Hernioplastia inguinal con tecnica de gilbert clasica
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0 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CIRUGÍA PARA HERNIAS INGUINALES CON LA TÉCNICA AMBULATORIA DE GILBERT Hospital Alemán Nicaragüense Febrero 2003-Julio 2007 DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Y PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS DE 340 CASOS REALIZADOS Autor: Dr. Marlon López Álvarez Especialista en cirugía general Managua, Nicaragua Febrero 2008 INDICE
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CIRUGÍA PARA HERNIAS INGUINALES CON LA TÉCNICA
AMBULATORIA DE GILBERT
Hospital Alemán Nicaragüense Febrero 2003-Julio 2007
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Y PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
DE 340 CASOS REALIZADOS
Autor: Dr. Marlon López Álvarez
Especialista en cirugía general
Managua, Nicaragua Febrero 2008
INDICE
1
Resumen………………………………………………………Pág. 4
Introducción…………………………………………….……..Pág. 6
Antecedentes…………………………………………………..Pág. 7
Justificación……………………………………………………Pág.9
Objetivos General…….……………………………………….Pág.10
Objetivos específicos………………………………………….Pág.11
Marco teórico………………………………………………….Pág.12
Material y métodos…………………………………………….Pág.27
Resultados……………………………………………………..Pág.32
Análisis y discusión de los resultados…………………………Pág.36
Conclusiones…………………………………………………..Pag.40
Recomendaciones…………………………………………… Pag.42
Referencias bibliográficas…………………………………….Pag.43
Anexos………………………………………………………...Pag.44
2
RESUMEN
El presente estudio se realizo en un periodo de cuatro años en el hospital
Alemán Nicaragüense de la cuidad de Managua, Nicaragua. Se trata de la
descripción de la técnica operatoria ambulatoria de Gilbert para el tratamiento
de las hernias inguinales y en el se describe tanto la técnica operatoria, como
los resultados de los 340 casos operados todos por el autor de este estudio. La
técnica ambulatoria de Gilbert fue descrita por el Dr. Arthur Gilbert en el año
1987 y modificada por el mismo en 1991 y es ampliamente utilizada en todo
el mundo para el tratamiento de las hernias inguinales. En Nicaragua, a pesar
de que muchos cirujanos conocen la técnica operatoria de Gilbert, no se han
realizado estudios específicos para esta técnica por lo que el autor de este
estudio decidió recopilar la información de sus casos operados y exponerlos
en este estudio.
El total de pacientes operados fue de 340 casos en un periodo de cuatro años
(Febrero 2003. Julio 2007) el cual se vio sesgado por 8 meses de huelga
medica entre 2005 y 2006. Del total de casos estudiados, 238 fueron varones
y 102 mujeres la mayoría del área urbana y semi urbana.
En la mayoría de los casos la operación fue realizada con técnica ambulatoria
de una noche (85.8 %) y con anestesia local más sedación 160 casos para un
3
47%) , con anestesia local 102 casos(30%) y 78 casos con bloqueo
peridural.(23%)
Los pacientes fueron captados en la consulta externa de hospital Alemán
Nicaragüense, operado en los quirófanos de ese mismo hospital y se les dio
seguimiento post operatorio en las salas de hospitalización y en consulta
externa de ese mismo hospital por un periodo de tres meses desde el alta
hospitalaria. Los resultados de la técnica demostraron un porcentaje de éxito
del 99.6% con solo una recidiva y un rechazo al material protésico (malla) del
0.4 % del total de los casos operados.
Los pacientes aquejaron molestias en la región operatoria durante el primer
mes post operados y al tercer mes no presentan reacción alguna ni a la malla ni
al procedimiento quirúrgico. La técnica operatoria de Gilbert queda
demostrada como muy eficaz, eficiente y económica para el tratamiento de la
hernia inquinal.
4
INTRODUCCION
De la historia de operaciones que conforman el arsenal del cirujano general, es
sobre la herniorrafia o hernio plastia inguinal de la que mas se ha escrito, sin
embargo los progresos mas importantes se han dado desde mediados del siglo
pasado. Esta patología aparece descrita en los papiros Egipcios 1550 años
A.C., posteriormente por Hipócrates 500 años A.C. En 1869 se reportó la
primera herniorrafia realizada por Lister (ortopedista). En 1871 Marcy realiza
la primera herniorrafia efectuada por un cirujano. En la época reciente se
describieron muchas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de hernia
inguinal algunas con excelentes resultados otras aun sometidas a discusión.
No cabe duda que del arsenal de técnicas descritas, la propuesta por el Dr.
Gilbert en 1991, conocida como la “Técnica de Gilbert” es una de las más
aceptadas y que en diversos estudios en muchas partes del mundo ha reportado
éxitos superiores al 99 %., agregándosele el ser una técnica ambulatoria y
relativamente barata, con un grado de dificultad tal para realizarla, que permite
a la gran mayoría de cirujanos efectuarla sin muchas complicaciones y con
porcentajes de éxitos muy elevados.
5
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ANTECEDENTES
CARACTERÍSTICAS LOCALES RELEVANTES
En la actualidad la cirugía por hernia inguinal es la primera causa de cirugía
electiva en cirugía general en todo el mundo(1). En el Hospital Alemán
Nicaragüense ocupa el primer lugar de todas las cirugías, electivas o de
urgencia con un total de 28 % del total de casos y un 63 % de cirugías
generales programadas1. Se realiza con el sistema convencional de
encamamiento pero existe una tendencia en los últimos tres años de realizar el
procedimiento con el sistema ambulatorio.(30 % del total de operaciones de
hernias se hicieron por método ambulatorio).En el Hospital Alemán
Nicaragüense con el de encamamiento el promedio de estancia es de tres
días2, contrariamente el paciente ambulatorio solo rara vez amerita ingreso a
sala de encamados. La técnica mas frecuentemente empleada en este centro
para resolver el problema de ;la hernia inguinal es la que involucra reparación
de la pared posterior,( McVay, McVay modificado, Shouldice, Lichthentein y
menos comúnmente técnica de Marcy, Bassini y Zimmerman.
En el mundo desde 1950 se propuso el utilizar prótesis de polipropileno para
reforzar las líneas de sutura, pero es hasta en 1986 que Lichtenstein propone el
concepto de reparación sin tensión de la hernia inguinal. Este concepto fue
1 Fuente: Libro de estadísticas de Sala de operaciones, Hospital Alemán nicaragüense, 2005
2 Fuente: Oficina de estadísticas del Hospital Alemán-Nicaragüense, 2005
7
retomado por Arthur Glibert quien en 1987 describe su técnica original de
reparación de hernia inguinal sin tensión utilizando prótesis de malla de
polipropileno.
Esta técnica fue modificada por el propio Gilbert en 1991 y desde entonces es
ampliamente utilizada por los cirujanos de todo el mundo con grandes tasas de
éxitos y muy pocas complicaciones o recidivas.
La técnica de Gilbert permite manejar al paciente en forma ambulatoria
disminuyendo los costos de hospitalización. Las complicaciones comunes
incluyen edema local, hematoma de la herida, seromas, sepsis local, recidiva
y rechazo a implantes protésicos.
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JUSTIFICACION
Durante las ultimas dos décadas en el campo de la reparación de las hernias
inguinales han surgido una serie de técnicas operatorias. Estas técnicas
operatorias varían desde las muy sencillas hasta las muy complejas y sus
costos van, según la técnica desde muy económicas hasta las mas costosas que
utilizan la técnica laparoscopica.
Sin lugar a dudas, la técnica operatoria descrita en 1991 por A. Gilbert , ha
demostrado con el paso del tiempo ser una de las mas eficaces tanto por lo
reducido de los costos como por las ventajas medicas que representa,
fundamentalmente debido a su baja tasa de recidivas y poco numero de
complicaciones post operatorias.
En el Hospital Alemán Nicaragüense, del total de cirugías electivas un 38 %
son hernias inguinales y las técnicas utilizadas por los cirujanos difieren tanto
en la forma como en los resultados obtenidos. En este estudio prospectivo se
presenta la descripción de la técnica de Gilbert y se exponen los resultados de
340 casos operados en el mismo hospital Alemán Nicaragüense por un
cirujano entrenado en esa técnica por el mismo Profesor Gilbert.
9
Los resultados obtenidos pretenden entusiasmar al colectivo de cirujanos, a
que se Familiaricen más con la técnica y pueda ser adoptada como una norma
a seguir en el tratamiento de la hernia inguinal.
En Nicaragua no existe ningún estudio que refleje los resultados de esta
técnica exclusivamente.
10
OBJETIVO GENERAL
Describir la técnica operatoria ambulatoria de Gilbert para cirugías de hernia
inguinal y exponer los resultados de 340 casos realizados con esta técnica por
el autor de este trabajo monográfico.
11
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Describir la técnica operatoria de Gilbert para hernias inguinales.
2. Determinar las características sociodemográficas de los pacientes
operados.
3. Identificar el tipo de anestesia utilizada, el tiempo operatorio promedio,
diagnostico preoperatorio, clasificación post operatoria según escala de
Gilbert y el promedio de estancia hospitalaria.
4. Identificar las complicaciones del post quirúrgico inmediato y tardío en
los pacientes estudiados., el porcentaje de recidivas de hernia a tres
meses, el índice de infecciones y el porcentaje de pacientes que hacen
rechazo al material protésico utilizado.
5. Identificar las principales síntomas que los pacientes presentan en
el post operatorio inmediato y tardío.
12
13
MARCO TEORICO
La reparación de la hernia inguinal es la intervención que practican con más
frecuencia los cirujanos generales.(1) La consagración del empleo de
materiales protésicos en la reparación de este proceso ha añadido nuevas
técnicas que, junto con las clásicas, constituyen el arsenal que hoy poseemos
para el tratamiento de una enfermedad que, según todas las estadísticas, tiene
una prevalencia en occidente del 5% de la población(4).
Estas nuevas opciones de reparación quirúrgica han demostrado con evidencia
suficiente unos excelentes resultados. Tanto desde el punto de vista de los
índices de recidiva, como del confort del paciente, reducción de los gastos
totales del proceso, facilidad de aprendizaje y ejecución. Todas éstas son
razones suficientes para que las técnicas protésicas gocen en la actualidad del
favor de casi todos los cirujanos. ¡Las prótesis han hecho buenos a cirujanos
malos!(8)
Esta nueva avalancha de conocimientos se suma al saber anterior de la hernia,
donde ya eran presentes numerosos epónimos y sinónimos tanto de su
complicada región anatómica como por las técnicas empleadas en su
reparación, hoy llamadas clásicas (Bassini, McVay, Marcy, Shouldice...) y
14
para las diferentes clasificaciones con las que se intenta unificar criterios. A
todo ello se añaden, con la introducción de la laparoscopia, varias siglas como
abreviaturas de las palabras inglesas que sirven para su descripción. Este
amplio uso de epónimos y siglas en el lenguaje clinicoquirúrgico crea en
ocasiones problemas de identificación no sólo ya en el estudiante de Medicina,
sino también en el cirujano general no dedicado específicamente al tema.
Parece ser que, para definir las técnicas clásicas, en estos artículos se ha
establecido nombrarlas como herniorrafias (del griego, rhapaée: sutura),
englobando aquí las reparaciones autoplásticas a lo Bassini, McVay o el
método canadiense de Shouldice; dejando el término hernioplastia (del griego,
plássein: modelar, reconstruir) para describir las técnicas de reparación en las
que utilizan prótesis.
Más oportuno será entonces utilizar el término reparación herniaria tanto para
describir una técnica clásica, añadiendo el nombre del cirujano que la
consagró (reparación a lo Bassini, etc.) como decir reparación protésica de la
hernia, seguida del nombre propio (reparación protésica a lo Lichtenstein, etc.)
cuando empleamos mallas sintéticas.
Ocurre que son varios los cirujanos que han dado su nombre a las nuevas
reparaciones protésicas, muchas de ellas parecidas, como la de Gilbert y la de
15
Rutkow-Robbins o la de Stoppa y la de Wantz, aunque ésta sea de un solo
lado; sucede también que los cirujanos utilizamos con frecuencia términos
ingleses originales como plug para describir el tapón, término mucho más
correcto, confeccionado con material protésico y que introducimos en el
orificio herniario. Este tapón puede ser en forma de cucurucho, cono o
paraguas, traducción suficientemente correcta del umbrella plug de la
descripción original de Gilbert o con forma de cigarrillo cuando utilizamos un
tapón de malla sintética, como lo hace Lichtenstein para corregir una hernia
crural. Podemos decir correctamente: reparación protésica con tapón y malla
en la pared posterior, cuando queramos referirnos a la técnica de Rutkow-
Robbins(8), por ejemplo, y seguramente será mejor comprendida la técnica
utilizada cuando la lea un cirujano general no experto en el tema.
También puede sembrar cierta confusión, para algunos, leer artículos en los
que aparecen siglas y abreviaturas de las palabras inglesas en las reparaciones
laparoscópicas de la hernia: IPOM (intraperitoneal on lay mesh), TAPP (vía
preperitoneal, transabdominal) o TEP (totalmente extraperitoneal), por lo que
sería prudente utilizar los términos: reparación laparoscópica por vía
totalmente extraperitoneal o reparación laparoscópica por vía abdominal
preperitoneal(5).
16
Otro tanto ocurre con los términos on lay y under lay, cuando muchos
cirujanos se refieren al lugar anatómico donde se coloca una malla, debemos
decir en español arriba o abajo o por encima o por debajo para evitar
incomodidades.
Finalmente, junto con la llegada de las prótesis en la reparación herniaria, han
aparecido, impulsados por las casas comerciales, los productos prefabricados.
Se nos presentan diferentes tapones y mallas preconstituidas, fabricadas en
varias medidas, como las tallas de la ropa de moda: S, M, LX y XL (otras
abreviaturas de palabras inglesas: small, medium, large, etc.), de varias formas
y de diversos polímeros sintéticos, para utilizarlas colocándolas tanto en la vía
anterior como laparoscópica. Hasta hoy no existen evidencias científicas que
demuestren mejores resultados, desde ningún punto de vista, con la utilización
de materiales preconstituidos que con el uso de un tapón o malla al que ha
dado forma el cirujano después de explorar el campo quirúrgico y ver la
necesidad del momento, aunque de lo que sí hay evidencia es del mayor coste
de este tipo de productos en relación a una malla plana del mismo material. (6)
Algo parecido ocurre también con la utilización de trocares con balón
hinchable para producir espacio y ver, en la reparación laparoscópica por vía
totalmente extraperitoneal. Algunos grupos han comunicado el ahorro de este
sistema creando el espacio adecuado de otra manera. (5)
17
Así están las cosas hoy. Hay que pasar por un filtro de sentido común y de
evidencia científica todas estas influencias que pertenecen más a intereses
comerciales que a la necesidad.
Otro de los conceptos que también se acompaña de confusión es el de la
clasificación de las hernias. En los últimos años parece ser que la sencilla
clasificación en directas, indirectas, mixtas y crurales, con las precisiones de
inguinoescrotal, reductible, incarcerada,(7) etc., no es suficiente para describir
todos los tipos de hernia, sobre todo cuando se han empezado a estudiar series
de un modo aleatorio con el fin de conseguir metaanálisis para evidenciar
conductas a seguir, aunque luego este aspecto de clasificación minuciosa no se
ha considerado importante ni parece que influya en los resultados finales.
Como la hernia atrae a tantos estudiosos que nos dejan otros tantos epónimos,
su clasificación no podía ser menos y entre algunas de las más conocidas
aparecen las de: Aachen, Bendavid, Campanelli, Casten, Corbellini, Gilbert,
McVay, Nyhus, Rutkow-Robbins, Stoppa-Grepa, para las hernias inguinales y
otras, también, con epónimos que sustituyen a las prevasculares, etc., en las
crurales como de Cooper, Laugier, Velpeau, etc.(
Pero cuando nos introducimos en las publicaciones de las revistas de mayor
fiabilidad, acudimos a congresos, cursos o mesas redondas, vemos que no
18
existe ningún tipo de acuerdo entre las diferentes clasificaciones, y que
muchos cirujanos utilizan, por ejemplo, la clasificación de Gilbert y otros la de
Nyhus sin consenso alguno.
No obstante, sólo existe evidencia científica de que el índice de recidiva es
mayor en las directas y menor en las indirectas sin que al parecer haya
influencias de otros tipos, dejando aparte la edad y enfermedades
acompañantes. (1)
Todo ello contribuye a confundir a los cirujanos que escuchan conceptos
como hernia tipo I de Gilbert o Tipo III b de Nyhus, sin saber a qué atenerse,
por lo que después de pasar por ese filtro de sentido común abogo desde aquí
a conservar la más sencilla y conocida por todos los cirujanos.
Desde la mitad de la década de los años 80 tuvo lugar una revolución en la
cirugía de la hernia inguinal, caracterizada por el uso en ascenso de mallas
protésicas.
Este fenómeno estuvo precedido por el desarrollo de una malla plástica de un
material capaz de ser biológicamente compatible, con alta fuerza tensil,
flexible, impermeable al agua, resistente a temperaturas de hasta 260 grados
Fahrenheit (lo que lo hacía esterilizable), y una vez implantado en el
organismo, rápidamente infiltrado por tejido conectivo.
19
Este material se denominó polipropileno, y se introdujo su uso en forma de
mallas monofilamento en 1960 por Usher (2), mayoritariamente en casos
portadores de hernias incisionales o inguinales reproducidas o con gran riesgo
de recidiva. En 1962, en una encuesta de los cirujanos generales de EUA, se
encontró que el 20% de los mismos había utilizado este tipo de mallas para
hernias técnicamente difíciles. (3)
Podemos conocer por Czerny que a fines del siglo pasado Billroth planteó:
“Si pudiéramos producir un tejido artificial de la solidez y densidad de la
fascia y el tendón, el secreto de la cura radical de la hernia podrá ser
descubierto”. (3)
El otro factor que contribuyó a esta revolución en la Cirugía fue el mejor
conocimiento de la fisiología del canal inguinal, del origen multifactorial de la
formación de la hernia inguinal, así como del metabolismo del colágeno, y los
factores locales y generales que propician la recidiva herniaria,
fundamentalmente el papel de la tensión en la línea de sutura. (2)
El primer reporte de herniorrafia libre de tensión que desató estos cambios
técnicos se debe a Lichtenstein, quién desde 1970 invocó los principios del
uso de una pieza de malla suprayacente, suturada a los bordes del canal
inguinal sin tensión, con el uso rutinario de anestesia local y estadía
20
hospitalaria de sólo 24 horas. En 1974 añadió a este proceder la inserción de
un rollo de malla en forma de “plug” (tapón) para las hernias crurales e
indirectas recidivadas. Doce años después describió su proceder libre de
tensión en 300 casos con un seguimiento de dos años sin recidivas.
Al fin en 1989 publicó 1000 casos con complicaciones mínimas, sin recidivas
y un seguimiento entre uno y cinco años, postulando el uso de esta técnica en
cualquier tipo de hernia.
En 1987 Gilbert describió su clasificación anatomofuncional de cinco tipos
para el diagnóstico y tratamiento de la hernia inguinal, la cual es hasta ahora el
mejor ejemplo de la aplicación lógica de la plástica mixta de tejidos y prótesis,
en la cual el tipo de cirugía se adapta al tipo de hernia. Para las hernias tipo 1
y 2 describió un plug elaborado con una pieza lineal de malla de 2 cm por 10
cm enrollada, que después evolucionó a un plug tipo paraguas que introducía
en el anillo interno, reforzando la pared posterior con una pieza de malla
suprayacente que abrazaba el cordón sin uso de suturas.
La clasificación de Gilbert es la siguiente (2):
Tipo I: Hernia indirecta con ajustado anillo facial o interno.
21
Tipo II: Hernia indirecta con un anillo fascial moderadamente dilatado, menor
de dos traveses de dedos y una pared posterior intacta.
Tipo III: Hernia indirecta con un anillo fascial dilatado con dos traveses de
dedos o más que invade la pared posterior.
Tipo IV: Hernia directa “cupular” donde esta afectada toda la pared posterior
y con un anillo fascial intacto.
Tipo V: Hernia directa “diverticular” de no mas de un trabes de dedo y anillo
fascial intacto.
En 1993 Rutkow y Robbins, añadieron:
Tipo VI: Hernia “en pantalón”, una combinación de hernia inguinal directa e
indirecta.
Tipo VII: Hernia femoral.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HERNIA INGUINAL (4)
A. REPARACION POR LA VIA ANTERIOR:
I. TECNICA CON PROTESIS EN POSICION
INTERMUSCULAR
Técnica de Lichtenstein
Técnica de Gilbert
Técnica de RITKOV
Técnica de Trabucco
Técnica Combinada.
II. TECNICA CON PROTESIS PREPERITONEAL:
Técnica de Moran
22
Técnica de Rives
Técnica de Bendavid
Técnica de Read.
III. TECNICA MIXTA
Técnica en cola de flecha
Técnica de duplicación del canal inguinal
B. REPARACION POR LA VIA POSTERIOR:
I: TECNICAS ABIERTAS:
Técnica de Nyhus
Técnica de Sotppa
Técnica de Rigault
Técnica de Wantz
Técnica de Dyon
Técnica de Margoles
Técnica de McVay y sus modificaciones.
Técnica de Mercy.
II. TECNICAS CERRADAS MEDIANTE ABORDAJE
LAPAROSCOPICO
Técnica Extraperitoneal (TEP)
Técnica transperitoneal (TAPP)
Para fines prácticos solo de describirá la técnica de Gilbert que es el
objeto fundamental del estudio.
23
TÉCNICA DE GILBERT SIN TENSION PARA LA REPARACION DE
HERNIAS INGUINALES (3)
Anestesia en la técnica de Gilbert para reparación de hernias inguinales
El tipo de anestesia a utilizar en esta técnica es la anestesia local, pero también
se podrá utilizar anestesia local mas sedación o bien anestesia regional como
es el bloqueo peridural. Para fines prácticos describiremos aquí la técnica de
infiltración local inguinal. El fármaco a utilizar es Lidocaina al 1 % sin
epinefrina mas 1 cc de bicarbonato de sodio por cada 10 cc de xilocaina Se
inicia con un bloqueo por infiltración local de los nervios abdomino genitales:
Infiltración local de la espina del pubis y la parte interna del anillo inguinal
externo. Bloqueo por infiltración de las ramas recurrentes del nervio genito
crural a lo largo del canal inguinal. Infiltración más profunda a nivel del anillo
inguinal interno infiltración de la piel y el tejido subcutáneo en el sitio elegido
para la insición.
DESCRIPCION DE LA TECNICA DE GILBERT PARA LA REPARACION
DE LA HERNIA INGUINAL VIA ANTERIOR SIN TENSION CON
PROTESIS DE MALLA DE POLIPROPILENO.
1-INSICION:
24
Una vez anestesiada la zona elegida se realiza insicion suprainguinal
transversa tipo Alexander modificado, que inicia a un centímetro del tubérculo
del pubis y se extiende lateralmente unos 6-7 cm.
Se abre celular subcutáneo, fascia de Camper y Scarpa hasta exponer la fascia
del oblicuo mayor la cual se incide según la dirección de sus fibras.
2- DISECCION:
Se realiza solo la precisa para realizar correctamente la reparación:
Se identifica nervio inguino ileal liberándolo y aislándolo. La rama genital del
nervio genito femoral son también identificados, aislados y preservados.
El cordón espermático se diseca y separa del canal inguinal usando un dreno
de penrose, las fibras del cremaster se inciden transversalmente en el anillo
inguinal interno.
La aponeurosis del oblicuo mayor debe disecarse y separarse del oblicuo
menor aproximadamente 3 cm. por encima del triangulo de Hesselbach lo
suficiente para colocar la malla solapada.
3-TRATAMIENTO DEL SACO HERNIARIO:
Los sacos herniarios indirectos serán liberados del cordón hasta sobrepasar su
cuello y posteriormente se realiza ligadura alta del mismo y resección de la
25
porción redundante. Todo esto previo a la reducción a la cavidad abdominal
del contenido herniario si lo hubiere.
Los sacos herniarios directos no se trataran o se invaginaran mediante una
sutura doble invertida.
26
4-COLOCACION DEL TAPON DE MALLA EN OIP.
El cono de malla a utilizar varia según el tamaño del orificio inguinal
profundo pero el promedio del tamaño es de un cuadrado de 6 x 6 cm.. Se
corta desde la mitad de uno de los lados hasta el centro de la malla y se dobla
sucesivamente rotándola 90 ° hasta formar un tapón con forma de paraguas.
Una vez construido el tapón de malla se inserta en el orificio inguinal
profundo para ser situado entre el peritoneo y la fascia transversales. En el
espacio preperitoneal el paraguas se abre y se adapta al anillo sin fijación con
puntos, se le pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva para
comprobar la posición correcta e integridad del mecanismo de esfínter.
La pared posterior del canal inguinal se refuerza con dos líneas de suturas
continuas partiendo de la base del ligamento de Cooper hacia el orificio
inguinal profundo dejando libre el cordón espermático, de ida y vuelta sin
utilizar en la reparación el ligamento inguinal n el tendón conjunto en ninguna
de las dos líneas de sutura.
Como último paso se coloca una segunda malla plana extendida de 6 x 4 cm.
seccionada lateralmente para dar paso al cordón espermático. Se fija con un
punto al ligamento inguinal por abajo y por arriba del cordón y con dos puntos
más al oblicuo menor.
El material de sutura a utilizar será nylon 2/0 o en su defecto Vicryl 2/0.
27
5- CIERRE:
Tras haber efectuado la reconstrucción de la pared posterior, se realiza cierre
anatómico de la aponeurosis del oblicuo mayor con puntadas continuas
recubriendo la malla plana por lo que la reparación queda situada en un plano
intermuscular, posteriormente se sutura el tejido cellar subcutáneo y la piel.
VENTAJAS DE LA TECNICA
VENTAJAS MEDICAS:
No alteración de la anatomía normal
Preservación de los mecanismos de esfínter
Disminuye la disección evitando las lesiones nerviosas o vasculares
Disminuye los orificios de entrada de agujas o puntadas
Carece totalmente de tensión
Menor índice de recidivas
Mayor confort post operatorio para el paciente
Relativa simplicidad, fácil ejecución y reproducción.
VENTAJAS ECONOMICAS:
Favorece la temprana actividad laboral del paciente
Cirugía ambulatoria sin ingreso
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Disminuye los costos por menor tiempo quirúrgico
Mayor numero de intervenciones por su corta duración
Al disminuir la morbilidad asociada disminuyen los costos por reingreso
Menor costo por el uso de anestesia local.
RESULTADOS DE ALGUNOS ESTUDIOS CON ESTA TECNICA
Se han realizado amplios estudios en otros países para valorar los resultados
de esta técnica exclusivamente a como también se han realizado estudios de
esta técnica comparada con otras y los resultados en cada estudio son
similares.
Los estudios varían en tiempo desde los tres a los cinco años y las muestras
van desde 250 hasta 1000 pacientes todos operados con esta técnica.
Las variables en todos los estudios son
Rango de edades
Duración del estudio.
Numero de casos
Tiempo quirúrgico empleado
Porcentaje de recidivas
Porcentaje de infecciones de la herida
29
Complicaciones
J.A.Duran Porta
L.E. Escudero
Hospital Palamos., España 1999
Duración.3años. Número de pacientes: 300.
Edades20–80 Años. Promedio de edad: 34 Años.
% de Recidivas: 0.7 % Índice de infecciones: 0.7%
Complicaciones: Hematomas: 2 % , Serosas: 3 %
Tiempo Quirúrgico promedio: 25 minutos.
Cisneros, Malaguita, Suárez
Hospital General Regional
Jalisco, México. 1997-2000
Duración: 3 años Numero de pacientes: 500
Edades: 14-88 años Promedio de edad: 27 años
% de recidivas: 0.5% Índice de infecciones: 0.7 %
Complicaciones: Hematomas 2%, Edema del cordón 1.6 %,
Tiempo quirúrgico promedio: 35 minutos.
30
Cervantes Jorge
Rojas Guillermo
Hospital UNAM, México AMCG
1997-2000
Duración: 3 años Numero de pacientes: 86
Edades: 15-76 años Edad promedio:
% de recidivas: 0% Índice de infección: 0%
Complicaciones: edema del cordón 1 %, hematomas 2 %,
Tiempo quirúrgico promedio: 40 minutos.
Zaga, Guzmán.
Hospital regional México. AMCG
México 1995-2000.
Duración: 5 años Número de pacientes: 1000
Edades: 14-88 años Promedio de edad:
% de recidivas: 0.7 % Índice de infección: 0%
Complicaciones: Hematoma 1.7 %
Tiempo quirúrgico promedio: 25 minutos.
31
MATERIAL Y METODOS
Tipo de estudio:
Este es un estudio de tipo prospectivo, descriptivo de corte transversal llevado
a cabo en el Hospital Alemán-Nicaragüense en el periodo de febrero 2003 a
Julio de 2007 en 340 pacientes operados por hernia inguinal en los que se
utilizo exclusivamente la técnica ambulatoria de Gilbert para hernias
inguinales.
2 – Universo de trabajo:
El Universo de trabajo lo constituyeron un total de 340 pacientes
diagnosticados por el autor de la investigación como portadores de hernia
inguinal, captados en la consulta externa del Hospital Alemán-Nicaragüense y
que calificaban según criterios de inclusión para realizárseles Cirugía
Ambulatoria con la técnica operatoria de Gilbert.
Todos los procedimientos fueron realizados por el autor en el período
comprendido entre Febrero 2003 a Julio de 2007.
3 – Muestra:
32
De tipo no probabilística (Muestra dirigida) corresponde al total del
universo de trabajo, (340 Pacientes).
4 – Criterios de inclusión:
A- Pacientes diagnosticados como portadores de hernia inguinal ya
Sea esta directa o indirecta.
B-Edad: entre 15 y 90 Años
C-Sexo: Masculinos y Femeninos.
D-Casos no de urgencia.
F-Pacientes sin proceso infeccioso activo.
G- Pacientes de clase A: Cirugía del mismo día
B: Cirugía de una sola noche.
H-Exámenes de laboratorio dentro de limites normales y con
Vigencia de 30 días.
5 – Criterios de exclusión:
Todos los que no cumplen el requisito anterior.
Pacientes de clasificación por anestesia ASA 3-4 inestables
33
Pacientes con obesidad mórbida
Pacientes con historia de consumo de drogas o alcohol
Pacientes con uso de medicamentos inhibidores de la Monoaminooxidasa
6 – Unidad de análisis:
Los pacientes incluidos en el estudio
Expedientes clínicos y
Ficha de registro de datos por el autor.
7 – Unidad de Observación:
Salas de operaciones y recuperación anestésica del Hospital
Y consulta externa del Alemán-Nicaragüense.
8 – Técnica y procedimiento de la recolección de datos:
Se recopiló el total de fichas de cada paciente sometido al procedimiento
quirúrgico mediante la técnica de Cirugía Ambulatoria el el período de
Febrero de 2003 a Julio de 2007, Para cada paciente se le elaboró una ficha (
ver anexo),en la que se describen las características socio demográficas,
diagnostico preoperatorio, exámenes realizados, tipo de anestesia utilizada,
procedimiento efectuado, tiempo quirúrgico empleado, porcentaje de
34
recidivas, complicaciones y molestias referidas por el paciente inmediatas y
tardías post quirúrgicas, control post operatorio a uno y tres meses
Una vez llenadas las fichas se recopiló la información mediante el método de
los palotes definiendo las variables y operacionalización de las mismas y un
plan de análisis. Se procedió a redactar el informe final en el programa de
texto Word 2003.
9 – Variables:
Variable Definición de la
variable
Indicador
Sexo Características
Genotípicas y
Fenotipicas del
individuo en el
estudio
Masculino
Femenino
Edad Tiempo transcurrido
en años desde el
nacimiento del
paciente hasta el
momento del
procedimiento
quirúrgico
15-20 años
21-30 años
31-50 años
51-70 años
71-90años
Procedencia Sitio geográfico de
donde es originario
el paciente en el
estudio
Urbano
Rural
Semiurbano
Diagnostico preoperatorio Diagnostico
elaborado por el
cirujano tratante
durante una consulta
Hernia inguinal
directa
Hernia inguinal
35
previa a la
hospitalización
indirecta
Clasificación del tipo de hernia Clasificación del
grado de hernia
inguinal según
descripción de
Gilbert en 1987
Gilbert tipo I
Gilbert tipo II
Gilbert Tipo III
Gilbert tipo IV
Gilbert tipo V
Gilbert tipo VI
Gilbert tipo VII
Exámenes preoperatorios realizados Pruebas de
laboratorio
realizadas de previo
a la hospitalización
indicadas por el
cirujano tratante
BHC
EGO
Tipo Rh
Glicemia
Creatinina
TP, TPT
EKG
Valoración
Cardiológica
Anestesia utilizada
Tipo de anestesia a
utilizar durante el
procedimiento
quirúrgico
Local
Local mas
sedación
Regional
Tiempo quirúrgico Medición del tiempo
en minutos desde el
inicio del
procedimiento
quirúrgico hasta el
fin del mismo
20-30 minutos
31-40 minutos
41-60 minutos
Más de 60 min.
Promedio de estancia Tiempo en horas
transcurrido desde el
ingreso del paciente
para realizar su
cirugía hasta su
egreso hospitalario
4-6 horas
6-10 horas
10- 16 horas
16-24 horas
24-48 horas
36
Complicaciones post quirúrgicas
inmediatas
Presencia de alguna
complicación
durante las primeras
12 horas post
operatorias
Edema del
cordón.
Edema del
testículo.
Hematoma
Seroma
Complicaciones post quirúrgicas
Mediatas
Presencia de alguna
complicación
posterior al cuarto
día de cirugía
Infección de la
herida
quirúrgica
Recidiva de la hernia Presencia de hernia
recurrente después
de realizado el
procedimiento de
reparación
No recidiva
Recidiva a un
mes
Recidiva a tres
meses
Rechazo del material protésico Grado de
asimilación de la
malla de
polipropileno por el
organismo del
paciente
Rechazo
No rechazo
Síntomas post operatorios mas
comunes
Datos descritos por
el paciente que son
considerados
molestos o
anormales dentro de
la evolución post
operatoria
Dolor post
quirúrgico leve
Dolor post
quirúrgico
intenso
Entumecimiento
local.
Ningún síntomas
37
Nauseas/vomitos
Cefaleas.
38
RESULTADOS:
1. La descripción de la técnica quirúrgica de Gilbert para la reparación de la
hernia inguinal sin tensión vía anterior se describe totalmente en el marco
teórico de este estudio, ver página numero 20.
2. Del total de 340 casos 255 eran del área urbana (75 %), 78 área semiurbana
(23 %) y 7 pacientes del área rural (2 %).
(V. Grafico numero 1)
Del total de pacientes operados 238 fueron varones (70 %) y 102 mujeres
(30%).
(V. Grafico numero 2)
Las edades de los pacientes oscilaron entre los 15 y los 90 años, siendo el
promedio 34 años.
La distribución por edades fue la siguiente: (V. Grafico numero 3)
15- 20 años: 14 pacientes
21-30 años: 119 pacientes
31-50 años: 164 pacientes.
51-70 años: 34 pacientes.
71-90 años: 9 pacientes.
39
3. El tipo de anestesia utilizada en los pacientes fue la siguiente: (v. Cuadro
numero 1)
Anestesia local mas sedacion: 160 pacientes ( 47 % )Anestesia exclusivamente
local: 102 pacientes (30%)Anestesia regional (Bloqueo peridural) : 78
pacientes (23%).
El tiempo operatorio promedio fue de 30 minutos y los rangos fueron: ( V.
Cuadro num. 2)
20- 30 minutos: 53 pacientes
31-40 minutos: 230 pacientes.
41-60 minutos: 45 pacientes.
+ de 60 minutos: 12 pacientes.
El diagnostico preoperatorio correspondió a hernia inguinal indirecta 279
casos para un 82 % y hernia inguinal directa 61 casos para un 18 %.. (V.
Grafico numero 4)
Según la clasificación de Gilbert los casos se distribuyeron de la siguiente
manera (Grafico numero 5)
Gilbert tipo I 14 Casos
Gilbert Tipo II 47 Casos
40
Gilbert Tipo III 172 casos
Gilbert Tipo IV 70 casos.
Gilbert Tipo V 28 casos.
Gilbert Tipo VI 9 casos
Gilbert Tipo VII: 0 casos
El promedio de estancia hospitalaria fue de (V. Grafico numero 6)
4-6 horas 71 pacientes
6-10 horas 170 pacientes
10-16 horas 47 pacientes
16-24 horas 23 pacientes
24 + 48 horas 29 pacientes.
De este total 85.8 % (288 Casos), clasifican como cirugía ambulatoria (4- 16
horas de estancia)
41
4. Del total de 340 pacientes se presentaron 2 recidivas para un porcentaje de
recidivas en este estudio de 0.5 % y un éxito del 99.5 %(Cuadro numero 4)
Una paciente presento rechazo al material protésico de polipropileno para un
0.3 % de rechazo y 99.7 % de asimilación del material.
El numero de pacientes que sufrió infección de la herida quirúrgica fue de 6
pacientes para un índice de infección del 1.7 %
Las complicaciones presentadas fueron: ( Cuadro numero 3)
Edema del cordón o del escroto… …7 pacientes
Hematoma……………………….. ..5 pacientes
Seromas…………………………… .8 pacientes
Infección de la herida……………… 6 paciente
Total de complicaciones…27 Pacientes (7.9 % presento alguna complicación)
5. Los principales síntomas presentados por los pacientes fueron: (grafico
numero 7)
Post quirúrgico inmediato: Primeras 24 horas
Ningún síntoma: 29 pacientes
Dolor leve : 240 Pacientes
42
Dolor intenso : 4 pacientes
Entumecimiento: 0 pacientes
Nauseas vomitos: 164 pacientes
Cefaleas: 95 Pacientes
Post Quirúrgico tardío : un mes post quirúrgico
Ningún síntoma: 167 Pacientes
Dolor leve : 23 Pacientes
Dolor intenso : 0 Pacientes.
Entumecimiento: 102 Pacientes
Nauseas/ vomitos : 0 Pacientes
Cefaleas: 0 Pacientes
Tres meses post quirúrgico:
Ningún síntoma: 235 paciente
Dolor leve : 0 pacientes
Dolor intenso: 0 pacientes
Entumecimiento: 5 pacientes
Nauseas/ vómitos : 0 pacientes
Cefaleas: 0 Pacientes.
43
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
1. En un periodo de cuatro alños se estudio un total de 340 pacientes. Durante
este periodo se enfrento una huelga medica de ocho meses que provoco no
llegar a la meta de cuatrocientos casos que teníamos fijado, sin embargo 340
casos son un numero nada desestimable.
Si comparamos este estudio con los realizados en México y en España
tenemos que en esos países los periodos estudiados promedio son de tres años
e incluyen aproximadamente 300 casos por lo que nuestro estudio llevado a
cabo en el Hospital Alemán Nicaragüense es suficiente y valido para hacer
comparaciones frente a otros estudios del mismo tema.
44
Del total de pacientes operados la mayoría son del sexo masculino en una
proporción de tres a uno.. Esto concuerda con los hallazgos de estudios
similares que reflejan un predominio de la hernia inguinal entre el sexo
masculino sobre el femenino.
Las edades encontradas en este estudio son de predominio de gente en edad
productiva, 297 casos entre las edades de 15 a 50 años, esto es similar a los
estudios realizados en México y España en donde la población portadora
también es operada durante su ciclo de edad más productivo.
Los pacientes atendidos son predominantemente del área urbana y suburbana,
pero esto se debe principalmente a que nuestro centro asistencial no es de
referencia nacional y atiende únicamente a la población del distrito VI y
algunos pobladores aledaños de demanda espontánea.
2. La mayoría de los pacientes recibió anestesia local mas sedacion con
fentanil y diazepan, 160 pacientes en total recibieron este tipo de anestesia y
pacientes 102 pacientes recibieron anestesia local.
Esto se debe principalmente a que al inicio del estudio los casos de hernias
inguino crurales se abordaban más tímidamente, pero al paso de los años se ha
45
ido ganando experiencia al punto de que actualmente, casos que antes eran
sometidos a anestesias regionales o con sedacion, ahora las realizamos con
anestesia puramente local. Sin embargo el estudio muestra estos resultados.
El tiempo operatorio promedio fue de 35 minutos, esto obedece a que en este
estudio todos los casos son realizados por un mismo cirujano que en la medida
del paso del tiempo aumenta su capacidad para realizar el procedimiento. Este
resultado es similar a los tiempos operatorios de estudios similares.
Lo interesante de esta técnica es que puede reproducirse con mucha facilidad y
permite a mas cirujanos mediante una capacitación corta, aprender con pasos
simples la forma correcta de ejecutar el procedimiento y obtener
tempranamente los mismos resultados que los cirujanos mas experimentados.
El hecho de que las hernias inguinales sean clasificadas de previo como
directas o indirectas y de acuerdo a la clasificación de Gilbert, no reviste en
verdad gran importancia, debido a que indistintamente de su grado u origen,
todas las hernias inguinales de los pacientes sometidos a este estudio, fueron
reparadas con la misma técnica que aquí se expone.
46
Los resultados aquí obtenidos demuestran que el 85 % de los pacientes
operados por medio de esta técnica pueden realizarse de forma ambulatoria,
sin importar el grado de hernia del que sean portadores. Los pacientes que no
fueron abordados por técnica ambulatoria correspondan a enfermos con
patologías de base previas como diabetes, hipertensión u otra entidad que
requería seguimiento post operatorio más estrecho, o pacientes que no tenían
posibilidad de abandonar el centro asistencias por razones geográficas o de
índole personal. No nos cabe duda que en los próximas pacientes abordados,
este índice del 85 % de pacientes de forma ambulatoria puede elevarse en la
medida que la técnica sea mas difundida y aceptada tanto por el paciente como
por el facultativo que la emplee.
3. Los datos obtenidos en esta investigación revelaron dos recidivas en cuatro
años. Para un porcentaje de recidiva del 0.5 %. Sin embargo. El seguimiento
promedio de los pacientes fue por un periodo de tres meses como mínimo
Es posible que en los próximos años en la medida que se puedan captar para
seguimiento estos pacientes, este porcentaje pueda elevarse.
Lo que si es claro es que el índice de infección de la herida es muy bajo, aun
realizando este procedimiento de forma ambulatoria, solo hay 6 Pacientes para
un 1.7 % de infección de la herida, tres de los casos ocurrieron en pacientes
47
diabéticos, uno de los cuales rechazo la prótesis de malla aplicada, la cual fue
retirada por métodos quirúrgicos.
Sin embargo este paciente a más de dos años de su procedimiento quirúrgico
no ha demostrado recidiva de la hernia.
4. La mayoría de los pacientes toleran muy bien el procedimiento quirúrgico y
las principales molestias referidas son en el post quirúrgico inmediato en los
que el paciente manifiesta dolor leve el cual es fácilmente mitigado con un
antiinflamatorio convencional vía oral. Otro síntoma constante es la aparición
de nauseas o vómitos en el post quirúrgico inmediato( 164 Casos), este
síntoma desaparece en los controles posteriores lo mismo que la cefalea que se
presento en 95 casos del post quirúrgico inmediato.
Estos dos últimos síntomas pueden ser resultado del ayuno del paciente mas
la manipulación del área escrotal y del cordón espermático.
A los tres meses los pacientes operados con esta técnica no presentan
sintomatologías relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
48
5. La técnica de Gilbert para la reparación de la hernia inguinal demuestra que
es muy eficaz, eficiente y relativamente barata, presenta muchas ventajan con
respecto a las otras técnicas de reparación de hernias, aun si se toman en
cuentas las que utilizan la vía anterior para ser efectuadas.
La descripción de la técnica aquí presentada permite una fácil y rápida
asimilación por parte del cirujano general.
49
CONCLUSIONES
1- La técnica de Gilbert es un procedimiento excelente para la reparación de la
hernia inguinal. Sus ventajas son tanto médicas como económicas.
2- Del total de 340 pacientes estudiados 70 % fueron varones y la edad
promedio de los pacientes fue de 34 años. La procedencia en su mayoría del
área urbana y semi urbana (92%).
3. Del total de pacientes operados 47 % recibieron anestesia local mas
sedacion, 30 % recibieron anestesia local y 23 % anestesia regional. El tiempo
quirúrgico promedio fue de 35 minutos, la mayoría de los pacientes eran
portadores de hernia inguinal indirecta (82 %) y estaban clasificados como
hernias tipo Gilbert III y IV en la mayoría de los casos.( 71% del total).
El periodo de estancia hospitalaria fue entre 6 y 10 horas y el 85 % del total de
operados fue tratado con el sistema de cirugía ambulatoria.
4. El porcentaje de recidiva de los pacientes estudiados es de 0.5% y el índice
de infecciones post operatorias fue del 1.7 %. Hubo un caso de rechazo al
50
material protésico y se presentaron un total de 26 complicaciones post
operatorias. Las mas frecuentes fueron edema del cordón 7 casos, hematoma 5
casos y seromas 8 casos. Hubo 6 casos de infección de la herida quirúrgica.
5. En el postoperatorio inmediato los pacientes refieren dolor leve 240 casos,
dolor intenso en 4 casos, nauseas / vómitos en 164 pacientes, cefalea en 95
casos y 29 pacientes no presentaron ningún síntoma.
El numero de casos de pacientes con dolor leve se reduce a 23 casos en el
primer mes post quirúrgicos y ninguno presenta dolor intenso, 102 paciente
aquejan entumecimiento de la región operatoria.
A los tres meses post quirúrgicos 335 pacientes no presentan síntomas
relacionados al procedimiento quirúrgico y 5 pacientes persisten con
entumecimiento de la región operatoria.
51
RECOMENDACIONES
1- Dar a conocer más ampliamente los fundamentos de esta técnica, las
ventajas que presenta y los resultados que se han obtenido en diferentes
estudios sobre este tema principalmente a los cirujanos generales que se
enfrentan frecuentemente a esta desafiante patología.
2- Proponer a las autoridades médicas relacionadas al servicio de cirugía
general del Hospital Alemán Nicaragüense que esta técnica sea estandarizada
para el tratamiento de la hernia inguinal sin importar su clasificación o grado.
3- Continuar este estudio prospectivo involucrando a otros cirujanos
entusiastas para evitar el sesgo de la especialización en el procedimiento
operatorio.
52
BIBLIOGRAFIA
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Condon E. Robert
Hernia
J. B. Lippincontt company, Philadelphia 1999
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treatment of inguinal hernia. Am J. Surgery 1989, 157:331.
3-Gilbert A.: Suturaless repair of inguinal hernia. Am J. Surgery 1992, 163:
331.
4- Gilbert A., Graham M.: A bilayer patch device for inguinal hernia repair.
Hernia 1999, 3: 161-166.
5-Fitzgibbons Robert, McKernan J. Barry : Reparación de la hernia por vía
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2002. 1: 17-23.
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8-Rosello F. Jorge: Reparación protésica de la hernia inguinal método plug
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2002., 23-28.
9-Hernandez Sampieri Roberto: Metodología de la investigación 1998, 2: 57,
203.
