Guias Clinicas Guia Practica Omg Hpylori

7/26/2019 Guias Clinicas Guia Practica Omg Hpylori

1/17

165

Guas Clnicas

Guas prcticas de la Organizacin Mundialde Gastroenterologa:Helicobacter pylori

en los pases en desarrolloProfesor R. H. Hunt, Presidente, Canad; Profesor S. D. Xiao, China;

Profesor F. Megraud, Francia; Profesor R. Len-Barua, Per;

Profesor F. Bazzoli, Italia; Profesor S. van der Merwe, Sudfrica;

Profesor L. G. Vaz Coelho, Brasil; Profesor K. M. Fock, Singapur;

Profesor S. Fedail, Sudn; Profesor H. Cohen, Uruguay;

Profesor P. Malfertheiner, Alemania; Profesor N. Vakil, EE.UU.;

Profesor S. Hamid, Pakistn; Profesor K. L. Goh, Malasia;

Profesor B. C. Y. Wong, Hong Kong; Dr. J. H. Krabshuis, Francia

WGO Practice Guideline onHelicobacter pylori[Official Spanish translation of the WGO]

Contenido

1. Resumen y abreviaturas 166

2. Epidemiologa 1662.1 Introduccin de los aspectos mundiales

y puntos clave166

3. Patogenia, historia natural y afecciones

asociadas

167

3.1 Introduccin 1673.2 Historia natural 1673.3 Transmisin deHelicobacter pylori 167

3.4 Riesgo de neoplasias malignas y nomalignas

168

4. Diagnstico deHelicobacter Pylori 1684.1 Introduccin 1684.2 Sntomas, signos, diagramas de flujo 1694.3 Pruebas diagnsticas paraHelicobacter

pylori170

4.4 Maastricht III Opciones diagnsticas 1714.5 Cascada de opciones diagnsticas para

los pases en desarrollo171

4.6 Diagnstico diferencial 171

5. Manejo deHelicobacter Pylori 172 5.1 Introduccin 172

5.2 Enfoques de tratamiento 1745.3 Resistencia a los antibiticos 174

5.4 Prevencin 175

6. Screening para infeccin porHelicobacterpylori

175

7. Sitios web tiles, pautas y lectura adicional 177

7.1 Helicobacter pylori Pautas y declaracio-nes de consenso pertinentes 1777.2 Lectura adicional 1787.3 Sitios tiles en la red 179

8. Apndice 1 Grupos de consenso deHpyotras recomendaciones

179

8.1 MaastrichtIII 1798.2 Singapur 1808.3 Tratamiento de erradicacin de

Helicobacter Pylori ConferenciaEspaola de Consenso II, 2005

180

8.4 American College of Gastroenterology 1808.5 Brasil 2005II Conferencia de Consenso

sobre Infecciones por Hp180

8.6 China 1818.7 Grupo de Consenso Asia-Pacfico 181

9. Consultas y opiniones 181

Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, N 2: 165-181


2/17

Guas Clnicas

166

1. Resumen y abreviaturas

Helicobacteres un gnero de bacterias microaerfi-las Gram negativas, de la familia Spirillaceae; se trata

de microorganismos espiralados, mviles, con flagelosprovistos de mltiples vainas.Helicobacter pylori (Hp) es un germen comn e

infecta a la mitad de la poblacin mundial. La preva-lencia es alta en los pases en desarrollo y ms baja enel mundo desarrollado.

En los pases en desarrollo Hp constituye un pro-blema sanitario. La alta prevalencia de la infeccinhace necesario desarrollar intervenciones de salud

pblica. Es probable que una vacuna teraputica seala nica estrategia que posibilitara una diferencia de-cisiva en la prevalencia e incidencia a nivel mundial.

Sin embargo, el enfoque a corto plazo siemprey cuando los recursos lo permitan sera una estra-

tegia de prueba diagnstica y tratamiento (testand treat) para aquellos individuos en riesgo dedesarrollar lcera pptica o cncer gstrico, as como

para aquellos con sntomas graves de dispepsia eindigestin.

El tratamiento de erradicacin de Hp utiliza ya seael triple tratamiento (IBP + 2 antibiticos) o la terapiacudruple (IBP + 2 antibiticos + bismuto), si se dis-

pone de bismuto.La terapia cudruple es ms barata que la terapia

triple y es igualmente buena, y ambas confieren tasasmuy altas de erradicacin.

La duracin del tratamiento sigue siendo un temacontrovertido, pero no hay grandes diferencias entre

los resultados de los tratamientos de 14, 10 y 7 das,mientras que las diferencias de costos pueden sersustanciales.

Los pases en desarrollo presentan una alta resis-tencia antibitica. Es en esos pases especialmente,que los medicamentos originales o genricos de altacalidad corren el riesgo de ser desplazados fuera delmercado por imitaciones baratas, de mala calidad.

ERGE Enfermedad por reflujo gastroeso-fgico.

Linfoma MALT Linfoma de Tejido Linfoide Asocia-do a la Mucosa.

NNT Nmero que se necesita tratar.IBP Inhibidor de la bomba de protones

UP lcera pptica.

RUT Rapid Urease Test:Prueba rpidade la ureasa.

SAT Stool Antigen test:Prueba de ant-geno fecal.

UBT Urea Breath Test:Prueba de urea enel aliento.

2. Epidemiologa

Puntos clave La prevalencia mundial de Hp es mayor de 50%.

Se est viendo una disminucin de dicha prevalen-cia en el mundo desarrollado. Los pases en desarrollo presentan una alta preva-

lencia de Hp. La prevalencia del Hp puede variar significativa-

mente dentro de un mismo pas y entre los diver-sos pases.

2.1. Introduccin del aspecto global y de puntosclave

A nivel mundial hay diferentes cepas de Hp quedifieren en su virulencia, entrando en juego factoresdel husped y factores ambientales, determinandodiferencias en la expresin de la enfermedad.

La edad, etnia, gnero, geografa y estatus so-cioeconmico son todos factores que influyen en laincidencia y prevalencia de la infeccin por Hp. La

prevalencia general es alta en los pases en desarrolloy ms baja en los pases desarrollados. Dentro delmismo pas puede haber una variacin igualmente am-

plia en cuanto a la prevalencia entre las poblacionesurbanas de mayor nivel econmico y las poblacionesrurales.

Las principales razones para la variacin compren-den las diferencias socioeconmicas existentes entrelas poblaciones. La transmisin de Hp es fundamen-talmente por las vas oral-oral o fecal-oral. Entre losmuchos factores que juegan un importante papel en

determinar la prevalencia general de la infeccin seencuentran la falta de una adecuada higiene, agua

potable segura, higiene bsica, dietas pobres y super-poblacin (Tablas 1 y 2).

Tabla 1. Infeccin por Hp a nivel mundial

Mxico, Amrica Central / del Sur 70%-90%

frica 70%-90%

Asia 50%-80%

Europa del Este 70%

Europa Occidental 30%-50%

Estados Unidos y Canad 30%

Australia 20%

GUAS PRCTICAS DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGA: HELICOBACTER PYLORIEN LOS PASES EN DESARROLLO - R. H. Hunt et al.



3/17

167

Guas Clnicas

3. Patogenia, Historia Natural y CondicionesAsociadas

Puntos Clave Todos los sujetos que presentan Hp desarrollan

gastritis ya sea una pangastritis o una gastritis apredominancia antral.

La infeccin por Hp es fundamentalmente asinto-mtica.

15-20% de las personas infectadas presentarnlcera pptica.

Menos de 1% de la poblacin infectada presentarcncer gstrico pero existen variaciones regiona-les.

3.1. IntroduccinActualmente se acepta que Hp es responsable de

los procesos patolgicos que llevan a una gastritisactiva crnica, enfermedad gastroduodenal severa,incluyendo lcera pptica, cncer gstrico y linfomaMALT gstrico. Todos los sujetos infectados desarrol-larn gastritis. Muchos pueden mantenerse asintomti-cos. La remisin espontnea es infrecuente. Slo una

pequea proporcin presenta enfermedad clnicamentesignificativa como lcera pptica o cncer gstrico.

3.2. Historia NaturalNo queda claro si la historia natural de Hp evo-

luciona de forma diferente en las distintas partes delmundo. Adems de factores genticos del husped y

de la cepa de Hp, intervienen factores ambientales, ytodos los sujetos infectados tienen una gastritis activacrnica. Ciertas cepas parecen haber sobrevivido msefectivamente en la evolucin epidemiolgica de laenfermedad; as pues, se observa como ejemplo quelas cepas cagA positivas pueden sobrevivir mejor queotras.

La mayora de los sujetos infectados con Hp nuncapadece ningn sntoma relacionado con su infeccin.

La desaparicin espontnea de la infeccin esinhabitual. La proporcin de personas que desarrollaenfermedad grave como UP es 15%-20% y menos de1% de ellas presentarn cncer gstrico.

Las personas infectadas tienen de 2 a 6 veces ms

riesgo de desarrollar cncer gstrico y linfoma tipoMALT, comparado con sus contrapartes no infectadas.No queda claro cul es el papel de Hp en la dispepsiano ulcerosa.

3.3. Transmisin de HpNo se sabe exactamente cmo se transmite el Hp

o por qu algunos pacientes se tornan sintomticosmientras que otros no lo hacen. Lo ms probable esque la infeccin se disemine a una edad muy temprana

Tabla 2. Prevalencia deH. pylorien los pases en desarrollo

Pas/regin Adultos(> 21) (%)

Nios

Africa

Etiopa > 95 48% (2-4 aos) a 80% (6 aos)

Gambia > 95 95% (5 aos)

Nigeria 91 82% (5-9 aos)

Asia

Bangladesh > 90 58% (0-4 aos) a 82% (8-9 aos)

China 55 41% (3-12 aos)

India 88 22% (0-4 aos) a 87% (10-19 aos)

Siberia 85 30% (5 aos) a 63% (15-20 aos)

Sri Lanka 72 67% (6-19 aos)

Medio OrienteEgipto 90 50% (3 aos)

Jordania 82

Libia 94 50% (1-9 aos) a 84% (10-19 aos)

Arabia Saudita 80 40% (5-9 aos)

Turqua 80 64% (6-17 aos)

Amrica Central

Guatemala 65 51% (5-10 aos)

Mxico 43% (5-9 aos)

Amrica del Sur

Bolivia 54% (5 aos)

Brasil 82 30% (6-8 aos) a 78% (10-19 aos)

Chile 72 36% (3-9 aos)

Per 52% (3 aos)

Tabla 3. Patogenia y respuesta(Segn la Conferencia de Consenso Asia Pacfico ver seccin 7.1, no 7)

?

Fenmenoprimario

Fenmenosecundario

HiperacidezEstimulacinantignica

Gastritisatrfica

Respuesta del tejidoInflamacin

Resultadoclnico

Ulceracinduodenal

Linfomaclulas

Adenocarcinomagstrico

no cardias

Esofagitispor reflujo y

secuelas

Asociacincon H. pylori

3-6 6-50 2-8 0,2 - 0,6




4/17

Guas Clnicas

168

a travs de las va fecal-oral u oral-oral. Especial-mente en el mundo en desarrollo, es posible que losreservorios ambientales incluyan tambin fuentescontaminantes hbridas. Si bien la difusin iatrognica

a travs de endoscopios contaminados ha sido docu-mentada, es posible evitarla si se hace una limpiezacorrecta de los equipos.

En los nios la prevalencia de infeccin por Hpvara entre 10-80% en diferentes poblaciones a nivelmundial.

Para los 10 aos de edad, ms de 50% de los niosdel mundo estn infectados. Por lo tanto, la identifica-cin de los mecanismos de transmisin en ese grupoetario es de fundamental importancia.

Factores de riesgo conocidos: Bajo nivel socioeconmico.

Condiciones de hacinamiento. Colecho - varios nios que duerman en la mismacama.

Familias con muchos hermanos. Agua no limpia. Etnia. Presencia de la infeccin en algn miembro de la

familia.

3.4. Riesgo de Patologa Maligna y BenignaHay diferencias substanciales en el riesgo de cn-

cer gstrico entre los pases. En China y Japn porejemplo, el riesgo de cncer gstrico es mucho msalto que en el Reino Unido o en EEUU. En frica,

por otro lado, la expectativa de vida es baja y la genteno vive el tiempo suficiente como para desarrollar uncncer gstrico.

La incidencia de la enfermedad relacionada con losAINES es ms alta en los pases occidentales, perola incidencia de lcera relacionada con H. pylori esmuy baja.

Se necesita ms investigacin para comprenderlos factores de riesgo por ejemplo en Malasia, delos tres grupos tnicos que componen la poblacin,los chinos son los que tienen mayor riesgo de desa-rrollar cncer gstrico comparado con la poblacinindia y malaya. Se ignora an la causa de esta dife-rencia.

El enigma africano muy baja incidencia de cncergstrico puede estar ms relacionado con la bajaexpectativa de vida (40 aos de promedio en muchas

partes de frica Subsahariana) que con el posibleefecto protector adjudicado a la infeccin por Hp.Estudios de investigacin recientes en frica sugierenque el enigma africano no es solamente resultado defactores de virulencia bacteriana sino que pueden estarincidiendo factores especficos de los huspedes comola dieta y la etnia.

4. Diagnstico de Hp

Puntos Clave La Prueba de Aliento con Urea (UBT) es la reco-

mendada para diagnosticar Hp antes del tratamien-to. La serologa es menos exacta y no identifica infec-

cin activa. Sin embargo, en pases en desarrollodonde la prevalencia es alta, la serologa es un

predictor confiable de infeccin. UBT es la prueba preferida para confirmar la erra-

dicacin. No debera realizarse UBT durante las 2 semanas

siguientes al tratamiento con IBP y dentro de las 4semanas de tratamiento antibitico.

Las pruebas de antgenos fecales no son utilizadascon frecuencia a pesar de su alta sensibilidad yespecificidad; deberan tener un lugar ms promi-

nente, ya que son baratas y no invasivas. Las pruebas con tiras de papel no son utilizadas

con frecuencia. Los resultados son malos y nopueden ser equiparados a la serologa con ELISA.

Las pruebas de aliento slo identifican una huelladigital y no una infeccin activa.

4.1. IntroduccinCules son las principales herramientas diagns-

ticas para identificar Hp? Cmo es la relacin costo-efectividad que tienen en situaciones de bajos recur-sos? Cul sera una cascada aceptable de opciones

para alcanzar fines diagnsticos igualmente amplios?Las pruebas diagnsticas paraHelicobacter pylori

habitualmente se dividen en pruebas basadas en laendoscopa y pruebas que no requieren dicha tcnica.

Las tcnicas pueden ser directas: cultivo, demostra-cin microscpica del microorganismo, o indirectas:utilizando ureasa o la respuesta a los anticuerposcomo indicador de la enfermedad. La eleccin de la

prueba depende de asuntos tales como costos, dispo-nibilidad, situacin clnica, prevalencia de la infeccinen la poblacin, probabilidad de la infeccin previa ala prueba, y factores tales como el uso de inhibidoresde la bomba de protones y antibiticos, que puedeninfluir en los resultados del anlisis.

Las pruebas serolgicas (sensibilidad 92%, especi-ficidad 83%) no dan tan buenos resultados como las

pruebas respiratorias (sensibilidad 95%, especificidad96%) y las pruebas de antgenos fecales (sensibilidad95%, especificidad 94%). El valor predictivo positivoresultante ms bajo (64% vs88% u 84%, respectiva-mente) plantea la inquietud sobre el uso innecesariode antibiticos cuando se utilizan pruebas serolgicas.

Sin embargo, esta es una visin tradicional en lospases occidentales y no es totalmente cierta en pasescon una prevalencia alta de Hp.

En un rea de baja prevalencia, la serologa no da




5/17

169

Guas Clnicas

tan buenos resultados, por lo cual una prueba negativatiene ms valor que una prueba positiva. En una reade alta prevalencia puede resultar aceptable el uso deuna prueba serolgica positiva.

Punto de Buena Prctica (GPP)

Asegurar que los pacientes sometidos a prue-

ba de aliento, prueba de antgenos fecales o

endoscopa no hayan recibido medicacin con

IBP o con H2RA durante un mnimo de 2 sema-

nas antes del examen.

4.2. Sntomas, signos y diagramas deflujoGPP

Los pacientes disppticos deberan ser consi-

derados para endoscopa temprana en base a

la incidencia de cncer gstrico en un pas enparticular, la presencia de sntomas o signos

de alarma tales como prdida de peso, san-

grado y anemia y la edad de presentacin del

paciente, dependiendo el punto de corte en

la incidencia de cncer gstrico para la edad

especfica en el pas o regin donde habita.

Sntomas clave de dispepsia Dolor epigstrico. Distensin abdominal. Saciedad precoz. Sangrado.

Nuseas. Vmitos. Prdida del apetito.

Los sntomas comunes de lcera incluyen un dolorurente en el epigastrio cuando el estmago est vaco,entre las comidas y temprano por la maana, aunquetambin pueden aparecer sntomas en otros horarios.Pueden durar desde minutos a horas, y se alivian al in-gerir alimentos o anticidos. Entre los sntomas menoscomunes de lcera se incluyen: nuseas, vmitos y

prdida del apetito. Tambin puede aparecer sangra-do; el sangrado subclnco prolongado puede provocaranemia, llevando a debilidad y fatiga si bien tambin

pueden aparecer hematemesis y/o melena.Uno de los problemas del diagnstico de Hp es

que hay varias afecciones que pueden generar esosmismos sntomas. Se necesita un proceso riguroso deidentificacin y exclusin. En los pases desarrolladosest disminuyendo el uso de una estrategia de prue-

bas y tratamiento (test and treat) para los pacientesms jvenes que consultan por dispepsia. Lo que se

prefiere habitualmente es usar inmediatamente unmedicamento antisecretorio un IBP. Para aquellos

pacientes de 50 aos y mayores, sigue siendo lgicorealizar una endoscopa, buscando una patologa ma-ligna del tubo digestivo alto, realizando pruebas paradetectar la infeccin por Hp si no se encuentra unaneoplasia maligna.

En los pases donde el riesgo de cncer gstricoes alto las pruebas deben hacerse a una edad mstemprana.

En los pases en desarrollo donde las tasas de l-cera o cncer son altas sera ms apropiado hacer unabordaje emprico de prueba diagnstica y tratamientoo endoscopa, que comenzar el tratamiento con IBP.

4.2.1. Algoritmo diagnstico en dispepsia

Las consideraciones a realizar en los algoritmosdiagnsticos deberan considerar la incidencia y pre-valencia locales, as como los recursos locales, valoresy preferencias. Lo que es aceptable y factible en una

parte del mundo, no lo es necesariamente en otra.Los siguientes algoritmos basados en los origina-

les de las Guas para Infeccin por Hp de Asia-Pacfi-co son especialmente pertinentes ya que diferencian

por reas de baja incidencia de cncer gstrico, altaincidencia de cncer gstrico, baja prevalencia deinfeccin por Hp y alta prevalencia de infeccin porHp, pero acceso limitado a la endoscopia.

Alta incidencia de cncer gstrico

Tabla 4.

Baja incidencia de cncer gstricoTabla 5.

Alta prevalencia de infeccin por Hp, pero accesolimitado a la endoscopia

Tabla 6.Sin embargo, desde una perspectiva de costo efec-

tividad, en estas reas se puede ganar mucho ms con

Figura 1. Valor predictivo positivo de la prueba vsprevalencia de H. pylori.




6/17

Guas Clnicas

170

Tabla 4. Algoritmo de dispepsia a utilizar en un rea de altaincidencia de cncer gstrico

Test de Hp, Prueba de Helicobacter pylori; DNU: dispepsia no ulcerosa;SII: sndrome de intestino irritable; Fracaso: persisten sntomas.

Dispepsia noestudiada

Caractersticas de alarmapor edad

Descartar dolor biliar,reflujo, SII, etc. segn

valoracin clnica

Test de Hp (validadolocalmente, exacto)

Endoscopia

Tratamiento apropiadoAntisecretorios/

proquinticos empricosFracaso

DNU Enfermedad Positivo Negativo

Tabla 5. Algoritmo de dispepsia a utilizar en rea de baja incidencia decncer gstrico para endoscopa

Test deHp, Prueba deHelicobacter pylori; DNU: dispepsia no ulcerosa; SII:sndrome de intestino irritable; xito: resolucin de los sntomas.

Dispepsia no

estudiada

Positivo Negativo

Caractersticas dealarma por edad

Descartar dolor biliar,reflujo, SII, etc segn

valoracin clnica

Test Hp (validadolocalmente, exacto)

Endoscopia

Antsecretorios/proqui-nticos empricos

HpTratamiento

Tratamientoapropiado

xito Fracaso

EnfermedadDNU

una estrategia de pruebas diagnsticas y tratamientodeH pylori. En los pases occidentales, los modelosde costos han demostrado que el umbral para exami-narH pyloriinicialmente es 20%. Si bien los costos

difieren en otros pases, podra no ser razonable co-menzar aqu con supresin de cido.

Baja prevalencia de infeccin por Hp y fcil accesoa endoscopa

Tabla 7.

4.3. Pruebas diagnsticas para HpPuntos clave: La endoscopa con TRU (Test rpido de ureasa) o

cultivo son los estndares clave. No hay un nico patrn oro. Las pruebas de aliento (con C14 o C13) son muy

efectivas.

La serologa no determina infeccin activa. La serologa o las pruebas de puncin digital

pueden ser una opcin barata en lugares de bajosrecursos.

Las pruebas de antgenos fecales son de uso limi-tado.

IntroduccinEl patrn oro la endoscopa con el test rpido de

ureasa (TRU) no est disponible fcilmente en todaslas partes del mundo. Hay consideraciones sobre surelacin costo-efectividad que inciden mucho en todaslas situaciones de recursos. En los lugares con bajosrecursos las consideraciones de precisin y sensibili-

dad algunas veces pueden compensarse los costos ydisponibilidad de los recursos.

En algunas regiones donde la prevalencia de Hpes muy alta, las pruebas diagnsticas para Hp no soncosto efectivas. La decisin de tratar debe suponer la

presencia de Hp.Habitualmente se hace una distincin entre las

pruebas realizadas durante la endoscopa y las pruebasque no requieren endoscopa (Tabla 8 y Figura 2).

Test Rpido de Ureasa (TRU)Se coloca una pieza de biopsia antral grande o dos

pequeas en un gel que contiene urea y un indicadorde pH. La presencia de la ureasa del Hp hace virar elcolor. Si bien a menudo eso ocurre a los pocos minu-tos, otras veces puede demorar hasta 24 horas

Test de Aliento de la Urea (UBT)El paciente bebe una solucin de urea marcada y

luego exhala en un tubo. La urea est marcada con elistopo no radioactivo C13o una diminuta dosis delistopo radioactivo C14.

Si hay ureasa de Hp presente, la urea es hidroliza-da y se detecta el dixido de carbono marcado en las




7/17

171

Guas Clnicas

Tabla 6. Algoritmo para dispepsia a ser utilizado en regionescon alta prevalencia de infeccin porHelicobacter pyloripero con acceso

limitado a la endoscopia

Dispepsia no estudiada

(sin dolor biliar, reflujo no SII)

Sntomas de alarma

Tratamiento antisecretoriode costo accesible

(2-4 sem)

xito Fracaso

No recidiva Recidiva Derivar

Sin Test Hp

Tratamiento Hp

Fracasoxito

Sntomas de alarma

Volver a intentartratamiento mdico

muestras de aliento. Las pruebas de aliento de ureacon C13o C14son baratas y ms simples que la endos-copa y son tiles para hacer el seguimiento despusdel tratamiento para confirmar la erradicacin exitosa.

SerologaLa principal desventaja de las pruebas serolgicas

es que no miden la infeccin activa, dado que la pres-encia de anticuerpos puede provenir de una infeccinactual o de una pasada.

An as, un resultado negativo sigue siendo deutilidad, especialmente en las regiones de baja preva-lencia. Segn la prevalencia local, si hay un resultado

positivo hay que controlarlo mediante una segundaprueba para probar la infeccin activa en reas de bajaprevalencia.

Test de antgenos fecales (SAT)

El Test de antgenos fecales es barato y convenien-te. Es til para control despus de tratamiento y puedeser til en los nios. No es practicable si no se puedegarantizar la cadena de fro de -20 C para transpor-tar las muestras al laboratorio. En la mayora de loscasos, por lo tanto, no es una opcin realista aunqueen los ltimos tiempos se ha desarrollado una pruebafecal rpida (card).

4.4. MaastrichtIII Opciones de diagnstico

Maastricht-III acord que la UBT y las pruebasde antgenos fecales eran las pruebas diagnsticas noinvasivas preferidas.

Se acord que tambin se pueden usar ciertas

pruebas serolgicas con una alta exactitud, si bien laspruebas para infeccin activa deberan utilizar SATo UBT.

4.5. Cascada de opciones de diagnsticopara pases en desarrollo

Cascada para diagnosticar Hp

1. Endoscopa con TRU o cultivo2. C13UBT3. C14UBT4. Pruebas de antgenos fecales (no muy utilizado fuera

de Francia)5. Serologa (no distingue entre infeccin pasada y

presente)6. Prueba de puncin digital (ms barata en un rea de

alta prevalencia)7. No hacer nada y suponer infeccin en reas de alta

prevalencia y bajos recursos

4.6. Diagnstico diferencialLos sntomas disppticos enumerados en 4,2 pue-

den ser debidos a una serie de causas que no seaninfeccin por Hp. Figura 2. Valor predictivo positivo de la prueba vsprevalencia de H. pylori.




8/17

Guas Clnicas

172

En diferentes partes del mundo Hp se asocia condiferentes afecciones. Por ejemplo, la giardiasis, una

parasitosis, puede producir sntomas similares.

5. Manejo de la infeccin porHelicobacterpylori

Puntos clave Tanto la terapia cudruple como triple dan muy

altas tasas de erradicacin. La terapia cudruple (IBPs + antibiticos + bismu-

to) puede ser ms barata que la terapia triple. La resistencia al Metronidazol y Claritromicina

reduce las tasas de erradicacin. Hay que tomarse tiempo para explicar el rgimen

al paciente esto mejorar su adherencia a las in-dicaciones.

5.1. IntroduccinGPP

Tratar a todos los que tengan pruebas positi-

vas pero no hacer pruebas si no se tiene inten-

ciones de tratar.

Un rgimen de erradicacin de Hp normalmentedebera alcanzar una tasa de erradicacin de por lomenos 90% (90% por anlisis por protocolo y 80%intencin de tratar) y puede ser definido como unode los siguientes durante por lo menos una semana:

Terapia triple con IBP (IBP ms amoxicilina y

claritromicina). Terapia triple con H2RA (H2RA ms amoxicilinay claritromicina).

Terapia triple con bismuto (Sal de bismuto y 5 ni-troimidazol con ya sea amoxicilina o tetraciclina).

Terapia cudruple con bismuto (como terapia triplecon bismuto, pero con agregado de IBP).

Tabla 7. Organigrama para dispepsia a utilizar en regionesdel mundo occidental con infeccin porHelicobacter pyloride baja

prevalencia general y fcil acceso a la endoscopia

* Definicin de Roma II

NO

SI

< 55

> 55

SI

Indigestin

Predominapirosis

Manejar comoERGE

DISPEPSIA*

Caractersticas de alarma Disfagia Evidencia de prdida GI de

sangre Vmitos persistentes Prdida de peso inexplicable

Masa en abdomen superior

Considerar Corazn Hgado Vescula Pncreas Intestino AINES, etc

Derivar aespecialista en

hospital

Dispepsia no complicadaConsiderar Estilo de vida Anticidos / AR H2 / IBP

Sntomaspersistentes/recurrentes

Test Hp + ve

Erradicar Hp

Asintomtico

Test Hp Test Hp - ve

Sntomas persistentes /recurrentes a pesar deerradicacin confirmada

Edad

Manejar como dispepsiafuncional

Considerar derivacin aespecialista en hospital

Tabla 8. Pruebas diagnsticas para Hp

Tests con endoscopia Tests sin endoscopia

TRU con endoscopa - Test Rpidode la Ureasa

TAU (UBT) - C13

FISH- Hibridizacin con fluorescenciain-situ

TAU (UBT)- C14

Abordaje molecular - PCR - reaccinen cadena de la polimerasa

SAT Test de Antgenos FecalesPrueba de puncin digitalSerologa/Histologa

Tabla 9. Indicaciones (si es positivo para Hp) para eldiagnstico de la infeccin

Dispepsia

lcera duodenal

lcera gstrica Enfermedad ulcerosa pptica complicada

MALToma

Gastritis atrfica

Post reseccin de cncer gstrico

Pacientes con parientes de 1er grado con cncergstrico

Voluntad del paciente




9/17

173

Guas Clnicas

Lo que se busca al intentar erradicar el Hp es re-ducir el riesgo de enfermedad ulcerosa pptica, y po-siblemente del cncer gstrico en el correr de la vida.

Los pacientes con lcera gstrica o duodenal activa

o con antecedentes documentados de lcera deben sersometidos a pruebas para detectar infeccin por Hpy a ser tratados si se encuentra que estn infectados.Los parientes de primer grado de los sujetos conantecedentes de cncer gstrico tambin deben serexaminados y tratados si resultaran positivos.

Las evidencias recientes muestran un beneficio de8% luego del tratamiento de la infeccin conH. pylorien pacientes con dispepsia no ulcerosa. Diagnosticary tratar la infeccin porH. pylori est recomendado

para los linfomas MALT gstricos de bajo grado yluego de la reseccin de un cncer gstrico temprano.

Puede ser prudente repetir los exmenes despusdel tratamiento en aquellos pacientes que presentan

sangrado o enfermedad ulcerosa pptica complicadade otra manera para confirmar la erradicacin. Los

pacientes peditricos que requieren valoracionesdiagnsticas exhaustivas por sntomas abdominalesdeberan ser evaluados por un especialista.

No es seguro en qu etapa de la historia naturalde la infeccin la erradicacin de Hp evita el cncergstrico. Tal vez haya un punto de no retorno antes delcual la erradicacin logra evitar el desarrollo ulteriordel cncer gstrico. La aparicin de lesiones precur-soras en la mucosa puede probar que ese sea el puntode no retorno. Una vez que estas lesiones precursorashan aparecido, la erradicacin del Hp tal vez ya notenga efecto en la prevencin del cncer gstrico.

El manejo de la infeccin por Hp en las reas de altaprevalencia debera ser similar al de las reas de bajaprevalencia.

Sin embargo, en las reas de alta prevalencia conrecursos limitados se puede utilizar una prueba deintento de erradicacin de Hp en una situacin clnicaapropiada. Debido al alto costo de los medicamen-tos, pueden caber alternativas a las combinacionesde terapia triple con IBP usando genricos comofurazolidona.

Maastricht-III y otras opcionesSe prefiere aplicar las opciones de tratamiento de

Maastricht-III. Sin embargo, hay una serie de opcio-nes de tratamiento recomendadas por diferentes gru-

pos de consenso en diferentes lugares del mundo quepueden ser consideradas como enfoques alternativoso complementarios. En un apndice se incluye unalista de abordajes complementarios de tratamiento

para Helicobacter pylori recomendados por gruposde consenso en Asia-Pacfico, Asia, frica y AmricaLatina. Cuando se opta por un tratamiento en parti-cular hay que considerar muchos factores, y variosde ellos pueden variar en las diferentes regiones del

mundo, por ejemplo: la disponibilidad de bismuto,la prevalencia de infeccin por Hp, la prevalencia decncer gstrico, la resistencia a los antibiticos y lafcil disponibilidad de la endoscopa.

Terapia cudruple versus tripleLa disponibilidad del bismuto es un factor clave.

MaastrichtIII muestra que las tasas de erradicaciny los intervalos de confianza para bismuto en base ala terapia cudruple y a la terapia triple estndar sonen grandes rasgos similares y el tratamiento en base a

bismuto es considerablemente ms barato que variasde las otras opciones.

La terapia cudruple puede ser ms efectiva encuanto a costos que la terapia triple y puede ser unaopcin ms viable si se elige un rgimen de 14 das.Sin embargo, la terapia cudruple es ms difcil de

administrar que la terapia triple y la adherencia puedeplantear un problema.

Disponibilidad de bismutoNo se consigue bismuto en todos los pases. El

bismuto ha sido utilizado durante aos como un me-dicamento (di-citrato-bismutato tripotsico) a menudoen combinacin con antibiticos. Tambin se lo puedeencontrar como xido de bismuto en cremas antihe-morroidales y en ungentos como el subgalato de

bismuto. En EEUU est disponible como subsalcilatode bismuto. En Holanda y en China est disponiblecomo Subcitrato de Bismuto Coloidal (CBS).

AdherenciaPara cumplir con un tratamiento que implique

tomar 3 4 diferentes combinaciones de medicamen-tos dos a cuatro veces por da durante hasta 14 das,

pudiendo algunas veces presentar efectos colateralescomo malestar, nuseas y diarrea, es preciso tener unagran determinacin. Se aconseja tomarse un tiempo

para dar instrucciones al paciente y explicar los pro-cedimientos destinados a lograr la mejor adherencia yel mejor resultado.

Los resultados del tratamiento pueden ser pro-porcionales a la cantidad de tiempo que el mdicole dedique a hablar al paciente y explicar el proceso.

GPP

Tmese tiempo en aconsejar al paciente y

explicar los procedimientos cuando indique

terapias medicamentosas complicadas del

tipo de la terapia cudruple. Esto mejorar la

adherencia y los resultados.




10/17

Guas Clnicas

174

5.2. Enfoques de tratamientoGPP

Siempre destaque que el xito en la erradica-cin depende de la adherencia al rgimen detratamiento

5.2.1. Informe del Consenso de FlorenciaMaastricht-III de marzo de 2005

Para un buen manejo clnico de la infeccin por Hpes necesario obtener una erradicacin eficiente del Hp.Se prefieren las terapias cudruple y triple como te-rapias de primera lnea. La eleccin de una terapia de

primera lnea se basa en la disponibilidad de bismutoy a la resistencia al metronidazol y a la claritromicina.

La resistencia antimicrobiana sigue siendo laprincipal razn de fracaso del tratamiento. El trata-miento durante 14 das muestra una ventaja de 12%

con respecto al tratamiento de 7 das. Sin embargo,consideraciones relativas a costo y adherencia puedenfavorecer un tratamiento de 7 das.

Recomendaciones del informe del consenso deMaastricht III (por ms detalles ver Apndice I)

Opciones de tratamiento

Terapia cudruple:IBP+ bismuto + 2 antibiticos (es la opcin ms baratasi se dispone de bismuto)

Terapia triple:IBP+ clari + amoxi (o metro)

Terapias de rescateLas terapias de rescate se basan en las pruebas de sensi-

bilidad antimicrobiana

Leyenda: Clari = claritromicina; Metro = metronidazol;Amoxi = amoxicilina.

En poblaciones con resistencia a la clari < 20% laterapia triple se administra dos veces al da.

Una terapia triple alternativa incluye un IBP ad-ministrado con clari y metro en poblaciones con unaresistencia a metro < 40%.

MaastrichtIII concluy que la erradicacin del Hpno provoca ERGE. Maastricht-III tambin reconocique la carga de cncer gstrico est aumentando, fun-damentalmente en pases subdesarrollados, y que laerradicacin de la infeccin por Hp podra reducir elriesgo de aparicin de cncer gstrico.

5.2.2. Resumen de los enfoques de tratamiento porlos diferentes grupos de consenso

A nivel mundial ha habido muchos grupos de con-senso de Hp que han elaborado o que estn trabajandoen pautas de tratamiento para Hp. Una revisin de las

principales publicaciones muestra que:

Todos los grupos aceptan la triple terapia de unIBP + 2 antibiticos (habitualmente claritromicina+ amoxicilina) como el abordaje preferido si no sedispone de bismuto

Las terapias cudruples basadas en bismuto son lasms efectivas en cuanto a costo (si se dispone debismuto)

Pueden variarse los antibiticos en caso de resis-tencia antibitica

Las sugerencias de duracin de tratamiento varande 7 a 14 das (esto sigue siendo controvertido).

Hay una desconcertante configuracin de com-binaciones antibiticas. La eleccin se basara en laevidencia y recursos disponibles y en las preferenciasy valores locales.

5.2.3. Resumen de los enfoques de tratamiento de bajo

costo por los diferentes grupos de consensoVarios grupos de consenso han encarado los temas

relacionados con los costos y la efectividad y los trata-mientos basados en los costos. Es importante recordarsiempre que la eleccin de los tratamientos en base alos costos puede implicar menores tasas de erradica-cin. Por lo tanto, el tratamiento ms barato podraser menos efectivo en relacin con los costos. Todotratamiento debera basarse siempre en evidencias yen los intervalos de confianza asociados.

5.3. Resistencia a los antibiticosPuntos claveResistencia mundial a los antibiticos:

Claritromicina (5-25%). Metronidazol (50-80% en los pases en desarrollo. Tetraciclina (0-5%). Amoxicilina (0-1%).

GPP

En caso de falla de tratamiento, aconseje unaprueba de sensibilidad al medicamento, paraevitar utilizar antibiticos a los que Hp es re-sistente.

La triple terapia con IBP y amoxicilina + claritro-micina puede fracasar debido a resistencia a la clari-

tromicina. La resistencia a metronidazol si bien esms prevalente es menos importante, pero an tienesignificacin.

Adems, un problema que est surgiendo es laresistencia a la tetraciclina, fluoroquinolonas y rifam-

picinas (Tabla 10).Hay una considerable variacin entre los grupos de

consenso en cuanto a las terapias ptimas de rescate.La eleccin debera considerar la resistencia primariadeHelicobacter pyloria claritromicina, metronidazol,




11/17

175

Guas Clnicas

Tabla

Combinaciones de antibiticos Recomendados por Notas

1. IBP + Amoxi + Clari a, b, c, d, e, f, g, h Triple estndar - caro

2. IBP + Amoxi + metro a Si resistencia a clari < 20%

3. IBP + Clari + metro a, d, e, g, h Si resistencia a metro < 40%

4. IBP + Clari + Fura c, e

5. IBP + Clari + Tini d

6. IBP/RBC + Amoxi + Fura e

7. Bismuto + metro + tetra e Opcin de 14 das

8. Bismuto + metro + amoxi e Opcin de 14 das

9. Bismuto + Fura + Clari e

10. IBP + Fura + Tetra c Opcin barata

Nota 1: El grupo de consenso chino sugiere que en una terapia de primera lnea (opciones 1,3, 7) se pueda sustituir el IBP

con un antagonista del receptor de H2 como cimetidina 400 mg, ranitidina 150 mg o famotidina 20mg, aunque la tasa deerradicacin podra ser ms baja. Nota 2: El Grupo Asia Pacfico tambin sugiere alternativas si no se dispone de clari.Leyenda: a = Maastricht III (2006); b = American College of Gastroenterology (2006); c = Brasil (2004); d = Singapur(2004); e = China, Tongcheng (2003); f = Espaa-II; g = Nueva Zelanda; h = Asia Pacfico (1997).

Tabla

Regmenes alternativos para la erradicacin de Hp Recomendado por Notas

- 7 das de duracin en vez de 14 das Maastricht III Para terapia triple estndar

- Terapia cudruple en vez de triple Maastricht III Si se dispone de bismuto

- IBP+Fura+Tetra Brasil y Amrica Latina Opcin barata

- Rabeprazol + levofloxacina + furazolidona Vaz Coelho APT 21/6;783-787

- Furazolidona + amoxi + omepra + citrato de bismuto E Darian/Iran- Furazolidona + amoxi + omepra Massart/Iran

- Furazolidona + lanzopra + clari Vaz Coelho APT17/1;131-136

- IBP + rifabutin + amoxi Xia H, Wong BCY EOP; 3/9;1301-1311

Leyenda: a = Maastricht III (2006); b = American College of Gastroenterology (2006); c = Brasil (2004); d = Singapur(2004); e = China, Tongcheng (2003); f = Espaa-II; g = Nueva Zelanda; h = Asia Pacfico (1997); i = Amrica Latina.

tetraciclina y amoxicilina en adultos en diferentespartes del mundo.

La siguiente tabla representa una perspectiva deEuropa Occidental.

5.4. PrevencinActualmente no se dispone de vacuna.Dado que todava no se conoce la fuente de infec-

cin de H. pylori, es difcil hacer recomendacionespara evitar la infeccin. Sin embargo, en general,siempre es prudente lavarse cuidadosamente lasmanos, ingerir alimentos que hayan sido preparadosadecuadamente y beber agua de una fuente segura ylimpia.

6. Screening para infeccin porHelicobacterpylori

Puntos clave:

En algunos pases desarrollados crece en impor-tancia el debate sobre si hacer o no tamizaje parainfeccin por Hp.

El tamizaje es especialmente de inters en pasescon alta incidencia de cncer gstrico.

La cuestin de si Hp debera ser erradicado en laspersonas que no presentan sntomas es importante.

La deteccin en pacientes asintomticos est ad-quiriendo especial importancia en pases en desarrollodonde hay alta incidencia de cncer gstrico.




12/17

Guas Clnicas

176

Tabla 10. Resistencia primaria deHelicobacter pylori a claritromicina, metronidazol, tetraciclina, y amoxicilina en adultosen diferentes partes del mundo; F Megraud; PMID: 15329036, PMID: 15306603

Pas Aos Tipo de

estudio

Mtodo

deanlisis

n de cepas

analiza-das

Preva-

lenciaglobal deR a Clari

(%)

IC 95% Prevalen-

cia globalde R ametro

(%)

IC 95% Prevalen-

cia globalde R atetra(%)

Prevalen-

cia globalde R aamoxi

(%)

Europa

Bulgaria 96/98 TriC DD 103* 8,7 4,115,9 ND ND ND

Croacia 2001 MonoC Etest 196 8 4,712,9 33 26,64,02 ND 0

Francia 96/99 MultiC AD 659 15 12,418,0 31,5 28,035,3 ND 0

Alemania 95/00 MonoC Etest 1.644 2,2 1,5 3,0 26,2 24,128,4 0 0

Alemania 95/96 MultiC Etest 188 4 1,9 8,2 32 25,339,1 ND ND

Italia(Central)

98/02 MonoC AD 406 23,4 19,427,8 36,7 32,041,6 ND 0,2

Italia

(Norte)

99 MultiC Etest 167 1,8 0,4 5,2 14,9 9,921,3 ND 0

Holanda 97/98 MultiC Etest 231 1,7 0 ,4 21,2 16,127,1 0 0

Portugal 90/99 TriC Etest 132 22 15,230,0 34,1 26,142,8 0 0

Espaa 95/98 MonoC Etest 235 12,9 8,717,7 23,5 18,129,3 0,7 0

Suecia 97/98 MultiC AD 203 2,9 1,1 6,3 26,1 20,232,6 ND 0

RU 94/99 MonoC DD 1.064 4,4 3,3 5,8 40,3 37,443,3 0,5 0

RU 95/98 MonoC 843 3,9 2,7 5,5 36 32,739,3 ND 0,4

Amrica del Norte

Mxico 95/97 MonoC Etest 144 25 18,232,9 76,3 68,683,1 ND 0

EEUU 93/99 MultiC AD 3.439 10,6 9,611,7 21,6 20,223,0 ND 0,08

EEUU 98/99 MultiC AD 422 12 9,115,6 ND N 0

EEUU 00/01 MultiC AD 106 12,2 6,720,0 33,9 25,043,8 ND ND

Amrica del Sur

Brasil 96/00 AD 203 9,8 6,114,8 53 46,160,2 ND ND

Medio Oriente

Irn 02 BiC DD 120 17 10,524,6 ND ND ND

Israel 00/01 MonoC Etest 110 8,2 3,815,0 38,2 29,147,9 0 0,9

Lejano Oriente

HongKong

97/01 MonoC DD 991 4,5 3,3 6,0 29 26,332,0 0,5 0,3

Japn 95/00 MonoC AD 593 11 8,613,8 9 6,811,5 ND 0,3

Japn 96/99 BiC AD 388 12,9 9,716,6 12,4 9,316,1 ND 0

Corea 94/99 BiC AD 456 5,9 3,9 8,5 40,6 36,045,2 5,3 0

Corea 96/00 MonoC BD 224 5,4 2,8 9,2 41,9 35,448,7 ND ND

Singapur 93/96 MonoC 459 ND 62,7 58,167,2 ND ND

Singapur 02 MonoC AD 120 ND 31,7 23,540,8 ND ND

NuevaZelanda

93/98 MonoC DD 225 6,8 3,810,8 32 26,038,5 ND ND

China 95/99 MultiC Etest 150 4 0,9- 7,1 55,3 47,3-63,3 ND ND

Datos de los estudios publicados durante los ltimos cinco aos que incluyen ms de 100 cepas. *Incluye 42 nios. Se observ resistenciapasajera en 19% de las cepas. Sensibilidad a la claritromicina realizada en slo 812 cepas. DD, mtodo de difusin en disco; AD, mtodo dedilucin en agar; BD, mtodo de dilucin en caldo; ND, no determinado; IC 95%, Intervalo de Confianza 95%; C, centro. ClariR, resistencia ala claritromicina; MetroR, resistencia a metronidazol; TetraR, resistencia a la tetracilcina; AmoxiR, resistencia a la amoxicilina.




13/17

177

Guas Clnicas

La mayora de las declaraciones de consenso, pau-tas y revisiones se concentran en el tratamiento de losindividuos que consultan con un problema clnico.Pero, es eso costo efectivo?

Debera considerarse la bsqueda y deteccin deHp en el contexto de un programa sanitario?El descubrimiento de la infeccin porH. pyloriy

la observacin de que es responsable de la aparicinde gastritis crnica con atrofia y metaplasia intestinal

plantean la posibilidad de que este microorganismosea un contribuyente necesario al proceso carcinogni-co en la mayora de los cnceres gstricos. Los estu-dios epidemiolgicos confirmaron que los individuosinfectados tenan de 3 -6 veces ms probabilidades de

presentar cncer gstrico que los controles no infec-tados. Estudios ms recientes sugieren que la relacines mucho ms alta.

Hay mecanismos biolgicamente plausibles que

pueden explicar la asociacin entre H. pylori y elcncer gstrico. La infeccin lleva a un estado dehiperproliferacin, se reduce la concentracin intra-gstrica de cido ascrbico y aumentan los nivelesde metabolitos de oxgeno reactivo en la mucosacapaces de inducir dao de ADN. La erradicacin de

H. pylorinormaliza el recambio celular gstrico, lasconcentraciones de cido ascrbico en la luz y el nivelde especies oxgeno-reactivas en la mucosa.

Una revisin sistemtica indentific 12 estudios decontrol de casos prospectivos anidados y el metanli-sis sugiri queH. pyloriestaba asociado con 5,9 (in-tervalo de confianza 95% = 3,4 a 10,3) de aumento delodds ratio de presentar un cncer gstrico no cardias.

Estos no son estudios de intervencin y no se sabe sila erradicacin de la infeccin porH. pylori reducirel riesgo de cncer gstrico.

Recientemente se completaron dos importantesensayos clnicos en reas con alto riesgo de cncergstrico en Hong Kong y en Pekn. El ensayo WongBCY y col (en 2004) concluy que en el subgrupo delos portadores deH. pylorisin lesiones precancerosasla erradicacin de H. pyloridisminua significativa-mente la aparicin de cncer gstrico.

Si bien estos estudios todava no han de-mostrado esto, una poltica de tamizaje de

poblaciones buscando H pylori, junto con eltratamiento de aquellos infectados, podrallevar a la reduccin de la incidencia del cncergstrico.

Se necesita ms investigacin para evaluar la efi-cacia de la erradicacin de H. pylorien la neoplasiagstrica (adenocarcinoma gstrico y linfoma MALT)en la poblacin general antes de poder tomar deci-siones sobre si considerando los costos sera efectivo

Tabla 11. Terapias de rescate

IBP + Claritromicina + Amoxicilina

IBP + bismuto + Metronidazol(RBC + tetraciclina + metronidazol)

Sensible a metronidazolResistente a claritromicina

Sensible a claritromicinaResistente a metronidazol

Sensible a metronidazolResistente a claritromicina

RBC+

Metronidazol+

Tertraciclina o

amoxicilina

RBC+

Claritromicina+

Tertraciclina o

amoxicilina

IBP + Amoxicilina +Rifabutin

IBP + Amoxicilina +levoflaxacina

IBP + bismuto +

tetraciclina

realizar el tamizaje en busca de Hp en pases con altaincidencia de cncer gstrico.

El tamizaje de las comunidades y la erradicacindeH. pylories factible en la poblacin general y pue-de llevar a importantes reducciones en el nmero deindividuos que consulten por dispepsia con sntomasdos aos despus del tratamiento.

Los resultados en las poblaciones occidentales sonmodestos pero el resultado podra ser mucho ms altoen otras poblaciones debido a la eliminacin de la

enfermedad ulcerosa.Pero estos beneficios deben ser balanceados contra

los costos del tratamiento de erradicacin, por lo quepuede ser preferible adoptar una estrategia de erradi-cacin dirigida en los pacientes disppticos.

7. Sitios web tiles, pautas y lectura adicional

7.1. Helicobacter pylori Pautas y declaracionesde consenso pertinentes1. Maastricht III Florence Consensus Report 2005

(en imprenta).

2. American Gastroenterological Association American Gastroenterological Association medicalposition statement: Evaluation of dyspepsia; Gas-troenterology 2005, November; 129 (5): 1756-80.

http://www.gastrojournal.org/article/PIIS0016508505018184/fulltext

Last accessed June 28, 2006.

3. American College of GastroenterologyGuidelines for the management of Dyspepsia(2005).




14/17

Guas Clnicas

178

Talley NJ, Vakil N http://www.acg.gi.org/physicians/guidelines/dys-

pepsia.pdfLast accessed June 28, 2006.

4. American College of GastroenterologyGuidelines for the management of Helicobacter

pylori Infection Howden CW; Hunt RH

http://www.acg.gi.org Last accessed April 19, 2006.

5. North American Society for pediatric gastroen-terology, hepatology and nutrition (NASPGHAN)

Helicobacter pyloriinfection in children: recom-mendations for diagnosis and treatment

http://www.naspghan.org Last accessed April 19, 2006.

6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN) Dyspepsia A national Clinical Guideline http://www.sign.ac.uk Last accessed April 19, 2006.

7. Gisbert JP, Calvet X, Gomollon F, Mones J. Eradication treatment of Helicobacter pylori .

Recommendations of the II Spanish ConsensusConference.Med Clin (Barc). 2005 Sep 10; 125(8): 301-16. (in Spanish)PMID: 16159556)

Last accessed April 19, 2006.

8. Lam SK, Talley NJ. Asia Pacific Consensus

Report, 1997. Report of the 1997 Asia Pacifi

cConsensus Conference on the management ofHe-licobacter pylori infection. Jnl of Gastroenterologyand Hepatology 1998, 3/1 (1-12)

PMID 9737564 Last accessed April 19, 2006.

9. Chinese Society of gastroenterology ConsensusReport Eradication of Hp

Chinese Journal of Digestive Diseases 2004, 5:186-188.

PMID: 15612890 Last accessed April 19, 2006.

10. NICE - Guideline on Dyspepsia August 2004.

http://www.nice.org.uk/pdf/CG017NICEguideline.pdf Last accessed April 19, 2006.

11. Fock Kwong Ming et al. Management ofHelico-bacter pyloriinfection

Singapore Ministry of Health Guideline- Septem-ber 2004

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=5947&nbr=3916

Last accessed April 19, 2006.

12. Francis Megraud and BMJ Learning;Helicobacterpyloriand antibiotic resistance Just in time modu-le. In association with GUT 2005

http://bmjlearning.com/planrecord/index.jsp

(free after registration)Last accessed April 19, 2006.

13. New Zealand Guidelines Group Management of dyspepsia and heartburn;

NZGG; 2004 http://www.nzgg.org.nz Last accessed April 19, 2006.

7.2 Lectura adicional1. Frenck-R-W-Jr, et al. Helicobacter in the develo-

ping world. Microbes and Infection; vol 5 issue 8,08 2003; 705713.

PMID: 12814771.2. Malfertheiner-P, et al.Helicobacter pyloriEradi-

cation has the potential to prevent Gastric Cancer:A state of the art Critique. Am Jnl Gastroenterol2005; 100: 21002115.

PMID: 16128957.

3. Hunt-R. Will eradication of Helicobacter pyloriInfection influence the risk of gastric cancer. AmJnl of Medicine; 2004; 117/5/S1:8691.

PMID: 15478858.

4. Moayyedi-P, et al. Helicobacter pylori PublicHealth Implications. Helicobacter 2004; 9/S1:6772.

PMID: 15347308.5. Wong-BCY, et al.Helicobacter pyloriEradication

to prevent gastric cancer in a high-risk region ofChina. JAMA 2004; 291/2: 187194.

PMID: 14722144.

6. Megraud-F. Basis for the management of Drug-resistant Helicobacter pylori infection Drugs2004; 64/17: 18931904.

PMID: 15329036.

7. Megraud-F.H. pyloriantibiotic resistance: preva-lence, importance, and advances in testing. Gut2004; 53: 13741384.

PMID: 15306603.8. Kuipers-E-J, et al.Helicobacter pyloriand nonma-

lignant diseases. Helicobacter 2004; 9/S:2934. PMID: 15347303.

9. Gisbert-J-P, et al. 13C-Urea breath test in the diag-nosis ofHelicobacter pylori infection- a criticalreview; Aliment. Pharmacol Ther 2004; 1001-1017.

PMID: 15569102.




15/17

179

Guas Clnicas

10. Ruggiero-P, et al. The quest for a vaccine againstHelicobacter pylori: how to move from mouse toman?

Microbes and Infection Volume 5, Issue 8 , July

2003, Pages 749756. PMID: 12814776.

11. Makrishtatis-A, et al. Diagnosis of HelicobacterpyloriinfectionHelicobacter 2004, 9/S1; 714.

PMID: 15347300.

12. Huang-J-Q, Sridhar-S,Hunt-R-H. Role of He-licobacter pylori infection and non-steroidalanti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease:A meta-analysis.

Lancet, 05 JAN 2002, Vol/Iss/Pg. 359/9300 (14-22.

PMID: 11809181.

13. Hunt-R-H, Bazzoli-F. Review article: ShouldNSAID/low-dose aspirin takers be tested routinelyfor H. pylori infection and treated if positive?Implications for primary risk of ulcer and ulcerrelapse after initial healing.

Alimentary Pharmacology and Therapeutics, Su-pplement 2004, Vol/Iss/Pg. 19/1 (9-16).

PMID: 14725573.

14. Zhou-L-Y, Lin-S-R,Ding-S-G, et al. The changingtrends of the incidence of gastric cancer afterHeli-cobacter pylorieradication in the |Shangdong area.

Chinese Journal of Digestive Diseases, Vol 6, Issue3, 114-115.

PMID: 16045599.15. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer

dyspepsia. Moayyedi-P, Soo-S, Deeks-J, Delaney-B, Harris-

A, Innes-M, Oakes-R, Wilson S, Roalfe-A,Bennett-C, Forman-D.

Cochrane Database Syst Rev 2006 Apr 19; (2):CD002096.

PMID: 16625554.

16. Eradication therapy for peptic ulcer disease inHelicobacter pyloripositive patients.

Ford AC, Delaney BC, Forman D, Moayyedi P. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2):

CD003840. PMID: 16625592.

17. New once-daily, highly effective rescue triple the-rapy after multipleHelicobacter pyloritreatmentfailures: a pilot study.

V Coelho-L-G-V, Moretzsohn-L-D,Viera-W-L-S,et al.

Aliment. Pharmacol Ther March 2005; 21/6; 783-7.

PMID: 15771765.

7.3. Sitios tiles en la red1. US Centers for Disease Control Helicobacter

pyloriand Peptic Ulcer Diseasehttp://www.cdc.gov/ulcer/md.htm

2. US Centers for Disease Control - Ulcer Informa-tion

http://www.cdc.gov/ulcer/

3. The UK National Institute of Clinical Excellence http://www.nice.org.uk

4. The US National Guidelines Clearing House www.guidelines.gov (type helicobacter in the search box)

5. The Cochrane Collaboration www.cochrane.gov

6. The Helicobacter Foundationhttp://www.helico.com/

Agradecimientos1. Al Profesor Hunt por facilitar el acceso a la re-

unin de setiembre de 2005 del Grupo de EstudioCanadiense sobreHelicobacter.

2. Al Profesor Peter Malfertheiner por el tempranoacceso al borrador del informe de Maastricht-III.

8. Apndice 1 Grupos de consenso de Hp y

otras recomendaciones

IntroduccinLas siguientes recomendaciones de tratamiento se

basan en grupos de consenso publicados, artculospublicados o en prensa elaborados por las principalesSociedades de Gastroenterologa.

Por favor referirse al texto completo del documentoque est disponible en el sitio web correspondiente oel nmero PMID enumerado en los captulos 7.1 y7.2 arriba.

Se intenta ordenar estas declaraciones de consensopor evidencia; si el texto no fuera transparente encuanto a quin desarroll las guas, se ordenan porao. WGO-OMGE actualmente no toma posicinsobre si las recomendaciones para una regin geogr-fica en particular deberan basarse en evidencia nivelI de esa regin o evidencia nivel III proveniente deensayos de una regin diferente.

8.1. MaastrichtIII (2006)Se recomienda utilizar el consenso de Maastri-

chtIII como enfoque preferido ciertamente para lasnaciones desarrolladas.




16/17

Guas Clnicas

180

Opciones de 1era lnea

IBP + claritromicina +amoxicilina o metroni-dazol

Si la prevalencia de laresistencia de claritromici-na < 20%

IBP + claritromicina +metronidazol

Preferible si hay una pre-valencia de resistencia demetronidazol


17/17

181

Guas Clnicas

cht-III mostr que el tratamiento con triple terapiadurante 14 das da una ventaja de 12% sobre la terapiade erradicacin durante 7 das.

Terapia de rescateLas terapias de rescate basadas en Furazolidona

alcanzan altas tasas de erradicacin despus de quehan fracasado las terapias de primera lnea estndar yde segunda lnea y son ms baratas que las terapias de

primera y segunda lnea estndar; muestran ademsuna mejor adherencia y tolerancia gstrica. No sonadecuadas para nios.

8.6. China (2003)Manejo de la Infeccin por Helicobacter pylori

Sociedad China de Gastroenterologa y AsociacinMdica China.

Informe del Consenso de la Provincia Tongcheng,

Anhui 2003.

1eralnea (7 das)IBP/RBC(2)+ amoxicilina + claritromicinaIBP/RBC(2)+ metronidazol + claritromicinaIBP/RBC(2)+ amoxicilina + furazolidonaBismuto + furazolidona + claritromicina

1eralnea (14 das)Bismuto + metronidazol + tetraciclinaBismuto + metronidazol + amoxicilina

(2) RBC= Citrato de bismuto ranitidina

2ndalnea (7-14 das)IBP + bismuto + metronidazol + tetraciclinaIBP + bismuto + furazolidona + tetraciclina

Cascada nota: en el rgimen de 1era lnea se puede sustituirel IBP con un antagonista del receptor H2 como cimetidina400mg, ranitidina 150 mg o famotidina 20 mg, pero la tasade erradicacin puede ser ms baja.

8.7. Grupo de Consenso Asia Pacfico (1997 )Manejo de la Infeccin por Helicobacter pylori

El primer grupo en introducir: diferentes opcionesde manejo basadas en la epidemiologa local y los

recursos disponibles.

1eralnea (7 das)

IBP + Claritromicina + amoxicilina

IBP + claritromicina + metronidazol (tinidazol como

alternativa)

RBC + claritromicina+Amoxicilina

RBC + claritrominica+metronidazol

Si no se dispone de claritromicina:

IBP + amoxicilina+metronidazol (durante 7 das)

Citrato de bismuto coloidal + metronidazol + tetracicli-

na (durante 14 das)

Si bien los costos de adquisicin de la droga pue-den ser ms bajos, los dos regmenes arriba mencio-nados dan un promedio de tasa de erradicacin 10%ms baja y por lo tanto puede verse comprometidasu costo efectividad. Remitirse a las tablas 4, 5, 6 y 7arriba por opciones de manejo diferentes, basadas enlos niveles de recursos.

9. Consultas y Opiniones

El Comit de Guas Prcticas agradece el envo decualquier comentario o duda que usted pueda tener.Siente que hemos descuidado algunos aspectos?Piensa usted que algunos procedimientos podranentraar riesgos adicionales? Lo invitamos a contar-nos su experiencia. Oprima el botn a continuacin yhganos saber su opinin.



Guias Clinicas Guia Practica Omg Hpylori

Documents

Transcript of Guias Clinicas Guia Practica Omg Hpylori