Hacia una nueva teoría de los Municipios y...

Tobar&Anigstein.HaciaunanuevateoríadelosMunicipiosyComunidadesSaludables

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HaciaunanuevateoríadelosMunicipiosyComunidadesSaludables

FedericoTobar1yCarlosAnigsteinIntroducciónUnmunicipioocomunidadnollegaasersaludablesoloporqueformulapropuestas

y brinda respuestas en salud para su población. Hay un conjunto de condicionesestructurales de la iniciativa que, a su vez, admite múltiples posibilidades yalternativas.Estedocumentoindagarespectodeesascaracterísticasquehacena laidentidad actual de los municipios, ciudades y comunidades saludables (MyCS) enAméricaLatinayelCaribeyasusmodelosdefuncionamiento.Asumecomoobjetivoformularhipótesisysistematizarelusodecategoríasquecontribuyanadarcuentade la situación actual de la iniciativa de MyCS en la región y aporten alreposicionamiento de la estrategia. Para ello se parte de los principales hallazgosidentificados en la Encuesta Regional sobre MyCS2. El mismo es considerado uninsumoaserdiscutido,validadoatravésdelaconsultaalosreferentesnacionaleseintegrantesdelequipodeproyecto.

Para guiar la reflexión se ha partido de seis interrogantes identificados comorelevantes a la luz de los desarrollos del proyecto (estudios nacionales y encuestapanamericana),elloson:1.¿Enquéconsistehoyendíalaestrategiademunicipiosycomunidadessaludablesyproductivas?.2. ¿Cómo interviene la descentralización en la construcción de las experiencias deMyCS?3.¿CómoseconcretalaparticipaciónsocialenlasexperienciasdeMyCS?4.¿QuésignificamultisectorialidadycómoseconcretaenlasexperienciasdeMyCS?5.¿QuésignificaparalosMyCStrabajarenred?

Sobrelabasedeestaspreguntassearribóaunapropuestademapaconceptual,

que se presenta en el diagrama 1, en el cual se las agrupa en cinco bloquesrelacionados.Unprimer conjuntodedimensiones constituyen requisitos esencialesparaqueunmunicipioocomunidadsea“saludable”.Pero,asuvez,esosrequisitossevinculancondimensionespolíticas,concontenidos(¿QuéhacenlosMyCS?)yconlógicas de acción (¿Cómo hacen los MyCS?), donde se destaca que se trata depromover cambios desde el territorio, involucrando la participación de los actoresque lohabitane intentando construir alianzasque le den viabilidad y sustento, asícomo prácticas cooperativas que le permitan aprender de la experiencia de otrosMyCS.

El documento consta de siete secciones. En las seis primeras se despliega elanálisisintentandoresponderalaspreguntasantesformuladas.Porúltimo,amaneradeconclusiónsepostulannuevehipótesiscomoleccionesaprendidasdelainiciativaen la región y se proponen seis recomendaciones para reposicionamiento de laestrategiademunicipiosycomunidadessaludablesyproductivasenlaregión.

1 Para la realización de este documento, la Universidad Isalud asumió un contrado de consultoría temporaria con Federico Tobar 2Cf.Meresman,Sergio.ResultadosdelaEncuestaRegionalSobreMunicipiosyComunidadesSaludables.UniversidadIsalud.BuenosAires.Noviembre2008.


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Diagrama1.MapaconceptualparaanálisisdelreposicionamientodelaEstrategiadeMyCS

Fuente:Elaboraciónpropia.

1¿Enquéconsistelaestrategiademunicipiosycomunidadessaludablesyproductivas?1.1 DefinicióndelainiciativaLa encuesta panamericana sobre MyCS ha recogido como fundamental la

construccióndela“identidad”dela iniciativa.Lasexperienciasrecogidasenlos12países son muy amplias y disímiles. Se asume, entonces, el desafío de encontraraspectos comunes que cohesionen una identidad dentro de la diversidad. En otraspalabras,elretodepasardelacasuísticaalparadigma.Se postula, aquí, que hay tres elementos esenciales que caracterizan a un

municipioocomunidadsaludable:a)Posicionaa lapromocióndesaludenun lugardestacadodentrodelaagendadedesarrollolocal3,b)Establecealianzasypactosquepromueve un cambio viable y sostenible hacia condiciones de vida saludables y c)Incorporalógicasdeacciónparticulares.

3Revisandoel conceptode“desarrollo local”y rechazandoun reduccionismoeconomicista,Marco Akerman postula que este “puede ser entendido como una acción deliberada,coordinada,descentralizadayconampliaparticipaciónde todos losactores relevantesparaactivaslaciudadaníay,pormediodeella,seractivadaparamejorardemanerasubstanciallascondiciones de vida de los habitantes de una localidad”. Akerman, Marco. Saúde edesenvolvimento local: principios, conceitos, práticas e cooperacão técnica. São Paulo.Hucitec.2005.Página39.


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EstoselementosfueronconsideradosenlaGuíadelosAlcaldesyotrasAutoridadesLocales para la implementación de la estrategia de Municipios y ComunidadesSaludables4.Delamismamanera,unadefiniciónsimplificadademunicipiosaludableenunciadaenCubaafirmaqueunmunicipio comienzaa ser saludable "cuando susorganizacioneslocalesysusciudadanosadquierenelcompromisoeinicianelprocesode mejorar continuamente las condiciones de salud y el bienestar de todos sushabitantes"alavezqueestablecenunarelaciónarmoniosaconelmedioambiente5.

1erElementode identidadde losMyCS:Posiciona lapromociónde la saludenunlugar destacado dentro de su agenda política. Siguiendo las modalidades deimplementaciónqueseidentificaronenlaCartadeOttawaparalapromocióndelaSaludenelaño1986,sehanrecomendado5áreasdeacción:

4 Disponible en: http://www.bvsde.ops-oms.org/bvsacd/cd63/MCS_Guiaesp/MCS_Folleto.pdf. 5DefiniciónsimplificadaCuba:Municipiosporlasaludenunaestrategiadetrabajocomunitario,01/07/2001.

Recuadro1.EvolucióndelaIniciativadeMCyS(porMarilynRice)

Según la Organización Panamericana de la Salud/OrganizaciónMundial de la Salud(OPS/OMS), unmunicipio, ciudad o comunidad "empieza el proceso de ser saludablecuándosusliderespolíticos,organizacioneslocalesyciudadanos,secomprometenydaninicio al proceso de mejorar continua y progresivamente las condiciones de salud ycalidad de vida de sus habitantes, fortaleciendo un pacto social entre las autoridadeslocales,lasorganizacionescomunitarias,ylasinstitucionesdelsectorpúblicoyprivado.Elmunicipiousalaplanificaciónparticipativalocalcomoinstrumentobásicoeincluyelaparticipaciónsocialenelmanejo,evaluaciónyprocesodetomadedecisiones”.

ElmovimientodeCiudadesSaludablesnacióenEuropaconlafinalidaddeaplicarlapromocióndelasaludalosproblemasyentornoslocales,yporlotanto,operacionalizarla“CartadeOttawaparalaPromocióndelaSalud”.En1988lainiciativade"CiudadesSaludablesdeIndiana"yelproyecto"CiudadesSaludablesdeCalifornia"seiniciaronenlosEstadosUnidos,mientraslaReddeQuebecdeCiudadesyMunicipiosSaludablesseestableció en Quebec, Canadá. En las subregiones de América Latina y el Caribe, elmovimiento de Ciudades Saludables se modificó para responder a los contextossubregionales,e incorporó lascaracterísticasquemejor representaban laextensióndelosgobiernos localesen laRegiónque resultaronde losprocesosdedescentralizaciónquetuvieronlugardurantelosañosochenta.Comoresultado,sedesarrollólainiciativade Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables (MCS) de la América Latina y elCaribe promovido por la OPS/OMS desde los principios de los años noventa. Estaestrategiaestáaplicándoseactivamenteen18de los35paísesy tres territoriosde lasAméricas.LaOPS/OMStambiénhaapoyadoalmovimientodeMCSenAméricaLatinayelCaribeconlaformaciónyelfortalecimientoderedeslocales,nacionalesyregionalesdeMCS.Hoy,11países‐Argentina,Brasil,Canadá,Chile,CostaRica,Cuba,ElSalvador,EstadosUnidos,México,ParaguayyPerú‐hanoficialmenteestablecidoredesnacionaleso regionales de MCS, que contribuyen significativamente al fortalecimiento de laestrategiaenlaRegión.


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Cuadro1.ÁreasdeintervencióndelaPromocióndelasaluda)Laimplementacióndepolíticas

públicassaludables(macrogestiónmunicipal)

‐Sobrelosdeterminantesdelasalud:i.viviendaiitransporteiiiempleoiv.desarrollourbanov.desarrolloproductivo‐Enfermedades sociales emergentes(consecuenciadelasanteriores):

a.Accidenteslaborales,b.Violenciaurbanayc.Saludmental

b)Creacióndeentornossaludables:ambientalesfísicos,sociales,económicos,políticosyculturales

ambiental:I. 2.controldevectoresII. 3.gestióndebasuraIII. 4.aguaysaneamientoIV. 5.calidadambiental

c)Fortalecimientodelaaccióncomunitaria

Modalidadesdeparticipacióncomunitaria

d)Desarrollodeconductasyestilosdevidasaludables

Estilosdevida

e)Reorientacióndeserviciossanitarios MejoramientodeprogramasyserviciosFuente:OPS.Municipiosycomunidadessaludables.GuíadelosAlcaldesparaPromover

calidaddevida.DivisióndePromociónyProteccióndelaSalud.OPS/OMS,paginas9‐12,2002.

En síntesis, se puedendiferenciar dos aspectos fundamentales de las acciones quetienenmásrelaciónconel“qué”haceelproyecto:

a) el asumir acciones de promoción y/o partiendo del enfoque dedeterminantesdelasalud,ó

b) elapuntaralareformulacióndelsistemadesalud.

LainiciativadeMyCSpuedeorientarsealasaccionesqueseoperanporfueradelsistemade losserviciosdesalud,sobre losdeterminantesycondicionantes;perosilas acciones de la iniciativa se aplican sobre los servicios de salud, en ese casoapuntanasutransformación.Nosetratasolodehaceractividadesdepromocióndelasalud,setratadeactivar

unaverdaderatransformacióndelfuncionamientodelacomunidadomunicipio.Asíloidentificaundocumentoquefuepilardelainiciativa:

“UnacomunidadseconvierteenSaludablecuandoimplementalaestrategiadeMunicipiosyComunidadesSaludablesqueconsisteenfortalecer la ejecuciónde las actividadesdepromociónde la saludenelámbitocomunal,colocandoalapromocióndelasaludcomode más alta prioridad en la agenda política; involucrando a lasautoridadesdelgobiernoyalacomunidad,fomentandoeldiálogoycompartiendo conocimientos y experiencias; así como estimulandolacolaboraciónentremunicipiosycomunidades”6.

Tambiéndesdeelmovimientoeuropeodeciudadessaludables,seafirmabaque…

6OPS/OMS “Municipios Saludables”.SerieComunicaciónpara la salud,Nº11 ,WashingtonDC:OPS,1997


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“ Una ciudad sana es aquella que de forma continuada estámejorando suambiente físico y social, y potenciando aquellos recursos comunitarios quepermiten a la población realizar todas las funciones de la vida, yautodesarrollarse hasta su máximo potencial, desde una perspectiva deapoyomutuo”.7

Construirpolíticaspúblicasinvolucraasumirprioridades.Establecerdecisionesque

resultanmásrelevantesqueotras.Nohaypolíticassinprioridadesylacategoríade“agenda pública” se refiere al espacio en el que esas prioridades políticas sonplasmadas.Peroellugarprioritariodeunainiciativasepuedeobservaryverificardediferentes maneras. En algunos casos, la agenda de políticas puede tener unaexpresiónescrita(planodocumentodepolíticas).Tambiénpuedeserexpresadaeneldiscursode lasautoridades locales.Peromás tangibleyconcretoesqueel lugarprioritario proclamado para la promoción de la salud se manifieste en lospresupuestos locales, en las estructuras orgánicas de comunas ymunicipios, en sudotacióndepersonal.Así lo registra el informe sobre el estadode situaciónde lasexperienciasdeMyCSenMéxico…

“Entonces, en el compromiso para realizar actividades encaminadas a laprevención y promoción de la salud que el Presidente Municipal o losmiembrosdelayuntamientopromuevenyensusdiscursos;perotambiénsereflejaenlaestructuraorgánicadelmunicipioyensupresupuesto”8.

Un documento del Uruguay avanzamás allá del enfoque de determinantes,vinculando de forma directa la iniciativa de MCyS con la construcción deciudadanía…

“Unapolíticapúblicadeconstruccióndeciudadaníasocial solotiene posibilidad de existir y ser sustentable si parte deconceptualizarquelamayoríadelosproblemasqueafligenalosindividuos son expresión de problemáticas socio‐culturalesglobales y que por lo tanto las posibles soluciones deben darcuentaderespuestasacordesasemejantedificultad.Esto significa que una comunidad de técnicos, de actores yoperadores públicos, de operadoresmediáticos, ‐y la sociedadensuconjunto‐concuerdenenquedebenpromoverseaccionesque apuntan a resolver los problemas de los individuostratándoloscomoproblemassociales.Esteabordajetrasciendela idea de encontrar soluciones sanitarias a la población en lasumaderespuestasalosproblemasindividualesdecadaunodesusintegrantes.Estoimplicalageneracióndeunnuevosentidocomún acerca de cómo dar valor a ciertas accionesemprendidas por el sector público o a éste asociado con elsectorprivadooaltercersector”9.

2doElementodeidentidaddelosMyCS:Establecealianzasypactosquepromueveuncambioviableysosteniblehaciacondicionesdevidasaludables.Aunqueelfines

7 Hancock, Trevor y Duhl, Leonard: "Ciudades Sanas. El Fomento de la Salud en el Contexto Urbano". Documento preparado para el Simposio de Ciudades Saludables. Lisboa, Portugal, 1986. 8EncuestadeMéxicopagina2deadenda.9Papadópulos,JorgeyDornell,Susana.HaciaunaPolíticaPúblicadePromocióndelaSaludbasadaenComunidadesproductivasySaludables.MinisteriodeSaludPública.OrganizaciónPanamericanadelaSalud.Montevideo.2006.Página19.


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la salud, el camino es la política. La iniciativa no se restringe a la salud, nimuchomenos a sus aspectos más estrictamente técnicos. Instaura una lógica detransformación que además de sanitaria y ambiental es social, política e inclusoproductiva. Para ello, el primer requisito es concretar la voluntad política de lostomadores de decisión y abrir espacios y dinámicas que permitan construir laviabilidaddelainiciativasumandoadhesiones.

Lavoluntadpolíticasepuededefinircomolasensibilidaddelasautoridadesala

propuesta de intervención ‐ su predisposición a escucharla, a diseminarla eimpulsarla. Es la más importante precondición de la iniciativa, la semillaindispensable para que la promoción se constituya en prioridad local. En otraspalabras, no alcanza con tener buenas ideas si esas ideas no llegan a movilizarrecursos.


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Recuadro2.DelaestrategiadeAPSalainiciativadeMCyS(porCarlosAnigstein)

SepuedeafirmarquelacartadeOtawaconstituyelapiedraangulardelapromocióndela Salud. Pero la iniciativa de MCyS tiene también antecedentes importantes, tantodesde la proclamación de la estrategia de APS, como desde la iniciativa de sistemaslocalesdesalud(SILOS).CuandoenlaconferenciadeAlmaAtasedefinía laAtenciónPrimariadelaSalud(APS)como “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos,científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos losindividuosyfamiliasdelacomunidadmediantesuplenaparticipaciónyauncostoquelacomunidadyelpaíspuedansoportar....Representaelprimerniveldecontactodelosindividuos, la familia y la comunidad con el sistema de salud.....constituye el primerelementodeunprocesopermanentedeasistenciasanitaria”.Eltextode ladeclaracióncontinúa luego..“Seorientahacia losprincipalesproblemas

de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, recuperación yrehabilitación necesarios para resolver esos problemas..., cuya realización exige laintervencióndemuchosotrossectoressocialesyeconómicos,ademásdeldesalud”.

Esposiblesintetizarencincoprincipalesejesalosfundamentosdeestadefinición:1. Modelodeatenciónorientadohacialapromociónyprevención,fundamentadaenla

medicinabasadaenlaevidenciacientífica,lasactividadesdeextramuros,elabordajeintegral e interdisciplinario y la responsabilidadnominal sobre los individuos y lasfamilias.

2. La articulación entre los diferentes niveles de atención para constituir un procesopermanentedeasistenciasanitaria.

3. Laparticipacióndelacomunidad.4. Ladescentralizaciónydesconcentración delosserviciossanitariosparamejorarla

accesibilidad,mejorarlacalidadyconuncostoquelacomunidadpuedasustentar.5. Laintersectorialidadquesenecesitaparamejorarelniveldesaluddelapoblación.

Destacamosalgunaspalabrasennegrita,porqueconstituyenfactorescomunesconlanuevainiciativadeSistemasLocalesdeSalud‐SILOSqueesrecogidapor laOPSaprincipiosde los80.Dedehecho,Los10aspectosmásimportantesdelSILOSson:1. Lareorganizacióndelnivelcentralparaasegurarlaapropiadaconduccióndelsectoryel

desarrollodelosSILOS.2. Ladescentralizaciónydesconcentración.3. Laparticipaciónsocial.4. Laintersectorialidad5. Lareadecuacióndelosmecanismosdefinanciación.6. Eldesarrollodeunnuevomodelodeatención.7. Laintegracióndelosprogramasdeprevenciónycontrol.8. Elrefuerzodelacapacidadadministrativa.9. Lacapacitacióndelafuerzadetrabajoensalud.10. Lainvestigación.En conclusión, por un lado, la estrategia de APS a pesar de asumir como ejes a ladescentralización, participación e intersectorialidad, se identificó durante mucho tiempocomo una estrategia reducida y casi exclusivamente para el primer nivel atención. LaincorporacióndelaestrategiadelosSILOSabríaotraperspectiva,perosinembargonopudoromper la frontera y permaneció acotada al sector salud. La estrategia de MyCS planteacomoejelapromocióndelasaludyabordacentralmentelaintersectorialidad,ademásdeladescentralizaciónylaparticipación.


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Diagrama1.DinámicadelaconstrucciónpolíticadeunMyCS

Fuente:Tobar,F.2002.Op.CitEntonces, lamisióndeposicionar lapromociónenun lugarprioritarioestambién

undesafíopolítico.Endefinitiva,paraqueunacomunidadomunicipioseconviertaensaludablehacefaltaquequienesimpulsenlainiciativaesténdispuestosadisputarespacios y cuotas de poder y necesitan no solo tener interlocutores sino tambiénbasesdeapoyocadavezmássólidas.Enesesentido, lavoluntadpolíticaconstituyesolounpuntodeapoyo.Hacefalta

avanzar luegoen la construcciónde la viabilidadde la estrategia.Una iniciativaesviablecuandosusobjetivos(opropósitos)registrancoincidenciasysincroníasconlos objetivos y motivaciones de los principales actores relevantes dentro de lacomunidad local. Esto se logra por adhesión a las ideas, valores y principios, porintereses materiales y, en algunos casos, hasta por presión de las bases o de losaliados.Pero, la construcciónpolíticade la transformación localno concluyeallí.Unavez

establecidas las alianzas necesarias para impulsar la iniciativa y, por lo tanto,conquistadasuviabilidad,esnecesariogarantizarsusostenibilidad. La iniciativaessustentablecuandoelcostopolíticodediscontinuarlaresultademasiadoaltoparalasautoridadeslocales.Unerrorreiteradodurantelasdécadaspasadasconsistióenconsiderar la sostenibilidad comounadimensiónde la financiaciónde laspolíticas.Las iniciativas sociales no resultan sostenibles por contar con fuentes estables definanciamiento sino por haber construido ciudadanía. Promoviendo cambios en laspercepciones de la población y promoviendo derechos que de no concretarse setransformanenreclamospolíticosysociales.Delamismamanera,unainiciativanoseconvierteenpolíticadeEstadosoloporlavoluntaddelaautoridadinstituida,sinoporqueeslasociedadquienlareclama10.

10Tobar,Federico.“CómoconstruirunapolíticadeEstadoenSalud”.MédicosMedicinaGlobalañoIVNoXXIII.Páginas34‐39.2002


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Porotrolado,construirlasostenibilidadnoinvolucrasologarantizarlacontinuidadtemporal o los recursos financieros, es, antes que nada consolidar derechos. Esrequisito para ello superar el enfoque de la iniciativa centrado en proyectos paratrascenderhaciaverdaderaspolíticaspúblicas…

“Para que este pasaje de proyecto y/o programa a política pública se opere esprecisoquesegenereunanuevaconceptualizaciónde losproblemasque lesonasociados. Si los problemas sobre la promoción de la salud y el desarrolloproductivosonconsideradosproblemasdelosindividuosynodelascomunidades(como promueven las políticas focalizadas), difícilmente pueda emerger unapolítica pública que apunte a la construcción de ciudadanía. En todo caso, segeneraránpolíticasfocalesdeimpactopoblacionalreducidoosedejarálibradoalmercadolasolucióndelosproblemasdelosindividuos”11

3erElementodeidentidaddelosMyCS:3.Incorporalógicasdeacciónparticulares.Una hipótesis de trabajo que se formuló en el análisis de la encuesta es que la

identidad tienemás que ver con el cómo losMyCS hacen las cosas que con quécosas hacen. Por otro lado, adhiriendo a la tesis que postula que las formas másefectivas para producir salud se basan en enfoques poblacionales, territoriales yparticipativos12;sepuedenenunciaralmenostrescondicionesesencialespostulandoqueseránaquellasregistradasconmayorfrecuenciaentrelasexperienciasrelevadas:

Cuadro2.¿Cómoseplantealainiciativa?

Condiciones Categoríaconceptualqueadquiererelevanciaparadarcuentadelas

experienciasa)Desdelolocal Territorio–descentralizaciónb)Conlosactorescomunitarios Participaciónc)Involucrandoamúltiplessectores Inclusión‐cohesiónsocialFuente:Anigstein,Carlos&Tobar,Federico.“Gestiónterritorialdesalud”.DocumentoelaboradoparaelProgramadeSaludComunitariadeLlanura.GeneralRodríguez.2009.Se postula como hipótesis que todas las experiencias registradas dentro de lainiciativareúnenalmenosalgúndesarrollodeestascondicionesaunquelasformasylaintensidadconqueseasumenpuedensermuydiversas.Esdecir…

a) todaslasexperienciasseplanteandesdelolocalb) lagranmayoríainvolucranformasdeparticipaciónciudadanaensaludc) algunas,ademásdeestosdosrequisitos,avanzansobrelamultisectorialidad

2.¿Cómointerviene ladescentralizaciónen laconstrucciónde lasexperienciasdeMyCS?Se denomina descentralización de salud a un amplio complejo proceso detransferenciadelpoderdedecisión sobre laspolíticas y servicios,desde losnivelescentrales hacia los locales. Se han construido diversas tipologías de procesos

11PapadópulosyDornell.Op.Cit.Páginas18‐19.12Anigstein, Carlos&Tobar, Federico. “Gestión territorial de salud”.DocumentoelaboradoparaelProgramadeSaludComunitariadeLlanura.GeneralRodríguez.2009.


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descentralizadores en salud13. Pero interesa aquí considerar la forma en que lainstanciadegobiernolocal(bajolaformadecomunas,municipiosodepartamentos)ha condicionado el desarrollo de la iniciativa de MyCS en la Región. Por eso, seconsideró conveniente no indagar sobre la aplicación de tipologías de ladescentralizaciónparaconsiderar,simplemente,elpapelquelosmunicipiosasumendentrodelsistemadesalud.Lahipótesisdetrabajopostulaqueallídondeelsistemade salud haya avanzado hacia lamunicipalización se registrarán condicionesmásfavorables para la iniciativa de MyCS y por lo tanto habrá mayor cantidad deexperiencias.Es posible identificar una variable interviniente dentro de esta hipótesis que es elpeso de la financiación local de la salud dentro de la financiación sectorial en suconjunto. En otras palabras, los gobiernos locales que han asumido algunaresponsabilidad en la provisión de servicios de salud requieren disponer demayoresnivelesdefinanciaciónparalasfuncionessanitarias.Yestadisponibilidad,a su vez, hace que resultemás viable y sostenible el emprender experiencias deMyCS.Noobstante,unamayordotaciónfinancieradela iniciativanoalcanzaparaexplicarsusurgimiento;poresoselosasumecomocondicionantesynocomodeterminantesde la iniciativa. Es necesario también que se registre viabilidad política para elsurgimiento de formas innovadoras de organización de la acción local en salud. Sepostulaqueallídondesehayaavanzadomásenlamunicipalizacióndelosserviciosde salud y donde los niveles locales tengan mayor peso relativo dentro de lafinanciaciónsectorial,habrátambiénmejorescondicionesdeviabilidadparaquelainiciativaseconsolideanivelnacional.Porejemplo,sepuedecontemplarunaclasificaciónde las iniciativasen funcióndelcontextodelsistemadesaludsegúnlacualsecontemplanlassiguientesalternativas:

1. Sistemasdesaluddondelamayoríadelosservicioshansidomunicipalizados,una parte significativa del gasto sanitario es municipal, y la iniciativarespondeaunmarcodepolíticasqueesimpulsadoanivelnacional.

2. Sistemas de salud donde los municipios asumen una función menor en laprovisión(porquesoncentralizadosoprovincializados),elpresupuestolocaldesaludtieneunaparticipaciónmediabajasobreelgastopublicoensaludynohayunmarconacionalqueencuadra lasaccionesde la iniciativaperosihaymarcosregionalesoprovinciales.

3. Sistema de salud en los cuales la participación de los municipios en laprovisióndeserviciosdesaludesminoritariayseconcentraenaccionesdepromoción por fuera de los servicios. El gasto local en salud es residualdentro del gasto sanitario público y las iniciativas locales son aisladas,dependiendomásdelapoyoexternoodeotrascondicionesquedelimpulsobrindadoporlasautoridadesrectorasdesalud.

13UnarevisióncríticadelastipologíasdedescentralizaciónensaludseencuentraenTobar.F.“Descentralización y reformas del sector salud en América Latina”. En: Yadón, Z; Gurtler,R;Tobar, F & Medici, A. Descentralización y gestión del control de las enfermedadestransmisiblesenAméricaLatina.BuenosAires.OPS.2006.Páginas65‐112


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Cuadro2.PapeldelosgobiernoslocalesensaludyprincipalesimpulsoresdelainiciativadeMyCS

Losserviciosdesaludson Gastosanitariomunicipal PrincipalimpulsordelaIniciativadeMyCS

Municipales Altomunicipal Elimpulsoalainiciativasemanifiestadesdelosdiversosnivelesdegobierno.

Funciónmunicipalmenor ParticipaciónMunicipalmediabaja

Setieneapromoverlainiciativadesdeámbitosregionales,departamentalesoprovinciales

Municipiominoritaria Esresidualyespasmódico Sinimpulsodeentidadesnacionales,regionalesoprovinciales.Lasexperienciastiendenadarsedeformaaislada.Avecesimpulsadasporlacooperaciónexterna.

Fuente:Elaboraciónpropia

Recuadro3.MyCS:procesosdedescentralizaciónydesafíosdelaparticipaciónsocial(PorSergioMeresman)

Los MyCS han acompañado en muchas ciudades procesos de descentralización(localización)políticaeinstitucional,siendoenmuchoscasoselvehículoqueayudóadesencadenary fortalecer laconstrucciónygestióndepolíticaspúblicas locales.Lacapacidaddegeneraralianzasmulti‐sectorialesyarticularactores“emergentes”de la sociedad civil con las políticas públicas y las instituciones tradicionalesrepresentahoyunodelos“activos”masvaliososdelainiciativadeMyCS.Simultáneamente, se observa que en un contexto de avance y expansión de lasoportunidades de participación social (que losMyCS han promovido y reflejado)deben hoy gestarse opciones y herramientas que hagan genuinamenteempoderante la participación social. Este desafío requiere nuevas y efectivasherramientas de control ciudadano, que eviten el simulacro (Slavoj Zizeck) yhabilitenespaciosdedecisiónqueaportenalacalidaddelagobernanza.Ejemplosincipientesderespuestasaestedesafío, son los“presupuestosparticipativos” (enPorto Alegre, Rosario, Montevideo, entre otros), la creación de los ConsejosAsesoresenorganismospúblicoslocalesylamultiplicacióndeforosymecanismosde control independientes (e‐gobierno, e‐comunidades) y observatoriosciudadanos gestionados completamente por organizaciones de la sociedad civil(BogotáComoVamos,RíoComoVamosyNossaSaoPaulo).


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3.¿CómoseconcretalaparticipaciónsocialenlasexperienciasdeMyCS?Entendemoslaparticipacióncomolacapacidaddelosdiversosactoresparainfluir

enelusodelosrecursos.Laparticipaciónciudadanaensaludconstituyeunodelosprincipios básicos de la Declaración de Alma‐Ata, que en su artículo 4º estableceque…“Elpueblotieneelderechoyeldeberdeparticiparindividualycolectivamenteenlaplanificaciónyaplicacióndesuatencióndesalud”14.Apartirdeentoncessehalogrado reunir evidencias suficientes de cómo la participación comunitaria estávinculada al éxito de los programas de salud y en particular de aquellos que secentranenlaAPScomoestrategia.Sinembargo,entreloshallazgosdelasinvestigacionestambiénsehanseñaladolas

dificultadesdeescalarlaparticipaciónanivelesnacionales.Amedidaqueseavanzahacialaestructuracentraldelossistemas,elpesodelanormativayprocedimientosburocráticos, así como las restricciones que a menudo imponen los donantes y labancamultilateral,acabanagobiandolosprocesosparticipativos15.Enotraspalabras,laparticipaciónciudadanaensaludylaacciónlocalmantienenafinidadeselectivas.Unanoescondicióndelaotra,peroambassefacilitanyrefuerzanmutuamente.Las formas en que la participación se manifiesta pueden diferir de forma

significativa entre las diversas experiencias. Una primera forma de plantear esasdiferentes formas está relacionada con el tipo de derechos que concreta lamodalidad de participación incorporada. En el siguiente cuadro se presenta unaclasificacióndelostiposdeparticipaciónciudadanaensaludquepuedeaplicarsealestudiodelasexperienciasrelevadasdeMyCS.

14 El texto íntegro está disponible en castellano enhttp://WWW.paho.org/spanish//dd/pin/alma‐ata_declaracion.htm15Cf.Rosato,M;Laverack,G;HowardL;Grabman,H;Tripathy,P;Fair,N;Mwansambo,Ch,Azad,K;Morrison,J;Bhutta,Z;Perry,H;Rifkin,S;Costello,A.“Communityparticipation:lessonsformaternal,newborn,andchildhealth”.TheLancet,Volume372,Issue9642,Pages962‐971‐1007,13September2008.


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Cuadro3.Tipodeparticipaciónciudadanaensaludymodalidadesaellosvinculadas

Tiposdeparticipación Modalidadesdeparticipación(algunosejemplos)

a)elderechodelaspersonasocomunidadesateneraccesoaunainformacióncorrecta,suficienteyútil;aunqueesunilateralyrestringida,generarequidadenelaccesoalainformaciónmejoraelaccesoalasalud

La comunidad es receptora de información o de servicios y seobservan dispositivos emisores: Oficina de comunicación, call‐center, pagina web, e‐mail. Voluntarios “tradicionales” y noorganizados, voluntarios comunitarios, promotores o agentescomunitarios de salud, recorridas barriales, revistas, medios decomunicación alternativos, participación en jornadas, charlas,eventos deportivos, sociales y culturales barriales, grupos deautoayuda, agentes animadores, parteras empíricas, curadorespopulares, personal experto en planificación familiar oalimentarios, etc. También se puede entender como el accesoalgún servicioal que se tienederecho,queempiezapor tener lainformaciónadecuadaparahacerlo.

b)elderechoaserconsultadoenlostemasqueafectansucalidaddevida

La comunidad emite opiniones que son escuchadas, existendispositivos que permiten la consulta: Oficina de comunicación,decalidad,call‐center,paginaweb,e‐mail,encuestas.Asambleas,cabildos, audiencias públicas, diálogos de políticas, encuestas,capacitación, promotores o agentes comunitarios de salud(cuandosecomportancomorepresentantesdesusvecinos).

c)elderechoaparticiparenespaciosdedeliberaciónyconcertaciónconcapacidaddedecisión,enlaplanificación,programación,ejecución,controlyevaluacióndelosprogramas,proyectosoexperienciassanitarias

La comunidad decide sobre cuestiones que condicionan odeterminansucalidaddevida,existendispositivosquepermitenla participación en las decisiones: Consejos, asociaciones deusuarios. Auditoria, monitoreo social, control social. Consejoslocalesdesalud,Consejoslocalesdedesarrollocomunal,ComitésdeSaludyBrigadasdesalud.

d)enlacapacidaddelacomunidadparapoderinfluirenlaagendapúblicadesalud

La comunidad incide en laagendadepolíticaspúblicas, existendispositivos con [construcción de] poder político: Asambleas,cabildos, audiencias públicas, diálogos de políticas. ConsejosDistritales o Departamentales de salud, Consejos Distritales oDepartamentalesdedesarrollocomunal.

Fuente:ElaboraciónpropiaenbaseaAnigstein.Carlos.“ParticipaciónciudadanaenelMercosurAmpliado.[I]saludNº12.Diciembre2008.Páginas25‐31.Unasegundaformaparadistinguir lasexpresionesparticipativasestávinculadacon

losnivelesdegestiónenloscualesseabrenespaciosparticipativosparaquepuedenser: en el nivel político estratégico (macrogestión), en el nivel de programas o deorganizaciones (mesogestión) y/o en el nivel operativo (microgestión). En otraspalabras, es posible (aunque pueda ser poco probable) que se abra una iniciativaparticipativa en el seno de un gobierno autocrático. Así como es también posible (ydeseable) que la creación de espacios para información a la ciudadanía, consulta,deliberacióneinclusoformamásactivaparainvolucraralosciudadanosenlatomadedecisiones; acaben contagiando sus procesos y lógicas a otras dependencias delgobierno local y terminen afectando toda la formade hacer política en la comunaomunicipio.Porlotanto,unatercerlecturadeestadimensiónapuntaalosmodelosdegestión

delaparticipacióncomunitaria,esdecir,alexamendecómosetomanlasdecisionesparticipativas dentro del gobierno local. Por ejemplo, es posible distinguir prácticas


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autogestionadas (donde la iniciativa, el impulso y la conducción provienen deexpresionesdelasociedadcivil),prácticascogestionados(enlasqueelgobiernolocalcolaboraconlasfuerzassocialeslocales).LaautogestiónpuederesultarmásdinámicaalsermenosafectadaporlosprocesosburocráticosyclientelistasqueseregistranenlasestructurasdelEstado,perotambiéncorremayoresriesgosderesultaranárquicaypromoverunaconflictividadinconducente.Porsulado,lacogestiónpuederesultarenespaciosyprácticasmenosinnovadoresymáslentos,peroasuvezmássostenibles.A su vez, dentro de estos modelos es posible distinguir roles diferentes en los

miembros de la comunidad involucrados dentro de las iniciativas, que pueden sercolaborativos,negociadores,conresistenciapasiva(queesunaformafrecuenteen laparticipación de los pueblos originarios) y/o pasividad sumisa (que es una formafrecuenteentreaquellosgruposqueregistranaltosnivelesdeexclusión).

4. ¿Qué significa multisectorialidad y cómo se concreta la en las experiencias deMyCS?

La salud de la población depende demuchos factoresmás que del desarrollo de losservicios de salud. Este es uno de los grandes aportes del enfoque de determinantessocialesdelasaludyconstituyelapiedraangularsobrelacualseconstruyelainiciativade MyCS. Pero abordar los determinantes de salud requiere necesariamente de unenfoquemultisectorial16.La respuesta adecuada a gran parte de los problemas de salud de la población

requerirá de esfuerzos conjuntos que además de los actores y autoridades de saludinvolucren, de forma progresiva, a otros actores y autoridades representativos de losdemássectorespolíticos,económicos,socialesyculturales.Promover la inclusiónsocialy,enunsentidomásamplio,concretarlacohesiónsocial;requieregarantizarrespuestasqueabarcanmuchomásqueelaccesoalosserviciosycuidadosdesalud17.Porlotanto,lacapacidaddeavanzarenlacohesiónsocialdelasdiversasexperienciasdeMyCS,quesedesarrollanenlaregión,seráfuncióndirectadesucapacidadparainvolucraractoresdeotrossectorescomoeducación,seguridad,asistenciasocial,desarrolloproductivoeinfraestructura,entreotros.Lamultisectorialidad se puede definir como la articulación de diferentes actores con

distintos intereses y se puede concretar en diferentes niveles. Es decir, puede haberexperienciaslocalesenlasqueselograarticularrespuestasdesdediferentesactoresdela sociedad política y de la sociedad civil (y eventualmente hasta del mercado). Porejemplo,ONGsdebasequesecomprometenconobjetivoscomunesjuntoalosserviciosdeAPS,escuelas saludables,etc…Enotroscasos, laarticulaciónsurgedesdeel centrodelsistemapolítico.Sonloscasosenqueexisteunapolíticanacional(formalizadaono)quepromueveeldiseñoylaimplantaciónderespuestasintegralesalasnecesidadesdela población y que, por lo tanto, demandan la participación de diferentes carterasministeriales.

El siguiente cuadro plantea un ordenamiento de la articulación según los niveles oespaciosenloscualesseconcreta:

16Asíloproclamaron60ministrosdeSalud,CienciayTecnología,EducaciónyAgriculturaenlaDeclaración formadaenBamako (Mali)en2008.Cf.“TheBamakoCall toaction:Researchforhealth”.TheLancet,Volume372,Issue9653,Page1855,29November200817 CEPAL incorpora el concepto de cohesión social afirmando que se refiere no solo a losmecanismos instituidos de inclusión y exclusión en la sociedad sino también a cómo estosinfluyen y moldean las percepciones y conductas de los individuos ante una sociedad ocomunidad en particular. Cf. CEPAL‐División Desarrollo Social. Cohesión social: inclusión ysentidodepertenenciaenAméricaLatinayelCaribe.CEPAL.Santiago.2007


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Cuadro4.NivelesdearticulaciónmultisectorialenlasexperienciasdeMyCSNiveldearticulaciónintersectorial

Características

Nivelmicro. Articulaciónespontánea(generalmenteautoconvocada)entre actores individuales que manifiestenpredisposición al encuentro y coordinación de susprácticas. Pudiendo alcanzar formas más o menosorganizadas.

Nivelmeso Espacio o ámbito de reunión de representantes dediferentes instituciones que responden a unaconvocatoria, para el tratamiento de temáticasparticularesogenerales.Tiendea la formalizacióny susacuerdossedocumentanenactas.

Nivelmacro Reunión de dirigentes (directivos) de diferentesinstituciones tanto para la resolución de problemascomunes como para la formulación de proyectos másambiciosos. En general se formalizan a través deacuerdos o convenios que son refrendados por lasmáximasautoridadesdelasinstitucionesrepresentadas.

Fuente:ElaboraciónpropiaAdemás,sepodríapostularuncuartonivelenelcuallainiciativalocalsevinculaconiniciativassupranacionalescomoloscompromisosinteragenciales(ODM,AgendaXXI,etc..)

Recuadro4.Oportunidadesdecaptarsinergiasparaeldesarrollolocal(porMarcoAkermanm)

La construcción de un lenguaje común entre las distintas iniciativas internacionalespodría propiciar la apertura de canales de comunicación y conexión entre distintossectores. En ese marco, el lenguaje del desarrollo local presenta una granoportunidad,porquetendríaestafacultad,alconectarseisejesdeacciónpormediodeprácticassocialesensaludpúblicaqueson:losdeterminantessociales,laequidad,la inclusión social, el empoderamiento, el capital social y la gobernanza local. Otrolenguajecomúnquesepodríainterconectarenunamatrizoperacionaldedesarrollolocal serían losobjetivos, lasmetasy los indicadorespropuestospor las “MetasdelMilenio”yquesepodríanentrecruzaraunqueesténubicadosenámbitossectorialesdistintos. Este esfuerzo dialógico se materializaría local e internamente en la OPS,operadoporagendasyaccionesestratégicasmultidimensionales,ysepotenciaríapormedio de interfaces con agencias internacionales multilaterales, con gobiernosnacionalesylocalesyconONGs.Enestesentido, lacomunicaciónseconvierteendiálogoapartirdeuna interacciónqueproyectaconjuntamentealosinterlocutoreseneldiscursoylaacción.Porlotanto,laconcrecióndelacooperacióntécnicasedaráenelmarcodellenguajede las dos prácticas sociales en salud pública: “Defensa de la Vida y la Salud” y“Participación y Ciudadanía” conectadas, respectivamente, con los 6 ejessociopolíticos mencionados arriba, entrecruzados con los objetivos, metas eindicadores del milenio aplicables localmente y operados a través de interfaces,agendasyaccionesmultilaterales,comoindicadoenlasiguienteMatriz.


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MATRIZ1:INTERCONEXIÓNDEPRACTICASSOCIALESENSALUDPUBLICA,EJESY“OBJETIVOSDEL DESARROLLO DEL MILENIO” CON INTERFACES POTENCIALES Y AGENDASMULTIDIMENSIONALES

PrácticasSocialesenSalud

Ejesparalapromocióndeldesarrollolocal

integradoysostenible

CorrelaciónconlosObjetivosdelMilenio

InterfacesPotenciales AgendasOperacionalesMultidimensio‐

nales

1.Defensadelavidaydelasalud(énfasisenlaFunciónEsencialenSaludpública(FESP)N°1–AnálisisdelaSituacióndeSalud;FESP3–PromocióndelaSalud;FESP7–AccesoEquitativo)

1.1.DeterminantesSocialesdelaSalud1.2.Equidad1.3.InclusiónSocial

Objetivo4(Meta5),Objetivo5(Meta6),Objetivo6(Metas7e8),Objetivo7(Metas9,10e11),Meta17Objetivo3(Meta4)Objetivo1(Metas1e2)Objetivo2(Meta3)

RecomendacionesdelaComisiónsobrelosDeterminantesSocialesdeSaluddelaOMSGobiernosNacionales,LocalesyONGSPolíticasdeInclusiónyProtecciónSocialdelosgobiernosydelasagencias

SeguridadAlimentariayNutricionalMunicipiosProductivosViviendasSaludablesAtenciónPrimariaAmbiental/AtenciónPrimariaenSaludPlanificaciónLocalParticipativa(PLP)MunicipiosyComunidadesSaludablesEscuelasPromotorasdelaSaludCiudadesSustentablesMercociudadesAgenda21Local


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2.ParticipaciónyCiudadanía(énfasisenlasFESP4–ParticipacióndelosCiudadanosenlaSalud;FESP5–DesarrollodeCapacidaddePlanificaciónyGestión;FESP8–DesarrollodeRecursosHumanos)

2.1.CapitalSocial2.2.Empoderamiento2.3.FortalecimientodelaGobernanzaLocal

Objetivo8(Meta13)Meta16

HealthCanada(canadáSano)–IniciativaSocialCapitalasHealthDeterminant:HowisitDefinedandMeasured?BancoInteramericanodeDesarrollo–IniciativaInteramericanadeCapitalSocial,ÉticayDesarrolloONGsConferenciadelasNacionesUnidadsobreAmbienteyDesarrollo–Agenda21/FederaciónLatinoamericanadeCiudades,MunicipiosyAsociaciones(FLACMA)YUnióndeCiudadesyGobiernosLocales(CGLU)OtrosBancosyDonantes

Planificaciónestratégicadeciudades–“PlanoDirectorUrbano”


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Parahacersostenible laarticulaciónmultisectorialesnecesario trabajaralmismotiempo en los tres niveles, y avanzar en aquel donde se tenganmás fortalezas yoportunidades.Esdecir,hacefaltaconstruirasociatividadyalianzasestratégicasenlostresniveles.Almismotiempolaarticulaciónintersectorialpuedeser: Intra‐Municipal ConotrasinstitucionesdelEstadocomoministerios,universidades,etc.. Conorganizacionesdelasociedadcivil Conempresasprivadas(mercado) Con organismos multilaterales de cooperación. El trabajo multisectorial entre

áreas del mismomunicipio o comuna constituye un desafío que no debe serminimizado. En general los actores cuando no se resisten a la iniciativa, sepueden ver tentado por una participación utilitarista motivada solo por laobtencióndeventajassectoriales.Engeneralseproduceunafragmentaciónenlapolíticasociallocal,cadaáreamunicipaltieneunaintegraciónverticalperonohorizontal con otras áreas, sean estas de lamismao de diferentes secretaríasmunicipales. La articulación intramunicipal varía entre la sinergia (la mayorasociatividad) lacompatibilidad(unproductoneutro)yelantagonismo(queesloopuestoaasociatividad).Porúltimo,enlaconstruccióndelainiciativadesdemúltiplessectorespuedenconcretarseinstanciasdecooperaciónenmomentoofases diferentes de la política. El propósito del enfoque debiera ser laconstrucción de objetivos comunes, involucrando tanto los momentos depriorizaciónyplanificacióncomoenlapropiaacciónqueejecutalainiciativa.Sinembargo, hay experiencias en las cuales la cooperación resulta espasmódica yotras en las cuales un proyecto surgido como sectorial termina convocando aotrosparaqueloayudenaejecutarsupropuesta.

4. ¿QuésignificaparalosMyCStrabajarenred?El territorio,hoy,puedeser formadode lugarescontiguosasícomode lugaresenred. Enotraspalabras,hayuna identidadhorizontal,que involucraunaproximidadfísicaentrelosactoresyunaidentidadverticalquevinculaaactoresquecompartenproblemáticas comunes. Estos últimos pueden compartir preocupaciones aunqueesténdistanciadospor la geografía.Por lo tanto, trabajardesdeel territoriopuedeinvolucrartambiéntrabajarenred,queesoperarsobreesaidentidadvertical18.Peroenestecasosetrataderedesqueconectanovinculanpersonasaunqueestapersona sea el director de la institución y se relacione con su cargo incluido. Peroquienes se conectan son siempre personas, no se conectan cargos entre sí, no seconectaninstitucionesentresí,noseconectancomputadorasentresí.Hay diferentes formas o intensidades de vinculación del proyecto con otrasiniciativas. Se han identificado cinco principales19.La primera de ellas es reconocerqueelotroexiste(involucralaaceptación).Lasegundaesprocuraraconocerloqueesohaceelotro(involucrainterés).Laterceraescolaborar,prestarayudadeformaesporádica(involucrareciprocidad).Lacuartaescooperar,compartiendoactividades

18 El concepto de identidad vertical fue formulado por Milton Santos. Cf. Santos, M .”Oretorno do território”. En: Santo, M;, de Souza , M & Silveira, M.L. Globalização eFragmentação.SãoPaulo:Hucitec,1994.19Rovere,M.RedesEnSalud;UnNuevoParadigmaparaelabordajedelasorganizacionesylacomunidad,Rosario:Ed.SecretaríadeSaludPública/AMR,InstitutoLazarte.1999.


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yrecursos(involucrasolidaridad).Laquintaesasociarse,significacompartirobjetivosyproyectos(einvolucraconfianza).Actuarenredrequierecomplementarlalógicadelacoordinacióndevoluntades

con la lógica sistémica en la que se coordinen procesos. Naomar Almeida Filhodiferencia losconceptosdesistemaydered.Elprimeroinvolucraunaentrada,unaestructuradeprocesamientoyunadesalida,mientrasquelarednosecomprometeconestetipodeorganizaciónorientadaporfinalidadyestácompuestapornodosoactores y conexiones o vínculos. “Cuando se sabe lo que se quiere producir es unsistemaycuandoseesperaquealgopodráaparecer(emergencia)esunared”20Ambas lógicas, la red y la sistémica, no son opuestas, son necesarias,

complementariasyfuncionales.ConsolidarexperienciasdeMyCSrequierendeunalógicaderedes,en laquese

coordinenvoluntadesdelosactores,perotambiéndeunalógicasistémica.Vincularpersonas puede quedar en una operación voluntarista. Hace falta incorporarprocesos, con una lógica sistémica, por los aspectos formales y legales de losmunicipios, que contribuyen a generar su viabilidad y sostenibilidad. Aunque seconsideraquelaconstrucciónderedesfundamentalenlainiciativa,laincorporacióndelalógicasistémica,ylapreponderanciadeunauotralógica,dependedelavanceeneldesarrollodelainiciativa,delmomento,delasoportunidadesylasamenazasPorotrolado,esposiblediferenciarámbitosjurisdiccionalesenlosqueoperanoseconformanlasredes,talescomo:

1. Redesnacionales,organizadasdesdeelGobiernoNacional2. Redes regionales o provinciales, organizadas desde los Gobiernos

Provinciales3. Redesmunicipalesautónomas4. Municipioconfuncionamientoautónomo

Al considerar los ámbitos jurisdiccionales en los que operan las redes de MyCS,también se observa que las mismas tienen que incorporar procesos con lógicassistémicas,deacuerdoaltipodegestiónmasautónomaomáscogestionadaconelEstado; en el primer caso los procesos sistémicos son menos intensos que en elsegundo.Ensíntesis, loquehacequeunaredfuncionecomotalesquegenerelasoportunidades de compartir recursos, compartir experiencias, compartir buenasprácticasy,fundamentalmente,inteligenciacolectiva.

20 Almeida‐Filho, Naomar. “Complejidad y transdicliplinariedad en el campo de la saludcolectiva”.SaludColectiva2(2):123‐146.Mayo,Agosto.BuenosAires.2006.


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Recuadro5.Unenfoquesaludableparalasmetrópolis(porFedericoTobar)Necesitamos superar la dicotomía que prioriza un enfoque de salud individual, centrada en laatenciónmédicaen lasgrandesciudadesy restringe lapromociónaámbitossuburbanosy rurales.SinpromociónnohayAtenciónPrimariadelaSaludysinAPSnohabrá“saludparatodos”nisiquieraenelañotresmil.Yelterritoriolocaleselmejorámbitoparaincorporarunalógicadepromoción,aúnenlasgrandesciudades.ExperienciascomolasdeRosario,BogotáyMontevideodantestimoniodeello.Lapromocióndebeserparatodos.Debesatisfacerladefiniciónde“noexcluibilidad”quecaracterizaalosbienespúblicos.Delocontrariolainiciativanotransforma.Delocontrario,noseavanzaríaenlaconstruccióndeciudadanía.Para consolidar la salud como un derecho ciudadano es necesario que los servicios de saludderrumben sus paredes.Por un lado, que los trabajadores de la salud (losmédicos, pero no soloellos) salgan del consultorio, salgan del quirófano, salgan de la sala de internación y se integrenactivamenteen lacomunidadejerciendo las funcionesde liderazgo,comunicaciónycontrol.Porelotroquelagentede lacomunidadingresea losserviciosdesalud,queparticipeactivamenteenladefinicióndelasprioridadessanitariasyenlaformulacióneimplementacióndelasaccionesPeronoalcanzaconpromoverelaccesoalPrimerNiveldeAtención.NoeslomismolaAPScomo

estrategiaqueelprimerniveldeatenciónensaludyladiferenciacentralestáenelpapelprioritarioqueadquierenlasaccionesdepromoción,lasaccionescolectivas,lasaccionesdebasecomunitaria,aquellasque sonel ejede la iniciativadeMCyS. Sinembargo,no siempre sepercibequehayunadisputaentreAPSyelprimerniveldeatenciónensalud.Dondeunoseexpandeelotroseretrae.Conmuypocasexcepciones laAPS comoestrategia tiendea crecermásenáreas rurales y suburbanasque en áreas densamente pobladas. Algunas jurisdicciones han optado por trabajar con áreasprogramáticas de los hospitales. El saldo ha sido que los centros periféricos tienden a terminaratrofiadosmientraslosserviciosexternosdelhospitaldereferenciaincrementansuactividad.Estoasuvez,descaracterizaelperfildeserviciodelhospitaldereferenciaquesetransformaenunpulpoquedespliegaactividadesenlostresnivelesdeatención.Esporesoquelaalternativaessalirdelsistemamédico.Desplegaraccionesdebasecomunitariay

participativatrabajandomásafueradelosconsultoriosquedentrodeellos.Elprincipalfundamentode esta apertura es que la Promoción dentro de la Estrategia de Atención Primaria de la Saludpuede constituir un poderoso instrumento de inclusión social. Con gran parte de la poblaciónsumergida en la pobreza, el desempleo, e incluso sucumbiendo ante tácticas desesperadas desupervivenciacomorecolectarcartonesoinclusorobar,nohayningúnámbitoquepermitaejercerlaciudadanía enmejores condiciones de igualdad que la APS. Los derechos gremiales, hoy son casiexclusivosdelaelitequetienetrabajo,laeducacióntambiénserestringeaunospocos,laatenciónmédica especializada solo iguala desde el sufrimiento. Pero la posibilidad de participar en APS esigual para todos y genera beneficios comunes. Tanto para ricos como para pobres, para víctimascomoparavictimarios.Limitar la iniciativadeMCyS soloa las ciudadesmedianaypequeñas seríaunerror. Porqueunagran parte de la población vive enmetrópolis y porque las ciudades grandes están enfermas. Sushabitantes, nosotros, debemos ser sus sanadores. La salud no es un bien de consumo. Consumiratención médica y medicamentos no es salud. Salud es un bien individual y colectivo que seconstruye.Debemosorientarnosaproducircomunitariamentemejorymásvida.Elmunicipioesunespaciopletóricodeoportunidadesparaquelossereshumanos‐nosotros‐seamosmássanosymássaludables.ClaroquelasestrategiasparalaconstruccióndeMCySenlasmetrópolisdebenserdiferentes.Hay

desafíos de escala que no pueden ser ignorados. Sin embargo, algunametrópolis han desplegadoesquemasmatricialesparaimplementar“PresupuestosParticipativos”.Sedefinierongrandestemas(comotransporte,generaciónde ingresos, seguridad,medioambienteyestilosdevida)y luegoseorganizaron para su discusión y abordaje en base territorial (comunas, subintendencias, districtos,etc.).


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LeccionesaprendidasdelaestrategiadeMyCSenAméricaLatina¿Quéhemosaprendidosobrelaidentidaddelainiciativa?Hipótesis1.Unmunicipioocomunidadsaludableposicionaalapromocióndesalud

en un lugar destacado dentro de la agenda política. La iniciativa deMyCS puede orientarse a las acciones que se operan por fuera delsistema de los servicios de salud, sobre los determinantes ycondicionantes;perosilasaccionesdelainiciativaseaplicansobrelosserviciosdesalud,enesecasoapuntanasutransformación.

Hipótesis 2. Un municipio o comunidad saludable abre espacios de participacióncomunitaria yestablecealianzasypactosquepromuevenuncambioviableysosteniblehaciacondicionesdevidasaludables.

Hipótesis 3. Unmunicipio o comunidad saludable impulsa cambios que buscan norestringirse solo a lo sanitario, sino que apuntan a transformacionessociales y políticas impulsadas sobre la base de un territoriodeterminadoyconcreto.

¿Quéhemosaprendidosobrelaslógicasdeaccióndelainiciativa?

Hipótesis4.Laviabilidaddelainiciativaseráfuncióndeladisponibilidadderecursosfinancieros, técnicos y humanos que se destinan a salud. Donde lasaludtienemásprotagonismolainiciativaserámásviable.

Hipótesis 5. La viabilidad de la iniciativa en unmunicipio también depende de losnivelesdearticulaciónmultisectoriallogrados.Eldesarrollodepolíticaspúblicas integradasapartirde lasdiversasexperienciasdeMyCS,quesedesarrollanen la región, será funcióndirectadesucapacidadparainvolucrar actores y sectores como educación, seguridad, asistenciasocial,desarrolloproductivoeinfraestructura,entreotros.

Hipótesis6.Parahacersosteniblelaarticulaciónmultisectorialesnecesariotrabajaralmismotiempoenlostresniveles(macro,mesoymicro),avanzandosobreaqueldondeseregistrenmásfortalezasyoportunidades.

Hipótesis 7. Un enfoque multisectorial puede manifestarse tanto a nivelintramunicipal como con otras instituciones del Estado (ministerios,universidades, etc..), con organizaciones de la sociedad civil, conempresasprivadasyconorganismosmultilateralesdecooperación.

Hipótesis 8. La intensidad de la participación esmayor cuando lasmodalidades departicipacióngenerandispositivosconmayorpoderpolítico,queavanzandesdeelderechodelacomunidadalainformación,laconsulta,hastalaparticipaciónen lasdecisionesy/o la incidenciaen laagendapúblicadesalud.Entreellas, lacogestiónentreelEstadoylasorganizacionesdelasociedadcivil,eslamodalidaddegestióndelaparticipaciónquegeneramayorviabilidadysostenibilidadalaestrategiadeMyCS.

Hipótesis9.TrabajarenvinculaciónconotrosMCySnoesunrequisitoparaqueunmunicipio sea saludable, pero es una forma conveniente de generar ycaptarinteligenciacolectivaqueinclusopuedeirradiarprácticashaciaelinteriordelmunicipiollegandoamodificarelmodelodegestiónlocal.


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RecomendacionesparaunReposicionamientodelaEstrategiadesdelaOPS

1. LaOPSdebedirigirsealasmáximasautoridadespolíticasynosoloalas sanitarias. Si entendemos la construcción de MCyS como unatransformaciónpolítica noalcanzaconhablarlesoloa losactoresdesaludyhacefaltaunesfuerzoporsensibilizarparaconstruirvoluntadpolítica en lasmásaltasesferasdegobierno (gobernadores,acaldes,presidentes,legisladores,ministros).

2. La OPS debe convocar a otros actores no sanitarios. Si lasostenibilidad depende de la capacidad para articular alianzasmultisectoriales, entonces es imprescindible aumentar los esfuerzospara convocar e involucrar a actores locales relevantes como lasiglesias,lossindicatos,lasuniversidadesycentrosacadémicos.

3. Hay que romper las barreras entre lo público y lo privado. Lasempresaslucrativaspuedensergrandesaliadosdelainiciativayhastaahorano seha logrado su incorporación efectiva en las experienciaslatinoamericanas de MCyS. Esto constituye un error, porque elmercado necesita comunidades sanas tanto como el Estado y lasociedadcivil.Convocaralianzasconlasempresasprivadasnosignificaprivatizar la salud ni abandonar la promoción almercado. Se puededefinir estrategias claras y precisas de promoción en salud sobre labasedeaccionesuniversalesygratuitas,peroalmismotiempoapelara la responsabilidad social de las empresas incorporándolos paraparticipar en la iniciativa. Esto implica sensibilizarlos a que piensenmásalládellucro,perotambiéngarantizarsucompromiso,paraquelaresponsabilidad social empresaria sea más que un efímero acto depublicidadymercadeo.Esta convocatorianonecesitapartirdesde laOPS,perolaOrganizaciónprecisaabrirelenfoque,lacapacitaciónylosinstrumentos para que los líderes locales de la iniciativa puedanromperesasbarrerasentremercadoysaludpública.

4. Hace falta fortalecer la convocatoria a los jóvenes para actuar enpromoción local. En particular, los jóvenes han demostrado sersensibles a la iniciativa. Esto reviste una oportunidad fabulosa. Enprimer lugar, porque la energía joven envuelve un gran poder detransformación.Ensegundolugar,porquehaymuypocosespaciosdeexpresión institucional con capacidad e convocatoria sobre lajuventud. En tercer lugar involucrar a la juventud necesariamenteconducirá a la articulación intersectorial con políticas culturales yeducativas.

5. OPSdebepromover investigacionesquesubsidien lasdecisionesdelos líderes locales. La investigación sobre “leccionesaprendidas” conlas experiencias de MCyS se debe intensificar sobre la base deldesarrollodemétodosyenfoquesapropiadospero,además,pensandoenladiseminaciónytransferenciadelosresultadosysuaplicaciónenlaconstruccióndepolíticas,másquepublicacionesdetipoacadémica.


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6. OPSpuededesarrollarypromovermodelosadecuadosparaevaluarlasexperienciasdeMCyS.Otralíneadeinvestigaciónaserfortalecidaes lacentradaenevaluacionesdedesempeñode lasexperiencias.Suvalor estratégico no se centra solo en su aporte para controlar ycorregir las acciones de los MCyS sino fundamentalmente en lageneración de evidencias para vender la estrategia persuadiendo adiferentes actores respecto a sus ventajas. Pero no se trata de unaevaluación tradicional, hace falta construir enfoques con granflexibilidad, porque se está trabajando sobre un “blancomóvil”. Lasiniciativas deMCyS se van transformando, van incorporando nuevosactores y se van redefiniendo como resultadode cambiospolíticos ysociales. Por lo tanto, evaluar resultados de estas experiencias entransformacióninvolucraunesfuerzoporcaptarlacapacidadlocalde“construirinteligenciacolectiva”.Estosignificaaprenderaidentificaryenfrentar los problemas sanitarios y sociales cada vez mejor. Enalgunoscasos,esteaprendizajesetraduciráentantocomoresultadosmedidossobrelacalidaddevidadelapoblaciónlocal,peroenotrossereflejaráencambiosenlosprocesos.

7. OPS puede impulsar una escuela de gobierno local saludable. Nohacen faltamás cursos. La encuesta Panamericana deMCyS registróqueofertadecapacitaciónhay,peronoresultafuncionalniadecuadapara dar cuenta de los desafíos que plantea la construcción de lainiciativa.Lacapacitaciónnecesariadebeenfocarseenhabilidadesdegestión política (concertación, negociación, responsabilidad socialempresaria,mercadeo social, aprendizaje organizacional) comoen eluso de herramientas técnicas de la promoción de salud. Yprobablementehacefaltadeunaofertadiferenciadaentrecursosdegestiónpolíticaydegestióntécnica.

8. OPSpuede fortalecer laarticulación interagencialparaconsolidar lainiciativa de MCyS. El desarrollo local constituye un objetivocompartido con varias agencias y organismos multilaterales. Sinembargo, la carencia de un paradigma compartido respecto a cómopromoverlo puede haber generado desinteligencias e ineficienciassistémicasenelempleoderecursosyeneldesplieguedeesfuerzos.LaOPSpuededialogarmásconlasotrasagenciasycomprometerlosconunaagendacomúnparaeldesarrollolocalylapromocióndesalud.

Hacia una nueva teoría de los Municipios y...

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