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• CAPÍTULO 35 •

Hernioplastia inguinal endoscópica totalmente preperitoneal (TEP)

X. Feliu Palà, S. Morales-Conde

IntroducciónIndicacionesContraindicacionesTécnica quirúrgica Tipo de anestesia Instrumental necesario Descripción técnica quirúrgica PostoperatorioComplicacionesRecidivaConclusiones

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Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal permite la reparación pro-tésica del defecto herniario a nivel preperitoneal donde se produce el de-fecto, con un acceso mínimamente invasivo, reduciendo el dolor postope-

ratorio y el periodo de recuperación. Existen muchas dudas por resolver referente al abordaje de la hernia inguinal, algunas de estas preguntas son las siguientes:

– ¿Por qué la hernia inguinal, a pesar de ser una cirugía muy común, sigue generando múltiples controversias? La razón de tanto debate radica en que no existe una evidencia científica, basada en estudios randomizados a gran escala, que determinen la eficacia de las distintas técnicas disponi-bles. Además, los resultados de una reparación herniaria no son siempre exitosos, refiriéndose cifras muy dispares de recidiva, dependiendo del tipo de reparación practicada, la especialización del cirujano en patología herniaria y, fun-damentalmente, el tiempo y forma de seguimiento realiza-do. Por tanto, aunque grupos punteros publican resultados muy brillantes, la realidad es que la hernia sigue siendo un problema no resuelto en la actualidad, sin que exista un tratamiento consensuado como ideal.

– ¿Cuál es la mejor reparación herniaria en la actualidad? Existe evidencia científica de que las reparaciones protésicas son superiores a las no protésicas. Los metaanálisis realizados demuestran que las técnicas protésicas presentan menos recidivas y menor dolor postoperatorio. Por ello, la reparación protési-ca es la reparación aconsejable en el momento actual.

– ¿Es mejor la hernioplastia protésica abierta o laparoscópica? Los metaaná-lisis son favorables a las técnicas laparoscópicas, los cuales presentan menos dolor postoperatorio, más rápida recuperación y menos dolor crónico posto-peratorio. Similares resultados refiere el National Health Service británico, a través del National Institute for Clinical Excellence (NICE), cuyo estudio concluye:

• La hernioplastia laparoscópica (HL) debe ser considerada como una alternati-va de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidivada, mien-tras en la hernia primaria son preferibles las técnicas protésicas abiertas.

• Cuando se realiza la HL es preferible practicar la vía extraperitoneal (TEP). • La HL debe ser realizada en unidades cuyos equipos quirúrgicos estén ade-

cuadamente entrenados en la técnica y la realicen regularmente.También los estudios de coste-efectividad cuando se mide el

procedimiento global son favorables al tratamiento laparoscó-pico de la hernia. Pese a que, a priori, la HL presenta ventajas demostradas sobre la herniorrafia abierta, la realidad es que no se ha universalizado como otros procedimientos laparoscópi-cos debido a diversos motivos:

El tratamiento lapa-roscópico de la hernia inguinal permite la re-paración protésica del defecto herniario a nivel preperitoneal donde se produce el defecto, con un acceso mínimamente invasivo, reduciendo el dolor postoperatorio y el periodo de recuperación

El TEP es una indica-ción ideal en el trata-miento de la hernia bila-teral y recidivada

HERNIOPLASTIA INGUINAL ENDOSCÓPICA TOTALMENTE PREPERITONEAL (TEP)

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• Poca predisposición a iniciarnos en un procedimiento nuevo, con una curva de aprendizaje exigente.

• El no estar familiarizados con la vía preperitoneal. • No disponer de resultados a largo plazo. • Un coste económico superior si se utiliza material de un solo uso han sido un

freno importante en la aceptación de la HL.– ¿Qué vía laparoscópica es más adecuada? En la actuali-

dad, existen 2 técnicas laparoscópicas que realizan una re-paración preperitoneal y, en función de la vía de acceso al defecto herniario, se dividen en transabdominal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP). Al comparar ambas téc-nicas laparoscópicas preperitoneales los metaanálisis exis-tentes reflejan menor número de complicaciones en la vía extraperitoneal (TEP) que en la transabdominal (TAPP). Aunque se han descrito series amplias de TAPP con muy buenos resultados, en su detrimento algunos autores opinan que la “violación de la cavidad abdominal” para reparar un problema de pared junto a las complicaciones potenciales del neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intraabdomina-les y la obligatoriedad de una anestesia general, la hacen conceptualmente poco atractiva. La TEP, desarrollada ini-cialmente por Ferzli y McKernan, se muestra como la me-jor alternativa en el tratamiento laparoscópico de la hernia al reproducir los preceptos clásicos en el acceso preperito-neal abierto ampliamente divulgados por Nyhus y Stoppa. El defecto herniario se trata donde se produce, en el plano posterior, colocando una prótesis que cubre todo el orificio miopectíneo. El abordaje laparoscópico mejora la vía de acceso, que era una de las desventajas de la vía preperito-neal abierta, obteniendo una visión de la región preperi-toneal superior a aquella y puede realizarse con anestesia locorregional. En definitiva, la TEP al reproducir fielmente los preceptos clásicos de la vía preperitoneal abierta, debe considerarse una mejora de una técnica clásica con resulta-dos contrastados más que un procedimiento laparoscópico nuevo como sería el TAPP.

INDICACIONES

Las indicaciones del abordaje inguinal totalmente preperitoneal por vía endos-cópica (TEP) incluye los siguientes tipos de hernias:

– Hernia inguinal bilateral.– Hernia inguinal recidivada.

El conocimiento de la anatomía preperitoneal y la experiencia lapa-roscópica del cirujano son los factores que más influyen en el éxito de la hernioplastia laparoscó-pica

Al comparar ambas técnicas laparoscópicas preperitoneales los me-taanálisis existentes re-flejan menor número de complicaciones en la vía extraperitoneal (TEP) que en la transabdomi-nal (TAPP)

La TEP (totalmente ex-traperitoneal) reproduce los preceptos clásicos de la vía preperitoneal clá-sica, mejorando el acce-so y la visión.

El defecto herniario se trata donde se produce, en el plano posterior, colocando una prótesis que cubre todo el orificio miopectíneo.


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– Hernia crural recidivada.– Hernia inguinal primaria unilateral en paciente laboralmente activo que preci-

se una reincorporación laboral precoz.– Dolor inguinal en deportista.La guía clínica de la EHS, publicada recientemente, aconseja realizar como pri-

mera opción hernioplastia laparoscópica TEP en hernia recidivada y bilateral (Fi-gura 35.1). Mientras que en hernias primarias refiere que se obtienen más ventajas

en aquellos pacientes que precisen una rápida reincorporación a sus actividades, de manera que el coste del material queda compensado con el ahorro de días de

baja laboral.En la hernia bilateral, el TEP permite reducir el tiempo qui-

rúrgico al poder practicar la reparación contralateral sin nece-sitar un acceso diferente, lo que evita también complicaciones locales y menor dolor.

En la hernia recidivada nos permite actuar en tejido no ma-nipulado previamente, evitando hematomas y, más importan-te, el riesgo de complicaciones atróficas testiculares. Además, podemos explorar la región inguinal contralateral y repararla

Figura 35.1. Guía clínica de la EHS.

A

La guía clínica de la EHS, publicada re-cientemente, aconseja realizar, como primera opción, hernioplastia laparoscópica TEP en hernia recidivada y bi-lateral.

European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adults patients

EDITORIAL

* Endoscopic surgery (TEP preferred to TAPP) if expertise present.

Mesh. recommendation:Lichtenstein or Endoscopic*

Mesh. recommendation:Endoscopic* or Lichtenstein

Primary bilateralPrimary unilateral Recurrent

Primary unilateral After posterior technique

Mesh techniqueEndoscopic or open posterior approach

Mesh techniqueLichtenstein


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si existe hernia por el mismo acceso. En el dolor inguinal crónico del deportista se han publicado buenos resultados

con la TEP, que permite explorar la región inguinal y reparar la pared posterior.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones del abordaje inguinal totalmente preperitoneal por vía endoscópica (TEP) incluyen:

– Absolutas: • Trastornos de coagulación. • Contraindicación a la anestesia general.– Relativas: • Hernia incarcerada o estrangulada. • Hernias inguinoescrotales de gran tamaño. • Existencia de una incisión infraumbilical previa realizada en el espacio pre-

peritoneal. • Pacientes menores de 18 años, todavía en crecimiento.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Tipo de anestesia

Aunque existen estudios que demuestran la posibilidad de realizar la técnica con anestesia locorregional, la mayoría de las grandes series describen la realización de la misma bajo anestesia general. La utilización de anestesia locorregional debe ser realizada por cirujanos con experiencia en este tipo de abordajes, dado que la apertura del peritoneo, durante el procedimiento, se asocia a molestias durante la realización del procedimiento.

Instrumental necesario

– Óptica de 0°.– Trocar de balón disector de espacio preperitoneal, el cual no es imprescindible

pero facilita la disección del espacio preperitoneal.– Trocar de Hasson umbilical.– 2 trocares de 5 mm.– Pinza de agarre, disector, tijeras o gancho de electrocauterio.– Malla de polipropileno/poliéster de 15 x 15 cm.– Sistema de fijación, aunque algunos grupos realizan una fijación atraumática,

con colas, o incluso no la fijan.


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Descripción técnica quirúrgica

El paciente se coloca en decúbito supino a 0° en la mesa quirúrgica, con ambos brazos adheridos al cuerpo. Previamente micciona antes de bajar al quirófano, por lo que no se practica sondaje urinario. La técnica se realiza siguiendo los siguientes pasos:

1. A través de una incisión infraumbilical se incide la fascia anterior del recto, se desplazan las fibras musculares medialmente hasta visualizar la vaina pos-terior del recto. Por este trayecto se introduce un balón de disección, que se utiliza para disecar la cavidad preperitoneal, espacio que luego se mantiene con un trocar de Hasson para la insuflación de CO

2 a una presión de 8-10

mmHg (Figuras 35.2A y 35.2B). En caso de no usar el balón de disección, se

introduce el trocar de Hasson directamente, realizando la disección del espa-cio preperitoneal con la punta de la óptica, hasta poder colocar los trocares accesorios para ayudar a completar la disección de este espacio.

2. A continuación se procede a la colocación de 2 trocares de 5 mm. La tenden-cia actual es a la colocación de ambos trocares en la línea media. El primero se sitúa suprapúbico y el otro equidistante con el Hasson. Cuando la hernia es bilateral este acceso nos permite reparar ambos lados, no precisando canales de trabajo suplementarios.

3. Seguidamente se identifican estructuras anatómicas de la zona, siendo el li-

Figura 35.2. A. Introducción de un trocar de disección preperitoneal deslizándolo por encima de la fascia pos-terior de los rectos hasta con-tactar con el pubis. B. Colo-cación de la óptica a través del trocar de disección para disponer de visión directa en la maniobra de inflado del balón (500-700 ml de aire) para disecar el espacio pre-peritoneal.

A

B


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gamento de Cooper el primer elemento anatómico que reconoceremos, el cual nos servirá de referencia inicial. Los vasos epigástricos nos ayudarán a conocer si la hernia es directa o medial, o indirecta o lateral (Figura 35.3).

4. Por los trocares de 5 mm se introduce un disector y una pinza de agarre o 2 pinzas de agarre. La disección de este espacio es roma, basada en maniobras de tracción-contratracción, evitando el uso de bisturí eléctrico que disminuye la visión en el campo operatorio debido al humo que se genera en un espacio de pequeño tamaño. La disección se inicia en sentido latero-externo hasta el músculo psoas, sobrepasando el anillo inguinal profundo por la parte supe-rior, a fin de evitar los vasos ilíacos. Se identifican los elementos del cordón (conducto deferente y vasos espermáticos), rechazando posteriormente el pe-ritoneo por encima de la espina ilíaca antero-superior. Se identifica el nervio femorocutáneo y el genitofemoral.

5. Una vez identificadas las estructuras inguinales procederemos a la reducción del defecto herniario. En los defectos directos o mediales, en muchos casos, el mismo balón disector ha reducido la hernia y únicamente debemos revisar las estructuras del cordón a fin de evitar una hernia asociada que podríamos olvidar. En las hernias indirectas o laterales el saco debe aislarse. Habitual-mente se encuentra por delante de los elementos del cordón. Esta maniobra debe realizarse minuciosamente a fin de evitar la perforación peritoneal que disminuiría el campo quirúrgico, debido a la entrada del CO

2 al interior de la

cavidad. En caso de abrirse el peritoneo puede proceder a cerrarse utilizando una sutura preformada, tipo lazada.

Figura 35.3. Visión anatómica preperitoneal derecha: 1: li-gamento de Cooper. 2: vasos epigástricos. 3: tracto iliopú-bico. 4: conducto deferente. 5: vasos espermáticos.


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6. Colocación de una prótesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendidu-ras, que debe cubrir el orificio miopectíneo en su totalidad. Debe sobrepasar el ligamento de Cooper en 2-3 cm, parietalizando los elementos del cordón (Figura 35.4). Esta malla puede ser preformada o simple, de polipropileno o poliéster.

7. La fijación de la malla puede realizarse de diferentes formas:– Con helicosuturas, permanentes o absorbibles, colocando 2 agrafes en el liga-

mento de Cooper y otro latero-externo en el músculo recto.– Fijación atraumática con pegamentos, tipo cola de fibrina o sintéticos.− Existen grupos que realizan una colocación de la malla sin fijación alguna,

mostrando muy buenos resultados.8. Aspiración del gas y cierre del plano aponeurótico anterior del recto abierto

para insertar el trocar Hasson. Al finalizar el procedimiento se puede proce-der a infiltrar con anestésico local en los 3 trocares. Finalmente se procede al cierre de la piel, no siendo precisa la utilización de drenajes.

Postoperatorio

Al presentar menos dolor que tras la reparación abierta, mu-chos pacientes requieren escasa cantidad de analgésicos y se recuperan rápidamente. Esta cirugía puede realizarse sin ingre-so en régimen CMA.

La reincorporación a sus actividades habituales y, en espe-cial el retorno a la actividad laboral, es significativamente más rápida que en cirugía abierta. Esta reducción de días de baja

Figura 35.4. Prótesis cubrien-do el orificio miopectíneo en su totalidad.

La reincorporación a sus actividades habituales, y en especial el retorno a la actividad laboral, es significativamente más rápida que en cirugía abierta.


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laboral sirve para compensar el mayor coste de material lapa-roscópico y hacer, en su globalidad, el proceso laparoscópico más rentable.

COMPLICACIONES

Están íntimamente relacionadas con la experiencia del cirujano en está técnica laparoscópica y el conocimiento anatómico de la vía preperitoneal.

Existen dos zonas de especial riesgo durante la fijación de las mallas y durante la manipulación durante la disección:

– Triángulo de Doom: los vasos ilíacos están en su interior y existe riesgo de lesión de los mismos. Es aconsejable realizar la disección de los elementos del cordón externamente.

– Área de riesgo de lesión nerviosa (electrical hazard zone): la fijación de la prótesis debe hacerse por encima del tracto iliopúbico ya que si se hiciera por debajo podría lesionarse el nervio femorocutáneo lateral y el genitofemoral (Figura 35.5).

Inicialmente se describieron complicaciones intraoperatorias graves, habitualmente lesiones vasculares o viscerales (vesica-les o intestinales), asociadas a la inexperiencia y al descono-cimiento de la vía preperitoneal. En grupos expertos son poco habituales, aunque cuando se producen son potencialmente graves.

Durante la curva de aprendizaje, cifrada en unos 50 casos aunque varía según el método de aprendizaje, se ha descrito un

A fin de minimizar las complicaciones es im-portante estandarizar la técnica

Figura 35.5. Áreas de riesgo. A. Triángulo de Doom. B. Electrical Hazard zone.

A B

En grupos expertos las complicaciones y recidi-vas son equiparables a la cirugía abierta, dismi-nuyendo el dolor posto-peratorio y el periodo de recuperación


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aumento de complicaciones intra y postoperatorias, tiempo quirúrgico y recidiva. Los metaanálisis existentes comparando las complicaciones en hernioplastia lapa-roscópica con abierta demuestran que, un vez finalizado el periodo de aprendizaje, el índice de complicaciones es similar o menor en la reparación laparoscópica.

Se han referido entre un 5-13% de complicaciones en hernioplastia laparos-cópica. La infección de herida quirúrgica y el dolor crónico presentan menor incidencia con el tratamiento laparoscópico. El seroma es la complicación más frecuente, habitualmente no precisa tratamiento y desaparece espontáneamente en pocas semanas.

En el TEP la rotura del peritoneo es un incidente específico de esta técnica. Se produce entre un 1-60%, preferentemente en pacientes ya operados de hernia. Disminuye el campo quirúrgico y es la principal causa de conversión.

RECIDIVA

Los resultados de los metaanálisis demuestran que la reci-diva es similar a las técnicas protésicas abiertas. Al igual que pasa en estas, su aparición está relacionada íntimamente con la experiencia del cirujano y algunos aspectos técnicos como la inadecuada disección del espacio preperitoneal, la no detección de un saco indirecto o la colocación de una prótesis pequeña,

son aspectos que pueden favorecer la aparición de una recidiva.

CONCLUSIONES

El tratamiento laparoscópico extraperitoneal (TEP) es una alternativa de primer orden en la hernia recidivada y bilateral cuando es realizada por grupos expertos, aportando ventajas cualitativas al paciente en cuanto a menor dolor y recupera-ción postoperatoria.

Superada la curva de aprendizaje la experiencia es el factor que más influye en la mejora de los resultados, actualmente equiparables o superiores a las técnicas abiertas, si bien aspectos como el coste económico y hacer más reproductible la técnica deben mejorarse.

En sujetos laboralmente activos la HL debería indicarse especialmente cuando la disminución de la baja laboral compensara claramente el mayor coste hospitalario.

Su realización dentro de un programa de cirugía sin ingreso (CMA) es segura y eficaz.

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Los resultados de los meta-análisis demues-tran que la recidiva es similar a las técnicas protésicas abiertas.


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