HEPATECTOMIAS

7/26/2019 HEPATECTOMIAS

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RESECCIONES HEPTICAS

JORGE RAL CIRIB

Profesor Adjunto de Clnica Quirrgica de laFacultad de Ciencias Mdicas. UniversidadNacional de Rosario.

Jefe del Equipo de Trasplantes Hepticos delInstituto Cardiovascular de Rosario.Cirujano del Sanatorio Parque de Rosario (SantaFe, Argentina)

PRINCIPIOS GENERALES

El mejor conocimiento anatmico, ms los avances mdi-

cos y tecnolgicos de las ltimas dcadas, han hecho que laciruga heptica actualmente pueda efectuarse con una muybaja morbimortalidad y se hayan ampliando las indicacio-nes.16-18-24-30

1) INDICACIONES

Las principales indicaciones estn dadas por los tumoreshepticos malignos primitivos o metastticos donde la ciru-ga puede ofrecer, sobrevidas prolongadas y en algunos ca-sos curacin. Tumores del 1/3 superior de la va biliar, en-fermedades de la va biliar como enfermedad de Caroli o li-tiasis biliar intraheptica, tumores benignos sintomticos,complicados, o con posibilidad de transformacion malignacomo el adenoma o el cistoadenoma, lesiones quirrquicasgraves de la va biliar o traumatismos, y ms recientementelas resecciones correspondientes a los trasplantes hepticoscon donante vivo.30

2) TIPO Y MAGNITUD DE LA RESECCIN

El tipo de reseccin a efectuar estar relacionado a:

a) Naturaleza de la lesin. Los tumores hepticos benig-nos pueden ser resecados con mnimo o nulo mrgen de pa-rnquima heptico sano (Enucleacin).37 Mientras que enlas lesiones malignas es deseable un margen de parnquinaheptico sano, no menor de 1 cm. lo que se obtiene mejorcon segmentectomas.37 En determinados casos por la ve-cindad a estructuras vasculares importantes esta exigenciapresentara la necesidad de resecar gran cantidad de parn-quima heptico sano. En estos casos un margen menor pue-de ser aceptable.38

b) Historia natural de la enfermedad. Es conocido quelos tumores hepticos primitivos como el hepatocarcinoma,especialmente si asienta sobre un hgado cirrtico tiene una

importante posibilidad de tener un origen multicntrico yun alto ndice de recidiva, como tambin ocurre con los tu-mores metastticos.

Por lo tanto, si el tamao y la situacin anatmica del tu-mor lo permiten debern efectuarse resecciones oncolgica-mente satisfactorias, pero lo ms econmicas posibles por laeventualidad de tener que efectuar re-resecciones.1-17-20-34

c) Nmero, tamao y situacin anatmica de la o laslesiones. Respecto a este item habr que evaluar que es msconveniente; si efectuar una reseccin que incluya varias le-siones o efectuar ms de una reseccin, incluso reseccionesbilobares a los fines de preservar parnquima sano.17-20-34

En casos especiales considerados clsicamente irresecablespor tamao, ubicacin o bilateralidad de las lesiones, Bis-muth y colaboradores demostraron que en combinacincon quimioterapia agresiva, algunas lesiones pueden con-vertirse en resecables y algunos pacientes pueden benefi-ciarse con una reseccin en dos tiempos.9-17-34

d) Funcin heptica. En pacientes con hgado sano pue-de ser factible resecar hasta el 80% del parnquima y espe-cialmente cuando la mayor parte del hgado que se reseca es

tumoral y el hgado remanente est hipertrofiado. De noser as existe un riesgo importante de insuficiencia hepti-ca. En estos casos la embolizacin portal pre-operatoria delsegmento o lbulo a resecar, permite su atrofia y la hiper-trofia compensadora del parnquima no embolizado3-22-36.Esto hace resecables, lesiones consideradas previamenteirresecables y disminuye la posibilidad de insuficiencia he-ptica post-operatoria.

En los pacientes cirrticos depender del grado de sufi-ciencia heptica (Child Pugh).

Solamente los considerados Child A pueden afrontar re-secciones mayores; los Child B pueden sobrellevar reseccio-

nes menores y a los Child C se los considera inoperables.Los donantes vivos para trasplante heptico toleran la re-

seccin de hasta el 60-70% del parnquima.

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CIRIBE J; Resecciones hepticas.Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-424, pg. 1-31.


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3) EVALUACIN PRE-OPERATORIA

La evaluacin pre-operatoria consistir en: 1) una evalua-cin del estado general de salud del paciente identificandofactores de comorbilidad asociados a la patologa en cues-

tin (funcin cardiovascular, funcin respiratoria, funcinrenal, funcin heptica, estado nutricional, coagulacin,presencia de ictericia, colangitis, diabetes, etc.) y en la co-rreccin de las anomalas que pudiesen existir. 2) evalua-cin de la naturaleza de la lesin y en casos de patologamaligna, de la extensin de la enfermedad y de la resecabi-lidad.13-16

a) Respecto a la naturaleza de la lesin los mtodos dediagnstico actuales (Ecografa, Doppler, TAC, RMN) su-mado a las caractersticas clnicas, datos de laboratorio ymarcadores tumorales en la mayora de los casos hace pre-sumir la etiologa de la misma, y si de esta evaluacin surge

una indicacin quirrgica clara, no es necesario efectuaruna biopsia por puncin, ya que puede ser insuficiente pa-ra aclarar el diagnstico y puede complicar lesiones hiper-vasculares.16

No obstante creemos que la puncin biopsica con agujafina puede efectuarse en casos considerados inoperables, yen casos muy dudosos donde el resultado antomo-patol-gico puede significar un cambio de conducta.16.

b) En casos de patologa maligna primitiva o secundariadeber estudiarse la extensin de la enfermedad medianteTAC de trax, TAC o RMN de abdomen y pelvis, Cente-llograma seo de cuerpo entero, Endoscopias en casos espe-ciales y eventualmente (Tomografa por emisin de positro-nes) P.E.T. scans. De detectarse focos de probable enferme-dad extraheptica, debern ser biopsiados para su confirma-cin y luego de un anlisis minucioso del caso con otrosprofesionales: radilogos, onclogos, radioterapeutas, se de-terminar la conveniencia o no de efectuar el tratamientoquirrgico (Ej. metstasis heptica y pulmonar de cncer decolon).13-16-37

c) Respecto a la resecabilidad de las lesiones, tambin losmtodos de diagnsticos por imgenes actuales ya mencio-nados permiten conocer con bastante precisin el tamao,

nmero, ubicacin anatmica de las lesiones. Su relacincon la vasculatura y la va biliar intraheptica as como lasanomalas anatmicas y el eventual compromiso de estas es-tructuras.Adicionalmente permiten conocer atrofia e hipertrofia de

los lbulos hepticos, compromiso de la vasculatura aferen-te y eferente, compromiso de rganos vecinos y posibles fo-cos de enfermedad extraheptica.13-37

Si a esto agregamos el advenimiento de tcnicas derivadasde la experiencia adquirida en transplante heptico, funda-mentalmente en lo referido a las reconstrucciones vascula-res y biliares, vemos que los antiguos lmites de la resecabi-

lidad se han ampliado enormemente.De esta manera lesiones que otrora eran consideradas irre-

secables por comprometer (vena cava, venas suprahepticas,

vena porta) hoy pueden ser resecadas mediante el reempla-zo autlogo o protsico de estas estructuras con tcnicas deexclusin vascular total o selectiva in situ o ex situ.31-48-49-54-57

Por todo esto creemos, en coincidencia con autores degran experiencia que la evaluacin de la resecabilidad debeser hecha por cirujanos de mucha experiencia.

Puede considerarse resecable todo tumor que pueda serextirpado completamente (con mrgenes histolgicos nega-tivos) dejando un parnquima remanente suficiente, bienperfundido y con adecuado drenaje biliar y venoso.37Ade-ms la reseccin puede considerarse con intento curativocuando no deja enfermedad residual demostrable extra ointra heptica, aunque esto no tiene valor en los casos espe-ciales de resecciones programadas en dos tiempos.

En patologa maligna es conocido que la laparoscopia pue-de detectar enfermedad no diagnosticada pre operatoriamen-

te, que al plantear irresecabilidad hace innecesaria la laparoto-ma (20-50 %) y hasta en un 40 % de los casos la ecografaintraoperatoria puede detectar lesiones no diagnosticadas porlos estudios de imgenes pre operatorio y que pueden con-traindicar o hacer cambiar la tctica quirrgica.10-37

TECNICA QUIRURGICA

1. PREPARACIN DEL PACIENTE13-16-20-37-40

Adems del estudio y adecuacin de las funciones cardio-

pulmonares se deben corregir si existen, anormalidades me-tablicas, anemia, coagulopata, etc. En pacientes ictricosadministracin de vitamina K, buena hidratacin, antibio-

ClasifiCaCin deChild-Pugh

Ha%%a#

c%'$c/b$*.&$c Sc+! 1 Sc+! 2 Sc+! 3

B$%$++.b$'!&$a

(/100 &%) 1 2 2 3 > 3A%b.&$'!&$a > 3,5 #/% 2,8 a 3,4 #/% < 2,8 #/%

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(a+a c$++$

b$%$a+ +$&a+$a)< 6 Ea$ A, 6 9 Ea$ B, > 10 E,-a$( 4C5

Cuadro 1. Clasificacin de Child-Pugh


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ticoterapia profilctica o de acuerdo a cultivos si existe co-langitis y/o endoprtesis. En estos pacientes y en los candi-datos a grandes resecciones efectuamos adems decontami-nacin intestinal.

2. ANESTESIA13-20-21-35-52-56-74

Los problemas ms importantes que pueden tener lugaren las grandes resecciones son la hemorragia masiva, la em-bolia gaseosa, la coagulopata y la hipotermia.

Por lo tanto es necesario contar con monitoreo contnuoelectrocardiogrfico y de presin arterial media, presin ve-nosa central, temperatura corporal, diuresis y en casos espe-ciales puede necesitarse tambin la colocacin de un cateterde Swan Ganz para control de la presin capilar pulmonar.Deber contarse adems con por lo menos dos buenos ac-cesos venosos perifricos para reponer volemia y con dispo-sitivos de infusin rpida, si fuera necesario. Para evitar elsangrado importante, durante la fase de transeccin paren-quimatosa deber controlarse la presin venosa central pa-ra que permanezca por debajo de 5 cm H20. Para minimi-zar el riesgo de embolia gaseosa por lesin de las venas su-

prahepticas o cava, deber contarse con presin positiva defin de expiracin y puede colocarse al paciente en posicinde Trendelemburg.

La temperatura corporal se controla mediante un term-metro intraesofgico y deber mantenerse por encima de35C. para lo cual se usa colchn y mantas trmicas, calen-tadores de sangre y soluciones y humedificador de cascadade alta capacidad en el circuito ventilador, para manteneruna temperatura de 38 en el tubo traqueal.

Para evitar el uso de sangre de Banco es til la autodona-cin de 1 o 2 unidades de sangre antes de la ciruga, el usode tcnica de hemodilucin durante la ciruga, as como

tambin si se dispone el uso de autotransfusor.Tambin debe efectuarse un monitoreo de gases en sangre,

equilibrio cido base, electrolitos y diuresis.

3. POSICIN DEL PACIENTE13-20-37-40

El paciente debe colocarse en posicin supina con los bra-

zos extendidos en ngulo de 90. Las derivaciones de ECGdeben colocarse lejos de la cara anterior y lateral derecha deltrax (Fig. 1).

El campo operatorio debe incluir la parte inferior del t-rax y el abdomen hasta debajo del ombligo desde una lneaaxilar media a la otra. Con este campo y una incisin sub-costal bilateral ms un componente medial con o sin resec-cin del xifoides pueden efectuarse la mayora de las resec-ciones hepticas. No obstante en situaciones especiales enque puede necesitarse extender las incisiones mediante to-racotoma o esternotoma mediana, as como si existe la po-sibilidad de usar el by-pass veno venoso, el campo debe ser

ms amplio incluyendo todo el trax y las regiones axilarese inguinales (Fig. 1 y 2).

El complemento para una buena exposicin es un buen re-

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Fig. 1. Posicin quirrgica del paciente. Campo operatorio extendido: ante la posiblidadde extensin de las incisiones o uso de By-pass veno-venoso.

Fig. 2. Proteccin del pacientes con mantas trmicas.

Fig. 3. Separador de Steiber


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tactor costal ubicado en la cabecera del paciente y fijo a la me-sa de operaciones (Rochard o Stieber) y que consiste en unmarco rgido donde a su vez pueden fijarse con distinto grado

de tensin dos valvas tipo suprapbicas y otros accesorios (Fig.3).

4. EXPLORACION ABDOMINAL13-16-20-37-40

La exploracin abdominal puede iniciarse mediante lapa-roscopa y en ese caso los trcares pueden ser colocados a lolargo de la lnea de la supuesta incisin (Fig. 4).

Si no se constata enfermedad diseminada o irresecable secontina con una incisin subcostal derecha que luego seampliar segn necesidad (Fig. 4).

Luego de abierto el abdomen se secciona el ligamento re-

dondo entre ligaduras y se incide el ligamento falciformecon electrobistur separndolo de la pared abdominal ante-rior hasta el nivel de la vena cava subdiafragmtica (Fig. 5).

El o los colgajos superiores que deja la incisin puedensuturarse a la piel del paciente sobre la cara anterior del t-rax, de esta manera se facilita la colocacin de las valvas re-tractoras costales.A continuacin se procede a una exploracin abdominal

palpatoria. Los ganglios del hilio heptico, tronco celaco yretroperitoneo son palpados y de ser sospechosos son envia-dos para biopsia por congelacin.

El abdomen inferior tambin es examinado manualmen-te para descartar enfermedad recurrente. El hgado es pal-pado en forma bimanual y debe incidirse el epiplon menorpara una palpacin adecuada del lbulo caudado (segmen-to 1). A continuacin se efecta la ecografa intraoperato-ria10 para identificar el tumor, enfermedad adicional nodiagnosticada previamente y relacin del tumor con las es-tructuras vasculares intrahepticas.

Este examen sirve para confirmar los hallazgos preopera-torios, en algunos casos para cambiar la tctica quirrgicafrente a nuevos hallazgos y ms raramente identificar enfer-medad irresecable.

Si la ciruga es factible se completa la liberacin del hga-

do.13-37-40

El lbulo derecho se separa del diafragma median-te la seccin del ligamento triangular y coronario derechohasta exponer toda el rea desnuda de dicho lbulo (Fig. 6).Esta maniobra es facilitada mediante el giro de la camillahacia la izquierda y la traccin suave por el ayudante del l-bulo heptico derecho hacia la lnea media y hacia delante,mientras se tracciona lateralmente con pinza el diafragma.A nivel del borde inferior del hgado se incide el perito-

neo para descubrir la vena cava inferior, teniendo cuidadode no lesionar la glndula supra-renal (Fig. 7). En caso defirme adherencia o invasin del diafragma esta parte puedeser resecada en continuidad con el tumor y usualmente

puede ser reparado en forma primaria luego de la reseccin.Si se desea tener control de la vena supraheptica derecha

deben disecarse, ligar y seccionarse varias pequeas venas

Fig. 4. Ubicacin de los trocares para la exploracin laparoscopica e incisiones utilizadasen resecciones hepticas.

Fig. 5. Seccin del ligamento redondo (A) y del falciformecon tijera (B) o electrobistur(C).

Fig. 6. Movilizacin del lbulo derecho. Seccin del ligamento triangular y coronario de-recho con electrobistur.


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suprahepticas accesorias y un tejido fibroso (ligamento dela vena cava) que se extiende desde el lbulo caudado a la

izquierda de la vena cava, pasando por detrs de la misma yterminando en el segmento 7. Este ligamento frecuente-mente contiene parnquima heptico, o pequeos vasosque deben ser hemostasiados (Figs. 8 y 9).

El lbulo izquierdo del hgado es movilizado mediante laseccin del ligamento triangular izquierdo y parte del liga-mento coronario a la izquierda de la vena cava, (Fig. 10), te-niendo cuidado de no lesionar la vena supraheptica izquier-da. A veces debe ligarse y seccionar alguna vena diafragmticaque drene en la vena supraheptica izquierda. El epipln me-nor debe seccionarse completamente.

5. RESECCION HEPATICA

En toda reseccin heptica debe evitarse la prdida hem-tica importante y las lesiones de la va biliar del parnqui-ma remanente a los fines de evitar las complicaciones msimportantes. Por lo tanto debern considerarse:

1. CONTROL VASCULAR13-16-20-37-40

Es deseable tener un completo control vascular aferente yeferente previo a la seccin parenquimatosa del hgado. El con-trol vascular aferente puede lograrse de diversas maneras:

a) Por diseccin , ligadura y seccin de las ramas de arte-

ria heptica y vena porta del lbulo a resecar fuera del hga-do (Lortat- Jacob) (Fig. 11). Es nuestra preferencia en lasresecciones mayores regladas.

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Fig. 7. Movilizacin del lbulo derecho. Seccin del peritoneo parietal posterior.

Fig. 8. Exploracin de la vena cava inferior. Liberacin y ligadura de venas suprahepti-cas accesorias y del ligamento de la vena cava.

Fig. 9. Ligamento de la vena cava seccionado. Reparo de la vena supraheptica derecha.

Fig. 10. Movilizacin del lbulo izquierdo. Seccin del ligamento triangular izquierdo.


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b) Mediante la diseccin y clampeo de estos elementos

fuera del hgado y control intraheptico de los vasos (Bis-muth) (Fig. 12). La utilizamos preferentemente en reseccio-nes regladas con tumores cercanos al pedculo.

c) Clampeo de todo el pedculo heptico (maniobra dePringle) (Fig. 13). Lo que puede efectuarse mediante el usode un clamp, pero resulta ms prctico realizarlo con untorniquete de doble lazada con un cateter y un tubo de dre-naje. Esto permite interrumpir o liberar el flujo arterial yportal rapidamente, sin necesidad de colocar o extraer unclamp cada vez y adems es atraumtico. Es de mucha uti-lidad en resecciones atpicas, en traumatismos y durante laseccin parenquimatosa en resecciones mayores. Aunque ya

se hayan controlado el pedculo del segmento a resecar.En hgado sano pueden efectuarse clampeos de hasta 85

minutos32 sin consecuencias. Pero actualmente se conoce

que el clampeo durante 10 minutos seguido de un descam-

pleo de 10 minutos (Ischemic preconditioning)64

confiereproteccin contra una prolongada isquemia mayor a 75 mi-nutos y que para perodos de isquemia ms prolongados su-periores a 120 minutos, es ms til clampeos intermitentesde 15 minutos seguido de desclampeos de 5 minutos aun-que en estos intervalos haya prdida de sangre en la super-ficie de seccin, que puede yugularse mediante compresincon gasa de la misma.

d) Ligadura pedicular: es un procedimiento descripto porLanuois43-44-63 que tiene algunas ventajas sobre diseccin hi-liar (Fig. 14). Luego de efectuada la colecistectoma y bajouna maniobra de Pringle se efecta una hepatotoma en la

base de la fosa vesicular y otra en el proceso caudado para-lelo a la vena cava por donde se introducen los dedos del ci-rujano para rodear el pedculo derecho o izquierdo. Luego

Fig. 11. Control vascular aferente extraheptico (Ootart-Jacob).

Fig. 12. Hemiclampeo pedicular y control vascular intraparfenquimatoso (Bismuth)

Fig. 13. Maniobra de Pringle. Clampeo total del pedculo heptico

Fig. 14. En la figura anterior poner A B y C. Ligadura pedicular (Lanuois). A) 1 y 2 Sec-cin del parenquima para abordaje del pediculo derecho. 3 y 4 para abordaje del pedicu-lo izquierdo. C) Vsta de las distintas ramas pediculares.

AB

C


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de controlar el pedculo principal especialmente en el ladoderecho puede continuarse la diseccin e identificarse lospedculos anterior o posterior y sus ramas para efectuar re-secciones segmentarias.

Este procedimiento debe efectuarse luego de haber ligadotodas las venas suprahepticas accesorias para evitar desga-rros y sangrado, aunque puede existir sangrado de ramas dela vena supraheptica media. A esta desventaja se agregaque no es til para tumores cercanos al hilio.Tiene comoventajas eliminar la diseccin hiliar, ahorrar tiempo y redu-cir riesgo de injuria del pedculo bilio-portal contralateral.(Lo utilizamos raramente).

El control vascular eferente puede efectuarse mediante ladiseccin y ligadura de la o las venas hepticas correspon-dientes en los casos en que esto es accesible (Fig. 15) en ca-

sos de mayor dificultad, puede dejarse para control intrapa-rnquimatoso. (Fig. 16).13-16-20-36-40

La exclusin vascular total del hgado (E.V.T.) implica elaislamiento vascular total del mismo mediante el clampeodel pedculo heptico y de la vena cava por encima y pordebajo del hgado (Fig.17). Este procedimiento fue des-cripto por Heaney28 en 1966, quien adems eventualmenteagregaba el clampeo de la aorta supracelaca.

La principal indicacin de esta tcnica est dada en loscasos en que el tumor compromete venas suprahepticaso vena cava, haciendo difcil su control de otra manera.

Este procedimiento, no est exento de riesgos, no siempre es

tolerado, produce importantes trastornos hemodinmicos yde medio interno e incluso existe el riesgo potencial de fallaheptica post-operatoria, que est directamente relacionada

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Fig. 15. Control vascular eferene intrahepatico. A) Vena suprahepatica derecha. B) Vena

suprahepatica izquierda.

Fig. 16. Control vascular eferente intrahepatico. A) Vena suprahepatica derecha B) Venasuprahepatica media e izaquierda.

Fig. 17. Exclusin vascular total. A) Higado sano. B) Higado cirrtico (asociado a by pass

veno-venoso).

Fig. 18. Exclusin vascular selectiva.


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con la severidad de hepatopata pre-existente, el monto de pa-rnquima resecado y el tiempo de isquemia (mximo 70 mi-nutos), por lo cual est contraindicado en cirrticos, donde sipuede usarse asociado a by-pass veno-venoso.11-32-75-76

Belghiti y colaboradores6 en un estudio prospectivo no en-

contraron demasiadas ventajas comparado con la maniobrade Pringle e incluso notaron un mayor nmero de complica-ciones respiratorias y renales restringiendo su uso solamente alesiones que comprometen la unin cavosuprahepticas.Actualmente ha tomado auge una tcnica intermedia que

combina la maniobra de Pringle con el clampeo selectivo delas venas suprahepticas fuera del hgado: (Exclusin vascularselectiva) (E.V.S.) dejando libre la vena cava67-68 (Fig. 18), deesta manera se obtienen los mismos beneficios de la exclusinvascular total sin sus complicaciones permitiendo incluso elreparo o reconstruccin de venas suprahepticas en su trayec-to intraheptico con parches venosos. Esta ltima tcnica es

la que preferimos cuando es factible.

2. SECCIN PARENQUIMATOSA

Esta es la etapa potencialmente ms sangrante de la ciru-ga y debe prestrsele mucha atencin para disminuir elsangrado al mximo posible.

El corte del parnquima puede efectuarse de diversas ma-neras. Podemos enumerar diversas formas: Digitoclasia;Kellyclasia; Disector ultrasonido; Bistur laser; Jet deagua; Electrobistur; Suction knife; Jet cutting (asistido porcorriente de alta frecuencia), bistur fro, etc.29-58-60-62-66

La seccin parenquimatosa puede ser:1) Primaria (sin control vascular previo) (Fig. 19), como

lo describiera Tow That Tung o en forma ms prolija y de-licada, usando Kellyclasia o disector ultrasnico como du-rante las segmentectomas o hepatectomas de donante vi-vo relacionado para trasplante heptico.

2) Secundaria al control vascular: a) Aferente solamente(Fig. 21) por maniobra de Pringle, y/o ligadura pedicularcomo en el abordaje anterior para hepatectoma derecha, b)aferente y eferente: como en la E.V.T. o E.V.S y en menor

manera mediante diversas formas de compresin del parn-quima remanente (Fig. 22) clamps (Lin)47; bandas plsticas(Mies y Raia)53, o compresin manual.

El control de los vasos intrahepticos, de acuerdo a su mag-nitud puede efectuarse mediante electrobistur, clips, ligadu-ras, stapler vascular61, o suturas atraumticas (Fig. 22).

En la experiencia del autor, luego de haber logrado el con-trol vascular, se marca con electrobistur la zona de seccin yse comienza seccionando el parnquima de esta manera has-ta una profundidad variable de acuerdo a la zona hasta en-contrar elementos de tamao no controlable por electrocoa-gulacin (2-3 mm.) en forma segura. Y a partir de aqu se

emplea la Kellyclasia ligando con lino fino estas estructuras ysi ya se efectu el control vascular aferente, solamente liga-mos el lado del hgado remanente (Fig. 23).

Fig. 19. Seccin parenquimatosa primaria, sin control vascular previo. A) Digitoclasia..B) Kellyclasia. C) Disector ultrasnico.

Fig. 20. Seccin parenquimatosa secundaria al control vascular. A) Maniobra de Pringle.B) Aberdaje anterior previa ligadura pedicular.

Fig. 21. Seccin parenquimatosa secundaria a control vascular aferente y eferente (com-presin del parenguima con clamp de Lim).


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4. REPASO DE LA HEMOSTASIA, DRENAJES, CIERRE

Luego de terminado el tratamiento de la superficie cruen-ta, se procede a repasar la hemostasia en la superficie retro-peritoneal y diafragmtica especialmente luego de reseccio-nes derechas. Si se ha efectuado reseccin diafragmtica seprocede a su cierre, pudiendo asociarse un drenaje de trax,aunque si puede lograrse un cierre hermtico y mediante lahiperinsuflacin pulmonar por parte del anestesista, estedrenaje puede evitarse.

Si la reseccin heptica se acompa de reseccin y recons-truccin bilio-biliar o bilio-entrica se evaluar en cada casola necesidad o no de un drenaje biliar (tubo de Kehr, drena-

je transanastomtico, transparietoheptico, stent interno,etc.) (Fig. 26 y 27)

Habitualmente se deja dos drenajes uno subfrnico yotro subheptico, que es retropedicular si coexiste recons-truccin vascular o biliar, de no ser as algunos autores nodejan drenajes. Cierre de la laparotoma por planos con su-tura contnua reabsorvible (PDS), la piel es cerrada con sta-

pler o con puntos separados o subarticular.

5. CUIDADOS POST-OPERATORIO24-30-37-56

Los pacientes son dejados en UTI por uno o dos das.Luego de grandes resecciones se chequea diariamente du-

rante dos o tres das hemograma, glicemia, creatininemia,electrolitos, fsforo, coagulacin (T.P.), bilirrubinemia yenzimas hepticas.

Se administra un plan de hidratacin para reposicin deelectrolitos y fsforo, requerido para un proceso de regene-racin heptica en las primeras 24 - 48 horas.

Los antibiticos se mantienen durante 48 a 72 horas. Losanticoagulantes como profilaxis tromboemblica no sonnecesarios hasta que se normalice la coagulacin.

Se administran bloqueadores de la secrecin cidoppticay es importante un buen plan de analgesia y fisioterapia res-piratoria para evitar complicaciones pulmonares.

La principal complicacin en las primeras horas es la he-morragia por lo tanto ante cadas del hematocrito o hemo-globina (menor de 8 mg) o si el tiempo de protrombina esmayor de 17 segundos, deben corregirse con glbulos rojosy plasma fresco. El dbito de los drenajes o un examen eco-grfico pueden certificar la hemorragia y estos pacientes de-ben ser reintervenidos. Habitualmente al segundo da se re-tira sonda nasogstrica y al tercer da se comienza con unaingesta por va oral. Si el dbito de los drenajes no es im-portante o bilioso pueden retirarse a partir del tercer o cuar-to da. Ascitis y edemas perifricos pueden producirse lue-go de grandes resecciones que se tratan mediante la restric-cin de Na, albmina y espironolactona. La presencia defiebre o aumento de bilirrubina en presencia de normaliza-cin de las enzimas hepticas sugiere la posibilidad de co-leccin biliar intra-abdominal, que debe ser confirmadamediante ecografa o TAC y drenada percutaneamente. Ra-

ramente estos pacientes deben ser reoperados. El tiempo deestada promedio luego de una reseccin heptica mayor nocomplicada es de 7 a 8 das. La presencia de fstulas biliaressi existen, generalmente son de bajo dbito, no impiden laexternacin y suelen agotarse espontneamente

RESECCIONES HEPATICAS

RESECCIONES HEPTICAS MAYORES

Corresponden a la reseccin de 3 o ms segmentos.Se describen aqu las tcnicas clsicas para su mejor com-

prensin.

Fig. 26. Stent o drenaje transanastomtico. Fig. 27. Tubo en T en la via biliar. Drenajes subfrnico, subheptico y retropedicular.


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1. HEPATECTOMA DERECHA

Significa la reseccin de todo el parnquima ubicado a laderecha de la vena supraheptica media e incluye los seg-mentos 5, 6, 7 y 8.13-37-40

Luego de efectuada la movilizacin heptica se procede alcontrol vascular aferente a nivel del epiplon menor, para locual se levanta el hgado traccionando del ligamento redon-do y la vescula.

Se incide el peritoneo en el borde derecho del epiplon menor.Se procede a la diseccin, ligadura y seccin de arteria yconducto cstico (Fig. 28).

Si resulta sencillo se procede a la diseccin, ligadura y

seccin del conducto heptico derecho.La traccin de la ligadura del conducto cstico y de la li-

gadura proximal del conducto heptico derecho hacia la iz-

quierda permite una mejor exposicin de los vasos subaya-centes (Fig. 29). Si la diseccin del conducto heptico de-recho resultara dificultosa se abandona, para evitar lesionesdel confluente biliar o del conducto heptico izquierdo y sedeja para controlarlo en forma intraparenquimatosa lo cuales mucho ms seguro.

Se procede a la diseccin, ligadura y seccin de la arteriaheptica derecha que generalmente pasa por detrs del co-ldoco (Fig. 29). Debe tambin reconocerse si existe una ar-teria heptica derecha proveniente de la arteria mesentricasuperior que transcurre en ubicacin pstero-lateral al col-doco para su ligadura y seccin.

Antes de proceder a la ligadura de estos elementos debeasegurarse mediante palpacin que no exista compromisode la irrigacin del lbulo heptico izquierdo, mediante elclampeo transitorio de los elementos.

La traccin de la arteria heptica comn y de la va biliarhacia la izquierda facilita la diseccin de la rama derecha dela vena porta (Fig. 31), la cual puede seccionarse entreclamps vasculares y suturar el muon proximal con suturavascular, mientras que el muon distal puede ligarse me-

diante un punto por transfixin para evitar que se deslice laligadura.En casos en que la rama derecha se divida precozmente,

sus ramas pueden ligarse por separado.El extremo proximal de esta vena tambin puede ser trata-

do mediante doble ligadura siendo la ms distal por transfi-xin para evitar deslizamientos (Fig. 32). Ver las otras formasde control vascular, las cuales debern adaptarse a cada ca-so en particular. El control vascular eferente de la vena su-praheptica derecha de acuerdo a las circunstancias tambinpuede efectuarse (Fig. 22) fuera del hgado, preferentemen-te y si no es dificultoso o de lo contrario en forma intrapa-

renquimatosa al final de la seccin (Fig. 33).Cuando se hace el control extraheptico debe rotarse el l-

bulo heptico derecho hacia la izquierda y hacia arriba por el

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Fig. 28. Diseccin, ligadura y seccin de la arteria y conducto cstico.

Fig. 29. Liberacin y ligadura del conducto heptico derecho

Fig. 30 Ligadura y seccin de la arteria y conducto heptico derecho.


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ayudante, deben ligarse y seccionarse varias venas suprahep-ticas accesorias del lbulo caudado y lbulo derecho.

Debe disecarse y seccionarse entre ligaduras el ligamen-to de la vena cava que puede tener vasos y sangrar.La diseccin de la vena supraheptica derecha debe hacerse

con instrumental romo, alternativamente desde la parte ps-tero-lateral y desde la parte anterior disecando el tejido fibro-so que separa el hgado de la vena cava, entre la desemboca-dura de la vena supraheptica derecha y vena superior media.Una vez que la vena supraheptica derecha es reparada puedeseccionarse entre clamps y cerrarse con sutura vascular (3 o 4-0). Tambin puede dejarse reparada para controlarla en formaintraparenquimatosa, en casos de corto recorrido extrahepti-co o ligarse sin seccionarse y luego volver a ligarse en forma

intraparenquimatosa (Fig. 33). Este aislamiento vascular dellbulo derecho provoca una lnea de demarcacin vascular ensu superficie que va desde la vena cava a la fosa vesicular.

La lnea de seccin parenquimatosa se marca en la superfi-cie del hgado (si la patologa tumoral lo permite) un centme-

tro a la derecha de dicha demarcacin a los fines de disminuirel sangrado durante la seccin para lo cual tambin suele aso-ciarse maniobra de Pringle en forma interrumpida por pero-dos de 15 minutos. En algunos casos especialmente en tumo-res ubicados medialmente, la lnea de seccin parenquimato-sa puede dirigirse sobre o hacia la izquierda de la vena supra-heptica media (ecografa intraoperatoria). En estos casos hayque estar preparados para poder controlar la misma en formaindependiente (E.V.S.)67-68 o mediante el control de la vena ca-va inferior supraheptica en forma subdiafragmtica o intra-pericrdica.55 En estos casos conviene tener reparada la venacava antes de comenzar la seccin parenquimatosa.

La seccin parenquimatosa y el tratamiento de la superfi-cie cruenta se efecta como ya se ha mencionado (Fig. 34).

Fig. 32. Ligadura y seccin de la rama derecha de la vena porta.

Fig. 33 Control intraheptico de la vena supraheptica derecha

Fig. 34. Hepatectoma derecha terminada.

Fig. 31 Diseccin de la rama derecha de la vena porta.


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2. LOBECTOMA HEPTICA DERECHA O

TRISEGMENTECTOMA HEPTICA DERECHA DESTARZL13-37-40-71

Significa la reseccin de todo el lbulo derecho (Segmen-tos 5, 6, 7 y 8), ms la parte medial del lbulo izquierdo(Segmento 4). Es decir todo el parnquima que se encuen-tra a la derecha del ligamento falciforme. La movilizacinheptica en estos casos debe ser completa como ya fue des-cripta.

Luego de efectuar todas las maniobras de control vascularaferente y eferente como para realizar una hepatectoma de-recha se presta atencin a:

Un paso fundamental para el control vascular del seg-mento 4 es reconocer y visualizar claramente la cisura um-bilical del hgado.

Mediante la traccin hacia arriba del ligamento redondose examina la cara inferior del hgado y se localiza la cisuraumbilical que muchas veces est oculta por parnquima he-ptico que a manera de puente une el segmento 3 con el seg-mento 4 (Fig. 35).

Luego de seccionar este puente con electrobistur pode-mos ver claramente el ligamento Teres que corre a unirsecon la rama izquierda de la vena porta.

Hay que tener sumo cuidado en preservar intactas las ra-mas principales de arteria heptica izquierda y rama izquier-da de vena porta desde sus orgenes hiliares hasta la cisuraumbilical, por lo tanto la diseccin debe ser siempre en unplano medial a la cisura umbilical, disecando, ligando y sec-cionando los pequeos vasos y conductos que se dirigen alsegmento 4 (Fig. 36 y 37), esta lnea de seccin se une conotra que comienza en cara anterior a la derecha del ligamen-to falciforme y progresa hacia abajo. Una maniobra intere-sante para evitar lesionar el conducto heptico izquierdo,puede ser colocar un probe a travs del conducto hepticoderecho o cstico seccionados14, (Fig. 38). Luego de la sec-

cin de estos vasos el segmento 4 comienza a ponerse cian-tico pero antes de profundizar la seccin parenquimatosa, sino se ha hecho antes en la etapa de liberacin heptica con-viene asegurarse poder controlar las venas suprahepticas de-recha, media e izquierda o la vena cava supraheptica en pre-vencin de accidentes que pudiesen ocurrir (Fig. 38). Acontinuacin se profundiza el plano de seccin hacia la ve-na cava encontrando en el camino la vena supraheptica me-dia que debe ser ligada y seccionada antes de su unin conla vena supraheptica izquierda si es que tienen una desem-bocadura en comn (Fig. 39).

Por ltimo si no se ha controlado la vena supraheptica

derecha tambin se lo hace en este momento intraparenqui-matoso (Fig. 40).

En presencia de grandes tumores del lbulo heptico de-

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Fig. 35. Exposicin de la sutura umbilical. Seccin del puente de parnquima con elec-trobistur.

Fig. 36. Seccin de elemnetos vasculares del segmento IV respetando ls ramas izquierdasde la arteria heptica, vena porta y via biliar.

Fig. 37. Maniobra para evitar lesionar el heptico izquierdo. Colocacin de un tutor atravs del conducto heptico derecho seccionado.


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recho cuando:

1) la rotacin del lbulo se vea dificultada por gran tama-o del tumor, o porque el tumor est adherido al retroperi-toneo y al diafragma.

2) cuando la lesin comprime directamente la vena cava.3) an cuando la movilizacin sea posible pero provoque

isquemia del lbulo remanente por rotacin y acodamien-to del ligamento hepatoduodenal.

En estos casos puede ser ms conveniente optar por unabordaje anterior descripto por Lai en 1996.4-42

Luego de efectuar la diseccin hiliar con ligadura y sec-cin de los elementos vasculares del pedculo derecho, semarca en la superficie del hgado con la ayuda de la ecogra-

fa intraoperatoria el curso de la vena supraheptica media.Luego de acuerdo a que se efecte una hepatectoma de-

recha o una trisegmentectoma derecha se realiza otra mar-

cacin, a la derecha o izquierda del plano de la vena supra-heptica media. Con el uso del disector ultrasnico si sedispone, o mediante Kellyclasia se comienza la seccin pa-renquimatosa siguiendo el plano elegido (pudiendo ayudar-nos el uso de la maniobra de Pringle en forma intermiten-te) (Fig. 40), hasta controlar todos los elementos vascularesy biliares intersegmentarios y de acuerdo al caso la vena su-praheptica derecha, o derecha y media. Si el lbulo cauda-do se planea resecar junto con la pieza operatoria el planode seccin parenquimatosa unir la marca en la superficieanterior del hgado y la muesca existente entre el lbulocaudado y el lbulo heptico izquierdo.Al finalizar la seccin parenquimatosa el lbulo caudado

es retrado hacia la derecha (Fig. 41), en conjunto con elresto de la pieza para exponer, ligar y seccionar los vasos su-prahepticos accesorios que desaguan en la cara anterior dela vena cava.

Terminada esta desconexin vascular, la pieza operatoriapuede movilizarse y separarse de sus otras adherencias siexistieran (Fig. 42)

Belghiti y colaboradores publican en el 2001 la llamadaLiver Hanging Maneuver5 como un seguro abordaje parauna hepatectoma derecha sin movilizacin del hgado.

Consiste en pasar, mediante una diseccin roma y ciegauna cinta o cateter entre la cara anterior de la vena cava y elparenquima heptico, justo por la parte media de la caraanterior de la vena cava, donde teoricamente en un espaciode aproximadamente 1 cm. de dimetro y 4 cms.de longi-tud desde el borde inferior del hgado hasta el borde supe-rior, entre la desembocadura de la vena supraheptica dere-cha y la vena supraheptica media no existen venas hepti-cas accesorias (Fig. 43).

El autor considera que esta maniobra luego de concretada esmuy til porque expone mejor el plano de seccin, facilita elcontrol hemosttico, protege la vena cava y permite seguir

Fig. 39. Control intraheptico de la vena supraheptica media. Posteriormente se liga lavena supraheptica derecha.

Fig. 40. Despus de estar controlado el pedculo derecho, seccin parenquimatosa con ul-

trasnico ms maniobra de Pringle intermitente.

Fig. 38. Profundizacin del plano de la seccin a la derecha del ligamento falciforme.


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ms facilmente el plano de seccin a la derecha del tronco de

la vena supraheptica media, o a la izquierda de la misma. Noobstante, debe ser efectuada por cirujanos muy experimenta-dos y an as a veces deber desistirse del intento.

3. HEPATECTOMA IZQUIERDA13-30-37-40-77

Significa la reseccin de los segmentos 2, 3 y 4 con o sinel segmento 1, es decir todo el parnquima heptico, ubica-do a la izquierda de la vena supraheptica media o lnea deCantlie, entre la fosa vesicular y la vena cava (Fig. 44).

En estos casos puede efectuarse solamente la liberacin

del lbulo heptico izquierdo para evaluacin de la reseca-bilidad, o si esto es claramente factible puede comenzarsepor la diseccin hiliar.

Luego de incidir el peritoneo del borde libre del epiplon

menor, se procede en primer trmino a la diseccin, ligadu-ra y seccin de arteria y conducto cstico (Fig. 45/A). Acontinuacin la traccin de la vescula y el ligamento re-dondo seccionado hacia arriba permite una buena exposi-cin de la zona hiliar alta y de la cisura umbilical.

El conducto heptico izquierdo tiene una buena longitud ex-traheptica y generalmente es de fcil diseccin, ligadura y sec-cin (Fig. 45/B). Pero de no ser as, la introduccin de un pro-be a travs del muon cstico14 puede facilitar su identificacino tambin puede dejarse para un control intraparenquimatoso.

En tumores cercanos a la bifurcacin hiliar, es aconsejableefectuar una colangiografa intraoperatoria a los fines de co-

nocer si existen conductos derechos, anteriores o posterioresque pueden desembocar en el conducto heptico izquierdo yno lesionarlos.

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Fig. 42. Reseccin terminada, luego de haber controlado las venas suprahepticas en for-ma intraparenguimatosa y resecado el lbulo caudado.

Fig. 44. Hepatectoma izquierda. Reseccion de los segmentos 2, 3 y 4 con o sin el seg-mento 1.

Fig. 41. Progresin de la reseccin. Se despega el lbulo caudado ligndose los vasos ve-nosos que van a la cava inferior.

Fig. 43. Abordaje para una hepatectoma derecha. Hanging Maneuver. Pasaje de cinta o

cateter siliconado entre la cara anterior de la vena cava inferior y parenquima hepatico ala derecha o izquierda de la vena supraheptica media.


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A continuacin se procede a la diseccin, ligadura y seccinde la arteria heptica izquierda o de sus variantes (arteria he-

ptica media y arteria heptica izquierda propiamente dicha oarteria heptica izquierda proveniente de la arteria coronariaestomquica) (Fig. 45). Por ltimo se procede a la diseccin yreparo de la rama izquierda de la vena porta (Fig. 46/D) y seprestar atencin en la diseccin a nivel de la base de la cisu-ra umbilical para preservar la rama del lbulo caudado, si esque ste no va ser resecado ligando la vena en forma distal aesta rama o de lo contrario proximal a la misma (Fig. 47).

Para el control de la vasculatura eferente (vena suprahep-tica media e izquierda), luego de movilizado el lbulo iz-quierdo, traccionando de ste hacia arriba, adelante y hacia laderecha se centra la diseccin a nivel del ligamento venoso,

seccionndolo a nivel de su llegada a la vena supraheptica iz-quierda (Fig. 48).

El control de estas venas se obtiene mediante una cui-

dadosa diseccin desde arriba y desde abajo en forma al-ternada hasta poder pasar una lazada entre el lado dere-cho de la vena supraheptica media por arriba y el bordesuperior del lbulo caudado por debajo. Luego estas ve-nas son clampeadas, seccionadas y suturadas o ligadas.A veces estas venas desembocan en forma independiente

y deben ser ligadas por separado. Si existiese dificultad pa-ra realizar estas maniobras, las venas pueden dejarse paracontrol intraparenquimatoso. La seccin parenquimatosa seefecta de la forma preferida por el cirujano, siguiendo lalnea de demarcacin vascular. El plano de seccin vara sise reseca o no el segmento 1 (Fig. 49, 50 y 51).

Fig. 46. Hepatectoma izquierda. Diseccin de los elementos del hilio heptico.: A, B, C)Igual a la fig. anterior. D) Ligadura de la vena heptica izquierda.

Fig. 47. Hepatectomas izquierdas. Distintos niveles de ligaduras vasculares a nivel de la

cisura umbilical, dependientes de la extensin de la reseccion. A) Reseccin S 1, 2, 3 y 4.B) Reseccin S 2, 3 y 4. C) Reseccin del S 2. D) Reseccin S 3. E) Reseccin S 4.

Fig. 48. Maniobra para la diseccin, reparo y control de las venas suprahepticas mediae izquierda.

Fig. 45. Hepatectomia izquierda. Diseccin de los elementos del hilio heptico. A) Liga-

dura del cistico y arteria cistica. B) Ligadura del conducto biliar heptico izquierdo. C)Ligadura de la arteria heptica izquierda.

Vena suprahepticamedia

Vena suprahepticaizquierda

Ligamento venoso


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4. HEPATECTOMA IZQUIERDA EXTENDIDA OTRISEGMENTECTOMA IZQUIERDA OTRISECCIONECTOMA IZQUIERDA13-37-40-70

Comprende la reseccin de todo el lbulo heptico iz-quierdo (Segmentos 2, 3, 4 con o sin el 1) ms los segmen-tos anteriores del lbulo derecho 5 y 8.

Es la reseccin heptica ms difcil por dos motivos:a. generalmente la indicacin est dada por un gran tu-

mor que excede los lmites del lbulo heptico izquierdoextendindose a la derecha de la lnea de Cantlie lo cual di-ficulta las maniobras quirrgicas y la visualizacin correcta.

b. no existe un reparo anatmico concreto para determi-nar el plano de seccin.

Por suerte es de indicacin poco frecuente. Los puntosfundamentales son:

- Correcta movilizacin de todo el hgado.- Decidir si se va a resecar o no el segmento 1 para definir la

lnea de seccin de los vasos hepticos izquierdos (Fig. 52).-Si es posible control extraparenquimatoso de las venas

suprahepticas-Control mediante torniquetes de la vena cava supra e in-

fraheptica, por eventuales accidentes.-Maniobra de Pringle intermitente durante la seccin pa-

renquimatosa.-Si fuese factible la diseccin pedicular cuidadosa a nivel del

pedculo portal derecho, con la ayuda (si se dispone) del disec-tor ultrasnico que permitira controlar el pedculo anterior de-recho para los segmentos 5 y 8 (Fig. 53), de esta manera se lograuna lnea de demarcacin vascular que facilita construir el planode seccin que es horizontal, anterior y paralelo a la cisura dere-cha.

-Debe tenerse mucho cuidado de no lesionar el pedculobilioportal posterior.

-Si lo anterior no fuese posible, se marca el plano de sec-cin parenquimatosa mediante el trazado de una lnea queune el lado o borde anterior o medial de la vena suprahep-tica derecha a un punto imaginario ubicado a la derecha dela vescula (Fig. 54).

-Luego de efectuada toda la movilizacin y control vascu-lar aferente y eferente como para una hepatectoma izquier-da teniendo reparada la vena supraheptica derecha, la ve-na cava y el pedculo heptico, se traza la lnea de seccin yse comienza la transaccin parenquimatosa (Fig. 55) ayuda-do con maniobra de Pringle intermitente desde abajo haciaarriba y de derecha a izquierda, dirigindonos hacia el ped-culo portal en la cara inferior del hgado y hacia la vena ca-va y vena supraheptica derecha en la cara superior, dondedeben ligarse algunas de sus ramas (Fig. 56 y 57)

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Fig. 50. Plano de seccin parenquimatosa para resecar el segmento 1.

Fig. 51. Reseccin terminada con preservacin del segmento 1.

Fig. 49. Plano de seccin parenquimatosa para preservar el segmento 1.


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Fig. 57. Reseccin terminada incluyendo el segmento 1.

Fig. 56. Transeccin parenquimatosa avanzada. Ligadura de ramas anteriores de la venasupraheptica derecha.

Fig. 55. Comienzo de la transaccin parenquimatosa entre los segmentos anteriores yposteriores derechos.

Fig. 53. Ligadura del pedicuro anterior derecho. Demarcacin vascular y plano de seccin.

Fig. 52. Hepatectoma izquierda extendida o trisegmentectoma izquierda. A) Preserva-

cin del segmento 1. B) Reseccin del segmento 1.

Fig. 54. Plano de seccin parenquimatosa imaginario entre cara anterior de la vena suprahe-ptica derecha y punto imaginario ubicado a la derecha de la vescula.


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RESECCIONES SEGMENTARIAS

Como cada segmento heptico es definido como una es-tructura anatmica con un pedculo propio, cada segmen-to puede resecarse separadamente o en conjunto con otros

segmentos como parte de una reseccin mayor, que incluyetodas las combinaciones posibles.Para estas resecciones son fundamentales, como ya dijimos:

a) un exacto conocimiento por parte del cirujano de laanatoma quirrgica del hgado segn Coinaud (Fig. 58).

b) el uso de ecografa intraoperatoria para guiar los planosde seccin respecto de las estructuras vasculares intrahep-tica.10

c) la exclusin vascular selectiva del hgado de acuerdo al delos segmentos a resecar, para evitar sangrado innecesario.

d) De menos importancia pero de utilidad, si se disponesde disector ultrasnico para la diseccin parenquimatosa.

1. Lobectoma heptica izquierda sectoriectoma lateralizquierda o bisegmentectoma 2 y 3.13-30-37-69-77

Significa la reseccin de los segmentos 2 y 3 o todo el pa-rnquima heptico ubicado a la izquierda del ligamento fal-ciforme. Esta reseccin no requiere diseccin hiliar (Fig. 59).

Si resulta fcil se puede efectuar la diseccin y reparo dela vena supraheptica izquierda antes de la seccin paren-quimatosa (Fig. 60), de lo contrario se la deja para controlintraparenquimatoso.

Si sta presenta el puente de tejido que une el segmento3 con el 4 se lo secciona y puede continuarse la seccin pa-renquimatosa en forma ntero-posterior, mantenindose ala izquierda del ligamento falciforme y de la cisura umbili-

cal para seccionar las ramas vasculares y biliares de los seg-mentos 2 y 3 a medida que aparecen y no lesionar las ramasrecurrentes que se dirigen al segmento 4 (Fig. 50 a).

El sangrado durante la seccin puede disminuirse medianteel uso intermitente de la maniobra de Pringle o mediante lacompresin parenquimatosa a nivel del ligamento falciforme

con un clamp blando o con las manos de un ayudante.

2. Sectoriectoma o seccionectoma posterior derechao bisegmentectoma 6 y 712-27-37 (Fig. 61).

Hay que efectuar una completa movilizacin del lbulo de-recho con ligadura y seccin de todas las venas suprahepticasaccesorias. Es conveniente adems tener reparada la vena su-praheptica derecha. A nivel del hilio heptico se diseca el pe-dculo posterior derecho el cual es clampeado, logrando asuna lnea de demarcacin vascular, luego se lo liga y secciona.

La seccin parenquimatosa se hace de la forma ya des-

cripta siguiendo la lnea de demarcacin vascular que esposterior al plano de la vena supraheptica derecha, la cualsi fuese necesario puede ser ligada en forma completa, ya

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Fig. 58. Segmentacin heptica.

Fig. 59. Lobectoma heptica izquierda. Seccin de los vasos en la vertiente izquierda dela cisura umbilical, respetando las ramas del segmento 1.

Fig. 60. Lobetectoma heptica izquierda. Reparo de la vena supraheptica izquierda.


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que la parte anterior del lbulo derecho puede ser drenadopor ramas de la vena supraheptica media.51

3. RESECCIN DEL SEGMENTO 412-27-37

El segmento 4 se divide en dos porciones el 4-a pstero-su-perior y el 4-b ntero-inferior (Fig. 63). En esta segmentecto-ma debern efectuarse cuatro maniobras. El primer paso es laseccin del puente que une segmento 3 y 4 (Fig. 62) .Se mar-ca con electrobistur la lnea de seccin parenquimatosa en lacara superior del hgado y que son: la izquierda a la derecha delligamento falciforme y la derecha a nivel de la lnea de Cantlie.

En la cara inferior del hgado a la izquierda es por dentro de lacisura umbilical y a la derecha por dentro de la fosa vesicular.

En la lnea de transeccin izquierda debern ligarse yseccionarse ramas arteriales, portales y biliares que proce-den desde la cisura umbilical de las ramas izquierdas de

vena porta, arteria heptica y conducto biliar.A nivel de la lnea de seccin derecha se tendrn que sec-cionar ramas izquierdas de la vena supraheptica media. Enla cara inferior del hgado deber descenderse la placa hiliarpara poder separar este segmento del pedculo bilioportal ydel segmento 1. En la parte pstero-superior la lnea de sec-cin transversal que une a los dos anteriores, depender de sise quisiese extirpar solamente el segmento 4-b o tambin el4-a en cuyo caso el lmite pstero-superior ser la vena cava(Fig. 63). La vena supraheptica media en lo posible debe serpreservada y ligar solamente sus ramas izquierdas, pero a ve-ces debe ser sacrificada. Durante la seccin parenquimatosa

es aconsejable el uso de la maniobra de Pringle intermitente.

4. RESECCIN HEPTICA CENTRAL12-37-51-75

Significa la reseccin en bloque de los segmentos 4, 5 y 8(segmentectoma 4 ms sectoriectoma anterior derechas 5y 8) (Fig. 64).

Luego de movilizado completamente el hgado y de ligarse yseccionar las venas suprahepticas accesorias (si existe, conser-var vena supraheptica inferior derecha y venas del lbulo cau-dado), si es posible se repararn por separado vena suprahep-tica derecha y tronco de vena supraheptica media e izquierda(Fig. 19). Del lado derecho el abordaje es como para unasectoriectoma posterior derecha (Fig. 51) con la diferencia

que en este caso luego de la diseccin pedicular derecha, lao las ramas que deben ligarse y seccionarse son los pedicu-lares anteriores. La transeccin parenquimatosa se hace con

Fig. 62. Se observa el segmento 4 por la cara inferior y anterior con su porcin superior(A) e inferior (B). Lineas de seccin en la reseccin del segmento 4. A) Seccin del puen-te parenquimatoso entre segmento 3 y 4 (linea de seccin izquierda). B) Linea de seccinderecha. C) Linea de seccin inferior. D) Linea de seccin para reseccion del segmento4B. E) Linea de seccin para reseccin de segmentos 4 y B.

Fig. 63. Reseccion del segmento 4 en sus dos porciones.

Fig. 61. Sectoriectoma o Seccionectoma posterior derecha o bisegmentectomia 6 y 7. A)Zona a resecar. B) Movilizacin del lbulo derecho: ligadura y seccin de las venas supra-hepticas accesorias y reparo de la vena supraheptica derecha. C) Limadura y seccin

del pedicuro posterior derecho.


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el uso de la maniobra de Pringle intermitente.Del lado izquierdo se procede a desvascularizar el segmen-

to 4 como para su reseccin (Fig. 53 y 54).Durante la seccin parenquimatosa adems de la manio-

bra de Pringle es til el clampeo de la vena suprahepticamedia, la cual debe ser seccionada al final de la reseccin.

5. RESECCIN DEL LBULO CAUDADO.23-27-37-39-46

(Figs.66, 67 y 68)

Generalmente el segmento 1 es removido en block con resec-ciones mayores, es excepcional que deba resecarse en forma ais-lada y en este caso es una de las resecciones ms dificultosas.

Los lmites de este segmento son muy imprecisos ultimamen-te Couinaud ha propuesto dividirlo en dos partes (Fig. 65).

Segmento 1L (left) correspondera al lbulo de Spiegel ousualmente llamado lbulo caudado y el segmento 1R(right) correspondera al proceso caudado perteneciente ala porcin paracaval, enfrente y a la derecha de la vena ca-

va, posterior a la rama derecha de la vena porta, inferior alplano de las venas suprahepticas media y derecha. Debeefectuarse una completa movilizacin del hgado reparan-

do los troncos venosos suprahepticos derecho, medio eizquierdo y seccionar todas las pequeas venas suprahep-ticas accesorias que ingresan a la cara anterior de la venacava. Tambin deben ligarse y seccionarse las ramas arte-riales y portales que alimentan al lbulo caudado prove-nientes de las ramas izquierdas de arteria y vena porta, es-

to se hace cerca de la base de la cisura umbilical antes deque estos vasos entren en el pedculo portal izquierdo(Fig. 66).

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Fig. 65. A.- Esquema de la ubicacin del lbulo caudado. Porta con sus ramas derecha eizquierda por delante y el segmento 4. B.- Lbulo caudado y su divisin: 1R, lbulo de-recho y 1L , lbulo izquierdo. VCI=vena cava inferior. VPD=vena porta derecha. VPI=vena porta izquierda.

Fig. 66. Relaciones anatmicas del lbulo caudado. A.- Cara inferior vista desde la iz-

quierda.. B.-Vista en sentido antero-posterior desde la izquierda. El principal flujo venoso portal vie-ne de la rama izquierda. C.-Vista de las relaciones en un corte horizontal.. EM=epipln menor.LC=lbulo caudado.

LR= ligamento redondo. LV=ligamento venoso LVC=ligamento vena cava. VCI= venacava inferior. VHI=vena hep VP=vena porta. VPI= vena porta izquierda. VSA=venas su-

Fig. 64. Reseccin heptica central. A) Seccin de la vena supraheptica media. B) Sec-

cin del pedicuro anterior derecho.

Fig. 67. Reseccin del lbulo caudal. A) Ligadura y seccin de los vasos arteriales y por-

tales. B) Seccin de venas suprahepticas accesorias y ligamento venoso desde la izquier-da. Reparo de las venas supraheptica izquierda y media. C) Seccin de venas suprahep-ticas accesorias desde la derecha con reparo de la vena supraheptica derecha. D) Iden:vista anteroposterior. LC=lbulo caudal. LV=ligamento venoso. VCI=vena cava infe-rior.VP=vena porta. VPD=vena porta derecha. VPI=vena porta izquierda. VSA=vena su-prahepticas accesorias. VSD=vena supraheptica derecha.


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La seccin parenquimatosa para separarlo del resto delparnquima debe hacerse bajo una exclusin vascular, me-diante el clampeo del pedculo heptico y las venas supra-hepticas, para evitar importante sangrado. El lmite ntero-superior de este segmento est dado por el plano que une la ca-ra posterior de las tres venas suprahepticas las cuales pueden serlesionadas durante la reseccin (Fig. 68). La otra forma es efec-tuar una hepatectoma medial para tener un mejor control vi-sual de estas estructuras y principalmente de lmite superior delsegmento paracaval derecho (Fig. 69).

6. SEGMENTECTOMA 612-27 (Fig. 70)

Para efectuar esta segmentectoma debe movilizarse el h-gado derecho. Su ubicacin es anterior al plano del hilio he-

ptico y a la derecha de la cisura lateral derecha.Se marca con electrobistur la lnea de seccin, que co-

rrespondan tanto en la cara ntero-superior como nte-ro-inferior a la cisura lateral derecha, que comienza en elpunto medio entre la vescula y el borde derecho del h-

gado y se extiende hasta la vena cava. Pero al llegar porla cara inferior al nivel del hilio, la lnea de seccin se de-be dirigir transversalmente hacia el borde derecho del h-gado.

En esta transeccin parenquimatosa se debern ligar yseccionar el pedculo bilioportal del segmento 6, sin le-sionar el del 7 y ramas anteriores de la vena suprahepti-ca derecha.

7. SEGMENTECTOMA 812-27 (Fig. 71)

Consiste en la reseccin de la porcin superior del sectorparamediano derecho que est situado en la parte pstero-superior del hgado.

Por la parte medial se pone en contacto con la vena cavay el segmento 1. Los lmites son: el posterior la lnea de in-sercin del ligamento coronario derecho, el lmite derechola cisura lateral derecha, el izquierdo la cisura principal y elanterior una lnea transversal que une a los dos anteriores anivel del plano del hilio heptico.

Estos lmites se marcan con electrobistur y luego de unaexclusin selectiva heptica, se procede a la transeccin pa-renquimatosa que sacrificar fundamentalmente el pedcu-

lo bilioportal del segmento 8 y ramas suprahepticas prove-nientes de la supraheptica media y derecha, en el planoposterior de seccin.

Fig. 70. Segmentectomia S6. Planos de seccin y elementos del pedculo portal y vasossuprahepaticos seccionados

Fig. 71. Segmentectomia S8.- Planos de seccin y elementos vasculares comprometidos

Fig. 68. Relacin del segmento con las venas suprahepticas.

Fig. 69. Abordaje alternativo para el segmento mediante una hepatotoma medial a la de-recha de la vena supraheptica media.

22


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8. BISEGMENTECTOMA 4B Y 512-13-27 (Fig. 72)

La principal indicacin de este tipo de reseccin es el cn-cer de vescula.

Los pasos seran los siguientes:1.- Ligadura del pedculo portal del segmento 4b a la de-recha del ligamento Teres.

2.- La transeccin parenquimatosa a lo largo y a la dere-cha de la cisura umbilical en la cara inferior y del ligamen-to falciforme en la cara superior hasta el plano del hilio he-ptico.

3.- Seccin parenquimatosa en un plano que va unos 2cms. a la derecha de la cisura lateral derecha hasta el planodel hilio heptico en la cara superior y en la cara inferior di-rigindose hacia el pedculo portal derecho.

Durante esta transeccin se encontrarn y ligarn la rama

anterior del segmento 5 (5) del pedculo paramediano an-terior derecho (5 y 8).

4.- Se ligarn y seccionarn ramas portales que se dirigena la cara posterior del segmento 4.

5.- En la cara anterior del hgado se unirn los dos pla-nos de seccin laterales mediante un plano de seccin trans-verso, en el que se ligarn y se seccionarn ramas de la venasupraheptica media.

9. BISEGMENTECTOMA 5 Y 612 (Fig.73)

Luego de la colecistectoma. El plano de seccin paren-quimatosa transcurre 1 2 cms. a la derecha de la cisuraprincipal, para evitar la presencia de la vena suprahepti-ca media. Cuando este plano llega a la altura del hilio sedirige transversalmente hacia el borde derecho del hga-do, en este plano de seccin, se ligarn y seccionarn lospedculos portales del segmento 5 y 6 y ramas de la venasupraheptica derecha.

10. TRISEGMENTECTOMA 4, 5 Y 612-73 (Fig. 74)

Tambin denominada por Sugar Baker como hepatectomatransversa, por Ton That Tung como hepatectoma medial ex-

tendida, fue propuesta por Couinaud para tratamiento de cn-cer de vescula. Se comienza con la transeccin parenquimato-sa como para la reseccin del segmento 4 B, aqu se liga el pe-dculo bilioportal de este segmento y al llegar al plano del hilio,el plano de seccin se dirige hacia el borde del lbulo derecho.

En este largo plano de seccin transversal se ligarn y sec-cionarn los pedculos de los segmentos 5 y 6 y ramas su-prahepticas dependientes de la vena supraheptica media yderecha.

11. SUBSEGMENTECTOMA

Para la realizacin de segmentectomas o subsegmentecto-mas en pacientes con hgado cirrtico, donde los clampeosvasculares y la reseccin de parnquima heptico ms all delos lmites oncolgicos necesarios pueden desencadenar unainsuficiencia heptica, son de utilidad las tcnicas de segmen-tectomas o subsegmentectomas utilizando la tcnica de obs-truccin portal selectiva con cateter balon descripta por Shi-mamura (65) y luego difundida por otros autores (Fig. 74)10-15-

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Fig. 72. Bisegmentectomia 4 B y 5. Planos de seccin y elementos vasculares comprome-tidos

Fig. 73. Bisegmentectomia 5 y 6. Plas de seccin y elementos vasculares comprometidos.

Fig. 74. Trisegmentegtoma 4B, 5 y 6. Planos de seccin y elementos vasculares compro-metidos.


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12. METASTASECTOMAS16-17-20-37 (Fig. 74)

Tambin se conoce como reseccin en cua o tumorecto-ma. En general se reserva para las lesiones superficiales,menores de 3 cms. y de fcil acceso. Se procede a delimitar-

los con electrobistur, respetando el margen de 1 cm. y lue-go se resecan con la ayuda de la maniobra de Pringle paraevitar sangrado. Pueden efectuarse resecciones mltiples.

13. RESECCIONES ATPICAS16-17-20-34-37 (Fig. 75)

Se refiere a algunos casos de lesiones tumorales primitivaso metastticas, superficiales, mayores de 3 cms. y que norespetan los lmites segmentarios.

En estos casos tambin pueden efectuarse resecciones at-picas (que comprometen parcialmente dos segmentos). Esimportante contar con ecografa intraoperatoria para obser-

var la relacin con estructuras vasculares y biliares, y elclampeo del pedculo (Pringle) durante la reseccin.

14. PROBLEMAS Y TCNICAS ESPECIALES17-20-34

l.- Resecciones combinadas bilobares (Fig. 78 y 79)Este tipo de resecciones se emplea en patologa metasttica,

con el objeto de preservar la mayor cantidad de parnquimasano posible, ya que estos pacientes pueden necesitar cirugasiterativas. Las combinaciones posibles son todas las imagina-bles.

2.- Invasin tumoral de vena cava y/o venas suprahe-pticas2-31-33-45-49-57

En casos de pequeos compromisos laterales de la venacava, este sector de la misma puede ser resecado sin dificul-tad y procederse directamente a la sutura del defecto o a unparche venoso (Fig. 80).

En casos de compromiso tumoral de la vena cava retrohe-ptica por debajo de la desembocadura de las venas supra-hepticas es factible efectuar la reseccin y reemplazo de la

misma con material autlogo o con prtesis, de eleccinpolitetrafluoretileno expandido (Goretex) anillado, de 20 a22 mms. a los fines de evitar compresiones (Fig. 81).

En estos casos, si bien es conveniente tener control de la ve-na cava supraheptica o de las venas suprahepticas propia-mente dichas, generalmente no es necesario efectuar exclu-sin vascular total del hgado.

Se efecta el control de la vasculatura aferente, ligando yseccionando los vasos del sector heptico a extirpar o bien seemplea un clampeo (maniobra Pringle) intermitente del ped-culo ya que generalmente se trata de resecciones hepticas ma-yores, luego se procede con la seccin parenquimatosa y por

ltimo se procede a la ligadura y seccin de las venas suprahe-pticas a sacrificar y al clampeo de la vena cava por debajo dela vena heptica a conservar (generalmente la izquierda o me-

Fig. 76. Metastasectoma mltiple. Resecciones atpicas con un margen de tejido sano de 1 cm.

Fig. 77. Resecciones hepticas atpicas en cua. Ms til en tumores pequeos ubicados

en el borde libre heptico puede realizarse en procesos ms voluminosos.

Fig. 75. Segmentectoma o subsegmentectoma con oclusin portal selectiva. A) Formade diseminacin local del hepatocarcinoma. B) Clampeo arterial selectivo(1), ms infla-do del cateter balon (3) dentro de la rama portal segmentaria (2) lo que demarca la zonaa resecar.


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dia e izquierda) y por encima de las venas renales. Luego deresecado este sector de la vena cava se procede a su reempla-zo.

En casos donde el compromiso tumoral hace imposible colo-car un clamp por debajo de las venas suprahepticas, se proce-de como se dijo anteriormente, hasta llegar al momento del

clampeo. En ese momento se coloca el clamp superior por en-cima de la desembocadura de las suprahepticas, el inferior porencima de la desembocadura de las venas renales y se procede ala reseccin de la cava en conjunto con la pieza. En la recons-truccin, se efecta primero la anastomosis de la vena cava su-praheptica con la prtesis, luego se reposiciona el clamp pordebajo de la vena supraheptica conservada, a continuacin sedesclampea el hilio heptico, para disminuir el tiempo de exclu-sin vascular total y finalmente se efecta la anastomosis infe-rior.

En casos ms favorables puede efectuarse la reseccin yreemplazo de la vena cava antes de la seccin parenquima-

tosa del hgado, en estos casos se evita el clampeo del ped-culo heptico, evitando la isquemia caliente del hgado re-manente (Fig. 80).

En casos en que estn comprometidas las desembocadu-ras de las tres venas suprahepticas puede reemplazarse lavena cava, despus de exclusin vascular total y luego reim-plantar sobre la prtesis la vena supraheptica del hgadoremanente (Fig. 83).

En otros casos cuando hay practicamente una obstruc-

cin de la vena cava y ya se ha creado circulacin colateral,lo cual puede conocerse en el pre-operatorio por estudiosangiogrficos o angioresonancia, la vena cava retrohepticasupra-renal puede resecarse sin necesidad de reemplazarla.

Tambin en casos donde est comprometido el rin derechoy ste deba resecarse puede no ser necesario el reemplazo.

15. OTRAS ALTERNATIVAS19-25-26-41-45-48-78

Con el advenimiento del trasplante heptico se han desa-rrollado otras alternativas derivadas de l para poder resol-ver situaciones complejas que hacen fundamentalmente al

compromiso del confluente cavo supraheptico y/o al com-promiso o relacin muy estrecha de tumores con los ele-mentos pediculares bilaterales.

IV-424

Fig. 80. Reseccin parcial y parche venoso.

Fig. 81. Reemplazo de vena cava con goretex anillado.

Fig. 78. Reseccin combinada. Segmentectomia lateral izquierda (S II + SIII) asociadaa reseccin del segmento VI.

Fig. 79. Reseccin combinada. Segmentectomia lateral izquierda (S II + S III) asociada alos segmentos IVB, V y VI.


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Para resolver estas situaciones generalmente se necesitatiempo y ausencia de sangrado, adems de preservar la in-tegridad anatmica y funcional del parnquima remanente.

En pacientes con hgado cirrtico a la exclusin vascu-lar total, se le suma el uso del by-pass veno-venoso parasu mejor tolerancia (Fig. 82). En estos pacientes y enotros no cirrticos donde se necesiten efectuar cirugascomplejas, tambin se ensay la llamada ciruga de ban-co (ex situ, ex vivo) seguida de autotrasplante, pero tie-ne el inconveniente que debe seccionarse y luego recons-truirse el pedculo heptico con lo cual, a las dificultadespropias de la reseccin, se agregan en el post-operatoriolas posibles complicaciones vasculares y biliares (Ver ca-ptulo de trasplante heptico).

Otra forma de poder aumentar el tiempo de isquemia

sin perjudicar la funcin del hgado remanente es la per-fusin hipotrmica con soluciones de preservacin, estofue iniciado por Fortner, efectuando una perfusin (in si-

tu, in vivo) y luego por otros autores que han desarrolla-do la perfusin (ex situ, in vivo), que sumado al uso delby-pass veno-venoso (Fig. 82), permite extraer el hgadofuera de la cavidad abdominal, seccionando segn fuesenecesario la vena cava o suprahepticas, sin necesidad deseccionar el pedculo heptico y evitando as las compli-caciones que de esto pudiera derivarse.

Como se observa el nico lmite de la ciruga parece ser laimaginacin humana.

16. RE-HEPATECTOMAS1-9-17-20-34

Tanto las re-resecciones por recidivas como las reseccionesprogramadas en dos tiempos, tropiezan con la dificultad quesignifica toda reintervencin, y que a nivel heptico es mayor,

cuanto mayor haya sido la ciruga primitiva, especialmente enlo referido a la movilizacin heptica. Es de fundamental im-portancia la ecografa intraoperatoria para conocer la relacinde la lesin con la trama vascular y biliar intraheptica, quepuede estar distorsionada por la ciruga previa. Si bien las re-secciones deben ser oncolgicas, respetando el mrgen de 1cm. de parnquima sano, siempre que sea posible. Deben serlo ms econmicas posibles por la eventualidad de tener queefectuar futuras resecciones. Actualmente estas reseccionespueden realizarse con baja morbimortalidad en centros espe-cializados.

Fig. 84. Exclusin vascular total hepticacon bypass veno-venoso. Procedimiento nece-sario para resecciones mayores con compromiso de la vena hepatica (Fig. 80 y 81). 1)Vena axilar. 2) Bomba. 3) Vena porta. 4) Vena femoral.

Fig. 82. Reseccin heptica con escisin de vena cava. Trisegmentectoma derecha y

reemplazo de vena cava con prtesis vascular.

Fig. 83 - Reseccin heptica con escisin de vena cava. Colocacin de prtesis en venacava y reimplantacin de la vena supraheptica derecha.


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Cuadro Nro.4. Terminologa de las resecciones hepticas de segundo orden

The BrisBane 2000 Terminology of liver anaTomy and resecTions72

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Cuadro Nro. 3. Terminologa de las resecciones hepticas de primer orden.


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Cuadro Nro. 5 Terminologa de las resecciones hepticas de tercen orden.

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Cuadro Nro. 6.- Terminologa de las resecciones hepticas basada en la vena porta (Divisin secundaria alternativa)


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