo riesgo de subjetividad y posibilidad moderada de que la relacin sea casual C

2 Estudios de cohortes o casos control, con un alto riesgo de subjetividad y de que la relacin no sea casual No tiene

3 Estudios no analticos (casos clnicos, series, etc.) D

4 Opinin de experto/s D

Tabla XVIII Sistema de gradacin en las recomendaciones de las guas de evidencia cientfica59

EAC: estudios aleatorizados y controlados. La evidencia que puede extrapolarse de los estudios categorizados con un nivel de evidencia cientfica puede determinar que el nivel

de recomendacin de algunas categoras se clasifique en una categora inferior. As, 1+ puede ser B, 2++ puede ser C, y 2+, D.


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