Guia.tabaco

8/12/2019 Guia.tabaco

1/115

Guia dIntervenci Clnica

en el consum de tabac

en pacients amb trastorn mental

TABAC


2/115

El Grup de Treball de Tabac i Salut Mental de la Xarxa Catalana dHospitals sense

Fum sha esforat per assegurar que tota la informaci continguda a la guia sajusta alevidncia cientca disponible ns al moment de la seva publicaci. Aquesta guia suna ajuda per a la presa de decisions en latenci sanitria i no substitueix el judici clnicdel personal sanitari

2 Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

Els continguts daquesta obra estan subjectes a una llicncia de Reconeixement-No comercial-Sense obres derivades 3.0 de Creative Commons. Sen permet lareproducci, distribuci i comunicaci pblica sempre que no sen faci un s comerciali se citi la font i el document original.

La llicncia completa es pot consultar a:http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/legalcode.ca

Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.

Edita: Xarxa Catalana dHospitals sense Fum. Direcci General de Salut Pblica delDepartament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Institut Catal dOncologia.

Autors: Grup de treball de Tabac i Salut Mental de la Xarxa Catalana dHospitalssense Fum.

Primera edici: Barcelona, gener de 2012.

Assessorament i correcci lingstica: Secci de Planicaci Lingstica delDepartament de Salut. Generalitat de Catalunya.

Assessorament editorial: Publicacions, imatge i difusi corporativa del Departamentde Salut de la Generalitat de Catalunya.

Disseny grc: MOTIVE disseny+comunicaci S.L.

Aquesta guia est disponible per a la impressi i la cpia lliure a Internet:http://xchsf.com/pdf/guia_intervencio_cat.pdf

Cita suggerida:Ballb M, Gual A, coordinadors. Guia dintervenci clnica en el consum de tabac enpacients amb trastorn mental. Barcelona: Xarxa Catalana dHospitals sense Fum,

Institut Catal dOncologia, Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya,2012.


3/115

TABAC

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac

en pacients amb trastorn mental

Grup de Treball de Tabac i Salut Mental

Xarxa Catalana dHospitals sense Fum


4/1154 Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ndex

Autoria i collaboracions 6

Presentaci 8

Introducci 10

Aspectes generals de la intervenci 13

1. Avaluaci de la conducta tabquica 13

2. Sensibilitzaci, reducci i cessaci tabquica 17

3. Abordatge psicolgic 22

4. Abordatge farmacolgic 285. Ajust daltres frmacs davant la cessaci del consum de tabac 35

Abordatges segons les patologies 39

1. Trastorns psictics 39

2. Trastorns de lestat dnim 47

3. Trastorns dansietat 54

4. Trastorns per consum de substncies 60

5. Trastorn per dcit datenci/hiperactivitat 67

6. Trastorns de la personalitat i altres trastorns 72

Conclusions generals 75

Glossari 76


5/115

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI.2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA


Annexos

Annex 1 Criteris DSM-IV TR i CIM-10 per a la sndrome dabstinnciadel tabac 82

Annex 2 Histria clnica de tabaquisme 83

Annex 3 Autoregistre del consum de cigarretes 84

Annex 4 Test de Fagerstrm per valorar la dependncia tabquica 86

Annex 5 ndex de dependncia del tabac 87

Annex 6 Test de Richmond per valorar la motivaci per deixar de fumar 88

Annex 7 Test de Glover-Nilsson per valorar la dependncia psicolgicai conductual del tabac 89

Annex 8 Questionnaire on Smoking Urges per valorar el deler de fumar 90

Annex 9 Qestionari Minnesota Nicotine Withdrawal Scale adaptatper valorar la sndrome dabstinncia de la nicotina 91

Annex 10 Interaccions farmacolgiques 92

Annex 11 Diagrama dintervenci en el consum de tabac en unitats

dingrs psiquitric 97

Annex 12 Diagrama dintervenci en el consum de tabac en consultesambulatries de psiquiatria 98

Annex 13 Materials dautoajuda per deixar de fumar 99

Bibliograa 100



CoordinadorsMontse Ballb i Gibernau.Psicloga. Xarxa Catalana dHospitals sense Fum.Institut Catal dOncologia. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona.

Antoni Gual Sol.Psiquiatre. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona.

Autors

Montse Ballb i Gibernau.Psicloga. Xarxa Catalana dHospitals sense Fum.

Institut Catal dOncologia. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona.

Eugeni Bruguera i Cortada.Psiquiatre. Hospital Universitari de la Vall dHebron. Barcelona.

Margarita Cano Vega. Psicloga. Hospital de Matar. Consorci Sanitari del Maresme.

M. Teresa Delgado Almeda.Infermera. CASM Benito Menni. Sant Boi de Llobregat.

Teresa Fernndez Gran.Psiquiatra. Hospital de Matar. Consorci Hospitalari del Maresme.

Francina Fonseca Casals.Psiquiatra. Parc de Salut Mar. Barcelona.

Imma Grau Joaquim. Psiquiatra. Hospital Psiquitric Universitari Institut Pere Mata. Reus.

Rosa Hernndez Ribas. Psiquiatra. Hospital Universitari de Bellvitge.LHospitalet de Llobregat.

Concepci Mart Castell.Infermera. Hospital de Mollet.

Slvia Mondon i Vehils.Psiquiatra. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona.

Gemma Nieva Rif.Psicloga. Hospital Universitari de la Vall dHebron. Barcelona.

M. Antnia Raich Soriguera.Psicloga. Althaia. Xarxa Assistencial de Manresa.

Teresa Sarmiento Luque.Psicloga. Hospital de Mollet.

Joan Vias Amat.Psicleg. Hospital Mtua de Terrassa.

Autoria i collaboracions



CollaboradorsDolors Agull Hernndez.Infermera. Collegi Ocial dInfermeria de Barcelona.

Joan Colom Farran.Metge. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

Conxi Domnguez Suri.Infermera. Hospital Universitari de Bellvitge.LHospitalet de Llobregat.

Isabel Feria Raposo.Infermera. CASM Benito Menni. Sant Boi de Llobregat.

Esteve Fernndez Muoz.Metge. Xarxa Catalana dHospitals sense Fum.

Institut Catal dOncologia.Teodor Marcos Bars.Psicleg. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona.

Isabel de Mara de Gaztaondo.Psicloga. Consorci Sanitari de Terrassa.

M. Cristina Pinet Ogu.Psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Esteve Salt Cerezuela.Metge. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

Maite Sanz Osorio.Infermera. Consorci Sanitari de Terrassa.

Susana Subir lvarez.Psiquiatra. Fundaci Sociosanitria de Barcelona .

Francesc Bleda Garcia.Infermer. Consorci Hospitalari de Vic.

Margarita de Castro-Palomino Serra.Infermera. Institut dAssistncia Sanitria. Salt.

Montserrat Contel Guillamon.Psicloga. Hospital Sant Joan de Du.Serveis de Salut Mental. Sant Boi de Llobregat.

Jordi Pagerols Hernndez.Psiquiatre. Centres Assistencials Emili Mira i Lpez.Parc de Salut Mar. Santa Coloma de Gramenet.

Anna Pla i Snchez.Infermera i psicloga. Institut dAssistncia Sanitria. Salt.

Araceli Valverde Trillo.Metgessa. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.



PRESENTACI

El control del tabaquisme s un dels objectius principals de la salut p-blica. Els darrers anys sha observat una evoluci en la sensibilitzaci iles actuacions dirigides al control del consum daquesta substncia. Noobstant aix, histricament el maneig del consum de tabac en la poblacide pacients amb trastorns mentals molts cops ha quedat ignorat i shavist envoltat de mites i falses creences. La tendncia actual en les estra-tgies sanitries de salut mental cap a la desestigmatitzaci i la norma-litzaci daquests pacients fa necessari no deixar de banda labordatgedaquesta qesti.

Actualment, la Llei espanyola 42/2010, de mesures sanitries enfront deltabaquisme, prohibeix fumar als centres sanitaris. Al mateix temps, per,encara permet als serveis psiquitrics de mitjana i llarga estada habilitarzones perqu els pacients puguin fumar, cosa que comporta, encara avui,

que hi hagi ambients contaminats amb fum de tabac, fet que perjudicatant els pacients com els treballadors. Aquest fet no sempre facilita quees pugui intervenir en el consum dels pacients fumadors.

La Xarxa Catalana dHospitals sense Fum (XCHsF) treballa per controlarel tabaquisme als hospitals. Amb lobjectiu dadrear-se duna maneraespecca i consensuada a lmbit de la salut mental, la XCHsF va im-pulsar lany 2009 el Grup de Treball de Tabac i Salut Mental. En el sidaquest grup es va editar la guia Tabac i salut mental: guia de bona prc-tica hospitalriaa,en la qual es recullen principis i recomanacions per aun bon control del tabaquisme en aquests centres quant a aspectes com

el control dels espais, la intervenci sobre el consum o la formaci delsprofessionals, entre daltres. La ta de tenir uns serveis de salut mentaltotalment sense fum es veur culminada amb xit si els professionals dela salut mental se senten sucientment formats per abordar els diferentsreptes que suposa el maneig del consum de tabac dels pacients.

a Podeu descarregar el document a lenlla segent: .



Fruit del treball de consens del Grup de Treball i la necessitat denfortir laformaci dels professionals en la intervenci sobre el consum de tabacen aquesta poblaci de pacients, la XCHsF, juntament amb la SubdirecciGeneral de Promoci de la Salut del Departament de Salut de la Genera-litat de Catalunya, han impulsat lelaboraci daquesta guia dintervenciclnica.

Aquesta guia va dirigida a tots aquells professionals sanitaris que treba-llen en institucions de salut mental i addiccions i que segueixen les di-rectrius del Pla director de salut mental i addiccions. La guia no presentaabordatges especcs o tractaments especials per a aquesta poblaci,sin que ofereix pautes i orientacions en labordatge teraputic habitual icientcament acceptat per al tractament del tabaquisme en la poblacigeneral, tenint en compte, per, aspectes i variables diferenciadors en

aquests pacients, que comporten una complexitat dintervenci afegida.Aquest document neix de lesfor de tots els autors i collaboradors. Aixmateix, agram la collaboraci de la Subdirecci General de Drogode-pendncies.

Esperem que aquesta guia impulsi lajuda per deixar de fumar en aquestapoblaci i, en conseqncia, millori la seva qualitat de vida.

Xarxa Catalana dHospitals sense Fum


10/115



En els pacients amb trastorn mental

La prevalena de consum de tabac s ms elevada que en la poblaci general.

Sobserva una dependncia ms elevada del tabac que en la poblaci general.

Les taxes de mortalitat i morbiditat per malalties causades o agreujades habitual-

ment pel tabac sn altes.La motivaci per deixar de fumar s similar a la de la poblaci general.

s possible que les intervencions hagin de ser ms intensives i que es prolonguindurant ms temps.

Les intervencions per deixar de fumar en els serveis de salut mental han demostratque sn factibles.

El tabac s el primer factor de risc prevenible de mortalitat i morbiditat i el primer factoratribuble de crrega de malaltia1. Actualment, a Catalunya la taxa de fumadors se situaen un 29,4%2, amb tendncia a disminuir. Aquesta prevalena s ms alta en pobla-cions especques com la dels individus amb malalties mentals3, en qu la prevalenade fumadors pot arribar ns al 80%. Sha trobat que com ms greu s el trastorn men-tal, ms elevada s la prevalena de consum. Els trastorns mentals amb una prevalenams elevada de consum de tabac sn lesquizofrnia, les addiccions i els trastorns delestat dnim, especialment el trastorn bipolar4-6.

Les explicacions possibles per a aquesta prevalena ms elevada sn diverses. Per

entendre la dependncia del tabac daquests pacients shan de tenir en compte factorsneurobiolgics, gentics, psicolgics i socials. Una hiptesi descrita mpliament s, per

Introducci


11/115



exemple, la de lautomedicaci, a dalleugerir els smptomes negatius7, especialmenten el cas de lesquizofrnia. Altres factors que caracteritzen aquests pacients i queshan de tenir en compte sn un nivell socioeconmic ms baix i un grau ms elevatde marginaci social, ambds relacionats amb una prevalena de consum de tabac iuna dependncia ms elevades8, fets que safegeixen a la complexitat per gestionar elconsum de tabac en aquests pacients.

A banda del factor de prevalena, en la poblaci amb trastorns mentals tamb sobservauna dependncia del tabac ms elevada que en la poblaci general3. Ambds aspectestenen com a conseqncia una alta taxa de mortalitat per malalties relacionades ha-bitualment amb el tabac. Ms especcament, les persones amb trastorn mental greumoren uns 25-30 anys abans que la poblaci general, majoritriament per malaltiescausades o agreujades habitualment pel tabac9.

Pel que fa a la intervenci en el consum de tabac daquests pacients, se nhan descrittaxes de cessaci ms baixes que en la poblaci general, ms recaigudes3 i de msdurada. Sobserven, a ms, quadres de sndrome dabstinncia nicotnica ms intensosi perllongats10. Per tot aix, la intervenci en aquests pacients requereix abordatges

ms intensius i especialitzats, adaptats a les seves particularitats clniques.

A banda daquestes particularitats, la intervenci i la decisi teraputica sn ms com-plexes en aquests pacients perqu depenen de diversos factors, com ara el tipus dediagnstic psiquitric, la motivaci per deixar de fumar, la selecci del millor momentper deixar-ho, el tipus dabordatge en funci de lestat de la malaltia, el dispositiu clnicen el qual es troben els pacients o lafectaci de la farmacocintica de determinadesmedicacions psiquitriques quan sabandona el consum de tabac11. Aquests i altresaspectes determinen tamb lobjectiu de la intervenci, com la sensibilitzaci i la moti-vaci, la cessaci o la reducci temporal del consum.



INTRODUCCI

Atesa la magnitud de limpacte del consum de tabac sobre la salut i leconomia daquesta

poblaci de pacients, es fa necessari intervenir dins dun pla teraputic datenci globala la salut dels pacients. A les unitats i els serveis de salut mental i addiccions shauriadoferir tractament per a la dependncia tabquica, ja que aquestes intervencions handemostrat que sn factibles i ecaces dins del context daquests serveis12.

Independentment del repte teraputic que pugui suposar, no podem negar laccsdaquests pacients a lajuda per deixar de fumar quan sha demostrat que els individusamb trastorn mental manifesten estar-hi interessats13i que poden aconseguir-ho14.


13/115



1. AVALUACI DE LA CONDUCTA TABQUICA

Abans dintervenir en el consum de tabac dels pacients, cal valorar els aspectessegents mitjanant una entrevista o amb instruments especcs:

Dades sociodemogrques

Histria mdica i psicopatolgica

Histria de tabaquisme

Grau de motivaci i autoeccia

Hbits de la vida diria i entorn social

Alguns dels instruments, escales o mesures que es poden utilitzar sn: els autore-gistres, el test de Fagerstrm, el test de Richmond, el Questionnaire on SmokingUrges, la Minessota Nicotine Withdrawal Scale, lescala dautoeccia, el test deGlover-Nilsson, la cooximetria i la cotinina.

Lavaluaci de la conducta tabquica s essencial en el procs teraputic i imprescin-dible per aplicar el tractament adequat.

Entrevista inicial. Cal recollir informaci bsica de la histria clnica: dades perso-nals, antecedents mdics, tractaments farmacolgics, consum daltres txics (inclscaf i alcohol), estat psicopatolgic actual, histria i caracterstiques del consum de ta-

bac, hbits de la vida diria i caracterstiques de lentorn familiar, laboral i social (vegeulannex 2, pg. 83).

Aspectes generals de la intervenci



ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI.1. AVALUACI DE LA CONDUCTA TABQUICA

Els instruments, les escales i les mesures per avaluar el consum dels pacients que es

poden utilitzar sn els segents: Autoregistres.Els pacients registren de manera sistemtica el seu consum de ciga-rretes (vegeu lannex 3, pg. 84). En aquests registres, els pacients anoten en el mateixmoment cada cigarreta que fumen durant el dia. Complementriament, es pot registrarper a cada cigarreta la situaci en la qual sha fumat, el motiu que ha portat a fumar-la(per exemple, per avorriment, nervis, com a premi, etc.) o el grau de desig puntuat de 0a 10. Els autoregistres augmenten el grau de conscincia o coneixement dels pacientssobre la seva conducta. Amb lautoregistre molts cops saconsegueix una reducci delconsum. s per aix que cal considerar-lo no noms com a instrument davaluaci, sincom a estratgia dintervenci. Lestat cognitiu dels pacients condicionar la complexi-

tat de lautoregistre, que caldr adaptar a cada cas.

Test de Fagerstrm15.Mesura el grau de dependncia de la nicotina a travs dunaescala unidimensional de sis tems amb una puntuaci de 0 a 10 (vegeu lannex 4, pg.86). Aquest instrument mesura principalment la dependncia fsica de la substncia.Sha de respondre dacord amb la conducta habitual, ats que determinades circums-tncies poden afectar-ne el resultat (per exemple, lingrs hospitalari)16.

ndex de dependncia de la nicotina. Es tracta duna versi abreujada del test deFagerstrm (vegeu lannex 5, pg. 87). s una manera ms rpida davaluar la depen-dncia de la nicotina17,18.

Test de Richmond19.Mesura el grau de motivaci per deixar de fumar a travs dunaescala unidimensional de sis tems amb una puntuaci de 0 a 10 (vegeu lannex 6, pg.88). Permet situar els pacients en els estadis de canvi de Prochaska i DiClemente, fetque permet determinar el tipus dintervenci que cal dur a terme en cada pacient (inter-venci motivacional o sensibilitzaci, xar un dia D, etc.).

Test de Glover-Nilsson20.Permet valorar quin s fan els fumadors del tabac, per exem-

ple: gestual, compulsiu, per compensaci emocional, etc. (vegeu lannex 7, pg. 89).

Questionnaire on Smoking Urges (QSU)21.Qestionari autoadministrat de deu temsque avalua el craving o deler pel tabac. Hi ha una versi traduda i validada en castell22(vegeu lannex 8, pg. 90). Sutilitza sobretot en recerca. Permet ajustar el tractamentfarmacolgic o adoptar noves estratgies psicolgiques.

Minnesota Nicotine Withdrawal Scale23-25. Escala que avalua la sndromedabstinncia nicotnica a travs de la valoraci de la gravetat (vegeu lannex 9, pg. 91).s aconsellable fer una mesura basal i avaluar els smptomes ns a unes 4-8 setmanes

desprs de deixar de fumar. Permet ajustar el tractament farmacolgic o adoptar novesestratgies psicolgiques.




Autoeccia.s important avaluar lautoeccia de deixar de fumar amb una escala

analgica-visual26

. Lautoeccia s un factor de pronstic de lintent de deixar de fu-mar, tot i que no tant del seu xit27. Quan es detecta una autoeccia baixa s aconse-llable aplicar tcniques cognitivoconductuals.

Estadis de canvi. Els estadis de canvi de Prochaska i DiClemente28representen unadimensi temporal i cclica de la conducta tabquica. El canvi en la conducta tabquicas un procs que avana a travs duna srie detapes:

Precontemplaci. Els pacients encara no es plantegen el canvi. No consideren quefumar sigui un problema. Lobjectiu s prendren conscincia mitjanant estratgiesde sensibilitzaci i motivaci.

Contemplaci. Els pacients reconeixen preocupacions o lexistncia de problemesrelacionats amb lacci de fumar i comencen a considerar la possibilitat de deixar-ho en els sis mesos segents. Lobjectiu s explorar les preocupacions i promourela discrepncia interna.

Preparaci. Els pacients decideixen deixar de fumar en el decurs dun mes. Lobjectiuse centra en oferir informaci, consell i donar opcions teraputiques.

Acci. Els pacients han deixat de fumar. Lobjectiu s enfortir el comproms ilautoeccia cap al canvi.

Manteniment. Els pacients fa almenys sis mesos que no fumen. Sha de donar su-port i buscar altres fonts de plaer que substitueixin el consum de tabac anterior.Lobjectiu s la prevenci de recaigudes.

Consolidaci. Els pacients es mantenen estables en el canvi desprs de deixar defumar.

Recaiguda. Cal avaluar i analitzar la recaiguda. Sha de reforar qualsevol disposicial canvi que ajudi els pacients a entrar de nou en el procs i a tractar el sentimentde desesperana i de culpa. Cal evitar la crtica i la desmoralitzaci, augmentarlautoestima i renovar el comproms.

Mesures siolgiques de validaci del consum:

Monxid de carboni expirat.La cooximetria permet conixer la quantitat de monxidde carboni (CO) en laire expirat. Es fa amb un cooxmetre que mesura el CO en partsper mili (ppm) en laire expirat. s sensible al consum de les ltimes dotze hores com amxim. Les puntuacions superiors a 6 indiquen que nhi ha hagut consum29,30.El fet deser una mesura immediata fa que sigui til com a refor positiu per als pacients quan

redueixen signicativament el consum de tabac o deixen de fumar-ne. s la mesurasiolgica ms senzilla, econmica i fcil de dur a terme.




Nivells de cotinina.La cotinina s el metablit principal de la nicotina. Els seus nivells

es poden detectar en uids corporals com la sang, lorina o la saliva. Es tracta dunamesura ms estable, detecta exposicions al tabac de ns a 11 o 20 hores i t una sen-sibilitat i especicitat elevades. Els valors de la prova depenen de les caracterstiquessiolgiques dels pacients31. Sha descrit el punt de tall de 15 ng/ml (85 nmol/l) en la sa-liva i la sang i de 50 ng/ml (283 nmol/l) en lorina per discriminar el consum de tabac32,33.

Aquest tipus de mesura, a causa del seu cost econmic i de la quantitat de tempsnecessari per extreuren el resultat, es reserva habitualment per a estudis cientcs. Potser til per avaluar interaccions farmacolgiques de la nicotina.




2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI

TABQUICA

La intervenci en el consum de tabac es pot iniciar amb tres tipus dabordatgesdiferents: sensibilitzaci, reducci o cessaci. Laplicaci duna intervenci o unaaltra dependr en primer lloc de lestat psicopatolgic i, posteriorment, de la moti-vaci i la preparaci per al canvi dels pacients.

Sensibilitzaci: en pacients que no es plantegen deixar de fumar es recomana fer

intervencions de caire motivacional.Reducci: en pacients que no es plantegen deixar de fumar es pot proposaruna reducci del consum amb lobjectiu daugmentar en el futur la motivaci perdeixar-ho. En pacients que volen deixar de fumar, la reducci pot constituir el pasprevi per aconseguir-ho. Sempre es treballa la cessaci com a objectiu nal i lareducci progressiva ha darribar com a mnim al 50% del consum.

Cessaci: lobjectiu nal de les intervencions en el consum de tabac s deixarde fumar. La cessaci pot estar precedida duna intervenci per reduir el consumde tabac i es pot dur a terme de forma complementria amb intervencions mo-

tivacionals.

El tractament del tabaquisme en pacients que pateixen malalties psiquitriques, en ge-neral, es basa en les mateixes intervencions que sn tils en la poblaci general; lesdiferncies no sn qualitatives, sin quantitatives. s convenient intensicar i perllongarles intervencions, posar en prctica tcniques psicoeducatives i cognitivoconductualsi tamb fer servir algun tractament farmacolgic que ajudi a controlar o reduir laparicide recaigudes en el consum de tabac o en la simptomatologia psiquitrica de base.

Una pregunta que queda a laire s quin s el millor moment per iniciar el tractamentde cessaci, tot i que es creu que el millor moment s quan la malaltia psiquitrica estestabilitzada.

En els pacients amb trastorn mental, la presncia ms freqent destats dnim depres-sius o la mateixa anhedonia augmenten lefecte de les diverses substncies psicoacti-ves. Al mateix temps, les grans limitacions cognitives, afectives o de relaci que aquestspacients poden patir diculten el desenvolupament de mecanismes dafrontament al-ternatius al consum propi. En els pacients psiquitrics greus, la probabilitat duna de-pendncia tabquica alta s encara ms gran, ja que hi ha una relaci directamentproporcional entre la intensitat de la clnica psiquitrica i la gravetat de la dependnciatabquica.




SENSIBILITZACI

La motivaci per deixar de fumar es pot representar en una lnia. En un extrem se si-tuen els pacients que volen deixar de fumar i en laltre els que no tenen cap inters omotivaci per fer-ho. Entre els que volen deixar de fumar, pot haver-hi fumadors que hohagin intentat diverses vegades de manera seriosa, que hagin rebut ajuda i que, malgrataix, hagin fracassat. Entre els que no estan interessats a deixar de fumar, hi pot haverun bon nombre de fumadors que estigui interessat a reduir de manera signicativa elnombre de cigarretes diries fumades i que podria aconseguir-ho fcilment. Cal iden-ticar lestadi de canvi i adequar la intervenci motivacional. Per tot aix, el missatge ila sensibilitzaci (promoure un espai de reexi sobre el consum independentment delmotiu de consulta), no noms han danar dirigits al grup de fumadors que volen deixar

de fumar, sin a tots els fumadors en general.

La intervenci motivacional promou en els pacients un desig de canvi des duna si-tuaci de consum i dependncia a una situaci de no-consum i autocontrol. Sentnla motivaci com la probabilitat que una persona comenci i continu adherint-se a unadeterminada estratgia de canvi i, per tant, a un tractament, promovent i mantenint uncanvi positiu del comportament.

Els principis bsics de labordatge motivacional se centren en els punts segents:

Expressar empatia: sha de mostrar acceptaci i tenir una escolta reexiva. Establirun bon vincle teraputic.

Desenvolupar les discrepncies: cal percebre les discrepncies entre la situaciactual i les metes i els valors ms importants per als pacients.

Eliminar les resistncies: els terapeutes han de desenvolupar objectius que nosallunyin dels objectius dels pacients.

Donar suport a lautoeccia: sha de creure en la possibilitat de canvi sense crearfalses expectatives.

Hi ha diverses tcniques o estratgies de sensibilitzaci i motivaci per deixar de fumar(vegeu lapartat Abordatge psicolgic, pg. 22):

Lentrevista motivacional 34.

La intervenci breu motivacional (les 5 R).




REDUCCI

Sentn per reducci del consum de tabac la disminuci del nombre de cigarretesdiries fumades mantinguda durant un cert temps. s important que es validi bioqumi-cament amb una reducci signicativa dels nivells de CO en laire expirat.

La reducci del consum del tabac com a pas previ a la cessaci completa s una deles estratgies recomanades pels experts35-37.De la denici de reducci, sen podendestacar els aspectes segents:

Els criteris de mxims i mnims en la reducci de cigarretes fumades per dia noqueden clars. No obstant aix, alguns autors manifesten que la reducci ha de sercom a mnim del 50% del nombre de cigarretes fumades diriament. La majoria

dels estudis i assajos clnics duts a terme per determinar leccia de la reduccicom a pas previ a la cessaci posen de manifest que els subjectes que redueixen elnombre de cigarretes al 50% augmenten les possibilitats de deixar de fumar al capdun any de seguiment, en comparaci amb aquells que no ho fan35,37.

No hi ha consens sobre la durada mnima del procs de reducci o el mantenimentdaquesta reducci. Alguns estudis han demostrat que els subjectes que mantenenla reducci a la meitat durant un mnim de quatre mesos, augmenten les possibili-tats de deixar de fumar al cap dun any de seguiment, en comparaci amb els queno ho fan35,37.

Hi ha controvrsia en relaci amb la reducci signicativa dels nivells de CO enlaire expirat. En la majoria dels estudis se nhan exigit reduccions signicatives,encara que no tan potents com les requerides en el nombre de cigarretes fumadesal dia. s ben conegut que la reducci del consum est lligada amb una disminucidels nivells de CO, per tamb s cert que sen produeix una certa compensaciquan es fan pipades ms intenses, de manera que no queda quanticada claramentquina ha de ser la reducci dels nivells de CO en laire expirat.

Hi ha pocs estudis que comparin leccia dels mtodes de cessaci brusca amb la delsmtodes de reducci gradual. El model de cessaci brusca per als fumadors es va esta-blir fa temps, quan hi havia una poblaci de fumadors diferent de lactual, probablement

menys dependent, i quan encara no es coneixia b la naturalesa addictiva de la nicoti-na. Una de les raons per oferir la cessaci brusca com a mtode nic dabandonamentdel tabac podria ser la utilitzaci de terpies substitutives amb nicotina (TSN)38,39.Enalguns estudis sha observat un increment de leccia de labandonament denitiu delconsum de tabac quan prviament sha utilitzat una TSN40. Aquest tipus de tractamentprodueix una reducci prvia a labandonament denitiu del consum de tabac. No obs-tant aix, en un estudi amb poblaci general es van obtenir taxes de cessaci tabquicasimilars en els pacients que deixaven de fumar amb terpia cognitivoconductual (TCC)ms TSN, en comparaci amb TCC ms una reducci progressiva ns a la cessacisense TSN41.




Hi ha diverses raons que expliquen que labandonament gradual sigui una opci molt uti-

litzada. En primer lloc, la TSN pot incrementar les taxes dabstinncia si sutilitza abansde la cessaci i ha mostrat eccia per ajudar en un procs especc de reducci42,43.En segon lloc, amb alguns medicaments com la vareniclina i el bupropi, el tractamentcomena abans de deixar de fumar, juntament amb una reducci progressiva del con-sum de cigarretes, i la introducci de la medicaci acostuma a anar seguida tambduna reducci prvia.

Shan descrit dues estratgies conductuals tils per reduir el consum de cigarretes44:

Reducci jerrquica 45. Consisteix a deixar de fumar les cigarretes ms prescindi-bles, s a dir, les que sn ms fcils deliminar. Desprs de portar un registre durant

una setmana en qu es qualiquen les cigarretes segons la urgncia, es calcula lamitjana del nombre de cigarretes que es consumen. Durant la setmana segent, esredueix un 25% el consum de cigarretes sobre la mitjana i seliminen les cigarre-tes que es van qualicar com a menys urgents. Durant la setmana posterior, senredueix al 50% el consum mitj inicial i seliminen tamb les cigarretes que es vanqualicar com a menys urgents.

lncrement temporal entre cigarretes. Consisteix a anar augmentant el temps entrecigarretes46.Durant la primera setmana es porta un registre de consum igual queen el procediment anterior, en qu sanota tamb lhora de llevar-se i lhora danara dormir. Es divideix el temps (en minuts) que sest despert pel consum mitj

de cigarretes. Daquesta manera, sobtenen els minuts aproximats entre cigarre-tes (interval entre cigarretes). Durant la segona setmana linterval entre cigarretessincrementa en un 25% i la tercera setmana sincrementa en un 50%.

El problema principal de la reducci de la dosi de nicotina s que cap quantitat de ci-garretes fumades per dia ha demostrat ser segura. Per aix es considera que hi ha unareducci real de danys si la disminuci del consum s un pas que faciliti la cessaciposterior o si sadministra nicotina per altres vies diferents a la inhalaci (amb TSN).




CESSACI

Per intervenir en la cessaci s necessari que el tabaquisme sabordi com una addicci.Aix implica:

Ser conscient que s un procs crnic del qual en formen part les recaigudes.

Valorar la importncia que tenen els diversos estmuls (interns i externs).

Reconixer el valor adaptatiu possible que per a cada persona fumadora t la sevaconducta.

Adonar-se de les eines de qu disposen els pacients per aconseguir el canvi deconducta.

Podem dir que el consell sanitari de cessaci tabquica s eca en aquests pacients47,ns i tot en els institucionalitzats, que poden respondre a intervencions senzilles. Tot iaix, com a norma, generalment conv considerar lalta dependncia del tabac i uti-litzar tots els recursos que sempren en la poblaci amb dependncia elevada. Lestaxes de cessaci augmenten a mesura que augmenta el temps dintervenci sobre elspacients.

s important fer una avaluaci contnua i acurada de la sndrome dabstinncia de lanicotina, ja que els smptomes es poden confondre amb els smptomes del mateix tras-torn mental. Els smptomes sinicien entre 2 i 12 hores desprs de la cessaci, arriben

al punt lgid a les 24-48 hores i poden durar entre dues i quatre setmanes aproxima-dament. Els smptomes de la sndrome dabstinncia consisteixen en ganes de fumar,ansietat, irritabilitat, cansament, mal de cap, depressi, insomni, somnolncia, augmentde la gana, restrenyiment i dicultat de concentraci.

En els pacients amb trastorns mentals, molts cops amb alta dependncia del tabac,la utilitzaci combinada del tractament farmacolgic i psicolgic s clau en lxit delprocs. Encara que en la majoria dels casos la cessaci sol ser segura i ben tolerada,shan de tenir en compte algunes consideracions especques:

Sha de vigilar el trastorn psiquitric basal.

Conv valorar les interaccions farmacolgiques possibles.

Poden ser necessaris tractaments ms intensius i seguiments ms perllongats.

Cal una avaluaci i un seguiment ms propers dels pacients.

La cessaci tabquica s un procs que pot comportar diversos intents abansdaconseguir labstinncia continuada, en el qual es passa per fases daven i de retro-cs dins de lesquema evolutiu dels estadis de canvi proposat per Prochaska i DiCle-mente28(vegeu la pg. 15). Sha constatat que aquesta dicultat s ms gran en el casdels pacients psiquitrics, que presenten taxes de cessaci3ms baixes per que, amb

el tractament adequat, poden aconseguir deixar de fumar14

.



ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI.3. ABORDATGE PSICOLGIC

3. ABORDATGE PSICOLGIC

Els pacients amb trastorns mentals necessiten intervencions ms especialitzadesper deixar de fumar, en les quals s essencial el tractament psicolgic, conjunta-ment amb el tractament farmacolgic.

No hi ha un tractament psicolgic especc per a aquesta poblaci per s quees recomana que sigui ms intensiu i que sadapti a la capacitat cognitiva delspacients.

Les intervencions psicolgiques se centren en:Motivar: durant tot el procs, si b la intervenci que cal fer en cada estadi decanvi s diferent.

Psicoeducar: comprendre els mecanismes de laddicci.

Desenvolupar estratgies dafrontament: tant conductuals (canvi dhbits) comcognitives (desmiticar idees errnies).

Prevenir recaigudes: detectar i afrontar situacions de risc.

Hi ha diverses modalitats dintervenci de diferent intensitat, per exemple, la inter-

venci breu (les 5 A) o la terpia multicomponent.

Per als pacients amb trastorns mentals s recomanable combinar el tractament psico-lgic i farmacolgic. Dins dels tractaments psicolgics, labordatge cognitivoconduc-tual48i labordatge motivacional49han demostrat la seva eccia cientca.

A linici, s important fer una avaluaci de la conducta tabquica de cada pacient50, quepermetr dissenyar lestratgia dintervenci.

Les intervencions han dincorporar els aspectes segents:

Motivaci : labordatge ha de ser diferent en funci de lestadi de canvi en qu estrobin els pacients segons el model de Prochaska i DiClemente (vegeu la pg. 15).Lobjectiu sempre s arribar i estabilitzar-se en la fase de nalitzaci o mantenimentde la cessaci.

Psicoeducaci : cal que els pacients spiguen que el consum de tabac s unaaddicci i quins sn els seus mecanismes de funcionament.

Desenvolupar estratgies dafrontament: cal facilitar laprenentatge dhabilitats que

permetin als pacients aprendre a viure sense tabac.




Detecci de situacions de risc: cal ajudar els pacients a identicar les circumstn-

cies, els estats interns o les activitats que desencadenen o precipiten els desitjosde consumir i que poden donar lloc a una caiguda.

Seguiment teraputic freqent per part dels professionals: algunes de les tcniques

cognitivoconductuals deccia demostrada sn les segents:

Tcniques dautocontrol: controlar els estmuls externs (amb autoregistres, eliminaci

de situacions en qu habitualment es fuma, creaci dambients sense fum) i interns

(amb tcniques de relaxaci o estratgies cognitives i conductuals de distracci).

Tcniques dafrontament/entrenament en habilitats: entrenar-se per identicar es-

tmuls o situacions que portin a fumar, establir conductes alternatives, aprendre arebutjar les cigarretes o entrenar-se amb tcniques per disminuir el refor positiu.

Reestructuraci cognitiva: modicar mites i falses creences sobre el tabac.

Entrenament en soluci de problemes: resoldre situacions estressants que sovint

safronten fumant.

Dins del mateix abordatge cognitivoconductual s important lentrenament en estrat-

gies de prevenci de recaigudes:

La recaiguda s part del procs dabandonament del tabac. s important prevenir i

abordar les recaigudes possibles. El model de prevenci de recaigudes de Marlatti Gordon51s el ms reconegut i utilitzat. Per prevenir recaigudes cal que els pa-

cients identiquin i previnguin situacions de risc de fumar i elaborin respostes per

enfrontar-shi tamb mitjanant la utilitzaci de la reestructuraci cognitiva.

En cas de recaiguda cal prendre una postura no culpabilitzadora, reforar els es-

foros fets durant el procs. Cal recordar que moltes vegades sn necessaris ms

intents ns a deixar de fumar denitivament de cara a evitar sentiments de fracs i

baixa autoeccia que portin a descartar-ne un intent futur. s necessari avaluar qu

ha funcionat i qu ha fallat en el tractament o el procs per afrontar intents futurs.

Com a programes o intervencions dissenyats per abordar la cessaci tabquica podem

trobar:

Materials dautoajuda

Els materials dautoajuda sn aquells que donen informaci i consells per promoure

i ajudar a deixar de fumar de manera autnoma. Aquests materials habitualment sn

fullets, llibres o vdeos (vegeu lannex 13, pg. 99, amb enllaos a diferents materials

disponibles a Internet). El seu s per si sol no ha demostrat ser gaire efectiu52, especial-

ment en poblacions complexes com la de les persones amb trastorns mentals, per es

pot utilitzar com a complement daltres intervencions que han demostrat ser efectives.




Lentrevista motivacional

Lentrevista motivacional34es desenvolupa a travs dun dileg obert i de no confron-taci. Es tracta dun estil dassistncia directa, centrada en els pacients, que pretnprovocar un canvi de comportament (en aquest cas, deixar de fumar) i ajuda a explorari resoldre ambivalncies.

Lentrevista motivacional comporta els punts bsics segents:

s apropiada per a fumadors ambivalents.

Es basa en preguntes obertes i escolta activa.

La responsabilitat de resoldre els problemes s compartida.

Sindaguen preocupacions relacionades amb el consum del tabac (els pros i elscontres).

I segueix diverses estratgies:

Donar informaci i aconsellar.

Eliminar obstacles per a la intervenci i el canvi.

Proporcionar diverses opcions perqu els pacients trin.

Disminuir els factors que fan desitjable lacci de fumar.

Promoure lempatia.

Oferir un feedback continu.

Aclarir objectius (realistes i acceptats pels pacients).

Ajudar de forma activa.

La intervenci breu motivacional (les 5 R)

La intervenci breu motivacional es coneix amb lacrnim 5 R i t una durada duns

5-10 minuts. Es tracta dun abordatge basat en els principis de lentrevista motivacionali desenvolupa la intervenci en cinc passos breus:

Rellevncia. Ajudar els pacients a identicar per quines raons personals pot serrellevant deixar de fumar.

Riscos. Ajudar a identicar quines conseqncies negatives t el consum de tabac.

Recompenses. Ajudar a identicar benecis potencials de deixar de fumar.

Resistncies. Ajudar que els pacients identiquin quines sn les barreres per deixarde fumar, que sovint poden incloure la por als smptomes dabstinncia, al fracs,

a guanyar pes, a afrontar situacions socials, etc.

Repetici. Repetir la intervenci a cada visita clnica que fan els pacients.




La intervenci breu (les 5 A)

La intervenci breu consta de cinc passos per a un abordatge breu i sistemtic perdeixar de fumar. La durada s duns 5-10 minuts:

Analitzar i anotar: Preguntar sobre el consum de tabac i registrar la resposta a lahistria clnica.

Aconsellar: Aconsellar a tots els pacients fumadors que deixin de fumar. El consellha de ser ferm i personalitzat.

Avaluar: Valorar la disposici dels pacients per deixar de fumar.

Ajudar: Donar suport, ajuda psicolgica i farmacolgica quan escaigui.

Acordar el seguiment. Establir un seguiment per continuar amb el procs de deixarde fumar.

La terpia multicomponent

Incorpora diversos elements de models terics essencialment conductuals, per tambpsicosocials i cognitius53, que poden estar associats a una terpia farmacolgica deprimera lnia per deixar de fumar.

Les fases dels programes multicomponents sn

54

:Preparaci per deixar de fumar.

Abandonament del tabac.

Manteniment de labstinncia.

Les caracterstiques principals daquests tractaments sn55:

Programes intensius (sessions mltiples, de llarga durada, amb intervenci de diversosprofessionals).

Avaluaci i assistncia personalitzada.

Suport social durant el tractament.

Entrenament en habilitats i resoluci de problemes.

Prevenci de recaigudes i seguiment.

Shan descrit alguns exemples de programes multicomponent. A continuaci, es des-criuen molt breument els objectius principals que cal assolir en les diferents sessionsdun programa multicomponent. Aquest programa es pot aplicar tant en format indivi-dual com de grup i s important assignar tasques per dur a terme entre sessions50:




En totes les sessions es treballen els aspectes segents: revisi de les tasques pro-

posades a la sessi anterior, treball de la motivaci i lautoeccia, i acord de novestasques per a la sessi segent.

Fase de preparaci

Sessi 1 (primera setmana)

Revisar els autoregistres.

Treballar ladherncia al tractament.

Dur a terme una psicoeducaci sobre el tabac i laddicci.

Iniciar estratgies senzilles de canvi dhbits: per exemple, deixar de fumar en situacionsdeterminades (descondicionament destmuls).

Potenciar el comproms social per deixar de fumar (difusi del comproms).

Sessi 2 (segona setmana)

Analitzar antecedents i conseqncies de la conducta tabquica: trobar patrons regulars deconsum.

Introduir tcniques de control destmuls.

Analitzar limpacte del procs en lentorn social.

Sessi 3 (tercera setmana)

Analitzar les raons per fumar: avantatges i inconvenients.

Utilitzar la tcnica de la reestructuraci cognitiva per abordar les creences errnies respecteals avantatges de fumar.

Abordar creences errnies sobre el procs de cessaci.

Sessi 4 (quarta setmana)

Planicar el procs dabandonament (dia D en una setmana aproximadament).

Valorar la introducci dun tractament farmacolgic.Abordar pors i treballar estratgies dafrontament del dia D i de la cessaci tabquica.

Analitzar la distinci entre la caiguda i la recaiguda.

Entrenar-se en el reconeixement de temptacions de fumar, detectar-les i afrontar-les.

Fase dabandonament

Sessions 5-6 (cinquena i sisena setmanes)

Prevenci de recaigudes.

Si els pacients no han deixat de fumar, es repeteix la planicaci de labandonament, sabordenles dicultats associades i sacorda una altra sessi.




Desprs de les sessions descrites s important fer un seguiment del procs en qu

sutilitzin tcniques de prevenci de recaigudes, entre daltres.Lestructura de les sessions que es recomana per al seguiment s la segent (visitesquinzenals durant dos mesos):

Revisar el compliment de labstinncia.

Analitzar la sndrome dabstinncia.

Afrontar el craving.

Valorar el grau daplicaci i leccia de les estratgies treballades en les sessions.

Revisar el tractament farmacolgic.

Fase de manteniment de labstinncia

(sessions mensuals fns a lany del dia D)

Mantenir la motivaci.

Prevenir les recaigudes.



ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI.4. ABORDATGE FARMACOLGIC

4. ABORDATGE FARMACOLGIC

Els tractaments de primera lnia per abordar el consum del tabac en pacients ambtrastorns mentals sn la TSN, el bupropi i la vareniclina, els mateixos que per a lapoblaci general.

La TSN (pegats, xiclets i comprimits) ha demostrat que s segura i eca enpacients amb trastorns mentals. Presenta algunes contraindicacions relatives asituacions mdiques determinades o durant lembars.

El bupropis un antidepressiu ben tolerat amb algunes contraindicacions encertes situacions mdiques o durant lembars. Respecte als trastorns mentals,est contraindicat en casos danorxia o bulmia (o antecedents), trastorn bipo-lar, dependncia de lalcohol (o en el tractament de deshabituaci de lalcoholo benzodiazepines) i en el tractament amb frmacs que disminueixen el llindarconvulsiu (per exemple, els antidepressius o els antipsictics).

La vareniclinas un frmac agonista parcial dels receptors nicotnics. No senconeixen contraindicacions, excepte durant lembars i la lactncia, i cal utilit-zar-lo amb precauci en casos dinsucincia renal i malaltia cardiovascular. Noes disposa destudis que avalun lefectivitat i la seguretat daquest frmac enaquests pacients i, per tant, cal mantenir-ne un seguiment proper.

Lalta dependncia del tabac dels pacients amb trastorn mental pot fer aconsellableel tractament farmacolgic perllongat o a altes dosis i poden ser necessaris tracta-ments combinats.

Actualment, hi ha tres frmacs de primera lnia per al tractament del consum de tabac,que sn: la TSN, el bupropi i la vareniclina. Tots ells estan aprovats per la DirecciGeneral de Farmcia del Ministeri de Sanitat, Poltica Social i Igualtat. Daltra banda, laclonidina i la nortriptilina es consideren frmacs de segona lnia.

TERPIA SUBSTITUTIVA AMB NICOTINA (TSN)

La TSN ha estat el primer suport farmacolgic per al tractament del tabaquisme.Ha demostrat que s eca, ja que augmenta la probabilitat dassolir percentatgesdabstinncia ns a un 70%56.

Les formes de presentaci de la TSN sn diverses: xiclets, comprimits, pegats transdr-mics, esprais nasals i inhaladors. La base terica del tractament, en tots els casos, s lasubstituci de la nicotina inhalada a travs del fum del tabac per nicotina administrada atravs duna altra via, a de controlar laparici dels smptomes dabstinncia i fer una re-ducci progressiva de la nicotina administrada. Les diferncies entre els diversos tipus desubstituts de la nicotina es troben en la via dadministraci, la durada i la rapidesa dacci.




Aquests frmacs no presenten contraindicacions, per es recomana utilitzar-los amb

precauci i se nha de valorar ls segons el criteri mdic. En tot cas, cal personalitzar-ne el tractament i fer-ne una valoraci de risc-beneci en els casos segents: infart agutde miocardi recent, hipertensi greu, angina inestable, artmia cardaca greu, embars idones en perode de lactncia.

Els efectes adversos ms habituals sn: alteracions gastrointestinals (nusees, atuln-cies, epigastrlgies), cardiovasculars (artmies, hipertensi), cefalees, mareig i altera-cions del son.

Leccia dels substituts de nicotina est demostrada en totes les seves formes. Lespautes de TSN orals o TSN inhalades sn igual decaces tant si es plantegen en dosis

xes com a demanda56.

En general, per a la cessaci tabquica, es recomana combinar pegats per aconseguiruna alliberaci de nicotina constant amb TSN oral per controlar el craving puntual56. Perreduir de manera progressiva el nombre de cigarretes fumades per dia es recomanautilitzar una TSN oral.

Els pacients amb malalties psiquitriques poden tenir ms dicultats per a la cessaci acausa de la seva malaltia de base. En aquests pacients es recomana utilitzar dosis altesde nicotina, perllongar la durada del tractament ms enll de 14 setmanes i, en algunscasos, aplicar un programa previ de reducci57,58.

Pegats de nicotina

Sinicia el tractament amb el pegat de dosicaci que equivalgui al nombre de cigarre-tes fumades per dia (gura 2). Atesa lalta dependncia del tabac dels pacients ambtrastorns mentals probablement sigui preferible iniciar el tractament amb dosis altes.Posteriorment, en intervals de 4 a 6 setmanes, es redueix la dosi del pegat ns a com-pletar el procs de deixar de fumar. Al mercat hi ha pegats de 24 i 16 hores, amb dosisi eccia equivalents56. Cal collocar el pegat en una zona de pell seca i sense pl, comlavantbra, el maluc o lespatlla i variar diriament la zona on es colloca el pegat a devitar irritacions cutnies.

Lavantatge daquesta via dutilitzaci s lestabilitat dels nivells de nicotina en el decurs deldia, linconvenient s la lentitud a lhora de percebren els efectes; per tant, en pacients moltdependents s recomanable combinar els pegats amb TSN oral, defectes ms rpids.

Xiclets

Al mercat hi ha presentacions de xiclets de 4 i 2 mg. Per a pacients amb alta depen-dncia s preferible ls de xiclets de 4 mg (per exemple, fumadors amb puntuaci de 7o superior en el test de Fagerstrm o fumadors de ms de 25 cigarretes al dia). Es potutilitzar a demanda en moments de craving o amb una pauta xa. A dosis xes, es reco-




mana utilitzar entre 9 i 15 peces al dia, aproximadament una cada 1-2 hores, durant un

perode al voltant de dues setmanes, que caldr reavaluar per a les setmanes segents(habitualment ns a tres mesos amb opci dallargar el tractament). Cal valorar, en fun-ci del cas, fer una pauta de reducci gradual en nalitzar el consum de xiclets.

El xiclet sha de mastegar lentament ns que es noti gust de pebre. En aquest momentcal deixar de mastegar el xiclet per permetre labsorci de la nicotina i tornar a repetir elprocs durant uns trenta minuts, o ns que en desaparegui el gust (gura 1). Les begu-des cides (per exemple, caf, sucs, refrescs) interfereixen en labsorci de la nicotina;aix que cal evitar prendre res, llevat daigua, durant els quinze minuts previs i durant elprocs de mastegar el xiclet.

Els inconvenients principals de ls daquests substituts sn les molsties locals i elsefectes directes de la medicaci (irritaci de la mucosa oral, problemes amb les prtesisdentals o problemes mandibulars). Daltra banda, els pacients poden tendir a infrauti-litzar-los, sobretot quan no es prenen segons una pauta establerta i no es controlendegudament els smptomes dabstinncia59.

Comprimits

Els comprimits es comercialitzen en dosis d1 i 2 mg, que equivalen als xiclets de 2 i4 mg. La manera dutilitzar-los, els avantatges i els inconvenients sn similars als dels

xiclets, excepte pel que fa a la contraindicaci en prtesis dentals i els problemes man-dibulars. Es pot utilitzar a demanda en moments de craving o amb una pauta establerta.

A dosis xes, sutilitza un comprimit cada 1-2 hores, amb un mxim de 20 comprimits aldia (segons el grau de dependncia dels pacients), i sen redueix la dosi a poc a poc du-rant les setmanes segents (8-12 setmanes). La durada del tractament sha dadaptara levoluci dels pacients.

Figura 1. Consell ds dels xiclets i comprimits de nicotina

Mastegar el xiclet / llepar el comprimit

Quan el sabor es fa fort deixar de mastegar /llepar

Quan el sabor disminueixi tornar a mastegar /llepar

Repetir el cicle uns 30 minuts aproximadament




Inhaladors i esprais de nicotina

Aquesta forma de presentaci de la TSN no es comercialitza actualment a lEstatespanyol.

La caracterstica principal dels esprais i inhaladors s la seva rapidesa dacci, ja queals 10-15 minuts ja han assolit nivells plasmtics. Sen recomana una dosi cada hora,amb un mxim de 40 dosis al dia durant dotze setmanes i ls duna pauta decreixentdurant les sis setmanes posteriors.

Cal tenir en compte que lalliberament de nicotina es redueix a temperatures baixes.La seva absorci tamb est inuenciada per canvis en el pH de la mucosa bucal. Elsefectes adversos principals estan relacionats amb la via dadministraci i consisteixen

en irritaci farngia (40%), tos (32%) i rinitis (23%); aquests smptomes solen ser lleus idesapareixen quan es nalitza el tractament.

Figura 2. Criteris orientatius per iniciar una TSN

Nombre cig./dia Temps des de que els pa-cients es lleven fns a la 1a

cig. del dia

TSN recomanada

14 > 60 minuts - Valorar dispensaci de xiclets ocomprimits.

- Opci pegat petit:7 mg (24 h) / Altres equivalents.

De 15 a 19 De 30 a 60 minuts - Pegat mitj:14 mg (24 h) / 10 mg (16 h) / Altresequivalents.

- Opci de complementar amb xicletso comprimits.

20 < 30 minuts - Pegat gran:21 mg (24 h) / 15 mg (16 h) / Altresequivalents.

- Opci de complementar amb xicletso comprimits.




BUPROPI

El bupropi s un antidepressiu amb caracterstiques estimulants. No es coneix ambexactitud el seu mecanisme dacci respecte a la cessaci del tabac. Sembla que actuasobre els mecanismes de recompensa amb una acci similar a la de la nicotina per ambmenys intensitat, disminueix la clnica de labstinncia60.El bupropi es comercialitza encomprimits de 150 mg i 300 mg. La pauta de tractament sinicia una o dues setmanesabans de comenar la cessaci tabquica amb un inici esglaonat ns a assolir dosis de300 mg/dia repartides en dues preses de 150 mg (gura 3). Es recomana un interval de8 hores entre les dues preses, al mat i a la tarda, amb la precauci que la segona siguia les primeres hores de la tarda, a de minimitzar els efectes sobre el son.

El bupropi s un frmac ben tolerat. Els efectes secundaris ms habituals sn proble-mes per dormir, boca seca, cefalees, nusees i reaccions dermatolgiques. El bupropiel metabolitzen els citocroms 2D6 i 2B6 i, per tant, cal anar amb compte quan sutilitzaamb medicaments que es metabolitzen a travs dels mateixos citocroms. Molts antide-pressius, eutimitzants i antipsictics, especialment els atpics, els inhibeixen o indueixenen major o menor grau, per tant en alguns casos caldr ajustar les dosis.

El bupropi presenta contraindicacions especques: en persones amb risc de patircrisis convulsives a causa dantecedents depilpsia, tumor cerebral o traumatisme cra-nial, en casos dhipersensibilitat al frmac, embars, antecedents danorxia o bulmia,trastorn bipolar, cirrosi heptica greu, en pacients amb dependncia de lalcohol o en

tractament de deshabituaci de lalcohol o benzodiazepines, i nalment en pacients entractament amb frmacs que disminueixen el llindar convulsiu (antidepressius, antipsi-ctics, teollina, tramadol, corticoides sistmics, antipaldics, quinolones, amantadina,levodopa, antihistamnics sedatius). El risc de convulsions s dosidependent i a dosisteraputiques s del 0,1%. Hi pot haver un augment possible dels nivells de bupropiper valproat, carbamazepina i cimetidina.

Es recomana utilitzar dosis de 150 mg/dia en cas dinsucincia heptica o renal, diabe-tis ben controlada, en persones grans o en pacients amb pes inferior a 45 kg.

Figura 3. Esquema de la introducci del tractament amb bupropi

Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7

150 mg 150 mg 150 mg 150 mg 150 mg 150 mg 300 mg

Dia 8 Dia 9 Dia 10 Dia 11 Dia 12 Dia 13 Dia 14300 mg 300 mg 300 mg 300 mg 300 mg 300 mg 300 mg

Segona setmana (sescull un dia per deixar de fumar)

Primera setmana




VARENICLINA

La vareniclina actua com a agonista parcial selectiu dels receptors nicotnics. Per laseva acci agonista t la capacitat destimular els receptors nicotnics i, per tant, decontrolar el cravingi la sndrome dabstinncia. Per la seva acci antagonista pot blo-quejar els efectes de la nicotina sobre el receptor de manera que, si els pacients fumen,no experimenten satisfacci i es trenca el circuit de la recompensa.

La dosi de vareniclina recomanada s de 2 mg/dia repartits en dues preses amb uninterval de dotze hores i amb un inici esglaonat de la dosi una o dues setmanes abansde la cessaci (gura 4). La durada recomanada del tractament s de 12 setmanes,independentment del tipus dinterrupci del frmac, ja sigui brusca o gradual. Tot i aix,hi ha estudis de tractaments perllongats ns a 24 setmanes, que mostren ms ecciaen pacients amb dependncia alta. La poblaci de pacients amb trastorns mentals potser tributria dun tractament de llarga durada i de retirada gradual de la dosi com aestratgia de nalitzaci.

Els efectes adversos ms habituals sn les nusees, que acostumen a desaparixerdurant els primers dies de tractament, les atulncies i les alteracions del son (malsonso somnis molt vvids), encara que linsomni o els malsons tamb es poden atribuir a lasndrome dabstinncia de la nicotina i apareixen amb menys freqncia que amb elbupropi. Per millorar els efectes secundaris nocturns es pot recomanar als pacientsque prenguin la segona dosi unes hores abans danar a dormir.

No es coneixen contraindicacions per a ls daquest frmac, excepte la hipersensibi-litat als seus components, lembars i la lactncia. Els pacients amb insucincia renalhan de prendre precaucions i reduir la dosi a la meitat.

Malgrat el perl de seguretat daquest frmac, cal tenir present que ns ara tots elsestudis shan fet en poblaci sana; s per aix que es fa necessari fer estudis en po-blaci amb malalties orgniques i psiquitriques per establir-ne igualment leccia i laseguretat. Cal tenir en compte que, en relaci amb aquest frmac, la Food and Drug

Administration(FDA) dels EUA va advertir sobre la possibilitat que es produeixin canvisde comportament, hostilitat, estat dnim depressiu i pensaments sucides61. Daltra

banda, una metanlisi recent va plantejar efectes adversos possibles sobre el risc car-diovascular associat amb la vareniclina62, tot i que un altre estudi dissenyat per avaluaraquest risc va concloure que la vareniclina es tolerava b i no incrementava el risc car-diovascular ni la mortalitat63,64.Aix doncs, encara que hi ha estudis de casos que handonat suport a ls de vareniclina en pacients amb trastorns mentals, cal mantenir lacautela i fer un seguiment proper daquests pacients65.




Figura 4. Esquema de la introducci del tractament amb vareniclina


0,5 mg

1/dia

0,5 mg

1/dia

0,5 mg

1/dia

0,5 mg

2/dia

0,5 mg

2/dia

0,5 mg

2/dia

0,5 mg

2/dia


1 mg

2/dia

1 mg

2/dia

1 mg

2/dia

1 mg

2/dia

1 mg

2/dia

1 mg

2/dia

1 mg

2/dia

Segona setmana (sescull un dia per deixar de fumar)

Primera setmana



ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI.5. AJUST DALTRES FRMACS

5. AJUST DALTRES FRMACS DAVANT LA

CESSACI DEL CONSUM DE TABAC

Davant la cessaci tabquica, es poden presentar interaccions farmacocintiques ifarmacodinmiques amb frmacs antipsictics, la cafena i altres frmacs.

Es produeixen interaccions farmacocintiques amb alguns frmacs que tenenuna traducci clnica. A vegades, en deixar de fumar, cal ajustar a la baixa lesdosis dalguns medicaments.

Els psicofrmacs que presenten ms interacci davant la cessaci tabquica snlolanzapina i la clozapina.

En casos dinteracci, es recomana reduir diriament un 10% la dosi dels psico-frmacs que tenen com a substrat el CYP1A2 ns a 4 dies desprs de deixar defumar, sempre que la malaltia de base estigui controlada.

Cal observar-ne la clnica, prioritzar-la sempre i actuar-hi en conseqncia. Els ni-vells sanguinis comencen a variar entre el segon i el quart dia i, en general, ns a les2-4 setmanes. A vegades cal determinar els nivells sanguinis de la medicaci.

Consideracions generals

Fumar est associat a diverses interaccions farmacolgiques. Aquestes interaccionses poden produir per via de mecanismes farmacocintics i farmacodinmics. Les res-triccions hospitalries en el consum de tabac i cafena poden produir interaccions ambels frmacs que prenen els pacients i traduir-se en una srie de smptomes. Per tant,a vegades, quan sabandona el consum de tabac, cal ajustar les dosis de frmacs a labaixa (vegeu lannex 10, pg. 92).

De les substncies que cont la cigarreta, sobretot tenen rellevncia els hidrocarburs

aromtics policclics (HAP), que sn producte de la combusti incompleta i que in-dueixen la metabolitzaci principalment mitjanant lisoenzim 1A2 del citocrom hepticP450 i, en grau menor, lUDP-glucuroniltransferasa (UGT). Per tant, no s la nicotina laque causa interaccions farmacocintiques. Daquesta manera, quan els pacients pas-sen de fumar cigarretes a utilitzar TSN (pegats, xiclets o comprimits) es produeixencanvis en el metabolisme dels frmacs de manera similar que si haguessin deixat defumar sense TSN.

Daltra banda, les interaccions farmacodinmiques pel consum de tabac es deuen prin-cipalment a la nicotina, per lactivaci del sistema nervis simptic. Lacetona, la piri-

dina, el benz, els metalls pesants i el CO tamb poden interaccionar amb els enzimsheptics, per els seus efectes sn menys importants. Aquest fenomen tamb es potobservar en els fumadors de marihuana.




La vida mitjana de lactivitat del CYP1A2 desprs de la cessaci tabquica s de 38,6

hores. Diversos autors recomanen reduir diriament un 10% la dosi dels frmacs quetenen com a substrat el CYP1A2 ns a quatre dies desprs de deixar de fumar66.

ANTIPSICTICS

Lamplada del marge teraputic determina la traducci clnica lligada als canvis delsnivells plasmtics associada al consum de tabac i/o cafena. Dins de lmplia ofertaactual de frmacs antipsictics, si relacionem els nivells plasmtics del frmac amb elsnivells de tabac i cafena, hi ha diferncies signicatives entre ells.

Hi ha frmacs amb una interacci nulla o mnima amb el tabac o la cafena com, perexemple, la risperidona, laripiprazol, la ziprasidona o la quetiapina.

Pel que fa a lhaloperidol, se nhan observat concentracions sriques ms baixes en elsfumadors amb poca traducci clnica. Cal observar la clnica i, si es considera necessari,determinar-ne els nivells plasmtics, tot i que no calgui fer-ho de manera sistemtica.

Els frmacs amb ms interacci sn lolanzapina i la clozapina.

Lolanzapina i la clozapina es veuen inuenciades pel tabac (i la cafena), per la inter-venci del P450 (CYP1A2) i lUGT en la seva metabolitzaci. En la metabolitzaci de laclozapina intervenen tamb, en menor grau, el CYP2C19 i el CYP3A467,68. En la meta-

bolitzaci de lolanzapina interv tamb el CYP2D6 en menor grau. Farmacolgicamentsembla que els efectes inductors del tabac i els efectes inhibidors de la cafena snsimilars per a lolanzapina i la clozapina.

Clozapina

La clozapina, comparada amb lolanzapina, t un marge teraputic ms estret. Els canvisplasmtics de la clozapina poden associar-se amb toxicitat, sedaci greu, crisis convul-sives i hipotensi greu. En un estudi es va observar que els pacients no fumadors pre-sentaven nivells sanguinis 3,2 vegades ms elevats de clozapina que els fumadors67.

Quan els pacients deixen de fumar (si fumen ms dun paquet al dia), cal:

Determinar-ne els nivells plasmtics i observar-ne la clnica.

Aplicar el factor de correcci de disminuci d1,5 ns a 2-4 setmanes 69.

Disminuir 100 mg/dia ns a lestabilitzaci.

Pel que fa a la cafena, si els pacients en deixen de prendre, es pot aplicar el factor decorrecci de disminuci de 0,6, tot i que no es disposa destudis que ho corroborin.




En un estudi es van observar concentracions sangunies de clozapina signicativament

ms baixes noms en els fumadors homes (67% ms baixes), mentre que els nivellsno diferien entre les dones fumadores i no fumadores70. Aquesta manca de difernciapodria estar relacionada amb una activitat general inferior del CYP1A2 en les dones71.

En un futur proper, el millor coneixement de les variables gentiques del CYP1A2 podrajudar a individualitzar les dosis de clozapina.

Olanzapina

Els estudis indiquen diferncies signicatives entre els fumadors i els no fumadorsen les concentracions plasmtiques (un 12% ms baixes en els fumadors) i el nivelldaclariment plasmtic (ns a un 98% ms elevades en els fumadors)72, 73.Malgrat aix,pel seu ample marge teraputic, habitualment no hi ha canvis clnicament rellevantsquan es redueixen o desapareixen els efectes del tabac i la cafena.

ALTRES FRMACS

El consum de tabac incrementa leliminaci de diazepam ns a tres vegades. Els pa-cients que deixen de fumar mentre estan en tractament amb diazepam shan de moni-torar per detectar un increment possible dels nivells plasmtics daquest frmac i, per

tant, dels seus efectes. Daltra banda, no sha observat que la concentraci plasmticadaltres benzodiazepines es vegi afectada per labstinncia de tabac.

La uvoxamina inhibeix tamb lactivitat del CYP1A2; els fumadors presenten un incre-ment de ns al 25% en el metabolisme de la uvoxamina en comparaci amb els nofumadors i, tot i que no se nhan descrit efectes desprs de labstinncia del tabac, esrecomana valorar lincrement de la somnolncia74,75.

Pel que fa als antidepressius tricclics, hi ha interaccions possibles, amb disminucidels nivells srics per sense rellevncia clnica establerta.

CAFENA

La cafena, metabolitzada al 99% pel CYP1A2, pot augmentar la inducci de la metabo-litzaci dels antipsictics. De fet, actua de manera inversa al tabac.

No obstant aix, en diferents estudis sha observat que, en els fumadors, la cafenaincrementa els nivells de clozapina i olanzapina, probablement per un efecte dinhibicicompetitiva pel CYP1A269.

Noms grans quantitats de cafena (a partir de tres tasses de caf al dia) poden tenirsignicaci clnica en la interacci amb la clozapina.




Tamb shan de tenir en compte les interaccions possibles entre el tabac, la cafena i el

liti. La cafena estimula lexcreci del liti. Quan els pacients cessen el consum de tabacper mantenen el consum de caf, augmenten els nivells de cafena amb un incrementpotencial de leliminaci de liti i, en conseqncia, tenen un risc ms elevat de reduccide les litmies. En aquest cas cal monitorar-ho. Si els pacients cessen alhora el consumde tabac i de caf, en queda compensat mtuament lefecte.


39/115



1. TRASTORNS PSICTICS

La cessaci tabquica est indicada especialment en aquests malalts, ja quedeixar de fumar t conseqncies positives en relaci amb els frmacs antipsi-

ctics, atesa la interacci farmacocintica que tenen amb el consum de tabac,fet que permet reduir-ne les dosis.

Cal que la malaltia psiquitrica estigui compensada quan els pacients es plante-gin iniciar la cessaci tabquica.

Les caracterstiques psicosiolgiques i socials poden dicultar lxit de lacessaci en aquests pacients; s per aix que cal utilitzar totes les estratgiesdeccia demostrada: tractament farmacolgic i psicolgic combinat.

Tant la TSN com el bupropi com, possiblement, la vareniclina estan indicatsen aquests pacients i no presenten interaccions rellevants amb els tractaments

antipsictics.

En aquests malalts cal treballar la prevenci de recaigudes a llarg termini amb unacura especial. En general, se naconsella un seguiment ms intensiu i perllongat.

INTRODUCCI

Les psicosis sn un grup de trastorns que es caracteritzen fonamentalment per laprdua de judici de la realitat i laparici dalteracions de la percepci, el pensament,lafectivitat i la conducta. Presenten un curs recurrent i una tendncia a la cronicitat endiversos graus.

Abordatges segons les patologies



ABORDATGES SEGONS LES PATOLOGIES.1. TRASTORNS PSICTICS

Dins dels trastorns psictics, la classicaci del Manual diagnstic i estadstic dels

trastorns mentals (DSM-IV TR) inclou diferents trastorns com lesquizofrnia, el tras-torn esquizofreniforme, esquizoafectiu, delirant, psictic breu, psictic compartit, psi-ctic causat per una malaltia mdica, psictic indut per substncies i psictic no es-pecicat.

Daquest tipus de trastorns, el ms freqent s lesquizofrnia que, independentmentde races i cultures, afecta el 0,5-1% de la poblaci general. A Espanya es calcula quehi ha prop de 400.000 persones amb esquizofrnia. s ms freqent en les poblacionsurbanes76 i en les classes socials menys afavorides77. Afecta tant les dones com elshomes i sol aparixer de mitjana entre els 20 i els 30 anys dedat.

El diagnstic s clnic, de la mateixa manera que el de les diverses varietats, i sestableixa partir de lexploraci clnica i de lobservaci de les conductes i les experincies vis-cudes pels pacients.

Epidemiologia

El consum de tabac t una alta prevalena en pacients amb trastorns psictics78. Laprevalena de consum oscilla entre el 64% en els pacients ambulatoris i el 88% en elspacients hospitalitzats, i supera el 90% en els crnics institucionalitzats. Tanmateix, enaquests pacients tamb sn ms altes les taxes de dependncia nicotnica moderada-

greu79. Aquestes mateixes prevalences es donen en altres pasos com els Estats Units80.Aix mateix, sha observat una incidncia de consum de tabac ms elevada en els ho-mes i els pacients que reben dosis dantipsictics ms altes81.

En els pacients psiquitrics greus, la probabilitat de dependncia del tabac s msgran i sestableix una relaci directament proporcional entre la intensitat de la clnicapsiquitrica i la gravetat de la dependncia del tabac82,83. Ms de la meitat de fumadorsamb malalties de lesfera psictica associades sn grans fumadors de ms 30 cigarre-tes al dia amb un grau elevat de dependncia84. Aquest fet sassocia amb una morbi-mortalitat elevada85. En els pacients amb esquizofrnia, la taxa de mortalitat per malaltia

cardiovascular i respiratria s molt ms elevada que en la poblaci general86

.Est descrit que els pacients amb esquizofrnia que fumen presenten ms smpto-mes positius (deliris i allucinacions), per menys de negatius (anhedonia, algia, dcitdhabilitats socials, entre daltres) que aquells que no fumen o fumen poc81,87,88.

Aspectes neuroqumics

Des del punt de vista siolgic, el tabac altera la biodisponibilitat de diversos neu-roreguladors: augmenta lalliberaci dacetilcolina, responsable de la memria i del

rendiment cognitiu; de noradrenalina, responsable de latenci; de

-endorna, queinterv en la disminuci de lansietat i t una acci reforant directa; de la serotonina,de ladrenocorticotropina i de la dopamina89. El sistema dopaminrgic interv tamb en




les funcions motores i lestimulaci psicomotora, aix com en les funcions cognitives, en

ladquisici de coneixements o en els mecanismes del despertar i la viglia6

.Els efectes neurobiolgics ms importants per al desenvolupament de la depen-dncia de la nicotina estan relacionats amb locupaci dels receptors nicotnicscolinrgics en les neurones dopaminrgiques mesolmbiques, lestimulaci de lesquals dna lloc al plaer experimentat pels fumadors, i altres accions reforants,com lelevaci momentnia de lestat dnim, la potenciaci de la cognici i ladisminuci de la gana90,91. A la llarga es produeix en el fumador una regulaci a labaixa dels receptors nicotnics colinrgics, fet que es relaciona amb la capacitat deproduir dependncia i abstinncia91.

Daltra banda, les vies dopaminrgiques mesolmbiques tenen una importncia cab-dal en lestabliment de la dependncia de substncies, ja que sn responsables delestabliment del procs de refor de la conducta i de ladquisici de conductes asso-ciades amb estmuls92. Lesquizofrnia es caracteritza per una hiperactivitat dopaminr-gica a nivell mesolmbic, que s el que provoca els smptomes psictics positius. Alho-ra, es produeix una hipoactivitat dopaminrgica al crtex prefrontal, fet que provoca elssmptomes negatius93. En el fumador, la nicotina interv en el procs de modulaci dediferents neuroreguladors com la dopamina, la serotonina, el glutamat i altres89.

Aix doncs, alguns estudis apunten que hi ha una interrelaci siopatolgica possible

entre els smptomes de lesquizofrnia i els efectes de la nicotina, fet que podria expli-car per qu els malalts amb psicosi tenen una prevalena de dependncia de la nicotinatan elevada94. Altres estudis apunten a una etiopatognia possible entre receptors acti-vats per la nicotina i lesquizofrnia.

Tamb hi ha estudis que suggereixen ls de la nicotina com a forma dautomedicaciper part dels malalts amb psicosi, ja que la nicotina, pel fet dincrementar lalliberaci dedopamina en el nucli Accumbens i a lescora prefrontal, comporta una millora possibledels smptomes negatius de lesquizofrnia (sndrome amotivacional, baix rendimentcognitiu, etc.)35.

Avantatges/inconvenients

Si b deixar de fumar comporta nombrosos avantatges coneguts per tothom, en el casdels malalts amb trastorns psictics, a ms dels avantatges que aporta a la poblacigeneral, cal sumar-hi altres especicitats.

Des dun punt de vista social i econmic, els avantatges de deixar de fumar sn mlti-ples. En la societat actual, fumar comena a tenir connotacions negatives i la maneracompulsiva de fumar daquests malalts contribueix encara ms a la seva estigmatit-zaci social95. Daltra banda, els malalts amb esquizofrnia sovint tenen economiesmodestes a causa de la seva incapacitat laboral des de la primera joventut, i lelevadadependncia del tabac els comporta una despesa econmica notable96.




Des dun punt de vista farmacolgic, els hidrocarburs del fum del tabac indueixen

lactivitat del citocrom P450 1A2. Aquest fenomen t rellevncia en aquells pacientsque prenen clozapina o olanzapina i, en menor grau, haloperidol, aix com neurolpticsdepot i antidepressius tricclics. Aix, fumar quantitats importants de tabac disminueixels efectes del tractament antipsictic i fa necessari augmentar les dosis de frmac perobtenir el mateix nivell plasmtic que en una persona no fumadora. Deixar de fumarpermet reduir les dosis de frmacs antipsictics dels pacients cosa que, en algun cas,pot disminuir-ne els efectes secundaris12,97.

El consum de nicotina disminueix la incidncia de smptomes extrapiramidals i tremolorparkinsoniana que produeixen alguns frmacs antipsictics. Aix, els pacients fuma-dors necessiten dosis ms baixes de tractament anticolinrgic corrector, per al mateix

temps naugmenta el risc de desenvolupar discinsies tardanes93. No obstant aix, ten-int en compte el que sha explicat sobre la disponibilitat biolgica augmentada en deixarde fumar, reduir les dosis dantipsictic podria compensar els smptomes extrapirami-dals; s per aix que no podem considerar que en aquest cas deixar de fumar suposiinconvenients. Si b la nicotina sembla que t un efecte positiu sobre els smptomesnegatius dels malalts amb esquizofrnia, molts estudis han demostrat que en realitatno s un bon tractament per a aquests smptomes i en tot cas cal buscar tractamentsecaos6. De fet, els antipsictics atpics resolen aquests aspectes, ja que la incidnciade smptomes extrapiramidals s molt ms baixa, alhora que milloren fora ms elssmptomes negatius que els tpics. Els estudis amb clozapina han demostrat una dis-minuci espontnia del consum de tabac en instaurar aquest tractament en substitucidun frmac antipsictic tpic98-100.

Finalment, la manca doportunitats daquests pacients per desenvolupar habilitats,complir objectius, etc. fa que lxit en la cessaci tabquica sigui una oportunitatexcellent per millorar-ne lautoestima. Daltra banda, el consum de nicotina pot ser laporta dentrada al consum daltres substncies des del moment que sestableixen elscamins de laddicci en el cervell hum. Aix, associat amb la vulnerabilitat per causessocials daquests pacients, augmenta el risc de presentar dependncia daltres subs-tncies en aquesta poblaci14.

Mites

s una realitat que rarament als pacients psiquitrics sels recomana o proposa deixarde fumar101. En canvi, si pensem en altres factors de risc cardiovascular, seria poc pro-bable que qualsevol professional de la salut deixs marxar pacients amb trastorn psi-ctic sense recomanar-los el control de la hipertensi o del colesterol. Aquesta actituddomissi enfront del tabaquisme es produeix sovint en la poblaci general, per espe-cialment en els malalts psiquitrics. Aix sexplica, duna banda, per lacceptaci deltabaquisme dels mateixos professionals de la salut (a vegades tamb fumadors), i delaltra, per una srie de mites i creences errnies respecte al tabaquisme en relaci ambels malalts amb trastorn psictic.




Els pacients psiquitrics no volen deixar de fumar. Diversos estudis han posat en

evidncia que els pacients psiquitrics s que volen deixar de fumar. En un estudi mul-ticntric dut a terme en diversos hospitals catalans en qu es recollia informaci sobreles caracterstiques de consum dels malalts psictics, es va observar que el 49% havienintentat alguna vegada deixar de fumar i que al 47% els agradaria intentar-ho102. Shandocumentat resultats similars en estudis fets en altres pasos103-105.

Els malalts psictics no poden deixar de fumar. Si b s cert que tenen una srie dedicultats afegides, com una dependncia elevada i vulnerabilitat neurolgica, i que uti-litzen la nicotina com a automedicaci o que disposen de menys suport social, algunsdaquests inconvenients es poden contrarestar amb ls de medicacions indicades perals smptomes psictics negatius, intervenint sobre les variables socials (sanitaris, fam-

lia, societat, dicultats econmiques, etc.) i, especialment, en la capacitat dels pacientsdafrontar reptes i superar dicultats, malgrat que pateixin una malaltia. De fet, shan fetdiversos estudis que demostren uns resultats prou respectables en la cessaci tabqui-ca daquests malalts90,106-108.

El trastorn psiquitric empitjora quan es deixa de fumar. En el cas de lesquizofrnia,la majoria destudis no detecten un empitjorament greu dels smptomes, ms enll deles petites molsties que la sndrome dabstinncia o la neuroadaptaci al funcionamentsense nicotina poden ocasionar a qualsevol fumador. Respecte als trastorns afectius,en alguns casos es pot produir un empitjorament dels smptomes depressius; s per

aix que sovint es parla que la cessaci tabquica provoca recidives en les malaltiespsiquitriques sense diferenciar les diverses malalties, fet que crea confusi. Aix i tot,tal com es veur en el captol segent, ns i tot en el cas de les malalties de lesferaafectiva, si hi ha un bon control psiquitric i un bon seguiment dels pacients, la cessacitabquica no comporta problemes importants109.

Fumar s el petit plaer que els queda, s la seva manera de passar el temps. Sovintaquesta armaci porta implcita una actitud paternalista, propera a la psiquiatria ins-titucionalitzada del segle passat, molt allunyada de la visi de malaltia psiquitrica desduna perspectiva mdica i comunitria, que els avenos en els tractaments neurolp-tics ens han facilitat. Els malalts amb esquizofrnia sn persones que poden presentar

algunes dicultats o limitacions per que, amb un suport adequat, sn capaces de fermoltes ms coses a part de fumar.


44/115




Una altra manera de reduir-ne el consum s amb canvis conductuals, mitjanant

leliminaci de les cigarretes i els estmuls associats, laugment del temps desperaentre cigarretes i la creaci despais lliures de fum (on no es fumi) a lentorn del pacient.No saconsella tampoc perllongar-ho en el temps i passar la cessaci tabquica msenll de quatre mesos.

CESSACI

Quan fer-la

Plantejarem deixar de fumar a aquells pacients estabilitzats en relaci amb la sevamalaltia psiquitrica que presentin la motivaci adequada per fer-ho.

Com fer-la

Ateses les dicultats que aquests pacients poden presentar per deixar de fumar, srecomanable combinar el tractament farmacolgic amb terpia psicolgica i estratgiesconductuals segons el model de terpia multicomponent per deixar de fumar111(vegeula pg. 25).

Pel que fa al tipus de psicoterpia, sha demostrat que tant labordatge de grup comlindividual sn efectius en aquests pacients. Les intervencions especques dissenya-des per a pacients amb malaltia psiquitrica no han demostrat ser ms ecaces que lesterpies multicomponent estndard112. s molt important en aquests pacients treballarles estratgies conductuals de canvi dhbits, sobretot les relacionades amb lexercicifsic i laugment de les activitats ocupacionals de distracci, ja que sha demostrat quela inactivitat s un factor molt rellevant en la gravetat del consum de tabac i en lxit deltractament102.

Per a lxit de la cessaci tabquica, i per mantenir-la en el decurs del temps, tambs important una medicaci antipsictica adequada i ajustada, atesos els efectes quepot tenir la cessaci, per la supressi de la nicotina, en els smptomes psictics nega-

tius. Diversos estudis han demostrat que els antipsictics atpics milloren parcialmentalguns daquests smptomes i faciliten la cessaci tabquica98,100,113. Tamb sha de teniren compte que la nicotina afecta la metabolitzaci dalguns frmacs com la clozapina,lolanzapina, la ufenazina i lhaloperidol114(vegeu lannex 10, pg. 92) i que, per tant,pot ser necessari reajustar-ne les dosis. No afecta la metabolitzaci daltres frmacsantipsictics com, per exemple, la risperidona i la quetiapina.

Quant al tractament farmacolgic, tant el bupropi com la TSN sn ecaos i segurs enels malalts psictics, i no presenten interaccions amb els tractaments neurolptics quesutilitzen habitualment. Cal tenir en compte els efectes adversos possibles de cadas-cun en funci de les caracterstiques dels pacients i dels altres frmacs que ja prenen

per tal devitar efectes sumatoris, per exemple, en la disminuci del llindar convulsiuque poden presentar alguns neurolptics i tamb el bupropi90,107,108,115.




Sha demostrat que la TSN s efectiva i segura en aquests pacients. s recomanable a

Guia.tabaco

Documents

Transcript of Guia.tabaco