Clase 02 constipación crónica

Dra. Lia Catalán. Autor: Paulina Muñoz R.

Constipación Crónica 1

Constipación

COLON NORMAL

Al colon llegan aproximadamente unos 1200 a 1500 ml de líquido al día, de los cuales se absorben la gran mayoría y se excretan entre 200 a 400 ml al día. En el colon se mezclan contenidos dando como resultado un flujo neto aboral de 1cm por hora, lo que indica que las ondas no son todas propulsivas, sino que hay además ondas que son retrógradas, generando entre ambas este flujo de 1cm por hora. El colon tiene varios patrones motores que se

pueden activar de acuerdo a las necesidades.

En cuanto a su anatomía mide 1 metro y se divide en: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoide y recto. Posee una capa muscular lisa longitudinal y una capa muscular lisa circular. La capa muscular longitudinal da origen a las tenias, que son tres y generan una sensación como de abombamiento. Además, la capa muscular circular da origen a las haustras, las cuales no siempre son iguales ni están en el mismo lugar.

Todo esto permite un mejor flujo neto aboral.

INERVACIÓN COLONICA

� El tubo digestivo posee un sistema nervioso propio o SISTEMA NERVIOSO ENTERICO, el que se ubica en la pared del tubo digestivo,

desde la boca al ano.

Sistema Nervioso Entérico

La inervación de TODO el sistema digestivo está dada por el sistema nervioso entérico que es propio del sistema digestivo y se encuentra en la pared de

éste, desde el ano hasta la boca. El plexo entérico está compuesto por: el plexo submucoso (que está dividido en: Meissner y Schabadachs; y se encuentra bajo la mucosa) y el plexo mientérico o de

Auerbach.



INERVACIÓN COLONICA

La inervación del sistema digestivo también posee aferencias simpáticas, parasimpáticas y extrínsecas. El colon esta inervado por distintas neuronas que a través del nervio vago llegan al colon ascendente y al ciego donde liberan descargas de Ach (acetilcolina). Por otro lado también tenemos eferencias y aferencias que van desde la médula, pasan por los núcleos

paravertebrales y llegan finalmente al colon descendente y sigmoide; esto a través de los nervios esplénicos y pélvicos. Y es muy importante esta última eferencia que llega al ano y al esfínter anal (nervio pudendo). Debemos

recordar que hay 2 tipos de esfínter: uno interno de musculatura lisa y el otro externo de musculatura estriada, ya que es el esfínter externo el cual vamos

a controlar cuando vamos a defecar.

Las eferencias y aferencias del parasimpático y del

simpático regulan:

- Al hacer ejercicio, el cerebro manda un neurotransmisor que disminuye el peristaltismo y otro que cierre el esfínter anal

externo.

Funciones del Colon:

-Formar deposiciones -Es un reservorio de deposiciones, que luego serán eliminadas por el recto. -Fermentación de bacterias -Se generan gases y varias vitaminas.

- Posee movimientos lentos, pocos propulsivos y principalmente de segmentación

- En general el tiempo de tránsito entre el ciego y el recto varía de 1 a 3 días.

UNIDADES FUNCIONALES DEL COLON

En la región entre el ciego y el colon ascendente se producen entre 5 a 6 ciclos por minuto de 1 a 2 mm por segundo; hay contracciones anulares de segmentación, por lo que, en este lugar se mezcla el contenido ileal (hay movimientos productivos y retrógrados). En el ciego se retiene el material

para la extracción y la absorción de agua; hay una dirección revertida de forma intermitente.

En la región del colon transverso, colon descendente y colon sigmoide encontramos un peristaltismo más rítmico, hay ciclos por minuto crecientes, en este sector hay contracciones anulares y también de segmentación, el movimiento neto hacia el ano es

más lento con mayor absorción por lo tanto el

material se hace cada vez más sólido.



Finalmente, el recto es un órgano que retiene la deposición y que se programa para la liberación de esta. Todo esto está coordinado por un difícil y

complejo reflejo: el movimiento de masas, el cual interrumpe los movimientos típicos del colon y ayuda a empujar el bolo fecal hacia el recto; también puede dar inicio a algunos de los mecanismos de la

defecación.

ANATOMIA ANO RECTAL

Veremos algo de anatomía ano rectal:

Podemos observar los músculos y la gran inervación anal que le da al ano extrema sensibilidad (es una zona muy sensible). Tenemos el esfínter anal interno (músculo liso) y el esfínter anal

externo (músculo estriado).

Defecación Normal

Antes de la defecación (en reposo):

El músculo elevador del ano está contraído,

el músculo puborectal está contraído y el ángulo

ano rectal es más cerrado.

Durante la defecación:

Llega el bolo fecal al recto y se produce un mecanismo de distensión que genera un aumento de presión, este aumento de la presión es censado por mecano receptores de la pared, luego la señal es integrada a nivel de la columna en el SNC, es ahí

donde se cae en cuenta de que se está

distendiendo el recto. Así, uno sabe que debe ir al baño, donde al relajarse permite que el bolo fecal siga descendiendo, y cuando este entre en

contacto con el canal anal se relaja el esfínter anal externo y ahí se libera el bolo fecal. Este es un mecanismo tanto autónomo como central (la corteza también está involucrada en este acto

defecatorio).

DEFINICION CONSTIPACIÓN

¿Qué es la constipación?

Hay un criterio que se llama “Criterios de Roma III” que utilizan los gastroenterólogos para clasificar las distintas enfermedades, principalmente para las



enfermedades funcionales. Los criterios de Roma III definen que para tener una enfermedad se debe tener por lo menos 3 meses antes y con inicio de síntomas al menos 6 meses previos de dos o más de

las siguientes criterios:

Entonces, Roma define a la Constipación como:

- La dificultad para evacuar en el 25% de las

defecaciones - Deben ser deposiciones duras o caprinas - Sensación de evacuación incompleta - Sensación de obstrucción o bloqueo ano

rectal

- Uso de maniobras digitales en el 25% de las ocasiones

- Evacuaciones menos de 3 veces por semana

- Ausencia de deposiciones normales sin uso de laxantes

Por lo tanto podemos decir que la constipación es

una alteración en la frecuencia y en la consistencia

de las deposiciones.

También debe haber una ausencia de deposiciones normales, sin el uso de laxantes, y debe haber criterios insuficientes para diagnóstico de IBS, lo que quiere decir que en la constipación existe una

enfermedad que se denomina IBS (Irritable bowel syndrome o síndrome de intestino irritable) que también se define como la presentación de síntomas de al menos 3 meses a 6 meses antes pero que se

caracteriza por otras cosas:

- Hay una alternancia de periodos de constipación y diarrea.

- Los pacientes refieren un constante dolor abdominal que se alivia con las

deposiciones.

Por ende, si la constipación no tiene dolor o molestias, principalmente al momento de la defecación, es más probable que estemos frente a un síndrome intestino irritable constipado.

Generalmente los pacientes que tienen constipación no refieren dolor hasta el momento que van a defecar, momento en el que se manifiesta el dolor

anal.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de la constipación es altísima, en promedio un 15% de la población padece esta

patología y con mayor frecuencia en mujeres, en personas de mayor edad (sobre los 60 años), en pacientes de raza blanca. Se asocia además a personas que pertenecen a un nivel socioeconómico más bajo y con menor educación; esto se debe a que la alimentación de esta población se basa más en pan, arroz, vienesas, mantequilla, etc. Hay menos consumo de fibra, frutas

y verduras.

Los índices de constipación aumentan con la edad y están asociados a una disminución de la ingesta

calórica de esta población.

ETIOLOGIA

La etiología de la constipación es la alteración del pasaje de las deposiciones a través de colon y zona

ano rectal.

• Prevalencia: 2 – 27 % (promedio 15%)

• Mujeres, > 60 años, raza blanca, educación

menor a 12 años

• Aumenta con edad

• Asociado con disminución de ingesta calórica

en ancianos

EPIDEMIOLOGIA



CAUSAS DE CONSTIPACIÓN

¿Cuáles son las causas de la constipación?

Existen:

1.- Desordenes motores asociados a una causa

secundaria o a una enfermedad sistémica:

CAUSAS SECUNDARIAS DE CONSTIPACION

Dentro de los desordenes motores debidos a causas

secundarias encontramos los:

Neurológicos perisféricos: dentro de los cuales está la diabetes (se generan periodos alternantes de

diarrea y constipación), la neuropatía diabética, la enfermedad de chagas (afección producida por un parásito llamado Trypanosoma Cruzi que puede ocasionar lesiones en corazón, aparato digestivo y sistema nervioso ), la enfermedad de hirschsprung (es una obstrucción del intestino grueso debido al movimiento muscular lento del intestino, va de leve a una estenosis) y la pseudoobstruccion intestinal (enfermedad en la cual se altera todo el aparato intestinal no solamente del colon, el paciente se puede desnutrir).

Neurológicos centrales: los pacientes con esclerosis múltiple, injuria espinal, enfermedad de Parkinson (en

las fases terminales de la enfermedad de Parkinson por ejemplo, los pacientes dejan de alimentarse mucho por lo tanto disminuye su tránsito y se produce constipación) o con síndrome de intestino irritable (síndrome que se caracteriza más por los

periodos de alternancia entre constipación y diarrea).

No neurológicos: debemos buscar bien las causas no neurológicas para buscar las cosas que debemos

corregir, aquí encontramos: Hipotiroidismo (el que se caracteriza por la constipación), la Hipokalemia (algún déficit de potasio pueden generar un tránsito más lento), la anorexia nerviosa (se genera constipación por la falta de ingesta, la falta de fibra),

en el embarazo, en el panhipopituitarismo, la esclerosis sistémica y la distrofia miotónica (en estas últimas dos se genera una disminución de las ondas

propulsivas del colon).

Obstrucciones mecánica: encontramos al cáncer de colon, rectocele o sigmoidocele, compresión extrínseca y estenosis anal.

2.- Como efecto secundario a un medicamento

Como se puede ver hay una gran cantidad de

medicamentos que pueden producir constipación.



3.- Debido a una causa idiopática

Las constipaciones de origen idiopático se dividen

en tres tipos:

Tránsito de colon normal: son todos los pacientes que presentan una frecuencia defecatoria menor, estos pacientes presentan una alteración de la función motora y de la sensibilidad ano rectal, por ende no sienten el reflejo de acomodación del bolo fecal, pero sus propiedades fisiológicas son todas

normales.

Tránsito lento: en estos casos los pacientes tienen un colon que genera movimientos lentos y contenidos, desde el colon proximal al distal y al recto, mas sin una disfunción del plexo entérico (según el texto guía el transito lento se asocia a una alteración del

plexo mientérico con disminución de las ondas peristálticas ), hay un tránsito lento que genera constipación debido a una función motora desordenada (hay una motilidad que no es ordenada, (no existe peristaltismo ordenado característico). El tránsito lento está asociado a dolor abdominal, distensión y malestar general. Su origen primario es el número disminuido de contracciones de alta amplitud o contracciones inefectivas y su origen secundario son la dieta, los medicamentos y los hábitos.

Obstrucción de salida o Dissinergia: Los trastornos de defecación surgen de no vaciar el recto con eficacia a causa de una incapacidad para coordinar los músculos abdominales, del piso pélvico y recto anal. Todos estos mecanismos deben estar

coordinados, algunos músculos deben distenderse otros relajarse y eso es lo que está falla acá. Al ser un problema de coordinación se puede solucionar con kinesiología (existen estímulos similares a hacer abdominales que sirven en estos casos). Estos pacientes tienen en general la sensación Retención

de deposiciones a nivel del resctosigmoides, presentan una contracción inapropiada del esfínter anal cuando las deposiciones llegan al recto, como

si se acomodara más.

Obstrucción mecánica:



Las obstrucciones mecánicas son:

• Cáncer de Colon, principalmente, nunca se debe olvidar esta posibilidad en un paciente añoso que siempre tuvo hábitos de defecación normales y de pronto comienza a referir periodos de constipación.

• Rectocele o sigmoidocele, es una relajación en la pared anterior del recto final, la cual cae, por lo tanto obstruye parte del ano.

• Compresión extrínseca, por un tumor en algún órgano aledaño que comprime, por ejemplo un tumor uterino.

• Prolapso rectal, se relajan todos los tejidos, los músculos del piso pélvico y salen restos. Es de difícil diagnostico, en general las pacientes son mujeres y se deben hacer maniobras de digitalización.

• Ulcera rectal solitaria, extremadamente

dolorosa, sangra, la mucosa esta eritematosa; Se asocia al prolapso.

• Estenosis anal

Otra causa de constipación:

- Una causa de constipación no tan infrecuente es el uso prolongado de laxantes

- El Intestino Irritable, el cual tiene como plus el dolor, posee periodos de constipación

intermitentes con diarrea. - Megacolon, Megarecto y Postración

EVALUACIÓN DE LA CONSTIPACIÓN CRÓNICA IDIOPÁTICA:

Diagnostico:

1. Historia acabada o Anamnesis:

2. Ex físico

3. Ex de laboratorio

4. Colonoscopia

5. Imágenes

6. Estudios funcionales

I) Historia acabada o Anamnesis

Lo primero es evaluar el Tiempo de duración, tiempo en el que ha estado

constipado. (Educar)

Luego evaluar Tipo de constipación, si deposiciones son duras o caprinas, si presenta dificultad al partir, si son difíciles de expulsar, si presenta necesidad de desimpactacion manual, si es alternada por periodos

diarreicos, si presenta sangre.

Diario de tránsito intestinal, el paciente debe llevar

anotaciones de frecuencia, cuando obró.

Causas secundarias deben ser evaluadas en

pacientes con hipertiroidismo.

Historia familiar, importante pues existen familias enteras que sufren de constipación, lo que tiene que ver mucho con los hábitos, sobretodo alimenticio, familias donde se ingiere poca fibra y agua. Se ha

visto niños pequeños que presentan constipación cada tres semanas, niños que ingieren demasiada comida chatarra, la constipación es mucho más frecuente en países en los que parte de la dieta es la

comida rápida como estados unidos.

Por último están los Síntomas de alarma (organicidad), los que se refieren a típicas banderas rojas que ponen en la literatura anglosajona, los cuales son: baja de peso y rectorragia principalmente, las deposiciones acintadas, fiebre y



otros síntomas asociados como sudoración. Si estos

síntomas están debo pensar mal.

II) Ex físico:

En el examen físico general busco signos de Hipotiroidismo, mal de Parkinson, depresión. En el examen neurológico busco lesión medular, En cuanto al examen abdominal busco primero

distensión, ya que al tener acumulo de deposiciones en el colon el abdomen se distenderá, e incluso puede llegar a palparse una masa de consistencia dura, e incluso de consistencia pétrea, esta última ya no corresponde a un fecaloma, es más

sugerente de tumor.

En inspección anal busco fisuras, hemorroides, las que se producen por la distención del canal anal y del ano generada por el paso de una deposición de gran tamaño y de consistencia dura (factor de constipación), son extremadamente dolorosas y sangran.

En la imagen aparece una hemorroide.

El Tacto rectal es de suma importancia, muchos diagnósticos de constipación se determinaran solo

mediante este rápido procedimiento. Debe efectuarse con prudencia, cuidado y en un ambiente adecuado. La posición apropiada para el procedimiento es en decúbito lateral izquierdo, también se ha empleado la posición mahometana

pero resulta menos cómoda, siendo por lo tanto la primera la más apropiada y la descrita en los libros. En el Tacto rectal busco también fisuras, hemorroides y todas las enfermedades de la mucosa rectal. Examino el perineo en reposo y después de pujar, fijándome en si este desciende, lo normal es que descienda 1 a 4 cm, en pacientes en que este descenso sea mayor a 4 cm hay una relajación de

los músculos perineales, vale decir, hay una enfermedad del piso pélvico. Otra cosa que puedo evaluar es la contracción del esfínter anal, en la cual

está involucrada musculatura lisa y sistema neural

III) Ex de laboratorio General

• Hemograma-VHS : en hemograma busco anemia y vhs alta

• Glicemia: en cuanto a la glicemia busco DM, en la diabetes hay un mayor tiempo de Tránsito fecal.

• TSH: a fin de detectar Hipotiroidismo • Calcemia�hipercalcemia x HPT, cuando hay

hiperprancreatismo también hay hipercalcemia, lo que genera mayor constipación.

IV) Colonoscopia:

Está indicada en pacientes mayores de 50 años con constipación, sobretodo en

pacientes que presentan Síntomas de alarma.

V) Imágenes

En la Evaluación del paciente constipado se emplea

Radiografía de abdomen simple, Enema baritado y colonoscopia

Tacto rectal

• Es de suma Importancia

• DETECTAR MASAS

• Dolorosas condiciones perianal y

enfermedad de la mucosa rectal.

• ex perineo en reposo y después

de pujar.

• el perineo desciende entre 1 y 4

cm. (es decir,> 4 cm).

• Radiografía de

abdomen simple

• Megacolon

• Retención fecal

EVALUACION



(anexo).

La Radiografía simple de abdomen permite visualizar distenciones por contenido fecaloideo, puedo ver además Megacolon, Retención fecal y fecalomas.

El Enema baritado puede evidenciar normalidad o causa orgánica de constipación mostrando morfología general del colon (anexo), me sirve para ver dilataciones del recto. En la imagen se ve una gran dilatación del sigmoides, pudiendo ser producto de un fecaloma, o de una malformación

del sigmoides, hay sigmoides que pueden ser duales (pacientes con dos sigmoides donde uno se conecta con el recto, acá ocurre defecación por rebalse, cuando se llena el primer sigmoides se defeca por el otro lado). Por lo tanto en el Enema baritado busco

causas estructurales como tumores, busco

Megacolon, Megarrecto, Enf. de Hirsprung.

La evaluación del tránsito colonico lento se hace mediante la prueba de tránsito colónico (al paciente se le da por vía oral elementos radio opacos y se controla con radiografías simples de abdomen su progresión intestinal y evacuación), la cintigrafía de

colon y el estudio de tránsito del intestino delgado (anexo).

El Transito colonico con marcador radio opaco es una técnica en la cual se emplea un liquido que tiene un fármaco radio opaco, el cual se ingiere el día 1 y a las 120 horas (5 días) se saca otra placa (evaluación). En el quinto día si el tránsito intestinal

es adecuado se eliminara la mayor parte de los marcadores, lo normal es tener menos de 5 marcadores, en tránsito lento tendré más de 20% de los marcadores y en obstrucción de salida se quedan todos los marcadores acumulados en el

recto.

La evaluación del paciente con disfunción del piso

pelviano se hace mediante la defecografía (clásica o por resonancia, revela el comportamiento del recto, canal anal, periné y estructuras adyacentes), la manometría anorectal (evalúa aparato esfinteriano, la coordinación (reflejo recto-anal y recto-esfinteriano), el umbral del deseo defecatorio y

los reflejos de acomodación rectal), La manometría se puede complementar con el test de expulsión del

balón. (Anexo).

Enema baritado

� Causas estructurales

� Megacolon

� Megarrecto

� Enf. de Hirsprung

EVALUACION



Defecografia: es un estudio funcional, se le introducen al paciente varios (no escucho) por el ano y se le pide que haga la maniobra de

defecación y se toman varias placas. Debo observar el Angulo ano rectal, el descenso piso pélvico, es decir se busca causas anatómicas de la defecación. Actualmente existe el TAC hipo rectal.

Otros métodos útiles para ver inervación y estado del recto son la Manometría ano rectal y test de expulsión del balón, consiste en introducir un balón (lleno de agua o aire) y se mide la presión en el esfínter anal interno y externo, además mide la presión en la ampolla rectal, lo cual va conectado a un computador que va midiendo. El balón se va llenando con distintas presiones de agua o aire y se

observa a que presión genero contractura defecatoria, lo normal es que se genere a los 50 ml -60ml, de lo contrario aumento aún más el volumen. Cuando en la manometría distiendo y no hay reflejo se presume una enfermedad de Hirsprung, en la

cual no existe inervación.

Con la anamnesis y el examen físico busco causas secundarias; Si no me queda clara la causa con esto, hago colonoscopia, sobretodo en pacientes

mayores de 50 años. Si aún con esto no queda claro, puedo hacer un tránsito de colon, determinando si el paciente posee transito medio, lento o normal, lo cual orienta el diagnostico. Si hay una manometría o test del balón alterado, significa que hay problemas en cuanto al reflejo de defecación (a nivel recto-

anal). Con estos tres exámenes funcionales puedo ver, si todo está normal, una causa idiopática,

anormalidad de la dieta o una causa funcional.

Tratamiento de la constipación:

� Dependiendo de la causa puede ser:

� Feedback

� Cirugía

� El tratamiento de la constipación idiopática se

basa en:

� Educación: primero explicar función

normal, lo que consiste en explicarle al paciente que no debe reprimir el reflejo de defecación, ya que al inhibirlo

pueden pasar 2 a 3 días donde no se podrá defecar. Luego indicar Reducción de uso de laxantes, en general los gastroenterólogos no recomiendan el uso de laxantes, sobre todo aquellos

muy fuertes. Además se debe Aumentar ingesta de agua y fibra, la fibra debe corresponder a 5 o 6 porciones de verduras o frutas al día, por otra parte, el rol benéfico en cuanto a tratamiento de la constipación con aumento en la ingesta de agua no está comprobado. Educar en cuanto a los Hábitos



intestinales (reflejo gastrocólico), corresponde al mismo concepto de no inhibir el reflejo de evacuación

� Dieta: En la Dieta se debe aumentar los

Cereales, Cítricos y legumbres, Manzana, durazno, pera, cerezas, pasas, uva, nuez ,Avena , Salvado, semillas de

linaza

� Ejercicio

� Laxantes no agresivos:

Existen múltiples y variados tipos de laxantes en el mercado, desde formadores de deposiciones, emolientes, osmóticos hasta estimulantes, los cuales se indicaran según lo que uno pretende con el

paciente , si refiere necesitar un laxante pues no defeca, debe preferirse los laxantes formadores de deposiciones, cuando ellos no dan resultado, se emplean laxantes osmóticos, como la lactulosa usada para el daño hepático crónico, el polietilenglicol y el sorbitol entre otros; Deben ser

usados lo menos posible, cuando no se puede evadir su uso, estos deben ser lo más natural, no absorbibles

por ejemplo .

El Biofeedback es útil en problemas de piso pélvico, cuando el reflejo defecatorio está inhibido; Corresponde a un procedimiento realizado por kinesiólogos, el que consiste en la ccorrección de la

contracción inapropiada entrenando los músculos

del piso pélvico y del esfínter anal externo. Se ejecuta poniendo un electrodo en el pilar posterior y se realizan estímulos eléctricos, dura varias sesiones, si

no hay mejoría se vuelve a repetir.

Cirugía: Cuando hay una causa secundaria, una obstrucción, inercia (no hay movimiento en absoluto) puede realizarse una colecto mía total o subtotal, por ejemplo puede realizarse una Colectomía subtotal en casos de (indicaciones):

� Constipación crónica severa � Si no hay respuesta a tratamiento

� Inercia colónica, parecido al Sd. de obstrucción intestinal ya que no hay movimiento, pero la diferencia es que acá es solo de colon. Por ello en este caso es útil sacar el colon, pues aquí yace el problema a diferencia del Sd. de obstrucción intestinal donde dicho procedimiento no serviría de

nada.

� En casos donde no se

refiera dolor, ni exista pseudoobstrucción

� En casos de Rectocele, sigmocele, prolapso rectal.

� En enfermedad Hirsprung, en estos pacientes se extirpa todo el pedazo de colon

que no presenta inervación.

Al practicar una Colectomía el paciente queda con una anastomosis Íleo-rectal.

Cuando exista un tránsito normal, lo que corresponde a la gran mayoría de las veces, adopto

medidas generales que corresponde a la ingesta de



fibra, Dieta, laxantes estimulantes, cualquier

estimulante de la motilidad.

En casos de Disfunción del piso pélvico emplear Enemas, supositorios de glicerina, Biofeedback. Si el paciente no presenta mejoría se debe Repetir test de expulsión de balón y Manometría rectal, si esto se presenta normal se procede de nuevo a emplear el

manejo 1.

Conclusión:

• La constipación es común y habitualmente leve y tratable con medidas simples

• Cuando la constipación es refractaria a un

tratamiento habitual, deben hacerse estudios para determinar subtipos, lo cuales pueden ser útiles.

• Las Terapias dirigidas al problema específico son

habitualmente más exitosas.

En general la constipación bien tratada con un buen plan, una buena dieta, ejercicio y agua, en 3 a 4

meses la mayoría revierte. De no ser así, se comienza a estudiar.

Clase 02 constipación crónica

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