HERNIAS Protrusin de un rgano a travs de un orificio natural de la pared de la cavidad que lo contiene.

Por lo general todas las hernias provienen de un defecto aponeurtico.

Saco herniario, evaginacin del peritoneo reductible, puede ser no reductible.

Los rganos ms comunes que pueden formar parte de un saco herniario son la vejiga urinaria, el ciego o el sigmoide.

Trastorno ms comn.

Resultados pocos buenos, porque hay muchas tcnicas.

Se requiere el Conocimiento de la anatoma. TAXIS: MANIOBRA PARA REDUCIR UNA HERNIA, la mejorar manera para reducir una hernia inguinal seria primero colocarle un analgsico a un paciente, que levante las piernas y cuando tenemos el saco herniario hacemos unos movimientos suaves desde el fondo intentamos reducir moviendo el anillo inguinal, cuando no se logra reducir esta patologa es QUIRURGICA, porque si hay intestino y entre ms tiempo pase hay ms sufrimiento por los vasos mesentricos entonces hay la necrosis, la perforacin, la celulitis. SITIOS: REGION INGUINAL, UMBILICAL (los nios cuando se liga el cordn entre ms ras sea a la piel quizs hay ms defectos de que tengamos hernias umbilicales, los nios por lo general todos nacen con hernias umbilicales, si tienen dos aos y no ha cerrado el anillo es porque la van a prevalecer), LINEA BLANCA, LINEA DE SPIEGEL, DIAFRAGMA, HERIDA QUIRRGICA, ANILLOS FEMORALES, por todas estas pueden aparecer las hernias de la pared anterior.

SINTOMAS INCIDIOSO, el tamao de la hernia no es proporcional al dolor, hay hernias muy grandes en la cual el paciente convive con ella y no le duele, Qu es lo que hace que las hernias duelan? La isquemia, el pellizcamiento, la falta de irrigacin o si hay un trastorno en el trnsito intestinal porque est pellizcado va a aparecer ms distensin, la ausencia de flatos y se manifiesta igual que una obstruccin intestinal.

DOLOR EN EL SITIO, muchas veces cuando vemos una hernia inguinal, inguinoescrotal y lo vemos enrojecido con datos de celulitis ya aqu ha ocurrido extravasacin bacteriana y hay un absceso en el tejido adiposo y es un paciente que se nos puede complicar en cualquier momento

MASA PALPABLE.

ESTUDIOS El Dr personalmente coloca al paciente de pie porque por gravedad siempre todas las vsceras se van a hueco plvico y si hay un orificio va a intentar aparecer, en la bipedestacin se dice que esto ayuda mucho a la formacin de hernias y si a esto se le agrega un trabajo forzoso vamos a coadyuvar a la aparicin de estas. HERNIOGRAFIA, los gringos hacen esta, esta consiste en inyectar un medio de contraste en la cavidad abdominal al tomar una foto de pie va a aparecer gas por fuera de la cavidad abdominal y en esta se hara un diagnstico de hernia inguinoescrotal en un paciente con una herniorrafia. ULTRASONIDO, este lo que nos va a demostrar es una masa palpable, que hay peristalsis, que hay intestino. T.A.C. cuando hay dudas ms que todo las hernias de la pared posterior que son mucho ms difcil el diagnostico.TODA HERNIA DEBE OPERARSE

ANATOMIA DE LA REGION INGUINALExiste un cuadriltero que es el de FUCHAUD, en la cual hay unos lmites, de un anillo inguinal interno, un anillo inguinal externo, el canal inguinal mide entre unos 5 a 8 cm, tiene forma de pirmide truncada que va a tener un techo que es la aponeurosis del oblicuo mayor, una cara interna que es el tendn conjunto, tiene un lmite inferior o cara externa que es el ligamento inguinal, y tiene un piso que es la fascia transversali Qu contiene? Unos elementos que de afuera hacia dentro son el musculo cremaster que es la continuacin del musculo oblicuo menor este es un musculo estriado responsable del reflejo cremasterico que en los masculinos cuando tienen frio los testculos se recogen y se van hacia el polo superior del escroto, por eso cuando uno opera hernias inguinales y estn las fibras estas se separan se saca el saco y se corta en sentido longitudinal porque se puede perder el reflejo cremasterico, tambin contiene la arteria y vena espermtica, el cordn, el plexo panpiniforme, linfticos, todo esto est recubierto por el musculo cremaster que es la continuacin del oblicuo menor.Imagen Aqu tenemos la regin umbilical, el pubis entonces hay una lnea que va desde la espina iliaca anterosuperior al pubis que es el lmite inferior y todo lo que est por debajo es la regin femoral o regin crural, aqu hay una nemotecnia que es VAN, vena femoral, arteria y nervios en ese orden se encuentran, esto es importante porque cuando hay hernias femorales estas pueden salir entre las venas y nervio y es bueno conocer esta estructura para no lesionarlas. Existen unos planos que son: piel, tejido celular subcutneo, fascia de camper y fascia de scarpa, otro tejid subcutneo, aponeurosis del oblicuo mayor (este es blanco avascular), aqu estamos viendo el musculo cremaster y al fondo estamos viendo la fascia tranversali.Imagen Aqu estamos viendo el ligamento inguinal, cuando cortamos la aponeurosis del oblicuo mayor y lo abrimos lo que est por debajo de color blanco anacarado es el ligamento inguinal.En un paciente como exploramos el anillo inguinal externo? Si es hombre Le decimos al paciente que este de pie y le pedimos que tosa, entonces cuando hay una hernia indirecta que protruye a travs del anillo el saco herniario se va a tocar con la punta del ndice. Ya en la mujer es ms difcil diferenciar una hernia inguinal directa de la indirecta, ya que en estas es ms frecuentes las hernias femorales, en la mujer los elementos del cordn lo forma el ligamento redondo que es parte de lo que cubre el tero y no tiene casi cremaster, en la mujer es muy difcil que haga una hernia inguinoescrotal que vaya por el anillo, en la edad adulta lo que se puede ver son hernias directas o femorales pero indirectas en mujeres adultas son muy raras.ImagenAqu observamos el anillo inguinal profundo y este anillo se comunica con el peritoneo y por aqu desciende el testculo y cuando hay criptorquidia que no desciende queda atrapado dentro del cordn el testculo.

HERNIA INGUINALES EL SITIO MAS COMUN DE LAS HERNIAS ABDOMINALES FRECUENCIA DEL 3%. AFECTA MS A LOS HOMBRES (por el trabajo ms pesado, sufren de otras patologas como traumas, cirrosis, tabaquismo y el ejercicio) ANATOMIA.Qu pasa con una hernia cuando se estrangula? Aqu viene el saco herniario trata de llegar, hizo una vuelta y no pas hacia la regin inguinoescrotal entonces es una hernia inguinal directa. MSCULO OBLICUO MAYOR SE ORIGINA EN LA OCTAVA COSTILLAS INFERIORES, PASA POR LA CRESTA ILIACA Y TERMINA COMO LIGAMENTO INGUINAL HASTA LA ESPNA DEL PUBIS, TERMINA COMO UNA FASCIA O APONEUROSIS NO COMO FIBRAS MUSCULARES FORMANDO EL TECHO DE LA REGION INGUINAL

OBLICUO MENOR, SE ORIGINA EN LA FASCIE TORACOLUMBAR, VERTEBRAS LUMBARES, HASTA EL CREMASTER.

MSCULO TRANSVERSO, SEIS ULTIMAS COSTLLAS TERMINA EN LA APONEUROSIS DEL RECTO ABDOMINAL

MSCULO RECTO.

MSCULO PIRAMIDAL, este est por encima del pubis y que no todos los seres humanos lo tenemos.

CONDUCTO INGUINAL EL ANILLO INGUNAL SUPERFICIAL O EXTERNO, LO FORMAN FIBRAS DEL MSCULO OBLICUO MAYOR.

ANILLO INGUINAL PROFUNDO LO FORMAN FIBRAS DEL MSCULO OBLICUO MENOR.

ANILLO FEMORAL: LIGAMENTO ILEOPUBIANO, SEPTUM MEDIAL, MUSCULO PECTINEO, RAMA SUPERIOR DEL PUBIS.

MIDE 2 CMS.

GANGLIO DE CLOQUET (FRANCESES), O DE ROSENMULLER (ALEMANES). En algunos pacientes encontramos estos ganglios se dan por procesos inflamatorios, toda masa en la regin inguinal no es hernia, pueden ser un ganglio inflamatorio, si hay muchos ganglios axilares debemos pensar en linfomas EN UNA ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA, hay que tener mucho cuidado en pacientes que tengan un solo ganglio inflamatorio grandsimos, estamos obligados a revisar los pies, porque hay muchos pacientes que el primer sntoma y el primer signo de un MELANOMA es la aparicin de un ganglio inguinal, hay pacientes que vienen con un ganglio desde arriba y en los pies tenemos esa famosa verruga oscura que ha cambiado de tamao, que ha crecido, que no rasca, que no pica, que no cambia de color, debemos tener mucho cuidado con este porque fcilmente se puede ir a los pulmones y se puede morir el paciente, este es el peor de los canceres. Otro diagnstico diferencial es el LINFOGRANULOMAS VENEREO este se manifiesta con muchos ganglios inguinales de diferentes tamaos, hay eritema, dolor, este paciente no presenta secrecin por la uretra pero si es una ETS y muchas veces estos ganglios confluyen y forman unos abscesos y el manejo de esto es antibitico y drenar.

TRIANGULO DE HESSELBACH: Este va a contener las arterias epigstricas inferiores, est conformado por la VAINA DEL RECTO, VASOS ESPERMATICOS, LIGAMENTO DE COOPER.

PUEDEN SER CONGENITAS O ADQUIRIDAS.

TODAS LAS INDIRECTAS SON CONGENITAS (porque provienen del anillo inguinal y mientras que las directas provienen del piso) Y SON EL RESULTADOS DE LA PRSISTENCIA DEL PROCESO VAGINAL DEL NACIMIENTO (al bajar los testculos al escroto este anillo se cierra al cerrarse todo este peritoneo se va a cerrar y queda el testculo en su sitio) Qu pasa cuando se forman los hidroceles? Esto no se cerr y sigui llenndose de lquido peritoneal, este es indoloro.

80% RECIEN NACIDOS, todo nio reciente nacido tiene algo de hernia inguinal indirecta, por eso hay que esperar a ver si cierra durante los dos primeros aos. Cundo se opera antes de los dos aos? Cuando es doloroso, se le coloca eso azuloso y hay riesgo de que se estrangule, no se cierra porque el proceso vaginal sigue persistente

50% al 1 AO DE NACIDO.

20% ADULTOS. LA POSTURA ERECTA DEL HOMBRE FACILITA LA APARICION DE LAS HERNIAS, LOS ANIMALES POCO LA PRESENTAN

CAUSAS ESFUERZOS

MALA ALIMENTACION

TABACO (este produce Epoc, el epoc produce tos crnica, la tos crnica aumenta la presin intraabdominal y esta presin dilata los orificios naturales como los anillos inguinales, los anillos femorales)

EPOC ASCITIS (pacientes cirrticos que aumentan la presin intraabdominal tambin son candidatos a que tengan dilatacin de los conductos inguinales)

DILISIS PERITONEAL (al paciente se le va administrar cierta cantidad de lquidos en el peritoneo despus se le va a extraer en ese laxus de que entra lquido y sale, aumenta la presin intraabdominal)

FRACTURA DE PELVIS (porque altera toda la anatoma de la regin inguinal)

HERNIA INGUINAL DIRECTA 1.fascia trasversa este es el piso 2.Msculos oblicuo menor y transversos 3.Vasos epigstricos 4. Hernia indirecta. Va por dentro del cremaster 5.Cordon espermtico 6.Ligamento inguinal, parte externa del oblicuo mayor 7. Hernia directa. Es la protruye de la fascia transversali 8.PubisUna hernia inguinal directa nunca por lo general contiene rganos abdominales, contiene es pura grasa, casi nunca se estrangula, siempre que hacemos una herniorrafia inguinal indirecta ligamos el saco en su base, en cambio en la directa disecamos todo lo abatimos y colocamos la malla sobre esta, nunca cortamos el saco. Todas las hernias que estn por debajo del ligamento inguinal se consideran hernias femorales, hay unas hernias que se encuentran en el tercio superior del muslo en el hueco del obturador y se llama hernia obturatriz, estas son muy raras pero si existenSi un nio tiene una hernia pequea y no le molesta la edad para operarlo es mayor a 2 aos porque el SNC est ms maduro. TCNICAS DE REPARACIN.El fin de todas las herniorrafias siempre va a ser reforzar el piso inguinal, reforzar la fascia transversali TENSIONANTES MARCY: se utiliza en nios en hernias inguinales indirectas y consiste en ligar el saco herniario y cerrar el anillo inguinal profundo, los pediatras utilizan mucho esta tcnica. ESTA TECNICA ES NO TENSIONANTE Mc VAY: se liga el tendn conjunto y se lleva al ligamento de cooper que est por debajo del ligamento inguinal y este viene siendo la aponeurosis de la rama superior del pubis este es un tejido muy fibrotico muy duro y la nica manera de ver el ligamento de cooper es que yo abra la transversali al ligamento inguinal inferior. Este se fija con puntos separados, el nico problema es que puede producir algo de dolor por la tensin, este no se utiliza en mujer, para las mujeres se inventaron la tcnica de Bassini. BASSINI: se lleva el tendn conjunto al ligamento inguinal de todas maneras se sigue cubriendo la fascia transversali. Est indicada para hernias inguinales indirectas pequeas o hernias directas, utilizamos el VICRYL O EL PROLENE, nunca el catgut crmico porque se rompe el punto y no alcanza a ver la fibrosis.

SHOULDICE: se corta la fascia transversali por la mitad y se coloca una capa sobre la otra para hacerla ms fuerte, est indicado en hernias directas grandes.

MADDEN: coge la transversali la frunce y la refuerza.

NO TENSIONANTES

LICHTENSTEIN: Se coloca la malla de prolene sobre la fascia transversali, se forma una fibrosis y un reforzamiento de esa capa, se utiliza tanto en hernias inguinales directas como indirectas, la diferencia es que en las hernias indirectas ligamos el cordn en su base, en la directa lo abatimos pero no la cortamos.

RUTKOV: se coloca la malla en forma de cono en el anillo inguinal profundo, para que esta malla haga una fibrosis y no permita que salga una hernia, este est indicado en hernias inguinales indirectas pequeas o en la hernia femoral, en las directas no se utiliza esta tcnica. PROTESIS DE PROLENE (no absorbible), MERSILENE, VYPRO (se absorbe en el 50%), hoy en da ya estamos en las mallas biolgicas que son absorbibles en el 100% estas no tienen DNA pero todava tiene un costo elevado. REPARACIN LAPAROSCOPICA. REPARACIN PREPERITONEAL: tcnica de Nyhus est indicada para hernias inguinales bilaterales.

TCNICA LAPAROSCPICA Visualizar el defecto de la hernia y la anatoma circundante con claridad y ampliacin realzadas. Transabdominal - Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocares intraperitoneales y la creacin de un colgajo peritoneal sobre el rea inguinal posterior Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

En la parte anatmica cuando uno incide la piel por debajo del oblicuo mayor hay una estructura nerviosa que se llama el nervio iliohipogastrico o ilioinguinal, estos nervios son sensitivos no son motores, no afectan ninguna funcin en la ciruga del paciente, solamente cuando hay una neuropraxia que se liga, se sutura puede producir un dolor que a veces es bastante difcil de manejar y hay que reoperar el paciente porque no lo soporta, a veces se intenta bloquear al paciente con corticoides pero no sirve, a veces si uno lo encuentra uno lo que hace es incidir, lo succiona y se evita la complicacin. Cuando se incide lo que se queja el paciente es de una anestesia o de una perdida de la sensibilidad temporal en el sitio de la herida quirrgica y eso se recupera con el tiempo.El saco herniario en la hernia inguinal indirecta lo encontramos en la parte anterior o interna del cremaster, cuando uno incide las fibras longitudinales para evitar que no se rompa el reflejo cremasterico ah vamos a encontrar el saco herniario.Hay varias maneras para ligar el saco, una es incidirla hacerle una jareta como una apndice y cerrarlo y la otra es viene el mun e invaginarlo ambas son correctas porque es puro peritoneo lo que contiene el saco herniario.

COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS INGUINALES Hematomas

Infecciones de la herida quirrgica, esta aparece en el 5 al 8 da de la herida quirrgica con rubor, dolor, calor y cuando aparece una infeccin en la herida hay que abrirla aqu no se utiliza antibitico solamente hay que abrir la herida.

Neuralgia residual, esta se da por una pexia de los nervios abdominogenital mayor y menor cuando hacemos la pexia con una malla o con un McVay o con un Bassini y queda el nervio ah lo agarramos y esto va a doler bastante, entonces uno revisa al paciente y vemos que no hay recidivas, no hay masas pero hay dolor lo ms probable es que haya quedado este nervio en una pexia.

Orquitis isqumica est relacionado con la atrofia, todo paciente que se opere de una hernia inguinal indirecta, recuerden que el testculo tiene irrigacin de la arteria y de la vena espermtica y tambin el testculo recibe irrigacin de los vasos escrotales, se dice que uno puede ligar la arteria y el testculo puede sobrevivir ms sin embargo sufre demasiado porque depende de un porcentaje de ms del 50% de la irrigacin de la arteria espermtica, cuando se liga la arteria espermtica o se altera mucho esta irrigacin con el plexo panpiniforme, pacientes que tienen varicocele, este testculo primero responde con una inflamacin crnica grandsima que dura de 5 a 7 meses aparece una orquitis postoperatoria uno le manda al paciente que utilice suspensorios, que se ponga un interior tipo bxer para que queden los testculos hacia arriba y a largo plazo cuando el testculo ya se desinflam y recuper su irrigacin pero ya est hecho el dao aparece ATROFIA TESTICULAR que es un testculo pequeo que si se compara con el lado contrario va a disminuir de volumen y esta atrofia lleva al paciente a una oligoesperma. Paciente que se haya operado de hernia y tenga un solo testculo y se opere y termine con esto puede haber problema, en cambio si es un paciente de la sptima dcada o de la octava dcada con hernias inguinoescrotales bien grandes le decimos al paciente que le vamos a quitar el testculo.

Recidivas, si el paciente es operado y no se cuida y comienza hacer fuerza puede aparecer estas recidivas.

Atrofia testicular: oligoesperma

Recurrencia 10 aos.LAS HERNIAS EN PANTALON SON UNA COMBINACION DE DIRECTA CON INDIRECTAS O INDIRECTAS CON FEMORAL, ESTAS SE PUEDEN SOLUCIONAR CON TECNICAS DE MC VAY, LICHTENSTEIN O BASSINI.

HERNIAS UMBILICALES Esta es importante porque a travs de la cicatriz umbilical recibimos la irrigacin intrauterina, muchos pacientes recin nacidos pueden presentar hernias umbilicales y hay que esperar hasta los dos aos para que se puedan operar. Estas son frecuentes en las mujeres, en el embarazo por el aumento de la presin intraabdominal, la obesidad, la ascitis.

Aqu podemos utilizar dos tcnicas quirrgicas que son la tcnica de Mayo y otra es el cierre primario, la tcnica de Mayo consiste en traslapar la aponeurosis para pexiarla y corregir el defecto herniario, la otra seria el uso de protesis, la ms utilizada en cirugas pequeas el cierre primario, en cirugas grandes utilizamos las mallas de prolene.La hernia umbilical es importante porque muchos nios llegan a la consulta botando orina por el ombligo y esto se debe a la persistencia del uraco, cuando nace la persona esto se oblitera si est permeable el nio va a botar orina por aqu y si hay materia fecal por el ombligo lo ms seguro es que sea un divertculo de Meckel que este fistulisado por el ombligo siempre hay que revisar la cicatriz umbilical. Lactantes cierran solas si son menores de 1.5cm, mayores de 2.0cm deben operarse.

HERNIAS EPIGASTRICAS No se debe confundir las hernias epigstricas con la diastasis de los rectos, esta es aquel paciente que tiene debilidad de todo el epigastrio y cuando hacemos que se levante esto se protruye. Esta diastasis no es quirrgica esta se maneja con ejercicios y fortalecer los musculos de la pared abdominal.

En la hernia epigstrica lo que aparece es un defecto herniario por encima del ombligo en la cual aparece una hernia, puede ser en cualquiera distancia entre xifoides y cicatriz umbilical, siempre contiene grasa preperitoneal nunca hay un rgano porque son tan pequeas y lo que est por detrs es el estmago, el colon transverso y eso no cabe por una hernia epigstrica.

Lesin adquirida, en el 70% son asintomticas como contienen grasa muy rara vez duelen y siempre estn en la lnea media y en la regin epigstrica.

Ciruga cierre primario, a diferencia de la diastasis que no es quirrgico.

Muchas veces se puede confundir con una hernia umbilical porque estn muy cerca del ombligo, y a veces hay hernias supraumbilicales pero se llaman tambin hernias epigstricas.

A veces se confunde mucho con los lipomas, la diferencia que el lipoma no altera la aponeurosis mientras que la hernia si la altera.

HERNIA DE RICHTEREste es un nombre que se menciona porque el saco tiene una caracterstica que es, el saco herniario tiene pellizcamiento de un rgano de un intestino y se pellizca el borde antimesenterico, al pellizcarse el borde antimesenterico del intestino puede haber obstruccin parcial, el problema de esta es que si no se opera esto ocasiona cambios en la irrigacin y se puede perforar, donde encontramos ms estas son en las hernias femorales en las mujeres. Toda mujer de la 6 dcada que llegue obstruida, distendida se debe revisar la regin femoral y si no est operada con ms razn. Esta se sospecha por la presencia de la masa en la regin femoral redondeada, el paciente est obstruido, timpnico, con ausencia de flatos, deposiciones.

HERNIA DE LITTRE Esta contiene divertculo de Meckel si no contiene este divertculo de Meckel no se llama hernia de Littre

Cuadro clnico: aparece como una fistula o infeccin que no produce obstruccin, pero hay fistula, salida de materia fecal, el Dx es postoperatorio

Tratamiento es ciruga reseccin intestinal y reparacin aponeurtica.

HERNIA DE SPIEGEL Se localiza en la lnea semilunar de spiegel a travs de la fascia del mismo nombre, estas siempre son infraumbilicales.

Fusin de aponeurosis del oblicuo menor y transverso, son de difcil diagnostico.

Estas hernias se confunden mucho con los lipomas, entonces cuando se va a operar al paciente se dan cuenta que no es lipoma sino una aponeurosis bastante alongada que protruye un intestino, estos pacientes son quirrgicos y hay que colocarle una malla para reforzar esta hernia.

Dx: examen fsico

Son raras por arriba del ombligo.

HERNIA PARASTOMALOcurren despus de colostomas, cuando hacemos una colostoma, o hacemos una iliostomia, o gastrectoma, al incidir la aponeurosis y al aumentar la presin intraabdominal por un ladito puede aparecer un rgano que puede protruir, estas hernias ocurren por la mala tcnica quirrgica o porque el paciente se engord despus de la colostoma aument la presin intraabdominal y se sali el intestino por un lado de la colostoma.

HERNIAS INCISIONALES Eventracin Postquirrgica Para que se llamen hernias tienen siempre que haber una herida quirrgica, para yo decir que el paciente tiene una hernia postquirrgica o una eventracin ya tuvo que hacer sido operado de algo, de la vescula, de una cesrea, de una apndice, de una gastrectoma.Causas: obesidad, infeccin de la herida quirrgica, laparotomas repetidas. La reduccin puede producir edema del mesenterio, xtasis del sistema esplacnico, dolor lumbar. Piel atrfica, hipoxica, no tiene grasa subcutnea, cuando un paciente se va a eviscerar esa piel nueva no tiene grasa es una piel atrfica, por lo general las eventraciones deben operarse porque ah se meten los intestinos y tambin rota se necrosa entonces se complica el paciente.

COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS Riesgo de complicaciones spticas Alteraciones respiratorias Embolia pulmonar A estos pacientes hay que heparinizarlos

TRATAMIENTO Colocacin de mallas por fuera del borde aponeurtico de 3 a 5 cm para que quede una buena tensin, las mallas siempre deben colocarse por encima del peritoneo o por encima del epipln para que no queden en contacto con el intestino para evitar las fistulas porque esa es una de las complicaciones de las mallas a largo plazo.

HERNIAS DE LA PARED POSTERIOR HERNIA DE PETITEs la ms comn. ES MENTIRA SEGN EL LIBRO ES MAS RARA Musculo dorsal ancho Oblicuo mayor Cresta iliaca Piso, fascia transversali Triangulo vertical Aparece como dos huequitos en la zona lumbar, esta contiene grasa preherniaria.

HERNIA DE GRYNFELTT Aparece en la Duodcima costilla y tiene un vrtice inferior Limitado por el Musculo oblicuo menor, Musculo sacroespinal, Piso: musculo dorsal ancho Esta es una zona que no tiene musculo sino aponeurosis y que se puede herniar fcilmente. Triangulo invertido Estas dos hernias contienen grasa y duelen porque el paciente cuando se levanta le duele, el manejo es herniorrafia con colocacin de malla.

LAS HERNIAS DIAFRAGMTICASLa mayora son traumticas ms que todo del lado izquierdo, muchas veces llega el paciente a la urgencia que aos atrs le hicieron una herida pequea por arma blanca se la suturaron y con el tiempo llega a urgencia con dificultad respiratoria y resulta que lo auscultamos y auscultamos peristalsis, pacientes con antecedentes de heridas en hemitorax izquierdo y si tiene secuelas de heridas lo ms seguro es que esa pualada le ocasion una hernia, y al hacer esto ac arriba genera presin negativa se va a ir todo y hemos encontrado pacientes que ac arriba tienen estmago, colon, bazo y hasta parte del colon transverso. Peristalsis en regin torcica es igual a hernia diafragmtica, en cambio en el lado derecho es imposible que encontremos esto ya que el hgado no deja subir. A estos pacientes se les hace incisiones toracoabdominales.Todo paciente con herida penetrante del lado izquierdo por debajo de la 7 o 8 costilla estamos obligados hacer laparotoma para revisar el diafragma, porque si no revisamos esto y colocamos el tubo de trax el paciente con el tiempo este orificio del diafragma se va haciendo ms grande por presin negativa y los rganos tienden a subir y llega el paciente con dificultad respiratoria o que cuando come la comida se le atora.

HERNIAS PELVICAS Fosa del obturador Agujeros citicos mayor y menor Perin (defecto del diafragma plvico)

CLASE DE ORDOSGOITIA Las hernias lumbares por debilidad mucular no hay orificios naturales Hernias diafragmtica izquierda de vodaled si no se corrige tempranamenta en la vida adulta hipoplasia pulmonar o obstruccin intestinal Del lado derecho hernia de morgai menos sintomatiica que la izquierda por que el hgado tapa el defecto Hernias diafragmticas o hernias hiatales del hiato esofgico: tipo 1 mucosa asciende de luz a luz , tipo 2 existe tipo 1 mucosa mucosa mas herniacin de la pared del estomago tipo 3 combinacion de las dosanteriores Hernia interna de la cavidad abdominal las mas comunes son paraduodenales por defecto del meso de los intestinos La pared abdominal los orificos son naturales la cavidad abdominas son congnitos las mas importantes son las diafragmtica Las hinguinales existe un anillo superficial constituido por fibra de la fascia de oblicuo mayor y uno profundo es muscular Las hernias indirectas se forman por la persistencia del conducto peritoneo vaginal Las hernias directa se forman por debilidad de las fascia del musculo oblicuo mayor fascia del trasverso o triangulo de haselback o debilidad de la pared posterior de la regin ingunial Casi siempre que hay una hernia hinguinal izquierda hay una derecha por que primero desciende el testculo izquierdo Femorales mas frecuentes en mujeres foramen oval Umbilical por persistencia del conducto onfalomesenterico forma un divertculo de mekel que es el nico divertculo verdadero