Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (I)

Neurologa. 2012;27(9):560574

NEUROLOGAwww.elsevier.es/neurologia

REVISIN

Gua p el ictus isqumico y AIT (I).Actuacin sobre los factores de riesgo y estilo de vida

B. FuenT. SegurGrupo dM. AlonsM. CasteJ.C. LpJ. MasjuF. Nomb

Recibido el Accesible e

PALABRGuas declnica;PrevenciIctus;Ataque itransitor

Autor paCorreo e

Las liac

0213-4853/$doi:10.1016/

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.tes (Secretara) , J. Gllego, A. Gil-Nunez, A. Morales, F. Purroy, J. Roquer,a, J. Tejada, A. Lago, E. Dez-Tejedor (Coordinador), por el Comit ad hoc dele Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN:o de Lecinana, J. lvarez-Sabin, J. Arenillas, S. Calleja, I. Casado,llanos, J. Castillo, A. Dvalos, F. Daz-Otero, J.A. Egido,ez-Fernndez, M. Freijo, A. Garca Pastor, F. Gilo, P. Irimia, J. Maestre,an, J. Mart-Fbregas, P. Martnez-Snchez, E. Martnez-Vila, C. Molina,ela, M. Rib, M. Rodrguez-Yanez, F. Rubio, J. Serena, P. Simal y J. Vivancos

20 de mayo de 2011; aceptado el 29 de junio de 2011n lnea el 3 de septiembre de 2011

AS CLAVE prctica

n de ictus;

squmicoio

ResumenObjetivo: Actualizar las guas teraputicas del Comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfer-medades Cerebrovasculares de la SEN en el tratamiento preventivo de ictus isqumico (II)y ataque isqumico transitorio (AIT).Mtodos: Revisin de evidencias disponibles sobre los factores de riesgo y la oportunidad desu modicacin para prevenir el ictus isqumico y AIT. Los niveles de evidencia y gradosde recomendacin se han basado en la clasicacin del Centro de Medicina Basada en laEvidencia.Resultados: En esta primera parte se resumen las recomendaciones sobre la actuacin sobrelos siguientes factores: presin arterial, DM, lpidos plasmticos, consumo de tabaco y alcohol,dieta y actividad fsica, cardiopatas embolgenas, estenosis carotdea asintomtica, terapiahormonal sustitutiva y anticonceptivos, hiperhomocisteinema, estados protrombticos y sn-drome de apnea del sueno.Conclusiones: La modicacin de los estilos de vida y el tratamiento farmacolgico de lahipertensin arterial, diabetes mllitus y dislipemia segn criterios de prevencin primariay secundaria se recomiendan en la prevencin de ictus isqumico. 2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechosreservados.

ra correspondencia.lectrnico: [email protected] (B. Fuentes).iones de los autores y composicin del comit se relacionan en el addendum.

see front matter 2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.j.nrl.2011.06.002ara el tratamiento preventivo d

Gua para el tratamiento preventivo del ictus isqumico y AIT (I) 561

KEYWORDSGuidelines;Ischaemic stroke;Transient ischemicattack;Preventi

Guidelines for the preventive treatment of ischaemic stroke and TIA (I). Update onrisk factors and life style

Abstractmittlines

encels ofdencthe rco aic caa, pr

pha to c

stroa. Pu

Las enfla 1.a causEspana1 y rmedidas dencaminadisqumico que ya hanconsiderarvascular gleste captudos partesriesgo y laun II, y etes opcioneictus. Las mido en taevidencia clasicacicia de la Ulectura, y por incluirPor tanto, de prcticamia cerebrcerebral o

Accin s

Presin a

La relacintrada en eLas modiconsumo dfsico modesumo de frcifras de pcin de ictde la presestudiados

ios vsin en c

Jointionpre

os cles12

gniontr,5 mient2,5 mient

se hipin

pril22

mayativ

de sino usierihipe

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Objective: To update the ad hoc ComThe Spanish Neurological Society guideischaemic attack (TIA).Methods: We reviewed available evidprevent ischaemic stroke and TIA. Levethe classication of the Centre for EviResults: This rst section summarises blood pressure, diabetes, lipids, tobaccardio-embolic diseases, asymptomatcontraceptives, hyperhomocysteinemiConclusions: Changes in lifestyle andmellitus and dyslipidemia, accordingrecommended for preventing ischemic 2011 Sociedad Espaola de Neurolog

ermedades cerebrovasculares (ECV) constituyena de muerte en mujeres y la 3.a en varones enepresentan el mayor motivo de incapacidad. Lase prevencin que vamos a exponer aqu estnas tanto a prevenir un primer episodio de ictus(II) como las recurrencias en aquellos pacientes

sufrido algn episodio. Adems tendremos que tambin medidas destinadas a reducir el riegoobal en estos pacientes2. Dada la extensin delo se ha considerado conveniente publicarlo en. En primer lugar revisaremos los factores de

oportunidad de su modicacin para prevenirn una segunda parte detallaremos las diferen-s de tratamiento preventivo segn el subtipo de

recomendaciones de cada apartado se han resu-blas para favorecer su exposicin. Los niveles dey grados de recomendacin se han basado en lan del Centro de Medicina basada en la eviden-niversidad de Oxford3 (tabla 1). Para facilitar lade acuerdo a los criterios actuales, se ha optado

en la denominacin de ictus isqumico al AIT.todas las recomendaciones recogidas en esta gua

clnica se reeren a la prevencin de la isque-al focal en general, sin distinciones entre infarto

episodde tencuado of theEvalua

En estudivariabcios siados cmida 2tratammida (en pacARA-II,nitrenda ramiasociasignicres fuede prefrmacde II dde antAIT

obre factores de riesgo (FR) (tabla 2)

rterial y antihipertensivos

entre presin arterial e ictus ha sido demos-studios epidemiolgicos y en ensayos clnicos48.caciones en los estilos de vida (disminucin dele tabaco y alcohol, reduccin del peso, ejerciciorado, reduccin del consumo de sal y mayor con-utas y verduras), son tiles en la reduccin de lasresin arterial9. Se ha demostrado que la reduc-us es proporcional a la magnitud de reduccinin arterial10,11. Los frmacos antihipertensivos

no muestran diferencias en la reduccin de los

nos como IEsumado al

Diabetes

Los pacientel desarrolHTA, obesiequivalentecan medidaumenta ehasta el 9,bles a la DMHbA1c son de microanincluir un eee of the Cerebrovascular Diseases Study Group of on prevention of ischaemic stroke (IS) and transient

on risk factors and means of modifying them to evidence and recommendation grades are based one-Based Medicine.ecommendations for action on the following factors:nd alcohol consumption, diet and physical activity,rotid stenosis, hormone replacement therapy andothrombotic states and sleep apnea syndrome.rmacological treatment for hypertension, diabetesriteria of primary and secondary prevention, areke.blished by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

asculares. Las recomendaciones sobre las cifrasconsideradas HTA y sobre el tratamiento ms ade-ada situacin estn recogidas en el ltimo Reportt National Committee on Prevention, Detection,, and Treatment of High Blood Pressure7.vencin secundaria de II se han realizadoon diversos antihipertensivos, con resultados. Los betabloqueantes no han mostrado bene-cativos1315. Los diurticos han obtenido result-adictorios16 con un estudio positivo con indapa-g/d17. Los IECA como ramipril 10 mg/d18, o elo combinado de perindopril (4 mg/d) e indapa-g/d) reducen el riesgo de ictus recurrentes, an

es sin antecedentes de HTA19. Con respecto a losan ensayado eprosartn, que ha sido superior ao20; telmisartn, no superior a placebo21 y similar, y la combinacin de telmisartn y ramipril queor frecuencia de efectos secundarios sin benecioo22. La reduccin de los eventos vasculares mayo-un 15% superior cuando el tratamiento reductor

arterial era intensivo, independientemente delado23. Los benecios en la reduccin del riesgoen en algunos estudios entre las distintas clasesrtensivos. Una explicacin podra ser que algu-

CA o ARA-II podran tener un efecto pleiotrpico

efecto antihipertensivo12,24,25.

mellitus

es con DM tienen una mayor susceptibilidad paralo de arterioesclerosis y mayor prevalencia dedad y dislipemia, por lo que se la considera un

al riesgo de la enfermedad coronaria, y se apli-as de prevencin secundaria26. El riesgo de IIntre 2 y 6 veces en pacientes diabticos27, y1% de las recurrencias son directamente atribui-28. El ajuste de la glucemia y normalizacin de la

ms ecaces en la disminucin de complicacionesgiopata, mientras que la prevencin de II debenfoque ms amplio, con especial control de la

562 B. Fuentes et al

Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendacin.

Niveles deevidencia

Tipo de estudio en que sebasa la clasicacin

Grados de recomendacin

1a

1b

2a C (

2b C (

3a C (

3b C (4 C

5

Fuente: ad

presin artrespecta acontroverttalidad en de riesgo dDiabetes trDCCT y UKde HbA1c pse asocia amacrovascuel tratamievio se asoc47%36, lo qsecundariase ha cuestse recomieResistance

Lpidos pl

Los nivelesThe Asiantr que e1mmol/L (3colesterol4

aumento dEn prevencecacia enictus en va

ient

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Revisin sistemtica deensayos clnicos aleatorizados(con homogeneidad)

A B (extrapolacin)

Ensayo clnico aleatorizadocon intervalo de conanzaestrecho

A B (extrapolacin)

Revisin sistemtica deestudios de cohortes (conhomogeneidad)

B

Estudio de cohorte individual(incluyendo ensayo clnicoaleatorizado de baja calidad,por ejemplo seguimientoinferior al 80%)

B

Revisiones sistemticas deestudios de casos y controles(con homogeneidad)

B

Estudio de casos y controles B Series de casos o estudios decohorte o caso-control debaja calidadOpinin de expertos sinvaloracin crtica explcita obasada en la siologa osiopatologa.

aptacin de Centre for Evidence Based Medicine (CEBM)1

erial29 y administracin de estatinas30. En lo que en pac

l control estricto de glucemia, los resultados sonidos con un posible efecto negativo sobre la mor-el estudio ACCORD31, y sin efecto en reduccine II en los estudios ADVANCE32 y Veterans Affairsial33. El seguimiento a largo plazo de los ensayosPDS sugieren que el mantenimiento de nivelesor debajo o alrededor del 7% al inicio de la DM

una reduccin a largo plazo en la enfermedadlar34. En un subanlisis del estudio PROactive35,nto con pioglitazona en pacientes con ictus pre-i a una reduccin del riesgo de recurrencia delue ha llevado a recomendar su uso en prevencin

de ictus en la DM37. Sin embargo, recientementeionado la seguridad de las glitazonas38, por lo quenda esperar a los resultados del estudio InsulinIntervention after Stroke (IRIS)39.

asmticos e hipolipemiantes

altos de colesterol aumentan el riesgo de II. Pacic Cohort Studies Collaboration encon-l riesgo de II aumentaba un 25% por cada8,7 mg/dL) de aumento de los niveles totales de

0 y The US Womens Pooling Project detect unel riesgo similar en mujeres entre 30 y 54 anos41.in primaria, las estatinas han demostrado su

reducir los niveles de colesterol y el riesgo derios estudios entre un 27 y un 32%42,43. Incluso

de protencon rosuvaguas ya resecundariabasndose SPARCL ha nicativamictus o AITvasculares de revascucuencia deespecialmesin, en varinteraccionbasal ni descensos guen la macoronarios gias cerebbratos enclnicos ale

Tabaco

El consumoriesgo de toaterotrombefecto sinD (estudios no concluyentes)

D (estudios no concluyentes)

extrapolacin) D (estudios no concluyentes)



extrapolacin) D (estudios no concluyentes)D (estudios no concluyentes)

D

es sin hiperlipidemia pero con niveles elevados

a C reactiva de alta sensibilidad, el tratamientostatina reduce el riesgo de II44. Las anteriorescomendaban el uso de estatinas en prevencin

de ictus o AIT en la mayora de los pacientesen los criterios del NCEP-ATP III45. El estudio

conrmado que atorvastatina 80 mg/d reduce sig-ente el riesgo de recurrencias en pacientes con

no cardioemblico, y de otras complicacionescomo la cardiopata isqumica o procedimientoslarizacin46. Se detect un incremento en la fre-

ictus hemorrgico en el grupo de atorvastatinante en los casos con ictus hemorrgico en la inclu-ones, en edad avanzada y en HTA en estadio 2, sines signicativas con los niveles de LDL-colesterolnal47. Otro anlisis exploratorio demostr que

50% con respecto a las cifras basales consi-yor reduccin del riesgo de ictus y de episodiosmayores sin incremento en el riesgo de hemorra-rales48. Se ha sugerido un posible papel de los

pacientes con DM en un meta-anlisis de ensayosatorizados49.

de tabaco se asocia con un incremento en eldos los subtipos de ictus, especialmente de ictustico5055 y en jvenes56, teniendo adems unrgico a travs de su relacin con otros FR vascular

Gua

para el

tratamiento

preventivo del

ictus isqum

ico y

AIT (I)

563

Tabla 2 Recomendaciones para la modicacin de los factores de riesgo de ictus. Niveles de evidencia y recomendaciones.

Factor de riesgo Clase de recomendacin y nivel de evidencia

Hipertensin arterial Prevencin primaria- La evaluacin regular de la PA, la modicacin de los estilos de vida (abandono del tabacoy consumo moderado de alcohol, reduccin del peso, ejercicio fsico moderado, reduccin delconsumo de sal y mayor consumo de frutas y verduras), tiene un efecto reductor de la presinarterial

Nivel de evidencia 1a; recomendacin clase A

- Tratamiento antihipertensivo manteniendo niveles de PA

564

B. Fuentes

et al

Tabla 2 (Continuacin)

Factor de riesgo Clase de recomendacin y nivel de evidencia

Tabaco - Se debe recomendar la abstinencia o el abandono del hbito tabquico. Nivel de evidencia 2a; grado de recomendacin B.- Evitar la exposicin pasiva al tabaco Nivel de evidencia 3b; recomendacin clase B- No se recomienda el uso de productos de tabaco sin humo Nivel de evidencia 2a; grado de recomendacin B.- El uso de consejos, sustitutos de nicotina, y frmacos para la deshabituacin pueden seradecuados

Nivel de evidencia 2b; recomendacin clase B

Alcohol - Evitar el consumo de alcohol superior a dos unidades al da en hombres y una en mujeres Nivel de evidencia 2a; recomendacin clase B

Estenosis carotdeaasintomtica

- La revascularizacin carotdea podra estar recomendada en pacientes seleccionados(varones menores de 75 anos con una estenosis carotdea entre el 70 y 99% y expectativade vida de al menos 5 anos) con alto riesgo de ictus siempre que se garantice un riesgo perioperatorio de menos del 3%


Terapia hormonalsustitutiva

- No se recomienda su uso en la prevencin primaria o secundaria del ictus en mujeresmenopusicas


Anticonceptivoshormonales

- El riesgo de ictus asociado al uso de anticonceptivos con baja dosis de estrgenos enmujeres sin factores de riesgo es bajo

Nivel de evidencia 2a; recomendacin clase B

- En mujeres con trombolia congnita no se recomienda el uso de anticonceptivos Nivel de evidencia 2a; recomendacin clase B- En mujeres fumadoras, con historia de migrana, antecedente de episodios trombticos, HTAo DM se desaconseja el uso de anticonceptivos

Nivel de evidencia 4; recomendacin clase C

Hiperhomocistenemia Prevencin primaria- Aunque los suplementos vitamnicos reducen los niveles de homocistena, este descensono presenta un efecto signicativo en el riesgo vascular


Prevencin secundaria

- Los suplementos de acido flico, vitaminas B6 y B12 en pacientes con ictus previo sonseguros, pero no reducen el riesgo de nuevos episodios vasculares


Trombolias Prevencin primaria

- No hay datos sucientes para apoyar recomendaciones teraputicas especcasen pacientes adultos con trombolias hereditarias o adquiridas

Prevencin secundaria

- En los pacientes con ictus isqumico y portadores de una trombolia hereditaria debeevaluarse la posibilidad de una trombosis venosa profunda que es una indicacin paratratamiento anticoagulante a corto o largo plazo en funcin de los factores clnicoso hematolgicos


- En ausencia de trombosis venosa la terapia antitrombtica (antiagregante o anticoagulante)estara indicada

Nivel de evidencia 2a; grado de recomendacin C.

- En pacientes con un primer ictus isqumico y anticuerpos antifosfolpidos positivosel tratamiento preventivo a considerar podra ser aspirina o anticoagulacin de bajaintensidad

Nivel de evidencia 2b; grado de recomendacin B.

PA: presin arterial.

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como HTA, DM, uso de anticonceptivos o inactividad fsica.El abandono del hbito tabquico reduce el riesgo de sufririctus, enfermedad coronaria, enfermedad vascular perif-rica y muerte vascular, de forma proporcional a la duracindel cese del hbito tabquico5760. El tabaquismo pasivotambin extabaco sin riesgo de i

Alcohol

Existe unaalcohol es troversia abajos con Los individ12 a 24 g/dPara consuel riesgo dobservado morbi-morrelacin linconsumo mvascular73.recurrente

Dieta y ac

Los hbitodemostraden la ingestual de pese asocia amarcada eprevalentecon otros dad o DM8

reduce el Lsin arteria reducir ycolgico y Los individcardiopatapendiente para mayocon el ejecomo con ral se recomintenso la

Estenosis

La prevaletomtica (en menore80 anos94.de los paciSe puedenrevasculariendovascuprimeros ecio del es

los 5 anos de seguimiento. Sin embargo, el desarrollo deltratamiento mdico ha puesto en entredicho el beneciode las tcnicas quirrgicas que consiguen una disminucindel riesgo absoluto de ictus de tan slo el 1% por anotal como muestran varios metaanlisis98100. Adems, el

de i,4% o CRimintic

reco e

eratoonesel 7erato37,103

de mus tntescia dranedel erteica

pat

seguen cventen an la

pata pre

gua

aci

rritmoress110. o dele demb

de 3os F

el ris facia: eHTA,ularquieacineo

sengo dnoci, edaica (DS2-V

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.pone a un riesgo de ECV6163. Los productos dehumo tambin se asocian con un incremento delctus mortal64.

rme evidencia de que el consumo excesivo deun FR para todos los tipos de ictus6570. La con-parece en la relacin de consumos moderados oel riesgo de ictus isqumico o hemorrgico71,72.uos con consumo bajo (60 g/d) se observa un incremento ene ictus total, isqumico o hemorrgico69. Se hauna relacin en forma de J para el riesgo detalidad coronaria73 y de ictus isqumico6870 y unaeal para el riesgo de ictus hemorrgico6567. Eloderado de vino tinto se asocia a menor riesgo

La asociacin entre consumo de alcohol e ictus an carece de estudios sucientes.

tividad fsica

s dietticos tienen una relacin ampliamentea con el riesgo cerebrovascular7476. La limitacinta de sal77 y grasas78, junto con un consumo habi-scado79, legumbres, bra, frutas y vegetales8082

una menor mortalidad vascular y a una reduccinn el riesgo de ECV. El sedentarismo es altamente

en la poblacin83, se asocia a ECV84 y se relacionafactores como HTA, hipercolesterolemia, obesi-5,86. La actividad fsica eleva el HDL-colesterol,DL-colesterol y los triglicridos, desciende la pre-al, favorece la homeostasis de la insulina, ayuda

mantener el peso, promueve el bienestar psi-ayuda en el abandono del hbito tabquico8690.uos fsicamente activos tienen menor riesgo de

isqumica e ictus84,87,91. Esta relacin es inde-de la edad y sexo, aunque los datos son limitadosres de 80 anos92. Los benecios se observan tantorcicio fsico realizado durante el tiempo libreel realizado en actividades laborales84. En gene-

iendan 30 minutos de ejercicio moderadamentemayora de los das de la semana93.

carotidea asintomtica

ncia de la estenosis de la arteria cartida asin-50%) aumenta con la edad, siendo del 0,5%s de 50 anos y >10% en varones mayores de

Tras un seguimiento de 15 anos, un 16,6%entes puede llegar a sufrir un episodio de ictus95.

plantear dos estrategias, tratamiento mdico ozacin mediante endarterectoma o tratamientolar con angioplastia e implantacin de stent. Losstudios de endarterectoma96,97 apoyaron el bene-te tratamiento al disminuir el riesgo de ictus a

riesgo y de 1estudiindiscrasintomSlo seres comperiopen varentre periop5 anosmticade ictles silepresentransctados antihipquirrg

Cardio

Son la de origy de ede origexponecardiopara lamisma

Fibril

Es la aen may85 anoque unculpabcardiomentopor otrmticaCiertoembol(ICC), ventricculo izcalcicespontEn estede riesms copunto)sistmCHA2-ctus periproceso es del 2,5% para angioplastiapara endarterectoma tal como ha mostrado elEST101. Por tanto, no parece justicado el usoado de terapias de revascularizacin en pacientesos si reciben un tratamiento mdico adecuado.

omienda en casos seleccionados en base a facto-dad, comorbilidad, expectativa de vida y riesgorio102. En este sentido, se podra considerar

menores de 75 anos con estenosis carotidea0 y 99%, siempre que se garantice un riesgorio 75 anos, insuciencia cardiaca congestiva

DM, antecedente de tromboembolia, disfuncin izquierda con fraccin de ejeccin del ventr-rdo (FEVI) 75 anos (1 punto), historia de ECV o embolia

2 puntos). Recientemente se ha validado la escalaasc118 que considera la edad en dos categoras


65-74 (1 punto) y >75 anos (2 puntos), adems de incorporarla presencia de enfermedad vascular (IAM previo, arterio-pata perifrica, y placa artica compleja) (1 punto); y elsexo femenino (1 punto), siendo el resto de puntuacioneslas mismas que en el CHADS2.

Estenosis

Entre el 10tan embolims frecuevia, el ries40% de pacpor tanto tque los perpacientes tratamientyen la indices cierto qde FA paroconsenso den estos pay dilataciespontneonal que copercutneala comisurode ictus isqreumtica sis artica den relacincohortes quisqumica otros s obsajustar por

Prolapso

Es la anomen un 2,5% conectivopdios poblacmayor ries

Cardiopat

El infarto riesgo absoderiva fundles en el veocurren endencia del que reducequinesia / del IAM puincidencia trombo es mestima quedilatacin d22%, sobre todo cuando elvil o protruye dentro del VI. Sin tratamiento se

un 10% de estos pacientes sufrirn II. En caso dee VI, discinesia ventricular, fraccin de eyeccin

, el riesgo incrementa127129.

bajo (1cardio(clase anual cada 5ves (cldel 10

Anom

El forala pobaneuriictus egenerafundamgnicoesta anmico cSegn pacienmientosin FOa ASA1

en el rizquiemetaapacientogni

Otros

Tratam

Los prisustiturelacioexponmeta-aincremciona cduplicPor ottransdde icttemtconcluOtras brovasposmeriesgo mujerebenemuertanual) con FEVI muy deprimida y evidencia eco-ca de trombos intracamerales128. La ICC estable

NYHA) est asociada con 1% de riesgo absolutotus. El riesgo relativo se incrementa en un 18%

decremento de la FEVI. En condiciones ms gra-V NYHA), el riesgo anual es de un 4%128. Alrededor

los pacientes con II tienen una FEVI 30%130.

s del septo interatrial

oval permeable (FOP) es muy prevalente enn general (15-25%), siendo menos frecuente eldel septo auricular (ASA) (2,3%). El riesgo de

portador de FOP es similar al de la poblacin32, aunque parece existir una relacin ms queada entre la persistencia del FOP y el ictus cripto-ecialmente en la poblacin joven, observndosela en el 35-50% de los pacientes con ictus isqu-gnico frente a slo el 4-10% de los controles133.

estudio FOP-ASA, el riesgo de recurrencia enon FOP tratados con AAS a los 4 anos de segui-ajo, del 2,3% frente al 4,2% de aquellos pacientesservndose mayor riesgo cuando el FOP se asociastudios posteriores no han detectado diferencias

de recurrencias en pacientes con shunt derecha-asivo frente a los que no lo tienen135. En un

is reciente el riesgo de recurrencia de ictus enon FOP no diere del de aquellos con ictus crip-n FOP136.

tores de riesgo de ictus

to hormonal sustitutivo y anticonceptivos

os estudios observacionales con terapia hormonal(THS)137 y posteriormente los trabajos publicadosos con la iniciativa WHI demostraron que su usola aparicin de episodios vasculares138,139. Variossis han conrmado que la THS asocia un 30% de

en el riesgo de ictus140,141. Este riesgo no se rela-a edad y la adicin de progesterona al estrgenoiesgo de enfermedad tromboemblica venosa142.rte, el uso de dosis bajas de estrgenos por val podra no asociarse a un incremento del riesgo

comparacin a la va oral en una revisin sis-aunque se reconoce la imposibilidad de extraers por la presencia de factores de confusin143.ias alternativas tambin presentan riesgo cere-

r. As, Tibolona tiene riesgo de ictus en mujeresusicas144,145 y raloxifeno puede incrementar elctus fatal en mujeres con riesgo146. La THS enstmenopusicas con ictus previo no demuestray asocia un incremento del riesgo de ictus y deacionada con ictus147,148,141,149.


La relacin entre los anticonceptivos y riesgo de ictuses una cuestin an no completamente resuelta. Las reco-mendaciones se basan en estudios observacionales ya queno se dispone de ensayos randomizados. Una revisin sis-temtica no encontr asociacin en estudios de cohortes ys un increcontrol. Esque para eestudios dcomunitaridel riesgo tercera gems marcaterona en mun incremede 35 anoso con antetener un mtas trombomutacin 2metilentetmocisteinepresentar t

Hiperhom

Un meta-aasociacingenotipo dun incrememica y un ensayos cltos de cidvitamnicocenso no vascular163

reduccin mentos deB frente aaquellos enen pases qEn pacientmeta-anlicular, enfeque recibisimilar167. suplementtes con ictde nuevos autores suniveles mde los niveha conrmde terapiapara preve

Estados p

TromboliEn poblacitrado una c

y el II171175. Incluso una revisin concluy recomendando labaja rentabilidad de los test rutinarios para factor V Leiden,mutacin G20210A de la protrombina, protena C, protenaS, y antitrombina III en el ictus isqumico176. Sin embargo,en ms del 40% de los pacientes jvenes con ictus isqumico

demostrarse un estado de hipercoagulabilidad177.lacin infantil (


Addendum.

Comit adla redacci

Coordinrio La Paz,

A.1. ComExuperi

Paz, Madridsitario La PUniversitarHospital Unnillas, HosCalleja, HoIgnacio Casnos, HospitClnico UnDvalos, Hlona; FernaMarann, Mtario La PaUniversitarHospital UHospital UHospital Unpital GeneHospital UGil-Nnez,Francisco GPablo IrimiAida Lago,Maestre, Hnada; JaimMadrid; JoSan Pablo,UniversitarUniversitartal UniversHospital Untino NombFrancisco PLrida; MaBarcelona;versitario, del Mar, Bade Bellvitgrio de AlbaTrueta, Gerio San Carde Len, Lecesa, Madr

A.2. ComJos

Hebron, Basitario, SaHospital UHospital Uncoechea, HClnica UniHospital UnGuiu, HospFrancisco R

Conicto de intereses

tores declaran no tener ningn conicto de intereses.

gra

stitut mutp://ams yad ansie

statuncian H03;3ntresponiwingctiveood pdual ncetwes re an04;3eldsemmosed o01;1oban

zo Jrittee

Highwes dger00. P06;2rahimctor seaseshid condstemang imar06;4entetion d lips. 20e Duith athemikssontioniysonie LHse Sypertrten74;2TS Coent sin Msuf Sfects

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. hoc del Grupo de estudio de ECV de la SEN paran de las Guas de actuacin clnica en el ictus.ador: Exuperio Dez-Tejedor, Hospital Universita-

Madrid.isin de Redaccin

o Dez-Tejedor (Coord), Hospital Universitario La.; Blanca Fuentes (Secretara), Hospital Univer-az, Madrid; Mara Alonso de Lecinana, Hospitalio Ramn y Cajal, Madrid; Jos lvarez-Sabin,iversitario Valle de Hebron, Barcelona; Juan Are-pital Universitario Clnico de Valladolid; Sergiospital Universitario Central de Asturias, Oviedo;ado, Hospital San Pedro, Cceres; Mar Castella-al Josep Trueta, Gerona; Jos Castillo, Hospitaliversitario, Santiago de Compostela; Antonioospital Universitario German Trias i Pujol, Bada-ndo Daz-Otero, Hospital Universitario Gregorioadrid; Exuperio Dez-Tejedor, Hospital Universi-z, Madrid; Jos Antonio Egido, Hospital Clnicoio San Carlos, Madrid; Juan Carlos Fernndez,niversitario Dr. Negrn, Las Palmas; Mar Freijo,niversitario de Basurto, Bilbao; Blanca Fuentes,iversitario La Paz, Madrid; Jaime Gllego, Hos-

ral de Navarra, Pamplona; Andrs Garca Pastor,niversitario Gregorio Marann, Madrid; Antonio

Hospital Universitario Gregorio Marann, Madrid;ilo, Hospital Universitario La Princesa, Madrid;a, Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona;

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Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (I)

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