HISTORIA CLÍNICA

I.- DATOS GENERALES

1. Nombres y Apellido del paciente: Rony Gerardo Lazo López2. Número de Expediente: 269-56723. Raza: Mestizo 4. Edad: 42 años5. Sexo: Masculino 6. Religión: 7. Estado Civil: Soltero 8. Escolaridad: Primaria Completo9. Ocupación: Carpintero 10.Lugar y Fecha de Nacimiento: 27 de Noviembre 197211.Dirección Exacta: Col. Cerro Grande, Casa 23, Bloque 27, Zona 2. 12.Informante: Paciente 13.Confiabilidad: confiable 14.Fecha y hora de la Historia: 29 de Septiembre 2014 , 1:30 pm

II.- MOTIVO DE CONSULTA

“Vomito con Sangre”

III.- SINTOMA PRINCIPAL

Hematemesis

IV.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente Masculino que presenta ingesta aguda de alcohol (Agua Ardiente) de 4 días de evolución desde el día 19 de octubre hasta el día 22, posteriormente presento vomito en pozo de café (hematemesis) , sin restos alimentarios, de dos días de evolución, no cuantificados, aproximadamente 6 episodios sin predominio de horario, que se exacerba con la ingesta de alcohol, el cuadro cede espontáneamente, paciente no deja de consumir alcohol, lunes 22 presenta un nuevo episodio de Hematemesis acompañado de mareos por lo que decide asistir a Hospital Escuela Universitario, Afirma que hace 10 años le diagnosticaron gastritis crónica Erosiva, la cual es tratada con Ranitidina (desconoce la dosis), Lanzoprazol 20 mg al dia.

V.- FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

FUNCION ANTES DURANTE RELACION1. Sueño 8 horas 8 horas Igual 2. Sed Disminuido Aumentado Aumento 3. Hambre Aumentado Aumentado Igual 4. Micción 2 a 3 Veces al Día 4 veces al día Aumentado 5. Defecación 1 vez en la

mañana 1 Vez en la mañana

Igual

VI.- INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

R.O.A.S:

SNC: Niega: mareos, Tics, Depresión, convulsiones, vértigo, temblor, parálisis, parestesia, Alopecia,

Cabeza: Niega: alopecia, ectoparásitos, Masas, Traumas.

Afirma: Cefalea

Ojos: Niega: dolor lagrimeo, fotofobia, diplopía, cataratas, Epifora, Edema, Uso de lentes, secreción, prurito, Fosfenos, Ojo Rojo, ptosis palpebral, glaucoma e infecciones.

Oídos: Afirma: Tinnitus, niega trauma, otalgia, alteraciones en la audición, vértigo, otorragia, otorrea, trauma, Hipoacusia, Otitis, Acufenos.

Nariz: Niega trauma, epistaxis taponamiento nasal, rinorrea, Anosmia, prurito.

Boca y Garganta: Niega el uso de prótesis dental, niega gingivorragia, faringitis, disfonía, amigdalitis, queilitis, queilosis, odinofagia, Halitosis, Disfagia, lengua llagada, gingivitis.

Cuello: niega masas, dolor, fístulas, adenopatías, tortícolis, quistes.

Respiratorio: niega tos, expectoración, disnea, hemoptisis.

Afirma: vómitos.

Cardiovascular: Niega soplos, HTA, cianosis, colapso, fiebre reumática, lipotimia, hipotensión, Edema, palpitaciones, ortopnea, disnea, dolor, Cianosis.

Digestivo: niega la presencia nauseas, distensión abdominal, meteorismo, dolor abdominal de pirosis, disfagia, hematemesis, melena, diarrea,

estreñimiento, rectorragia, Ascitis, Anorexia, Tenesmo, Nauseas, Eructos Excesivos, otros.

Afirma: Vómitos

Genitourinario: Niega: Disuria, poliuria, nicturia, disuria, poliaquiuria, hematuria, anuria, urgencia urinaria, goteo terminal, traumas, oliguria, piuria, infecciones, ITS, cálculos Renales, incontinencia, secreciones, otros.

Osteomuscular: Niega parestesias, artralgias, mialgias rigidez, cambios inflamatorios, fracturas, artritis, lumbalgia, alteraciones de tono, fuerza muscular, claudicación intermitente.

Hematológico: niega anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, petequias.

Linfáticos: niega adenopatías, dolor.

Endocrino: niega exoftalmos, sudoración, temblor, nerviosidad, intolerancia al frió, al calor, cambios de voz, poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad.

Piel y faneras: niega prurito, cianosis, ulcera, petequias, alopecia, cicatrices, alteraciones en las uñas.

VII.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Niega: Rubeola, tosferina, Escarlatina, sarampión, poliomielitis, parotiditis y difteria Afirma: Varicela

2. ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ Gastritis diagnosticada en clínica privada a través de endoscopia, desde hace 10 años tratada con Ranitidina y Lansoprazol 1 diaria 2omg.

VIII.-ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS

HOSPITALARIOS

Hace 2 años, en Hospital Escuela Universitario, por sangrado digestivo alto, refiere estuvo por dos días, asegura le indicaron no ingerir alcohol sin embargo no lo ha hecho.

Hace 10 años, en Hospital Escuela Universitario, por cirugía de Ligamento menisco Rotuliano.

TRAUMATICOS : Ninguno

QUIRURGICOS : Detallado en antecedentes Hospitalarios

IX.- ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS

a) Vacunas ( esquema de PAI completo ) BCG, DPT, SRP etc. b) Niega Alergias Medicamentos, Comidas, otros alérgenos.

X.- ANTECEDENTES FAMILIARES

ENFERMEDADES DE TRASMISION VERTICAL

a) Hipertensión Arterial: Hermano mayor hace 1 mes

b) Cáncer: Ninguno

c) Obesidad: Hermano mayor hace 1 mes

d) Diabetes: Ninguno

e) Cardiopatías: Ninguno

F) Artritis Reumatoide: su madre hace 2 años

ENFERMEDADES DE TRANSMISION HORIZONTAL

a) Hepatitis: Ningún Familiar

b) Tuberculosis: Ningún Familiar

c) Malaria: Ningún Familiar

d) Dengue: Hermana

e) Fiebre Tifoidea: Ningún Familiar

MUERTE DE UN FAMILIAR

Su padre falleció hace años, por suicidio debido a depresión.

XI.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

CONDICIONES PRENATALES

a) Amenaza de aborto: Niega

b) Exposición a tóxicos: Niega

c) Consumo de Drogas : Niega

d) Enfermedades Maternas durante el embarazo: Niega

CONDICIONES DEL NACIMIENTO

a) Parto intra Hospitalario b) Atención del parto: Médico.c) Producto únicod) Espontaneoe) A término.

DESARROLLO FÍSICO Y MENTAL

AJUSTE SEXUAL

Edad de la primera relación sexual: 15 años Aproximadamente Preferencia Sexual : Heterosexual Numero de Compañeros sexuales: 10 Práctica Sexual: regular Trastornos de la Actividad Sexual: Ninguno

AJUSTE MARITAL

Tiempo de Vida Conyugal: 3 años pero se separo de su esposa hace 6 meses.

Relación con los hijos y demás parientes: no tiene ninguna relación con sus 2 hijos que tiene fuera del matrimonio.

Problemas familiares: Ninguno

VIDA LABORAL

Ocupación actual y previa: Carpintero Relación con jefes y compañeros: Muy buena

Problemas laborales: Ninguno Riesgos laborales: Ninguno

HÁBITOS Y TÓXICOS

Consumo de Drogas: Niega Consumo de Alcohol: Tabaquismo Niega Práctica Deportiva Dieta frecuencia por semana (carne 3 veces al día todos los días de la

semana si es posible, verduras 3 veces a la semana, lácteos en raras ocasiones , carbohidratos 7 veces a la semana, huevos 7 veces a la semana)

XI. ANTECEDENTES AMBIENTALES

Características de la Vivienda

Ubicación urbana Tipo de construcción: mosaico Número de habitaciones: 2 , personas: 4 Servicios Básicos: sanitario, Tren de Aseo Presencia de Aguas potable Presencia de animales domésticos: un perico Sistema de eliminación de basura : tren de Aseo

EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL

Paciente Masculino en la quinta década de la vida cuya edad real, concuerda con la aparente, biotipo corporal endomorfico, buen estado general y nutricional con sobre peso, viste con rompa intrahospitalaria, limpia, adecuada para la ocasión, se realiza entrevista en el hospital escuela universitario, 6to piso, Medicina interna, Sala A de hombres, se muestra colaborador a la entrevista.

SIGNOS VITALES

La Temperatura: 37°C

La frecuencia cardiaca: 90

El pulso: 90 La presión arterial: 110/70 La frecuencia respiratoria: 17 respiraciones/minut

Cabeza:

Cráneo simétrico normocéfalo, cabello abundante de buena implantación de color negro con textura fina y buena distribución con adecuada higiene, no hay cicatrices, zonas de sensibilidad o dolor, no hay ectoparásitos ni caspa.

Ojos:

Ojos simétricos, movimientos oculares normales, cejas abundantes y simétricas de buena implantación, parpados normales sin alteración de la glándula lacrimal, esclera color blanco sin alteraciones, iris color café, pupilas isocórica.Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presentes, campo visual por confrontación normal.Fondo de ojo: retina integra, de color naranja homogéneo vasos retinianos íntegros, relación arteria vena 2/3.

Oidos:

De buena implantación, pabellones auriculares sin deformidades masas o tumores, membrana timpánica sin exudados hemorragias o abombamientos, gris perla, membrana integra sin abombamientos.

Nariz:

Simétrica, sin desviaciones ni deformidades, mucosa sonrosada permeable, cornetes sin secreciones, sin hemorragias o exudados, senos frontales y maxilares sin dolor a la palpación ni alteración en la transiluminación.

Boca:

Labios simétricos, hidratados, no hay queilitis o queilosis, no usa prótesis, encías sin gingivitis o gingivorragia, lengua saburral, movimientos conservados, úvula central, no hay exudados.

Cuello:

Simétrico sin presencia de adenopatías, no presenta zonas de dolor o sensibilidad, tráquea central.

Tórax y Pulmones:

Simétrico, sin presencia de lesiones, ni cicatrices arañas vasculares, ni uso de músculos accesorios. Sin zonas de sensibilidad, sin frémitos o adenopatías o edema, expansión torácica y vibraciones vocales normales. Choque de punta no visible palpable 5to espacio intercostal. Sin presencia de matidez ni hipersonoridad. R1 y R2 de buen ritmo e intensidad. No presenta soplos en ningún foco de auscultación, sin pectoriloquia ni ruidos patológicos agregados.

Abdomen:

Simétrico forma globosa, blando depresible y no doloroso a la palpación superficial y profunda. No circulación colateral, cicatriz umbilical central.Hígado: sin hepatomegalia ni dolor a la palpación.Bazo: no palpableRiñón: puño percusión negativa

Extremidades:

Simétricas, sin presencia de zonas de sensibilidad o dolor, edema. No hay presencia de fracturas o deformaciones, pulsos palpables.

Piel y Faneras:

Uñas de extremidades superiores e inferiores sin alteraciones, piel hidratada, sin presencia de ulceras o cicatrices.

EXAMEN NEUROLOGICO

1. Conciencia y Funciones CerebralesConciencia: AlertaEscala de Glasgow: 15/15

2. Pares CranealesPares Craneales:

I. Nervio olfatorio: sin alteración, percibe olores II. Nervio óptico: pupilas simétricas de forma circular de 3mm de

diámetro, buena respuesta pupilar, reflejo consensual, acomodación, fotomotor sin alteración, presencia de todos los movimientos oculares; al fondo de ojo papilas con bordes definidos relación arteria vena 2:3.

III. Nervio motor ocular común, patético, motor ocular externo: sin alteración

IV. Nervio trigémino: sensibilidad simétrica sin alteración, reflejos sin alteración

V. Nervio facial: Sin alteraciónVI. Nervio Vestíbulo ocular: prueba de rinne, weber, y schwabachVII. Nervio Glosofaríngeo: sin alteracionesVIII. Nervio Vago: Sin alteraciónIX. Nervio Espinal: fuerza de hombros es simetrica X. Nervio hipogloso: movimientos de la lengua conservados.

3. Motilidad

a) Marcha: sin alteracionesb)Tono muscular: sin alteraciónC) FUERZA (0-5):

Reflejos:Osteotendinoso: sin alteraciones se evaluaron los reflejos tricipitales, bicipitales, aquilianos, rotulianos.Cutáneos: sin alteración

4 FuncionCerebelosa: Sin alteración, se le pidió al paciente que toque con su índice repetidas veces la punta de la nariz y después el dedo del explorador realizado con éxito.

Tono Muscular: Sin alteración, motilidad activa voluntaria y motilidad activa involuntaria.

Fuerza Muscular Sensibilidad Reflejo