Dra Cecilia Piñera MorelPediatra InfectólogaUniversidad de Chile

Hospital Exequiel González CortézComité Nacional de SIDA pediátrico

Hijo de madre VIH expuesto no infectado

Sin conflicto de interés

Temas

• Situación en el mundo y Chile de Prevención TV

– Protocolos TV

• Morbimortalidad en HUE

• ¿Porqué?

– Estudios inmunológicos

• ¿Qué podemos hacer?

• Conclusiones

Historia VIH pediátrico Chile y el mundo

1980 1990 2000 2010 2020

1982 1eros casos VIH niños en el mundo (transfusional)

1983 1eros casos de TV madre-hijo

1987 tamizaje bancos de sangre

1994Protocolo 076

Elba Wu, Rev Chilena Infectol 2015; 32

Luzuriaga K. N Engl J Med 2016;374:761-70

Chile

Prevención vertical VIH

PREVENCION TV del VIHIntervenciones efectivas

Embarazo: Detección universal de VIH en la embarazada (1-2 test)

TARV para reducción de la CV a niveles indetectables (<50 copias RNA/ml) o lo más cercano a la indetectabilidad

Periparto-parto:

TARV: preparto y parto

Membranas rotas menos de 4 horas

Cesárea electiva, antes del inicio del trabajo de parto, membranas intactas

• Disminución de la exposición del RN a la sangre, secreciones genitales o liquido amniótico

RN:

TARV :protocolo 076 y otros

Alimentación artificial

Evitar Infección por VIH en mujeres en edad fértil

.

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

60 000

50 000

40 000

20 000

0

30 000

10 000

70 000

1997 1999 2001 2003 2005 2007

Nº

Infe

ccio

ne

s p

ed

iátr

icas e

vita

da

s

Fuente: Estimaciones ONUSIDA, 2009

Infecciones verticales evitadas en el mundo

VIH pediátrico en Chile

• Ninos estudiados por ISP 1987- junio 2016:

Fuente: folio AO005T000848 ISP Chile, Julio 2017

414 casos TV VIH pediátrico

Casos estudiados

Hijos madre VIH (+)

Otro Total

Positivos 388 26 396

Negativos 2651 0 2651

En seguimiento

86 0 86

Total 3125 26 3151

Y qué pasa con ellos??

Evaluación indicadores

2014 2015 2016

Cobertura de Control Prenatal

99,6% 99,6% 99,6%

% Embarazadas con 1er control <14 sem

85,2%

164.143/ 192.626

86%

156.954/ 182.344

86,5%146.549/169.363

Tasa de VIH congénito

0,038/252.194

0,0411/252.194

0,013/252.194

Tasa corregida de

transmisión

vertical del VIH

3,5

8/228

5,9

11/188

1,3

3/232

META OMSTV < 2%Tasa <0,3 casos por 1000 RNV

Gracias a ustedes no estoy infectado con el

virus de mi mamá!! Yuhuuu

Pero parece que no estoy libre de otros

riesgos…. ¿Lo sabrán?

MORBIMORTALIDAD EN HIJOS DE MADRE VIH EXPUESTOS NO INFECTADOS “HEU”

Hijos de madre VIH Expuestos No Infectados (HEU)

• Chile: > 3000 PTV exitosos: > 3000 HEU

• África: HUN representan 30% de los RN

– Cohorte ZVITAMBO: >14.000 niños nacidos 1997-2000, mortalidad a 2 años:

• HEU: 9,2% mortalidad

• Unexposed Uninfected (UU): 2,9% mortalidad

• Niños infectados VIH: 33% (TV postnatal)- 65% (TV in-útero)

• Peak Mortalidad HEU a los 3-6 meses, por infecciones respiratorias bajas

Marinda E. Pediatrs Infect Dis J 2007;26:519

Zash et al. BMC Pediatrics 2016

Morbimortalidad en HEU: Africa

Morbimortalidad en HEU: países desarrollados

Estudio Bélgica: cohorte prospectiva 132 HEU vs 123 controles (UU)

Adler C. Presentación oral ESPID Madrid 2017

Adler C. Presentación oral ESPID Madrid 2017

Inicio de TARV durante embarazo (versus preconcepcional) es factor de riesgo de hospitalización para lactantes HEU

Adler C. Presentación oral ESPID Madrid 2017

Kuhn L. Clin Infect Dis 2010; 50(3)

¿De qué se mueren?

Causas infecciosas

Zash et al. BMC Pediatrics 2016

Mayor incidencia infecciones respiratorias bajas

Cohen C. Pediatrics. 2016;137(4)

Cohen C. Pediatrics. 2016;137(4)

HEU versus HUU: Mayor riesgo de VMI, hospitalización prolongada y muertes durante hospitalización, especialmente asociado a VRS“Considerar a los HEU un grupo de riesgo de neumonia grave”

Aumento riesgo infecciones: SGB

• Estudio retrospectivo Bruselas RN nacidos 2001-2008

– Mayor riesgo relativo

– HEU casos más severos que UU

Epalza C. Pediatrics 2010; 126

CID 2015:60 (1 May)

Pediatrics 2007; 119 (3)

Pediatrics 2007; 119 (3)

Nutrition 29 (2013) 1020–1023

Pediatr Infect Dis J. 2012 August ; 31(8): 835–841

Pediatr Infect Dis J 2018;37:304–309

Realidad Chilena

• Sin estudios!

• No hay percepción de aumento de infecciones en HEU

– Encuesta 14/26 centros

• Estudios en desarrollo

– Evaluación auditiva en HEU

– Respuesta Acs anti vacuna Hep B y PCV13

¿POR QUÉ MAYOR MORBIMORTALIDAD?

Hijos de madres VIH expuestos no infectados

• ¿Hay consecuencias inmunológicas a la exposición in-útero al virus?

• ¿La morbimortalidad se explica sólo por el contexto social-sanitario de ser hijo de madre VIH?

¿Se puede hacer algo en la gestante VIH (+) o en la vacunación del lactante para reducir la morbimortalidad

en los HUN?

Exposición a viriones y Ag VIH

• HEU Detección de LT citotóxicos, secreción de IFN-gama, y respuesta inmune CD4 (proliferación, secreción IL-2 e IFN-gama), dirigida contra proteínas estructurales

– Está respuesta celular va decreciendo en el tiempo al no haber exposición continua al virus

– La magnitud de la respuesta específica LT se asocia a protección postnatal de TV VIH

HEU: Hallazgos inmunológicos:Varias diferencias fenotípicas entre HEU y UU

Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22

HEU: Hallazgos inmunológicos:Varias diferencias fenotípicas entre HEU y UU

• Disminución transferencia Ac específicos maternos– Niveles de Ig en general son mayores que UU

– Acs tétanos (50% menor), sarampión

• Resultados contradictorios con respuesta a vacunas

– ¿Función LB alterada en la madre + transferencia IgGtransplacentaria menos eficiente?

Alteraciones inmunológicas descritas

Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22

Efectos exposición a ARV: toxicidad

mitocondrial

Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22

Relación CD4/CD8 reducida

Disminución % CD4+ y CD8+ celnaive

Aumento % CD8+ activados

Aumento niveles IL-7

Estas alteraciones van disminuyendo en el tiempo

Clerici M. Blood Dec 2000, 96(12)

Kakkar et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:236

Kakkar et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:236

Exposición a alta CV VIH in úteromenor CD4 a los 2 y 6 meses de vida

Menor transferencia de Acs maternos

Al nacer, < niveles Acs contra Hib, pertussis, neumococo y tétanos en HEU versus UU

Jones C. JAMA. 2011;305(6):576-584

Menor transferencia Acs maternos

Weinberg. AIDS 2017, Vol 31 No 5

Microbioma neonatal y sistema inmune

• PTV VIH: cesárea – suspensión lactancia materna– Se pierde el “Priming” de microbiota materno-fetal

– Microbiota impulsa respuesta inmune innata postnatal precoz

Thaiss. Nature 2016

Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22

Ruck C. Frontiers in Immunology 2016

Aplicando modelo infección crónica materna

¿QUÉ PODEMOS HACER?

¿Qué podemos hacer?: muchas preguntas por resolver

• Mujeres edad fértil: evitar infección VIH• Embarazadas VIH (+): lograr el mejor control

• Seguimiento estrecho de los niños HEU– Considerarlos de riesgo para infecciones, particularmente infecciones

respiratorias bajas– Asegurar esquema vacunas PNI – Considerar evaluación auditiva– ¿Hasta cuando seguirlos?

• Más estudios!!– Que TAR en mujer, inicio antes embarazo?– Más dosis de vacunas en los niños HEU?– Evaluar riesgo versus beneficio de lactancia materna en mujeres con CV

indetectable controversial

• Aplicar guías internacionales para vía de parto vaginal

Conclusiones

• PTV: beneficios innegables millones de niños no infectados en el mundo

• Sin embargo…. HEU mayor morbimortalidad, particularmente mundo subdesarrollado– Causas infecciosas

• Alteraciones inmunes en HEU– Exposición al VIH y ARV– Exposición a otras infecciones (CMV)– No paso canal del parto– No recibe lactancia materna