Hemorragias de la segunda mitad del embarazo Hospital Universitario Austral Dr. Rodolfo Fregonese.
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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Hospital Universitario Austral
Dr. Rodolfo Fregonese
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Causas ginecológicas cervicitis sangrante
carcinoma de cuello uterino
pólipos cervicales
Causas generales Várices vulvares
Hematuria
Traumatismos pelvianos o vaginales
Causas obstétricas Placenta previa
Desprendimiento de placenta normoinserta
Rotura uterina
Rotura de vasa previa
Rotura del seno marginal
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Placenta previa
Criterios clínicos adoptados
(formas hemorrágicas o asintomáticas)
Según los métodos diagnósticos
Según momento del diagnóstico
(embarazo, o trabajo de parto)
Según las variedades anatómicas
Frecuencia entre 0,5 y 2,5%
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Placenta previa
Multiparidad: 4-5 veces más frecuente que en primigestas
Edad materna
Raza negra
Cicatrices uterinas
Embarazo múltiple
Endometritis
Malformaciones uterinas - miomas submucosos
Tabaquismo – Consumo de cocaína
Antecedentes de Riesgo
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Placenta previa
Clasificación anatómica
Placenta previa oclusiva parcial
Placenta previa oclusiva total
Placenta marginal
Placenta de inserción baja
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Tipos de Placenta Previa
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Placenta previa Diagnóstico clínico
- Sangrado repentino, aún en reposo
- Sin dolor
- Sangre roja
- Tono uterino normal
- Dinámica uterina presente o no
- Especuloscopía – No realizar tacto vaginal
- Estado materno acorde al volumen perdido
- Estado fetal secundario al estado materno
- Probabilidad de shock hipovolémico
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Diagnóstico Ecográfico
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Placenta previa
Conducta
alud fetal grupar o tactar lóbulos para reposición (sangre entera) ecuento de glóbulos (hematocrito) y coagulación dministración de líquidos iagnóstico diferencial bservación ecográfica y electrocardiograma.
SANGRADO
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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Sinonimia Abruptio placentae
Accidente de Baudelocque
Frecuencia 0.2 – 1%
Representan el 30% de las hemorragias de la 2da. mitad del embarazo
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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Factores de riesgo
Hipertensión arterial gravídica. Preeclampsia (aproximadamente el 50 % de los casos de DPPNI. )
Antecedente de abruptio placentae en embarazo anterior.
Traumatismos abdominales directos o indirectos.
Edad materna >35 años.
Evacuación brusca del polihidramnios.
Carencias nutricionales.
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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Factores de riesgo
Tabaquismo: Duplica el riesgo. (necrosis dedidual - disminución del flujo placentario)
Consumo de cocaína y consumo abusivo de alcohol.
Embarazo múltiple.
Otras causas: Accidentes del cordón, las malformaciones fetales, uterinas y/o placentarias y el embarazo cronologicamente prolongado.
No se asocia ni con anemia ni con la falta de ácido fólico.
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Grado 1:
Grado 2:
Grado 3
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Clasificación
Asintomática
Signos clásicos, feto vivo
Severo, con feto muerto Sin coagulopatía
Con coagulopatía
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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Diagnóstico clínicoHemorragia externa no siempre presente
Sangre oscura o roja, habitualmente con coágulos
Dolor - Hipertonía
Tacto vaginal
Estado materno acorde al volumen perdido - Shock
Coagulopatía
Estado fetal comprometido independiente del estado materno
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Desprendimiento Prematuro de Placenta
Conducta
Grado 1 : generalmente es asintomática, es un hallazgo del
puerperio
Grado 2 : Conducta expectante solo en casos de:
- Feto inmaduro
- Hemorragia escasa
- paciente internada , agrupada, en ayunas
- observación por 48 hs
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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Pronóstico materno depende de
la asociación con otra patología (Ej. HTA Preeclampsia)
la cantidad de sangre perdida
el estado materno previo
coagulopatía
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Desprendimiento de Placenta Normoinserta
Formas Clínicas
Sangrado Oculto
Constituyen el 20 %
La sangre drena a la cavidad uterina
El desprendimiento es completo
Las complicaciones son generalmente
graves
5 a 8 % evolucionan hacia la coagulopatía
La muerte fetal es muy frecuente
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Desprendimiento de Placenta NormoinsertaFormas Clínicas
Con hemorragia externa
Constituyen el 80% de los desprendimientos
La sangre drena a través del cuello uterino
Es probable que el desprendimiento sea incompleto
Menor número de complicaciones
Puede presentarse con las membranas íntegras
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Formación del hematoma retroplacentario
Liberación de prostaglandinas
PG PG PG PG
Hipertonía
DOLOR
Fisiopatología
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Fisiopatología
Lesión vascular local Rotura de vasos de la decidua basal
hemorragia
hematoma
desgarro de vasos
Hemorragia
Aumenta el area del desprendimiento
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Fisiopatología
Aumento brusco de la presión venosa intrauterina
Aumento de la presión en el espacio intervelloso
Congestión del lecho venosoDesprendimiento total o parcial de la placenta
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Fisiopatología
TRAUMAIniciciación de la cascada de la
coagulación
Liberación de tromboplastinas
Estasis placentaria
Coágulos
Desprendimiento Placentario
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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Pronóstico fetal depende de
el porcentaje de placenta estimado como desprendido
la edad gestacional al momento del accidente
tiempo transcurrido
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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Tratamiento a considerar Rápida instalación
Fetoentra en
Hipoxia agudaS.F.A.
Madreevoluciona a la
HipotensiónCoagulopatía
Shock
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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Tratamiento a considerar
Uteroinhibición Mejora la perfusión
Aumenta el hematoma?
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Desprendimiento Prematuro de Placenta
Tratamiento
Cesárea:
Con feto vivo y viable
Si las condiciones obstétricas son desfavorables para un parto en el muy corto plazo
Trabajo de parto con menos de 4 cm de dilatación
Desprendimiento progresivo y grave
Utero en expansión
Utero refractario
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Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta
Complicaciones
Muerte fetal
Hemorragia puerperal grave
Histerectomía
Transfusión feto materna
Embolia de líquido anmiótico
Muerte materna
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Rotura uterina
Frecuencia
1/1000 a 1/10000
Depende si se consideran las dehiscencias
Depende si se considera antes y/o durante
el trabajo de parto
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Rotura uterina
Factores predisponentescicatrices previas
(cesárea, miomectomías)
perforaciones durante legrados
metroplastias
maniobras obstétricas (versión
interna o externa, fórceps)
obstrucción del canal de parto
(estrechez pelviana, tumores previos)
sobredistensión uterina
(embarazo múltiple, polihidramnios)
hiperestimulación uterina
traumatismos directos o indirectos
heridas de armas blancas o de fuego
multiparidad (>4 partos)
placenta percreta
Infección de la sutura uterina
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Rotura Uterina
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Rotura Uterina
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Rotura Uterina
![Page 34: Hemorragias de la segunda mitad del embarazo Hospital Universitario Austral Dr. Rodolfo Fregonese.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022061501/5665b4641a28abb57c91228d/html5/thumbnails/34.jpg)
Rotura uterina
Clasificación
Incompleta: cubierta por peritoneo
Completa: comunicada con cavidad abdominal
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Rotura uterina
Cuadro clínicoDehiscencia (causa mas frecuente)
Anteparto Asintomática Habitualmente incompleta
Intraparto Completa o incompleta Dolor prodrómico Menor dolor luego de consumada Hemorragia externa y/o interna Alteración de la frecuencia cardíaca fetal Cuadro confuso en el expulsivo
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Rotura uterina
Cuadro clínico Intraparto (no dehiscencia)
Dolor agudo que disminuye luego de producida Hemorragia externa y/o interna mas abundante Paciente angustiada e inquieta Shock hipovolémico Alteración severa o ausencia de FCF. Hipertonía uterina Pueden palparse partes fetales a través de la pared abdominal si el feto ha sido expulsado al abdomen
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Rotura uterina
Cuadro clínicoSíndrome de Bandl - Frommel - Pinard ( Inminencia de rotura uterina )
útero tónico, contraído
anillo palpable por encima del punto medio entre el pubis y el ombligo (signo de BandlBandl)
ligamentos redondos tensos y palpables (signo de FrommelFrommel) pequeña hemorragia oscura por vagina (signo de PinardPinard)
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Rotura uterina
Tratamiento
Compensar hemodinámicamente a la paciente
Urgencia o emergencia supeditada al estado fetal
Cesárea
Evaluación del estado uterino reparación histerectomía subtotal
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Rotura de vasa previa
Frecuencia 1/2700-5000 embarazos
Condición: Inserción velamentosa del cordón umbilical
Factores predisponentes:
debilidad de las membranas
contaminación por dilatación precoz
traumatismos (Ej. coito)
sobredistensión
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Inserción velamentosa del cordón
![Page 41: Hemorragias de la segunda mitad del embarazo Hospital Universitario Austral Dr. Rodolfo Fregonese.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022061501/5665b4641a28abb57c91228d/html5/thumbnails/41.jpg)
Rotura de vasa previa
Diagnóstico presuntivo
hemorragia genital escasaestado general materno buenoafectación progresiva del estado fetal
Diagnóstico de certeza
glóbulos rojos fetales en sangre proveniente de cavidadamnioscopía
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Rotura de vasa previa
Pronóstico
Depende de la precocidad del diagnóstico yel tratamiento
Mortalidad fetal 55-70%
Tratamiento
Finalizar el embarazo
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Diagnóstico diferencialPlacenta Previa D.P.P.N.I.
Habitualmente lento comienzo Generalmente repentino
Ausente si no hay contracción dolor Local en zona del desprendimiento o generalizado al útero
Normal tono aumentado
Roja rutilante Sin coágulosA menudo escasa o medianaAumenta con cada episodioEn ocasiones, abundante y de pronóstico catastrófico
hemorragia
Roja oscura, a veces rutilanteGeneralmente con coágulosÚnica, persistente hasta el parto
Corresponde a la amenorrea tamaño uterino Puede aumentar si la hemorragia interna es abundante
Normal en los cuadros leves y moderados
frecuencia cardíaca fetal Taquicardia o bradicardia por hipoxia aguda
Tardío, relacionado con el compromiso materno
compromiso fetal Rápido por hipoxia aguda
Progresivo en relación a la cantidad de sangre perdida
compromiso materno
Escaso cuando es pequeño, mas relacionado con el dolor.Grave hasta el shock cuando el desprendimiento es >50%