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NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO:

DIRECCION:

T.E: D.N.I:

OBRA SOCIAL: N DE AFILIADO:

MEDICO DE CABECERA: DIAGNOSTICO:

TURNO CONFORMEAFILIADO O

FAMILIAR

TURNO CONFORMEAFILIADO O

FAMILIAR

CONS FECHA PROFES. CONS FECHA PROFES

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CLINICA PRIVADA BAHIENSE S.A

CONSULTORIOS EXTERNOS

HISTORIA CLINICA

DATOS DEL PACIENTE

Apellido y No!"e: ################...##############

Doi$ilio:#######################.Tel:##########

D.N.I:############..Fe$%& de '&$iie'(o:#..)##)## Ed&d:######...

E*(&do Ci+il:############F&ili&" Re*po'*&!le:############...

O!"& So$i&l:#########. N de A,ili&do:##################..

Medi$o de $&!e$e"&:##############################...

Co'*-l(&: +e/: ###### Ul(e"io":######. Fe$%& de Co'*-l(&:#..)#..)#..

Mo(i+o de Co'*-l(&: ##############################..

#######################################

#######################################

E',e"ed&d A$(-&l:

#######################################

#######################################

#######################################

#######################################

A'(e$ede'(e* Pe"*o'&le*:

############################...

#######################################

#######################################

A'(e$ede'(e* Cl0'i$o*: #############################..

#######################################

#######################################

EXAMEN DE ESTADO MENTAL:

De*(&$&" *i1'o* de: &2 C"o'i$id&d !2 Di*$&p&$id&d

A*pe$(o:

&2 No"&l !2 E3i(&do $2 Dep"iido d2 I'di,e"e'(e $2 O!'-!il&do

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Po"(e:

&2 Co""e$(&e'(e +e*(ido !2 Co' &di(&e'(o* $2 De*$-id&do d2 F&l(& de A*eo

A$(i(-d:

&2 A$(i+& !2 P&*i+& $2 Col&!o"&$i4' d2 Opo*i$i4' e2 S-i*i4'

A(e'$i4':

&2 No"&l !2 Hipe"p"o*e3i& $2 Hipop"o*e3i& d2 P&"&p"o*e3i&

Se'*ope"$ep$i4':

&2 Si' &l(e"&$io'e* !2 Il-*io'e* $2 Al-$i'&$io'e* 5&-di(i+&*6 +i*-&le*6 $e'e*(7*i$&*2

Meo"i&:&2 No"&l !2 F&ll&* &'(e"41"&d&* $2 F&ll&* 1lo!&le* d2 A'e*i& L&$-'&"

e2 A'e*i& "e("41"&d&

O"ie'(&$i4':

&2 O"ie'(&$i4' 1lo!&l !2 De*o"ie'(&$i4' 1lo!&l $2 De*o"ie'(&$i4' e' (iepo

d2 De*o"ie'(&$i4' e' e*p&$io e2 De*o"ie'(&$i4' &-(op*08-i$&

E*(&do de $o'$ie'$i&:

&2 L9$id& !2 O!'-!il&d& $2 O'i"oide d2 E*(-po"o*& e2 Co&(o*&

,2 Hipe"l9$id&

C-"*o del Pe'*&ie'(o:

&2 No"&l !2 A$ele"&do $2 Re(&"d&do d2 I'(e"$ep(&do e2 Di*1"e1&do

Co'(e'ido del pe'*&ie'(o:

&2 Co%e"e'(e !2 I'$o%e"e'(e $2 Deli"&'(e d2 Ide&* de &-(oelii'&$i4'

A$(i+id&d:

&2 No"&l !2 Hipe"!-li& $2 Hipo!-li& d2 A!-li&

A,e$(i+id&d:

&2 Si' &l(e"&$io'e* !2 Hipe"(ii& pl&$e'(e"& $2 Hipe"(ii& di*pl&$e'(e"&

d2 Di*(ii&

I'(eli1e'$i&:

&2 No"&l !2 S-pe"io" $2 I',e"io" d2 M&"$&d& De,i$ie'$i&

-i$io:

&2 No"&l !2 I'*-,i$ie'(e $2 De!ili(&do d2 S-*pe'dido $2 De*+i&do

S-e;o: &2 No"&l !2 I'*o'io $2 Hipe"*o'i&

Alie'(&$i4': &2 No"&l !2 Hipo"e3i& $2 T"&*(o"'o*

Se3-&lid&d: &2 No"&l !2 Di*i'-0d& $2 E3&1e"&d&

Co'd-$(&* So$i&le*:Vid& F&ili&": &2 Si' &l(e"&$io'e* !2 Depe'die'(e $2 Co',li$(i+&Re&$$io'e* &'(i*o$i&le*: &2 Si' "e&$$io'e* !2 A1"e*i+id&d $2 A(e'(&do* & l& o"&l

Co'$ie'$i& de e',e"ed&d: SI NOCo'$ie'$i& de *i(-&$i4': SI NO

Ip"e*i4' Di&1'4*(i$&: #############################..

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Firma y Sello del Mdico

PACIENTE: OBRA SOCIAL:

EVOLUCIONES