CONTENIDO

CORPOSALUDPROGRAMA DE AUXILIAR DE ENFERMERAMODULO: ADMISIN Y PRESTACIN SERVICIOS A LOS USUARIOS SEGN NORMAS VIGENTESUNIDAD DE APRENDIZAJE:

MANEJO HISTORIA CLNICA SEGN NORMAS VIGENTESBUCARAMANGA, ENERO DE 2008

1. HISTORIA CLINICALa historia clnica es un documento, el cual surge en el contacto entre el Equipo de Salud y los usuarios, a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atencin Primaria. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y ley. En atencin primaria la historia clnica se llama historia de salud.

Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin, la historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el tiempo, documentando fundamentalmente la relacin mdico-paciente.

FuncionesLa informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de:

Docencia e Investigacin: A partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas.

Epidemiologa.

Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas de ontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Gestin y Administracin: La historia clnica es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.

Mdico-legal: Es ms importante.

Soporte fsicoLa historia clnica incluye documentos de distinto soporte como son:

1. Papel escrito: Tradicionalmente la historia clnica ha estado formada en mayor parte por papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clnica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafa, del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destruccin programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de salud.

2. Videos.

3. Fotografas.

4. Estudios radiolgicos.

5. Soporte informtico: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clnicas estn informatizadas, mediante complejos programas informticos que unifican la historia clnica. Existe un proyecto gratuito en Amrica latina denominado Proyecto Angel, que est desarrollando un sistema informtico de gestin hospitalaria, que incluye una historia clnica con firma digital.

OrigenLa historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en Atencin Primaria. La Historia Clnica es el documento principal de un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

PartesLa informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse por diferentes vas que son::

La anamnesis: Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente.

Exploracin fsica o clnica.

Pruebas o exmenes complementarios realizados por el mdico.

Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.

Tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente.

2. Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias.

3. Diagnstico.

4. Pronstico

5. Tratamiento.

Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad.

NORMAMINISTERIO DE SALUD

RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999 (JULIO 8)

por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica

EL MINISTRO DE SALUD

En ejercicio de las facultades legales y en especial las conferidas por los artculos 1, 3, 4 y los numerales 1 y 3 del artculo 7 del Decreto 1292 de 1994 y

CONSIDERANDO

Que conforme al artculo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud le corresponde formular las polticas y dictar todas las normas cientfico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.

Que la Ley 100 de 1993, en su Artculo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.

Que el Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organiz el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el numeral 4 del Artculo 5, estableci como uno de los objetivos del mismo, estimular el desarrollo de un sistema de informacin sobre la calidad, que facilitara la realizacin de las labores de auditoria, vigilancia y control y contribuyera a una mayor informacin de los usuarios.

Que la Historia Clnica es un documento de vital importancia para la prestacin de los servicios de atencin en salud y para el desarrollo cientfico y cultural del sector.

Que de conformidad con el Artculo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clnica en el Sistema Nacional de Salud.

Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historias clnicas, conforme a los parmetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nacin en lo concerniente a los aspectos archivsticos contemplados en la Ley 80 de 1989.

RESUELVE:

CAPITULO I

ARTICULO 1. DEFINICIONES.

a. La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

c. Equipo de Salud. Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado.

d. Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado.

e. Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin.

f. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos 5 aos desde la ltima atencin.

g. e) Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

ARTICULO 2. AMBITO DE APLICACIN. Las disposiciones de la presente resolucin sern de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y dems personas naturales o jurdicas que se relacionen con la atencin en salud. ARTICULO 3. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA. Las caractersticas bsicas son:

Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

ARTICULO 4. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin.

CAPITULO II

ARTICULO 5. GENERALIDADES. La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

ARTICULO 6. APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA. Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clnica.

A partir del primero de enero del ao 2000, la identificacin de la historia clnica se har con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; el nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete aos, y el nmero del registro civil para los menores de siete aos. Para los extranjeros con el nmero de pasaporte o cdula de extranjera. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero de la cdula de ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de sta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo familiar.

PARAGRAFO 1. Mientras se cumple el plazo en mencin, los prestadores de servicios de salud deben iniciar el proceso de adecuacin correspondiente a lo ordenado en el presente artculo.

PARAGRAFO 2. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia nica institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retencin, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qu lugar de la institucin se encuentra la historia clnica, y a quien y en qu fecha ha sido entregada.

ARTICULO 7. NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

ARTICULO 8. COMPONENTES. Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los registros especficos y los anexos.

ARTICULO 9. IDENTIFICACIN DEL USUARIO. Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin.

ARTICULO 10. REGISTROS ESPECFICOS. Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la informacin de la atencin en salud brindada al usuario, los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta.

Los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario, que debe contener el registro especfico son los mismos contemplados en la Resolucin 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la practica de las disciplinas del rea de la salud.

PARAGRAFO 1. Cada institucin podr definir los datos adicionales en la historia clnica, que resulten necesarios para la adecuada atencin del paciente.

PARAGRAFO 2. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros especficos, de conformidad con los servicios prestados en su Institucin, as como el contenido de los mismos en los que se incluyan adems de los contenidos mnimos los que resulten necesarios para la adecuada atencin del paciente. El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.

ARTICULO 11. ANEXOS. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.

PARAGRAFO 1. Los reportes de exmenes paraclnicos podrn ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clnica, en el registro especifico de exmenes paraclnicos que el prestador de servicios deber establecer en forma obligatoria para tal fin.

PARAGRAFO 2. A partir de la fecha de expedicin de la presente resolucin, en los casos de imgenes diagnosticas, los reportes de interpretacin de las mismas tambin debern registrarse en el registro especifico de exmenes paraclnicos y las imgenes diagnosticas podrn ser entregadas al paciente, explicndole la importancia de ser conservadas para futuros anlisis, acto del cual deber dejarse constancia en la historia clnica con la firma del paciente.

PARAGRAFO 3. Los archivos de imgenes diagnosticas que hasta la fecha existen en las Instituciones Prestadoras de servicios debern conservarse de acuerdo a los tiempos fijados en l articulo 15 de la presente resolucin. Los prestadores de servicios podrn efectuar la entrega de las imgenes que reposan en estos archivos, al usuario, dejando constancia de ello en la historia clnica.

PARAGRAFO 4. En todo caso el prestador de servicios ser responsable de estas imgenes, si no ha dejado constancia en la historia clnica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, ser este ultimo el responsable de la conservacin de las mismas.

CAPITULO III

ARTICULO 12. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO. Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo nico de historias clnicas en las etapas de archivo de gestin, central e histrico, el cual ser organizado y prestar los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nacin y dems normas que lo modifiquen o adicionen.

ARTICULO 13. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA. La custodia de la historia clnica estar a cargo del prestador de servicios de salud que la gener en el curso de la atencin, cumpliendo los procedimientos de archivo sealados en la presente resolucin, sin perjuicio de los sealados en otras normas legales vigentes. El prestador podr entregar copia de la historia clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.

PARAGRAFO 1. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clnica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolucin, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia.

PARAGRAFO 2. En los eventos en que existan mltiples historias clnicas, el prestador que requiera informacin contenida en ellas, podr solicitar copia al prestador a cargo de las mismas, previa autorizacin del usuario o su representante legal.

PARAGRAFO 3. En caso de liquidacin de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, la historia clnica se deber entregar al usuario o a su representante legal. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa designar a cargo de quien estar la custodia de la historia clnica, hasta por el trmino de conservacin previsto legalmente. Este hecho se comunicar por escrito a la Direccin Seccional, Distrital o Local de Salud competente, la cual deber guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clnica. ARTICULO 14. ACCESO A LA HISTORIA CLNICA. Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos previstos en la Ley:

8. El usuario.

9. El Equipo de Salud.

10. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

11. Las dems personas determinadas en la ley.

PARAGRAFO. El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos, nica y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

ARTICULO 15. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN. La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo quince (15) aos en el archivo central.

Un vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse.

ARTICULO 16. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS. El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clnica en un rea restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clnicas en condiciones que garanticen la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de la custodia de la historia clnica, deben velar por la conservacin de la misma y responder por su adecuado cuidado.

ARTICULO 17. CONDICIONES FSICAS DE CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA. Los archivos de historias clnicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los parmetros establecidos por el Archivo General de la Nacin en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.

ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA. Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto-pticos, cuando as lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nacin, o las normas que la modifiquen o adicionen.

Los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las Historias Clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporacin de modificaciones a la Historia Clnica una vez se registren y guarden los datos.

En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clnica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destruccin de los registros en forma accidental o provocada.

Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificacin del personal responsable de los datos consignados, mediante cdigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios fsicos, de forma que se establezca con exactitud quien realiz los registros, la hora y fecha del registro.

CAPITULO IV

ARTICULO 19. DEFINICION. Defnase el comit de historias clnicas como el conjunto de personas que al interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica.

Dicho comit debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignacin de funciones a uno de los comits existentes en la Institucin.

PARAGRAFO. El comit debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarn actas con copia a la direccin de la Institucin.

ARTICULO 20. FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLINICAS. a. Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia clnica y velar porque estas se cumplan.

b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica.

c. Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones sobre los formatos de los registros especficos y anexos que debe contener la historia clnica, as como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.

d. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.

ARTICULO 21. SANCIONES. Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la presente resolucin, incurrirn en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes.

ARTICULO 22. VIGENCIA. La presente Resolucin rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

2. NORMAS GENERALES DE HISTORIAS CLINICASCOMITE DE HISTORIAS CLINICASCIRCULAR No. 1 (Diciembre 15 de 1997)NORMAS GENERALES SOBRE LAS HISTORIAS CLINICASPor recomendacin del Comit de Auditora de Historias Clnicas del hospital se ha establecido un grupo similar dentro del Departamento de Pediatra. Una de las funciones de este comit es asesorar al director del departamento respecto a las estrategias para mantener la mejor calidad posible en las historias clnicas de pacientes vistos por cualquier miembro del departamento en el hospital. Para ello el comit emitir directrices respecto a la informacin consignada en los diversos componentes de las historias clnicas, revisar el cumplimiento de dichas directrices por los miembros del departamento, y recomendar mecanismos para corregir aquellas situaciones que se aparten de las recomendaciones y que conduzcan a una reduccin en la calidad, la claridad o la precisin de la informacin consignada en las historias clnicas.

En esta primera circular se emiten recomendaciones de carcter general. En prximas comunicaciones se darn a conocer instrucciones especficas respecto a aspectos ms concretos, tales como la elaboracin de las historias nuevas, de las evoluciones, de las rdenes mdicas, de las epicrisis, etc.

1. Importancia de la historia clnica. El Comit desea hacer nfasis en la importancia clnica, acadmica, administrativa y legal de la informacin consignada en las historias clnicas del hospital. Como ya se mencion, sus esfuerzos van dirigidos a mejorar y mantener la calidad de dicha informacin. Dado que este objetivo es de inters para todos los que participan en el manejo de los pacientes espera la mxima colaboracin de todos los miembros del Departamento.

2. Responsable de la historia clnica. Teniendo en cuenta la importancia de la historia clnica, el comit ratifica que toda la responsabilidad respecto a la informacin consignada en la misma recae en el/la docente encargado(a) del manejo de cada paciente, en su condicin de pediatra tratante.

3. Participacin de estudiantes en las historias. Dado el carcter universitario del hospital es responsabilidad del/de la docente ensear a los estudiantes a su cargo cmo elaborar historias clnicas de manera adecuada. Reconociendo que esto implica el desarrollo de habilidades que slo pueden adquirirse mediante la prctica, el comit acepta que los estudiantes de pregrado y los residentes continen escribiendo en las historias clnicas. Sin embargo, y al tenor de lo mencionado en el prrafo previo, la delegacin de esta tarea asistencial no implica cambios en el/la responsable por la informacin consignada. En otras palabras, si bien se delega la funcin no se acepta una delegacin de la responsabilidad. En caso de que se requiera clarificacin respecto a algn aspecto relacionado con una historia clnica el Comit y el director del departamento solicitarn las explicaciones al/a la docente responsable.

4. Supervisin docente. Con el objeto de garantizar un adecuado cumplimiento a estas y las futuras directrices del Comit respecto a las historias clnicas, se recomienda a los/las docentes supervisar de manera ms cercana el desempeo de los estudiantes y residentes, y a estos ltimos procurar que los/las docentes encargados(as) conozcan de primera mano la informacin consignada en los expedientes. De manera ideal el/la docente debera firmar y sellar las historias, evoluciones, rdenes, resmenes, etc., de aquellos pacientes que se encuentran bajo su cuidado. Este requisito es obligatorio para las solicitudes de interconsulta y para las epicrisis, que deben tener la firma y el sello del docente.

5. Escritura. El Comit hace nfasis en la necesidad de emplear letra legible y clara, que permita leer fcilmente la informacin consignada en las historias clnicas. Se debe evitar el empleo de diferentes tipos de letra y de tintas de colores distintos en el curso de una misma nota.

6. Correcciones y enmiendas. De acuerdo con las rdenes recibidas de la Direccin del hospital, se ratifica la prohibicin absoluta de realizar correcciones en las historias que oculten la informacin consignada. Esto incluye el empleo de corrector lquido, las tachaduras o los borradores que impidan ver la informacin errnea que se desea enmendar. En caso necesario se proceder a encerrar entre parntesis la informacin incorrecta de modo que cualquier auditora cientfica, administrativa o legal no tenga duda respecto a la informacin errnea original. Por ejemplo, si se desea cambiar la palabra microcefalia, escrita por error, por la palabra macrocefalia, que es la correcta, debern aparecer como (microcefalia) macrocefalia.

7. Siglas. El Comit de Auditora de Historias Clnicas del hospital se encuentra estudiando las siglas que sern empleadas por cada departamento. Se divulgar la informacin correspondiente a pediatra tan pronto como sea posible. Entre tanto se solicita restringir su uso al mnimo posible y solo para aquellas que se emplean con mayor frecuencia.

8. Ubicacin de las historias clnicas. Como se inform en una comunicacin previa, la Direccin del hospital ha recomendado que las historias clnicas permanezcan en los carros designados para el efecto, y que estos estn ubicados en las centrales de enfermera. 3. IMPLICACIONES LEGALES HISTORIA CLNICALa Historia Clnica aparece definida en el Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas como la relacin ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares como actuales relativos a un enfermo, que sirve de base para el Juicio acabado de la enfermedad actual.

Definicin que resulta insuficiente si tenemos en cuenta que en ella tambin deben obrar la ficha de anamnesis (cuestionarios hechos al paciente), el diagnstico, la terapia o tratamiento a seguir, la evolucin y resultados obtenidos, medicacin suministrada y en caso de ciruga el protocolo quirrgico, detallando el equipo mdico que interviene, el parte anestsico, los estudios complementarios, la ubicacin del paciente dentro de la Entidad Hospitalaria y el personal mdico y paramdico o de enfermera que lo ha atendido.

Constituye de otra parte una preocupacin permanente las Historias Clnicas ilegibles que resultan inexplicables incluso para los peritos, pues no se pretende que sean prolijas, detalladas y exhaustivas o en un lenguaje vulgar sino que su lectura e interpretacin realizada por cualquier mdico permita tener una idea clara del servicio prestado y los medios puestos a disposicin del paciente.

Es que el profesional mdico debe acostumbrarse a pensar que la Historia Clnica ha dejado de ser propiedad exclusiva de l y de la absoluta reserva. Dado el Derecho Fundamental a ser informado que tiene el paciente sobre su Historia Clnica, es elemento bsico para hacer efectivo los Derechos de los pacientes y primordial medio de prueba en un juicio por Responsabilidad Mdica.

En materia jurisprudencial, a la Historia Clnica por ser elaborada exclusivamente por el mdico, le han restado importancia como prueba decisiva o definitoria, cuando es presentada por ste en descargo, Las decisiones mayoritarias juzgan en contra del profesional, la inexistencia de la Historia Clnica o la presencia de irregularidades en la misma, por cuanto constituye un recurso que muchas veces conduce a la imposibilidad de probar. Ya que si llegare o establecer intencionalidad en el ocultamiento de la verdad el mdico se podra ver incurso en los terrenos de la Accin Penal tanto por falsedad documental como por Fraude Procesal, Conductas Dolosas castigadas con mayor severidad frente a un hecho culposo.

Al respecto aparecen en el texto del profesor ROBERTO VASQUEZ FERREIRA daos y perjuicios en el ejercicio de la medicina, Ed, Dike Primera Edicin, tres ejemplos que ilustran claramente la posicin de los tribunales argentinos, Al respecto:

"Estas razones, que suponen graves irregularidades, son suficientes para generar una presuncin judicial de culpa que impona a los demandados la prueba de su falta de culpa. Es ms; el favor probationis o la "teora de las cargas probatorias dinmicas", ante tal cmulo de hechos y, a todo evento, se inclina -ms all de todo elemento presuncional- proponer la carga de la prueba de la inculpabilidad sobre la parte que est en mejores condiciones de hacerlo, mxime que la Historia Clnica es harto deficiente y los demandados integran un grupo mdico".

(Del voto del doctor ALBERTO J. BUERES, CNCiv., Sala D,24/5/90, LL, ejemplar del 17/9/91.).

"Los que llevaron a cabo la tarea tienen el ineludible deber de detallar los pasos que se fueron dando, para la Historia Clnica , si sta, como en autos peca de insuficiente sobre aspectos esenciales, que impiden prcticamente a la perito actuante, pese a lo intenso de su labor explicar, tramos esenciales de la labor desarrollada en la clnica demandada, las omisiones y defectos que contiene deben incidir sobre las acciones del recurrente y no sobre la adora".

(Cm. Civ. y Com, Morn, Sala II, 10/4/90, del voto del doctor Venini, Juris, 87-168).

"La carencia de la Historia Clnica priva de un elemento valioso para la prueba de la responsabilidad mdica y debe perjudicar a quien le era exigible como deber de colaboracin en la difcil actividad probatoria y esclarecimiento de estos hechos".

(CApel, Civ. Com y Lab. Venado Tuerto. Santa Fe, acuerdo 31 del14/4/92, indito).

Por ltimo, citamos un fallo muy interesante en el cual no se pudo determinar cul fue concretamente la causa de la muerte de una paciente, incertidumbre que fue imputable al hospital en razn de no haber conservado-tai como era su deber- el correspondiente parte anestsico, El Tribunal se encarga de expresar que el accidente pudo obedecer a causas naturales de la anatoma o fisiologa de la paciente o a una mala prctica anestsica, cuestin que no pudo determinarse por faltar un elemento de juicio fundamental: el parte anestsico, Una de las cuestiones ms interesantes del fallo, y que el tribunal asume expresamente, es lo relativo a la determinacin del dao indemnizable, Es que a raz de la falta del mencionado elemento, los peritos se vieron impedidos de emitir una opinin cientfica, Frente a ello, el tribunal expresa:

"Podra afirmarse, acaso, que el hospital slo debera responder por la prdida de la prueba (una especie de chance) y no por prdida de la vida. Dicha solucin que en un primer acercamiento al tema alguna seduccin presenta, debe ser desechada en mi opinin porque, en supuestos semejantes -que parecen ser cada vez ms frecuentes- bastarale a los sanatorios con ocultar la Historia Clnica o parte de ella para as disminuir el grado de responsabilidad. En todos los casos, a la postre, los establecimientos asistenciales responderan por la chance de la prueba frustrada y no por la mala praxis -que sera una prueba diablica sin la Historia Clnica- con lo cual se generara una so-lucin apolgicamente inaceptable".

(CNFed. Civ. y Com., Sala II, 30/8/91, JA, semanario del 29/4/92).

"El escritor tiene una situacin en su poca, cada palabra suya repercute y cada silencio tambin" J.P. Sartre

Esta frase del filsofo francs, encierra un profundo sentido aplicado al campo de la Actividad Mdica , referido especficamente a la funcin especial que comprende la elaboracin y contenido de la Historia Clnica , Pues de ste se pueden deducir implicaciones de orden jurdico y disciplinario que comprometen la Responsabilidad del Galeno en el ejercicio profesional. De all que consideremos necesario hacer especial nfasis en el sentido que la Historia Clnica constituye un medio de prueba de carcter documental obligatorio y privado -pues debe contener el registro de las condiciones de salud del paciente- por lo que se exprese o se deje de expresar (por accin u omisin) puede incidir notablemente en la valoracin, que aclara y precisa en esencia la labor desarrollada (qu se hizo?). Es decir, es un elemento de juicio a posteriori que permite (cmo, cundo, dnde actu el profesional mdico?).

Constituye igualmente la base inicial para la emisin de la opinin cientfica acerca de la evolucin del diagnstico, tratamiento, terapia.

En lo posible la Historia Clnica debe contemplar o registrar en especial, la advertencia de los Eventuales Riesgos a que se puede ver abocado el paciente en desarrollo del tratamiento o terapia a seguir para constituir con ello el consentimiento Informado y libre,

De no ser posible hacerlo saber al paciente por su estado de incapacidad o inconsciencia, ser al familiar ms cercano a quien se le hacen saber de las complicaciones ms generales o relevantes y de carcter previsible a que se ve expuesto el paciente.

Ya que si no se procede con tal rigorismo la actuacin del mdico se podr ver incursa en lo que se ha dado en llamar el Riesgo Injustificado, de cuyo resultado ser responsable el mdico (Art. 15 y 1 Ley 23/81). Siendo este el principio en que se puede erigir la calificacin de la conducta mdica como negligente imprudente o imperita, es decir, culposa, Constituyendo como nica excepcin a la advertencia el estado mental del paciente y ausencia de familiares o allegados. O tambin que exista urgencia o emergencia para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento quirrgico.

4. IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES HISTORIA CLNICA

Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano. Por definicin, historia es la relacin de eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsin en la informacin puede redundar en su propio perjuicio.

Adicionalmente, se involucran datos familiares que tambin se consideran de un manejo delicado por su confidencialidad.

Intenta encuadrar el problema del paciente De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco terico que sea capaz de involucrar sus sntomas, signos y documentos paraclnicos, con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus mismas races.

Orienta la teraputica El individuo que acude en busca de consejo y alivio a sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la informacin, la procesa y la utiliza para entregar una opinin cientfica y con base en ella disponer un tratamiento, se llama mdico. Y una de las partes ms importantes del acto mdico es la disposicin teraputica, sea de tipo biolgico o psicolgico.

En la historia clnica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinin cientfica. De all la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor nmero de datos en forma ordenada y as llegar a conclusiones vlidas.

Posee un contenido cientfico investigativo La investigacin cientfica es uno de los objetivos de la medicina. Y con esto no se hace referencia a grandes proyectos y mtodos de extrema sofisticacin nicamente.

Cada paciente es sujeto de su propia investigacin, comenzando por el diagnstico de su enfermedad.

Ciertamente, en el campo teraputico, el mdico se debe atener a lo dispuesto en las leyes, los cdigos de tica y la Lex Artis. Por lo tanto, debe orientar el tratamiento, prescripcin de medicamentos y la planeacin de procedimientos invasivos de acuerdo a las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y la ciencia mdicas.

Adquiere carcter docente Hoy en da el trabajo mdico, especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo en equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez ms escaso. En las escuelas de medicina y en los hospitales, se impone a los docentes la responsabilidad de ver por el correcto desempeo de los practicantes (internos y residentes) y de responder por sus errores culposos, claro est, con exclusin de aquellos casos en que "pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el hecho" (Cdigo Civil, art. 2347 in fine), como ocurrira frente a una conducta francamente inapropiada de un estudiante que, desatendiendo todas las normas y haciendo caso omiso de los procedimientos que debe conocer, aprovecha la ausencia del docente para realizar un acto abiertamente contrario a la tica o al Derecho.

En la historia clnica se registran las acciones teraputicas y de manejo mdico de los pacientes. As mismo, en forma explcita o no, se encuentran elementos de la participacin del equipo mdico, incluyendo las notas del personal en adiestramiento, todas las cuales deben ir respaldadas por la firma del responsable legal del enfermo.

El Decreto 3380 percepta: "... Artculo 30. Las historias clnicas pueden utilizarse como material de consulta y apoyo a los trabajos mdicos, con sujecin a los principios del secreto profesional y de la propiedad intelectual..."

Constituye importante elemento administrativo Por obvias razones de tipo econmico y gerencia!, la historia clnica es el documento ms importante para respaldar procedimientos practicados, aclarar las complicaciones sufridas por el enfermo, y determinar los costos monetarios de quienes responden por cada paciente.

Tiene implicaciones mdico-legales Por un lado, es parte del contrato de servicios mdicos.

La historia clnica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde su ela-boracin formal hasta su transfondo cientfico.

De acuerdo con el Cdigo de Procedimiento Civil, Artculo 175:

"...Sirven como pruebas, la declaracin de parte, el juramento, el testimonio de terceros, el dictamen pericial, la inspeccin judicial, los documentos, los indicios y cualesquiera otros medios que sean tiles para la formacin del convencimiento del juez..."

El mismo Cdigo, en su artculo 251 expresa:

"...Son documentos, los escritos, impresos, planos, dibujos, cuadros, fotografas, cintas cinematogrficas, discos, grabaciones magnetofnicas, radiografas, talones, contraseas, cupones, etiquetas, sellos y, en general, todo objeto mueble que tenga carcter representativo o declarativo...".

Documento es todo aquel elemento perceptible por los sentidos del odo, el tacto y la vista que al ser examinado sirva para comprobar la existencia de un hecho o una manifestacin del intelecto y que, por lo tanto, puede ser llevado fsicamente ante el juez.

Es un documento autntico, que prueba con certeza qu personas lo elaboraron o firmaron (art. 252 dem) y que en un proceso tiene igual valor que un documento pblico por mandato del artculo 279 idem ibidem.

Art. 264. "Los documentos pblicos hacen fe de su otorgamiento, de su fecha y de las declaraciones que en ellos haga el funcionario que los autoriza. (...)"

De modo que en caso de un proceso judicial, frente al documento no tienen gran valor las declaraciones ni otro tipo de pruebas con que pretenda desconocerse lo que ya ha quedado escrito en el momento de su ocurrencia.

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA Su prctica es obligatoria. La ley 23 ya lo haba contemplado en su Ttulo II, Captulo III, artculo 34:

"La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley"

Es irremplazable Debe permanecer tal y como queda elaborada, durante su vida til, que es de cinco (5) aos en archivo activo y (10) en archivo inactivo, contados a partir de la ltima atencin al paciente. Luego de este tiempo puede destruirse, aunque se recomienda mantenerla por otros cinco (5) aos, con el fin de protegerse de una demanda ordinaria, que puede ser presentada en un lapso de veinte (20) aos.

Es privada y pertenece al paciente Esta norma tiene a su vez repercusin para efectos procesales, ya que el mdico, al igual que otros profesionales, no est obligado a declarar sobre aquello que se le ha confiado o ha llegado a su conocimiento por razn de su oficio o profesin (Artculo 214 del cdigo de Procesamiento Civil).

Desafortunadamente, la confidencialidad de la historia clnica est siendo negada por los nuevos sistemas de salud y las tecnologas que ellos utilizan. En principio, tienen acceso a la historia clnica el mdico tratante, los interconsultantes, el personal paramdico y el personal en adiestramiento que se admite para el manejo del caso especfico.

Sin embargo, aunque existen indicaciones especficas sobre formatos de informacin (Resolucin 3905 de junio de 1994), las EPS disponen de la informacin a su arbitrio, particularmente a travs de sus auditores mdicos.

Igualmente, las compaas de seguros, amparadas en la autorizacin que el tomador les otorga para corroborar las afirmaciones hechas en el momento de suscribir el contrato de seguro, exigen para el pago de la indemnizacin el suministro de datos contenidos en las historias clnicas de sus asegurados.

El Decreto 3380 contempla la violacin de la confidencialidad en la siguiente forma:

" ...Artculo 23. El conocimiento que de la historia clnica tengan los auxiliares del mdico o de la institucin en la cual ste labore, no son violatorios del carcter privado y reservado de sta.

Artculo 24. El mdico velar porque sus auxiliares guarden el secreto profesional, pero no ser responsable por la revelacin que ellos hagan..."

Informacin. La informacin que se presente al paciente debe ser verdadera, clara, completa y discutida con el mismo.

Es objetiva y veraz Adems, debe estar libre de especulaciones. Se aceptan nicamente las disquisiciones diagnsticas y los criterios de las Juntas Mdicas. De resto, la historia clnica es descriptiva.

En la elaboracin de la historia clnica el paciente debe expresar su versin de los sntomas y el mdico no puede guiarlo hacia un diagnstico especfico.

Es clara Porque contiene una relacin lgica y razonada de los actos mdicos y los procedimientos efectuados sobre la humanidad del paciente. De su lectura puede una persona bien lustrada, entender con claridad lo ocurrido a un enfermo.

Es legible Uno de los defectos tradicionales de los mdicos es la falta de claridad en su escritura. Y esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o interconsulta, sino para quien juzga la actividad mdica (Auditores, superiores jerrquicos, jueces, etc.).

La historia clnica debe ser completamente legible.

Las abreviaciones deben, en lo posible, evitarse. Las firmas deben ir acompaadas del nombre de quien escribe en la historia clnica y, si es factible, de un sello.

"...Artculo 36. En todos los casos la historia clnica deber diligenciarse con claridad..."

Posee integridad y estructuracin interna No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas. Debe existir orden y coherencia entre las diferentes partes de la historia clnica. No solamente debe ser completa, sino estructurada entre sus partes. Por ello, debe contar con un nmero consecutivo que identifica al paciente, y debe estar diseada de manera uniforme, para que todas las historias clnicas de la institucin sigan los mismos parmetros y criterios de elaboracin.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA Interrogatorio Es el punto esencial de contacto entre el mdico y el paciente. Se basa en confianza, respeto y sinceridad de ambas partes.

Los cuatro primeros elementos son la presentacin mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.

Examen fsico inicial Est constituido por la percepcin sensorial del mdico. Sus elementos constitutivos siguen siendo la inspeccin (apreciacin visual), palpacin (tacto), percusin (odo) y auscultacin (odo).

Diagnstico de ingreso La importancia del diagnstico radica en varios aspectos: Aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino teraputico a seguir; organiza la secuencia de eventos encaminada a buscar la curacin o el alivio; integra el concurso de recursos tcnicos y humanos para tales fines; controla el resultado de la intervencin mdica; es la base para efectuar pronsticos; en fin, es la esencia misma del acto mdico.

El diagnstico es una hiptesis de trabajo.

El proceso diagnstico pasa por las siguientes etapas:

Etapa anatmica Etapa de diagnstico funcional Ubicacin en estereotipos sindromticos Integracin fisiopatolgica Confirmacin paraclnica Investigacin etiolgica Confirmacin anatomopatolgica

Exmenes paraclnicos Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnologa, e incluyen el laboratorio clnico, las imgenes diagnsticas y las pruebas funcionales, entre otros. Todos los documentos que den cuenta de la realizacin de estas pruebas, as como sus resultados, hacen parte de la Historia Clnica.

Procedimientos invasivos Debido a que el paciente no se encuentra consciente en la mayora de las ocasiones en que se le practican procedimientos invasivos (pues la anestesia es para estos casos casi de obligatoria aplicacin), nada sabr de lo que ha ocurrido en el interior de su organismo, si no es por las anotaciones dejadas en su Historia Clnica. Igualmente, para el mdico tratante o para el cirujano constituye esta pieza un medio excepcional de prueba.

El paciente es capaz de relatar con mucha claridad lo ocurrido durante el tratamiento, si goza de memoria y conciencia. Por el contrario, en los eventos en que falta su lucidez, no habr otra manera distinta de la Historia Clnica para reconstruir los sucesos.

En los procedimientos invasivos, particularmente de tipo quirrgico, se describen paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y los efectos producidos. Ellas son la justificacin del acto teraputico invasivo y por lo tanto deben ser meticulosas.

Evolucin Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes das, semanas, meses o aos de tratamiento.

Las notas de evolucin deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en das anteriores.

Informe de complicaciones Debe distinguirse entre los diversos tipos de eventos que ocurren en los pacientes. latrogenia: Puede catalogarse como un dao (directo o indirecto) ocasionado por el mdico en forma inevitable, cumplindose la norma de atencin, (ejemplo: oxigenoterapia y fibrosis pulmonar; quimioterapia e infeccin, etc.). Puede asimilarse en muchos casos al caso fortuito.

Accidente: Evento sbito, repentino e imprevisto en el cual no existe tampoco violacin de la norma de atencin. Se puede asimilar, si se sigui la lex artis, a la fuerza mayor.

Complicacin: Es un evento tardo o inmediato tambin con el nexo de causalidad directo o indirecto de la actuacin del mdico, con produccin de un resultado no satisfactorio, y que debi estar enmarcado dentro de la teora del riesgo previsto.

Complicacin culposa: Similar al anterior pero no encuadrada dentro del riesgo previsto y debida a negligencia, impericia o imprudencia del mdico.

"... Artculo 16 . La responsabilidad del mdico por reacciones adversas, inmediatas o tardas, producidas por efecto del tratamiento, no ir ms all del riesgo previsto. El mdico advertir de l al paciente o a sus familiares o allegados..." Ley 23/81.

Asimismo, el Decreto 3380 declara:

"... Artculo 12 . El mdico dejar constancia en la historia clnica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla.

Artculo 13 . Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento mdico pueda comportar efectos adversos de carcter imprevisible, el mdico no ser responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardos de imposible o difcil previsin dentro del campo de la prctica mdica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento mdico..."

Documentos especiales

Hacen referencia a eventos poco frecuentes de la relacin mdico paciente, e incluyen entre otros: abandono de tratamiento, abandono de hospital, algunas quejas especiales, autorizacin de donaciones, autorizacin de abandono de procedimientos en caso de enfermedad terminal, etc.

Autopsia La auditora mdica ms implacable es el departamento de anatoma patolgica, que esencialmente evala el error y el actuar mdicos.

La autopsia clnica hospitalaria es sumamente complicada, pues el patlogo debe tener conocimiento completo de la historia clnica, formacin cientfica profunda, habilidad para encontrar las causas de la enfermedad y estructuracin profesional suficiente para poder explicar las causas de muerte.

Los resultados de la autopsia deben incluirse en casos de fallecimiento hospitalario.

Resumen de historia Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los eventos en su totalidad. De su estructura depende la credibilidad del acto mdico ante los pacientes y de los profesionales de la salud ante la sociedad.

CONCLUSIONES La historia clnica es el documento mdico por excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor de la elaboracin de una buena historia clnica de quienes se encuentran bajo su cuidado.

Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente mdico legal, en un momento en que el ejercicio mdico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos, verdaderamente angustioso.

Por ello, todo el tiempo que se invierte en su elaboracin cuidadosa y exacta, es un tiempo ganado para los profesionales de la salud de cualquier nivel jerrquico, constituye un documento probatorio invaluable en caso de cualquier accin judicial o administrativa.

MARCO JURIDICO Y PENALIDAD HISTORIAS CLNICAS

Alterar, ocultar o destruir la historia clnica es delito

An cuando la Ley colombiana define con claridad el delito de falsedad en documentos de naturaleza privada, preocupa su inadecuado uso por parte de IPS y profesionales de la salud y las errneas interpretaciones

sobre el tema por parte de los administradores de justicia.Departamento Penal SCARE *

No. 2 de 2006 17

Actualidad legislativa

Naturaleza jurdica de la historia clnicaSea entonces lo primero mencionar que, de conformidad con el artculo 34 de la ley 23 de 19811,por medio de la cual se dictan normas en materia de tica mdica, la historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente, establecindose con absoluta claridad en este artculo que la historia clnica es un documento privado y que est sometido a reserva. En esta definicin encontramos el punto de partida de nuestro anlisis, que ser precisamente el relativo a la definicin de la naturaleza del documento que es la historia clnica.As las cosas, encontramos que para algunas personas la historia clnica puede comportar una dualidad jurdica en su naturaleza, ser considerada en algunas ocasiones un documento privado y en otras uno pblico, contradiccin que radicalmente rechazamos por resultar sin lugar a dudas ilgica, adems, de las consecuencias jurdicas que se derivan de tal dicotoma.Resulta entonces inverosmil que se pueda concebir que un mismo documento como la historia clnica pueda llegar a tener doble naturaleza jurdica. Para desvirtuar esta posicin, es importante plantear a continuacin un caso sobre el particular: en un momento dado, al ser atendido un paciente por un profesional de la salud en una Clnica particular, donde la historia clnica que se le realice es sin lugar a dudas un documento privado, y no obstante, posteriormente, el paciente deba ser remitido a una institucin hospitalaria de mayor nivel por requerirse un tratamiento especializado, para este caso en una entidad pblica, donde quien atiende ahora al paciente tiene la calidad de servidor pblico. Esto nos obligara a preguntarnos si con dicho traslado del paciente la historia clnica puede sufrir misteriosamente un cambio en su naturaleza y, para el caso que nos ocupa, en adelante considerarse como documento pblico, ante lo que debemos responder

en voz alta que dicha trasformacin de la naturaleza jurdica del documento es desde todo punto de vista inaceptable, pues independientemente de donde sea atendido el paciente siempre ser un documento privado, en atencin a lo dispuesto en la legislacin vigente sobre la materia.De esta manera, consideramos que en forma errada interpretan quienes consideran que la historia clnica puede ser considerada como un documento pblico, en los eventos en que sta es diligenciada por profesionales de la salud en ejercicio de sus funciones como servidores pblicos, al encontrarse vinculados a instituciones hospitalarias pblicas, y al reposar dichos documentos en los archivos de entidades prestadoras del servicio de salud del nivel central.Esta tesis en principio podra ser viable jurdicamente si trajramos a colacin la definicin que sobre documento pblico establece el artculo 251 del Cdigo de Procedimiento Civil, donde se consagra que el documento pblico es el otorgado por funcionario pblico en ejercicio de su cargo o con su intervencin y que documento privado, por descarte, es el que no rene los requisitos para ser documento pblico; sin embargo, cumpliendo la mencionada tesis aparentemente con estos requisitos, debemos realmente entender que sta es la definicin general que hace el ordenamiento jurdico para diferenciar los documentos pblicos de los privados, teniendo claro est, plena y preferente aplicabilidad las definiciones legislativas especficas que se realicen sobre una determinada clase

de documento, como lo es la historia clnica, siempre y cuando temporalmente la definicin especfica sea posterior a la consagrada en forma general en el Cdigo de Procedimiento Civil.Veamos: el Cdigo de Procedimiento Civil adems de traer una disposicin de carcter general en este tema, su consagracin se efectu en el ao de 1970, en tanto que la Ley 23 es de 19812, 11 aos despus, representa una normatividad especfica, en la que expresamente se establece que la historia clnica es un documento privado, por lo que los funcionarios judiciales cuando se encuentren investigando presuntas falsedades en historias clnicas no pueden encuadrar tales hechos, en terrenos de lo jurdico, al delito de falsedad en documento pblico, sino necesariamente al de falsedad en documento privado.Definicin del delito de falsedad en la historia clnicaValga decir que los lmites punitivos consagrados para el delito de falsedad en documento pblico van desde un mnimo de 4 aos hasta un mximo de 8 aos de prisin y existe la posibilidad procesal de imponer medida de aseguramiento

de restriccin de la libertad en el entretanto del transcurso del proceso, a diferencia del delito de falsedad en documento privado, cuyos lmites punitivos van

de 1 a 6 aos y no es procedente medida restrictiva de la libertad mientras transcurre el proceso, adems de tener plena aplicabilidad el subrogado penal en caso de existir sentencia condenatoria, lo que en otras palabras quiere decir que no existira cumplimiento en centro carcelario de la pena de prisin.La Historia Clnica, es pues, a todas luces, un documento de naturaleza privada, y sus alteraciones y falsificaciones son objeto de proteccin por parte del derecho penal, especficamente con la tipificacin de esta conducta como falsedad en documento privado, conducta punible consagrada en el artculo 289 del Cdigo Penal, en el que se establece que: El que falsifique documento privado que pueda servir de prueba, incurrir si lo usa, en prisin de uno a seis aos. En este tipo penal se sancionan dos actos, (falsificar y usar) siendo el primero de ellos el falsificar, lo cual implica una actividad fsica de contenido material, bien sea para modificar un documento pre existente o para crear uno completamente diferente al original.Pues bien, la expresin falsificar tiene el significado preciso de adulterar, contrahacer y la falsificacin es accin y efecto de falsificar, de donde se tiene que en esencia se trata de una actuacin material del hombre sobre el objeto documental o una manipulacin material mediante creacin total por fabricacin del objeto , diferente al originalmente creado.La Historia Clnica por disposicin legal, debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin

utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.As tenemos entonces, que la falsificacin sobre este documento privado sujeto a reserva puede consistir, siempre y cuando resulte intencional, al no ser procedente

la modalidad culposa, lo cual implica que no existe falsificacin de documentos por error ni por ignorancia, en adulterar dolosamente su contenido inicial a travs de tachaduras, enmendaduras y en general modificaciones al contenido inicialmente plasmado en ste.Debe hacerse claridad sobre el particular y para ello es importante mencionar que estas alteraciones o supresiones deben ser representativas y significativas para la

historia clnica como tal, es decir, deben incidir realmente en el significado probatorio del documento, de manera tal que con ellas se cambie el sentido de los registros realizados por el equipo mdico en la historia clnica, de lo contrario dichas falsedades resultan inocuas y por lo mismo no se lesionara con ello el bien jurdico tutelado, que en este caso es la fe pblica.La conducta punible que se sanciona puede recaer igualmente en la alteracin que el autor realiza en el documento, irrespetando la secuencia histrica y el orden

cronolgico que debe reportar la historia clnica, como sucede en el caso en el que el profesional de la salud altere posteriormente el documento con anotaciones que

originalmente no tena el registro de la historia clnica, vulnerando de esta forma una de las funciones de los documentos en la vida social, que es la de brindar garanta en el trfico general respecto de un autor y un contenido cierto y conocido.As, para evitar inconvenientes, para las anotaciones que requiera realizar el profesional de la salud con posterioridad al momento de la atencin, respetando el orden cronolgico de la historia clnica, debe dejar constancia de ello consignando en la historia la razn de la anotacin.El uso como requisito para la configuracin del delito de falsedadEl segundo acto requerido para la consumacin del delito de falsedad en documento privado es el uso, en nuestro caso, de la historia clnica, y cuando hablamos del momento consumativo de un delito, estamos hablando de aquel momento en el cual la accin realizada por el sujeto agente de la conducta punible ha recorrido todos los elementos que integran el tipo penal, que su comportamiento ha reunido todos los elementos exigidos por la norma.En el caso que nos ocupa, el tipo penal de falsedad en documento privado exige para su configuracin adems de la falsificacin y el hecho de que el documento pueda servir de prueba, condicin esta ltima que la historia clnica cumple sin lugar a dudas en forma objetiva, que este documento sea usado, ya que de lo contrario este comportamiento no tendr relevancia desde el punto de vista penal, lo que significa que una persona an habiendo alterado un documento privado, si no lo usa, tal actividad de alterar el documento no tiene relevancia ni consecuencia

penal y resultara inocuo.As las cosas, es indispensable establecer el significado del uso en el delito de falsedad en documento privado, ya que esto resulta fundamental para concluir si efectivamente se cometi la conducta punible, siendo igualmente trascendente este tpico en relacin con la iniciacin de los trminos de prescripcin de la accin penal.El uso del documento privado como elemento constitutivo de la falsedad tiene relacin directa con la introduccin en el trfico jurdico del documento, es decir,

la posibilidad de acceso del respectivo documento a las personas; debindose decir que, claramente en nuestro caso slo se podra considerar que se ha consumado la falsedad en documento privado al momento de establecer que la historia clnica fue colocada a disposicin de otras personas diferentes al autor o autores de la alteracin o modificacin del documento, para que stas tuvieran o

pudieran tener acceso a la misma.Este tema, que en principio parece claro, a la hora de abordar las particularidades de la falsedad en la historia clnica no lo es tanto. Lo preocupante es que este tema en algunos casos no es muy cristalino para los sujetos procesales y para los operadores de la justicia, quienes permanentemente confunden en forma peligrosa el momento en que se configura la falsedad en la historia clnica, encontrando casos en los cuales se ha dicho sobre su uso, obviamente en forma errada, que la falsedad de la historia clnica se consuma cuando el mdico, el paciente, sus familiares o apoderados aportan dicho documento como prueba en el proceso penal o peor an, cuando es obtenida en el proceso mediante inspeccin judicial por el funcionario instructor.Estas graves diferencias conceptuales, desfavorables en todo sentido para quien est siendo investigado por este delito contra la fe pblica, se observan comnmente en la prctica y obedecen al evidente desconocimiento del significado del uso dentro del tipo penal de falsedad y del manejo de la historia clnica como documento regulado normativamente en forma especfica.El uso al que se refiere la norma no tiene nada que ver entonces con la aparicin del documento dentro del proceso penal, ni se refiere al uso dado por otros sujetos

distintos al sujeto agente, realmente el uso es la aparicin o colocacin del documento respectivo dentro del trfico jurdico en general, que es el momento en que el documento sale de la esfera de proteccin del autor, para entrar en contacto con otras personas diferentes a ste.Necesariamente a la luz de la regulacin especifica de la historia clnica, debindose tener as en cuenta, como lo mencionamos al inicio de este estudio, que la historia clnica es un documento reservado, con acceso restringido a un determinado numero de personas, entre ellas el paciente, sus familiares, el cuerpo mdico y los funcionarios judiciales, encontrndose la custodia de este documento privado sujeto a reserva a cargo de la institucin prestadora del servicio de salud.Siendo as las cosas, para saber cundo se presenta el uso del documento de la historia clnica, debemos establecer el momento en el cual se introduce la misma en el trfico jurdico, es decir, desde qu momento otra u otras de las personas que legalmente pueden tener acceso a este documento tienen esta posibilidad, al encontrarse la historia clnica disponible para ello.Debe resaltarse que el profesional de la salud tiene la obligacin de realizar el documento, suscribirlo y entregarlo a la institucin hospitalaria, quien tiene el deber legal de velar por su guarda y custodia, debiendo permitir, de conformidad con la reserva legal, el acceso a ste documento, teniendo igualmente el deber legal de otorgar copia de la historia clnica tan pronto sea solicitada por una de las personas con acceso a ella; es decir, a partir de la suscripcin del documento se pierde para el profesional de la salud el mbito de proteccin de la historia y por lo

mismo en ese momento se concreta el uso del documento y de esta forma se consuma el presunto delito.Veamos de esta forma a continuacin la importancia del momento consumativo del delito de falsedad de la historia clnica frente a la figura procesal de la prescripcin de este hecho punible y por lo mismo el momento especfico en el que inicia a correr el trmino de extincin de la accin penal.Tenindose as absolutamente claro que debemos partir de la base de que la historia clnica sale de la esfera de la proteccin del profesional de la salud en el momento en que se suscribe por su parte este registro de las condiciones de salud del paciente, precisamente cuando se introduce el documento en el trfico jurdico y por lo mismo se concreta el uso de este documento privado sujeto a reserva, entendindose que la prescripcin de la accin inicia con la consumacin del delito en estudio, podemos concluir que a partir del momento en que el profesional de la salud suscribe el documento presuntamente alterado es cuando inicia a correr el trmino de extincin de la accin penal por medio de esta figura jurdico procesal.Implicaciones legales de destruir, ocultar o suprimir la historia clnicaFinalmente nos ocuparemos del hecho punible de falsedad en la historia clnica cuando la tipificacin de este delito se presenta por destruccin, supresin u ocultamiento de este documento, y para ello resulta importante mencionar que, de conformidad con la Resolucin 1995 de 1999, expedida por el Ministerio de Proteccin Social, mediante la cual se establecen normas para el manejo de la historia clnica, todos los prestadores de servicios de salud deben tener un archivo nico de historias clnicas.Igualmente, la resolucin en mencin establece que los prestadores de servicios de salud deben conservar la historia clnica en el correspondiente archivo de acuerdo a los tiempos de retencin establecidos para tal fin, los que inicialmente

fueron estipulados en mnimo 20 aos a partir de la fecha de la ltima atencin; no obstante, la Resolucin 1715 de 2005 expedida por el Ministerio de la Proteccin Social, disminuy el periodo de conservacin de la historia clnica a un periodo

mnimo de 10 aos a partir de la ltima atencin.Por lo anterior, resulta entonces trascendental determinar cules podran ser las consecuencias de la violacin del mandato anteriormente comentado, es decir, desde el punto de vista del derecho penal qu delitos podran configurarse en el

evento en el que la historia clnica no sea conservada durante los 10 aos posteriores a la ltima atencin del paciente, tal y como lo ordena la Resolucin 1715 de 2005.Al remitirnos de esta forma al Cdigo Penal, nos encontramos con el artculo 293 que consagra el delito de destruccin, supresin y ocultamiento de documento privado, en el cual puede tipificarse la conducta consistente en no conservar intencionalmente la historia clnica durante el tiempo ordenado por la ley, procediendo a su destruccin antes de lo debido.De esta forma, si cualquier funcionario de una entidad prestadora de servicios de salud, destruyera intencionalmente una historia clnica, desatendiendo la Resolucin 1715 de 2005, en lo relacionado con el tiempo de conservacin, podra

llegar a ser investigado por el delito de Falsedad en la modalidad de destruccin, supresin u ocultamiento de documento privado.

Por ltimo, nos ocuparemos en este estudio de los problemas presentados comnmente por algunas instituciones de salud, al no permitir el acceso directo a la informacin contenida en la historia clnica, argumentando que sta es restringida, que est bajo custodia o simplemente impidiendo el acceso al profesional interesado por no ser ya funcionario de la entidad. 5. COMIT DE HISTORIAS CLNICAS

CMITES DE HISTORIA CLINICA

Pregunta: Cmo se conforma un Comit de Historia Clnica?Responde: Jorge Manrique, MD. Gerencia Divisin Cientfica - SCARE

Comentarios:ASPECTOS BSICOS El comit de historias clnicas se considera una estructura de grupo que acta para asegurar la calidad de los registros sobre los actos mdicos y servicios relacionados que las instituciones prestan a los pacientes. Su funcionamiento en las instituciones de salud es obligatorio segn la resolucin 1995 de 1999, en su artculo 19 donde se puede encontrar la reglamentacin bsica.

Defnase el comit de historias clnicas como el conjunto de personas que al interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica. Dicho comit debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignacin de funciones a uno de los comits existentes en la Institucin.

PARAGRAFO. El comit debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarn actas con copia a la direccin de la Institucin.

ARTICULO 20. FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLINICAS. a. Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia clnica y velar porque estas se cumplan. b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica. c. Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones sobre los formatos de los registros especficos y anexos que debe contener la historia clnica, as como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.

En general la resolucin 1995 da la informacin suficiente para tener un parmetro de los adecuados manejos de la historia clnica en las instituciones, que es el objetivo esencial del Comit. Para aspectos del sistema de habilitacin de las instituciones, hay unos requisitos que se refieren a la historia clnica y que se encuentran en el anexo tcnico 1. numeral 6 de la resolucin 1439 de 2002, reglamentario del decreto 2309 que crea el nuevo Sistema de Garanta de Calidad en Salud.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios.

CRITERIOSTodos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica.Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo.

Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos.Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas en un archivo.

En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las historias clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, cuenten con mecanismos para proteger y recuperar la informacin.Los registros asistenciales Son diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.

RECOMENDACIONES La conformacin del Comit de Historias clnica lo pueden integrar un grupo de funcionarios de las diferentes disciplinas, que representen el rea mdica, odontologica, enfermera, archivo o administracin, departamento de calidad si lo hay, etc. El nmero de integrantes depender principalmente del tamao de la institucin, sin que se haga insuficiente o excesivo para su labor. (3 a 5 personas). Es muy importante que este comit tenga el respaldo o haya sido designado de manera formal por las directivas para que sus actividades puedan tener algn efecto. Ms que auditar, el Comit lo que busca es detectar puntos dbiles para reforzar mediante decisiones administrativas o capacitacin el desarrollo de un mejor manejo de las historias clnicas, lo que redundar en beneficio para los pacientes, los profesionales y la institucin.

Un punto especial es que la buena calidad de la historia clnica, aparte de todos los otros beneficios, es de gran importancia para mejorar las posibilidades de exoneracin en las demandas de responsabilidad por servicios de salud, tanto para los profesionales como para las instituciones.

Ms que auditar, el Comit lo que busca es detectar puntos dbiles para reforzar mediante decisiones administrativas o capacitacin el desarrollo de un mejor manejo de las historias clnicas, lo que redundar en beneficio para los pacientes, los profesionales y la institucin.

Un punto especial es que la buena calidad de la historia clnica, aparte de todos los otros beneficios, es de gran importancia para mejorar las posibilidades de exoneracin en las demandas de responsabilidad por servicios de salud, tanto para los profesionales como para las instituciones.6. EPICRISISEpicrisis (del griego = posterior y = apreciacin, juicio) es el resumen de su enfermedad que es entregado al paciente cuando ste se va de alta o es derivado.

Normalmente es un documento emitido para la derivacin de pacientes, informes entre mdicos o informe mdico de alta. Dicho documento debera incluir los datos ms reseables del historial del paciente como diagnsticos, tratamientos realizados, medicacin recomendada y circustancialmente el pronstico.

El orden de importancia de los diagnsticos (con sus cdigos internacionales) deben quedar consignados as:

1. Enfermedad o estado patolgico considerado como la principal causa de hospitalizacin.

2. Causas o antecedentes de la enfermedad arriba consignada, mencionandolas en orden descendente, siendo la primera la causa bsica o fundamental.

3. Otros estados patolgicos importantes que se asocian a la enfermedad principal, la cual perpetan o agravan. Ej: Desnutricin, vacunacin incompleta, etc. Debe quedar consignado claramente el plan a seguir, exmenes o resultados pendientes. Debe tener las firmas mdicos participantes, por ejemplo: interno, residente, etc.

No olvidar que la epicrisis es uno de los elementos ms importante de la historia clnica, pues constituye el compendio y resumen del transcurso del paciente durante su estada hospitalaria. Debe ser breve y concisa, pero lo suficientemente explcita para permitir la formacin de una idea clara sobre la evolucin y destino del paciente.

Hay que hacer original y dos copias de las cuales una se entregara a los padres del paciente, al paciente o familiares para trmites cuenta . Los diagnsticos definitivos deben codificarse segn la clasificacin estadstica internacional de enfermedades traumatismos y causas de defuncin anexo.

En la epicrisis o resumen de hospitalizacin debe anotarse la fecha de ingreso y egreso en el servicio (Urgencias, Hospitalizacin en la sala general y UCIP), Igualmente las estancias en das individuales y la estancia total de hospitalizacin, la cual inicia desde que el paciente se encuentra hospitalizado oficialmente, puede no incluir el tiempo transcurrido en urgencias. Siempre debe hacerse Hoja de resumen de laboratorios a todos los pacientes que tengan ms de un mismo tipo de examen.NORMATIVIDADMINISTERIO DE SALUD RESOLUCIN NUMERO 03374 DE 2000

(diciembre 27)

Por la cual se reglamentan los datos bsicos que deben reportar los prestadores

de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios

sobre los servicios de salud prestados.

La Ministra de Salud, en uso de sus facultades legales, en especial las

conferidas por los numerales 3 y 7 del artculo 173 de la Ley 100 de 1993, y

CONSlDERANDO:

Que corresponde al Ministerio de Salud reglamentar la recoleccin, transferencia

y difusin de la informacin en el subsistema al que concurren obligatoriamente

todos los integrantes del Sistema General de Seguridad Social de Salud;

Que se hace necesario regular, estandarizar y racionalizar el esfuerzoinstitucional en la generacin de datos e informacin sobre los servicios de

salud prestados;Que compete al Ministerio de Salud establecer los datos bsicos que deben

generar los Prestadores de Servicios de Salud, sobre los servicios individuales

de salud prestados y facturados a las Entidades Administradoras de Planes de

Beneficios, la definicin, estructura, flujo y almacenamiento de los mismos, la

administracin y disposicin de la informacin y las responsabilidades que les

compete a los distintos participantes del SGSSS obligados a reportar al Sistema

Integral de Informacin de Salud,RESUELVE:

CAPITULO IGeneralidadesArtculo 1. Definiciones. Para efectos de la presente Resolucin, se entender

por:1. Prestacin individual de servicios de salud: Todos los servicios de salud,

sean stos de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin,

que se presten como parte de un plan de beneficios del SGSSS, o por fuera de

este.2. Entidades administradoras de planes de beneficios: Son las entidades

responsables de la prestacin de servicios de salud a una poblacin especfica,

en razn de un plan de aseguramiento o por disposicin del SGSSS, tales como:

Las Entidades Promotoras de Salud -EPS- y las que se les asimilen, para el Plan

Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo; las Administradoras del Rgimen

Subsidiado, ARS, para el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado; las

direcciones departamentales, distritales y locales de salud para los servicios

de salud cubiertos con recursos de oferta; las Compaas de Seguros para

accidentes de trnsito, plizas de hospitalizacin y ciruga o cualesquiera otra

proteccin en salud; el Fondo de Solidaridad y Garanta de la Salud, Fosyga,

para accidentes de trnsito y eventos catastrficos y las administradoras de

planes de beneficios en regmenes especiales de seguridad social.3. Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS: Es el conjunto

de datos mnimos y bsicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud

requiere para los procesos de direccin, regulacin y control, y como soporte de

la venta de servicio, cuya denominacin, estructura y caractersticas se ha

unificado y estandarizado para todas las entidades a que hace referencia el

artculo segundo de la presente Resolucin. Los datos de este registro se

refieren a la identificacin del prestador del servicio de salud, del usuario

que lo recibe, de la prestacin del servicio propiamente dicho y del motivo que

origin su prestacin, diagnstico y causa externa.El Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS, esta

conformado por tres clases de datos: De identificacin

Del servicio de salud propiamente dicho

Del motivo que origin su prestacinLos datos de identificacin son los de la entidad administradora del plan de

beneficios, los del prestador del servicio y los de la transaccin, reportados

en una factura de venta de servicios.Los datos del Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS, son

los relacionados con las consultas los procedimientos, el servicio de urgencia,

de hospitalizacin y de medicamentos, las caractersticas de dichos datos y los

valores para cada uno de ellos.Los datos de consulta son aplicables a todo tipo de consulta, programada o de

urgencia, mdica general y especializada, odontolgica general y especializada y

las realizadas por otros profesionales de la salud.Los datos de procedimientos son aplicables a todos ellos, trtese de

procedimientos diagnsticos o teraputicos, de deteccin temprana o de

proteccin especfica.Los datos de hospitalizacin son los generados cuando haya lugar a ella,

cualquiera sea el motivo que la origine, e incluye las consultas, procedimientos

y estancias. La transferencia de dichos datos se har en archivos separados.

Los datos correspondientes a la prestacin individual de servicios de salud de

urgencia, incluye las consultas, procedimientos y estancia en observacin. La

transferencia de dichos datos se har en archivos separados.Los datos de recin nacidos corresponden individualmente a los de las

condiciones y caractersticas al nacer de uno o ms nios o nias.

Los datos de medicamentos estn relacionados con la denominacin y forma

farmacolgica de estos.4. Procesos informticos: Los procesos informticos son los siguientes:

Actualizacin: Consiste en el registro primario del dato, la modificacin, la

eliminacin y el ingreso de estos a medios magnticos o electrnicos.

Validacin: Consiste en la verificacin de los datos registrados, en trminos

de la correspondencia con la definicin, estructura y caractersticas definidasen esta Resolucin; la correspondencia con los valores y la referencia cruzada

entre variables. Organizacin: Consiste en el ordenamiento de los datos sobre los servicios

individuales de salud que genera la institucin de acuerdo con las estructuras

estandarizadas que maneja el Sistema Integral de Informacin en Salud y que se

establecen en esta resolucin. Administracin de los datos: Consiste en la conservacin, depuracin y

eliminacin de la informacin en las bases de datos y en el establecimiento de

los niveles de control y seguridad de los datos. Transferencia de datos: Consiste en el envo de los datos, utilizando un medio

de comunicacin magntico o electrnico, que permita la actualizacin de los

mismos entre las diferentes entidades. Disposicin de informacin: Consiste en la oferta de informacin de dominio

pblico en medios masivos de comunicacin.5. Epicrisis: Es el resumen de la historia clnica del paciente que ha recibido

servicios de urgencia con observacin o de hospitalizacin, con los contenidos y

caractersticas que se definen en el anexo tcnico de esta Resolucin.Artculo 2. Ambito de aplicacin. Las disposiciones contenidas en la presente

resolucin son de obligatorio cumplimiento por parte de las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), de los profesionales independientes, o

de los grupos de prctica profesional, las entidades administradoras de planes

de beneficios, definidas en el numeral 2 del artculo primero de esta

Resolucin y los organismos de direccin, vigilancia y control del SGSSS.CAPITULO II

De los datos bsicos sobre los servicios individuales de salud

Artculo 3. Fuente de los datos sobre prestacin individual de servicios de

salud. Las fuentes de estos datos son las Facturas de Venta de Servicios y las

Historias Clnicas de los pacientes.Artculo 4. De los datos bsicos que deben incluir los prestadores de servicios

de salud en la descripcin especfica. De acuerdo con lo dispuesto en los

artculos 617 y 618 del Estatuto Tributario, en concordancia con el artculo

618-3 del mismo ordenamiento, en relacin con los requisitos que deben cumplir

las facturas, se establecen los siguientes datos que se deben registrar en la

descripcin especfica de los servicios de salud prestados.Dichos datos bsicos se refieren a la transaccin, al servicio y al valor

facturado por estos:1. Datos relativos a la transaccin:

Cdigo de identificacin del prestador del servicio de salud en el SGSSS,

asignado por la Direccin Local, Distrital, Departamental de Salud, o por el

Ministerio de Salud para las instituciones de su competencia: Nombre o razn social cuando es una persona jurdica o apellidos y nombre del

prestador cuando este es un profesional independiente

Tipo de documento de identificacin del prestador

Nmero del documento de identificacin del prestador

Nmero de la factura

Fecha de expedicin de la factura

Fecha de inicio del perodo de la facturacin enviada

Fecha de finalizacin del perodo de la facturacin enviada

Cdigo y nombre de la Entidad Administradora de Planes de Beneficios o quien

paga la factura

Nmero de contrato, cuando se requiera

Plan de beneficios

Nmero de la pliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT)

Valor del pago compartido (Copago)

Valor de la comisin a reconocer por la EPS, por los estudios diagnsticos

realizados para confirmar enfermedad profesional

Valor de descuentos

Valor neto a pagar por la entidad contratante2. Datos relativos al servicio de salud y a los valores facturados:

Los datos especficos correspondientes a la prestacin de servicios individuales

de salud a los usuarios deben reportarse en forma unitaria, en el Registro

Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS, con los siguientes datos: Datos de identificacin de usuarios

Cuando los servicios de salud se presten a personas que se encuentren afiliadas

al SGSSS, bien sea en el rgimen contributivo o en el subsidiado, se deben

diligenciar los siguientes datos:

Tipo y nmero de identificacin del usuario

Tipo de usuario

Para todos los usuarios de los dems planes de beneficios o eventos

especiales, se deben diligenciar, adems de los anteriores, los siguientes:

Apellidos

Nombres

Edad

Unidad de medida de la edad Sexo

Departamento y municipio de residencia habitual del usuario

Zona

Datos de la Consulta:

Fecha de la consulta

Nmero de autorizacin, cuando se requiera

Cdigo de consulta

Finalidad de la consulta

Causa externa que origin la consulta

Diagnstico principal

Diagnstico relacionado No. 1

Diagnstico relacionado No. 2

Diagnstico relacionado No. 3

Tipo de diagnstico principal

Valor de la consulta

Valor de la cuota moderadora

Valor neto a pagar por la entidad administradora del plan de beneficios

Datos de los procedimientos

Fecha del procedimiento

Nmero de autorizacin, cuando se requiera

Cdigo del procedimiento

Ambito de realizacin del procedimiento

Finalidad del procedimiento

Personal que atiende, el cual aplica exclusivamente cuando el procedimiento es

relacionado con el parto

Diagnstico principal, solo para procedimientos quirrgicos

Diagnstico relacionado, solo para procedimientos quirrgicos

Complicacin (cuando ocurra dentro de un procedimiento)

Forma de realizacin del acto quirrgico

Valor del procedimiento

Datos de la prestacin individual de servicios de urgencia con observacin

Fecha de ingreso a observacin

Hora de ingreso a o