“HACIA EL DESARROLLO DE LA CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA EN LA SEGURIDAD SOCIAL DE

SALUD”

El creciente e insostenible embalse quirúrgico, la creciente falta de citas médicas y evaluaciones médicas especializadas, la falta de citas para exámenes de laboratorio y de estudio de imágenes para completar el pre-quirúrgico en los hospitales nacionales y de máxima complejidad quirúrgica de la Seguridad Social como Hospital Edgardo Rebagliati, Guillermo Almenara y Alberto Sabogal son hechos reales y críticos que están caracterizando negativamente a éstos Hospitales emblemáticos de ESSALUD y que han contribuido al desarrollo de la Medicina Peruana a pesar de sus limitaciones administrativas, asistenciales y presupuestales.

Concomitantemente se suma el vertiginoso y aplastante desarrollo de la tecnología biomédica aplicada al diagnóstico y a la terapéutica, que por lo general sigue siendo extremadamente cara y en muchos casos inaccesible e inoportuno para la gran mayoría de asegurados (con progresivo crecimiento), convierte a éste tipo de establecimientos de máxima complejidad quirúrgica de ESSALUD en hospitales que no cumplen sus roles y funciones para los cuales fueron creados, quedándose en el pasado (centros hospitalarios burocráticos, con fallas crónicas de sus procesos asistenciales, de altísimo costo asistencial, con cirugías manejadas sólo con internamiento prioritariamente, sin capacitación ni investigación clínica quirúrgica, sin autonomía administrativa ni financiera) y no evolucionando hacia el fututo de la práctica de la Cirugía Especializada y Sub-especializada (más eficiente, más eficaz, más calidad en sus procesos asistenciales y administrativos, más tecnológico, más eco-eficiente, con intervenciones quirúrgicas oportunas, más humanizada, con permanente innovación e investigación biomédica, con acreditación nacional e internacional) mediante la implementación y desarrollo progresivo y sostenido de la Cirugía Mayor Ambulatoria a nivel corporativo por el bien de los asegurados, quienes son la razón por la que existe la Institución.

Esta problemática de los modelos y procesos quirúrgicos desfasados y reiterativamente mal diagnosticados (sobre diagnosticados y sub diagnosticados) pero nunca solucionados, obliga a la Institución y a quienes la dirigen, la administran y gerencian en la Seguridad Social (ESSALUD a romper paradigmas, a plantear nuevos retos y soluciones viables, sustentados en la medicina basada en evidencia científica (MBE), con objetivos claros y precisos como es la implantación Sistematizada de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) en la Seguridad Social del Perú, pero a nivel corporativo en sus Centros Hospitalarios (a nivel nacional) y así responder a los cambiantes y futuros escenarios quirúrgicos cada vez con mayor complejidad quirúrgica, menos invasiva y con creciente tecnología biomédica. El manejo y gestión estandarizada de la oportunidad quirúrgica desde los Hospitales Nacionales hasta los de menor nivel resolutivo de ESSALUD debe estar en agenda del más alto nivel, con grán interés privilegiado y en el discurso social diario, en lo político y en la agenda económica y financiera del Poder Ejecutivo de cualquier

gobierno de turno y se convierta a corto, mediano y largo plazo en una Política de Estado.

El número de camas hospitalarias y su utilización son dos aspectos muy interconectados que constituyen, según J. Yates, el origen de un interminable debate entre médicos y gestores sanitarios. En nuestro país la necesidad de camas para enfermos agudos se está incrementando de forma progresiva, y en ello influye de manera muy importante el envejecimiento progresivo de la población, así como el incremento de las expectativas de vida a los años vividos en los países en vías de desarrollo como el Perú. Por ello es frecuente que en los Servicios Especializados y en sus respectivas Emergencias de los Hospitales Nacionales existan limitaciones y problemas para el internamiento de pacientes, que a menudo son una fuente de reclamos, quejas, conflictos e incluso demandas médicos legales, por la demora (solucionable y prevenible) en la oportunidad quirúrgica de los pacientes programados electivamente e incluso sus pacientes de emergencia, generando altos porcentajes de suspensiones quirúrgicas, reprogramaciones y re-intervenciones quirúrgicas con la repercusión directa que esto ocasiona sobre la seguridad del paciente y deterioro de la calidad de la atención en todo el bloque quirúrgico. Con este escenario involutivo y pasivo en la atención hospitalaria (modelos antiguos con internamiento/con hospitalización) en los últimos años se está suscitando cada vez más una reflexión participativa en nuestro sistema sanitario peruano para aumentar la eficacia y la eficiencia de los Hospitales de la Seguridad Social en favor de nuestros asegurados que no tienen una atención quirúrgica oportuna y si la tienen es insegura y sin calidad estandarizada y certificada. Actualmente en los más grandes y modernos hospitalarios del mundo, ya no se preocupan sólo por mejorar su infraestructura, recursos humanos, equipamiento, logística y abastecimiento de insumos médico-quirúrgicos, medicamentos (históricos costos quirúrgicos), sino por desarrollar Procesos Quirúrgicos modernos, seguros y que brinden calidad quirúrgica al menor costo (Cirugía Mayor Ambulatoria) con resultados de impacto que permitan universalizar el acceso y oportunidad quirúrgica especializada con el único propósito de satisfacer la demanda insatisfecha y humanizar la atención quirúrgica. El funcionamiento de Centros Quirúrgicos que brindan Cirugía Ambulatoria y de Corta Estancia en la Seguridad Social de Salud–ESSALUD, deben ser regulados y concordantes con su nivel resolutivo y de categorización respectiva otorgada por el MINSA a cada uno de sus Centros Hospitalarios (máxima Categorización lograda III-2 de Instituto Altamente Especializado).

La Cirugía Mayor Ambulatoria, como sistema funcional organizado, nació en el Reino Unido a mediados del siglo XX, como iniciativa del Sistema Público de Salud para disminuir las listas de espera quirúrgicas y adecuar de forma racional, el binomio demanda asistencial y recursos sanitarios disponibles. Este procedimiento fue rápidamente incorporado y desarrollado a partir de 1960 en EE.UU., donde sin duda se vió favorecido por las características de su sistema de salud, ya que muy pronto las compañías de seguros y los centros hospitalarios privados intuyeron el importante potencial de reducción de gastos que conllevaría. Destacan las experiencias del Buttenwoth Hospital de Michigan, en 1961, y la de la Universidad de California en Los Ángeles, llevada

a cabo en 1962, por Cohen y Dillon, que afirmaban en esa época que “la seguridad de los pacientes no está en dependencia de que estén o no ingresados, relacionándose más con una adecuada selección de pacientes y una cuidada práctica quirúrgica y anestésica”. Posteriormente, la creación del Surgicenter de Phoenix, en 1969, representó una innovación en la asistencia sanitaria que demostró que un centro totalmente independiente de un hospital podía prestar una asistencia de igual calidad pero a menor coste. El término cirugía mayor ambulatoria nace en 1986 con la publicación del trabajo de J. E. Davis de igual título. Existen probadas y múltiples razones científicas a nivel nacional y mundial que justifican la priorización y el desarrollo de la Cirugía Mayor Ambulatoria no sólo en la Seguridad Social, sino en los Hospitales del Ministerio de Salud, Sanidad de la FFAA y PNP lo cual debería ya haberse iniciado y desarrollado a nivel nacional según cada Institución de Salud, según sus recursos sanitarios disponibles y según su demanda insatisfecha no atendida por la atención quirúrgica con internamiento (con hospitalización, con ocupación de camas hospitalarias). Hace muchas décadas, esta imperiosa necesidad de falta de camas hospitalarias ha cambiado la actitud y decisión de funcionarios del más alto nivel de otros países y gestores de sistemas hospitalarios y debería cambiar los parámetros sanitarios actuales en el Perú. Por lo cual el personal sanitario administrativo y asistencial debe prepararse para asumir la responsabilidad de su coparticipación inexcusable en la mejora de la oportunidad quirúrgica, al alcance de todos pero con seguridad y calidad asistencial y con racionalización del gasto sanitario en la Seguridad Social de Salud y también en todo el Sector Salud.

La Cirugía Mayor Ambulatoria es un óptimo modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria que permite tratar a pacientes bien seleccionados, de una forma efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de contar con una cama de hospitalización tradicional (dentro y fuera del área quirúrgica). En la práctica de la medicina actual, nos enfrentamos al reto de proporcionar una asistencia ágil, de calidad y a un coste razonable, lo que significa revisar algunas de nuestras prácticas y eliminar aquellas que sean obsoletas e innecesarias. La CMA es una de esas principales soluciones, puesto que es una asistencia organizada, sistematizada y basada en evidencia médica que pretende dar una respuesta más acorde a la realidad demográfica, epidemiológica, tecnológica y económica de un país y una nación.

En España, y en varios países de Europa la difusión de la cirugía mayor ambulatoria se ha favorecido por la necesidad de aumentar la eficiencia del sistema sanitario, la existencia de listas de espera para determinadas intervenciones (subsidiarias en un alto porcentaje de CMA) y como consecuencia, por las presiones para aumentar la actividad quirúrgica. En el aspecto del impacto económico la cirugía ambulatoria permite aumentar la eficiencia del sistema, ya que mantiene los mismos resultados con un menor consumo de recursos y un menor coste unitario. La reducción del coste del proceso frente a la cirugía con ingreso se estima entre un 25% y un 35% pues aunque el coste de la intervención es muy similar, en la cirugía mayor ambulatoria el coste hotelero y de personal se reduce. El aumento de la CMA generalmente viene acompañado de un incremento de la actividad quirúrgica

global, ya que la actividad quirúrgica con ingreso no suele reducirse en la misma proporción; por ello, a pesar de que la CMA reduce el coste unitario, el gasto global para el centro podría aumentar, debido a desarrollo de un mayor número de cirugías complejas y con mayor rotación. Sin embargo, este aumento del gasto sería menor que el aumento de la productividad del centro, ya que el coste marginal de cada proceso adicional es menor. Es decir, aumentar la productividad quirúrgica mediante la CMA es menos costoso que hacerlo a través de la cirugía con ingreso. Asimismo si se suma a un trabajo sistematizado bajo el cumplimiento de normas y estándares de calidad en CMA se podría reducir grandemente los “costos de no calidad” que pueden ser del 20% al 40%.

La CMA como modelo quirúrgico organizativo en los países desarrollados con Seguridad Social hace muchísimas décadas han logrado evidenciar los mejores estándares de calidad en la atención quirúrgica especializada, obteniendo resultados en que la CMA resuelva hasta un 70% de intervenciones quirúrgicas a nivel hospitalario. En la Seguridad Social de Salud (ESSALUD) nos encontramos en un grado de subdesarrollo en lo referente al desarrollo de la CMA, respecto a estándares de calidad y acreditación hospitalaria nacional e internacional. Pero el Perú forma parte de un mundo globalizado y por lo cual es necesario limitar y/o frenar gestiones en base a modelos quirúrgicos muy antiguos y no modernos sobre atención quirúrgica para cambiar la situación actual sobre oportunidad quirúrgica (larga lista de espera), por lo cual es necesario y prioritario implantar y desarrollar nuevos y modernos Sistemas de Gestión Quirúrgica en la Seguridad Social (corporativo) basado en la necesidad quirúrgica actual del paciente asegurado, en la medicina basada en evidencia sobre CMA y según la situación administrativa, asistencial, financiera y económica de cada Institución de Salud.