Patología clínica

HEMOSTASIA, PRUEBAS DE FUNCIÓN PLAQUETARIAS, TIEMPO DE TROMBOPLASTINA, PRUEBA DE COAGULACIÓN.

HEMOSTASIA

El termino significa prevención de la perdida de sangre.

Mantenimiento de la integridad vascular, evitando una excesiva perdida de sangre; frente a una lesión.

Este proceso se lleva a cabo por 4 mecanismo o fases:

Vasoconstricción en el área vascular (espasmo). Adhesión y agregación plaquetaria (tapón). Fibrinoformación (coagulo). Proliferación de tejido fibroso y eliminación.

ESPASMO VASCULAR

Traumatismo en la pared del vaso => el musculo

liso se contraiga => disminuye el flujo

sanguíneo.

Factores de contracción:

Espasmo miógeno local.

factores autacoides locales de plaquetas y tejidos (tromboxano

A2).

Reflejos nerviosos.

TAPÓN PLAQUETARIO

Contacto con la superficie

dañada.

Cambio en la estructura de las plaquetas. Se adhieren al colágeno y al

factor VW.

Liberan factores

agregantes y contráctiles.

De características

laxas. Y bloquea la perdida de

sangre.

COAGULO SANGUÍNEO

15 a 20 seg., 1 a 2 minutos.

Sustancias activadoras de las plaquetas y

proteínas inician el proceso.

El coagulo llena la brecha y después se

retrae.

ORGANIZACIÓN FIBROSA O DISOLUCIÓN DEL COAGULO

Invasión de fibroblastos y forman tejido conjuntivo en todo el coagulo.

El coagulo se fibrosa en una o dos semanas.

Disolución del coagulo en zonas no aptas para los coágulos.

HEMOGRAMA

Recuento plaquetario.

150000-350000/ul.

Trombocitosis y trombocitopenia

TROMBOCITOSIS

Trombocitosis reactivas:

Hemorragia reciente, anemia ferropénica, infecciones agudas, postoperatorio, tumores, enfermedades autoinmunes, síndrome de Cushing, radioterapia y quimio.

Trombocitosis primaria: sindrome mieloproliferativo cronico (TEH).

> 600000/ul. Episodios tromboticos como hemorrágicos.

TROMBOCITOPENIA

TROMBOCITOPENIA CENTRAL:

Amegacariocíticas: ausencia de megacariocitos.

infecciones, radiación, anemia aplásica, mielofibrosis, hereditarias, T(cíclicas).

Megacariocíticas: trombopoyesis ineficaz.

Anemia perniciosa, sindrome de wiskott-aldrich, sindrome gray enfermedad de bernard.soulier, alcoholismo.

TROMBOCITOPENIAS PERIFÉRICAS

Por destrucción excesiva o prematura.

De origen inmunológico: carácter idiopático, PTI, secundario a procesos infecciosos, fármacos (quinidina heparina), conectivopatias, leucemia, VIH, trasplante, etc.

De origen no inmunológico: hiperesplenismo, sepsis, microangiopatias tromboticas, sindrome de kassabach-merrit, hemodialisis.

PRUEBAS DE

COAGULACIÓN

TIE

MPO

DE

CO

AG

ULA

CIÓ

N

Mide la cantidad de tiempo que su sangre

toma para coagular”Poco sensible e

inespecífica”V N 5-11 min.”

3 tubos idénticos precalentados a 37º C

Sangre de jeringa (1

ml)Observar coagulación

en tubo 1 y 2Medir tiempo de coagulación en tubo 3 Causas de Valores

Alterados Deficiencias severas de

factores Presencia de Heparina

SIN ANTICOAGULANTE Tiempo de Coagulación

37°C

Sangre VenosaCoagulo

NORMAL 5 – 10 ‘

Factores HeparinaAc. Contra

VIIIVII - XIII

Déficit

Excepto

¿Por

qué s

e

nece

sita

est

e

exam

en? Sospecha de enfermedad o de

toxicidad”efectividad de un medicamento mejora

o empeora

TIE

MPO

DE

REC

ALC

IFIC

AC

ION

Es el tiempo de coagulación medido en

plasma citratado tras la

adición de calcio.” Tiene el mismo

significado que el tiempo de coagulación”

Más sensible”Se considera patológico cuando supera los 3 min.”

RETRA

CC

ION

DE

CO

AG

ULO

Se da al poco rato de

formase el coagulo”Retraccion total es a

las 3 h.”Volumen 55%”Plaquetas < 100000/ul”Fibrinogeno, factor XIII

y de la masa eritrocitaria”

SIN ANTICOAGULANTE Retracción del Coagulo

Valora Número de Plaquetas

Influye en el resultado Fibrinógeno Hematocrito Temperatura

TrombocitopeniaTromboastenia

Trombocitopatías

3.0 ml - 100 %1.8 ml - X

NORMAL 40 al 60 %

En la Policitamia hay aumento del tamaño del Coágulo y disminución de la retractibilidad

3 tubos graduados precalentados

a 37º C Sangre de 2º jeringa (1 ml) +

espiral de cobreDejar coagular 2 hs.

Medir el volumen de suero

remanenteValores de Referencia

40 a 60 % Causas de Valores Alterados

Alteraciones plaquetarias (cuali-

cuantitativas) Alteraciones de Fg (cuali

cuantitativas) Hematocrito

TIE

MPO

DE

PR

OTR

OM

BIN

A

Tiempo de coagulación del plasma citratado, tras

la adición de un exceso de tromboplastina tisular

y calcio”Sirve para medir por

vía extrínseca la coagulación, así como

la vía común”

Al plasma se le añade

trombina y se ve cuanto tarda en aparecer el coágulo (normal <15 seg).”

Valora la disponibilidad

de fibrinógeno o la presencia de inhibidores de la

trombina.” Se utiliza en pacientes

heparinizados”

Se encuentra alterado en :

Deficiencia congénita de los

factores, cuali o cuantitativa

Hepatopatías Deficiencia de Vitamina K

Anticoagulación por vía oral

Deficiencia de Fg < 50 mg/dl

Disfibrinogenemia Inhibidor específico de

factores

Tiempo de tromboplastina

• Es una prueba de sangre que examina el tiempo de coagulación de la sangre.

• Puede ayudar a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de coagulación.

Mide el tiempo de coagulación del plasma citratado

Mide la vía intrínseca y la vía común

En contacto con Ca++ y Fosfolipidos

Sirve para monitorizar el efecto de la heparina no fraccionada

• Para activar la vía intrínseca, el plasma sanguíneo se mezcla con un fosfolípido, un activador (silicato, kaolín, ácido elágico) y calcio (para revertir el efecto anticoagulante del citrato)

• Entonces se mide el tiempo hasta que se forma un coágulo.

• Este test se denomina "parcial" debido a la ausencia de factor tisular en la mezcla reactiva.

Fosfolipido Ca++

Kaolín(activador)

tiempo

Sangre Citratada

25-34 seg

APTT

Valor Normal 25-34 seg.

Interpretación

Un tiempo de aPTT corto tiene poca relevancia clínica.

Un tiempo prolongado de aPTT puede indicar:• Uso de heparina (o contaminación de la muestra)• presencia de un anticuerpo antifosfolípidos (en el

lupus anticoagulante) • Una deficiencia en un factor:

Específica (ejm, F VIII en la hemofilia de tipo A) General (carencia en vit. K).

Para distinguir, se realizan pruebas de mezclado, en los que se mezcla el plasma del paciente (inicialmente en una dilución 50:50) con plasma normal.

Si la anormalidad no desaparece:

La muestra contiene un "inhibidor" (heparina, anticuerpos antifosfolípidos o inhibidores específicos de los factores).

Si la anormalidad se corrige:• Deficiencia en un factor (VIII, IX, XI y XII)• Deficiencia vit. K (provoca una deficiencia en

factores II, VII, IX y X, simultáneamente un alargamiento del tiempo de protrombina)

FibrinógenoFibrinógeno (I) y factor XIII• Están relacionados con la formación de fibrina, por

la actuación de la trombina. • El fibrinógeno es uno de los mayores

constituyentes del plasma. Circula entre 2 fuerzas: Trombina coágulo

• Plasmina disolución• La trombina actúa enzimáticamente sobre

fibrinogeno, divide:• fibrinopéptido A • fribrinopéptido B Monómeros de fibrina

Es más activa bajo la acción del factor XIII,

estabilizando el coágulo.

• Normal 150 - 350 mg/dl

• Hipofibrinogenemia• Disfibrinogenemia (anomalía funcional del

fibrinógeno)• Afibrinogenemia

Vida Media Plaquetaria

• Mediante la utilización de plaquetas marcadas con 51Cr o 111In.

• Los valores normales son de 8-10 días. • La vida plaquetaria se encuentra disminuida

en los pacientes con trombocitopenias periféricas.

Tiempo de Hemorragia

El tiempo que tarda en dejar de sangrar un corte estándar de la piel de determinada profundidad y

longitud.

Método de Ivy

Método de Duke

Método de Duke

Limpiar con suavidad el lóbulo de la oreja utilizando una pieza de algodón

embebida en éter.

Hacer una incisión en el lóbulo dela oreja de cierta profundidad y 2mm de longitud y al

mismo tiempo cronometrar. La sangre deberá fluir libremente sin que se necesite

exprimir el lóbulo de la oreja

Después de 30 segundos, recogemos la primera gota de sangre en una

esquina del papel secante. No tocar la piel con el papel

Esperamos otros 30 segundos y recogemos la segunda gota de

sangre con el papel secante, un poco más adelante de la primera.

Cuando las gotas de sangre dejen de fluir, detener el cronómetro y anotar el tiempo transcurrido

ObservacionesSi el tiempo de sangrado se prolonga examinar una extensión de sangre teñida según el método de Romanowski para observar si las plaquetas son escasas.Interpretación del resultadoSe considera normal hasta 5 min.

Método de Duke

Consiste en una incisión de 1 cm de largo y 1 mm de profundidad en la cara anterior del antebrazo aplicando mediante un esfigmomanómetro una presión constante de 40 mmHg. El tiempo de hemorragia normal es inferior a 9-10 min.

El tiempo de sangrado se alarga en pacientes con: Trombocitopenia Enfermedad de von Willebrand Trombastenia de Glanzmann Síndrome de Bernard-Soulier Enfermedad del pool de almacenamiento

Para que el tiempo de sangrado sea normal se requiere fibrinógeno y factor V; entonces el tiempo de sangrado

puede alargarse en pacientes con deficiencia de fibrinógeno o de factor V; o en pacientes con

enfermedades renales, disproteinemias, o trastornos vasculares.

El tiempo de hemorragia ha sido sustituida por el test de función

plaquetaria mediante el autoanalizador PFA-100, que

resulta más rápido y mas reproducible.

Consiste en hacer atravesar sangre total a través de dos discos que contienen agonistas plaquetarios (colágeno-adrenalina y colágeno-ADP). Se mide el tiempo que tarda en cerrarse el orificio del disco (tiempo de obstrucción). VN:

<160 s para colágeno-adrenalina <125 s para el disco con el colágeno/ADP.

Test de Función Plaquetaria

La prolongación del tiempo de obturación con colágeno-adrenalina se observa en pacientes que consumen aspirina u otros antinflamatorios no esteroideos,

La prolongación del tiempo de obturación con colágeno-ADP se observa en pacientes que consumen antiagregantes inhibidores del ADP (clopidogrel, dipiridamol), asi como en la enfermedad de von Willebrand.

Agregación Plaquetaria

Se basa en la observación de las variaciones de la densidad óptica del plasma rico en plaquetas agitado constantemente en presencia de ADP y

otros inductores de la agregación agitado constantemente en presencia de ADP y otros inductores de la agregación plaquetaria como

adrenalina, colágeno o acido araquidónico.

Se hace un seguimiento de los cambios de densidad óptica; que refleja el grado de agregación plaquetaria inducida por uno de varios agonistas.

La densidad óptica se observa usando un agregómetro conectado a una grabadora de gráficos.

PrecaucionesPacientes que consumen aspirina; se debe dejar de consumir 10 días previo a la prueba.

Antihistamínicos, antibióticos y antidepresivos.

Los quilomicrones, no se debe realizar la prueba después de comer una comida con grasas.

Existen muchos otros constituyentes dietarios “normales”, como alcohol, cebollas, ajo, pimientos y jengibre

Agentes de Agregación

Los reactivos se adhieren a determinados receptores en la membrana plaquetaria,

activando las plaquetas que las plaquetas experimenten un cambio de forma, se

contraigan, se movilicen, liberen constituyentes granulares y por último se adhieran entre sí,

produciéndose la agregación plaquetaria.

Los cinco agentes de agregación

ADP (Difosfato de Adenosina)

Adrenalina (Epinefrina)

Colágeno

Ritocetina

Acido Araquidónico

Patrones de Reacción

PRP del pacientePPP del paciente

Plaquetas del pacientePPP normal

Plaquetas normalesPPP del paciente

Agregación Sin respuesta Agregación = EvW 2B

Agregación Agregación espontánea Sin respuesta = EvW plaquetaria

PRP: plasma rico en plaquetasPPP: plasma pobre en plaquetas

Resultados de la agregación plaquetaria en varios trastornos

Trastorno ADP Colágeno Ristocetina1,25 mg/ ml

Ristocetina0,5 mg/ ml

Ácidoaraquidónico Adrenalina

EvW tipo 1 y 2ª N N A N N N

EvW tipo 2B N N RE N N N

Síndrome de Bernard-Soulier N N A N N N

Trombastenia de Glanzman A A A A A A

Tesaurismosis de agregación P/N R/N A R/N R/N P/N

Alteración de laciclooxigenasa* R/N N A R R R/N

N = Normal; A = Ausente; R = Reducido; RE = Respuesta elevada; P = Solo onda primaria* O por efecto de la aspirina ** Puede ser normal en la EvW de tipo 1 leve

Adhesión plaquetaria

• Consisten en dejar contactar durante cierto tiempo la sangre a una superficie de micro esferas de vidrio, y realizar recuentos de plaquetas antes y después del contacto.

• Por lo general, la retención de plaquetas en un individuo normal, con amplias variaciones, es de un 50%.

PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE LA FIBRINOLISIS

Lisis de las euglobulinas (test de von Kaulla)

• Mide la actividad fibrinolítica. • Mide el tiempo que tarda el plasma del

paciente en destruir fibrina ya constituida. • Normalmente el tiempo es superior a las 2

horas. Cuando este tiempo es inferior, indica activación de la fibrinólisis.

• Prueba bastante inespecífica.

Dímero-D

• Se forma por acción de la plasmina sobre la fibrina estabilizada por el factor XIII.

• Se realiza mediante partículas de látex o por ELISA.

• Las concentraciones están aumentadas en procesos fibrinolíticos secundarios, pero están ausentes en la hiperfibrinolisis primaria.

• Es una herramienta más en los algoritmos diagnósticos del tromboembolismo venoso.

Productos de degradación del fibrinógeno

• VN: 10 pg/ml.• Su elevación indica un aumento de la actividad

fibrinolítica en la sangre. • Aumenta en hiperfibrinolisis primaria como en

la secundaria (CID, tromboembolismo venoso, neoplasias, cirrosis hepática, infarto agudo de miocardio, accidentes obstétricos).

FACTOR V LEIDEN

HIPERHOMOCISTEINEMIA

VALORES PLASMÁTICOS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN