Guia-SBO

Copiapó, Septiembre de 2011.

GUIA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

PEDIATRIA

S.B.O. En Menores de 2 Años

Departamento Planificación y Gestión de la Red Asistencial

Guía de Referencia y Contrarreferencia Cirugía Infantil Versión 2.0 07-06-2011

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En la elaboración de la presente guía de Referencia y Contrareferencia de la Red participaron:

• Dr. Ricardo Varas F, Hospital San José del Carmen, Copiapó • Dr. Juan Carlos Zúñiga. Hospital de Vallenar

• Dra. Daniela Paz Rivera. Dirección de Salud Municipal de Copiapó.

• Dra. Loreto Brevis O. Hospital Jerónimo Méndez Arancibia, Chañaral.

• Dr. Luis Felipe H. Departamento Salud Municipal de Copiapó.

• Sr. Carlos Báez S. Dirección de Servicio de Salud Atacama.



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1. DEFINICION DE LA PATOLOGIA:

El Síndrome Bronquial Obstructivo Recidivante del Lactante SBOR se define como la ocurrencia de 3 o más episodios de obstrucción bronquial durante los dos primeros años de la vida.

2. GENERALIDADES:

SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTA NTE (SBOR)

Generalidades Los cuadros obstructivos del lactante son la causa más frecuente de consulta, tanto a nivel primario como en los Servicios de Urgencia y son también causa frecuente de hospitalización en los Servicios de Pediatría del país, hecho que es más acentuado en los meses más fríos de cada año. Además de una alta incidencia de cuadros agudos, el sindrome bronquial obstructivo (SBO) del lactante puede presentarse en forma recurrente o recidivante, constituyendo una patología crónica que origina gran demanda asistencial y complicaciones o secuelas a largo plazo. El setenta por ciento de las consultas, en menores de dos años, son por causa respiratoria y entre 5% y 32% del total de las consultas, en menores de dos años, según la metodología usada, la época del año y otros factores, corresponden a SBO. Epidemiología: Antecedentes nacionales y locales Dentro de las IRA bajas, las más importantes son el SBO, que da cuenta del 23-25% del total, constituyendo la principal causa específica de morbilidad pediátrica en Chile, y la neumonía, cuyo promedio anual es 2,1%. Estos valores promedio presentan una gran variabilidad estacional relacionada con factores de riesgo, como son las infecciones virales, el frío y la contaminación atmosférica.



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Objetivos de la Guía de Referencia y Contra refere ncia:

Objetivo General

Fortalecer el Trabajo en Red a través de la Coordinación entre los distintos Componentes de la Red en la Atención Ambulatoria Electiva de la tercera Región de Atacama, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrarreferencia, para mejorar la pertinencia de las derivaciones.

Objetivos Específicos

Elaborar Protocolos de Referencia y Contra referencia en la patología Síndrome Bronquial Obstructivo””, para la Red Asistencial de Atacama.

3. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD:

Leve: • Menos de 1 episodio mensual. • Síntomas de intensidad leve o moderada Sin alteración de la calidad de vida del

niño. • Radiografía de tórax normal. Este grupo incluye el 90% de los niños con SBOR Moderado: • Episodios más de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o más. • Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir

hospitalización. • Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto,

risa, esfuerzo.

Es el grupo que origina la mayoría de las consultas, lo que corresponde al 10% de los SBOR

Severo • Sibilancias permanentes. • Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vómitos. • Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones. • Cambios en la conformación del torax, Hiperinsuflación torácica



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Son loss pacientes que se atienden en un nivel más complejo, con el especialista, y constituyen el 1% de los SBOR

4. CAUSAS DE LA ENFERMEDAD:

El SBO plantea problemas en la determinación del diagnóstico etiológico debido a la similitud de la formas de presentación, y a la gran variedad de causas que pueden producirlo (alrededor de 20 causas, siendo 6 a 8 las más frecuentes). Las infecciones virales son el factor gatillante más comun de los episodios obstructivos, sin embargo varios otros factores son también responsables de la gran frecuencia de estos cuadros. Dentro de estos factores se cuentan la contaminación intradomiciliaria, en especial es necesario mencionar la importancia que tiene el tabaquismo familiar y el uso de tipos de calefacción con combustión impura como son el la combustión en base a leña o a carbón, y las estufas de parafina. Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes que pueden resultar en un SBOR : Sibilancias transitorias asociado a virus. Se destaca el primer episodio como cuadro clínico de bronquiolitis, posterior a éste pueden existir episodios recurrentes de sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza) Asma del lactante, en donde destacan los antecedentes de atopia familiar y personal. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolución será fundamental en el diagnóstico definitivo. Obstrucción bronquial secundaria: SBO secundario: corresponde a causas precisas, a veces asociadas a enfermedades no respiratorias .Este grupo es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a causas tales como fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, etc. 5-10%

5. SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Características clínicas:

Los cuadros obstructivos en el lactante se manifiestan por síntomas y signos clínicos caracterizados por tos, sibilancias, espiración prolongada, aumento de diámetro anteroposterior del tórax, retracción costal, hipersonoridad a la percusión. A menudo se asocia a hipersecreción bronquial. Los hallazgos al examen físico son inespecíficos y no nos orientan hacia una etiología determinada.



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6. DIAGNOSTICO

Cuadro clínico de 3 o más episodios de obstrucción bronquial durante los dos primeros años de vida. La gran mayoría se comporta como un asmático, pero menos de la mitad de ellos serán asmáticos en la edad escolar.

a. CLINICA

Tos, aumento del diámetro AP del tórax, hipersonoridad, espiración prolongada y sibilancias. Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retracción costal, taquicardia. Casos más severos: dificultad para alimentarse, cianosis y en < de 3 meses apnea.

b. EXAMENES.

Al momento de la derivación solicitar Radiografía de tórax: Resto de exámenes según sospecha clínica de SBO secundario.

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Frecuente Poco frecuente Raro • Infecciones virales (SAIV) • Episodios recidivantes

secundario a secuela de IRA viral

• Asma bronquial • SBO secundario

• Fibrosis quística • Displasia

broncopulmonar • Cardiopatías

congénitas • Cuerpo extraño en

vía aérea

• Inmunodeficiencias • Disquinesia ciliar • Bronquiolitis obliterante • Bronquiectasias • Síndromes aspirativos • Malformaciones

púlmonares

8. TRATAMIENTO:

1. Manejo Medioambiental y apoyo familiar, anexo. 2. Tratamiento Farmacológico:

a. Broncodilatador en las crisis obstructivas (salbutamol en dosis similares a los descritos). Uso sólo durante los días en que el paciente se mantenga sintomático.

b. Uso de corticoides inhalatorios el uso de estos medicamentos esta indicado si el paciente presenta episodios de obstrucción bronquial



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recurrente, a pesar de haberse evaluado y corregido los factores ambientales (tabaquismo, exposición frecuente a infecciones virales), con un uso regular de agonistas B2, y a pesar de esto persistencia de signología obstructiva..

c. Otros medicamentos: el uso de mucolíticos no está indicado , como tampoco el de descongestionantes como tratamiento de episodios obstructivos. En relación al uso de antibióticos, éstos sólo se indican en casos de neumonía agregada, compromiso ótico o sinusal, y en casos específicos de rinobronquitis purulenta de duración mayor a una semana. Es importante recalcar que el uso rutinario de antibióticos en los episodios obstructivos recurrentes del lactante no tiene una base racional.

d. En términos generales no se aconseja el uso de antihistamínico como tampoco de antitusivos.

3- Kinesioterapia Respiratoria: tiene su mayor indicación en los episodios obstructivos recurrentes, en los que la hipersecreción bronquial es un factor muy importante. Su indicación es más frecuente en los lactantes menores y en los pacientes con factores agregados que les condicione dificultad en la movilización de secreciones (trastornos neuromusculares, hipotonía, etc)



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9. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Criterios de Referencia:

Criterios derivación a Especialista SBO-R

Sospecha de SBO secundario SBO secundario SBOR

evaluación

Ingreso programa Crónico Respiratorio



Derivación a Atención Secundaria

Continúa o empeora

clinica?

Control según protocolo de programa crónico respiratorio

Pcte. con clínica prolongada

Medico APS



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10. PARAMETROS DE CONTROL EN APS

Sospecha de SBO Secundario:

• Antecedente de Prematurez, Cardiopatía, Genopatía • Cuadro Clínico desde que nació • Compromiso pondoestatural • Síntomas en relación a la alimentación • Historia de síndrome de penetración • Infecciones a repeticiones • Examen pulmonar asimétrico • Presencia de Estridor • Obstrucción Bronquial que empeora con β2 • Obstrucción Bronquial fija y prolongada que no mejora con β2 • Síntomas de cronicidad (hipocratismo digital, deformidad toráxica)

SBO Secundario:

• Fibrosis Quística • Secuelas Neumonía Viral Grave • Displasia Broncopulmonar • Malformaciones Pulmonares • Cuerpo extraño vía aérea • Incoordinación de la deglución en niños con daño cerebral • Estenosis post Intubación • Algunas Inmunodeficiencias • Disquinesia Ciliar

SBO-R moderado:

- Refractario:

• Mala Evolución clínica • Mala Evolución Radiológica • Mala Respuesta o Empeoramiento con β2 x 1 semana • Mala Respuesta con Corticoide inhalatorio a dosis máxima x2-3meses



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Con Patología respiratoria importante agregada:

> Neumonía extensa > Derrame pleural > Neumotórax > Neumonía repetición > Atelectasia > Bulas

Estudio Básico APS:

Rx torax AP-L Hemograma +VHS Test Graham+ PSD

Derivar a especialista, si se dispone, iniciar:

Bromuro Ipratropio Fluticasona/Salmeterol

11. INDICACIONES DE CONTRAREFERENCIA:

CRITERIOS DE ALTA Y CONTRAREFERENCIA: Según la severidad al momento de ingresar. 1.- SBOR severo: al año sin crisis obstructiva 2.- SBOR moderado: a los 6 meses asintomáticos.

12. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARRFERENCIA (niveles de responsabilidad, actores, instrumentos , coordinaciones, redes de referencia):

1. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y C ONTRARREFERENCIA

(niveles de responsabilidad, actores, instrumentos , coordinaciones, redes de referencia):

Responsabilidades del establecimiento de origen: • Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación para asegurar una adecuada

pertinencia y oportunidad de la derivación. • Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC) • Realizar ingreso de SIC en los sistemas digitales vigentes. • Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el establecimiento

de origen.



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• Coordinar la contrareferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de destino.

• Identificar nodos críticos que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama.

Responsabilidades del establecimiento de destino:

• Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación. • Asignar horas médicas respetando criterios de prioridad clínica y equidad. • Informar la cita del paciente al establecimiento de origen. • Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia

clínica y por criterios administrativos • Una vez atendido el paciente, consignar en el instrumento de confirmación diagnóstico,

la contrareferencia con el diagnóstico, indicaciones, tratamiento y recomendaciones correspondientes.

• Consignar antecedentes de contrareferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes. • Identificar nodos críticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e

informar a referente del Servicio de Salud Atacama.

Mecanismos de supervisión:

1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los

procesos de referencia y contrareferencia, con especial énfasis en la calidad de la información y el acatamiento a las normas y procedimientos:

• Jefes de establecimientos, Encargados de admisión y Médicos de atención primaria

y de atención secundaria.

2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas principales serán:

• Revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (hoja de

referencia-contrareferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de referencias y contrareferencias).

• Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que completó el

instrumento y corregirlo junto a él (capacitación en el lugar de trabajo).

• Revisión del cumplimiento de normas y procedimientos.

• Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores, observar la tendencia o evolución del proceso en cuanto a cumplimiento de normas y calidad de la información.



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• Elaborar un informe mensual de cumplimiento.

Mecanismos de evaluación:

1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsable de monitorear y

supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con el fin de analizar los procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los siguientes puntos:

• Analizar pertinencia de la referencia y la contrareferencia. • Conocer opinión de los usuarios. • Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el correcto llenado

de los instrumentos. • Actualizar criterios para referencias y contrareferencias.

13. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA a) Indicador de monitoreo:

• Número de interconsultas nuevas de SBO rechazadas por médico contralor de

nivel secundario/número total de interconsultas nuevas de SBO derivadas a nivel secundario x 100.

b) Indicador de proceso: • Porcentaje de Box médicos que cuentan con el protocolo de referencia y

contrarreferencia de SBO, por establecimiento APS.



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Referencias Bibliográficas:

• Sociedad Chilena de Pediátrica (sitio web).”Normas de manejo y tratamiento de SBO”

• . “Guías de referencia y contrareferencia para la patología prevalente en Cirugía infantil”. Año 2010.



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GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD PEDIATRIA

PATOLOGIA: SBOR EN MENORES DE 2 AÑOS

“Elaborado por:” Dr. Ricardo Varas F

Dr. Juan Carlos Zúñiga

Dra. Daniela Paz Rivera

Dra. Loreto Brevis O

Dr. Luis Felipe H

Sr. Carlos Báez S.

“Revisado por:” Mat. Claudio López Labarca

“Aprobado por”: Dra. Cynthia Neumann Molina. Directora Servicio Salud Atacama.

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