GUIAS-PROTOCOLOS NUTRICION 2014-2015.pdf

GUIAS DE SOPORTE METABOLICO Y

NUTRICIONAL UCI ADULTOS

Código: GSN 001 Fecha: Noviembre de 2014 Versión 001 Paginas: 1 de 221

Actualizó:

Ángela María Marín Ramirez. Nd. MSc

Coordinadora Soporte Nutricional UCI Adultos

Revisó: Dr. Erik Valencia. MD. MSc. EDIC. MBA. MHA. NFB. Jefe UCI

Aprobó: Dr. Erick Valencia Gerente General CICRET EA SAS

GUIA DE SOPORTE METABOLICO Y

NUTRICIONAL

2014 - 2015




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TABLA DE CONTENIDO

EL SERVICIO DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL ......................................... 3

NORMAS GENERALES DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO ............................ 3

SERVICIO Y COMITÉ DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL .......................... 38

SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL EN PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO.

ASPECTOS DE ENFERMERÍA ....................................................................................... 45

MONITORÍA METABÓLICA DE LOS PACIENTES CON SOPORTE

METABÓLICO Y NUTRICIONAL…………….……………………………………………… 37

CONTROL DE CALIDAD …..………………………………………………………………….39

INDICADORES DE CALIDAD DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL… 40

GUÍA PARA NUTRICIÓN ENTERAL ............................................................................. 61

PASO DE SONDAS NASOYEYUNALES O DISTALES CON GUIA POR CAMBIOS DE

POSICION .................................................................................................................. 99

ADMINISTRACION DE EMULSIONES DE LIPIDOS PARENTERALES OMEGAVEN ........ 102

MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON QUEMADURA ................................. 105

ADMINISTRACION DE GLUTAMINA PARENTERAL................................................... 123

PROTOCOLOS MANEJO DE ENFERMERIA, TERAPIA RESPIRATORIA. SOPORTE

NUTRICIONAL UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS .............................. 128

FÓRMULAS ENTERALES ............................................................................................ 142

MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO-

IAM .......................................................................................................................... 150

MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON EPOC ................................................ 157

MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TRAUMA ENCEFALO CRANEANO -TEC

................................................................................................................................. 164

MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

CONTINUA .............................................................................................................. 174

SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON CANCER GÁSTRICO Y ESOFAGICO . 188

FISTULAS .................................................................................................................. 202

RONDA SOPORTE NUTRICIONAL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO……….….153

CONSIDERACIONES DE NUTRICION ENTERAL…....…..………………………………..153

CONSIDERACIONES DE NUTRICION PARENTERAL …………………………………….155

NUTRICION ENTERAL ARTESANAL DOMICILIARIA……………….…………………….158

CUIDADOS GASTROSTOMIA (FOLLEY, KIT) ………………………..……………….159-160




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EL SERVICIO DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL

NORMAS GENERALES DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

INTRODUCCIÓN

El soporte nutricional, parenteral o enteral, representa una de las

contribuciones de mayor trascendencia a la medicina moderna,

especialmente en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

IPS GEMEVA considera que la administración segura y eficaz del soporte

metabólico y nutricional, en forma de nutrición artificial, requiere la

organización y el buen funcionamiento de un Servicio de Soporte Metabólico

y Nutricional dependiente del Departamento de UCI y conformado por

personal idóneo proveniente de las diversas disciplinas médicas, de

enfermería, de nutrición y de farmacia.

Cuando la IPS GEMEVA abrió sus servicios en Diciembre de 2008, el

Departamento de UCI ya disponía de normas de procedimientos y guías de

manejo en el campo del soporte metabólico y nutricional. La Dirección

Médica, reconoce el interés especial del Departamento de UCI en este

campo, decidió que el Comité de Soporte Metabólico y Nutricional fuera un

órgano del Departamento de UCI, y aceptó la propuesta para crear un

Servicio que, aunque de carácter interdisciplinario, quedó adscrito a la




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Jefatura del Departamento de UCI, con delegación de autoridad para servir a

todas las dependencias del Centro Médico.

El Departamento de UCI, a través del Comité, definió una política y una

filosofía para el manejo de la alimentación artificial, y posteriormente

encargó al Dr. Erick Valencia de reunir las guías, protocolos y normas

existentes en un Manual de Procedimientos, el cual se convirtió en la primera

fuente de referencia para el trabajo clínico.

El Comité tomó decisiones de importancia, entre ellas la de asignar a

MIXSUPPLIER la responsabilidad de preparar las mezclas, en condiciones de

rigurosa asepsia y bajo estrictos requisitos de calidad. El Departamento de

Enfermería tuvo una participación en extremo valiosa en la transferencia de

tal función, que ejerció en un principio, a la Farmacia, la cual se ha venido

desempeñando en forma por demás eficiente.

Al mismo tiempo, el Departamento de Nutrición y Dietética de la UCI, bajo la

dirección de Angela Marin ND, elaboro un Manual de Dietas Hospitalarias, el

cual definió el manejo de las dietas para los pacientes que requieren

alimentación especial.

Posteriormente, y como parte del propósito de la Clinica GEMEVA El Corazón

para establecer un sólido programa de calidad total, el Servicio redactó las

normas correspondientes para asegurar la calidad de la atención en el campo

de la nutrición artificial.




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El presente Manual reúne los protocolos, normas de procedimientos y guías

de manejo del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional del Departamento

de UCI de la IPS GEMEVA, establece las funciones y responsabilidades

específicas de los integrantes del grupo y define las áreas de funcionamiento

dentro del hospital, el empleo de equipos, la preparación de fórmulas y los

métodos de administración parenteral y enteral.

OBJETIVOS GENERALES

El propósito del Comité es de carácter normativo y de supervisión: definir la

filosofía y establecer los requerimientos de calidad para la alimentación

artificial y proponer a la Jefatura del Departamento de UCI las funciones del

Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional de la IPS GEMEVA.

El propósito del Servicio es efector y de carácter operativo: manejar el

soporte nutricional en los servicios de hospitalización y ambulatorios, en

forma directa o por interconsulta, mediante el tratamiento especializado que

requiera cada paciente en particular, pero siempre a petición de y en

coordinación con el médico tratante.

Los objetivos del Servicio son:

· Manejo directo de pacientes que requieran soporte metabólico y nutricional

· Interconsulta para los servicios hospitalarios

· Educación y capacitación de personal




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· Vigilancia de la calidad del manejo

· Investigación científica

· Difusión y publicaciones

· Manejo ambulatorio y domiciliario (Proyecto)

Los miembros del Servicio son profesionales idóneos, con conocimientos y

habilidades especiales y, como tales, ofrecen consultoría y prestan asesoría

al personal médico, técnico o administrativo, en respuesta a las solicitudes

que les sean presentadas. Pueden intervenir ex-officio haciendo

recomendaciones orientadas a buscar la excelencia en todos los aspectos

técnicos y administrativos relativos al soporte nutricional de los pacientes de

la institución.

Específicamente, tienen las siguientes funciones:

1. Implementar la filosofía y los métodos de estudio, diagnóstico y

tratamiento de pacientes con alteraciones nutricionales y metabólicas en los

pacientes que atiende la IPS GEMEVA

2. Manejar el soporte nutricional en los servicios de hospitalización, en forma

directa o por interconsulta, mediante el tratamiento especializado que

requiera cada paciente en particular, pero siempre a petición de y en

coordinación con el médico tratante.




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3. Evaluar el estado nutricional de los pacientes que van a ser, o que ya han

sido, sometidos a cirugía mayor, pacientes con trauma múltiple o en estado

crítico y otros que requieran soporte metabólico y nutricional.

4. Vigilar la calidad, y determinar periódicamente la efectividad del

tratamiento administrado, mediante monitoría clínica y bioquímica.

5. Realizar investigaciones clínicas, elaborar protocolos de manejo, organizar

cursos de actualización y promover publicaciones de alto nivel científico.

6. Desarrollar programas de educación continuada, dirigido a personal

médico y paramédico.

PLANTA FÍSICA

La Oficina del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional está ubicada en el

5 piso Unidad de Cuidados Intensivos Adultos.

La central de mezclas parenterales MIXSUPLLIER posee una cabina especial

de aire laminar para la preparación de las mezclas de nutrición parenteral.

La central de mezclas enterales esta ubicada en el 2 piso de la IPS

GEMEVA.(Proyecto)




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Los sustratos, materiales y equipos se almacenan en la Farmacia y en el

Almacén, según las correspondientes disposiciones de la Dirección Médica y

de la Administración.

MATERIALES Y EQUIPOS

El Servicio cuenta con los elementos necesarios para la valoración nutricional

y la determinación del peso exacto de los pacientes a su cuidado, para la

administración de los sustratos y soluciones, y para la monitoría de los

regímenes terapéuticos.

Los siguientes elementos mínimos están a disposición de los miembros del

Servicio:

· 6 camas metabolicas con capacidad de 200 Kg y con límites de precisión

hasta de 100 g (“Básculas Metabólicas”, asignadas a las unidades de cuidado

intensivo y 6 camas sin peso metabolico.

· Calibradores para altura de pierna (“Knee height caliper”, Ross).

· Bombas de infusión para alimentación parenteral y enteral

· Dinamómetros

· Papelería y formatos especiales de historia y registros clínicos electrónicos

· Computador (PC).

Composición del equipo de SN




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Idealmente un equipo de SN debería estar integrado multidisciplinariamente

por médicos, nutricionistas, enfermeros y farmacéuticos, además exigir una

organización que debe basarse en normas y procedimientos escritos y

centralizados en un área física dentro del hospital.

En la práctica el equipo de SN se constituye de acuerdo con los recursos

humanos, físicos y las necesidades de cada institución, participando como

miembros médicos, nutricionistas, farmacéuticos y enfermeros especializados

en soporte. Sucede que en muchos casos el equipo de soporte no decide

independientemente sobre las terapias nutricionales a implementar, y que

realmente es consultado mayormente en caso de dudas o problemas, en

lugar de pedir su intervención al ingreso de los pacientes. Es por eso que lo

ideal sería la implementación de un screening nutricional en forma

sistemática al ingreso de los pacientes como parte del trabajo del equipo de

SN.

El éxito del equipo está en relación directa con la armonía, la integración de

sus miembros y la difusión que se pueda hacer del mismo entre los demás

profesionales.

• Por supuesto con el apoyo de la Dirección o de los directivos de la

institución.

• Considerando que lo óptimo sería que los miembros del equipo tuvieran

dedicación de tiempo completo a su trabajo. Es importante que los miembros

del equipo se capaciten y se especialicen en la materia. Como así también el

uso de guías y normas propias basadas en las normas de organizaciones




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internacional: ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

y ESPEN (European Society).

En un estudio realizado se relevó equipos en Alemania, Austria y Suiza y se

concluyó que se necesita desarrollar guías para la práctica en equipos de SN,

y que debería realizarse educación de los miembros de los equipos y

financieros. Un estudio realizado en Inglaterra demostró que la intervención

del equipo de SN, permitió un ahorro evitando focos de infección y sepsis

relacionadas con el catéter como complicación de la alimentación parenteral.

Y ese ahorro permitiría justificar los salarios de una enfermera especialista

en soporte y de una nutricionista.

FUNCIONES

Los miembros del Servicio, en forma personal y como grupo especializado,

tienen las siguientes funciones generales:

· Ejecutar directamente, o supervisar y evaluar, los procedimientos

relacionados con la nutrición parenteral y la alimentación enteral en los

pacientes que presentan enfermedades de la nutrición y el metabolismo.

· Servir, individualmente o en forma colegiada, como órgano de consulta para

el personal médico, paramédico y administrativo en todos los aspectos

relativos al soporte metabólico y nutricional.




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· Rendir informes periódicos y un informe anual consolidado, a cargo del jefe

del Servicio, sobre la labor cumplida, la evaluación de los resultados y de la

calidad de los servicios prestados.

Cada uno de los miembros del Servicio tiene las siguientes funciones

específicas:

Médico.Intensivista Es el responsable, en última instancia, de la toma de

decisiones pertinentes al diagnóstico y al plan terapéutico con base en la

evaluación del impacto de la enfermedad, condición patológica o

procedimiento operatorio sobre el funcionamiento orgánico y la capacidad

funcional del individuo. Para lograr el cabal cumplimiento de su misión, debe

crear y estimular una atmósfera de dedicación, colaboración y participación

interdisciplinaria.

En tal capacidad, tiene a su cargo:

· Identificación y categorización de aquellos pacientes que requieran o puedan

requerir soporte nutricional

· Definición de los procedimientos de diagnóstico especializado y de valoración

del estado nutricional

· Realización, a petición del médico tratante, de procedimientos especializados

tales como la colocación de accesos vasculares y enterales (catéteres

centrales percutáneos o accesos vasculares venosos de implantación

definitiva, intubación nasogástrica, gastrostomías, yeyunostomías)




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· Formulación y prescripción de regímenes terapéuticos parenterales y

enterales

· Seguimiento y monitoría clínica de los pacientes en regímenes de soporte

nutricional, hospitalizados.

· Interconsulta especializada para todos los servicios clínicos de la IPS

GEMEVA

· Conducción de la revista matinal (09:30 horas), la cual es de carácter

asistencial y docente

· Participación activa en la revista de la Unidad de Cuidado Intensivo Adulto.

· Dirección y coordinación de las actividades docentes regulares, así como de

los cursos, prácticas y pasantías del personal médico de posgrado y

estudiantes de nutrición y dietetica que visitan o que rotan por el Servicio

· Supervisión del cumplimiento de las normas de garantía de calidad del

Servicio.

Enfermero/s. Es el encargado del manejo de enfermería especializada,

continuo y permanente, del paciente sometido a un régimen de soporte

nutricional, parenteral o enteral, tanto en los aspectos físicos como en los

emocionales y psicológicos.


La administración, supervisión y monitoría de las soluciones y mezclas

de nutrición parenteral y enteral

Supervisar la forma de administración del SN.




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Cuidado de los catéteres vasculares y de los sitios de inserción de los

accesos enterales, tales como gastrostomías y yeyunostomías

Supervisión y monitoría del registro diario del balance de líquidos y

electrolitos

Supervisión y monitoría del registro diario del peso corporal y las

constantes vitales

Vigilancia y registro de las complicaciones mecánicas, metabólicas e

infecciosas en los pacientes en regímenes de soporte nutricional

Ejecución y/o supervisión de los procedimientos de enfermería

especializada en los pacientes que requieren soporte metabólico y

nutricional

Capacitación y adiestramiento con la Nutricionista de enfermeras y de

personal auxiliar en el campo de la nutrición artificial

Implementación del programa de garantía calidad del soporte

metabólico y nutricional.

Difundir entre sus colegas la importancia del SN y los cuidados que

merece su implementación.

Colaborar con la elaboración y el cumplimiento de las normas.

Verificar la recepción, el estado y los horarios y ritmo de infusión

prescriptos para las alimentaciones de los pacientes.

Controlar residuo gástrico.

Participar en las actividades científicas relacionadas a su profesión en

el grupo de SN.

Controlar que se cumplan con los pedidos y realización de análisis

delaboratorio.




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Controlar la posición del paciente para la recepción de las fórmulas.

Tener registros de la catarsis o de intolerancias a la alimentaciones.

Colaborar con la base de datos para las estadísticas.

RONDA DE ENFERMERO DEL GSMN (GRUPO DE SOPORTE

METABOLICO-NUTRICIONAL)

1. REPOSICION DE ELECTROLITOS A TODOS LOS PACIENTES.

(FOSFORO, POTASIO, CALCIO DE ACUERDO APROTOCOLOS

ESTABLECIDOS)

2. SEGUIMIENTO DE CATETERES

3. FIJACION DE SONDAS

3. COMPLICACIONES MECANICAS-METABOLICAS DE LOS

PACIENTES.(RESIDUOS GASTRICOS, DIARREA, VOMITO)

4. VERIFICAR RITMOS DE INFUSION DE NUTRICION ENTERAL Y

PARENTERAL.

Nutricionista-Dietista. Es la profesional responsable de la dirección y

ejecución de las dietas especiales y de la determinación de las necesidades

individuales del paciente adulto, aplicando el Protocolo de Valoración

Nutricional, y de la interpretación de los hallazgos para la clasificación y

categorización de la malnutrición.





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Elaboración de la historia nutricional electronica del paciente.

Ejecución del método de valoración nutricional, según el protocolo

correspondiente.

Ejecución y supervisión de los regímenes de dietas especiales,

implementando las prescripciones médicas

Monitoría y registro de los parámetros fisiológicos y bioquímicos para

establecer el balance nutricional y calórico diario

Realizar, junto con el médico, el seguimiento y la progresión de las

terapias nutricionales

Establecer los requerimientos nutricionales a alcanzar

Supervisión de la preparación o adquisición de las mezclas para

alimentación enteral

Coordinación con los servicios de alimentos del hospital

Instrucción y educación al paciente y sus familiares sobre los aspectos

pertinentes a la alimentación y la nutrición artificial

Implementación del programa de garantía de calidad del soporte


Capacitación y adiestramiento con la Nutricionista de enfermeras y de

personal auxiliar en el campo de la nutrición artificial

Asesorar en la institución acerca de la selección de fórmulas en relación

a su costo-efectividad.

Controlar todas las funciones de los enfermeros y qumico farmaceuta.

Químico farmacéutico. Es el profesional encargado de preparar las

soluciones y los aditivos de la nutrición parenteral, bajo la observación




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rigurosa de los aspectos físicos, químicos, farmacológicos y de técnica

aséptica. (MIXSUPPLIER)


· Recomendación sobre la adquisición de soluciones y preparaciones

comerciales para la nutrición parenteral y enteral, en atención a su calidad y

costos.

· Almacenamiento para disponibilidad inmediata de las soluciones y

preparaciones comerciales para la nutrición parenteral y enteral.

· Definición de las normas y consultoría sobre incompatibilidades y

contraindicaciones farmacológicas y fisicoquímicas

· Preparación de las mezclas para nutrición parenteral según la prescripción

médica diaria

· Participación en las revistas del Servicio en los pacientes hospitalizados

(QUIMICO IPS GEMEVA

· Monitoría diaria de las interacciones farmacológicas y de los efectos

terapéuticos (QUIMICO IPS GEMEVA)

· Implementación de métodos de garantía de calidad (QUIMICO IPS GEMEVA

· Educación y capacitación de personal técnico y profesional (QUIMICO IPS

GEMEVA)

Fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. Es el profesional responsable de

ejecutar los programas de ejercicios físicos y actividad recreacional indicados




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por el médico coordinador que aseguren la recuperación y aprovechamiento

del tono muscular, y la rehabilitación física y emocional del paciente.

PROTOCOLOS

El Servicio ha elaborado o recolectado los siguientes protocolos y guías de

diagnóstico y tratamiento, los cuales son revisados y actualizados

periódicamente:

· Valoración nutricional basado en el Nutritional Risk Score (NSR). MArin A ,

Valencia E Nutricion Hospitalaria, Septiembre 2008

· Determinación del peso ideal

· Preparación de mezclas de nutrición parenteral

· Preparación de fórmulas enterales

· Inserción de catéteres venosos centrales

· Manejo del catéter venoso central

· Manejo de la alimentación enteral

DOCUMENTACIÓN

Periódicamente se seleccionan documentos de especial pertenencia, los

cuales son entregados a los estudiantes de posgrado y estudiantes de 9

semestre de nutrición y dietetica que visitan o que rotan por el Servicio.




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La Biblioteca de la IPS GEMEVA mantiene textos y suscripciones periódicas

para consulta, y presta un excelente servicio de acceso a MEDLINE, LILACS,

SIBRA/Colombia, ECRI y otros bancos de datos, en forma directa y a través

de Internet.

BIBLIOGRAFÍA

Cerra FB. Nutritional support service. En: Pocket Manual of Surgical

Nutrition. The CV Mosby Company. St. Luis, 1984.

Ciosak SI, Nishida CSI, Sugimoto MH, Correia BFC. Cuidados de

enfermagen en nutriciao parenteral total. En: Nutriciao Enteral e

Parenteral na Prática Clínica. D.L. Waitzberg (Ed.). 2a edicion. Atheneu.

Sao Paulo, 1995.

Grant JP. Team approach. En: Handbook of Total Parenteral Nutrition. By

JP Grant. Second edition. WB Saunders Company. Philadelphia, 1992.

Hamaoui E, Rombeau JL. The nutrition support team. En: Parenteral

Nutrition. Edited by JL Rombeau and MD Caldwell. WB Saunders

Company. Philadelphia, 1984.

Mora R. Organización de una unidad de soporte metabólico y nutricional

(USMN). En: Soporte Nutricional Especial. Por RJF Mora. Editorial Médica

Panamericana. Bogotá, 1992.

Nehme AE. Nutritional support: the team concept. JAMA 243:1906, 1980.

Orr ME. Education and a hospital-wide program. En: Total Parenteral

Nutrition. Edited by JE Fischer. Second edition. Little, Brown and

Company. Boston, 1991.




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Patiño JF. Normas y Procedimientos en Nutrición Parenteral y Enteral.

Departamento de Cirugía, Centro Médico de los Andes, Fundación Santa

Fe de Bogotá. Bogotá, 1982.

Patiño JF. El Comité de Soporte Nutricional. Centro Médico de los Andes,

Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, 1985.

Patiño JF, Pimiento de S. El control de calidad en los programas de

soporte metabólico y nutricional. En: Lecciones de Cirugía. Por J.F.

Patiño. Ed. Panamericana, Buenos Aires, 2000.




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GUÍA DE MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE

CRITICO -ADULTOS

DEFINICIÓN DE ESTADO CRÍTICO

Estado agudo de estrés máximo que conlleva a un desequilibrio general de la

homeostasis de un organismo, incrementando las demandas de sustratos

energéticos en un paciente sometido a cirugía mayor, después de trauma y

que se encuentre en sepsis severa o shock séptico

CONSIDERACIONES GENERALES

En el paciente en estado crítico, la desnutrición está asociada con alteración de

la funcion immune, alteración del “drive” ventilatorio y debilidad de los

músculos respiratorios llevando a dependencia del ventilador y aumento de las

infecciones y la morbi-mortalidad (1).

La prevalencia de desnutrición en UCI ha sido reportada hasta en el 40%, y se

asocial a pobre pronóstico (2).

BENEFICIOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

1) Mejora la cicatrización

2) Disminuye la respuesta catabólica a la injuria

3) Mejora la estructura y función gastrointestinal

4) Mejora los resultados clínicos y disminuye los costos (3)

5) Disminuye la enfermedad erosiva asociada al estrés.




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INDICACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL

1. Todo paciente en condición crítica debe recibir soporte nutricional

temprano.

2. Se define soporte nutricional temprano aquel que se inicia dentro de las

48 horas de la admisión a la UCI.

3. Condición para el inicio: estabilidad hemodinámica.

VALORACIÓN NUTRICIONAL:

Todo paciente críticamente enfermo debe tener valoración por la nutricionista

de la institución.

1.1. SCORE DE RIESGO NUTRICIONAL (NSR): se debe realizar a todo

paciente al ingreso a la UCI.

1.2.Antropometría:

Peso: continua siendo una medida de valor dentro de la evaluación nutricional.

Puede ser:

Peso Actual: se tomará cuando la condición lo permite, pero si no es posible,

se sacará un dato aproximado del interrogatorio al paciente o la familia.

Peso Ajustado = PR + [0.25 x (PA – PR)].

PR: peso de referencia




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PA: peso actual

PU: peso usual:

*Peso usual: en paciente con déficit de peso o en eutrófico.

*Peso de referencia: por IMC en paciente con sobrepeso.

*Peso ajustado: se usa en paciente obeso

Estatura: Se obtiene utilizando la longitud en cama y/o la talla anotada en la

cédula de ciudadanía. Será responsabilidad de la enfermera en el momento del

ingreso solicitar a la familia o al paciente el dato de la talla contenido en la

cédula y registrarlo en el kardex.

Índice de Masa Corporal: Se realiza dividiendo el peso sobre la talla al

cuadrado. De acuerdo a este, el paciente se clasifica en uno de los siguientes

grupos:

<18.5 Bajo peso

18.5-24.9 Normal

25-29.9 Sobrepeso

30-34.9 Obesidad grado I

35-39.9 Obesidad grado II

Mayor de 40 Obesidad mórbida.

Clasificación del estado nutricional:

*Eutrófico o normal.

*Con desnutrición proteica o calórica (leve, moderada o severa).

*Obeso o con exceso de masa grasa.




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*Con déficit de un nutriente.

Parámetros bioquímicos

Los pacientes críticos deben tener al ingreso:

Prealbumina

Albúmina

Colesterol total, triglicéridos, HDL,LDL,VLDL

Pruebas de función hepática y renal

Ionograma con fósforo y magnesio, PCR.

Hemoleucograma




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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

El cálculo de requerimientos se hará con el peso actual para paciente

desnutrido o con peso adecuado (IMC entre 20 y 25 kg/m2). Para pacientes

obesos, con edema o en sobrepeso, se utilizará el peso referencia según

IMC (20 y 25 kg/m2).

-KILOCALORÍAS:

Se deben determinar por peso corporal:

Meta inicial: 20-25 kcal / kg / día

Meta final:

25 a 30 calorias/kg de peso para pacientes mayores de 60 años

30 a 35 calorias/kg de peso para pacientes menores de 60 años

La relación Kcal no proteicas/Nitrógeno debe ser de 80-100:1

-PROTEÍNAS: 10-15 % VCT

*1.5 +/- 0.25 gr/Kg/día. Máximo 2 gm/kg/día

*Si NPT usar aminoácidos sin electrolitos.

*Considerar como alternativa uso de aminoácidos de Cadena Ramificada

(Considerar el uso incluido en las guías de manejo de disfunción hepática)




Actualizó:





Para nutrición enteral, se complementan los requerimientos en caso de ser

insuficientes con modulo proteico disuelto en agua y administrado en media

hora según horario establecido por la nutricionista.

El módulo proteico debe ser suministrado exclusivamente por el servicio de

alimentación y para la infusión se utiliza la misma bolsa usada para

gastroclisis.

-LÍPIDOS: 20-25 % VCT en NPT y 25-35 % en Soporte Enteral

*0.5 -1.0 gr / kg / día MCT/LCT 50/50 en NPT a partir del 3º día infundidos en

24 horas.

*1.0-2.0 gr / kg / día vía enteral

Los lípidos parenterales pueden también administrarse 3 veces por semana.

Ideal incluir lípidos Omega 3 ( DHA – EPA )

Los aportes de las fórmulas enterales cubre los requerimientos de lípidos del

paciente cuando se logra cubrir el requerimiento proteico.

Si el paciente no está desnutrido y se planea que la NPT va a ser

administrada como única nutrición por menos de 10 días, NO es necesario

administrar lípidos.

-CHOS: 50-55% VCT

*Flujo metabólico de dextrosa: 2.0 a 5 mg /kg/min en NPT.




Actualizó:





Se recomienda infusión continua de Insulina si se requiere para mantener

glucemia entre 80-150 mg/dL.

Carbohidratos: Los aportes de las fórmulas enterales cubre los

requerimientos de carbohidratos del paciente cuando se logra cubrir el

requerimiento proteico.

Para nutrición parenteral: 3 – 5 mg/kg/minuto. No sobrepasar el flujo de 5

mg/kg/minuto




Actualizó:





- Electrolitos, vitaminas y minerales:

NUTRIENTE SOPORTE

ENTERAL

SOPORTE

PARENTERAL

SUPLEMENTAR

I.V. EN UCI

SITUACIONES

ESPECIALES

VITAMINA A 10.000

U.I.

Preferir B

-

Carotenos

1.000 mcg

R.E-

Cicatrización:

2.000 mcg R.E.

VITAMINA D 200 U.I.

VITAMINA E 400 –

1.000 U.I.

10 mg

Equivalente

de alfa

tocoferol

50 mg de alfa

tocoferol

Quemado, TEC,

Transplante,

SDRA : 100-

200mg de alfa

tocoferol

VITAMINA K 1mg 10 mg I.V.

semana

TIAMINA 10 mg 3 mg Primeros 2-3

días: 250 mg

Estrés agudo:

100 mg

Alcoholismo :

300 mg

RIBOFLAVINA 10 mg 3.6 mg

NIACINA 200mg 40 mg

ACIDO 100 mg 15 mg




Actualizó:





PANTOTENICO

BIOTINA 5 mg 80 mcg

PIRIDOXINA 20 mg 4 mg

ACIDO

FOLICO

2 mg 0.4 mg

VITAMINA B

12

20 mcg 5 mcg

VITAMINA C 2000 mg 100 mg 250 – 500 mg

I.V.

Quemado,

Transplante:

1000 - 2000

mg

COBRE 1.5 -3.0

mg

0.3 – 1.3 mg 1.3 mg Fístula Biliar:

2.0 mg

Quemado:

3.75 mg

MANGANESO 3.5 – 5.0

mg

150 -800 mcg

SELENIO 100 mcg 30 – 60 mcg Terapia

reemplazo

renal:

100 mcg

Quemado,

cicatrización:

375 mcg

TEC,

Pancreatitis:

500 mcg

ZINC 50 mg 3.2 – 6.5 mg 10 mg Quemado: 40




Actualizó:





mg

Fistula EC,

Diarrea: 15 –

30 mg

Falla Hepática,

Transplante,

TEC, Terapia

DE reemplazo

Renal: 15 mg

CROMO 10 -20 mcg 10 -30 mcg Diabetes

Mellitas,

Intolerancia a

la Glucosa,

Fístula EC.,

Diarrea: 30 -40

mg

HIERRO Acorde a

RDI

1.2 mg 1.2 mg Dextran

YODO 60 mcg ?

MOLIBDENO 75-250

mcg

200 UI

FLUOR 1-2 mg ?

CALCIO Acorde a

RDI

10 – 15 meq




Actualizó:





MAGNESIO Acorde a

RDI

10 meq

FOSFORO Acorde a

RDI

Acorde a

ionograma

SODIO Acorde a

RDI

Acorde a

ionograma

POTASIO Acorde a

RDI

Acorde a

ionograma

Para cubrir multivitaminas y elementos trazas no existe en nuestro medio un

vial con las dosis requeridas, para alcanzar las recomendaciones en NPT en

el paciente crítico se recomienda infundir en promedio 2 viales de cada uno,

de los disponibles actualmente en el medio.

- LÍQUIDOS: 35 ml / kg de peso

Los líquidos tanto en la nutrición enteral como parenteral deben ser

revisados entre el medico y la nutricionista para redefinir conductas y evitar

sobrecarga hídrica o deshidratación.

Es responsabilidad de enfermería el registro cuidadoso de ingresos y egresos

relacionados con la terapia nutricional.




Actualizó:





Para nutrición parenteral, se inicia la mezcla con el mínimo de aportes de

carbohidratos (3 mg/kg peso/min) y proteinas (0.8 gr prot./kg peso), y se

van aumentando según tolerancia.

Vía de administración

Cuando se requiera soporte nutricional, a menos de que esté contraindicada,

la vía de elección es la vía enteral.

Se iniciará a través de sonda nasogástrica.

Contraindicaciones para la nutrición enteral:

Absolutas:

Obstrucción intestinal mecánica

Isquemia intestinal

Relativas:

Instabilidad hemodinámica

Ileus de intestino delgado

Fístula de intestino delgado

Anastomosis intestinal

La Gráfica No. 1 permite es un guía para la decisión acerca de la vía de

administración de la nutrición.




Actualizó:





NUTRICIÓN ENTERAL

Acceso

La nutrición se iniciará a través de una SNG.

2) Fórmula inicial♦ (7):

Se iniciará con una fórmula polimérica.

3) Posición♦ (7): Todo paciente que esté recibiendo nutrición enteral debe

tener la cabecera elevada a 45 grados a menos de que esté contraindicado.

4) Inicio de la nutrición♦ (7): La NE debe iniciarse dentro de la primeras

48 horas del ingreso a menos de que esté contraindicada. Se inicia a una

velocidad de infusion de 25 ml/h . (Ver Gráfica No. 2).

5) Titulación: La velocidad de infusion deberá aumentarse 25 ml cada 6

horas hasta alcanzar la meta propuesta por el grupo médico y de nutrición.

7) Residuo gástrico♦ (7): el máximo residuo gástrico permitido es 150 ml.

Si se presenta un residuo mayor se debe serguir la guía mostrada en la tabla

No. 2.

8) Vómito: Si se presentan episodios aislados de vómito asociados a

estímulos orales como succión, o tos no se debe suspender la NE.

Si se presenta vómito repetido o vómito no asociado a estímulos, se debe

pedir valoración por el médico.

9) Diarrea:

Se define diarrea significativa cuando se presentan más de 3

deposiciones líquidas o con un volumen > 500mL en menos de 24 horas.

Si se presenta diarrea significativa NO SE DEBE DILUIR LA NUTRICIÓN,

DISMINUIR LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN NI PARAR LA NUTRICIÓN.




Actualizó:





Si se presenta diarrea significativa se debe pedir valoración médica y seguir

la guía mostrada en la gráfica No. 3.

10) Constipación: Agentes narcóticos, inmovilidad y deshidratación

contribuyen a deshidratación.

La constipación puede resultar en impactamiento fecal, diarrea por

sobreflujo, obstrucción intestinal, megacolon y perforación.

Manejo: Disminuir o evitar los narcóticos y proveer adecuado volumen de

agua a través del tracto gastrointestinal y asegurar cuidado intestinal

regular.

11) Periodos de Nada Vía Oral (suspensión de la NE para

procedimientos quirúrgicos:

En el paciente que está intubado o con traqueostomía se debe continuar la

NE hasta el procedimiento quirúrgico, a menos de que esté contraindicado

como en la realización de traqueostomía, intervención en posición prona y

procedimientos de alta manipulación gastrointestinal y se debe reiniciar

inmediatamente luego del procedimiento a la velocidad en que la venía

recibiendo.

Si es necesario suspender la NE se hará por máximo 6 horas.

12) Extubación traqueal

Luego de extubación traqueal, la NE debe reiniciarse después de 6 horas. A

menos de que el paciente tenga alto riesgo de reintubación (criterio médico).

12) Finalización del soporte enteral

Luego de cuatro horas de extubación traqueal se debe valorar la habilidad

del paciente para recibir y tolerar la nutrición por vía oral. El inicio de la vía




Actualizó:





oral está contraindicado si hay alteración en el nivel de conciencia, y

presencia de disfagia. El soporte con NE debe terminarse cuando el paciente

Tolere >75% del requerimiento diario.

En NPT cuando se planee una duración de menos de diez días en pacientes

no desnutridos no se aplican lípidos.

MONITOREO

El seguimiento nutricional se debe hacer con los siguientes parámetros:

Cada semana:

*Prealbúmina

*Función hepática

Colesterol total, HDL, VLDL,LDL y triglicéridos

Recuento de linfocitos

Dextrometer (según protocolo para el manejo de insulina)

Fósforo y magnesio: por lo menos una vez a la semana, pero si hay valores

anormales se hará según criterio médico.

A necesidad y según indicación médica:

*Indice creatinina / talla ( 2 veces / semana )

*Ionograma completo a necesidad

*Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) y 5 Nucleotidasa ( a necesidad )




Actualizó:





*Función renal

4.INMUNONUTRICIÓN

Se define inmunonutrición, aquella que contiene aminoácidos esenciales

como glutamina, arginina o ácidos omega tres.

La administración de glutamina está contraindicada en pacientes sépticos.

La administración de arginina está indicada en pacientes de alto riesgo luego

de cirugía mayor.

Se recomienda el uso de glutamina por vía enteral para los pacientes

quemados o de trauma severos.

Cuando este disponible, el uso de glutamina en la nutrición parenteral es

recomendada para todo paciente críticamente enfermo.




Actualizó:





5. INDICADORES DE GESTIÓN:

5.1

# de pacientes críticos con nutrición enteral

_____________________________________

# de pacientes críticos con soporte nutricional

5.2.

# de pacientes críticos con complicaciones mecánicas

_____________________________________________

# de pacientes críticos con nutrición enteral por sonda

5.3

# de pacientes críticos con complicaciones gastrointestinales

__________________________________________________

# de pacientes críticos con nutricion enteral

5.4

# de pacientes críticos con transtorno electrolitico por nutricion enteral

__________________________________________________________

# de pacientes críticos con nutrición enteral por sonda




Actualizó:





REFERENCES

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patients. J Intensive Care Med 8:16-33, 1993

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5. Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, et al. Upper digestive intolerance during

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critically ill patient; A meta-analysis. JAMA 280:2013-9,

1998

7. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover J, Gramlich L, Dodek P. Clinical practice

guidelines for nutrition support in mechanically ventilated critically ill adult

patients. JPEN Sept, 2003 (in press).




Actualizó:





SERVICIO Y COMITÉ DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL

EL SERVICIO DE SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL

El Soporte nutricional, parenteral o enteral, representa una de las

contribuciones de mayor trascendencia en la medicina moderna,

especialmente en el área quirúrgica.

La administración segura y efectiva del soporte nutricional, en forma de

nutrición artificial, ha sido delegada en el Servicio de Soporte Metabólico y

Nutricional dependiente del Departamento de UCI y conformado por personal

especializado y proveniente de diversas disciplinas.

Se han elaborado protocolos de manejo, definido procedimientos y

establecido normas de funcionamiento del Servicio de Soporte Metabólico

Nutricional de la IPS GEMEVA, las cuales asignan funciones y gobiernan sus

actividades.

El Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional está adscrito a la Jefatura del

Departamento de UCI, a la cual responde, y está constituido por un Medico

Anestesiologo-Intensivista, tres enfermeros jefe, dos nutricionistas y un

químico farmacéutico.

Objetivos




Actualizó:





Implementar la filosofía y los métodos de estudio, diagnóstico y

tratamiento de pacientes con alteraciones nutricionales y metabólicas

en los pacientes que atiende la IPS GEMEVA

Manejar el soporte nutricional en los servicios deUCI, hospitalización

en forma directa o por interconsulta, mediante el tratamiento

especializado que requiera cada paciente en particular, pero siempre a

petición de y en coordinación con el médico tratante.

Evaluar el estado nutricional de los pacientes que van a ser, o que ya

han sido, sometidos a cirugía mayor, pacientes con trauma múltiple o

en estado crítico y otros que requieran soporte metabólico y

nutricional.

Vigilar la calidad y determinar periódicamente la efectividad del

tratamiento administrado, mediante monitoría clínica y bioquímica.

Realizar investigaciones clínicas, elaborar protocolos de manejo,

organizar cursos de actualización y promover publicaciones de alto

nivel científico.

Desarrollar programas de educación continuada, dirigido a personal

médico y paramédico.

Funciones




Actualizó:





Los miembros del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional son

profesionales con conocimientos y habilidades especiales y, como tales,

ofrecen consultoría y prestan asesoría al personal médico, técnico o

administrativo, en respuesta a las solicitudes que les sean presentadas.

Pueden intervenir ex-officio haciendo recomendaciones orientadas a buscar

la excelencia en todos los aspectos técnicos y administrativos relativos al

soporte nutricional de los pacientes de la Institución.

Los miembros del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional responden las

interconsultas que son formuladas por otros médicos o por el médico

tratante del paciente, de acuerdo con sus conocimientos y áreas de

experiencia.

Tienen las siguientes funciones específicas:

Ejecutar directamente, o supervisar y evaluar, los procedimientos

relacionados con la nutrición parenteral y la alimentación enteral en los

pacientes que presentan enfermedades de la nutrición y el metabolismo.

Servir, individualmente o en forma colegiada, como órgano de consulta

para el personal médico, paramédico y administrativo en todos los

aspectos relativos al soporte metabólico y nutricional.




Actualizó:





Rendir informes periódicos y un informe anual consolidado, a cargo del

jefe del Servicio, sobre la labor cumplida, la evaluación de los

resultados y de la calidad de los servicios prestados.

COMITÉ DE SOPORTE NUTRICIONAL

La malnutrición afecta a un vasto sector de la población colombiana que es

admitida a un hospital, independiente del estrato socieconómico. La

enfermedad crónica aguda, el trauma, las complicaciones postoperatorias y

la sepsis producen estados catabólicos que pueden resultar en severos

grados de depleción nutricional, que contribuye a un alto índice de

morbilidad y mortalidad.

Es necesario que exista un equipo profesional interdisciplinario con

suficientes conocimientos de las alteraciones nutricionales y metabólicas que

pueden presentarse en un paciente hospitalizado, capaz de definir con

precisión el estado nutricional y los requerimientos del paciente y de aplicar

con certeza y seguridad los diversos métodos de soporte nutricional, enteral

o parenteral, que hoy se hallan disponibles.

El Comité de Soporte Metabólico y Nutricional está formado por un grupo de

profesionales de diversas áreas que tienen interés y habilidad en el manejo

de las técnicas de soporte nutricional del paciente hospitalizado o

ambulatorio, grupo que está adscrito al Departamento de Cirugía y que es

designado por el jefe del mismo.




Actualizó:





Funciones

El Comité de Soporte Nutricional tiene las siguientes funciones:

Definir la filosofía y las políticas de diagnóstico y tratamiento de las

enfermedades de la nutrición y el metabolismo, y asesorar a la

dirección médica y a las jefaturas de los departamentos en el manejo

de los pacientes con alteraciones nutricionales y metabólicas.

Velar por el mantenimiento de un alto nivel de calidad técnica en la

realización de los procedimientos relativos a la evaluación, al estudio,

el manejo y tratamiento de todos los pacientes de la Institución que

presenten problemas de malnutrición, alteración metabólica severa o

necesidad de soporte nutricional.

Definir y aprobar los protocolos relativos a la realización de los

procedimientos de diagnóstico y terapéutica.

Promover actividades de carácter educativo y de investigación en el

campo de la nutrición clínica.

Asesorar en la adquisición y manejo de los elementos que se requieren

para el soporte nutricional de pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Composición del Comité en 2009:

Presidente: ERICK DE JESUS VALENCIA MERIZALDE




Actualizó:





Secretario:

Miembros del comité:

Integrantes GSMN




Actualizó:





Bibliografía

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nutrition support service. Surg Clin N Am 61:709, 1981.

Dalton MJ, Schepers G, Gee JP, et al. Consultative total parenteral

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nonteam management of enteral nutritional support in a Veterans

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Actualizó:





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Seltzer M, Van Way CW. Nutritional support teams: strategies for success.

Nutr Supp Serv 8:24, 1988.

Wesley JR. Nutrition support teams: past present, and future. NCP 10:

219, 1995.

SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL EN PACIENTES EN ESTADO

CRÍTICO. Aspectos de enfermería

Parenteral : parcial o total

Enteral

Mixta

En general, los pacientes en estado crítico requieren una nutrición parenteral

total. Se utiliza en aquellos pacientes con compromiso del tracto digestivo o

con dificultad temporal o definitiva para acceder al intestino. En ese caso se

iniciará una nutrición parenteral total hasta tanto se instale una sonda y el

paciente tolere la nutrición enteral o la vía oral.

La nutrición parenteral parcial permite, por su osmolaridad baja (< de 735

mOsm/L), administrarse a través de una vena periférica. La utilización de

una fórmula comercial, específica para ser administrada por vía periférica,




Actualizó:





como característica especial contiene 3 g de glicerol por cada 100 mL de

solución en lugar de carbohidratos, permite emplearse en forma temporal

mientras se toma una conducta definitiva. La utilización simultánea de lípidos

disminuye la osmolaridad y sirve de sustancia amortiguadora, por lo tanto,

decrece el riesgo de ocasionar flebitis.

La nutrición parenteral total como su nombre lo indica suministra en forma

completa los requerimientos de los pacientes en estado crítico a través de un

catéter venoso central (ver Manejo del Catéter Venoso Central), ubicado en

una vena de calibre grueso, está compuesta por:




Actualizó:





Nutrientes

Requerimientos diarios

Proteínas (en forma de aminoácidos

cristalinos)

1,5 a 2,5 g/k de peso ideal

Carbohidratos (en forma de

dextrosa)

3 a 5 mg/k/min.

Grasas (en forma de lípidos) 0,5 a 1 g/k (1-2 veces por

semana)

Multivitaminas y elementos traza 1-3 viales

Vitamina C 1g

Vitamina K 10 mg (1 vez por semana)

Acido folico 1gramo

Gluconato o cloruro de Calcio 400 mg

Sulfato de Magnesio 400 mg

Fosfato de Potasio o Sodio 400 mg




Actualizó:





En nuestra Clinica se administra un régimen hipoglúcido, hiperproteico que

consiste en administrar, en la etapa inicial de la enfermedad crítica (3 a 5

días aproximadamente), entre el 50 y 75% de los requerimientos calóricos

no proteicos a base de carbohidratos en primer lugar y de lípidos o

triglicéridos (50% de cadena media y 50% de cadena larga) como fuente

menos importante de calorías no proteicas. En esta etapa se incrementa el

aporte de proteínas. Administramos entre 1.5 y 2.5 g/K de proteínas, con un

19 a 24% de aminoácidos de cadena ramificada. El primer día iniciamos con

un aporte correspondiente al 50 - 75% de los aportes calculados con el

objetivo de probar tolerancia, completando al día siguiente el total de los

requerimientos.

Una vez el paciente se ha estabilizado y se encuentra en un grado de estrés

menor se incrementa el aporte calórico a partir de carbohidratos hasta

alcanzar o sobrepasar el gasto energético en reposo. En ese momento el

objetivo de la terapia es repletar al paciente, lograr que se recupere

nutricionalmente, permitiendo la ganancia de masa muscular.

La nutrición enteral se puede administrar como única fuente de alimentación

o combinada (nutrición mixta). Generalmente se utiliza hasta tanto el

paciente tolere por completo la nutrición enteral. Mientras la nutrición

parenteral total requiere un acceso venoso central o periférico la nutrición

enteral requiere un acceso enteral, bien sea proximal (intragástrico) o distal

al píloro (duodenal o yeyunal). Ver guía de manejo para alimentación

enteral.




Actualizó:





Aunque en el paciente en estado crítico se pueden utilizar diferentes tipo de

fórmulas, se administran con frecuencia las fórmulas elementales,

especialmente en aquellos pacientes con alteraciones severas en la absorción

intestinal o en la producción de enzimas pancreáticas, cuya característica

principal es la absorción fácil debido a que tienen aminoácidos libres, glucosa

y/o hidrolizados de almidón y bajo contenido de grasa. Sin embargo, debido

a su osmolaridad (450 a 600 mOsm/L) no es tolerada adecuadamente por lo

que se prefiere utilizar una fórmula semi-elemental, que con una

osmolaridad de 300 mOsm/L, di y tripéptidos, maltodextrinas libres de

lactosa y triglicéridos de cadena larga y media en mayor proporción que las

dietas elementales, presentan una tolerancia mayor.

En pacientes con patologías especiales utilizamos fórmulas específicas:

Bajas en carbohidratos, ricas en fibras, ácidos grasos monoinsaturados en

cantidad elevada para pacientes con intolerancia a los carbohidratos

Densidad calórica alta, bajo aporte de proteínas, fósforo, magnesio y

electrólitos para pacientes con problema renal.

Densidad calórica y contenido de proteína de alto valor biológico elevados y

baja contenido de grasa para pacientes con síndrome de inmunodeficiencia

adquirida

Aporte proteico en forma de di y tripéptidos hidrolizados, triglicéridos de

cadena media, arginina, glutamina, taurina para pacientes en estado crítico o

trauma




Actualizó:





Las fórmulas completas sin lactosa, compuestas por hidrolizados de

proteínas, una distribución calórica normal, hidrolizados de almidón de maíz

y sacarosa como fuente de carbohidratos, lípidos derivados de aceite de maíz

y una osmolaridad ligeramente elevada (450 mOsm/L) está indicada en

pacientes con funciones proteolíticas y lipolíticas normales o ligeramente

disminuidas.

Es posible enriquecer las fórmulas con un nutriente específico; así, podemos

agregar un módulo de proteína con el objetivo de obtener un aporte proteico

más alto; maltodextrinas o triglicéridos de cadena media o larga con el fin de

aumentar el aporte calórico.

En presencia de intolerancia se recomienda cambiar la fórmula administrada,

modificar el volumen o la forma de administración (de infusión continua a

administración en bolos o viceversa; de infusión durante las 24 horas a

infusión durante 12 horas, etc.).

La nutrición mixta es la administración simultánea de alimentación parenteral

y enteral. Se inicia durante las 24 horas y se continúa posteriormente,

según la tolerancia de la nutrición enteral, con la administración de la

nutrición parenteral en forma cíclica. El parámetro para descontinuar tanto

la enteral como la parenteral es la tolerancia y el porcentaje del

requerimiento cubierto por una de las dos. El control de ingesta es una

herramienta valiosa que nos sirve de guía para tomar la decisión de




Actualizó:





descontinuar y/o reiniciar una nutrición parenteral total, parcial, enteral o

mixta.

La nutrición cíclica o ciclada es una forma de administrar la alimentación

parenteral, enteral o mixta. Consiste en administrar durante un período

determinado de tiempo, generalmente en 12 -16 horas diurnas o nocturnas,

mediante infusión continua la totalidad o parte de los requerimientos diarios

de los pacientes. Está indicada en pacientes que reciben un porcentaje de

los requerimientos nutricionales por vía oral o en pacientes ambulatorios.

Tanto la nutrición parenteral como la enteral llegan listas para usar. La

nutrición parenteral es preparada en la farmacia; el químico farmacéutico es

quien se encarga de recibir la orden médica, verificar la compatibilidad de los

componentes, calcular la osmolaridad y el volumen final; prepararla mezcla y

supervisar que la mezcla se esté administrando correctamente. La nutrición

enteral es preparada en el lactario bajo la supervisión de la nutricionista. La

mitad del volumen es entregado en la mañana y el resto en las horas de la

tarde.

MONITORÍA METABÓLICA DE LOS PACIENTES CON SOPORTE

METABÓLICO Y NUTRICIONAL

Todo paciente con soporte metabólico y terapia nutricional requiere una

monitoría metabólica al ingreso, una periódica y al finalizar el tratamiento. La

primera permite hacer una planeación adecuada de la terapia que se le




Actualizó:





administrará a un paciente en estado crítico, la monitoría periódica nos

permite evaluar la terapia, realizar los cambios y ajustes necesarios para

prevenir y detectar las complicaciones metabólicas que pueden presentarse

cuando se administra este tipo de tratamiento. La última nos permite

evaluar el resultado de la terapia. Parte de esta monitoría se realiza a través

de los siguientes exámenes de laboratorio:

Al solicitar la interconsulta: Cuadro hemático completo, glicemia, nitrógeno

ureico sérico (BUN), creatinina, Bilirrubina total y directa, colesterol y

triglicéridos, transaminasas (ALT-AST), albúmina, proteína total, Sodio,

potasio, cloruro, calcio ionizado, magnesio, prolactina, fosforo, prealbumina,

albumina.

Cada 8 dias : Perfil lipidico completo, prealbumina.

Cada tres semanas: Albúmina

*La solicitud de todos los exámenes queda a criterio del médico del grupo de

soporte nutricional quien es el encargado de determinar si se requieren.

RECOMENDACIONES GENERALES

Mantenga la individualidad de la vía del catéter que está siendo utilizada

para Nutrición Parenteral, a excepción de los lípidos que pueden




Actualizó:





conectarse en Y con aguja a la línea principal, estos se deben administrar

en 24 horas y desechar el equipo

Cuando utilice un catéter de dos o tres luces, se deberá reservar la vía

media para administrar la nutrición parenteral. La utilización del catéter

de arteria pulmonar o de Swan Ganz para la administración de nutrición

parenteral es una alternativa temporal, debe administrarse a través del

introductor, mientras instalan una vía de acceso adecuada

Utilice la bomba de infusión para administrar la nutrición parenteral

(aminoácidos, dextrosa y lípidos), cambie los equipos cada 48 horas, sólo

cuando instale una nueva bolsa

No utilice buretroles, ni equipos tipo múltiples, ni llaves de tres vías en la

línea utilizada para administrar nutrición parenteral

Un frasco o bolsa de nutrición parenteral u otra solución no debe

permanecer instalado por más de 24 horas; mientras no esté siendo

administrada debe permanecer refrigerada a 4°C. Retírela del refrigerador

15 minutos antes de su infusión

Desechar la mezcla parenteral que haya sido descontinuada o retirada (el

paciente es llevado a cirugía o pierde la vía de acceso por más de una

hora, etc.)

Si el paciente es llevado a cirugía suspenda la nutrición parenteral según

orden médica

Todas las mezclas de nutrición parenteral se preparan en Mix Supllier

para 24 horas, deben llegar debidamente rotuladas e indicar:

componentes, relación, osmolaridad, goteo y el número de la mezcla,

esto con el fin de mantener la continuidad en su administración




Actualizó:





El servicio de soporte metabólico y nutricional ordenará cambiar la mezcla

que se está administrando, sólo en situaciones especiales y bajo

condiciones estrictamente necesarias de acuerdo con las decisiones

tomadas durante la visita médica

No utilice la luz del catéter de Nutrición Parenteral para la administración

de medicamentos, ni realice medidas de Presión Venosa Central o toma

de muestras sanguíneas.

Si el paciente tiene colocado un catéter implantable o un catéter para

hemodiálisis, se podrán utilizar para administrar Nutrición Parenteral, sólo

de común acuerdo con la sección de Oncología y Nefrología

respectivamente.

CONTROL DE CALIDAD

Según Patiño y Echeverri (1996,1997) la garantía de calidad en los servicios

de soporte metabólico y nutricional especializado reviste especial

importancia, por cuanto estos servicios se ocupan del manejo de pacientes

con severas alteraciones fisiológicas resultantes de graves enfermedades, del

trauma, de la sepsis y del estado crítico por lesiones e injurias biológicas

agudas, todo lo cual resulta en depleción y debilitamiento general con

impedimentos de la función inmunitaria e interferencia con los mecanismos

de defensa del huésped. La mayoría de los pacientes que requieren soporte

metabólico y nutricional son pacientes de alto riesgo y en estado crítico.




Actualizó:





Un programa de garantía de calidad para un servicio de soporte metabólico y

nutricional pretende (Powers 1992):

Determinar la adecuación de la valoración nutricional y de las interconsultas.

Precisión en la indicaciones para la alimentación enteral (AE) o la nutrición

parenteral total (NPT)

Provisión de una nutrición óptima mediante regímenes eficaces y seguros

Prevención, detección y manejo de las complicaciones

Evaluación de los efectos y resultado final

Nuestro Servicio, al igual que lo reportado por el grupo de Geibig de la Ohio

State University ha definido los rangos de valores de los exámenes rutinarios

de laboratorio que son aceptables antes de iniciar un régimen de soporte

nutricional (Henry 1983), los cuales han servido para definir los límites

aceptables para las pruebas de monitoría regular de los pacientes en soporte

(Geibig 1992). Tales límites son:

Sodio 130-145 mEq/L Fosfato inorg. 2.0-5.5 mg/dL

Potasio 3.0-5.5 mEq/L Bilirrubina total <2.5 mg/dL

BUN < 35 mg/dL Colesterol <300 mg/dL

Glucosa 60-300 mg/dL Triglicéridos <160 mg/dL

Creatinina <2.5 mg/dL Osmolalidad 270-300 mOsm/kg

Magnesio 1.5-2.5 mEq/L Nitróg.ureico urin. 5-20 g/24 horas

Balance de nitrógeno positivo Transferrina 259 - 371 mg/dL




Actualizó:





El control de calidad se realiza mediante la aplicación de indicadores de

calidad relativos a la totalidad del proceso de soporte, en sus modalidades de

nutrición parenteral total (NPT) y/o de alimentación enteral (AE).

Indicadores de calidad

En nuestro servicio hemos desarrollado un perfil de indicadores de calidad,

con base en los componentes del reporte mensual de calidad de la NPT que

utiliza el grupo de la Ohio State University (Geibig et al 1992):

INDICADORES DE CALIDAD DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

Discrecionales

Interconsultas

Revista clínica diaria

Indicaciones para régimen enteral o parenteral

Valoración nutricional en las primeras 24 horas

Ubicación del catéter (control radiológico)

Iniciación del régimen

Valoración nutricional periódica

Iniciación de la terapia física

Periodo de NPT más allá de lo ordenado

Responsable: médico, nutricionista y enfermera




Actualizó:





Complicaciones metabólicas

Na, K, Cl, creatinina, BUN, glucosa

Bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina

Colesterol, Triglicéridos, Osmolalidad Mg, Zn, fosfato

Na, K y nitrógeno ureico urinario

Responsable: médico y enfermera

Complicaciones mecánicas y sépticas

Mala ubicación, obstrucción, infección o salida accidental del catéter

Responsable: enfermera

Sistemas de NPT

Disponibilidad de soluciones

Desperdicio de soluciones

Rotulación inadecuada

Almacenamiento inadecuado

Incompatibilidades farmacológicas

Control microbiológico de las soluciones

Control hora formulación/hora de iniciación

Relación volumen ordenado/volumen administrado

Responsable: químico farmacéutico y enfermera

Efecto/resultado final

Peso corporal, antropometría

Balance de nitrógeno




Actualizó:





Capacidad total de combinación férrica

Albúmina sérica

Dinamometría

Responsable: médico y nutricionista

El registro se lleva en hojas de control diario que se encuentran incorporadas

en la historia clínica de cada paciente sometido a un régimen de soporte


Para la alimentación enteral nuestro servicio ha definido los siguientes

indicadores de calidad:

INDICADORES DE CALIDAD DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:

Discrecionales

Interconsultas

Revista clínica diaria

Indicaciones para la NE

Ubicación del tubo (control radiológico)

Iniciación de la NE

Valoración nutricional en las primeras 24 horas

Valoración nutricional periódica

Adecuación de la vía de acceso enteral

Adecuación de la preparación nutriente




Actualizó:





Responsable: médico, nutricionista y enfermera

Complicaciones metabólicas

Na, K, Cl, creatinina, BUN, glucosa

Bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina

Colesterol, Triglicéridos, osmolaridad, Mg, Zn

Fosfato, Nitrógeno ureico, Na, K urinario

Responsable: médico y enfermera

Complicaciones mecánicas, sépticas, respiratorias y digestivas

Mala colocación, obstrucción o salida accidental del tubo o sonda de acceso

Distensión, vómito, cólico, diarrea, impactación fecal

Aspiración

Sinusitis, otitis

Responsable: enfermera y nutricionista

Sistemas de NE

Desperdicio de preparaciones nutrientes

Rotulación inadecuada

Almacenamiento inadecuado

Incompatiblidades farmacológicas

Control microbiológico de la preparación nutriente

Responsable: químico farmacéutico, nutricionista y enfermera

Efecto/resultado final

Peso corporal, antropometría




Actualizó:





Balance de nitrógeno

Capacidad total de combinación férrica

Albúmina sérica

Dinamometría

Responsable: médico y nutricionista

El propósito del programa de garantía de calidad es la superación del servicio

para alcanzar y mantener niveles de excelencia en la atención del paciente.

Del análisis de los resultados surgen recomendaciones de orden técnico y

administrativo tendientes a corregir defectos y a subsanar deficiencias.




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GUÍA PARA NUTRICIÓN ENTERAL

1. OBJETIVOS

Fijar pautas generales para el manejo del soporte nutricional por vía enteral

en el paciente hospitalizado.

Prevenir las complicaciones secundarias a fallas mecánicas, técnicas o

metabólicas que pueden presentarse en los pacientes sometidos a

regímenes de soporte nutricional por vía enteral.

Describir en forma resumida las diferentes técnicas para la administración

de la alimentación enteral en el paciente hospitalizado en UCI.

2. BASES CONCEPTUALES

La desnutrición es una condición clínica frecuente en los pacientes

hospitalizados. Sin embargo, su incidencia real sólo se hace aparente cuando

se realiza la valoración del estado nutricional como procedimiento rutinario en

todo paciente que ingresa a un servicio clínico.

La forma óptima, por ser la más natural, de nutrir a los pacientes

hospitalizados, aún aquellos en estado crítico, es mediante la utilización de la

vía gastrointestinal. Tal modalidad es menos costosa, más fisiológica e implica

menos riesgo que la nutrición parenteral. Pero al igual que ésta, la nutrición

por vía enteral requiere personal debidamente capacitado, la observación de




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estrictas normas de manejo y la infraestructura de un servicio de soporte

metabólico y nutricional bien organizado.

Cuando el tracto digestivo funciona y es capaz de asimilar los nutrientes en

forma adecuada, éste debe ser preferencialmente utilizado para el soporte

nutricional del paciente. No obstante, es necesario reconocer que en

numerosas situaciones clínicas se hace difícil llevar esta conducta a la práctica;

entonces es necesario recurrir a la nutrición parenteral. Por consiguiente, no

es sólo el estado del tracto gastrointestinal el factor de decisión principal en

cuanto a la selección entre la nutrición por vía parenteral o por vía enteral.

El éxito y seguridad de la alimentación enteral depende en gran parte de la

adecuada atención a la normas de manejo por parte del personal de

enfermería que tiene a cargo su administración.

Según la naturaleza e intensidad de la condición clínica, muchos pacientes

incapaces de ingerir alimentos sólidos se benefician con la administración de

dietas líquidas, completas o modulares, que pueden ser suministradas

fácilmente

por vía oral, a través de una sonda nasogástrica/nasoentérica o de una

enterostomía.




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Es indispensable que el personal médico, de enfermería y de nutrición posea

conocimientos sólidos sobre los procesos de digestión y de absorción, sobre las

vías de administración de los nutrientes y sobre la composición y

características particulares de las diferentes fórmulas enterales disponibles.

Antes de iniciar un régimen de soporte nutricional por vía enteral, la

nutricionista debe realizar la valoración del estado nutricional, según el

protocolo correspondiente, y definir los propósitos del regimen (repleción,

sostenimiento, reducción de peso, etc.) y el plan de administración, con base

en los requerimientos proteico calóricos y las condiciones especiales del

paciente (Esquema 1).

3. DEFINICIÓN DE LA NUTRICION ENTERAL

Es la administración de nutrientes a través de un tubo o por vía oral con

fines

terapéuticos. Es suministrada en diferentes sitios del tracto gastrointestinal,

mediante fórmulas comercialmente preparadas, que ingresan a éste por

orificios naturales o a través de ostomías. En esta guía nos vamos a referir a

la Nutrición Enteral (NE) por tubo.

4. OBJETIVO

Orientar en el manejo de nutrición enteral por sonda o catéteres colocados

por orificios naturales o por ostomías en pacientes hospitalizados, que por




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sus patologías no pueden o no deben utilizar la vía oral y requieren aporte

nutricional especial por vía enteral.

5.VIAS DE ALIMENTACION ENTERAL

La alimentación enteral se define como la técnica de intervención nutricional

mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calóricos,

proteicos y de micronutrientes es administrada por vía oral (voluntaria) o por

una sonda puesta en el tracto gastrointestinal (sin la participación activa del

paciente).

Los tubos para alimentación han estado en uso clínico desde hace 150 años, en

tanto que los tubos para succión gastrointestinal sólo se han empleado durante

unos 60 años. La tendencia actual es a usar tubos especialmente diseñados

para alimentación y uno decreciente al uso de los tubos para succión.

El tubo o sonda puede ser:

- Nasogástrico/orogástrico

- Nasoduodenal/oroduodenal

- Nasoyeyunal/oroyeyunal:

Puede ser insertado a ciegas, por endoscopia o bajo visión fluoroscópica.

- Enterostomía:

- Faringostomía




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- Gastrostomía

- Yeyunostomía

La sonda duodenal (primera y segunda porción) realmente debe ser tratada

como si fuera gástrica, por el fenómeno del reflujo duodenogástrico y el

consecuente riesgo de aspiración.

Las sondas o tubos son molestos y producen considerable aprehensión en el

paciente, efectos indeseables que se minimizan con la utilización de los nuevos

tubos siliconizados y de poliuretano delgados (5-12 Fr), especialmente

diseñados para alimentación enteral. Sin embargo, ante la perspectiva de

intubación prolongada, se debe considerar la creación de una gastrostomía,

una yeyunostomía o, en casos seleccionados, una faringostomía. La

gastrostomía es el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes.

Su principal ventaja es la sencillez de su manejo, por cuanto se preserva la

función osmorreguladora del estómago.

A través de una gastrostomía se puede poner un catéter especial de

gastrostomía de poliuretano o silicona 18-24 Fr.

La gastrostomía puede ser creada mediante técnica quirúrgica(abierta o

laparoscópica) o percutánea (endoscópica o fluoroscópica). La selección entre

estos métodos depende de las condiciones del paciente y de la experiencia en

la Institución. Sus resultados, según publicaciones recientes, son comparables

en cuanto a eficiencia y complicaciones.




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En ocasiones se debe combinar la gastrostomía con la inserción simultánea de

un tubo yeyunal, lo cual permite la administración de nutrientes al tiempo que

se efectúa succión gástrica para evitar la aspiración. Este método es

preferencialmente utilizado en pacientes neurológicos con impedimento de sus

funciones cerebrales, en pacientes con obstrucción pilórica que van a ser

sometidos a corrección quirúrgica y en aquellos con paresia gástrica

postoperatoria (síndrome de atonía gástrica o de vaciamiento gástrico

retardado) que se observa después de resecciones gástricas o anastomosis

gastroyeyunales.

La técnica de la aspiración gástrica simultánea con la alimentación yeyunal ha

sido preconizada con sólida justificación, se utiliza cada vez con más frecuencia

y se han observado excelentes resultados.

Rombeau describió una sencilla técnica de gastrostomía/intubación yeyunal,

utilizando una sonda de gastrostomía, a través de la cual se pasa un catéter

fino que va al yeyuno. El endoscopio es muy útil para posicionar el catéter en

el yeyuno.

Un sistema de aspiración gástrica/alimentación yeyunal utilizado con

frecuencia en nuestra Institución es el tubo gastroyeyunal o de gastrostomía

con avance a yeyuno Flexifló, Abbott Laboratories, (Tubo de gastrostomía 18-

22 Fr. y yeyunal 8-10 Fr.) colocado por técnica quirúrgica o endoscópica

(Figura 1).




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Figura 1. Gastrostomía con avance a yeyuno. El tubo de gastrostomía

permite la decompresión o succión gástrica, la administración de

medicamentos y la infusión simultánea de nutrición enteral distal al píloro.

Los tubos de doble servicio pueden ser fácil y ventajosamente puestos durante

el acto operatorio. Los tubos de Moss, de doble y triple servicio, son bien

conocidos y pueden ser insertados por vía nasal o por gastrostomía.

El tubo de alimentación yeyunal transgástrico MIC (Medical Innovations

Corporation), tiene características especiales de flexibilidad que le han

merecido creciente favoritismo.

6. INDICACIONES




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La alimentación enteral está indicada en aquellos pacientes que por cualquier

alteración patológica no pueden ingerir los alimentos en cantidad y calidad

suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal funcional. Tales

alteraciones pueden ser clasificadas en tres grandes grupos, según la patología

predominante: Enfermedades de origen neurológico/psiquiátrico,

gastrointestinal y quemaduras.

Medicina Basada en la Evidencia

*La nutrición enteral debe usarse en trastornos de la deglución, y en las

fallas del funcionamiento intestinal. (grado A).

*La nutrición enteral temprana es generalmente segura y efectiva en

pacientes

postoperatorios, aun con aparente íleo. (grado A).*

*Imposibilidad para alimentarse por vía oral y que el tracto gastrointestinal

((TGI) funcione en forma parcial o total. Ej. disfagias severas, cáncer,

fracturas maxilares, desordenes neurológicos .

*Paciente con desnutrición severa que presenta ingesta inadecuada por más

de cinco días.

*Anorexia severa.

*EPOC severo.

*Fístulas de bajo débito.

7. CONTRAINDICACIONES




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Las siguientes afecciones clínicas contraindican en forma absoluta o parcial,

definitiva o temporal, el uso de la alimentación enteral.

Contraindicaciones absolutas:

Obstrucción intestinal completa

Ileo prolongado

Enfermedades que requieran reposo intestinal

Fístulas gastrointestinales

Enfermedades inflamatorias del colon

Por lo general, las fístulas gastrointestinales constituyen contraindicación para

la alimentación enteral. Sin embargo, algunas fístulas del íleon distal o del

colon, en casos cuidadosamente seleccionados, pueden ser tratadas con

alimentación enteral mediante el uso de una técnica meticulosa y de una

fórmula elemental o semielemental.

Contraindicaciones relativas:

*Fístula de alto débito.

*Diarrea severa.

*Vómito intratable.

*Pancreatitis severa.

*Íleo paralítico




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8. VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La selección de la ruta para administrar la fórmula depende de la función y

anatomía gastrointestinal, duración de la NE y riesgo de aspiración. (grado

B).

*La alimentación enteral a estómago permite más que al intestino formulas

hipertónicas, altas tasa de infusión y alimentación por bolos. (grado A).

*Se debe prevenir la aspiración identificando los pacientes a riesgo, elevar la

cabecera de la cama , vigilar tolerancia y manejar adecuadamente la vía

aérea. (grado C).

Si la condición del paciente pronostica una Nutrición Enteral (NE) por sonda

superior a cuatro semanas, se evalúa para realización de ostomía

(yeyunostomía o gastrostomía).

Si el diagnóstico prevé una alimentación menor de cuatro semanas, se

elegirá vía oro gástrica, nasogástrica o nasoyeyunal.

*Sondas nasogástrica deben ser colocadas por médico o enfermera con

experiencia, sin verificación radiológica de la posición, esta debe ser

verificada con test de PH antes del uso y como control cuando se sospeche

desplazamiento de la misma. (grado A).

El desplazamiento de la alimentación por tubo a yeyuno puede ser

considerada en

pacientes con alto riesgo de broncoaspiración y están recibiendo nutrición

enteral

(grado C).

Sonda Intra gástrica (Oro o nasogástrica): para pacientes inconscientes

y sedados -Infusión intermitente o continua.




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-Permite vaciamiento gástrico fisiológico.

-Requiere reflejo tusígeno y nauseoso intacto, salvo en intubación traqueal.

-Evita sobrecarga intestinal.

-Favorece procesos digestivos, hormonales y bactericidas normales que

ocurren en el estómago.

Sonda Nasoduodenal o Nasoyeyunal: El acceso a intestino esta indicado

en caso de antecedentes de reflujo gastroesofágico (RGE), gastroparesia, o

cirugía gástrica previa, aspiración traqueal.

Enterostomía: Es el acceso más común para alimentación a largo plazo (por

más de 4 semanas).

Gastrostomía: Se puede realizar quirúrgica o percutánea, utilizando

técnicas

endoscopias, radiológicas o laparoscopias.

- Permite la infusión continua, intermitente o por bolos.

-Administración de medicamentos.

-Vaciamiento gástrico fisiológico.

-Utiliza tubos de mayor calibre.

-Evita irritación nasal.

Está contraindicada en casos de: atonía gástrica, RGE severo, ascitis,

gastroparesia, coagulopatía, obstrucción intestinal, hepatomegalia

acentuada, obesidad mórbida (es relativo), diálisis peritoneal, hipertensión

portal.

Yeyunostomía o Gastrostomía con avance a Yeyuno: Se inserta a

través de la gastrostomía una sonda para que atraviese el píloro y se ubique

en el yeyuno. Se utiliza técnica quirúrgica, endoscópica o laparoscópica.




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-Cuando el TGI proximal esté lesionado.

-La fórmula se debe administrar por infusión continua

-Se prefiere fórmulas oligoméricas o elementales, pero también se usan las

poliméricas, de acuerdo con la condición clínica del paciente, en este caso

evaluar si se presenta pérdida de nutrientes por heces.

9. TIPO DE SONDA

Se utilizan sondas de pequeño calibre, blandas, flexibles de poliuretano o

silicona de

8 a 12 Fr., que disminuyen el RGE y lesiones irritativas.

Las desventajas del uso de sondas incluyen: úlceras nasofaríngeas, necrosis

nasal,

sinusitis, otitis, parálisis de cuerda bucal, reflujo gastroesofágico, bronco

aspiración y

retención gástrica.

10. TIPO DE FORMULA ARTIFICIAL

La selección del producto que se va a utilizar depende de la capacidad

funcional del

intestino, el sitio de intubación, el estado metabólico y los costos.

10.1 Formula Polimérica: Es una formula completa ( posee todos los

nutrientes) y

pueden ser con lactosa o sin lactosa ,además controladas en carbohidratos,

proteínas,




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grasas o electrólitos entre otros. Indicada en tracto digestivo con superficie

de

absorción conservada.

10.2 Formula Oligomérica: Esta puede contener uno o todos los nutrientes

hidrolizados, sin lactosa y residuo. Esta indicada en caso de disfuncionalidad

del tracto

gastrointestinal.

10.3 Formulas modulares: Estas pueden contener uno o varios nutrientes

y se

emplean para complementar una dieta o formula.

11. ADMINISTRACIÓN Y VOLUMEN A SUMINISTRAR

La selección del método se basa en el estado clínico del paciente y en su

calidad de vida.

Criterios para seleccionar el tipo de administración:

-Vía de acceso enteral.

-Calibre de la sonda de alimentación.

-Volumen requerido para alcanzar las necesidades nutricionales.

-Tolerancia gastrointestinal.

-Situación clínica del paciente.

La fórmula enteral puede administrarse así:




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Alimentación intermitente ( bolos ): Para pacientes clínicamente estables

con capacidad gástrica íntegra, sin alto riesgo de aspiración.

Se administra el volumen ordenado ( 200 a 400ml) , por gravedad o por

bomba de infusión durante 30 a 40 minutos cada 3 o 4 horas; en forma

cíclica para 18 a 24 horas. No utilizada en la IPS GEMEVA (UCI adultos).

Infusión continua: esta indicada en pacientes con función del TGI alterada,

imposibilidad de administración por bolos, estado crítico con ventilación

mecánica, sonda transpilórica (a duodeno o yeyuno).

Se administra en bomba de infusión para 18 a 24 horas, a la velocidad de

infusión indicada por la nutriconista.

Mixta: cuando es posible la vía oral se inicia el desmonte de la nutrición

enteral.

12. INSERCIÓN DE LA SONDA NASOGÁSTRICA/NASOENTÉRICA

12.1 Características de la sonda

En los últimos años se ha popularizado el uso de sondas flexibles y de diámetro

pequeño (5-12 Fr), de silicona o poliuretano, de 105-114 cm de longitud, con

guía metálica y con lastres de mercurio o tungsteno (Clintec, Laboratorios

Baxter; Flexifló, Abbott Laboratories; Zinetics Medical, Accusite pH) que

facilitan su paso a través del píloro y su descenso al yeyuno.




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12.2 Equipo

Sonda nasoenteral con punta de tungsteno o para monitoría de pH (5-12

Fr.)

Guantes

Lubricante hidrosoluble (K-Y)

Jeringa de 20 ó 50 ml

Esparadrapo hipoalergénico

Marcador

Vaso de agua, gelatina o compota acuosa

Estetoscopio

Cinta de medición de pH*

Monitor electrónico de pH**

En caso de pasar la sonda a ciegas y control con tiras de pH. **En caso de

pasar la sonda a ciegas con monitoría de pH (Zinetics Medical, Accusite pHR).

12.3 Procedimiento

La intubación debe ser realizada por el médico o enfermero del Grupo de

Soporte Metabólico y Nutricional, debidamente familiarizado con la técnica,

efectuando los siguientes pasos:

Explicar al paciente el tipo de procedimiento a que será sometido y sus

beneficios




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Realizar el procedimiento en privado

Elevar la cabecera de la cama a 45°

Inspeccionar los orificios nasales y determinar el más competente, haciendo

que el paciente respire a través de una fosa nasal mientras la otra es

ocluída

Calcular la distancia aproximada hasta el estómago, midiendo la longitud

desde la punta de la naríz al lóbulo de la oreja y desde ahí hasta la apófisis

xifoides. Si se pretende una intubación nasoduodenal, se debe añadir 20-

30 cm a esa longitud

Irrigar la sonda con la guía colocada, esto facilitará el retiro posterior de la

guía metálica

Lubricar el extremo de la sonda. Si el paciente es capaz de cooperar,

pedirle que degluta agua, gelatina o compota para facilitar su paso a través

de la faringe

Hacer que el paciente flexione ligeramente la cabezao y degluta al tiempo

que le introduce la sonda

Verificar que la sonda no esté enrollada en la boca o en la faringe

Si el paciente empieza a toser retirar la sonda hasta la nasofaringe e

intentar nuevamente

Asegurar la sonda a la piel de la nariz con esparadrapo hipoalergénico.

Señalizar con un marcador el sitio de salida de la sonda para controlar la

posición de ésta posteriormente

Confirmar si la sonda ha sido introducida en el estómago, aspirando el

contenido gástrico. Si no es posible obtener aspirado gástrico, se debe




Actualizó:





solicitar una radiografía del abdomen o en su defecto, una radiografía

portátil del tórax en que se vea la cámara gástrica

Irrigar la sonda con la guía puesta

Retirar la guía y guardarla en la habitación del paciente.

Registrar en la historia clínica digital la ubicación exacta de la sonda y

escribir las órdenes correspondientes (Figura 2).

12.4 Técnica de inserción de la sonda nasoenteral bajo fluoroscopia

Una vez el extremo de la sonda esté en el estómago, se debe poner al

paciente en posición horizontal, luego sobre el costado derecho y guiar la

sonda a través del píloro

Administrar una pequeña cantidad de medio de contraste (con jeringa de 20

ml) para verificar la posición de la sonda

Instilar 50 ml de agua a través de la sonda (con la guía puesta) con el fin

de evitar que se obstruya con el medio de contraste.




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Figura. Procedimiento del paso de la sonda nasogástrico.

12.5 Técnica de inserción de la sonda nasoenteral a ciegas con control

de cinta de pH o monitor electrónico de pH.

Este procedimiento es realizado principalmente a pacientes de las Unidades de

Cuidado Intensivo debido a la dificultad para movilizar estos pacientes.




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En las unidades de cuidados intensivo, especialmente pediátrico, se utilizan las

sondas distales con monitor electrónico de pH.

En adultos, la administración de 20 mg de Metoclopramida IV 10 minutos

antes de realizar el procedimiento, puede facilitar el paso a través del píloro.

Una vez el extremo de la sonda esté en el estómago (pH <4), se debe

poner al paciente en posición horizontal, luego sobre el costado derecho y

guiar la sonda a través del píloro

Una medición de pH > 4 puede indicar que el extremo de la sonda se

encuentra en el duodeno

Solicitar radiografía simple de abdomen con el fin de verificar la ubicación

de la sonda.

Una vez se verifique la posición distal de la sonda, los controles posteriores

se harán unicamente con el monitor electrónico de pH o la cinta de pH.

12.6 Técnica de inserción de la sonda nasoenteral bajo endoscopia

Solicitar interconsulta a la sección de Gastroenterología

Dejar en ayuno por 6 horas.

Enviar a gastroenterología la sonda con punta de tunsgteno, junto con una

seda 2-3/0.




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Confirmar la ubicación de la sonda por medio de una radiografía simple de

abdomen especialmente en pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo.

13. SONDAS DE ENTEROSTOMÍA

Aquellos pacientes que por su patología se prevee la necesidad de administrar

soporte nutricional durante más de 4-6 semanas o por tiempo indefinido son

candidatos para una sonda de acceso enteral. Los accesos más

frecuentemente utilizados son la gastrostomía (Medical Innovations

Corporation (MIC) o Flexifló Abbott Laboratories # 12-24 Fr.) o la

yeyunostomía (Medical Innovations Corporation # 8 Fr.); ocasionalmente se

emplea el Tubo en T o Sonda de Kher con buenos resultados. La faringostomía

es de muy poca utilización en esta Institución.

La yeyunostomía está indicada especialmente en enfermos con obstrucción

gástrica y en pacientes neurológicos en estado de coma con alto riesgo de

aspiración.

Las yeyunostomías de catéter son ventajosamente utilizadas en pacientes

sometidos a cirugía mayor sobre el esófago distal, estómago, duodeno,

páncreas, o vía biliar, puesto que permiten la alimentación postoperatoria

inmediata.




Actualizó:





La enterostostomía, gastrostomía y yeyunostomía, es un procedimiento que

sólo puede ser realizado por un especialista, quien debe escoger una de la

siguientes técnicas con base en las condiciones clínicas del paciente:

Quirúrgica: abierta o por laparoscopia

Percutánea endoscópica o fluoroscópica

La sonda de Foley está contraindicada en enterostomías, por cuanto el balón

obstruye parcial o totalmente la luz del intestino y estimula la peristalsis,

"arrastrando" con ello la sonda.

14. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN

NASOGÁSTRICA/ENTÉRICA Y ENTEROSTOMÍAS

Las complicaciones principales corresponden a las siguientes categorías:

14.1. Mecánicas o técnicas

Ulceración de la nariz

Ulceras de la boca o faringe

Obstrucción del tubo

Anudamiento del tubo

Paso a la tráquea

Absceso faríngeo




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Otitis media

Sinusitis

Lesión ulcerosa del esófago o estómago

Ruptura de várices esofágicas

Perforación del esófago

Meningoencefalitis cuando hay ruptura de la lámina cribosa del etmoides

Neumonía por aspiración

Infección de la herida de la enterostomía

Peritonitis

Obstrucción intestinal

Desplazamiento o salida de la sonda

La aspiración broncopulmonar es la más frecuente y temible entre las

complicaciones mayores de este grupo. La obstrucción por mal manejo es de

elevada frecuencia y causa incomodidad al paciente y pérdida de tiempo al

personal de enfermería

14.2 Gastrointestinales

Distensión por íleo

Vómito (que puede dar lugar a broncoaspiración)

Estreñimiento

Diarrea causada por: contaminación bacteriana, hiperosmolaridad de la

mezcla, intolerancia a la lactosa, enteritis de desnutrición e irradiación,




Actualizó:





administración de antibióticos (quinidina y otras medicaciones). La diarrea

también puede ser producida por impactación fecal.

14.3. Metabólicas

1. Alteraciones hidroelectrolíticas que pueden ser causadas por

diarrea, diuresis osmótica y consumo proteico excesivo; se acompañan

de

deshidratación, hipernatremia, hipercloremia, azoemia, confusión

mental,

indicativas de déficit de agua corporal por insuficiente administración o

por pérdidas excesivas.

2. Franco coma hiperosmolar no cetósico, caracterizado por

hiperglucemia, hipernatremia, hipercloremia e hipopotasemia.

Las anteriores complicaciones pueden ser evitadas o eliminadas mediante la

cuidadosa observación de las normas y recomendaciones realtivas a la

selección de la preparación nutriente y de la vía de acceso al intestino, la

técnica de administración y su cuidadosa monitoría.

La alimentación enteral requiere el mismo cuidado y la misma observación

meticulosa y seguimiento del paciente que la nutrición parenteral total.




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15. NORMAS DE MANEJO

Las siguientes normas y recomendaciones de manejo encaminadas a evitar las

complicaciones potenciales antes descritas, deben ser rigurosamente

observadas en todo paciente en quien se inicie alimentación enteral.

15.1 Respecto a la sonda y equipos de infusión

1. La nutrición enteral puede administrarse a través de sistema abierto o

cerrado

Abierto: fórmula industrializada en polvo o líquida en el que se utiliza

bolsa. Este sistema representa un mayor riesgo de contaminación

puesto que la manipulación se inicia en el momento de la preparación

de la fórmula, envasado, transporte y aumenta cuando se reenvasa

en la habitación del paciente.

2. Realizar limpieza diaria tanto de las fosas nasales como de la boca y

cambio diario del esparadrapo de fijación

3. Reubicar la señalización de la porción externa de la sonda según

necesidad y registrar en cada turno de enfermería la posición de la

misma

4. Si no existe contraindicación el paciente debe permanecer en posición de

semi-Fowler (con elevación de la cabeza 30-45°)

5. Administrar la nutrición enteral en infusión continua a través de bomba

de infusión

1. Irrigar la sonda con 10-20 ml de agua cada 2-4 horas




Actualizó:





2. Lavar el equipo de administración con 200 ml de agua cada 6 horas,

mediante irrigación del sistema por simple gravedad

3. Cambiar el equipo de infusión de la bomba cada 48 horas, registrar en la

bolsa la fecha de cambio, el nombre del paciente, la fórmula que está

administrando

4. No administrar medicamentos a través de sondas de alimentación

enteral. En caso de la administración obligada de medicamentos a

través de la sonda se debe solicitar a la farmacia el cambio de la

presentación del medicamento. Nunca triture las tabletas ni dañe la

integridad de las cápsulas. En adultos, irrigar con 10-20 ml, (en niños

irrigar con 1-3 ml) de agua después de la administración de

medicamentos diluidos o de la administración de cualquier sustancia.

5. En presencia de sonda de gastrostomía con avance a yeyuno o

gastroyeyunal (Figura 1) dejar la sonda de gastrostomía a drenaje

permanente. En caso de que el paciente requiera la administración de

medicamentos por la sonda, estos se deben administrar a través del tubo

de gastrostomía, irrigar con 10 ml de agua y cerrar el drenaje o

aspiración por 30-45 min. Irrigar la sonda yeyunal con 10 ml de agua

cada 2-4 horas.

9. Cerrar la infusión de nutrición enteral una hora antes y después de la

administración de Fenitoína suspensión u otros medicamentos que

interactúan con la nutrición como el Tacrolimus. Ajuste la cantidad de

nutrición. Por ejemplo: Si tiene ordenado administrar Fenitoína

suspensión cada 8 horas, debe descontar 2 horas por cada dosis (6 en

24 horas), el volumen ordenado lo debe pasar en 18 horas.




Actualizó:





6. Realizar curación diaria del sitio de inserción de la sonda de enterostomía

con jabón y solución yodados en caso de signos de infección. Si está

limpio utilice sólo suero fisiólogico y seque completamente. El sitio de

inserción de la sonda debe permanecer seco.

7. Los puntos de fijación de la sonda dificulten la limpieza del sitio de

inserción, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se debe

fijar la sonda a la piel evitando una tracción excesiva o laceración de

ésta.

8. No deje gasas debajo del anillo de fijación de la gastrostomía, con el fin

de evitar que se movilice la sonda y la nutrición comience a filtrarse.

9. Dejar la sonda de gastrostomía a drenaje, inmediatamente después de

que ésta se haya realizado y hasta cuando el médico que realizó el

procedimiento o el equipo de soporte metabólico y nutricional autorice su

utilización.

10. Registrar en las notas de enfermería las condiciones del estoma y las

características del drenaje.

11. En caso de hallar signos locales de infección, tomar cultivos de la

secreción y realizar la curación cada 4-8 horas con jabón y solución

yodados.

15.2 Respecto a la administración de la fórmula

La administración de la fórmula puede hacerse en forma:

Continua: 24 horas




Actualizó:





Cíclica: continua en periodos de 12-16 horas. Generalmente se

administra en la noche con el fin de permitirle al paciente que ingiera

sus alimentos de día y tenga una mejor deambulación. Se utiliza en el

tránsito entre la vía enteral por sonda y la vía oral. No utilizada en la

UCI CSC

Intermitente: administración de la nutrición enteral (200 –500 ml) en

2-3 horas, tres o cuatro veces al día. Utiliza equipo de bomba de

infusión o goteo manual. No utilizada en la UCI CSC

Por bolos: administración de la nutrición enteral por gavaje. Se utiliza

generalmente en niños. Su paso está regulado por la distancia entre

el equipo de infusión (jeringa de 20-60 ml) y el paciente, permite

pasar 100-300 ml en 20-30 minutos. No utilizada en la UCI CSC

1. Iniciar la infusión cautelosamente, a razón de 20 ml/hora en adultos,

para probar la tolerancia mecánica del estómago o del intestino de

acuerdo a la velocidad de infusión indicada por la nutricionista hasta

alcanzar el volumen deseado y requerido por el paciente.

2. En pacientes con alteraciones intestinales previas, con intestino corto o

con más de cinco días de ayuno, puede ser preferible iniciar el regimen

con una solución isoosmolar o una preparación elemental o fácilmente

tolerable, también a una tasa de infusión lenta (20 mL/hora)

3. Iniciar la administración de la nutrición enteral a través de una

enterostomía según orden médica




Actualizó:





4. Medir el residuo gástrico según el siguiente esquema: cada 2 horas

durante las primeras 6 horas; cada 4 horas durante las siguientes 8

horas; cada 6 horas posteriormente.

5. La medición del residuo gástrico se hará de la siguiente manera:

Apagar la bomba, desconectar la sonda del equipo de infusión y con

una jeringa de 50 ml aspirar suavemente el contenido gástrico; una

vez medido, reintroducirlo por la sonda; se considera buena tolerancia

si dicho residuo no sobrepasa el 50-80% del volumen que se infunde

por hora.

Si el residuo gástrico sobrepasa el 50-80% del volumen infundido, o

100 ml en la última hora se reduce la infusión a la mitad durante la

siguiente hora. Si continúa elevado, se debe avisar al Servicio de

Soporte Metabólico y Nutricional

Escribir en la hoja de notas de enfermería en forma detallada la

realización del procedimiento, incluyendo las características del

residuo gástrico; en la hoja de líquidos debe registrarse el volumen

aspirado en cada medición.

Cuando la nutrición enteral se administra en forma cíclica o

intermitente, se debe irrigar la sonda con 20 ml de agua después de

cada toma y medir el residuo gástrico antes de reiniciar la infusión

6. Suspender la infusión media hora antes de realizar terapia respiratoria o

física, activadades que requieran colocar al paciente en posición

horizontal y hasta que éstas terminen.

7. Un residuo elevado (> 100 ml), cuando el extremo de la sonda se ha

dejado distal al píloro, puede indicar que ésta se ha desplazado, proceda




Actualizó:





a solicitar una radiografía simple de abdomen para verificar la ubicación

de la sonda.

8. El servicio de Lactario está encargado de suministrar la preparación

enteral ordenada para 24 horas, anotando en cada frasco el nombre del

paciente, el tipo de fórmula, la concentración, la cantidad, la fecha y la

firma de quien la preparó. Utilizar técnica aséptica al preparar la fórmula

9. Mantener refrigerada (4°C) la fórmula que no esté siendo utilizada y

retirarla de la nevera 15 minutos antes de iniciar su administración

10. Envasar en las bolsas de infusión el volumen a pasar en 4-6 horas, o a

razón de 500 mL por toma. Realizar un estricto lavado de manos antes

de manipular la nutrición enteral

11. Suspender la administración de la fórmula enteral en presencia de signos

o sospecha de descomposición de la misma. Conservar refrigerado el

frasco con la nutrición descompuesta y la bolsa de infusión para enviarla

a cultivo. Avisar a la enfermera del Comité de infecciones

intrahospitalarias.

12. Registrar en la hoja de líquidos el residuo, glucosuria y cetonuria,

volumen administrado y especificar el tipo de fórmula y concentración de

la solución.

13. Realizar las siguientes determinaciones de laboratorio, al iniciar, una vez

por semana o según indicación individual:

Cuadro hemático, glicemia, nitrógeno ureico sérico, fosfatasa alcalina,

ttransaminasas, bilirrubinas, colesterol, triglicéridos, proteínas totales,

albúmina, transferrina, Na, K, Cl, P, Mg, Ca.




Actualizó:





14. Anotar el peso corporal diario, medido a la misma hora y en las mismas

condiciones fisiológicas.

15. Establecer si hay distensión abdominal mediante auscultación, palpación

y medición de perímetro abdominal.

16. Anotar en la hoja de registro de enfermería las características de la

actividad intestinal del paciente (peristalsis, deposiciones, flatulencia,

vómitos, náuseas).

16. RECOMENDACIONES GENERALES

1. La inserción de las sondas para alimentación enteral debe estar a cargo

de personas con experiencia en el procedimiento, observando las normas

correspondientes

2. La inserción de la sonda con ayuda radiológica o endoscópica ahorra

tiempo y costos de hospitalización y debe ser utilizada cuando las

condiciones del paciente lo permitan.

3. En presencia de signos de intolerancia (diarrea) solicitar un coprocultivo

y avisar al Servicio de Soporte Metabolico y Nutricional (SSMN), el cual

tomará las medidas correspondientes. Se puede administrar a través de

la sonda, 180 ml de té, tres veces al día.

4. En caso de estreñimiento, como ocurre frecuentemente en los pacientes

neurológicos, se debe administrar, a través de la sonda, 180 ml de jugo




Actualizó:





de naranja, papaya o ciruela, tres veces al día, con el fin de evitar la

impactación fecal

5. En caso de vómito suspender en forma inmediata la nutrición enteral y

avisar al SSMN

6. No se debe reintroducir la guía metálica mientras el paciente tenga la

sonda colocada, con el propósito de evitar traumatismo al tracto

gastrointestinal y otras complicaciones

7. En caso de desalojo de la sonda, parcial o total, se debe reintroducir

siguiendo los pasos descritos en el procedimiento inicial

8. Una vez realizado el procedimiento de introducción de la sonda se deberá

retirar la guía para evitar que ésta se adhiera a las paredes de la sonda

9. Es necesario verificar la posición de la sonda antes de iniciar la

alimentación enteral, diariamente (si hay control radiológico de tórax en

la UCI) y cada 4 horas (con cinta de pH o monitor electrónico de pH)

10. Verificar, al recibir y entregar turno, y al movilizar al paciente, que la

fijación de la sonda es adecuada

11. Suspender la nutrición enteral una hora antes (sonda distal al píloro) o

seis horas antes (sonda en estómago) si el paciente va a ser

sometido a todo procedimiento que requiera ayuno (extubación, medios

diagnósticos, que requieran medio de contraste, cirugía, etc.), reiniciar

según indicación del SSMN

12. En caso de ubicar al paciente en la cama de Stryker suspender la

nutrición enteral una hora antes y el tiempo que permanezca en esa

terapia.




Actualizó:





El éxito de la nutrición enteral depende en un 90% del cuidado de enfermería.

Algoritmo para la selección de la vía de acceso

Modificado de Rombeau J. Manual de Nutrición y Alimentación

metabólica

al paciente hospitalizado. Interamericana, México, 1987. p.73.

Prepilórica

SELECCIÓN DE LA VÍA DE ACCESO

VALORACIÓN NUTRICIONAL- OBJETIVO NUTRICIONAL

¿EL TRACTO DIGESTIVO FUNCIONA?

POSIBILIDAD DE VÍA DE ACCESO ENTERAL?

SI NO

Nutrición parenteral total

Nutrición parenteral periférica

Nutrición mixta

Riesgo de aspiración?

NO SI

Pospilórica:yeyunal, duodenal?

A ciegas, endoscopia,fluoroscopia

Por cuánto tiempo?

< de 4 - 6 semanas > de 4 - 6 semanas

Gastrostomía:

Percutánea, Qui-

rúrgica. Avance a

yeyuno.

Yeyunostomía.




Actualizó:





GRÁFICA No.1 RUTA DE ADMINISTRACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Contraindicación para NE?

(ver cuadro azul)

Hipermetabólico y/o

Desnutrido y NE

contraindicada

>7-10 días?

Capaz de recibir

Requerimientos

por vía oral?

Dieta oral.No dar NPT; reevaluar

c/24-48 hrs para NE.

NPT; reevaluar

c/24 - 48 h para NE.

NE

Contraindicación

Para NE gástrica?

(cuadro verde)

NE Gástrica NE Postpilórica

Cirugía abdominal

Planeada ?

Colocación del tubo en cirugía.

Corto tiempo: tubo nasoduodenal.

Largo tiempo: yeyunostomía.

Corto tiempo: colocación manual o

Endoscópica de tubo nasoduodenal.

Largo tiempo:gastrojejunostomía

endoscópica.

Contraindicaciones Absolutas:

Obstrucción intestinal mecánicaIsquemia intestinal

Contraindicaciones Relativas:Instabilidad hemodinámica

Ileus de intestino delgadoFístula de intestino delgado

Anastomosis intestinal

Contraindicación para NE gástrica :

1) Residuo gástrico > 150 ml A pesar de prokinéticos.

2) Reflujo gastroesofágicoagudo/crónico.

3) Alto riesgo de broncoaspiración(v.g. posición prona).

SíNo

SíSí No

No

SíNo

NoSí




Actualizó:





GRÁFICA No.2 GUÍA DE NUTRICIÓN ENTERAL (NE)

Elevar cabecera >45*. Iniciar NE a 20-25 ml/hr.

Medir residuo gástrico (RG) c/4 H

RG Máximo > (150 ml)

1er RG Máximo?

1) Retornar al estomago hasta 150ml (exceptoFecaloide, bilioso,verde)

Descartar el exceso.2) Inicie prokinético (cuadro gris).

3) Continúe nutrición a la misma velocidad.4) Continúe en la sección blanca.

2o RG Máximo?1) Continuar en la sección amarilla.

1) Reevaluar cada 4 H.

2) Continuar NE a la misma velocidad.

1) Retornar al estómago hasta 150ml; (excepto

Fecaloide, bilioso,verde)

Descartar el exceso.

2) Pare la nutrición; reevalúe en 1 hora.

Persiste RG > 150 ml ?

1) Descarte el RG residual (>150 ml).2) la velocidad a 20-ml/hr

3) No pare la nutrición.4) Inicie o continúe metoclopramida 10 mg IV c/6h y

pase a la guía de sonda nasoduodenal (cuadro azul)

USO DE PROKINÉTICOS:

1) Iniciar metoclopramida*#10 mg IV C/6H (C/8H si funcion renal).2) Continúe la metoclopramida si ya la está recibiendo.

3) No pare la nutrición.4) Si el RG es >150 ml después de 1 dosis de metoclopramida, EL GRUPO

DE SOPORTE NUTRICIONAL DECIDIRA.

SONDA NASODUODENAL:1) Colocación: Inserte una soda nasoduodenal*# (Ver guía de rutas

de nutrición).2) Reinicie la nutrición: Luego de confirmar que la punta

está postpilórica, reinicie a la última velocidad usada.3) Prevención de b.aspiración: coloque una SNG para descompresión

del estómago*#. Pince la SNG y descarte los residuos gástricos c/4 H.4) Mantenimiento: lave con 15-30ml de agua c/4 H. Si se obstruye

intenta destapara con 5 ml de agua más una cápsula de enzima Pancreática. Si no se logra destapar en 1- 2 hrs, reinicie nutrición por

SNG y re-evalúe. 5) Otros: revise la guía para el cuidado y manejo de la sonda

Nasoduodenal para mayor información..

VOLUMEN DE RESIDUO GÁSTRICO MÁXIMO: 150 ml

NOSí

Sí

NO

Metas: 1) Iniciar NE dentro de las 48 horas de la admisión* 2) Dar >90% de calorías requeridas desde el 2o. Día.

* Si no está contraindicado # Requiere orden médica Recomendación basada en la evidencia.

Reisduo gastrico normal

30% del volumen infundido

En la ultima hora

Contraindicación para NE gástrica :

1) Residuo gástrico > 150 ml A pesar de prokinéticos.

2) Reflujo gastroesofágicoagudo/crónico.

3) Alto riesgo de broncoaspiración(v.g. posición prona).




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Actualizó:





PASO DE SONDAS NASOYEYUNALES O DISTALES CON GUIA POR

CAMBIOS DE POSICION

Antes de iniciar el procedimiento cumplir todas las normas de asepsia de

enfermeria.

Suministre Metoclopramida IV. 15 minutos antes y 30 minutos después

del procedimiento, después por horario cada 8 horas por 24 horas

Coloque xilocaina en gel en la guía con el fin de facilitar la extracción

de la misma al finalizar el procedimiento.

Sonda de Abbott colocar la punta de la sonda en agua (suelta un gel)

Mida desde el pabellón de la oreja hasta la fosa nasal y después hasta

el epigastrio, a esta medida sumele 45 cm con el fin de que la sonda

quede distal.

Coloque al paciente en posición semisentado 30-45 grados.

Inserte la sonda con la guía hasta él estomago.

Verifique posición con auscultación y salida de residuo gástrico.

Coloque al paciente en posición horizontal y en decúbito derecho,

insufle 300 cc de aire y introduzca la sonda con la guía hasta la

medida indicada. (Al mismo tiempo ir recuperando la guía con el fin de

facilitar su retiro al final del procedimiento)

Fijar la sonda

Retirar guía (Con cuidado)- A medida que introduzca la sonda debe

recuperar guía.




Actualizó:





Verificar posición por RX simple de abdomen.

AVANCE DE SONDAS NASOYEYUNALES O DÍSTALES SIN GUIA POR

CAMBIOS DE POSICION

Suministre Metoclopramida IV. 15 minutos antes y 30 minutos después del

procedimiento, después por horario cada 8 horas por 24 horas

1. Verifique posición de sonda en estomago con auscultación y salida de

residuo gástrico.

2. Coloque al paciente en posición horizontal y en decúbito derecho, insufle

300 cc de aire y introduzca la sonda toda.

3. Fijar la sonda

4. Verificar posición por RX simple de abdomen.

Evaluación of a technique for blind placement of post-pyloric feeding tubes in

intensive care: application in patients with gastric ileus. Intensive Care Med.

2006 Apr;32(4):553-6. Epub 2006 Feb




Actualizó:








Actualizó:





ADMINISTRACION DE EMULSIONES DE LIPIDOS PARENTERALES

OMEGAVEN

Emulsión de lípidos, a base de aceite de pescado al 10%, con altas

concentraciones de ácidos grasos w-3, EPA (ácido eicosapentaenoico) y

DHA (ácido docohexaenoico)

Se debe suministrar 0.15 gr / kg

Indicaciones

• SDRA

Adecuado para

• Pacientes posquirúrgicos

• Pacientes con trauma

• Pacientes en etapa temprana de sepsis/SIRS

• Pacientes con riesgo de procesos hiperinflamatorios

• Pacientes con función inmune deteriorada

• Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal




Actualizó:





Beneficios

• Mejora la función pulmonar y cardiovascular

• Disminuye el edema pulmonar

• Disminuye la producción de FNT, IL1, IL6

• Disminuye la estancia hospitalaria y en UCI

• Disminuye la necesidad de ventilación mecánica

• Reducción de la agregación plaquetaria

• Efectos positivos anti-inflamatorios

• Efectos inmuno-moduladores

• Retraso en la formación de edema

SUMINISTRO OMEGAVEN PARENTERAL

1. Cuando llegue al servicio debe colocarse inmediatamente al paciente

2. Con vitaminas Equipo fotosensible – Necesita refrigeracion

3. Sin vitaminas No necesita equipo para producto fotosensible-No

necesita refrigeracion




Actualizó:





4. Lavar manos y usar guantes

5. Vigilar que la solución este libre de sedimento,

cuerpos extraños o cristales

6. VÍA: Linea media (distal) catéter central yugular, femoral o drum

7. Velocidad de infusión: 18 horas

SI NO SE INICIA POR PROCEDIMIENTO O MUERTE

Almacenarse hasta 48 horas hasta que la ND decida que hacer

SI HAY SIGNOS DE INFECCIÓN EN EL SITIO DE INSERCIÓN DEL

CATÉTER

(PRESENCIA DE ENROJECIMIENTO O DOLOR)

Avisar al Nutricionista o Médico




Actualizó:





MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON QUEMADURA

1. DEFINICIÓN:

Es el tipo de lesión más severo que puede sufrir el organismo;

desencadena una

secuencia de alteraciones metabólicas y hemodinámicas que modifican el

normal

funcionamiento del organismo y ponen en peligro la vida del paciente por

el riesgo de sepsis y falla multisistémica en la fase aguda y en ocasiones,

posteriormente.

Las quemaduras se clasifican en grados I, II y III, según afecten la

dermis, la epidermis y/u otros tejidos más profundos. Entre mayor sea el

grado, más grave será la quemadura. (1)(2)

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS:

El porcentaje de quemadura esta dada por el área corporal comprometida,

La extensión y la profundidad de la quemadura son determinantes de la

clasificación de gravedad, pero hay otros factores como la edad, el estado

nutricional previo, la inhalación de gases y enfermedades agregadas, que

pueden hacer más incierto el

pronóstico. En los extremos de la vida y en presencia de desnutrición, las

lesiones térmicas son más graves. (2)(3)(4)(5)

2. VALORACIÓN DEL PERFIL NUTRICIONAL:




Actualizó:





El soporte nutricional en el quemado es esencial, especialmente cuando

este afecta más de un 30% de la superficie corporal total. Con este, se

proporciona el requerimiento energético y de macro y micronutrientes que

promueva la cicatrización y los procesos fisiológicos, así como la mejor

respuesta inmune. (4)(6)

Para la evaluación nutricional se deben recolectar los siguientes datos:

2.1. Indicadores Antropométricos:

La antropometría es de difícil aplicación en los pacientes quemados por el

edema

postresucitación, quemaduras en el área de medición del pliegue, etc., por

lo que la evaluación inicial debe basarse en los datos obtenidos del estado

nutricional anterior a la quemadura. (4)

A largo plazo, en el curso de la enfermedad, los datos de antropometría

pueden ser útiles.

Se recomienda tomar el peso diariamente y las demás mediciones

(pliegue del tríceps y circunferencia muscular del brazo) semanalmente.

Cuando esto sea factible (4) (5) Se realiza la clasificación nutricional de

acuerdo con el IMC, así:

GRADO IMC PESO

III Bajo16 Deficiencia crónica energética grado 3

II 16-16,9 Deficiencia crónica energética grado 2

I 17-18,4 Deficiencia crónica energética grado 1

I 18,4-19,5 Peso bajo




Actualizó:





II 19,6-25,4 Peso normal

III 25,5-30,4 Sobrepeso

IV Mayor 30,4 Obeso

Mayor 40 Obesidad mórbida

Fuente: (4) (5)

El peso corporal continúa siendo una medida de valor dentro de la

evaluación nutricional, El peso usual del paciente es el más indicado para

ser empleado en los cálculos sobre requerimientos nutricionales, de

liquidos, electrolitos, etc. Los cambios de peso durante el curso de la

enfermedad se evaluaran en relación con este peso usual; cambios de

peso mayores de 500 gramos por día provienen de trastornos de liquidos

(por exceso o por déficit); un cambio de peso corregido en relación con el

peso usual de más de 10-15 % es considerado como un deterioro

nutricional grave. (4) (5)

Aunque el aumento del peso es conveniente en la persona con una

desnutrición severa, generalmente no es factible hasta después de la

segunda fase aguda de la enfermedad.

El mantenimiento del peso será la meta en los individuos con sobrepeso

hasta que

termine el proceso de cicatrización. Las personas obesas corren más

riesgo de infección de heridas y de rotura del injerto. (5)

En caso de que el paciente sea obeso, se calcula peso ajustado con la

siguiente fórmula:

PR + (0.25 x [Peso Actual - Peso de Referencia). (5)




Actualizó:





2.2. Indicadores Alimentarios:

Es importante determinar el consumo alimentario anterior y actual del

paciente, habitos alimentarios, problemas gastrointestinales, de alergias,

etc., con el fin de detectar posibles deficiencias nutricionales, para

establecer el plan de alimentación que se va a seguir y los objetivos del

tratamiento nutricional. (5)

2.3. Parámetros bioquímicos:

La medición de la albúmina, prealbúmina sérica indicaran el grado de

estrés y no sirven inicialmente para clasificar el estado nutricional. (4)

La prueba de recuento total de linfocitos en sangre periférica controlados

cada 10 -15 días son un buen índice de la función inmune y del pronóstico

en relación con el

desarrollo de sepsis. (4)

Además de la prealbúmina los niveles séricos de tranferrina también se

correlacionan con los riesgos de infección y retardo de la cicatrización, los

cuales son complicaciones de malnutrición. (7)

3. TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL DE LA PERSONA CON

QUEMADURA

OBJETIVOS

1. Cumplimiento de las necesidades nutricionales mediante:




Actualizó:





· la provisión de Kilocalorías adecuadas para evitar la pérdida de peso de

más de 10 % del peso corporal habitual.

· Proporcionar proteína adecuada para lograr un balance de nitrógeno

positivo y

mantenimiento o restitución de proteínas musculares y viscerales.

- Proporcionar suplementos de vitaminas y minerales según esté

indicado.

2. Prevención de la ulcera de Curling mediante la administración de

antiácidos y alimentaciones enterales continuas cuando sea necesario.

(4)(5)

4. DETERMINACIÓN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:

Se basan en los resultados de una evaluación nutricional individual. Los

requerimientos de cada nutriente pueden variar con el estado nutricional,

enfermedades asociadas, función orgánica, condición metabólica, uso de

la medicación y duración del soporte nutricional. (1)

4.1 Necesidades de agua y electrolitos:

Para calcular el aporte hídrico de los pacientes con quemadura, se han

utilizado muchas fórmulas; se basan en un requerimiento alto de líquidos

en las primeras 8 horas inmediatamente después de las quemadura, ya

que en estas primeras horas la permeabilidad capilar está aumentada y

existe una importante depleción de volumen y formación de edema;

luego, en el segundo día después de la quemadura, la permeabilidad

capilar retorna a límites normales y el aporte hídrico disminuye. (4) (8)




Actualizó:





Luego de calcular el porcentaje de superficie corporal quemada se utilizan

las siguientes fórmulas:

En las primeras 24 horas:

ADULTOS:

Lactato de ringer, (2 mililitros por kilogramo de peso) x (porcentaje de

superficie Corporal quemada).

El volumen calculado se divide en dos y la mitad se administra en las

primeras 8 horas y el resto en las 12 horas siguientes.

Segundo día:

ADULTOS:

· De 30% a 50% de superficie corporal quemada:

(0.3 ml/Kg.) 3 (% de superficie corporal quemada)

· De 50% a 70% de superficie corporal quemada:

(0.4 ml/Kg.) 3 (% de superficie corporal quemada)

· > de 70 % superficie corporal quemada

(0.5 ml/Kg.) 3 (% de superficie corporal quemada

Es muy importante monitorear el balance hídrico y el control diario de

electrolitos en sangre en los pacientes quemados, ya que esto nos servirá

para evaluar si la

reanimación hídrica ha sido adecuada. (8)




Actualizó:





Existen algunos criterios para incrementar el aporte hídrico predicho en

los pacientes con quemaduras, que son: lesión por inhalación,

reanimación tardía, lesión eléctrica masiva, escarotomía, terapia diurética

crónica, alcoholismo, farmacodependencia y uso de manitol. (8)

El manejo hidroelectrolitico del paciente con quemadura deberá ser

coordinado con el equipo médico.

4.2. Requerimientos energéticos:

Debe suministrarse la cantidad adecuada de calorías para hacer frente al

Hipermetabolismo asociado con la lesión aguda de la quemadura.

(Evidencia A) (7)

La estimación de los requerimientos energéticos por cualquiera de las

fórmulas

existentes carece de precisión. La forma ideal para determinar el gasto

metabólico en pacientes quemados y en cualquier momento dado es la

calorimetría indirecta.

(Evidencia B)(3)(4) (5) (6) (7)

El promedio del gasto metabólico medido por calorimetría indirecta de

adultos

quemados en un área de 45 % (promedio) en los primeros veinte días fue

de 35 a 43 Kilocalorías por kilogramo de peso por día; dato que puede ser

empleado en caso de no disponer de calorímetro (3) (4) (9)

Fórmulas para estimar las necesidades energéticas. Según Curreri:

24 Kilocalorías x Kilogramo de peso habitual + 40Kilocalorías x % del área

de




Actualizó:





superficie corporal total quemada. (1) (5)

Una vez que las quemaduras sobrepasan 50 a 60 % del área de superficie

corporal total, son mínimos los aumentos en el gasto de energía. La

máxima carga de Kilocalorías que el cuerpo puede manejar es de 100 %

aproximadamente, por encima del gasto metabólico en reposo. (4)(5)

4.3. Requerimientos proteicos:

Durante la fase inicial del tratamiento el objetivo del soporte nutricional es

minimizar las pérdidas netas proteicas; durante el periodo de

convalecencia maximizar la síntesis proteica. (3) (7)(8). Altos Aportes de

Proteína son necesarios para lograr una adecuada cicatrización de las

heridas. (Evidencia A) (6)(7)

· Las proteínas se recomiendan entre 20 y 25% del valor calórico total

como proteína de alto valor biológico. (3) (4) (5) (9)

· La cantidad recomendada varia de 2.5 gr. . 3.0 gr. /Kg. de peso (5).

Aunque otros

autores recomiendan mayores aportes proteicos de 2.5 gr. - 4.0 gr./Kg.

de peso (4)

· Adulto Con Cualquier % De Superficie Corporal Quemada. (1)

· Relación calorías/nitrógeno de aproximadamente 80-90/1. (9)

4.4. Requerimientos de lípidos:




Actualizó:





Limitar los lípidos en 15 . 20 % de las Kilocalorías totales, prestando

atención a

indicadores de la función inmunitaria, tolerancia a la alimentación y

triglicéridos en suero antes de utilizar cantidades más altas. (4) (5)

4.5. Requerimientos de carbohidratos:

Se recomienda que hasta un 60 % de las kilocalorías provengan de los

carbohidratos. (2) (4) El exceso de carbohidratos agrava la hiperglucemia,

ocasionando diuresis osmótica, deshidratación y dificultad respiratoria.

Puede ser necesario el aporte de insulina si no se toleran estas

cantidades. (2) (3) (5)

4.6.Requerimientos de vitaminas y minerales:

Las necesidades de vitaminas como la A, C, E y del complejo B lo mismo

que de Zinc y selenio se ven especialmente aumentadas para mejorar la

reparación tisular.(2) (3) Pueden necesitarse suplementos de vitaminas y

minerales en los pacientes que están recibiendo vía oral; sin embargo, la

mayoría de las personas con quemaduras que tienen soporte nutricional

Artificial reciben cantidades de vitaminas por encima de los

requerimientos debido al alto aporte de kilocalorías. (5)

Aporte de Vitaminas y minerales recomendados

Adultos y niños mayores de 3 años >20% quemadura > 20 Kg.

1 vial de multivitaminas/día




Actualizó:





1000 mg. de vitamina C/día , Dosis de 500 mg dos veces por día

10.000 UI de vitamina A/día

Complejo B + B12 25- 100 mg; 5- 100 mcg.dìa

220 miligramos de sulfato de zinc/día

Tomado de J Burn Care (1) (4)

Los desequilibrios electrolíticos que afectan al sodio o al potasio suelen

corregirse ajustando el tratamiento con líquidos. La restricción en el

consumo de oral de agua libre y líquidos libres de sodio ayuda a corregir

la hiponatremia. (2) (5)

La hipocalemia con frecuencia se presenta después de la restitución inicial

de líquidos y durante la síntesis de proteínas. Un nivel de potasio en suero

un poco elevado puede indicar hidratación inadecuada. (2) (5)

En los pacientes con quemaduras que afectan más de 30 % del área de

superficie total se observa disminución de los niveles de calcio en suero.

En ocasiones se necesita administrar suplementos de calcio para tratar la

hipocalcemia sintomática.

(5) Una cantidad considerable de magnesio se puede perder por la herida

de la que madura, también se presenta hipofosfatemia en personas con

quemaduras graves; por lo tanto se hace necesaria la suplementación de

fósforo y magnesio y esta debe administrarse por vía parenteral para

evitar la irritación gastrointestinal. (2) (5)

5. TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL:

Los métodos de apoyo nutricional deben implementarse en forma

individual. La mayoría de las personas con quemaduras de menos de 20




Actualizó:





% del área de superficie corporal total pueden satisfacer sus necesidades

con una dieta

hipercalorica/hiperproteica. (7)

En ocasiones se hace necesaria la complementación con productos

enterales

especiales con alto contenido de calorías y proteínas por centímetro (de

alta densidad calórica) y/o modulo de proteínas y lípidos. (1) (2) (3) (4)

Los pacientes con quemaduras de segundo o tercer grado deben

someterse a una

valororación, para identificar a los individuos que requieren evaluación

nutricional formal, con desarrollo de un plan de nutricional. (Evidencia B)

(6)(7)

Los pacientes con quemaduras graves, gasto de energía alto o inadecuado

apetito por lo general requieren alimentación con sonda. (4) Ver guía de

soporte nutricional enteral, IPS GEMEVA

5.1. NUTRICIÓN ENTERAL (NE):

Después de la lesión térmica, el paciente se presenta Estuporoso, con

náuseas, vómitos y anorexia, lo cual dificulta la alimentación oral; siendo

necesario ofrecer

soporte nutricional especial; se utilizara La NE preferiblemente que

nutrición parenteral. (Evidencia A) (6)(7)

La NE deberá iniciarse tan pronto como sea posible en personas con

quemadura moderada-severa (Evidencia A) (6) (7).Esto no es posible en

todos los casos; por el íleo, predominantemente gástrico y cólico que se

presenta con frecuencia , al menos durante las primeras 24-72 horas tras




Actualizó:





la agresión térmica, por lo que el empleo de la utilización de la vía

digestiva puede retrasarse hasta después de recuperada la normalidad del

tránsito digestivo. (4) (5) (9). Puesto que el íleo suele presentarse sólo en

el estómago, las personas con quemaduras graves se pueden alimentar a

través del intestino delgado. (2) (5) (6) (7)

El empleo de la ruta enteral en el periodo inmediato tras la quemadura es

útil en la

disminución del catabolismo, en el mantenimiento del peso del paciente,

así como en la disminución de días estancia y en el mantenimiento de la

integridad de la mucosa intestinal (3) (4)(5) (9).

El mantenimiento del trofismo de la mucosa intestinal se muestra esencial

para el

preservación de la función de "barrera" del intestino, lo cual evitará la

Traslocación

bacteriana y el aumento de permeabilidad para las endotoxinas,

fenómenos que han sido relacionados en el paciente quemado con el

desarrollo de sepsis, hipermetabolismo y disfunción multiorgánica. (3) (4)

(5) (9).

Es así como la vía enteral temprana se ha asociado con menor incidencia

de sepsis y muerte por infección, al compararla con soporte nutricional por

vía parenteral únicamente y con reducción del gasto metabólico y de la

atrofia del tracto gastrointestinal. (4) (6)(7)

El inicio temprano se refiere a las primeras 24 horas postquemadura.

Generalmente, la nutrición enteral se hace por tubo nasogástrico, en

infusión continua por 12-14 horas/día. (3)(6) (7)




Actualizó:





Un efecto beneficioso añadido de la nutrición enteral es la prevención de

la incidencia de hemorragia digestiva alta debida a un probable efecto

protector sobre la mucosa al aumentar el PH gástrico (9).

Se recomienda el empleo de fórmulas poliméricas, las cuales suelen ser

suficientes para completar los requerimientos en la mayor parte de los

pacientes, aunque en algunos casos será necesario el complementar el

aporte con la adición de módulos de proteínas o lípidos. (9).

En los casos de intolerancia a la nutrición enteral deberá emplearse

nutrición parenteral mediante catéter colocado en una vía central, la cual

ha de seguir los principios generales y cuidados habituales de este tipo de

soporte nutricional. (9). Ver guía de soporte nutricional parenteral, IPS

GEMEVA

5.2. NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT):

La nutrición parenteral es una alternativa en pacientes quienes esta

contraindicada la NE o cuentan con pocas probabilidades de satisfacer sus

requerimientos nutricionales en el término de 4 a 5 días. (Evidencia B) (6)

(7) sin embargo, debe reducirse su uso al mínimo tiempo. (3)

La NPT es el método indicado para los individuos con íleo persistente que

no toleran las alimentaciones con sonda o que tienen un alto riesgo de

broncoaspiración. (5)

Puede requerirse la nutrición parenteral en caso de excisión temprana y

aplicación del injerto, para evitar las interrupciones frecuentes en el apoyo

nutricional enteral que se requieren en la anestesia. (5)




Actualizó:





Se debe tener extremas precauciones para evitar la contaminación

microbiana a través de los accesos vasculares usados para nutrición

parenteral en los pacientes quemados.

No es recomendable la inserción de catéteres a través de áreas

quemadas. (4) La administración por vía parenteral de cantidades

mayores de 2.5 gramos por kilogramo de peso por día de proteínas no es

recomendable por el daño hepático que se puede presentar. (4)

No se ha demostrado ninguna eficacia en el empleo de aminoácidos de

cadena ramificada en la nutrición de pacientes quemados, por lo que no

se recomienda su uso sistemático. (9)

Los carbohidratos son la principal fuente de energía en las personas con

quemaduras, La indicación es no exceder de 5-7 miligramos/kilogramo de

peso/por minuto (mg/Kg./minuto) en forma de glucosa, hay una máxima

carga de glucosa de 7 mg/Kg./minuto por encima del cual no se oxida la

glucosa. (4)

Cuando se presenta hiperglucemia y glucosuria es necesaria la

administración de

insulina exógena para normalizar la glucemia y mejorar la captación de

glucosa. (9)

La administración de una nutrición baja en grasas tanto por via enteral

como parenteral,origina menos neumonía, mejora la función respiratoria,

logra una recuperación más rápida del estado nutricional y reduce los días

estancia hospitalaria.(5)

5.3. NUTRICIÓN MIXTA:




Actualizó:





El paciente con buen funcionamiento del tracto gastrointestinal y en el

cual la alimentación por vía oral puede ser insuficiente ó poco efectiva en

términos del aporte de nutrientes requeridos; es necesario instaurar un

soporte nutricional artificial por sonda, el cual podría ser mixto: vía oral a

tolerancia más nutrición enteral, que le asegure el aporte del 100% de los

requerimientos y evite un deterioro del estado nutricional. En aquellos

pacientes en que la Nutrición enteral no sea suficiente para conseguir las

necesidades nutritivas se deberá utilizar además la vía parenteral. (1) (3)

6. FARMACOTERAPIA:

Actualmente no existe justificación para el uso rutinario de nutrientes

específicos y

agentes anabólicos como Arginina, glutamina, ácidos grasos Omega 3,

vitaminas,

oligoelementos, antioxidantes, hormona del crecimiento, oxandrolona, etc.

En pacientes quemados. (Evidencia B) (6) (7)

7.VIGILANCIA Y CONTROL DEL SOPORTE NUTRICIONAL.

MONITOREO BIOQUÍMICO

*Inicio: Calcio, Cloro, Potasio, Sodio, fósforo, Magnesio, glicemia,

Hemograma,

prealbúmina, albúmina, pruebas de función hepática y renal, colesterol,

triglicéridos

séricos. (4)




Actualizó:





*Diario: electrolitos, La glucemia por glucometría. (3) Los demás

exámenes dependen de la condición clínica y se solicitaran según criterio

médico.

*Semanal: los del inicio, menos albúmina que se evalúa cada 20 días.

Nitrógeno Ureico en orina de 24 horas y prealbúmina, se inicia cuando

alcance los

requerimientos nutricionales y continua semanal. (5)

El balance de nitrógeno para valorar la eficacia de un régimen nutricional,

no se puede considerar exacto sin tomar en cuenta las pérdidas por

heridas. Se han utilizado las siguientes fórmulas para estimar las perdidas

de nitrógeno por la herida:

< 10 % de herida abierta =0.02 gramos de nitrógeno por kilogramo por

día.

11 a 30 % de herida abierta= 0.05 gramos de nitrógeno por Kilogramo

por día.

> 31% de herida abierta= 0.12 gramos de nitrógeno por Kilogramo por

día.

Durante las cuatro primeras semanas, los estudios sobre el balance de

nitrógeno son la medida que mejor refleja el estado nutricional. La

excreción de Nitrógeno comenzara a disminuir conforme las heridas

cicatrizan, se les aplica injerto o se cubren. (5)

7. INDICADORES:




Actualizó:





# de ínterconsultas de pacientes con quemaduras atendidas en las

primeras 24 horas

Total interconsultas pacientes con quemaduras

# De pacientes con quemaduras con soporte nutricional artificial

Total de pacientes con quemaduras

8. BIBLIOGRAFÍA

1. Manejo integral de las quemaduras. Pérdidas energéticas y nutrición en

el

paciente con quemaduras extensas. Ricardo Manzur A. MEC impresores

Ltda.

Colombia. 2003. Pag. 43-45 y 203-213.

2. Quemaduras.Dr. Miguel Alfaro Davila.Costa Rica.2003

http://www.binasss.sa.cr/quemaduras.pdf. [Fecha de acceso 26 de

Octubre de 2005]

3.http://salud.discapnet.es/enfermedades+discapacitantes/quemados/des

cripcion.htm

[Fecha de acceso 24 de Octubre de 2005].

4. Soporte nutricional especial. Mora, Rafael. J. F, MD. Editorial

panamericana. 3ra

edición.2002.Pág. 323-326

5. Medical Nutrition Therapy for Metabolic Stress: Sepsis, Trauma, Burns,

and

surgery. Krause ´s. Food, Nutrition, & Diet Therapy 11 Th Edition. 2004.

Pag. 1071-

1076.




Actualizó:





6. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and

Pediatric

Patients.A.S.P.E.N. Volume 26, Number 1, Supplement January-February

2002.Pág. 88SA-89SA

7. Lecturas sobre Nutrición. Recomendaciones para la terapia nutricional

parenteral

y enteral en pacientes adultos y pediátricos. Número 45. Junio 2004 .Pag.

15-19

8. Manejo hidroelectrolitico del paciente Quemado.Capitulo 15. Líquidos y

Electrolitos en Cirugía.Guzmán Mora, Fernando., Carrizosa Alajmo,

Eduardo.,

Vergara Gómez Arturo y et. Editorial medica panamericana Colombia

2004. Pag.

144-146

9. Principios de urgencias, emergencias, y cuidados críticos Capitulo 8.-

Soporte

Nutricional En El Paciente

Quemado.http://tratado.uninet.edu/c090808.html.

[Fecha de acceso 29 de Octubre de 2005].




Actualizó:





ADMINISTRACION DE GLUTAMINA PARENTERAL

Aminoácido no esencial, el más abundante en el organismo. Corresponde

a más del 50% del pool de aminoácidos.

Su concentración intracelular es 30 veces mayor que su concentración

plasmática.

Es el primero que se altera con los procesos catabólicos, por lo cual es

esencial en pacientes críticos.

La concentración plasmática de glutamina disminuye en trauma mayor,

cirugía, sepsis y quemaduras graves. Esto se relaciona con mayor

mortalidad.

En situaciones de estrés la producción de glutamina endógena no es

suficiente para suplir los requerimientos incrementados.

Se podría observar una depleción de hasta el 50% de glutamina, lo cual

se traduce un pobre diagnóstico en situaciones hipercatabólicas.

Funciones

Combustible de enterocitos, linfocitos, macrófagos

Necesaria para mantener la integridad de la mucosa intestinal

Funciones inmunológicas de los linfocitos

Preservación del pool muscular de glutamina




Actualizó:





Mejorar el balance nitrogenado

Ayudar a la síntesis de glutatión

Resintetizar glucógeno

Indicaciones

Cirugía mayor

Trauma

Pacientes críticos

Quemaduras graves

Disfunción intestinal

Fuentes alimentarias

Carne

Pescado

Fríjoles

Leche y productos lácteos

Recomendación

0.75 g/Kg/día

SUMINISTRO GLUTAMINA PARENTERAL

8. Cuando llegue al servicio con Equipo para producto fotosensible

debe colocarse inmediatamente al paciente




Actualizó:





SI ES POSIBLE

9. Lavar manos y usar guantes

10. Vigilar que la solución este libre de sedimento,

cuerpos extraños o cristales

11. VÍA: Linea media (distal) catéter central yugular, femoral o

drum

12. Velocidad de infusión: 24 horas

NO ES POSIBLE

Almacenar en nevera a 4°C y retirar 30 minutos antes de

administrar. No suministrar muy fría.

SI SE ACABA ANTES DEL TIEMPO ESPERADO Y NO TIENE NPT O NE

Dextrosa al 10% 40 cc por hora

SI NO SE INICIA POR PROCEDIMIENTO O MUERTE

13. Almacenarse hasta 48 horas hasta que la ND decida que hacer

SI HAY SIGNOS DE INFECCIÓN EN EL SITIO DE INSERCIÓN DEL

CATÉTER

(PRESENCIA DE ENROJECIMIENTO O DOLOR)

14. Avisar al Nutricionista o Médico




Actualizó:








Actualizó:





CUIDADOS DE SONDAS DE NUTRICION ENTERAL

LAVADO DE SONDA

Para evitar la oclusión debe hacerse un lavado con 30 CC de agua usando

una jeringa de 30 o 50 o 60 CC cada 4 horas.

PROCEDIMIENTOS PARA DESTAPAR SONDAS DE ALIMENTACION

1. Con una jeringa de irrigación de 30-60 ml, aspirar todo el líquido

posible de la sonda y descartarlo.

2. Irrigar a presión manual 5-10 ml de agua tibia con la misma jeringa

durante 1 minuto e impulsar y retirar el embolo para mover el

tampón.

3. Pinzar la sonda durante 5-15 minutos

4. Tratar de aspirar e irrigar con agua tibia.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ORALES A TRAVES DE UNA

SONDA ENTERAL

1. Toda vez que sea posible, usar la medicación en forma liquida.

2. Ante cualquier duda sobre la existencia de la forma liquida o sobre si

se pueden triturar los comprimidos.

3. Si la medicación puede ser triturada, molerla hasta obtener

partículas finas y dispersarlas completamente con agua.

4. Para enjuagar las sondas antes y después de administrar la

medicación, usar una jeringa de 30 o 60 CC con 30 CC de agua.




Actualizó:





5. Para ejercer su efecto, algunos medicamentos deben llegar al

estomago, si la sonda esta en el duodeno o yeyuno consultar al

Grupo de Soporte Nutricional.

6. No mezclar la medicación con formulas entérales.

7. No tritura comprimidos o capsulas con cubierta enterica, de

liberación sostenida o de liberación temporizada.

PROTOCOLOS MANEJO DE ENFERMERIA, TERAPIA RESPIRATORIA.

SOPORTE NUTRICIONAL UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

ADULTOS

NUTRICIÓN ENTERAL (se debe iniciar en las primeras 24-36

horas)

Ingreso de pacientes

Dextrosa al 10% 40 cc/hora (excepto en paciente TEC, infartos no

críticos, diabeticos)

Se solicitan paraclínicos nutricionales: albúmina, transferrina, perfil

lipídico completo

Fósforo. Reposición si es necesario.

NSR Cuestionario nutricional

Reposicion de fosforo




Actualizó:





FOSFORO EN S.S. 0.9% VÍA CENTRAL ADULTO

VOLÚMEN DE FÓSFORO

3MMOL/ML

15

VOLÚMEN S.S. 0.9%: 56

OSMOLARIDAD: 1797,2 10 cc/h

FOSFORO EN S.S. 0.9% VÍA PERIFÉRICA ADULTO

VOLÚMEN DE FÓSFORO

3MMOL/ML

15

VOLÚMEN S.S. 0.9%: 255

OSMOLARIDAD: 699,6 25 cc/h

Consideraciones de seguridad

Lavado de manos antes de la administración de la mezcla.

Verificar el nombre del paciente, cama, cantidad de nutrición enteral

indicada, fecha, hora.

Observar color, aspecto, consistencia de la mezcla.

Aspectos a tener en cuenta durante la administración




Actualizó:





Vigilar el ritmo de goteo y tolerancia digestiva (vómito, diarrea,

distensión abdominal, dolor).

Paciente en posición semisentado, aunque sea alimentación a

intestino para evitar broncoaspiración. 30-45 grados.

Control de vomito, diarrea y diuresis. Registrar en las hojas de

enfermería.

Registrar en la hoja de enfermería el volumen administrado y el tipo

de fórmula.

En caso de pacientes con tubo endotraqueal o cánula de

traqueotomía mantenga el balón del tubo inflado durante el suministro

de la mezcla y dos horas después de finalizada esta.

VIA ORAL

Se inicia via oral con dieta licuada como colada

No liquidos claros como agua de panela, aromatica, agua.

Si el paciente tolera la colada se solicita dieta especial de

UCI.

Cuidados especiales con las sondas nasoenterales

Cuidados de la colocación de la sonda

Comprobar la correcta colocación de la sonda tomando como

referencia las marcas de posicionamiento que traen las sondas.

Comprobar radiológicamente la ubicación de la sonda. También

puede ser por auscultación, aspiración o mirar marcas.




Actualizó:





Cuidados de la fijación de la sonda

Sostener bien la sonda para que no se mueva, y desprender

suavemente el esparadrapo viejo.

Limpiar la piel con agua caliente y jabón suave, secar con una gasa.

Mover cuidadosamente la sonda rotando sobre la misma para

cambiar la zona de contacto con la nariz.

Fijar la sonda a la mejilla con el esparadrapo, cuidando que no

quede tirante ni presione sobre el ala de la nariz. Es necesario cambiar

el punto de fijación a la piel para evitar irritaciones. La fijación a la

nariz disminuye el riesgo de salida o migración de su posición inicial.

La sonda debe fijarse a la piel de la mejilla o de la nariz con

esparadrapo hipoalergénico de seda. El esparadrapo debe cambiarse

frecuentemente de acuerdo a su protocolo institucional o si evidencia

deterioro.

Compruebe el lugar de apoyo de la sonda en la fosa nasal.

Cuidados de la sonda

Lavar la sonda (de cualquier tipo) utilizando 30 cc de agua corriente o

estéril con frecuencia para evitar que se obstruya, así:

Cada 4 horas si es alimentación continua.

Antes y después de cada alimentación si es alimentación

intermitente.

Antes y después de la administración de medicamentos, de ser

necesaria.

Cada vez que cambie el recipiente de alimentación.




Actualizó:





Cada vez que se pare la bomba por más de media hora.

No utilizar coca-cola, para lavar o destapar una sonda obstruida.

Realice diariamente aseo bucal y de fosas nasales.

Vías de acceso para sondas

Nasogástrica = nasoenteral

Orogástrica = oroenteral

Las sondas de Nutricion Enteral de ABBOTT son SONDAS GASTRICAS,

(Sonda enteral sin punta de tugsteno) por favor colocarlas en las

siguientes patologías si el paciente no tiene SONDA NASOYEYUNAL:

- SONDA OROGASTRICA TODO PACIENTE EN VENTILACION

MECANICA.

- SONDA NASOGASTRICA PACIENTE EXTUBADO EXCEPTO EN

PACIENTES NEUROLOGICOS - PACIENTES TRAUMATIZADOS

CONTINUAN CON OROGASTRICA.

Estas sondas enterales tienen la ventaja de que no necesitan

descontinuar la nutrición enteral para administrar medicamentos, ya

que tiene doble via, la via gruesa para la Nutricion Enteral y la delgada

para la administración de medicamentos.

CON ESTAS SONDAS SE DEBE MEDIR RESIDUO GASTRICO.

FAVOR MARCARLAS para diferenciarlas de las sondas

NASOYEYUNALES (NO SE MIDE RESIDUO GASTRICO) ya que en

su exterior son iguales.




Actualizó:





Presentaciones de nutrición enteral

Ultrapack: no refrigerar.

LPC (Listo para colgar): no refrigerar.

Bolsa: mantener refrigerada la mezcla a 4°C cuando no esté siendo

utilizada y retirarla de la nevera 15 minutos antes de ser administrada

al paciente. No administrar fría = diarrea y obstrucción de la sonda.

Tener en cuenta que en la nevera no se debe guardar material

contaminado.

Equipos de infusión

Bomba abbott

Cambiar los equipos con cada ultrapack o LPC de acuerdo con el

laboratorio.

Destete

Se suspende sedación, no se suspende nutrición enteral

La nutrición se suspende 1 hora antes de iniciar el weaning.

Si no tolera weaning se reinicia la nutrición enteral inmediatamente.

Si tolera weaning se reinicia 6 horas después.

Destete lento, no se suspende nutrición enteral

Traqueostomía percutánea

Se debe suspender la nutrición enteral 1 hora antes.

Reiniciar nutrición enteral 1 hora después.




Actualizó:





Traqueostomía quirúrgica, procedimientos quirúrgicos

Se debe suspender la nutrición enteral 6 horas antes.

Reiniciar nutrición enteral inmediatamente después del

procedimiento.

Si el paciente no se le realiza el procedimiento y presenta residuos

gástricos altos, dejar la sonda a drenaje.

Paciente quirúrgico

Si el paciente requiere sonda distal y no la tiene desde el ingreso favor

solicitar colocación en el primer lavado.

Periodos de Nada Vía Oral (suspensión de la NE para

procedimientos quirúrgicos:

En el paciente que está intubado o con traqueostomía se debe continuar

la NE hasta el procedimiento quirúrgico, a menos de que esté

contraindicado como en la realización de traqueostomía QUIRURGICA ,

intervención en posición prona y procedimientos de alta manipulación

gastrointestinal y se debe reiniciar inmediatamente luego del

procedimiento a la velocidad en que la venía recibiendo.

Si es necesario suspender la NE se hará por máximo 6 horas.

Paciente en diálisis




Actualizó:





El soporte enteral se debe modificar de acuerdo al horario de

diálisis.

Siempre se suministran multivitaminas parenterales.

PACIENTE EN HEMOFILTRACION

Si el paciente esta con hemofiltro y con Soporte Nutricional Enteral y/o

Parenteral se debe suministrar a la velocidad de infusión indicada, si el

filtro se para o se desmonta favor disminuir la velocidad de infusión de la

Nutricion Enteral y/o Parenteral a la mitad.

TAC con medio de contraste



procedimiento.

Ecografía transesofagica



procedimiento.

Gastrostomía




Actualizó:






Reiniciar nutrición enteral a las 12 horas-24 Horas de acuerdo a

criterio medico.

SI el paciente cumple criterios colocar Dextrosa al 10 % 40cc/h.

Terapia respiratoria

Suspender la nutrición enteral media hora antes de realizar la

terapia respiratoria hasta que esta finalice.

Lavar sonda con 30 cc de agua para reiniciar nutrición enteral.

Extubación traqueal

Luego de extubación traqueal, la NE debe reiniciarse después de 6 horas.

A menos de que el paciente tenga alto riesgo de reintubación (criterio

médico).

Finalización del soporte enteral

Luego de seis horas de extubación traqueal se debe valorar la habilidad

del paciente para recibir y tolerar la nutrición por vía oral (DIETA LIQUIDA

COMPLETA HIPOGLUCIDA-HIPOSODICA). El inicio de la vía oral está

contraindicado si hay alteración en el nivel de conciencia, y presencia de

disfagia. El soporte con NE debe terminarse cuando el paciente Tolere

>75% del requerimiento diario. El horario de petición del desayuno es a

cargo del personal de enfermeria.

Pacientes con requerimientos proteicos altos




Actualizó:





Se les suministra módulo proteico, el cual debe ser suministrado en

bolo inmediatamente llegue al servicio bajo estrictas medidas de

asepsia.

Multivitaminas parenterales

Indicación: escaras, diálisis, avulsión, deficiencias, quemados

Se deben suministrar con equipo fotosensible

Se pueden suministrar por vena central o periférica

NUTRICION ENTERAL EN POSICION PRONO

Se debe suspender la nutricion enteral durante la posición prono por el

tiempo que el paciente permanezca en esta posición.

Si el paciente tiene Nutricion Parenteral no es necesario suspenderla.

EL SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL SE SUMINISTRARA EN POSICION

SUPINA DURANTE 10 HORAS, CADA TOMA 5 HORAS, A LA VELOCIDAD DE

INFUSION INDICADA. SE DEBE REINICAR UNA VEZ QUE EL PACIENTE NO

ESTE EN POSICION PRONO.

EL SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL SE SUMINISTRA 24 HORAS

VENTILACIÓN NO INVASIVA




Actualizó:





Se debe iniciar Nutricion Parenteral Total.

No se inicia Nutricion Enteral por riesgo a broncoaspiracion.

Administración de medicamentos

Los fármacos deben administrarse por el extremo gástrico (excepto

contraindicación).

Después de administrar medicación, Cerrar el conector de la sonda

durante 2 horas. El resto del tiempo dejar la bolsa en la posición más

declive.

No se recomienda la administración de fármacos por el extremo

yeyunal por riesgo de obstrucción de la sonda y desconocer su

absorción a este nivel.

LAS BOLSAS DE NUTRICION ENTERAL DE PACIENTE AISLADO

FAVOR DESCARTARLAS EN EL SERVICIO DE UCI.

LAS BOLSAS DE NUTRICION ENTERAL DE PACIENTE NO AISLADO

SE ENVIAN AL LACTARIO PARA SU ESTERILIZACION.

LAS NUTRICIONES ENTERALES QUE NO SON SUMINISTRADAS A LA

HORA QUE APARECE EN LA ETIQUETA NO SE DEBEN SUMINISTRAR

DESPUES.

HORARIO NUTRICION ENTERAL EN LATA




Actualizó:





7 am

3 pm

11:00 pm

La toma de las 7 am se las entregan directamente, las tomas de las 3 pm

y 11:00 pm las encuentran en La nevera.

HORARIO NUTRICION ENTERAL EN LPC O ULTRAPAK

Depende de la velocidad de infusión, debe durar máximo 48 horas tiempo

de colgado.

CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD DE LA NUTRICION

PARENTERAL

Lavado de manos antes de la administración de la mezcla

Verificar el nombre del paciente, cama, velocidad de infusion

indicada, fecha, hora

Observar color, aspecto, consistencia de la mezcla

Se deben suministrar con equipo fotosensible

Se debe pasar por vena central linea media

La nutricion parenteral tiene un tiempo de duracion de 24 horas

Si se acaba antes del tiempo esperado y no tiene= NE Dextrosa al

10% 40 cc por hora

Si el paciente fallece suspender a MIXSUPPLIER tel: 5138465-

5127238




Actualizó:





Si no se suministra por muerte o suspension de la npt almacenar en

la nevera a 4 grados

Si no se suministra por muerte o suspension de la npt almacenar en

la nevera a 4 grados

No cambiar la bolsa negra de MIXSUPPLIER

Paciente con Nutricion Parenteral que tenga que ser intervenido no

suspender la NPT bajar la velocidad de infusion al 50%.




Actualizó:





COMPLICACIONES

Lesiones en la

nariz

Irritación debida

a la presión de

la sonda

Cambiar la posición de la sonda,

de forma que no presione sobre el

mismo punto

Aplicar una solución antiséptica o

lavar la zona con agua jabonosa

Cambiar el esparadrapo o tirita

cada día

En caso de enrojecimiento intenso

o lesión, cambiar la sonda de fosa

nasal

Obstrucción

de la sonda

Lavados

insuficientes,

dieta acumulada

Pasar agua tibia por extremo

yeyunal con jeringas de diferente

capacidad

Rutina de lavados con 30 ml de

agua cada 4 horas para asegurar

permeabilidad y después de cada

manipulación de la dieta

No reintroducir fiador. Sustituir la

sonda si el problema no se soluciona

Náuseas y

vómitos

Posición

incorrecta del

paciente

Drenaje

insuficiente

gástrico

Colocar al paciente en 30-45°

Aspiración extremo gástrico

Lavados con 50 –100 ml para

asegurar permeabilidad(excepto

contraindicación)

Dejar extremo de la bolsa lo más




Actualizó:





declive posible

Salida de

nutrición por

extremo

gástrico

Migración de la

sonda

Ver donde está fijada la sonda

respecto la marca de la nariz y a días

previos

Detener dieta hasta asegurar

correcta colocación (Rx)

Si hay migración: recolocación

Si no hay migración: descartar

posibles complicaciones

gastrointestinales, si no existen,

disminuir la infusión de la nutrición a

la mitad y aumentar procinéticos

Extracción de

la sonda

Accidental

Si la sonda está en correctas

condiciones, recolocar; si no, colocar

una nueva

FÓRMULAS ENTERALES

INTRODUCCIÓN

Un buen estado de nutrición constituye una ventaja para los pacientes que

se someten a una situación de estrés por diferentes causas. Ese buen

estado de nutrición lo alcanzan aquellas personas que tengan unos hábitos

alimenticios adecuados y una vida sana. Sin embargo, en algunas

ocasiones por causa de diferentes patologías y/o pacientes que van a ser

llevados a algún tipo de cirugía mayor hay que tener una intervención

nutricional específica y agresiva.




Actualizó:





En cuanto a la Patología nutricional podemos encontrar dos tipos de

pacientes “Obesos y Desnutridos“ en ambos casos es importante el

soporte nutricional; los pacientes obesos constituyen un gran riesgo en

especial aquellos que serán intervenidos quirúrgicamente debido a la

inhalación de anestésicos, los cuales pueden quedar secuestrados en los

depósitos de grasa e impedir una recuperación normal o por

complicaciones derivadas propiamente de la gordura. A diferencia de los

pacientes desnutridos como en el caso de cáncer en cavidad bucal,

esófago, laringe, estómago, intestino delgado o colon, los cuales

presentan una desnutrición de moderada a severa. El soporte nutricional

en ambos casos debe ser parte integral en el tratamiento. Los pacientes

obesos se someten a una dieta en el pre-operatorio para alcanzar en lo

posible el peso ideal y evitar de esta manera las complicaciones en el

postoperatorio.

En el caso de los pacientes con desnutrición los estudios demuestran que,

cuando no se requiere cirugía de urgencia, la recuperación nutricional pre-

operatoria con algún tipo de suplemento nutricional para aportar las

calorías adecuadas disminuye la morbimortalidad postoperatoria. Cuando

con alimentos y bebidas ordinarias no se satisfacen las necesidades de

nutrientes se hace necesario dar un suplemento a la alimentación.

El suplemento es un líquido o polvo de preparación comercial que contiene

uno o más nutrientes concentrados, los cuales se utilizan para aumentar

las calorías de acuerdo al control de ingestión que se le realice al paciente.

Algunos suplementos se ingieren entre comidas y otros con ellas, en lugar

de bebidas de pocas calorías. Otros se les agregan a los alimentos o




Actualizó:





bebidas para aumentar tanto las proteínas como la densidad calórica y

proteica, dependiendo de las necesidades del paciente, estos se llaman

modulares (un solo nutriente).

La utilización de estos productos puede ser simplemente por aumentar el

valor calórico total, en este caso se utiliza como suplemento de una

alimentación normal, en casos como inapetencia, tercera edad, problemas

de masticación, recuperación de alguna cirugía o se pueden utilizar como

alimentación completa por medio de sondas en casos de sepsis, ACV, TCE,

trauma múltiple o cirugía mayor.

El soporte nutricional especial, entonces, comprende la nutrición

parenteral y la alimentación con fórmulas comercialmente preparadas. Las

fórmulas enterales comercialmente preparadas fueron desarrolladas para

reemplazar las dietas hechas en la cocina de nutrición clínica por las

ventajas que ofrece sobre ellas:

- Composición definida de todos los nutrientes los cuales pueden ser

modificados en las proporciones y calidad requeridos

- Esterilidad

- Facilidad de preparación, administración y de almacenamiento

- Disminuye la estancia hospitalaria, porque el soporte nutricional provee

los

nutrientes esenciales para el crecimiento, cicatrización de heridas, la

función inmune y la integridad y desempeño de cada órgano




Actualizó:





Si el tracto gastrointestinal es funcional y accesible debe ser la ruta

preferida para el soporte nutricional. Cuando se selecciona nutrición

enteral debe tenerse en cuenta algunos factores:

- Necesidades metabólicas de los pacientes

- Tiempo de duración del soporte, el cual determina la vía de

administración

- Evaluación de las características de los diferentes productos para la

selección

adecuada

- Evaluación de los resultados de la terapia para determinar si se le deben

realizar

modificaciones.

El gran avance de la última década incluye el desarrollo de gran variedad

de fórmulas que son clasificadas de acuerdo con la composición de los

nutrientes así:

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS ENTERALES

Fórmulas elementales:

Se consideran aquellas que tienen aminoácidos libre como proteínas

Glucosa y/o hidrolizados de almidón como principal fuente calórica y de

carbohidratos

Bajo contenido de grasa

- Fácil absorción

Osmolaridad elevada de 450 a 600 mOsm/L.




Actualizó:





Indicaciones:

Pacientes con alteraciones severas en la absorción intestinal

Alteraciones de la secreción enzimática.

Fórmulas Semi-elementales:

Nutrientes parcialmente hidrolizados

Pueden contener aminoácidos libres en proporciones variables

Los carbohidratos son maltodextrinas libres de lactosa

Lípidos constituidos por una mezcla de triglicéridos de cadena larga y

triglicéridos de cadena media en proporción mayor a las fórmulas

elementales

Son iso-osmolares 300 mOsm/L.

Indicaciones:

En alteraciones moderadas de absorción intestinal

Desnutrición, inanición prolongada

Resecciones intestinales parciales

Fórmulas Completas Sin Lactosa:

Contienen hidrolizados de proteínas

Distribución calórica normal

Los carbohidratos son hidrolizados de almidón de maíz y sacarosa




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Lípidos derivados de aceite de maíz

Ligeramente hiperosmolares 450 mOsm/L

Indicaciones:

Requieren funciones proteolíticas y lipolíticas normales o ligeramente

disminuidas

Se pueden emplear en forma de suplemento.

Fórmulas para Patologías Especiales:

Pacientes con Intolerancia Carbohidratos:

Baja en carbohidratos

Rica en fibra

Cantidad elevada de ácidos grasos monoinsaturados

Pacientes con Problema Renal:

Baja cantidad de líquidos, proteínas, fósforo, magnesio y electrolitos

Se utiliza en pacientes no dializados

Densidad calórica alta

Pacientes con Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida:

Densidad calórica alta




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Contenido elevado de proteínas de alto valor biológico

Bajo contenido de grasa

Fórmulas Modulares:

Contienen un solo nutriente

Indicaciones:

Enriquecer la fórmula con un nutriente determinado.

SELECCIÓN DE LA FÓRMULA

La adecuada selección de la formula tiene estrecha relación con el éxito

del soporte nutricional, por esta razón el Departamento de Nutrición da su

concepto acerca de las características de los diferentes productos para

posteriormente en conjunto con el grupo de soporte nutricional pediátrico

y de adultos seleccionar los productos de acuerdo a la calidad y costos.

Esta selección se hace acorde con la clasificación anteriormente descrita,

teniendo en cuenta que se escoge de cada grupo un producto y su

alternativa respectiva.

Finalmente en el Comité de Farmacia se revisa y aprueba esta selección

para así emitir la orden de compra. En caso de aparecer en el mercado un

nuevo producto que supere en calidad y economía alguno de los

anteriormente elegidos, será informado por escrito por la Jefe del




Actualizó:





Departamento de Nutrición con el fin de realizar nuevamente los pasos

para el proceso de selección y compra.




Actualizó:





MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO- IAM

1. DEFINICIÓN:

El infarto agudo de miocardio (IAM) se produce cuando existe una

necrosis del músculo cardíaco como consecuencia de una isquemia severa

ocasionada por oclusión coronaria aguda, por un fenómeno trombótico en

alguna de las arterias coronarias mayores o sus ramas principales,

también es producido el infarto por ateroesclerosis coronaria severa con

estrechamiento de la luz en varios segmentos y ocasionándose de esta

forma isquemia, desencadenándose una respuesta fisiológica

característica. El grado y la duración de la oclusión, así como la presencia

o ausencia de circulación colateral o presencia de vasoespasmo,

determina el tipo de infarto. En general, el IAM tipo Q se asocia a una

trombosis más extensa y duradera, la angina inestable a un trombo más

lábil, mientras que el IAM no Q puede corresponder a una oclusión

coronaria transitoria.

Manifestaciones clínicas

· Dolor en la parte anterior del tórax, retroesternal o en región epigástrica

frecuentemente irradiado a uno o ambos lados.

· Debilidad, sudoración, náuseas, vómito, palidez, disnea y ansiedad.

2. OBJETIVOS:

· Disminuir el trabajo cardiaco, proporcionando las calorías adecuadas ( de

acuerdo a la fase en la que esté el paciente), modificando la consistencia




Actualizó:





de la dieta, fraccionando la alimentación y restringiendo el consumo de

xantinas.

· Lograr un buen estado nutricional en el paciente adecuando el

tratamiento dietético a las características individuales.

3. VALORACIÓN NUTRICIONAL:

· La valoración del paciente con infarto agudo de miocardio en su fase

inicial es limitada pues el paciente debe permanecer en absoluto reposo y

sería contraproducente movilizarlo para realizar la toma de los parámetros

antropométricos, por lo cual el calculo de su dieta debe realizarse con el

peso de referencia o IMC (INDICE DE MASA CORPORAL) tratando de

cubrir el REB (requerimiento energético basal) como se indica en el

manejo nutricional según la fase en que se encuentre.

L a Historia Nutricional incluye:

· Valoración Global Subjetiva: apoyarse en la familia y datos clínicos.

· Antropometría: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama

y/o arco del brazo y altura de rodilla, esta última aplica para mayores de

65 años.

· Se toman los Pliegues de Grasa y Circunferencia del Brazo si el paciente

no presenta edema.

Se realiza además la clasificación nutricional de acuerdo con el Índice de

Masa

Corporal, así:

<18.5 Bajo peso




Actualizó:





18.5-24.9 Normal

25-29.9 Sobrepeso



Mayor de 40 Obesidad mórbida

El peso corporal continua siendo una medida de valor dentro de la

evaluación

nutricional, se utiliza:




Peso Ajustado =: PR + [0.25 x (PA . PR)].


PA: peso actual






· Relación cintura cadera: para la medición de este dato se debe tomar

el perímetro de la cintura en el lugar más estrecho del tronco y el

perímetro de la cadera en el lugar más prominente de los glúteos, luego

relacionar estos datos dividiendo la medida de la cintura en cms, entre la

medida de la cadera en cms ( Quintero 1992) Se sugiere que en

individuos colombianos con una relación cintura cadera en hombres




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superior a o.82 y en mujeres a 0.72 se considere que el paciente presenta

un factor adicional de riesgo de la enfermedad cardiovascular.

Son antecedentes claves los datos de herencia, hábitos como tabaquismo,

licor y actividad física y la presencia de obesidad, hiperlipidemias e

hipertensión arterial.

4. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS:

Transaminasa glutámico oxaloacética ( SGOT)

Se eleva muy poco durante 2 días post infarto, luego se normaliza, no es

muy representativa ya que también se puede liberar por daño hepático

-Creatinina Fosfoquinasa ( CPK)

Se encuentra esta enzima solamente en el músculo cardiaco, estriado y

tejido cerebral siendo más especifica que la enzima SGOT

Se eleva sus cifras en el curso del infarto y se normaliza al tercer día post

infarto.

-Deshidrogenasa Lactica

Es más especifica del músculo cardíaco y su elevación permanece 10 días

post infarto.

ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL Y DOPPER

Util para el diagnostico y pronostico del paciente como también para

valorar la necesidad de intervención aguda.

Situaciones especiales en Infarto de miocardio.

Killip I Sin falla cardiaca. Mortalidad del 8 %

Killip II Crépitos en menos del 50 % del pulmón. Mortalidad del 30 %

Killip III Edema agudo del pulmón. Mortalidad del 44 %

Killip IV Shock cardiogénico. Mortalidad del 80 al 100 %




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5. MANEJO NUTRICIONAL:

El paciente con infarto pasa por varias fases en las cuales es necesario

hacer la intervención nutricional dependiendo de las alteraciones

metabólicas que se presentan

FASE AGUDA:

Después de las primeras 24 horas de haber ocurrido el infarto, se inicia

vía oral. Las características de la alimentación deben ser:

- Dieta hipocalórica de 500 a 800 kilocalorias, ya que el paciente se

encuentra en un estado hiperglicémico por disminución de la sensibilidad

tisular a la insulina.

- Se suministran únicamente líquidos entre 800 y 1500, con el fin de

evitar esfuerzos por masticación y bronco aspiración con alimentos

sólidos.

- Abolir las temperaturas extremas en los líquidos ( ni muy frios ni muy

calientes) ya que se pueden producir arritmias por mecanismos neurales.

- Se debe abolir las xantinas, cafeina, teofilina, teobromina, ya que

estimula el SNC y el músculo cardíaco. Las xantinas estimulan la remoción

de las catecolaminas y estas a su vez aumentan los AGL en plasma, los

cuales son responsables de las arritmias

- En esta etapa inicial se debe tener cuidado con el sodio. Sólo se debe

restringir si hay evidencia de falla cardíaca congestiva o edema; en caso

contrario una restricción de sodio puede ser peligrosa ya que el paciente

ha perdido mucho como resultado de la diaforesis profusa que se presenta

durante el infarto.




Actualizó:





FASE SUBAGUDA

En esta fase las características de la alimentación varían:

-Dieta Hipocalórica : de 1000 a 1200 calorías distribuidas en un 20 % de

proteína

30 % de grasa y 50 % de carbohidratos, 300 miligramos de colesterol

La meta es proporcionar las calorías que cubran TMB y el mínimo de

Vitaminas y minerales para mantener un buen estado nutricional sin

inducir a un mayor gasto calórico por altas cargas de nutrientes que es

necesario digerir y metabolizar. Para el calculo se aplicaría la fórmula de

Harris Benedict la cual se determinaría con peso de referencia en caso de

presentar sobrepeso u obesidad, peso actual si es desnutrido o peso

ajustado si el paciente presenta obesidad mórbida.

-Alimentación fraccionada en 5 o 6 comidas pequeñas, para disminuir el

gasto cardiaco, evitar distensión abdominal y por lo tanto, que se eleve el

diafragma que al comprimir el tórax produce dificultad respiratoria.

-Se debe hacer restricciones moderadas de sodio 2000 a 3000 miligramos

-Control de colesterol: no mayor de 300 mgrs al dia. Las grasas saturadas

máximo el 10 % del VCT

-Control de condimentos , no dar alimentos productores de gas y fuentes

de xantinas

FASE DE REHABILITACIÓN

Se debe ajustar las calorías al estado nutricional del paciente y el objetivo

será mantener un peso óptimo o reducir de peso si es necesario.

Este manejo nutricional se hará en consulta externa ( ver anexo . guía de

manejo de consulta externa).




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INFARTO DE MIOCARDIO NO CARDIACO

Nada vía oral las primeras 6 horas, luego dieta líquida durante 24 horas,

luego dieta terapéutica.


No. Pacientes atendidos por N. con IAM x 100

No. Total de pacientes atendidos por Nutrición

No. Pacientes con IAM atendidos por N. que requieren UCI x 100

No. Total de pacientes con IAM

No. Pacientes con IAM atendidos por N. que requieren SN x 100

No. Total de pacientes con IAM atendidos por Nutrición

No. Pacientes con IAM atendidos por N. que requieren Dieta. x 100

No. Total de pacientes con IAM atendidos por Nutrición

7. BIBLIOGRAFIA

Clinical Nutrition. Nutritional therapy in gaste Myocardial Infarction

Volumen 63. Septiembre 1973

Journal of the American Dietetic Association. Dietary protocol for the

patient who has

suffered a myocardial infarction. Volumen 72 . febrero 1987

Manual de protocolos de manejo en urgencias de Medicina Interna-

Hospital Manuel

Uribe Angel- Envigado.

Mahan, K. Nutrición y Dietoterapia de Krause. 10ª edición; 2001. p.

883-899.




Actualizó:





MANEJO NUTRICIÓNAL DEL PACIENTE CON EPOC

1. DEFINICIÓN:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso

patológico caracterizado por una limitación progresiva del flujo aéreo,

debido a bronquitis crónica o enfisema y que se asocia con una respuesta

inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos.

Puede estar acompañada de hiperreactividad de la vía aérea la cual es

parcialmente reversible.

La EPOC se caracteriza por períodos de relativa estabilidad clínica que son

interrumpidos por exacerbaciones recurrentes. La definición de una

exacerbación aguda se considera clínicamente si se presenta un episodio

con aumento en la disnea y producción de esputo purulento. Cuando estos

síntomas son severos y se acompañan de hipoxemia e hipercapnia, puede

requerirse el manejo ventilatorio.

2. OBJETIVOS DEL MANEJO NUTRICIONAL:

Ø Prevenir o revertir la malnutrición sin empeorar el proceso de la

enfermedad y mejorando la función respiratoria a través del aporte

adecuado de macro y micronutrientes.

Ø Restaurar la masa magra ( superada la fase aguda ).

Ø Generar calidad de vida, por medio de una prescripción nutricional que

considere los factores socioculturales, hábitos alimentarios, enfermedades

concomitantes, existencia de síntomas gastrointestinales y capacidad

funcional del paciente.




Actualizó:





3. VALORACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL:

Una proporción sustancial de los pacientes con EPOC presentan

malnutrición, estado que empeora la función de los músculos

respiratorios, altera la conducción del impulso ventilatorio y predispone al

desarrollo de infecciones. Además tiene un efecto negativo en la evolución

de la enfermedad y se acompaña de un riesgo mayor de morbi-mortalidad

a largo plazo. Estos aspectos determinan la importancia de realizar una

adecuada valoración inicial, aún más considerándola como punto de

partida hacia la intervención nutricional y como referencia para medir el

impacto del manejo. Los aspectos que se deben tener en cuenta son:

Porcentaje de pérdida de peso: Significativa si es >10% en 6 meses

Indice de Masa Corporal: Válido cuando no hay presencia de edema,

una estimación del IMC por debajo de 19 es indicativa de

malnutrición.

Pliegue de grasa tricipital, circunferencia braquial y circunferencia

muscular del brazo: Predictores de la masa magra del paciente,

considerándose en déficit moderado si se ubican en el percentil 10 y

severo por debajo del percentil 5.

Prealbúmina: Marcador de reserva proteica visceral y útil para el

monitoreo de la respuesta a la terapia nutricional.

Excreción urinaria de Nitrógeno en 24 horas: Indicador del grado de

catabolismo y balance nitrogenado del paciente.

Calcio, Magnesio, Fósforo, Sodio y Potasio: Deben mantenerse en

niveles adecuados debido a su importancia para la contractilidad

muscular y funcionalidad respiratoria.




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Hemolglobina y Hematocrito

Recuento Leucocitario

Valoración global subjetiva: De utilidad en los casos en que no se

dispone de datos para la valoración objetiva.

Exploración Física: Observar presencia de caquexia, estomatitis

angular, glositis, úlceras orales, petequias, dermatitis exfoliativa,

hiperpigmentación, lengua depapilada o agrietada, uñas

quebradizas, edemas, ascitis.

4. DETERMINACIÓN DE REQUERIMIENTOS

Ø Fase Aguda o de exacerbación de los síntomas:

Energía: Harris/Benedict+25%

Proteína: 1.0 . 1.5 gramos/kg.

Grasas: 30 . 40% del VCT

Carbohidratos: 40 . 55% del VCT

Micronutrientes en requerimientos según la RDI

Líquidos y Sodio a criterio del médico tratante

Para facilitar la salida del ventilador en los individuos con una función

respiratoria

marginal, se recomienda hacer una disminución del 50% de las calorías,

debido a que los pacientes malnutridos con ingestas excesivas remueven

grandes cantidades de sodio del compartimiento intracelular al

extracelular, permitiendo el desarrollo de edema y haciéndose más dificil

la extubación.




Actualizó:





El soporte nutricional artificial (por sonda o intravenoso) puede

necesitarse en esta

fase, debido a la dificultad de los pacientes para la ingesta, digestión y/o

absorción de nutrientes, lo cual es multicausal:

· Anorexia que acompaña procesos de morbilidad

· Oxígenoterapia

· Medicamentos utilizados que disminuyen secresiones salivales y

aumentan el

vaciamiento gástrico

· Estados de polipnea y disnea

· Fatiga muscular

· Expanción del diafragma que limita la capacidad gástrica

· Producción de esputo que altera la degustación de los alimentos

En los casos más extremos por ventilación mecánica. Si se indica el

soporte artificial es importante la utilización de fórmulas que contengan

una distribución de nutrientes similar a lo recomendado, con el fin de

mantener un equilibrio en los aportes y evitar descompensación por

posible hiperproducción de CO2, secundaria a un exceso calórico o de

proteínas y carbohidratos.

Ø Fase de Rehabilitación (paciente estable con déficit nutricional):





Micronutrientes según requerimientos de la RDI




Actualizó:





En pacientes inapetentes, con malnutrición moderada o severa, está

indicado el soporte nutricional mixto ( enteral + vía oral ) para cubrir el

100% de las demandas de calorías y nutrientes, permitiendo lograr los

objetivos de la terapéutica nutricional. En este caso las fórmulas enterales

utilizadas pueden ser de composición estandar, completas y balanceadas,

programándolas según las características propias de cada paciente.

Ø Paciente Estable Eutrófico:

Para mantenimiento del peso las recomendaciones son:





Micronutrientes en requerimientos según la RDI

Ø Recomendaciones generales:

Dieta fraccionada a 5 ó 6 comidas/día

Descansar antes y después de comer para evitar la fatiga.

Uso del Oxígeno durante las comidas

No consumir sólidos y líquidos al mismo tiempo, para evitar saciedad

temprana

Ingerir alimentos de fácil masticación, la disnea es incompatible con la

masticación.

Controlar el consumo de sal




Actualizó:






No. Pacientes atendidos por N. con EPOC x 100

No. Total de pacientes atendidos por Nutrición

No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que requieren V.M x 100

No. Total de pacientes con EPOC atendidos por Nutrición

No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que no requieren V.M x 100


No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que requieren S.N. x 100


No. Pacientes con EPOC atendidos por N. que no requieren S.N. x 100


6. BIBLIOGRAFÍA:

1. ASPEN. Guidelines for chronic obstructive pulmonary disease. 2001

2. Castorena, G. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Apoyo

metabólico nutricio, 2001. Cap.32.

3. Mahan, K. Nutrición y Dietoterapia de Krause. 10ª edición; 2001.

p.883-899.

4. National Institutes of Health and WHO. Global initiative for chronic

obstructive lung disease. 1998. p.2-8

5. SaudnyH, Martin JG, Gray D: impact of nutritional support on

funtional status during and acute exacerbation of chronic obstructive

pulmonary disease. AJRCCM 1997; 156: 794- 799




Actualizó:








Actualizó:





MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TRAUMA ENCEFALO

CRANEANO -TEC

CONCEPTOS GENERALES:

El paciente con TEC desarrolla un estado metabólico que resulta en una

depleción rápida de sus reservas energéticas y tejido magro. Las metas en

la atención nutricional son las de mejorar la evolución neurológica y

disminuir la morbimortalidad. El paciente con TEC desencadena un

hipermetabolismo y un hipercatabolismo debido a la secreción de

hormonas contrareguladoras (glucagón, insulina, cortisol, adrenalina,

noradrenalina), al aumento del factor de necrosis tumoral, además de la

interleukina 1 y 6. Para el soporte nutricional será importante considerar

el grado de severidad del TEC según la escala de coma de GLASGOW.

Para elegir el tipo de soporte nutricional. A medida que la escala de

Glasgow disminuye mayor es la severidad del estrés, por ende mayor son

los requerimientos nutricionales.

INICIACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL:

Una vez el paciente esté hemodinámicamente estable se deberá dar inicio

al soporte nutricional, idealmente en36 . 48 horas post trauma.

Indicaciones para Nutrición Enteral en TEC: Imposibilidad para

alimentarse por vía oral y que el tracto gastrointestinal funcione en forma

parcial o total. Deberá ser la primera opción en pacientes con TEC. Ver

Guía de Nutrición Enteral en adultos.

Indicaciones para Nutrición Parenteral en TEC: Cuando el tracto

gastrointestinal no puede ser utilizado por alteraciones funcionales o

mecánicas. Pero aún así se debe considerar la estimulación del tracto




Actualizó:





gastrointestinal con 10 .20 ml/hora de nutrición enteral ayudado de

proquinéticos más protección gástrica vía venosa.

VALORACIÓN NUTRICIONAL:

HISTORIA NUTRICIONAL:

- SCORE NUTRICIONAL Apoyarse en la familia y datos clínicos.

ANTROPOMETRÍA:

-Peso actual o usual.

-Estatura se obtiene utilizando la longitud en cama y/o arco del brazo y

altura de rodilla, esta última aplica para mayores de 65 años.

- Pliegues de Grasa y Circunferencia del Brazo si el paciente no presenta

edema.


Masa Corporal, así:

< De 18.5 bajo peso

18.5 . 24.9 normal

25 . 29.9 sobrepeso

30 . 34.9 obesidad grado I

35 . 39.9 obesidad grado II

> De 40 obesidad mórbida.


evaluación nutricional, se utiliza:

- Peso usual: en paciente con déficit de peso o en eutrófico.




Actualizó:





- Peso de referencia: por IMC en paciente con sobrepeso.

- Peso ajustado: se usa en paciente obeso

Peso Ajustado =: PR + [0.25 x (PA . PR)].


PA: peso actual






PARÁMETROS BIOQUÍMICOS:

Pueden estar alterados en la fase aguda, requieren correlacionarlos con

los datos Clínicos y Antropométricos disponibles. Los de mayor utilidad

son: albúmina (inicial), prealbúmina, glicemia, hemoleucograma

completo, colesterol total, triglicéridos, pruebas de función hepática y

renal, ionograma con calcio, fósforo y magnesio, PCR, glutamina

plasmática (Es la ideal, en nuestro medio no se realiza). De los

marcadores nutricionales más sensibles de rápido recambio (proteína

ligadora de retinol, transferrína, prealbúmina) disponibles en nuestro

medio, es la prealbúmina la de mayor uso, aunque no es la de menor

tiempo de recambio, si es de gran utilidad para monitorizar soporte

nutricional y optimizar los aportes nutricionales. Pruebas cutáneas de

hipersensibilidad tardía (en la actualidad no se realizan).




Actualizó:






Los requerimientos nutricionales deben tener en cuenta el estado

hipercatabólico del paciente con TEC.

KILOCALORÍAS: se deben determinar por:

*Impedanciometría (ideal)

*Calorimetría Indirecta.

* Fórmula de Harris Benedict en ausencia de las dos anteriores

Se calcula el gasto energético en reposo con la ecuación de Harris-

Benedict y se añade el

40% sobres el valor calculado (factor de injuria 1.4), equivalente también

40-45 Kcal/Kg.

Excepto si reciben barbitúricos o relajantes neuromusculares se trabajara

con gasto energético en reposo.

PROTEÍNAS: 2 - 2.5 gr/ kg/ día: 20 - 25 % del V.C.T (24,25,26).

GRASA: 30 . 35 % del V.C.T.

CARBOHIDRATOS: 40- 45% del V.C.T, equivalentes a 2 a 5 mg/kg/min.

La glucosa es esencial para el cerebro, el requerimiento mínimo es de 100

a 125 gm /24h. Se recomienda dosis bajas de carbohidratos 150-200gr.

En el paciente con TEC se debe tolerar una hiperglicemia hasta 140 mg/dl.

Manejado con insulina




Actualizó:








Actualizó:





Para cubrir multivitaminas y elementos trazas no existe en nuestro medio

un vial con las dosis requeridas, para alcanzar las recomendaciones en




Actualizó:





NPT en el paciente crítico se recomienda infundir en promedio 2 viales de

cada uno, de los disponibles actualmente en el medio.

Magnesio 400 mg 420 mg

Zinc 15 mg + 10 .12mg

Cobre 2 mg

Se debe adicionar 10 . 12 mg /día por encima de la dosis usual.

Si es por N.P.T: 2.5 . 5 mg de Magnesio

Datos basados en:

***lecturas sobre nutrición Vol 5 No 2 Junio 1998 Rev 21 Pag 62 . 64.

LÍQUIDOS:

Depende de las constantes hemodinámicas del paciente.

5. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:

Gastroyeyunostomia endoscópica percutánea (GYEP): Debe ser la primera

opción

Sonda nasoyeyunal: Debe ser la primera opción a elegir debido a que el

paciente con TEC presenta con frecuencia gastroparesia y alto riesgo de

bronco aspiración.

Sonda Nasogástrica: Cuando no es posible la colocación de la sonda

yeyunal.

Gastrotomía: Para paciente crónico con daño cerebral severo que va a

quedar

crónicamente afectado.




Actualizó:





6. MONITOREO DE TOLERANCIA GASTROINTESTINAL:

-La fórmula se deberá pasar por infusión continua. Se inicia con 10 a 20

ml/ hora con incrementos cada 4 horas de 20 en 20 ml hasta alcanzar

requerimientos.

- El tipo de formula es determinada de acuerdo con la condición clínica del

paciente, de la capacidad funcional del intestino, el sitio de intubación, y

estado metabólico.

- El residuo gástrico se deberá medir cada 4 a 6 horas, se considera alto

en alimentación continua nasogástrica cuando es mayor a 150 ml y en

gastrostomía si es mayor a 100 ml. Si esta alto se suspende por dos

horas, se mide nuevamente y se reinicia si es posible a la velocidad de

infusión previamente tolerada.

Siempre debe usarse proquinéticos y protección gástrica.

- Deposiciones: Vigilar la frecuencia, volumen y características.

Si el residuo gástrico corresponde a la fórmula administrada o es bilioso se

reinfunde, si es material porráceo se descarta.

Si la sonda esta ubicada en yeyuno no se evaluara el residuo, se evalúa el

perímetro abdominal.


No de Pacientes con TEC con N.P.T

Total pacientes con soporte Nutricional especial.

No de Pacientes con TEC con Nutrición Enteral

Total Pacientes con Soporte Nutricional especial.




Actualizó:





No de pacientes con nutrición enteral según guía

No de pacientes con Nutrición enteral

No de Pacientes con broncoaspiración

No de Pacientes con Nutrición.

8. BIBLIOGRAFÍA:

1. SPECIAL Book Review and Sinopsis: Guidelines for the management of

severe head injury.

2. Heath Dl, Vink R. Magnesium Sulphate Improves neurologic outcome

following severe closed head injury in rats. Neurosci lett 1997. 228:175 .

178 [Medline link Biopsis Previews Link

3. Heath Dl, Vink R. Neuroprotective effects of MgSo4 and MgCl2 in close

head Injury: a comparative Phosphorus NMR study. J Neurotrauma 1998

15: 183 . 189. [Medline link Biopsis Previews Link

4. Marin Pe, Zaloga GP. Early enteral nutricion in acutely ill patients: a

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Actualizó:





MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON TERAPIA DE

REEMPLAZO RENAL CONTINUA

1. DEFINICIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la

función renal caracterizada por una disminución en la filtración glomerular

potencialmente reversible que se manifiesta inicialmente por incapacidad

de excretar productos nitrogenados, alteración en el equilibrio hídrico ,

ácido base y metabólico, con grado variable en el volumen urinario.

Entre el 4% y 5% de los pacientes hospitalizados desarrollan IRA y se

eleva a un 25% en pacientes en unidad de Cuidados Intensivos de los

cuales el 10% de los casos requieren Terapia de Reemplazo Renal

Continua (TRRC).

COMPLICACIONES ASOCIADAS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

· Acidosis metabólica.

· Anormalidades endocrinas (hipersecresión de glucagon, catecolaminas,

cortisol,

paratohormona, resistencia a la insulina).

· Imbalance entre proteasas y antiproteasas.

· Excesiva actividad de las citoquinas.

·Pérdida de nutrientes y antioxidantes asociado a trauma, quemaduras,

sepsis, falla orgánica múltiple.

La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones

en otros órganos. En pacientes críticos, se ha considerado a la falla renal

como una consecuencia más del cuadro inflamatorio sistémico propio de




Actualizó:





estos pacientes, y su pronóstico y evolución, dependientes de la

enfermedad de base.

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO

El 85% de las IRA oligúricas y el 35% de las no oligúricas requieren

alguna forma de depuración artificial o terapia de reemplazo renal. La

introducción de métodos de depuración sanguínea han permitido reducir

las complicaciones derivadas del estado urémico facilitando un soporte

temporal hasta a recuperación de la función renal. Dentro de las terapias

de reemplazo renal están los procedimientos de depuración continuos que

utilizan flujos sanguíneos menores que la hemodiálisis, pero mantenidos

durante 24 horas al día. Mediante un filtro de alta permeabilidad para

solutos y agua, conectado por su extremos a dos vasos sanguíneos de

gran calibre, se hace circular sangre en un sentido generando un

ultrafiltrado de agua y partículas en similar concentración al plasma. El

reemplazo del ultrafiltrado plasmático por una solución balanceada de

electrolitos, o solución de reposición,

permite una lenta pero sostenida depuración sanguínea.

La hemodiafilatración veno-venosa continua (HDFVVC):

· Proporciona el mayor aclaramiento por unidad de superficie tanto

para pequeñas

· como grandes moléculas combinando los procesos de difusión y

convección.

· Las técnicas convectivas aumentan la estabilidad hemodinámica

reduciendo la




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· sintomatología intradiálisis incluso en pacientes con elevado riesgo

Cardiovascular

· Utiliza membranas sintéticas, de alta permeabilidad, proporcionando

los mejores

· criterios de biocompatibilidad conocidos en el momento actual. Hay

varias

· modalidades de HDF denominadas biofiltración, hemodiafiltración de

alto flujo, PFD (paired filtration dialisis) AFB (acetate free

biofiltration) y la HDF con producción en línea del líquido de

reposición.

2. INDICACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL

· Estabilidad Hemodinámica

· Soporte Nutricional Temprano (en primeras 72 horas)

· Prioridad al uso de la vía enteral parcial o total: preferir infusión

continua

· Progresivo según respuesta metabólica

3. METAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN IRA:

· El mantenimiento o mejoría del estado nutricional mediante el

aporte de los nutrientes necesarios sin exacerbar las alteraciones

metabólicas de la uremia.

· Incrementar la curación de las heridas y mejorar la resistencia a las

infecciones.

· Retrasar la necesidad para diálisis por controlar la acumulación de

productos intermedios del metabolismo en la IRA oligúrica.

· Reducir la mortalidad.




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4. VALORACIÓN NUTRICIONAL:

· HISTORIA NUTRICIONAL:

1. Valoración Global Subjetiva: apoyarse en la familia y datos clínicos.

2. Antropometría: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama

y/o arco del brazo y altura de rodilla, esta última aplica para mayores de

65 años.

Se toman los Pliegues de Grasa y Circunferencia del Brazo si el paciente

no presenta edema.


Masa Corporal, así:

<18.5 Bajo peso

18.5-24.9 Normal

25-29.9 Sobrepeso



Mayor de 40 Obesidad mórbida






Peso Ajustado = PR + [0.25 x (PA . PR)].





Actualizó:





PA: peso actual



*Con desnutrición proteica o calórico (leve, moderada o severa).



3. Parámetros bioquímicos: Pueden estar alterados en la fase aguda,

requieren

correlacionarlos con los datos Clínicos y Antropométricos disponibles. Los

de mayor utilidad son: albúmina (inicial), prealbúmina, glicemia,

hemoleucograma completo, colesterol total, triglicéridos, pruebas de

función hepática y renal, ionograma con calcio, fósforo y magnesio, PCR,

glutamina plasmática (es la ideal, en nuestro medio no se realiza). De los

marcadores nutricionales más sensibles de rápido recambio (proteína

ligadora de retinol, transferrína, prealbúmina) disponibles en nuestro

medio, es la prealbúmina la de mayor uso, aunque no es la de menor

tiempo de recambio, si es de gran utilidad para monitorizar soporte

nutricional y optimizar los aportes nutricionales.

Pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía (en la actualidad no se

realizan).

· DETERMINACIÓN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:

1. KILOCALORÍAS: se deben determinar por:

*Impedanciometría (ideal)

*Calorimetría Indirecta.




Actualizó:





* Fórmula de Harris Benedict en ausencia de las dos anteriores

Meta inicial: 20-25 kcal / kg / día

Meta final: 25-35 kcal / kg /día

La relación Kcal no Prot / Nitrógeno debe ser de 80-100:1

2. PROTEÍNAS: generalmente corresponden al 10-15% del VCT.

*1.5 - 2.5 gr / kg / día.

*Si se dan como NPT usar aminoácidos sin electrolitos.

*Considerar como alternativa uso de aminoácidos de Cadena Ramificada

(Considerar el uso incluido en las guías de manejo de disfunción hepática)

3. LÍPIDOS: generalmente corresponden al 20-25% VCT en NPT y 25-35%

en NET. *0.8 -1.0 gr / kg / día MCT/LCT 50/50 en NPT a partir del 3º día

infundidos en 24 horas. *1.0-2.0 gr / kg / día vía enteral

Nota:

- Los lípidos parenterales pueden también administrarse 3 veces por

semana.

- Considerar como alternativa lípidos estructurados

- Ideal incluir lípidos Omega 3 (DHA . EPA)

4. CHOS: generalmente corresponden al 50-55% VCT

*Flujo metabólico de dextrosa: 2.0 a 4.5 mg /kg / min siempre tratando

de mantener euglicemia.

*Se recomienda infusión continua de Insulina si se presenta hiperglicemia

a pesar de un flujo metabólico mínimo.

*Recordar que las soluciones de dializado que se usan en las TRRC

contienen glucosa y de esta se absorbe el 35% - 45% del total. La

consecuencia directa de esto es hiperglicemia.




Actualizó:





La TABLA 1. muestra la ganancia de energia según el % de la solución de

dializado que se use y la cantidad de glucosa en gr que gana el paciente

por hora.




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Actualizó:





Para cubrir multivitaminas y elementos trazas no existe en nuestro medio

un vial con las dosis requeridas, para alcanzar las recomendaciones en

NPT en el paciente crítico se recomienda infundir en promedio 2 viales de

cada uno de los disponibles actualmente en el medio.

6. LÍQUIDOS: 35 ml / kg de peso

· MONITOREO:




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*Prealbumina (Semanal)

*NUU (semanal)

*Ionograma completo (diario)

*Función hepática (2 veces por semana)

*Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) y 5 Nucleotidasa (a necesidad)

*Función renal (diario)

*Triglicéridos (semanal)

*Glicemia (diario, por micrométodo)

5. PERDIDA DE NUTRIENTES.

Todos los nutrientes hidrosolubles con bajo peso molecular y baja tasa de

unión a

proteínas, tales como aminoácidos o vitaminas, son eliminados durante la

TRRC. Por el contrario, los lípidos y las vitaminas liposolubles, son

resistentes a esta perdida a través de las membranas usadas para

hemodiafiltración. Por lo tanto, la HDFVVC tiene un gran impacto en el

balance de nitrógeno y de carbohidratos, pero no en el estado de los

lípidos.

· AMINOÁCIDOS.

La remoción de líquidos y de toxinas urémicas por la HDFVVC son

suficientes como para permitir un soporte nutricional sin restricciones. Las

perdidas de aminoácidos pueden alcanzar un valor aproximado entre 10-

15 gr /día. Durante la TRRC, aproximadamente un 10% de los

aminoácidos infundidos son perdidos. De manera que cuando se diseña un

programa de soporte nutricional en estos pacientes, estas perdidas

obligatorias de substratos deben ser consideradas al estimar los




Actualizó:





requerimientos de nitrógeno. En general, el aporte de aminoácidos debe

ser incrementado en aproximadamente 0.2 gr / kg / día.

· CARBOHIDRATOS.

Recordemos que si soluciones de diálisis conteniendo glucosa son

utilizadas, Grandes cantidades de esta son absorbidas (35%-45% de la

glucosa infundida). Si esto no es tomado en cuenta al diseñar el programa

de soporte nutricional, hiperglicemia significativa se puede desarrollar. Por

el contrario, la utilización de soluciones de diálisis que no contienen

glucosa se acompaña de una perdida de carbohidratos en los sistemas de

HDFVVC que alcanza hasta 40-80 gr / día. Adicionalmente, la mayoría de

estos sistemas adicionan lactato, y la energía que se deriva del

metabolismo del lactato siempre debe ser tenida en cuanta a la hora de

diseñar el régimen nutricional (45 mmol de lactato aportan 12 kcal / l).

VITAMINAS HIDROSOLUBLES Y ELEMENTOS TRAZA.

Los elementos traza y las vitaminas hidrosolubles participan en una

variedad de funciones fisiológicas, especialmente durante enfermedad

critica, donde tiene un papel fundamental atenuando los efectos de la

cascada inflamatoria, especialmente en lo que tiene que ver con los

radicales libres derivados del oxigeno. Concentraciones significativamente

bajas en sangre total de estos micronutrientes ha sido demostrada

durante las primeras 24 horas de HDFVVC. La significancia clínica de estas

perdidas es desconocida, sin embargo, la recomendación actual es hacia

dar suplementos adicionales de estos micronutrientes durante la TRRC.

· GLUTAMINA.




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La Glutamina es un aminoácido condicionalmente esencial, el cual se

convierte en un nutriente esencial durante estados de enfermedad. Se

considera que cumple funciones de vital importancia en muchos sistemas

orgánicos dentro de las que se incluyen el mantenimiento de la masa

muscular, la preservación de la integridad del tracto gastrointestinal, el

balance ácido-base, y el incremento en el sistema inmune. Bajo

condiciones de enfermedad critica, la utilización de la glutamina como

fuente de energía excede las capacidades de síntesis en los tejidos,

generando un estado de disminución en las concentraciones séricas y

tisulares de glutamina. La HDFVVC induce cambios en el metabolismo de

la glutamina y en su distribución que son reflejados en una disminución

inicial de hasta un 33% en los niveles séricos de glutamina al momento

del inicio de la terapia. Perdidas posteriores durante la TRRC se han

documentado, las cuales pueden alcanzar un 25%-35% (3000 mg / dia).

Por estos, se acepta que existe la necesidad de administrar suplementos

de glutamina durante los primeros días de la HDFVVC. Una dosis estimada

de 0.3-0.5 gr / kg / día de glutamina (30-35 gr al día para un adulto) ha

sido propuesta, y ya se sabe que esto aportara una carga adicional de

0.08 gr N / kg / día a la ecuación de balance nitrogenado.

· ANTIOXIDANTES.

Recientemente se ha acumulado alguna evidencia del papel de los

radicales libres deoxigeno en la patogénesis de una variedad de

enfermedades renales, pero en particular, de la IRA de origen toxico o

isquémico. De hecho, la IRA no es solo una victima del daño mediado por

especies reactivas derivadas del oxigeno y de la depleción del sistema

antioxidante, sino que es un contribuyente muy importante.




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Adicionalmente, la TRRC puede agravar la deprivación de sistema

barredor de radicales libres de oxigeno a través de la eliminación de anti-

oxidantes hidrosolubles por la hemofiltración. Algunos de los antioxidantes

que se encuentran disminuidos a nivel plasmático incluyen: a-tocoferol,

bcaroteno, y selenio. Ya se ha demostrado claramente como estas

deficiencias promueven el desarrollo de falla orgánica múltiple asociada

IRA. Por todo esto, parece muyimportante incrementar los aportes de

algunos nutrientes con características antioxidantes en pacientes con IRA,

especialmente si están siendo sometidos a HDFVVC. Los mas importante a

ser suplementados incluyen el ácido ascórbico, el selenio, y la vitamina E.


# De pacientes críticos con TRRC

_______________________________________

# De pacientes críticos con soporte especial

# De pacientes críticos con nutrición enteral por sonda

________________________________________________

# De pacientes críticos TRRC

# De pacientes críticos con nutrición parenteral

__________________________________________________

# De pacientes críticos con TRRC

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Actualizó:





SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON CANCER GÁSTRICO Y

ESOFAGICO

1. DEFINICIÓN:

CAQUEXIA DEL CANCER

La caquexia secundario a un proceso neoplásico maligno es una condición

muy

especifica del paciente con cáncer (50%)¹. Se define como un síndrome

caracterizado por perdida progresiva de peso involuntario y anorexia. Las

características físicas y bioquímicas de este síndrome son:

Ø Pérdida tisular.

Ø Atrofia músculo esquelética

Ø Miopatía

Ø Anergía

Ø Intolerancia a la glucosa.

MECANISMOS DE LA CAQUEXIA POR CANCER.

ANOREXIA:

La etiología de la caquexia del cáncer es multifactorial, pero la causa más

frecuente y obvia es la anorexia secundaria al proceso maligno y/o a su

tratamiento. En el cuadro #1 se describen las causas de inadecuado

consumo de alimentos del paciente con cáncer.²




Actualizó:





ALTERACIONES METABÓLICAS INDUCIDAS POR EL TUMOR:

Ø Alteración en el metabolismo energético:

Knox y cols demostraron que, en los pacientes con cáncer, hay un

aumento generalizado de la tasa metabólica en reposo; aumentando la

demanda energética en los pacientes ³.

Los investigadores han sugerido que el sitio del tumor puede predecir

alteraciones del gasto energético en reposo, demostrando que los

pacientes con cáncer gástrico son hipermetabólicos, los de esófago y

colorrectal eran en esencia normo metabólicos. Actualmente no hay

concordancia en el significado clínico del gasto energético en el paciente

con cáncer.4

Ø Alteración en el metabolismo de los carbohidratos:

La intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina son hallazgos

frecuentes en el paciente oncológico. En los pacientes con caquexia se

desarrolla un proceso de tipo diabético, como resultado de la glucogénesis

acentuada en el hígado. El tumor puede aumentar la glucogénesis, debido

al incremento en la liberación de sustratos metabólicos, tal como el

lactato. 2




Actualizó:





Ø Alteración en el metabolismo de los proteínas:

La depleción de proteínas en el paciente caquéctico se manifiesta en

atrofia músculo esquelética, atrofia visceral e hipoalbuminemia. Hay

evidencia de una disminución en la síntesis de proteína y de un aumento

del metabolismo proteico en el músculo esquelético, contribuyendo ambos

a la perdida de tejido. 2

Ø Alteración en el metabolismo de los lípidos:

La caquexia inducida por el tumor se relaciona con altas concentraciones

séricas de triglicéridos; al parecer los pacientes con cáncer incrementan la

concentración de glicerol plasmático en ayuno, además de aumentar la

velocidad de desdoblamiento de los lípidos. 5

2. VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL

PACIENTE.

Del 30% al 50% de los pacientes con diagnostico de cáncer tienen ya un

estado

importante de desnutrición. El déficit calórico-proteico asociado a la

caquexia oncológica pone en riesgo las funciones estructurales,

enzimáticas, inmunes y mecánicas de las proteínas, asociado a factores

como la quimioterapia, radioterapia y cirugía que pueden deteriorar aun

más el estado nutricional y aumentar la morbimortalidad.

CAUSA DE DESNUTRUCIÓN EN EL CÁNCER.

1. Relacionadas con el Tumor




Actualizó:





· Anorexia

· Disfagia, odinofagia

· Obstrucción

· Mala absorción

· Fístulas

· Obstrucción Intestinal

· Úlcera Gástrica

· Diarrea

· Hemorragia Digestiva

2 Relacionadas con el tratamiento tumoral.

2.1 Radioterapia

· Xerostomía

· Disfagia

· Mucositis

· Mala absorción

· Pérdida de piezas dentales

2.2 Quimioterapia

· Nauseas y vómito

· Anorexia

· Mucositis

· Alteraciones de la motilidad Gástrica

· Diarrea

2.3 Cirugía

· Hipercatabolismo




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· Ayuno Prolongado

· Íleo Prolongado

· Saciedad Precoz

· Déficit de Vitamina B2

3. Alteraciones Metabólicas Inducidas por el tumor

· Metabolismo Energético

· Metabolismo Proteico

· Metabolismo Lipídico

· Metabolismo Glucídico

La alteración del gusto y la ubicación tumoral que restringen la ingesta,

colaboran pero no explican por sí solos el desgaste del paciente con

cáncer. En donde el gasto energético comparado con individuos sanos

puede ser de un 50 % más, dependiendo del tipo de tumor.

Adicionalmente existe un déficit relativo de glutamina ya que la neoplasia

se comporta como una trampa de glutamina que lleva a una insuficiencia

funcional de los órganos que la requieran.


La valoración del estado nutricional es un aspecto muy importante de la

evaluación

clínica del paciente oncológico.

Recibida la interconsulta el grupo de soporte nutricional, deberá constatar

o realizar una valoración global subjetiva que establezca el riesgo o estado

nutricional. Una vez realizada dicha VGS se deben recolectar los siguientes




Actualizó:





datos (hecho que potencializa la masificación de la VGS dentro de la

actividad hospitalaria cotidiana):

Historia nutricional:

*Antropometría: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama

o arco del brazo o altura de rodilla. Los pliegues de grasa y CB si el

paciente no presenta edema. Se realiza la clasificación nutricional de

acuerdo con el IMC, así:

<18.5 Bajo peso

18.5-24.9 Normal

25-29.9 Sobrepeso



< 40 Obesidad mórbida

*Parámetros bioquímicos: albúmina, prealbúmina, glicemia, hemograma

completo,

colesterol total, triglicéridos, pruebas de función hepática y renal,

ionograma que incluya calcio y fósforo y nitrógeno ureico en orina de 24

horas.


Se realiza de acuerdo con la información anterior, así:


*Con desnutrición proteica o calórico (leve, moderada o severa).

*Con desnutrición Mixta.




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4. OPCIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

La terapia nutricional contribuye a mejorar el peso y la

inmunocompetencia sin tener un efecto adverso sobre el crecimiento del

tumor en forma desproporcionada al crecimiento del huésped, ya que el

comportamiento tumoral en estudios de animales difieren del

comportamiento en humanos (Turosian 1992).

Son candidatos a soporte nutricional todos los pacientes con cáncer que

presentan:

· Desnutrición severa antes de tratamiento oncológico o como

consecuencia del

mismo.

· Pacientes que reciben una ingesta insuficiente mayor de 5 días y van a

ser incluidos en un plan de terapia oncológica.

· Pacientes que presentan una situación aguda de stress metabólico en la

cual se

prevé una ingesta calórico . proteica inferior a sus necesidades.

El tipo de intervención nutricional dependerá del estado general del

paciente, situación nutricional, tipo y ubicación del tumor y opciones

terapéuticas, la terapia nutricional NO esta indicada para pacientes

terminales o sin alternativa realista de tratamiento antineoplásico (Torelli,

1999).

Los objetivos principales del soporte nutricional estarán encaminados a:

· Mantener y/o mejorar el estado nutricional

· Mejorar la ingesta nutricional

· Prevenir o minimizar los desequilibrios y deficiencias de nutrientes




Actualizó:





· Prevenir la perdida de peso

· Mantener depósitos de proteínas

· Normalizar la masa celular corporal

· Mejorar tolerancia al tratamiento oncológico

5. SOPORTE NUTRICIONAL EN CÁNCER

5.1 Alimentación Oral:

Primera opción, siempre que el tracto gastrointestinal sea funcionante y

permita una ingesta calórico suficiente.

5.2 Soporte Nutricional Artificial:

La nutrición artificial está indicada cuando el aporte por vía oral es

imposible o

insuficiente, se prefiere la nutrición enteral sobre la parenteral siempre

que el tubo

digestivo sea funcional.

La vía de elección podrá ser a través de sondas (gástrica, duodenal o

yeyunal) u

ostomias (gastrostomía o yeyunostomía) dependiendo de la situación y el

tiempo

previsto del tratamiento.

El tipo de fórmulas nutricionales recomendadas son la poliméricas

preferentemente con fibra.

5.3 Nutricion Parenteral:

Considerarla solo cuando la función intestinal es inadecuada o el acceso

enteral no sea posible. Copeland (1986) describió tres tipos de pacientes a

quienes se les debe suministrar NPT:




Actualizó:





-Paciente desnutrido con probabilidades de responder al tratamiento

oncológico

-Pacientes incapaces de recibir nutrición enteral como consecuencia del

tratamiento oncológico previo.

-Mantenimiento de un estado nutricional optimo, en pacientes sometidos a

múltiples ciclos de quimioterapia, radioterapia y cirugía oncológica

Existe controversia ya que la evaluación de los estudios randomizados a la

fecha no demostraron beneficio documentado de la NPT en el tratamiento

del paciente

oncológico (Koretz, 1984), se aumentó cuatro veces el riesgo de infección

(American College of Physicians, 1989).

6. INTERVENCIONES MÉDICAS

6.1 Quimioterapia:

La toxicidad en algunos estudios fue modulada por el estado nutricional

del huésped. Los principales efectos de dicha toxicidad son: Nauseas y

vomito, diarrea, cambios en el sentido del gusto, anorexia y aversiones

alimentarías

6.2 Radioterapia:

Tampoco se obtuvo diferencia en sobrevida y pronostico de los pacientes

sometidos a radioterapia que recibieron NPT o NE, pero si con aumento de

efectos hematológicos y gastrointestinales que recibieron NE.

Los principales efectos son: Caries, disminución en la salivación, trismos,

alteración del sentido del gusto, estomatitis, disfagia y odinofagia,

aversiones alimentarias (amargos y agrios).




Actualizó:





6.3 Cirugía:

Nutrición enteral peri operatoria y suplementada disminuye la estancia

hospitalaria,

complicaciones infecciosas (Daly 1995, Braga 1999, Heys 1999), otros

estudios no lo demuestran (limitantes metodológicos).

7. NUTRICION PARENTERAL PERIOPERATORIA

En teoría mejora la albúmina sérica, función inmunológica, aumenta el

peso corporal, disminuye las complicaciones quirúrgicas como

dehiscencias de anastomosis y complicaciones de la herida.

13 estudios randomizados de 1250 pacientes que recibieron NPT PRE-

operatoria por 7- 10 días tuvieron un 10% menos de complicaciones, al

parecer sin diferencia o con aumento de complicaciones si se utiliza

exclusivamente en el post-operatorio (klein et al, El Veterans

Administration Cooperative Study 1991).

Criterios para valorar pacientes con desnutrición severa que requiere

soporte

nutricional artificial. 1. Pérdida de peso reciente y no intencionado >/ al

10 %(6 meses).

2. Albúmina sérica < 3.5 gr. /l.

3. Transferrina < 2 gr./l.

4. Linfopenia 1.2 x 103 /ml

5. PGT: < 10 m.m hombres

< 13 m.m mujeres

CMB: < 23 hombres

< 22 mujeres




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AMB: CMB2

IRN: Albúmina gr./dl x (1.519 + 0.417 x % p.p).

7.1 LINEAMIENTOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE

NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL PARA PACIENTES CON

CÁNCER.

1. Los pacientes con cáncer se encuentran en riesgo nutricional y se debe

realizar un estudio nutricional para identificar a quienes requieren una

valoración formal y

desarrollar un plan de cuidados nutrionales especificos.B

2. No se debe dar sostén nutricional especializado de manera sistemática

a pacientes que serán sometidos a cirugía mayor por cáncer. A

3. El sostén nutricional especializado por 7 a 14 días puede ser de utilidad

para

quienes padecen desnutrición moderada o grave; sin embargo, hay que

sopesar los posibles beneficios del sostén nutricional contra el deterioro

potencial que conlleva un retardo en la intervención quirúrgica. A

4. No se debe dar sostén nutricional especializado de manera sistemática

a pacientes que serán sometidos a radioterapia de cabeza y cuello,

abdominal o pélvica. A

5. No se debe dar sostén nutricional especializado de manera sistémica

como

coadyudante de la quimioterapia. B

6. El sostén nutricional especializado es apropiado para pacientes que

reciben un




Actualizó:





tratamiento antineoplásico activo y padecen malnutrición; también está

indicado para los que no podrán ingerir o absorber cantidades adecuadas

de nutrientes durante largo tiempo. C

7. Rara vez está indicada la administración paliativa de sostén nutricional

especializado. B

8. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

-Kilocalorías:

Se pueden calcular así: *35 a 40 Kcal. x Kg. x día

*Fórmula de Harris Benedict, con adición del factor de estrés.

La relación Kcal. /Nitrógeno debe ser de 130:1 150:1.



Peso actual: Se utiliza cuando el paciente está desnutrido o tiene déficit

de peso y cuando se conoce el peso y éste es adecuado.

Peso de referencia: Por IMC cuando el paciente tiene sobrepeso.

En caso de que el paciente sea obeso, se calcula un peso ajustado con la

siguiente fórmula:

-Proteínas: 1.0 gr. Kg. x día hasta 2.5gr x Kg. x día.

-Lípidos: 0.5- 1.5 g x kg x día

% del VCT: 20%-30%

-Carbohidratos: 2.5 mgr/Kg. /minuto hasta 5mgr/Kg./minuto.

- Vitaminas y minerales:




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Las dosis diarias de sostén recomendadas de vitaminas y elementos

trazas(Ver anexo 1)

9. INDICADORES DE GESTIÓN

# De pacientes adultos con soporte enteral que logro el objetivo del

manejo intrahospitalario

# De pacientes adultos con Cáncer gástrico y esofágico que requirió

soporte enteral

# De pacientes adultos con soporte parenteral que logro el objetivo del

manejo intrahospitalario

# De pacientes adultos con Cáncer gástrico y esofágico que requirió

soporte parenteral

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.580




Actualizó:





7. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 6:577 .580.




Actualizó:





FISTULAS

DEFINICIÓN:

Las fístulas son comunicaciones anormales entre dos superficies

epitelizadas. La mayor

parte sucede de operaciones quirúrgicas o de maniobras instrumentadas.

Otras causas

son tumores, inflamación y radiaciones

CLASIFICACION DE LAS FÍSTULAS GASTROINTESTINALES:

(VER ANEXO #1)

ANATÓMICO: La información anatómica tiene importancia pronostica con

respecto al cierre espontáneo del trayecto fistuloso. Entre las

características anatómicas

relacionadas con las fístulas que no cierran se encuentran:

· Abscesos adyacentes.

· Interrupción de la continuidad intestinal.

· Obstrucción distal

· Intestino adyacente en malas condiciones.

· Trayecto fistuloso < de 2 cm de longitud.

Defectos intestinales > de 1 cm.

FISIOLÓGICO: Son de utilidad para planear los regímenes terapéuticos

no operatorios.

El débito de la fístula en un periodo de 24 horas es el determinante más

importante del impacto fisiológico de una fístula en un paciente. Por las

fístulas se pierde líquido, minerales, elementos y proteínas. Estas pérdidas




Actualizó:





tienen efectos profundos en los pacientes y en el resultado final, La

pérdida anormal de líquidos, electrolitos, y nutrientes, especialmente a

través de una fístula gastrointestinal, puede desencadenar una

deshidratación severa, disbalances hidroelectrolíticos:

(Acidosis o alcalosis metabólica, hipokalemia, hiponatremia, hopocloremia,

hipomagnesemia, hipofosfatemia) malnutrición y varios problemas con las

heridas de la piel. Subsecuentemente estos problemas pueden iniciar,

agravar o predisponer el paciente a hipovolemia, incompetencia inmune,

neumonías, sepsis, insuficiencia hepática o falla renal, lo cual puede llevar

a shock y muerte.

ETIOLÓGICO: Pueden ser pos operatoria, cáncer, enfermedad

inflamatoria intestinal, cuerpo extraño, radiación, lisis de adherencia.


Una vez reciba la interconsulta el grupo de soporte nutricional, se deben

recolectar los siguientes datos:

HISTORIA NUTRICIONAL:

*Antropometría: Peso, estatura se obtiene utilizando la longitud en cama

o arco del brazo o altura de

rodilla.

Los pliegues de grasa y CB si el paciente no presenta edema. Se realiza la

clasificación nutricional de acuerdo con el IMC, así:

<18.5 Bajo peso




Actualizó:





18.5-24.9 Normal

25-29.9 Sobrepeso



< 40 Obesidad mórbida

*Parámetros bioquímicos: albúmina, prealbúmina, glicemia, hemograma

completo, colesterol total,

triglicéridos, pruebas de función hepática y renal, ionograma que incluya

calcio y fósforo.

*Pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía; en la actualidad no se

realizan.

CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:

Se realiza de acuerdo con la información anterior, así:



*Con desnutrición Mixta.



Se basan en los resultados de una evaluación nutricional individual. Los

requerimientos de cada nutriente pueden variar con el estado nutricional,

las perdidas por la fístula, enfermedades asociadas, función orgánica,




Actualizó:





condición metabólica, uso de la medicación y duración del soporte

nutricional.

(VER ANEXO # 2).

-NECESIDADES DE AGUA Y ELECTROLITOS:

Básales:

· 1 ml / Kcal /24 horas

· Según la edad adolescentes 40 ml /kgr peso.

Adulto 35 ml/ kgr peso

Anciano 30 ml /kgr peso

· Por superficie corporal.

Determinados los requerimientos de líquidos básales se debe sumar las

pérdidas por la fístula.

En el ANEXO # 3 se indica la composición y volumen de las secreciones

gastrointestinales.

KILOCALORÍAS: Se pueden calcular así: *35 a 40 kcal x kg x día

*Fórmula de Harris Benedict, con adición del factor de estrés.

La relación Kcal /Nitrógeno debe ser de 130:1, 150:1.



Peso actual: Se utiliza cuando el paciente está desnutrido o tiene déficit

de peso y cuando se conoce el peso y éste es adecuado.




Actualizó:





Peso de referencia: Por IMC cuando el paciente tiene sobrepeso.

En caso de que el paciente sea obeso, se calcula un peso ajustado con la

siguiente fórmula: PR + (0.25 x [PA - PR).


PA: peso actual

-PROTEÍNAS: 1.0 gr kg x día hasta 2.5gr x kg x día.

-LÍPIDOS: 0.5- 1.5 g x kg x día

% del VCT: 20%-30%

-CHOS: 2.5 mgr/kg /minuto hasta 5mgr/kg/ minuto.

- VITAMINAS Y MINERALES:

Las dosis diarias de sostén recomendadas de vitaminas y elementos

trazas se resumen en ANEXO # 4.

4. TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL:

A pesar del Soporte Nutricional, la malnutrición continua siendo un

problema mayor en 15% a 90% de los pacientes con fístulas

gastrointestinales.

Se han identificado tres causas principales de malnutrición en pacientes

con fístulas gastrointestinales de alto débito como son:

· Una inadecuada ingesta de nutrientes.

· El hipercatabolismo asociado a la sepsis.

· Pérdida de secreciones a través de la fístula rica en proteína.




Actualizó:





NUTRICIÓN ENTERAL:

Como se ilustra en la figura 1 Debe considerarse la conveniencia de

administrar apoyo nutricional

ENTERAL en un sitio distal en relación con la fístula, y por lo tanto, se

estará recurriendo al tubo digestivo intacto. Debe tenerse en cuenta la

posibilidad de que se incremente el gasto de la fístula, aumentando sus

efectos cáusticos en la piel.

Al menos 122 cm de intestino funcionante deben existir entre el ligamento

de TREITZ y la fístula gastrointestinal externa para garantizar que de

absorban los nutrientes administrados por vía enteral, utilizando siempre

una formula baja en residuo.

NUTRICIÓN PARENTERAL:

Después de recuperar la homeostasis, corregir los disbalances

hidroelectrolíticos y estabilizar el paciente, la nutrición parenteral total se

inicia al segundo o tercer día de manejo no quirúrgico de la fístula. Un

catéter central monolumen insertado dentro de la

vena cava superior a través de la vena subclavia, se debe suministrar

solamente un tercio a la mitad de los requerimientos calóricos se dan el

primer día, y se van aumentando progresivamente según la tolerancia.

MIXTA:

Cuando se aumenta en gasto de la fístula o hay gran deterioro del estado

nutricional a pesar del soporte nutricional enteral, se deja dosis tróficas y

se aporta el 100% de los requerimientos por la nutrición parenteral.




Actualizó:





5. TIPO DE FORMULA ARTIFICIAL

La selección del producto que se va a utilizar depende de la capacidad

funcional del intestino, el sitio de intubación, el estado metabólico y

costos. Ver anexos del protocolo de nutrición enteral.

6. FARMACOTERAPIA:

Esta bien documentado que la somatostatina y sus análogos son las

sustancias más poderosas para la supresión de las secreciones

gastrointestinales. Tienen actividad sobre las fístulas biliares, pancreáticas

y entéricas, por lo que sugiere su uso en el manejo de las fístulas

gastrointestinales.

Debe utilizarse en las fístulas de alto débito (> 500ml) dosis plena 100

mcg cada 8/horas y debe cumplir las siguientes características:

· Mal control local de la piel.

· Desequilibrio de electrolitos.

· Inadecuada respuesta nutricional.

Se debe valorar el impacto durante 3 días consecutivos observando

disminución progresiva del gasto, si no se cumple el objetivo debe

suspenderse, si es positivo debe dejarse de 6 a 8 semanas; tiempo

necesario para el cierre espontáneo con manejo médico de la fístula o

para ser llevado a cirugía.

7. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SOPORTE NUTRICIONAL.

· MONITOREO BIOQUÍMICO




Actualizó:





*Inicio: electrolitos, P, Mg, glicemia, hemograma, prealbúmina, albúmina,

transferrina, pruebas de función hepática y renal, colesterol, triglicéridos

séricos, prolactina

*Diario: electrolitos, micrométodo. Los demás exámenes dependen de la

CONDICIÓN CLÍNICA Y A CRITERIO MÉDICO.

*Semanal: los del inicio, menos albúmina que se evalúa cada 20 días.

Prealbúmina, se inicia cuando alcance los requerimientos y continua

semanal.


# De pacientes adultos con soporte nutricional artificial

_____________________________________________

# De pacientes adultos con fístulas gastrointestinales


_____________________________________________

# De pacientes adultos con soporte enteral


____________________________________________

# De pacientes adultos con soporte parenteral


________________________________________________

# De pacientes adultos con cierre espontáneo de la fístulas

9. BIBLIOGRAFÍA

1. Mora, Rafael. Soporte Nutricional Especial. 3ª Ed. 2002-11-08




Actualizó:





2. Stanley J Derrick, M.D ARTIFICIAL NUTRITIONAL SUPPORT IN

PATIENTS UIT GASTROINTESTINAL FÍSTULAS.World Journal of surgery

23, 570- 576, 1999.

3. I Gonzalez-Pinto, E Moreno Gonzalez OPTIMISING THE TREATENT OF

UPPERm GASTROINTESTINAL FISTULAE.Gut 2001, 49 (suppl lv)

4. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and

Pediatric Patients. Volume 26, Number 1, supplement January . February

2002

5. Michael M, Meguid, Md y Antonio C. L. Campos THE SURGICAL CLINICS

OF NORTH AMERICA., SURGICAL M




Actualizó:








Actualizó:





RONDA DE SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CRITICO

ADULTO

OBJETIVO:

La guía de manejo nutricional es un conjunto de cinco guias

separadas cada una dirigida a un aspecto especifico del soporte

nutricional en paciente critico, los cuales son presentados en el

siguiente orden:

1. VALORACION NUTRICIONAL NSR, PARAMETROS BIOQUIMICOS 2. MAPA ANATOMICO, DEFINICION DE ACCESO NUTRICIONAL

3. DEFINICION DE FORMULA 4. REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES REQUERIMIENTOS

MICRONUTRIENTES, VITAMINAS, ELEMENTOS TRAZA 5. FARMACONUTRIENTES

Observaciones:

1. Paciente presenta lactato mayor a 2.0 se debe esperar iniciar el soporte Nutricional, con el fin de esperar estabilidad hemodinámica.

2. Paciente con desequilibrio hidroelectrolitico se debe inicar reposición

antes del inicio de Soporte Nutricional.

CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD NUTRICION ENTERAL

1. Lavado de manos antes de la administración de la mezcla

2. Verificar el nombre del paciente, cama, cantidad de nutrición enteral

indicada, fecha, hora.




Actualizó:





3. Paciente en posición SEMIFLOWER, (30-45 GRADOS) aunque sea alimentación a intestino para evitar BRONCOASPIRACION.

4. Comprobar radiologicamente, la ubicación de la sonda. También puede ser por auscultación, aspiración, mirar marcas.

5. Compruebe el lugar de apoyo de la sonda en la fosa nasal.

6. Realice diariamente aseo bucal y de fosas nasales.

7. Control de vomito, diarrea y diuresis y registrar en las hojas de

enfermería.

8. Cualquier elemento que suministre conjuntamente con la Nutrición Enteral puede provocar trastornos de diferentes causas por ejemplo

los jarabes pueden cambiar la consistencia de la sonda y precipitar la mezcla.

9. Observar color, aspecto, consistencia de la mezcla.

10. Compruebe la permeabilidad de la sonda periódicamente.

11. Vigilar el ritmo de goteo y tolerancia digestiva (vomito, diarrea, distensión abdominal, dolor)

12. Establecer si hay distensión abdominal.

13. Registre en la hoja de líquidos el volumen administrado y el

tipo de formula.

14. En caso de pacientes con tubo endotraqueal o cánula de traqueostomia mantenga el balón del tubo inflado durante el

suministro de la mezcla y dos horas después de finalizada esta.

15. Si el paciente tiene sonda avanzada, suministrar la nutrición

por el orificio más pequeño y delgado de la (Y) que tiene la sonda de TUNGSTENO, el otro orificio el solo para la guía.

16. Evalué la tolerancia midiendo el RESIDUO GASTRICO cada 4

horas así:




Actualizó:





RESIDUO NORMAL 20-30% DEL VOLUMEN INFUNDIDO EN LA ULTIMA HORA, RESIDUO GASTRICO MAXIMO 150 CC,

RETORNAR AL ESTOMAGO, DESCARTAR EL EXCESO, SI ES

MAYOR A 150 CC AVISE AL MEDICO PARA INICIAR PROKINETICO. NO PARE LA NUTRICION, REEVALUE EN 1

HORA.

17. Irrigar la sonda después de cada toma con agua estéril o solución salina normal usando 30 cc. Cada 4 horas. (SONDA

NASOGASTRICA, GASTROSTOMIAS)

18. Si la sonda se obstruye avisar al Grupo de Soporte

Nutricional.

19. Suspender la nutrición media hora antes de realizar la TERAPIA RESPIRATORIA hasta que esta finalice.

20. Mantener refrigerada la mezcla a 4 grados centígrados cuando

no este siendo utilizada y retirarla de la nevera 15 minutos antes de ser administrada al paciente (en la nevera no se debe guardar

material contaminado).

PROTOCOLO BOMBA DE INFUSIÓN PATROL

ALERTA BAJO FLUJO (CAMARA LLENA)

1. DESCONECTAR EL EQUIPO DE LA SONDA DEL PACIENTE,

2. RETIRAR EL EQUIPO DE LA BOMBA DE INFUSION, 3. DARLE VUELTA AL EQUIPO (NO COMPRIMIR LA CAMARA),

4. EL LPC DEBE ESTAR A UNA ALTURA MAS BAJA QUE EL EQUIPO 5. HALAR SUAVEMENTE LA PARTE DE LA CAMARA.




Actualizó:





6. ESPERAR A QUE SE DESCOMPRIMA POR SI SOLA MANTENIÉNDOLA HALADA.

CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD

NUTRICION PARENTERAL (NPT)

21. Lavado de manos antes de la administración de la mezcla

22. Verificar el nombre del paciente, cama, cantidad de nutrición Pareenteral indicada, fecha, hora.

23. Mantener técnica aséptica al instalar la mezcla de la NPT.

24. Vigilar signos de infección en el sitio de inserción (presencia de

enrojecimiento o dolor)

25. Verificar posición del cateter de acuerdo a criterio medico.

26. La NPT debe ser suministrada por la linea media o distal..

27. Vigilar la solución de la bolsa que este libre de

sedimento,cuerpos extraños, sedimento o cristales.

28. Suministrar la NPT a la velocidad de infusión indicada en el rotulo.

29. Si por algún motivo la solución se finaliza antes de lo

programado instalar una dextrosa al 10%. 40 cc por hora.

30. El catéter se cambia de acuerdo a criterio medico.

31. Cambio de curacion de Cateter de acuerdo a criterio del Jefe de Enfermeria del GSMN.

32. Cambiar el equipo de la bomba de infusión cada 24 horas.

33. Cubrir el equipo de infusión con el fin de que cumpla criterios de equipo fotosensible.




Actualizó:





34. Realizar controles de glicemia o glucostix según orden medica.

35. Verificar que la mezcla sea la indicada cuando están almacenadas en refrigeración.

36. Mantener siempre las mezclas cubiertas con campos estériles

en el refrigerador.

37. Si la mezcla ha sido almacenada en refrigeración retirar de la nevera 1 hora antes de su instalacion.

38. Si no se administra la NPT inmediatamente a su llegada

almacenar en la nevera por 48 horas. Avisar aL GSMN.

39. No administrar medicamentos por la vía destinada a la NPT.

NUTRICION ARTESANAL DOMICILIARIA

VOLUMEN 1600CC/DIA

VOLUMEN POR TOMA 320CC

CALORIAS 1600

PROTEINA 60 GRS

HORARIO: 7 AM-11 AM-3 PM-7 PM-11 PM

INGREDIENTES CANTIDAD

LECHE DESLACTOSADA 800 ML O 6 CDAS SOPERAS EN

POLVO




Actualizó:





CARNE COCIDA MOLIDA 4 CDAS SOPERAS

PAN TAJADO SIN CORTEZA 6 TAJADAS

GALLETAS SALTIN 6 CUADROS

ACEITE 2 CDAS SOPERAS

AZUCAR O ENDULZANTE 2 CDAS SOPERAS

HUEVO COCIDO 1 UNIDAD

PREPARACION:

Remojar los ingredientes en la leche tibia, licuar y completar con agua a

1600cc

NOTA:

EL HUEVO COCIDO LO PUEDE INTERCAMBIAR POR 1 CDA SOPERA DE

MODULO PROTEICO O 2 MEDIDAS INCLUIDAS EN LA LATA O CAJA.

Cuidados de la GASTROSTOMIA SONDA FOLLEY.

1. Realizar curación diaria del sitio de inserción de la sonda de

enterostomía con clorexidina al 4,2% en caso de signos de infección.

Si está limpia utilice solo suero fisiológico (Solución salina) y seque

completamente. El sitio de inserción de la sonda debe permanecer

seco.




Actualizó:





2. Los puntos de fijación de la sonda dificultan la limpieza del sitio de

inserción, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se

debe fijar la sonda a la piel evitando una tracción excesiva o

laceración de ésta.

3. Deje gasas debajo del anillo de fijación de la gastrostomía, con el fin

de evitar que se movilice la sonda y la nutrición comience a filtrarse.

4. Dejar la sonda de gastrostomía a drenaje, conectado al cistoflo (Si el

paciente presenta dolor, distensión abdominal).

Cuidados deL KIT GASTROSTOMIA

1. Realizar curación diaria del sitio de inserción de la sonda de

enterostomía con clorexidina al 4,2% en caso de signos de infección.

Si está limpia utilice solo suero fisiológico (Solución salina) y seque

completamente. El sitio de inserción de la sonda debe permanecer

seco.

2. Los puntos de fijación de la sonda dificulten la limpieza del sitio de

inserción, por lo tanto, se debe dejar sin puntos, pero en cambio se

debe fijar la sonda a la piel evitando una tracción excesiva o

laceración de ésta.

3. No deje gasas debajo del anillo de fijación de la gastrostomía, con el

fin de evitar que se movilice la sonda y la nutrición comience a

filtrarse.

4. Dejar la sonda de gastrostomía a drenaje, conectado al cistoflo (Si el

paciente presenta dolor, distensión abdominal).




Actualizó:





LISTA DE INSUMOS NUTRICION

1. NUTRICION PARENTERAL

Nutricion parenteral 3 en 1 lista para USAR (Braun-Nutriflex lipid

peri emulsion para infusion). Cantidad a tener en stock/mes 5

bolsas para nutrición parenteral total de 1875 ml y 5 bolsas para

nutrición parenteral periférica.

2. NUTRICION ENTERAL

a. El paciente debe estar estable hemodinamicamente (No presentar

acidosis = ph menor a 7,35 y lactato menor a 3,0 antes de iniciar

dosis troficas de nutrición enteral (700 cc/dia infusión continua).

b. El criterio de suministro de nutricion enteral polimerica completa es

para pacientes con tracto gastrointestinal completo que requiera

nutrición por sonda (Incluye pacientes con diabetes)

c. El nutricionista de acuerdo a valoración nutricional adecuara la

infusión de nutrición al requerimiento.

Preparación y composición de nutrición polimerica estándar

para 700 cc)

1. 60 gramos de nutrición polimerica estándar. (6 medidas)

2. Agua 350 cc




Actualizó:





3. Diliuir y envasar en bolsa de nutrición enteral para pasar en infusión

continua a 30 cc por hora. VER CONSIDERACIONES DE NUTRICION

ENTERAL.PAG 167.

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