Hemorragia digestiva alta. Introducción Es una de las emergencias gastrointestinales mas...
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Hemorragia digestiva alta
Introducción
Es una de las emergencias gastrointestinales mas frecuentes.
El 80- 90% de las HDA son de causa no varicial.
El 68% de los pacientes son mayores de 60 años.
Definición melenas
Expulsión de heces negras, viscosas y malolientes debido a la presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo superior◦Desde esófago hasta ángulo de Treitz◦Se puede asociar o no a hematemesis
Diferenciar de:◦Hematoquecia◦Rectorragia
Definición - Por encima del ángulo de Treitz
- Exteriorizado en ese sector por lesiones en hígado, vías biliares (hemobilia), páncreas (wirsungrragia) o aorta (fistula aortoduodenal)
Epidemiología
Incidencia anual entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes.
Representa un elevado número de ingresos anuales y un consumo muy elevado de recursos sanitarios.
La mortalidad es elevada (10%), estudios más recientes ha descendido hasta 2%.
La reducción de la mortalidad se debe al conocimiento de los factores pronósticos y al desarrollo de diferentes técnicas de terapéutica endoscópica.
F. Feua, E. Brulletb, X. Calveta, J. Fernández-Llamazares, Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamientode la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85
Causas de HDA no varicial
Ulcera péptica 30-50%Mallory Weiss 10-20%Gastropatía erosiva 1-15%Esofagitis 5-10%Angiodisplasias o malformaciones
vasculares 5%Neoplasias 1-2%
Albeldawi M, Qadeer MA, Vargo JJ. Managing acute upper GI bleeding, preventing recurrences Cleveland Clin J Med 2010;77(2):131-12
Evaluación inicial
Valorar la magnitud de la hemorragia
Factores de riesgo asociados
Iniciar rápidas medidas de reanimación
Lograr diagnostico etiológico adecuado
Intervenciones terapéuticas
Barkun A, Bardou M, Marshall J. Consensus recommendations for managing patients with non varieceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2009; 139:843.
Presentación clínica Hematemesis
Vómitos en borra de café
Melena
Hematoquecia (cuando la pérdida supera los 1000 ml de sangre). El 11% son HDA
Dolor abdominal
Vómitos
Jutabha R, Jensen DM. Approach to the adult patient with upper gastrointestinal bleeding. UpToDate 17.1
Examen físico
Signos vitales – Ortostatismo – Saturación
Examen abdominal
Examen anal y rectal
Equimosis y petequias (coagulopatia)
Sonda nasogástrica
Evaluación inicial
Historia clínica
◦ Antecedentes de HDA◦ Enfermedad hepática o abuso de
alcohol varices GE◦ Uso de AINEs, fumador enfermedad ulcerosa◦ Enfermedad renal crónica, estenosis Ao angiodisplasias◦ Aneurisma de Ao, injerto Ao fístula aorto-entérica◦ Bilroth I-II, fumador, abuso alcohol neoplasia
Evaluación inicial
Comorbilidades (agravan el proceso)◦Coronariopatía, neumopatía más susceptibilidad
a la hipoxemia tisular◦Enfermedad renal, IC mal manejo de volumen
ciruculatorio◦Hepatopatía avanzada, coagulopatía, trombopenia
más tendencia al sangradoMedicación
◦AAS / AINEs◦Antiagregantes / anticoagulantes◦Fe oral / bismuto
Evaluación inicial
Síntomas / signos◦ Hipotensión ortostática, taquicardia, frialdad acra, dolor
torácico… sangrado grave◦ Dolor epigástrico – hipocondrio derecho úlcera péptica◦ Odinofagia, RGE, disfagia úlcera esofágica◦ Ictericia, ascitis varices GE / gastropatía HTPortal◦ Pérdida de peso, saciedad precoz, disfagia neoplasia
Exploración física◦ Taquicardia en reposo hipovolemia leve – moderada◦ hTA ortostática pérdida de 15% de volumen sanguíneo◦ hTA tumbado pérdida de > 40% de volumen sanguíneo
Valoración de la perdida sanguínea LEVE MODERADA GRAVE MASIVA
TAS NORMAL 110-120 70-90 <70
FC <90 90-110 110-140 >140
PVC 12-15 10-12 5-10 <5
Ritmo diurético
Normal Disminuido Oliguria Oligoanuria
Estado de conciencia
Normal Ansiedad Confusión Estupor
% sangrado
< 15%
15 – 30 % 30 – 40 % >40 %
ML 750 ml 0.8 a1.5 L 1.5 a 2 L > 2 L
Exámenes complementarios
Laboratorio: Hto, GB, coagulograma, urea
ECG
Rx tórax
Estratificación de riesgo Permite adecuar la estrategia terapéutica.
Variables clínicas
Endoscopia: - tipo de lesión- localización (úlceras de curva menor alta y cara posterior de bulbo tienen mayor riesgo de resangrado)- tamaño (úlceras mayores de 2 cm tienen peor pronóstico)- signos de hemorragia activa o reciente (Forrest).
El índice numérico mas utilizado para evaluar pronóstico es el Rockall.
Índice de RockallVariable Puntuación
Edad ◦ <60 0◦ 60 a 79 1◦ >80 2
Estado circulatorio ◦ Sin shock (PAS>100, FC<100) 0◦ Taquicardia (FC>100,) 1◦ Hipotensión (TAS <100) 2
Enfermedades asociadas ◦ Ninguna 0
◦ Cardiopatía, EPOC,DBT 1 ◦ IRC, Neo, Cirrosis 2
Diagnóstico ◦ Mallory-Weiss, sin lesión 0
◦ Todos los otros diagnósticos (úlcera) 1 ◦ Neoplasia 2
Signos de hemorragia reciente ◦ Sin estigmas. Hematina 0
◦ Sangre fresca en estómago, Forrest I, IIa y IIb 2
Riesgo bajo: 0 a 2 puntosRecidiva: 5% Mortalidad: 0,1% Riesgo intermedio: 3 y 4 puntosRiesgo alto: 5 a 10 puntos Recidiva: 25% Mortalidad: 17%
Aproximadamente el 80% de los pacientes se autolimita el sangrado y sin recurrencia.
La mayor morbi-mortalidad ocurre en el 20% que presenta sangrado recurrente.
Barkun A, Bardou M, Marshall J. Consensus recommendations for managing patients with non varieceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2009; 139:843.
Tratamiento
Medidas generales: Oxigeno suplementario o IOT en casos necesarios Sonda nasogástrica Sonda vesical Reanimación con líquidos de inmediato con cristaloides o coloides TransfusiónPlasma fresco o plaquetasNada vía oral
Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Nasogastric aspirate predicts high risk endoscopic lesions in patients with acute upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004; 60:1-8
Tratamiento
Farmacológico: Inhibidores de la bomba de protones (IBP):
- Omeprazol 80 mg en bolo intravenoso seguido de infusión continua de 8 mg/hora.
- Luego continuar según hallazgos endoscópicos.
1. Lau JY, Leung WK, Wu JC, et. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007;365:1631-40
2. M. Simon-Rudler, J. Massard. Continuous infusion of high-dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-risk peptic ulcer bleeding: a retrospective study. Aliment Pharmacol Ther
2007 25, 949–954
Endoscopia
Desempeña un papel diagnostico, pronostico y terapéutico.
Una vez estabilizado el enfermo debe realizarse dentro de las 2 a 24hs.
La terapia endoscópica (coagulación térmica o por inyección de adrenalina) esta indicada en ulceras de alto riesgo de resangrado.
Contraindicaciones
• Absolutas:Shock Sospecha de perforación o aneurisma disecantes
Relativas: Cirugía abdominal en la semana previa IC o respiratoria
Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, et al. Urgent vs elective endoscopy for acute non variceal upper GI bleeding: an effectiveness study. Gastrointes Endos 2004;60:1-8
Clasificación de Forrest
Clasificación Hallazgo endoscópico Recidiva
Hemorragia activa Ia Sangrado arterial 55%
Ib Sangrado en napa 50% Hemorragia reciente IIa Vaso visible 43% IIb Coagulo adherido 22% IIc Mancha plana 10% Ausencia de signos de sangrado III Base de fibrina 5%
Sospecha de sangrado por ulcera péptica
Tratamiento generalAdministrar 80 mg
omeprazol I.VLuego infusión continua
Realizar endoscopia
Forrest Ia/b Forrest IIa/b Forrest II c- III
Forrest Ia/b Forrest IIa/b Forrest II c- III
Terapéutica endoscópica
Continuar con IBP iv. Internación
en UTI
Terapéutica endoscópica
Continuar con IBP iv
Internación en UTI
Suspender tto iv. IBP vo
No terapéutica endoscópica Sala general Alta en 24hs.
Se repite el sangrado
Nueva terapia endoscópica
Eficaz Ineficaz
Cirugía
Valorar cirugía si…
No es posible tratamiento endoscópicoDatos de sangrado tras 2 tratamientos
endoscópicosInestabilidad hemodinámica tras
resucitación enérgicaHemorragia recurrente y shock
hemodinámicoSospecha de perforación
No hay lesión en la endoscopia…
Valorar repetición de endoscopia¿Realmente es una HDA?
◦ 10% melenas no lo son- Sangrado del intestino delgado- Sangrado colon derecho