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GUÍAS PARA EL MANEJO DEL NIÑO CON

ENFERMEDAD DIARRÉICA AGUDA

Sandra Helena Paipilla MD1, Juan Manuel LozanoMD, MSc

2,3,

Marcela Galindo MD1, Gustavo Merchán MD

2, Angela Martínez MD

2.

1 Departamento de Pediatría, Fundación Santa Fe, Bogotá.

2 Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá.

3 Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá.

2

RESUMEN

Objetivos. En las últimas décadas se ha observado una disminución en la mortalidad por

diarrea en la población infantil, que se atribuye al incremento en el número de casos

manejados adecuadamente. Sin embargo, se estima que la proporción de casos con manejo

adecuado es aún baja. El objetivo de esta guía es emitir recomendaciones prácticas para la

evaluación y el manejo de niños entre un mes y cinco años de edad que presentan diarrea

aguda (DA), definida como la presencia de cuatro o más deposiciones líquidas en un

período de 24 horas y con menos de 14 días de duración. Estas guías están dirigidas al

personal médico, de enfermería y de otras profesiones de la salud que tiene que manejar

estos casos en diferentes centros de atención.

Opciones. Se consideran las opciones para el manejo del niño con DA: 1) la evaluación

clínica; 2) el uso pruebas diagnósticas complementarias; 3) la prevención o la corrección de

la deshidratación; 4) el manejo nutricional; y 5) las intervenciones farmacológicas.

Desenlaces. Se presentan las características operativas de las estrategias diagnósticas, y el

impacto de las intervenciones terapéuticas en términos de la duración y el volumen de la

diarrea, la duración de la hospitalización y el porcentaje de fracasos durante el tratamiento.

Evidencia. Se adelantaron búsquedas de la literatura para cada tópico, con énfasis en guías

de práctica clínica, en revisiones sistemáticas de la literatura y en ensayos controlados

aleatorios. Dado que existen recomendaciones adecuadas de la Academia Americana de

Pediatría, de los Centros de Control de Enfermedades y de Prevención de los Estados

Unidos, de la Sociedad Canadiense de Pediatría y de la Organización Mundial de la Salud,

se actualizó la información incorporando los hallazgos de estudios clínicos recientes y los

aspectos pertinentes para niños en países en desarrollo. Para ello se consideran los

resultados de cuatro meta – análisis de la literatura publicados en los últimos seis años, así

como de múltiples ensayos controlados aleatorios.

Valores. Discusiones en grupo por los autores permitieron alcanzar consenso en los

desenlaces más importantes. No se consideraron directamente las preferencias de los

pacientes o de sus padres.

Recomendaciones. Pese a que no está adecuadamente validada, se propone adoptar una

escala para la evaluación clínica de la presencia y la severidad de la deshidratación en niños

con DA. No se requieren pruebas complementarias para el manejo de la mayoría de los

casos. Se debe usar terapia de hidratación oral (THO) para el manejo de la mayor parte de

los casos de DA. Se describen las situaciones clínicas en las que se debe acudir a la

hidratación parenteral, y las indicaciones para la introducción temprana del alimento, una

vez se haya recuperado la hidratación. La inmensa mayoría de los casos de DA pueden

manejarse con éxito sin acudir a medicamentos.

Validación. Como se ha dicho, estas recomendaciones son una adaptación y una

actualización de las emitidas por varias organizaciones internacionales de salud, lo que

implica un proceso de revisión por pares expertos. Se propone presentar estas guías en

foros nacionales y probarlas en la práctica clínica.

Patrocinio. Estas guías fueron desarrolladas exclusivamente por la iniciativa de los autores.

Abreviaturas:

AAP: Academia Americana de Pediatría

DA: Diarrea aguda

3

DE: Desviación estándar

ECA: Ensayo controlado aleatorio

NCHS:Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos

OMS: Organización Mundial de la Salud

THO: Terapia de hidratación oral

1. INTRODUCCIÓN

La diarrea continúa siendo una de las enfermedades más comunes de la infancia. Aunque

los avances recientes y en particular el empleo de la terapia de hidratación oral (THO) han

reducido la mortalidad, la incidencia mundial de la enfermedad en menores de cinco años

estimada para 1,990 fue 2.61 episodios/niño/año (1), cifra muy similar a la de 1,980 (2). De

hecho, estudios con seguimiento frecuente en comunidades deprimidas de Brasil (3) y Perú

(4,5) sugieren que la frecuencia de la diarrea puede estar aumentando, en particular en

menores de un año, en quienes la incidencia alcanza de nueve a 15 episodios/niño/año. De

acuerdo con los datos del estudio de la carga mundial de enfermedad del Banco Mundial y

la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca del 70% de la carga de la enfermedad

en menores de cinco años corresponde a diarrea aguda (DA), 10% a casos de diarrea

persistente y 20% a episodios de disentería (6).

Pese a que la frecuencia de la enfermedad no ha cambiado, en las últimas décadas se ha

observado una reducción global en la mortalidad. En 1,980 Snyder y Merson (2) estimaron

que cada año se presentaban cerca de 4.6 millones de muertes por diarrea; cálculos más

recientes (1) sugieren que esta cifra se ha reducido a cerca de 3.3 millones (rango 1.5 a 5.1

millones). Esta disminución se atribuye a un mejor manejo de los episodios de DA,

especialmente por el uso de la THO y de una mejor nutrición durante los episodios agudos.

La mayor parte de las muertes se sigue presentando en menores de cinco años; las tasas

globales de mortalidad por diarrea para menores de un año y para el grupo entre uno y

cuatro años son 19.6/1,000 nacidos vivos y 4.6/1,000, respectivamente. Cerca del 50% de

las muertes en este grupo de edad se atribuyen a DA, el 35% a casos persistentes y el 15%

restante a episodios de disentería (6). Finalmente, los patrones de mortalidad por DA

difieren enormemente en países desarrollados y en desarrollo. En 1,990 se estimó que

mientras en países desarrollados la diarrea produjo la muerte de 3,900 menores de cinco

años, en el mundo en desarrollo cerca de 2.5 millones de niños de la misma edad fallecieron

por esta causa (6). La elevada mortalidad en las regiones menos desarrolladas no depende

solamente de una mayor incidencia de la enfermedad sino de una mayor letalidad por

factores socioeconómicos adversos, co-morbilidad (especialmente desnutrición) y por un

manejo inadecuado de los episodios. De forma global, en el mundo en desarrollo la

mortalidad es más elevada en Africa y el sur del Asia y mucho más baja en Latinoamérica.

La situación en nuestro país no es muy diferente a la de otras naciones en desarrollo. La

incidencia de diarrea, que era de 18.91/1000 habitantes - año en 1,983, aumentó

ligeramente, a 19.2/1000 habitantes - año en 1,992. Por su parte, la mortalidad por “causas

intestinales” (fundamentalmente DA) ha venido disminuyendo gradualmente. Mientras en

1,983 la tasa general de mortalidad por diarrea fue de 22/100,000 habitantes – año (4.4% de

todos los fallecimientos y quinta causa ordinal), en 1,991 había descendido a 8/100,000

habitantes – año (1.6% del total de defunciones y 12ª causa ordinal) (7). El mismo

fenómeno es evidente en los menores de un año y entre uno y cuatro años; las tasas de

mortalidad para estos grupos descendieron de 461/100,000 y de 50/100,000 en 1,983 a

177/100,000 y a 16/100,000 en 1991, respectivamente. Sin embargo la diarrea continúa

ocupando uno de los cinco primeros lugares como causa de muerte en estos grupos etáreos:

en 1,991 fue la cuarta causa en menores de un año y la tercera en el grupo entre uno y

cuatro años. La mayoría de las muertes por diarrea en menores de cinco años en Colombia

2

(78%) se atribuyen a episodios de DA; el 20% y el 2% restantes se deben a diarrea

persistente y a disentería, respectivamente (7). Por otra parte, el análisis de la situación

nacional en términos de los años de vida potencial perdidos por diarrea no muestra una

reducción tan dramática como la sugerida al comparar las tasas de mortalidad. El grupo de

menores de cinco años representó el 90% del total de años de vida perdidos por diarrea en

1,991, cifra casi idéntica al 93% reportado para 1,993 (8).

Como ya se ha dicho, la disminución global en la mortalidad por diarrea se atribuye al

incremento en el número de casos manejados adecuadamente. Se estima que en nuestro país

la proporción de casos con manejo adecuado está alrededor del 40% (7). Existe por tanto

considerable campo para mejoramiento, lo que debe producir una mayor reducción de la

mortalidad. El objetivo de esta guía es dar recomendaciones prácticas para la evaluación y

el manejo de niños entre un mes y cinco años de edad que presentan DA, definida como la

presencia de cuatro o más deposiciones líquidas en un período de 24 horas y con menos de

14 días de duración. Se pretende que estas guías orienten el manejo de estos casos sin

reemplazar el juicio clínico, que en última instancia debe establecer el manejo individual de

cada paciente. Se espera que estas recomendaciones sean de utilidad para el personal

médico, de enfermería y de otras profesiones de la salud que tiene que manejar estos casos

en diferentes centros y niveles de atención.

2. MATERIALES Y MÉTODOS

Para la elaboración de esta guía de práctica clínica se adoptó la metodología propuesta por

la medicina basada en la evidencia (9). De acuerdo con la misma es necesario seguir cuatro

pasos sucesivos: 1) plantear las preguntas clínicas de interés; 2) buscar la literatura

pertinente para responder la pregunta; 3) revisar críticamente la evidencia encontrada; y 4)

resumir la evidencia con el objeto de emitir las recomendaciones.

Las preguntas que se pretende contestar fueron establecidas por consenso entre los autores,

tomando en cuenta la frecuencia del fenómeno de interés, la severidad de sus consecuencias

en términos de morbilidad y mortalidad, la variabilidad en la práctica clínica (de acuerdo

con la apreciación subjetiva de los autores) y los posibles costos de las pruebas empleadas

en el diagnóstico de la diarrea DA o de las intervenciones para el manejo de casos. Dado

que la mayor parte de los casos y de las muertes corresponden a episodios de DA (6,7) se

decidió restringir las recomendaciones a los casos agudos. Esto significa que en estas guías

no dan recomendaciones para el cuidado de niños con diarrea aguda prolongada o con

diarrea crónica, con diarrea que se acompaña de pérdida de peso o de falla del crecimiento,

o para casos de vómito sin diarrea.

Las preguntas se agruparon en cinco grandes áreas, a saber: 1) evaluación clínica del niño

con DA; 2) pruebas diagnósticas complementarias en la evaluación del niño con DA; 3)

prevención o corrección de la deshidratación en el niño con DA; 4) manejo nutricional del

niño con DA; y 5) intervenciones farmacológicas en el tratamiento del niño con DA. Las

preguntas específicas que se pretende contestar con esta guía se encuentran en cada una de

las secciones de las recomendaciones. En todas ellas se tuvo en cuenta el mismo tipo de

población, a saber niños entre un mes y cinco años de edad con diarrea de menos de 14 días

de duración. Dado que otras guías han emitido recomendaciones para el manejo de niños

3

que viven en países desarrollados, que pueden ser aplicables a niños bien nutridos en países

en desarrollo, se hizo un esfuerzo adicional para encontrar evidencia sobre el manejo de

niños con diarrea que residen en países menos desarrollados.

Para reunir la evidencia relevante se adelantaron búsquedas de la literatura en Medline y en

la base de datos de la Colaboración Cochrane. Estas búsquedas se complementaron con las

referencias disponibles en los archivos personales de los autores y con las referencias de los

artículos localizados que fueran relevantes para cada pregunta. Para las búsquedas se

utilizaron las palabras “gastroenteritis” o “acute diarrhea” en el título o en el resumen de la

publicación, o los términos MeSH “diarrhea, infantile” o “gastroenteritis”. Con el objeto de

restringir la búsqueda a diarrea en niños se limitó empleando el término MeSH “child

(ampliado)”. En una primera fase se buscaron guías de práctica clínica o conferencias de

consenso sobre el tema, cruzando los términos ya descritos con “practice guidelines” o

“consensus conference development”. Posteriormente se cruzaron los términos generales de

diarrea infantil con los más apropiados para cada una de las preguntas específicas, tales

como “clinical evaluation”, “fluid therapy”, “diet therapy”, “nutrition”, etc. Con el objeto

de restringir las referencias a los diseños de mayor fortaleza metodológica, de forma inicial

se limitó la búsqueda a revisiones sistemáticas de la literatura o a experimentos clínicos

controlados. En aquellas circunstancias en las que no se encontraron artículos de alta

calidad se amplió la búsqueda para localizar otro tipo de evidencia (estudios

observacionales analíticos, series de casos, etc.).

Los artículos pertinentes para cada pregunta fueron revisados críticamente utilizando las

guías publicadas por el Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia, que

describen los principios para evaluar la validez y la aplicabilidad de estudios sobre de la

efectividad de una intervención (10,11), la utilidad de una prueba diagnóstica (12,13), una

revisión sistemática de la literatura (14) o guías de práctica clínica (15,16). Se clasificó el

nivel de la evidencia y el grado de cada recomendación empleando la escala utilizada por el

American Task Force on Periodical Examination (17). Para mayores detalles se puede

consultar el Anexo 1.

3. RESULTADOS

Dado que varias de las guías de práctica clínica encontradas en la búsqueda de la literatura,

en particular las emitidas por la Academia Americana de Pediatría (AAP), los Centros de

Control de Enfermedades y de Prevención de los Estados Unidos, la Sociedad Canadiense

de Pediatría y la OMS contienen recomendaciones adecuadas y aplicables (18,19,20,21,22),

se decidió adoptarlas, complementándolas con la información pertinente a los métodos de

evaluación clínica y paraclínica, con la evidencia disponible respecto al manejo de niños de

países en vías de desarrollo y con la evidencia proveniente de estudios clínicos realizados

recientemente.

3.1. EVALUACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN Y DEL ESTADO

NUTRICIONAL

Durante la DA se pierden agua y electrolitos (sodio, cloro, potasio y bicarbonato) a través

de la materia fecal, así como por el vómito que con frecuencia acompaña a la

4

gastroenteritis. Se estima que el volumen de líquidos perdidos a través de las deposiciones

en las 24 horas puede variar desde 5 ml/kg (cerca de lo normal) hasta l00 o 200 ml/kg o

más, siendo también variable la pérdida de electrolitos. Cuando estas pérdidas no se

reemplazan adecuadamente y hay déficit de agua y electrolitos se presenta deshidratación.

Por otra parte, los episodios frecuentes de diarrea, con la consecuente reducción en la

ingesta y el catabolismo concomitante, son un factor de riesgo para el desarrollo de

desnutrición. A su vez los cuadros de DA son más frecuentes en niños que tiene

desnutrición, con lo que se establece un círculo vicioso. Finalmente, la diarrea es una

enfermedad seria y potencialmente fatal en los niños con desnutrición severa. Es por ello

necesario evaluar el estado nutricional de todo paciente que presenta un episodio de DA.

Las consideraciones anteriores hacen fundamental evaluar la hidratación y la nutrición en

todo niño con DA. Es con base en estos dos aspectos que se establecen las medidas

especiales de manejo que se describen en secciones posteriores de esta guía. Por lo tanto la

primera intervención clínica en todo caso de DA en un niño es la adecuada valoración y

diagnóstico de la hidratación y de la nutrición.

3.1.1. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuáles son los signos clínicos que

permiten evaluar con mayor validez la presencia y la severidad de la

deshidratación?

Recomendación: Para un adecuado diagnóstico del grado de deshidratación se

requiere no uno sino varios hallazgos clínicos, que en combinación ofrecen mayor

certeza diagnóstica. Dentro de estos se hará énfasis en el estado de conciencia, el

llenado capilar, la presencia de lágrimas y la hidratación de las mucosas.

Recomendación Grado C (basada en la opinión de autoridades respetadas).

En etapas tempranas de la deshidratación puede no haber signos clínicos o puede

presentarse solamente aumento de la sed. A medida que la deshidratación progresa, la

pérdida de líquidos se puede manifestar por incremento de la sed, irritabilidad, disminución

en la turgencia de la piel, ojos hundidos, fontanela deprimida (en el lactante) y ausencia de

lágrimas. En la deshidratación severa estos signos y síntomas serán más evidentes o se

presentarán choque hipovolémico, alteración del estado de conciencia y disminución del

gasto urinario y del flujo sanguíneo a las extremidades, que pueden conducir a la muerte

sino se corrigen adecuadamente. Dado que la terapia adecuada para la deshidratación se

basa en su severidad, es necesario hacer un correcto diagnóstico del estado de hidratación

empleando los hallazgos clínicos más confiables.

El grado de deshidratación puede valorarse mediante signos y síntomas clínicos que

reflejen en forma indirecta la cantidad de líquidos perdidos. Estas manifestaciones se han

utilizado para crear diversas escalas de clasificación de la severidad de la deshidratación,

dentro de las que sobresalen las recomendadas por la AAP y la por OMS (18,21).

Desafortunadamente estas escalas tienen limitaciones importantes. En primer término,

todas ellas se basan en la experiencia y en la opinión y no en información obtenida

empíricamente, lo que significa que su validez no ha sido comprobada. Por otra parte, las

5

dos escalas emplean categorías que son clínicamente diferentes: mientras que la de la AAP

considera que déficits del 3% a 5%, de 6% a 9% y 10% corresponden a deshidratación

“leve”, “moderada” y “severa”, respectivamente, la de la OMS clasifica los déficits del

peso de < 5%, de 5% a 10% y > 10% como “no deshidratación”, “alguna deshidratación” y

“deshidratación severa”.

La búsqueda de la literatura permitió identificar solo tres estudios que han tratado de

establecer la confiabilidad diagnóstica (en términos de la sensibilidad y la especificidad) de

algunos de los signos incluidos en estas escalas (23,24,25). Aunque los tres estudios

utilizaron la pérdida aguda de peso como el patrón de oro para el establecer el grado de

deshidratación, las diferencias en algunas características de importancia hacen difícil

resumir la evidencia aportada por ellos. Existen, de una parte, diferencias significativas en

la población, pues mientras dos de los trabajos incluyeron únicamente pacientes

hospitalizados el tercero consideró también casos tratados ambulatoriamente.

Adicionalmente hay diferencias en los criterios clínicos evaluados y en los métodos

utilizados para medir cada uno de ellos. Por último, aunque estos estudios incluyeron

algunos de los signos que forman parte de las escalas ya mencionadas, reportan las

características diagnósticas de cada signo aislado pero no las de las escalas completas. Pese

a estas limitaciones se pueden obtener algunas conclusiones de importancia. En primer

lugar, es claro que no hay un signo clínico único que permita establecer de manera

confiable la presencia o la severidad de la deshidratación, y que la combinación de varios

hallazgos mejora la capacidad diagnóstica. En segundo término, los estudios coinciden en

que los signos de deshidratación comienzan a ser clínicamente evidentes cuando el déficit

de peso es cercano 3%, cifra inferior al 5% que aparece tradicionalmente en la literatura. En

tercer lugar, el número de parámetros positivos y la severidad clínica indicada por cada

criterio aumentan en forma directamente proporcional al grado de deshidratación; como se

verá más adelante, uno de los investigadores aprovecha este fenómeno para desarrollar una

regla clínica de predicción (24).

Con base en esta evidencia se recomienda continuar empleando la escala propuesta por la

OMS, y que aparece en la Tabla 1, para la evaluación clínica de la severidad de la

deshidratación (21). Se prefiere esta escala sobre la recomendada por la AAP (18) por dos

razones básicas: 1) la escala de la AAP incluye algunos signos que han demostrado no tener

capacidad de discriminación, tales como la depresión de la fontanela (23,25); y 2) la escala

de la OMS es más simple y no requiere de la medición de la presión arterial, lo que puede

hacerla más útil en lugares donde no existen los instrumentos necesarios y apropiados. En

cualquier caso es muy posible que las diferencias entre las dos escalas sean de poca

importancia clínica. Dado que ninguna de estas escalas ha sido validada, esta

recomendación se basa únicamente en el concepto de los expertos de la OMS y de la AAP

(evidencia de nivel IV).

Las reglas clínicas para predecir la severidad de la deshidratación desarrolladas por

Gorelick prometen ser una alternativa interesante (24). La primera de ellas, que incorpora

diez signos clínicos, mostró que la presencia de al menos tres de ellos tuvo una sensibilidad

y una especificidad de 87% y de 82% para la detección de una deshidratación de 5% a 9%,

y que el punto de corte de siete o más signos tuvo una sensibilidad y una especificidad de

6

82% y 90%, respectivamente, para detectar los casos con un déficit de peso 10%. Una

simplificación del modelo, con solo cuatro de las diez variables (deterioro de la apariencia

general, llenado capilar > 2 segundos, mucosa oral seca y reducción en las lágrimas),

permitió mantener la misma confiabilidad diagnóstica: la presencia de al menos dos

hallazgos tuvo una sensibilidad y una especificidad de 79% y de 87% para el diagnóstico de

una deshidratación de 5% a 9%, mientras que la presencia de tres signos positivos detectó

un déficit 10% con sensibilidad de 82% y especificidad de 83%. Aunque esta evidencia

es de mucha mejor calidad (nivel II) que la usada para recomendar el empleo de la escala

de la OMS, algunas limitaciones de este estudio hacen difícil la aplicación directa de sus

resultados. En primer lugar, el número de sujetos con deshidratación incluidos en el mismo

fue pequeño, lo que hace poco precisos los estimativos de sensibilidad y especificidad para

cada uno de los signos evaluados. En segundo término, solo se evaluaron niños eutróficos,

lo que hace imposible aplicar sus resultados a pacientes con cualquier tipo de desnutrición.

Por último, si bien los hallazgos sugieren que es posible estimar la severidad de la

deshidratación con una regla diagnóstica sencilla, es necesario esperar otros estudios que

confirmen los resultados.

Tabla 1. Evaluación de la deshidratación en niños con diarrea

Signo clínico No deshidratación Alguna

deshidratación Si el paciente tiene dos o

más signos, incluyendo

un signo, tiene alguna

deshidratación

Deshidratación

severa Si el paciente tiene dos o

más signos, incluyendo

un signo, tiene

deshidratación severa

Condición general Normal, alerta Agitado, irritable Letárgico o

inconsciente

Ojos1

Normales Hundidos Muy hundidos y

secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Boca y lengua2

Húmedas Secas Muy secas

Ojos Normales Normal o hundidos Hundidos

Sed No sed, bebe

normalmente Sediento, bebe con

avidez

Bebe poco o no

puede beber

Pliegue cutáneo3

Regresa rápido Regresa lentamente Regresa muy

lentamente 1

En algunos niños normales los ojos pueden tener apariencia de hundidos. Es útil

preguntarle a la madre si los ojos están más hundidos de lo usual 2

Se puede palpar la boca y la lengua con el dedo limpio para evaluar la sequedad. La

boca estará seca en niños que respiren por la boca. La boca puede estar húmeda en

pacientes deshidratados que han vomitado o bebido recientemente 3

El pliegue elástico es menos útil en niños con marasmo o kwashiorkor, o en niños

obesos

3.1.2. En niños menores de cinco años con DA, ¿qué método debe emplearse para

evaluar el estado nutricional?

7

Recomendación: Se debe utilizar el punto de corte de - 2 DS en las tablas de peso /

edad del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos (NCHS) para

establecer cuáles pacientes están bien o mal nutridos.

Recomendación Grado C (basada en la opinión de autoridades respetadas).

La malnutrición es un desorden nutricional de cualquier tipo, tanto cualitativo como

cuantitativo, que incluye desnutrición y sobrenutrición (obesidad). El estado nutricional

puede evaluarse por medio la historia clínica y del examen físico, acudiendo a pruebas

hematológicas y bioquímicas, o por valoraciones de tipo fisiológico o conductual (26).

Independientemente del método empleado, es imprescindible tener en mente que los signos

y síntomas clínicos detectables solo se presentan cuando los problemas nutricionales llegan

a etapas avanzadas.

Desde el punto de vista práctico el índice funcional más importante para evaluar el estado

nutricional en el niño es su crecimiento, tanto ponderal como lineal. Varios autores han

propuesto diversas clasificaciones para evaluar el estado nutricional con base en los datos

antropométricos. Las más conocidas emplean las relaciones peso / edad (clasificación de

Gómez) o peso / talla (clasificación de Waterlow); una tercera calcula la razón peso / talla

en relación con la edad (clasificación de McLaren y Read) (27,28). Desafortunadamente,

estas clasificaciones categóricas presentan inconsistencias entre si cuando se emplean para

la evaluación de niños con sospecha de malnutrición (29). Más recientemente la OMS ha

propuesto utilizar unidades de desviación estándar (DE) (puntaje Z) de la relación peso /

edad para la clasificación nutricional, definiendo – 2 DE como el punto de corte para

discriminar entre niños bien y malnutridos (30). La severidad relativa de la desnutrición se

clasifica empleando las disminuciones progresivas en unidades de DE (-2.0, -3.0, -4.0).

Otro aspecto que debe considerarse en este punto es la tabla de crecimiento que se utiliza

como parámetro para cualquiera de los sistemas de clasificación mencionados antes. La

recomendación más reciente es la de adoptar, tanto para países desarrollados como en

desarrollo, las curvas del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos

(NCHS) (REF). Esta decisión se basa en las siguientes consideraciones: 1) los datos son

relativamente recientes (1,970); 2) la muestra fue representativa de todos los niños de los

Estados Unidos e incluyó sujetos de todas las razas; y 3) el gran tamaño de la muestra

permitió estimar con adecuada precisión los valores de los percentiles limítrofes (30). Con

base en las recomendaciones de los expertos de la OMS (evidencia nivel IV) se aconseja

adoptar como punto de corte para identificar la presencia de desnutrición – 2 DE en la

relación peso / edad de las tablas de la NCHS. La severidad relativa de la desnutrición se

clasifica empleando las disminuciones progresivas en unidades de DE (-2.0, -3.0, -4.0).

3.2. PRUEBAS PARACLÍNICAS EN LA EVALUACIÓN DEL NIÑO CON

DIARREA AGUDA

3.2.1. ¿Cuáles pruebas paraclínicas deben utilizarse durante la evaluación de niños

menores de cinco años con DA?

8

Recomendación. La mayor parte de los casos de DA con deshidratación no requieren

la determinación de electrolitos séricos, que está justificada únicamente cuando hay

sospecha de alteraciones del sodio. No se recomienda en uso rutinario de pruebas

diagnosticas complementarias de la materia fecal, tales como el recuento de leucocitos

fecales, la búsqueda de sangre oculta o de lactoferrina, o el coprocultivo.

Recomendación Grado C (basado en series de casos y en la opinión de autoridades

respetadas).

Quizás los dos tipos de pruebas diagnósticas más utilizados en el manejo del niño con

diarrea son la medición de los electrolitos séricos y el examen microscópico de la materia

fecal (conocido como coproscópico en nuestro medio). A continuación se discuten las

recomendaciones para el empleo de estas dos pruebas.

La mayoría de los episodios de diarrea producen deshidratación de tipo isonatrémico, lo

que hace innecesaria la determinación rutinaria de los electrolitos séricos en la mayor parte

de los casos. Las guías disponibles en la literatura recomiendan medirlos en los niños con

alguna deshidratación cuyos hallazgos clínicos son inconsistentes con la historia de un

simple episodio de diarrea. Esto incluye los sujetos que están irritables o extremadamente

sedientos, cuya sed no es compatible con los restantes hallazgos clínicos, así como los que

presentan convulsiones, signos que pueden indicar la presencia de hipernatremia. Por otro

lado, la presencia de letargia y menos a menudo de convulsiones puede indicar

hiponatremia (20,22). Finalmente, la AAP recomienda medir los electrolitos séricos en

todos los casos de deshidratación severa en el momento de iniciar la terapia parenteral,

realizando controles posteriores de acuerdo con los resultados iniciales (18). Esta

recomendación se basa en la opinión de autoridades respetadas (nivel IV).

La información disponible en la literatura respecto al examen de la materia fecal es menos

clara. Como se menciona en la sección de introducción de estas guías, se estima que

aproximadamente el 20% de la carga de la enfermedad por diarrea a nivel mundial en

menores de cinco años corresponde a casos de disentería (6), o sea a aquellos en los que

existe sangre en la deposición (21,22). La cifra correspondiente a Colombia es un mucho

más baja, alcanzando apenas el 2% del total (8). Dado que la disentería tiende a ser de

mayor duración, se asocia con más complicaciones y tiene mayor letalidad que la diarrea no

disentérica (22), esta entidad podría requerir un enfoque diagnóstico algo diferente.

Múltiples estudios han descrito la confiabilidad de varias pruebas rápidas para identificar

los casos con procesos invasivos de origen bacteriano o parasitario, en los que podría

justificarse la realización de un coprocultivo o la iniciación de terapia con antimicrobianos.

Estos trabajos, que han evaluado el papel de la búsqueda de leucocitos, de sangre oculta o

de lactoferrina en materia fecal, fueron resumidos recientemente en una revisión sistemática

de la literatura (31). De acuerdo con la misma los estudios que han utilizado el recuento de

leucocitos para predecir la presencia de patógenos bacterianos en el corpocultivo reportan

sensibilidades entre 36% y 96% (mediana 83%) y entre 21% y 95% (mediana 60%) cuando

se usa el punto de corte de más de cinco o de diez leucocitos / campo como los puntos de

corte, respectivamente, y especificidades entre 61% y 97% (mediana 88%) y entre 48% y

90% (mediana 78%). Los autores de la revisión concluyeron que el recuento de leucocitos

9

en materia fecal es la prueba menos adecuada, al compararla con la combinación de

características clínicas más el recuento de leucocitos, la búsqueda de sangre oculta o la

búsqueda de lactoferrina fecal, en el diagnóstico de una enfermedad invasiva intestinal.

Este mismo grupo de investigadores ha reportado que hasta el 16% y el 39% de los

pacientes con diarrea por rotavirus presenta leucocitos o sangre oculta en la materia fecal,

respectivamente (32). Todos estos datos indican el recuento de leucocitos o la sangre oculta

en la materia fecal tiene importantes limitaciones diagnósticas. En cuanto a la búsqueda de

trofozoítos de E. histolytica, se sabe que se requiere de gran experiencia y de

procedimientos regulares de control de calidad para garantizar reportes adecuados, y que en

ausencia de los mismos con frecuencia se observa sobre - diagnóstico de amibiasis, lo que

resta utilidad al examen (33). De hecho, un estudio conducido en Asia encontró que el

reporte materno de sangre en la materia fecal logra predecir la presencia de shigellosis con

la misma confiabilidad que el examen microscópico de la materia fecal (34).

Los resultados de un estudio recientemente conducido en tres hospitales universitarios de

Bogotá sugieren que en nuestro medio se abusa del examen coproscópico durante la

evaluación del niño con diarrea. De acuerdo con los resultados de este trabajo

observacional se acude a esta prueba en más del 80% de los casos de diarrea en menores de

cinco años, y en cerca del 40% de los casos en los que se solicita no es posible obtener una

muestra adecuada durante la permanencia en el hospital. Por otra parte, el resultado

obtenido modifica la conducta terapéutica del médico en apenas una tercera parte de los

casos, cambios que en el 15% de las circunstancias no parecían justificados pues el examen

estaba dentro de lo normal (35).

La lactoferrina es una glicoproteína ligada al hierro que facilita la producción de radicales

hidroxilo y de quelantes de hierro que se encuentra en los gránulos de neutrofilos pero no

en los linfocitos o los monocitos. Su presencia en la materia fecal podría ser un marcador

de la actividad de los leucocitos intestinales. Un estudio realizado recientemente en Perú

mostró que una lactoferrina superior a l:50 tuvo una sensibilidad superior a la del recuento

de leucocitos para el diagnóstico de diarrea invasiva. Desafortunadamente la especificidad

de la prueba fue muy baja, especialmente en los pacientes que estaban recibiendo leche

materna (36), lo que limita su utilidad clínica.

Finalmente, es necesario considerar el papel que puedan jugar los coprocultivos. El

aislamiento del patógeno bacteriano invasivo de la materia fecal es la única forma de

determinar con certeza si un episodio de disentería es producido por un agente específico.

Sin embargo, varios factores reducen la utilidad del coprocultivo en nuestro medio. En

primer término, muchas bacterias que producen cuadros invasivos requieren medios de

cultivo especiales que solo están disponibles en pocos laboratorios. Lo mismo puede

decirse respecto a los antisueros que se requieren para la identificación de los serotipos de

E. coli que pueden ser patógenos. Por último, los resultados solo están disponibles después

de dos o tres días, lo que los hace inútiles para tomar decisiones cuando se ve al paciente

por primera vez (22).

En conclusión, la evidencia disponible en la literatura, que incluye desde nivel I hasta nivel

IV, sugiere que los diferentes exámenes de la materia fecal no juegan un importante en el

manejo de la DA. El recuento de leucocitos y la lactoferrina fecal tienen limitaciones para

10

la identificación de casos invasivos, la búsqueda de trofozoítos de E. histolytica requiere

personal bien entrenado y el coprocultivo es de poca utilidad práctica para la toma de

decisiones. Todo esto hace pensar que la práctica actual, que incluye un examen de la

materia fecal en la evaluación de la mayor parte de los niños con diarrea, no tiene una

justificación válida y por lo tanto debe modificarse. Es necesario adelantar estudios

tendientes a establecer predictores que permitan identificar los casos en los que los

exámenes de la materia fecal puedan tener un mayor impacto clínico.

3.3. PREVENCIÓN O CORRECCIÓN DE LA DESHIDRATACION

3.3.1. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuál debe ser la ruta de

administración de líquidos y electrolitos para prevenir o corregir la

deshidratación?

Recomendación. La THO es el tratamiento preferido para prevenir o corregir las

pérdidas de líquidos y de electrolitos producidas por la diarrea aguda en niños sin

deshidratación o con alguna deshidratación.

Recomendación Grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs).

El reemplazo de las pérdidas de líquidos y de electrolitos es el elemento central del manejo

del niño con diarrea aguda. Este principio, que ha sido reconocido por más de 150 años

(37), llevó a que durante la primera mitad del siglo XX se desarrollaran métodos seguros

para administrar agua y electrolitos por vía parenteral (38). Esta forma de hidratación se

convirtió en el método estándar de tratamiento de la deshidratación en casos de diarrea

infantil. En la década de los 40s se desarrollaron las primeras soluciones de hidratación oral

con mezclas de agua, glucosa y electrolitos, que llegaron incluso a estar disponibles

comercialmente (38). Sin embargo, el reporte de casos de hipernatermia luego de su empleo

llevó a su posterior abandono. Si bien ahora es claro que estos casos se debieron a los

efectos combinados de una alta concentración de glucosa, a una incorrecta preparación de

las soluciones y al empleo de leches descremadas y hervidas con alta carga de solutos, estos

episodios de hipernatremia aún constituyen una de las posibles explicaciones para la

resistencia al empleo de la hidratación oral en los Estados Unidos (39,40).

Solo hasta mediados de los años 60s, cuando se descubrió el transporte acoplado de

glucosa, sodio y agua a nivel del intestino, se tuvieron las bases fisiológicas para continuar

el desarrollo de soluciones que permitieran una hidratación segura por vía oral. Aunque

inicialmente se utilizó solo para el manejo de pacientes con cólera, pronto fue evidente que

la THO permitía el tratamiento de la diarrea independientemente de la edad del paciente,

del agente etiológico o de los valores basales de sodio sérico. Este tipo de terapia aprovecha

la absorción acoplada de glucosa y sodio a nivel del intestino, que se mantiene

relativamente intacta a pesar de la presencia de diarrea de cualquier origen infeccioso. La

glucosa aumenta el transporte de sodio, y secundariamente de agua, a través de la mucosa

del intestino delgado (39). La composición de la solución es crítica para su óptimo

funcionamiento pues la cantidad de fluido que se absorbe depende de la concentración de

sodio, de la concentración de glucosa y de la osmolalidad del líquido de la luz intestinal. La

máxima absorción se da con un sodio entre 40 y 90 mmol/L, una concentración de glucosa

11

de 110 a 140 mmol/L (2.0 a 2.5 g/dL) y una osmolaridad cercana a la del líquido intersticial

(39). Se considera que la solución de la OMS es el estándar, por lo que la más

frecuentemente usada como referencia en los estudios clínicos (Tabla 2).

La THO tiene varias ventajas sobre la hidratación parenteral; es más económica y más fácil

de usar, lo que permite su empleo en muchos sitios, incluyendo el hogar. Varios estudios,

tanto en países desarrollados como en desarrollo, han comparado la hidratación oral con la

parenteral. A continuación se resumen los resultados de estos estudios, que constituyen la

base de la recomendación de usar THO para prevenir o corregir la deshidratación en la

mayor parte de los casos de DA.

Varios ECAs que han comparado las dos formas de hidratación en niños de países

desarrollados (41,42,43,44,45) fueron resumidos cuantitativamente en un meta-análisis

reciente (46). Los estudios incluyeron niños entre tres meses y tres años de edad que

presumiblemente tenían un estado nutricional normal; si bien la mayor parte de los

pacientes tenían un sodio sérico normal, se incluyeron también casos con hiper y con

hiponatremia. Aunque hubo algunas diferencias en las soluciones de hidratación oral

utilizadas, en todos los casos las concentraciones de sodio estuvieron entre 45 y 90 mmol/L.

Las soluciones fueron administrados por la boca en todos los estudios excepto en el

Vesikari, que empleó sonda nasogástrica (44). Con solo una excepción (43) todos los

ensayos incluyeron solo pacientes hospitalizados. Los resultados del meta-análisis de estos

seis ECAs muestran que la frecuencia de fracaso durante la THO, definida como la

necesidad de cambiar de hidratación oral a parenteral, fue 5.7% (IC95% 1.8% a 9.6%).

Estos fracasos fueron estadísticamente independientes de la concentración de sodio de la

solución de hidratación y de la modalidad de tratamiento (ambulatoria versus hospitalaria),

aunque se observó un mayor riesgo de fracaso en los pacientes hospitalizados, que quizás

tenían cuadros de mayor severidad. Ninguno de estos estudios encontró casos de

hipernatremia iatrogénica y uno observó tres casos de hiponatremia asintomática que

corrigieron espontáneamente en las primeras 24 horas. Aunque cuatro estudios evaluaron la

duración de la hospitalización, solo uno de ellos encontró diferencias estadísticamente

significativas a favor de la THO. Finalmente, dos de los cinco ECAs que evaluaron la

ganancia de peso reportaron diferencias a favor de la THO; los otros tres estudios no

encontraron diferencias.

La búsqueda de la literatura mencionada solo permitió localizar dos ECAs que han

comparado la THO y la hidratación intravenosa en niños hospitalizados por DA en países

en desarrollo (41,47). Mientras que el estudio panameño incluyó 94 pacientes con estado

nutricional normal, cerca de una tercera parte de los 470 niños del estudio conducido en

Irán tenían peso por debajo del percentil 3 del esperado para su edad; 11% y 16% de los

casos, respectivamente, presentaron deshidratación considerada como severa, en muchos

pacientes con signos de choque. Estos estudios emplearon soluciones con concentraciones

de sodio entre 40 y 90 mmol/L, administradas oralmente en el estudio de Panamá y a través

de sonda nasogástrica durante la fase de rehidratación en el estudio iraní. Solo un paciente

en el estudio de Irán fracasó durante la hidratación oral, lo que representa una incidencia

acumulada de 0.33% (IC95% 0.02% a 2.1%). El estudio de Irán observó hipernatremia con

convulsiones en 6% de los casos hidratados oralmente y en 25% de los hidratados

12

parenteralmente, complicaciones no observadas en los sujetos tratados en Panamá. No se

encontraron diferencias en la duración de la hospitalización ni en la ganancia de peso.

En conclusión, los hallazgos de los estudios que han comparado la THO con la hidratación

parenteral, tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo,

suministran evidencia de nivel I que muestra que el empleo de la THO puede corregir la

deshidratación en la mayor parte de los niños con deshidratación leve y moderada por DA,

contribuyendo además a una mayor ganancia de peso y a reducir la duración de la

hospitalización. En los párrafos que siguen se dan los lineamientos para la selección de la

solución más apropiada, así como para su dosificación.

3.3.2. En niños menores de cinco años con DA que van a ser hidratados con

soluciones orales, ¿cuál debe ser la composición de dichas soluciones?

Recomendación. Se deben emplear soluciones que contengan entre 45 y 90 mmol/L de

sodio y entre 2.0 y 2.5 g/dL de glucosa. Las soluciones con mayor contenido de sodio

(70 a 90 mmol/L) son más adecuadas para la rehidratación, mientras que aquellas con

baja concentración (45 a 60 mmol/L) pueden emplearse para el mantenimiento de la

hidratación. No se recomienda el uso de bebidas gaseosas o de bebidas para la

hidratación de deportistas en el manejo del niño con DA.

Recomendación grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs).

La Tabla 2 muestra la composición de algunas de las soluciones que se emplean para la

prevención o la corrección de la deshidratación en niños con DA disponibles en nuestro

medio. Para comparación se incluye la composición aproximada de otras bebidas

disponibles en el hogar. Como se mencionó anteriormente, la concentración relativa de

sodio y de glucosa y la osmolaridad son factores críticos para una adecuada absorción de

electrolitos y de agua a nivel intestinal. La mayor parte de las autoridades recomienda el

empleo de las soluciones con mayor contenido de sodio (75 a 90 mmol/L) para la

rehidratación, reservando las de bajo contenido (45 a 60 mmol/L) para el mantenimiento en

casos que no presentan evidencia clínica de deshidratación (18,19,20,21). Las soluciones de

alto contenido de sodio pueden emplearse para el mantenimiento suministrándolas de

manera alternada, en relación 1:1, con bebidas bajas en sodio tales como agua, líquidos

bajos en carbohidratos o leche materna. De manera similar, pueden emplearse otros tipos de

líquidos disponibles localmente para prevenir la deshidratación, tales como papillas de

cereales u otros carbohidratos, sopas bajas en sal que contengan legumbres, cereales, papas

o carnes, o agua si se administran de forma simultánea alimentos que contengan sal (21).

Quizás es conveniente considerar los costos de cada una de las opciones mencionadas en la

Tabla 2. La solución de la OMS está disponible en sobres para diluir en un litro de agua,

producidos en nuestro país por el Instituto Nacional de Salud. El costo de un sobre (Junio

1,998) es de $ 375. Por su parte, un frasco de 500 mL de una solución comercial

equivalente cuesta aproximadamente $ 3,000. Esto significa que la solución de la OMS es

cerca de 16 veces más económica que la disponible comercialmente. Este factor también

debería tomarse en cuenta en el momento de seleccionar la solución para la hidratación

oral.

13

Tabla 1. Composición de las soluciones más comunes para hidratación oral

Solución CHO

mmol/L

Na

mmol/L

K

mmol/L

Base1

mmol/L

Osmol

mosm/L

Solución de la OMS2

111 90 20 30 310

Pedialyte (Abbot)

Pedyalite 30

Pedyalite 45

277

139

30

45

20

20

28

30

ND

ND

Pediasol (Quibi)

Pediasol 45

Pediasol 90

139

111

45

90

20

20

30

30

ND

310

Rehydralyte 90 (Abbot) 139 90 20 30 ND

Rinfur (Italmex)

Rinfur original

Rinfur 50

277

139

30

50

20

20

30

28

ND

259

Servidrat (Servipharm)

Tabletas efervecentes

Servidrat citrato

100

111

90

90

20

20

30

30

ND

310

Coca - Cola 700 2 0 13 750

Bebidas para deportistas 327 20 3 0 377

Jugo de naranja 580 0.2 49 50 654

Caldo de pollo 0 250 8 0 500 1

Como citrato o bicarbonato 2

Producida en Colombia por el Instituto Nacional de Salud

El meta-análisis conducido por Gavin también resume la evidencia de varios ECAs que han

comparado la efectividad y la seguridad de soluciones con diversas concentraciones de

sodio (de 30 a 90 mmol/L) para el manejo de niños bien nutridos con DA (46). Esta

revisión sistemática no encontró ninguna asociación entre el riesgo de fracaso durante la

hidratación oral y la concentración de sodio de la solución utilizada. Tampoco pudo

demostrar diferencias entre las soluciones en término de la ganacia ponderal, de la duración

de la hospitalización o de la diarrea, o en la frecuencia de hiper o hiponatremia.

Como se dijo antes, no se recomienda el empleo de bebidas para la hidratación de

deportistas, de bebidas gaseosas y de otras soluciones caseras como el caldo de pollo para

reponer las pérdidas secundarias a diarrea en niños (18,19,20). La Tabla 2 muestra que las

primeras contienen concentraciones muy bajas de sodio y de otros electrolitos y que el alto

contenido de carbohidratos las hace hipertónicas; el caldo de pollo, por su parte, no

contiene carbohidratos y también es hiperosmolar, debido a la alta concentración de sodio.

Las inadecuadas concentraciones de glucosa y electrolitos de estas mezclas hacen que la

absorción de sodio y de agua resultante sea inadecuada; adicionalmente, la alta osmolaridad

puede aumentar las pérdidas intestinales de líquidos, con lo que se obtiene el efecto opuesto

al que se pretende. El personal de salud debe disuadir a los padres de niños con diarrea

respecto al uso de estas soluciones no fisiológicas.

14

3.3.3. En niños menores de cinco años con DA, ¿qué papel tienen las soluciones de

hidratación oral con base en harina de arroz? ¿Cuál es la efectividad de las

nuevas soluciones de baja osmolaridad?

Recomendación. Las soluciones con base en harina de arroz reducen el volumen de las

deposiciones en casos de diarrea por cólera pero tienen un impacto clínico más

limitado en casos de diarrea diferente al cólera. Esto más las dificultades para

obtenerlas comercialmente hace que se recomiende su uso solo en casos de cólera y en

lugares donde estén disponibles. Las soluciones de baja osmolaridad parecen tener

ventajas sobre la solución convencional; sin embargo, es necesario obtener

información de estudios en curso antes de recomendar su uso en lugar de las

soluciones estándar.

Recomendación grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs).

Dado que la THO con las soluciones de glucosa no produce una disminución en el volumen

de las deposiciones ni en la duración de la diarrea, muchos padres consideran que su uso no

mejora al niño. Es por ello conveniente mencionar a los padres que el objetivo de la THO

no es eliminar la diarrea sino reponer las pérdidas de agua y de electrolitos, evitando o

corrigiendo la deshidratación. La posibilidad de tener soluciones de hidratación oral que

además reduzcan el volumen de las heces ha llevado a la búsqueda de una “super-

solución”. Como el transporte acoplado de sodio y agua también ocurre con otros

carbohidratos y con aminoácidos o pequeños péptidos, múltiples estudios han evaluado el

efecto clínico de soluciones sin glucosa. Más recientemente se ha estudiado la efectividad

de soluciones con menor osmolaridad. Los párrafos que siguen resumen los resultados de

estos estudios y sus implicaciones prácticas.

Las soluciones más estudiadas hasta el momento han usado harina de arroz como fuente de

carbohidratos. Teóricamente los polímeros de carbohidratos aportan más moléculas para el

co-transporte sin elevar la osmolaridad, lo que puede aumentar aún más la absorción de

agua reduciendo así el volumen de las deposiciones; adicionalmente, la harina de arroz

puede aportar más calorías que la glucosa y algunos aminoácidos. Es importante aclarar en

este punto que estas soluciones de arroz son muy diferentes al agua de arroz tostado que se

emplea en algunas regiones de nuestro país, que tiene bajas concentraciones de

carbohidratos y de sodio, y que no se recomienda para la rehidratación.

Un meta-análisis publicado en 1,992 resumió los resultados de 13 ECAs que realizaron 17

comparaciones de la solución de la OMS con productos con base en arroz (48). En total

estos estudios evaluaron 869 niños y 531 adultos con diarrea de origen colérico y no

colérico. La mayor parte de las comparaciones (16 de 17) se adelantó en sujetos con

deshidratación moderada a severa; 13 comparaciones emplearon soluciones con 50 g/L de

arroz, una con 60 g/L y tres con 80 g/L. Las cinco comparaciones en niños con diarrea por

cólera muestran que el empleo de soluciones de arroz reduce el gasto fecal en las primeras

24 horas en 32% (IC95% 19% a 45%); por su parte, las seis comparaciones en niños sin

cólera mostraron una reducción en el gasto fecal de 18% (IC95% 6% a 30%). Finalmente,

el análisis de todos los pacientes mostró que el empleo de soluciones de arroz produce una

reducción de ocho horas (12%, IC95% 5% a 19%) en la duración promedio de la diarrea.

15

Con base en esta revisión sistemática los autores concluyen que las soluciones de harina de

arroz pueden tener ventaja sobre la solución de la OMS en el manejo del paciente con

cólera, lo que podría justificar su uso en caso de estar disponibles, y que el beneficio es

considerablemente menor en niños sin cólera, en quienes se requiere más información para

establecer su valor práctico.

La principal dificultad metodológica vista en los ECAs del meta-análisis de soluciones con

base en arroz es que la mayor parte de ellos no definió de manera clara el momento en el

cual se permitió la introducción de alimento. Esto es importante pues existe evidencia que

sugiere que la iniciación de la alimentación inmediatamente después de la hidratación

puede reducir el gasto fecal independientemente de la solución de hidratación utilizada. En

un ECA adelantado en Egipto se comparó el efecto de una solución de hidratación de

harina de arroz y de la solución de la OMS en dos grupos de niños con DA, a quienes se les

permitió la alimentación de forma temprana. Este estudio mostró que el grupo de la

solución estándar tuvo un menor volumen de las deposiciones durante las primeras 24 horas

y durante toda la enfermedad, así como una menor duración de la diarrea (49). Por otra

parte, la mayor parte de los niños incluidos en los estudios que han evaluado soluciones de

harina de arroz fueron mayores de tres meses de edad. Debido a la reducción en la actividad

enzimática intestinal en los primeros meses de la vida, es posible que la administración de

soluciones de arroz en lactantes jóvenes pueda provocar diarrea osmótica. Un ECA que

comparó la solución estándar con una de arroz en menores de seis menores no encontró

diferencias en el volumen de las deposiciones ni en la duración de la diarrea (50). Este

estudio demuestra que la solución de arroz es segura en este grupo de edad y confirma que

cuando se permite la alimentación temprana no hay diferencias clínicamente importantes

entre ésta y la solución convencional de glucosa

Dado el limitado impacto práctico en niños sin cólera, por una parte, y las dificultades para

obtener adecuadas soluciones de arroz (que no se producen comercialmente), por la otra, se

recomienda continuar utilizando las soluciones convencionales para el manejo de niños con

DA (18,20,21). Adicionalmente, como se dijo se puede obtener el mismo efecto terapéutico

mediante la introducción temprana del alimento. Una sección posterior de esta guía

describe las recomendaciones para la alimentación durante la DA.

Las soluciones de harina de arroz también deben diferenciarse de algunas soluciones

disponibles comercialmente que obtienen los carbohidratos a partir de jarabe de arroz

(Infalyte™, antes Ricelyte™, producido por Mead Johnson), y que contienen menos del 5%

de glucosa, cerca del 65% de polímeros de dos a seis moléculas de glucosa y el 30% como

polímeros de mayor tamaño, así como concentraciones más bajas de sodio (50 mmol/L).

Varios estudios han evaluado la utilidad de estas soluciones para la rehidratación de niños

con DA (51,52,53); en conjunto estos estudios muestran que estas soluciones producen

resultados equivalentes a los observados al usar mezclas con mayor contenido de sodio para

la hidratación de niños con diarrea, sin ofrecer ventajas prácticas significativas

Finalmente, algunos ECAs recientes han evaluado la efectividad y la seguridad de

soluciones de hidratación oral de baja osmolaridad, comparándolas con la solución estándar

de la OMS en el manejo de niños menores de tres años con diarrea no colérica

(54,55,56,57,58). Estos estudios han utilizado soluciones con osmolalidades entre 224 y

16

245 mosmol/K, obtenidas reduciendo la concentración de sodio a 60 o a 75 mmol/L y en

algunos casos reduciendo también el contenido de glucosa a 84 o a 90 mmol/L (1.1 a 1.6

g/dL). Estos estudios han mostrado que el uso de soluciones de baja osmolaridad puede

reducir la duración de la diarrea y el volumen de las deposiciones tanto durante la fase de

hidratación como de mantenimiento, disminuyendo también la cantidad de solución que

debe ser administrada para recuperar o mantener la hidratación o la necesidad de líquidos

parenterales. Sin embargo, es necesario esperar los resultados de estudios adicionales,

actualmente en curso, antes de recomendar su uso en reemplazo de la solución estándar de

la OMS (18).

3.3.4. En niños menores de cinco años con DA, ¿en qué condiciones deben emplearse

líquidos parenterales?

Recomendación. Existen ciertas condiciones en niños con deshidratación por DA en las

que se debe emplear hidratación parenteral en lugar de THO.

Recomendación grado C (basada en series de casos y en la opinión de autoridades

respetadas).

Como se describió antes, la hidratación parenteral se desarrolló durante la primera mitad de

este siglo, mucho antes que la hidratación oral (37). Los primeros trabajos evaluaron la

efectividad de diversas soluciones para reponer las pérdidas de agua y de electrolitos y para

corregir la acidosis metabólica concomitante, y llevaron al desarrollo de mezclas que en

algunos casos son de uso común en nuestros días (por ejemplo el lactato de Ringer) (59).

Sin embargo, existen pocos trabajos que hayan comparado, mediante ECAs, la efectividad

de diversos tipos de soluciones para el manejo de la deshidratación en niños (60,61). Con

mayor frecuencia se encuentran reportes de series de casos, en los que diversos

investigadores han evaluado nuevas alternativas para reponer líquidos parenterales en niños

con deshidratación por diarrea (62,63,64).

Pese a que la THO es corrige la deshidratación en cerca del 90% al 95% de los niños con

DA, existen ciertas condiciones en las que puede estar contraindicado el empleo de la THO

y en las que debe usarse la vía parenteral (18,19,20,21). Estas incluyen:

Deshidratación severa, en cuyo caso se prefiere la hidratación parenteral.

Vómito persistente (más de tres episodios en una hora) a pesar de emplear tomas

pequeñas y frecuentes de acuerdos con las técnicas que se describen más adelante.

Imposibilidad para aportar las pérdidas secundarias a un alto volumen de las

deposiciones (usualmente > 15 mL/kg/hora).

Mala – absorción de glucosa, que se presenta con muy baja frecuencia pero que se

puede ver en casos con desnutrición severa y hace imposible la hidratación oral.

Presencia de estupor o coma.

Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal.

La mayor parte de las guías existentes recomienda el empleo de lactato de Ringer o de

solución salina normal para la recuperación rápida de la volemia en los casos con

17

deshidratación severa (18,20,21). Los volúmenes y las velocidades de infusión se describen

en la sección siguiente. En cualquier caso, se espera que en cuestión de pocas horas el

paciente pueda ser capaz de iniciar la ingesta de soluciones de hidratación oral. En los casos

en los que ello no sea posible debe considerarse la administración de glucosa parenteral,

con el objeto de evitar la aparición de hipoglicemia severa, que se puede presentar en

lactantes pequeños con desnutrición luego de períodos prolongados de ayuno (61).

3.3.5. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuáles son los volúmenes de

soluciones de hidratación oral o parenteral que deben administrarse para

prevenir o corregir la deshidratación?

Recomendación. Un niño con DA debe recibir líquidos y electrolitos en cantidades

suficientes para reponer las pérdidas previas, reemplazar las pérdidas actuales y

aportar las necesidades basales.

Recomendación grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs).

Esta sección describe los volúmenes a administrar y las vías de administración de acuerdo

con la severidad de la deshidratación y con las cantidades utilizadas en los ECAs que han

evaluado la THO.

No deshidratación (< 5%). Se aconseja ofrecer al niño entre 10 y 15 mL/kg de

líquidos luego de cada deposición diarréica, aumentando la cantidad “ad libitum” en

niños que son capaces de indicar el deseo de más líquidos. Aunque se pueden emplear

soluciones de hidratación oral con base en glucosa, es posible que estos niños las

rechacen debido al sabor salado de las mismas. También se pueden emplear otros

líquidos disponibles en el hogar y leche materna, evitando soluciones de alta

osmolaridad o jugos de frutas concentrados, sin diluir (18,19,20,21).

Alguna deshidratación (6% a 9%). Se debe corregir la deshidratación ofreciendo un

volumen aproximado de 75 a 100 mL/kg más el reemplazo de las pérdidas actuales en

un período de dos a cuatro horas; las soluciones óptimas para esta fase de rehidratación

son aquellas con mayor contenido de sodio, según lo descrito en la Tabla 2. Es mejor

conducir la fase de hidratación bajo supervisión en el consultorio médico o el servicio

de urgencias, de modo que se pueda evaluar el progreso del caso luego de la primera

hora. Una vez se corrija la deshidratación se debe pasar a una fase de mantenimiento

como se describió antes (18,19,20,21).

Deshidratación severa ( 10%). Los casos con deshidratación severa pueden producir

choque y deben considerarse como una urgencia médica. La clave para la rehidratación

es la administración de una carga de líquidos por vía intravenosa con una solución que

tenga una osmolaridad cercana a la del plasma, tal como lactato de Ringer o solución

salina normal. Se aconseja suministrar bolos de 20 a 30 mL/kg en un plazo de 30

minutos; algunos casos con déficit severo pueden requerir infusiones de más volumen o

con intervalos de tiempo más cortos. Es necesario vigilar el pulso, la presión arterial, el

llenado capilar, el estado de conciencia y la diuresis. Si luego de las primeras cargas

18

hay mejoría se debe completar un total de 100 mL/kg de líquidos parenterales en las

primeras 4 horas, descontando lo suministrado en los bolos rápidos. Usualmente es

posible iniciar la administración de THO dentro de las primeras dos a cuatro horas del

tratamiento, procediendo de acuerdo con el estado de hidratación de ese momento

(18,19,20,21).

Si debido al colapso vascular no se logra obtener un acceso venoso periférico se puede

recurrir al uso de venodisección, a un catéter central o a una infusión intraósea. Otra

alternativa es la administración de solución de hidratación oral a través de una sonda

nasogástrica a un volumen de 20 mL/kg/hora durante seis horas; se debe corregir la

deshidratación ofreciendo un volumen aproximado de 50 mL/kg en un período de dos a

cuatro horas; las soluciones óptimas para esta fase de rehidratación son aquellas con

mayor contenido de sodio, según lo descrito en la Tabla 1. Una vez se corrija la

deshidratación se debe pasar a una fase de mantenimiento, durante la que se ofrecen 10

mL/kg de líquidos por cada deposición o por cada episodio de vómito, como se explicó

para los casos sin deshidratación (18,19,20,21).

Manejo del vómito durante la THO. Es frecuente que en el curso de la DA se

presente vómito; de hecho, en algunas ocasiones y especialmente al inicio del cuadro el

vómito puede ser la única manifestación. Casi todos los niños con DA que tienen

vómito y deshidratación pueden ser tratados con THO. La clave para el tratamiento en

estos casos es administrar volúmenes muy bajos de la solución de glucosa de manera

frecuente, por ejemplo 5 mL (una cucharadita) dada cada uno o dos minutos (18,21).

Aunque esta técnica demanda la participación constante de una persona puede ser

responsabilidad de uno de los padres, que puede llegar a administrar entre 150 y 300

mL/hora. Por otra parte, a medida que desaparece el vómito se pueden administrar

volúmenes crecientes. Si se presenta vómito se debe suspender la hidratación por 10 a

15 minutos para iniciarla de nuevo. Alternativamente, se puede usar una infusión

continua a través de sonda nasogástrica, como se explicó en la sección de tratamiento

de la deshidratación severa. Si el vómito persiste a pesar de estas medidas se debe

iniciar hidratación parenteral.

Rechazo de la solución oral. La experiencia de la mayor parte de los estudios indica

que el niño con deshidratación rara vez rechaza la THO, a pesar del sabor algo salado

de las soluciones; sin embargo, los que no presentan deshidratación pueden rehusarse a

tomarlas. Como se mencionó antes, los niños sin deshidratación pueden recibir otro tipo

de líquidos para mantener la hidratación y no necesariamente THO. Por otro lado,

algunos productos comerciales han agregado sabores que no alteran la composición

básica de las soluciones y que pueden mejorar la aceptación. La administración de bajos

volúmenes al comienzo de la terapia puede hacer que el niño se adapte mejor al sabor

de las soluciones. Finalmente, las soluciones pueden congelarse y administrase como un

helado, lo que puede ser atractivo para los niños mayores (18).

3.4. MANEJO NUTRICIONAL DEL NIÑO CON DIARREA AGUDA

3.4.1. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuál es la fórmula láctea más

adecuada? ¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo de la lactosa?

19

3.4.1. Recomendación: Los niños con diarrea aguda (DA) sin deshidratación deben

recibir la misma fórmula láctea que venían tomando antes del inicio de la enfermedad.

En los casos en los que haya deshidratación se debe introducir la fórmula

inmediatamente después de la fase de hidratación. No se recomienda el cambio

rutinario de la fórmula a dietas libres de lactosa ni la dilución de la fórmula láctea

agregando agua. Los niños que están recibiendo leche materna deben continuar

recibiéndola durante toda la enfermedad, incluso durante la fase de rehidratación.

Recomendación Grado B (basada en meta - análisis de la literatura cin

heterogeneidad y en ECAs).

Luego de la hidratación el aspecto más importante para el adecuado manejo del niño con

DA es la nutrición durante el episodio. Existe evidencia que muestra que la alimentación

temprana durante la DA reduce el volumen fecal y la duración del episodio agudo (49,65);

además se debe tener en cuenta que la introducción temprana de los alimentos ejerce un

efecto trófico a nivel de la mucosa intestinal, lo que favorece el la absorción de nutrientes y

la reparación del epitelio (66).

Se sabe que en algunos casos de DA hay disminución de la actividad de la lactasa, la

enzima encargada de la digestión del carbohidrato de la leche en la mucosa intestinal. La

presencia de lactosa sin digerir en la luz intestinal aumenta la osmolaridad a este nivel,

promoviendo el paso de agua desde el intersticio con el consecuente aumento de la diarrea

(67). Esto ha llevado a que se contemple el uso rutinario de dietas sin lactosa o la dilución

de la fórmula láctea como parte de la terapia del niño con DA, con la idea de reducir la

carga osmolar intestinal. Los ECAs que han evaluado estas dos intervenciones fueron

revisados sistemáticamente en un meta – análisis (68). Con referencia al uso rutinario de

fórmulas sin lactosa, la síntesis de 14 ECAs muestra que 22% (IC95% 18% a 27%) de los

niños que recibieron fórmula con lactosa presentaron fracaso en la reintroducción de la

alimentación, comparado con 12% (IC95% 9% a 15%) en el grupo sin lactosa. Nueve

estudios evaluaron además la duración de la diarrea después de la introducción del

alimento, encontrando una reducción de cuantía no especificada a favor del grupo sin

lactosa; algo similar puede decirse respecto a los cuatro estudios que evaluaron el volumen

de las deposiciones. Sin embargo, el meta - análisis muestra que hubo una gran

heterogeneidad entre los estudios, pues los que encontraron diferencias entre las

intervenciones incluyeron pacientes con enfermedad de mayor severidad, y fueron

adelantados antes del uso de la THO y de la introducción temprana de alimentos diferentes

a la lecha. Estos factores son importantes pues como ya se ha dicho la hidratación y la

alimentación adecuadas reducen el riesgo de fracaso durante la alimentación y forman parte

del manejo recomendado para estos casos en la actualidad. Los autores concluyen que lo

que contribuye de forma importante a la disminución en el gasto fecal y en la duración de la

diarrea es la introducción de alimentos sólidos, más que el empleo de una fórmula láctea

con o sin lactosa. Solo en aquellos casos en que se documente intolerancia a lactosa por

deficiencia transitoria de lactasa se podría utilizar una fórmula libre de lactosa.

Este meta - análisis también resume los resultados de 16 estudios que han comparado

fórmulas lácteas con lactosa diluidas y no diluidas (68). Catorce de ellos reportan la

20

frecuencia de fallas terapéuticas, mostrando tasas para el grupo sin y con dilución de 16%

(IC95% 11% a 18%) y de 12% (IC95% 7% a 13%), respectivamente, lo que señala

diferencias no significativas. Tampoco se encontraron diferencias en la duración de la

diarrea (valorada en 10 estudios). El resumen de los seis estudios que evaluaron la

frecuencia de las deposiciones muestra una reducción en el grupo que recibió dieta diluida;

sin embargo, los siete experimentos que valoraron la ganancia de peso durante la diarrea

mostraron mejores resultados en el grupo de niños que recibió la fórmula entera. No se

encontró heterogeneidad entre los estudios. Los autores de la revisión concluyen que es

innecesario diluir la leche durante la realimentación de los niños con diarea aguda.

El empleo de la leche materna durante la diarrea merece una consideración especial. Existe

evidencia de al menos un ECA que muestra que la suspensión de la lactancia materna

durante la hidratación con soluciones de glucosa prolonga la duración de la enfermedad

(69). Por ello se recomienda no suspender la leche materna en ningún momento durante el

curso de la DA en niños que estén siendo alimentados al seno materno.

Todo lo anterior permite concluir que el manejo nutricional adecuado para los casos de DA

es la introducción temprana, inmediatamente se complete la hidratación, de la fórmula

láctea usual, sin diluirla, y agregando alimentos sólidos adecuados para la edad. La

siguiente sección describe los alimentos más apropiados en estos casos.

3.4.2. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuándo se deben introducir

alimentos diferentes a la fórmula? ¿Cuáles alimentos deben ofrecerse?

Recomendación: En los niños sin deshidratación de debe continuar la alimentación

adecuada para la edad. En los casos con deshidratación se deben continuar los

alimentos sólidos tan pronto concluya la hidratación del paciente (4 a 6 horas). Se

recomiendan alimentos sólidos ricos en carbohidratos complejos, carnes magras y

frutas. Como ya se ha dicho, no se deben utilizar bebidas para deportistas, jugos

concentrados o gaseosas.

Recomendación Grado A Basada en Meta - análisis de la literatura y ECC

Como se ha señalado en varias secciones previas de esta guía, es evidente que la

introducción de alimento diferentes a la leche tiene un impacto favorable en el curso de la

DA. La pregunta respecto a cuáles alimentos complementarios utilizar ha dado lugar a

varios estudios clínicos (70,71,72), cuyos resultados muestran los beneficios de la

introducción temprana de alimentos sólidos ricos en carbohidratos complejos como arroz,

trigo, papas, pan y cereales, acompañados por carnes sin grasa, yogurth, frutas y vegetales,

evitando productos ricos en grasa y azúcares simples como té, jugos y gaseosas

(18,20,21,49,70,71,72).

Las dietas mixtas evaluadas en varios de los estudios mencionados arriba son similares a la

dieta ”astringente” usada en nuestro medio, compuesta por arroz, pan, galletas de soda,

zanahoria y ahuyama, frutas como la guayaba, el banano, la manzana, la pera y el durazno,

y carnes magras de pollo, res o ternera. Como puede apreciarse por sus componentes esta

dieta es dieta rica en carbohidratos complejos y baja en carbohidratos simples y grasa, lo

21

que sugiere que puede ser utilizada para el manejo de DA iniciándola en forma temprana

asociada a THO. Esta recomendación, sin embargo, se basa en el consenso de los miembros

del grupo, pues desafortunadamente no hay ECAs que hayan evaluado su efectividad en el

manejo de niños con DA.

3.5. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA DIARREA

Varios medicamentos podrían, desde el punto de vista teórico, ser de utilidad para el

tratamiento sintomático de niños con DA. En conjunto la acción de estos fármacos podría

alterar el curso de la enfermedad disminuyendo las perdidas de líquidos y electrolitos,

reduciendo la incomodidad secundaria a las deposiciones frecuentes y acortando el tiempo

de la diarrea (73.) Estos medicamentos pueden clasificarse, de acuerdo con su mecanismo

de acción, en los siguientes cinco grupos: 1) reductores de la motilidad intestinal; 2)

reductores de la secreción intestinal; 3) absorbentes de líquidos o toxinas; 4) reparadores de

la flora intestinal; y 5) antimicrobianos. Algunos agentes pueden tener más de un

mecanismo de acción.

Existen pocos estudios clínicos que apoyen el empleo de la mayor parte de los

medicamentos sintomáticos en el manejo de la DA, especialmente en niños menores de

cinco años. Adicionalmente, muchos de estos agentes tienen altos efectos tóxicos que

pueden ser más evidentes en los niños. Por último, el paso a las deposiciones formadas

puede dar una falsa idea de mejoría a los padres. A continuación se emiten

recomendaciones específicas respecto al uso de estas drogas.

3.5.1. En niños menores de cinco años con DA, ¿deben emplearse sustancias que

disminuyan la movilidad intestinal como los opiáceos y sus derivados o los

anticolinérgicos?

Recomendación. En pacientes menores de 5 años con DEA no se recomienda la

administración de sustancias que disminuyan la movilidad intestinal como los

opiáceos y sus derivados o los anticolinérgicos.

Recomendación Grado E (basada en ECAs y en la opinión de autoridades respetadas)

Algunos opiáceos relacionados químicamente con la meperidina, como la loperamida

(Imodium™) y el difenoxilato con atropina (Lomotil™), disminuyen la velocidad del

tránsito intestinal y aumentan la habilidad del intestino para retener liquido (74,75,76). La

loperamida puede además inhibir la acción de la calmodulina, una proteína que participa en

el transporte intestinal. La loperamida es más especifica para los receptores opiáceos del

intestino y tiene menos efectos sobre el sistema nervioso central que otros opiáceos.

También se ha visto que en modelos in vitro tiene efectos antisecretores, aunque esta no se

ha podido confirmar en modelos experimentales de gastroenteritis en voluntarios adultos.

Algunos estudios experimentales han mostrado que la loperamida, en combinación con la

THO, disminuye el volumen de las deposiciones y acorta el curso de la enfermedad en los

niños de 3 meses a 3 años de edad (77).

22

Estos efectos, aunque son estadísticamente significativos no son importantes clínicamente;

adicionalmente, el uso de loperamida se asocia con una alta frecuencia de efectos

secundarios como letargia, ileo intestinal, depresión respiratoria y coma, especialmente en

lactantes (20,74,78,79). También se han descrito casos fatales en asociación con la terapia

con loperamida. Al igual que la loperamida, los análogos opiáceos combinados con

atropínicos tienen un potencial tóxico importante, con producción de alteraciones mentales,

depresión respiratoria e ileo (80). Por último, se ha encontrado que la administración de

estos medicamentos empeoran el curso de la diarrea en pacientes con shigellosis y con

colitis bacteriana producida por E. coli 0157:H7.

Con base en los datos anteriores todas de las guías de práctica existentes contraindican el

empleo de los antidiarréicos en la DA en niños (18,20,21,74). Esta guía comparte dicha

contraindicación.

3.5.2. En niños menores de cinco años con DA, ¿deben emplearse sustancias que

disminuyan la secreción intestinal como el bismuto?

Recomendación. En niños menores de 5 años con DEA no se recomienda el uso de

sustancias que alteren la secreción intestinal.

Recomendación Grado E (basada en ECAs y en la opinión de autoridades respetadas)

El subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol™), al igual que el subnitrato y subgaleato de

bismuto, se emplean como terapia antidiarréica. Aunque el mecanismo de acción exacto es

aún incierto algunos estudios de laboratorio han demostrado que inhiben la secreción

intestinal causada por las enterotoxinas de E. coli y del cólera (81). Estudios controlados

han demostrado que la administración de bismuto aumenta la consistencia de las heces,

reduce el número de las deposiciones y acorta el tiempo de la enfermedad (82,83). Uno de

estos estudios controlados también sugiere que su administración en conjunto con la THO

disminuye la cantidad de solución oral ingerida y el número de hospitalizaciones (82). Sin

embargo, en promedio los beneficios clínicos del bismuto son modestos y la terapia

requiere seis dosis diarias por cinco días consecutivos. Los efectos secundarios incluyen la

presencia de Síndrome de Reye asociado a la absorción del salicilato, al igual que

encefalopatias por ingestión, a largo plazo, de dosis altas de bismuto (84,85,86).

Con base en los datos anteriores todas las guías de práctica existentes contraindican el

empleo de sustancias que alteren la secreción intestinal en la DA en niños (18,20,21). Esta

guía comparte dicha contraindicación.

3.5.3. En niños menores de cinco años con DA, ¿deben emplearse sustancias

absorbentes como el kaolin o la pectina?

Recomendación. En niños menores de 5 años con DEA no se recomienda el uso de

sustancias que absorban líquidos y toxinas a nivel intestinal, tales como el kaolin, la

pectina o el carbón activado.

23

Recomendación Grado D (basada en ECAs de limitada calidad y en la opinión e

autoridades respetadas)

Se reporta que varias sustancias podrían favorecer el curso de la diarrea al absorber toxinas

bacterianas y agua a nivel de la luz intestinal, reduciendo sí el número de evacuaciones y

mejorando además la consistencia de la deposición. La mezcla de kaolin y pectina

(Kaopectate™), la fibra, el carbón activado y la colestiramina corresponden a este grupo de

fármacos. Sin embargo no existe evidencia conclusiva respecto a su utilidad para disminuir

la duración de la diarrea, la frecuencia en las deposiciones o la perdida de líquidos

(18,20,21,74). Adicionalmente, su acción absorbente podría afectar la absorción de

nutrientes, enzimas y antibióticos en el intestino.

Con base en los datos anteriores todas las guías de práctica existentes contraindican el

empleo de sustancias absorbentes en la DA en niños (18,20,21,74). Esta guía comparte

dicha contraindicación.

3.5.4. En niños menores de cinco años con DA, ¿deben emplearse preparados de

gérmenes sacarolíticos para recuperar la flora intestinal?

Recomendación. En niños menores de 5 años no se recomienda el uso de sustancias que

“restauren” la flora intestinal.

Recomendación Grado C (basada en limitada evidencia y en consenso de expertos)

Con la idea de que las alteraciones de la flora intestinal contribuyen a la aparición de la DA,

se ha propuesto el empleo de Lactobacillus y de S. boulardii en casos de enfermedad

diarrréica aguda, con el objeto de alterar la flora intestinal (87). Los gérmenes sacarolíticos

en el intestino fermentan los carbohidratos de la dieta que no han sido absorbidos

completamente, disminuyendo el pH lo que puede actuar contra los patégenos intestinales,

por una parte, produciendo además de ácidos grasos de cadena corta que son absorbidos por

la mucosa colónica, arrastrando consigo agua (88). La administración de sustancias que

contengan Lactobacillus o S.boulardii en la dieta de los niños con DA producida por

rotavirus disminuye la duración de la enfermedad, aunque no existe evidencia consistente

(89). Hasta el momento no se han descrito efectos tóxicos asociados con estas

intervenciones.

Con base en los datos anteriores ninguna de las guías de práctica existentes recomienda el

empleo de sustancias absorbentes en la DA en niños (18). Esta guía comparte dicha

contraindicación.

3.5.5. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuándo deben emplearse antibióticos

o antiparasitarios? ¿Cuáles medicamentos son los más apropiados?

Recomendación. La mayor parte de los casos de diarrea no disentérica pueden

manejarse sin el empleo de antibióticos. De hecho, el uso inadecuado de estos

medicamentos es un factor de riesgo para prolongar la enfermedad. Solo se

recomiendan antibióticos o antiparasitarios para el tratamiento de la disentería.

24

Recomendación grado D (basada en ECAs)

La gran mayoría de los casos de diarrea aguda no disentérica en niños pueden ser tratados

con éxito mediante el empleo de la THO y la alimentación temprana. Nunca se deben usar

de rutina antibióticos o antiparasitarios dado que la mayor parte de los casos son de

etiología viral o secundarios a la presencia de toxinas. Adicionalmente, existe evidencia

empírica que demuestra la asociación entre el uso inadecuado de antibióticos y el riesgo de

que el episodio de DA pase a ser prolongado, lo que implica más complicaciones, mayor

letalidad y un manejo más complicado (90). Sin embargo diversos estudios, tanto

extranjeros como nacionales, confirman que los antibióticos están entre las drogas más

frecuentemente prescritas por los médicos en los casos de diarrea, al extremo que en

algunas ocasiones se formulan más frecuentemente que la THO (91,92).

La lista que sigue describe las condiciones específicas en las que puede estar justificado el

uso de antibióticos; la Tabla 3, por su parte, presenta los medicamentos que deben

emplearse para el tratamiento de estas condiciones (21,22,74,93,94).

Casos de disentería (diarrea con sangre). La causa más frecuente de DA con sangre

en niños en países en desarrollo es la shigellosis; otros agentes bacterianos que pueden

producir diarrea con sangre incluyen el C. jejuni, las cepas enteroinvasivas o

enterohemorrágicas de E. coli y las especies de Salmonella no typhi. Sin embargo,

todos estos gérmenes son menos frecuentes que la Shigella sp. Por último, los casos de

disentería por E. histolytica en niños menores de cinco años son mucho menos comunes

de lo que se piensa. Un estudio multicéntrico adelantado en cinco países en desarrollo,

que recolectó datos sobre la etiología de la DA en 3,640 niños, encontró solo diez casos

confirmados de amibiasis intestinal (0.3% y 1.5% de los casos de diarrea y de

disentería, respectivamente) (95). Toda esta evidencia lleva a dos conclusiones

prácticas: 1) es aconsejable asumir que los casos de disentería corresponden a

shigellosis, y 2) los niños con disentería no deben recibir rutinariamente tratamiento

para amibiasis (21,22).

Casos en los que se sospecha cólera. Se debe sospechar cólera en casos de DA acuosa

que causa deshidratación rápida y severa en niños mayores de dos años de edad (la

entidad es poco frecuente por debajo de esta edad). El tratamiento más adecuado para

estos episodios es la hidratación mediante la THO o líquidos parenterales, de acuerdo

con las recomendaciones previas de esta guía. Sin embargo, el uso de antibióticos puede

reducir el volumen y la duración de la diarrea, así como el período de eliminación

intestinal de V. cholerae 01 (21,22).

Infección sintomática por E. histolytica. Como ya se dijo, la DA por amibiasis es rara

en niños menores de cinco años. Se recomienda considerar un antiparasitario en

aquellos casos de disentería que no mejoran luego del empleo de dos antibióticos

adecuados para tratar la shigellosis, así como en los pacientes en los que se identifiquen

trofozoítos móviles con eritrocitos en su interior al examinar un espécimen fresco de

materia fecal. El hallazgo de quistes en la materia fecal no constituye una prueba

suficiente para el diagnóstico de DA por amibiasis intestinal (21,22).

25

Infección sintomática por G. lamblia confirmada mediante el laboratorio. La

infección por este parásito es frecuente y usualmente asintomática. Se recomienda tratar

la giardiasis solamente en aquellos casos en los que 1) el paciente tiene DA y se

identifican trofozoítos de G. lamblia en las heces o en el líquido intestinal, o 2) el

paciente tiene diarrea persistente y se observan quistes o trofozoítos de G. lamblia en

las heces o en el líquido intestinal. Los casos que solo muestran quistes en la materia

fecal no deben recibir tratamiento (21,22).

Tabla 3. Antimicrobianos recomendados para el

tratamiento de algunos tipos específicos de diarrea aguda

Condición Primera elección1

Alternativas1

Cólera2,3

Tetraciclina

12.5 mg/kg cuatro veces al día

por tres días

Furazolidona

1.25 mg/kg cuatro veces al día

por tres días

Trimetroprim – sulfametoxasole4

TM 4 mg/kg dos veces al día por

tres días

Shigellosis2

Trimetroprim – sulfametoxasole

TM 4 mg/kg dos veces al día por

cinco días

Acido nalidíxico

15 mg/kg cuatro veces al día por

cinco días

Ampicilina

25 mg/kg cuatro veces al día por

cinco días

Amibiasis Metronidazol

10 mg/kg tres veces al día por

cinco días (10 días en casos

severos)

En casos muy severos

Dehidroemetina 1 - 1.5 mg/kg al

día en una inyección

intramuscular profunda por cinco

días

Giardiasis Metronidazol5

5 mg/kg tres veces al día por

cinco días

1 Todos los fármacos se administran oralmente salvo que se indique otra cosa.

2 El antibiótico de elección puede cambiar según los patrones locales de resistencia.

Se prefieren estas drogas sobre las cefalosporinas de tercera generación por su costo

y su disponibilidad 3

Los antibióticos no son esenciales pero pueden acortar la enfermedad y el período

de eliminación de la bacteria en casos severos 4

Otras alternativas: eritromicina o cloranfenicol 5

Se puede usar ornidazol o tinidazol de acuerdo con las dosis recomendadas

26

REFERENCIAS

1 Bern C, Martines J, de Zoysa I, Glass RI. The magnitude of the global problem of

diarrhoeal disease: a ten-year update. Bull WHO 1992; 70: 705-714

2 Snyder JD, Merson MH. The magnitude of the global problem of acute diarrhoeal

disease: a review of the active surveillance data. Bull WHO 1982; 60: 605-613

3 Guerrant RL, et al. Prospective study of diarrheal illnesses in north-eastern Brazil:

patterns of disease, nutritional impact, etiologies and risk factors. J Infect Dis 1983;

148: 986-997

4 López de Romana G, et al. Longitudinal studies of infectious diseases and physical

growth of infants in Huascar, an underprivileged peri-urban community in Lima,

Perú. Am J Epidemiol 1989; 129: 769-784

5 Black RE, et al. Incidence and etiology of infantile diarrhea and major routes of

transmission in Huascar, Perú. Am J Epidemiol 1989; 129: 785-799

6 Murray CJL, López AD, Jamison DT. The global burden of disease in 1990:

summary results, sensitivity analysis and future directions. Bull WHO 1994; 72:

495-509

7 Ministerio de Salud, República de Colombia. La salud en Colombia: diez años de

información. Santafé de Bogotá, DC: Ministerio de Salud, 1994

8 Ministerio de Salud, República de Colombia. La carga de la enfermedad en

Colombia. Santafé de Bogotá DC: Editorial Carrera Séptima Ltda., 1994

9 Sackett DL, Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Evidence-Based

Medicine: How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 1997

10 Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, for the Evidence – Based Medicine Working

group. Users’ guides to the medical literature. II: how to use an article about therapy

or prevention. A: Are the results of the study valid? JAMA 1993;270:2598-601

11 Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, for the Evidence – Based Medicine Working

group. Users’ guides to the medical literature. II: how to use an article about therapy

or prevention. B: What are the results and will they help me in caring for my

patients? JAMA 1994;271:59-63

12 Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL, for the Evidence – Based Medicine Working

group. Users’ guides to the medical literature. III: how to use an article about a

diagnostic tests. A: Are the results of the study valid? JAMA 1994;271:389-91

13 Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL, for the Evidence – Based Medicine Working

group. Users’ guides to the medical literature. III: how to use an article about a

diagnostic tests. B: What are the results and will they help me in caring for my

patients? JAMA 1994;271:703-7

14 Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. User´s guides to the medical literature : VI. How to

use an overview. JAMA 1994 ;272 :1367-1371

15 Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt GH. Users’ guides to the

medical literature: VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the

recommendations valid? JAMA 1995;274:570-574

16 Wilson MC, Hayward RSA, Tunis SR, Bass EB, Guyatt GH. Users’ guides to the

medical literature: VIII. How to use clinical practice guidelines. B. What are the

recommendations and will they help you in caring for your patients? JAMA

1995;274:1630-1632

27

17 Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL. Rules of evidence and clinical

recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest

1992;102(Suppl):305S-11S

18 Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute

Gastroenteritis. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in

young childre. Pediatrics 1996;97:424-35

19 Nutrition Committee, Canadian Paediatric Society. Oral rehydration therapy and

early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. Can J Paediatrics

1994;1:160-4

20 Centers for Disease Control and Prevention. The management of acute diarrhea in

children: oral rehydration, maintenance and nutritional therapy. MMWR 1992;41:1-

20

21 Programme for the Control of Diarrhoeal Diseases. A manual for the treatment of

diarrhoea. Geneva: World Health Organization; 1990. WHO/CDD/SER/80.2 Rev 2

1990

22 Programme for the Control of Diarrhoeal Diseases. The management of bloody

diarrhoea in young children. Geneva: World Health Organization; 1994.

WHO/CDD/94.49

23 Mackenzie A, Barnes G, Shann F. Clinical signs of dehydration in children. Lancet

l989;2:1529-1530

24 Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in

the diagnosis of dehydratation in children. Pediatrics 1997;99:

http://www.pediarics.org/cgi/content/full/99/5/e6

25 Duggan C, Refat M, Hashem M, Wolff M, Fayad I, Santosham M. How valid are

clinical signs of dehydration in infants? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;22:56-61

26 Solomons NW. Evaluación del estado nutricional: indicadores funcionales de la

nutrición en pediatría. Clin Pediatr North Am 1985;2:335-52

27 McLaren DS, Read WWC. Classification or nutritional status in early childhood.

Lancet 1972;2:146-7

28 Warterlow J. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. BMJ

1972;2:566-9

29 Wright J, Ashemburg CA, Whitaker RC. Comparison of methods to categorize

undernutrition in children. J Pediatr 1994;124:944-6

30 Peterson K, Chen L. Defining undernutrition for public health purposes in the

United States. J Nutr 1990;120:933-42

31 Huicho L, Campos M, Rivera J, Guerrant RL. Fecal screening tests in the approach

to acute infectious diarrhea: a scientific overview. Pediatr Infect Dis J 1996;15:486-

94

32 Huicho L, Sanchez D, Contreras M, et al. Occult blood and fecal leukocytes as

screening test in childhood infectious diarrhea: an old problem revisited. Pediartr

Infect Dis J 1993;l2:474-7

33 Walsh JA. Problems in recognition and diagnosis of amoebiasis : estimation of the

global magnitude of morbidity and mortality. Rev Infect Dis 1986 ;8 :228-238.

34 Ronsmans C, Bennish ML, Wierzba T, Diagnosis and management of dysentery by

community health workers. Lancet 1988;2:552-5

28

35 Lozano JM, Granados CM, Hernandez A, Perez H, Saavedra A. Uso y abuso del

examen directo de materia fecal en el manejo de casos de diarrea aguda en tres

instituciones de Bogota. Actualiza Pediatr 1997;7:152-7

36 Huicho L, Garaycochea V, Uchima N, Zerpa R, Guerrant RL. Fecal lactoferrin,

fecal leukocytes abd occult blood in the diagnostic approach to childhood invasive

diarrhea. Pediatr Infect Dis J 1997;16:644-7

37 Consnett JE. The origins of intravenous fluid therapy. Lancet 1989;1:768-71

38 Finberg L. The role of oral electrolyte-glucose solutions in hydration for children –

international and domestic aspects. J Pediatr 1980;96:51-54

39 Ruxin JN. Magic bullet: the history of oral rehydration therapy. Medical Hist

1994;38:363-97

40 Santosham M, Keenan EM, Tulloch J, Brown D, Glass R. Oral rehydration therapy

for diarrhea: an example of reverse transfer of technology. Pediatrics 1997;100:

URL: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/100/5/e10

41 Santosham M, Daum R, Dillman L, et al. Oral rehydration therapy of infantile

diarrhea. A controlled study of well-nourished children hospitalized in the United

States and Panama. N Engl J Med 1982;306:1070-6

42 Tamer AM, Friedman LB, Maxwell SR, Cynamon HA, Perez HN, Cleveland WW.

Oral rehydration infants i a large urban US medical center. J Pediatrics

1985;107:14-19

43 Listernick R, Ziesler E, Davis AT. Outpatient oral rehydration in the US. Am J Dis

Child 1986;140:211-5

44 Vesikari T, Isoulari E, Baer M. A comparative trial of rapid oral and intravenous

rehydration in acute diarrhoea. Acta Paediatr Scand 1987;76:300-5

45 Mackenzie A, Barnes G. Randomised controlled trial comparing intravenous

rehydration therapy in children with diarrhoea. BMJ 1991;303:393-6

46 Gavin N, Merrick N, Davidson B. Efficacy of glucose-based oral rehydration

therapy. Pediatrics 1996;98:45-51

47 Sharifi J, Ghavami F, Nowrouzi Z, et al. Oral versus intravenous rehydration

therapy in severe gastroenteritis. Arch Dis Child 1985;60:856-60

48 Gore S, Fontaine O, Pierce N. Impact of rice based oral rehydration solution on

stool output and duration of diarrhoea: meta-analysis of 13 clinical trials. BMJ

1992;304:287-91

49 Fayad MI, Hashem M, Duggan C, Refat M, Bakir M, Fontaine O, Santosham M.

Comparative efficacy of rice-based and glucose-based oral rehydration salts plus

early reintroduction of food. Lancet 1993;342:772-5

50 Maulen-Radovan I, Fernandez-Varela H, Acosta-Bastidas M, Frenk S. Safety and

efficacy of a rice-based oral rehydration salt solution in the treatment of diarrhea in

infants less than 6 months of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:78-82

51 Pizarro D, Posada G, Sandi L, Moran R. Rice-based oral electrolyte solutions for the

management of infantile diarrhea. N Engl J Med 1991;324:517-21

52 Cohen M, Mezoff AG, Laney DW, et al. Use of a single solution for oral

rehydration and maintenance therapy of infants with diarrhea and mild to moderate

dehydration. Pediatrics 1995;95:639-45

53 Molina S, Vettorazzi C, Peerson JM, Solomons NW, Brown KH. Clinical trial of

glucose-based rehydration solution (ORS), rice dextrin-ORS, and rice flour-ORS for

29

the management of children with acute diarrhea and mild to moderate dehydration.

Pediatrics 1995;95:191-7

54 Faure A, de Leon M, Velasquez-Jones L, et al. Soluciones de rehidratación oral con

60 o 90 mmol/L de sodio en niños con diarrea aguda de acuerdo a su estado

nutricional. Bol Med Hosp Infant Mex 1990;47:760-6

55 Mahalanabis D, Faruque ASG, Hoque SS, Faruque SM. Hypotonic oral rehydration

solution in acute diarrhoea: a controlled clinical trial

56 International Study Group on Reduced-osmolarity ORS Solution. Multicentre

evaluation of reduced-osmolarity oral rehydration salts solution. Lancet

1995;345:282-5

57 Rautanen T, Kurki S, Vesikari T. Randomized double blind study of hypotonic oral

rehydration solution in diarrhea. Arch Dis Child 1997;76:272-4

58 Santosham M, Fayad I, Zikri MA, et al. A double-blind clinical trial comparing

World Health Organization oral rehydration solution with a reduced osmolarity

solution containing equal amounts of sodium and glucose. J Pediatr 1996;128:45-51

59 Hirschhorn N. The treatment of acute diarrhea in children. An historical and

physiological perspective. Am J Clin Nutr 1980;33:637-63

60 Smith HL, Etteldorf JN. Parenteral fluid regimens in the treatment of severe

diarrhea in infants. J Pediatr 1961;58:1-16

61 Rahman O, Bennish ML, Alam AN, Salam MA. Rapid intravenous rehydration by

means of a single polyelectrlyte solution with and without dextrose. J Pediatr

1988;113:654-60

62 Sperotto G, Carrazza FR, Marcondes E. Treatment of diarrheal dehydration. Am J

Clin Nutr 1977;30:1447-56

63 Pizarro D, Posada G, Mohos E. Rehidración rápida por la vía endovenosa en niños

deshidratados por diarrea. Bol Med Hosp Infant Mex 1980;37:365-74

64 Sperotto G. Rehidratación rápida endovenosa eb diarrea aguda. Bol Med Hosp

Infant Mex 1992;49:506-13

65 Santosham M. Fayad I, Hashem M, et al A comparison of rice-based oral

rehydration solution and “early feeding“ for the treatment of acute diarrhea in

infants. J Pediatr 1990;116:868-875

66 Duggan C, Nurko S. "Feeding the gut": the scientific basis for continued enteral

nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997;131:801-808

67 Sunshine P, Kretchmer N. Studies of small intestine during development. III:

infantile diarrhea associated with intolerance to disaccharides. Pediatrics

1964;34:38-50

68 Brown K H, Peerson J, Fontain O. Use of non human milks in the dietary

management of young children with acute diarrhea: a meta – analysis of clinical

trials. Pediatrics 1994;93:17-27

69 Khin MU, Nyunt-Nyunt W, Myokhin AJ, et al. Effect of clinical outcome of breast

feeding during acute diarrhea. Br Med J 1985;290:587-9

70 Maulén-Radován I, Brown K, Acosta M, Fernandez-Varela H. Comparison of a rice

based, mixed diet versus a lactose free , soy protein isolate formula for young

children with acute diarrhea. J Pediatr 1994; 125:699-706

30

71 Shoreder DG, Torún B, Barlett AV, Miracle-McHahill H. Dietary mangement of

acute diarrhea with local foods in a Guatemalan rural community. Acta Paediatr

1997;86:1155-1161

72 Alarcon P, Montoya R, Rivera J, Perez F, Peerson J,Brown K. Effect of inclusion of

beans in a mixed diet for the treatment of Peruvian children with acute watery

diarrhea. Pediatrics 1992; 90:58-65

73 Cimolai N. Antidiarrhoeal drugs for acute diarrhoea in children. Br Med J 15;

304:446

74 Programme for the Control of Diarrhoeal Diseases. The rational use of drugs in the

management of acute diarrhea in children. Geneva: World Health Organization;

1990

75 Bhutta Z, Molla AM. Safety of loperamide in infants with diarrhea. J Pediatr

1991;119:842-3

76 Hardy SC, Walker A. Consulation with the specialist. Anticholinergic medications

in pediatric gastrointestinal disease. Pediatric Rev 1994;15:389-90

77 Cheney CP, Wong RK.. Acute infectious diarrhea. Med Clin North Am

1993;77:1169-96

78 Motala C, Hill ID. Effect of loperamide on stool output and duration of acute

infectious diarrhea. J Pediatr 1990;117:467-71

79 Schwartz RH, Rodriguez WJ. Toxic delirium possibly caused by loperamide. J

Pediatr 1991;118:656-7

80 Bhutta TI, Tahir KI. Loperamide poisoning in children. Lancet 1990;335:363

81 Ericsson CD, Evans DG, DuPont HL, Evans DJ, JR, Pickering LK.. Bismuth

subsalicylate inhibits activity of crude toxins of Escherchia coli and Vibrio cholerae.

J Infec Dis 1977;136:693-6

82 Soriano-Brucher H, Avendano P, O´Ryan M, Braun SD, Manhart MD, Balm TK,

Soriano HA. Bismuth subsalicylate in the treatment of acute diarrhea in children.

Pediatrics 1991;87:18-27

83 Snyder JD. Can bismuth improve the simple solution for diarrhea? N Engl J Med

1993;328:1705-6

84 Pickering LK, Feldman S, Ericsson CD. Absorption of salicylate and bismuth from

bismuth subsalicylate - containing compounds. J Pediatr 1981;99:654-6

85 Institute of Medicine. The PHS study of Reye Syndrome: recommendations for the

continuing study based on the pilot study publication. Report No. 5, Washington,

DC, 1985: National Academy of Sciences

86 Buge A, Rancurel G, Poisson M, et al. Encephalopathies aigües au cours des

traitement oraux les sels de bismuth. Now Presse Med 1974;3:2315-20

87 Lidbeck A, NordCE. Lactobacilli and the normal human anaerobic microflora. Clin

Infect Dis 1993;16(Suppl 4):S181-7.

88 Ramakrishna BS, Mathan VI. Colonic dysfunction in acute diarrhea the role of

luminal short chain fatty acids.Gut 1993;34:1215-8

89 Isolauri E, Juntunen M, Rautanen T, Sillanaukee P, Coivula TA. Human

Lactobacillus strain (Lactobacillus kasei sp strain GG) promotes recovery from

acute diarrhea in children. Pediatrics 1991;88:90-7

90 Sahid NS, Sack DA, Rahman A. Risk factors for persistent diarrhea. Br Med J 1988;

297: 1036-8

31

91 Nizami SQ, Khan IA, Bhutta ZA. Drug prescribing practices of general practitioners

and paediatricians for childhood diarrhoea in Karachi, Pakistan. Soc Sci Med

1996;42;1133-9

92 Dennis RJ, Lozano JM, Ruiz JG, Rodriguez MN, Londono D, Ruiz A. Prescription

patterns of recently graduated physicians in Colombia: a survey during the

mandatory social work period. Pharmacoepidemiol Drug Safety 1998;7:15-21

93 Ashkenazi S, Clearly TG. Antibiotic treatment of bacterial gastroenteritis. Pedatric

Infect Dis J. 1991;10:140-8

94 Somsak LV. Response to antimicrobial therapy for shigellosis in Thailand. Rev

Infect Dis 1991;13:342-6

95 Huilan S, Zhen LG, Mathan NM, et al. Etiology of acute diarrhoea among children

in developing countries: a multicentre study in five countries. Bull WHO

1991;69:549-55