Hemorragia digestivaDefinicin Prdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo (desde el esfago hasta la regin anal), de cualquier magnitud (desde sangrado leve a shock hipovolmico). Urgencia mdica frecuente.Tipos Alta -> sobre el angulo de Treitz Baja -> despus del angulo de Treitz Intermedia -> origen en intestino delgado (este es un rgano oculto en temrinos de saber si es ah donde est ocurriendo la hemorragia digestiva Oculta -> paciente desconoce. Oscura -> sitio desconocido. HDA es 2 veces ms comn que HDB.Hemorragia digestiva altaDefinicin Escape de sangre al lumen del tubo digestivo entre el esfago y el duodeno. Hasta ngulo Treitz. Sangrado es boca es solo sangrado bucal, sangrado en faringe es solo sangrado farngeo, no son hemorragias digestivas altas Clasificacin -> son las dos causas ms importantes de HDA Varicial (Asociada a hipertensin portal) No varicial (No asociada) Causa frecuente de consulta en Servicios de Urgencia ( 100-150 hospitalizaciones x 100.000 h / ao ) Ms frecuente en hombre ( 2:1 ) (las causas ms comunes estn asociadas frecuentemente a hombres) Incidencia aumenta con la edad. Mortalidad en los hospitalizados: 4-14% (las no variciales tienen una mortalidad menor). 1/3 (o 25%) de los pacientes con una HDA de origen varicial asociada a hipertensin portal se puede morir en el primer episodio de hemorragia digestiva (de forma sbita el paciente tiene sensacin de nauseas -> hipotensin ortostatica -> hematemesis -> muerte por shock hipovolemico) Cuando la causa es desconocida se asocia a mayor mortalidad.Formas de presentacin Hematemesis -> expulsin de sangre fresca por la cavidad oral Melena -> sangre que ha sido disgregada/digerida por todo el trayecto del intestino Hematoquezia -> sangre fresca a travs de la regin anal, puede ser por sangrado de recto, colon o intestino delgado, o puede tambin ser una expresin de trnsito intestinal acelerado y que venga desde el esfago, estmago, duodeno (en el fondo es sangre visible en deposiciones) Sangre oculta en deposiciones Anemia. Diagnstico diferencial con hemoptisis -> expulsin de sangre precedida de tos, expectoracin, con contenido espumoso. En porcentaje pequeo de los pacientes se presta para confusin.Etiologa Para el mdico lo ms importante es lo ms frecuente; para el paciente lo ms importante es lo que le produce morbi-mortalidadCausas ms frecuentes: Lesiones ppticas derivadas de las lceras gastroduodenales y erosiones del tubo digestivo -> 35- 50% Hipertensin portal por Vrices gastroesofgicas y gastropata congestiva -> 25 35% Sd. de Mallory Weiss -> 5 - 15% Esofagitis -> 3-5 % (sobre todo en personas de edad avanzada) Tumores -> 1- 2%Raras: Vasos aberrantes submucosos lceras que se producen en una hernia hiatal Telangectasias del anterogastro Gastropata hipertensiva antral. Hemobilia. Hemosuccus pancretico. FAV.

Causa desconocida 5 -10% (algunas estadsticas hablan de hasta 20%) en el primer episodio.

HDA no varicosa -> lo mas frecuenteA) lcera gastroduodenal Asociado a Helicobacter pilory. AINEs. stress. Segn las caractersticas de nicho ulceroso podemos establecer un pronstico.Clasificacin de Forrest -> en endoscopaClasificacinDescripcinPrevalenciaResangrado

Forrest I: Ulceras con sangrado activo

IaChorro arterial (ulcera rota, vaso arterial expuesto y sangra con la presin)10%90%

IbSangrado en napa (sangrado lento, empapa el nicho ulceroso de sangre)5% se colocan clips especiales para detener el sangrado.HDA por hipertensin portal: varices esofgicos y varices gstricos Es una de las complicaciones de la hipertensin portal Chile -> Dao Heptico Crnico OH. Hepatitis virales. Enfermedad autoinmune. Sangrado puede ser desde leve a hemorragia masiva (-> Muerte). Factor descompensante -> puede ser ingesta de alcohol o una descompensacin del dao heptico crnico Mientras ms hipertensin portal (ms de 12-10 cm de agua), mayor es el tamao de las varices y revela una peor funcin heptica Ligadura de varices esofgicas: se ponen pequeas banditas de goma. Nosotros vemos distintos ndices pronsticos en los varices. Por ejemplo un variz que tiene un vaso sanguneo expuesto, erosionado, se va primero a l porque tiene ms riesgo. Se aspira ese variz con un instrumento especial, se atrapa y se le dispara una goma, que comprime o aprieta la piel que aspiramos, varice incluido. Posterior a 5.7 das estos cicatriza. La goma cae a los 3-5 das, y se produce una cicatrizacin. As la hipertensin en ese sector tiende a desaparecer.DiagnosticoAcercamiento inicialA) Estabilidad hemodinmica: medida ms importante en paciente sangrando (saber la causa a m no me interesa en ese momento, lo que me interesa es que no se muera producto del desbalance hemodinmico que est presentando). El desbalance hemodinmico en estos pacientes se refleja en pulso, presin y compromiso general o de conciencia Evaluacin de estabilidad hemodinmica -> Cunto sangr? Si el paciente dice que tuvo una hematemesis y est estable, probablemente sangr 500-1000 ml. Si el paciente esta sudoroso y tiene signos de Hipotensin ortosttica 1000-1500 ml (20% de volemia) Shock 1500- >2000 ml (ms del 30-40% de la volemia) Para tratar estabilidad hemodinmica -> Maniobras de resucitacin y estabilizacin -> ABCD de la estabilizacin hemodinmica: Va area permeable Va venosa permeable (habitualmente dos vas venosas perifricas gruesas), para reponer volumen con suero Fisiolgico, Ringer, Haemacel, y en caso de que haga shock se agregan glbulos rojos.B) Anemia -> si el paciente llega estable es probable que no tenga anemia inicialmente, porque las primera horas producto del sangrado se activan una serie de mecanismos como la vasoconstriccin. Hematocrito -> mala correlacin con sangrado, es probable que aparezca normal Aparece 24 - 72 hrs ms tarde aprox -> ndice ms fidedigno porque ya se produjo el mecanismo de compensacin intravascular Respecto al hematocrito lo ideal es mantenerlo sobre 20% (en jvenes) y sobre 30% (en ancianos >65 aos). Cundo se transfunde? Cuando el paciente presenta una cifra inferior a 7 gramos de Hb, lo ideal es mantenerlo sobre 8.C) Antes de que el mdico vea al paciente, lo ve la enfermera, quien inmediatamente debe ponerle las vas, pasarle suero y tomarle exmenes. Los exmenes ms importantes (dependiendo de las patologas que tengan las personas) son: Hemograma, pruebas hepticas, pruebas de coagulacin.D) El paciente entra en lo que se denomina balance hdrico, que es dependiente de los ingresos y egresos.E) Se le coloca una sonda nasogstrica cuando hay evidencia de sangrado para preparar al paciente para la endoscopa y limpiar los restos de sangre en estomago (la sonda no tiene otro objetivo, no es ni diagnostica ni teraputica)Qu lesin sangr?A) Clnica Define riesgos del paciente Antecedentes UGD. Epigastralgia. Uso AINEs. Ingesta reciente de OH, estigmas DHC. Descartar alimentos.B) Luego de todo ese recorrido se hace la Endoscopa, que si bien se tiene en mente hacerla desde un comienzo, puede esperar un par de horas (8-12-24 hras) Define causa y la Lesin sangrante o con estigmas (clasificacin de Forrest).Continuar sangrando?A) Predictores clnicos: factores de riesgo para resangrado Edad > 65 aos. Hipovolemia al ingreso. Hematemesis o hematoquezia -> sangrado activo HDA intrahospitalaria -> peor pronostico Patologa asociada -> como dao heptico crnico, alteraciones de la coagulacin Ingesta de frmacos antiinflamatorio, sobretodo aspirina (la aspirina es el peor enemigo del tubo digestivo alto, debera eliminarse del mercado), muchas personas en el mundo se mueren por el uso de aspirina y hemorragia digestiva. Antecedentes de OH Antecedentes de lcera pptica o de hemorragia digestiva alta anteriorB) Predictores endoscpicosCaractersticasPersistencia HxMortalidad

Sangrado activo (Forrest Ia o Ib)55%11%

Vaso amputado (Forrest IIa)43%9%

Cogulo fijo22%7%

Limpio< 5%3%

Endoscopa Alta Gold estndar en manejo y tratamiento de hemorragia digestiva alta En todos los pacientes. Controvesial si debe realizarse al estabilizar al paciente, o diferido (12 24 h). Identificar hemorragia, establecer pronstico y realizar procedimientos. Eritromicina: prokintico, sirve para limpiar el tubo digestivo. En el hospital base de Valdivia no hay.Si se sospecha de varices esofagogastricos, igual considerar que la ulcera pptica sigue siendo la causa ms importante. Si el paciente se encuentra estable descartar ulcera duodenal, esofagitis, Gastritis, que haya lesiones gstricas y esofgicas -> identificar punto de ruptura y tratarlo.

TratamientoObjetivos del tratamiento Detener hemorragia -> ? (no entend bien el audio, pero creo que dice que no es posible) Prevenir recurrencia -> S Reponer volemia -> S Proteger rganos blanco -> S. Si el paciente llega con una HDA masiva y no se le pone sangre, har un infarto cerebral o cardiaco, por hipoxia, porque no hay glbulos rojos que transporten oxigeno (suero sirve solo para reponer volumen)Tratamiento HDA Ambulatorio/ Hospitalizado -> hospitalizado es un criterio de gravedad Estabilizar coagulacin. Eliminar AINEs. Genricamente a todo paciente que ingresa con HDA se le deja Inhibidores de bomba de protones Omeprazol endovenoso: una ampolla en bolo (80 mg en 100 cc SF ev, a pasar en 20 minutos) Luego 8 mg por hora durante 3 das sea hemorragia digestiva alta variceal o no variceal, porque el efecto es proteger la mucosa de las lesiones agudas o ulceras (en varices tambin se producen lesiones agudas Adicionalmente reduce la tasa de nuevas hemorragias y de Cx (ciruga) ATB (antibiticos), en el caso de los pacientes con dao heptico crnico para prevenir las infecciones asociadas, sobre todo los 5 primeros das.

HDA no varicosaA travs del endoscopio se pueden hacer las siguientes cosas: Inyeccin Adrenalina Esclerosantes o cicatrizantes (monoetanolamina 1% o polidocanol 1%) Agentes trmicos para quemar el sitio de la hemorragia (estimula coagulacin por calor) Heaterprobe Goldprobe Electrocoagulador bipolar Clips en el caso de las lesiones de Dieulafoy o de vasos aberrantes que comprimen la mucosa y el vaso y detiene la hemorragia Todo este tratamiento en conjunto antes mencionado reduce la mortalidad, la recidiva y tambin evita que los pacientes vayan a ciruga. Evidencia I, Recomendacin A: Toda las soluciones que se inyectan para lograr la hemostasia tienen la misma eficacia. La combinacin de 2 metodos endoscpicos es superior a la monoterapia. Indicaciones de tto endoscpico: varices esofgicas, ulceras con estigmas >s (Forrest Ia, Ib, IIa, y algunos IIb), rara vez en sndrome de mallory weiss, y lesiones vasculares.HDA varicosaSi se contara con las medidas ideales, todo paciente que ingrese con HDA por varices esofgicas debiera realizarse en primer lugar un tratamiento mdico con medicamentos que disminuyen la presin a nivel esplacnico o portal: Terlipresina (anlogo de vasopresna): por un periodo de 48 horas a 5 dias Octreotide (anlogo de somatostatina) Vasopresina: ya no existe en chile, muchos efectos adversos cardiovascularesTodos debieran recibir Terlipresina, pero como es cara no todos los hospitales cuentan con ella de tal modo que solo se hace tratamiento de las medidas generales.Si no se puede hacer un tratamiento mdico y solo cuando el paciente este estabilizado se puede hacer una endoscopia digestiva alta: Ligadura elstica: 90-95% (cada precoz 5%) es la primera eleccin, se ligan los varices desde lo ms distal hacia proximal durante la etapa aguda Escleroterapia Inyeccion cianoacrilato (varices gstricas) debido a las caractersticas propias del estomago debe utilizarse el cianoacrilato ms comnmente conocido como la gotitaSi el problema es la hipertensin portal hay que disminuirla, para esto se pueden hacer 2 cosas Cirugia de derivacin portal (tcnica antigua), para desviar la presin del sistema portal, con la aparicin de la endoscopia y del TIPS ya no se usa. TIPS (Transyugular Intrahepatic Portosistemic Shunt) lo que hace es saltarse el hgado que es donde esta el stop para que se produzca la hipertensin portal y comunicarlo con la circulacin sistmica (se conecta la vena porta con la vena heptica).Tiene las siguientes complicaciones: Encefalopata: debido a que el contenido de la vena porta (nutrientes, toxinas) pasa directamente a la circulacin sistmica sin ser metabolizado en el hgado. Hemoperitoneo Oclusin y migracin prtesis Balon de Sengstaken: Es una medida heroica o de salvataje de la hemorragia digestiva alta. Si se sabe que un paciente tiene varices esofgicas y ha llegado varias veces sangrando por lo mismo, podemos decir que el nuevo sangrado sigue siendo por varices esofgicas. En estas circunstancias se coloca esta sonda o baln que se introduce igual que una sonda nasogstrica. Esta llega al estmago y se infla un baln que se fija a nivel del haz de his y una vez fijado se infla otro baln a nivel esofgico el cual presiona las varices de la pared, de esta forma deja de sangrar y una vez estabilizado se procede a hacer el tto con ligadura.Cundo se hace un tto ambulatorio a una HDA?Al hacer una endoscopia se deben evaluar los predictores de sangrado. Paciente que tiene ulcera con lecho limpio se va para la casa pues su riesgo de sangrad es a 50 o 60 aos: 30% Colitis o proctopatia: 21% Neoplasias de colon: 14% Causas anorrectales: 10% Hemorragia digestiva alta: 11% tranquilo no se altere, la sangre tiene un efecto irritativo en la pared intestinal y aumenta la motilidad. Si un paciente sangra mucho parte de la sangre puede pasar todo el trayecto intestinal sin digerirse y causar una hemorragia digestiva baja. Tambin puede ser coincidencia entre una HDA y que el paciente tenga motilidad acelerada por cualquier otra causa Intestino delgado: 9% no se sabr de donde sangro Estos porcentajes varan entre un nio, joven, adulto y ancianos.

El doctor dice que debemos sabernos esta tabla, solo la de los adultos y en ese orden pues son las ms frecuentes. Si pregunta causa de HDB no decir una tontera garrafal como sera el cncer de colon pues las neoplasias solo representan un 10%.

DiagnosticoSe establece segn la condicin clnica del paciente, esto es pulso (frecuencia cardiaca) >100. Todo paciente en el contexto de una HDB habla de compensacin hemodinmica, de anemia o de que el paciente est sangrando (si se te ocurri shock est mal pues para hablar de shock hay que integrar pulso, presin y compromiso de consciencia). Lo otro es presiones bajo 90 pues habla de hipotensin. El siguiente cuadro muestra la clasificacin de gravedad segn pulso, presin y otras variables:

Historia clnicaAnamnesis: Rectorragia o hematoquezia de intensidad, duracin y frecuencia muy variable con sntomas dependiendo de la edad y ocupacin del paciente que pueden ser dolor, fiebre (en el caso de enfermedad inflamatoria o cualquier disentera), trastornos defecatorios como diarrea o estreimiento (si es estreimiento asociado a HDB es casi seguro que sea diverticulitis que es la causa ms frecuente), pujo y tenesmo (inflamacin del recto EEI) y prdida de peso (ahora si se acepta cncer por sndrome paraneoplasico). El paciente adems puede presentar melena, hemorragias ocultas, inestabilidad hemodinmica, anemia, dolor abdominal.Antecedentes: Personales: Hemorragia previa, ciruga reciente, plipos, cncer de colon, radioterapia (produce dao a la vascularizacin entre la mucosa u submucosa que causa enteritis actnica la cual sangra), enfermedades concomitantes, uso de AINEs, anticoagulantes Familiares: Plipos y cncer de colon.Examen fsico: Signos de anemia, hepatopata crnica, palpacin abdominal y otros como como el Sndrome de Peutz-Jeghers (numerosos plipos en el aparato digestivo con pigmentacin oscura en mucosa de la boca y labios), Sndrome de Gardner (variante de poliposis adenomatosa familiar), Sndrome de Turcot (sndrome de tumor cerebral y poliposis) y Sndrome de Rendu-Osler (telangiectasia hemorragia hereditaria) Se autoriza el tacto rectal para ver toda la patologa orificial y palpar plipos o tumores que estn al alcance del dedo.Exmenes de laboratorio Hemograma, ELP, BUN, creatinina, pruebas de coagulacin, tipificacin de la sangre, ECG en mayores de 50 aos con antecedentes cardiacosFlujogramaLo primero es la anamnesis, luego viene el tacto rectal, se har una anoscopia y si esta sale negativa se colocara una sonda nasogstrica pues puede ser una HDA o si se descarta se har una colonoscopia. Otros mtodos diagnsticos no utilizados durante la hemorragia aguda son el angioTAC o cintigrafia. La colonoscopia durante una hemorragia digestiva baja ACTIVA es psimo diagnostico pues da muy malos resultados. Logra identificar el sitio de sangrado activo en un 70 a un 86% de los casos, da mejor rendimiento si es precoz (pero que no este sangrando) y adems permite diagnosticar la mayora de las causas de HDB y en algunos casos tratarlas.Que cosas esperamos encontrar en una colonoscopia?

Divertculos Pueden ser cientos y solo uno habitualmente sangra, sobre todo si consumen antiinflamatorios. Causan hematoquecia La mayora cede espontneamente y no requiere tratamiento y el 70% no vuelve a sangrar.Angiodisplasias Vasos submucosos y mucosos aberrantes producto de comunicaciones arteriovenosas hacia la superficie Frecuentes en el colon derecho y ciego 30 a 40% de los casos de hemorragia digestiva oculta Se identifican en el 90% de los casos pero hay que llegar hasta el ciego y puede ser hasta teraputico.Colitis isqumica Sobre todo en pacientes de edad con aterosclerosis Ms frecuentes en el ngulo esplnico, colon descendente y sigmoides Se ven vesculas azules con reas ulceradas Tratamiento quirrgico

Plipos no dijo nada al respecto

Tumores Tratamiento local en lesin insipiente Ciruga

Cncer de colon

Enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Sangrado difuso o localizado 20 a 30% ciruga

Colitis actnica Pacientes irradiados por cncer de prstata o cncer ginecolgico (en el fondo todo paciente con irradiacin plvica) Se ven araas vasculares, cualquiera puede sangrar, incluso todas

Por lo tanto hacer el diagnostico en presencia de hematoquecia o rectorragia es muy sencillo, pero saber la causa es ms difcil, para eso tenemos los siguientes mtodos diagnsticosCintigrafia Glbulos rojos marcados con Tecnecio 99 (Tc99) Al mismo paciente se le toma una muestra de sangre, se incuba con Tc99 por 60 a 90 minutos y se le reinyecta. Al reinyectar los glbulos rojos marcados y captar en una gammacamara, si los vasos sanguneos estn indemnes se contrastan todos los vasos sanguneos pero si existe un sitio de sangrado hay extravasacin de glbulos rojos y se puede ver el sitio de sangrado. Gracias a esto se puede revelar un sangrado activo pero se requiere que este ocurra a una velocidad < a 0,1ml/min. No suele ser exacta Resultados difciles de interpretar Reorienta a un nuevo estudio

Angiografia Si el sangrado es > a 0,5ml/min se puede demostrar extravasacin del contraste al lumen Es efectivo pero a la vez es invasivo (igual se hace en el hospital) Requiere sangrado activo Difcil acceso A travs de los vasos sanguneos desde los cuales se demostr el sangrado se pueden inyectar sustancias vasoactivas o coagulantes y detienen el sangradoAngioTAC multicorte NO invasivo Permite evaluar tronco celiaco y arterias mesentricas Sensibilidad de un 70% que permite revelar vasos anormales en la pared colonica normalmente o tambin en el intestino delgadoRadiografia con contraste El famossimo enema con contraste No debe hacerse Paso a la historia No es tilQu hacer para estudiar una hemorragia digestiva que se sospeche que viene del intestino delgado?

Capsula endoscpica Gold Estndar en hemorragia digestiva baja de origen oscuro Pequea capsula que mide 1cm x 0,7cm Lleva un lente y un mecanismo computacional (ser infrarrojo, bluetooth o wifi) que permite emitir captar exteriormente las imgenes (transmite a una frecuencia de 15 imgenes por segundo) Recorre desde la boca hasta la regin anal No hay en el hospital, cuesta entre 600 lukitas hasta 1 millon de pesos, aun as es ms barata que una ciruga. Es reutilizable y amigable con el medio ambienteEnteroscopia mono y doble baln Es un instrumento que nos permite ver el intestino delgado Es un procedimiento largo, se demora entre 3 a 6 horas Es operador dependiente Permite realizar procedimientos como coagulacin, polipeptomia y biopsia

Flujograma para no perderse

TratamientoAl igual que en la HDA lo primero es estabilizar hemodinamicamente al paciente (reanimacin), si hay duda de HDA se coloca una sonda nasogstrica, sino se somete al paciente a una colonoscopia dentro de las primeras 24 horas para hacer diagnstico y tratamiento.Tratamiento colonoscopicoIgual que en la HDA Sondas trmicas Electrocoagulacion Electroterapia Argon plasma Clips EtcTratamiento angiografico Para detencin de la hemorragia o para facilitar el tratamiento endoscpico Embolizacion arterial: se utiliza microcoils OH polivinilico Terlipresina intraarterial Vasopresina: an se utiliza en este caso Somatostatina: su uso es controversialTratamiento quirrgico Est indicada cuando un paciente ha requerido ciertas condiciones de manejo y estas no han logrado un beneficio real. Cuando se han transfundido ms de 6 unidades de GR y sigue sangrando Sangrado en jet Hemorragia persistente o recurrente que dificulte mantener estabilidad hemodinmica Dependiendo de si se identific el sitio sangrante se puede hacer reseccin segmentaria o colectomiaConclusiones La hemorragia digestiva tanto alta como baja puede ser desde un episodio menor hasta una urgencia medico quirrgica Principal objetivo: manejo hemodinmico HD aguda: principal urgencia gastrointestinal Endoscopia digestiva alta: fundamental en HDA y debe ser precoz, permite discernir entre etiologa variceal vs no variceal y adems permite tomar un rol diagnstico y teraputico (el cirujano no puede hacer nada frente a una HD por varice esofgico)

Hemorragia digestiva baja: la presentacin depende de la velocidad y volumen de perdida, puede ser una hemorragia visible u oculta Diagnostico etiolgico difcil de precisar Colonoscopia: principal mtodo diagnstico y teraputico Hemorragia digestiva no resuelta o recidivante, es decir paciente continua con sangrado, se anemiza y ha requerido mltiples transfusiones se optara por manejo quirrgico. Se debe evitar el manejo quirrgico pues se compromete la morbimortalidad del paciente, incluso puede morir por ello.