Jornada : Compartiendo experiencias en la mejora de la continuidad

asistencial : Integrando procesos y profesionales

H.U. Cruces – Salón de Actos - 10 de OCTUBRE 2013

GURUTZETAKO U.O. H.U.CRUCES

URIBE ESKUALDEA COMARCA URIBE

INTRODUCCIÓN Implementación de un modelo de gestión de pacientes con

patología crónica.

BATERA ZAINDUZ

COMPARTIENDO CUIDADOS

• Proyecto de investigación comisionada (2010-2012)

• Fase I (2010-2011): centrado en 2 UAP (interv/control)

• Fase II (2012) : ampliación a toda la Comarca

2013: Sistematización

MODELO: CCM • Modelo de Gestión de Crónicos

– Desarrollado por Ed Wagner y asociados en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle

OBJETIVOS OBJETIVOS PARA EL PACIENTE

• Paciente Informado / Activo:

– Mejorar el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad y su manejo

• Autorresponsabilidad

• Autocuidado

– Proporcionar seguridad al paciente con respecto a la evolución, detección de

desestabilizaciones y a los tratamientos que sigue.

• Mejorar indicadores clínicos – Disminuir el riesgo de complicaciones o hacer que estas aparezcan más tardíamente.

OBJETIVOS PARA EL EQUIPO DE SALUD

• Equipo de Salud Preparado / Proactivo: – Con conocimientos y habilidades – Preparado para apoyar e informar

• Mejorar la comunicación mediante nuevas tecnologías – Entre paciente y el Equipo de Salud – Entre médicos y enfermeras

– Entre AP y AE

METODO-DESARROLLO • Crear equipo multidisciplinar

• Encuesta de priorización a profesionales

• Centro de salud Control (Mungia) y Centro Intervención (Gorliz-Plentzia)

• Población diana: pacientes mayores de 18 años con diabetes tipo 2

Criterios de Inclusión. Criterios de Exclusión ( institucionalizados y/o que llevan un control externo, trasladados…)

• Estratificación de pacientes por ACGs y HbA1C

• Diseño de Intervenciones en las 6 áreas del CCM

• Encuestas a pacientes: De calidad de vida (EUROQoL-5D), Impacto de la diabetes (EsDQoL), Conocimientos (ECODI)

• Formación a profesionales

– Realizada por personal de AE a enfermeras y médicos de AP

– Finalidad : homogeneizar y actualizar conceptos

• Recogida de datos clínicos y evaluación

Provisión

del servicio

sanitario

-Estratificación

-Equipo AP-AE

-Sesiones conjuntas

de valoración

-Nuevo protocolo de

visitas

Apoyo al

clínico

-Guía de práctica

clínica

-Nueva oferta

preferente

Sistemas de

información

-Hª Clínica

Compartida

-Call Centre

-Plataforma Web

Comunidad

-Reuniones con agentes

comunitarios

-Acuerdos

Sistema

Sanitario

-Creación del equipo

multidisciplinar

-Reuniones con

gerencia hospital

-Contrato programa

Auto

cuidado

-Plan de formación al

paciente

-Plan de Cuidados

Compartido

INTERVENCIONES

INTEGRACION ASISTENCIAL

• Formación a Formadores

• Relación AP-AE : “Gestor-Consultor”

• InterConsultas NO presenciales

• Sesiones Conjuntas

PLAN DE FORMACIÓN

AL PACIENTE

OBJETIVO: dar un mensaje homogéneo y coherente a todos los

niveles tanto AP (MF y Enf) como AE y Consejo sanitario

• Impartido por enfermeras del propio Centro de Salud que han recibido un curso de

formación para formadores

• Basado en un programa educativo del servicio de Endocrinología del H.U. Cruces y

avalado por la Sociedad de Endocrinología, Diabetes y Nutrición de Euskadi(SEDYNE)

• Adaptado a las necesidades del diabético tipo 2 en AP: 3 sesiones semanales de 2h.

de duración más 1 sesión mensual para diabéticos tipo 2 insulinodependientes.

• Apoyado por material didáctico (folletos) elaborados “ad hoc”

EDUCACION GRUPAL

Los cursos se están repitiendo durante todo el año:

“una formación continuada, para un cuidado continuado”

• Debe de ser sostenida y regular en el tiempo.

• Se está ofertando en la Cartera de Servicios de cada Centro

de Salud para todos los pacientes DM2, con una agenda

específica en cada uno de ellos.

RELACIÓN AP - AE

• Modelo de coordinación: “gestor-consultor”

– AP como gestor de pacientes diabéticos de tipo 2

– AE como consultores

• Apertura de cauce de comunicación rápida y fiable

entre AP y AE

Inicialmente a través de la HC de AP y

posteriormente por medio de

Interconsulta NO Presencial

Interconsulta NO Presencial C. Uribe (01/01/13 - 31/08/13)

91 87 86

44

17 16

9 8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Endocrino Dermatolg Cardiología C.Pediátrica

Respiratorio Pediatría C. Vascular M. Interna

SESIONES CONJUNTAS

• Objetivo:

– Discusión entre AP y AE de las posibilidades en cuanto a mejoras en

el tratamiento y/o control de los pacientes

– Actualizaciones de protocolos

• Metodología:

Revisión conjunta de Historias Clínicas:

Médicos de AP y Endocrinos de AE con envío previo de casos

• Conclusiones principales:

≻ Modificaciones y mejoras en el tratamiento tanto de pacientes diabéticos

como de otras patologías.

≻ El importante esfuerzo de generalización y sistematización revierte en un

mejor seguimiento de los pacientes comunes y afianza la relación AP-AE.

CONCLUSIONES-OSTEBA • Se ha detectado una mejoría estadísticamente significativa en la Hb. Glic.

• Se han detectado mejorías significativas en el peso de la población

intervenida

• Se ha constatado una menor utilización de recursos sanitarios de la

población intervenida, especialmente en el uso de la Urgencia

Hospitalaria y en la utilización de Consultas Externas. (acuden menos

pacientes y menos veces).

• Aunque el objetivo del estudio no era la evaluación independiente de la

efectividad de cada una de las intervenciones, algunas de ellas se

mostraron útiles y fácilmente replicables, para ser utilizadas por el

resto de las UAP:

– Plan de Autocuidado del paciente (material educativo común

elaborado por AP y AE)

– Formación de formadores y formación grupal de pacientes para

apoyar la formación individual

– Plan de Cuidados Compartidos

– Papel de la AE como consultor de la AP (consultas no presenciales,

sesiones conjuntas para discusión de los casos más complejos,

intercambio fluido de información y alta de pacientes en la consulta

externa para su seguimiento por AP).

ago-12 dic-12 ago-13

Cribado 55,30 56,12 57,88

Prevalencia 6,39 6,42 6,51

CBA1 Analítica 33,79 38,25 40,89

CBA2 Control Enf 32,29 46,40 40,31

CBA3 C. Pies 34,80 48,18 51,96

CBA4 DM R. Oftalmol 52,92 51,84 46,82

CBA5 RCV 42,39 52,44 57,91

CBA6 BC de TA 30,85 35,14 38,10

CBA7 BC de Tabaquismo 77,73 78,64 79,59

CBA8 BC de Hemoglobina 32,73 35,75 38,81

Evolución DM en OP

FACTORES FACILITADORES • La propia relevancia del problema elegido DM: prevalencia alta e

implicación de los profesionales

• Encuadre metodológico inicial de Proyecto de Investigación

• Buena Comunicación / Colaboración AP-AE

≻ Sesiones conjuntas “presenciales” con Interacción efectiva

≻ Respuesta Rápida y Efectiva de las Endocrinólogas a las

Interconsultas NO presenciales

• Ampliación “temprana” a todas las UAPs de Comarca Uribe

• Preservar los pactos de funcionamiento entre servicios de AE-AP

BARRERAS

• DM: evolución lenta, indicadores a largo plazo

• Nivel inicial de manejo de la enfermedad alto

• Dificultad de ampliación a todas las UAPs

• Mantenimiento de la motivación en el tiempo.

Lecciones Aprendidas • La propia naturaleza de la DM aporta amplia casuística en nuestro

medio. Evolución lenta por lo que la intervención durante un año

modifica poco los resultados. Partimos de un nivel alto de manejo,

conocimiento y control de la enfermedad.

• La importancia de dar un mensaje HOMOGÉNEO en cualquier

contacto sanitario, aunque supone un esfuerzo importante.

• Sólo la Integración real y mantenida de los Equipos de AP y AE

permite avances importantes tanto en DM como en otras patologías

endocrinológicas

• Modelo valioso y válido para aplicar a otro tipo de patologías