Guia_TDAH_1_de_3

5/13/2018 Guia_TDAH_1_de_3 - slidepdf.com

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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /HIPERACTIVIDAD

Dra. Isabel Orjales Yillar

Profesora del Departamento de PsicologíaEvolutiva y de la Educación.

Facultad de Psicología (UNED)

NIÑOS HIPERACTIVOS,IMPULSIVOS Y DESATENTOS:¿Cuándo se puede hablar de un

trastorno?



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En nuestras aulas han existido siempre niños díscolos, distraídos, olvidadizos, inconstantes en eltrabajo, impulsivos, habladores e inquietos. ¿Tienen todos estos niños una "patología" o se trata de"niños vagos y maleducados"? ¿Existen realmente los niños y niñas llamados "hiperactivos" o sereduce todo simplemente a una nueva moda?

En los últimos años, la expresión "niñoshiperactivos" se ha estado utilizando comouna mala y confusa reducción de un términoque pretende referirse a unos trastornosespecíficos: "los trastornos por déficit deatención con hiperactividad" o TDAH.

De los dos grupos de síntomas quecaracterizan este trastorno (la

hiperactividad/impulsividad y el déficit deatención) ha sido la hiperactividad, es decir,el exceso de actividad motriz sin objetivodefinido, el síntoma más fácil de identificar yel más desadaptativo. De ahí lageneralización del calificativo "hiperactivo".

A pesar de que, incluso entre losprofesionales, se haya extendido lautilización de esta expresión, el término"hiperactivo" aplicado a los niños no reflejaotra cosa que un exceso de actividad motriz,lo que podría darse en niños: normalmenteinquietos, ansiosos, aquellos que seencuentran puntualmente ante una situaciónemocional que les desborda o en otros pocoacostumbrados a adaptar sucomportamiento a las normas socialesconvencionales. Este es el caso, porejemplo, de niños de desarrollo normalrecién adoptados que se esfuerzan porincorporarse a una nueva forma de vida o amuchos niños con falta de límites

educativos adecuados.

Por lo tanto, utilizar el término "niñohiperactivo" como sinónimo de niño con untrastorno, el TDAH, es un error queconfunde a padres y educadores.

Para aclarar la terminología, a lo largo delos próximos capítulos utilizaremos eltérmino TDAH para designar a aquellosniños y niñas cuyo comportamiento yfuncionamiento cognitivo puedeconsiderarse patológico debido a la elevadaintensidad de una sintomatología que puede

generar problemas de adaptación social, escolary/o familiar.

Por otra parte, utilizaremos el término"hiperactividad" para describir el exceso deactividad motora, síntoma que puede ser partedel TDAH, del desarrollo normal o de otrosmuchos trastornos (la ansiedad, la depresión, elautismo o el hipertiroidismo por poner algunosejemplos, pueden cursar con síntomas dehiperactividad sin ser en realidad TDAH).

¿Qué son en realidad los trastornos pordéficit de atención con hiperactividad?

La Asociación Americana de Psiquiatría incluyeLos trastornos por déficit de atención con

NIÑOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS:

¿Cuándo se puede hablar de un trastorno?



NIÑOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS: ¿Cuándo se puede hablar de un trastorno?

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hiperactividad (TDAH) entre los trastornos delcomportamiento que se dan en la infancia oadolescencia. Se trata de un cuadro consíntomas patológicos que afecta de un 3 hasta

un 6% de los niños en edad escolar, lo quesupone que, estadísticamente hablando, en unaula ordinaria podríamos encontrar confacilidad de uno a tres niños con TDAH.

A pesar de que en los últimos cinco años se haprestado una inusual atención a este trastorno,el TDAH dista mucho de ser un "trastorno demoda pasajero". La alta incidencia y el elevadoriesgo de desarrollo de trastornos asociados yde graves problemas de adaptación social bienmerecen la atención que hasta ahora no se leha dispensado. Existen todavía muchasfamilias y muchos profesionales de laeducación desorientados por la falta deinformación y formación sobre este trastorno.

Como hemos mencionado antes, dos son losgrupos de síntomas fundamentales que sevaloran para el diagnóstico de los TDAH:

(1) el déficit de atención;(2) la hiperactividad / impulsividad.

Para el diagnóstico de los trastornos pordéficit de atención con hiperactividad(TDAH) la Asociación Americana dePsiquiatría, en su Manual de DiagnósticoEstadístico (DSM-IV TR; APA, 2002),recomienda observar con qué intensidad sepresentan los síntomas que se describen en elcuadro 1.1. Si el niño cumple 6 o más de los síntomas

de desatención que se observan en este

cuadro, pero ninguno dehiperactividad/impulsividad, PODRÍAtratarse de un niño con TDAH subtipopredominio déficit de atención.

2. Si cumple 6 o más de los síntomas dehiperactividad/impulsividad, pero no dedéficit de atención, PODRÍA tratarse de unTDAH subtipo predominio hiperactivoimpulsivo.

3. Si cumple 6 o síntomas de desatención y dehiperactividad/impulsividad PODRÍA tratarsede un TDAH de tipo combinado.

Subrayamos la palabra "podría" porque eldiagnóstico de TDAH es mucho más que lasimple observación de una serie de síntomasde falta de atención y de hiperactividad. Sisólo aplicáramos esta lista de síntomas comocriterio diagnóstico fácilmente podríamosincluir, en uno y otro subtipo, a por lo menos el20% de los niños en edad escolar.

Por lo tanto y, dado que todos los niñospresentan en alguna medida falta de atención,

hiperactividad motriz e impulsividad y queestos síntomas pueden deberse a muchosproblemas diferentes, la AsociaciónAmericana de Psiquiatría (APA, 2002)considera que para poder diagnosticar a unniño con TDAH se deben cumplir, ademásde los síntomas anteriores, las siguientescondiciones:

1. Los síntomas de hiperactividad/ impulsividad y/o los síntomas de déficit deatención se deben manifestar por encimade lo que se esperaría del niño o niñadada su edad cronológica, su edadmental y la educación recibida.

2. Se deben presentar en dos o másambientes (por ejemplo, en el colegio y encasa), aunque puedan manifestarse deforma más moderada en un lugar que enotro.

3. Estos síntomas deben crear dificultadesen su adaptación escolar, social, personalo familiar.

4. El problema tiene un carácter crónico, esdecir, algunos de los síntomas ya seobservaban en el niño o la niña antes delos 7 años. No son de observaciónreciente, ni tienen una duración de unassemanas o meses.

5. Se descarta que, los síntomas quepresenta puedan deberse o explicarsemejor por la presencia de otro tipo detrastorno como un trastorno generalizadodel desarrollo, un trastorno mental, delestado de ánimo o un problema médicoespecífico.



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Cuadro 1: Síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)según el DSM-IV TR (APA; 2002).

SÍNTOMAS DE DESATENCIÓN

Se consideraría que el niño/a manifiesta síntomas de desatención significativos si muestra 6 omás de 6 de los siguientes síntomas:• A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido enlas tareas escolares, en su trabajo y en otras actividades.• A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.• A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.• A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones enel centro de trabajo (sin que se deba a comportamiento negativista o a incapacidad paracomprender las instrucciones).• A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas y actividades.• A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzomental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)• A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, ejerciciosescolares, lápices, libros o herramientas).• A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.• A menudo es descuidado en las actividades diarias.

SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD

Se consideraría que el niño/a manifiesta síntomas de hiperactividad/impulsividad significativos simuestra 6 o más de 6 de los siguientes síntomas:• A menudo mueve en exceso manos o pies o se "remueve" en el asiento.• A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera quepermanezca sentado.• A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo(¡cuidado!, en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).• A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.• A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.• A menudo habla en exceso.• A menudo precipita respuestas antes de haber terminado las preguntas.• A menudo tiene dificultades para guardar turno.• A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete enconversaciones o juegos).

Subtipos de niños con TDA 2. Niños con TDAH subtipo predominiohiperactividad/impulsividad que nopresentan o no alcanzan los 6 síntomas dedéficit de atención.

3. Niños con TDAH de subtipo combinado,es decir, con la presencia significativa deambos grupos de síntomas.

Bajo la denominación común de trastornos por

déficit de atención con hiperactividad, el DSM-IV TR describe tres subtipos:

1. Niños con TDAH subtipo predominio déficit de atención. Estos niños manifiestanconductas significativas de falta de atenciónpero sin superar los 6 síntomas requeridos dehiperactividad/impulsividad




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Esta subclasificación nos permite detectar niños y,especialmente niñas, que cumplen todos loscriterios antes expuestos, pero que susintomatología se centra única y exclusivamente enla falta de atención, sin rastro o con muy escasa

manifestación de conducta hiperactiva e impulsiva.¿Por qué incluir a estos niños bajo el términotrastorno por déficit de atención con hiperactividaden su subtipo “predominio déficit de atención” sialgunos de ellos se muestran, incluso, hipoactivos?Cierto es que no parece tener mucho sentido yquizá esta situación se deba a la raíz histórica deltérmino.

En el DSM-III, una versión antigua del actualizadoDSM-IV, el TDAH incluía los tres síntomas de faltade atención, hiperactividad e impulsividad, pero sudiagnóstico exigía que los niños cumplieranobligatoriamente un mínimo de síntomas de cadagrupo (la hiperactividad y la impulsividad eran

valorados entonces por separado). Por lotanto, hasta hace unos años, el TDAH sóloincluía niños y niñas que tuvieran un mínimode hiperactividad motriz e impulsividad.Aquellos cuyo comportamiento era similar

pero que no presentaban más que falta deatención quedaban excluidos del cuadro yen situación de tierra de nadie.Dado que algunos niños con déficit deatención parecían mostrar síntomas queentroncaban del mismo modo con aquellosque tenían también hiperactividad eimpulsividad y que los tratamientos tambiénson efectivos para ellos, el DSM-IV (versiónprevia al DSM-IV texto revisado) incluyó elsubtipo predominio déficit de atención. Aúnasí, no parece que tenga sentido incluir a lostres subtipos bajo el término "trastornos pordéficit de atención con hiperactividad",suponemos que una revisión de dichaterminología se realizará en las próximasversiones del DSM.De todo lo expuesto hasta ahora, ¿quétenemos que tener en cuenta losprofesores?

Que en nuestras aulas debemosidentificar:

1. Niños y niñas de subtipo combinado quepresentan síntomas significativos (másde 6) tanto de hiperactividad /impulsividad como de déficit deatención. Es el grupo más numeroso yclaro de todos.

2. Niños y niñas que muestranhiperactividad motriz e impulsividad porencima de los niños de su edad y de

forma "crónica" (no algo puntual de unassemanas o un par de meses) pero que,por el momento, no dan señales de tenerdéficit de atención. En este puntodebemos hacer alguna salvedad.Algunos del subtipo "predominiohiperactivo/impulsivo" pueden tenerdificultades para mantener la atención yno ser detectadas por el profesor porquesu rendimiento académico es adecuadodebido a que:a) se encuentra en los primeros cursos

escolares donde la exigencia deatención y organización es menor,



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(b) su buena dotación intelectual le ayuda acompensar la falta de atención.(c) recibe un importante apoyo de la familia.Este último subtipo parece ser el menosfrecuente de todos y exige que se descarteque los síntomas se deban a una ansiedadgeneralizada o a otro tipo de trastorno(recuerdo un niño cuyo exceso de actividadse debía, simplemente, a que llevaba mes ymedio con “lombrices”).

3. Niños y niñas que muestran falta de atención(despistes frecuentes, trabajo inconstante,lentitud exagerada ... ) con menos de 6 oningún síntoma de hiperactividad /impulsividad. Dentro de este grupopodremos distinguir:- Niños y niñas claramente desatentos y

nada hiperactivos. Estos niños confundena los profesores, quienes normalmente nolos identifican como niños con TDAH en elsubtipo inatento, puesto que muchos deellos no sólo no presentan una actividadmotriz excesiva, sino que parecen más bien

hipoactivos. Trabajan lentamente, comenlentamente, viven lentamente. No esinfrecuente encontrar niñas con TDAHinatento que los adultos confunden,erróneamente, como niñas “cortitasintelectualmente que se esfuerzan mucho”. Muchas de estas niñas sorprenden en unaevaluación intelectual individual con un nivelpor encima de la media.

- Niños y niñas que habiendo sido en elpasado niños de tipo combinado (es decir,

presentaban síntomas de falta de atencióne hiperactividad/impulsividad significativos),en el momento actual, su sistema nerviosoha madurado y la hiperactividad eimpulsividad ha reducido su intensidad(no cumple ahora los 6 criteriosestablecidos). Es frecuente en niños conTDHA que tienen ahora 12-13 años.

Desde el punto de vista educativo tenemosque pensar en este grupo de niños comoniños de tipo combinado puesto que,normalmente, los síntomas de impulsividad

permanecen, pero quizá más presentes en elplano cognitivo y, más discretamente, en elcomportamental (por ejemplo, respondenimpulsivamente, no se organizan. en eltrabajo, se disparan emocionalmente confacilidad, les cuesta censurar sus emociones... )

El diagnóstico de los TDAHEl diagnóstico del TDAH se basa en el estudiodel comportamiento. Sólo puede determinarse

de forma fiable si se valora la intensidad de laconducta hiperactiva-impulsiva y/o el déficit deatención, se confirma que estos síntomas noson propios de la edad y producen un nivel dedesadaptación significativa. Por este motivo yporque el trastorno debe manifestarse en másde un ambiente (aunque sea con diverso nivelde intensidad) el especialista que realice eldiagnóstico debe recoger información delos padres y de los profesores.Aunque nos gustaría, no disponemos,

actualmente, de marcadores biológicos (testsgenéticos, análisis bioquímicos, pruebas deneuroimagen, etc.) que puedan determinar siun niño tiene o no tiene TDAH.Es cierto que si comparamos un grupoimportante de personas con y sin TDAH, seencuentran diferencias entre ellos en algunaspruebas neurobiológicas. Por ejemplo, estudiosrecientes revelan: diferencias anatómicas en ellóbulo prefrontal, los ganglios basales y elcerebelo y evidencias en estudios bioquímicos

y genéticos de alteraciones en losneurotransmisores que actúan en estas zonas(dopamina y norepinefrina).Sin embargo, no parece existir una únicaalteración que sea medible, así que, hoy porhoy, no podemos utilizar ninguna de estaspruebas (PET, SPECT ó EEG) más que comoinformación complementaria. Para que un test oprueba pueda ser utilizada como elementoúnico de diagnóstico debería ser capaz dediferenciar, sin ningún tipo de duda, entre losniños con TDAH y los niños que padecen otro




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tipo de problema. Lamentablemente, hoy porhoy, no disponemos de pruebas tanconcluyentes.

El diagnóstico del TDAH requiere un estudio

clínico de la conducta en distintos ambientes,de los antecedentes familiares, de la evolución,etc. En la valoración de la conducta, lautilización de los criterios del DSM-IV TR parael TDAH supone una ayuda pero no estáexento de problemas. Revisaremos algunos deellos:

A pesar de que se actualizan con frecuenciaestos criterios, están, hoy por hoy, pensadospara la valoración de niños desde los 6 añoshasta la adolescencia. No existe unaadaptación de los criterios para niños enedad preescolar o para jóvenes y adultospero se están realizando muchos estudios alrespecto.En educación infantil, por ejemplo,investigaciones recientes apuntan a laaplicación de los criterios pero con unacorrección menos exigente (tomando comosignificativos 4 de falta de atención y 4 dehiperactividad/impulsividad, en lugar de 6 decada).Respecto a los estudios con adultos, lasinvestigaciones son muy recientes. Debemospensar que hasta hace 10 años, en EEUU el

país más avanzado en su estudio, no secomenzó a considerar el TDAH como untrastorno de carácter crónico que podría tenermanifestaciones en la edad adulta.Lógicamente, el nivel de actividad o lacapacidad de atención de una persona normalde 30 años no es el mismo que una personade 50 ó 60. Por lo tanto, los estudios parecenrevelar que el número síntomas del DSMnecesarios para el diagnóstico disminuye conla edad.El DSM-IV TR plantea que se debe valorar la

intensidad con la que se manifiestan lossíntomas de falta de atención y/o dehiperactividad/impulsividad. Sin embargo,estos síntomas los tienen todos los niños ydependen de la maduración general delsistema nervioso modificándose por lo tanto

con la edad. Cualquier niño corriente depreescolar es más impulsivo movido ydisperso que uno de 4.° de Primaria, y éste,que uno de 6.°Nos encontramos con la dificultad de carecer

de estudios evolutivos claros que delimitendónde termina, para esta sintomatología, lonormal y dónde comienza lo patológico encada una de las edades.Esto podría hacernos pensar que eldiagnóstico del TDAH tiene bastante de"relativo" y en cierto modo es así. La forma desubsanar este problema es familiarizarse afondo con el niño y pedir la valoración dequienes más tiempo conviven con él.Un profesor que lleva unos meses con ungrupo de 25 niños durante varias horas al díay viendo cómo realizan actividades querequieren planificación, atención en unespacio reducido y que exige estar muchotiempo sentado y quieto, puede valorar cuálesde sus alumnos se apartan más claramentede la norma, cuáles son más movidos, másdispersos y más impulsivos de lo que seesperaría para su grupo de edad. Si sóloutilizamos la información de los padres,tendremos una información parcial, no, comose piensa muchas veces, porque los padressobreprotejan a sus hijos y los valorensubjetivamente, sino porque los valoran en

una situación diferente: normalmente ensituaciones de trato más individualizado(especialmente en el caso de hijos únicos) ycon una exigencia cognitiva menor (tan sólo elmomento de los deberes).Por otra parte, no debemos olvidar el efectoque la educación tiene sobre lasintomatología del TDAH. Como explicaremosmás adelante, este trastorno tiene una basebiológica, pero nunca debemos olvidar que elautocontrol y las estrategias cognitivas seeducan. Por lo tanto, el modo en que

educamos a un niño con un perfil de TDAHpuede contribuir a moderar la intensidadde la manifestación de sus síntomas hasta



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que, con la maduración, se suavicen como

para poder considerar que se trata más biende un "rasgo de personalidad" que unapatología.Del mismo modo, una mala actuaciónescolar y familiar, junto con la falta delapoyo social, puede potenciar los síntomashacia una patología más severa que puedegenerar la aparición de otros trastornos(cuadros de ansiedad, depresión o trastornosde conducta entre otros). De ahí que muchosprofesores confundan, en ocasiones, a unniño con TDAH con un niño malcriado.

Educar a un niño con TDAH es muy difícil.Son niños agotadores, que necesitan unasupervisión constante a edades que tendríanque ser más autónomos, que parecen noresponder a los castigos ni a los premioscomo los demás niños, que despistan porqueson una mezcla de gran inmadurez, muchasveces con una muy buena capacidadintelectual.La duda eterna para muchos padres yprofesores es: ¿lo hace porque quiere o no lopuede controlar?, ¿hasta dónde le debopermitir y hasta dónde le debo exigir? Poreste motivo, es muy frecuente que muchosniños con TDAH especialmente de tipocombinado sean niños mal llevados por suspadres y profesores. Pero no podemos justificar todo su comportamiento por estosfallos educativos. Los niños con TDAHpueden estar "malcriados" pero no dejan detener TDAH.Por otra parte, el DSM-IV TR exige para eldiagnóstico que la sintomatología estégenerando cierto grado de desadaptación.Este es otro de los problemas de la utilización

de estos criterios. ¿Cuándo consideramosque un niño muestra un grado suficiente dedesadaptación como para considerar quetiene un TDAH?

En el TDAH la prevención es muy importante,tanto, que si esperamos para realizar undiagnóstico a que el deterioro sea muy

evidente (por ejemplo, a que el niño haya

suspendido de forma reiterada varios cursos,tenga problemas severos en casa y en elcolegio o muestre un deterioro grave de laautoestima), estamos actuando tarde.En el diagnóstico debemos valorar "lainterferencia potencial" que tienen lossíntomas en el desarrollo del niño y actuar siconsideramos que de no hacerla afectaría enbreve y de forma importante a su adaptaciónpersonal, familiar, social o escolar. En laliteratura americana se ha comenzado autilizar un término que podría traducirse

como "niños de difícil manejo" para designara niños en edad preescolar que tienen unperfil de TDAH a los que no se atreventodavía a catalogar como tales. La detecciónde este grupo de niños en los que se prevéque, de no cambiar su evolución,desarrollarán problemas escolares,personales o familiares debidos a suconducta, es fundamental. Quizá no sea elmomento de iniciar todo un programa deintervención completo; pero sí, y de formaurgente, un programa de intervencióneducativa con los padres y un programapedagógico de apoyo si es necesario.

En la evaluación de niños de Primaria nodebemos tomar el rendimiento académicocomo único baremo de "adaptación". Muchosniños con TDAH no empiezan a tenersuspensos reiterados hasta 5.°, 6.° de Primariao incluso hasta Secundaria, debido al granesfuerzo que realizan los padres paracompensar la falta de autonomía, ladesorganización y los despistes del niño. Nosuspender asignaturas no es garantía de no

tener un TDAH, aunque, claro está, es unaexcelente noticia para su evolución. Laausencia de fracaso escolar favorece un mejordesarrollo personal siempre y cuando no sea acosta del agotamiento de los padres y eldeterioro de las relaciones padres/hijo.

El grado de desadaptación que producen lossíntomas del TDAH depende de la exigencia




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del entorno. Existen factores culturales ysociales que determinan cuándo se considerauna conducta como desaptativa. Por lo tanto, lavaloración de la conducta de un niño dependeen gran medida de la exigencia del entorno y

del nivel de tolerancia de padres y profesores.Por ese motivo, no es de extrañar queencontremos diferencias en la valoración de unmismo niño por diferentes profesores o entreéstos y sus padres. Existen muchos factoresque inciden en el comportamiento del niño.

El TDAH desfavorece el buen rendimientoescolar, pero el niño puede alcanzar un buenrendimiento si le entusiasma la asignatura queimparte un profesor, tiene especialescualidades para poderla cursar (por ejemplo,una buena memoria para retener datos o muybuena capacidad lógica para las matemáticas)o se siente bien entendido, afectivamentearropado y bien exigido por su profesor (el niñocon TDAH suele mostrar mayor dependenciaemocional que los niños de su edad). Suactitud con un profesor u otro puede variar,aunque lo normal es que ambos profesores

detecten, en mayor o menor número,síntomas de falta de atención, hiperactividado impulsividad.La evaluación de la conducta de un niño queestá siendo diagnosticado debe ser realizada

por un profesor o profesora que sea lo másobjetivo posible y que lo conozcasuficientemente. Se recomienda añadir alcuestionario que suelen entregar a losprofesores para la evaluación de la conductadel niño comentarios, ejemplos, fotocopias deejercicios y anotaciones que el profesor creaque pueden ser de utilidad para elespecialista que va a evaluar al niño.

La intensidad y el modo en que un niñomanifiesta los síntomas del TDAH dependetambién de otras características de supersonalidad/temperamento. Será másprobable que un niño reservado,y con un gran miedo a ser regañado, seesfuerce más en frenar su conductahiperactiva/impulsiva en elcolegio que en casa,donde se sientemás seguro.



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Por el contrario, un niño extrovertido,

temperamental e independiente,probablemente muestre más problemas deconducta cuando trate de adaptarse a unentorno más rígido como es el escolar.

Del mismo modo sucede con factores queactúan sobre el aprendizaje. Es posible queun niño bien dotado intelectualmente o unniño extraordinariamente motivado compenseel esfuerzo que su cerebro debe realizar paramantener la atención en determinado tipo detareas logrando un buen rendimiento. No

olvidemos que el déficit de atención noimpide que el niño sea capaz de concentrarsebien durante un tiempo breve. El problemareside en que el esfuerzo que debe realizarsu cerebro para mantener esa concentraciónbásica en una tarea prolongada es tal, quegenera abandono de la tarea por cansancio,mayor número de errores o tiempos derespuesta más lentos. Por lo tanto, el niñomantendrá la atención si estáextraordinariamente motivado (por la tarea oel profesor) la tarea es fácil y noexcesivamente monótona, o sea muy corta.Los niños con TDAH muestran una mayordificultad para mantener la atención antetareas monótonas, largas y aburridas.Debemos pensar en estos niños como enalumnos que tienen más dificultad que elresto para resistir la frustración, el esfuerzoque suponen para todos los niños realizareste tipo de actividades.Como hemos visto, el diagnóstico del TDAHexige un estudio a fondo del comportamientodel niño en casa y en el colegio, bucear en suhistoria clínica, en los antecedentes familiares

y completar la exploración con pruebasneurológicas, cognitivas, de aprendizajes yemocionales, para trazar un perfil de lasituación del niño en el momento actual ypara descartar que los síntomas puedanexplicarse mejor por la presencia de otro tipode problema (Amen, Paldi y Thisted, 1993).

El diagnóstico del TDAH implica un estudio

psicológico, pedagógico y médico con el finde realizar un diagnóstico diferencialadecuado y poder afirmar que los síntomasque parece cumplir de falta de atención,hiperactividad e impulsividad se deben a unTDAH y no a otro problema.

A pesar de que es relativamente sencillodetectar sintomatología hiperactiva, impulsivao desatenta, el diagnóstico del TDAHrequiere una exploración exhaustiva y de lacolaboración de por los menos dos tipos de

especialistas: uno del área psicopedagógica yotro del área médica.

El TDAH no es sinónimo de trastornograve de la conducta

Los niños con TDAH presentan los problemasde comportamiento lógicos derivados de suimpulsividad, hiperactividad y falta deautocontrol.

Por ejemplo, un niño o niña con TDAH de tipo

combinado a menudo: pierde cosas, actúa deforma atolondrada y puede provocaraccidentes, se levanta con frecuencia o nopara quieto en el asiento, no escuchaopiniones e interrumpe a los demás, cambiade tema en las conversaciones, olvida darrecados, pierde material, trata de llamar laatención, no obedece (a veces porque olvidalas consignas), no censura sus emocionescomo debería (muestra genio o se ríe ensituaciones inapropiadas) y se comporta deforma inmadura.

Algunos niños, presionados por el entorno ysaturados de cometer errores de formaconstante, comienzan a mostrar bajaautoestima, irritabilidad, hipersensibilidadante situaciones que suponen un riesgo defracaso, fobia al esfuerzo, rebeldía, etc.

A pesar de ello, debe quedar claro que existeuna diferencia entre el TDAH y otros dos




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trastornos del comportamiento que el DSM-IVTR denomina:

El trastorno negativista desafiante queincluye a los niños con conductaabiertamente oposicionista.

El trastorno disocial, que lo manifiestanniños con conductas consideradas“predelincuentes” como agresiones apersonas y animales, destrucción depropiedades, fugas de casa y otros abusosconscientes y planificados.

En algunos niños con TDAH se dan tambiénconductas claramente oposicionistas. Antesde diagnosticar al niño como TDAH +trastorno negativista desafiante, debemoshacer un estudio a fondo para determinar si laconducta es puramente oposicionista o siexisten síntomas depresivos.Los niños deprimidos, al contrario que losadultos, suelen mostrar, entre otros síntomasmás claramente asociados a depresión, dossíntomas que no aparecen en los mayoresafectados del mismo problema: irritabilidad yproblemas de conducta. Un niño oadolescente con síntomas de depresión levepuede mostrarse como un niño con trastorno

negativista desafiante.

En el caso de que, efectivamente, se observe

sintomatología depresiva, el siguiente pasoes determinar si ésta es consecuencia lógicade las dificultades de vivir con TDAH o siexiste con una intensidad que sugiera que setrata de dos trastornos que evolucionan deforma paralela.

Es posible que un niño pueda recibir más deun diagnóstico conjuntamente, por ejemplo“TDAH + trastorno negativista desafiante” o“TDAH + depresión”.

Al margen de lo anterior, si un niño con TDAHno recibe el tratamiento individual adecuado,carece de ayuda escolar, no es comprendidopor los profesores y recibe una malainfluencia social, aumenta considerablementela probabilidad de que un niño con TDAHacabe

derivando hacia un trastorno comportamentalmás grave como es el trastorno disocial,

cuadros de adicción al alcohol y otras drogas,problemas con la justicia, accidentes detrafico, embarazos no deseados, etc. Sin

embargo, debemos insistir que TDAH noes sinónimo de trastorno de conducta.

Bases biológicas del TDAH

El TDAH es un trastorno que se manifiesta enla conducta del individuo y que se producepor una afectación de origen neurológico quese ve modulada por el efecto potenciador omoderador de la educación. No se trata deuna lesión propiamente dicha, sino de unpeor funcionamiento cerebral relacionado con

el área frontal del cerebro. Dicha afectaciónneurológica puede variar de unas personas aotras y manifestarse, desde un nivel que sepuede intuir (porque no se puede medir deforma aislada separándola del efecto delambiente) "leve", hasta una afectación muyincapacitante y desadaptativa.

Un niño con TDAH, tenga la afectaciónneurológica que tenga, se ve favorecido pordos procesos:

(1) el proceso de maduración de su sistemanervioso que puede suavizar los síntomasiniciales con la edad (en la mayoría de loscasos siempre estarán presentes pero noserán tan incapacitantes);

(2) el efecto modulador de la educación quereciben (no olvidemos que la atención, lasestrategias de pensamiento y elautocontrol también se educan).

Por este motivo, cuando observamos yevaluamos la conducta de un niño o niña conTDAH, no estamos valorando directamentesu afectación neurológica, sino el producto deésta unido al efecto que la educación estáteniendo sobre la sintomatología queprovoca.

No debe parecernos extraño, pues, que ennuestra clase podamos encontrar niños muydiferentes. Por ejemplo, un niño con TDAH



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que parece tener una afectación biológica

importante ya que los problemas deatención y las dificultades de autocontrolparecen serias, pero cuyo comportamientoy adaptación son estupendos debido ,aque recibe el tratamiento adecuado, tienela suerte de tener un profesor que le sabeexigir y valorar, y una familia, ordenada,estructurada y contenedora que letransmite estabilidad y compensa conorganización, algunos de sus déficit.

También podemos encontrar el caso

contrario, aquel niño con TDAH cuyaafectación biológica se intuye leve perocuyo cuadro sintomatológico, es decir, lamanifestación comportamental deltrastrono, es muy escandaloso debido aque le falta el tratamiento, la estabilidademocional, la contención y los límiteseducativos adecuados que le permitancanalizar su conducta. Estos niños vivenen un entorno escolar o familiar que, enmuchas ocasiones sin intención, potenciala conducta impulsiva y explosiva, favorecela inestabilidad emocional y con ella agravalos problemas de conducta. Este tipo deniños son los que confunden a muchosmaestros que tienden a pensar que elproblema es sólo educativo y que noexiste, además, un trastorno como eITDAH, de fondo:

Pero ¿qué sabemos hoy sobre laafectación biológica del TDAH? Estudiosneuropsicológicos recientes sugieren en elTDAH un mal funcionamiento del:

1. Cortex prefrontal que interviene en laactivación de las conductas de laspersonas, en la resistencia a ladistracción y en el desarrollo de laconciencia del tiempo.

2. Nucleus caudatus y el Globus pallidus, que ayudan en la inhibiciónde respuestas automáticas facilitandolas actitudes reflexivas y el autocontrol.

3. Vermis cerebeloso, cuya funciónparece estar asociada a la regulaciónde la motivación.

En los últimos años se han multiplicado

investigaciones que tratan de profundizar eneste funcionamiento cerebral atípico de laspersonas con TDAH. Se están realizandoestudios, por ejemplo, que tratan dedemostrar mediante tomografía por emisiónde positrones (PET) que existe, respecto alos sujetos sin este trastorno, unadisminución en el metabolismo e n la zonafrontal del cerebro en los adultos yadolescentes con TDAH, o la existencia demenor riego sanguíneo en el núcleo estriadoy en las regiones prefrontales del cerebro.

Los resultados son todavía poco específicosy difíciles de generalizar entre otras razonesporque, bajo el diagnóstico de TDAH, seincluyen una variabilidad muy grande depersonas y porque, en muchos casos, eldiagnóstico de TDAH no se presenta deforma aislada, sino que coexiste con otrosproblemas como: trastornos de conductaespecíficos, trastornos del estado de ánimo,epilepsia, tics, cefaleas, fobias o dificultadesde aprendizaje, entre otros. No obstante, losmúltiples estudios neuroanatómicos delTDAH han reactivado las investigacionessobre las hipótesis bioquímicas de estetrastorno. Estos estudios parecen sugerir unainmadurez o alteración en la transmisiónneuronal debido a un mal funcionamiento dedeterminados transmisores cerebrales. Sedenominan transmisores oneurotransmisores a aquellas sustancias quepermiten que la información pueda sertransmitida de una neurona a otra salvandoel espacio sináptico que existe entre ellas.Un desequilibrio en la producción o en lacaptación de estas sustancias puede

suponer un funcionamiento irregular, lento oalterado del cerebro.

Se han formulado hipótesis diferentesbasadas en el efecto positivo que algunosfármacos, especialmente estimulantes,tienen sobre el TDAH. Las hipótesis másaceptadas parecen centrarse en el papel detransmisores como la dopamina (que pareceinfluir en la regulación del comportamientomotor) o la noradrenalina (como moduladorde la atención, la vigilancia




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y las funciones ejecutivas), pero tambiénsobre la serotonina (implicada en laregulación del estado de ánimo), e incluso enel papel del ácido gamma-aminobutírico(GABA).

El procesamiento de la información en losniños con TDAH podría describirse de formasencilla como un procesamiento más lento,fatigoso y peor organizado que el de otro niñode su misma edad. Dado que la afectación,como hemos visto, parece centrarse en unaalteración en los mecanismos de regulaciónde algunos transmisores cerebrales, eltratamiento farmacológico complementario alentrenamiento cognitivo-comportamental y elasesoramiento educativo escolar y familiar,resulta, en la mayoría de los casos, muyefectivo: reduce la hiperactividad motriz,aumenta el autocontrol y mejora la capacidadde atención.

¿Por qué se produce el TDAH?

En la aparición del TDAH influyen factoresmuy variados como:

la prematuridad;

la toxicidad con altos niveles de plomo;

alteraciones durante el embarazo o elparto;

algunas alergias alimentarias y factoreshereditarios.

En el momento actual se considera el TDAHcomo un trastorno poligénico en cuyamanifestación intervienen conjuntamentevarios genes relacionados con la recepción ytransporte de algunos transmisorescerebrales. La concordancia de este trastornoen gemelos idénticos (gemelos monocigotos)es del 51 % respecto a mellizos (gemelosdicigotos), que es del 33%.

Un niño con un padre o madre con TDAHtiene entre 5 veces más riesgo de padecertambién este trastorno que un niño cuyos

padres están sanos. En la "transmisión delTDAH" no debemos olvidar que no influyenúnicamente mecanismos hereditarios, sinotambién ambientales y aprendidos.Pensemos que un padre o una madre conTDAH, tendrán más dificultades para ofrecera sus hijos un modelo de conducta reflexivo,les costará más organizarse, mantener laconstancia de las normas, la exigencia y lasmedidas disciplinarias e, inclusoprobablemente, la serenidad que requiere laeducación de un hijo mucho más si, como se

plantea en este caso, el niño o los niñostienen, también, TDAH. Desde la escueladebemos comprender y ayudarespecialmente a estas familias.

Detección de los primerossíntomas Por lo general, muchos de los niñoshiperactivos, especialmente los que tienenhiperactividad/impulsividad asociada aproblemas de conducta, son detectados enEducación Infantil.

Otro segundo grupo se detecta en primero dePrimaria, especialmente cuando losproblemas de atención afectan al rendimientoescolar, y un tercer grupo se detecta en 4.° o5.° de Primaria, cuando la labor de apoyo delos padres durante los cursos anteriorescomienza a ser insuficiente y el currículo



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escolar exige mayor tiempo de concentración y

una forma más reflexiva y planificada demanejar la información.

En España, dado que el conocimiento y difusióndel trastorno se ha realizado más tarde que enotros países, es frecuente encontraradolescentes y jóvenes con síntomas de TDAHno diagnosticados. En estos casos la evaluacióndebe incidir en un fiel diagnóstico diferencial,puesto que en estas edades es muy posible queel TDAH sea un trastorno menor que acompañea otros más severos que deben ser tambiéndiagnosticados, por ejemplo: trastornosemocionales, de conducta, adicción asustancias, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.

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