Título: Guía de Salud y Clínica: CÁNCER DE MAMA

Entidad(es) elaboradora(s): Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Máster Oficial Mujeres y Salud (MOMS). Departamento de Psicología Diferencial y del

Trabajo (DPDT).

Autores/as: Daniel Díaz Frutos.

Objetivos: La finalidad de esta GSC es proporcionar unas recomendaciones

para la prevención, evaluación e intervención desde un abordaje multidisciplinar del

Cáncer Mama, tanto en el ámbito de la Salud y el Bienestar biopsicosocial como de la

práctica Clínica. Su objetivo principal es dar a conocer las medidas de prevención

primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria, desde el consejo genético (toma de

decisiones) hasta los cuidados paliativos de las que se dispone en la actualidad con el fin

de disminuir la incidencia, mortalidad y la morbilidad por CM en el área hospitalaria.

Condición: El ámbito de actuación de esta GSC abarca tanto la población de

riesgo bajo de desarrollo de CM (varones), riesgo medio para el desarrollo de CM

(Mujeres 35-55 años sin factores de riesgo adicionales) como los grupos con un mayor

riesgo, ya sea debido a circunstancias personales (con factores de riesgo) o familiares

(CM hereditario). Asimismo, y a modo de recordatorio, se señalan los síntomas y signos

físicos y psicológicos que deben alertar acerca de la eventual presencia y curso de un

CM. En esta GSC se abordan el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con CM.

1

INDICE

A. PRESENTACIÓN……………………………………..…………5-6

B. PRÓLOGO……….………………………………………………6-7

1. INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-12.

1.1. Justificación y la necesidad de una guía

1.2. Objetivos

1.3. Metodología: de elaboración, niveles de evidencia y grados de recomendación

1.4. Aspectos legales en la patología del cáncer de mama

2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA………………..12-20

2.1. Situación actual desde la perspectiva del sexo: importancia y frecuencia

2.2. Medidas preventivas:

2.2.1 Prevención Primaria

2.2.1.1 Dieta

2.2.1.2. Actividad física

2.2.1.3. Alcohol

2.2.1.4. Tabaco

2.2.1.5. Tratamiento hormonal en mujeres posmenopáusicas

2.2.2. Prevención Secundaria: programas de detección precoz del cáncer de mama.

2.2.3. Prevención Terciaria

2.2.4. Prevención cuaternaria

3. CONSEJO GENÉTICO DEL CÁNCER DE MAMA

HEREDITARIO……………………………………………………..20-30

3.1. Características de la información genética

3.2. Organización del programa de consejo genético en cáncer

2

3.3. Proceso del Consejo Genético: Circuito asistencial

3.4. Métodos diagnósticos

3.4.1. Diagnóstico clínico

3.4.1.1 Criterios para remitir a la UCGC

3.4.2. Diagnóstico genético

3.5. Medidas de reducción de riesgo tras la detección de mutación en BCRA

3.5.1. Seguimiento

3.5.2. Quimioprevención

3.5.3. Cirugía reductora de riesgo

3.6. Alternativa en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama hereditario tras un

resultado genético no informativo (no se detecta mutación en BCRA)

4. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS O

SIGNOS DE SOSPECHA DEL CÁNCER DE MAMA……………30-45

4.1. Tipos, signos y síntomas de sospecha.

4.2. Métodos diagnósticos y de estadificación:

4.2.1. Mamografía

4.2.2. Ecografía o Ultrasonografía

4.2.3. Resonancia Magnética

4.3. Valoración anatomopatológica

5. EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y LA TOMA DE

DECISIONES EN TORNO AL CÁNCER DE MAMA………….45-46

3

6. PROCEDIMIENTOS EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE

PACIENTES Y FAMILIARES……………………………………...46-51

6.1. Introducción, objetivos y metodología.

7. TRATAMIENTO…………………………………………………..51-73

7.1. Tratamiento quirúrgico

7.2. Radioterápica

7.3. Quimioterapia

7.4. Tratamiento adyuvante

7.5. Tratamiento psicológico individual y grupal

7.6. Procedimientos paliativos:

8. SEGUIMIENTO…………………………………………………73-76

8.1- Motivación del seguimiento

8.2- Sistemática aconsejable

8.3. Emociones positivas y crecimiento postraumático en el cáncer de mama

9. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES…………………………76-77

10.- BIBLIOGRAFÍA………………………………………………..77-80

4

A. PRESENTACIÓN

Las enfermedades del sistema cardiovascular y enfermedades oncológicas

constituyen en la actualidad los principales problemas de salud en los países

desarrollados. Así, el cáncer representa en nuestro país y en la Unión Europea la primera

causa de mortalidad en ambos sexos. En el año 2002, el programa GLOBOCAN de la

OMS estima que existen 10,9 millones de nuevos casos de cáncer, que 6,7 millones de

personas murieron por esta causa y que 22,4 millones viven con esta enfermedad. Por

sexo el cáncer sigue siendo más frecuente en hombres, estimándose en 5,8 millones de

nuevos caso (53%); en las mujeres la incidencia se estima en 5 millones de nuevos

casos (47%). Un informe reciente del Ministerio de Sanidad y Consumo revela que en

nuestro país, el cáncer ocasiona aproximadamente unas 90.000 defunciones al año, lo

que supone el 25% de todas las muertes, con una incidencia anual de 162.000 casos

nuevos cada año.

El cáncer de mama es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio;

ocupa el primer lugar en orden de frecuencia tumoral en sexo femenino (16.000 casos al

año de cáncer de mama y fallecen casi 6.000 mujeres) aunque en el sexo masculino su

frecuencia es relativamente baja. En España, según el Instituto Nacional Estadístico

(INE) el cáncer de mama es el de mayor incidencia para toda la población femenina y

una de cada cuatro mujeres fallece. Por este motivo, el cáncer constituye una de las

prioridades más importantes en nuestro sistema sanitario.

Ante este escenario, he decidido elaborar la Guía de Salud y Clínica para el

período 2010-2011, donde se define la lista de estrategias para la mejora de salud de

toda la población. Entre sus objetivos se incluyen en materia de asistencia sanitaria: la

organización y planificación de sus recursos; y la integración de la actividad prestada en

5

los diferentes niveles asistenciales para lograr, el abordaje multidisciplinar que todo

paciente oncológico precisa.

Con término de desarrollar las líneas de actuación que en materia oncológica se

recogen cinco campos principales de actuación: los sistemas de información en cáncer,

la prevención, el consejo genético, la evaluación y la intervención. En el trato

oncológico es imprescindible la participación de un equipo multidisciplinario, que

abarque desde la prevención primaria hasta los cuidados paliativos.

Esta guía constituye una herramienta que pretende ayudar al profesional

sanitario en la toma de decisiones sobre cada situación clínica concreta. Esta "Guía del

cáncer mama" que aquí presento, tiene el objetivo de mejorar la calidad de la atención

sanitaria que se ofrece a todos/as los/as pacientes con cáncer.

B. PRÓLOGO

El cáncer de mama es una enfermedad común en las mujeres y potencialmente

mortal. En los últimos años se ha asistido a un importante avance en el conocimiento de

los mecanismos involucrados en el desarrollo y la progresión de esta enfermedad y su

aparición está relacionada con factores tanto genéticos como psicosociales.

Se pueden distinguir tres formas de aparición: una esporádica que constituye

aproximadamente el 50% de los casos, otra hereditaria (5-10%), y por último otra

genecológica (40%). Se trata de un tipo de cáncer donde juegan un papel importante las

medidas de prevención, tanto primaria: promoviendo la adquisición de hábitos y estilos

de vida saludables, como con estrategias de prevención secundaria, con los métodos de

screening, la prevención terciaria de la morbilidad en las pacientes, la prevención

cuaternaria para evitar la duplicidad de tratamientos o el sobretratamiento y los

pacientes junto con el progreso que se está dando en el consejo genético.

6

Como todo proceso oncológico precisa ser afrontado de forma integral, con un

enfoque multidisciplinar. En este sentido, una de las herramientas con las que cuentan

los distintos profesionales sanitarios son las guías de Salud y Clínica. Éstas pretenden,

normalizar los diferentes procesos asistenciales (elaboración de diagnósticos claros) y

ser un instrumento de ayuda a la hora de tomar decisiones clínicas, disminuyendo la

incertidumbre que acompaña a cada una de ellas, evitando así la duplicidad de pruebas,

acortando los tiempos entre éstas y los tratamientos y en definitiva, mejorar la calidad

asistencial y bienestar.

En la elaboración de esta oncoguía de Salud está estructurada en diferentes

capítulos que abarcan desde una perspectiva epidemiológica, seguida de aspectos como

la prevención, hasta los procesos de consejo genético y de confirmación diagnóstica,

estadificación, tratamiento y seguimiento de este tipo de pacientes.

Daniel Díaz Frutos

Psicoonclogía desde la Perspectiva de Género.

7

1. INTRODUCCIÓN

1.1. JUSTIFICACIÓN Y NECESIDAD DE LA

GUÍA

En los países desarrollados el cáncer constituye uno de los mayores problemas

de salud y es una de las enfermedades más prevalentes, así actualmente representa la

primera causa de muerte en la Unión Europea y en España. Si se mantienen las tasas

actuales, dado el crecimiento y envejecimiento de la población mundial, se estiman para

2020, 15 millones de nuevos casos y 10 millones de fallecimientos. El cáncer MAMA

(CM) es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio; ocupa el primer lugar

en orden de frecuencia tumoral en las mujeres (El cáncer de mama representa el 13,44%

del total de todos los cánceres diagnosticados en mujeres a nivel mundial en el año

2008, según datos de la OMS). Estudios de la AECC avisan que una de cada ocho

mujeres tiene cáncer de mama.

Este tumor junto el de cérvix uterino y otros ginecológicos reúne las condiciones

exigibles a una enfermedad susceptible de cribado: representa un problema de salud

frecuente y grave, tiene un curso clínico conocido, un estadio sintomático claramente

definido, su tratamiento en un estadio presintomático reduce la mortalidad; y además se

dispone de una prueba de cribado fácil, sencilla, barata, reproducible y válida. Así,

siguiendo las directrices del Consejo de la Unión Europea sobre cribado se recomienda

la realización de cribado del cáncer mama mediante el mamografía en mujeres con edad

por encima de 40 años de edad y en hombres y mujeres cuando se encuentren algún

signo o síntoma identificables.

8

La necesidad de esta guía se justifica por la elevada frecuencia que presenta esta

enfermedad en nuestro medio y por la ausencia de una guía que abarque aspectos tan

importantes como la prevención, el consejo genético, evaluación y tratamiento del CM,

y al mismo tiempo nos proporcione las pautas de actuación diagnóstico-terapéuticas

que, elaboradas a modo de recomendaciones apoyadas en la evidencia científica, sirvan

de ayuda a los distintos profesionales sanitarios a la hora de tomar decisiones clínicas.

La prevención, consejo genético, evaluación, diagnóstico y tratamiento del CM

constituye un campo de interés común a numerosas especialidades médicas, tanto de

atención primaria (AP) como de atención especializada (AE) (ginecología, cirugía,

oncología médica, oncología radioterápica, genética, epidemiología, salud pública,

psicooncología, psicoinmunología, neuropsicología, entre otras). Este hecho apoya la

necesidad de disponer de un instrumento de trabajo actualizado común que permita

aunar esfuerzos con el fin de favorecer la atención integral al paciente y economizar

recursos sanitarios.

Tanto los/as pacientes con CM y sus familiares como los/as profesionales de la

salud, políticos/as, gestores sanitarios y, en definitiva, la sociedad en general deben

tener acceso a instrumentos que permiten contrastar la calidad asistencial y su

eficiencia.

1.2. Objetivos

Las Guías de práctica clínica se definen según el Institute of Medicine de los

Estados Unidos (1990) (Briones E, Casariego E, Castiñeira C et al. Guías de práctica clínica. Conceptos básicos de su elaboración y utilización.A.

Coruña: Casitérides, 2006.) como: "El conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma

sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones

sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o

9

terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición

clínica específica". El objetivo que se persigue es ser un utensilio para los distintos

profesionales sanitarios a la hora de examinar física y/o psicológicamente a los y las

pacientes desde una perspectiva de género, asistiéndoles/as desde un nivel de

prevención o consejo al de intervención en los cuidados paliativos. Favorecer el trabajo

integral mediante la formación de equipos multidisciplinarios que no sólo se encarguen

del bienestar de los y las pacientes sino también de los y las profesionales sanitarios y

familiares que entran en el círculo hospitalario.

1.3. Metodología: de elaboración, niveles de

evidencia y grados de recomendación

Esta guía que aquí presentamos se caracteriza por estar basada en la evidencia

empírica: estandariza la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía, establece un

sistema de ponderación para las diversas recomendaciones que, basándose en un nivel

de evidencia determinado, pretende minimizar los sesgos. La clasificación del nivel de

evidencia utilizada es la del Centro de Investigación de Estilos Psicológicos de la

Universidad Complutense de Madrid, el Máster Oficial de Mujeres y Salud,

Departamento de Psicología Diferencial y del Trabajo y se justifica porque en esta

oncoguía se valoran aspectos sobre procedimientos diagnósticos, intervenciones

terapéuticas y preventivas, factores pronósticos y de riesgo; que no son tenidos en

cuenta en otras clasificaciones.

En su elaboración se han seguido las directrices de las Guías de Práctica Clínica.

Para su confección se han utilizados diferentes guías, artículos y libros científicos de los

distintos ámbitos sanitarios: medicina oncológica, psicooncología, psicología clínica,

medicina radioterapia, quimioterapia y enfermería. Se repartieron las tareas por áreas

10

temáticas; se han formulado las recomendaciones de acuerdo al peso de la evidencia

sobre la que se sustentaron.

Por los patrones que han seguido las guías y encuentas de Salud en España desde

hace año, promoviendo la invisibilidad de la Mujer, en esta oncoguía, por ser la Mujer

la protagonista de esta enfermedad oncológica, he decido tomar una perspectiva

centrada más en la mujer.

1.4. Aspectos legales en la patología del cáncer de

mama

Aspectos legales: el análisis de la prestación de su actividad profesional con

arreglo a los parámetros que determina la “lex artis ad hoc”, y en especial el análisis de

las imprudencias, la distinción entre las obligaciones de medios y las obligaciones de

resultados, la responsabilidad por los actos en equipo y el cumplimiento de los deberes

de información y documentación clínica. (De Lorenzo, R. 2007)

Imprudencias y negligencias:

a) No incriminar por delito científico (Sentencia Sala Penal Tribunal Supremo 13

noviembre 1992)

b) Errores de extrema gravedad: Sentencias Sala Penal TS 7 Octubre 1986

c) Falta de pericia extraordinaria: Sentencia Sala Penal TS 5 Julio 1989

d) Material e Instrumental inadecuado

Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica de autonomía del paciente y de Derechos y

Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.

Obligación de informar al paciente.

Documentación Clínica

Historia Clínica Informatizada

11

Informe de alta y ajustes por comunidad autonómica

Alta voluntaria y forzosa

Certificados médicos

Las obligaciones de medios y las obligaciones de resultados. Artículo 28 de la Ley

General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios. Contrato de Servicios por

artículo 1544 del Código Civil.

Principios de Bioetica (Autonomía del/ de la paciente, confidencialidad, no maleficencia

y beneficiencia).

Consentimiento Informado.

Ley de Invistegación Biomedica: consentimiento, recomendaciones, consecuencias…

2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE

MAMA

2.1. Situación actual desde la perspectiva del

sexo: importancia y frecuencia

Durante los últimos 30-40 años, en la sociedad se han sucedido muchos

cambios, uno de los más importantes comenzó con las revoluciones feministas y el

empoderamiento de la mujer. Aunque fue un éxito y sus resultados siguen dándose hoy

día, aún queda mucho trabajo por hacer. Sin embargo, entre otras muchas causas como

la vulnerabilidad biológica y los factores psicológicos, los cambios sociales y la

integración de la mujer en la sociedad han incido en el aumento de enfermedades

oncológicas en el sexo femenino. Un claro ejemplo, es visto en la siguiente gráfica con

el aumento del cáncer de pulmón en mujeres mientras que el cáncer de mama, de colon

12

y de ovario se han reducido en mayor o menor medida.

Con permiso de Cruzado, et al.( 2010)

Mientras tanto, en los varones, la tasa de prevalencia del cáncer de mama si

quiera se ve en la casi totalidad de las gráficas existentes, por lo que su medida o

conocimiento es en mayor medida nulo. Sin embargo, el resto de cánceres igual que se

observa en la gráfica de mujeres, se ha visto reducido, salvo el cáncer de pulmón, que

sigue en aumento.

13

Con permiso de Cruzado (2010)

Cada año se observa mayor incidencia de supervivientes de cáncer de mama en

el mundo, hoy día sabemos que el 94% de las personas con cáncer de mama localizado

sobreviven, un 74% si es regional y un 19% si es distante. Como se puede observar en

la tabla de arriba, la media porcentual de supervivencia de mujeres con cáncer en

Europa es de un 58.2%, situándose España en la misma línea. En varones, los

porcentajes de supervivencia son menores tanto en Europa como en España situándose

14

alrededor del 47%.

Esto muy a su pesar, quiere decir, que aunque los índices de mortalidad del

cáncer de mama se han visto reducidos evolutivamente, no significa más que viven

durante más tiempo, y como están mostrando los estudios en gran parte de las personas,

viven más pero no mejor, por lo que la morbilidad en el cáncer se ha visto

incrementada.

2.2. Medidas preventivas:

2.2.1 Prevención Primaria

2.2.1.1 Dieta

Muchas de las pruebas que aportan datos sobre la asociación entre dieta y CM

provienen de los estudios observacionales que mostraron importantes diferencias en la

incidencia de esta neoplasia entre distintas zonas geográficas (mayor incidencia en los

países occidentales y en países con mayor desarrollo económico) y un aumento del

riesgo en inmigrantes procedentes de áreas con menor incidencia de CM, que llega a ser

similar al de las sociedades de acogida a lo largo de su estancia. Sin embargo, a pesar de

la constatación de estos hechos desde hace décadas, aún no ha sido posible determinar

de manera precisa qué alimentos o nutrientes son los principales causantes de ello.

Hay estudios prospectivos y de metaanálisis con muestras representativas de la

población que relacionan de forma inversa entre el consumo de fibra y la aparición de

neoplasias. Mientras que carne, grasas, lácteos no han generado datos significativos.

15

2.2.1.2. Actividad física, obesidad y balance

energético

A partir de más de 70 estudios observacionales disponibles, se estima que el

ejercicio físico regular reduce el riesgo de CM alrededor de un 45%,

independientemente del índice de masa corporal. El nivel de actividad, la intensidad, la

frecuencia y la duración del ejercicio físico, así como la actividad mantenida en el

tiempo, parecen estar asociados con una mayor reducción del riesgo.

2.2.1.3. Alcohol

En un análisis conjunto de los datos de 10 estudios de cohortes se muestra una

asociación positiva entre la ingesta de alcohol y el desarrollo de Cm. Esta asociación se

incrementa con el mayor consumo: una ingesta de 30-45 g/día muestra un riesgo de 1,18

(IC del 95%, 0,99-1,37), y una ingesta > 45 g/día, de 1,41 (IC de 95%, 1,16- 1,75). En

un metaanálisis más reciente con datos de 20 estudios de cohortes se muestra que la

ingesta de alcohol se asocia tanto con el riesgo de cáncer de colon (RR = 1,50; IC del

95%, 1,25-1,79) como de recto (RR = 1,63; IC del 95%, 1,35-1,97).

2.2.1.4. Tabaco

En las diferentes revisiones disponibles para estudios previos a la década de

1970 no se encontró una asociación entre tabaco y CM. Sin embargo, el seguimiento de

algunos de estos estudios a más largo plazo (30 y 40 años) muestra un aumento del

riesgo de CM.

16

2.2.1.5. Tratamiento hormonal en mujeres

posmenopáusicas

En diversos metaanálisis de estudios observacionales se muestra una asociación

directa entre el tratamiento hormonal y el riesgo de CM en mujeres posmenopáusicas.

2.3.2. Prevención Secundaria: programas de

detección precoz del cáncer de mama.

La detección precoz de displasia y su consecuente tratamiento puede prevenir el

desarrollo de CM. Aunque existe mucha controversia, hay pruebas indirectas de que la

vigilancia mamaria es efectiva para reducir el riesgo de muerte por CM así como que

pueda resultar aceptablemente coste-efectiva, habiéndose publicado guías de práctica

clínica con las recomendaciones de cribado en estos pacientes

En estos momentos es incuestionable la continuidad de la realización de los

Programas de detección precoz poblacionales, mediante la realización de mamografías

periódicas, para un grupo de edad definido, en base a la sensibilidad de la prueba y los

resultados publicados de acuerdo a la evidencia científica actual. Así, se establece la

realización periódica de la mamografía en mujeres de 50 a 69 años, como técnica capaz

de disminuir la mortalidad por cáncer de mama, con un grado de recomendación A,

según la Task Force.

Siguiendo las recomendaciones y los criterios adoptados por la mayoría de las

Comunidades Autónomas, se considera adecuado en la actualidad ampliar el grupo de

edad al que dirigir las actividades del Programa hasta los 69 años, manteniendo la edad

de inicio en los 45 años. En un futuro podría plantearse la incorporación de las mujeres

17

a partir de los 40 años, si la evidencia lo recomienda.

Se utilizan 227 Unidades de Exploración Mamográficas (UEM). La mayoría de

la UEM, son unidades fijas. La lectura mamográfica de forma mayoritaria se realiza

independientemente por dos radiólogos con consenso en caso de existir discrepancias.

Un total de 460 técnicos especialistas en radiodiagnóstico (TER) y 342 médicos

radiólogos trabajan en los programas de diagnostico precoz de cáncer de mama. El

control de calidad físico-técnico de los equipos mamográficos se realiza de acuerdo con

el “Protocolo Europeo para el control de Calidad de los Aspectos Físicos y Técnicos del

Cribado Mamográfico” contenido en la “Guía europea de garantía de calidad en cribado

mamográfico”. (González, 2007)

Se puede concluir que efectivamente los Programas de Cribado de Cáncer de

Mama contribuyen a disminuir la mortalidad por esta patología, siempre y cuando se

acompañen de circuitos específicos de asistencia y aseguren tratamientos homogéneos y

basados en la mejor evidencia científica de cada momento y realizada por profesionales

entrenados y considerando que a pesar de todo siempre se acompañan de efectos no

deseados como la presencia de falsos positivos y negativos, el posible sobretratamiento

a lesiones no fácilmente identificadas y el lógico impacto psicológico ante la

incertidumbre del resultado, que como sabemos no es desdeñable y aconsejaría de

forma habitual su monitorización en los Programas organizados. (González, 2007)

Instrucción y educación en la autoexploración mamaria mensual postmenstrual.

Exploración mamaria y de territorios de drenaje ganglionar.

La RM mamaria ha emergido en el diagnóstico mamario, como una prueba con

teóricas ventajas sobre la mamografía.

La realización de exploración ginecológica con ecografía transvaginal y

determinación sérica de CA 125 con una periodicidad semestral para las mujeres

18

con mutación BRCA+ desde los 30 años.

Resumen de las campañas de screening

Los aspectos más relevantes a tener en cuenta en las campañas de screening son la edad

en la que se incluye a la población dentro del grupo de riesgo, la edad en la que se

excluye y el método de screening empleado. En la actualidad se llevan a cabo

programas de screening de cáncer de mama dirigidos a las mujeres de mayor riesgo,

cuya edad está comprendida entre los 50 y los 65 años, mediante la realización de

mamografías cada 1-2 años. Recientemente, se esta incorporando a los programas de

screening las mujeres en edades entre 45-49 años y 65-69 años. No han demostrado un

beneficio las campañas de diagnóstico precoz por encima de los 69 años. En mujeres

entre los 40 y 45 años solamente puede ser aconsejable si existen factores de riesgo

elevado como el genético. Hay que tener en cuenta que la mamografía es menos

sensible en mujeres con mamas densas como ocurre en el grupo de mujeres jóvenes.

2.3.3. Prevención Terciaria

Activamos los procedimientos de prevención terciaria cuando las la enfermedad

oncológica es irreversible y está bien establecida y ha pasado a la cronicidad, hayan

aparecido o no secuelas (limitación funcional somática o psíquica). (Salleras, 1994).

Por tanto, las medidas que vamos a utilizar en éste momento, tanto de tipo

médico como psicológico, tendrán como objetivo evitar la progresión de la enfermedad

y mejorar las funciones por medio de la rehabilitación biopsicosocial.

Aunque el tratamiento psicológico se propone desde el mismo del diagnóstico en

caso de ser necesario. Durante la prevención terciaria, es indudable la eficacia de la

intervención psicológica, para promover las habilidades de afrontamiento, habilidades

sociales, entrenamiento en control de la activación… generando factores de protección y

19

reduciendo los de riesgo.

2.3.4. Prevención cuaternaria

Nos referimos al conjunto de actividades sanitarias que intervienen en la toma de

tratamientos por parte de los y las pacientes. Se encarga de prever los sobretratamientos,

y sus consecuencias. Igualmente reducir los sobrediagnósticos o los diagnósticos

equivocados, incidiendo indirectamente en la iatrogenia.

Las medidas que podemos encontrar en la prevención cuaternaria son: prevenir

la medicación, la promoción de enfermedades o trastornos, la agresión indirecta a los/as

pacientes por el exceso de tratamientos y diagnósticos.

3. CONSEJO GENÉTICO DEL CÁNCER

DE MAMA HEREDITARIO

3.1. Características de la información genética

El contrabalanceo entre la esperanza de reducir la mortalidad mediante las

pruebas genéticas y el desconocimientos de éstas, plantea decisiones muy difíciles para

cualquier persona cuyos antecedentes familiares sugieran un riesgo elevado de cáncer.

Por esta razón, el consejo genético debe desarrollarse en varias fases por parte de un

profesional cualificado. Inicialmente se recogerán los antecedentes personales y

familiares (geneograma) y se valorará el riesgo de cáncer. Posteriormente se

proporcionará una educación genética, se discutirá el riesgo individual y se ofrecerá el

estudio genético si se considera apropiado. Finalmente, se comunicarán los resultados

de la prueba, y se recomendarán las medidas preventivas más adecuadas.

El Consejo Genético Oncológico (CGO) tiene como beneficio principal para los 20

participantes obtener certidumbre, ser capaces de estimar el riesgo de desarrollar cáncer

hereditario, adoptar medidas preventivas, y ayudar a los otros familiares. El CGO

mejora la percepción de riesgo en los participantes, pero en muchos de ellos persisten

errores debidos a fallos en la comprensión de la información y sesgos cognitivos o

emocionales. La información en CGO debe partir de que las estimaciones de riesgo son

herramientas para tomar decisiones que afectan a la salud y no una mera predicción de

enfermedad. Es preferible informar del riesgo en términos de probabilidades absolutas,

y evitar términos de riesgo relativo. Los valores de los/as pacientes y las consecuencias

para su bienestar a largo plazo deben ser incorporados al proceso de toma de decisiones.

Los/as participantes deben valorar sus decisiones en términos de las ventajas que pueda

suponer y no como correcto/incorrecto. (Cruzado, 2007).

3.2. Organización del programa de consejo

genético en cáncer

Preparar un grupo de asesoramiento psicológico y especialista en consejo

genético, que dedique al menos 3 sesiones de preparación a la toma del test y sus

resultados. Una unidad médica de consejo genético cuya función sea crear un plan de

valoración genográfica, riesgos recomendaciones…

Uso de laboratorios con formación y técnicas adecuadas para garantizar la

calidad de los estudios genéticos y coordinarse con otros laboratorios, hospitales…

Biobancos oncológicos para garantizar la disponibilidad de muestras biológicas

humanas idóneas para desarrollar los análisis genéticos.

21

3.3. Proceso del Consejo Genético: Circuito

asistencial

1FASE: Recogida de información y creación del árbol genealógico.

2FASE: Estudio del árbol familiar y clasificación de la familia: bajo riesgo, alto riesgo

sin síndrome hereditario definido, alto riesgo con síndrome hereditario definido:

deciden no realizar el estudio o deciden realizarlo.

3FASE: Estudio genético: indicaciones del Programa de Consejo Genético, resultados,

mutaciones patogénicas, informe y estudio familiar.

4FASE: Explicación de los resultados: no se identifica ninguna situación, se identifica

una situación.

3.4. Métodos diagnósticos

Las mutaciones en los genes, susceptibilidad a cáncer de alta penetrancia BRCA1

y el BRCA2, consecuencia de una mutación en línea germinal, son las más

frecuentemente asociadas al cáncer de mama/ovario hereditarios.También se han

descrito otros genes de alta penetrancia asociado al cáncer de mama: p53 (síndrome de

Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden) y STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers),

entre otros.

GENES CÁNCER DE MAMA CÁNCER OVARIOS

BRCA1 65% (50%-85%) 39%

BRCA2 45% (30%-80%) 11%

22

3.4.1. Diagnóstico clínico

El riesgo en familias con probabilidad de cáncer de mama/ovario hereditario se

determina cuando se han diagnosticado varios casos de cáncer de mama u ovario en una

familia. Para una correcta valoración del riesgo es necesaria una historia familiar

completa que incluya: información de por lo menos tres generaciones de la familia

(considerar la transmisión tanto por vía materna como paterna) indicando todos los

casos de cáncer; datos que permitan la confirmación de los diagnósticos de cualquier

neoplasia y enfermedades asociadas, la edad del diagnóstico y defunción.

3.4.1.1 Criterios para remitir a la UCGC

Familias con un único caso de cáncer de mama

·Cáncer de mama diagnosticado antes de los 30 años, o

·Cáncer de mama primario bilateral antes de los 40 años (al menos uno de los tumores)

o

·Un cáncer de mama y un cáncer de ovario en la misma paciente

Familias con dos casos en familiares de primer grado

·Dos casos de cáncer de mama o cáncer de mama bilateral, al menos uno diagnosticado

antes de los 50 años, o

·Dos o más casos de cáncer de ovario (independientemente de la edad), o

·Un cáncer de mama y un cáncer de ovario en dos familiares (independientemente

de la edad), o

·Casos de cáncer de mama en varón y otro de mama/ovario mujer (independientemente

de la edad)

Familias con tres o más casos afectados por cáncer de mama, al menos dos en

23

familiares de primer grado

3.4.2. Diagnóstico genético

Las mutaciones de BRCA1 y BRCA 2 (BRCAs) se han detectado entre un 15 a un

20% de las mujeres con historia familiar de CM y en el 60 al 80% de las mujeres con

historia famliar de CM y CO. Las mutaciones patogénicas más frecuentes de los genes

BRCAs consisten en pequeñas deleciones o inserciones o cambios de un nucleótido que

afectan a las zonas codificantes, exones, y cambios de nucleótidos en las zonas de unión

intrón-exón que suelen causar la terminación prematura de la síntesis de las proteínas

BRCAs. Otra de las formas más frecuentes es debida a una alteración de las vías de

transducción de, por ejemplo, los segundos mensajeros AMPc o la familia RAS.

Las bases de datos recogen más miles de mutaciones puntuales patogénicas

diferentes detectadas a nivel mundial en los genes BRCA1 y BRCA2. En la serie más

grande en la población española efectuada en 410 familias y 214 pacientes encontraron

mutaciones en BRCA1 y 53 en BRCA2, con una prevalencia del 26.3%. Aparte de las

pequeñas mutaciones también se han encontrado grandes alteraciones o

reordenamientos de los genes BRCA1 y BRCA2, que representan entre el 4-27% de los

casos 25,26. Los escasos estudios efectuados en la población española indican que la

prevalencia de estos reordenamientos en el gen BRCA1 en familias con CM/CO

hereditario sería del 1,4% 27, lo que supone el 8,2% de todas las mutaciones

patogénicas identificadas para BRCA1.

Las UCGC se encargan de seleccionar a los sujetos/pacientes con CM/CO

familiar que cumplen los criterios del programa del consejo genético. El procedimiento

para el estudio de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2.

24

3.5. Medidas de reducción de riesgo tras la

detección de mutación en BCRA

Prevención: Dieta y estilo de vida

La importancia de los factores reproductivos y del estilo de vida como factores

de riesgo de cáncer de mama en portadoras de mutaciones BRCA parece ser modesto.

El ejercicio físico regular, el mantenimiento de un peso estable y posiblemente la

lactancia parece reducir el riesgo de cáncer de mama en portadoras de mutación en

BRCA1/2. El aumento de peso (especialmente en jóvenes) podría ser un factor de riesgo

en portadoras de la mutación. Por el contrario, la pérdida de peso así como la actividad

física regular durante la adolescencia-juventud parecen reducir el riesgo de cáncer de

mama. La influencia de la lactancia en el riesgo de cáncer está, sin embargo, menos

definida.

El uso de anticonceptivos durante un periodo superior a los 5 años aumenta la

probabilidad de tener cáncer de mama, igualmente el abuso de alcohol y tabaco.

3.5.1. Seguimiento

En primer lugar, el seguimiento debe promover la detección precoz de las

neoplasias a las que la paciente, por el hecho de ser portadora de una mutación, está

expuesta con un mayor riesgo. Dado que las mutaciones de los genes BRCA

incrementan el riesgo de neoplasias de mama y ovario fundamentalmente, el diseño de

un programa de seguimiento deberá ir dirigido a la detección precoz de las mismas, y su

desarrollo deberá adecuarse al riesgo teórico de las mismas.

En segundo lugar, el plan de seguimiento clínico puede tener como modelo

25

diseños de programas longitudinales dentro de cualquier estudio clínico que se ofrezca a

estas mujeres, inicialmente sanas.

En tercer lugar, el seguimiento clínico debe cumplir con un efecto psicológico-

terapéutico, capaz de solventar los problemas emocionales y otras consultas clínicas.

Seguimiento clínico en varones portadores de mutaciones en BCRA

En varones portadores de mutación en el gen BRCA2, el riesgo de cáncer de

mama se sitúa en un 6-7%, y aún menor en las mutaciones de BRCA1. Por ello,

únicamente se recomienda el seguimiento clínico con autoexploración mamaria mensual

y advertir al individuo y a su médico de que mantengan un alto índice de sospecha ante

la aparición de cualquier anomalía. En estos casos se realizará una exploración clínica y

valoración con mamografía +/- ecografía mamaria cuando la exploración sea anormal.

Dado el aumento de riesgo de cáncer de próstata que conllevan estas mutaciones,

especialmente con BRCA2, también se recomienda cribado de cáncer de próstata con

examen rectal y PSA anual a iniciar entre los 40-50 años 54(NE 4/C).

3.5.2. Quimioprevención

Eficacia de hormonoterapia (tamoxifeno, raloxifeno) para pacientes con cáncer

de mama hormonodependiente con una reducción del 49% de riesgo, pero pueden tener

efectos secundarios muy graves.

Mientras que no dispongamos de una información más completa, a las

portadoras de mutación en BRCA1/2 se les debería ofrecer participar en un ensayo

clínico de quimioprevención. Posibles candidatas, en este grupo de alto riesgo, a

quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno son:

1. Las mujeres entre 40-50 años sin antecedentes o predisposición a enfermedad

tromboembólica: opción de quimioprevención con tamoxifeno.

26

2. Las mujeres entre 50-60 años sin antecedentes o predisposición a enfermedad

tromboembólica y que hayan sido histerectomizadas (opción de quimioprevención con

tamoxifeno o raloxifeno) o bien no histerectomizadas (opción de quimioprevención con

raloxifeno).

3. Para mujeres por encima de los 60 años, el beneficio potencial de tamoxifeno ha de

balancearse cuidadosamente con los riesgos de dicho tratamiento.

La quimioprevención en mujeres de alto riesgo familiar debe encuadrarse en el consejo

genético y consentimiento informado que indique ventajas e inconvenientes

3.5.3. Cirugía reductora de riesgo

La aplicación de la cirugía con intencionalidad preventiva constituye la

estrategia más efectiva que se dispone en la actualidad, para disminuir el riesgo de

cáncer de mama y ovario logrando una reducción de riesgo superior al 90% en las

mujeres portadoras de mutaciones de los genes BRCA. Sin embargo, es una medida

difícil de aceptar para muchas mujeres, porque supone someter a una población sana a

una intervención incisiva y mutilante.

La decisión de realizar una mastectomía bilateral reductora de riesgo y el

momento de su realización es muy compleja.

Procedimiento irreversible,

Morbilidad quirúrgica asociada,

Supone un cambio en la imagen corporal y en la sexualidad de la mujer,

Opción preventiva,

Fruto de una decisión madurada, reflexiva y bien informada.

Desde un punto de vista técnico se dispone de dos opciones: la mastectomía

simple o total (y en especial una variante de ésta, denominada mastectomía

27

ahorradora de piel) y la mastectomía subcutánea.

Mastectomía simple y la mastectomía ahorradora de piel

Elimina la totalidad del tejido mamario mediante la extirpación de la mama,

realizando una incisión circunferencial que abarca todo su volumen y que incluye por

supuesto la areola y el pezón.

Reduce el riesgo de desarrollar un cáncer de mama de al menos un 90% en

mujeres con riesgo moderado y riesgo alto y en portadoras de mutación en BRCA1/2.

La mastectomía económica de piel o skin-sparing mastectomy, en la que se

reduce la cantidad de piel extirpada con la mama practicando un menor huso cutáneo

que incluye la areola y pezón.

Permite con más facilidad, la reconstrucción inmediata porque recubre mejor el

material empleado para crear el volumen mamario.

Mastectomía subcutánea

Menos mutilante, pretende extirpar únicamente la glándula mamaria con la

intención de evitar el desarrollo de un carcinoma mamario en pacientes de alto riesgo.

Consiste en la exéresis del tejido glandular, aunque a diferencia de la

mastectomía simple preserva la totalidad de la piel de la mama, incluidos la areolay el

pezón.

Deja como mínimo un 5% de parénquima mamario, fundamentalmente en la

zona retroareolar y en la prolongación axilar, tejido que es teóricamente susceptible de

cancerización,

Es muy atractiva porque consigue un resultado estético superior a la

mastectomía simple con reconstrucción.

28

3.6. Alternativa en mujeres con alto riesgo de

cáncer de mama hereditario tras un

resultado genético no informativo (no se

detecta mutación en BCRA)

En las personas con alto riesgo de cáncer de mama hereditario en las que tras

realizarse el estudio genético no se ha detectado ninguna mutación patogénica

(resultado No Informativo), las medidas de seguimiento clínico y radiológico que se

recomiendan son similares a las de las/os pacientes portadoras de mutación, excepto en

el seguimiento ginecológico específico.

Respecto a la vigilancia mamaria con RM no está claro qué mujeres se

beneficiarían de esta modalidad y respecto a los hombres, debido a los pocos casos

existentes y su casi imposible prevención se les trata directamente.

La quimioprevención puede considerarse en las mujeres de alto riesgo de cáncer

de mama, según los factores de riesgo descritos previamente.

Respecto a la cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama, los principales

estudios se han realizado en mujeres con mutación BRCA, por lo que no hay datos

suficientes para recomendarla en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama sin

mutación detectada.

La mayoría de las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama hereditario acaban

realizándose una intervención quirúrgica preventiva, reciben tratamiento psicológico y

se les facilita prótesis.

29

4. PROCEDIMIENTOS DE

DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS O SIGNOS

DE SOSPECHA DEL CÁNCER DE MAMA

4.1 Tipos, signos y síntomas de sospecha

El cáncer de mama se origina anatómicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar

de la glándula mamaria. Podemos distinguir varios tipos dependiendo de la dirección en

la que se origina:

Cuando el proceso de malignización se dirige en dirección al conducto se origina

el Carcinoma Ductal.

Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado es el Carcinoma Lobulillar.

La mama es una glándula. Llamamos cáncer de mama al tumor originado en las

células y estructuras de esta glándula, por ello el cáncer de mama es un

Adenocarcinoma. 

CARCINOMA "IN SITU" 

Se llama así a la proliferación celular maligna que ocurre en el interior del

conducto mamario, sin traspasar la pared (membrana basal) del mismo, es decir

sin invasión o infiltración del tejido (estroma) que lo rodea.

Se denomina:

Carcinoma ductal in situ ó carcinoma intraductal si el conducto es un ducto.

Carcinoma lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo.

La incidencia de ambos tipos tumorales ha aumentado en los últimos años. Cabe

destacar la frecuencia con la que estas formas de cáncer de mama, muy localizadas, son

30

multicéntricas (varias lesiones en la misma mama) y bilaterales (afectación de ambas

mama).

No se conoce qué porcentaje de estos tipos tumorales tan localizados pasan a ser

tumores invasivos. El tiempo en que esto ocurre puede ser tan largo como 6 a 10 años.

CARCINOMA INVASIVO O INFILTRANTE 

Se llama así a la proliferación celular maligna que traspasa la frontera natural

anatómica del ducto o el lobulillo, invadiendo el tejido circundante. Es el tipo tumoral

más frecuente, suponiendo el 90% de los cánceres de mama.

Fundamentalmente existen dos tipos de cáncer de mama invasivo:

Carcinomas ductales: se originan en las células que revisten los conductos

galactóforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezón). Es el tipo

más frecuente, representando el 80% de los cánceres de mama.

Carcinomas lobulillares: se originan en las células de los lobulillos mamarios,

donde se produce la leche. Su incidencia es mucho menor, del 10%.

Otros tipos de cáncer de mama menos frecuentes son el medular, el coloide y el tubular.

Por último mencionar un tipo histológico raro pero más maligno: el Carcinoma

Inflamatorio de mama. Las células tumorales infiltran los vasos linfáticos y la piel. La

mama está globalmente enrojecida y caliente, como si estuviese inflamada, de ahí el

nombre. La incidencia es baja, del 1 al 3% de todos los cánceres de mama.

ENFERMEDAD DE PAGET 

Se llama enfermedad de Paget de la mama a una afectación de la piel del pezón

y/o de la areola, asociado o no a un carcinoma subyacente intraductal (“in situ”) o

invasivo.

La incidencia es muy baja. Menos del 1% de los cánceres de mama se

manifiestan de esta forma.

31

Las células superficiales del pezón y/o la areola se transforman dentro de la

epidermis. Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamación, eritema y, a

veces, exudación. Con el tiempo se asocia prurito, hipersensibilidad y dolor. El

pronóstico y el tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente.

Hay que sospechar de esta enfermedad cuando la afectación del pezón y/o areola

es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulación subyacente. El diagnóstico se

realiza por estudio citológico de las células desprendidas y por biopsia. Cuando no hay

nódulo subyacente la mamografía puede ser normal.

El principal motivo de consulta en relación a las mamas de una mujer es la

detección de una masa o tumoración. Aproximadamente el 90% de todas las masas

mamarias son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y masas elásticas se

asocian generalmente con fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 años de edad y quistes

en las mujeres entre 30 y 40 años. Las masas malignas de mama se caracterizan por ser

solitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpación.

Otra manifestación frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgasia raravez se

asocia con cáncer de mama y suele estar relacionada con cambios fibroquísticos en las

mujeres premenopáusicas. Las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de

reemplazo de estrógeno también pueden quejarse de dolor en los senos provocado por

cambios fibroquísticos. Suele ir acompañado de pequeñas tumoraciones difusas en las

mamas.

El cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas; razón por la cual los

exámenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cáncer crece, los

síntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazón y retracción de la piel o del pezón

con la aparición de agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja. Otro

problema frecuente es la secreción del pezón. El flujo de un carcinoma de mama suele

32

ser espontáneo, con sangre, asociado a una masa y localizado en un solo conducto en

uno de las mamas. En algunos casos la secreción de líquido proveniente del pezón

puede ser de color claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.

Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes

irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamaño, forma o textura de las

mamas o el pezón. Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama y los

síntomas abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad en las mamas.

Los síntomas del cáncer de mama pueden abarcar:

Aparición de un nódulo en la mama que previamente no existía.

Dolor en la mama a la palpación.

Cambios de tamaño de alguna de las mamas.

Irregularidades en el contorno.

Menos movilidad de una de las mamas al levantar los brazos.

Alteración en la piel de la mama como: aparición de úlceras, cambios de color y

aparición de lo que se denomina piel de naranja (por su aspecto similar a la piel

de dicha fruta).

Cambios en el pezón, como puede ser la retracción del mismo (hundimiento).

Aparición de un nódulo en la axila.

Existen otros síntomas como son el cansancio o el dolor óseo localizado, que

pueden aparecer en las fases más avanzadas de la enfermedad.

Hay que enfatizar que el cáncer de mama puede manifestarse como una

tumoración asintomática y que cuando ya hay retracción de la piel sea un cáncer

avanzado, por lo que al detectar una masa, los/as paciente debe buscar ayuda

profesional y pedir un diagnóstico exacto basado en estudios y no en presunción

clínica.

33

4.2. Métodos diagnósticos y de estadificación:

Pruebas diagnósticas

Las más habituales son las siguientes: 

Análisis de sangre y orina

Comprende la realización de un hemograma, para ver el estado de las células de la

sangre, una bioquímica renal para conocer el estado de la función de los riñones, una

bioquímica hepática para valorar la función de este órgano y determinación de iones,

como el calcio.

Marcadores Tumorales

Antígeno carcino-embrionario (CEA) y el CA 15-3.

Estadificación

Se utiliza la clasificación TNM de la UICC versión 2002.

Tumor primario (T)

Tx El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ (Carcinoma ductal in situ, Carcinoma lobulillar in situ,

enfermedad de Paget del pezon sin carcinoma asociado. Nota: la enfermedad de

Paget con carcinoma asociado se clasifica de acuerdo con el tamano del tumor)

T1 Tumor de 2 cm o menos de dimension mayor

T1mic Microinvasion de 0,1 cm o menos de dimension maxima

T1a Tumor de mas de 0,1 cm pero no mas de 0,5 cm de dimension maxima

T1b Tumor de mas de 0,5 cm pero no mas de 1 cm de maxima dimension

T1c Tumor de mas de 1 cm pero no mas de 2 cm de maxima dimension

T2 Tumor de mas de 2 cm pero no mas de 5 cm de maxima dimension34

T3 Tumor de mas de 5 cm de maxima dimension

T4 Tumor de cualquier tamano con extension directa a la pared toracica o la piel

T4a Extension a pared toracica (no se incluye el musculo pectoral)

T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceracion de la piel de la mama,

nodulos cutaneos satelites confinados a la misma mama

T4c T4a + T4b

T4d Carcinoma inflamatorio

Ganglios linfaticos regionales (N)

NX No pueden evaluarse (por ejemplo, previamente resecados)

N0 No metastasis en ganglios regionales

N1 Metastasis en ganglios axilares ipsilaterales moviles

N2 Metastasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos adheridos entre si, o en

ganglios de la mamaria interna ipsilateral clinicamente aparentes (en ausencia de

metastasis axilares clínicamente evidentes)

N2a Metastasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos entre si o a otras

estructuras

N2b Metastasis unicamente en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral

clinicamente aparentesa (en ausencia de metastasis axilares clinicamente

evidentes)

N3 Metastasis en ganglios linfaticos infraclaviculares ipsilaterales, o en ganglios

de la cadena mamaria interna clinicamente aparentesa asociadas a metastasis en

ganglios axilares clínicamente aparentesa, o metastasis en ganglios

supraclaviculares ipsilaterales con o sin simultanea afectacion de ganglios

axilares y/o de cadena mamaria interna.

N3a Metastasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales y ganglios axilares

35

N3b Metastasis en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral y ganglios

Axilares

N3c Metastasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales

Ganglios linfaticos regionales (pN)

pNx No pueden evaluarse (por ejemplo, previamente resecados o no realizada

linfadenectomia)

pN0 No afectacion histologica, no examen adicional para celulas tumorales

aisladas.

o pN0 (i-) No afectacion histologica, inmunohistoquimica (IHQ) negativa

o pN0(i+) No afectacion histologica, IHQ positiva pero sin acumulos

celulares mayores de 0,2 mm

o pN0(mol-) No metastasis histologicas demostradas, hallazgos

moleculares negativos

o pN0 (mol+) No metastasis histologicas demostradas, hallazgos

moleculares positivos

pN1mic Micrometastasis (mayores de 0,2 mm, pero menores de 2 mm)

pN1 Metastasis en 1 a 3 ganglios axilares y/o metastasis microscopicas en

ganglios de la cadena mamaria interna detectadas por biopsia del ganglio

centinela pero no clinicamente aparentesd

pN1a Metastasis en 1 a 3 ganglios axilares

pN1b Metastasis microscopicas en ganglios de la cadena mamaria interna

detectadas por biopsia del ganglio centinela, pero no clinicamente aparentes

pN1c Metastasis en 1 a 3 ganglios axilares y en ganglios de la cadena mamaria

interna con enfermedad microscopica detectada por diseccion del ganglio

centinela, pero no clinicamente aparentes

36

pN2 Metastasis en 4 a 9 ganglios axilares o en ganglios de la cadena mamaria

interna ipsilateral clinicamente aparentes en ausencia de metastasis ganglionares

axilares

pN2a Metastasis en 4 a 9 ganglios axilares (al menos un deposito tumoral mayor

de 2 mm)

pN2b Metastasis en ganglios de la cadena mamaria interna clinicamente

aparentes a, en ausencia de ganglios axilares

pN3 Metastasis en 10 o mas ganglios axilares; o en ganglios inflaclaviculares; o

en ganglios de la cadena mamaria ipsilateral clínicamente aparentes en presencia

de afectacion de 1 o mas ganglios axilares ipsilaterales; o en mas de 3 ganglios

axilares con afectacion microscopica de ganglios de la cadena mamaria interna

ipsilateral no clinicamente aparentes; o metastasis en ganglios supraclavicualres

ipsilaterales.

pN3a Metastasis en 10 o mas ganglios axilares (al menos un deposito tumoral

mayor de 2 mm) o metastasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales

pN3b Metastasis en ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral

clínicamente aparentes a en presencia de afectacion de 1 mas ganglios axilares

ipsilaterales o en mas de 3 ganglios axilares con afectación microscopica de

ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral no clinicamente aparentes.

pN3c Metastasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales

Metastasis distantes (M)

MX Desconocidas

M0 No existen

M1 Si existen

4.2.1. Mamografía37

La mamografía es el eje principal del diagnostico de las lesiones mamarias, tanto

en el screening como ante la sospecha clínica de neoplasia. Se pueden apreciar una serie

de signos que indican, con bastante precisión, si la lesión es sospechosa de malignidad o

no.

Entre ellos destacan:

Calcificaciones: se tratan de pequeños depósitos de minerales que aparecen

como pequeñas manchas blancas en las radiografías. Las muy pequeñas se

llaman microcalcificaciones y pueden aparecer aisladas o en grupo. Significa

que hay cambios en la mama que requieren una vigilancia. Las calcificaciones

pueden corresponder a tumores benignos y, menos a menudo, a tumores

malignos.

Masas: pueden corresponderse con lesiones benignas como es el caso de un

quiste, o malignas. Pueden contener calcificaciones o no.

Quistes: es una colección de líquido en el seno de un pequeño saco dentro de la

mama. La exploración diagnóstica se debe completar con una ecografía

mamaria. Puede ser necesario evacuar el líquido para ser analizado

histológicamente. Es raro que un quiste sea maligno. 

La SEDIM (Sociedad Espanola de diagnostico por imagen de la mama) recomienda las

siguientes indicaciones de mamografia:

a) Mujeres asintomáticas (mamografía de control, chequeo o screening)

1. Mujeres desde los 40 a los 70 anos de edad.

2. Mujeres desde los 35 anos de edad, con antecedentes familiares directos (madre,

padre, hijos, hermana) de cáncer de mama de riesgo.

3. Mujeres que van a someterse a mamoplastia de reducción o aumento, sea cual fuere

su edad.

38

4. Mujeres que van a someterse a un transplante de órgano, sea cual fuere su edad.

5. Mujeres que van a someterse a un tratamiento hormonal de infertilidad, cualquiera

que fuere su edad.

6. Mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama, cualquiera que fuere su

edad.

7. Mujeres con antecedentes personales de riesgo, diferentes al antecedente personal de

cáncer de mama (determinadas lesiones mamarias benignas y neoplasias ginecológicas

pélvicas, por ejemplo).

b) Mujeres sintomáticas (mamografía diagnóstica)

1. Mujeres con síntomas-signos, mayores de 30-35 anos, no aclarados con la evaluación

clínica palpatoria.

2. Mujeres con síntomas-signos, menores de 30- 35 anos, no aclarados con la evaluación

clínica palpatoria ni con la ecografía mamaria. En este ultimo caso, la mamografía se

realizara sobre la mama sintomática.

3. Mujeres con enfermedad metastasica, sin primario conocido y con sospecha de tumor

mamario, sea cual fuere su edad.

El informe mamográfico debe ser conciso y sistematizado, deberá utilizar el léxico

estandarizado e incluir los siguientes aspectos:

1. Composición de la mama.

2. Hallazgos: masa, calcificaciones, distorsión arquitectural, etc.

3. Impresión diagnostica.

4. Recomendaciones.

La utilización del sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data

System) permite estandarizar la terminología de los informes mamográficos,

permitiendo así, la toma de decisiones:

39

Categorías de la evaluación BIRADS

Categoría 0 Necesita evaluación adicional por imagen

Categoría 1 Negativo

Categoría 2 Hallazgo benigno

Categoría 3 Probablemente hallazgo benigno. Se sugiere seguimiento en

intervalo corto

Categoría 4 Anormalidad sospechosa

Considerar biopsia

Categoría 5 Altamente sugestivo de malignidad. Emprender acciones apropiadas

4.2.2. Ecografía

La ecografía es un método diagnóstico complementario a la mamografía y

exploración física.

Indicaciones:

Determinar naturaleza sólida ó quística del nódulo

Clasificar sólidos por malignidad

Valorar nódulos palpables en mujeres <30 o embarazadas

Valorar nódulos palpables en zonas mamográficamente no visibles

Valorar asimetrías, abscesos,, colecciones o hematomas

Mamas densas sintomáticas, nódulos axiliares

Limitaciones: microcalcificaciones, mamas voluminosas, sólidos en mamas grasas.

4.2.4. Resonancia Magnética

El aumento tras la administración de gadolinio permite detectar áreas de

aumento de vascularización en la mama, confiriendo a la resonancia magnética una

sensibilidad cercana al 100%. Sin embargo, su baja especificidad (63%) y el alto

40

porcentaje de falsos negativos (5-15%), hace que su principal indicación se encuentre en

la planificación del tratamiento en pacientes con diagnostico histológico de cáncer.

La resonancia magnética esta indicada en:

1. Elección de pacientes candidatas a cirugía conservadora tras disponer de un

diagnostico cito-histológico de cáncer en casos en los que la extensión de la tumoración

es impreciso mediante mamografía o ecografía.

2. Valoración de respuesta a tratamiento sistémico primario.

3. Valoración del cáncer de mama tratado con cirugía conservadora cuando se plantea

diagnostico diferencial entre recidiva local y cambios postquirúrgicos, siempre que los

métodos tradicionales no sean concluyentes.

4. Seguimiento en pacientes portadoras de prótesis de silicona.

5. Metástasis axilares de carcinoma oculto de mama.

4.4. Valoración anatomopatológica

A pesar de la alta sensibilidad y especificidad alcanzada por las técnicas de

imagen, el diagnostico de certeza de malignidad exige la confirmación histológica o

citologica, previa al tratamiento definitivo.

Las lesiones palpables pueden ser estudiadas mediante PAAF o BAG, evitando

en la medida de lo posible la exeresis del nódulo para no imposibilitar la practica del

ganglio centinela, si el tumor es de baja probabilidad de afectación ganglionar o para

permitir valorar la respuesta del tumor a un tratamiento neoadyuvante.

En el caso de lesiones no palpables, el diagnostico se puede conseguir mediante

PAAF o BAG, bajo control radiológico (ecográfico o mediante estereoataxia), mediante

biopsia asistida por vacío (mamótomo), siendo precisa en ocasiones la biopsia

quirúrgica guiada por arpón.

41

Además de la valoración patológica del tumor primario, se deberá realizar PAAF

de adenopatías locorregionales sospechosas (axilares, supraclaviculares y mamaria

interna).En todos los casos con diagnostico patológico de cáncer de mama,

especialmente en aquellas pacientes en las que se plantee tratamiento sistémico

primario, se deberán determinar los receptores hormonales, la sobreexpresion de c-erb-

B2 y el indice Ki-67.

Estudio citológico

Ante una lesión mamaria sospechosa, el uso de la punción-aspiración con aguja

fina (PAAF) permite tanto el diagnostico de las lesiones benignas evitando cirugías

innecesarias, como la confirmación de malignidad para plantear el tratamiento

adecuado.

La aguja que se emplea habitualmente es la de 23 G. Para practicar la punción se

inmoviliza la lesión con una mano y con la otra se maneja la jeringa.

Entre las limitaciones de la PAAF se cuenta la incapacidad para distinguir entre

carcinomas in situ y lesiones invasivas, su escasa utilidad en casos de

microcalcificaciones (50% de material insuficiente) y distorsiones arquitecturales, y su

gran dependencia de la experiencia del operador. Cifras de falsos positivos en torno al

0.5% (0-4%) y 10% (1-20%) para los falsos negativos. Además, habitualmente no

obtiene suficiente material para estudiar factores pronósticos y predictivos de respuesta

al tratamiento (receptores hormonales, c-erb-B2)15. Por todo ello hoy en día se

considera que la microbiopsia con aguja gruesa es el método de referencia para el

diagnostico anatomopatológico preoperatorio.

El informe citológico se ajustara a la terminología recomendada por el nacional

Cancer Institute y proporcionara uno de los siguientes diagnósticos:

1. C1 Muestra inadecuada.

42

2. C2 Benigno.

3. C3 Atipias probablemente benignas.

4. C4 Sospecha de malignidad.

5. C5 Malignidad.

Estudio histológico

El estudio histológico puede realizarse mediante biopsia con aguja gruesa

(BAG), tanto en las lesiones palpables guiándose por la exploración, como en lesiones

no palpables guiándose por ecografía o radiología, o bien mediante biopsia quirúrgica,

ya sea con o sin marcaje radiológico. El estudio del material obtenido permite el

diagnostico histológico, distinguir entre carcinomas in filtrantes e in situ al valorar la

infiltración del estroma, y el estudio mediante inmuno histoquímica de factores

pronósticos y predictivos de respuesta al tratamiento (receptores de estrógeno y

progesterona, c-erb-B2) lo que la convierte en el método diagnostico de elección. Para

la BAG suelen emplearse agujas de 14 G y se necesita anestesia local. Habitualmente se

considera necesario un mínimo de 3-5 muestras de cada lesión. En algunos centros se

realizan biopsias con agujas mas gruesas, de 11 G, guiadas con esteroataxia o ecografía

y generalmente ayudadas por un sistema de vacío para obtener la muestra.

Dado que las biopsias con aguja gruesa pueden subestimar la tasa de carcinomas

invasivos asociados a carcinomas in situ e hiperplasias atípicas, si se obtiene uno de

estos diagnósticos en la microbiopsia puede ser prudente realizar una biopsia quirúrgica.

La biopsia quirúrgica, según las características de la paciente y la lesión se hará con

anestesia local o general. El estudio anatomopatológico de la lesión extirpada puede

hacerse durante el mismo acto quirúrgico (biopsia intraoperatoria) o en un segundo

tiempo (biopsia diferida). Las lesiones no palpables serán identificadas mediante la

colocación de un arpón en el servicio de radiología. Se dará preferencia a incisiones que

43

ofrezcan el mejor resultado estético (periareolares o periareolares con extensión radial)

siempre que sea posible y en cualquier caso no interfieran con futuras incisiones de

tumorectomia o mastectomía. La biopsia quirúrgica esta indicada cuando fracasan la

PAAF o la BAG, cuando hay discordancia entre el diagnostico clínico-radiológico y el

obtenido mediante PAAF o BAG y cuando en el estudio citológico aparecen células

atípicas. Algunos autores recomiendan dejar un clip quirúrgico en el lecho de la biopsia

quirúrgica, que servirá de referencia si fuera necesario ampliar la extirpación.

El informe histológico se incluirá dentro de los siguientes grupos:

1. Material de dudosa representatividad (indicación de nueva biopsia).

2. Negativo especifico (diagnostico definitivo: fibroadenoma, esteatonecrosis, adenoma,

etc.).

3. Negativo inespecífico (requerimiento de adecuada correlación radiológica-patológica:

fibrosis, cambios fibroquisticos con microcalcificaciones, etc.).

4. Diagnostico de benignidad no concluyente (requerimiento de biopsia quirúrgica

posterior no consensuada: lesiones papilares benignas, proliferaciones fibroepiteliales

con hipercelularidad estromal, cicatrices radiales, alteraciones columnares y lesiones

mucocele-like).

5. Lesiones proliferativas atípicas (necesidad de biopsia quirúrgica posterior

consensuada, salvo excepciones: hiperplasia ductal atípica y carcinoma intraductal,

adenosis atípica, neoplasia lobulillar).

6. Diagnostico de malignidad específico: carcinoma invasivo con subclasificación

histológica, sarcoma, linfoma, metástasis, etc. Además del diagnostico histológico, el

informe patológico deberá evaluar mediante inmunohistoquímica los receptores para

estrógenos y progesterona, la sobreexpresion de c-erb-B2 y el índice proliferativo Ki-

67. En casos de sobreexpresion de c-erb-B2 2+ por inmunohistoquímica, se deberá

44

realizar FISH.

Estudio de extensión

El estudio de extensión básico comprende la realización de exploración física

completa, hemograma, bioquímica con función hepática, marcadores tumorales (CEA y

CA 15.3) y radiografía de tórax. Dado que el riesgo de encontrar enfermedad

metastásica de entrada esta en función del tamaño tumoral y de la afectación ganglionar,

en pacientes que por la historia y la exploración clinicomamografica se hallan en

estadios I y II, no esta indicado realizar ninguna otra prueba de imagen, salvo que se

detecten alteraciones de la bioquímica hepática, aumento del marcador CA 15.3 o dolor

óseo. En estadios mas avanzados (≥T3 N1) se recomienda incluir en el estudio de

extensión TC toracoabdominal y gammagrafia ósea. En aquellas pacientes candidatas a

tratamiento con quimioterapia se determinara la FEVI mediante ecocardiograma o

ventriculografía.

5. EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y

LA TOMA DE DECISIONES EN TORNO

AL CÁNCER DE MAMA

Desde los Hospitales se ha ido incluyendo cada vez más un gran número de

profesionales sanitarios en la asistencia de los y las pacientes con cáncer. En cáncer de

mama, desde el/la medico/a oncología, radioterapia, ginecología, enfermería y

últimamente psicología clínica o psicooncología. La participación de todo el equipo

multidisciplinario en el proceso decisional es muy importante, sobre todo a la hora de

no tener contradicciones frente al/ a la paciente.

45

Gracias a la práctica de la Prevención Cuaternario, el equipo multidisciplinario sabrá

que profesionales son los indicados en cada momento, evitando así un exceso de

tratamientos. Sin embargo, la investigación científica centrada en estos equipos, es hoy

día, poca y por tanto poca avalada.

El equipo cuenta con una educación común y una práctica previa a la decisión

terapéutica que se trabaja con el/la paciente, consiguiendo sus objetivos eficazmente.

Los equipos multidisciplinarios deben garantizar un diagnóstico de alta calidad,

decisiones fundamentadas en la evidencia, planes terapéuticos óptimos y un nivel de

excelencia en la puesta a punto de dichos planes.

6. PROCEDIMIENTOS EVALUACIÓN

PSICOLÓGICA DE PACIENTES Y

FAMILIARES

6.1. Introducción, objetivos y metodología

Numerosos profesionales cercanos al ámbito de la oncología, la atención

psicológica en el mismo, no se limita únicamente al momento del diagnóstico de la

enfermedad, sino que debe estar presente a lo largo de todo el proceso de la enfermedad,

con el fin de garantizar la mayor adaptación a la nueva situación y el mejor

afrontamiento posible por parte del/la paciente y sus familiares.

Las necesidades psicológicas varían según el tipo de cáncer y el pronóstico

del/de la paciente, las pruebas y tratamientos médicos que estén llevando a cabo y los

momentos del proceso de enfermedad. Asimismo, las personas se diferencian en sus

46

necesidades y en la capacidad de adaptación a la enfermedad; algunos/as pacientes y sus

familias lo afrontan de forma óptima, mientras que otros/as lo hacen muy

negativamente. Se ha de tener en cuenta grupos específicos como los niños con cáncer,

sus padres/madres y hermanos/as, así como la problemática del/de la paciente anciano/a

con cáncer. Por ello, se debe llevar a cabo una evaluación psicológica precisa en cada

caso.

OBJETIVOS:

• Descartar organicidad

• Conocer al paciente

• Realizar un diagnóstico DSM-IV-R

• Definir un plan de tratamiento y otro de seguimiento psico-oncológicos

• Unificar criterios diagnósticos y terapéuticos

• Facilitar la integración en el equipo sanitario

• Insertar informe en la historia médica

• Contactar con el personal sanitario

Las necesidades más importantes para los pacientes de cáncer y sus familiares

son las siguientes:

- Información del diagnóstico, pronóstico, tratamientos y efectos colaterales, para que

puedan afrontar positivamente el proceso y reduzcan la incertidumbre, el miedo y la

indefensión ante el cáncer. Ello requiere una comunicación médico-paciente idónea.

47

Se realiza una evaluación inicial que incluye datos personales médicos y

psicológicos-psiquiátricos, datos familiares, socialaborales, aspectos sexuales y

de pareja… Se hace por tanto una entrevista (estrucurada en preguntas o

respuestas, semiestructurada o libre) que puede durar de media entre 1-3

sesiones, se utilizan autorregistros por parte de los/as pacientes sonbre sus

patrones habituales de conducta, se realizan análisis correlaciónales…

- Información y asesoramiento sobre los desafíos psicológicos y sociales que ha de ir

afrontando el paciente a lo largo de la enfermedad y su tratamiento.

Es aconsejable pasar instrumentos de evaluación de aspectos psicológicos

presentes a menudo en el cáncer, se presentan a continuación algunos de los más

frecuentes:

o Depresión (test BDI-Beck, Hamilton, MMPI-D-Hathaway, otros) ,

o Ansiedad (STAI-Spielberger, ISRA-Tobal y Cano, otros),

o Afrontamiento (COPE, otros)

o Imagen corporal (BIS, Hopwood)

o Ira (STAXI-Spielberger)

o Calidad de vida (EORTC-QLQBC), RSLC (DeHaes)

o Estado mental (Mini-mental Lobo): grado lucidez, orientación…

o SCL-90 (Hopkins), Salud: SF-36 (Ware)

o otros…

48

- Afrontar el diagnóstico, controlar el miedo, la tristeza, la indefensión y la

incertidumbre en esta fase, y decidir acerca de los tratamientos. En los casos que se

presentan recidivas, falta de respuesta a los tratamientos o mal pronóstico la atención

psicológica es fundamental. A partir de la evaluación anterior, continuar examinando

los aspectos psicológicos durante el resto del proceso, la evaluación es parte del

tratamiento, ya que sus efectos pueden influir en la mejora. Es importante moverse en

un modelo psicológico acorde a la evaluación para el entendimiento y cooperación entre

profesionales.

- Hacer frente a la hospitalización (pérdida de intimidad, indefensión), la cirugía (temor,

dolor, pérdida de movilidad, cambios corporales asociados a la mastectomía, ostomía y

otros) y la rehabilitación.

Sigue siendo parte de la evaluación, las frecuentes visitas del/dela psicólogo/a

clínico/a o psicooncologo/a, en la que se continua la recogida de información y

se analizan los cambios producidos.

- Afrontar los síntomas asociados a los tratamientos como quimioterapia o radioterapia

(caída de pelo, fatiga, náuseas, entre otros) o a la enfermedad. Muchos estudios actuales,

están enfocando la evaluación en estas fases, por la sintomatología psicológica

adyuvante que conlleva, dando resultados reveladores que facilitan el postratamiento

médico.

- Controlar rumiaciones, preocupaciones y miedos a la recurrencia al cáncer, miedo a

las revisiones y síntomas hipocondríacos. Desde los modelos cognitivos, cognitivo-

conductuales, psicoanalíticos y otros, se pueden presentar una gran variedad de

herramientas o métodos evaluativos, ya sean test como los anteriores (BDI, STAI) o

49

proyectivos como el Rorschard. Los mismo autorregistros pueden permitir a los/as

pacientes controlen su actividad cognitiva, desatiendan las preocupaciones irracionales

y comiencen a trabajar con sus pensamientos y creencias.

- Mantener la actividad social, impedir la estigmatización asociada al cáncer. Mediante

autorregistros y la entrevista, así como otras técnicas de observación se puede tomar

nota de las actividades que se realizaban previamente a la enfermedad, durante y

después.

LA EVALUACIÓN PSICO-ONCOLONCOLÓGICA ESCALA DE KARNOFSKY

INDICE DE CALIDAD DE VIDA

100 Vida normal, sin molestias

90 Ligeras molestias, vida normal

80 Vida normal, con esfuerzo

70 No trabaja pero se autocuida

60 Necesita ayuda ocasional

50 Requiere ayuda considerable y asistencia médica

40 Encamado, requiere cuidados especiales

30 Paciente grave que requiere hospitalización

20 Paciente muy grave, requiere tratamiento activo para mantenerse con vida

10 Paciente moribundo

0 Exitus

50

- Afrontar posibles problemas relacionados con la sexualidad, la pareja, y la familia.

Evaluar a la familia, amigos/as y pareja, el apoyo social, la calidad de vida de todos/as

los/as participantes.

En las fases avanzadas de la enfermedad, en cuidados paliativos, se precisa que

el paciente esté adecuadamente informado, tenga controlados los síntomas de dolor, la

fatiga y otros, sienta el apoyo social y no la soledad, mantenga su capacidad de control y

se atienda a sus necesidades espirituales. Los familiares deben estar adecuadamente

asistidos durante el proceso y proporcionarles atención en el duelo.

No podemos olvidar que el equipo sanitario es parte fundamental en la

recuperación de los/as pacientes, por ello, evaluar a sus miembros/as conllevará una

medida preventiva y efectiva a la hora de trabajar en cada caso.

7. TRATAMIENTO

7.1. Tratamiento quirúrgico

Carcinoma lobulillar in situ

El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) consiste en la proliferacion de celulas

epiteliales malignas que afecta al lobulo sin capacidad de infiltrar la membrana basal.

No suele manifestarse clinicamente ni tampoco desde el punto de vista radiologico, ya

que la mamografía no cursa con microcalcificaciones. El CLIS se caracteriza por su alta

frecuencia de multicentricidad y bilateralidad. Al diagnosticarse un CLIS, ambas mamas

tienen el mismo riesgo de desarrollar carcinoma infiltrante en 20-30 años, lo que supone

un riesgo total. De este modo, se comporta más como un marcador de riesgo de

desarrollar un carcinoma invasivo que como una lesión premaligna en sí misma.

Después de la biopsia, no existe indicación de administrar tratamientos locales 51

adicionales. La ampliación de márgenes, aún en presencia de afectación de los mismos,

y la mastectomía unilateral no están indicadas, dada la tendencia a la multicentricidad y

bilateralidad. Tampoco está indicada la linfadenectomía axilar ni la realización de

técnica de ganglio centinela por la incapacidad de estos tumores de producir metástasis

axilares. Se debe valorar la administración de tratamiento hormonal con tamoxifeno.

Carcinoma ductal in situ

El carcinoma ductal in situ (CDIS) consiste en la proliferación de células

epiteliales malignas, limitadas a los conductos y lobulillos mamarios sin sobrepasar la

membrana basal. A partir de la utilización de la mamografía como método de screening,

el diagnóstico de CDIS se ha incrementado en los últimos años. Precursora del

carcinoma invasivo.

Existe acuerdo generalizado en que el fin del tratamiento del CDIS es la

conservación de la mama con un resultado estético óptimo y con el menor riesgo posible

de futuras recurrencias de lesiones in situ o invasivas. Hay algunas mujeres para las que

la mastectomía sigue siendo el tratamiento idóneo, pero en la mayoría de las mujeres

con CDIS es apropiado el tratamiento conservador.

En las pacientes sometidas a mastectomía por CDIS debe considerarse siempre

la opción de reconstrucción mamaria, a ser posible de forma inmediata. Si la indicación

es cirugía conservadora se valorará la presencia o no de multifocalidad dentro del

mismo cuadrante. En el caso de no existir multifocalidad se realizará tumorectomía y si

existiera se realizará cuadrantectomía. Respecto a los márgenes quirúrgicos en el

tratamiento conservador, basándose en estudios que evalúan la supervivencia sin

recurrencia local se consideran márgenes adecuados aquellos mayores de 10 mm.

Carcinoma infiltrante. Tratamiento quirúrgico.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son tanto el control locoregional de la

52

enfermedad como obtener información pronóstica que permita seleccionar el

tratamiento complementario apropiado con la menor mutilación y secuelas estéticas

posibles. A partir de los años 70, se comenzó a considerar el cáncer de mama como un

proceso sistémico, reduciéndose la agresividad de la cirugía. Tanto los estudios

europeos como americanos han demostrado supervivencias libres de enfermedad y

supervivencia global idénticos cuando se compara cirugía conservadora y radioterapia

con cirugías radicales con mejores resultados estéticos. Esto ha llevado a considerar la

cirugía conservadora de mama, cuando es posible, la terapia local de elección en el

cáncer de mama.

Cirugía Conservadora

El tratamiento quirúrgico conservador consiste en la extirpación del tumor con un

margen de tejido mamario sano, preservando el aspecto anatómico de la mama. Las

principales indicaciones de cirugía conservadora son los estadios I y II que no presenten

las siguientes contraindicaciones:

1. No debe existir sospecha clínica de crecimiento rápido ni síntomas

inflamatorios.

2. Multicentricidad clínica o radiológica (incluyendo focos de microcalcificaciones

sospechosas en varios cuadrantes).

3. Relación desfavorable entre el tamaño del tumor y el de la mama que no permita

un buen resultado estético. En los casos en los que la mujer desea conservar la

mama a pesar de un tamaño tumoral inicial que lo desaconseja, se puede valorar

administrar quimioterapia primaria, permitiendo la conservación de la mama en

aquellas que obtienen buena respuesta.

4. Cáncer de mama en el embarazo.

5. Cáncer de mama en el varón.

53

6. Contraindicaciones para administrar radioterapia

En función del tamaño y localización del tumor y de la relación tumor-mama se

puede optar por diversas técnicas quirúrgicas (tumorectomía, segmentectomía,

cuadrantectomía):

1. Cuadrantectomía: consiste en la resección en bloque del tumor con un

cuadrante de parénquima mamario, la fascia subyacente del músculo pectoral mayor y

la piel que lo recubre. Este procedimiento implica la resección de gran cantidad de

tejido sano peritumoral y suele tener un mal resultado estético, por lo que actualmente

está en desuso.

2. Escisión amplia (segmentectomía, mastectomía parcial): consiste en la

escisión del tumor con amplios márgenes de tejido microscópicamente sano.

3. Tumorectomía (lumpectomía, tilectomía): consiste en la extirpación del tumor

con un pequeño margen de tejido microscópicamente sano, con confirmación

anatomopatológica de que los bordes quirúrgicos están microscópicamente libres de

tumor.

Cirugía radical

a) Mastectomía radical

Se propondrá cirugía radical a aquellas pacientes con cáncer de mama que no

cumplan los criterios para tratamiento conservador. Las pacientes con tumores

localmente avanzados (T3-4, N2-3) no son candidatas a tratamiento quirúrgico inicial.

Tras una quimioterapia inicial el tratamiento habitual en este grupo de pacientes es la

mastectomía radical. No obstante, aquellas que consiguen buena respuesta a la

quimioterapia se pueden beneficiar de una cirugía conservadora. En caso de plantearse

cirugía conservadora se debe valorar la colocación de un clip metálico en el tumor

54

primario previo al inicio de tratamiento sistémico primario que permita localizar el

tumor en la futura cirugia en caso de respuesta completa radiológica.

Las intervenciones mas frecuentemente realizadas en la actualidad son las

propuestas por Patey y Madden. En la operacion de Patey se extirpa la mama en su

totalidad, se respeta el musculo pectoral mayor y se desinserta el pectoral menor de la

apofisis coracoides para permitir un acceso mas comodo al nivel ganglionar III de Berg.

En la intervención propuesta por Madden se extirpa la mama como en el caso anterior

pero se respetan ambos musculos pectorales y por ello la linfadenectomia axilar suele

restringirse a los niveles I y II.

La incision cutanea preferida suele ser la horizontal propuesta por Stewart o

ligeramente oblicua (Orr). Los colgajos cutaneos se disecaran con la amplitud suficiente

para evitar tension en las suturas. La reseccion cutanea sera tan economica como

seaoncológicamente aceptable pensando en una futura reconstrucción mamaria, si es

que no se realiza de forma inmediata. Habitualmente se colocan drenajes por aspiración

tipo Redon o Jackson-Prat en el hueco axilar y en el lecho del pectoral mayor, que se

retirarán cuando su producción diaria sea menor de 30-50 cc.

b) Mastectomía simple

Consiste en la escisión de la glándula mamaria con la piel que la recubre y el

complejo areola-pezón. La mastectomía simple está indicada en pacientes con

carcinoma ductal in situ extenso, en pacientes con carcinomas infiltrantes en los que

debido a la edad o al estado general de la paciente no se benefician de linfadenectomía

axilar, en mastectomías profilácticas en pacientes de alto riesgo, en recidivas locales de

carcinomas de mama tratados previamente con cirugía conservadora y en tumores

localmente avanzados con finalidad higiénica.

55

c) Mastectomía subcutánea

Es una modificación de la mastectomía simple en la que se extirpa la glándula

mamaria, respetando la piel y en algunos casos el complejo areola-pezón. Su principal

indicación son las mastectomías profilácticas en mujeres de alto riesgo y en aquellas

pacientes con carcinomas in situ o infiltrantes con el fin de realizar reconstrucción

inmediata.

Ganglio centinela

El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe drenaje del área donde

asienta el tumor primario, y por tanto, seria el primer afectado cuando existen metástasis

linfáticas. Aunque suele tratarse de un ganglio axilar y habitualmente se encuentra en el

grupo central del nivel I, el ganglio centinela puede estar en el nivel II o en el nivel III,

o incluso puede ser un ganglio intramamario, un ganglio interpectoral de Rotter o un

ganglio de la cadena mamaria interna. El objetivo es detectar, extirpar y estudiar el

ganglio que tiene mayor probabilidad de estar afectado, evitando, en el caso de ausencia

de infiltración las secuelas asociadas a la linfadenectomía axilar.

Para la localización del ganglio centinela puede usarse un colorante o más

habitualmente un marcador isotópico. En algunos centros combinan las dos técnicas.

Según los grupos, el coloide se inyecta por vía peritumoral, intratumoral, subcutánea,

intradérmica o subareolar. La experiencia más amplia se tiene con la vía peritumoral.

Según el coloide y la técnica empleada, el lapso entre la inyección del trazador y la

cirugía será variable. Localizado el ganglio en el quirófano con la ayuda de una sonda

apropiada, se envía para el estudio anatomopatológico intraoperatorio y en caso de estar

afectado por la extensión tumoral se practica una disección axilar completa

56

7.2. Radioterápica

La radioterapia complementaria reduce el porcentaje de recidivas locoregionales

y mejora la supervivencia. El momento óptimo de administración dependerá de la

administración o no de quimioterapia y del esquema utilizado. Así en el caso de no

administración de quimioterapia, se recomienda hacerlo antes de dos meses tras cirugía

y en el caso de recibir quimioterapia antes de los 6 meses tras el tratamiento quirúrgico.

Si se utilizan esquemas con antraciclinas se iniciará a las 3-4 semanas de finalizar el

último ciclo con antraciclinas, mientras que con esquemas tipo CMF se hará

concomitante. En el caso de realizarse tratamiento neoadyuvante, la radioterapia se

basará en el estadio de peor pronóstico: TN inicial (clínico) o pTN postquirúrgico

(patológico).

7.3. Quimioterapia

La administración de quimioterapia adyuvante sistémica ha demostrado una

mejoría en la supervivencia global independientemente de la edad, afectación

ganglionar y sensibilidad hormonal.

Tratamiento con quimioterapia en estadios iniciales

El tratamiento sistémico primario se puede aplicar no sólo a pacientes con

tumores localmente avanzados sino también a tumores en estadios II y IIIA (T3 N1) en

los que debido al tamaño del tumor o a la relación desfavorable entre el tumor y la

mama no sean candidatos a cirugía conservadora de inicio.

Tratamiento sistémico: estadios localmente avanzados

Las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado representan menos del

10% de todos los casos nuevos de cáncer de mama. Este subgrupo de pacientes incluye

enfermas de características muy diversas, algunas de las cuales presentan tumores

57

grandes pero técnicamente operables (T3 N1) y otras con tumores inoperables (T4 N2-

3).

En estas pacientes, tras la administración del tratamiento sistémico primario

hasta alcanzar la máxima respuesta, se realizará una valoración clínica y radiológica. En

función de la respuesta, tamaño y localización del tumor, edad de la paciente y

comorbilidad asociada se decidirá el tipo de tratamiento quirúrgico (mastectomía ó

cirugía conservadora).

Tratamiento sistémico primario con quimioterapia

La definición de tratamiento sistémico primario se prefiere actualmente a los

términos de tratamiento neoadyuvante, preoperatorio o de inducción. Dado que el

cáncer de mama es una enfermedad sistémica, en los últimos años está aumentando la

tendencia a administrar tratamiento sistémico previo al tratamiento locorregional.

1. El tratamiento sistémico primario permite incrementar el porcentaje de

tratamiento quirúrgico conservador.

2. No existen diferencias entre la quimioterapia primaria y quimioterapia

adyuvante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y supervivencia

global.

3. El número de ganglios axilares metastáticos es inferior en pacientes que reciben

quimioterapia primaria respecto a las que son operadas de inicio.

4. La respuesta al tratamiento sistémico primario es un factor pronóstico,

presentando mejor supervivencia aquellas que alcanzan respuesta completa

patológica.

5. A diferencia del tratamiento adyuvante, el tratamiento sistémico primario

permite valorar la sensibilidad a los fármacos utilizados, lo que pudiera ser de

utilidad en el futuro para escoger el tratamiento individual de cada paciente.

58

El tratamiento habitualmente utilizado ha sido el uso de poliquimioterapia inicial

con combinaciones de antraciclinas hasta alcanzar la máxima respuesta, seguido de un

tratamiento local (cirugía y radioterapia). Durante los últimos años se han publicado

estudios utilizando taxanos en combinación con antraciclinas o de manera secuencial

que han demostrado un incremento en el porcentaje de respuestas patológicas, pero con

resultados contradictorios en cuanto a incremento de supervivencia libre de recidiva. No

obstante, dado el beneficio de la utilización de taxanos en estadios iniciales y el mayor

número de respuestas completas patológicas obtenidas, su utilización parece una

alternativa razonable. En tumores con sobreexpresión de c-erb-B2, la administración de

trastuzumab en combinación con epirubicina y paclitaxel consigue un porcentaje de

respuestas completas patológicas del 66.7%, resultado significativamente superior al

obtenido por la misma combinación de fármacos sin trastuzumab (25%). La evaluación

de la respuesta se hará preferiblemente con Resonancia de la mama.

7.4. Tratamiento psicológico adyuvante

(Cruzado, Die Trill 2010)

Es una intervención estructurada desde el modelo cognitivo-conductural, con

una duración a corto plazo de entre seis y doce sesiones, focalizada y centrada en el

problema, si hay varios, se trata el de mayor relevancia y luego los siguientes. Utiliza

técnicas psicoeducativas haciendo aprender al/a la paciente herramientas de

afrontamiento, recurre a la colaboración entre paciente-terapeuta y hace uso de muchas

tareas fuera de la sesión.

La terapia psicológica adyuvante usa una variedad de técnicas de tratamiento:

Métodos no directivos: ventilación de sentimientos

59

Técnicas conductuales: tareas graduadas, planificación, registro pensamientos

automáticos.

Técnicas cognitivas: estrategias cognitivas de afrontamiento, reestructuración

cognitiva.

Trabajo con parejas: uso de la pareja como coterapeuta, entrenamiento en

comunicación

FASE INICAL

ALIVIO DE SÍNTOMAS:

Estrategias de para los problemas inmediatos: malestar emocional, depresión, ansiedad

o crisis vitales:

-Relajación, distracción.

-Tareas graduales, secuenciación actividades, etc.

-Resolución de problemas.

VIVIR UNA VIDA ORDINARIA:

Ayudar al/a la paciente y a su pareja a planificar y usar el tiempo:

-Administración de tiempo

-Secuenciación y planificación: actividades de maestría y placer.

FASE INTERMEDIA

- Enseñar desafiar pensamientos automáticos y principios básicos de pruebas de realidad

para aplicarlos a sus problemas emocionales.

-Continuar el uso del proceso de resolución de problemas:

El objetivo se centra en reducir el estrés emocional ante temas menos urgentes pero

igualmente importantes: aislamiento social, problemas de comunicación con la pareja,

dificultades en afrontar posibles consecuencias del cáncer, etc.

- Continuar el proceso de lucha contra el cáncer

60

TERMINACIÓN

Prevención de recaídas: Se discuten y entrenan las estrategias a utilizar ante el posible

retorno de problemas emocionales.

Planificar el futuro: Según progresa la terapia se abordan metas a más largo

plazo. Se estimula a las parejas a establecer metas realistas para 3, 6 ó 12 meses por

delante y hacer planes prácticos para alcanzarlas.

Identificar supuestos subyacentes. Al seleccionar pacientes es apropiado

explorar creencias que dan lugar a sus problemas emocionales y ayudarlas a cambiar

reglas y supuestos que relacionan su modo de estar en el mundo.

Intervención psicoeducacional estructurada para pacientes de cáncer:

Educación

Control del estrés

Habilidades de afrontamiento

Optimismo

Utilidad

Flexibilidad

Recursividad

TIPOS DE AFRONTAMIENTO:

Activo-conductual: espíritu de lucha, afrontamiento positivo

Activo-cognitivo: Aceptación y compromiso al cambio

Evitación: negaciones y represión emocional.

7.5. Tratamiento psicológico individual y grupal

(Cruzado, Olivares y Die Trill, 2010)

OBJETIVOS:

Impacto personal, familiar y social del cáncer. Aumentar la percepción de 61

control; aliviar síntomas físicos; facilitar prueba diagnóstica o invasivas; ↑ participación

activa del paciente

APLICACIONES:

a. Centradas en la enfermedad

b. Adaptadas a la fase de la enfermedad

a. Diagnóstico y tratamiento activo: Reforzar y mantener mecanismos

adaptativos; identificar y aliviar temores; cambios en el estilo de vida

y relaciones

b. Recidivas: Acercamiento a la muerte; temores

c. Etapa terminal: Revisión de la vida; cuestionamientos filosófico-

existenciales; duelo.

d. Síntomas físicos; pruebas médicas invasivas; ansiedad

El tratamiento integral del paciente de cáncer debe atender las necesidades

psicológicas y sociales del paciente de cáncer y sus familiares.

La literatura científica nos habla de la importancia de la comunicación y la

necesidad de contar con profesionales sanitarios que sepan transmitir malas noticias

(como puede ser un diagnóstico de cáncer o un cambio en el estado del paciente).

Adecuándose a la necesidad de cada paciente y posibilitándole herramientas para

afrontarlo óptimamente.

La confianza en la relación personal-paciente es la piedra angular de la atención

a los/as pacientes de cáncer, se construye y se sostiene mediante la información y la

comunicación. Un oncólogo a lo largo de su vida profesional debe llevar a cabo más de

20.000 entrevistas que contienen malas noticias (es decir recidivas, no respuesta al

tratamiento, paso de la condición de cura a paliativa, etc.). Una información adecuada

62

reduce la incertidumbre, la incontrolabilidad y mejora el afrontamiento y la satisfacción

del paciente, favorece las decisiones compartidas, la adherencia al tratamiento, y desde

luego, es el mejor procedimiento para reducir las reclamaciones y demandas legales.

Comunicarse adecuadamente con los pacientes requiere equilibrar la honestidad

y el realismo con la sensibilidad, el apoyo y la esperanza, porque los médicos deben

decir la verdad pero no necesariamente toda la verdad, sino la información que el

paciente desea y puede procesar; por ello, se requiere una congruencia entre las

preferencias de información del paciente y la conducta del médico. Las habilidades

comunicativas deben formar parte de la práctica médica; para todos los profesionales, la

adquisición de competencias en cuanto a la comunicación es personalmente

satisfactoria, profesionalmente recompensante y, además, reduce el riesgo de burnout.

La atención psicológica requiere estar integrada con el equipo médico y el

proceso de atención médica. El psicólogo debe atender al paciente y su familia desde

que recibe el diagnóstico; así se pueden prevenir problemas de adaptación y salud

mental, y facilitar el afrontamiento adecuado de la enfermedad. Muchas veces, para que

el paciente acceda a la atención psicológica, debe solicitar una interconsulta o solicitarlo

el equipo médico, ello hace que muchas personas con necesidades no reciban la

atención psicológica que precisan. La atención psicológica en cáncer comprende desde

la prevención y detección precoz, hasta los cuidados paliativos.

En la detección precoz, el objetivo es mejorar la información, apoyar la

participación y reducir el miedo y la ansiedad para que la mayor parte lleven a cabo

estas pruebas sin temor.

63

El Consejo Genético Oncológico es un proceso de comunicación en el que se

valora el riesgo de cáncer hereditario (mama u ovario, colon y otros) y se asesora sobre

medidas profilácticas. En este caso, el psicólogo ejerce un papel fundamental, ya que ha

de evaluar la vulnerabilidad psicológica del paciente, su percepción de riesgo, asistirle

en su toma de decisión, en la comunicación familiar, en la valoración de la calidad de

vida de las mujeres que han llevado a cabo mastectomía y oforectomia profilácticas.

Además, por supuesto, debe llevar a cabo tratamientos psicológicos en los casos

necesarios.

Ante el diagnóstico de cáncer es necesario ayudar al paciente a asimilar la

información, tomar decisiones razonadas, optimizar la comunicación con el equipo

médico, controlar la ansiedad y la tristeza, y mejorar el apoyo familiar.

La hospitalización y los tratamientos quirúrgicos requieren información de los

síntomas físicos y de los cambios psicológicos, entrenamiento en control del estrés,

exposición a las cicatrices y cambios de imagen corporal, reforzamiento de las

actividades de rehabilitación y asistencia para la recuperación emocional y funcional.

Tratamientos efectivos asociados a la patología del cáncer o las intervenciones

médicas del cáncer.

Control de reacciones condicionadas y otros efectos asociados a la quimioterapia o

radioterapia

Afrontamiento del transplante

Dolor agudo

Dolor crónico

64

Anorexia

Problemas sexuales

Adaptación a las amputaciones

Los tratamientos adyuvantes de quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia

requieren que el paciente esté informado de los síntomas asociados, se le evalúe la

sintomatología y se lleven a cabo tratamientos para controlar las emociones negativas,

la administración de tiempo y la solución de problemas para mantener la actividad

óptima; así como asegurar el apoyo familiar

Las recidivas y los fracasos en los tratamientos médicos ocasionan reacciones

emocionales muy intensas y los pacientes y las familias necesitan atención psicológica

en esos momentos.

PSICOTERAPIAS DE FAMILIA

•OBJETIVOS:

Identificar

Rol del paciente en la familia

Familias conflictivas o patológicas

Dinámica familiar

Cambios producidos por el cáncer

Restablecer equilibrio familiar

Contener

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Ofrecer poyo a los familiares

• APLICACIONES:

Cuidados paliativos y duelo

Información médica

Toma de decisiones médicas

Facilitar comunicación

La finalización de los tratamientos y la vuelta a la vida normalizada requiere, por un

lado, hacer frente a preocupaciones y miedos a las recidivas, y ansiedad ante las

revisiones. Por otro lado, la recuperación de la a vida social, laboral, recreativa; así

como la vida familiar, de pareja y sexual requieren tratamientos psicológicos con

frecuencia.

Los cuidados paliativos requieren una atención psicológica tanto a la paciente como

a los familiares, centrada en las necesidades informativas, manejo de emociones

negativas, asegurar el control del paciente, reducir la incertidumbre y la soledad, atender

a las necesidades espirituales, así como la asistencia en el duelo.

Los profesionales sanitarios deben estar óptimamente entrenados en habilidades de

comunicación e interacción con los pacientes, así como en el manejo de las situaciones

difíciles y las propias emociones.

Por último, hay que impedir la aparición del burnout y para ello se ha de evaluar

este síndrome y llevar a cabo programas preventivos.

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En definitiva, la atención a estos profesionales debe orientarse al entrenamiento en

competencias comunicativas, trabajo en equipo y manejo del estrés.

La terapia grupal (Die Trill, 2007) tiene la ventaja de que ayuda a las enfermas a

aprender y poner en práctica habilidades interpersonales en un entorno en el que ellas se

sienten seguras. A esto se añade otro factor de importancia para ellas: la terapia grupal

proporciona tratamiento de una manera económicamente viable cuando se compara con

el coste de psicoterapia individual.

Existen varias experiencias grupales apropiadas para las pacientes con cáncer de

mama. A veces, la estructura del grupo puede estar determinada por variables externas.

Esto ocurre generalmente cuando el grupo se desarrolla en un hospital, centro médico o

comunidad. El/la psico-oncólogo/a puede necesitar crear un plan personalizado para

cada grupo. Independientemente del tipo de grupo que se diseñe, la mayor parte de los

grupos para mujeres con cáncer de mama, al menos inicialmente, se parecerán más a un

grupo de apoyo que a una psicoterapia grupal tradicional. Los grupos de apoyo se

forman para tratar las dificultades emocionales que surgen de la experiencia de

enfermedad per se, más que de las dificultades intrapsíquicas que puedan

experimentar las mujeres.

La sesión grupal única requiere poco compromiso. Por lo tanto, es generalmente

menos amenazante que un grupo que se reúne de manera continuada.

Los grupos de duración limitada generalmente se reúnen semanalmente, durante

8-16 semanas. Estos grupos se pueden plantear de diferentes maneras: (1)

totalmente desestructurados; (2) con temas específicos, definidos previamente, a

discutir en cada sesión; o (3) combinándose ambas modalidades. Plantear

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preguntas abiertas al grupo puede servir para identificar inicialmente las

preocupaciones de sus participantes. Se requiere de mayor compromiso.

Terapia de grupo tradicional: el énfasis se centra menos en la enfermedad misma

y más en mejorar el funcionamiento psicológico global.

A continuación se proporcionan líneas directrices para instaurar un grupo de

apoyo para mujeres con cáncer de mama:

1. Identificar la necesidad real de crear a cabo un grupo.

2. Describir detalladamente los objetivos del grupo.

3. Identificar los criterios de inclusión de las participantes.

4. Definir el método de selección de las participantes.

5. Motivar la participación en el grupo: tratar temas de interés para las

participantes, describir los beneficios de sólo de recibir ayuda sino también de

ofrecerla; describir la eficacia específica de los grupos de apoyo.

6. Delimitar el tiempo de duración de cada sesión individual así como del

número total de sesiones.

7. Solicitar compromiso por parte de las participantes, para asistir a las sesiones

evitando ausencias. Identificar con el grupo los motivos por los que se pueden

justificar ausencias.

8. Estructurar las sesiones (más o menos) dependiendo de los objetivos del

grupo.

9. Entrenar en técnicas concretas si el grupo lo solicitara, y favorecer los

recursos personales y grupales en el afrontamiento eficaz a la enfermedad.

10. Ofrecer información especializada siempre y cuando éste sea uno de los

objetivos del grupo y así lo soliciten sus miembros.

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11. Nunca evitar tocar temas amenazantes tales como la muerte.

12. Cerrar cada sesión con conclusiones. No dejar cuestiones importantes

pendientes (debriefing).

13. Reforzar los beneficios de la participación activa y de la asistencia

continuada.

14. Emplear recursos que favorezcan el intercambio y la expresión afectiva en

todo momento.

15. Dar tareas a realizar fuera de las sesiones grupales.

16. Facilitar la participación activa de todas las asistentes.

7.6. Procedimientos paliativos:

El modelo de hospital de cuidados paliativos tuvo su comienzo formal en el Reino

Unido, en 1967, con la apertura del St.Christopher's Hospice en Londres. Muchos de los

principios que hoy rigen los tratamientos paliativos en diversos hospitales se basan en

este modelo. Sin embargo, el manejo del paciente terminal se ha complicado en los

últimos años, burocratizándose. Existen diferencias globales en el manejo del paciente

terminal entre los hospitales y los centros de cuidados paliativos. Es necesario

incrementar el acceso de la población a estos centros. También es necesaria una

normativa específica que regule las competencias de los centros. En los países

occidentales, se ha producido un incremento de la población que supera los 65 años,

suponiendo un gran quebradero de cabeza para los sistemas de salud de los países

afectados. Muchos de los centros que tratan a los pacientes terminales están adscritos a

los sistemas de salud mediante ciertos convenios; otros son fundaciones, existiendo

también entidades privadas.

Los cuidados paliativos suponen, a veces, un desafío al que el médico y el resto del

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personal sanitario deben enfrentarse en el contexto de su profesión. Una gran parte de

estos pacientes proceden de grandes centros hospitalarios que derivan estos casos a

hospitales especializados, mientras que el resto de los pacientes proceden de sus propios

domicilios o de centros privados. En los últimos años, se ha producido una gran

proliferación de centros que atienden a estos pacientes, necesitando un tipo de personal

sanitario que esté familiarizado con el paciente terminal y el manejo de fármacos

específicos. Estos profesionales deben saber manejar drogas de acceso restringido,

como la morfina, y conocer los diferentes tratamientos que estos enfermos precisan. Los

historiales de los pacientes deben ser usados correctamente, existiendo una colaboración

fluida entre los diversos centros y un seguimiento diario.

 La persona que se siente morir y, esencialmente, la que sabe que se va a morir, plantea

diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos

conflictos, básicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: el de las pérdidas y

el de los temores. Entre las pérdidas, una de las más importantes es la de la propia

independencia: independencia para llevar a cabo su papel habitual en la familia y en la

sociedad, para ganar dinero, para manejarse por sí mismo... Se producen pérdidas de la

imagen y de la apariencia corporal, pérdidas en muchos casos del control de los

acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso

de la propia enfermedad. Entre los miedos cabe destacar, en primer lugar, el temor a la

propia muerte y aquí cabría recordar los trabajos de sistematización de las cinco fases

por las que suele pasar el moribundo: negación, indignación y rabia, regateo, depresión

y aceptación.

En el caso del anciano, los conflictos normalmente se multiplican. A todo lo expuesto,

se pueden sobreañadir nuevos problemas. Con frecuencia se siente como una carga y

que ya no se cuenta con él. En muchos casos, él mismo espera (y hasta desea) la muerte.

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Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo – con frecuencia,

de hecho, lo está – en un mundo que él no entiende ni le entiende. El "dejarse morir"

constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en

personas de edad avanzada.

Los cuidados paliativos son el conjunto de intervenciones médicas, sociales y

psicológicas encaminadas a mantener o mejorar la calidad de vida de los pacientes y

familiares cercanos en la fase terminal, cuando la enfermedad ya no responde por más

tiempo a tratamientos específicos y es potencialmente fatal en un lapso corto de tiempo.

Como características de la situación terminal se han señalado:

enfermedad avanzada, incurable y en fase de progresión rápida, claramente

diferenciada de una situación de cronicidad alta relativamente estable

ausencia razonable de respuesta a tratamientos específicos

pronóstico de vida pronóstico de vida probable inferior a 6 meses

impacto emocional intenso sobre el enfermo, sus familiares y los propios terapeutas,

suscitado por la proximidad de la muerte, y modulado por el sufrimiento físico, el

aislamiento y la soledad.

La atención puede dispensarse mediante unidades de cuidados paliativos que son

servicios hospitalarios especializados en este tipo de atención, que han de estar

integrados por equipos multidisciplinares que incluyen médicos, enfermeras,

trabajadores sociales, psicólogos, asesores espirituales, terapeutas ocupacionales y

fisioterapeutas, así como voluntarios. De forma alternativa la atención puede ser

domiciliaria.

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En primer lugar, los cuidados paliativos han de orientarse al control de los síntomas

físicos: dolor, fatiga, debilidad, problemas del sueño, anorexia, etc.

Los objetivos generales del tratamiento psicológico se centran en tres áreas

fundamentales:

Respecto al enfermo terminal:

Reducir la soledad y el aislamiento del paciente.

Aumentar su control sobre el entorno y su autonomía.

Reducir la apreciación de amenaza.

Aumentar la autoestima.

Disminuir la ansiedad y depresión.

Control de síntomas.

Respecto a la familia son dos los objetivos:

Soporte emocional para el afrontamiento de la situación actual y para la pérdida

inminente.

Soporte informativo de los recursos que pueden usar.

Respecto del personal sanitario, hay dos objetivos:

Ayudar al manejo de sus propias emociones ante la situación terminal.

Formación para la detección de las necesidades reales del paciente terminal.

Para conseguir estos objetivos ha de hacerse uso de técnicas cognitivo-conductuales:

inoculación de estrés, relajación, hipnosis, técnicas operantes para reforzar conductas 72

apropiadas, etc. La cooperación de voluntarios que hayan tenido familiares con cáncer,

bien entrenados y seleccionados, es un elemento de aprendizaje vicario de respuestas de

afrontamiento que es muy útil.

8. SEGUIMIENTO

8.1- Motivación del seguimiento

El seguimiento sirve para identificar aquellos pacientes con posibilidad de cirugía de

rescate y/o tratamiento paliativo, así como para la identificación de segundos tumores

en una etapa tempranas.

la Asociación Americana de Oncología (ASCO), y el metaanálisis de Ohlson muestran

un claro beneficio (entre el 7-10%) con el seguimiento.

Actualmente, la mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan exclusivamente:

1. Anamnesis y exploración física cada 3-6 meses durante3 anos, y luego cada 6-12

meses durante 2 años mas y luego anualmente.

2. Mamografía anual, y adicionalmente, a los 6 meses tras la radioterapia en

mujeres que reciben tratamiento conservador.

3. Exploración ginecológica anual en mujeres con útero intacto, el intervalo puede

ser más largo en mujeres sometidas a histerectomía total.

8.2- Sistemática aconsejable

Esquema de seguimiento en cáncer de mama (ESMO, ASCO, NCCN)

Anamnesis, exploración física, ExploraciónAño Hemograma, bioquímica, marcadores ginecológica MamografíaPrimero Cada 3-6 meses Anual AnualSegundo Cada 3-6 meses Anual Anual

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Tercero Cada 3-6 meses Anual AnualCuarto Cada 6-12 meses Anual AnualQuinto Cada 6-12 meses Anual AnualPosteriores Cada 12 meses Anual Anual

8.3. Emociones positivas y crecimiento

postraumático en el cáncer de mama

El afecto y las cogniciones positivas, además de su posible papel causal, pueden

ser también un resultado de situaciones de salud amenazantes para la vida y, en general

de situaciones altamente traumáticas. A veces estas situaciones extremas (ej. el

diagnóstico o el padecimiento de un cáncer) pueden producir secuelas psicológicas

beneficiosas en quienes las padecen. El nuevo concepto de Crecimiento Postraumático

(CPT) recoge esta idea. Las emociones positivas pueden afectar nuestro estado de salud

física o nuestra capacidad de recuperación cuando ésta se ha visto afectada. El afecto

positivo es un estado emocional seleccionado evolutivamente y, de hecho, el más

prominente a través de nuestras vidas en cualquiera de las etapas vitales, es altamente

probable que tenga una función biológica protectora y, en todo caso, asociada al

funcionamiento de diversos sistemas psicobiológicos.

En el ámbito del cáncer, parece claro que padecerlo disminuye aspectos como la calidad

de vida o el afecto positivo, si bien suele haber en la mayoría de los casos que tienen un

curso largo una vuelta a niveles previos a padecer el trastorno. En todo caso, la mayor

parte de investigaciones indica que el afecto positivo en pacientes con estas

enfermedades graves puede estar disminuido, sobre todo en esas fases iniciales, pero

casi nunca está ausente. Ostir, Markides, Black y Goodwin, en una investigación

prospectiva de dos años de duración con más de dos mil personas entre 65 y 99 años,

demostraron que la presencia de afecto positivo o bienestar emocional tiene un impacto

diferente a la ausencia de depresión o afecto negativo, y que precisamente el afecto

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positivo parece proteger a los individuos del deterioro físico producido por la edad,

afectando positivamente a su independencia funcional y a su esperanza de vida.

Los resultados, al menos con los tipos de medidas que se utilizan (escalas breves de

estado emocional actual y/o medidas de satisfacción vital), no producen un patrón

consistente de resultados. El estudio de Levy, Lee, Bagley y Lippman mostró que las

mujeres con cáncer de mama que tenían mayores puntuaciones en “disfrute” (“joy”)

tenían una mayor probabilidad de sobrevivir al cabo de 7 años.

El caso del optimismo es especialmente relevante pues es una de las variables que,

normalmente en relación con los estilos de afrontamiento, se ha evaluado más en el

ámbito del cáncer. Es posible que los efectos del afecto positivo sobre los resultados de

salud estén mediados por factores como la esperanza, el optimismo o variables

semejantes. Los resultados han demostrado consistentemente la relación entre un

elevado optimismo disposicional y una mayor resistencia a los efectos psicológicos y

biológicos del estrés y las enfermedades. Esta influencia parece estar mediada por

variables de tipo conductual, fisiológico y social. En primer lugar, una mayor tendencia

al optimismo suele estar asociado a estrategias de afrontamiento más activas y a

desarrollar conductas de solución de problemas y autocuidado, y esto es así también en

el caso del cáncer. Por ejemplo, las pacientes más optimistas presentan un mejor ajuste

psicológico tras un diagnóstico de cáncer de mama y una mayor tendencia a afrontar de

modo activo su situación tras la cirugía de mama.

Ho, Chan y Ho hallaron, en un grupo de 188 mujeres supervivientes a un cáncer

de mama, que cinco años después un porcentaje significativo refirió cambios positivos

en diferentes áreas de sus vidas: percepción de sí mismos, relaciones interpersonales,

espiritualidad y prioridades en su vida. El término más usado para hacer referencia a

estos cambios positivos, es el de crecimiento postraumático (CPT a partir de ahora) que

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fue definido como “el cambio positivo que un individuo experimenta como resultado del

proceso de lucha que emprende a partir de la vivencia de un suceso traumático”

9. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES

La calidad de vida es un concepto amplio que se relaciona con la capacidad y

posibilidad de realizar funciones vitales. Refleja cómo la enfermedad es percibida por el

paciente y qué consecuencias se derivan de ella en su desarrollo sociopersonal. La

calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) depende, entre otros factores, del

estado de salud, del impacto de la enfermedad y de las expectativas del paciente. La

utilización de los cuestionarios de CVRS (genéricos y/o específicos) como instrumentos

de medida complementan a las variables aplicadas tradicionalmente para valorar la

enfermedad y reflejan el verdadero impacto de la misma sobre el paciente. Se han

desarrollado cuestionarios específicos para evaluar la CVRS en pacientes oncológicos,

de manera global, y otros aún más específicos para aquellos con cáncer de mama (CM)

Breast Cancer- Quality Life (BR-QLQ EORTC).

La importancia de la evaluación de la CVRS en pacientes oncológicos está basada en

diferentes aspectos entre los que se incluyen la posibilidad de mejorar la relación

equipo-paciente, así como el propio estado de bienestar del paciente, sin que para ello

sea necesario disminuir el intervalo entre los controles clínicos. La psicoterapia

adyuvante es un factor que puede contribuir a la mejoría de la CVRS.

Las y los pacientes con CM tienen alterada la CV, la cual varía en función de la historia

natural de la enfermedad. Así se ha encontrado que existen diferentes factores que

tienen un impacto negativo en la CVRS del/de la paciente con CM, entre ellos cabe

destacar el impacto negativo que supone la presencia de enfermedades asociadas

diferentes al cáncer, la depresión, el desarrollo de complicaciones quirúrgicas y la edad

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al diagnóstico, ya que el impacto de la enfermedad parece ser mayor entre los/as

pacientes más jóvenes.

Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico aumenta la calidad de vida hasta un

nivel de la población general, lo mismo ocurre en los casos que requieren de tratamiento

psicológico y el tratamiento adyuvante no parece condicionar un impacto negativo.

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ESTE TRABAJO HA SIDO EXPRESAMENTE REALIZADO PARA EL MÁSTER

OFICIAL DE MUJERES Y SALUD 2010-2011. SU CONTENIDO HA SIDO

OBTENIDO DE DIVERSOS RECURSOS ASÍ COMO LOS DEL AUTOR MISMO.

Daniel Díaz Frutos.

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