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SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PERÚGERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

GUíA DE PRÁCTICA ClÍNICA

DE CONSTIPACION PARA EL

PRIMER NIVEL DE ATENCiÓN

SETIEMBRE 2010

,

J

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•

•

DR. FELlX RAFAEL ORTEGA ALVAREZPresidente Ejecutivo de EsSalud

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANAGerente General

DR. ALFREDO BARREDO MOYANOGerente Central de Prestaciones de Salud

1

•

•ORIGINAL: GUíA DE PRÁCTICA

CONSTIPACION PARA

NIVEL DE ATENCiÓN

CLÍNICA DE

EL PRIMER

SEGURO SOCIAL DE SALUD - EsSaludGERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUDJr. Domingo Cueto N°120~8° piso - Lima 11 - Perú

ERECHOS DE AUTOREste documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún métodográfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registromagnetofónico o alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia Central dePrestaciones de Salud - EsSalud.

2

COMITÉ PARA LA REVISiÓN Y VALIDACiÓN DE LA GUiA DE PRÁCTICA

CLíNICA DE CONSTIPACION PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCiÓN.

RED ASISTENCIAL ALMENARA

Dr. Renato Garrido Acedo

Dra. Silvia Vásquez del Águila

RED ASISTENCIAL SABOGAL

Ora. Virginia Pun Lay Vásqueze Dr. Cesar García Delgado

Dr. Saúl Garrido Rivadeneira

RED ASISTENCIAL REBAGLlATI

Dra. Patricia Vidal Cancino

Dr. Pedro Torres Guizado

Dr. Hugo Villa Becerrae Dr. Abraham Avalas Chumpitaz

3

1.

2.

34.

5.• 6.

INDICE

INTRODUCCiÓN........ 5

ALCANCES Y OBJETIVOS 5

DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD 5

ETIOPATOGENIA . 6

POBLACION OBJETIVO 7

MANEJO. .. 7

6.1. Actividades de Promoción, Prevención 7

6.2. Actividades y Criterios de Diagnóstico " 7

6.3. Actividades de Tratamiento 87. ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL 11

8. FLUJOGRAMA 12

"." 9. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCiA................................................ 13

~. ',';;';:;;;"! 10. NIVELES DE ATENCION 13\:-:lo 101.0;"c.,..",,'" 11. DIFUSION y ACTUALlZACION DE LA GUIA 13

12. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTOS DE INTERES 14

13. ANEXOS 15

14. BIBLlOGRAFIA 16•

4

•

1. INTRODUCCiÓN

La constipación no es una enfermedad, sino un síntoma y/o signo indicativo de

numerosas enfermedades y producto de la polifarmacia como también una

consecuencia del Síndrome de Inmovilización.

La prevalencia del estreñimiento corresponde al 2% de la consulta médica general

y aumenta en el adulto mayor, siendo sus causas principales: enfermedad

diverticular, neoplasia maligna, dólicomegacolon, trastornos metabólicos como

hipotiroidismo y diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, trastornos

neurológicos, agudos o crónicos, y efectos adversos de numerosos fármacos,

especialmente cuando existe polifarmacia. En el grupo etáreo joven muchos de

ellos están representados por el síndrome de intestino irritable variedad

estreñimiento, así como enfermedades neurológicas crónicas propias de su edad.

En el grupo pediátrico también es frecuente, siendo la mayoría de ellos trastornos

funcionales. Un caso particular de estreñimiento que representa evaluación

especializada es la enfermedad de Hirschprung, cuyo tratamiento está a cargo de

cirugía pediátrica.

•

2. ALCANCES Y OBJETIVOS

ALCANCES

La Guía de Práctica Clínica de Constipación está dirigida a:

• Médicos generales del primer nivel de atención.

OBJETIVOS

• Orientar a los médicos generales sobre el reconocimiento de la constipación,

solicitud de exámenes auxiliares pertinentes, y manejo terapéutico inicial.

• Mejorar la calidad asistencial en el manejo de la constipación para mejorar así

la calidad de vida de estos pacientes.

3. DEFINICiÓN DEL PROBLEMA DE SALUD

El estreñimiento o constipación se define de varias formas: infrecuencia (menos de

dos deposiciones a la semana), o la dificultad para defecar; aumento de la

consistencia (heces duras). Criterios de Roma 111.

5

4. ETIOPATOGENIA

Segun su etiopatogenia, la constipación se puede clasificar como:

o Primaria: Funcional o ldiopática.

• Secundaria.

Tabla W 01

•

•

Clasificación Etiopatogénica de la Constipación Crónica

Falla en la dieta y hábitos Dieta pobre en residuos, ¡ngesta de alimentos quefavorecen heces duras (queso, arroz, chocolate,etc.), vida sedentaria, postración prolongada, abusode laxantes, malos hábitos defecalorios .

Enfermedades Anales: fisura, hemorroides, estenosis.anorrectocolónicas Obstructivas: cáncer, vólvulos, hernia,específicas intususcepclón, endometriosis, Inflamatorias

(diverticulitis, colitis isquémica. TBC, enfermedad deChagas, afecciones de transmisión sexual).Rectocele y prolapso rectal, Síndrome del perinédescendido.

Alteraciones de la motilidad Síndrome intestino irritable, tránsito lento idiopático,miopatia visceral primaria y secundaria, mega colony megarrecto idiopático.

Alteraciones psiquiátricas Depresión, psicosis, anorexia nerviosa

Farmacológicas Codeína y derivados, antidepresivos, compuestosde fierro, anticolinérgicos, antiácidos,antiinfiamatorios, diuréticos, calcio, tramadol,paracetamol, neurolépticos.

Neurológicas Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesionesespinales (trauma, esclerosis múltiple, paraplejías,tumores), cerebrales (tumores, Enfermedad deParkinson)

Endocrinometabólicas Hipotiroidismo, embarazo, diabetes mellitus,síndrome urémico, feocromocitoma,hiperparatiroidismo y otros estadoshipercalcémicos.

6

•

5. POBLACION OBJETIVO

• Pacientes con constipación.

• Pacientes con factores de riesgo para constipación.

• Individuos con otros factores de riesgo incluyendo edad avanzada.

6. MANEJO

6.1. ACTIVIDADES DE PROMOCION y PREVENCION

PROMOCION:

Promover la práctica de estilos de vida saludables a través de acciones de

educación en salud que aborden los ejes temáticos establecidos en la

Cartera de Servicios de Atención Primaria de acuerdo al documento técnico:

"Disposiciones para el abordaje de ejes temáticos de Promoción de la Salud

por etapas de vida y escenarios de Intervenciónen EsSalud -2010". Se

enfatizara el abordaje de los ejes temáticos Alimentación saludable, y

Actividad Física.

•PREVENCiÓN:

Educar al paciente, familia, y profesionales de la salud en lo referente a las

medidas no farmacológicas en el manejo de la constipación.

6.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS

6.2.1. DEFINICIONES:

Criterios de Roma 11I:Presencia de 2 ó más de los siguientes

criterios en los últimos 3 meses, con inicio de los sintomas al menos 6

meses previos al diagnóstico:

• Pujo en más del 25% de las deposiciones.

• Heces duras en más del 25% de las deposiciones.

• Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las

deposiciones.

• Sensación de bloqueo u obstrucción en más del 25% de las

deposiciones.

7

•

•

• Empleo de maniobras para facilitar la defecación.

• Menos de 3 deposiciones a la semana.

6.2.2. CRITERIOS DlAGNOSTICOS;

• Anamnesis completa y aplicación de Criterios de Roma 111

• Examen clínico:

}> Palpación y percusión abdominal

}> Inspección anal y tacto rectal (obligatorio)

• Exámenes auxiliares (mínimo):

;,. Hemograma completo

:> Glucosa, urea y creatinina

}> Sangre oculta en heces (seriada)

» Perfil tiroideo (opcional).

» Radiografía simple de abdomen

6.2.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ver tabla 1

6.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

6.3.1. MEDIDAS GENERALES:

Cambio en estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas son las

recomendaciones en la estrategia terapéutica inicial:

• Ingesta de fibra dietética de 20 a 30 gro diarios.

• Ingesta de líquidos (1.5 a 2 It Ó 6 a 8 vasos de líquido/día) ,

precaución en pacientes con patología cardiovascular o renal

crónica.

• Incremento de actividad física en las actividades diarias (caminar,

trotar).

• Reducción y/o modificación de dosis de los fármacos

constipantes, evitando la polifarmacia.

• Estimular reflejo defecatorio diario con reentrenamiento de uso de

inodoro.

8

6.3.2 MANEJO ESPECiFICO

• Uso de laxantes de volumen:

a) Salvado de trigo: mas de 10 gr. en 24 h.

b) Plantago Ovala: 10 a 20 gr. por dia.

• Laxante osmótico: ejercen efectos osmóticos en la luz colónica

reteniendo fluidos y favoreciendo la evacuación intestinal.

a) Lactulosa: 5 a 10 mI. c/12 ~ 24 horas en niños

15-30ml. c/12 - 24h. en adultos.

• b) Polietilenglicol: Dosis en estreñimiento: 1 sobre disuelto en 1

litro de agua por día, por 1 semana, luego rotar a lactulosa si el

tratamiento es eficaz, tratando en lo posible de aplicar medidas

generales en la terapia de mantenimiento y/o continuar con

dicha terapia en el caso de pacientes portadores de

enfermedad sistémica que cursa con estreñimiento.

Dosis en impactación fecal: Medio sobre en medio litro de

agua, mañana y noche, durante 1 semana, teniendo en cuenta

de realizar tacto rectal y verificar la remoción total de las

heces.

•

.u!

• Laxante estimulante:

Bisacodilo: TB. 5-15mg c/24hr

9

•

Nivel de evidencia y grado de recomendación

Tabla N" 02

Nivel de ConstipaciónEvidencias

Diferentes estudios que los cambios en estilo de vida y

las medidas higiénico-dietéticas forman parte deterapéutica inicial de la constipación.

Estas medidas incluyen:

• [ngesta de fibra dietética de 20 a 30 gr. diarios .

• (ngesta de líquidos (1.5 a 2 It ó. 6 a 8 vasos delíquidos/dia)

• Incremento de actividad física en las actividades

diarias y/o movilización del paciente (por lo menos 30

I minutos al día).

• Reducción y/o modificación de dosis de los fármacos

constipantes.

• Estimular reflejo defeca torio diario conreentrenamiento de uso de inodoro.

Uso de laxantes de volumen como salvado de trigo y

Plantago Ovata.

En pacientes con estreñimiento se puede utilizar11

lactulosa

En pacientes con estreñimiento se puede utilizarI

polietilenglicol

En pacientes con estreñimiento se puede utilizar111

bisacodilo.

10

•

•

Grado de recomendación

Tabla W 03

Grado de ConstipaciónRecomendación

En todo paciente con constipación se deben

realizar cambios en estilo de vida y las medidas

higiénico-dietéticas como parte de la terapéutica

inicial de la constipación.

Estas medidas incluyen:

o Ingesta de fibra dietética de 20 a 30 gr. diarios.

o Ingesta de líquidos (1.5 a 2 It; Ó 6 a 8 vasos de

líquidos/día).

o Incremento de actividad física en las actividades

diarias y/o movilización del paciente (por lo

A menos 30 minutos al día).

o Reducción y/o modificación de dosis de los

fármacos constipantes.

o Estimular reflejo defecatorio diario con

reentrenamiento de uso de inodoro.

o Uso de laxantes de volumen como salvado de

trigo y Plantago Ovata.

En pacientes con estreñimiento se recomienda elB uso de lactulosa

En pacientes con estreñimiento se recomienda elC uso de polietilenglicol

En pacientes con estreñimiento se recomienda elD uso de bisacodilo

ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

• El médico general realizará la evolución y el seguimiento del paciente.

11

8. FLUJOGRAMA

CONSTIPACiÓN

Medidas No Farmacológicas

•• Aumento fibra en dieta• Regular hábito• Ejercicio físico• Liquidas abundantes

SiResponde?

No

ReferenciaNo

No

Responde?

No

Responde?

Laxantes fomadoresde bolo

Laxantes osmóticos

Si

Si

Si

Alta ySeguimiento enel primer nivel

~\". '.'~;

:"/

•

12

•

9. CRITERIOS DE ALTA Y REFERENCIA

ALTA:Paciente con normalización del tránsito intestinal y con buena frecuenciaevacuatoria intestinal, luego de tratamiento farmacológico I no farmacológico.

CRITERIOS DE REFERENCIA PARA CONSULTA AMBULATORIA:• Paciente con signos de alarma:

);> Paciente mayor de 50 años, que no sede al tratamiento,~ Estreñimiento de aparición reciente, que no sede al tratamiento,» Pérdida de peso mayor del 10%,);> Sangrado rectal,>- Anemia, y);> Sangre oculta en heces positivo

Deberá adjuntarse exámenes auxiliares y/o imágenes con la hoja de referencia(obligatorio)

CRITERIOS DE REFERENCIA PARA EMERGENCIA:

• Signos inequívocos de obstrucción intestinal• Impactadón fecal refractaria al tratamiento.

Deberá adjuntarse exámenes auxiliares y/o imágenes con la hoja de referencia(obligatorio)

•10. NIVELES DE ATENCION

Médico General del primer nivel de atención

11. D1FUSION y ACTUALIZACiÓN DE LA GUIA

La Oficina de Apoyo a la Gestión e Información, de la Gerencia Central dePrestaciones de Salud, a través de la Oficina de Gestión de Iniciativas eInformación será la responsable de la difusión de la Guía de Práctica Clínica deConstipación para el Primer Nivel de Atención y la Oficina de Planeamiento yCalidad, a través de la Oficina de Gestión de la Calidad y Salud Ocupacional y laGerencia de Prestaciones Primarias de Salud serán las responsables de laactualización cada dos años o en función de las nuevas evidencias disponibles.Esta actualización se realizará a través de las incorporaciones de búsquedasbibliográficas actualizadas y sobretodo centradas en aquellos aspectos en los quelas recomendaciones pudieran ser modificadas sustancialmente.

12. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la

elaboración de la presente gura

13

13. ANEXOS

Anexo1:

listado de alimentos ricos en fibras

•

•

Tabla de alimentos ricos en fibra soluble e insoluble en grl100 grs dealimento

Alimento Fibra Soluble Fibra Insoluble Fibra Total/grsIgrs Igrs

Almendra 3.30 6.50 9.80Arveia seca 5.10 11.60 16.60Arveia fresca 0.26 3.99 4.25Arandano - 1.40 3.50 4.90

Apio 0.55 3.68 4.23Avellana 2.50 4.00 6.50

Avena, copos 1.75 3.68 5.43Batata (DaDa) 4.40 3.40 7.80

Cebada 1.70 8.10 9.80Centeno 4.70 8.45 13.15

Ciruela, oreión 4.90 4.10 9.00Damasco,ore-ión 4.30 3.70 8.00

Durazno 0.88 0.80 1.68Esoinaca 0.53 1.31 1.84Frambuesa 0.98 3.70 4.68

Frutilla 0.50 1.50 2.00Ga~rbanzos 1.60 3.20 4.80cocidos

Germen de Trico 6.09 18.63 24.72Harina de Soya 5.20 6.00 11.20Hico, oreión 1.90 7.70 9.60

Kiwi 1.50 2.40 3.90Lenteias 3.90 6.70 10.60Manao 1.60 1.00 2.60Manzana 0.90 1.40 2.30Narania 1.30 0.90 2.20Nuez 2.10 2.50 4.60Pecino 0.60 0.60 1.20Pera 0.60 2.20 2.80

Remolacha 0.48 2.05 2.53Reoollo cocido 0.90 1.10 2.00Salvado de trioa 2.05 40.30 42.35

Semillas de nirasol 2.50 3.80 6.30'Semillas de linaza 19.90 18.70 38.60Soya, Doratos 6.58 0.60 15.18

Tomate 0.14 1.69 1.83Uva 0.42 1.20 1.62

Zanahoria 1.51 1.92 3.43

14

•

•

14. ANEXOS

Anexo 2:

Preparación para Thevenon (Test de sangre oculta en heces)

¿Qué es el Examen Thevenon?

El examen Thevenon es un estudio se realiza para detectar la presencia de sangre

oculta en las heces que puede proceder de cualquier nivel del tubo digestivo,

La sangre oculta en heces es con frecuencia el único signo de alarma de

enfermedades colorrectales.

¿Para qué se indica?

Este examen se lleva a cabo para detectar posibles enfermedades que pueden

generar pérdida de sangre.

Forma en que debo prepararme

Se recomienda desde 3 días antes de la prueba hasta el final del test:

• Evite consumir carnes o embutidos (pueden influir en el resultado del examen).

• Evite medicamentos que pueden producir sangrado gastro-intestinal:

anticoagulantes, ácido acetil salicílico, los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos)

y los corticoides.

Evite medicamentos que pueden dar falsos-positivos: colchicina, hierro, yodo,

bromuros, ácido bórico, reserpina y evite tomar vitamina e que en grandes dosis

puede alterar los resultados .

• En caso de diarrea, no haga el test hasta que se restablezca la actividad intestinal.

• Durante la menstruación no se debe realizar el test. Espere unos días.

15

•

15. BIBLIOGRAFíA

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